Méningite

Laméningiteest unemaladiecaractérisée par une inflammation desméninges, les enveloppes dunévraxe(encéphaleetmoelle spinale). Cette inflammation peut être provoquée par uneinfectionpar unvirusou unebactériepar exemple, et moins souvent par unmédicamentou unprotozoaire. La méningite peut menacer le pronostic vital en raison de la proximité immédiate de l'encéphale ; il s'agit d'uneurgence. C'est essentiellement le fait des méningites bactériennes, plus rares, tandis que les méningites virales, plus fréquentes, sont en principe bénignes.
Les signes habituels de la méningite sont lacéphalée(mal de tête), laraideur de nuque, lafièvre, laconfusion, levomissement, laphotophobie(intolérance à la lumière) et laphonophobie(intolérance au bruit). Chez les enfants, les symptômes sont souvent moins spécifiques, avec par exemple uneirritabilitéou unesomnolence. Uneéruption cutanéepeut faire évoquer une cause particulière selon son aspect ; c'est le cas pour la méningite àméningocoquepar exemple.
Uneponction lombairepermet d'affirmer le diagnostic. Elle consiste à insérer une aiguille dans lecanal vertébralpour prélever duliquide cérébrospinal, liquide situé au sein des méninges, afin de l'examiner. Le traitement initial de la méningite aiguë peut comporter un ou plusieursantibiotiques, parfois unantiviral. Unecorticothérapiepeut être associée afin de prévenir une réaction inflammatoire excessive. La méningite peut laisser des séquelles non négligeables telles qu'unesurdité, uneépilepsie, unehydrocéphalie, untrouble cognitif, surtout lorsque le traitement n'est pas administré suffisamment rapidement. Certaines formes de la maladie peuvent être prévenues avec lavaccinationcontre le méningocoque,Haemophilus influenzaetype B, lepneumocoqueou le virus desoreillonspar exemple.
Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent au cours d'une méningite est lacéphaléeintense, présente dans 90 % des cas de méningite bactérienne, suivie par laraideur de nuque(flexion passive du cou impossible en raison d'un tonus musculaire augmenté). La triade clinique classique associe raideur de nuque,fièvreélevée etconfusion; elle est complète dans seulement 45 % des cas de méningite bactérienne. En l'absence de ces trois signes, le diagnostic de méningite est très improbable. D'autres signes sont souvent présents, tels que laphotophobieou laphonophobie. Le sujet âgé présente fréquemment une symptomatologie a minima. Le petit enfant montre rarement les signes précédemment cités, et peut présenter seulement une irritabilité ou une impression de malaise. Il peut exister un bombement de lafontanelleavant 6 mois. D'autres signes peuvent orienter vers une méningite, comme des douleurs des membres inférieurs, des extrémités froides, une modification du teint.
Chez l'adulte, la raideur de nuque est retrouvée dans 70 % des cas de méningites bactériennes. Il peut exister d'autres signes dusyndrome méningé, les signesde Kernigetde Brudzinski. Le signe de Kernig est défini par une limitation douloureuse de l'extension passive des genoux lorsque le patient est allongé sur le dos, hanches et genoux fléchis à 90°. Le signe de Brudzinski est positif lorsque survient une flexion involontaire des hanches et des genoux lors de la flexion passive du cou en position allongée. Ces deux signes, souvent recherchés, ont unesensibilitélimitée. Cependant, ils ont une très bonnespécificité. Il existe un autre test, la manœuvre d'accentuation par secousse (traduction littérale de l'anglais), qui consiste à effectuer un mouvement de rotation active et rapide du cou, dite positive si elle provoque l'augmentation de la céphalée ; lorsqu'elle est négative, la probabilité de méningite est diminuée.
La méningite causée par leméningocoquepeut se différencier des autres lorsque survient une éruptionpétéchiale(petites taches pourpres non effaçables à la vitropression) d'extension rapide et pouvant précéder les autres signes. Cette éruption est localisée sur le tronc, les membres inférieurs, les conjonctives et parfois les mains. Bien que non systématique, elle est relativement spécifique de la maladie ; cependant, elle est parfois présente au cours d'autres méningites bactériennes. Il y a d'autres signes pouvant orienter vers une cause particulière ; ainsi, la présence d'unsyndrome pieds-mains-boucheou d'unherpès génitalest associée avec plusieurs méningites virales.
Plusieurs complications graves peuvent survenir au cours de l'évolution précoce de la maladie. L'infection peut conduire à unsepsisavecsyndrome de réponse inflammatoire systémique(tachycardie, fièvre,polypnée), unehypotension artérielle. Cette hypotension peut survenir rapidement, notamment en rapport avec une infection à méningocoque, et définissant unsepsis sévèrevoire une insuffisance circulatoire aiguë ouchoc septique. Ensuite peut survenir unecoagulation intravasculaire disséminéequi peut à la fois gêner la circulation et favoriser unehémorragie. Unegangrènepeut survenir au niveau des membres au cours d'une infection à méningocoque. Lorsque le méningocoque ou le pneumocoque sont en cause, une hémorragie desglandes surrénalespeut conduire ausyndrome de Waterhouse-Friderichsen, souvent fatal.
Une méningite peut induire un œdème cérébral qui peut engendrer unehypertension intracrânienne, voire unengagement cérébral. Ceci peut se traduire par uneperte de conscience, une perte deréflexe pupillaire, ou une rigidité corporelle. Cette inflammation peut également gêner la circulation du liquide cérébrospinal et engendrer unehydrocéphalie. Une crise d'épilepsiepeut survenir pour de multiples raisons, telles qu'une hypertension intracrânienne ou la présence d'une inflammation localisée. Chez l'enfant cependant, une méningite se traduit fréquemment (30 % des cas) par une crise d'épilepsie précoce sans impliquer de cause particulière. Une crise de caractère partiel, persistant, tardif ou difficile à contrôler par le traitement est péjoratif pour le pronostic à long terme.
L'inflammation des méninges peut provoquer une anomalie desnerfs crâniens(nerfs essentiellement à destination de la face et du cou et impliqués par exemple dans le mouvement des yeux, la mimique ou l'audition). Des symptômes visuels et auditifs peuvent également persister à distance. D'autres complications comme uneencéphalite(on parle alors de méningo-encéphalite), unevasculariteou unethrombose veineuse cérébralepeuvent survenir et se traduire par une sensation de faiblesse, des troubles sensitifs ou des mouvements anormaux.
La méningite est classiquement causée par uneinfection, le plus souventvirale. Ensuite viennent les causesbactériennes,fongiquespouvant être endogène pour les immunodéprimés, ou exogène par inhalation ce qui complique la recherche du spectre et retarde la prise en charge antibiothérapique etprotozoaires. D'autres causes non infectieuses peuvent provoquer une méningite. L'expression « méningite aseptique » est parfois utilisée dans ce type de cas, bien qu'elle puisse également désigner une méningite virale, ou une méningite bactérienne avec un examen du liquide cérébrospinal négatif du fait soit d'un traitement antibiotique préalable, soit d'une présence bactérienne faible (cas de la méningite secondaire à uneendocardite), soit d'une bactérie difficilement identifiable (comme dans le cas de lasyphilisou de lamaladie de Lyme). La méningite peut être due aupaludismeou à l'amœbose.
De nombreux virus peuvent être responsables de méningite, comme desentérovirus, desherpesvirus(HSV2,HSV1,VZV),rubulavirus,VIH,LCMV.
Les bactéries pouvant être responsables de méningite ne sont pas les mêmes en fonction de l'âge :
Le vaccin antipneumococcique a entraîné une diminution de l'incidence de la méningite pneumococcique chez l'enfant et l'adulte.
Un traumatisme crânien récent peut potentiellement entraîner une brèche ostéoméningée et mettre en contact les bactéries du nez avec les méninges. De la même manière, l'implantation chirurgicale de matériel à l'intérieur du crâne comme unedérivation ventriculaireest associée à un risque accru de survenue de méningite. Dans ces cas, les bactéries susceptibles sontStaphylococcus,Pseudomonaset d'autres bactériesGram-négatif. Ces pathogènes sont également retrouvés dans les cas d'immunodépression. Une infection des voies aérodigestives supérieures comme uneotite moyenneou unemastoïditepeut se compliquer de méningite dans un petit nombre de cas. Les sujets porteurs d'unimplant cochléaire(dans le traitement de la surdité) présentent un plus grand risque de méningite pneumococcique.
La méningite tuberculeuse, causée parMycobacterium tuberculosis, est plus fréquente chez les patients originaires de pays où latuberculoseest endémique, ou chez les patients immunodéprimés comme dans le cas duSIDA.
Une méningite bactérienne récurrente peut être favorisée par une brèche ou par un déficit immunitaire, acquis ou congénital. Une brèche permet la communication entre le contenu de la boite crânienne et l'environnement, le plus fréquemment à la suite d'une fracture au cours d'untraumatisme crânien, notamment au niveau de labase du crâne. Environ 60 % des cas de méningite récurrente sont en rapport avec une brèche ostéoméningée, 35 % avec un déficit immunitaire et 5 % avec une infection d'un site anatomique proche.
Certains germes peuvent être responsables d'une « réaction méningée », c'est-à-dire d'une méningite qui passe au second plan en raison d'une atteinte méningée discrète et parfois de la présence d'autres localisations plus bruyantes. De tels germes peuvent être présents dans leliquide cérébrospinal:Treponema pallidum(syphilis),Leptospira interrogans(leptospirose),Borrelia burgdorferi(maladie de Lyme), * lafièvre pourprée des Montagnes Rocheuseset d'autres rickettsioses,Pseudomonas aeruginosaouKlebsiella pneumoniae.
Une méningite d'origine fongique survient sur terrain immunodéprimé : traitementimmunosuppresseur(par exemple dans la prise en charge de Réaction Immunitaire Chronique tel le lupus, l'arthrite, etc., ou des neutropénies post médication oncologique ou extrêmement agressive avec des traitements de type anti candida endologique comme le fluconazol, ou quand l'hypothermiele nécessite Amphotéricine B comme le fungizone par exemple, à la suite d'unegreffe), SIDA, baisse d'immunité liée à l'âge. C'est une situation rare en dehors d'un tel terrain. Il y eut cependant une épidémie aux États-Unis liée à l'utilisation de matériel médical souillé. Le début est progressif avec des symptômes pouvant durer deux semaines avant le diagnostic. L'agent le plus fréquemment en cause estCryptococcus neoformans; ce germe est le plus fréquemment retrouvé en Afrique, toute cause de méningite incluseet il est responsable de 20 à 25 % des décès relatifs au SIDA en Afrique. D'autres germes peuvent être en cause :Histoplasma capsulatum,Coccidioides immitis,Blastomyces dermatitidis, ou des espèces deCandida.
Au cours d'une méningite parasitaire est évoquée lorsqu'il existe une prédominance d'éosinophilesau sein desleucocytesretrouvés dans le liquide cérébrospinal. Les parasites les plus souvent retrouvés sontAngiostrongylus cantonensis,Gnathostoma spinigerum,Schistosoma,Taenia solium,Toxocara,Baylisascaris procyonis,Paragonimus, et d'autres plus rares.
Une méningite peut être due à plusieurs situations non infectieuses, comme uncancer(méningite ditecarcinomateuse)ou un médicament (principalementAINS,antibiotiquesetimmunoglobulines). Des maladies inflammatoires peuvent être en cause comme lasarcoïdose(neurosarcoïdose), des connectivites comme lelupusou desvascularitescomme lamaladie de Behçet. Unkyste épidermoïdeou unkyste dermoïdepeut être responsable de méningite. Rarement, lamigrainepeut être impliquée.
D'autres situations sont caractérisées par une réaction méningée biologique sans réelle méningite comme lesyndrome de Guillain-Barré, l'administration de produits intrarachidiens (chimiothérapie, produits de contraste, anesthésiques), lesyndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (syndrome VKH).
Lesméningessont des membranes superposées qui, avec leliquide cérébrospinal, enveloppent et protègent lenévraxe(encéphaleetmoelle spinale), au sein de laboite crânienneet ducanal vertébral. On distingue trois couches de tissu : lapie-mère, l'arachnoïdeet ladure-mère. La pie-mère est une membrane fragile et imperméable, adhérente à la surface de l'ensemble du névraxe. L'arachnoïde est une sorte de sac qui contient le névraxe et la pie-mère, baignés dans le liquide cérébrospinal. La dure-mère est une membrane plus solide et accolée à l'arachnoïde. La dure-mère est également accolée à la paroi de la boite crânienne, mais elle est séparée de la paroi du canal vertébral par un espace graisseux.
Les germes peuvent atteindre les méninges de plusieurs manières différentes : soit spontanément par le biais de lacirculation sanguineou par continuité directe, par exemple lorsqu'il existe une communication entre les méninges et lesfosses nasales; soit secondairement du fait d'untraumatisme crânienou d'un acte deneurochirurgie. Le plus souvent, une méningite est hématogène, secondairement au passage dans le sang d'un germe présent au niveau des muqueuses. Lorsqu'il s'agit d'une bactérie, une telle invasion est souvent facilitée par une infection virale qui altère la barrière muqueuse physiologique. Une fois dans la circulation, cette bactérie pénètre l'espace sous arachnoïdien en franchissant un point de faiblesse de labarrière hémato-encéphalique, par exemple au niveau d'unplexus choroïde. Ainsi, une méningite survient chez un quart des nouveau-nés atteints desepticémieàstreptocoque B; c'est moins souvent le cas chez l'adulte. Lorsque la contamination des méninges est directe, elle peut être liée à la présence d'un dispositif à demeure, à une fracture du crâne ou à une infection des voies aériennes supérieures avec formation d'un chenal vers l'espace sous-arachnoïdien ; rarement, une pathologie congénitale de la dure-mère est en cause.
L'inflammation diffuse de l'espace sous-arachnoïdien au cours d'une méningite n'est pas directement lié à l'existence d'une infection, mais plutôt à la présence d'une réponse immunitaire à la suite de cette infection. Lorsque les cellules immunitaires du système nerveux central (astrocytesetmicrogliocyte) détectent des molécules caractéristiques des bactéries, ils sécrètent une quantité importante decytokines, médiateurs qui recrutent d'autres cellules pour participer à la réponse immunitaire. La perméabilité de la barrière hémato-encéphalique est augmentée, provoquant unœdème cérébraldit « vasogénique » (augmentation de volume du cerveau lié à du passage de liquide en provenance des vaisseaux sanguins). De nombreuxleucocytesenvahissent le liquide cérébrospinal, menant à une réaction inflammatoire des méninges et à un œdème interstitiel. L'inflammation touche également les parois des vaisseaux, ce qui diminue la circulation sanguine et provoque un œdème dit « cytotoxique ». Cet œdème, issu de trois mécanismes de formation différents, aboutit à une augmentation de la pression intracrânienne ; ceci, avec la diminution de pression artérielle souvent associée, conduit à une diminution de la vascularisation du cerveau, et lesneuronesprivés d'oxygénation meurent parapoptose.
L'administration d'un traitement antibiotique au cours d'une méningite bactérienne peut initialement aggraver le phénomène décrit ci-avant, en provoquant le relâchement de molécules issues de la destruction de bactéries. Certains traitements concomitants, comme lescorticoïdes, ont pour but d'amoindrir ce processus.
Une ponction veineuse est effectuée afin de rechercher des marqueurs d'inflammation (élévation de laCRP,hyperleucocytose) et d'effectuer unehémoculture.
L'examen complémentaire essentiel à l'identification d'une méningite est l'analyse du liquide cérébrospinal obtenu parponction lombaire. Toutefois une telle ponction est contre-indiquée en cas de masse cérébrale (tumeur, abcès) ou d'hypertension intracrânienne, pouvant entraîner unengagement cérébral. En cas de situation à risque (traumatisme crânien, déficit immunitaire, signe neurologique focal, signe clinique d'hypertension intracrânienne), une imagerie cérébrale préalable est recommandée, avec unscannerou uneIRM. C'est une situation concernant potentiellement environ 45 % des cas adultes. Lorsqu'une imagerie est effectuée avant la ponction ou que celle-ci se montre difficile à réaliser, il est suggéré d'administrer un traitement antibiotique immédiatement afin de ne pas retarder le délai de mise en route du traitement, surtout si une telle attente est prévue pour dépasser 30 minutes. Souvent, lorsque l'imagerie n'est pas faite initialement, elle est faite plus tard dans les cas où il existe une complication.
Dans les formes sévères, l'ionogramme sanguin peut montrer une hyponatrémie, fréquente en cas de méningite bactérienne et en rapport avec plusieurs facteurs, notamment la déshydratation, le SIADH et un remplissage vasculaire important.
La ponction lombaire est un geste médical permettant un prélèvement de liquide cérébrospinal. Le patient est positionné soit en décubitus latéral, soit en position assise, rachis en flexion. Une aiguille adéquate est insérée après avoir effectué une anesthésie locale. Ce geste permet de mesurer la pression d'ouverture de l'espace sous arachnoïdien, en utilisant un manomètre dès que l'aiguille est en place. Sa valeur est normalement comprise entre 6 et 18cmd'eau; elle est habituellement élevée en cas de méningite bactérienne, ou à cryptocoque. La description macroscopique du liquide peut orienter vers la nature de l'infection : un aspect opaque indique un niveau élevé de protéines, hématies, leucocytes ou bactéries, ce qui peut suggérer une origine bactérienne.
L'échantillon de liquide cérébrospinal est analysé en laboratoire afin de déterminer la numération de cellules (globules rouges et globules blancs), la protéinorachie et la glucorachie. Une coloration de Gram est également effectuée afin de mettre en évidence une bactérie, présente à l'examen direct dans 60 % des cas seulement, moins souvent en cas d'antibiothérapie préalable (20 %) ou lorsque Listeria est en cause. La culture a une sensibilité plus élevée, de l'ordre de 75 %, mais ce résultat peut demander jusqu'à 48 heures de délai. Parmi les leucocytes, le type majoritaire permet d'orienter le diagnostic plutôt vers une forme bactérienne si les neutrophiles prédominent, ou vers une forme virale si les lymphocytes prédominent. Cependant, une telle analyse n'est pas fiable au début de la maladie. Rarement, une prédominance d'éosinophiles peut suggérer une étiologie parasitaire ou fongique.
La valeur normale de la glycorachie est définie en fonction de la glycémie ; elle est supérieure à 40 % de la valeur de la glycémie (60 % chez le nouveau-né). La glycorachie est classiquement diminuée (hypoglycorachie) en cas de méningite bactérienne, avec un ratio inférieur à 40 %(60 % chez le nouveau-né). Le dosage de lactate oriente vers une méningite bactérienne lorsqu'il est élevé, tout comme le compte de leucocytes. SI ce taux est inférieur à35mg·dLen l'absence d'antibiothérapie préalable, une origine bactérienne semble moins probable.
D'autres tests plus spécialisés peuvent être effectués pour aider à différencier les différentes causes possibles. Un test d'agglutination au latex peut être positif lorsqueStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae,Escherichia coliouStreptococcus agalactiaesont en cause ; cependant son utilisation doit être réservée lorsque les autres examens n'ont pas permis de conclure. Il en est de même pour le test au lysat de limule qui peut être positif en cas de méningite bactérienne. La PCR qui permet de détecter la présence d'ADN spécifique d'un microbe donné est très sensible et spécifique et peut permettre de connaître par exemple l'agent responsable d'une ménigite virale parmienterovirus,herpes simplex virus 2ou levirus des oreillons. Lasérologiepermet l'identification d'anticorps et peut être utilisée dans la méningite virale par exemple.
En cas de suspicion de tuberculose, le prélèvement de liquide cérébrospinal est analysé avec unecoloration de Ziehl-Neelsen, de faible sensibilité, et mis en culture spécifique ; la PCR est parfois utilisée. La suspicion de crypotcoccose nécessite un examen avec un coloration à l'encre de Chine ; une autre technique de recherche d'antigène spécifique est une technique plus sensible, notamment en cas de SIDA.
Lorsque le patient a reçu des antibiotiques avant la ponction lombaire, la situation peut être celle d'une méningite « décapitée », c'est-à-dire que l'analyse du liquide peut être faussement évocatrice d'une méningite virale en raison de l'action partielle du traitement initié. Dans un tel cas, le traitement antibiotique doit être poursuivi sauf si la cause d'une méningite non bactérienne est mise en évidence, par exemple en cas de PCR enterovirus positive.
Si classiquement il est dit qu'« il n'y a pas de contre-indication à la ponction lombaire dès l'instant où le diagnostic de méningite est suspecté», cet examen est contre-indiqué dans les cas suivants qui nécessitent une imagerie cérébrale : risques d’engagement cérébral élevé : signes de localisation neurologique,score de Glasgow< 11, crises d’épilepsiepartielle ou totale ; anomalie de l’hémostase ou patient sous anticoagulation.
Le diagnostic de méningite peut être porté après la mort lorsqu'une autopsie est réalisée, montrant une inflammation de la pie mère et de l'arachnoïde avec des neutrophiles pouvant gagner le système nerveux central via les nerfs ou les vaisseaux méningés, parfois entourés de pus.
Pour certaines causes de méningites, des mesures de protection sont disponibles, par exemple à long terme avec lavaccination, ou à court terme avec unantibiotique. Des mesures simples peuvent également être employées.
Les méningites infectieuses sont contagieuses, bien que moins que lerhumeou lagrippe. Le mode de transmission est principalement de type « gouttelettes », c'est-à-dire que la contagion se fait à proximité immédiate, soit par contact direct, soit par l'inhalation de particules en suspension transitoire du fait de la toux par exemple. La méningite virale à entérovirus peut être transmise par contamination dite « orofécale », c'est-à-dire que la maladie se répand avec les mains sales. Ainsi, l'évitement du contact rapproché et le lavage des mains peuvent aider à prévenir la transmission.
Depuis les années 1980, de nombreux pays appliquent chez les enfants un programme devaccinationsystématique contreHaemophilus influenzaetype B, permettant de pratiquement éliminer la méningite à hémophilus chez les enfants concernés. Du fait de son coût, ce vaccin n'est pas disponible dans plusieurs pays où l'incidence est élevée. La vaccination contre les oreillons a également permis une diminution drastique du nombre de cas de méningites dues au virus des oreillons dans les pays où elle a été mise en place.
Les vaccins antiméningococciques éprouvés sont dirigés contre les méningocoques des groupes A, C, W135 et Y. Dans les pays où le vaccin contre le méningocoque C a été introduit, le nombre de cas de méningites liées à ce pathogène a considérablement diminué. La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 %. En France, depuis 2010, le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé par les autorités sanitaires. Le vaccin quadrivalent est obligatoire pour les personnes désirant un visa pour se rendre en pèlerinage à la Mecque. Dans certains pays (Nouvelle-Zélande,Cuba,NorvègeetChili), des vaccins contre des souches locales de méningocoque B ont été développés ; certains ont de bons résultats.
En Afrique jusqu'à récemment, la prévention de la méningite à méningocoque était basée sur la détection précoce des cas et la vaccination de la population à risque par le vaccin bivalent A/C ou trivalent A/C/W135; cependant l'introduction d'unvaccin monovalent Aa été démontré efficace, et a été décrite comme un modèle de partenariat pour le développement de produits à destination de populations à ressources limitées.
La vaccination contre le pneumocoque avec le vaccin conjugué heptavalent permet de réduire significativement l'incidence de la méningite pneumococcique. Le vaccin polysaccharidique à 23 valences, réservé à certains sujets (par exemple ceux ayant subi unesplénectomie), ne provoque pas une réponse immunitaire significative chez toutes les personnes. La vaccination par leBCGdans l'enfance permet de réduire le risque de survenue de méningite tuberculeuse, quand bien même cette efficacité diminue à l'âge adulte.
L'antibioprophylaxie est utilisé en traitement préventif. Dans le cas de la méningite à méningocoque, pour les sujets contact proches d'un cas, un traitement par rifampicine, ciprofloxacine ou ceftriaxone peut réduire le risque de développer la maladie à court terme. Les cas de résistance à la rifampicine ont été décrits en augmentation grâce à son utilisation, ce qui a poussé certains à envisager d'autres molécules. Les antibiotiques sont fréquemment utilisés en prévention dans les cas de fracture de la base du crâne, et il n'y a pas de preuve suffisante en faveur ou en défaveur de cette attitude. C'est le cas qu'il y ait ou non une fuite de liquide cérébrospinal.
La méningite est une affection potentiellement mortelle ; en l'absence de traitement adéquat, le taux de décès est élevé. Un délai de traitement long est associé à un pronostic péjoratif. Ainsi, l'instauration d'un traitement parantibiotique à large spectrene devrait pas attendre les résultats des examens complémentaires de confirmation du diagnostic. Si une méningite à méningocoque est suspectée lors d'une consultation de médecine de ville, l'administration de benzylpénicilline est recommandée avant le transfert à l'hôpital. En France, il est possible d'utiliser laceftriaxone, en raison de son spectre large, « couvrant » une grande majorité des agents de méningites, de sa disponibilité d'injection intramusculaire et de la possibilité de recours chez l'allergique à la pénicilline. L'administration de soluté de remplissage intraveineux est recommandé en cas d'hypotension ou choc. Étant donné que la méningite comporte un risque de complications précoces sévères, une surveillance médicale régulière est requise pour les dépister précocementet transférer le patient en unité de soins intensifs au besoin.
La mise sousventilation mécaniquepeut être indiquée s'il existe une altération prononcée de la conscience ou en cas d'insuffisance respiratoire. S'il y a des signes d'hypertension intracrânienne, un monitorage de la pression intracrânienne est souhaitable afin de prendre des mesures thérapeutiques afin d'optimiser la pression de perfusion cérébrale, par exemple en diminuant la pression intracrânienne par l'administration demannitolintraveineux. Les crises d'épilepsie sont traitées par desanticonvulsivants. En cas d'hydrocéphalie, il est possible de recourir à la mise en place d'un système de drainage du liquide cérébrospinal tel que ladérivation ventriculaire.
Un traitement antibiotique empirique doit être entrepris sans délai, avant même d'avoir les résultats des examens complémentaires. Le choix de la molécule utilisée dépend de l'épidémiologie bactérienne locale des méningites. Par exemple, au Royaume-Uni, une céphalosporine de troisième génération telle que le céfotaxime ou la ceftriaxone est recommandée. Aux États-Unis, il est recommandé d'associer une céphalosporine de troisième génération et lavancomycine, en raison de résistance accrue de streptocoque aux céphalosporines. Lechloramphénicol, seul ou associé à l'ampicilline, semble tout aussi efficace.
Un tel traitement peut être adapté en fonction de l'âge du patient et de la possibilité d'existence d'un brèche ostéoméningée (notion detraumatisme crânienou d'interventionneurochirurgicalepréalable). Chez les jeunes enfants, les sujets de plus de 50 ans, et les sujetsimmunodéprimés, il est recommandé l'addition d'ampicilline à une céphalosporine de troisième génération afin de couvrirListeria monocytogenes. Lorsque le résultat de l'examen bactériologique direct est connu et qu'il permet d'orienter vers un germe particulier, il est possible de modifier l'antibiothérapie pour cibler le germe suspecté. Le résultat de la culture du liquide cérébrospinal est plus long à obtenir, avec en général un délai de 24 à 48 heures. Une fois connu, le traitement antibiotique peut être adapté au germe identifié et à son spectre de résistance. Pour qu'un antibiotique soit actif au cours d'une méningite, il faut non seulement qu'il soit actif vis-à-vis du germe en cause, mais aussi qu'il diffuse dans le liquide cérébrospinal en quantité suffisante. Cette diffusion dépend de la capacité intrinsèque de la molécule à passer la barrière hémato-encéphalique, qui varie d'une molécule à l'autre.
L'efficacité des principaux antibiotiques utilisés au cours de la méningite n'a pas été évaluée sur des sujets humains pour des raisons éthiques ; les données d'efficacité sont donc issues de tests sur des lapins de laboratoire. La méningite tuberculeuse nécessite un traitement antibiotique prolongé pour une durée totale d'un an voire plus.
Un traitement adjuvant parcorticoïdes(habituellement ladexaméthasone) a plusieurs bénéfices démontrés tels que la diminution du risque desurditéet un meilleur pronostic neurologique à court termechez les adolescents et les adultes dans des pays à revenus élevés et à prévalence duVIHfaible. Certaines études sont en faveur d'un effet sur la réduction de la mortalitétandis que d'autres ne retrouvent pas une telle association. Les corticoïdes apparaissent également bénéfiques dans la méningite tuberculeuse chez les sujets non infectés par le VIH.
Il est recommandé de commencer la corticothérapie juste avant l'antibiothérapie et de la poursuivre pour 4 jours. Étant donné que l'efficacité de ce traitement est essentiellement réservée aux cas de méningite pneumococcique, certaines recommandations préconisent de l'arrêter lorsqu'un autre germe que le pneumocoque est identifié. Le mécanisme d'action supposé est la suppression d'une hyperactivité inflammatoire.
Chez l'enfant, l'utilité de la corticothérapie dans les pays à faibles revenus n'est pas confirmée, contrairement à ceux des pays à hauts revenus, sans que les raisons soient évidentes. Dans les pays à hauts revenus, l'utilité des corticoïdes est plus importante en cas de méningite àHaemophilus influenzae. La corticothérapie est donc recommandée lorsqueH. influenzaeest en cause, et reste controversée dans les autres cas.
La méningite virale requiert habituellement un traitement uniquement symptomatique, car la plupart des virus responsables de méningites n'ont pas de traitement spécifique. Par ailleurs, une méningite virale est le plus souvent bénigne.Herpes simplex virusetvaricella zoster viruspeuvent être traitées par des antiviraux tels que l'aciclovir, bien qu'il n'existe pas d'essai thérapeutique spécifique. Les cas de méningites virales peu symptomatiques peuvent être affranchies d'une hospitalisation et bénéficier d'un traitement symptomatique associant hydratation, repos et antalgie. En revanche, en cas de méningo-encéphalite herpétique, un traitement antiviral s'impose.
La méningite fongique, par exemple la cryptococcose, qui explique les radiographie thoracique systèmatique en Europe des sujets immunodéprimés mais aussi les bilans sanguins type sérologie anti candida, peut être traitée par une administration prolongée d'antifongique tel que l'amphotéricine Bou laflucytosine, ou prévenu si prise de pénicilline par une prise simultanée d'un spectre anti fongique type fluconazol, cela prévient tous les risques de complication de type fongique en même temps pernicieux comme la kératite mycosique, ou la bascule en mycélium, ou dans la sphère ORL c'est la raison de examen cytopathologique des aldénoidectomies (confirmation de spectre) et administration pendant 24H de amphotéricine B chez l'adulte [en France c'est approximativement 1/3 des patients (RIC) en réa, et 50 % des résultats de recherche de spectre, les autres spectres pouvant être inhalés (spore de champignon en milieu humide dans les cas d'insalubrité, voir gale)]. Une hypertension intracrânienne est fréquente dans ce type de méningite, aussi il est recommandé de réaliser des ponctions lombaires évacuatrices itératives (quotidiennes idéalement)ou un drainage.
Non traitée, la méningite bactérienne est presque toujours fatale. A contrario, la méningite virale a le plus souvent une évolution favorable spontanément. La mortalité d'une méningite bactérienne, lorsqu'elle est traitée, dépend de l'âge avec une mortalité estimée de 20 à 30 % chez les nouveau-nés, 2 % chez l'enfant plus grand, et 20 à 40 % chez l'adulte. Le risque de décès dépend d'autres facteurs tels que le germe en cause et le temps nécessaire pour l'éliminer du liquide cérébrospinal, le retentissement global sur l'organisme, une altération de la conscience ou un taux de leucocyte faible dans le liquide cérébrospinal. La méningite àHaemophilus influenzaeou à méningocoque est de meilleur pronostic qu'une méningite due au streptocoque de groupe B, au coliforme ou au pneumocoque. Chez l'adulte également, le méningocoque a une moindre mortalité que le pneumocoque.
Chez l'enfant, les séquelles potentielles, résultant d'une lésion du système nerveux, sont nombreuses :surdité,épilepsie, trouble de l'apprentissage ou du comportement, ou déficit intellectuel. Elles sont relevées chez 15 % des survivants. Certaines atteintes auditives sont réversibles. Chez les adultes, les séquelles sont notées dans un tiers des cas. Les principales sont la surdité (14 %) et les troubles cognitifs (10 %).
Bien que la méningite soit unemaladie à déclaration obligatoiredans de nombreux pays, l'incidenceexacte est inconnue. En 2010 il était estimé que le nombre de décès était de 420 000.
L'incidence annuelle de la méningite bactérienne est estimée à trois cas pour 100 000 personnes dans les pays occidentaux. La méningite virale est plus fréquente avec une incidence annuelle de 11 cas pour 100 000 personnes, le plus souvent l'été. Dans d'autres pays comme le Brésil par exemple, l'incidence est plus élevée, estimée à 46 pour 100 000. L'Afrique subsaharienneest une région caractérisée par la survenue d'importantes épidémies de méningite à méningocoque depuis plus d'un siècle, ce qui fait que cette région est surnommée « ceinture de la méningite ». Les épidémies surviennent habituellement à la saison sèche (entre décembre et juin) et par vagues pendant 2 à 3 années consécutives, régressant à chaque saison des pluies. Des taux d'attaques de 100 à 800 cas pour 100 000 sont observés au cours de telles situations, par ailleurs caractérisées par un faible accès aux soins médicaux. Le méningocoque est le germe principal de ces épidémies. L'épidémie rapportée la plus importante a eu lieu en 1996-1997 avec plus de 250 000 cas et 25 000 morts.
La méningite à méningocoque survient par épidémie en collectivité regroupant de nombreuses personnes comme dans les casernes militaires, les campus universitairesou lepèlerinage à la Mecque. Bien que les caractéristiques des épidémies africaines de la ceinture de la méningite ne soient pas bien comprises, de nombreux facteurs associés sont retrouvés. Ces facteurs comprennent les caractéristiques médicales (susceptibilité immunitaire d'une population), démographiques (déplacements de populations), socio-économiques (surpopulation, pauvreté) et climatiques (sécheresse, tempêtes de sable), et la présence d'autres infections (respiratoires).
Il existe des différences de distribution des causes de méningite. Par exemple, concernant le méningocoque, les groupes B et C sont responsables de la plupart des cas en Europe, tandis que le groupe A est largement prédominant en Afrique (80 à 85 % des cas).
Certains suggèrent qu'Hippocrateconnaissait l'existence de la méningiteet il semble que le méningisme était connu par des médecins du Moyen Âge tels qu'Avicenne. La première description de la méningite tuberculeuse, appelée alorsœdème cérébral, est souvent attribuée au médecin écossaisRobert Whyttdans un rapport posthume apparu en 1768, bien que le lien avec le germe et la maladie n'ait été établi qu'au siècle suivant.
L'existence d'épidémies de méningites serait relativement récente. La première épidémie majeure rapportée date de 1805 à Genève. De nombreuses autres épidémies ont été décrites peu après en Europe et aux États-Unis, tandis que la première épidémie rapportée en Afrique date de 1840. Les épidémies africaines sont devenues plus fréquentes au siècle suivant, la première datant de 1905-1908 et s'étendant du Nigeria au Ghana.
La première mention d'une bactérie causant une méningite remonte à 1887, quand le bactériologiste autrichienAnton Weichselbaum(en)décrivit le méningocoque. La mortalité était alors très élevée, supérieure à 90 %. En 1906, unesérothérapiea été mise au point à partir de chevaux, puis développée par le scientifique américainSimon Flexner, ce qui a permis de réduire la mortalité de la méningite à méningocoque. En 1944, la pénicilline était le premier antibiotique efficace contre la méningite. À la fin duXXsiècle, l'introduction du vaccin dirigé contreHaemophilus influenzaea permis la diminution des cas de méningite associée. En 2002, il a été montré que l'adjonction de corticoïdes améliorait le pronostic des méningites bactériennes.
Selon une étude prospective, une exposition d'enfants de moins de 5 ans au tabagisme passif entraîne un doublement des infections à méningocoque, et un triplement lors d'une expositionin uteroau tabagisme.