نفاخ تحت الجلد

نُفاخ تَحْت الجِلْدهو حالةٌ طبية تحصل عندما يُصبح هُناك هواءٌ أو غازٌ تحت طبقةالجلدمباشرةً. بما أن الهواء يأتي في الجسم منالتجويف الصدري، فإن النفاخ عادةً يحدثُ في الصدر والرقبة والوجه، حيث يكون قادرًا على الانتقال من تجويف الصدر على طولاللفافة الصدرية.يتميز نفاخ تحت الجلد بشعور فرقعةٍ عند اللمس، وهو إحساسٌ وُصفَ بأنه مشابه لملمس حبوبالرايس كرسبيز،و يُعرف الإحساس بالهواء تحت الجلد بالفرقعة تحت الجلدية، وهو أحد أشكالالفرقعة.
وُصفت العديد من مسببات النفاخ تحت الجلد. عُرِّفاسترواح المنصفأول مرةٍ كحالة طبية مستقلة من قِبَلرينيه لينيك، الذي ذكر أنه يحدث نتيجةًللصدماتوكان ذلك في عام 1819. في وقت لاحق فيمستشفى جونز هوبكنزعام 1939، وصف الدكتورلويس هامانالحالة في امرأة في مرحلةالنفاس(بعد الوضع). أصبحت تُعرف أحيانًا باسممتلازمة هامان، ولكن في بعض الأوساط الطبية تُدعى الحالةبمتلازمة ماكلين؛ وذلك نسبةً إلى إل. ماكلين عام 1939 وإم.تي. ماكلين وسي.سي ماكلين عام 1944، حيث وصفوا الفيزيولوجية المرضية للحالة بتفاصيلٍ أكثر.
يمكن أن يحدث النفاخ تحت الجلد بسبب ثقب في أجزاء منالجهاز التنفسيأوالجهاز الهضمي، خاصةً في الصدر والرقبة، فقد يصبح الهواء محاصرًا نتيجةً للإصابات النافذة (مثل الجروح الناجمة عن الطلقات النارية أو عن الطعنات) أوالإصابات الكليلة. يمكن أن تسببالعدوى(مثلالغنغرينا الغازية) احتجازًا للغاز في الأنسجة تحت الجلد. كما يمكن أن يحدث النفاخ تحت الجلد بسبب الإجراءات والحالات الطبية التي تجعل الضغط فيالحويصلات الرئويةأعلى من ذلك الموجود في الأنسجة خارجها.أكثر الأسباب شيوعًا هياسترواح الصدروأنبوب الصدروخاصةً المسدود منه بجلطةٍ دموية أو مادة فبرينية. يمكن أن يحدث أيضًا تلقائيًا بسبب تمزقالحويصلات الهوائية.عندما تحدث الحالة بسبب عملية جراحية يطلق عليها اسمنفاخ جراحي.يستخدم مصطلح النفاخ تحت الجلد التلقائي عندما يكون السبب غير واضح.ليس هنالك خطورة في نفاخ تحت الجلد بحد ذاته، ومع ذلك يمكن أن يكون النفاخ أحد الأعراض لحالة كامنةٍ خطيرة جدًا، مثلاسترواح الصدر.
على الرغم من أن الحالة الأساسية المسببة تتطلب العلاج، إلا أن نفاخ تحت الجلد بحد ذاته عادةً لا يتطلب علاجًا، حيث يتم امتصاص الكميات الصغيرة من الهواء بواسطة الجسم، ولكن يمكن أن يكون نفاخ تحت الجلد غير مريحٍ وقد يتداخل مع التنفس، وغالبًا ما يُعالج عن طريق إزالة الهواء من الأنسجة، مثلًا باستخدام إبر ذات تجاويف كبيرة أو شقوق الجلد أو القسطرة تحت الجلدية.
قد تنجم الحالات التي تسبب نفاخ تحت الجلد عن الصدمات الحادة والنافذة؛ وغالبًا ما تحدث نتيجةطعنٍأو جُرح نافذ بطلق ناري، كما قد تظهر في ضحايا حوادث السيارات أيضًا بسبب قوة التحطم.
يمكن أن تتسبب صدمات الصدر (هي أحد الأسباب الرئيسية لنفاخ تحت الجلد) بدخول الهواء إلى أنسجة تحت الجلد الخاصة بجدار الصدر، إما من الرقبة أو الرئتين.عندما يتم ثقب الأغشية الجُنبية، قد ينتقل الهواء من الرئتين إلى العضلات والأنسجة تحت الجلد الخاصة بجدار الصدر أيضاً.عند تمزق الحويصلات الهوائية للرئة، قد ينتقل الهواء تحت غشاء الجنب الحشوي (الغشاء المبطن للرئة)، إلى نقير الرئة حتىالقصبة الهوائية، ثم إلى جدار الصدر.قد تحدث هذه الحالة أيضًا عندما يثقب أحد الضلوع المكسورة الرئة؛ حيث يعاني 27% من المرضى الذين لديهم كسور في الضلوع من نفاخ تحت الجلد أيضًا.قد تؤدي كسور الضلع إلى تمزق غشاء الجنب الجداري، وهو الغشاء الذي يُبطِن جدار الصدر الداخلي، مما يسمح للهواء بالنفاذ إلى الأنسجة تحت الجلد.
كثيرًا ما يظهر نفاخ تحت الجلد في حالاتاسترواح الصدر، وقد يَنتُج أيضًا عناسترواح المنصف(تواجد الهواء في تجويف التامور حول القلب).يؤدي استرواح الصدر الضاغط إلى تراكم الهواء في التجويف الجنبي مسببًا ضغطًا على الأعضاء داخل الصدر، مما يجعل من المرجح أن يتسرب الهواء إلى أنسجة تحت الجلد من خلال غشاء الجنب الممزق بواسطة ضلع مكسور، ولكن عندما ينتج نفاخ تحت الجلد عن استرواح الصدر، فإنَّ الهواء قد يتسرب إلى الأنسجة تحت الجلدية في الوجه أو الرقبة أو الصدر أو الإبطين أو البطن.
قد يحدث استرواح المنصف نتيجةً لعددٍ من الأسباب، مثلشفطالأجسام الغريبة، والذي يؤدي إلى نفاخ تحت الجلد عن طريق ثقب الشعب الهوائية أو عن طريق زيادة الضغط في الرئة المصابة بما يكفي لإحداث تفجر.
يعتبر نفاخ تحت الجلد (وخاصةً جلد الصدر) أولى علاماتالرضح الضغطي، وهذا مؤشرٌ على أن الرئة تعرضت لرضح ضغطي كبير، وبالتالي قد تحدث هذه الظاهرة في إصابات الغوص.
قد تتسبب الصدمة التي تحدث لأجزاء من الجهاز التنفسي بخلاف الرئتين، كتمزقالشعب الهوائيةفي حدوث نفاخ تحت الجلد.قد ينتقل الهواء لأعلى نحو الرقبة من استرواح المنصف الناتج عن تمزق الشعب الهوائية، أو قد ينزل من القصبة الهوائية الممزقة أوالحنجرةإلى الأنسجة الرخوة الخاصة بالصدر.قد تحدث أيضًا مع الكسور فيعظام الوجه،والأورام، وأثناء نوباتالربو، وعند استخداممناورة هيمليكوأثناءالولادة.
يُعرف أيضًا أن الإصابةبالأدوات الهوائية، والتي تُشغل بواسطة الهواء، تسبب نفاخًا تحت الجلد، وذلك حتى في الأطراف (الذراعين والساقين).يمكن أن يحدث أيضًا نتيجة تمزقالمريء. عندما يحدث ذلك، يكون النفاخ عادةً علامة متأخرة على التمزق.
يُعتبر نفاخ تحت الجلد أحد النتائج الشائعة لأنواعٍ معينة من الجراحة. مثلًا فيجراحة الصدر.قد يحدث أيضاً من عملية جراحية حول المريء، وخصوصًا في الجراحات الطويلة.ومن بين الأسباب المحتملة الأخرى هي التهوية بالضغط الإيجابي لأي سبب من الأسباب وبأية تقنيةٍ، والتي في كثير من الأحيان يكون حدوثه فيها غير متوقعٍ. قد يحدث أيضاً نتيجةلجراحات الفم،تنظير البطن،وبضع الغشاء الحلقي والدرقي. في استئصال الرئة، حيث يتم إزالة الرئة بأكملها؛ قد تُسرب الجذوع الرئوية المتبقية بعض الهواء، وهي حالةٌ نادرةٌ ولكنها خطيرةٌ للغاية، مما يؤدي إلى تطور نفاخ تحت الجلد تدريجياً.قد يتسرب الهواء من الحيز الجنبي خلالبضع الصدرمسبباً نفاخًا تحت الجلد.نادرًا قد تنتج الحالة عن جراحةالأسنان؛ وذلك بسبب استخدام الأدوات عالية السرعة والتي يتم تشغيلها بواسطة الهواء.تؤدي هذه الحالات عادةً إلى ظهورٍ فوريٍ لأعراض النفاخ، مثل التورم في الوجه والرقبة بدون ألم، وغالبًا ما يكون الهواء تحت الجلد مرئيًا علىالأشعة السينية.
يعتبر أنبوب الصدر الذي لا يعمل بشكلٍ صحيح واحدًا من الأسباب الرئيسية لنفاخ تحت الجلد.وبالتالي، فإن نفاخ تحت الجلد غالباً ما يكون علامة على أن هناك خللاً في أنبوب الصدر، والذي قد يكون مسدوداً أو خارجا من مكانه الصحيح.قد يكون من الضروري استبدال الأنبوب، أو يمكن إضافة أنبوب جديد عندما يكون تسريب الهواء كبيرًا.
بما أنالتهوية الميكانيكيةقد تزيد مناسترواح الصدر، فإنها قد تجبر الهواء على التسرب إلى الأنسجة. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد في المريض الذي يستعمل التهوية؛ فإنه يدل على أن التهوية قد سببت استرواحًا صدريًا.من الشائع أن يحدث نفاخ تحت الجلد من التنفس بالضغط الإيجابي. يُعتبر تمزق القصبة الهوائية من الأسباب الأخرى المحتملة.قد تُصاب القصبة الهوائية أثناءثقب القصبة الهوائيةأوالتنبيب الرغاميوقد تدخل كميات كبيرة من الهواء تحت الجلد، وقد يثقبالأنبوب الرغاميالرغامى أو القصيبات الهوائية مسبباً نفاخًا تحت الجلد.
قد يكون الهواء محاصرًا تحت الجلد في حالات العدوىالنخريةمثلالغنغرينا، والتي تحدث كعلامة متأخرة وفارقة في الغنغرينا الغازية.يُعتبر نفاخ تحت الجلد صفةً مميزة أيضاً فيغنغرينة فورنير.يمكن أن تنتج أعراض نفاخ تحت الجلد عندما تُنتِج البكتيريا المعدية الغاز عن طريقالتخمير. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب العدوى، فإن العلامات التي تشير إلى العدوى تكون جهازيةً، أي أنها قد انتشرت خارج الموقع الأولي للإصابة.
تختلف علامات وأعراض نفاخ تحت الجلد التلقائي حسب السبب، ولكنها غالباً ما ترتبط بتورمٍ في الرقبة وألمٍ في الصدر، وقد تشمل أيضًا التهابًا في الحلق وآلامًا في الرقبةوصعوبةً في البلعوأزيزوصعوبة في التنفس.قد تُظِهر صورالأشعة السينيةالهواء فيالمنصف(وسط تجويف الصدر).من السهل الكشف عن الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد عن طريقجسالجلد الذي يغطي النفاخ، حيث تبدو وكأنها مناديل ورقية أورايس كرسبيز.لمس هذه الفقاعات يتسبب في تحريكها وأحيانًا يؤدي إلى حدوث صوت فرقعة.قد تنفجر فقاعات الهواء عندما يتم جسها ولمسها، وتكون غير مؤلمةٍ في الواقع، حيث تظهر كأنها عُقيدَات صغيرة عندما يتم تحسسها فوق الجلد. عادة ما تتورم الأنسجة المحيطة بنفاخ تحد الجلد. عندما تتسرب كميات كبيرة من الهواء إلى الأنسجة، قد تؤدي هذه الحالة إلى انتفاخ الوجه بشكل كبير.في حالات نفاخ تحت الجلد حول الرقبة، قد يكون هناك شعور بالامتلاء في الرقبة، وقد تتغير بحة الصوت.إذا كان نفاخ تحت الجلد شديدًا خصوصًا حول الرقبة والصدر، فإن النفاخ قد يؤثر على التنفس. يمكن للهواء أن ينتقل إلى أجزاء كثيرة من الجسم، بما في ذلك البطن والأطراف، لأنه لا يوجد فصل فيالأنسجة الدهنيةفي الجلد لمنع الهواء من التحرك.
يمتلك الهواء قدرةً على العبور من المنصفوتجويف خلف الصفاق(الفراغ خلف التجويف البطني) إلى الأنسجة الرخوة للرقبة؛ وذلك لأن هذه المناطق متصلة على المستوى اللفافي.أيضاً يمكنه الانتقال من الرئتين أو المجاري الهوائية المثقوبة إلى الأغماد المحيطة بالأوعية، ومن ثم إلى داخل المنصف، والذي قد ينتقل منه إلى الأنسجة تحت الجلد.
يُعتَقَد أن نفاخ تحت الجلد التلقائي ناتجٌ عن زيادة الضغوط في الرئة والتي تسببت في تمزق الحويصلات الهوائية، حيث ينتقل الهواء من الحويصلات الممزقة إلى النسيج الخلالي وعلى طول الأوعية الدموية للرئة ثم إلى المنصف ومن هناك إلى أنسجة الرقبة أو الرأس.
من السهل تشخيص الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد بسبب العلامات المميزة لهذه الحالة.في بعض الحالات، تكون العلامات خفية مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة.يُستَخدمالتصوير الطبيلتشخيص الحالة أو لتأكيد التشخيص السريري. فيالصورة الإشعاعيةالصدرية، قد يظهر نفاخ تحت الجلد كحزوزٍ إشعاعيةٍشفافةفي النمط المتوقع لمجموعةالعضلات الصدرية الكبرى. قد يتداخل الهواء في الأنسجة تحت الجلدية مع التصوير الإشعاعي للصدر، مما يُخفي حالاتٍ خطيرة مثلاسترواح الصدر.قد يقلل أيضًا من فعاليةالموجات فوق الصوتيةفي الصدر.من ناحية أخرى، بما أن نفاخ تحت الجلد قد يظهر بوضوح في الأشعة السينية للصدر قبل أن يحدث استرواح الصدر، يمكن استخدام وجوده للدلالة على حدوث الإصابة الأخيرة.يمكن رؤية النفاخ تحت الجلد أيضًا فيالأشعة المقطعية، حيث تظهر تجمعات الهواء تحت الجلد كمساحاتٍ مظلمة. يُعتبر التصوير المقطعي دقيق جدًا، حيث يجعل من السهل العثور على البقعة الدقيقة التي يدخل منها الهواء إلى الأنسجة الرخوة.في عام 1994، نشر ماكلين مزيدًا من الأفكار حول الفيزيولوجيا المرضيةلمتلازمة ماكلين التلقائية، والتي تحدث نتيجة لنوبةٍ حادةٍ من الربو.
إن وجود نفاخ تحت الجلد في شخص مريض جدًا ولديه حمى بعد نوبة من القيء متبوعًا بألمٍ في الصدر الأيسر يوحي بوجودمتلازمة بورهاف، وهي حالة طارئة تهدد الحياة تنجم عن تمزق المريء القاصي.
قد يحدث النفاخ تحت الجلد أيضًا كواحدٍ من مضاعفات نفخ ثاني أكسيد الكربون فيالجراحة التنظيرية، حيثُ يؤدي الارتفاع المفاجئ في ثاني أكسيد الكربون المدي الانتهائي بعد الارتفاع الأولي الذي يحدث مع النفخ (أول 15-30 دقيقة)، إلى رفع الشكوك حول حدوث نفاخ تحت الجلد.يجدر الملاحظة أنه لا توجد تغييرات في مقياس تأكسج النبض أو ضغط مجرى الهواء في نفاخ تحت الجلد، وذلك على عكسالتنبيبأواسترواح الصدرأوالانصمام الهوائي بغاز ثاني أكسيد الكربون.
عادةً ما يكون النفاخ تحت الجلدحميدًا.في معظم الأوقات لا تحتاج الحالة نفسها إلى علاج (على الرغم من الحالات التي قد تنجم عن ذلك)، ولكن إذا كانت كمية الهواء كبيرة، فقد تتداخل مع التنفس وتصبح غير مريحة للمريض.تتطور الحالة من حين لآخر إلى حالة نفاخٍ كبير تحت الجلد وهو أمر غير مريح ويتطلب تصريفًا جراحيًا. عندما تصبح كمية الهواء التي يتم دفعها من الشعب الهوائية أو الرئة ضخمة، تنتفخ الأجفان لدرجة تمنع المريض من الرؤية؛ حيث تحدث هذه الحالة عادةً بسبب استخدامضغط مجرى التنفس الإيجابي. أيضًا قد يؤدي ضغط الهواء إلى إعاقة تدفق الدم إلى هالة الثدي والجلد في كيس الصفن أو الشفرين؛ وقد يؤدي إلى نخر الجلد في هذه المناطق. هذه الحالات الأخيرة هي حالات عاجلة وتتطلب تخفيف ضغط الهواء بشكل سريعٍ كافٍ.
في الحالات الشديدة من نفاخ تحت الجلد، يمكن وضعالقسطرةفي نسيج تحت الجلد لتحرير الهواء.قد يتم إجراء جروح صغيرة أو ما تُسمى بفتحات التهوية في الجلد لإطلاق الهواء.عندما يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب استرواح الصدر، فإنه عادةً ما يستخدم أنبوب الصدر للسيطرة على الحالة، حيث يساهم في إزالة مصدر الهواء الذي يَدخُل حيز تحت الجلد.قد لا يقوم أنبوب الصدر بإزالة الهواء بسرعة كافية إذا زاد حجم الهواء تحت الجلد؛ لذلك قد يتم استبداله بأنبوبٍ أكبر.يمكن أيضًا استخدام الشفط بالأنبوب لإزالة الهواء بشكل أسرع.كما يمكن مراقبة تطور الحالة عن طريق وضع علامات على حدود النفاخ بقلمٍ خاص بوضع العلامات على الجلد.
بما أن العلاج ينطوي عادةً على التعامل مع الحالة المسببة الأساسية، لذلك فإنَّ حالات نفاخ تحت الجلد التلقائية قد لا تتطلب أكثر من الراحة في الفراش، والأدوية المسكّنة للسيطرة على الألم، وربما الأكسجين.حيث قد يساعد تنفس الأكسجين الجسم على امتصاص الهواء تحت الجلد بسرعةٍ أكبر.
في معظم الأحيان لا يشّكل وجود الهواء في الأنسجة تحت الجلدية تهديدًا قاتلًا، حيث تمتص تلك الكميات الصغيرة من الهواء بواسطة الجسم، وبمجرد معالجة مشكلةاسترواح الصدرأواسترواح المنصفالذي يسبب النفاخ، فإنه عادةً ما يختفي، مع أو بدون تدخل طبي.مع ذلك، فإن نفاخ تحت الجلد التلقائي في حالاتٍ نادرة قد يتطور إلى حالةٍ تهدد الحياة، كما أنَّ النفاخ الذي يحدث بسبب التهوية الميكانيكية قد يؤدي إلى فشل تلك التهوية.
وُثقت أول حالة نفاخ تحت الجلد عام 1850، حيث نتج النفاخ عن استرواح المنصف في مريض كانيسعلبشدة.في عام 1900، تم الإبلاغ عن أول حالة مسجلة لنفاخ تحت الجلد التلقائي في أحدنافخي البوقفيمشاة البحرية الملكية، والذي كان قد خضع لخلعٍ في أحد أسنانه، حيث تبين أن العزف على الآلة قد أدى لدخول الهواء عبر فتحة السن المخلوع ومنها إلى أنسجة وجهه.في السنوات الأخيرة تم الإبلاغ عن حالة في مستشفى جامعة ويلز لشاب كان يسعل بشدة مما تسبب في تمزق المريء لديه، لتنتهي الحالة بنفاخٍ تحت الجلد.تم توضيح سبب نفاخ تحت الجلد التلقائيبين عامي 1939 و1944 من قِبَل ماكلين، مما ساهم في الفهم الحاليللفيزيولوجيا المرضيةالخاصة بالحالة.