Souffle cardiaque

Unsouffle cardiaqueousouffle au cœurest un bruit supplémentaire et anormal perçu à l'auscultation cardiaque.
Il témoigne de l'existence de turbulences anormales lors du passage du sang au travers d'une valvule ou d'une cloison intra-cardiaque. Par extension on englobe
également dans cette appellation lessouffles vasculairesnaissant dans la portion proche du cœur d'une artère ou d'une veine. Lorsqu'elles naissent dans lesvalves cardiaques, ces turbulences résultent habituellement soit d'un rétrécissement (au pire un rétrécissement complet ou sténose) soit d'une fuite (régurgitation valvulaire, insuffisance valvulaire), soit enfin de l'association des deux (désignée sous le terme « maladie » suivi du nom de la valve atteinte).
Enfin une communication entre artères et/ou veines (fistules) peut provoquer des souffles audibles à l’auscultation.
On oppose lessouffles organiques, liés à unelésionanatomique, auxsouffles anorganiques(oufonctionnelsou « innocents ») qui traduisent le plus souvent une augmentation dudébit cardiaqueou un état d'éréthisme cardiaque, le cœur étant par ailleurs tout à fait normal sur le plan morphologique et fonctionnel. Un souffle cardiaque est fréquemment observé chez l'enfant ; la très grande majorité étant anorganiques (« innocents »).
Les souffles cardiaques peuvent être classés selon différentes caractéristiques : localisation (qui correspond au foyer d'auscultationoù ils sont le mieux perçus), position par rapport aux bruits normaux ducœur, timbre, irradiations... Dans cet article, les souffles cardiaques ont été classés selon leur position par rapport aux bruits cardiaques normaux (souffles systoliques et souffles diastoliques).
La localisation d'un souffle cardiaque sur le thorax donne une indication sur la structure qui en est à l'origine. On distingue ainsi quatre foyers d'auscultation principaux, correspondant aux valves cardiaques et quelques foyers d'auscultation secondaires. Il n'y a pas une correspondance exacte entre le foyer d'auscultation (siège où les turbulences sont maximales) et la localisation anatomique de la valvule en cause (où débutent les turbulences). Lorsqu'un souffle est intense, il est entendu largement sur le thorax et son « foyer d'auscultation » peut être difficile à déterminer. Dans ce cas, on peut s'aider de la palpation qui permet de sentir un frémissement sous la peau lié aux turbulences et donc de repérer leur maximum.
Les quatre foyers d'auscultation principaux :
Le moment où est entendu un souffle cardiaque correspond à sa position par rapport au cycle cardiaque, c'est-à-dire, lors de l'auscultation, par rapport aux bruits normaux du cœur (premier bruit cardiaque (B1, fermeture des valves auriculo-ventriculaires) et deuxième bruit cardiaque (B2, fermeture des valves sigmoïdes aortiques et pulmonaires)).
Un souffle est ditsystoliques'il est perçu entre le premier (B1) et le deuxième (B2) bruit du cœur, c'est-à-dire s'il survient au cours de lasystole cardiaquelorsque les ventricules se contractent et éjectent le sang vers l'aorteet l'artère pulmonaire. Un souffle est ditdiastoliques'il est perçu entre B2 et B1, c'est-à-dire au cours de ladiastole cardiaque, lorsque les ventricules se remplissent de sang venant desoreillettes.
Selon sa position par rapport à la systole ou la diastole, le souffle sera proto-systolique ou diastolique s'il est perçu au début du cycle cardiaque correspondant, méso-systolique ou diastolique s'il est perçu au milieu du cycle cardiaque correspondant, et télé-systolique diastolique s'il est perçu à la fin du cycle cardiaque correspondant. Un souffle est dit holo-systolique ou diastolique s'il est perçu sur la totalité de la partie du cycle cardiaque correspondant.
Le timbre (ou tonalité) d'un souffle va dépendre du gradient (de la différence) de pression qui le génère. C'est un paramètre subjectif avec une terminologie qui lui est propre. On parlera ainsi d'un souffle râpeux, humé, aspiratif, musical...Les souffles aigus sont générés par de fortes différences de pressions alors que les souffles plus graves sont générés par des différences de pressions plus faibles.
L'irradiation d'un souffle correspond au chemin que prend le souffle à partir de son point de départ. Il indique approximativement la direction du flux sanguin. Son intensité est, par définition, plus faible, qu'à son point de départ.
L'intensité d'un souffle cardiaque est exprimée en sixième selon la classification suivante :
L'intensité du souffle est souvent en rapport avec l'importance de l'atteinte cardiaque, mais cette règle connait des exceptions.
De multiples éléments peuvent entraîner une modification dans l'auscultation d'un souffle, permettant d'aider au diagnostic étiologique :
Dans la majorité des cas, une bonneauscultation cardiaquepermet d'étiqueter l'origine du souffle et d'en déterminer le caractère organique ou fonctionnel. Cependant, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour préciser ce diagnostic.Unélectrocardiogrammesera réalisé afin de rechercher des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche(pouvant témoigner d'unrétrécissement aortique), ou des signes de cardiopathie hypertrophique.Uneéchographie cardiaquepermettra d'étudier la structure desvalves cardiaques, et la structuremyocardiqueafin d'étudier le retentissement sur le muscle cardiaque, ledopplerpermettra d'étudier les flux sanguins.
Un souffle systolique débute après le premier bruit du cœur (B1) et finit avant le deuxième bruit (B2).Les causes les plus fréquentes sont le rétrécissement aortique, l'insuffisance mitrale, la communication inter-ventriculaire.
On distingue généralement les souffles mésosystoliques (intensité maximale au milieu de lasystole, séparé clairement de B1 et de B2 par un espace libre), ditéjectionnels, secondaire à un obstacle sur l'éjection du sang, et les souffles holosystoliques (constant sur toute la systole, sans espace libre avec les bruits), ditde régurgitation, dont la cause première est l'insuffisance mitrale.
Unesténose valvulaire aortiquepeut produire un souffle typiquement mésosystolique rude et râpeux, perçu sur le rebord du deuxième espace intercostal droit et irradiant vers les vaisseaux du cou (artères carotides). Les causes les plus fréquentes sont l'apparition de calcifications desvalves aortiquesliées au vieillissement et, plus rarement, labicuspidie(anomalie congénitale où la valve aortique est composée de deux feuillets au lieu de trois). Dans la bicuspidie, l'irradiation est faible ou inexistante. L'intensité du souffle durétrécissement aortiquediminue en position debout. Le B2 peut être conservé ou aboli suivant le mécanisme ou la sévérité de la maladie.
Dans lacardiomyopathie hypertrophiqueavec obstruction, l'obstacle à l'éjection est situé sous l'orificevalvulairequi est normal. Le souffle est mieux perçu sur le bord gauche dusternum. Ce souffle augmente en intensité en position debout et au cours de lamanœuvre de Valsalva. Typiquement le B2 est conservé.
On parle alors de rétrécissement ou desténose pulmonaire. Le souffle est mésosystolique, entendu au niveau du deuxième espace intercostal gauche, et irradie dans l'espace inter-scapulo-vertébral accompagné d'un B2 diminué et d'un frémissement (thrill).
En cas d'inefficacité de lavalve mitrale, la pression dans leventricule gauchedevient plus importante que dans l'oreillette gauche, ce qui est normal, mais le passage du sang du ventricule vers l'oreillette n'est plus empêché, car la valve est lésée. Normalement, cette phase est une contraction isovolumétrique (augmentation de pression dans le ventricule qui se contracte mais le volume reste constant car les valves mitrales et aortiques sont fermées, jusqu'à ce que la valve aortique s'ouvre pour laisser place à la sortie systolique du sang, une fois la pression aortique dépassée) du ventricule, car la valve mitrale se ferme correctement (B1). La différence de pression augmente d'un bout à l'autre de lasystoleet le passage du sang peut même perdurer après la fermeture desvalves aortiques, expliquant pourquoi ce souffle peut parfois « noyer » le son du B2.
Le souffle est le plus souvent holosystolique, mais dans les formes minimes, il peut n'être que télésystolique. Il est le mieux perçu à la pointe ducœur, il irradie dans l'aisselle, il est doux en jet de vapeur. Il est parfois précédé d'un clic. Il peut également être holosystolique (être entendu pendant toute lasystole).
L'insuffisance mitrale peut être fonctionnelle, c'est-à-dire qu'il n'existe pas de lésion au niveau de la valve mitrale. Le plus fréquent est le souffle d'insuffisance mitrale fonctionnel observé dans la dilatation duventricule gauche.
Dans leprolapsus de la valve mitrale, la valve mitrale est épaissie, et les cordages sont allongés. Lors de la fermeture de la valve, l'une des valvules recule trop et passe en arrière de sa voisine. Si le prolapsus devient suffisamment important, une régurgitation mitrale peut survenir.
Toute manœuvre visant à diminuer le volumeventriculaire gauche(station debout, assise,manœuvre de Valsalva) peut augmenter la durée du souffle et diminuer son intensité. Au contraire, toute manœuvre visant à augmenter le volume ventriculaire gauche (s'accroupir, surélévation des jambes, serrer les mains) diminue sa durée et augmente son intensité.
Ce souffle de l'insuffisance tricuspideest télé- ou holosystolique, généralement mieux perçu au niveau du rebord gauche dusternumet maximum au niveau de l'appendice xiphoïde. Son intensité est typiquement majorée lors de l'inspiration (signe de Rivero Carvallo) par augmentation du retour veineux.
Les causes des insuffisances tricuspides sont multiples. Une forme primitive est moins fréquente et peut être due à uneendocardite bactérienne, uninfarctus du ventricule droit, lors de l'anomalie d'Ebstein(cardiopathie congénitale).Un prolapsus de la valve tricuspide peut également survenir et être responsable d'un souffle télésystolique. Ce prolapsus est inhabituel sans prolapsus mitral concomittent.
LaCommunication inter-ventriculairecorrespond à un défect dans la paroi ventriculaire, entraînant un passage direct de sang entre le ventricule droit et le ventricule gauche (shunt). Le souffle est holosystolique, irradiant en "rayon de roue". Il est mieux perçu au niveau des troisième et quatrième espaces intercostaux gauches.
Typiquement, un souffle intense est en faveur d'une communication peu importante alors qu'un shunt massif peut donner des anomalies très discrètes à l'ausculation.
Les souffles diastoliquesdébutent après le deuxième bruit cardiaque (avec la fermeture des valvules sigmoïdes) et se terminent avant le premier bruit. Ils sont donc perçus pendant ladiastole cardiaque.Les principaux sont l'insuffisance aortique, l'insuffisance pulmonaire, la sténose mitrale.
Ils sont souvent moins intenses que les souffles systoliques et plus difficiles à détecter.
Le souffle est décrit comme doux, lointain, humé, aspiratif. Il est de faible intensité. Il est mieux perçu au foyer aortique et au niveau du rebord droit dusternum, mieux entendu en position assise et penchée en avant, en expiration forcée. Il irradie vers la pointe ducœur.
Il existe de plus un clic d'éjection protosystolique et un bruit mésosystolique sec, lié à la distension rapide et brutale de l'aorte. Il existe également un rétrécissement mitral fonctionnel par refoulement desvalvessous l'effet du flux de régurgitation (appeléroulement de Flint) et perçu à l'apex.
Dans les insuffisances aortiques importantes, le souffle peut être holodiastolique.
Elle est le plus souvent liée à unehypertension pulmonaire(souffle de Graham Steel) et perçue au deuxième espace intercostal gauche. Son intensité peut augmenter au cours de l'inspiration.
Le souffle secondaire à unesténosede l'artère interventriculaire antérieure, également appelésouffle de Dock, est similaire au souffle de l'insuffisance aortique et est le mieux perçu au niveau des deuxième et troisième espaces intercostaux gauches. Sa présence est cependant très rare.
Une terminologie rigoureuse ne parle pas de « souffle diastolique » lors d'un rétrécissement mitral mais d'un « roulement diastolique ». Cette anomalie auscultatoire est difficile à détecter, car très souvent de faible intensité. Idéalement, il est entendu lorsque le sujet est allongé sur le côté gauche (décubituslatéral gauche).
En cas de sténose (ou rétrécissement) mitrale, il est perçu un éclat de B1 à l'apex cardiaque. Le long du rebord gauche dusternum, est perçu un claquement (claquement d'ouverture mitrale, entendu après B2 et marquant la fin de la relaxation isométrique). Il inaugure le roulement diastolique qui est entendu à la pointe, dans l'aisselleet en décubitus latéral gauche, dont le timbre est grave et grondant. Il se renforce en télédiastole, dû à la contractionauriculaire.Ce souffle peut être accompagné d'un éclat de B2 au foyer pulmonaire en cas d'hypertension pulmonaireet d'une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle en cas de dilatation duventricule droit.
Le souffle est le mieux entendu le long du rebord gauche dusternum. Il augmente en intensité au cours de l'inspiration. La sténose tricuspide est souvent associée à une sténose mitrale et rarement isolée. Il s'agit d'une atteinte rare.
Tumeurs bénignescardiaques, les myxomes gauches sont bien plus fréquents que les myxomes développés aux dépens ducœurdroit. Ils peuvent entraîner une obstruction au niveau de lavalve mitraleinduisant un souffle similaire à celui de la sténose mitrale.
Une augmentation du flux sanguin traversant les valves auriculo-ventriculaires (mitralepour lecœurgauche ettricuspidepour le cœur droit) peut également produire un souffle mésodiastolique.
Ces souffles sont secondaires aux turbulences du flux sanguin d'une cavité cardiaque à haute pression vers un système de pression inférieure. Par exemple, en cas depersistance du canal artériel(connexion anormale entre l'aorteet l'artère pulmonairequi se ferme normalement au cours de l'enfance), où la pression aortique est plus élevée que la pression pulmonaire.