Синдром приобретённого иммунного дефицита

Синдро́м приобретённого имму́нного дефици́та(СПИД) —состояние, развивающееся в результатеВИЧ-инфекциии характеризующееся падением числа CD4+лимфоцитов, множественнымиоппортунистическими инфекциями, неинфекционными иопухолевымизаболеваниями. СПИД являетсяконечной стадиейВИЧ-инфекции.
СПИД был впервые описанЦентрами по контролю и профилактике заболеваний СШАв1981 году, а его возбудитель,вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), был описан в начале 1980-х годов.
При использованииантиретровирусной терапииСПИД не развивается, а ВИЧ-положительный человек может достичь нулевой вирусной нагрузки, что делает его неспособным передать инфекцию другим даже при незащищённых половых актах.
День1 декабря—Всемирный день борьбы со СПИДом, провозглашёнВОЗв1988 году.
Согласно наиболее широко принятой теории естественного происхождения ВИЧ/СПИД, ВИЧ-1 группы М, ответственный за подавляющее большинство случаев СПИД во всём мире, является результатом эволюциивируса иммунодефицита обезьян, попавшего в организм человека в результате контакта с кровью шимпанзе между 1908 и 1933 г. (наиболее вероятная дата — 1921 г.) Другие группы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 возникли в результате заражения людей ВИО от других видов приматов, вероятно, также в первой половине XX в. Наиболее ранняя из возможных дат — около 1890 г. (для ВИЧ-1 группы O), при этом отсутствуют какие-либо свидетельства о случаях заболеваний с симптомами, напоминающими СПИД, ранее этой даты, хотя в колониальную эпоху было описано множество других вирусных и паразитарных заболеваний, занесённых из Африки в другие части света. Это говорит о том, что до XX века ВИЧ-инфекция либо не существовала вообще, либо была большой редкостью, при этом причины распространения сразу нескольких типов ВИЧ в XX веке остаются предметом дискуссий.
Вероятнее всего, распространение ВИЧ-1 началось на юго-востоке Камеруна в небольшой группе людей (не более 100 человек), после чего инфекция попала в густонаселённые регионы по берегам реки Конго благодаря развитию речного и железнодорожного транспорта. Так, ещё в 1931 году д-р Леон Паль описал 26 случаев смертей строителей железной дороги Браззавиль — Пуэнт-Нуар от «глубокого истощения», необъяснимого с точки зрения медицины того времени и напоминающего СПИД по описанным симптомам, но этот диагноз не может быть подтверждён из-за отсутствия образцов для тестирования. Наиболее ранние достоверно ВИЧ-положительные образцы крови и лимфы были взяты в Бельгийском Конго около 1960 г.; по современным оценкам, к тому времени в Африке могло быть инфицировано до 2000 человек.
После провозглашения независимостиРеспублики Конгов том же году из неё начали уезжать колониальные специалисты, на место которых пришлось приглашать специалистов изГаити. По всей видимости, возвращающиеся на родину из Конго гаитяне и занесли ВИЧ-инфекцию в Северную Америку в середине 1960-х гг. (наиболее вероятная дата — 1966 г.) Кроме того, предполагается, что распространению ВИЧ в странах Карибского бассейна способствовали антисанитарные условия в центре донорской крови Hemo-Caribbean, действовавшем в Гаити в 1971-72. В 1960-70х гг. Гаити было одним из главных направлений гей-туризма из США, благодаря чему ВИЧ-инфекция, вероятнее всего, была занесена в США в конце 1960-х гг.
В 2020 годуЮНЭЙДСобратилась к людям, живущим с ВИЧ, быть предельно осторожными в условиях пандемииCOVID-19, так как они относятся к уязвимым группам населения, поэтому они должны, по возможности, реже посещать медицинские учреждения, избегать контактов с окружающими людьми, и если есть такая возможность, то обязательно получить и запастись препаратамиантиретровирусной терапии.
СПИД является терминальной стадией ВИЧ-инфекции, период от инфицирования вирусом иммунодефицита человека до развития СПИДа длится в среднем 9—11 лет. Большинство симптомов вызваныоппортунистическими инфекциями— бактериальными, вирусными, грибковыми или паразитическими инфекциями, которые не развиваются у лиц с полноценной иммунной системой и поражают практически все системы органов
ВИЧ-инфицированные имеют повышенный уровень онкологических заболеваний, например,саркомы Капоши,ракa шейки матки, а такжелимфом. Кроме того, ВИЧ-инфицированные часто имеют системные симптомы инфекций, например,лихорадка, повышенноепотоотделениепо ночам, опухание лимфатических узлов,озноб, слабость и потеря веса. Разные оппортунистические инфекции развиваются у ВИЧ-инфицированных в зависимости от географического положения больного.
Пневмоцистная пневмония (вызываемаяPneumocystis jirovecii) является относительно редким заболеванием у иммунокомпетентных лиц, но значительно распространена среди ВИЧ-инфицированных лиц. До разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции в западных странах пневмоцистная пневмония была одной из непосредственных причин смертей ВИЧ-инфицированных. В развивающихся странах пневмоцистная пневмония остаётся одним из первых признаков СПИДа у недиагностированных лиц, хотя, как правило, не развивается при числе CD4-лимфоцитов менее 200 в микролитре крови.
Среди других заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, отдельно можно выделитьтуберкулёз, так как последний передаётся иммунокомпетентным лицам воздушно-капельным путём и трудно поддаётся лечению. СогласноВОЗ, коинфекция туберкулёза и ВИЧ является одной из основных проблем мирового здравоохранения: в 2007 умерло более 456000 ВИЧ-положительных больных туберкулёзом, что составляет треть от общего числа смертей от туберкулёза и примерно четверть от двух миллионов смертей от ВИЧ-инфекции в этом году.
Заболеваемость туберкулёзом значительно снижена в странах Запада, однако в развивающихся странах эпидемиологическая ситуация и по ВИЧ-инфекции, и по туберкулёзу остаётся тяжёлой. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции (число CD4-лимфоцитов превышает 300 клеток в 1 мкл), туберкулёз развивается как заболевание лёгких. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции клиническое проявление туберкулёза часто атипичное, развивается внелёгочное системное заболевание. Симптомы, как правило, конституциональны и затрагиваюткостный мозг,кости, мочеполовую систему,желудочно-кишечный тракт,печень, периферическиелимфатические узлыицентральную нервную систему.
Эзофагит— воспаление слизистой оболочки нижней части пищевода. У ВИЧ-инфицированных эзофагит, как правило, бывает грибковой (кандидоз) или вирусной (вирус простого герпеса первого типа,цитомегаловирус) этиологии, в редких случаях вызванмикобактериями.
Хроническая диарея при ВИЧ-инфекции может быть вызвана бактериальными (родыSalmonella,Shigella,ListeriaилиCampylobacterMycobacterium) и паразитарными инфекциями (криптоспоридиоз,микроспоридиоз), а также вирусами: (астровирус,аденовирус,ротавирусицитомегаловирус; последний является причинойколитов).
В отдельных случаях диарея может являться побочным эффектом некоторых противовирусных препаратов, а также антибиотиков, которые используют при лечении бактериальных инфекций, вызывающих диарею, напримерClostridium difficile. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции диарея может снижать всасывание питательных веществ в кишечнике и является одной из причин слабости и упадка сил.
ВИЧ-инфекция приводит к различным нейропсихиатрическим осложнениям, которые либо возникают в результате прямого поражения нервной системы ВИЧ, либо являются следствием оппортунистических инфекций.
Токсоплазмоз вызывается одноклеточным паразитомToxoplasma gondii, который может инфицировать головной мозг и вызывать энцефалит, либо глаза и лёгкие.
Криптококковый менингит— вариантменингита(воспаления мозговых оболочек), вызываемый грибомCryptococcus neoformans. Симптомами заражения являются лихорадка, головная боль, усталость, тошнота, рвота, припадки.
Прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия—демиелинизирующеезаболевание, при котором постепенно разрушается миелин, покрывающий аксоны нейронов, и нарушается проведение нервных импульсов. Причиной болезни является полиомавирус, которым в латентной форме заражены до 70 % человеческой популяции. В активной форме полиомавирус вызывает смерть в течение нескольких месяцев после появления симптомов.
У ВИЧ-инфицированных возможно развитие метаболической энцефалопатии, называемой комплексом слабоумия СПИДа (англ.AIDS dementia complex, ADC), которая развивается в заражённом мозге при участии макрофагов и микроглии. Эти клетки легко заражаются ВИЧ и вырабатывают нейротоксин.
Специфические неврологические отклонения проявляются в виде когнитивных, поведенческих, двигательных нарушений. Такие нарушения проявляются через несколько лет после инфицирования ВИЧ и связаны со снижением числа CD4Т-лимфоцитов и повышением числа вирусных частиц в плазме крови.
Нейрокогнитивные расстройства преобладают в западных странах (10—20 %)и незначительны, например, в Индии (1—2 %). Такие различия, возможно, вызваны другим серотипом ВИЧ, преобладающим в Индии. Маниакальный синдром, вызванный ВИЧ, чаще встречается у пациентов с развитой ВИЧ-инфекцией. Неврологические расстройства реже встречаются в случае терапии многими лекарствами.
ВИЧ-инфицированные пациенты часто имеют повышенные уровни возникновения раковых опухолей. Это в первую очередь связано с коинфекцией онкогенными ДНК-вирусами, особенновирусом Эпштейна — Барр(англ.EBV), герпесвирусом, ассоциированным с саркомой Капоши (герпесвирус человека 8), ипапилломавирусом человека(англ.HPV).
Саркома Капошиявляется самой распространённой опухолью, возникающей у ВИЧ-инфицированных пациентов. Появление таких опухолей среди молодых гомосексуалов в1981 годустало одним из первых признаков эпидемии СПИДа. Саркома Капоши вызывается гаммагерпесвирусом, называемым вирусом герпеса, связанным с саркомой Капоши. Симптомом заболевания является появление пурпурных узелков на коже, либо в полости рта, на эпителии желудочно-кишечного тракта и в лёгких. В-клеточныелимфомы, например,лимфома Беркитта,диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфомаи первичная лимфома ЦНС, чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Эти формы опухолей часто предвещают неблагоприятный прогноз течения заболевания. Вирус Эпштейн-Барр является одной из причин возникновения таких лимфом. У ВИЧ-инфицированных пациентов лимфомы часто возникают в необычных местах, например, в ЖКТ. В случае диагностики саркомы Капоши и агрессивной В-клеточной лимфомы у ВИЧ-инфицированного больного ставится диагноз СПИД. Инвазивный рак шейки матки, вызванныйпапилломавирусом человека, у ВИЧ-инфицированных женщин также указывает на развитие СПИДа.
У ВИЧ-инфицированных пациентов также часто возникают другие опухоли, например,болезнь Ходжкина(лимфогранулематоз), анальный рак и ректальная карцинома, гепатоклеточная карцинома, рак головы и шеи, рак лёгких. Перечисленные заболевания могут быть вызваны вирусами (вирус Эпштейна — Барр,папилломавирус человека,вирусный гепатитВ и С), либо другими факторами, в том числе контактом с канцерогенами, например, с табачным дымом в случае рака лёгких.
Частота развития многих опухолей, например,рака грудиили рака прямой кишки, не повышается у ВИЧ-инфицированных пациентов. В странах, где антиретровирусная терапия интенсивно используется для лечения ВИЧ-инфекции, число СПИД-связанных новообразований снижается, в то же время раковые опухоли являются основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов. В последние годы растёт количество смертей от форм опухолей, не связанных со СПИДом.
У пациентов с диагнозом СПИД часто развиваютсяоппортунистические инфекции, которые имеют неспецифические симптомы, например, лихорадку и снижение веса. Такие инфекции могут быть вызваны внутриклеточнойMycobacterium aviumицитомегаловирусом. Цитомегаловирус может вызыватьколитыи воспалениесетчатки.
Пенициллоз, вызванныйPenicillium marneffei, является третьей по частоте формой оппортунистических инфекций (после внелёгочноготуберкулёзаикриптококкоза), которая проявляется у ВИЧ-положительных лиц в эндемичном районе Юго-Восточной Азии.
У пациентов с диагнозом СПИД часто бывает нераспознанной инфекцияпарвовирусомВ19. Одним из наиболее частых последствий является анемия, которую тяжело отличить от анемии, вызванной антиретровирусными лекарствами для лечения СПИДа.
Разрушение CD4+ лимфоцитов является главной причиной прогрессивного ослабления иммунной системы при ВИЧ-инфекции, которая приводит в конечном счёте к развитию синдрома приобретённого иммунодефицита.
На стадии СПИДа развиваютсябактериальные,грибковые,вирусные,протозойныеинфекции (оппортунистические инфекции) и неинфекционные заболевания как проявление катастрофы иммунной системы в результате падения числа CD4+ лимфоцитов ниже определённого уровня. Поклассификации CDCдиагноз СПИД может выставляться при положительных тестах на ВИЧ и количестве CD4+ лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл — категории А3, В3 и определённых патологических состояниях, включённых в категорию С.
Критериями перехода ВИЧ-инфекции на стадию СПИД для взрослых и подростков, согласно протоколам ВОЗ2006 года и классификации CDC, являются:
Лечение ВИЧ/СПИДа можно разделить наантиретровирусную терапию(АРВТ) и симптоматическую терапиюоппортунистических инфекций. 
Натерминальной стадииВИЧ-инфекции —СПИД— лечение оппортунистических инфекций играет не меньшую роль, чем АРВТ. Одной из целей антиретровирусной терапии на стадии СПИДа является снижение оппортунистических инфекций путём повышения числа CD4-клеток.
ВИЧ-инфицированные, имеющие число CD4-клеток выше 500 на 1 мм, не находятся в зоне риска возникновения оппортунистических инфекций. Лица с содержанием CD4 от 500 до 200 клеток в 1 ммкрови часто подверженыкандидозуисаркоме Капоши. При падении числа CD4-лимфоцитов от 200 до 100 клеток в 1 ммвозникаютпневмоцистная пневмония,гистоплазмоз,кокцидиомикозипрогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. При снижении числа клеток от 100 до 50 на 1 ммпоявляютсятоксоплазмоз,криптоспоридиоз, икриптококкоз,цитомегаловирусная инфекция. Из перечисленных выше оппортунистических инфекций, согласно данным французских исследователей, профилактика пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза и микобактериальной инфекции является более эффективной по соотношению результат/затраты, в то время как профилактика грибковой и цитомегаловирусной инфекции менее эффективна, чем другая терапия ВИЧ-инфекции, в том числе, АРВТ, и должна иметь более низкий приоритет.
Рекомендации ВОЗ для начала антиретровирусной терапии
Заключение о начале терапии должно быть принято после двух разных подсчётов CD4 в промежутке 14—28 дней друг от друга, для исключения лабораторных ошибок и других заболеваний.
ЮНЭЙДСобратилась к людям, живущим с ВИЧ, быть предельно осторожными в условиях пандемииCOVID-19, так как они относятся к уязвимым группам населения, поэтому они должны, по возможности, реже посещать медицинские учреждения, избегать контактов с окружающими людьми, также, если есть возможность, обязательно запастись препаратамиАнтиретровирусной терапии.
Для людей, живущих с ВИЧ вВеликобритании, Британская ВИЧ-ассоциация (British HIV Association) в мае 2020-го опубликовала временное руководство для Великобритании о мониторинге людей с ВИЧ во время пандемииCOVID-19, в котором рекомендовано более редкое посещение медицинских учреждений для мониторинговых визитов и использование комбинации фиксированных доз биктегравир/эмтрицитабин/TAF (ТН «Биктарви») в качестве предпочтительного препарата.
Без лечения средний период выживаемости после инфицирования ВИЧ составляет от 9 до 11 лет и зависит от подтипа ВИЧ, а продолжительность жизни после постановки диагноза СПИД в отсутствие лечения составляет, по результатам разных исследований, от 6 до 19 месяцев. В регионах, в которых доступнаАРВТ, смертность от ВИЧ-инфекции и СПИДа снижается на 85,1—99,3 % в зависимости от того, насколько своевременно диагностировано заболевание и начато лечение. Продолжительность жизни после диагностики на ранней стадии ВИЧ-инфекции составляет 20—50 лет. Если лечение начато на поздних стадиях, прогноз менее благоприятный: например, после постановки диагноза СПИД ожидаемая продолжительность жизни составляет 10—40 лет. Стоимость лечения может составлять от 385 до 619 тысяч долларов США.
Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов со временем может изменяться по двум причинам: постоянно разрабатываются новые лекарственные средства и методы лечения, а ВИЧ, в свою очередь, вырабатывает устойчивость к лекарствам. В отсутствие антиретровирусной терапии смерть пациента наступает в течение одного года с момента постановки диагноза СПИД. Считается, что ВИЧ-инфицированный, получающий АРВТ, может прожить несколько десятилетий без развития СПИДа. Значительное влияние на качество и продолжительность жизни оказывают побочные эффекты от приёма лекарственных препаратов. Особенности развития ВИЧ-инфекции зависят от многих факторов, в том числе: от количества CD4 лимфоцитов и числа копий вирусной РНК на момент начала лечения, возраста пациента, уровня доступной медицинской помощи, приверженности больного лечению и появления резистентных штаммов вируса.
Большинство пациентов умирают от оппортунистических инфекций или опухолей, связанных с нарушением работы иммунной системы. Клинические симптомы значительно отличаются между пациентами и зависят от многих факторов, среди которых: восприимчивость организма хозяина к инфекции, иммунный статус пациента, качество оказываемой медицинской помощи, сопутствующие инфекции, а также штамм вируса, которым инфицирован пациент.
Даже пациенты, получающие антиретровирусную терапию в течение длительного периода, могут иметь сопутствующие заболевания: нейрокогнитивные расстройства (комплексная СПИД-деменция),остеопороз,нейропатию,злокачественные опухоли,нефропатию, а такжесердечно-сосудистые заболевания. Не всегда чётко понятно, являются эти сопутствующие заболевания следствием ВИЧ-инфекции, осложнений или побочными эффектами лечения.
Основной причиной смертности от СПИДа в настоящее время является сопутствующийтуберкулёз. В Африке ВИЧ-инфекция является основной причиной распространения туберкулёза с 1990 года.
В следующей таблице показана зависимость ответа ВИЧ наантиретровирусную терапиюот степени соблюдения пациентом режима лечения.
В исследованиях, проведённых среди больных СПИДомНью-Йоркаи умерших в1999—2004 годах, отмечается значительное увеличение (на 33 %) причин смерти, не связанных с инфекцией и соответственно уменьшение причин смерти, связанных с ВИЧ, что может говорить о хорошей эффективности терапии. Частота смертей, не связанных с ВИЧ, за этот период составила 25 %. Более 75 % причин смерти, не связанных с ВИЧ-инфекцией, составили сердечно-сосудистые патологии,онкопатологии, злоупотреблениенаркотиками.
Каждый год около 70 000 детей становятсясиротамииз-за потери родителей, умерших от данной патологии. Таким образом, к 2025 году сиротами СПИД станут примерно 40 миллионов детей.