Saúde suplementar no Brasil

A saúde suplementar no Brasil é a atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica à saúde, referidos simplesmente como planos ou seguros de saúde. Essa operação é regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e as operadoras compreendem seguradoras especializadas em saúde, medicinas de grupo, cooperativas, instituições filantrópicas e autogestões.
O conceito começou a ser consolidado a partir da década de 1960, época marcada pelo crescimento econômico do Brasil e pelo avanço do trabalho formal, momento em que as empresas começaram a oferecer planos de assistência médica aos colaboradores.
A regulação da área foi iniciada em 1999, com a entrada em vigor do CONSU por meio da da lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde. No ano seguinte, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada para atuar na regulamentação, criação e implementação de normas, controle e fiscalização das atividades do segmento. Antes da lei 9.961/2000, que criou a ANS, as seguradoras de saúde eram reguladas pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).
As ações e serviços privados de saúde são prestados por meio de planos de saúde, oferecidos por operadoras. Na Saúde Suplementar, as ações e os serviços desenvolvidos não têm vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS), exceto os advindos das normas jurídicas emanadas pelos órgãos de regulação do sistema (Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, entre outros). Por outro lado, a atuação da iniciativa privada na área da saúde será considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Ao firmar convênios e contratos com diversas pessoas jurídicas de direito privado que realizam ações e os serviços de saúde, o Estado Brasileiro as insere no âmbito das ações e dos serviços públicos de saúde, igualando-as àquelas prestadas diretamente por seus órgãos e entidades. Por firmarem contratos ou convênios com o SUS, integram esse sistema e submetem-se a todas as suas diretrizes, princípios e objetivos, principalmente da gratuidade, integralidade e universalidade.
No Brasil, aproximadamente 49,6 milhões de beneficiários têm planos de saúde médico-hospitalares e mais de 29,6 milhões são clientes de planos exclusivamente odontológicos. Com 1.183 operadoras e 55.435 planos de assistência médica, a Saúde Suplementar realizou, em 2013, mais de 1 bilhão de procedimentos como consultas, internações, exames, terapias, dentre outros.
O sistema de saúde brasileiro tem cobertura universal do sistema público e livre atuação da iniciativa privada. Os planos de saúde fornecem assistência à saúde de forma suplementar, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado. Com relação ao funcionamento, a indústria de insumos de saúde e seus distribuidores fornecem medicamentos, materiais, equipamentos e gases medicinais, entre outros produtos, aos prestadores de serviços de assistência à saúde. Estes, por sua vez, utilizam os insumos comprados para ofertar serviços aos beneficiários de planos de saúde, que pagam pelos serviços usufruídos por meio da mensalidade do plano contratado.
Todo esse sistema privado é regulado por três órgãos. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é responsável pela regulação sanitária e econômica do mercado de compra e venda de insumos hospitalares; à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cabe regular o fluxo financeiro e de serviços entre operadoras, beneficiários e prestadores; e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC) deve garantir a competitividade no setor.
Em um primeiro momento, não há diferenças entre os dois, exceto em relação à forma de ofertas dos serviços e acessos:
Desde que a lei 9.656/98 entrou em vigor, no dia 2 de janeiro de 1999, são oferecidos no Brasil basicamente cinco tipos de planos e seguros: ambulatorial, hospitalar, ambulatorial-hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico e referência. As operadoras podem oferecer cada segmentação como um tipo de plano ou combinar as segmentações para formar um plano e oferecer aos beneficiários, que podem escolher a melhor opção de acordo com suas necessidades.
O plano individual é aquele contratado diretamente por uma pessoa física junto à operadora, com a possibilidade de contemplar os dependentes do beneficiário titular, tornando-se, neste caso, um plano familiar. Já os planos coletivos podem ser contratados por adesão (com vínculo do beneficiário a uma entidade de classe ou sindicato) ou por meio de empresas, através de vínculo empregatício.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de 2022, dos 79,2 milhões de beneficiários da saúde suplementar, 11,5% possuem planos coletivos por adesão e 70,5%, coletivo empresarial, um aumento de 1,33% e 6,44%, respectivamente. Já os planos individuais ou familiares registraram aumento de 3,87% na base de beneficiários entre maio de 2021 e maio de 2022, chegando a 14,1 milhões de pessoas nesse tipo de plano.
O setor é representado por organizações e entidades, de acordo com as peculiaridades da Saúde Suplementar no país, segundo os tipos de operadoras que atuam nos diversos segmentos deste mercado. Alguns exemplos são:
As operadoras são pessoas jurídicas constituídas sob a forma empresarial, associação, fundação, cooperativa ou entidades de autogestão, obrigatoriamente registradas na ANS. A operadora de plano de saúde é responsável por estruturar os planos que são oferecidos e comercializados à sociedade. Elenca e credencia hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais médicos. Há ainda operadoras que possuem rede própria de prestadores de serviços médico-hospitalares. Organiza as diferentes opções de cobertura que os planos comercializados terão, sejam eles planos individuais, coletivos por adesão (para categorias profissionais) ou empresariais. Estão classificadas nas seguintes modalidades: