Sarcoidosi

Lasarcoidosi(dalgrecoσαρκωειδής,sarkoeidés, "carnoso"), conosciuta anche comemalattia di Besnier-Boeck-Schaumann, è unamalattiaidiopaticamultisistemica che interessa itessuti connettivi, che insorge di solito tra i 20 e i 40 anni di età; si presenta con caratteristicigranulominon necrotizzanti e non caseosi, composti da un'alta percentuale di tessuto fibrotico indotto dall'azione delfattore di crescita trasformante beta(TGF-β).
Spesso, questi granulomi sono situati nei polmoni o neilinfonodilocali, tuttavia qualsiasiorganopuò essere colpito.Si suppone che la sarcoidosi sia causata da unareazione immunitariaa un'infezioneo dalla presenza di unantigeneche persiste anche dopo l'infezione iniziale.Nella maggior parte dei casi la condizione si risolve da sola, senza alcun intervento medico, ma talvolta può colpire un individuo per lungo tempo, diventando pericolosa per la vita e richiedere un trattamento, che il più delle volte si realizza con la somministrazione difarmaci.Ilcalcitrioloè la principale causa dell'elevata presenza di calcionel sangue che si verifica nella sarcoidosi ed è sovraprodotta dai granulomi sarcoidosi. L'interferone gamma, prodotto dalinfocitiemacrofagiattivati, svolge un ruolo importante nellasintesidel calcitriolo.
Il trattamento è generalmente studiato per contribuire ad alleviare isintomie quindi non per incidere direttamente nel corso della malattia.Solitamente si ricorre alla somministrazione di farmacianti-infiammatori, come l'ibuprofeneo l'aspirina.Nei casi in cui la condizione si sviluppa fino a diventare progressiva e/o pericolosa per la vita, si ricorre spesso aglisteroidi, comeprednisoneoprednisolone.In alternativa, possono essere utilizzati farmaci comunemente utilizzati per il trattamento deitumorie per sopprimere ilsistema immunitario, come ilmetotressato, l'azatioprinae illeflunomide.Lamortalitàmedia è inferiore al 5%e varia in funzione dello stadio della malattia e delle sue complicanze, con un maggior mortalità nei casi di complicanze polmonari.
NegliStati Uniticolpisce più comunemente le persone di origine nord europea (soprattuttoscandinavaoislandese) oafromericanidi età compresa tra 20 e i 29 anni, anche se qualsiasi etnia o gruppo di età può essere colpita.InGiapponevi sono meno casi di sarcoidosi rispetto agli Stati Uniti, anche se nei giapponesi la malattia si presenta solitamente in maniera più aggressiva con ilcuoreche viene spesso coinvolto.Sempre i giapponesi hanno anche un picco di età diversa: tra i 25 e i 40 anni di età.La sarcoidosi si verifica circa due volte più spesso nelle donne e con un decorso solitamente più aggressivo.Neipaesi in via di sviluppospesso viene confusa con latubercolosi, avendo sintomi spesso simili.
La sarcoidosi è stata descritta per la prima volta nel 1877, grazie a un medico inglese di nomeJonathan Hutchinson, come una malattia della pelle che causa lesioni rossastre sulle braccia, sul viso e sulle mani.
La storia delle scoperte scientifiche sulla sarcoidosi è molto legata alla medicinaeuropea, e in particolare a mediciscandinavidell'ottocentoenovecento.
L'inglese sirJonathan Hutchinson(1828-1913) può essere considerato il primo ad avere descritto la sarcoidosi. Nel 1863 presentò il caso di un paziente che soffriva digottache aveva lesioni cutanee e che sarebbe morto diinsufficienza renalequattro anni più tardi; Hutchinson ne aveva attribuito le cause alla gotta, ma oggi che si ritiene che la vera causa fu l'alterato metabolismo delcalciodato dalla sarcoidosi.
Nel 1889, il dermatologo franceseErnest Henri Besnier(1831-1909) descrisse delle lesioni cutanee simmetriche agli arti; il suo collega norvegeseCæsar Peter Møller Boeck(1845-1917) trattò, nel suo saggio scientifico del 1899"Multiple benign sarcoid of the skin", lesioni istologiche cutanee e ipotizzò il sospetto che fossero parte di una malattia sistemica. Da allora, le lesioni cutanee sono chiamate "sarcoidosi di Boeck".
L'oculistadaneseChristian Frederick Heerfordt(1871-1953) descrisse nel 1909 una malattia infiammatoria febbrile con tumefazione della parotide, uveite anteriore e talvolta interessamento del nervo facciale (febbre uveo-parotidea).
Nel 1924 il dermatologo svedeseJörgen Nilsen Schaumann(1879-1953) confermò i risultati di Boeck, descrivendo la sarcoidosi come una malattia sistemica che coinvolge diversi organi, e la chiamòLymphogranulomatosis benignaper differenziarla dallinfoma di Hodgkino "Linfogranuloma maligno".
Nel 1941 il medico norvegeseMorten A. Kveiminventò iltest di Kveim(o di Nickerson-Kveim, o di Kveim-Siltzbach) per la diagnosi della sarcoidosi, diventato ormai fuori uso neglianni novanta.
Lo svedeseSven Halvar Löfgren(1910-1978) descrisse nel 1953 le caratteristiche della forma acuta, basata sulla triade dieritema nodoso,artriteelinfoadenopatiabi-ilare (che interessa i linfonodi degliilidi entrambi ipolmoni). Nei giovani questa forma spesso è chiamatasindrome di Löfgren.
La sarcoidosi colpisce più frequentemente i giovani adulti di entrambi i sessi, anche se alcuni studi hanno riportato una maggioreincidenzanel sesso femminile.Inoltre, si riscontra un'incidenza più elevata negli individui di età inferiore ai 40 anni, con picchi nella fascia di età tra i 20 a 29 anni; un secondo picco si osserva nelle donne con un'età maggiore ai 50 anni.
La sarcoidosi si presenta in tutto il mondo e in tutte le etnie, con una incidenza media di 16,5 casi su 100.000 negli uomini e 19 casi su 100.000 nelle donne. La malattia è più comune nei paesi del Nord Europa e la più alta incidenza annuale, di 60 casi per 100.000 individui, si riscontra inSveziaeIslanda. NelRegno Unitolaprevalenzaè di 16 casi su 100.000.NegliStati Uniti, la sarcoidosi è più comune nelle persone di discendenza africana rispetto aicaucasoidi, con un'incidenza annuale rispettivamente di 35,5 e 10,9 casi per 100.000 individui.La condizione si riscontra meno frequentemente inSud America,Spagna,India,Canadae nelleFilippine. Ci può essere una maggiore suscettibilità alla sarcoidosi in coloro che hanno lamalattia celiaca. Una possibile correlazione tra le due condizione è stata proposta.
È stato inoltre osservato, negli individui con la condizione, un legame con la stagione.InGreciacirca il 70% delle diagnosi avvengono fra marzo e maggio, inSpagnacirca il 50% tra aprile e giugno mentre in Giappone per lo più nei mesi di giugno e luglio.
La diversa incidenza riscontrata nei vari luoghi, può essere almeno in parte attribuibile alla mancanza di programmi discreeningin alcune regioni del mondo e la presenza di altre malattie granulomatose, come la tubercolosi, che possono interferire con la diagnosi di sarcoidosi dove esse sono prevalenti.Ci possono essere anche differenze nella gravità della malattia tra le persone di diverse etnie. Diversi studi suggeriscono che i sintomi nelle persone di origine africana possono essere più gravi e diffusi rispetto ai caucasici, che hanno più probabilità di avere una malattia asintomatica.La manifestazione sembra essere leggermente diversa a seconda della razza e del sesso. L'eritema nodoso è molto più comune negli uomini che nelle donne e nei caucasici. Nei giapponesi, il coinvolgimento oftalmologico e cardiaco sono più comuni.
La sarcoidosi si riscontra più comune in alcune professioni, come ivigili del fuoco, gli educatori, il personale militare, le persone che lavorano in settori in cui vengono utilizzatipesticidi, le forze dell'ordine e il personale sanitario.
Tra le possibili cause di sarcoidosi potrebbe esserci l'esposizione asilicecristallina, che viene usata come componente di alcune compresse nella forma anidra colloidale (SiO2).
Alcuni medici spagnoli, osservando le reazioni dell'organismo di un loro paziente alla somministrazione diantipertensivi, hanno ipotizzato che la silice contenuta nei medicinali possa essere causa di reazioni avverse anche gravi.
L'unico elemento comune tra i vari farmaci somministrati al paziente era la silice colloidale anidra nelle compresse.
L'associazione tra questa componente e la sarcoidosi è dimostrata dalla comparsa e scomparsa dei sintomi in tre diverse occasioni con tre diversi farmaci.
La reazione probabilmente è dovuta a una risposta immune e infiammatoria alla silice a livello intestinale che ha causato una reazione abnorme in un soggetto evidentemente predisposto alla sarcoidosi.
Sono sicuramente dei fattori predisponenti quelli immunologici, dal momento che nel granuloma sarcoidotico vi sono numerose alterazioni immunologiche che suggeriscono una risposta cellulo-mediata di tipo T helper contro antigeni ambientali. I fattori genetici sembrano essere coinvolti dal momento che vi è un raggruppamento di casi all'interno della stessa famiglia e anche una associazione con alcuni genotipo HLA. I fattori ambientali rivestono un ruolo ancora incerto.
Di fronte a sintomi di sarcoidosi, è pertanto opportuno valutare sempre la terapia non solo analizzando il tipo di farmaco usato ma anche le eventuali componenti in silice.
La sarcoidosi è unamalattia infiammatoriasistemica che può colpire qualsiasiorganoma ipolmonisono coinvolti nella quasi totalità dei casi (più del 90%). tuttavia può manifestarsi in modo asintomatico, ovvero senza mostraresintomi, e venire scoperta casualmente in circa il 5% dei casi.I sintomi più comuni, che tendono a essere vaghi, comprendono stanchezza (non alleviata dal sonno, nel 66% dei casi),astenia, perdita di peso, dolori articolari (in circa il 70% dei casi),artrite(14%-38% dei casi),secchezza degli occhi, gonfiore delle ginocchia, visione sfocata,fotofobia,mancanza di respiro,tossee lesioni cutanee.Meno frequentemente, i pazienti possono presentareemottisi.I sintomi cutanei variano e vanno daeruzioni cutaneee noduli (piccole protuberanze) all'eritema nodoso, al granuloma anulare, allupus pernio. La sarcoidosi e il cancro possono presentarsi in maniera simile, rendendo difficile la distinzione.
La sarcoidosi polmonare cronica può essere responsabile di insufficienza ventricolare destra. La sarcoidosi del sistema nervoso è una possibile complicanza della sarcoidosi semplice, caratterizzata da infiammazione e depositi anomali di amiloide nel tessuto nervoso, cui può conseguire una paralisi improvvisa e transitoria delVII nervo cranico.
La combinazione di eritema nodoso,linfoadenopatiailare bilaterale e dolori articolari, prendono il nome disindrome di Löfgrenche ha unaprognosirelativamente buona.Questa forma della malattia si verifica molto più comunemente nei pazienti scandinavi rispetto a tutti gli altri.
I polmoni sono di gran lunga l'organo in cui si manifesta più comunemente la sarcoidosi.Almeno il 90% delle persone colpite mostra un coinvolgimento polmonare.In generale, circa il 50% sviluppa alterazioni polmonari permanenti e dal 5% al 15% hanno una fibrosi progressiva al tessuto polmonare. La sarcoidosi del polmone è principalmente una malattia polmonare interstiziale, in cui il processo infiammatorio coinvolge glialveoli, i piccoli bronchi e i piccoli vasi sanguigni.Nei casi acuti e subacuti, l'esame fisico di solito rivelacrepitiisecchi.Almeno il 5% di persone soffrono diipertensione arteriosa polmonare.Meno comunemente vi è un coinvolgimento del tratto respiratorio superiore (compresa lalaringe,faringeeseni paranasali), che si verifica tra il 5% e il 10% dei casi.
La sarcoidosi polmonare può essere divisa in quattro fasi. Fase 0: nessun coinvolgimento intratoracico. Fase I: adenopatia ilare bilaterale. Fase II: coinvolgimento del parenchima polmonare. Fase III: infiltrati polmonari con fibrosi.Fase 4 - stadio terminale della malattia polmonare con fibrosi polmonare e alveolare.
Tra il 9% e il 37% delle persone con la sarcoidosi sviluppa sintomi cutanei e ciò è più comune negliafro-americani.Lacuteè il secondo organo più frequentemente colpito dopo i polmoni.Le lesioni più comuni sono l'eritema nodoso, placche, eruzioni maculopapulari, noduli sottocutanei e il lupus pernio.Il trattamento non è tuttavia necessario, dal momento che le lesioni di solito si risolvono spontaneamente entro due-quattro settimane. Anche se può essere deturpante, la sarcoidosi cutanea raramente causa gravi problemi.La sarcoidosi delcuoio capellutosi presenta con la perdita di capelli a chiazze.
La frequenza del coinvolgimento delcuorevaria ed è significativamente influenzata dalla razza; in Giappone oltre il 25% delle persone con sarcoidosi sintomatica sperimenta un coinvolgimento cardiaco, mentre negli Stati Uniti e in Europa questo valore si stima essere di solo il 5%.Gli studiautopticieseguiti negli Stati Uniti hanno evidenziato una frequenza di coinvolgimento del cuore di circa 20%-30%, mentre gli studi autoptici in Giappone hanno mostrato una frequenza del 60%.I sintomi della sarcoidosi cardiaca possono variare da anomalie asintomatiche della conduzione a un'aritmiaventricolare fatale.Le anomalie della conduzione sono le manifestazioni cardiache più comuni della sarcoidosi e può includere ilblocco cardiacocompleto.Altre anomalie sono le aritmie ventricolari che si riscontrano in circa il 23% delle persone con sarcoidosi cardiaca.La morte cardiaca improvvisa o il blocco cardiaco è una rara complicazione della sarcoidosi cardiaca.La sarcoidosi cardiaca può causare fibrosi, formazione di granuloma o l'accumulo di liquido nell'interstizio del cuore o una combinazione dei primi due.
Un coinvolgimento oculare si verifica in circa il 10%-90% dei casi.Le manifestazioni negli occhi comprendonouveite, uveoparotite e l'infiammazione dellaretinache può causare la perdita dell'acuità visiva o lacecità.La manifestazione oftalmologico più comune di sarcoidosi è l'uveite.La combinazione di uveite anteriore,parotite, paralisi delVII nervo cranicoefebbre, prende nome di "sindrome di Heerford". Sono stati anche osservati noduli allascleraassociati alla sarcoidosi.
Uno qualsiasi dei componenti delsistema nervosopuò risultare coinvolto nella condizione.La sarcoidosi che colpisce il sistema nervoso è nota come "neurosarcoidosi".Inervi cranicisono più comunemente colpiti, in circa il 5%-30% dei casi di neurosarcoidosi, mentre laparalisidelnervo faciale, spesso bilaterale, è la manifestazione neurologica più comune.La condizione si verifica improvvisamente ed è solitamente transitoria. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è presente nel 10%-25% dei casi di sarcoidosi.Altre manifestazioni comuni della neurosarcoidosi comprendono disfunzioni delnervo ottico,papilledema, disfunzione del palato, alterazioni del sistema neuroendocrino, alterazioni dell'udito, anomalie dell'ipotalamoe dell'ipofisi,meningitecronica eneuropatia periferica.Lamielopatia, cioè il coinvolgimento delmidollo spinale, si verifica in circa il 16%-43% dei casi di neurosarcoidosi ed è spesso associata con unaprognosimeno favorevole.Il coinvolgimento del sistema neuroendocrino nella neurosarcoidosi si verifica in circa il 5%-10% dei casi e può comportare ildiabete insipido, cambiamenti nelciclo mestrualee disfunzione ipotalamica.Quest'ultima può portare a cambiamenti nellatemperatura corporea, nell'umoree e nella produzione diprolattina.
Spesso si riscontra, nei casi di sarcoidosi, un aumento dellaprolattina; si stima che tra il 3% e il 32% dei casi presentino iperprolattinemiae ciò porta spesso, nelle donne, aamenorrea,galattorreao allamastite non puerperale. Inoltre, vi è frequentemente un aumento della 1,25-diidrossi-vitamina D, ilmetabolitaattivo dellavitamina D, solitamente idrossilato nelrene, ma che nei pazienti con sarcoidosi può essere idrossilata al di fuori di essi, ovvero all'interno delle cellule immunitarie che si trovano nei granulomi. L'1 alfa, 25(OH)2D3 è la causa principale dell'ipercalcemiariscontrabile nei casi di sarcoidosi. La produzione diinterferone gammaprodotto da linfociti e macrofagi attivati, svolge un ruolo importante nella sintesi dicalcitriolo.L'ipercalciuria(eccessiva secrezione dicalcionelleurine) e l'ipercalcemia(una quantità troppo elevata di calcio nelsangue) si riscontrano in meno del 10% dei casi. Una disfunzionetiroideaè presente nel 4,2%-4,6% dei casi.
L'allargamento dellaparotidesi verifica in circa il 5%-10% delle personee vi è, di regola, un coinvolgimento bilaterale. La ghiandola di solito non appare tenera, ma dura e liscia. Può riscontrarsi unabocca asciutta; le altre ghiandole esocrine raramente sono coinvolte.Gli occhi, le ghiandole o le parotidi, vengono interessate nel 20%-50% dei casi.
Un coinvolgimento sintomatico dell'apparato gastrointestinale, con l'esclusione delfegato, si verifica in meno dell'1% di persone e lostomacoè l'organo più frequentemente colpito, anche se l'intestinopuò essere interessato in alcuni rari casi.Studiautopticihanno riscontrato un coinvolgimento gastrointestinale in meno del 10% dei pazienti con sarcoidosi.Questi casi si presentano in modo simile allamalattia di Crohnche è una frequente patologia granulomatosa dell'intestino.Le autopsie hanno rivelato anche un coinvolgimento delpancreasnell'1%-3% dei pazienti.Sintomi alrenesi verificano solo nello 0,7% dei casi, anche se all'autopsia è stato dimostrato tale organo viene colpito nel 22% dei pazienti ed esclusivamente nei casi di malattia cronica.I sintomi renali solitamente consistono in unanefrocalcinosi, anche se può essere riscontrata unanefrite granulomatosa interstizialeche si manifesta con una ridottaclearancedellacreatinina.Meno comunemente possono essere colpiti l'epididimo, itesticoli, laprostata, leovaie, letube di Falloppio, l'uteroo lavulva.Un coinvolgimento testicolare è stato riscontrato, in sede autoptica, in circa il 5% dei pazienti.Nei maschi, la sarcoidosi può portare allasterilità.
Circa il 70% dei pazienti presentano granulomi nel fegato, anche se solo nel circa il 20%-30% dei casi si riscontrano anomalie nei test di funzionalità epatica.In circa il 5%-15% vi è ancheepatomegalia, cioè l'ingrossamento del fegato.Solo il 5%-30% dei casi di coinvolgimento epatico sono sintomatici.L'itterosi verifica raramente.
Anomalie negli esami del sangue sono frequenti, riscontrabili in oltre il 50% dei casi, tuttavia ciò non è sufficiente per formulare una diagnosi.Lalinfopeniaè l'anomalia ematologica più comune nella sarcoidosi.L'anemiasi verifica in circa il 20% delle persone con sarcoidosi.Laleucopeniaè meno comune e si verifica ancora meno frequentemente ma raramente è grave.Anche latrombocitopeniae l'anemia emoliticasono piuttosto rare.In assenza displenomegalia, leucopenia può riflettere coinvolgimento delmidollo osseo, ma la presentazione più comune è una ridistribuzione dellecellule Tdel sangue ai siti della malattia.Altri reperti non specifici includonomonocitosi, che si riscontra nella maggior parte dei casi di sarcoidosi,aumento degli enzimi epatici o dellafosfatasialcalina. Gli individui con sarcoidosi hanno spesso anomalie immunologiche come leallergie.L'ipergammaglobulinemiapoliclonale è anch'essa un'anomalia immunologica piuttosto comune riscontrabile nella sarcoidosi.
Lalinfoadenopatia(ingrossamento deilinfonodi) è frequente nella sarcoidosi e si riscontra nel 15% dei casi.I linfonodi intratoracici appaiono ingranditi nel 75%-90% di tutti i pazienti; solitamente si tratta di linfonodi ilari, ma anche quelli paratracheali vengono comunemente coinvolti. La linfoadenopatia periferica è molto comune, con coinvolgimento soprattutto dei linfonodi cervicali, ascellari, epitrocleari e inguinali.Circa il 75% dei casi mostrano un coinvolgimento dellamilzavisibile almicroscopio, anche se solo in circa il 5-10% dei casi si arriva alla splenomegalia.
La diagnosi richiede una valutazione combinata dei dati clinici, radiologici e istologici, e va confermata con esame istologico (di norma eseguito nelle sedi più accessibili, come può essere una biopsia transbronchiale in corso dibroncoscopia, o una biopsia linfonodale).La sarcoidosi può essere diagnosticata inaspettatamente su radiografie del torace di routine sotto forma di adenopatia ilare bilaterale o presentarsi con linfoadenopatia periferica. Anche laPETmostra un'elevata sensibilità diagnostica.
L'esame radiologicodimostra che:
In caso di evidenti segni clinici diSindrome di Löfgren, si può evitare la conferma istologica qualora illavaggio broncoalveolareabbia evidenziato la tipica linfocitosi CD4+.Complessivamente, la diagnosi è di esclusione, in quanto non ci sono ancora test sufficiente specifici per questa patologia.
Dal punto di vista laboratoristico in corso di sarcoidosi sono elevati la beta2-microglobulina, prodotta dai linfociti, e l'ACE (Enzima Convertitore dell'Angiotensina) prodotto dalle cellule del granuloma sarcoide e indice di attività della malattia.
Il trattamento della malattia non è strettamente necessario. La somministrazione dicorticosteroidi, in particolar modo diprednisone, con lo scopo di ridurre la risposta infiammatoria rappresenta l'approccio terapeutico d'elezione. Il ricorso a farmaci diversi, quali ilmetotrexate, l'azatioprina,melatonina, l'idrossiclorochinae laciclosporina, è giustificato nei pazienti con sarcoidosi sistemica che non rispondono alla terapia steroidea o che necessitano di dosi di mantenimento troppo elevate. In alcuni casi si ricorre all'associazione dell'immunosoppressoree dello steroide per migliorare il controllo della malattia. Scopo della terapia con corticosteroidi e farmaci citotossici è la riduzione del processo infiammatorio e della formazione di granulomi.
L'uso dell'ACEvale solo come test orientativo, ma non è in alcun modo specifico.
Recentemente è stato individuato un probabile marker indicatore dell'attività macrofagica, cioè quei macrofagi alveolari attivati ed esponenti l'antigene, secondo l'MHC classe II, ai linfociti: la chitotriosidasi, una chitinasi utile secondo i ricercatori a formare un quadro globale e indicativo sulla gravità della malattia.
La sarcoidosi può guarire spontaneamente o diventare cronica, con esacerbazioni e remissioni. In alcune persone, tale condizione può progredire fino allafibrosi polmonaree, quindi, alla morte. Circa la metà dei casi si risolvono senza un trattamento o entro 12-36 mesi dall'inizio della cura, mentre la quasi totalità guarisce entro i cinque anni. Alcuni casi, tuttavia, possono persistere per diversi decenni.Due terzi delle persone con la sarcoidosi, raggiungono una remissione dei sintomi entro 10 anni dalladiagnosi.Quando vi è un coinvolgimento cardiaco, laprognosiè generalmente meno favorevole, anche se un trattamento a base dicorticosteroidiappare efficace nel migliorare la conduzione atrio-ventricolare.La prognosi tende a essere meno favorevole nella popolazione afro-americana, rispetto a quella caucasica.
Sembra che gli individui con sarcoidosi vedano aumentata significativamente la probabilità di sviluppare untumore, in particolare iltumore del polmone, ilinfomie negli altri organi noti per essere coinvolti nella sarcoidosi.Nella sindrome sarcoidosi-linfoma, la sarcoidosi è seguita dallo sviluppo di unasindrome linfoproliferativacome illinfoma non-Hodgkin.Ciò può essere attribuito alle anomalie immunologiche sottostanti che si verificano durante il processo della sarcoidosi.
La sarcoidosi può anche essere una conseguenza di un tumoreo verificarsi in concomitanza con esso.Sono stati riportati casi dileucemia a cellule capellute,leucemia mieloide acutaeleucemia mieloblastica acuta, associati alla sarcoidosi.