Médicament

Unmédicamentest toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard desmaladieshumaines ou animales. Par extension, un médicament comprend toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l'être humain ou l'animal ou pouvant leur être administrée, en vue d'établir undiagnostic médicalou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctionsphysiologiquesen exerçant une actionpharmacologique,immunologiqueoumétabolique.
L'ensemble de la chaîne des médicaments (recherche, production, contrôle qualité, distribution en gros, délivrance aux patients,pharmacovigilance) est sous la responsabilité de spécialistes diplômés des médicaments, lespharmaciens.
La notion de médicament est précisément définie enFrancepar l'article L5111-1 duCode de la santé publique.
On peut distinguer différents types de médicaments selon leur utilisation, leurs composants, leur mode d'enregistrement réglementaire,etc.:
Un médicament peut avoir une ou plusieurs actions, décrites comme :
Le médicament est composé de deux sortes de substances : d'une ou plusieurssubstances actives(aussi désigné principe actif — c'est souvent la substance active qui est désignée dans le langage courant par médicament) et d'un ou plusieursexcipients.
La ou les substances actives sont constituées d'une quantité de produit active (dose) ayant un effet pharmacologique démontré et un intérêtthérapeutiqueégalement démontré cliniquement. Il est à remarquer que toute substance pharmacologiquement active ne constitue pas nécessairement la base d'un médicament et encore moins d'une thérapie médicamenteuse.
Lesexcipientssont des substances auxiliaires inertes servant à la formulation de laforme galéniqueou destinée à créer une absorption par le corps. Ces excipients sont le plus souvent des substances inertes sur le plan pharmacologique. Les excipients permettent de formuler la ou les substances actives, c’est-à-dire de présenter la substance active sous une forme galénique déterminée. La formulation permet en plus de présenter le médicament sous la forme la plus adaptée pour lavoie d'administrationsouhaitée et éventuellement, le cas échéant, de moduler la vitesse de libération de la substance active vers l'organisme. Comme exemple d'excipients on citera : l'eauet lesaccharosesont les deux excipients constituant le sirop simple — ou encore, pour des formes sèches, le ou lesamidonsmodifiés et la ou les celluloses modifiées sont des agents de délitement utilisés dans des formes sèches (comprimés, gélules,etc.) pour accélérer la désintégration (ou encore délitage) de celles-ci une fois arrivées dans l'estomac. Les excipients sont dans leur très grande majorité, des substances chimiquement inertes et pharmacologiquement inactives. Mais il s'avère qu'ils ne sont pas toujours exempts d'effets pharmacologiques sur certains patients. En effet, certains excipients sont connus pour être à l'origine d'effets secondaires (e.g. réactions allergiques ou d'intolérance) chez une minorité de patients particulièrement sensibles. On parle alors d'excipient àeffet notoire. On citera en exemple lelactosechez des patients intolérants au lactose. Le prescripteur ou le pharmacien devra en tenir compte lors de la prescription et de la dispensation du médicament. Ceci est très important notamment lors de la substitution d'unproduit princepspar uneforme génériquedu produit original. Le produit générique n'étant pas nécessairement formulé avec les mêmes excipients que le produit princeps d'origine. Ceci est une des raisons pour lesquelles un patient peut ne pas tolérer les produits génériques de substitution.
Il est à remarquer qu'une substance active peut être par exemple un produit de contraste (sulfate de baryum) qui n'est pas pharmacologiquement actif car il n'est pas destiné à traiter le patient mais à aider à poser le diagnostic (il est actif sur le rayonnement auquel sera exposé le patient).
Lagalénique(deGalien, médecin de l'Antiquité) ou « art de formuler les médicaments », va permettre de présenter la substance active à des doses différentes et sous différentesformes galéniques(les formes d'administration de la substance active au patient). On parlera decomprimés, degélules, de capsules molles, desuppositoires, d'ampoules, degouttes(orales, oculaires ou nasales), de collutoires, de collyres, de pommades, de gels et crèmes, de solutions, d'ovules, d'emplâtre ou de dispositifs transdermiques,etc.On peut ainsi classer les formes galéniques selon la voie d'administration aux patients pour laquelle elles ont été conçues. On parlera alors d'injectables (ampoules de solution ou de suspension, implants…) destinées aux différentes voies parentérales (sous-cutanées, intraveineuse, intramusculaires, intra-articulaires…). Ces formes doivent être stériles, apyrogènes et, parfois, isotoniques. Les autres formes liquides non injectables sont destinées aux voies orales (à avalerper osou sublinguales, à enrobage entérique ou à désintégration rapide), nasales, auriculaires et oculaires, dermiques mais aussi transdermiques (timbre ou patch). Il existe encore des formes pour la voie, rectale, oculaire, auriculaire,etc.
Une spécialité pharmaceutique est un médicament qui a un nom commercial (qui fait l'objet d'une propriété commerciale, nom commercial dit aussi nom de fantaisie). Chaque spécialité fait l'objet d'un enregistrement auprès des autorités de santé, qui est préparé industriellement selon des normes très strictes (les bonnes pratiques de fabrication) et est vendu par unlaboratoire pharmaceutique. Sous son même nom de marque, il existe différentes formes pharmaceutiques et différents conditionnements, chacun faisant l'objet d'un enregistrement spécifique. Une même spécialité pourra être commercialisée éventuellement sous un ou plusieurs noms de marque et restera protégée tant qu'elle fera l'objet d'une propriété intellectuelle et d'une protection des droits intellectuels et/ou commerciaux (brevet, exclusivité commerciale, licence). Une fois la propriété intellectuelle perdue (épuisement des droits du ou des brevets), le médicament peut être commercialisé sous des formes dites génériques (en plus des formes commerciales existantes). Les formes génériques devant êtrebioéquivalentesau premier produit de marque mis sur le marché appelé encore produit « princeps » ou spécialité originale.
Ce n'est pas parce que l'on absorbe des doses équivalentes d'une même substance active sous des formes différentes (une solution au lieu d'un comprimé par exemple) que l'effet pharmacologique recherché sera équivalent. La prise à jeun ou après un repas change également l'effet pharmacologique de la substance active. On parle alors de disponibilité de la substance active ou encore de « biodisponibilité ». Deux formes offrant la même biodisponibilité seront dites bioéquivalentes.
Le principe de bioéquivalence décrit deux médicaments contenant la même quantité de substance active. Les substances actives sont ditesbioéquivalentessi, pour un même groupe d'individus, leurs effets thérapeutiques sont estimés biologiquement équivalents. Des différences au niveau des caractéristiques physiques des substances actives (structure cristalline ou polymorphisme, taille des cristaux) ou caractéristiques de formulation (présence de certains excipients, compression, délitement, enrobage,..) peuvent faire que deux formes galéniques qui contiennent la même quantité de substance active sont très différentes au niveau de leur mise à la disposition de cette substance active au niveau du système digestif. Il en est de même pour des formes injectables où l'on injecte des substances actives en suspension. Mais comme il est difficile et surtout très coûteux de tester une équivalence thérapeutique basée sur des tests cliniques et/ou biologiques, on teste en fait les variations de la concentration plasmatique de la substance active inchangée au cours du temps, variation consécutive à la prise du médicament au t=0. La courbe de biodisponibilité est représentée par la concentration plasmatique en inchangé Cp = f(t). C'est la mesure de l'aire sous la courbe qui donne la biodisponibilité de la substance active tel que présenté dans la forme galénique. Deux médicaments bioéquivalents donnent des moyennes d'aires sous la courbe (donc de concentrations plasmatiques en produit inchangé = f(t) qui sont équivalentes dans une population d'une vingtaine d'individus sains. Pour enregistrer un produit générique, il est nécessaire de démontrer par une étude de bioéquivalence que la forme générique est bioéquivalente à la forme princeps. Les problèmes de bioéquivalence existent cependant et se posent de façon importante pour des substances actives peu solubles (solubilité aqueuse inférieure à1mg/ml) lorsqu'elles sont administrées par voie orale ou pour des formes galéniques modifiées telles que les formes à libération prolongée, appelées encore formes retard. Pour des formes en solution vraie et présentées en injectable et injectées par voie IV en bolus, il n'existe par définition aucune différence de bioéquivalence entre formes puisque la biodisponibilité est totale (on dit alors que la biodisponibilité est absolue et égale à 1, quelle que soit la spécialité injectable utilisée. En revanche, pour des solutions orales, la biodisponibilité n'est plus absolue mais relative, car elle est relative à la vitesse de transit gastrique de chaque individu (à jeun, pendant ou après un repas, repas léger ou gras, etc.) et à une fenêtre d'absorption duodénale, si celle-ci existe. Par voie orale, on est donc toujours dans le relatif. Pour assurer une qualité de biodisponibilité des formes galéniques orales, dans la pratique industrielle, on teste la vitesse de dissolution des formes galéniques orales en laboratoire (test de dissolution) et ceci sur chaque lot avant de le libérer vers la distribution.
Les injectables à libération prolongée (formes intra-musculaire, intra-articulaire, implants, etc.) peuvent, en revanche, montrer des biodisponibilités fort différentes entre elles et par rapport à la forme IV bolus. Ceci ne signifiant pas nécessairement des effets thérapeutiques essentiellement différents ou nécessairement supérieurs ou inférieurs. Là commence le domaine de la pharmacocinétique en liaison avec la toxicité (animale et humaine) et les études cliniques (animale et humaine).
Au début duXXsièclen'étaient considérés comme médicaments qu'une douzaine de produits de synthèse et une centaine de produits naturels. Au début duXXIsiècle, nous utilisons des centaines de substances synthétiques et il ne reste que très peu de remèdes courants d'origine exclusivement naturelle. LeXXsiècle a vu l'essor des médicaments de synthèse produits par des laboratoires pharmaceutiques. Depuis peu, les protéines, molécules du vivant, sont de plus en plus utilisées comme médicament.
Actuellement, pour une utilisation en santé humaine et animale, de la découverte d'une nouvelle substance active à l'Autorisation de mise sur le marché(AMM) en passant par la mise au point de(s) (la) forme(s) galénique(s) (le médicament délivré en officine), généralement une période de 10 à 15 ans se sera écoulée et plusieurs centaines de millions d'euros auront été investies.
Le processus de développement peut être décrit selon les étapes suivantes :
Les dernières phases de recherche enclenchées dans le développement d'un nouveau médicament sont lesétudes cliniques: depuis près de vingt ans, les différentes études cliniques qui doivent être réalisées à l'appui d'une demande d'enregistrement (demande d'AMM) font l'objet d'une standardisation internationale (harmonisation ICH) reconnue par tous les pays de l'OCDE. Elles sont structurées en trois phases avant la mises sur le marché et une, la phaseIV, après cette mise sur le marché. Pour chaque nouvelleindication thérapeutiqueet parfois aussi par catégorie de formes galéniques (injectable, orale, topique…), il sera nécessaire de reconsidérer le plan clinique existant et de voir si les études cliniques existantes peuvent être utilisées à l'appui de la nouvelle indication / forme pharmaceutique ou si de nouvelles études sont nécessaires et doivent être entreprises avant d'aller plus avant. Lors de la mise sur le marché de copies génériques les études de bioéquivalence seront entreprises. Une substance active va donc faire l'objet d'études cliniques quasiment de façon continue pendant toutes les années de sa présence sur le marché.
Les différentes études cliniques se font en quatre phases.
La phaseIest dite d'innocuité (ou encore de tolérance) du produit. Elle est généralement menée sur desvolontaires sains. Elle vise à établir la dose minimale active (si son activité peut être mise en évidence sur le volontaire sain) et surtout pour établir la dose maximale tolérable, en doses uniques croissantes et/ou répétées. Pour des produits comme des antibiotiques, des anticancéreux, des hormones,etc., l'utilisation de volontaires sains est exclue. On cherche à connaître la pharmacocinétique ADME de la molécule (c'est-à-dire la vitesse d'absorption (A = la vitesse de passage dans le sang à partir d'une solution orale), M = la vitesse de métabolisation (transformation biologique par le foie et d'autres organes), D = la vitesse de distribution et de répartition dans les différents tissus à partir du compartiment plasmatique et E = la vitesse d'élimination de la molécule par l'organisme aussi appeléeclearance). Les données ADME préalablement collectées sur les modèles animaux (rat, souris, chien et singe) servent d'encadrement et de comparaison pour les données ADME humaines. Comme il n'est pas éthique d'exposer des volontaires sains à des produits très actifs (anti-cancéreux, antithyroïdiens, hormones, antibiotiques,etc.), cette phaseIest dans ce cas réalisée en phaseIIsur des patients qui eux peuvent bénéficier de l'effet thérapeutique supposé du produit testé. Dans tous les cas, l'accord du patient, après une information éclairée, est indispensable. Aucune expérimentation ne peut se faire à l'insu du patient et sans son accord « éclairé » par les explications du responsable de l'étude.
Elle consiste en des tests dits de biodisponibilité sur patients volontaires et d'efficacité sur patients volontaires. Elle vise à établir la relation entre dose et effet. On établit le domaine (range) des doses actives à partir des données obtenues sur animaux en toxicologie préclinique. On établit le « range » des doses actives tolérées sans chercher à atteindre une dose maximale qui serait toxique. Cerangedeviendra progressivement la posologie du produit pour telleindication. C'est lors de ces tests que l'on détecte les premiers effets secondaires, qui une fois confirmés en phaseIIetIVseront souvent les effets secondaires principaux du produit. Si ces effets sont trop importants par rapport à l'intérêt de l'effet thérapeutique apporté, le développement du produit sera arrêté.
Le médicament dont l'activité pharmacologique a été confirmée en phaseIIdoit être testé pour évaluer son intérêt clinique réel. Cette phase vise à établir le rapport entre bénéfice et risques. Le candidat médicament est comparé à un médicament de référence et toujours à unplacebo(lorsqu'il n'existe pas d'opposition éthique à ne pas administrer de substance active au patient volontaire) dans une plus large étude clinique. Une randomisation (tirage au sort) est effectuée pour déterminer quel bras de traitement sera le patient. L'expérimentation dite « double aveugle » est un standard actuellement (ni le patient, ni le médecin ne savent si c'est un médicament, le placebo ou la référence qui est administrée). Ces méthodes statistiques sont un gage de rigueur et de qualité des données générées dans l'étude.
Les données de toxicologie animale et d'innocuité clinique (innocuité = phase 2), les données cliniques (efficacité) et les données pharmaceutiques (qualité) sont rassemblées en un dossier dit de demande d'enregistrement qui est déposé pour obtenir uneautorisation de mise sur le marché(AMM) à l'Agence européenne(EMEA). Si l'autorité estime (évaluation sur dossier uniquement) que les informations déposées à l'appui de la demande d'enregistrement sont suffisantes, elle autorise la commercialisation du médicament mais uniquement dans lesindications cliniquesapprouvées. Si l'autorité estime qu'un complément d'information est nécessaire, elle exigera des compléments d'information à déposer avant de commercialiser la spécialité ou à remettre dans un délai assez court un an deux ans, mais sans empêcher la mise sur le marché du médicament.
Le plus souvent, lorsqu'il s'agit d'un médicament contenant une nouvelle molécule (NCE =New Compound Entity), celle-ci est couverte par des droits de propriété intellectuelle (brevet ou patent). Cette propriété s'obtient par le dépôt d'une demande de brevet. Cette propriété intellectuelle une fois accordée, court sur une période maximale de 18 à 20 ans depuis le dépôt de la demande de brevet. Au bout d'un certain nombre d'années, lebrevetde la substance active tombe dans ledomaine public, et ainsi ouvre la possibilité de copie par des laboratoires spécialisés dans la production demédicaments génériques. Ces « génériques » doivent aussi faire l'objet d'enregistrement auprès des autorités de santé. Ces produits étant (on ne dit plus équivalents mais)essentiellement similairesaux produits originaux qualifiés deprinceps, seule la partie pharmaceutique du dossier d'AMM est déposée pour obtenir un enregistrement. Une période dite de protection des données de 5 ans peut être obtenue auprès des autorités de santé pour empêcher les copies génériques d'un produit original, innovateur qui a mis longtemps pour être développé, plus que sa période de protection du brevet.
Ainsi, il ne faut faire pas de confusion pour le médicament entre la protection des droits de propriété industrielle (brevet, CCP) qui est accordée par les agences de propriété industrielle (INPIau niveau national,Office Européen des Brevetsau niveau européen) et les protections dites réglementaires auxquelles s'engagent les agences de santé (ANSMau niveau national ouEMAAgence Européenne du Médicament au niveau européen). La protection offerte par les agences de santé porte ainsi sur les données cliniques de développement dans l'indication considérée du médicament princeps.
EnFrance, un médicament expérimental est produit selon des critères de qualité équivalent au produit mis sur le marché. La loi dit que (annexeIde la décision du26 mai 2006modifiant l'arrêté du10 mai 1995modifié relatif aux bonnes pratiques de fabrication (industrie pharmaceutique))tout principe actif sous une forme pharmaceutique ou placebo expérimenté ou utilisé comme référence dans une recherche biomédicale, y compris les médicaments bénéficiant déjà d'une autorisation de mise sur le marché, mais utilisés ou présentés ou conditionnés différemment de la spécialité autorisée, ou utilisés pour une indication non autorisée ou en vue d'obtenir de plus amples informations sur la forme de la spécialité autorisée.
La phaseIV(ou post-marketing) est le suivi à long terme d'un traitement alors que le traitement est autorisé sur le marché. Elle doit permettre de dépister des effets secondaires rares ou des complications tardives. Cette phase est à la charge des laboratoires.
Parmi les médicaments, des familles thérapeutiques sont notamment retrouvées :
qu'on pourrait regrouper en 6 catégories plus vastes :
Leshypnotiques(somnifères) et lesanxiolytiquessont quelquefois rassemblées sous le nom de «psycholeptiques», terme qui est en fait assez vaste. Cette classification selon Delay et Deniker (1957) a été modernisée plus tard parPelicier et Thuillier (1991).
Traditionnellement, les médicaments sont prescrits par lesmédecinsà leurspatientsqui vont se les procurer chez leurpharmacien.
Certains médicaments peuvent être obtenus sans ordonnance (automédicationou médication officinale) ; en France, lorsqu'un médicament est acheté sans être prescrit, il n'est pas remboursé par l'assurance maladie, mais il peut l'être par certaines mutuelles. Dans la plupart des pays, un médicament doit avoir obtenu uneautorisation de mise sur le marché(AMM) pour être vendu. L'AMM est connue sous l'appellation « NDA » (new drug application) aux États-Unis et sous « NDS » (new drug submission) au Canada.
Les organismes de régulation de la santé dressent des listes de médicaments en fonction des risques que représentent leur prise. Par exemple, en France, il existe plusieurs listes desubstances vénéneuses: les médicaments qui renferment ces substances ne peuvent être acquis que surordonnance(sauf cas limités d'exonération) :
Les différences entre ces listes sont surtout théoriques et ne garantissent pas forcément une description précise du caractère dangereux du médicament. Par exemple, lesécobarbitalest classé comme stupéfiant tandis que lephénobarbital, dont le profil addictogène et nocif est comparable, ne figure que sur la ListeIIainsi que la liste des psychotropes. De ce fait, ces classements ne sont pas des garanties et de nombreux produits figurent d'ailleurs sur deux registres complémentaires.
Du fait de l'émergence régulière de nouvelles substances l'Arrêté du22 février 1990fixant la liste des substances classées comme stupéfiantsainsi que celui fixant laliste despsychotropessont fréquemment consolidés, et ont uniquement cours jusqu'à ce qu'une version ultérieure ne les remplace.
Selon leurs particularités et leurs conditions d'utilisation ou de manipulation, certains médicaments en France sont soumis à des « conditions de prescription » telles que :
Le médicament peut s'administrer, selon sa forme galénique, par plusieursvoies d'administration:
L'efficacité et l'évaluation du médicament tiennent compte de la balance bénéfice/risque, des effets secondaires et paradoxaux, des interactions etcontre-indications. Le profil de risque est surtout lié à la relation entre leseffets secondaireset la maladie soignée.
Le rapport bénéfice/risque est pris en compte - ainsi des effets secondaires sévères seront indéniablement mieux acceptés pour échapper à uncancerque pour éviter ladouleurou l'obésité. Du côté du médecin, celui-ci doit prendre en compte dans ce rapport au risque la durée du traitement (effet cumulatif), et ne pas négliger le risque sur le fœtus quand il s'agit d'une femme enceinte (exemple :thalidomide, mieux connu sous le nomSoftenon). Laposologieet les effets secondaires connus doivent être inscrits sur la notice accompagnant le médicament.
De plus, certains médicaments sont strictement réglementés et ne peuvent être prescrits que sous certaines conditions (voirprescription,distribution). Les données récoltées, touchant un grand nombre de patients, sont transmises aux autorités de santé qui réévaluent la balance bénéfice/risque du médicament. Il peut en ressortir des effets graves qui n'étaient pas apparus lors des études cliniques et ainsi mener le laboratoire ou l'autorité à retirer le médicament.
Lesévénements indésirables médicamenteuxconcernent des effets indésirablesiatrogènesqui peuvent être graves (Évènement indésirable grave (EIG)), qu'ils soient le fait d'uneerreur médicamenteuseou non.
Les médicaments peuvent provoquer une réactionanaphylactiqueou anaphylactoïde. C'est le cas par exemple de l'acide acétylsalicylique, desinhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensineet dessartans, des pénicillines, des céphalosporines, des produits de contraste, des anesthésiques locaux, des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Des réactions croisées sont possibles, par exemple entre les pénicillines et les céphalosporines. Les bêtabloquants peuvent aggraver l'évolution d'une réaction anaphylactique et contrecarrer la réponse à l'adrénaline.
La prescription d'un médicament n'est pas neutre — les effets induits ne sont pas toujours légers, ils peuvent être graves. Leseffets secondairespeuvent à leur tour être mal interprétés, comme symptômes d'autre chose, ou d'une aggravation de l'état de la personne, ce qui complique singulièrement la situation et peut conduire à des prescriptions supplémentaires (inadaptées) à d'autres effets secondaires, et aussi à une dépendance.
Les Français sontles plus gros consommateurs au mondedesomnifères(trois fois plus que les Britanniques, ou que les Allemands) dont leseffets secondairespeuvent être ladépression, avec ou sans tendancessuicidaires, des étatsphobiques, l'agressivitéet un comportement violent.
Dans le domaine desantibiotiques, une sur-prescription peut aboutir, à terme, à des infections plus difficiles à traiter du fait de la sélection de germes résistant aux antibiotiques.
Les impacts environnementaux ou secondaires (via l'alimentation) de médicaments humains ou vétérinaires (dontperturbateurs endocriniens) semble avoir été sous-estimés. Certains résidus, via l'urine et les excréments ne sont pas dégradés par lesstations d'épurationou sont ingérés et semblent déjà poser problème, nettement détectable sur la fertilité d'espèces marines ou d'eau douces, notamment vivant en aval des exutoires de stations d'épuration. Certains médicaments (chimiothérapie,désinfectants) contiennent des substances qui ne sont pas dégradables (métaux lourds). La détection et la filtration de ces substances sont encore à leurs débuts. Un suivi des médicaments dans l'eau est mis en place en France.
Une grande partie de l'étude d'un principe actif concerne la recherche d'interactionsavec d'autres substances médicamenteuses ou non. Cette étude se focalise essentiellement sur lescytochromesp.450, des enzymes importantes du foie.
Après lamise sur le marchédu médicament, celui est surveillé en vie réelle. La pharmacovigilance est un dispositif qui permet de s'assurer de la sécurité du médicament en veillant à l'émergence d'effets secondaires ou indésirables. Les études ont permis d'en identifier la plupart mais lorsque le médicament est utilisé sur des centaines de milliers ou des millions de patients il est nécessaire de surveiller les réactions. Des réévaluations du bénéfice/risque peuvent être conduites par les autorités de santé allant potentiellement jusqu'au retrait du produit.
Les entreprises pharmaceutiques doivent déclarer aux autorités de santé tout au long de la commercialisation de leur produit :
Elles doivent également soumettre des rapports périodiques actualisés de pharmacovigilance (periodic safety update report (PSUR)) contenant notamment une mise à jour de l’ensemble des informations recueillies au niveau mondial sur la sécurité d’emploi du médicament.
Les médecins prescripteurs doivent aussi notifier également les effets secondaires non attendus, non connus ou graves. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé(ANSM) tient à jour des infos de disponibilité, retraits de médicaments et des messages de pharmacovigilance.
Les associations de patients et patients peuvent aussi déclarer (signaler) les effets secondaires dont ils ont connaissance.
Les laboratoires pharmaceutiques peuvent conduire des études post-autorisation : PASS (étude de sécurité) ou PAES (études d’efficacité).
La plupart des médicaments ont une liste decontre-indicationsà leur utilisation.
Il s'agit généralement de pathologies qui seraient aggravées avec la prise dudit médicament.
Les médicaments sont commercialisés classiquement sous leur nom demarque. La marque est un élément de protection industrielle au même titre que le brevet. Lorsqu'un dossier d'AMM est déposé aux autorités de santé, le nom de marque fait l'objet d'un examen minutieux.
La marque d'un médicament a perdu de sa valeur avec le développement d'une politique de développement de génériques (médicaments concurrents à un médicament princeps, qui sont autorisés à l'issue de la période de brevet ou CCP). Les prescriptions par les médecins se font encore le plus souvent par nom de marque mais le développement des logiciels d'aide à la prescription permet au pharmacien de délivrer un médicament générique, normalement moins cher pour la Sécurité sociale. Ce droit de substitution a pu être considéré comme une atteinte aux droits de propriété industrielle.
De plus en plus, on emploie la DCI ou encore «dénomination commune internationale» pour identifier et prescrire les médicaments en général mais surtout les produits devenus génériques ; la DCI correspond à l'appellation internationale de la substance active, appellation reprise dans toutes les publications scientifiques. En exemple : acide acétylsalicylique (ASA pourAcetyl Salicylic Acid) pourAspirinequi était initialement une marque commerciale de la firme Bayer.
Les 10 médicaments les plus vendus au monde en 2006(en milliards de dollars)
Depuis le12 juillet 2013, la législation française autorise la vente en ligne de médicaments sans ordonnance selon l’ordonnancen2012-1427 relative au renforcement de la sécurité de la chaîne d’approvisionnement des médicaments. Cette ordonnance précise les conditions et recommandations relatives aux sites de e-pharmacie.
La vente depuis un site commerçant nécessite pour chaque pharmacie en ligne soit rattachée à un établissement physique et d’être agrée par l’ARS (agence régionale de santé), le ministère de la Santé et l’ordre des Pharmaciens. Ce dernier est dans l’obligation de laisser publiquement accès à la liste des sites de pharmacies ayant l’autorisation de vendre des médicaments en ligne.
Depuis 1993 enNouvelle-Zélande, et depuis 2008 auxPays-Bas, un nouveau médicament ne peut bénéficier d'un remboursement que dans deux cas : si la sécurité sociale est convaincue de son caractère réellement innovant ou si son fabricant le met sur le marché à un prix inférieur à celui des médicaments équivalents. Lorsque desmédicaments génériquesexistent, des appels d'offres sont lancés tous les 3 ans sous forme d'enchèreinversée. Seul celui proposé au prix le plus bas est alors remboursé par la sécurité sociale via lesprescriptions. Grâce à ce système, les médicaments sont souvent 3 à 5 fois moins chers en Nouvelle-Zélande ou aux Pays-Bas. Selon une estimation d'un médecin, il permettrait d'économiser près d'un 1,5 milliard d'euros par an en Belgique; selonGSK, appliquer les prix néo-zélandais augmenterait son chiffre d'affaires de 6 %; selon la ministre belge de la santé,Maggie De Block, ce système n'est pas applicable dans une économie ouverte et devrait être établi auniveau européen.
L'OCDE, dans divers rapports, a publié ses travaux sur le prix des médicaments. Son objectif est de formuler des propositions permettant à fois d' assurer auxlaboratoires pharmaceutiquesunretour sur investissementtout en rendant accessibles les médicaments arrivant sur le marché, dans un contexte marqué par a nécessité de limiter les dépenses de santé. L'OCDE a consacré un rapport spécifique aux prix excessifs. L’OCDE constate la spécificité de la demande de médicaments : pour la plupart les patients ne choisissent pas et ne paient pas ou ne paient que partiellement, le coût étant pris en charge par des tiers. Les médicaments sont souvent indispensables ce qui conduit à une demande inélastique. Les tiers payeurs, compagnies d’assurance ou systèmes de santé publique ont peu de moyens de contrôle et enfin les médecins qui prescrivent ne sont ni les consommateurs ni les payeurs. Cela a conduit les États à mettre en place des systèmes de réglementation. La plupart de celles-ci tablent sur la concurrence pour exercer un effet de modération sur les prix, en particulier en ce qui concerne les médicaments qui ont perdu la protection d’un brevet et l’apparition des génériques.
L’accessibilité économique des médicaments est un problème encore plus difficile pour les pays en développement. L'OMSconsacre régulièrement des travaux sur ce sujet.
Les trois pays les plus consommateurs de médicaments prescrits sont les États-Unis, la Chine et le Japon.
Selon l'Organisation mondiale de la santé(OMS), laCommission de la Transparenceet la revuePrescrire, sur 1 120principes actifsde médicaments, il en existe la moitié qui posent des problèmes : 35 % qui ont un effet nul et 15 % un effet quasiment nul. La revue publie ennovembre 2020une liste de« médicaments autorisés plus dangereux qu'utiles ». Selon le professeurDavid Healy:« supprimez les dix ou même les vingt médicaments qui se vendent le plus en pharmacies, la santé publique n'en serait pas affectée d'un iota. »
« Les médicaments mis sur le marché sont, d'une façon ou d'une autre, de la fausse monnaie. Le médecin qui prescrit ne sait pas forcément ce qu'il fait. La raison ? Les décideurs du système de santé se laissent en grand nombre corrompre par les groupes pharmaceutiques. »Pour Marcia Angell, médecin et ancienne membre de la rédaction en chef duNew England Journal of Medecine,« il n'est plus possible de croire les recherches publiées, ni de se fier au jugement de son médecin de famille ».
Pour les pays ayant signé lacharte des Nations unies, la protection des populations (sûreté, protection de la santé) face aux accidents quotidiens, maladies et catastrophes (calamités), est une des fonctions de l'État (articles 3, 22 et 25 de laDéclaration universelle des droits de l'hommede1948).
Il est donc de la responsabilité de l'État d'assurer un accès aux soins, et notamment aux médicaments, en fonction de l'état de santé de la personne et non pas de ses revenus. Se posent alors deux problèmes : le financement et la régulation de la consommation médicamenteuse. Si des personnes n'ont pas les moyens de s'acheter des médicaments, le coût doit donc en être assuré par l'État, donc par lesimpôts, cotisations socialesoutaxesd'une manière ou d'une autre (sur le tabac, l'alcool,etc.) ; il s'agit de fait d'un moyen de redistribution des richesses. Les individus ayant des revenus « suffisants », mais ne pouvant pas couvrir des soins très onéreux, peuvent également contracter uneassuranceorganisant la mutualisation du risque.
Par rapport à un produit de consommation courante, le médicament a une particularité : dans la majorité des cas, celui qui l'utilise (le patient), celui qui le choisit (le médecin prescripteur) et celui qui le paye (l'assurance-maladie) sont distincts. L'un des risques est celui de ne plus pouvoir financer d'autres dépenses utiles. Les dépenses liées à l'allongement de la durée de vie, (dont lesAffections longue durée(ALD) en France, qui représentent 60 % des dépenses de l'Assurance-maladie) augmentent et continueront d'augmenter fortement, dans les années à venir. C'est tout l'ensemble du système de soins qui est en question…
La consommation de médicamentspériméspeut entraîner desintoxications. En France, les médicaments non utilisés (MNU) peuvent être rapportés chez le pharmacien, qui les transmet àCyclamed, organisme chargé de les détruire. Les MNU ne sont plus triés pour être réutilisés par des associations humanitaires comme Médecins du Monde ou l'Ordre de Malte dans le cadre de leurs actions depuis le1janvier 2009(car le tri pour réutilisation revenait trop cher à ces organismes). Ils sont brûlés dans desincinérateurs. Les emballages peuvent être valorisés avec les cartons recyclables, seuls les blisters et restes de médicaments peuvent être envoyés àCyclamed.
Ceci peut représenter toutefois un gâchis considérable. L'analyse de médicaments périmés depuis plus de 20 ans jusqu'à 30 ans a ainsi montré que les principes actifs étaient en majorité toujours présents en quantité acceptable, sauf pour les antibiotiques.
Les médicaments doivent être conservés dans des lieux secs et frais et hors des zoneshumides. Ils ne doivent donc pas être entreposés dans lasalle de bainsou lacuisineoù il y a beaucoup d'humidité. Les médicaments périssables tels que certains antibiotiques, les solutions d’inhalation et les gouttes oculaires doivent être conservés au réfrigérateur. Une intention particulière doit être observé concernant les sirops et les crèmes. S'ils sont entamés, la date de péremption indiquée sur l’emballage n’est plus valable et la durée de conservation n’est alors plus que de un à trois mois au maximum.
Des résidus médicamenteux contaminent l'environnement (eau et sol en particulier) via lesexcrétatsd'humains ou animaux traités (urine,excréments,exsudats,poils,desquamations,mucuset autres fluides provenant des organismes vivant ou de leurscadavres). Certains sont deshormonesou desperturbateurs endocriniensrejetés dans le milieu avec les urines, qui peuvent agir à doses infimes et qui sont retrouvées dans des réservoirs destinés à produire de l'eau potable. Quels sont les impacts duviagraretrouvé dans des lacs ou rivières s'interrogeait R. Masters en 2001.
Dans les pays riches (dont en France), globalement, les mêmes molécules sont trouvées dans les eaux traitées d’origine souterraines ou superficielle, ce qui montre une contamination déjà générale de l'environnement terrestre, avec des variations pour certaines molécules : par exemple, lacaféine, comme on s’y attendait est plus fréquente en surface, de même en France que l’époxycarbamazépine, l’oxazépamet l’hydroxyibuprofène(jusqu’à85ng/l), alors que lacarbamazépineest plus souvent trouvée dans les eaux traitées d’origine souterraine (ce qui laisse penser qu’elle se dégrade plus vite en surface).Du point de vue toxicologique etécotoxicologique, Il faudrait ajouter à ces listes les pesticides (dont les phytosanitaires, qui sont les « médicaments des plantes », et d’autres molécules indésirables, et évaluer les synergies possibles entre ces polluants ; et étudier la capacité de certains organismes à éventuellementbioconcentrerces produits
En France, selon les données publiées par l'ANSESen 2011280 échantillons d’eaux traitées ont été prélevés dans tous les départements métropolitains et d’outre-mer (dont 2/3 d’eaux venant de la nappe et 1/3 venant d’eaux superficielles). On y a recherché 76 molécules de médicaments humains ou vétérinaires, dites « prioritaires »dont 45 molécules ont pu être dosées (limites de quantification :1à50ng/l, chromatographie liquide couplée à un spectromètre de masse).
Dans leseaux brutes, il existe plus de molécules que dans les eaux traitées (en général avec moins de25ng/l). En surface 70 % des prélèvements ne renfermaient pas de molécule en quantités mesurables par les moyens utilisés. 30 molécules ont été détectées 1 fois ou plus (dont 16 au-dessus des limites de quantification). Les résidus médicamenteux ont atteint400ng/l(dans moins de 1 % des échantillons).
Dans les eaux traitées :
Le30 mai 2011, un premierPlan national sur les résidus de médicaments dans l'eau, a été lancé conjointement par les ministères chargés de l’Écologie et de la Santé pour évaluer et prioriser, en 18 « actions », le risque éventuel lié à la présence de molécules issues de médicaments dans l’eau, les conséquences écosystémiques possibles ainsi que pour a santé et les modes de gestions et de contrôle possibles. Il doit aussi proposer des actions de réduction de la dispersion médicamenteuse dans l’eau, tout en développant la recherche. Dans ce cadre, l'AFSSAPSet l'ANSESvont proposer une méthode d'évaluation desrisques sanitaires(fin 2011), qui sera appliquée à lacarbamazépinepuis aux autres molécules identifiées lors de la campagne 2011.