Meningite

Lameningiteè unamalattiadelsistema nervoso centrale, generalmente di origineinfettiva, caratterizzata dall'infiammazionedellemeningi(le membrane protettive che ricoprono l'encefaloe ilmidollo spinale);è la più frequentesindromeinfettiva delsistema nervoso centrale. Qualora l'infiammazione coinvolga anche ilparenchimacerebrale, si definiscemeningoencefalite.
Può essere causata dabatteri,viruso altri microrganismi, e meno frequentemente riconosce un'eziologianeoplastica,autoimmuneoiatrogena(dafarmaci).Può essere altresì classificata a seconda del suo andamento in acuta, subacuta o cronica; le varie forme riconoscono cause in genere differenti. La gravità di una meningite è molto variabile: da forme asintomatiche o subcliniche, per esempio nel contesto di malattie sistemiche, a episodi fulminanti, che mettono a rischio immediatamente la vita, e si configurano comeemergenze mediche.
Il quadro clinico di una meningite acuta si fonda sulla classica triade costituita dafebbre,cefaleae rigidità nucale; a questi sintomi si aggiungono, con diversa frequenza, contratture muscolari,vomitoa getto, alterazioni dellostato di coscienza, incapacità di tollerare la luce (fotofobia) e i rumori (fonofobia),convulsioni. La sintomatologia varia in base all'agente causale, alla velocità di insorgenza e allo stato del paziente: a volte, nei bambini piccoli possono essere presenti solo alcuni sintomi aspecifici, come irritabilità e sonnolenza.
Ladiagnosidi meningite trova il suo cardine nell'analisi chimico-fisica e microbiologica delliquido cefalorachidiano, il fluido racchiuso tra le meningi e il sistema nervoso centrale, che può essere prelevato con l'esecuzione di unapuntura lombaree l'inserimento di un ago nelcanale vertebrale.
Il trattamento usuale per la meningite acuta è la somministrazione precoce di farmaciantibioticie, talvolta,antivirali. In alcune situazioni si può anche ricorrere alla somministrazione dicorticosteroidiper prevenire i danni derivanti dalla rispostainfiammatoria.Una meningite batterica non trattata prontamente può essere letale, o può portare a gravi conseguenze permanenti, comesordità,epilessia,idrocefaloe deficit cognitivi.Alcune forme di meningite, come quelle causate dameningococchi,Haemophilus influenzaedi tipo B,pneumococchio da virus dellaparotite, possono essere prevenute con le appositevaccinazioni.
Alcuni autori suggeriscono che giàIppocratepotrebbe essersi reso conto dell'esistenza della meningite,e sembra che il meningismo fosse già noto ai medici di epoca pre-rinascimentalecomeAvicenna.La descrizione dellameningite tubercolare, allora chiamata "idropisia nel cervello" (cioè accumulo di liquidi sierosi nell'encefalo), è spesso attribuita al medico diEdimburgoSirRobert Whytte a uno scritto apparso postumo nel 1768. Tuttavia il legame con latubercolosie il suo agente patogeno non fu riconosciuto fino alsecolo successivo.
Sembra che l'epidemiadi meningite sia un fenomeno relativamente recente.Il primo focolaio epidemico di una certa importanza fu registrato aGinevranel 1805.In seguito sono state descritte molte altre epidemie inEuropae negliStati Uniti, mentre la prima segnalazione di un'epidemia inAfricaè del 1840. Nel corso delXX secolole epidemie africane sono divenute molto più comuni, a partire da una grande epidemia che colpì laNigeriae ilGhanatra il 1905 e il 1908.
Il primo rapporto relativo a un'infezione batterica come causa di meningite si ebbe per merito delbatteriologoaustriacoAnton Weichselbaumche nel 1887 descrisse il meningococco.I primi studi erano unanimi nel riportare un'elevatamortalitàda meningite, con punte oltre il 90%. Nel 1906 lo scienziatostatunitenseSimon Flexnersviluppò un approccio terapeutico a partire da un antisiero (un siero contenenteanticorpispecifici e ottenuto dal sangue di animali precedentemente inoculati conantigenispecifici della meningite) prodotto daicavalli. Il trattamento ebbe successo e la mortalità per la forma meningococcica della malattia fu marcatamente ridotta.Nel 1944, lapenicillinaera considerata molto efficace nel trattare la meningitee, con l'introduzione deivaccinialla fine del XX secolo, si è avuto un netto calo di casi dovuti all'agente patogenoHaemophilus.Nel 2002 è stato evidenziato come il trattamento consteroidipotrebbe migliorare la prognosi della meningite batterica.
Anche se la meningite è una malattia soggetta a obbligo di denuncia in molti paesi, l'esattotasso di incidenzanon è noto.Nei paesi occidentali la meningite batterica si verifica in circa 3 persone su 100 000 ogni anno. Lo studio sulla popolazione ha dimostrato che la meningite virale è la forma più comune, pari a 10,9 per 100 000 persone e si verifica più spesso in estate. InBrasileil tasso di meningite batterica è più elevato, 45,8 per 100 000 ogni anno.L'Africa subsaharianaè stata colpita da grandi epidemie di meningite meningococcica per oltre un secoloe questo andamento l'ha portata a essere identificata come la "fascia della meningite":leepidemiesi verificano in genere durante la stagione secca (da dicembre a giugno) e un'ondata epidemica può durare due o tre anni; i casi si riducono drasticamente durante lastagione delle piogge.In questa regione il tasso di meningite registra livelli elevatissimi, pari a 100-800 casi annui ogni 100 000 persone. La zona è anche estremamente arretrata dal punto di vista della possibilità di accesso alle cure sanitarie. La più grande epidemia mai registrata nella storia ha colpito l'intera regione subsahariana nel 1996-1997, causando oltre 250 000 casi e 25 000 morti.
La meningite meningococcica si presenta in forma epidemica in zone dove molte persone sono costrette a convivere per la prima volta. È ciò che accade nelle caserme durante ilservizio militareobbligatorio di leva, richiami per esercitazioni oppure nel corso di mobilitazioni, nei campus universitarie in corso di pellegrinaggi annuali, tra cui ilpellegrinaggioislamico allaMeccadenominatoHajj.Anche se non si è ancora ben compreso il modello seguito dai cicli di epidemia in Africa, sono diversi i fattori che sono stati chiamati in causa per lo sviluppo di epidemie nella fascia della meningite. Essi includono: condizioni mediche (suscettibilità immunologica della popolazione), condizioni demografiche (viaggi e spostamenti di popolazione di grandi dimensioni), condizioni socio-economiche (le condizioni di vita con sovraffollamento e povertà), condizioniclimatiche(siccitàetempeste di sabbia) e le infezioni concomitanti (infezioni respiratorie acute).
Ci sono differenze significative nella distribuzione locale delle cause di meningite batterica. Per esempio, mentre laNeisseria meningitidisdi gruppo B e C colpisce prevalentemente inEuropa, il gruppo A si trova inAsiae continua a predominare inAfrica, dove causa la maggior parte delle grandi epidemie di meningite, che rappresentano circa l'80% di 85% dei casi documentati di meningite meningococcica a livello mondiale.
La meningite è solitamente causata da un'infezione: la maggior parte delle infezioni sono dovute avirus,ma sono cause comuni anche ibatteri, ifunghie iprotozoi.Può anche derivare da varie cause non infettive.
Il termine meningite asettica si riferisce genericamente a tutti i casi di meningite in cui nessuna infezione batterica può essere dimostrata. È generalmente dovuta a virus ma può essere anche il risultato di infezione batteriche che sono già state parzialmente trattate, con scomparsa dei batteri dalle meningi, o da infezione presente in uno spazio adiacente alla meningi (sinusitead esempio).
L'endocardite, infezione delle valvole cardiache con la diffusione di piccoli gruppi di batteri attraverso il flusso sanguigno, può causare meningite asettica. Questa può anche derivare da infezioni causate daspirochete, un tipo di batteri che comprendeTreponema pallidum(la causa dellasifilide) eBorrelia burgdorferi(noto per causare lamalattia di Lyme). La meningite si può incontrare nei casi diforme cerebralidimalariao nella meningite amebica, una forma dovuta all'infezione conamebe, come laNaegleria fowleri, per via del contatto con fonti d'acqua dolcein cui il parassita è presente.
La meningite batterica è causata dabatteri, la cui tipologia varia a seconda della fascia di età dei pazienti.
Un recentetrauma cranicooffre una potenziale via di accesso allo spazio meningeo ai batteri che si trovano nella cavità nasale. Allo stesso modo, pazienti con unoshunt cerebrale, undrenaggio extraventricolareo unserbatoio di Ommayahanno un aumentato rischio di infezione attraverso questi dispositivi. In questi casi, le infezioni da stafilococchi sono più probabili, così come le infezioni daPseudomonase altribatteri Gram-negativi.Gli stessi agenti patogeni sono inoltre più comuni negli individui consistema immunitario compromesso.In una piccola percentuale di persone, un'infezione alla testa e al collo, come l'otite mediao lamastoidite, può portare a meningite.I portatori diimpianti coclearihanno un rischio aumentato di meningite da pneumococco.
Tendenzialmente, chi è sottoposto a interventineurochirugicia seguito di un trauma, è più soggetto al rischio di incorrere in meningite da stafilococco o da batteri Gram-negativi. Pazienti sottoposti all'inserimento di corpi estranei, come cateteri ventricolari, sono più a rischio di meningite provocata da agenti che si trovano sulla cute, come stafilococchi coagulasi negativi oPropionibacterium acnes.Le meningiti batteriche contratte durante un periodo di degenza in ospedale vengono chiamate "meningiti nosocomiali".
La meningite tubercolare è causata dall'infezione daMycobacterium tuberculosis, e si riscontra più frequentemente nei pazienti provenienti da paesi in cui latubercolosiè comune, ma si trova anche in quelli con deficit del sistema immunitario, come nei casi diAIDS.
Ricorrenti meningiti batteriche possono verificarsi qualora vi siano persistenti difetti anatomici, congeniti o acquisiti, o gravi disturbi del sistema immunitario.I difetti anatomici permettono una continuità tra l'ambiente esterno e il sistema nervoso. La causa più comune di meningite ricorrente è unafratturadelcranio,in particolare quelle che interessano la base del cranio o si estendono verso iseni paranasalie lerocche petrose.Circa il 59% dei casi è dovuto a tali anomalie anatomiche, il 36% deriva da carenze del sistema immunitario e il 5% da infezioni in corso in zone adiacenti alle meningi.
Ivirussono una causa frequente di infezioni del sistema nervoso centrale (SNC) e possono causare una meningite che talvolta viene indicata con il termine improprio di "meningite asettica", in opposizione alle forme di meningite batteriche. I virus che con maggiore frequenza rappresentano una possibile causa di meningite sono glienterovirus, l'herpes simplexdi tipo 2 (e più raramente di tipo 1), ilvirus varicella zoster(noto anche per causare lavaricellae ilfuoco di Sant'Antonio), gli adenovirus, il virus dellaparotite, l'HIV, il virus dellacoriomeningite linfocitaria, iflaviviruse gliarbovirus, tra cui è degno di menzione ilToscana virus(TOSV).
Vi sono un certo numero difattori di rischiodella meningite causata da funghi, tra cui l'uso diimmunosoppressori(ad esempio dopo iltrapianto di organi), l'AIDSe i deficit del sistema immunitario associati all'invecchiamento.L'evento è, tuttavia, molto raro nelle persone che dispongono di un normale sistema immunitario.L'insorgenza dei sintomi è in genere graduale, con cefalea e febbre presente per almeno un paio di settimane prima della diagnosi.La meningite fungina è più frequentemente causata dalCryptococcus neoformans.InAfrica, la meningite criptococcica è stimata essere la causa più comune di meningiterappresentando il 20-25% delle morti correlate all'AIDS.Altri agenti micotici comuni includonoHistoplasma capsulatum,Coccidioides immitis,Blastomyces dermatitidise le specie diCandida.
Quando nel liquido cerebrospinale si riscontra una predominanza dieosinofili, un tipo diglobuli bianchi, si può ipotizzare una causa parassitaria. I parassiti più comunemente implicati nell'infezione delle meningi sono ilGnathostoma spinigerum, loSchistosoma, laNaegleria fowleri, ilToxoplasma gondiie ilTrypanosoma bruceinonché le condizioni ditoxocariasi,paragonimiasieneurocisticercosi,quest'ultima dovuta all'attraversamento della parete intestinale delle larve diTaenia soliume alla loro localizzazione nel SNC e nello spazio subaranoideo, dove possono rimanere silenti per anni. Quando le larve muoiono si innesca una risposta infiammatoria che può causare una meningite cronica con idrocefalo.
L'Angiostrongylus cantonensisè un altro parassita responsabile di una meningite eosinofila comune inEstremo Oriente,Nuova Guineae in alcune isole delPacifico.
La meningite si può verificare anche come risultato di diverse cause non infettive, come la diffusione alle meningi dineoplasieo l'assunzione di alcuni farmaci, per lo piùFANS,antibioticieimmunoglobulinepervia endovenosa.
Può anche essere causata da diverse condizioni infiammatorie come lasarcoidosi, che in tal caso prende il nome dineurosarcoidosi, malattie deltessuto connettivo, come illupus eritematoso sistemico, e alcune forme divasculite(infiammazione della parete deivasi sanguigni) come lasindrome di Behçet.Cisti epidermoidiecisti dermoidipossono causare meningite rilasciando materiale nello spazio subaracnoideo.Lameningite di Mollaretè una sindrome caratterizzata da episodi ricorrenti dimeningite asettica. Raramente l'emicraniapuò essere causa di meningite e tale diagnosi può essere fatta solo quando le altre possibili cause sono state scartate.
Infine vi sono alcune procedure mediche invasive che possono associarsi a complicanza meningitica, fra cui le tecniche dianestesia spinaleeperiduralee gli interventi neurochirugici.
Le meningi comprendono tre membrane che, insieme con il liquido cerebrospinale, racchiudono e proteggono il cervello e il midollo spinale, che insieme costituiscono ilsistema nervoso centrale. Lapia madreè una membrana molto delicata, ma impermeabile, che si oppone al passaggio diglobuli rossi, cellule infiammatorie e diverse molecole.Questa membrana aderisce saldamente alla superficie dell'encefaloseguendone tutti i contorni minori, per formare il rivestimento esterno dei vasi meningei nello spazio subaracnoideo.L'aracnoide, così chiamata per via della sua forma a ragnatela, è un sacco che racchiude la parte superiore della pia madre. Lo spazio subaracnoideo, che separa l'aracnoide e la pia madre, contiene il liquido cerebrospinale.La membrana più esterna, ladura madre, è una membrana spessa fissata tra l'aracnoide e ilcranio.
Nella meningite batterica, i batteri raggiungono le meningi da uno dei due percorsi principali: o attraverso ilsangueo attraverso il contatto diretto tra le meningi e la cavità nasale o la pelle. Una volta che i batteri sono entrati nel flusso sanguigno, possono entrare nello spazio subaracnoideo attraverso punti dove labarriera emato-encefalicaè vulnerabile, ad esempio nelplesso coroideo. Nella pratica clinica solo pochi batteri sono in grado di raggiungere lo spazio subaracnoideo. Tra questiNeisseria meningitidisè quella che, quando è presente nel sangue, realizza questa penetrazione in modo relativamente costante. Probabilmente l'invasione meningea è conseguenza di una stretta interazione tra meningococco e alcune cellule endoteliali cerebrali. Verosimilmente questa interazione, mediata da appendici proteiche filamentose note comepili, nel caso particolare diNeisseria meningitidisda pili di tipo IV,comporta successivamente la formazione di microcolonie sulla superficie apicale delle citate cellule endoteliali cerebrali, cui fa seguito la successiva apertura delle giunzioni intercellulari.La meningite si verifica nel 25% dei neonati con infezioni del sangue dovute a streptococchi di gruppo B. Questo fenomeno è meno comune negli adultiin cui la contaminazione diretta del liquido cerebrospinale avviene per via di dispositivi permanenti impiantati nell'encefalo, a seguito difratturedel cranio o a causa di infezioni dellarinofaringe. Talvolta si trovano difetti congeniti della dura madre responsabili del passaggio dell'agente patogeno nelle meningi.
L'infiammazione che si verifica nello spazio subaracnoideo durante la meningite, non è una conseguenza diretta dell'infezione batterica ma può essere in larga parte attribuita alla risposta del sistema immunitario all'ingresso di batteri nelsistema nervoso centrale. Quando i componenti dellamembrana cellularebatterica sono identificati dalle cellule immunitarie del cervello (astrocitiemicroglia), esse rispondono rilasciando grandi quantità dicitochine, molecole che funzionano da mediatori reclutando altre cellule immunitarie. La barriera emato-encefalica diventa più permeabile, con conseguenteedema cerebrale "vasogenico"(rigonfiamento delcervelloa causa di passaggio di liquido dai vasi sanguigni al parenchima cerebrale). Un gran numero diglobuli bianchientra nel liquido cefalorachidiano causando infiammazione delle meningi e portando aedema "interstiziale"(caratterizzato dall'aumento delliquido presente fra le cellule). Inoltre, le pareti stesse deivasi sanguignisi infiammano (vasculitecerebrale), portando a una diminuzione del flusso sanguigno e a un terzo tipo di edema, definito"citotossico". Le tre forme diedema cerebraleconducono tutte all'aumento dellapressione endocranica. Ciò, sommato alla pressione sanguigna più bassa riscontrabile frequentemente nell'infezione acuta, comporta una maggior difficoltà all'ingresso del sangue nel cervello e dunque impoverisce le cellule cerebrali del necessario apporto diossigenoper la loro sopravvivenza.
Si è riscontrato che la somministrazione di antibiotici può, inizialmente, peggiorare il processo sopra descritto, aumentando la quantità di prodotti batterici rilasciati attraverso la distruzione degli stessi batteri. Trattamenti particolari, come l'uso dicorticosteroidi, sono finalizzati a smorzare la risposta del sistema immunitario per prevenire questo fenomeno.
Le persone affette da meningite possono sviluppare, nelle prime fasi della malattia, ulteriori problemi che possono richiedere un trattamento specifico e talvolta sono indice di una condizione grave e di unaprognosipeggiore. L'infezione può portare asepsi, una sindrome da risposta infiammatoria sistemica che comportaipotensione,tachicardia, respiro affannoso, febbre o, raramente,ipotermia. La riduzione dellapressione arteriosapuò verificarsi precocemente, soprattutto ma non esclusivamente nell'infezione meningococcica. Ciò può portare a un insufficiente apporto di sangue ai vari organi.Lacoagulazione intravascolare disseminata, una sindrome caratterizzata da eccessiva attivazione dei meccanismi dicoagulazione del sangue, può essere causa sia dell'ostruzione del flusso di sangue agli organi, sia di un paradossale aumento del rischio di sanguinamento. Nella meningite da meningococco può presentarsigangrenadegli arti.Gravi infezioni da meningococco e da pneumococco possono provocareemorragiadelleghiandole surrenali, con conseguentesindrome di Waterhouse-Friderichsen, spesso letale.
Ilparenchimacerebrale può gonfiarsi, con aumento della pressione intracranica e rischio dierniazione. Ciò può essere notato da un calo del livello di coscienza, dalla perdita delriflesso pupillare alla lucee da unaposturaanomala.L'infiammazione del tessuto cerebrale può anche ostacolare il normale flusso delliquido cerebrospinalenel cervello causandoidrocefalo.Nei bambini gliepisodi convulsivisono frequenti nelle prime fasi di meningite (30% dei casi)e possono essere il risultato di un aumento della pressione nelle aree di infiammazione del tessuto cerebrale.
L'infiammazione delle meningi può coinvolgere inervi cranici, quel gruppo dinerviderivanti daltronco cerebralee dall'encefalo che, tra le altre funzioni, controlla i muscoli degli occhi, del viso e dell'apparato uditivo.Sintomi visivi e perdita dell'udito possono persistere anche a seguito di un episodio di meningite.L'infiammazione del cervello (encefalite) o dei suoi vasi sanguigni, così come la formazione dicoagulidisanguenellevene(trombosivenosa cerebrale), possono portare a debolezza, perdita di sensibilità, o alterazioni del movimento della parte del corpo che viene controllata dalla zona del cervello interessata dall'infezione.
La meningite può essere diagnosticata anche durante un'autopsiae i repertipost-mortempiù comuni sono solitamente segni diinfiammazionediffusa degli stratipia madreearacnoidedelle meningi.La meningite batterica è quella che dimostra il maggior numero di repertianatomopatologici. È sempre presente unessudatola cui localizzazione varia in base all'agente eziologico: in quella daH. influenzae, ad esempio, è solitamente basale, mentre in quella da pneumococco si trova in prevalenza sullecirconvoluzionivicine alseno sagittale. Nei casi fulminanti si può estendere aiventricoli cerebralie l'infiammazione può estendersi tramite le vene meningee al parenchima cerebrale, causando unameningoencefalite. I vasi sono classicamente congesti e, lungo il loro decorso, possono essere osservate strie suppurative. I reliquati, solitamente caratteristici dei casi non precocemente trattati, sono generalmente di tipofibroticoe localizzati a pia madre e aracnoide, e possono, soprattutto nella forma da pneumococco, causare un'aracnoidite cronica adesiva.Nelle forme virali, invece, non vi sono particolari alterazioni macro o microscopiche, con l'esclusione di eventuali segni diedemae, talvolta, un infiltratolinfocitariolieve o moderato.
Negli adulti, un fortemal di testa, che si verifica in quasi il 90% dei casi di meningite batterica, è ilsintomodi esordio più comune di meningite, seguito dalla rigidità del collo, ovvero dall'incapacità di flettere passivamente il collo in avanti, a causa di un aumento del tono muscolare.La classica triade disegnidiagnostici consiste in: rigidità nucale, febbre alta improvvisa e alterazione dellostato mentale. Tuttavia, tutte e tre le caratteristiche sono presenti solo nel 44-46% di tutti i casi di meningite batterica.Se nessuno dei tre segni è presente, la meningite è estremamente improbabile.Altri segni comunemente associati alla meningite comprendono lafotofobia(intolleranza alla luce) e lafonofobia(intolleranza a rumori forti). I bambini piccoli spesso non manifestano i sintomi sopra descrittie, neineonatifino a 6 mesi di età, può essere presente il rigonfiamento dellafontanella bregmatica. Altre caratteristiche che possono distinguere, nei bambini piccoli, la meningite da malattie meno gravi sono il dolore alle gambe, le estremità fredde e un colore anomalo dellacute.
Il rischio di sviluppare una meningite nel neonato è inversamente proporzionale al peso alla nascita e direttamente proporzionale al tempo intercorso tra la rottura delle membrane e il parto.
La rigidità nucale si verifica nel 70% dei casi di meningite batterica negli adulti.Altri segni di meningismo comprendono la presenza delsegno di Kernigo delsegno di Brudzinski. Il segno di Kernig viene valutato con la persona sdraiata supina, con l'ancae ilginocchioflessi a 90 gradi: in una persona con un segno di Kernig positivo, il dolore limita l'estensione passiva del ginocchio. Il segno di Brudzinski, invece, è positivo quando la flessione del collo provoca la flessione involontaria del ginocchio e dell'anca. Anche se il segno di Kernig e il segno di Brudzinski sono entrambi comunemente usati per individuare la meningite, lasensibilitàdi questi test appare limitata.Essi, tuttavia, hanno unaspecificitàmolto buona per la meningite dal momento che sono raramente positivi in altre malattie.Normalmente il paziente assume un decubito obbligato laterale che viene definito acane di fucile (il capo è esteso sul tronco, le cosce flesse sull'addome e le gambe flesse sulle cosce; tale posizione tende a ridurre lo stiramento delle radici dei nervi spinali).
Se si sospetta un caso di meningite, vengono immediatamente effettuati gliesami del sangueper la ricerca dei marcatori di infiammazione (ad esempio, laproteina C reattivae laformula leucocitaria), così come lacoltura.
L'esame più importante per individuare o escludere la meningite è l'analisi delliquido cerebrospinale, ottenuto attraverso lapuntura lombare.Tuttavia, la puntura lombare è controindicata se vi è una massa nel cervello (tumoreoascesso) o se lapressione intracranicarisulta elevata, in quanto può essere causa di un'erniacerebrale. Se un individuo è a rischio per ipertensione intracranica, che si riscontra nel 45% di tutti i casi negli adulti,l'esecuzione di unatomografia computerizzata(TC) o di unarisonanza magnetica(RM) è raccomandata prima della puntura lombare.Se si rileva la necessità di eseguire una TC o una RM prima della puntura lombare o se quest'ultima si dimostra di difficile esecuzione, le linee guida suggeriscono la somministrazione precoce diantibioticiper evitare ritardi nel trattamento,soprattutto se l'attesa per la TC o la RM è superiore a 30 minuti.Spesso la TC o la RM vengono eseguite in una fase successiva per valutare le complicazioni della meningite e per escludere la presenza di focolai ascessuali, ventricoliti, ependimiti ed empiemi.
Nelle forme gravi di meningite, il monitoraggio deglielettrolitidel sangue può essere importante. Ad esempio, l'iponatriemiaè comune in caso di meningite batterica, a causa di una combinazione di fattori, tra cui ladisidratazione, l'escrezione inadeguata dell'ormone antidiureticoo per l'eccessiva somministrazione di liquidi pervia endovenosa.
Lapuntura lombareviene eseguita posizionando il paziente di solito disteso sul fianco, applicando un'anestesia localee inserendo unagonelsacco duraleper raccogliere illiquido cerebrospinale. Quando il liquido viene raggiunto, la sua pressione viene misurata con unmanometro. Il paziente può essere anche disposto in posizione seduta: questa postura permette di eseguire la procedura in modo tecnicamente più semplice, in quanto i punti di repere anatomici risultano meno ambigui, ma presenta lo svantaggio di non permettere un'accurata misurazione della pressione di apertura.La pressione del liquor ha un valore normalmente compreso tra i 6 e i 18 cm di acqua (cmH2O).In caso di meningite batterica la pressione è in genere elevata,mentre nella meningite criptococcica, la pressione intracranica è marcatamente elevata.L'aspetto iniziale del liquido può fornire un'indicazione sulla natura dell'infezione: un liquido cefalorachidiano torbido indica alti livelli diproteine,globuli bianchierossie/o batteri e quindi può suggerire la presenza di una meningite batterica.
Il campione di liquor viene esaminato per la presenza e il tipo di globuli bianchi, globuli rossi, contenuto proteico e livello diglucosio.Nel caso di meningite batterica lacolorazione di Gramdel campione può mostrare i batteri, ma l'assenza di batteri non esclude la meningite batterica in quanto questi sono visibili solo nel 60% dei casi; questo valore si riduce di un ulteriore 20% se gli antibiotici sono stati somministrati prima del prelievo del campione. La colorazione di Gram è anche meno affidabile in particolari infezioni, ad esempio nellalisteriosi. La coltura microbiologica del campione è più sensibile e identifica il microrganismo nel 70-85% dei casi, ma i risultati possono richiedere fino a 48 ore per essere disponibili.Il tipo di globuli bianchi indica se la meningite è batterica (in tal caso solitamente ineutrofilisono predominanti) o virale (prevalgono ilinfociti,ma nelle fasi iniziali della malattia non rappresentano sempre un indicatore affidabile). Meno comunemente vi è una predominanza dieosinofili, ciò suggerisce un'eziologia parassitaria o fungina.
La concentrazione di glucosio nel liquido cefalorachidiano è normalmente inferiore del 40% rispetto a quella nel sangue mentre nella meningite batterica è in genere più bassa. Il livello di glucosio nel liquor può essere diviso per il livello di glucosio nel sangue fornendo il rapporto glucosio nel liquor/glicemia. Un rapporto ≤ 0,4 è indicativo di meningite batterica.Nel neonato, i livelli di glucosio nel liquido cerebrospinale sono normalmente più elevati e un valore inferiore a 0,6 viene quindi considerato anomalo.Gli alti livelli dilattatonel liquido cerebrospinale indicano una maggiore probabilità di meningite batterica, così come un più alto numero di globuli bianchi.Se i livelli di lattato sono meno di 35 mg/dL e non è stata somministrata una terapia antibiotica, si può escludere la meningite batterica.
Vari esami maggiormente specifici possono essere utilizzati per distinguere tra i vari tipi di meningite. Un test diagglutinazioneallatticepuò essere positivo in caso di meningite causata daStreptococcus pneumoniae,Neisseria meningitidis,Haemophilus influenzae,Escherichia colie streptococchi di gruppo B. Il suo uso di routine non è tuttavia incoraggiato in quanto porta raramente a una modifica della terapia, ma può essere utilizzato se gli altri test non forniscono risultati diagnostici.
Analogamente, il Limulus test può essere positivo nella meningite causata da batteri Gram-negativi, ma il suo utilizzo è limitato ai casi in cui gli altri test non siano utili.Lareazione a catena della polimerasi(PCR) è una tecnica utilizzata per amplificare le piccole tracce diDNAallo scopo di rilevare la presenza di DNA batterico o virale nel fluido cerebrospinale. È un testaltamentesensibileespecificopoiché agisce solo sulle tracce del DNA dell'agente infettante. Permette di identificare i batteri in caso di meningite batterica e può aiutare a distinguere le varie cause di meningite virale.L'identificazione deglianticorpianti-virus mediante tecniche sierologiche può essere utile nella diagnosi di meningite virale.Se si sospetta una meningite tubercolare, sul campione viene effettuata unacolorazione di Ziehl-Neelsen, che ha una bassa sensibilità e che richiede molto tempo; sempre più spesso viene utilizzata la PCR.La diagnosi di meningite criptococcica può essere effettuata a basso costo utilizzando inchiostro d'India (nigrosina); tuttavia, i test per l'antigene criptococcico nel sangue o nel liquido cerebrospinale sono più sensibili, soprattutto nelle persone conAIDS.
Una difficoltà diagnostica e terapeutica si ha nei casi di meningite parzialmente trattata, dove si riscontrano i sintomi della meningite successivamente alla somministrazione di antibiotici. Quando questo accade, i risultati dell'analisi del liquido cefalorachidiano sono simili a quelli della meningite virale, ma può essere necessario continuare il trattamento antibiotico fino a quando non si arriva a una diagnosi definitiva di causa virale.
La meningite causata dal batterioNeisseria meningitidis(conosciuta come meningite da meningococco) può essere distinta dalle altre dalla presenza di unrashpetecchialea rapida diffusione, che può precedere gli altri sintomi.L'eruzione cutaneaè costituita da numerose piccole macchie irregolari, viola o rosse, sultronco, sugli arti inferiori, sullemembrane mucose, sullacongiuntivae, occasionalmente, sulle palme delle mani o sulle piante dei piedi. Sebbene questa eruzione non sia necessariamente presente nella meningite meningococcica, è relativamente specifica per la malattia. Tuttavia, talvolta si verifica nella meningite causata da altri batteri.Altri indizi sulla natura dell'agente eziologicodella meningite possono essere segni cutanei della malattia sulle mani, piedi e bocca e la presenza diherpes genitale. Entrambi possono essere associati a diverse forme di meningite virale.
La meningite è potenzialmente pericolosa per la vita e, se non trattata, presenta un altotasso di mortalità.Inoltre, il ritardo nel trattamento è associato a unaprognosimaggiormente negativa,tanto che la somministrazione diantibioticiad ampio spettro dovrebbe essere intrapresa anche durante la fase di conferma della diagnosi.Se si sospetta un'infezione meningococcica, le linee guida raccomandano l'assunzione immediata dibenzilpenicillinaprima del ricovero in ospedale.Se vi sono segni diipotensioneoshock, devono essere somministrati liquidi pervia endovenosa.Dato che la meningite può causare una serie di gravi complicanze, un controllo medico periodico è consigliato per limitarlee, se si ritiene necessario, può essere utile il ricovero in un'unità diterapia intensiva.
Laventilazione meccanicapuò rendersi necessaria, se illivello di coscienzaè molto basso o se vi è evidenza diinsufficienza respiratoria. Se vi sono segni diipertensione endocranica, devono essere prese adeguate misure di controllo dellapressione intracranica.Leconvulsionisono trattate per mezzo difarmaci anticonvulsivanti.Il verificarsi diidrocefalopuò richiedere l'inserimento di un dispositivo di drenaggio temporaneo o a lungo termine, come unoshunt cerebrale.
La terapia antibiotica empirica, ovvero in assenza di una diagnosi definitiva, deve essere intrapresa immediatamente, prima ancora che i risultati dellapuntura lombaree dell'analisi del liquido cefalorachidiano siano noti. La scelta del trattamento iniziale dipende dal tipo di batteri responsabili di meningite caratteristici di un determinato luogo. Per esempio, nelRegno Unitola terapia empirica consiste nella somministrazione di unacefalosporinadi terza generazione comecefotaximeoceftriaxone.Negli Stati Uniti invece, dove la resistenza degli streptococchi alle cefalosporine è in crescita, è raccomandata l'aggiunta divancomicina.Ilcloramfenicolo, solo o in combinazione conampicillina, tuttavia, sembra funzionare ugualmente bene.
La terapia empirica può essere scelta anche in base all'età della persona, se l'infezione è stata preceduta da una ferita alla testa, se la persona ha subito un interventoneurochirurgicorecente e se vi è uno shunt cerebrale.Nei bambini piccoli e negli individui oltre i 50 anni, così come negli immunocompromessi, si raccomanda l'aggiunta dell'ampicillina per coprire la possibile infezione daListeria monocytogenes.Una volta che i risultati dellacolorazione di Gramsono disponibili e il tipo batterico è noto, è possibile cambiare antibiotico scegliendone uno specifico per il gruppo di agenti patogeni presenti.
Per i risultati della coltura del liquido cefalorachidiano sono necessari tempi lunghi, generalmente dalle 24 alle 48 ore. Una volta disponibili, la terapia empirica può essere modificata in terapia antibiotica mirata per lo specifico agente eziologico e in funzione della sua sensibilità ai diversi antibiotici.Un antibiotico, per essere efficace in caso di meningite, non deve solo essere attivo contro il batterio patogeno, ma deve anche essere in grado di raggiungere le meningi in concentrazioni adeguate. Alcuni antibiotici presentano un'inadeguata capacità di penetrazione e quindi scarsa utilità in caso di meningite. La maggior parte degli antibiotici utilizzati per curare la condizione non sono stati testati direttamente su pazienti affetti da meningite durante gli studi clinici, tuttavia le loro proprietà sono state derivate per lo più da studi di laboratorio sucavie.La meningite tubercolare richiede un trattamento prolungato con antibiotici: mentre la tubercolosi polmonare è solitamente trattata per sei mesi, i casi di meningite tubercolare sono in genere trattati per più di un anno.
Laterapia adiuvanteconcorticosteroidi(di solitodesametasone) ha mostrato alcuni vantaggi, come la riduzione della perdita di udito,e migliori risultati neurologici a breve termine,negli adolescenti e negli adulti provenienti da paesi ad alto reddito, con bassa prevalenza diHIV.Inoltre, i corticosteroidi appaiono essere utili nei pazienti con meningite tubercolare, almeno in quelli che sono negativi all'HIV.
Le linee guida, quindi, consigliano di cominciare la somministrazione di desametasone o di un corticosteroide simile poco prima della dose iniziale di antibiotico e di continuare la terapia per quattro giorni.Dato che la maggior parte dei benefici del trattamento è limitata ai pazienti con meningite pneumococcica, alcune linee guida suggeriscono che il desametasone debba essere interrotto se viene identificata un'altra causa di meningite.Il meccanismo più probabile del loro funzionamento è la soppressione dell'infiammazione iperattiva.
Corticosteroidi adiuvanti hanno un ruolo diverso nei bambini rispetto agli adulti. Anche se il beneficio dei corticosteroidi è stato dimostrato negli adulti e nei bambini provenienti da paesi ad alto reddito, il loro uso nei bambini provenienti da paesi a basso reddito non è supportata da elementi di prova. La ragione di questa discrepanza non è chiara.Anche nei paesi ad alto reddito, il beneficio dei corticosteroidi si rileva solo quando vengono somministrati prima della dose iniziale di antibiotici ed è maggiore nei casi di meningite daH. influenzae,la cuiincidenzaè fortemente diminuita in seguito all'introduzione delvaccino anti-Hib. I corticosteroidi sono dunque raccomandati per il trattamento della meningite pediatrica se la causa èH. influenzaee solo se vengono somministrati prima della dose iniziale di antibiotici.
La meningite virale in genere richiede solo una terapia di supporto, difatti la maggior parte dei virus responsabili della meningite non risultano suscettibili a un trattamento specifico. La meningite virale tende ad avere un decorso più benigno rispetto alla meningite batterica. L'Herpes simplex viruse l'Human herpesvirus 3possono rispondere al trattamento con farmaci antivirali, come l'aciclovir, ma non vi sono studi clinici che hanno provato se questo trattamento sia efficace.I casi lievi di meningite virale possono essere trattati senza ricovero in ospedale e tramite misure conservative, come la somministrazione di fluidi e analgesici e con il riposo a letto.
La meningite fungina, come la meningite criptococcica, viene trattata con lunghe somministrazioni di alte dosi diantimicotici, come l'amfotericina Be laflucitosina.L'aumento della pressione intracranica è comune nel caso di meningite fungina e perciò vengono raccomandati frequenti punture lombari, circa una al giorno, per ridurre la pressioneo, in alternativa, il posizionamento di undrenaggio lombare.
Laletalitàdella malattia è molto elevata in soggetti molto giovani e molto anziani. Nei neonati mediamente il valore si aggira attorno al 20-30% dei casi di meningite batterica. Già durante l'adolescenza questa scende drasticamente al 2% per poi crescere nuovamente al 19-37% negli adulti.Il rischio di morte però non è solamente influenzato dall'età del soggetto, ma anche dalla natura del patogeno e dalla durata in cui questo è stato presente nel liquor.Ad esempio l'H. influenzaee il meningococco hanno una prognosi migliore rispetto agli streptococchi di tipo B, ai batteri Gram-negativi e alloS. pneumoniae.Negli adulti, la meningite da meningococco ha una minor mortalità (3-7%) rispetto alla meningite da pneumococco.
Nei bambini numerose possono essere le disabilità a carico del sistema nervoso dovute all'infezione.Epilessia,sorditàe disturbi irreversibili dell'apprendimento sono riportati in circa il 15% dei soggetti sopravvissuti.Negli adulti la prognosi è positiva nel 66% dei casi in cui si registra assenza o disturbi di lieve entità; la sordità viene riportata nel 14% dei casi, i disturbi cognitivi nel 10%.
Per quanto riguarda il meningococco, esistono 13 diversi sierogruppi, ma solo 5 causano meningite. In Europa i sierogruppi 2 e 3 sono i più frequenti. I sintomi sono sovrapponibili a quelli delle altre meningiti batteriche. Tuttavia nel 10-20% dei casi il decorso della malattia risulta rapido e acuto portando talvolta, in poche ore, a un esito fatale anche in presenza di una adeguata terapia.
Per alcune forme di meningite, lavaccinazionepuò essere una prevenzione efficace. Inoltre qualche accorgimento comportamentale può rivelarsi efficace.
Le meningiti batteriche e virali sono contagiose, tuttavia non lo sono come ilraffreddore comuneo l'influenza. Possono essere trasmesse attraverso le goccioline di secrezioni respiratorie, durante uno stretto contatto come ilbacio, unostarnutoo un colpo ditosseverso qualcuno, ma la meningite non può essere diffusa semplicemente respirando l'aria in cui sia stata presente una persona affetta.La meningite virale è generalmente causata daenteroviruse si diffonde più comunemente attraverso la contaminazione fecale.Il rischio di infezione può essere ridotto modificando i comportamenti che portano alla trasmissione.
La contagiosità del meningococco risulta essere bassa, con rari casi secondari. Tuttavia il meningococco può essere responsabile di focolai epidemici. Per evitare la trasmissione, si consiglia untrattamento profilatticocon antibiotici per tutte le persone che hanno avuto contatti stretti con i malati. Differentemente, la meningite da pneumococco si presenta in forma sporadica per cui la profilassi antibiotica non è raccomandata. Nei casi di meningite daHaemophilus influenzaedi tipo b, è invece indicata la profilassi antibiotica per chi ha avuto contatti stretti.
Dal 1980, molti paesi hanno incluso l'immunizzazione contro l'Haemophilus influenzaedi tipo B nei loro schemi di vaccinazione infantile di routine. Ciò ha praticamente eliminato in tali paesi questo patogeno come causa di meningite nei bambini. Nei paesi in cui la frequenza della malattia è più alta, il vaccino è ancora troppo costoso.Allo stesso modo, la vaccinazione contro laparotiteha portato a una netta diminuzione del numero di casi di meningite da parotite, che prima della vaccinazione si verificava nel 15% dei casi.
Per il meningococco esistonovaccinicontro i sierotipi A, C, W135 e Y.Nei paesi in cui è stato introdotto il vaccino contro il meningococco di gruppo C, i casi provocati da questo patogeno sono diminuiti considerevolmente.Esiste un vaccino quadrivalente che comprende tutti e quattro i vaccini e l'immunizzazione con esso è ormai un obbligo per ottenere il visto necessario a compiere l'Hajj.Lo sviluppo di un vaccino contro il meningococco di gruppo B si è rivelato molto più difficile, in quanto le sue proteine di superficie, che vengono normalmente usate per creare il vaccino, suscitano una debole risposta del sistema immunitario.Tuttavia, alcuni paesi (Nuova Zelanda,Cuba,NorvegiaeCile) hanno messo a punto vaccini contro i ceppi locali di meningococco di gruppo B che hanno mostrato buoni risultati e che sono utilizzati in programmi di immunizzazione locale.Due nuovi vaccini, entrambi approvati per la commercializzazione nel 2014, paiono essere efficaci contro uno spettro più ampio di ceppi di meningococchi del gruppo B.InAfrica, l'approccio per la prevenzione e il controllo delle epidemie da meningococco è basata sulla diagnosi precoce della malattia e sulla vaccinazione di massa di emergenza della popolazione a rischio.
La vaccinazione di routine contro loStreptococcus pneumoniaecon il vaccino pneumococcico coniugato (PCV), che è attivo contro sette sierotipi comuni di questo patogeno, riduce in modo significativo l'incidenza della meningite pneumococcica.Il vaccino pneumococcico polisaccaridico, che copre 23 ceppi, viene somministrato solamente ad alcuni gruppi di persone (ad esempio quelli che hanno subito unasplenectomia, la rimozione chirurgica dellamilza), ma non suscita una risposta immunitaria significativa in tutti i destinatari, come ad esempio nei bambini piccoli.È stato riportato come la vaccinazione dei bambini con ilbacillo di Calmette-Guérinsia in grado di ridurre significativamente il tasso di meningite tubercolare, ma la sua efficacia cala nell'età adulta e perciò si è alla ricerca di un vaccino migliore.
Laprofilassiantibiotica è un altro metodo di prevenzione a breve termine, in particolare per la meningite meningococcica. In caso di meningite meningococcica, il trattamento profilattico con l'assunzione di antibiotici (per esempiorifampicina,ciprofloxacinaoceftriaxone) può ridurre il rischio di contrarre la malattia, ma non protegge contro le possibili infezioni future.In seguito al suo uso è stato notato un aumento della resistenza alla rifampicina, che ha portato alla raccomandazione di considerare l'uso di altri farmaci.Nonostante gli antibiotici siano frequentemente utilizzati nel tentativo di prevenire la meningite negli individui con unafratturadellabase cranica, non vi sono dati sufficienti per determinare se questi siano utili o dannosi.Ciò vale per i pazienti sia con, sia senza una perdita di liquido cefalorachidiano.