Celiachia

Laceliachiaè una malattia permanente, con reazioneauto-immunealglutine. Essa risulta quindi un'infiammazionecronicadell'intestino tenue, scatenata dall'ingestione diglutinein soggettigeneticamentepredisposti; può manifestarsi in individui di tutte le età a partire dallosvezzamento. Tra i sintomi vi sonodiarreacronica, dolore addominale, gonfiore addominale, ritardo della crescita nei bambinieastenia. In certi casi (forme atipiche) questi sintomi possono essere assenti e possono esservi sintomi extraintestinali, tra cui sintomineurologicie correlati almalassorbimento; in questi casi la diagnosi è spesso fatta in età adulta.
Si ritiene che la malattia possa interessare da 1 su 1 750 a 1 su 105 persone negliStati Uniti.La celiachia è causata da una reazione allagliadina, unaprolammina(proteinadelglutine) presente nelgranoe da proteine simili che si trovano nelletribùdiHordeeae, che comprendono altri cereali comuni, comeorzoesegale.
L'esposizione alla gliadina causa unareazione infiammatoria. Ciò porta a una progressiva riduzione dei villi che rivestono l'intestino tenue(atrofiadei villi) fino alla loro completa scomparsa. Ciò interferisce con l'assorbimento delle sostanze nutritive, in quanto i villi intestinali ne sono responsabili. L'unico trattamento efficace conosciuto è una permanente dieta priva di glutine.
Il termine "celiaco" è stato introdotto nelXIX secoloda quella che viene generalmente considerata come una delle prime descrizioni ingreco anticodella malattia da parte diAreteo di Cappadocia.. Disturbi simili come sintomatologia sono i cosiddetti disturbi glutine-correlati, come l'allergiaalfrumentoe lasensibilità al glutine. La prima è una reazione allergica tipica, la seconda è simile alla malattia celiaca, ma senza danni ai villi intestinali e spesso senza presenza di marcatori specifici per la celiachia nel sangue.
L'uomo ha cominciato acoltivare i cerealinel periodoNeolitico(iniziatosi intorno al 9500 a.C.), nellaMezzaluna FertileinAsia occidentale(Mesopotamia), ed è quindi probabile che la celiachia non si sia mai verificata prima di allora.Areteo di Cappadocia, che visse nella medesima zona nelII secolo, documentò una sindrome da malassorbimento condiarreacronica. La sua definizione "affezione celiaca" (dalgrecoκοιλιακόςkoiliakòs, "addominale") guadagnò l'attenzione della medicina occidentale quandoFrancis Adamsne presentò una traduzione nel1856.
Il paziente descritto nel lavoro di Areteo presentava mal di stomaco ed era pallido, debole e inabile al lavoro. La diarrea si manifestava come perdita difecibianche, maleodoranti eflatulenza, la malattia era intrattabile e suscettibile di ritorno periodico. Areteo riteneva che il problema fosse una mancanza di calore nello stomaco, necessario perdigerireil cibo e una ridotta capacità di distribuire i prodotti della digestione in tutto il corpo, ovvero una digestione incompleta con conseguente diarrea. Egli considerava questo come un male comune alle donne anziane. La condizione, secondo Areteo, era da ritenersi una conseguenza di un'altra malattia cronica o dell'abbondante consumo di acqua fredda.
IlpediatraSamuel Geeha fornito la prima moderna descrizione della condizione nei bambini, in occasione di una conferenza alGreat Ormond Street Hospital, diLondra, nel 1887. Gee studiò le precedenti descrizioni della malattia e adottò lo stesso termine di Areteo (celiachia). Egli dichiarò acutamente: "Se il paziente può essere curato, deve essere fatto per mezzo della dieta". Gee riconobbe che l'intolleranza al latte fosse un problema per i bambini celiaci e che gli alimenti altamente inamidati avrebbero dovuto essere evitati. Tuttavia, egli vietòfrutta,riso,sagoeverdure, che avrebbero potuto essere mangiati senza problemi, mentre consigliava carne cruda e fette sottili di pane tostato. Gee evidenziò il trattamento di successo con un bambino "che è stato nutrito con le miglioricozzeolandesi tutti i giorni". Tuttavia il bambino non poteva sopportare questa dieta per più di una stagione.
Christian Archibald Herter, un medico statunitense, scrisse nel 1908 un libro sui bambini con la malattia celiaca, che definì "infantilismo intestinale". Notò che la loro crescita era ritardata e che ilgrassoera meglio tollerato rispetto aicarboidrati. La malattia di Gee-Herter era uneponimotalvolta utilizzato per ricordare entrambi gli studiosi.Sidney V. Haas, un pediatra americano, descrisse nel 1924 gli effetti positivi di una dieta a base dibanane.Questa dieta rimase in voga fino a quando la vera causa della malattia celiaca non fu determinata.
Mentre il ruolo dei carboidrati nella malattia era da tempo sospettato, il collegamento con ilgranonon è stato fatto fino al 1940, quando fu proposto dal pediatraolandeseWillem Karel Dicke.È probabile che il miglioramento clinico dei suoi pazienti, riscontrato durante lacarestia olandese del 1944(in cui lafarinascarseggiò), possa aver contribuito alla scoperta.Dicke notò che la carenza di pane portava un calo significativo deltasso di mortalitàtra i bambini affetti da malattia celiaca, da un dato superiore al 35% a praticamente zero. Ha anche riferito che una volta che il grano era stato nuovamente disponibile dopo il conflitto, il tasso di mortalità tornò ai livelli precedenti.Il collegamento con la componente diglutinedel frumento è stato fatto nel 1952 da un gruppo di ricerca diBirmingham, inInghilterra.L'atrofiadeivillifu descritta dal medico inglese John Paulley, nel 1954, grazie all'osservazione di campioni prelevati durante unintervento chirurgico.Questo spianò la strada a campionibiopticiprelevati medianteendoscopia.
Ancora nell'edizione del 1959 nel dizionario medico Larousse le cause della celiachia vengono identificate erroneamente in insufficienza corticosurrenale e avitaminosi P: i sintomi descritti sono quelli tipici della denutrizione da malassorbimento. Viene definita "spruenon tropicale" e come terapia viene indicato un regime dietetico povero di lipidi e fondato su patate, farina di carrube, banane, siero di latte, vitamina PP,opoterapiaa base di estratti corticosurrenali e pancreatici.
Nel corso deglianni sessanta, altre caratteristiche della malattia furono chiarite. Il suo carattere ereditario fu riconosciuto nel 1965.Nel 1966 ladermatite erpetiformevenne correlata allasensibilità al glutine.
Il 16 maggio si celebra la Giornata Mondiale della Celiachia.
Si ritiene che la malattia affligga, negliStati Uniti d'America, da un individuo su 1 750 (definita come casi clinici, tra cui ladermatite erpetiforme) a 1 su 105 (definita dalla presenza di IgA TG nei donatori di sangue).Laprevalenzadella malattia clinicamente diagnosticata (quando la comparsa dei sintomi ha spinto a eseguire test diagnostici) è tra lo 0,05% e lo 0,27%.
Tuttavia, studi compiuti sulla popolazione inEuropa,India,Sud America,Australiae negli Stati Uniti indicano che la prevalenza nei bambini può essere compresa tra lo 0,33% e l'1,06% (con una punta del 5,66% evidenziata in uno studio su bambiniSahraui) e tra lo 0,18% e l'1,2% negli adulti.Nelle popolazioni che ricevono cure primarie quando accusano i sintomi gastrointestinali, la prevalenza della malattia celiaca sale a circa il 3%.Secondo dati pubblicati dall'Associazione Italiana Celiachia, in Italia si stima la presenza di circa 380 000 persone celiache (incidenza di 1/150 sulla popolazione italiana di 57 000 000 individui), l'85% dei quali (323 000 individui)asintomaticinondiagnosticati, mentre solo il 15% dei malati (57 000 pazienti) soffrirebbe quindi di una forma di celiachia sintomatica. Secondo la Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia del 2011, a cura del Ministero della Salute, in Italia 135 800 persone si sono sottoposte ai test e sono risultate positive, ma in realtà sono solo un quarto dei celiaci stimati, che ammonterebbero dunque a circa 540 000, quasi 1 su 100 considerando l'intera popolazione italiana.
Agli individui di origine africana, giapponese e cinese raramente viene diagnosticata la malattia,questo riflette una prevalenza molto più bassa deifattori di rischiogenetici, come l'HLA-B8.Gli studi sulla popolazione indicano inoltre che una gran parte degli individui celiaci non ricevono una diagnosi, ciò in parte è dovuto ai molti medici che non hanno particolare familiarità con la condizione.
La celiachia è una condizione più frequente nelle donne che negli uomini.
Un vasto studio multicentrico statunitense ha trovato una prevalenza dello 0,75% nei gruppi non a rischio, dato che è aumentato a 1,8% nei pazienti sintomatici, a 2,6% nei parenti di secondo grado di un paziente con malattia celiaca e al 4,5% nei parenti di primo grado. Questo profilo è simile alla prevalenza registrata in Europa.Altri gruppi che presentano un aumentato rischio di sviluppare malattia celiaca, con tassi di prevalenza che variano dal 5% al 10%, sono gli individui consindrome di Downe diTurner,diabete mellito di tipo 1e conmalattie autoimmunidellatiroide, comprese sia l'ipertiroidismo(iperattività della tiroide) sia l'ipotiroidismo.
Storicamente la celiachia è stata considerata una dellemalattie rare, con una prevalenza stimata di circa lo 0,02%.Gli aumenti del numero di casi segnalati possono essere dovuti ai cambiamenti nella pratica diagnostica.Uno studio del 2013, fondato su dati del XX e XXI secolo, ha escluso che nel grano statunitense vi sia stato un aumento del contenuto proteico (correlato in modo proporzionale al contenuto di glutine) per effetto della selezione artificiale dellecultivar: questo rende improbabile che l'incremento dei casi di celiachia registrato nella seconda metà del Novecento possa essere correlato a un aumentato contenuto in glutine delle varietà selezionate incerealicoltura.
Tra le cause della celiachia rientrano sia fattori ambientali sia fattori genetici. I fattori ambientali sono rappresentati dal glutine, ovvero la componente proteica delle farine di frumento, orzo, segale. Il glutine di frumento è a sua volta costituito da gliadine, che sono proteine solubili in alcool, e glutenine, proteine alcool-insolubili. L'importanza dei fattori genetici nella patogenesi della celiachia è testimoniata da studi condotti su familiari di pazienti celiaci che hanno rilevato una prevalenza dell'intolleranza pari al 10% tra i familiari di primo grado e del 30% se si considerano fratelli e sorelle HLA identici. Il risvolto pratico di tale risultato è che per ogni nuovo paziente celiaco diagnosticato, sarà opportuno consigliare l'esecuzione di test di screening sui familiari di primo grado che, indipendentemente da sesso, età e quadro clinico, hanno un rischio del 10% di essere a loro volta affetti da celiachia.
Ulteriore prova dell'importanza dei fattori genetici è l'associazione tra celiachia e i geni che codificano per le molecole HLA di classe II. Infatti, oltre il 90% dei pazienti celiaci presenta la molecola HLA DQ2. I pazienti che non presentano la molecola DQ2 esprimono, nella maggior parte dei casi, la molecola DQ8. Va però tenuto presente che l'analisi dell'HLA non può essere utilizzata per confermare una diagnosi di celiachia in quanto i geni che codificano per queste molecole sono presenti nel 29,85% della popolazione generale. In compenso, però, la negatività per tali aplotipi può escludere, o comunque rendere molto improbabile, una diagnosi di intolleranza al glutine. I pazienti celiaci DQ2 e DQ8 negativi sono infatti molto rari. Infine, la maggior concordanza di malattia dei gemelli omozigoti rispetto ai fratelli HLA identici dimostra che anche geni non HLA debbano essere implicati nell'eziologia di questa intolleranza. Questi geni sono attualmente ricercati ma non sono ancora stati trovati.
L'età d'esordio della celiachia è variabile, dallo svezzamento alla pubertà fino all'età adulta ed è molto soggettiva. Gli esperti ritengono che la malattia possa manifestarsi quando concorrono almeno tre fattori:
1) una predisposizione genetica;
2) un'alimentazione ricca di glutine (in genere ladieta mediterraneaè ricca soprattutto di frumento e dei suoi derivati anche sotto forma di addensanti, additivi e conservanti);
3) la comparsa di fattori scatenanti (per es: stress psicologici e fisici, infezioni virali, gravidanza, interventi chirurgici).
La patogenesi della celiachia è incentrata sul ruolo dei linfociti T. È stato proposto che la gliadina, una volta attivata (deamidata) dalla transglutaminasi tissutale (TG2), si leghi alle molecole HLA DQ2 o DQ8 delle cellule presentanti l'antigene e attivi ilinfocitiT CD4+ presenti nella lamina propria dellamucosaintestinale. Dopo essere stati attivati dalla gliadina, questi linfociti T migrano dalla lamina propria in sede subepiteliale e cominciano a produrre diversecitochine, come interferone gamma,interleuchina 2,interleuchina 4eTNF(fattore di necrosi tumorale) alfa. Queste citochine causano apoptosi (morte e conseguente distacco cellulare) e iperproliferazione linfocitaria che portano all'appiattimento della mucosa intestinale
Oltre all'azione dei linfociti T nei pazienti celiaci non trattati si ritrova anche un'azione dei linfociti B che porta alla produzione dianticorpiantigliadina, antiendomisioe antitransglutaminasi tissutale. Sebbene questi anticorpi siano molto utili per la diagnosi, non è ancora chiaro se siano anch'essi responsabili del danno sulla mucosa o se non ne siano anche loro una conseguenza. Tutti questi anticorpi sono glutine-sensibili, scompaiono cioè dal siero dei pazienti quando sono in dieta priva di glutine.
I casi di celiachia tipica si manifestano con caratteristicisintomiesegni cliniciqualidiarreacronica,fecibiancastre, sciolte e grasse (steatorrea) e perdita di peso o mancato aumento di peso (nei bambini piccoli). Solitamente si presenta dopo lo svezzamento e nei bambini, in cui è possibile notare un ritardo della crescita in altezza.
La sintomatologia può essere più sfumata e interessare altriorgani, piuttosto che l'intestino, che tuttavia può avere sintomi anch'esso. Molti adulti affetti dalla malattia accusano solo un po' di stanchezza oanemia.Quando si presenta con una sintomatologia extragastrointestinale, come anemia, osteoporosi o disturbi neurologici, si tratta di associazioni non chiare, di comorbilità o di sintomi damalassorbimentoe carenza nutritiva, o nella maggioranza dei casi immunomediate. Si tratta della celiachia più diffusa tra i pazienti con esordio in preadolescenza, adolescenza o da adulti. Secondo uno studio condotto nel Regno Unito, è emerso che per ogni sette pazienti che si rivolgono al gastroenterologo e ai quali è diagnosticata la celiachia, due si rivolgono al neurologo con manifestazioni neurologiche, e solo in seguito vengono indirizzati al gastroenterologo.
È anche possibile essere affetti da celiachia ma non soffrire di alcun sintomo importante (celiachia silente); sono presenti gli anticorpi specifici e l'atrofia dei villi ma non i sintomi.
Vengono rilevati gli anticorpi specifici e solo in seguito si manifestano i sintomi e i danni ai villi intestinali.
Ladiarrea, caratteristica della malattia celiaca cronica, si presenta pallida, voluminosa e maleodorante. Possono essere presenti doloreaddominaleecrampi, gonfiore accompagnato da distensione addominale (si ritiene che ciò sia dovuto alla eccessiva produzionefermentativadi gas intestinale) eulceredella bocca.Più l'intestino si danneggia, più si può sviluppare un certo grado di intolleranza allattosio.Spesso, i sintomi sono attribuiti allasindrome dell'intestino irritabile(IBS) e solo in seguito vengono riconosciuti come propri della malattia celiaca. Ai pazienti che lamentano i sintomi propri della sindrome dell'intestino irritabile, viene proposto l'esame discreeningper la celiachia.Talvolta si verifica anche lastipsi.
La celiachia porta a un aumento del rischio sia di sviluppare unadenocarcinomaall'intestino tenue, sia unlinfomaal piccolo intestino (linfoma a cellule T associato a enteropatia). Questo rischio diminuisce fino a livelli riscontrabili nella popolazione in generale, grazie a un'alimentazione appropriata (GFD). La malattia celiaca, se non trattata, può in un lungo periodo di tempo condurre a complicanze estreme quali l'ulcerazionedeldigiuno, un tratto dell'intestino tenue.
La malattia provoca cambiamenti anomali nell'intestino: la mucosa è meno capace di assorbire i nutrienti, i minerali e levitamineliposolubiliA,D,EeK.
La celiachia è stata correlata con una serie di condizioni mediche, in particolare a un aumentato rischio di sviluppare ulteriori disordini autoimmuni. In molti casi non è chiaro se i sintomi siano indotti dalla malattia (specialmente se collegati almalassorbimentoe quindi allacarenza nutrizionaleo all'avitaminosiche da esso derivano) o siano una predisposizione comune a essa.
Le manifestazioni neurologiche sono di solito, però, immunomediate e non associate a carenze vitaminiche, sebbene sia possibile. I dati patologici ricavati dalle biopsie eseguite su nervi e muscoli e dalle autopsie del tessuto cerebrale rivelano la presenza di infiammazioni alle arterie, in particolare nel cervelletto e/o nei nervi periferici. In una percentuale di pazienti tali sintomi non scompaiono del tutto nemmeno con la dieta priva di glutine (cfr. anchemalattia refrattaria).Essi possono essere:
Vi sono altre patologie associate; pur non sempre direttamente correlate alla celiachia, spesso chi ne soffre ha un rischio maggiore di essere celiaco; esse sono:diabete mellito di tipo 1,intolleranza al lattosio,tiroidite autoimmune,cirrosi biliare primaria,colite microscopicae altre quali:allergie,sindrome di Turner,sindrome di Down,sindrome di Williams,sindrome di Sjögren,artrite reumatoide,artrite psoriasica,fibromialgia,gastrite cronica atrofica autoimmune,vitiligine,alopecia areata,lupus eritematoso sistemico,malattia di Addison,sclerodermia, talunecardiopatie,ittiosieorticaria.
La celiachia e la sensibilità al glutine, se non trattate, aumentano la probabilità di contrarre in seguito varie malattie, anche quando non presenti nella sintomatologia né con diretta correlazioni; la dieta può diminuirne il rischio, l'incidenza e il peggioramento. Tra esse vi sono patologie neurologiche come lasclerosi multiplao leneuropatie, tumori,cardiomiopatia,osteoporosi,malattia di Parkinson,ipotiroidismoeipertiroidismo,malattie autoimmunivarie (come leartritie illupus eritematoso sistemico),disturbi psichicie neuropsichiatrici (qualiansia,disturbo bipolare,disturbo ossessivo-compulsivo,disturbo depressivo,demenza,autismoeschizofrenia),gastroenterite eosinofilaedesofagite eosinofila.In uno studio condotto negli USA del 2009 e pubblicato sulla rivistaGastroenterology, comparando 9 133 campioni di sangue prelevati da soggetti in salute dal 1948 al 1954 con altri 12 768 campioni prelevati in altri soggetti 50 anni dopo, si è scoperto che c'è stato un aumento del 400% nell'incidenza della malattia celiaca (senza contare la sensibilità al glutine). A seguito della ricerca, secondo il magazineThe Lancet, in un soggetto con grave malattia celiaca o sensibilità al glutine senza dieta apposita, il rischio di morte per qualsiasi causa era drammaticamente maggiore: «il tasso di mortalità aumentò significativamente a causa del ritardo nella diagnosi, il quadro sintomatico e l'adozione di una dieta senza glutine (...), la scelta di non seguire una dieta senza glutine, definita come “consumare glutine una volta al mese” aumentò il rischio relativo di morte del 600%».
Per diagnosticare la celiachia sono necessari esami del sangue (anticorpi) e la gastroscopia con biopsia (non sempre necessaria in età pediatrica ma obbligatoria per gli adulti). Gli esami vanno effettuati senza aver eliminato il glutine, altrimenti si otterebbe un risultato falsato. Il danno intestinale comincia a guarire in poche settimane, dopo che il glutine è stato rimosso dalla dieta, mentre la diminuzione dei livelli dianticorpiavviene nel corso di alcuni mesi. Per coloro che hanno già cominciato una dieta priva di glutine, può essere necessario eseguire una nuova serie di esami dopo aver consumato alcuni alimenti con glutine in un pasto al giorno per 2-6 settimane.
Le categorie di anticorpi attualmente in uso nella diagnostica sono:
I risultati degli esami vengono utilizzati per determinare se vi sia o meno la necessità di ricorrere alla biopsia endoscopica. Questo procedimento ha dimostrato avere unasensibilitàdel 100%, in una popolazione di soggetti con un'alta probabilità di avere la malattia celiaca, con unaspecificitàconcomitante del 61% (con un tasso difalsi positividel 39%). La regola di previsione raccomanda che i pazienti ad alto rischio dovrebbero sottoporsi a biopsia endoscopica della seconda parte del duodeno. Lo studio ha definito ad alto rischio pazienti che presentano sintomi come la perdita di peso,anemia(emoglobinainferiore a 12,0 g/L nelle femmine e meno di 13,0 g/L nei maschi) odiarrea.
Per la diagnosi della malattia celiaca, unaesofagogastroduodenoscopiao EGDS delduodeno(di là dal bulbo duodenale) o deldigiunoviene spesso eseguita. È molto importante ottenere campioni multipli (4-8) dal duodeno, perché non tutte le aree possono essere colpite allo stesso modo e ciò comporta il rischio di ottenere unfalso negativo, se il prelievo bioptico è effettuato per caso su tessuto intestinale sano.
La maggior parte dei pazienti con malattia celiaca ha unintestino tenueche appare normale all'endoscopia. Tuttavia, cinque segni rilevabili durante l'esame sono stati correlati a una elevata specificità per la malattia celiaca: lo smerlo delle pieghe del piccolo intestino (nella foto), la scarsità nelle pieghe, la presenza di un modello a mosaico alla mucosa, l'importanza dei vasi sanguigni della sottomucosa e una trama nodulare della mucosa.
Fino al 1970, le biopsie erano ottenute utilizzando capsule metalliche collegate a un dispositivo di aspirazione. La capsula veniva inghiottita e lasciata passare nell'intestino tenue. Dopo aver verificato, tramiteradiografia, la sua esatta posizione, veniva applicata un'aspirazione al fine di raccogliere una parte della parete intestinale all'interno della capsula. Questo metodo è stato ampiamente sostituito dall'endoscopia afibra ottica, che porta a una maggior sensibilità e una minore frequenza di errori.
La "classificazione Marsh" distingue i classici cambiamenti patologici della malattia nell'intestino tenue:
La classificazione di Marsh, introdotta nel 1992, è stata successivamente modificata nel 1999 con sei stadi, in cui il precedente stadio 3 è stata diviso in tre sotto-stadi.Altri studi hanno dimostrato che questo sistema non è stato sempre affidabile e che i cambiamenti osservati nella malattia celiaca possono essere descritti in uno dei tre stadi: A, B1 e B2, con la A che indica una infiltrazione linfocitaria con un normale aspetto dei villi e B1 e B2 che descrivono, rispettivamente, una parziale e completa atrofia dei villi.
Normalmente tali cambiamenti migliorano o regrediscono dopo che il glutine è stato rimosso dalla dieta. Tuttavia, la maggior parte delle linee guida non consigliano di ripetere la biopsia, a meno che non vi sia alcun miglioramento dei sintomi.In alcuni casi, un'assunzione deliberata di glutine, seguita da biopsia, può essere condotta per confermare o confutare la diagnosi. Una sierologia e una biopsia normale dopo la prova, indica che la diagnosi dovrebbe essere rivista.
Al momento della diagnosi, ulteriori indagini possono essere effettuate per identificare le complicanze. Esse possono essere la carenza diferro, diacido folico, divitamina B12eipocalcemia(bassi livelli dicalcio, spesso causata da ridotti livelli di vitamina D). Test di funzionalità tiroidea possono essere richiesti durante gli esami del sangue per identificare l'ipotiroidismo, che si presenta con maggior frequenza nelle persone con malattia celiaca.
Osteopeniaeosteoporosi, da lieve a grave riduzione delladensità minerale ossea, sono altre caratteristiche spesso presenti nelle persone con la malattia. Perciò indagini per misurare la densità ossea possono essere effettuate al momento della diagnosi, come ad esempio lamineralometria ossea computerizzataMOC, per identificare il rischio difratturae la necessità di assumere farmaci che proteggano le ossa.
È necessario escludere la celiachia in tutti i casi dove si presentano sintomi che è possibile correlare alla patologia.
Questi comprendono: sindrome da intestino irritabile, infezioni virali, batteriche e parassitarie (in particolare lagiardiasi, causata dal patogenoGiardia lamblia, e laSprue tropicale), sindromi da malassorbimento,allergiaalle proteine del latte, alle uova, al riso o al pollo, enteropatia autoimmune, "graft-versus-host disease",malattia di Crohnelinfomaintestinale a cellule T.
Un discorso a parte meritano le patologie correlate in maniera stretta al glutine, con sintomi simili alla celiachia ma diversa eziologia. Nella celiachia conclamata il danno è causato dailinfociti Telinfociti Bspecialmente contro i villi intestinali, ma anche in vari altri organi; un ruolo simile, senza danno ai villi intestinali (quindi senza danni da malassorbimento) e senza presenza dei marcatori specifici, è stato rilevato anche nella sensibilità non celiaca. Gli anticorpi anti-gliadina, marcatori della celiachia, possono talvolta presentarsi, comunque, almeno nella metà dei casi di sensibilità.
In attesa di biomarker in grado di fornire test diagnostici affidabili e specifici per la solasensibilità al glutinenon celiaca, la diagnosi di sensibilità al glutine è necessariamente di esclusione rispetto alle altre patologie glutine correlate (celiachia e allergia al frumento), oltre a rilevare sintomi e marcatori di allergia e intolleranza. Una volta escluse la vera celiachia e l'allergia al frumento (con reazione immediata di tipo allergico diretto), se il soggetto risponde positivamente a una dieta priva di glutine (con un leggero o deciso miglioramento dei sintomi cronici e acuti) si può pensare a una diagnosi di sensibilità al glutine.
Un soggetto allergico o sensibile può dimostrare, oltre a sintomi simili alla celiachia, anche quelli di patologie allergiche diverse o similari come l'allergia alla polvere dei farinacei(es. "asma del fornaio" o "raffreddore allergico del panettiere"); possono presentarsi sintomi respiratori, alimentari e da contatto (immediati nell'allergia, ritardati nella sensibilità), comerinite,asma,dermatite atopica,orticaria,anafilassi,eczema allergico, fastidio a deglutire, lacrimazione, arrossamento,gastroenterite eosinofila,dispepsia,prurito,crampi,nausea,intolleranza al lattosioe marcatori tipici delle allergie.A scatenare la cosiddetta "asma del panettiere" è proprio la presenza di glutine nella farina, in particolare delle sue frazioni proteiche gliadine e glutenine; oltre alle componenti del glutine, possono essere coinvolte altre proteine, come le albumine e le globuline. Per spiegare l'insorgenza di questa forma di asma sono stati ipotizzati come antigeni anche gli acari della farina e l'amilasi di origine fungina (aspergillus), aggiunta ad alcune farine speciali per aumentarne la panificazione.I sintomi possono a volte accentuarsi nel caso si svolga uno sforzo fisico dopo l'assunzione.
Grazie alla sua elevata sensibilità, la sierologia è stata proposta come una misura discreeningper la presenza di anticorpi negli individui a cui non è stata diagnosticata la celiachia e per prevenire le complicanze nei pazienti affetti.Vi è un dibattito significativo sui benefici delloscreening. Alcuni studi suggeriscono che la diagnosi precoce potrebbe ridurre il rischio di osteoporosi eanemia. Al contrario, unostudio di coorte, compiuto aCambridgeha suggerito che le persone affette da celiachia non diagnosticata abbiano sperimentato una diminuzione del rischio dimalattie cardiovascolari(meno sovrappeso, livelli dicolesterolopiù bassi).Non è sufficientemente dimostrato che i casi diagnosticati grazie alloscreeningne abbiano beneficiato in termini dimorbilitàemortalità. Di conseguenza, campagne discreeningper la popolazione non sono attualmente ritenute utili.
NelRegno Unito, ilNational Institute for Health and Clinical Excellence(NICE), raccomanda loscreeningnei pazienti con una diagnosi disindrome da stanchezza cronica,disindrome dell'intestino irritabilenel caso didiabete mellito di tipo 1in particolare nelle forme che hanno portato a un aumento o diminuzione di peso non spiegabile.Si raccomanda anche nel caso di malattie autoimmuni della tiroide, nel verificarsi didermatite erpetiformee nei parenti di primo grado di persone con malattia celiaca confermata.
A oggi la dieta senza glutine è l'unica terapia, ma si stanno studiando altre strategie terapeutiche. La dieta priva di glutine deve essere molto rigorosa, poiché bastano minime quantità per impedire il miglioramento e questa deve essere seguita scrupolosamente per tutta la vita.Non vi è nessunfarmacodisponibile per prevenire i possibili danni o per evitare che il corpo attacchi l'intestinoquando è presente il glutine. La stretta aderenza alla dieta permette, nella maggior parte dei casi, la risoluzione di tutti i sintomi. Ciò contribuisce anche a eliminare l'elevato rischio di cancro intestinale, diosteoporosie dellasterilitàche si verifica in alcuni casi.Una consulenza da parte di undietistaviene generalmente consigliata, per assicurare che il paziente sia a conoscenza degli alimenti contenenti glutine, quali alimenti invece sono sicuri e come poter avere una dieta equilibrata, nonostante le limitazioni. In molti Paesi, i prodotti senza glutine sono disponibili su prescrizione medica e possono essere rimborsati dall'assicurazione sanitaria.
Il perseguimento della dieta può essere difficoltoso, il mancato rispetto può causare una ricaduta. Il termine "senza glutine" è generalmente utilizzato per indicare un livello di glutine considerato innocuo, piuttosto che una completa assenza dello stesso.Il livello esatto in cui il glutine è da ritenersi innocuo è incerto e controverso. Un recente studio ha provvisoriamente concluso che il consumo inferiore ai 10 mg di glutine al giorno è improbabile che possa causare anomalie istologiche, pur constatando la necessità di ulteriori indagini.
La regolamentazione del marchio "senza glutine", varia notevolmente di Paese in Paese. Negli Stati Uniti, laFood and Drug Administrationha emesso, nel 2007, un regolamento che limita l'uso della dicitura nei prodotti alimentari con meno di 20 ppm di glutine.L'attualeCodex Alimentariusinternazionale, consente ai prodotti contenenti 20 ppm di glutine di rientrare nella categoria "senza glutine". I prodotti senza glutine sono di solito più costosi e più difficili da trovare rispetto agli alimenti comuni.Dal momento che i prodotti già pronti spesso contengono tracce di glutine, alcuni celiaci potrebbero essere tenuti a cucinare tutte le pietanze dall'inizio.
Anche seguendo una dieta, laqualità della vitacorrelata alla salute di un celiaco può essere inferiore rispetto alle persone prive della condizione. Gli studi effettuati negli Stati Uniti hanno dimostrato una qualità di vita paragonabile alla popolazione in generale, mentre in Europa è risultata sensibilmente più bassa; tuttavia bisogna notare che i metodi d'indagine non sono sovrapponibili.Gli uomini tendono a manifestare un miglioramento più marcato rispetto alle donne.Alcuni presentano persistenti sintomi digestivi o dermatite erpetiforme,ulceredella bocca, osteoporosi con le fratture che ne derivano. I sintomi indicativi disindrome dell'intestino irritabilepossono manifestarsi e vi è un aumento del livello diansia, di fatica, didispepsiae di dolore muscoloscheletrico.
Anche le altre specie di grano (genereTriticum) (comefarro,grano duroegrano Khorasan) e le specie di generi affini, comeorzo,segaleetriticalepossono indurre i sintomi della malattia celiaca.Una piccola minoranza di pazienti celiaci reagisce anche all'avena.È più probabile che l'avena produca i sintomi per via della possibile contaminazione con altri cereali, nei campi o durante la distribuzione. Pertanto il consumo di avena viene generalmente sconsigliato. Tuttavia molte aziende produttrici assicurano la purezza dell'avena e in questi casi può essere assunta.
Altri cereali come ilmais, ilmiglio, ilsorgo, ilteff, ilrisoe lazizania, sono cibi considerati sicuri, così come gli pseudocereali come l'amaranto, laquinoao ilgrano saraceno.Alimenti, non cereali, ricchi di carboidrati come lepatatee lebananenon contengono glutine e quindi non portano allo sviluppo dei sintomi.
Una piccola minoranza di pazienti risultano affetti da malattia refrattaria, il che significa che non migliorano, nonostante una dieta priva di glutine. Ciò probabilmente avviene perché la malattia è presente da così tanto tempo che l'intestino non è più in grado di guarire con la sola dieta o perché il paziente non aderisce completamente alla dieta o perché consuma inavvertitamente alimenti contaminati da glutine. Se le cause alternative sono state eliminate, la somministrazione disteroidioimmunosoppressori(come l'azatioprina) può essere considerata.
La prognosi è generalmente fausta. Seguendo scrupolosamente la dieta senza glutine si evita la comparsa di nuovi sintomi e si ha la remissione dei sintomi presenti. La mortalità dei celiaci diagnosticati in età pediatrica e che seguono una rigorosa dieta priva di glutine è infatti analoga a quella della popolazione generale.
Una volta effettuata la diagnosi, è molto importante che il paziente celiaco si rivolga a un gastroenterologo per una visita di controllo una volta all'anno, con eventuali contatti da remoto nel caso non si abbiano particolari sintomi o in condizioni di peggioramento del quadro clinico.Nel corso della visita, il colloquio col dietologo, e la valutazione della ricerca degli anticorpi specifici per celiachia e delle analisi di laboratorio (emocromo, dell'assetto marziale,albuminemiaed elettroliti sierici) permetteranno al medico di valutare le condizioni del paziente.
La celiachia è ormai un fenomeno molto diffuso e quindi sempre più compreso dalla società. La depressione per i celiaci è legata al consumo di glutine. Vi sono studi che dimostrano che i celiaci che non seguono strettamente la dieta sono quelli più a rischio di depressione. Inoltre coloro che trovano più difficoltà, dovuta a fattori esterni, a rispettare la dieta, hanno più probabilità di soffrire di stress psicologici o stati d'ansia.
Vari innovativi approcci sono in fase di studio, nel tentativo di ridurre la necessità di seguire una dieta ferrea. Tutti questi, al 2012, sono ancora in fase di sviluppo e non si prevede che possano essere a disposizione in breve tempo.
L'utilizzo di grano geneticamente modificato, o di specie di grano selezionate per essere minimamente immunogeniche, può consentirne il consumo. Tuttavia, ciò potrebbe interferire con gli effetti che lagliadinaha sulla qualità dellapasta. In alternativa, l'esposizione di glutine può essere minimizzata assumendo una combinazione dienzimiin grado di degradare i peptidi nelduodeno.
Trattamenti alternativi sono in fase di studio; tra questi vi è l'inibizione dellazonulina, una proteina endogena correlata all'aumentata permeabilità della parete intestinale e quindi alla maggior presentazione di gliadina al sistema immunitario.
Secondo uno studio pubblicato dalJournal of Cereal Science,undecapeptide(unamolecolacostituita da 10aminoacidi), denominato pRPQ (sequenza diamminoacidiR-P-Q) e naturalmente presente nella frazione proteica di alcuni cereali, potrebbe combattere la tossicità della gliadina. De Vita e collaboratori hanno isolato ilgeneche codifica per il decapeptide RPQ da alcune varietà di frumento tenero e, successivamente, hanno dimostrato la capacità di questamolecoladi prevenire latossicitàdella gliadina in modelliin vitro(compresa la coltura dimucosa intestinaledi pazienti celiaci), che riproducono i meccanismi di tossicità del glutinein vivo. Lo studio dimostra che i frumenti insieme con ilglutinepossono contenere anche molecole capaci di contrastare, almenoin vitro, l'azione tossica del glutine stesso e apre interessanti scenari per lo sviluppo di nuovi prodotti destinati ai pazienti con celiachia.Tuttavia, gli esperti ricordano come sia indispensabile eseguire i test cliniciin vivosu volontari umani.
In generale, le varie confessionicristianecelebrano l'eucaristia, in cui unacialdadipane azzimo, l'ostia, viene consacrata e quindi mangiata dai fedeli. Un'ostia tipica pesa circa mezzo grammoed è realizzata con lafarina di frumentocontenente circa il 10-13% di glutine. Per cui, ogni singola cialda può arrivare a contenere oltre i 50 mg di glutine, un quantitativo potenzialmente dannoso per la salute di molti pazienti celiaci, soprattutto se consumata ogni giorno. Molte chiese cristiane offrono ai loro fedeli alternative senza glutine, solitamente realizzate con base di riso o di pane senza glutine: tra queste, vi sono laChiesa episcopale degli Stati Uniti d'America, laChiesa Luteranae laChiesa di Gesù Cristo dei santi degli ultimi giorni.
La dottrina dellaChiesa cattolica romanaafferma che perché l'eucaristiasia valida, il pane da utilizzarsi durante lamessadeve essere di grano. Nel 2002, laCongregazione per la dottrina della fedeha approvato una composizione a basso contenuto di glutine, prodotta inGermania, che soddisfa tutti i requisiti. Anche inItaliasono in uso delle formulazioni che, nonostante non siano del tutto prive di glutine, sono state approvate dall'Associazione Italiana Celiachia.Alcuni cattolici celiaci hanno chiesto il permesso di utilizzare cialde di riso, tuttavia ciò è stato a loro sempre negato.
La questione è più complessa per isacerdoti. Anche se uncattolico(laico o ordinato) può ricevere l'eucaristia sotto qualsiasi forma (pane e vino) ricevendoCristo"tutto intero" (il suo corpo, il suo sangue, la sua anima e la divinità), per il sacerdote che agisceIn persona Christiè necessario che le assuma entrambe quando celebra la messa, non per la validità della suacomunione, ma per la pienezza del sacrificio del rito. Il 24 luglio 2003, la Congregazione per la Dottrina della Fede ha dichiarato: "Data la centralità della celebrazione eucaristica nella vita sacerdotale, si deve essere molto cauti prima di ammettere al presbiterato candidati che non possono assumere senza grave danno il glutine o l'alcool etilico" (24 luglio 2003:Prot. 89/78-174 98-Congregazione per la dottrina della fede)
Nel gennaio 2004, ostie a bassissimo contenuto di glutine, approvate dalla Chiesa, sono divenute disponibili negli Stati Uniti d'America, in Italia e inAustralia.
La festaebraicadiPesachpuò presentare dei problemi ai celiaci, dato l'obbligo di mangiare lamatzah, cioè ilpane azzimo(nonfermentato, prodotto in maniera strettamente controllata da frumento, orzo, farro, avena o segale). Questo esclude la possibilità di assumere molti altri grani che solitamente vengono usati comesuccedaneiper chi èsensibile al glutine. Ciò si riscontra soprattutto negliebrei aschenaziti, che evitano anche ilriso. Molti prodottikasherper la Pesach evitano completamente la presenza di cereali e quindi sono senza glutine. Lafecoladi patate è l'amidoprincipalmente usato per sostituirli.
La consumazione della matzah è obbligatoria solo la prima notte di Pesach. La legge ebraica ritiene che un individuo non debba rischiare la propria salute in maniera grave per realizzare unComandamento. Di conseguenza una persona che soffre di celiachia non è autorizzata, né tanto meno viene costretta, a mangiare la matzah, salvo il tipo senza glutine. La matzah senza glutine più spesso usata viene fatta con l'avena.