Papillomavirus hos mennesker

Humant papillomavirus (HPV) er en infeksjon med papillomavirus hos mennesker. HPV infiserer overhud og slimhinner. De fleste HPV-infeksjoner er symptomfrie og vil gå over etter 6-12 måneder. Noen ganger går ikke infeksjonen over av seg selv og kan føre til vorter eller kjønnsvorter, eller celleforandringer. Celleforandringene kan i verste fall utvikle seg til kreft i livmorhalsen, vulva, vagina, penis, anus, hals og munn. Omtrent 70 % av tilfeller av livmorhalskreft skyldes HPV16 og HPV18. HPV6 og HPV11 er vanlige grunner til kjønnsvorter (kondylomer).
En HPV-infeksjon er forårsaket av humant papillomavirus, et DNA virus fra papillomavirusfamilien, og det er per 2018 kjent over 170 typer HPV. Mer enn 50 av dem smitter ved seksuell kontakt og viruset kan sette seg i anus og genitalia. Risikofaktorer for en vedvarende infeksjon er mange seksuelle partnere, røyking, og nedsatt immunforsvar. HPV spres vanligvis ved direkte hudkontak mellom slimhinner, og vaginalsex og analsex er vanligste smitteform. Det spres ikke via kontakt med doseter. Man kan smittes gjentatte ganger, og man kan smittes med flere typer HPV. HPV kan bare påvirke mennesker.
HPV-vaksine kan forhindre de mest alvorlige virusene. Vaksinen er effektiv uansett når i livet den tas, og den vil beskytte mot virus man ikke er smittet av i tillegg til at den beskytter mot reinfeksjon av HPV-virus man har hatt tidligere, men for å gi best effekt bør den gis før man er seksuelt aktiv. Celleprøver kan finne tidlige celleforandringer forårsaket av HPV. Dette åpner for tidligere behandling, og bedre prognoser. Screening har redusert både antallet tilfeller av kreft, og antall dødsfall, som følge av HPV. Vorter kan fjernes ved frysing.
HPV er den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen i verden. Rundt 90 % av befolkningen har gått gjennom en HPV-infeksjon i løpet av livet. I 2012 var det om lag 528,000 nye tilfeller av HPV og 266,000 dødsfall som følge av livmorhalskreft i verden. I Norge er det rundt 300-350 nye tilfeller av livmorhalskreft hvert år, og rundt 100 dødsfall. Om lag 1 % av seksuelt aktive voksne har kjønnsvorter.
Noen HPV-typer, som HPV-5, kan være i kroppen hele livet uten at man noensinne har noen symptomer. HPV type 1 og 2 kan føre til vanlige vorter hos de som er infisert. HPV type 6 og 11 kan føre til kjønnsvorter. HPV type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, og 82 kan føre til kreft, og 16 og 18 står for om lag 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft.
Hudinfeksjoner med HPV er veldig vanlige og kan føre til vorter som er gjenkjent ved at det er rask vekst av cellene i det ytterste hudlaget. Helt fra det gamle Hellas har vorter vært kjent, men først i 1907 skjønte man at det var infeksjoner som sto for utbruddene.
Vorter på hender og føtter er vanligst hos barn og kan dukke opp og forsvinne ganske spontant. HPV-infeksjoner, selv uten symptomer, kan ligge latent i huden i lang tid. Latente infeksjoner trenger aldri å faktisk ha noe utbrudd.
Typer vorter:
Kjønnsvorter (medisinsk kjent som kondylomer) er en vanlig seksuelt overførbar infeksjon i hele verden.
Det er vanligvis andre typer HPV som fører til kjønnsvorter enn de som fører til vorter andre steder på kroppen. Det er mange HPV-typer som kan føre til kjønnsvorter, men type 6 og 11 står alene for over 90 % av alle tilfellene.
De fleste HPV-infeksjoner gir aldri symptomer og forsvinner innen noen måneder. Selv om man har en symptomfri (stille) infeksjon kan man spre viruset videre til andre. De fleste vil ha en HPV-infeksjon i løpet av livet, og rundt 10-12 % av kvinner har en pågående infeksjon.
I tillegg til kjønnsvorter kan HPV 6 og 11 også føre til den sjeldne tilstanden laryngeal papillomatosis, eller vorter på strupehodet Disse vortene kan gjenoppstå flere ganger og de kan gjøre det tungt å puste. I sjeldne tilfeller har de ført til kreft. På grunn av dette er det innimellom nødvendig med gjentatte operasjoner for å fjerne slike vorter.
Flere typer HPV kan føre til kreft (inkludert 16, 18, 31, og 45) og er kjent som høyrisikotyper. Kreften kan oppstå i strupehode, svelg, vulva, vagina, livmorhals, penis og anus. Alle disse HPV-typene påvirker flerlaget epitel. Personer med HIV er mer utsatt for å utvikle kreft fra en HPV-infeksjon.
Det er estimert at det er rundt 561'200 nye krefttilfeller hvert år (5,2 % av alle nye krefttilfeller) på grunn av HPV, som vil si at HPV er en av de viktigste årsakene til kreft i verden.
Hos noen forsvinner ikke en HPV-infeksjon, og en langvarig infeksjon med høyrisikotyper, som HPV 16, 18, 31 og 45 kan føre til utvikling av kreft over tid. Medvirkende faktorer, som sigarettrøyking, kan øke sannsynligheten for at kroppen ikke klarer å kvitte seg med en HPV-infeksjon.
Over 90 % av alle tilfeller livmorhalskreft er forårsaket av HPV. HPV16 og HPV18, står for over 70 % tilfellene på verdensbasis, og enda flere i Norge. HPV16 er den mest aggressive typen, og står alene for 41-54 % av all livmorhalskreft, og i mange tilfeller vagina og vulvakreft, peniskreft, analkreft, og kreft i munn og svelg.
I 2012 var det ca 528,000 nye tilfeller av livmorhalskreft i verden, og 266,000 dødsfall som følge av livmorhalskreft. Rundt 85 % av disse tilfellene var i utviklingsland.
De fleste seksuelt aktive menn og kvinner i Norge smittes av HPV i løpet av sin seksuelle karriere, og de fleste av disse får aldri symptomer eller plager av dette. HPV-infeksjoner i livmorhalsen er svært vanlige i de første årene etter seksuell debut, og kroppen klarer å kvitte seg med innen 6-12 måneder. Det tar lang tid før en pågående infeksjon fører til kreft, vanligvis 10-15 år. Dette gjør at man i Norge ikke starter med screeningprøver fra livmorhalsen («celleprøver») av kvinner før 25-års alder.
Seksuelt overførbare HPV-infeksjoner er funnet i høy prosent hos personer med analkreft. I tillegg er hyppigheten av analkreft 17 til 31 ganger høyere hos homofile og bifile menn enn hos heterofile menn.
Anale celleprøver kan kanskje være en fordel for menn og kvinner som har analsex. Det er likevel per idag ikke et slikt screeningprogram, og man vet ikke med sikkerhet at det ville hjulpet, eller hvem som burde sjekkes.
Høyrisiko kreftfremkallende HPV-typer er assosiert med høyere forekomst av kreft i hode og hals.
Seksuelt overførbare typer HPV står for omtrent 25 % av tilfeller kreft i munn og svelg Oralsex med en partner med en pågående HPV-infeksjon kan øke sannsynligheten for å utvikle disse krefttypene.
Kreft i hals og svelg assosiert med HPV er estimert til å ha økt fra 0,8 tilfeller per 100'000 personer til 2,6 tilfeller per 100'000 personer fra 1988 til 2004. Grunnen til dette kan være en økning i antall personer som utfører oralsex.
I sjeldne tilfeller kan HPV føre til epidermodysplasia verruciformis hos individer med nedsatt immunforsvar. Viruset fører til overproduksjon av keratin fra hudceller, som fører til utvekster liknende vorter eller horn.
Seksuelt overførbar HPV er delt i to kategorier: lavrisiko og høyrisiko. Lavrisiko HPV kan føre til kjønnvorter, mens høyrisiko HPV kan føre til kreft. Høyrisiko HPV er årsaken til 5 % av alle krefttilfeller på verdensbasis.
Risikofaktorer for vedvarende HPV-infeksjon inkluderer tidlig seksuell debut, mange partnere, røyking og nedsatt immunforsvar. HPV i genitalia er oftest spredd via vedvarende hudkontakt. Noen ganger kan en infeksjon også spre seg fra mor til barn i svangerskapet eller ved fødsel. Det sprer seg ikke via flater som et dosete. HPV kan smitte selv når det ikke er noen symptomer tilstede.
Selv som HPV kan smitte fra mor til barn under fødsel er det uvanlig å se symptomer på HPV hos nyfødte. Mangel på symptomer utelukker likevel ikke en latent infeksjon. Perinatal smitte av HPV 6 og 11 kan føre til lesjoner og pusteproblemer hos spedbarn (JORRP). JORRP er sjelden, og i USA påvirker det ca 2 av 100'000 barn hvert år. Sannsynligheten for smitte er høyere om mor har symptomer på kjønnsvorter under fødsel, men fortsatt under 1 %.
Siden infeksjon i livmorhals og genitalia er sterkt assosiert med livmorhalskreft har det vært langt flere vitenskapelige studier på de mest aggressive høyrisiko HPV-typene. Disse typene er smittet primært via seksuell kontakt.
Av de kjente HPV-typene er det 51 arter som infiserer slimhinner i genitalia. 15 er klassifisert som høyrisikotyper (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, og 82), tre som sannsynligvis høyrisiko (26, 53, and 66), og 12 som muligens høyrisiko (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, og CP6108).
Kondomer beskytter ikke fullstendig mot HPV siden området rundt genitalia, og innsiden av lårene ikke er beskyttet, og disse områdene kan også smitte.
Studier har vist at HPV kan smitte via hender. Hernandez testet jevnlig genitalia og den dominante hånden til 25 heteroseksuelle par over syv måneder. Av de 25 parene var det to par hvor kvinnens hånd hadde fått høyrisiko HPV, og to par hvor kvinnens infiserte hånd hadde smittet mannens genitalia. Hun fant også ett par hvor mannen hadde fått høyrisiko HPV i hånden fra kvinnen, og to menn og én kvinne som hadde smittet sin egen hånd. Hender var ikke hovedsmittekilden, men det var likevel en signifikant medvirkende årsak til smitte.
Partridge har rapportert at menns fingertupper blir smittet av HPV over halvparten så ofte (26 % per to år) som genitalia (48 %). Winer rapporterer at 14 % av seksuelt aktive kvinners fingertupper er HPV positive. Ikke-seksuell håndkontakt viser derimot lite til ingen rolle i smitte av HPV.
Deling av mulig infiserte objekter, som barberblader kan smitte HPV. Selv om det er mulig å smitte uten seksuell kontakt er det lite sannsynlig, og ikke en signifikant årsak til HPV.
Det var tidligere antatt at HPV ikke kunne smitte via blod, siden det primært påvirker slimhinner og hud, men senere studier har påvist HPV i blodet til pasienter med livmorhalskreft. Det er også funnet HPV i blodet til flere HIV-positive pasienter. Dette indikerer at smitte via blodoverføringer er mulig. I 2009 testet Australske Røde Kors 180 friske menn sitt blod for HPV, og de fant DNA fra en eller flere HPV-virus i 15 (8,3 %) av prøvene. Det er likevel viktig å merke seg at tilstedeværelse av virusets DNA ikke er det samme som at det er faktisk er aktivt virus tilstede, og hvorvidt viruset kan leve i blod, og smitte derfra er fortsatt usikkert.
HPV-smitte fra sykehus, spesifikt til kirurgisk personale, har blitt dokumentert. Det er dokumentert ett tilfelle av en kirurg som fikk HPV i strupen etter å ha operert bort kondylomer hos en pasient.
HPV er et lite dobbeltrådet sirkulært DNA-virus med genomstørrelse på omtrent 8 000 basepar.
Startpunktet til en ny HPV-infeksjon er begrenset til basalcellene av flerlaget epitel, da dette er det eneste stedet viruset kan repliseres. Infeksjonsprosessen er treg, og det tar 12-24 timer før traskripsjonen av virusgenomet starter. HPV-infeksjoner har ikke vist seg å være lytiske; i stedet vil viruskopier spres fra infiserte celler til datterceller under celledeling, og fra en død og nedbrutt infisert celle til nye, friske celler.
Infeksjon skjer vanligvis når en skade i epitellaget utsetter basalcellene for viruset via en annen ødelagt epitelbarriere, på grunn av mikrokutt, slik som ved seksuell kontakt. Livmorhalsen er spesielt utsatt for HPV-infeksjon, da overgangen fra plateepitel i vagina til sylinderepitel i livmoren gjør avstanden fra det ytre cellelaget til basalcellene i livmorhalsens plateepitel kortere enn andre områder med flerlaget plateepitel. HPV kan overleve i flere måneder og i lave temperaturer uten en vert.
Fylogenien til de forskjellige typene HPV reflekterer menneskers migrasjonsmønstre og indikerer at HPV kan ha utviklet seg sammen med menneskepopulasjon. Studier har pekt mot at det kan være fem store grener HPV har utviklet seg langs, som reflekterer vertens etnisitet. Det er så langt funnet to varianter av HPV16, Europeisk (HPV16-E), og Ikke-Europeisk (HPV16-NE).
HPV-genomet består av seks åpne leserammer (Eng. Open reading frame: ORF) som koder for E-proteiner (E1, E2, E4, E5, E6, and E7), to ORFer som koder for L-proteiner (L1 og L2), og en ikke-kodende region. “E”-proteiner er uttrykt tidlig i virusets livssyklus, mens "L"-proteiner uttrykkes senere. Etter at vertcellen er infisert vil alle tidlige ORFer bli transkribert. RNAet vil deretter gjennomgå RNA-spleising for å lage flere like viruskopier.
E1 og E2 proteinene regulerer tidlig transkripsjon av det virale DNAet. Økt E2 uttrykk fører til redusert transkripsjon av viruset, og balanse mellom E1 og E2 uttrykk gir en stabil virusmengde på 20-100 kopier per vertcelle. Når kun E1 og E2 proteiner uttrykkes er HPV-infeksjonen latent, denne perioden varer til vertcellen når en høyere modningsgrad.
Når cellene viruset innehaver modnes til de øvre lagene av vertens epitel vil de sene genene L1 og L2 bli transkribert og omsatt (translatert). L1 og L2 er kapselproteiner, det vil si strukturelle proteiner som innkapsler det kopierte virale genomet. Når genomet er innkapslet vil kapselen gjennomgå en redoksavhengig mutasjon. Denne rekombinasjonen/mutasjonen stabiliserer virionene og øker deres smittsomhet. Virionene kan deretter komme seg ut når den døde cellen brytes ned, og virusets livssyklus fortsetter.
De viktigste onkoproteinene til høyrisiko HPV er E6 og E7. Typen E6 og E7 som er uttrykt er korrelert med hva slags lesjon det til slutt kan føre til. E6 og E7 proteiner inaktiverer to tumor supressor proteiner, p53 (inaktivert av E6) og pRb (inaktivert av E7). Alle HPV-virus kan indusere spredning, men bare HPV16 og 18 kan kan udødeliggjøre cellelinjer in vitro.
Viruset binder seg til en vertscelle via heparin-sulfat proteoglykaner (HSPGs) på cellens overflate. Det er L1-kapselproteinet som binder HSPG. Viruset trekkes dermed inn i cellen via endocytose. Viruset forblir innesluttet av membranvesikkelen gjennom tidlig og sen endosom-fase, hvor kapselen brytes ned og L1 proteinet fraktes vekk. L2-kapselproteinet danner da et kompleks med det virale arvestoffet, som beskytter DNAet og muliggjør videre transport av arvestoffet til golgiapparatet i cellen. I golgiapparatet venter L2-DNA komplekset til vertcellen begynner tidlig mitose, trolig for å unngå å oppdages av cellens forsvarsmekanismer. Først da fullføres virusets reise gjennom cellen ved at L2-DNA komplekset inntar cellekjernen for replikasjon.
Når et HPV-virion infiserer en celle fører det til en aktiv infeksjon og viruset kan overføres. Flere måneder til år kan gå før lesjoner utvikles og kan bli oppdaget. Tiden fra en aktiv infeksjon til en klinisk detekterbar sykdom kan gjøre det vanskelig å avgjøre opphavet til infeksjonen.
De fleste HPV-infeksjoner forsvinner av seg selv uten medisinsk inngripen eller merkbare konsekvenser.
At man har gjennomgått og blitt kvitt en HPV-infeksjon forhindrer ikke reinfeksjon av samme virus. Hos par kan partene re-infisere hverandre slik at det er vanskeligere å bli kvitt viruset.
Celleprøver er prøver som taes fra vagina og som deretter farges og blir sett på i mikroskop av en patolog. I Norge anbefales alle kvinner fra 25 år å ta celleprøve hvert tredje år, og med hyppigere oppfølging om celleprøven er positiv. Patologen kan da se om cellene er normale eller om de har gjennomgått endringer. Celleforandringer kan bli oversett, og en studie fra Sverige har vist at så mange som 24 % har hatt normale celleprøver flere år på rad, men det er likevel funnet celleforandringer når man har utført en biopsi. Unormale celleprøver deles inn etter alvorlighetsgrad; CIN1, -2 og -3. I Norge har man fra 2005 benyttet seg av Bethesda sitt cytologiske klassifikasjonssystem fra 2003 som bruker LSIL (lavgradige forandringer i plateepitel) og HSIL (høygradige forandringer i plateepitel) i tillegg til ASC-US (Atypisk plateepitel av usikker betydning) og ASC-H (Atypisk plateepitel der høygradige celleforandringer i plateepitelet ikke kan utelukkes).
Fra celleprøver er det også mulig å ta HPV-tester for HPV-DNA eller HPV-RNA. HPV-DNA indikerer at det er HPV tilstede, mens HPV-RNA indikerer at det er en pågående infeksjon, siden RNA først er detekterbart når viruset formerer seg. Det er fortsatt uenighet om hvilken HPV-test som er best. De som argumenterer for DNA-tester mener at den er bedre fordi den er mer sensitiv. De som argumenterer for RNA-testen på den annen side mener at den har høyere spesifisitet og at man hindrer overdiagnostisering av ellers friske personer.
Slike HPV-tester kan også utføres ved tampongprøver som pasientene selv setter inn og tar ut etter at den har sittet i i minst 1 time. Prøven sendes deretter til sykehus som tester for DNA eller RNA fra HPV. Disse prøvene er fortsatt ikke kommersielt tilgjengelig.
Studier har funnet at HPV i munnen til pasienter med karsinom i munnen. Det er ikke funnet signifikante tall på HPV fra tannbørstene til pasienter med karcinom i munnen (5 av 2,619 prøver)
Undersøkelser har testet for, og funnet HPV, inkludert høyrisikotyper på fingre, i munn, spytt anus, urinrør, urin, sperm, blod og penis. De fleste av disse testene er utført med spesielle bomullspinner og analyser som ikke er tilgjengelig for allmennheten. I en brasiliansk studie ble 50 menn testet, hvorav alle hadde hatt en partner i minst seks måneder som var positiv for høyrisiko HPV. De fant høyrisiko HPV hos 60 % av mennene som ble testet, primært på penis.
En liknende studie ble utført i Mexico hvor de fant at 37 % av militærrekrutter testet positivt for høyrisiko HPV. Studier som dette ledet forskerne Dunne og Guiliano, hver for seg, til å abefale å teste glans, skaft og området mellom dem og skrotum, siden tester fra urinrøret og anus ga lite ekstra til diagnosen.
Det er også utført en mindre studie, som benyttet andre metoder enn de nevnt så langt: Denne studien fant at fire av ti menn var positive for HPV. Studiedeltakernes hud ble gnidd med fint sandpapir og deretter ble det tatt prøver med bomullspinner. Bomullspinnene og sandpapiret ble så testet sammen, så det er ikke mulig å vite om sandpapiret selv samlet virus, eller om det løsnet virus så det ble tatt opp av bomullspinnen. Studiene har også vist at man får bedre resultater når deltakerne tar prøvene selv, siden pasientene er mer villige til å gni hardt selv enn at andre gjør det. Andre studier har analysert urin, sperm og blod og har funnet varierende mengder HPV. Siden det er få tester tilgjengelig for allmennheten er vaksinasjon og flokkimmunitet viktig for å få ned alvorlig sykdom og komplikasjoner som følge av HPV-infeksjoner.
Det er tre tilgjengelige vaksiner på markedet, som beskytter mot enkelte HPV-typer: Gardasil, Cervarix, og Gardasil 9. Alle beskytter mot HPV16 og 18 som er de mest aggressive høyrisikotypene av HPV. Gardasil beskytter også mot HPV6 og 11, som er årsak til 90 % av Kjønnsvortetilfeller. Gardasil er en rekombinant tetravalent vaksine, mens Cervarix er bivalent og produsert fra virus-liknende partikler (VLP) fra L1-proteinet. Gardasil 9 er nivalent og kan beskytte mot om lag 90 % av tilfeller av kreft i livmorhals, vulva, vagina og anus. Gardasil 9 beskytter mot HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58. De fem siste står for opp mot 20 % av nevnte krefttilfeller på verdensbasis.
Vaksinen er også effektiv om man har hatt sex eller vært smittet av HPV tidligere. Det anbefales likevel å ta vaksinen før man er seksuelt aktiv for optimal beskyttelse. Verdens helseorganisasjon har klare retningslinjer for effektive og kostnadsnyttige strategier for HPV-vaksinasjon i offentlige vaksineprogrammer.
CDC anbefaler to vaksinedoser med 6 måneders mellomrom for de som tar vaksinen ved 11 til 12 års alder, mens de anbefaler tre doser for de som tar vaksinen når de er eldre. I Norge anbefales tre vaksiner også til barn. I de fleste land er HPV-vaksineprogrammet kun rettet mot jenter, men i løpet av høsten 2018 skal den også innføres til gutter i Norge. Vaksinen har ingen terapeutisk effekt på eksiterende HPV-infeksjon, men beskytter mot reinfeksjon og infeksjon av andre HPV-typer. Selv om man har tatt vaksine anbefales det at man fortsetter å ta celleprøver hvert tredje år.
Varigheten av effekten fra vaksinen er fulgt opp fra de først ble administrert, og ser ut til å være langvarig.
Gardasil ble inntatt i det norske barnevaksinasjonsprogrammet for jenter på syvende klassetrinn i 2009. I desember 2014 ble Gardasil 9 godkjent for bruk av FDA.
Det har vært mye skepsis rundt HPV-vaksinen med frykt for alvorlige bivirkninger, men det er gjort grundige undersøkelser som viser at vaksinen er trygg. I Norge har spesielt overlege og patolog Sveinung Wergeland Sørbye uttalt seg positivt om vaksinasjon. Han har jobbet med å få gratis HPV-vaksine for kvinner opp til 26 år, noe som ble et faktum i 2016. I tillegg har han jobbet for at gutter også skal taes opp i HPV-vaksinasjonsprogrammet.
CDC skriver at "kondombruk kan redusere risikoen for humant papillomavirus (HPV)-infeksjon," men gir langt lavere beskyttelse enn det gjør mot andre seksuel overførbare sykdommer "fordi HPV også kan smitte via eksponering av områder (hud eller slimhinner) som ikke er dekket av kondomet."
Kvinnelig kondom gir høyere beskyttelse en mannlige kondomer siden kvinnelig kondom dekker større områder.
Viruset er relativt immunt mot mange desinfiserende midler. Eksponering til 90 % etanol i minst ett minutt, 2 % glutaraldehyd, 30 % savlon, og/eller 1 % natriumhypokloritt kan desinfisere patogenet.
Viruset er også resistent mot tørking og varme, men dør ved 100 °C (212 °F) og ved ultrafiolett stråling.
Det er ingen spesifikk behandling mot HPV-infeksjoner. Viruset går vanligvis over av seg selv. I tilfeller hvor HPV-infeksjonen ikke går over av seg selv kan operasjon for å fjerne infisert vev være nødvendig. Vanligst er konisering av kvinner med celleforandringer. Konisering foregår ved at en liten del av livmorhalsen skjæres eller brennes bort, og kvinnen som har gått gjennom konisering må til videre kontroller for å se om alt det infiserte vevet ble fjernet. I noen tilfeller må hele livmoren fjernes hvis man ikke blir kvitt områdene med alvorlige celleforandringer, og det utvikler seg kreft.
Harald zur Hausen fikk en av Nobelprisene i 2008 sammen med to andre forskere. En sammenheng mellom kreft i underlivet og HPV ble påvist i 1977.
Forskningsoppsummering fra Kunnskapssenteret 2014: Effekt av innhentingsvaksinering mot HPV av unge kvinner.
Helseøkonomisk analyse av innhentingsvaksine mot HPV fra Kunnskapssenteret 2014: Økonomisk evaluering av en innhentingsvaksine mot HPV for kvinner under 26 år