Dna

Dna neboli pakostnice (pokud postihuje palec u nohy, označuje se též jako podagra, někdy také nemoc králů), odborně arthritis urica (v některých pramenech arthritis uratica), je onemocnění obvykle charakterizované opakujícími se záchvaty akutní zánětlivé artritidy, projevující se zarudlým, velmi citlivým a horkým otokem kloubu. Nejčastěji je postižen metatarzofalangeální kloub u kořene palce u nohy (přibližně v 50 % případů). Nemoc se ale může projevit i jako tofus, ledvinové kameny nebo urátová nefropatie. Způsobena je zvýšenou hladinou kyseliny močové v krvi. Kyselina močová krystalizuje a vzniklé krystalky se ukládají v kloubech, šlachách a okolních tkáních.
Potvrzením klinické diagnózy je přítomnost charakteristických krystalů v kloubní tekutině. Symptomy se obvykle zlepší po nasazení nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), steroidů nebo kolchicinu. Jakmile akutní záchvat odezní, hladinu kyseliny močové lze obvykle udržovat na nízké hodnotě prostřednictvím změn životního stylu; u osob s častými záchvaty přispívá podávání allopurinolu či probenecidu k dlouhodobé prevenci.
V lékařství se určitá forma dny označuje podle místa uložení krystalických hmot kyseliny močové nebo podle místa vzniku záchvatů: noha – podagra, koleno – gonagra, ruka – chiragra, rameno – omagra.
Výskyt dny během 20. století postupně vzrůstá – v určitém okamžiku života postihuje tato nemoc kolem 1–2 % obyvatel západního světa, avšak ve vyspělých zemích je jeho incidence stabilní. Má se za to, že k tomuto nárůstu dochází rozvojem rizikových faktorů u populace, k nimž patří metabolický syndrom, prodloužení očekávané délky života a změny ve způsobu stravování. Dna byla v historii známa jako „nemoc králů“ či „nemoc bohatých“.
Dna se projevuje nejrůznějšími způsoby, z nichž nejobvyklejší jsou opakující se záchvaty akutní zánětlivé artritidy (zarudlý, citlivý, horký a oteklý kloub). Nejčastěji je postižen metatarzofalangeální kloub u kořene palce u nohy, a to v polovině všech případů dny. Zasaženy mohou být ovšem i jiné klouby, jako paty, kolena, zápěstí a klouby prstů na rukou. Bolesti kloubů obvykle začínají v rozmezí 2–4 hodin, a to v noci. Příčinou je snížená tělesná teplota po ulehnutí ke spánku. Bolest kloubů mohou občas doprovázet i jiné symptomy, například vyčerpanost a horečka.
Dlouhodobě zvýšená hladina kyseliny močové (hyperurikemie) může vést k dalším symptomům, včetně tvrdých, nebolestivých ložisek krystalů kyseliny močové, označovaných jako tofy. Rozsáhlý výskyt tofů může pak vést k chronické artritidě v důsledku eroze kostí. Zvýšená hladina kyseliny močové může rovněž způsobit ukládání jejích krystalů v ledvinách, což vede k tvorbě kamenů a následné urátové nefropatii.
Základní příčinou dny je hyperurikémie. Ta může být vyvolána celou řadou faktorů, včetně skladby jídelníčku, genetických dispozic nebo snížené sekrece urátů, solí kyseliny močové. Snížené vylučování kyseliny močové ledvinami je primární příčinou hyperurikémie v přibližně 90 % případů, zatímco nadměrná produkce stojí za pouhými 10 % případů. V jistém období života se dna projeví u asi 10 % osob trpících hyperurikémií. Riziko rozvinutí dny se však liší v závislosti na stupni hyperurikémie. Pokud se hodnoty hladiny kyseliny močové pohybují mezi 415 a 530 μmol/l (7 a 8,9 mg/dl), riziko je 0,5 % ročně; u osob s hodnotou vyšší než 535 μmol/l (9 mg/dl) je riziko 4,5 % ročně.
Složení jídelníčku je příčinou asi 12 % případů dny a souvisí se zvýšenou konzumací alkoholu, fruktózy ze slazených nápojů, masa a mořských plodů. K dalším spouštěcím faktorům patří poranění a prodělaný chirurgický zákrok. Studie ze začátku 21. století prokázaly, že jisté složky jídelníčku, kdysi považované za faktory se dnou související, ji ve skutečnosti neovlivňují – a to včetně konzumace na purin bohaté zeleniny (například fazolí, hrachu, čočky a špenátu) a celkového množství bílkovin přijatých ve stravě. Konzumace kávy, vitamínu C a mléčných výrobků, stejně jako tělesná zdatnost, se zdají riziko nemoci snižovat. To je podle všeho částečně způsobeno jejich vlivem na snižování inzulinové rezistence.
Výskyt dny je do jisté míry genetickou záležitostí – genetické faktory přispívají k přibližně 60 % variability hladiny kyseliny močové. S výskytem dny jsou často spojovány tři geny, nazývané SLC2A9, SLC22A12 a ABCG2; variace v jejich skladbě mohou riziko onemocnění přibližně zdvojnásobit. Mutace vedoucí ke ztrátě funkce u genů SLC2A9 a SLC22A12 způsobují dědičnou hypourikémii tím, že snižují absorpci urátů a zapříčiňují jejich neomezenou tvorbu. Dna je také komplikací několika vzácných genetických poruch, k nimž patří familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie, medulární cystická nemoc ledvin, nadměrná aktivita fosforibosyl-pyrofosfát syntetázy a nedostatek hypoxantin-guanin fosforibosyltransferázy, jenž provází Lesch-Nyhanův syndrom.
Dna se často objevuje v kombinaci s jinými onemocněními. V téměř 75 % případů doprovází metabolický syndrom, což je kombinace abdominální obezity, vysokého krevního tlaku, inzulinové rezistence a abnormální hladiny lipidů. K dalším onemocněním běžně komplikovaným dnou patří polycytémie, otrava olovem, selhání ledvin, hemolytická anémie, lupénka a transplantace solidních orgánů. Index tělesné hmotnosti vyšší nebo roven 35 zvyšuje u mužů riziko dny trojnásobně. Dlouhodobé vystavení působení olova a alkoholu obsahujícího olovo jsou rizikovými faktory kvůli škodlivému účinku tohoto prvku na funkci ledvin. Lesch-Nyhanův syndrom často souvisí s dnavou artritidou.
Se záchvaty dny bývají často dávána do souvislosti diuretika. Nízké dávky hydrochlorothiazidu však podle všeho riziko nezvyšují. Další léky, které mohou mít na dnu vliv, zahrnují niacin a aspirin (kyselina acetylsalicylová). Imunosupresivní léky cyklosporin a takrolimus mohou rovněž dnu vyvolat; cyklosporin pak zejména v kombinaci s hydrochlorothiazidem.
Dna je poruchou metabolismu purinů a dochází k ní, když jeho výsledný produkt, kyselina močová, krystalizuje ve formě monosodium urátu a ukládá se v kloubech, na šlachách a v okolních tkáních. Krystaly monosodium urátu pak vyvolávají místní imunitně zprostředkovanou zánětlivou reakci; jedním z klíčových proteinů zánětlivé kaskády je pak interleukin 1β. Absence urikázy, k níž došlo v důsledku evoluce u člověka a vyšších primátů a která má za úkol rozkládat kyselinu močovou, způsobila, že toto onemocnění je poměrně běžné.
Spouštěcí faktory pro ukládání kyseliny močové nebyly doposud zcela objasněny. Krystalizovat může tato látka i při běžné hladině v organismu, mnohem pravděpodobnější je ale tento jev při hladině zvýšené. Další faktory, které jsou podle všeho při spuštění epizody akutní artritidy důležité, zahrnují nízkou teplotu, náhlé změny hladiny kyseliny močové, acidózu, výpotek v kloubech a výskyt proteinů mezibuněčné hmoty, například proteoglykanů, kolagenu a chondroitin sulfátu. Zvýšené ukládání při nízkých teplotách částečně vysvětluje, proč jsou nejčastěji ovlivněny klouby chodidel. Náhlé změny hladiny kyseliny močové mohou být způsobeny řadou faktorů, včetně poranění, chirurgického zákroku, chemoterapie, diuretik a zahájení nebo ukončení užívání allopurinolu. Ve srovnání s jinými přípravky na léčbu vysokého krevního tlaku znamenají blokátory vápníkových kanálů a losartan nižší riziko dny.
Dnu lze diagnostikovat a léčit bez dalších vyšetření u osob trpících hyperurikémií a klasickou podagrou. Pokud však jsou o diagnóze pochybnosti, měla by být provedena analýza synoviální tekutiny. Rentgenové snímkování je pro stanovení diagnózy chronické dny velmi užitečné, u akutních záchvatů je však lze využít jen minimálně.
Konečná diagnóza dny je založena na identifikaci krystalů monosodium urátu v synoviální tekutině (tekutině obklopující klouby) či na výskytu tofu. Veškeré vzorky synoviální tekutiny získané z nediagnostikovaných zanícených kloubů by měly být analýze na tyto krystaly podrobeny. Při zkoumání mikroskopem využívajícím polarizovaného světla mají tyto krystaly strukturu podobnou jehlám a silný negativní dvojlom. Provedení uvedeného testu je složité a často vyžaduje zkušeného odborníka. Navíc musí být tekutina zkoumána relativně rychle po odběru, neboť teplota a pH ovlivňují její rozpustnost.
Hyperurikémie je klasickým znakem dny; v téměř polovině případů dny se však neobjevuje a u většiny osob se zvýšenou hladinou kyseliny močové se dna nikdy nerozvine. Diagnostická hodnota měření hladiny kyseliny močové je tedy v tomto případě omezená. Hyperurikémie je definována jako hladina urátů v plazmě vyšší než 420 μmol/l (7,0 mg/dl) u mužů a 360 μmol/l (6,0 mg/dl) u žen. K dalším často prováděným krevním testům patří zjišťování počtu bílých krvinek, hladiny elektrolytů v krvi, funkce ledvin a sedimentace červených krvinek (ESR). Ke zvýšení počtu bílých krvinek a ESR ale může u dny dojít, aniž by byl organismus napaden infekcí. Byl dokonce zaznamenán počet bílých krvinek o hodnotě 40,0×10/l (40 000/mm).
Nejdůležitějším prvkem diferenciální diagnostiky u dny je vyloučení septické artritidy. Tu je třeba uvážit u osob se znaky infekce nebo u těch, jejichž stav se ani po léčbě nelepší. K přesnému stanovení diagnózy je možno provést Gramovo barvení synoviální tekutiny a bakteriologický rozbor. K dalším onemocněním s podobnými příznaky jako dna patří pseudodna a revmatoidní artritida. Dnavý tofus, zejména pokud se nevyskytuje v místě kloubu, může být mylně pokládán za karcinom bazálních buněk nebo jiný druh nádoru.
Ke snížení hladiny kyseliny močové přispívají jak změny životního stylu, tak léky. Účinné změny životního stylu a jídelníčku zahrnují sníženou konzumaci masa a mořských plodů, adekvátní příjem vitamínu C, omezení konzumace alkoholu a fruktózy a předcházení obezitě. U obézních mužů snížila nízkokalorická dieta hladinu kyseliny močové o 100 µmol/l (1,7 mg/dl). Konzumace vitamínu C v množství 1500 mg za den snižuje riziko dny o 45 %. Riziko dny snižuje také pití černé kávy, nikoli však čaje. Dna se může rozvinout i v důsledku spánkové apnoe, kdy dochází k uvolňování purinů z buněk nedostatečně zásobených kyslíkem. Léčba spánkové apnoe pak snižuje výskyt záchvatů dny.
Prvotním cílem léčby je ustálit symptomy akutního záchvatu dny. Opakovaným záchvatům lze předcházet různými léky používanými ke snížení hladiny kyseliny močové v krevním séru. Bolest snižují ledové obklady aplikované po dobu 20 až 30 minut několikrát denně. Léčbu akutních případů lze provádět pomocí nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), kolchicinu a steroidů, prevencí je podávání allopurinolu, febuxostatu a probenecidu. Snížení hladiny kyseliny močové může vést k vyléčení nemoci. Důležitá je také léčba souběžných onemocnění.
Léky NSAID jsou obvyklým prvotním způsobem léčby dny; žádný z nich není výrazně méně či více efektivní než ostatní. Zlepšení bývá patrné po čtyřech hodinách, přičemž léčba pokračuje po dobu jednoho až dvou týdnů. Tato skupina léků se však nedoporučuje u osob s jistými zdravotními problémy, jako je například gastrointestinální krvácení, selhání ledvin nebo selhání srdce. Indomethacin je v případech dny historicky nejvyužívanějším lékem NSAID; některým nemocným však lze přednostně podávat alternativní léky, jako je ibuprofen, které sice nejsou tak efektivní, nezpůsobují však tolik nežádoucích účinků. Osobám, které jsou po užití léků NSAID vystaveny nežádoucím gastrointestinálním účinkům, lze předepsat dodatečný inhibitor protonové pumpy.
Kolchicin je alternativním přípravkem pro ty, kdo léky NSAID nesnášejí. Jeho nežádoucí účinky (zejména gastrointestinální obtíže) omezují jeho širší využití. Zažívací potíže však závisí na podané dávce a riziko lze tedy snížit podáním nižších, přitom však stále efektivních dávek. Kolchicin může ovlivňovat působení jiných běžně předepisovaných léků, jako je například atorvastatin a erytromycin.
Glukokortikoidy se zdají být stejně účinné jako léky NSAID a lze je použít v případě kontraindikace na NSAID. Vedou rovněž ke zlepšení stavu po injekci do kloubu; předtím je však nutno vyloučit zánět kloubu, neboť steroidy toto onemocnění zhoršují.
Přípravek peglotikáza (krystexxa) byl pro léčbu dny schválen v USA v roce 2010. Nabízí možnost léčby 3 % osob, které jiné léky netolerují. Peglotikáza se podává jako nitrožilní infúze každé dva týdny a podle dosavadních údajů snižuje hladinu kyseliny močové u výše uvedené populace.
Pro prevenci dalších záchvatů dny se využívá řada jiných léků, mimo jiné také inhibitory xantinoxidázy (jako jsou allopurinol a febuxostat) a urikosurika (včetně probenecidu a sulfinpyrazonu). Obvykle jsou nasazeny jeden až dva týdny po odeznění akutního záchvatu (existují totiž teoretické obavy ze zhoršení stavu) a často jsou kombinovány buď s léky NSAID nebo kolchicinem, a to po dobu prvních tří až šesti měsíců. Jejich podávání se nedoporučuje, pokud nemocný neprodělal dva záchvaty dny, pokud nedošlo k poškození kloubu a neobjeví se tofy nebo urátová nefropatie, neboť do tohoto okamžiku se léky zdají být cenově neefektivní. Opatření ke snížení hladiny urátů by měla být posílena až do doby, kdy hladina kyseliny močové v krevním séru klesne pod 300–360 µmol/l (5,0–6,0 mg/dl), a mělo by se v nich pokračovat po neomezenou dobu. Pokud jsou tyto léčivé přípravky v době záchvatu podávány dlouhodobě, doporučuje se jejich užívání ukončit. Jestliže se hladinu kyseliny močové nedaří dostat pod hodnotu 6,0 mg/dl a záchvaty stále pokračují, jde o selhání léčby a dna je pak označena jako refrakterní (nereagující na léčbu). Celkově se probenecid zdá méně účinný než allopurinol.
Urikosurika se typicky předepisují v případech snížené sekrece kyseliny močové, zjištěné na základě výsledků 24hodinového sběru moči při hladině kyseliny močové nižší než 800 mg. Urikosurika se ale nedoporučují u osob s anamnézou ledvinových kamenů. V případech, kdy množství vyloučené moči během 24 hodin přesáhne 800 mg, což svědčí o její nadměrné tvorbě, preferuje se podání inhibitoru xantinoxidázy.
Inhibitory xantinoxidázy (včetně allopurinolu a febuxostatu) blokují produkci kyseliny močové; dlouhodobá léčba pomocí těchto přípravků je bezpečná a dobře snášena a lze ji použít i u osob s ledvinovými potížemi nebo močovými kameny (i když allopurinol může u malého počtu jedinců způsobit přecitlivělost). V takových případech se doporučuje alternativní léčivý přípravek febuxostat.
Neléčený akutní záchvat dny obvykle odezní během pěti až sedmi dnů. U 60 % lidí ale do jednoho roku dochází k dalšímu záchvatu. U osob trpících dnou existuje zvýšené riziko vysokého krevního tlaku, cukrovky, metabolického syndromu, onemocnění ledvin a kardiovaskulárních chorob, a tedy i vyšší riziko úmrtí. To může částečně souviset s inzulinovou rezistencí a obezitou, avšak některé faktory zvýšeného rizika působí zřejmě nezávisle na nich.
Bez léčby se může akutní dna rozvinout v chronickou dnu vedoucí k poškození kloubního povrchu, deformaci kloubů a vzniku nebolestivých tofů. Tofy se vyskytují u 30 % osob po pěti letech neléčené nemoci. Tvoří se často na helixu (zevním přehnutém okraji ušního boltce), nad výběžkem kosti loketní nebo na Achillových šlachách. Agresivní léčbou se mohou vstřebat. Častou komplikací dny bývají ledvinové kameny. Tato komplikace postihuje 10 až 40 % osob a dochází k ní kvůli nízké hodnotě pH moči, která podporuje srážení kyseliny močové. Vyskytovat se mohou i jiné formy chronické poruchy funkce ledvin.
V jistém momentu života postihuje dna přibližně 1 až 2 % západní populace a četnost tohoto onemocnění stále stoupá. V letech 1990 až 2010 se jeho výskyt přibližně zdvojnásobil. Vědci se domnívají, že příčinou zvýšeného výskytu dny je prodloužení očekávané délky života, změna stravovacích návyků a také vyšší výskyt onemocnění souvisejících se dnou, například metabolického syndromu nebo vysokého krevního tlaku. Bylo zjištěno, že na četnost výskytu dny má vliv několik faktorů, například věk, rasa nebo roční období. Toto onemocnění postihuje 2 % mužů starších 30 let a žen starších 50 let.
Ve Spojených státech je u mužů afroamerického původu dvakrát vyšší pravděpodobnost, že dnou onemocní, než u mužů rasy europoidní. Výskyt tohoto onemocnění je vysoký mezi národy pacifických ostrovů a u Maorů na Novém Zélandu, naopak u australských domorodců (Aboridžinců) se navzdory vysoké průměrné koncentraci kyseliny močové v séru vyskytuje vzácně. Běžným se toto onemocnění stalo v Číně, Polynésii a v městských oblastech subsaharské Afriky. Některé studie zjistily, že k záchvatům dny dochází častěji na jaře. Je to spojováno se sezónními změnami stravy, konzumací alkoholu, fyzickou aktivitou a teplotou.
Anglický výraz pro dnu („gout“) použil jako první mnich Randolf z Bockingu někdy kolem roku 1200 po Kr. Odvodil ho z latinského slova „gutta“, které znamená kapku (tekutiny). Podle slovníku Oxford English Dictionary tento výraz vychází z humorální teorie a z „představy chorobné látky odkapávající z krve na klouby a jejich okolí“.
Dna byla ale známa už ve starověku. V minulosti se jí říkalo „král všech nemocí a nemoc králů“ nebo „nemoc bohatých“. První zmínka o dně pochází z Egypta z doby 2600 let př. Kr., a to z popisu artritidy palce na noze. Řecký lékař Hippokratés se o tomto onemocnění zmínil kolem roku 400 př. Kr. ve svých Aforismech a povšiml si, že se nevyskytuje u eunuchů ani u žen před menopauzou. Aulus Cornelius Celsus (30 po Kr.) zase popsal souvislost s alkoholem, pozdější výskyt onemocnění u žen a související ledvinové problémy:
V roce 1683 popsal anglický lékař Thomas Sydenham výskyt onemocnění v časných ranních hodinách s tím, že si nejčastěji vybírá starší muže:
Holandský vědec Anthony van Leeuwenhoek popsal v roce 1679 jako první vzhled krystalků soli kyseliny močové pod mikroskopem. V roce 1848 si anglický lékař Alfred Baring Garrod uvědomil, že příčinou dny je právě nadměrné množství kyseliny močové v krvi.
U většiny ostatních živočichů se dna vyskytuje vzácně díky jejich schopnosti produkovat enzym urikázu, který štěpí kyselinu močovou. Člověk ani lidoopi ale tuto schopnost nemají, a proto je u nich dna běžným onemocněním. Vědci se nicméně domnívají, že dnou trpěl i jedinec druhu Tyrannosaurus rex známý jako Sue. Tento obří dravý dinosaurus měl dnou zasažené záprstní kůstky na pravé přední končetině.
V současné době se zkoumá několik nových léků k léčbě dny, například anakinra, kanakinumab nebo rilonacept. K dispozici je také rekombinantní urikáza (rasburikáza), avšak možnosti podávání tohoto enzymu jsou omezené, protože vyvolává autoimunitní odpověď organismu. Proto se pracuje na vývoji verze s méně antigenními účinky.