Fegato

Ilfegato(dallatinoficātum, termine originariamente culinario con il significato di «ingrassato con i fichi»)è unaghiandolaextramurale anficrina (a secrezione endocrina ed esocrina) della cavità addominale, posizionata al di sotto deldiaframmae localizzata nell'ipocondrio destro e, in parte, nell'epigastrio, tra ilcolontrasverso e lostomaco.È la ghiandola più grande del corpo umano e gioca un ruolo fondamentale nelmetabolismoe svolge una serie di processi tra cui l'immagazzinamento delglicogeno, la sintesi delleproteinedelplasma(albumina), la rimozione di sostanze tossiche dalsangue. Produce labile, importante nei processi delladigestioneed è fino al 6º mese di vita intrauterina il più importante organoemopoietico. In caso displenectomia, il fegato può riassumere la funzione diemocateresisopperendo alla mancanza dellamilza.
I termini medici relativi al fegato utilizzano spesso l'aggettivo "epatico" o il prefisso "epato-", derivato dal latinohepatĭcus, a sua volta derivato dal termine inlingua greca, ἡπατικός, anch'esso derivato da ἧπαρ, -ατος, termine greco per fegato; il suo nome initalianoderiva invece dallatinoiecur ficatum, a sua volta calco del greco ἧπαρ συκωτόν («fegato coi fichi»), una ricetta in voga nell'anticaRoma, che consisteva nell'ingrassare, riempire o cuocere il fegato d'oca con deifichi.
Il fegato è unaghiandolaannessa all'apparato digerentedalla forma a cuneo, modellata dai suoi rapporti con gli organi e i muscoli adiacenti. È ricoperto da una capsula connettivale, dettacapsula di Glisson, che lo protegge, ma non contribuisce in modo determinante alla sua forma. Pesa circa 2 kg (da 1,8 a 2,1 kg nella femmina e da 1,9 a 2,3 kg nel maschio),corrispondenti al 2,5% del peso corporeo di un uomo adulto di media corporatura; nell'infante il peso del fegato, per il suo maggior sviluppo in rapporto al resto dell'organismo può arrivare a costituire il 5% del totale. Il fegato tende a raggiungere le sue maggiori dimensioni verso i 18 anni di età, dopodiché il suo peso decresce gradualmente con l'avanzare degli anni. La superficie epatica è liscia e soffice, di colore rosso-brunastro, ma nei soggettiobesipuò apparire giallastra, ciò è dovuto alle diffuse infiltrazioni di tessuto adiposo nel parenchima epatico (steatosi). Un'ulteriore importante funzione del fegato è quella di eliminare lesostanze tossichedall’organismo.
Il fegato è localizzato nella cavitàaddominalesuperiore, in essa occupa quasi la totalità dell'ipocondriodestro e dell'epigastrio, spingendosi con il lobo sinistro a occupare anche una parte dell'ipocondrio sinistro, che può risultare più o meno cospicua a seconda del soggetto. La sua superficie superiore si colloca a livello della 6ªcostae della 10ªvertebra toracica, mentre l'apice infero-laterale si spinge fino a livello dell'11ª costa e della 2ªvertebra lombare. Superiormente la capsula di Glisson e ilperitoneo(tranne che per una piccola area triangolare) lo separano daldiaframma, antero-lateralmente è in rapporto con il diaframma che lo separa dallapleuradestra, talvolta il lobo sinistro è in rapporto allo stesso modo anche con la pleura sinistra, inferiormente con ilcolon trasverso, l'antro dellostomaco,reneeghiandola surrenaledestri, posteriormente con lacolecisti, il fondo dello stomaco, l'esofagoe lavena cava inferiore.
Il fegato, secondo la distinzione classica, è suddivisibile in quattro lobi: destro, sinistro, quadrato e caudato.
La superficie del fegato viene comunemente distinta in cinque facce: superiore, anteriore, destra, posteriore e inferiore. Le facce superiore, anteriore e destra sono continue tra loro e ci si può riferire all'insieme definendolo superficie diaframmatica del fegato.
La cupola epatica è localizzata a livello della linea interascellare destra.
Al centro e a livello della divergenza del legamento falciforme vi è una lieve depressione, detta impronta cardiaca. Costituisce la superficie antero-superiore dei lobi destro e sinistro.
Il fegato possiede alcuni legamenti peritoneali che lo connettono ad altri organi, alla parete addominale anteriore e al diaframma:legamento falciforme, legamento coronario, legamento rotondo, legamento triangolare sinistro, legamento triangolare destro, legamento venoso,piccolo omento(legamento epato-gastrico).
Il fegato, tuttavia, non è più suddiviso, come si usava in base ai procedimenti anatomici superficiali macroscopici, in lobi destro e sinistro dal legamento falciforme, ma viene invece studiato in base a criteri vascolari, come proposto daClaude Couinaudnel 1957, perché più strettamente correlati allafisiologiadell'organo.
Si distinguono perciò quattro settori (laterale destro, mediale destro, mediale sinistro, laterale sinistro), ciascuno determinato da una ramificazione della vena porta, e sei fessure (portale destra, portale principale, ombelicale, portale sinistra, venosa, di Gans), ovvero spazi intersettoriali. Ciascun settore è ulteriormente diviso in 1-4 segmenti, per un totale di nove segmenti, che vengono convenzionalmente indicati con il corrispondente numero romano. I segmenti sono suddivisi base alle ramificazioni terziarie della vena porta, dell'arteria epaticae dei condotti biliari che sono contenuti nei peduncoli glissoniani, perché avvolti dalla guaina di Glisson. Partendo dal lobo destro del fegato al sinistro e considerando la superficie anteriore del fegato si distinguono:
Le fessure si distinguono in maggiori (destra, principale, sinistra), che contengono le vene epatiche e minori (ombelicale, venosa, di Gans), che non le contengono.
Isegmenti epaticiseguono i nove segmenti del fegato in cui viene ora suddiviso.
L'ilo è costituito da una depressione posta sulla superficie inferiore del fegato, collocata posteriormente al lobo quadrato e anteriormente al lobo caudato. Riceve il fascio neurovascolare diretto verso il fegato, è costituito principalmente dai due condotti biliari epatici, dall'arteria epatica, dalla vena porta, da alcuni vasi linfatici e nervi che costituiscono il plesso nervoso epatico. Ciascuna struttura del fascio è ricoperta dallaguaina epatobiliare di Glisson, composta da tessuto connettivo lasso, la stessa che ricopre la superficie delle facce del fegato e che accompagna ciascun vaso sino alla penetrazione in uno o più segmenti epatici.
Nello spazio tra un vaso e l'altro è presente del tessuto connettivo lasso di supporto. Appena prima di penetrare nel parenchima epatico, il condotto coledoco si ramifica nel condotto epatico destro e nel condotto epatico sinistro, i quali poi penetrano nell'ilo; questi condotti biliari sono i condotti più anteriori dell'ilo epatico. Posteromedialmente ai due condotti epatici, decorrono le due ramificazioni dell'arteria epatica(arteria epatica sinistra e arteria epatica destra), con l'arteria epatica destra di maggior calibro rispetto alla sinistra. Posteriormente alle due ramificazioni dell'arteria epatica entra nell'ilo la vena porta con le sue due ramificazioni (vena porta sinistra e vena porta destra), la destra di calibro maggiore della sinistra.
Tutti questi vasi entrano nell'ilo in direzione supero-laterale. Nello spazio compreso tra le due ramificazioni dell'arteria epatica e della vena porta decorrono diversivasi linfaticidi piccolo calibro, più raramente se ne riscontra qualcuno lateralmente, medialmente o anteriormente all'arteria epatica. Numerosi nervi (nervi lobari di sinistra e nervi lobari di destra) decorrono sia tra vena porta e arteria epatica sia tra quest'ultima e i due condotti epatici.
L'arteria epaticaè il vaso arterioso principale che irrora il fegato. Origina daltronco celiaco, ove viene chiamata arteria epatica comune, poi si porta anteriormente e lateralmente, passa posteriormente al foro epiploico, superiormente alduodenoed entro il piccolo omento. Durante il suo decorso emette quali suoi rami le arterie gastriche sinistra (spesso) e destra e l'arteria gastroduodenale. A questo punto viene denominata arteria epatica propria.
In seguito curva superiormente e posteriormente davanti alla vena porta, ramificandosi in arteria epatica sinistra e arteria epatica destra. L'arteria epatica destra ha un decorso sinuoso, passa posteriormente al condotto coledoco, poi emette subito quale sua ramificazione l'arteria cistica, che scende antero-inferiormente sullacolecisti, quindi risale superiormente dietro il condotto epatico destro. A questo punto entra nel parenchima epatico, piega orizzontalmente e si divide in due ulteriori rami, uno procede antero-superiormente e irrora i segmenti I, V, VIII, ciascuno con un ramo, l'altro decorre lateralmente e posteriormente e fornisce rami arteriosi per il VI, VII segmento. L'arteria epatica sinistra, di minor calibro, risale superiormente, entra nel parenchima epatico e qui si divide in tre ramificazioni, una laterale per il IV segmento, una superiore per il III, una mediale per il II. Le arterie segmentali sono di tipo terminale.
Il fegato possiede due sistemi venosi, quelloportalee quello delle vene epatiche.
Il sistema portale è costituito dallavena porta, che origina dalla confluenza della vena lienale, mesenterica superiore, mesenterica inferiore, vena gastrica di destra, vena gastrica di sinistra e dalla vena pancreatica, risale anteriormente al foro epiploico e posteriormente all'arteria gastrica e ai condotti biliari epatici. La vena porta ha il compito di convogliare al fegato il sangue proveniente dalladigestioneintestinalee dallamilza, costituendo un sistema detto appuntosistema della vena portao sistema portale.
Poco prima di entrare nel parenchima epatico, la vena porta si divide in sinistra e destra, con la destra di calibro maggiore. Il ramo sinistro ha un decorso più lungo e orizzontale del destro, appena entrato nel parenchima si fa sempre più orizzontale ed emette una piccola ramificazione posteriore per il segmento I, il resto prosegue orizzontalmente fino a biforcarsi in un ramo che scende antero-inferiormente e si divide in due peduncoli che si dirigono quello laterale al III e il mediale al IV segmento. L'altra ramificazione prosegue orizzontalmente entrando nel II segmento. La vena porta destra, più grossa e corta, si ramifica subito in due rami, uno piega antero-lateralmente e si divide in due peduncoli, quello superiore irrora l'VIII segmento, quello inferiore il V, l'altro ramo prosegue postero-lateralmente fino a biforcarsi in un ramo superiore per il VII e in uno inferiore per il VI segmento.
Le tre vene epatiche (sinistra, media e destra) tributarie dellavena cava inferiore, costituiscono il secondo sistema venoso del fegato. Il loro decorso nel parenchima epatico permette di dividere il fegato in settori, i loro peduncoli permettono di dividere ciascun settore in ulteriori segmenti. La vena epatica destra è la maggiore delle tre, decorre superiormente nella fessura portale destra, drenando inferiormente i segmenti V e VI con un peduncolo ciascuno, superiormente i segmenti VII e VIII, per poi proseguire supero-medialmente e sboccare nella vena cava inferiore. I settori corrispondenti sono il laterale destro e la parte laterale del mediale destro. La vena epatica media decorre nella fessura principale, drena inferiormente i segmenti V (parte mediale) e IV (parte laterale), superiormente l'VIII (parte mediale) e di nuovo il IV, per poi sboccare nella vena cava inferiore. I settori corrispondenti sono il mediale destro e il mediale sinistro. Una piccola vena, ramo della cava inferiore, drena autonomamente il I segmento. La vena epatica sinistra drena inferiormente (vena ombelicale) i segmenti IV (parte mediale) e III, mentre il II segmento è drenato dall'altro peduncolo orizzontale. Talvolta può emettere un peduncolo per il IV segmento. I settori corrispondenti sono il mediale sinistro e il laterale sinistro.
Il fegato è dotato di un sistema composto da numerosivasi linfaticiche si dirigono verso le stazionilinfonodalisopradiaframmatiche e sottodiaframmatiche. I vasi linfatici si collocano generalmente nello spazio compreso tra la vena porta e l'arteria epatica e tra questa e i condotti biliari epatici. Sono classificati in vasi linfatici superficiali e profondi.
Il parenchima epatico è innervato dalle ramificazioni dei nervi delplessoepatico, costituiti da fibre delsimpaticoe delparasimpatico, che vi entrano attraverso l'ilo. Il loro decorso accompagna le ramificazioni deicondotti biliarie dell'arteria epatica, a cui forniscono fibre nervose vasomotorie, mentre gliepatocitivengono innervati direttamente. I nervi del sistema nervoso simpatico del fegato originano nella colonna intermedio-laterale delmidollo spinale, i loroassonipassano attraverso i nervi comunicanti bianchi nei gangli della catena del simpatico e poi attraverso il nervo grande splancnico le fibre simpatiche pregangliari sinaptano nei gangli celiaci.
Le fibre simpatiche postgangliari innervano il fegato, la cistifellea e il dotto cistico attraverso il plesso epatico anteriore e posteriore che segue le ramificazioni dell'arteria epatica e del condotto epatico comune, mentre il condottocoledocoè innervato da nervi appartenenti al plesso gastroduodenale che segue l'arteria gastroduodenalee lo stesso condotto coledoco sino al duodeno. Queste stesse fibre postgangliari innervano anche losfintere dell'ampolla duodenale.
Le fibre parasimpatiche decorrono all'interno delnervo vagoanteriore e posteriore, da esso originano nervi a componente parasimpatica che entrano nei plessi epatici anteriore e posteriore innervando il fegato, il condotto epatico comune, il condotto cistico e la cistifellea, mentre attraverso il plesso gastroduodenale innervano il condotto coledoco e lo sfintere dell'ampolla duodenale. La capsula di Glisson è innervata superiormente da sottili ramificazioni dei nervi intercostali. Le fibre sensitive del fegato attraversano i suoi plessi anteriore e posteriore, così come quello gastroduodenale, penetrano nei nervi grandi splancnici e sinaptano nei gangli delle radici dorsali dei mielomeri T7-T10.
Il fegato è rivestito (tranne che per un'area nuda triangolare sulla faccia superiore) dalperitoneoviscerale, costituito dalmesotelio, un unico strato di cellule superficiali e da tessuto extraperitoneale sottostante. È inoltre completamente avvolto dal tessuto connettivo denso componente la capsula del Glisson, che ricopre anche il fascio neurovascolare a livello dell'ilo. Da essa si dipartono setti e trabecole connettivali che penetrano nel parenchima epatico, dividendolo negli spazi portali. All'interno di ciascuno spazio portale (spazio di Kiernan) è presente una ramificazione della vena porta, una dell'arteria epatica, un condotto biliare (la triade portale) e spesso anche piccoli vasi linfatici e ramificazioni nervose. Il parenchima epatico è invece costituito da lamine dalla struttura tridimensionale complessa e composte da un singolo strato di cellule, ovvero gli epatociti, le cellule principali del fegato e quelle che svolgono la quasi totalità delle sue funzioni metaboliche. Ciascuna lamina di epatociti è separata dall'altra da un sinusoide venoso, derivante dalla ramificazione della vena porta che decorre nello spazio portale. Esso si porta dallo spazio portale sino alla vena centrolobulare.
Gli epatociti non aderiscono ai sinusoidi venosi, ma ne sono separati da un piccolo spazio intercellulare dilatabile in condizioni patologiche (0,2-0,5 µm), detto spazio di Disse. Nello spazio di Disse sono contenute prevalentemente fibre di collagene di tipo I, III e IV e vi si aggettano i microvilli dell'epatocita, nonché le terminazioni nervose. Vi è notevole possibilità di scambio tra gli epatociti e i sinusoidi venosi, sia grazie alla maggiore superficie di assorbimento garantita ai primi dai microvilli, sia alle fenestrazioni presenti nei sinusoidi venosi. Tra un epatocita e l'altro (su ciascun lato della cellula) sono presenti piccole docce dette canalicoli biliari, così che ciascun epatocita ne è pressoché circondato. I canalicoli biliari drenano in dotti di calibro maggiore, i canali di Hering (chiamati anche colangioli), questi a loro volta ai condotti biliari della triade portale, quindi questi drenano nei condotti biliari epatici e quindi nel coledoco. Le ramificazioni dell'arteria epatica si dividono ulteriormente in capillari che poi convogliano il sangue nei sinusoidi venosi, oppure le stesse ramificazioni arteriose convergono nei sinusoidi, così che gli epatociti gestiscono un sangue misto di arterie e vene.
Le vene centrolobulari si uniscono in vene di calibro maggiore, le interlobulari (poste tra i lobuli epatici), le quali a loro volta drenano nelle vene epatiche e queste nella vena cava inferiore. Una delle unità funzionali del fegato, la più grande in scala, è il lobulo epatico. Si tratta di una struttura dalla forma pseudo-esagonale (tende a essere più regolare in altri animali che non nell'uomo) il cui scheletro è rappresentato da lamine di epatociti separate dai sinusoidi venosi derivanti dalla ramificazione venosa portale. Le lamine non si limitano a espandersi a raggiera da una vena centrolobulare tributaria delle vene epatiche, ma si dispongono tridimensionalmente in strutture ramificate e difficilmente schematizzabili. Ciascun lobulo è delimitato da sottili setti connettivali, e a ogni suo "angolo" si apre una triade portale. Un'unità funzionale più piccola del lobulo epatico è l'acino epatico. Un acino epatico è una sezione di forma ovalare di parenchima, il cui asse maggiore congiunge due vene centrolobulari e il minore approssimativamente un lato dell'esagono costituito dal lobulo epatico.
Ciascun acino è divisibile da un punto di vista funzionale in tre zone. La zona 1 è definita periportale, ed è quella più vicina alla ramificazione della vena porta e dei rami terminali dei vasi afferenti, il suo asse maggiore congiunge le due ramificazioni portali, il minore si approfonda di poco nel parenchima del lobulo. La zona 2, intermedia, è un'area triangolare che comprende esclusivamente il parenchima del lobulo nella sua porzione media, la zona 3, centrolobulare, è prossima alla vena centrolobulare e ne comprende il margine. L'acino assume così una forma ovalare o romboidale.
Le quattro tipologie cellulari principali che si riscontrano nel fegato sono gliepatociti, le cellule stellate, le cellule endoteliali sinusoidali e lecellule di Kupffer.
Nel feto il fegato si sviluppa a partire daldiverticolo epaticoe attinge al sangue dellevene vitellineche trasportano il sangue dalsacco vitellino. La parte superiore del diverticolo dà origine agli epatociti e ai dotti biliari, quella inferiore diventa la cistifellea con il dotto cistico.
Durante lo sviluppo del feto la principale fonte di sangue per il fegato è lavena ombelicale, che trasporta al feto le sostanze nutrienti. La vena ombelicale entra nell'addome all'altezza dell'ombelico e sale lungo l'estremità libera del legamento falciforme fino alla superficie inferiore del fegato, dove si unisce al ramo sinistro della vena porta. Ildotto venoso di Aranzioporta il sangue dal ramo sinistro della vena porta al ramo sinistro della vena epatica e quindi alla vena cava inferiore, permettendo al sangue dellaplacentadi aggirare il fegato del feto.
Nel feto il fegato si sviluppa durante la gestazione e non esegue le normali funzioni di purificazione del sangue. Non esegue nemmeno le operazioni connesse alla digestione, dato che il feto viene nutrito direttamente dal sangue della madre attraverso la placenta. Il fegato del feto rilascia alcune cellule staminali che migrano fino altimodel feto e produce globuli rossi elinfocitiT. Dopo la nascita, la produzione delle cellule staminali si sposta nelmidollo osseo.
Entro cinque giorni dalla nascita la vena ombelicale e il dotto venoso si chiudono, il primo diventa illigamentum terese il secondo illigamentum venosus. In caso di cirrosi oipertensionedella vena porta, la vena ombelicale può nuovamente riaprirsi.
Le funzioni del fegato sono espletate dalle cellule del fegato, gliepatociti.
Attualmente non esiste un organo artificiale capace di emulare tutte le funzioni del fegato. Alcune di esse sono emulate dalladialisi epatica, trattamento sperimentale per casi di grave insufficienza epatica.
Una delle principali attività del fegato è la disintossicazione dell'organismo da tossine, scorie e altri elementi nocivi. La più importante di tali azioni disintossicanti è la trasformazione dell'ammoniacapresente nelsangue(sostanza tossica derivata dalleproteine) in una sostanza tollerabile a concentrazioni più alte, l'urea. L'urea viene poi reimmessa nel sangue.
Le caratteristiche citologiche degli epatociti rispecchiano la funzione detossificante della ghiandola. Essi infatti presentano unreticolo endoplasmaticoliscio molto abbondante. Quest'organulo infatti, oltre a presiedere alla sintesi di alcunisteroidiè intensamente implicato proprio nell'attività di detossificazione di molecole potenzialmente nocive o estranee (alcol, farmaci, ecc.)
Molte malattie del fegato sono accompagnate dall'itteriziacausata dall'incremento dei livelli dibilirubinanell'organismo. La bilirubina è il risultato della decomposizione dell'emoglobina dei globuli rossi morti; normalmente viene rimossa dal fegato ed escreta attraverso la bile.
Numerose sono anche le malattie del fegato in età pediatrica.
Le corrette funzionalità del fegato possono essere verificate attraverso numerosi test clinici dedicati, che misurano la presenza o l'assenza di enzimi tipici, metaboliti o sostanze legati a una regolare attività del fegato.
Il primotrapianto di fegato, realizzato con successo, avvenne nel 1967. Bisognerà aspettare glianni ottantaperché diventi un trattamento clinico standard, grazie all'introduzione dellaciclosporinaper evitare ilrigetto di trapianto. Il trapianto di fegato è consigliabile in tutte le malattie croniche che producano un malfunzionamento irreversibile del fegato, purché il paziente non presenti altre patologie che precludano possibilità di successo al trapianto. La maggior parte dei trapianti vengono effettuati in caso di malattie che portano a lesioni permanenti del fegato o di cirrosi (come le epatiti virali, alcoliche e autoimmuni e la cirrosi biliare primitiva).
Inoltre il fegato può essere oggetto diresezionechirurgica, spesso per il tentativo di eradicare una massa tumorale.
I fegati di mammiferi e uccelli sono normalmente consumati come cibo. Sia questi sia i fegati di pesce sono ricchi divitamina A, di cui l'olio di fegato di merluzzoè usato come integratore dietetico. Un eccesso di vitamina A può essere tossico, viene raccomandato di non superare i 3 000 µg al giorno, corrispondenti a circa 50 g di fegato di maiale crudo, tuttavia un'acuta intossicazione da vitamina A è poco probabile da aversi per assunzione di fegato, è più probabile invece se si fa ricorso a integratori alimentari specifici.
Piatti a base di fegato fanno parte della cucina tradizionale di varie regioni italiane, come ilfegato alla venezianaoquello alla milanese, o europee (fegato alla berlinese). Con il fegato vengono inoltre preparati variinsaccatiquali iLeberwursttedeschi, l'haggisscozzese, ifigatellicorsio lamortadella di fegatopiemontese. Celebri, soprattutto in Toscana sono i fegatini di pollo, che vengono utilizzati per preparare un buonissimo crostino.