Meningitida

Meningitida(téžzánět mozkových blan,invazivní meningokokové onemocnění, zkratkaIMO) jezánětochranných membrán pokrývajícíchmozekamíchu, známých pod souhrnným názvemmozkomíšní pleny.Zánět je vyvolávánviry,bakteriemiči jinýmimikroorganismy, méně často pak vlivem některýchléků.Meningitida (zvláště bakteriální) může ohrozit život člověka, k zánětu dochází v oblasti mozku a míchy; při bakteriální meningitidě se příznaky projeví v řádu hodin. Proto je nemoc řazena meziurgentní stavy.Meningokokové invazivní onemocnění má vysokousmrtnost–⁠ až 20 % nemocných umírá, u sérotypu W135 dosahuje smrtnost až 50 %, u přeživších pacientů se vyskytují až ve 20 % trvalé následky.Účinně a bezpečně se lze chránit očkováním.
K nejčastějším symptomům meningitidy patříbolesti hlavyaztuhlost šíje(postižení velmi často nejsou schopni dotknout se bradou vrchní části hrudníku) spojené shorečkou,zmatenostínebo poruchamivědomí, zvracením a neschopností snášet světlo (fotofobie) či hlasité zvuky (fonofobie). U dětí se často vyskytují pouzenespecifické symptomy, jako je podrážděnost a ospalost. Pokud se objevívyrážka, může být znamením specifické příčiny meningitidy; charakteristická vyrážka doprovází například meningitidu způsobenou bakteriemiNeisseria meningitidis.
Diagnózu meningitidy potvrdí nebo vyvrátílumbální punkce.Dopáteřního kanálulékař vpraví injekční jehlu a odebere vzorekmozkomíšního moku, který obklopuje mozek a míchu. Mozkomíšní mok je pak podroben zkoumání v laboratoři.Prvním krokem v léčbě akutní meningitidy je okamžité nasazeníantibiotika někdy iantivirotik. Pro prevenci komplikací z rozsáhlého zánětu lze použítkortikosteroidy.Meningitida může vést k závažným dlouhodobým důsledkům, jako je napříkladztráta sluchu,epilepsie,hydrocefalusakognitivní poruchy, a to zejména není-li léčba zahájena urychleně.Některým formám meningitidy (například těm spojeným s infekcímeningokoky, bakteriíHaemophilus influenzaetypu B,pneumokokynebovirem příušnic) lze předejítimunizací.
U dospělých je nejběžnějším příznakem meningitidy prudkábolest hlavy, k níž dochází v téměř 90 % případů bakteriální meningitidy, a opozice šíje (neschopnost ohnout krk pasivně vpřed v důsledku zvýšenísvalového napětía ztuhlosti šíje).Klasické trio diagnostických příznaků zahrnuje ztuhlost šíje, náhlouhorečkua změny vědomí; všechny tyto tři prvky jsou však přítomny u cca 44–46 % případů bakteriální meningitidy.Pokud se u nemocného neobjevil ani jeden z uvedených tří příznaků, meningitida je vysoce nepravděpodobná.Další symptomy běžně se u meningitidy vyskytující zahrnujífotofobii(nesnášenlivost jasného světla) afonofobii(nesnášenlivost hlasitých zvuků). U malých dětí se výše uvedené příznaky často nevyskytují; patrná u nich může být pouzepodrážděnosta nezdravý vzhled.U kojenců mladších 6 měsíců může dojít k výdutifontanely(měkké místo na vrcholku hlavy dítěte). K dalším rysům, které odlišují meningitidu u malých dětí od jiných, méně závažných nemocí, patří bolesti nohou, studené končetiny a abnormálníbarva kůže.
Ke ztuhnutí šíje u dospělých dochází v 70 % případů bakteriální meningitidy.Dalšími symptomymeningismujsou pozitivníKernigův příznakčiBrudzińského příznak. Kernigův příznak je posuzován u osoby ležícínaznaks kyčlemi a koleny ohnutými v úhlu 90 stupňů. U osoby s pozitivním Kernigovým příznakem není kvůli bolesti možné pasivní natažení kolene. Brudzińského příznak je pozitivní, když ohnutí šíje působí mimovolní ohnutí kolene a kyčle. Přestože se Kernigův a Brudzińského příznak pro kontrolu výskytu meningitidy používají,senzitivitaobou testů je omezená.Pro meningitidu však mají oba testy velmi vysokouspecificitu– uvedené symptomy se u jiných chorob vyskytují jen zřídka.Jiný test, zvaný „jolt accentuation maneuver“, pomáhá určit, zda osoba, u níž se vyskytla horečka a bolesti hlavy, trpí meningitidou. Dotyčný je požádán, aby rychle v horizontálním směru otáčel hlavou – pokud to nevede ke zhoršení bolesti, meningitida není pravděpodobná.
Meningitida způsobená bakteriíNeisseria meningitidis(známá jako meningokoková meningitida) může být od meningitidy způsobené jinými činiteli odlišena díky rychle se šířícípetechiální vyrážce, která může předcházet dalším symptomům.Vyrážku tvoří velký počet malých, nepravidelných fialových nebo červených skvrnek (petechií) na trupu,dolních končetinách, sliznicích, spojivkách a (občas) na dlaních rukou nebo ploskách chodidel. Vyrážka obvykle přetrvává i po zatlačení na místo výskytu – červené skvrny nemizí ani při tlaku prstem či sklenicí. Přestože se tato vyrážka nemusí nutně u meningokokové meningitidy objevit, je pro tuto chorobu relativně specifická; občas se ale vyskytne i u meningitidy způsobené jinými bakteriemi.O příčinách meningitidy mohou dále svědčit i další kožní projevy, napříkladnemoc rukou, nohou a ústnebogenitální herpes; oba symptomy souvisí s různými formami virové meningitidy.
V raných fázích nemoci se mohou vyskytnout další potíže. Ty mohou vyžadovat specifickou léčbu a někdy jsou znakem toho, že choroba je velmi závažná nebo že prognóza není příliš dobrá. Infekce může zapříčinitsepsi,syndrom systémové zánětové odpovědinebo pokleskrevního tlaku,zrychlenou srdeční frekvenci, vysokou či abnormálně nízkou teplotu azrychlené dýchání. V počáteční fázi může krevní tlak značně poklesnout, zejména, ne ale výhradně, u meningokokové meningitidy; to může být příčinou nedostatečného přísunu krve dalším orgánům.Diseminovaná intravaskulární koagulace, nadměrná aktivacesrážení krve, může být překážkouprůtoku krvedo orgánů a paradoxně zvýšit riziko krvácení. U meningokokových onemocnění může dojít i kegangréněkončetin.Závažné meningokokové a pneumokokové infekce mohou vést ke krvácení donadledvin, jež může být příčinouWaterhousova-Friderichsenova syndromu, často způsobujícího úmrtí.
Dojít může rovněž kotoku mozkové tkáně, zvýšenítlaku uvnitř lebkya následkem toho kvyhřeznutíoteklého mozku spodinou lebeční. To se může projevit ve sníženéúrovni vědomí, absencizornicového reflexuaabnormálním držení těla.Zánět mozkové tkáně může také bránit normálnímu průtoku mozkomíšního moku v okolí mozku (hydrocefalus).Z různých příčin se mohou objevit izáchvaty; u dětí v raných stadiích meningitidy jsou však běžné (ve 30 % případů) a nemusí nutně naznačovat příčinu onemocnění.Dojít k nim může v důsledku zvýšeného tlaku a vlivem zanícených oblastí mozkové tkáně.Fokální záchvaty(záchvaty postihující jednu končetinu či část těla), přetrvávající záchvaty, záchvaty s pozdním nástupem a ty, které jsou i při užití léků těžko kontrolovatelné, signalizují nepříliš dobrý dlouhodobý výhled.
Zánět mozkomíšních plen může vést k anomáliímkraniálních nervů, skupiny nervů vedoucích zmozkového kmenedo hlavy a oblasti šíje, které mimo jiné kontrolují pohyby očí, obličejové svaly a sluch.Potíže s viděním aztráta sluchumohou přetrvat i po skončení meningitidy.Zánět mozku (encefalitida) nebo mozkovýchkrevních cév(cerebrální vaskulitida), stejně jako vznikkrevních sraženinv cévách (mozková žilní trombóza), mohou způsobit slabost, ztrátu citlivosti či abnormální pohyb nebo funkci části těla řízené postiženou oblastí mozku.
Meningitida je obvykle způsobenainfekcípřenesenoumikroorganismy. Většinu infekcí zapříčiňují viry;bakterie,plísněaprvocijsou pak další častou příčinou.Onemocnění může být v mnoha případech i neinfekčního původu.Pojemaseptická (nehnisavá) meningitidaoznačuje ty případy nemoci, u nichž nebyla prokázána bakteriální infekce. Tento typ meningitidy obvykle působí viry, může však vzniknout i po prodělané bakteriální infekci, jež byla již částečně vyléčena, když bakterie z mozkomíšních plen zmizely; patogenní látky mohou také infikovat prostor kolem mozkomíšních plen (například přisinusitidě). Příčinou aseptické meningitidy může být iendokarditida(zánětsrdečních chlopní), v jehož průběhu dochází k rozsévání malých shluků bakterií v krevním řečišti). Aseptická meningitida může vzniknout také z infekce vyvolanéspirochetami, jistým typem bakterií, k nimž patří napříkladTreponema pallidum(příčinasyfilidy) aBorrelia burgdorferi(známá jako příčinalymské boreliózy). Meningitida může souviset scerebrální malárií(malárie zasahující mozek) čiamébovou meningitidou, způsobenou infekcí amébami, jako je napříkladNaegleria fowleri, jíž se lze nakazit vodou ze sladkovodních zdrojů.
Typybakteriízpůsobujících bakteriální meningitidu se liší v závislosti na věkové skupině infikovaného jedince.
V důsledku nedávno prodělanéhoporaněnílebky může potenciálně dojít k proniknutí bakterií dutiny nosní do meningeálního prostoru. Podobně je zvýšené riziko meningitidy spojeno s užíváním přístrojů, jako jemozkový shunt,externí ventrikulární drénčiOmmaya rezervoár, které jsou zaváděny do mozku a okolí mozkomíšních plen. V takových případech je pravděpodobnější, že nemocní budou nakaženistafylokokem,pseudomonádaminebo jinýmigramnegativnímibakteriemi.Tyto patogeny také souvisí s meningitidou u osob spoškozeným imunitním systémem.U malého počtu lidí může k meningitidě vést infekce v oblasti hlavy a krku, jako jezánět středního uchanebomastoiditida.Pro uživatelekochleárních implantátů, užívaných osobami s postižením sluchu, představuje vyšší riziko pneumokoková meningitida.
Tuberkulózní meningitida, což je meningitida způsobená bakteriíMycobacterium tuberculosis, je častější u lidí žijících v zemích, kde mátuberkulózaendemický charakter, setkáváme se s ní však i u osob s imunitními problémy, jako je napříkladAIDS.
Opakující se bakteriální meningitida může být způsobena přetrvávajícím anatomickým defektem, buďvrozenýmnebo získaným, či poruchamiimunitního systému.Anatomické defekty způsobují průchodnost mezi vnějším prostředím anervovým systémem. Nejběžnější příčinou opakující se meningitidy jsoufraktury lebky,a to zejména takové, které zasahují spodinu lebeční nebodutinyaskalní kosti.Přibližně 59 % případů opakující se meningitidy vzniká na základě podobných anatomických anomálií, 36 % v důsledku imunitní nedostatečnosti (jako je napříkladdeficit komplementuzpůsobující náchylnost zvláště k opakující se meningokokové meningitidě) a 5 % v důsledku probíhajících zánětů v okolí mozkomíšních plen.
K virům způsobujícím meningitidu patříenteroviry,virus Herpes simplex typu 2(a méně často typu 1),virus Varicella zoster(známý jako příčinaplaných neštovicapásového oparu),příušnice,HIVaLCM.
Vznikufungální meningitidynapomáhá řada rizikových faktorů – například užíváníimunosupresiv(mimo jiné potransplantaci orgánu), přiHIV/AIDSči ztrátě imunity spojené s věkem.U osob s normálně fungujícím imunitním systémem se objevuje zřídka,došlo k ní ale přikontaminaci léků.Příznaky se obvykle rozvíjejí postupně – bolesti hlavy a horečka mohou přetrvávat po dobu nejméně dvou týdnů, než dojde ke stanovení diagnózy.Nejčastější formou fungální meningitidy jekryptokoková meningitidazpůsobená kvasinkouCryptococcus neoformans.Odhaduje se, že v Africe je kryptokoková meningitida nejběžnější příčinou meningitidya stojí za 20–25 % úmrtí souvisejících s AIDS na tomto kontinentě.K dalším častým fungálním příčinám meningitidy patří patogenní houbaHistoplasma capsulatum,Coccidioides immitis, dimorfní houbaBlastomyces dermatitidisa představitelé roduCandida.
Pokud je v mozkomíšním moku potvrzena převahaeozinofilů(druh bílých krvinek), často se předpokládá, že meningitida byla způsobena parazity. Nejčastěji implikovanými parazity jsou hlísticeAngiostrongylus cantonensis,Gnathostoma spinigerumakrevnička střevní, a dále také nemoci způsobené parazity –cysticerkóza,toxokaróza, nemoc způsobenáškrkavkouBaylisascariasis,paragonimózaa celá řada vzácných onemocnění a neinfekčních chorob.
K meningitidě může dojít v důsledku řady neinfekčních příčin – rozšířenírakovinyna mozkomíšní pleny (maligní neboli neoplastická meningitida)či působení některýchléků(zejménanesteroidních protizánětlivých léků,antibiotikanitrožilních imunoglobulinů).Na vině mohou být také další zánětlivá onemocnění, napříkladsarkoidóza(jež se pak nazýváneurosarkoidóza), choroby pojivových tkání jakosystémový lupus erythematodesa některé formyvaskulitidy(zánětlivé onemocnění stěn krevních cév), jako napříkladBehçetova choroba.Příčinou meningitidy mohou být iepidermoidní cystyadermoidní cysty, a to kvůli uvolňování dráždivých látek do subarachnoidálního prostoru.Mollaretova meningitidaje syndromem opakujících se epizod aseptické meningitidy; existují domněnky, že je způsobenavirem Herpes simplex typu 2. Vzácně může být příčinou meningitidymigréna, diagnóza však bývá stanovena až poté, kdy byly další příčiny vyloučeny.
Mozkomíšní pleny jsou tvořeny třemi membránami, které společně smozkomíšním mokemobalují a chránímozekamíchu(centrální nervový systém).Měkká plena mozkováje velmi jemná nepropustná membrána, která přiléhá pevně k povrchu mozku a kopíruje všechny jeho obrysy a tvary.Pavučnice(nazývaná takto kvůli své podobnosti s pavučinou) je pak jakýsi měchýř přiléhající volně na povrch měkké pleny mozkové.Subarachnoidální prostorodděluje pavučnici a měkkou plenu mozkovou a je vyplněn mozkomíšním mokem. Vnější membrána, tzv.tvrdá plena mozková, je silná odolná membrána spojená s pavučnicí i lebkou.
Při bakteriální meningitidě se bakterie k mozkomíšním plenám mohou dostat dvěma hlavními cestami: krevním řečištěm nebo přímým kontaktem mozkomíšních plen buď s dutinou nosní nebo s pokožkou. Ve většině případů meningitida následuje po invazi organismů přežívajících nasliznicích, jako jedutina nosní, do krevního řečiště. Tomu často předchází virová infekce, která přirozenou bariéru mezi vnějším prostředím a organismem, jíž sliznice jsou, naruší. Jakmile se bakterie dostanou do krevního oběhu, vstoupí dosubarachnoidálního prostoruv místech, kde jekrevně mozková bariérazranitelná—například v místěchoroidního plexu. K meningitidě dochází u 25 % novorozenců s infekcí krevního oběhu způsobenou streptokokem skupiny B; u dospělých je tento jev méně častý.Přímá infekce mozkomíšního moku může být způsobena i přístroji zavedenými do organismu, zlomeninami kostí lebečních nebo infekcí nosohltanu či dutin nosních, jejichž prostřednictvím došlo k propojení se subarachnoidálním prostorem (viz výše); občas mohou být na viněvrozené vadytvrdé pleny mozkové.
Rozsáhlýzánět, k němuž dochází v subarachnoidálním prostoru v průběhu meningitidy, není přímým následkem bakteriální infekce, nýbrž reakcíimunitního systémuna vniknutí bakterií docentrálního nervového systému. Když imunitní buňky mozku (astrocytyamikroglie) identifikují složky bakteriálníchbuněčných membrán, reagují pak uvolňováním značného množstvícytokinů, hormonům podobných mediátorů, které aktivují další imunitní buňky a tkáně, aby posílily imunitní odpověď organismu. Krevně mozková bariéra je pak prostupnější, což vede kvazogennímu edému mozku(otok mozku v důsledku úniku tekutiny z krevních cév). Vysoký početbílých krvinekproniká do mozkomíšního moku, dochází k zánětu mozkomíšních plen a následně kintersticiálnímu edému(otok vzniklý na základě množství tekutiny mezi buňkami). Navíc se mohou zanítit i stěny krevních cév (cerebrální vaskulitida), což je příčinou sníženého průtoku krve a třetího typu otoku,cytotoxického edému. Všechny tři zmíněné formy cerebrálního edému vedou ke zvýšenínitrolebního tlaku; to společně se sníženým krevním tlakem často se vyskytujícím přiakutních infekcíchznamená, že krev se dostává do mozku mnohem obtížněji, následkem čehož trpímozkové buňkynedostatkem kyslíku a dochází u nich kapoptóze(programovanábuněčná smrt).
Připouští se, že krátce po podání antibiotik může dojít ke zhoršení výše popsaného procesu, neboť z buněčných membrán rozkládajících se bakterií se uvolňuje zvýšené množství škodlivých látek. Některé léčebné postupy, jako je například podáváníkortikosteroidů, mají za úkol utlumit reakci imunitního systému na tento jev.
Osobám, u nichž existuje podezření na meningitidu, se provádíkrevní testyna zjištění markerů zánětu (napříkladC-reaktivní protein,krevní obraz) nebohemokultura.
Nejdůležitějším testem, jenž může meningitidu prokázat nebo vyvrátit, je však analýza mozkomíšního moku získanéholumbální punkcí(LP).Ta je nicméně kontraindikována při nahromadění tkáně v mozku (tumor nebo absces) či při zvýšenémnitrolebním tlaku, kdy by mohlo dojít kvyhřeznutí mozku. Pokud u pacienta existuje riziko nahromadění tkáně nebo zvýšeného nitrolebního tlaku (v důsledku nedávného poranění hlavy, diagnostikovaných poruch imunitního systému, lokalizačních neurologických symptomů nebo průkazně zvýšeného nitrolebního tlaku), doporučuje se před lumbální punkcí provéstCTneboMRvyšetření.Toto se týká 45 % všech případů u dospělých.Pokud je před LP nutno provést CT nebo MR vyšetření či pokud je obtížné LP uskutečnit, podle odborných směrnic by měla být co nejrychleji podána antibiotika, aby se zabránilo opoždění účinků léčby,zejména jedná-li se o dobu delší než 30 minut.MR nebo CT sken se často provádí v pozdějším stadiu pro posouzení komplikací meningitidy.
U těžkých případů meningitidy může být důležitá kontrola hladiny elektrolytů v krvi; u bakteriální meningitidy je například běžnáhyponatrémievznikající v důsledku kombinace řady faktorů včetně dehydratace,nepřiměřeného vylučováníantidiuretického hormonu(SIADH) či příliš razantníhopodávání nitrožilních tekutin.
Lumbální punkce se provádí u pacienta ležícího obvykle na boku za použitílokálních anestetik; dodurálního vaku(vak přiléhající k míše) vpraví lékař injekční jehlu a odebere vzorek mozkomíšního moku. Po ukončení odběru se s použitímmanometruzměří „otevírací tlak“ mozkomíšního moku. Ten se normálně pohybuje mezi 6 a 18 cm sloupce vody (cm H2O);u bakteriální meningitidy je ale typicky zvýšený.Ukryptokokové meningitidyje nadměrně zvýšený nitrolební tlak.Vzhled moku po odběru může naznačovat povahu infekce – zakalený mozkomíšní mok je typický při zvýšené hladině proteinů, bílých a červených krvinek a/nebo bakterií, a může tedy být příznakem bakteriální meningitidy.
Vzorek mozkomíšního moku je pak dále zkoumán – zjišťuje se přítomnost a typbílých krvinek,červených krvinek, obsahproteinůa hladinaglukózy.Gramovo barvenívzorku může prokázat přítomnost bakterií v důsledku bakteriální meningitidy, jejich absence však bakteriální meningitidu nevylučuje – bakterie jsou totiž patrné v pouhých 60 % případů. Tento údaj se snižuje o dalších 20 %, pokud byla před odebráním vzorku podána antibiotika. U jistých infekcí, jako napříkladlisterióza, je Gramovo barvení méně průkazné. Podstatně citlivější jemikrobiologický rozborvzorku (organismy dokáže identifikovat v 70–85 % případů), může však trvat až 48 hodin, než budou výsledky k dispozici.Typ převažujících bílých krvinek (viz tabulka) naznačuje, zda se jedná o meningitidu bakteriální (typicky převažují neutrofily) nebo virovou (s převažujícími lymfocyty),i když na počátku onemocnění se nejedná o spolehlivý ukazatel. Méně často převažujíeozinofily, ukazující mimo jiné na parazitický nebo fungální původ onemocnění.
Koncentrace glukózy v mozkomíšním moku se za normálních okolností pohybuje kolem 40 % hodnoty koncentrace glukózy v krvi. U bakteriální meningitidy je nižší; hladina glukózy v mozkomíšním moku se tedy dělí hodnotouglukózy v krvi(poměr koncentrace glukózy v mozkomíšním moku ku koncentraci glukózy v krevním séru). Poměr ≤0,4 naznačuje bakteriální meningitidu;u novorozenců je ale hladina glukózy v mozkomíšním moku obvykle vyšší, a proto je za abnormální považován poměr nižší než 0,6 (60 %).Zvýšená hladinalaktátův mozkomíšním moku, stejně jako zvýšený počet bílých krvinek, ukazuje na vyšší pravděpodobnost bakteriální meningitidy.Pokud je hladina laktátů nižší než 35 mg/dl a nemocnému předtím nebyla podána antibiotika, lze bakteriální meningitidu vyloučit.
Jednotlivé druhy meningitidy lze rozlišit i za pomoci řady dalších specializovaných testů.Latexový aglutinační testmůže být pozitivní u meningitidy způsobené bakteriemiStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae,Escherichia coliastreptokok skupiny B; rutinní užívání tohoto testu se ale nedoporučuje, neboť jen zřídka vede ke změně léčebného postupu (lze ho však použít v případě, že jiné testy diagnózu neprokázaly). Podobně může u meningitidy způsobené gramnegativními bakteriemi vykazovat pozitivní výsledky i tzv.limulus test, jeho využití je ale omezeno na případy, kdy jiné testy selhaly.Polymerázová řetězová reakce(PCR) je technika užívaná ke zvýraznění velmi malých množství bakteriální DNA, což umožňuje zjistit přítomnost bakteriální či virové DNA v mozkomíšním moku; jde o vysoce citlivý a specifický test, který je schopen odhalit stopová množství DNA činitelů vyvolávajících zánět. Může identifikovat bakterie u bakteriální meningitidy nebo pomoci rozlišit různé příčiny virové meningitidy (enterovirus,virus Herpes simplex typu 2avirus příušnicu těch, kteří nebyli očkováni).U virové meningitidy může být užitečné provéstsérologické testy(identifikace protilátek virů).Existuje-li podezření na tuberkulózní meningitidu, vzorek je podrobenZiehl-Neelsenově barvení, pro něž je ale typická nízká senzitivita, a testům na přítomnost činitelů tuberkulózy, jejichž zpracování trvá delší dobu; z toho důvodu je stále častěji využívána polymerázová řetězová reakce.Kryptokokovou meningitidu lze diagnostikovat s vynaložením minimálních nákladů za použití barvení mozkomíšního mokutuší; testy na zjištění kryptokokových antigenů v krvi nebo mozkomíšním moku jsou ale citlivější, a to zejména u lidí trpících AIDS.
Z diagnostického a léčebného hlediska je problémem tzv. částečně léčená meningitida, kdy se projevují symptomy meningitidy po podání antibiotik (například pro léčbu předpokládanésinusitidy). V takových případech se mohou nálezy v mozkomíšním moku podobat těm při virové meningitidě; je však třeba pokračovat v léčbě antibiotiky, dokud nebude zcela jisté, že příčina nemoci je virová (například pozitivní výsledky polymerázové řetězové reakce na enteroviry).
Meningitidu lze diagnostikovat i po úmrtí pacienta.Pitevnímnálezem je obvykle široce rozšířený zánětměkké pleny mozkovéa vrstevpavučnicena mozkomíšních plenách.Neutrofilní granulocytyse zpravidla přesunuly do mozkomíšního moku a spodní části mozku, akraniální nervyamíchamohou být obalenyhnisem— stejně jako meningeální cévy.
Ochranu před některými příčinami meningitidy lze zajistit v dlouhodobém výhleduvakcinací, v krátkodobé perspektivě pak podávánímantibiotik. Efektivní mohou být i jistá opatření, jež vedou ke změně chování.
Bakteriální i virová meningitida je nakažlivá; ani jedna z forem však není tak infekční jakonachlazenínebochřipka.Obě formy se přenáší kapičkami sekretu dýchacích cest při blízkém kontaktu, jakým je například líbání, kýchání nebo kašlání, nešíří se však pouhým vdechováním vzduchu v místě, kde se osoba s meningitidou vyskytovala.Virová meningitida je typicky způsobovánaenterovirya nejběžnějším způsobem jejího šíření je fekální kontaminace.Riziko nákazy lze snížit změnami chování, které k přenosu nemoci vede.
Od 80. let 20. století začleniloimunizaci proti bakteriiHaemophilus influenzaetypu Bdo svých programů rutinního očkování dětí mnoho zemí, což v nich prakticky eliminovalo tento patogen jakožto příčinu meningitidy u dětí. Ve státech, kde je počet osob s tímto onemocněním nejvyšší, je však vakcína stále příliš drahá.Obdobně vedla imunizace proti příušnicím k prudkému poklesu počtu případů příušnicové meningitidy, ke které před vakcinací docházelo v 15 % všech případů příušnic.
Meningokokové vakcínybyly vyvinuty proti meningokokům skupiny A, C, W135 a Y.V zemích, kde byla vakcína proti meningokokům skupiny C zavedena, došlo k významnému snížení počtu případů způsobených tímto patogenem.V současné době existuje kvadrivalentní vakcína, která je kombinací všech čtyř vakcín. Imunizace vakcínou ACW135Y proti všem čtyřem kmenům meningokoků je nyní požadavkem i k udělení víza pro účast na poutiHadždž.Vývoj vakcíny proti meningokokům skupiny B je však mnohem obtížnější, jelikož jejich povrchové proteiny (které by za normálních okolností sloužily pro výrobu vakcíny) vyvolávají jen slaboureakci imunitního systémunebo reagují křížově s běžnými lidskými proteiny.Některé země (Nový Zéland,Kuba,NorskoaChile) však proti místním kmenům meningokoků skupiny B dokázaly vakcíny vyvinout; několik z nich vykazuje dobré výsledky a je používáno v místních imunizačních programech.V Africe byl přístup k prevenci a kontrole meningokokových epidemií až donedávna založen na včasném odhalení nemoci a mimořádném reaktivním hromadném očkování ohrožené populace bivalentními A/C nebo trivalentními A/C/W135 polysacharidovými vakcínami,nicméně zavedení preparátuMenAfriVac(vakcína proti meningokokům skupiny A) prokázalo jeho účinnost u mladých lidí a bylo vyzdviženo jako příkladný model partnerství na vývoji produktu v prostředí s omezenými zdroji.
Rutinní vakcinace proti bakteriiStreptococcus pneumoniaepneumokokovou konjugovanou vakcínou(PCV), která je aktivní proti sedmi běžným sérotypům tohoto patogenu, významným způsobem snižuje počet případů pneumokokové meningitidy.Pneumokoková polysacharidová vakcína, která je aktivní proti 23 kmenům, je podávána pouze určitým skupinám nemocných (například těm, kteří podstoupilisplenektomii, chirurgické odnětí sleziny); nevyvolává totiž významnou imunitní reakci u všech příjemců, například u malých dětí.Očkování dětíCalmette-Guérinovým bacilemvýrazně snižuje počet případů tuberkulózní meningitidy, její mizivá účinnost u dospělých však podněcuje k hledání lepší vakcíny.
Od 1. 1. 2022 plně hradí zdravotní pojišťovny očkování dětem, rizikovým pacientům a ve věku nad 65 let.
Další metodou prevence, zejména u meningokokové meningitidy, je krátkodobá antibiotická profylaxe (preventivní léčba). V případech meningokokové meningitidy může preventivní léčba osob, které byly v bezprostředním styku s nakaženým, prostřednictvím antibiotik (napříkladrifampicinu,ciprofloxacinuneboceftriaxonu) snížit riziko nákazy, nedokáže však ochránit před budoucími infekcemi.Po podání rifampicinu byla zaznamenána zvýšená rezistence na toto antibiotikum, proto někteří doporučují zvážit jiné přípravky.Ačkoli jsou antibiotika ve snaze zabránit meningitidě často používána u osob sbazilární frakturou lebky, neexistuje dostatek důkazů o tom, zda jsou prospěšná nebo škodlivá.To platí u pacientů s únikem mozkomíšního moku i bez úniku mozkomíšního moku.
Meningitida představuje potenciální ohrožení života a neléčená vykazuje vysokou úmrtnost;opoždění léčby se odráží v horších výsledcích.Léčba širokospektrálními antibiotiky by proto neměla být odkládána kvůli čekání na výsledky potvrzujících testů.Pokud podezření na meningokokové onemocnění existuje už během prvního vyšetření, směrnice doporučují podáníbenzylpenicilinuještě před převozem do nemocnice.V případěhypotenze(nízkého krevního tlaku) nebošokuby měly být podánynitrožilnítekutiny.Vzhledem k tomu, že meningitida může způsobit řadu rychle se zhoršujících komplikací, doporučují se pravidelné lékařské prohlídky za účelem včasného rozpoznání těchto komplikacía přijetí osoby najednotku intenzivní péče, pokud je to nutné.
Mechanická ventilacemůže být nezbytná při poruchách vědomí nebo přirespiračním selhání. V případě příznaků zvýšeného nitrolebního tlaku mohou být podniknuta opatření vedoucí k jeho soustavné kontrole; to umožní optimalizacimozkového perfúzního tlakua různých způsobů léčby vedoucích ke snížení nitrolebního tlaku za pomoci léků (napříkladmannitolu).Záchvaty jsou léčenyantikonvulzivy.Hydrocefalus(omezení průtoku mozkomíšního moku) může vyžadovat dočasné nebo dlouhodobé vložení drenážního zařízení, napříkladmozkového shuntu.
Empirická léčba antibiotiky(léčba bez přesné diagnózy) by měla být zahájena okamžitě, dokonce ještě předtím, než jsou známy výsledky lumbální punkce a analýzy mozkomíšního moku. Volba počáteční léčby ve velké míře závisí na druhu bakterií, které způsobují meningitidu v jisté oblasti a u konkrétní populace. Například veSpojeném královstvíempirická léčbasestává z podávánícefalosporinůtřetí generace, jako jsou napříkladcefotaximneboceftriaxon.V USA, kde byla u streptokoků zjištěna zvýšená rezistence na cefalosporiny, se doporučuje přidat k počáteční léčběvankomycin.Chloramfenikol, ať už samostatně nebo v kombinaci sampicilinem, však funguje stejně dobře.
K empirické léčbě lze přistoupit na základě věku osoby, skutečnosti, zda infekci předcházeloporanění hlavy, zda osoba nedávno podstoupilaneurochirurgický zákroka zda je zaveden mozkový shunt či nikoliv.U malých dětí, u osob starších 50 let a u osob se sníženou imunitou se doporučuje podáníampicilinuza účelem pokrytí bakterieListeria monocytogenes.Jakmile jsou k dispozici výsledky Gramova barvení a je přibližně znám typ bakteriální příčiny, je možné změnit podávaná antibiotika na taková, u nichž je pravděpodobné, že si s domnělou skupinou patogenů poradí. Výsledkyrozborumozkomíšního moku jsou obvykle k dispozici po delší době (24–48 hodin). Jakmile jsou dostupné, je možné empirickou léčbu změnit na specifickou antibiotickou léčbu zacílenou na konkrétního organického původce a jeho citlivost na antibiotika.Aby bylo antibiotikum při léčbě meningitidy účinné, musí být nejen aktivní proti patogenní bakterii, musí se ale také v adekvátním množství dostat k mozkomíšním plenám; některá antibiotika nepronikají k cílovým orgánům adekvátně, a proto mají při léčbě meningitidy jen malý užitek. Většina antibiotik používaných k léčbě meningitidy nebyla běhemklinických hodnocenítestována přímo na osobách s meningitidou – relevantní znalosti jsou povětšinou odvozovány od laboratorních studií nakrálících.Tuberkulózní meningitida vyžaduje dlouhodobou léčbu antibiotiky. Zatímco tuberkulóza plic se obvykle léčí po dobu šesti měsíců, léčba osob s tuberkulózní meningitidou zpravidla trvá i rok či déle.
Pomocná léčbakortikosteroidy(obvykledexametazon) vykazuje určité výhody, například snížení rozsahu možnéztráty sluchua lepší krátkodobé neurologické výsledkyu dospívajících a dospělých v zemích s vyššími příjmy a nízkým počtem případů nákazy HIV.Jistý výzkum zjistil nižší úmrtnost při jejich užívání,zatímco jiný ji nepotvrdil.Steroidy se rovněž zdají být užitečné při léčbě osob s tuberkulózní meningitidou, přinejmenším u osob HIV negativních.
Profesionální směrnice proto doporučují začít s podáváním dexametazonu nebo obdobného kortikosteroidu ještě před podáním první dávky antibiotik, a v jeho podávání pokračovat po dobu čtyř dnů.Vzhledem k tomu, že výhody tohoto způsobu léčby jsou většinou omezeny na pneumokokovou meningitidu, některé směrnice doporučují vysazení dexametazonu v případě, že se zjistí jiná příčina meningitidy.Pravděpodobným mechanismem je potlačení abnormálně aktivního zánětu.
Užití pomocných kortikosteroidů má u dětí a u dospělých odlišný dopad. Ačkoli v zemích s vysokými příjmy byl účinek kortikosteroidů prokázán jak u dětí, tak u dospělých, jejich použití u dětí ze zemí snízkými příjmynenípodpořeno důkazy; důvod tohoto rozporu není jasný.I ve vysokopříjmových zemích je však účinek kortikosteroidů pozorován pouze tehdy, pokud jsou podány před první dávkou antibiotik, přičemž nejlepší výsledky se dostavují v případech meningitidy způsobené bakteriíH. influenzae;výskyt tohoto typu meningitidy po zavedeníHib vakcínydramaticky poklesl. Kortikosteroidy jsou proto doporučovaným léčebným prostředkem u pediatrické meningitidy pouze tehdy, pokud je příčinouH. influenzaea pokud jsou podány před první dávkou antibiotik; ostatní způsoby použití jsou kontroverzní.
Virová meningitidaobvykle vyžaduje pouze podpůrnou léčbu; na většinu virů odpovědných za vyvolání meningitidy se nevztahuje specifická léčba. Virová meningitida mívá méně obtížný průběh než meningitida bakteriální.Virus Herpes simplexavirus Varicella zostermůže reagovat na léčbu antivirotiky, jako je napříkladacyclovir, nebyla však provedena žádná klinická hodnocení, která by potvrdila, zda je tato léčba účinná.Lehčí případy virové meningitidy lze léčit doma při uplatnění obvyklých konzervativních opatření, tedy dostatečného příjmu tekutin, klidu na lůžku a podávání analgetik.
Fungální (plísňová) meningitida, například meningitida kryptokoková, je léčena prostřednictvím dlouhodobého podávání vysokých dávekfungicidů, napříkladamfotericinu Baflucytosinu.U fungální meningitidy je běžný zvýšený nitrolební tlak, doporučuje se tedy častá (nejlépe každodenní) lumbální punkce,případně lumbální drén pro uvolnění tlaku.
Neléčená bakteriální meningitida je téměř vždy smrtelná, virová meningitida naopak spontánně ustupuje a smrtelná je jen vzácně. V případě léčby závisímortalita(riziko úmrtí) u bakteriální meningitidy na věku osoby a základní příčině onemocnění. Z novorozenců nakažených bakteriální meningitidou umírá 20–30 %. Toto riziko je mnohem nižší u starších dětí, u nichž se úmrtnost pohybuje kolem 2 %, u dospělých se ale opět zvyšuje na 19–37 %.Riziko úmrtí je kromě věku určováno i řadou dalších faktorů, například druhem patogenu a časem potřebným pro odstranění patogenu z mozkomíšního moku,celkovou závažností onemocnění, poruchami vědomí či abnormálně nízkým počtem bílých krvinek v mozkomíšním moku.Meningitida způsobenáH. influenzaea meningokoky má lepší prognózu než případy způsobené streptokoky skupiny B, koliformními bakteriemi aS. pneumonia.I u dospělých je meningokoková meningitida spojována s nižší úmrtností (3–7 %) než meningitida pneumokoková.
U dětí existuje několik potenciálních postižení, která mohou vzniknout v důsledku poškození nervové soustavy, včetněpercepční nedoslýchavosti,epilepsie,poruch učenía chování a snížené inteligence.K těmto postižením dochází u přibližně 15 % přeživších.V některých případech je ztráta sluchu vratná.U dospělých končí 66 % všech případů bez jakéhokoli postižení. Hlavními problémy jsouhluchota(ve 14 % případů) aporuchy kognitivních funkcí(v 10 % případů).
Ačkoli je meningitida v mnoha zemíchnemocí podléhající hlášení, přesná relativníincidencetohoto onemocnění není známa.Vzápadních zemíchse bakteriální meningitida ročně objevuje u 3 osob na 100 000 obyvatel. Populační studie ukázaly, že virová meningitida je běžnější – vyskytuje se u 10,9 osob na 100 000 obyvatel a její výskyt je častější v letním období. V Brazílii je vyšší počet případů bakteriální meningitidy – jde přibližně o 45,8 osob na 100 000 obyvatel ročně.Subsaharská Afrikabyla v posledních sto letech soužena rozsáhlými epidemiemi meningokokové meningitidy,kvůli čemuž se jí dostalo označení „meningitický pás“. K epidemiím typicky dochází během období sucha (od prosince do června), přičemž následná epidemická vlna může trvat dva až tři roky a odeznívá v období dešťů.V této oblasti dochází ke 100–800 případů na 100 000 obyvatel,k čemuž přispívá i nízká kvalitalékařské péče. Tyto případy onemocnění jsou způsobovány převážně meningokoky.Největší historicky zaznamenaná epidemie postihla v letech 1996–1997 celý region; tehdy onemocnělo 250 000 osob a 25 000 z nich zemřelo.
Meningokokové onemocnění se v době epidemií objevuje v lokalitách, kde spolu poprvé přichází do styku velké množství lidí, například ve vojenských kasárnách během mobilizace, ve školních kampusecha při každoroční poutiHadždž.Ačkoli vzorec epidemických cyklů v Africe není dobře znám, s šířením epidemií v meningitickém pásu je spojováno několik faktorů. Mezi tyto faktory patří zdravotní podmínky (imunologická náchylnost populace), demografické podmínky (cestování a přesuny velkého počtu obyvatel), socioekonomické podmínky (přelidnění a špatné životní podmínky), klimatické podmínky (sucho a prachové bouře) a souběžné infekce (akutní infekce dýchacích cest).
Existují významné rozdíly v tom, jak jsou příčiny bakteriální meningitidy lokálně rozloženy. Zatímco například bakterieN. meningitidesskupin B a C způsobují nejvíce případů onemocnění v Evropě, skupina A se vyskytuje v Asii a i nadále převažuje v Africe, kde v meningitickém pásu způsobuje rozsáhlé epidemie, jimž se přičítá 80 až 85 % zdokumentovaných případů meningokokové meningitidy.
Někteří se domnívají, že existenci meningitidy si mohl uvědomovat užHippokratés,a zdá se rovněž, že meningismus byl znám také lékařům z období před renesancí, jako bylAvicenna.Popis tuberkulózní meningitidy, tehdy nazývané „vodnatelnost“ mozku, je často přisuzován edinburskému lékařiSiru Robertu Whyttovi, který jej použil v jedné zprávě o úmrtí z roku 1768, ačkoli souvislost tuberkulózy a jejího patogenu byla objasněna až v následujícím století.
Zdá se, že epidemie meningitidy jsou relativně současným jevem.První zaznamenaná velká epidemie vypukla vŽenevěv roce 1805.Krátce poté bylo popsáno několik dalších epidemií v Evropě a ve Spojených státech; první zpráva o epidemii v Africe se objevila v roce 1840. Ve 20. století se africké epidemie staly mnohem běžnějšími poté, kdy rychle se šířící epidemie v letech 1905–1908 postihlyNigériiaGhanu.
První zpráva o bakteriální infekci způsobující meningitidu pochází od rakouského bakteriologaAntona Weichselbauma, který v roce 1887 popsal bakteriimeningococcus.V raných zprávách o nemoci se uvádí, že úmrtnost na meningitidu byla velmi vysoká (více než 90 %). V roce 1906 bylo vyvinutoantisérumúčinné u koní; později bylo zdokonaleno americkým vědcemSimonem Flexnerema značně snížilo úmrtnost na meningokokové onemocnění u člověka.V roce 1944 byla poprvé potvrzena účinnostpenicilinuu meningitidy.Nástup užívání vakcínHaemophilusna konci 20. století vedl ke značnému poklesu počtu případů meningitidy spojovaných s tímto patogenem,a v roce 2002 bylo zjištěno, že prognózu bakteriální meningitidy by mohla zlepšit léčba steroidy.