Туберкулиновая проба

Туберкулинодиагностика(реакцияМанту,пробаПирке) представляет собой внутрикожную или накожнуюаллергическую пробу, направленную на выявление наличия специфическогоиммунного ответана введение туберкулина. Наличие выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии напряжённогоиммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест, который показывает, есть ли в организметуберкулёзная инфекция. Реакция основана нагиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Туберкулин— общее название экстрактовмикобактерийM. tuberculosis,M. bovisилиM. avium, используемых для проведения внутрикожных диагностических проб на туберкулёз у человека и животных. Применялось несколько различных типов туберкулина, из которых наиболее важенPPD(англ.purified protein derivative). PPD представляет собой слабо очерченную, сложную смесьантигенов. Основанные на PPD пробы относительно неспецифичны, поскольку многие его протеины можно обнаружить у различных видов микобактерий.
Туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test — метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на туберкулин (препарат из микобактерий). Есть два варианта туберкулиновой пробы:
Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учёта.
Проба Манту является мерой риска туберкулёза в будущем, показывает уровень гиперчувствительности к туберкулину, но не сообщает о напряжённостииммунитета к туберкулёзу. В популяции 2 % людей нечувствительны к туберкулину.
В 1890 году, на Десятом международном медицинском конгрессе в Берлине, немецкий учёныйРоберт Кохобъявил о создании лекарства от туберкулёза, названным им туберкулином. Лекарство представляло собой экстракт туберкулёзных бацилл (живых и мёртвых) в глицерине. Как позже выяснилось, данное средство не давало никакого лечебного результата. Туберкулин не только не убивал бактерии, но даже наоборот, активировал латентные бактерии. Послетуберкулинового скандалавстал вопрос, что делать с произведённым туберкулином.
В 1907 году австрийский педиатрКлеменс Пиркена прививке против оспы обнаружил, что повторная вакцинация даёт относительно быструю реакцию (вакцинальнуюаллергию), затем убедился в подобной реакции на туберкулин у больных туберкулёзом и стал применять кожную вакцинацию туберкулином для диагностики заражения туберкулёзом. Инфицированный организм отвечает на проникновение туберкулина в кожу характерным воспалением, тогда как на коже здорового человека такая реакция отсутствует. Для введения туберкулина в кожу Пирке применял бурчик. В 1908 годуЙоханнес Петрушкииспользовал для этого оспопрививательный ланцет, проводя по коже поверхностный разрез.Михаил Настюковв 1922 году предложил платиновый скарификатор. В 1923 годуВсесоюзный туберкулёзный съездиII Всесоюзный съезд детских врачейвыпустили инструкцию, по которой исследуется чувствительность кожи к серии разведений туберкулина (цельный, 30 %, 10 % и 3 % растворы), при этом кроме степени интенсивности реакции на цельный туберкулин определяется также нижний предел чувствительности на слабые растворы туберкулина.
Через годШарль Мантупредложил применять туберкулин внутрикожно с диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как наиболее точный.
До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем.Alt Tuberculin Koch, старый туберкулин Коха), содержащего лишь продукты жизнедеятельности туберкулёзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой нагреванием культуры туберкулёзных бактерий в мясо-пептонном бульоне. Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в отношении чужеродного белка при АТК привело к его замещению PPD.
Очищенный туберкулин PPD (purified protein derivative) готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов микобактерий туберкулёза человечьего (M. tuberculosis) и бычьего видов (M.bovis). Затем состав осаждаетсятрихлоруксусной кислотой, обрабатывается этиловым спиртом и эфиром, растворяется вфосфатно-буферном растворе. ОткрытыйФлоренс Сайбертв 1934 году PPD-S был утверждён в 1952-мВОЗ, как международный стандарт сухого очищенного туберкулина. ВСССРиспользовали PPD-L (М. А. Линниковойи др.).
Состав PPD-L: фосфатно-буферный раствор — 0,85 %, стабилизатор — 0,005 %твин-80, консервант — 0,01 %хинозол(гидроксихинолин сульфат). В 0,1 мл содержится 2ТЕ (туберкулиновые единицы), равные 0,00012 мг сухого препарата.
Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых разведений, но и в стерильности готовых для употребления растворов.
Внутрикожная туберкулиновая проба применяется для диагностикитуберкулёзной инфекциина основании появляющейся местнойиндурации кожи, а также для определения местоположения аллергии(перед прививкойБЦЖ) и для контроля сероконверсии (инверсии) после прививки.
Клиническая диагностика включает как рентгенографию лёгких, служащую для доказательства заболевания, так и туберкулиновую пробу Манту. При исследовании контактных с больным лиц, используется проба Манту, которая, при наличии базисного значения, проводится через 6—8 недель после возможного контакта с возбудителем болезни. Необходимость проведения пробы определяется лечащим врачом. Выполнение туберкулиновой пробы Манту: для внутрикожной пробы используетсяпрепарат «Tuberculin PPD RT 23 SSI». Проба практически безболезненна. Раствор вливается посредством одноразового впрыскивания исключительно интрадермально (в кожу) с ладонной или дорсальной стороны (изнутри или снаружи) предплечья. Для этого впрыскивается раствор, разбавленный до необходимой концентрации. На месте инъекции на некоторое время появляется волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или расплывчатое уплотнение тканей).
Убедительность туберкулиновой пробы Манту повышается, если имеется базисное значение пробы у исследуемого пациента. Это базисное значение устанавливается двумя этапами (двухэтапный метод). Первое выполнение пробы служит для определения исходного значения, вторая проба ограничиваетэффект бустера. Вторая проба должна производиться в течение 3—4 недель после проведения первой пробы в случае, если индурация составляет меньше 10 мм.
Проверка результата пробы производится на повторном визите не ранее чем через 48 часов, лучше всего на третий день, самое позднее — через одну неделю после аппликации, что, несомненно, является неудобством в сравнении с альтернативнымиквантефероновым тестомитестом Т-СПОТ.ТБ (Т-SPOT®.ТВ). Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается.
Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении, инфекциозностиили локализации очага заболевания в организме, однако показывает реакцию организма (антиген—антитело) на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациентимел контактс возбудителями туберкулёза.Тем не менее это вовсе не означает, что данный пациент болен туберкулёзом.
Большие размеры реакции на введение туберкулина всегдаоказывают большеевпечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма распространено ошибочное представление о том, что значительные по размерам («пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный туберкулёзный процесс. Это представление ошибочно. Считается установленным, что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определённой достоверностью могут указывать на развитие заболевания или на его отсутствие. Впрочем, даже при реакциях размерами свыше 5 мм нельзя установить чётких различий между активным туберкулёзным процессом, неактивными туберкулёзными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или инфицированием в отдалённом прошлом. Таким образом, размеры реакции, превышающие определённый порог, не помогают в интерпретации туберкулинового теста.
Существует мнение, будто бы реакция Манту не имеет диагностического значения, если предварительно была проведена вакцинацияБЦЖ. В данном случае положительный результат показывает либо на сенсибилизацию от прививки, либо на попадание инфекции в организм. Уменьшение частоты ревакцинации приводит к уменьшению числа положительных проб Манту в 2 раза, а числа гиперергических (выраженных) — в 7 раз. Также у 60 % больных туберкулёзом подростков наблюдаются сомнительные пробы.
Большой обзор с мета-анализом указывает, что положительная реакция на туберкулин обладает низкой прогностической значимостью для оценки риска развития туберкулёза.
На 2018 год существуют тесты альтернативной технологииАнализ выявления гамма-интерферона(англ.IGRA) иELISPOT, без зависимости от влияния вакцинации БЦЖ на результаты тестов. В ряде случаев они рекомендуются для диагностики скрытого туберкулёза вместо реакции Манту. Высокая стоимость таких тестов не позволяет ВОЗ рекомендовать их для стран с низкими доходами.
С 2009 года в России в клинической практике доступен отечественный препарат «Аллерген туберкулёзный рекомбинантный „Диаскинтест“», содержащий специфичные для процесса размножения микобактерии туберкулёза (лат.Mycobacterium tuberculosis) белки-антигены ESAT-6 и CFP-10 и предназначенный для внутрикожного введения, техника которого не отличается от пробы Манту. Результаты мета-анализа, опубликованные в журнале «The Lancet», говорят о том, что «Диаскинтест» по-видимому, эффективен так же, как другие современные тесты иммунодиагностики туберкулёза, однако качество существующих исследований, включённых в мета-анализ, не всегда было хорошим, вследствие чего требуются дополнительные исследования хорошего качества.
Проба «Диаскинтест» и тест IGRA практически не дают ложноположительных реакций, в отличие от пробы Манту.
В обществе распространены мифы о пробе Манту:
Туберкулиновая проба проводится также и у сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота, свиней, птицы) внутрикожным и глазными (офтальмопроба) пробами. Во многих странах необходимость туберкулиновых проб у сельскохозяйственных животных регулируется государством, в частности, в России всё поголовье крупного рогатого скота проверяется ежегодно, а оценка результата проводится в присутствии государственного ветеринарного инспектора.
Укрупного рогатого скотареакция проводится внутрикожно (основной метод) путём введения туберкулина безыгольным инъектором или специальным шприцем в кожу средней трети шеи. Также могут проводиться (при сомнительном результате реакции) глазничные и подкожные пробы. Учёт реакции проводится через 72
часов после проведения туберкулинизации. Положительной реакцией считается образование горячего болезненного воспалительного отёка с утолщением кожной складки на 3 мм и более. Результат утолщения кожной складки размером от 2 до 3 мм следует считать сомнительным, а менее 2 мм — отрицательным. При сомнительном результате проводят повторную туберкулинизацию, как правило путём подкожного введения туберкулина. При этом в случае, если животное больно туберкулёзом, наблюдается общеаллергическая реакция. Дважды сомнительный результат расценивается как положительный.
Также туберкулинизация может проводиться усвинейв неблагополучных хозяйствах. Исследование проводится птичьим туберкулином, путём глазной пробы (в видеглазных капель). Поскольку туберкулиновая реакция не является строго специфичной, и может давать ложноположительные результаты при нахождении в организме сапрофитных видов Mycobacterium spp., с 2000-х годов ведётся разработка средств, которые выявляют положительные реакции иммунитета на данные микроорганизмы.
При офтальмопробе сравниваются оба глаза (проба делается на одном, второй для сравнения), оценивается гиперемией, отёкконъюнктивы, отделяемое из конъюнктивального мешка.