Ostéoporose

L'ostéoporose est caractérisée par une fragilité excessive du squelette, due à une diminution de la masse osseuse et à l'altération de la microarchitecture osseuse. La solidité de l'os résulte en effet d'un équilibre subtil entre deux types de cellules osseuses : les ostéoblastes, qui solidifient l'os, et les ostéoclastes (responsables de la résorption osseuse), qui les fragilisent. Une activité dominante des ostéoclastes conduit donc à l'ostéoporose qui peut résulter soit d'un capital osseux insuffisant en fin de croissance, soit d'une perte osseuse excessive lors de la vieillesse ou de certaines affections.
Des facteurs génétiques, nutritionnels et environnementaux déterminent l'acquisition du capital osseux pendant la croissance, puis la perte osseuse. C'est une maladie fréquente chez les femmes après la ménopause, la masse osseuse diminuant avec l'âge et avec la carence en hormones sexuelles (œstrogènes). Elle touche moins souvent les hommes que les femmes, mais prend alors des formes plus graves. Exceptionnellement les enfants peuvent en être victimes.
C'est un facteur de risque important de fractures osseuses (col du fémur, vertèbres et côtes, notamment).
L'hérédité est le déterminant le plus important du capital osseux acquis en fin de croissance, mais pas le déterminant principal du risque fracturaire. Les filles de mère ostéoporotique ont une densité osseuse plus basse et font davantage de fractures que les filles de mère non ostéoporotique. On n'a cependant pas pu identifier un gène unique de l'ostéoporose ; le déterminisme de l'ostéoporose est multigénique. Plusieurs mutations sur les gènes LPR5 et LPR6 (low-density lipoprotein receptor) semblent corrélées avec un risque légèrement accru d'ostéoporose.
Une déficience prolongée en calcium conduit tôt ou tard à l'ostéoporose, ou aggrave une ostéoporose en cours de développement ; cependant la plus grande partie des ostéoporoses dans le monde semblent être dues à d'autres causes.
L'exposition au cadmium aggrave ou provoque des pertes osseuses.
De façon globale, les facteurs de risque de développer une ostéoporose sont :
Le calcium constitue, avec le phosphore, la charpente minérale de l'os. La vitamine D permet la fixation du calcium dans le squelette.
Selon les termes d'un rapport conjoint de la FAO et de l'OMS, « la contribution de la déficience en calcium à l'apparition de l'ostéoporose est bien documentée dans les expérimentations sur animaux ; elle est beaucoup plus controversée chez l'humain, étant donné que dans beaucoup d'études les grandes variations d'apport calcique dans les populations à travers le monde n'apparaissent pas associées à une quelconque variation de la prévalence de l'ostéoporose. ».
Selon une revue systématique de 2015, il n'y a pas de preuve que la supplémentation en calcium prévienne les fractures.
Un apport suffisant en protéines est également nécessaire pour avoir un bon métabolisme osseux, mais un excès de protéines, notamment animales, peut générer une acidification des tubules rénaux associée à une augmentation de la concentration de calcium dans l'urine (et donc une déminéralisation). Il a par exemple été constaté que la prévalence des fractures de la hanche, dont l'ostéoporose est l'un des facteurs de risque, est liée aux apports en protéines animales. Une revue des études existantes indique ainsi que, si une alimentation essentiellement végétale est corrélée avec une densité minérale osseuse plus faible, elle est également corrélée avec un taux plus faible de fracture de la hanche.
L'activité physique est l'un des meilleurs moyens de se protéger contre l'ostéoporose, car elle sollicite l'ossature et va donc la renforcer.
L'opinion dominante a pendant longtemps été que le surpoids ou l'obésité protégeait du risque d'ostéoporose pour deux raisons :
Toutefois, des études récentes sur des bases statistiques viennent remettre en cause cette opinion, le risque d'ostéoporose chez les personnes obèses étant lié à une corrélation inverse entre vitamine D circulante et masse grasse. La corrélation positive entre marqueurs inflammatoires et l'obésité et faible DMO est également envisagée comme cause.
L'ostéoporose majore très sensiblement le risque de fractures, mais ne s'accompagne habituellement d'aucun signe clinique. S'il est largement considéré que ce risque est inversement corrélé à la densité minérale osseuse, un grand nombre de sources indiquent au contraire que la densité osseuse ne semble pas être systématiquement associée à un taux de fracture plus important, contrairement à l'association avec la qualité du tissu osseux, voire qu'il n'y a pas de lien causal direct entre une faible densité osseuse et le risque de fracture.
Le fait qu'une personne, notamment âgée, se voûte et que sa taille diminue est un indice d'ostéoporose avec de probables tassements successifs asymptomatiques, et éventuelles fractures vertébrales franches. Mais aucune donnée clinique ne peut remplacer la mesure de la masse osseuse dans la pose du diagnostic. On sera très attentif aux antécédents individuels et familiaux de fracture ainsi qu'à un IMC faible. La fracture de Pouteau-Colles (fracture de l'extrémité inférieure du radius) sera à prendre tout particulièrement en considération.
Il repose sur la mesure de la densité minérale osseuse par ostéodensitométrie, le plus souvent via la mesure de l'absorption des rayons X DEXA. On parle d'ostéoporose si cette densité est en dessous de 2.5 déviations standards par rapport à la normale. Entre -2.5 et -1 déviations standards, on parle d'ostéopénie.
Un grand nombre de paramètres supplémentaires sont proposés pour améliorer le diagnostic apporté par l'ostéodensitométrie. Le profil clinique (facteurs de risque) peut être pris en compte par exemple avec le questionnaire FRAX développé par l'OMS et l'université de Sheffield. D'autres paramètres peuvent être extraits de l'image DEXA ou d'autres images radiologiques, basés sur la géométrie des os (par exemple la longueur ou le diamètre du col fémoral, ou son angle par rapport à l'axe fémoral), sur une estimation de la quantité d'os cortical du fémur ou des phalanges (estimation de l'épaisseur d'os cortical ou du « moment d'inertie » du col fémoral), sur la recherche de déformations vertébrales, ou encore sur une analyse de la texture d'images DEXA dans le TBS (Trabecular Bone Score) permettant, selon la société qui le commercialise, d'évaluer la structure osseuse trabéculaire.
Des chercheurs, japonais notamment, travaillent sur les marqueurs biologiques du renouvellement osseux qui peuvent être des indicateurs de risque de fracture chez la femme âgée atteinte d'ostéoporose.
Le tissu osseux se renouvelle tout au long de la vie grâce à un processus appelé « remodelage osseux » : ce remodelage ne s'effectue pas en même temps sur l'ensemble des surfaces osseuses mais sur de minuscules foyers. Dans ces foyers le remodelage commence par une phase de résorption osseuse aboutissant à la formation d'une cavité, suivie d'une phase de formation osseuse au cours de laquelle la cavité est remplie par de l'os nouveau. Ce processus de remodelage est déficitaire, c’est-à-dire qu'il est formé un peu moins d'os qu'il n'en a été résorbé. Ce bilan déficitaire explique la perte osseuse liée avec l'âge, qui va conduire à l'ostéoporose si le capital osseux en fin de croissance était insuffisant ou si l'activité de remodelage a un bilan très déficitaire. Ce bilan déficitaire est favorisé par une déficience ou une moins bonne absorption du calcium et de la vitamine D. Chez la femme, la baisse du taux d'hormones sexuelles féminines à la ménopause est un facteur déterminant. Cela explique qu'en moyenne, la perte de densité osseuse devienne sensible à partir de 50 ans pour les femmes, et 70 ans chez les hommes, avec de fortes variations individuelles selon les prédispositions génétiques de chacun, l'alimentation, l'activité physique. L'ostéoporose est fréquente après un alitement prolongé. C'est également un symptôme du mal de l'espace.
Souvent appelée « épidémie silencieuse », l'ostéoporose expose à un risque plus important de fractures, principal danger, notamment les fractures du col du fémur, du poignet et les fractures de la colonne vertébrale.
L'ostéoporose peut être secondaire à une affection ce qui permet d'envisager la mise en place d'une prévention de cette perte osseuse :
L'ostéoporose est un enjeu majeur de santé publique, puisqu'on estime à 200 millions le nombre de personnes souffrant de cette pathologie dans le monde et que 30 % des femmes ménopausées en Europe et aux États-Unis présentent de l'ostéoporose.
Les sièges classiques des fractures d'origine ostéoporotique sont :
L'ostéoporose et ses complications ont des répercussions économiques notables : le coût en a été estimé à 17 milliards de dollars en 2003 aux États-Unis. En 2017, l'ostéoporose engendre, en France, des coûts de 5,4 milliards d'euros.
Le but essentiel d'un traitement est la diminution du risque de fractures.
La prévention de l'ostéoporose fait appel à plusieurs types d'interventions :
La supplémentation en silicium associé au calcium et à la vitamine D, a plus d'effets bénéfiques sur le renouvellement des ostéoblastes, du collagène, comparé à la supplémentation en calcium et Vitamine D seuls.
Une hypothèse est qu'une alimentation riche en protéines augmente l'acidité du corps, acidité qui va être diminuée par un relargage du calcium et donc une perte calcique. Enfin, une alimentation riche en sel est un facteur aggravant par l'augmentation liée de la natriurèse et de la calciurèse. La prévention des fractures de la personne âgée repose également sur la prévention des chutes.
Certains traitements médicamenteux ont démontré leur efficacité dans la prévention des fractures.
La complication principale reste la survenue de fractures : plus de la moitié des femmes de plus de 50 ans auront une fracture secondaire à l'ostéoporose durant leur vie (ce qui représente environ 260.000 fractures par an en France chez les femmes), cette dernière pouvant comporter un risque vital chez la personne âgée s'il s'agit du col du fémur. En effet, des complications, notamment cardiaques, neurologiques et pulmonaires, peuvent se produire : en 2004, le taux de mortalité était de 14,7 % à 6 mois, entre 8,5 et 36 % à 1 an selon les études et les pays puisqu'il est difficile de rattacher le décès à sa cause initiale.
Elle est significativement plus rare, mais aussi plus grave que l'ostéoporose féminine.
Un homme sur cinq peut subir une fracture ostéoporotique après 50 ans, avec un taux de mortalité après une fracture deux à trois fois plus élevé que chez la femme.
En complément de l’ostéodensitométrie, un outil en ligne dit FRAX Tool (en anglais) permet d'évaluer le risque de fracture à 10 ans. Les biphosphonates sont les médicaments les plus prescrits dans ce cas, mais de nouveaux médicaments sont à l'étude (par exemple, le rénalate de strontium, disponible sous le nom de Protelos).
L'exercice physique régulier, une alimentation équilibrée et une limitation du tabac et de l'alcool sont recommandés en prévention.