Pirai

Piraiataugoutatauencok(juga dikenal sebagaipodagrabila terjadi di jempol kaki)adalahkondisi kesehatanyang biasanya ditandai oleh adanya serangan akutartritis inflamatoriberulang—dengan gejala kemerahan, lunak yang terasa sakit dan panas padapembengkakan sendi. Bagiansendi metatarsal-falangealpada bagian dasar dariibu jarimerupakan tempat yang paling sering terserang (mendekati 50% kasus). Namun, gejala ini juga dapat timbul sebagaitofi,batu ginjal, ataunefropati urat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan kadarasam uratdi dalamdarah. Asam urat mengkristal, dan kristal ini mengendap pada persendian,tendon, danjaringansekitanya.
Diagnosis klinis dipastikan dengan melihat adanya kristal yang khas pada cairan sendi. Pengobatan denganobat anti-inflamasi nonsteroid(OAINS),steroid, ataukolkisindapat mengurangi peradangan. Ketika serangan akut berkurang, kadar asam urat biasanya turun dengan cara mengubah gaya hidup, dan bagi mereka yang mengalami serangan berulang,allopurinolatauprobenesidmemberikan pencegahan dalam jangka waktu yang lama.
Frekuensi pirai telah meningkat pada beberapa dekade ini, memengaruhi sekitar 1-2% populasiBaratpada suatu saat kehidupan mereka. Peningkatan ini diperkirakan disebabkan oleh naiknya faktor risiko dalam populasi, seperti misalnyasindrom metabolik,harapan hidupyang lebih panjang dan perubahan pola makan. Dalam sejarahnya pirai dikenal sebagai "penyakit para raja" atau "penyakit orang kaya".
Pirai dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akutartritis inflamatori(persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak).Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasarjempol kakipaling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi.Persendian lainnya seperti tumit, lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan.Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2–4 jam dan pada malam hari.Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu.Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalahkelelahandandemamtinggi.
Kadarasam uratyang didiamkan dalam waktu lama (hiperurisemia) dapat menyebabkan simptomatologi lain termasuk di antaranya pengendapan kristal asam urat yang tidak menimbulkan nyeri yang disebuttofi. Tofi yang ekstensif dapat menyebabkanartritiskronis akibat adanya erosi tulang.Peningkatan kadar asam urat juga dapat menyebabkan pengendapan kristal diginjal, sehingga menimbulkan pembentukanbatudan selanjutnyanefropati urat.
Hiperurisemiaadalah penyebab pirai. Keadaan ini dapat terjadi karena berbagai alasan, di antaranya termasuk pola makan, predisposisi genetika, atau ekskresi garam asam uraturatyang menurun.Menurunnya ekskresi asam urat pada ginjal merupakan penyebab hiperurisemia yang merupakan 90% dari kasus utama, sedangkan kelebihan produksinya hanya terjadi pada kurang dari 10% kasus.Pada kurang lebih 10% penderita hiperurisemia mengalami pirai suatu kali dalam hidupnya.Namun, risikonya bervariasi tergantung pada taraf hiperurisemianya. Bila kadanya berada di antara 415 sampai 530 μmol/l (7 sampai 8,9 mg/dl), risikonya 0,5% per tahun, sedangkan bila kadarnya lebih besar dari 535 μmol/l (9 mg/dL), risikonya 4,5% per tahun.
Makanan merupakan penyumbang 12% penyebab pirai,dan termasuk juga adanya hubungan erat dengan konsumsi alkohol,fruktosa-minuman manis, kacang dan makanan laut.Pemicu lainnya termasukluka fisikdan pembedahan.Penelitian terbaru menemukan faktor makanan yang selama ini dianggap ada kaitannya, ternyata  terbukti di antaranya dengan asupanpurin-sayuran berlemak (misalnya, buncis, kacang polong, tanaman kacang-kacangan, dan bayam) dan protein total.Konsumsikopi,vitamin Cdanproduk susu, dan juga berolah-raga, dapat menurunkan risiko.Hal ini sebagian diperkirakan karena pengaruhnya terhadap adanya efek menurunkanresisten terhadap insulin.
Munculnya pirai sebagian disebabkan oleh faktor genetik, berkontribusi sekitar 60% padavariabilitaskadar asam urat.Ada tigagenyang dinamakanSLC2A9,SLC22A12danABCG2telah ditemukan berhubungan dengan pirai, dan variasinya meningkatkan risiko dua kali lipat.Hilangnya fungsi mutasi padaSLC2A9danSLC22A12menyebabkan hipourisemia turun-menurun dengan menurunnya absorpsi asam urat dan sekresi asam urat yang tidak tertahan.Beberapa kelainan genetika di antaranya adalahnefropati hiperurisemik juvenil familial,penyakit ginjal kista meduler, aktivitas berlebihan darifosforibosilpirofosfat sintetase, dan defisiensihiposantin-guanine fosforibosiltransferaseseperti yang terlihat padaSindrom Lesch-Nyhan, di mana terjadi komplikasi karena pirai.
Pirai sering timbul berkombinasi dengan masalah medis lainnya.Sindrom metabolik, merupakan kombinasiobesitas abdominal,hipertensi,resitensi insulindankadar lipid abnormal, muncul pada hampir 75% kasus.Kondisi lain yang umumnya menjadi komplikasi karena pirai di antaranya:polisitemia,keracunan timbal,gagal ginjal,anemia hemolitik,psoriasis, dantransplantasi organ solid.Suatuindeks massa tubuhyang lebih besar atau sama dengan 35 pada laki-laki meningkatkan risiko pirai tiga kali lipat.Pajanan timbal kronis dan alkohol terkontaminasi timbal merupakan faktor risiko pirai karena pengaruh timbal yang sangat buruk untuk fungsi ginjal.Sindrom Lesch-Nyhansering ada hubungannya dengan artritis pirai.
Diuretikada hubungannya dengan serangan pirai. Namun, dosishidrokhlorotiazidrendah tampaknya tidak menambah risiko.Pengobatan lain yang ada hubungannya di antaranyaniasindanaspirin(asam asetilsalisilat).Jenisobat imunosupresifsiklosporindantakrolimusjuga ada hubungannya dengan pirai,yang terakhir ini khususnya bila penggunaannya dikombinasikan dengan hidrokhlorotiazid.
Pirai merupakan kelainanmetabolisme purin,dan terjadi bila metabolit akhirnya,asam urat, mengkristal dalam bentuk monosodium urat, mengendap di persendian, pada tendon, dan jaringan sekitarnya.Kristal ini kemudian memicu suatuimunlokal-sebagai perantara reaksiinflamatori,dengan salah satu protein penting pada keadaan rangkaian inflamatoriinterleukin 1β.Suatu proses hilangnyauricasedalam proses evolusi, yang menyebabkan terurainya asam urat, pada manusia dan hewanprimatatelah menyebabkan kondisi ini menjadi umum.
Pemicu terjadinya pengendapan asam urat belum diketahui dengan jelas. Walaupun dapat mengkristal pada kadar normal, proses ini akan meningkat pada kadar yang lebih tinggi.Faktor lain yang dipercaya sebagai pemicu episode artritis akut di antaranya adalah temperatur yang dingin, perubahan cepat kadar asam urat,asidosis,hidrasi artikuler, dan proteinmatriks ekstraseluler, misalnyaproteoglikan,kolagen, dansulfat khondroitin.Meningkatnya pengedapan pada suhu rendah sebagian menerangkan mengapa persendian kaki merupakan bagian yang umumnya terpengaruh.Perubahan kadar asam urat secara cepat dapat terjadi karena beberapa faktor, di antaranya yaitu terlihat ada luka, pembedahan,kemoterapi, diuretik, dan menghentikan atau memulaialopurinol.Sekat kanal kalsiumdanlosartanumumnya ada hubungannya dapat menurunkan risiko pirai dibandingkan dengan pengobatanhipertensilainnya.
Pirai dapat didiagnosis dan diobati tanpa perlu melakukan penelitian lebih lanjut untuk seseorang yang menderita hiperurisemia dan podagra klasik. Meskipun demikian, analisis cairan snovial harus dilakukan bila diagnosis meragukan.Sinar-X, walaupun berguna untuk mengidentifikasi pirai kronis, tidak terlalu bermanfaat untuk serangan akut.
Diagnosis definitif atas pirai didasarkan pada identifikasi darikristal monosodium uratdalamcairan sinovialatautofus.Semua sampel cairan sinovial yang diperoleh dari persendian bengkak yang belum didiagnosis harus diperiksa untuk mengetahui adanya kristal ini.Di bawah mikroskop dengancahaya terpolarisasi, morfologinya tampak menyerupai jarum danbias gandanegatif yang kuat. Tes ini sulit dilakukan, dan biasanya membutuhkan pengamat yang terlatih.Cairannya juga harus diperiksa relatif secara cepat setelah aspirasi, karena suhu dan pH mempengaruhi solubilitasnya.
Hiperurisemiamerupakan fitur klasik pirai, tetapi hampir separuh kasus pirai terjadi tanpa hiperurisemia, dan sebagian besar orang dengan tingkat asam urat yang meningkat tidak pernah menderita pirai.Jadi, kegunaan diagnostik pengukuran tingkat asam urat terbatas.Hiperurikemia didefinisikan sebagai tingkat uratplasmalebih besar dari 420 μmol/l (7,0 mg/dl) pada pria dan 360 μmol/l (6,0 mg/dl) pada wanita.Tes darah lain yang umum dilakukan adalahhitung sel darah putih,elektrolit,fungsi renal, danlaju sedimentasi eritrosit(ESR). Namun, baik sel darah putih maupun ESR dapat meningkat karena pirai tanpa adanya infeksi.Jumlah sel darah putih hingga setinggi 40,0×10/l (40.000/mm) telah didokumentasikan.
Diagnosis bandingyang paling penting pada pirai adalahartritis sepsis.Hal ini harus dipertimbangkan pada penderita yang menunjukkan tanda-tanda infeksi atau yang tidak membaik setelah perawatan.Untuk membantu diagnosis,pewarnaan Gramdan kultur cairan sinovial dapat dilakukan.Kondisi lain yang tampak serupa termasukpseudopiraidanartritis reumatoid.Tofi pirai, khususnya jika tidak berada dalam persendian, dapat dengan keliru dianggap sebagaikarsinoma sel basal,atauneoplasmalainnya.
Perubahan gaya hidup dan pengobatan dapat menurunkan tingkat asam urat. Pilihan gaya hidup dan pola makan yang efektif termasuk mengurangi asupan makanan sepertikacangdanmakanan laut, mengonsumsi cukupvitamin C, membatasi konsumsialkoholdanfruktosa, dan menghindariobesitas.Diet kalori rendahpada orang gemuk menurunkan tingkat asam urat hingga 100 µmol/l (1,7 mg/dl).Mengonsumsi 1.500 mg vitamin C per hari menurunkan risiko pirai sebesar 45%.Konsumsi kopi, bukan teh, ada hubungannya dengan risiko pirai yang lebih rendah.pirai dapat muncul karenaapnea tidurmelalui pelepasanpurindari sel-sel yang kekurangan oksigen. Perawatan apnea dapat mengurangi kemunculan serangan.
Sasaran awal pengobatan adalah untuk mengurangi gejala-gejala serangan akut.Serangan berulang dapat dicegah dengan obat yang berbeda yang digunakan untuk menurunkan kadar asam urat serum.Kompres es yang diberikan selama 20 hingga 30 menit beberapa kali sehari menurunkan rasa sakit.Pilihan yang ada untuk penanganan kondisi akut termasukobat anti-inflamasi nonsteroid(OAINS),kolkisindansteroid,sedangkan pilihan untuk pencegahan termasukallopurinol,febuksostatdanprobenesid. Menurunnya tingkat asam urat dapat menyembuhkan penyakit ini.Perawatankomorbiditasjuga penting.
NSAIDadalah perawatan pertama yang biasa diberikan untuk pirai, dan tidak ada bahan tertentu yang secara signifikan lebih efektif atau kurang efektif dari yang lain.Perbaikan akan mulai terlihat dalam empat jam, dan perawatan disarankan untuk dilakukan selama satu hingga dua minggu.Namun hal ini tidak disarankan bagi mereka yang mempunyai masalah kesehatan lain, sepertipendarahan gastrointestinal,gagal ginjal, ataugagal jantung.Walaupun menurut sejarahindometasinmerupakan NSAID yang paling umum digunakan, alternatifnya, sepertiibuprofen, dapat lebih dipilih karena profil efek samping yang lebih baik walaupun efektivitasnya tidak lebih baik.Bagi penderita yang berisiko mengalami efek samping NSAID pada lambung, dapat diberikan tambahanpenghambat pompa proton.
Kolkisinmerupakan bahan alternatif bagi pasien yang tidak mampu menoleransi NSAID.Efek sampingnya (utamanya gangguan pencernaan) membatasi manfaatnya.Walaupun demikian, gangguan pencernaan yang timbul bergantung pada dosisnya, dan risikonya dapat dikurangi dengan menggunakan dosis lebih kecil yang masih efektif.Kolkisin dapat berinteraksi dengan obat resep umum lainnya, seperti antara lainatorvastatindaneritromisin.
Glukokortikoidtelah terbukti sama efektifnya dengan NSAIDdan dapat digunakan jika ada kontraindikasi terhadap NSAID.Bahan ini juga membawa perbaikan ketikadisuntikkan ke dalam persendian; hal ini tidak berlaku untukinfeksi persendiankarena steroid memperburuk kondisi ini.
Peglotikase(Krystexxa) disetujui di AS untuk digunakan dalam perawatan pirai pada tahun 2010.Bahan ini merupakan pilihan bagi 3% orang yang tidak toleran terhadap obat-obat lainnya.Pegloticase diberikan sebagai infus intravena setiap dua minggu,dan telah terbukti menurunkan tingkat asam urat dalam populasi ini.
Sejumlah obat-obatan lain bermanfaat untuk pencegahan episode pirai yang lebih jauh, termasukinhibitor santin oksidase(termasukallopurinoldanfebuksostat) danurikosurik(termasukprobenesiddansulfinpirazon). Obat-obat ini tidak mulai digunakan sampai satu hingga dua minggu setelah serangan akut mereda, karena pertimbangan teoretis dapat memperburuk serangannya,dan biasanya digunakan bersama NSAID atau kolkisin selama tiga hingga enam bulan pertama.Obat-obatan ini tidak disarankan hingga pasien telah mengalami dua kali serangan pirai,kecuali ada perubahan persendian destruktif, tofi, ataunefropati urate,karena obat-obatan tidak terbukti hemat biaya hingga saat ini.Langkah-langkah untuk menurunkan garam dari asam urat harus ditingkatkan hingga kadar asam urat serum berada di bawah 300–360 µmol/l (5,0-6,0 mg/dl), dan dilanjutkan terus.Jika obat-obatan ini digunakan secara kronis ketika ada serangan, disarankan untuk menghentikan penggunaannya.Jika tingkatnya tidak dapat diturunkan di bawah 6,0 mg/dl dan ada serangan susulan, hal ini dapat dianggap sebagai kegagalan perawatan atau pirai yang sulit atau tidak bisa diobati.Secara keseluruhan, probenecid tampak kurang efektif jika dibandingkan dengan allopurinol.
Pengobatan denganurikosurikbiasanya dipilih jika dijumpai sekresi asam urat yang rendah, yang dilihat dari hasil pengambilan urin 24 jam yang menunjukkan jumlah asam urat kurang dari 800 mg.Namun zat ini tidak disarankan jika pasien mempunyai riwayatbatu ginjals.Jika ekskresi urin 24 jam lebih dari 800 mg, yang menandakan produksi berlebih, lebih dipilihinhibitor santin oksidase.
Inhibitor santin oksidase (termasuk allopurinol danfebuksostat) menghambat produksi asam urat, dan terapi jangka panjangnya aman dan ditolerir dengan baik, serta dapat digunakan oleh pasien yang menderita kerusakan ginjal atau batu garam dari asam urat, walaupun allopurinol menyebabkan hipersensitivitas pada sejumlah kecil individu.Dalam kasus semacam ini, obat alternatif, febuksostat, telah disarankan.
Bila tidak mendapatkan pengobatan, serangan akut pirai biasanya teratasi dalam lima sampai tujuh hari. Namun, 60% dari penderita yang mengalami serangan kedua akan pulih dalam satu tahun.Mereka yang menderita pirai akan mengalami kenaikan risiko terhadaphipertensi,diabetes mellitus,sindrom metabolik, dan penyakit ginjal sertajantung, sehingga pada akhirnya meningkatkan risiko kematian.Hal ini sebagian disebabkan oleh hubungan antararesistensi insulindanobesitas, tetapi sejumlah risiko yang meningkat merupakan kondisi yang berdiri sendiri.
Tanpa pengobatan, episode pirai yang akut dapat berkembang menjadi pirai kronis yang merusak permukaan persendian, mengubah bentuk persendian, dan tanpa nyeri.Tofi ini muncul pada 30% dari penderita yang tidak diobati selama lima tahun, terutama pada bagianhelikstelinga, pada bagian prosesolekranon, atau padaTendon akhiles.Tofi ini dapat larut dengan pengobatan yang agresif.Batu ginjaljuga sering merupakan komplikasi pada ginjal, yang mempengaruhi 10 hingga 40% penderita, dan muncul karena pH urin rendah yang merangsang pengendapan asam urat.Bentuk lain daridisfungsi ginjal kronisdapat terjadi.
Pirai mempengaruhi sekitar 1–2% populasi di Barat pada suatu saat di kehidupan mereka, dan menjadi semakin umum.Kenaikan jumlah penderita pirai meningkat hampir dua kali lipat antara tahun 1990 dan 2010.Peningkatan ini diperkirakan terjadi karena meningkatnya harapan hidup, perubahan jenis makanan, dan meningkatnya penyakit yang berhubungan dengan pirai, misalnya sindrom metabolik dantekanan darah tinggi.Beberapa faktor juga ditengarai mempengaruhi meningkatnya penderita pirai di antaranya adalah umur, ras dan musim dalam setahun. Pada laki-laki di atas usia 30 tahun dan perempuan di atas usia 50 tahun, prevalensinya adalah 2%.
Di Amerika Serikat, pirai muncul dua kali lebih banyak pada laki-laki Amerika-Afrika dibandingkan dengan Amerika-Eropa.Tingkat ini tinggi di antara penduduk dari Kepulauan Pasifik danMāoridari Selandia Baru, tetapi jarang pada aborigin Australia, walaupun terdapat rata-rata konsentrasi serum asam urat yang lebih tinggi pada kelompok terakhir ini.pirai merupakan hal yang umum di Cina, Polinesia, dan daerah urban Afrika sub-Sahara.Sejumlah penelitian menemukan bahwa serangan pirai paling sering terjadi pada musim semi. Keadaan ini dikaitkan dengan perubahan musiman pada makanan, konsumsi alkohol, aktivitas fisik, dan temperatur.
Kata "gout" pertama kali digunakan oleh Randolphus of Bocking, sekitar tahun 1200 Masehi. Kata ini berasal dari bahasaLatingutta, yang berarti "setetes" (cairan).Menurut Oxford English Dictionary, kata ini berasal darihumor jenakadan "gagasan tentang 'jatuhnya' materi mengerikan yang berasal dari darah di dalam dan sekitar persendian".
Pirai, bagaimanapun, telah dikenal sejak zaman dahulu. Dari sejarah, pirai sudah dikenal sebagai "raja penyakit dan penyakit para raja"atau "penyakit orang kaya".Dokumentasi pertama tentang penyakit ini berasal dari Mesir pada tahun 2.600 sebelum Masehi dan merupakan deskripsi tentang artritis pada ibu jari kaki. DokterYunaniHippocratessekitar 400 tahun sebelum Masehi mengatakan tentang hal ini dalamAphorisms, mencatat tidak adanya hal ini padapria yang dikebiridan wanitapremenopause.Aulus Cornelius Celsus(30 M) mendeskripsikan kaitannya dengan alkohol, kemunculan yang lambat pada wanita, dan hubungannya dengan masalah ginjal:
Pada tahun 1683,Thomas Sydenham, seorang dokter dari Inggris, mendeskripsikan gejala yang muncul pagi hari, dan sering terjadi pada laki-laki yang lebih tua:
Ilmuwan BelandaAntonie van Leeuwenhoekyang pertama kali mendeskripsikan tampilan mikroskopik kristal urat pada tahun 1679.Pada tahun 1848, seorang dokter InggrisAlfred Baring Garrodmenyadari bahwa kelebihan asam urat di darah disebabkan oleh pirai.
Pirai sangat jarang pada kebanyakan binatang karena kemampuan mereka untuk memproduksiuricase, yang mengurai asam urat.Manusia danbangsa monyet besartidak memiliki kemampuan ini, sehingga pirai merupakan hal yang umum.SpesimenTyrannosaurus rexdikenal sebagai "Sue", bagaimanapun, diperkirakan menderita pirai.
Berbagai pengobatan mutakhir untuk mengatasi pirai masih dalam penelitian, termasukanakinra,kanakinumab, danrilonasept.Suaturekombinanurikaseenzim (rasburikase) yang penyediaan, penggunaan, ternyata, masih terbatas, karena memicu responsautoimun. Versi yang kurangantigenikmasih dalam pengembangan.