Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь(ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимогожелудка, а иногда идвенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточнойметаплазии(пищевод Баррета).
Распространенность еженедельных симптомов ГЭРБ в России варьирует от 6,4 % до 23,6 %, в среднем 14,5 %, что сравнимо с данными по распространенности еженедельных симптомов ГЭРБ в западных странах. Наиболее высокая распространенность симптомов ГЭРБ не менее 1 раза в неделю отмечается в Северной Америке (США) — 20,8 %, затем в Европе — 18,9 %, Австралии и Южной Америке — 13,4 %, и существенно реже в Азии — 10,2 %. Выявлен общий тренд в сторону увеличения еженедельных симптомов ГЭРБ во всех регионах мира. Причем у 45—80 % больных с ГЭРБ обнаруживаютэзофагит.
Среди больных эзофагитом распространённостьпищевода Барретаколеблется от 5 до 30 %. На фоне данного прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода наблюдается рост заболеваемости аденокарциномы пищевода.
Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также приём повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).
Проявляется ГЭРБ в первую очередьизжогой, кислойотрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.
К внепищеводным проявлениям заболевания относят лёгочные симптомы (кашель,одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле,тонзиллит,синусит, белый налёт на языке) ижелудочные симптомы(быстрое насыщение,вздутие,тошнота,рвота), также к симптомам относятлимфаденопатиюижелезодефицитную анемию.
Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:
Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях — хирургическое вмешательство. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода.
Пациентам, страдающим ГЭРБ, рекомендуется:
Изменение диеты может в некоторой степени влиять на ход лечения заболевания. На сегодняшний день не существует какой-либо стандартной диеты для больных ГЭРБ, но врачи рекомендуют придерживаться диет, во многом общих для кислотных заболеваний желудка.
Необходимо исключить из рациона следующие продукты:
Можно употреблять следующие продукты:
Рекомендуется прекратить курение на время лечения болезни, а также ограничить употребление алкоголя.
Есть некоторые доказательства того, что нежирное молоко и щёлочная минеральная вода по отдельности способны временно нейтрализовывать желудочные кислоты.
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализациюкислотностии улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса,блокаторы H2-гистаминовых рецепторов),прокинетикииантациды.
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочных эффектов. Рекомендуется принимать ИПНрабепразолв дозе 20—40 мг/сутки,омепразолв дозе 20—60 мг/сутки илиэзомепразолв дозе 20—40 мг/сутки в течение 6—8 недель. При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётсярабепразолуипантопразолу, как наиболее безопасным в отношении взаимодействия с другими лекарствами.
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды —фосфалюгель,маалокс,мегалак,алмагельи другие, а также альгинатытопалкан,гевискони другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15—20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4—8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения.
Для нормализации моторики принимают прокинетики— специальные лекарственные препараты, которые усиливают перистальтикужелудочно-кишечного тракта. Некоторые представители прокинетиков:ДомперидониМетоклопрамид.
Могут быть назначенывитаминныепрепараты:пантотеновая кислота(витамин B5) иметилметионинсульфония хлорид.Пантотеновая кислотавосстанавливает слизистые оболочки и стимулирует перистальтикукишечника, что способствует более быстрому выведению пищи изжелудка. Таким образом обеспечивается «запирание» сфинктера, расположенного междужелудкомипищеводом.Метилметионинсульфония хлоридспособствует сокращению желудочной секреции и обеспечивает обезболивающий эффект.
Подтвержденные методы лечения включают:
В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемаялапароскопическимспособом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, какпищевод Барретта, рефлюкс-эзофагитIII или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном:
Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога,хирурга, возможно,кардиолога,пульмонологаи других) и после проведения таких инструментальных исследований, какэзофагогастродуоденоскопия,рентгенологическое исследованиеверхних отделовЖКТ,манометрия пищевода, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни и доказано (с помощьюрН-импедансометрии) наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.