Изследване на психичното състояние

Изследването на психичното състояние (психичния статус) е важна част от процеса на клинична оценка в неврологичната и психиатричната практика. Това е структуриран начин за наблюдение и описание на психологическото функциониране на пациента към даден момент. То включва следните категории: описанието на външния вид, отношението към изследващия, поведение, настроение и афект, реч, мислене, възприятно-представна сфера, познавателна способност, съзнание за болест. Има някои малки вариации в последователността, наименованията и подразделенията на изследваните сфери в рамките на изследването на психичния статус.
Целта на изследването на психичния статус е да се получи „напречен срез“ на психичното състояние на пациента към момента на психиатричното интервю. Тази информация в комбинация с биографичната такава и анамнезата на пациента, позволява на клинициста да постави точна диагноза и формулировка на случая, които са необходими за планиране на лечението.
Данните се събират чрез: наблюдение по време на интервюто, структурирани и неструктурирани въпроси, целенасочени въпроси за текущите симптоми, стандартизирани психологически тестове и други.
Изследването на психичния статус не трябва да се бърка с Mini-Mental State Examination (MMSE), който е кратък невропсихологичен скринингов тест за деменция.
Изследването на психичния статус произлиза от подход в психиатрията, известен като описателна психопатология или феноменология , който се базира на работата на Карл Ясперс, философ и психиатър. Според Ясперс единственият начин да разберем преживяванията на пациента е чрез неговото/нейното собствено описание (чрез емпатично, а не теоретично проучване). Този подход трябва да е особена форма на интерпретация или психоанализа като се приема, че анализаторът може да разбере преживяванията или процесите, които за пациентът остават незабелязани, например защитни механизми или несъзнателни нагони.
На практика, изследването на психичното състояние е смесица от емпатична описателна феноменология и емпирично клинично наблюдение. Смята се, че терминът феноменология е загубил първоначалното си значение в клиничната психиатрия: настоящата му употреба като набор от предполагаемо обективно описание на психиатричен пациент е несъвместима с първичната идея, засягаща разбирането на субективните преживявания на пациента.
Изследването на психичен статус е основно умение на специалистите по психично здраве. То е ключова част от първоначалната психиатрична оценка в амбулаторията или в болнични условия. В своята същност изследването на психичния статус е систематично събиране на информация, въз основа на наблюдение на поведението на пациента в рамките психиатричното интервюто. Целта на изследването е да се съберат доказателства за симптоми и признаци и така да се валидизира наличието на психично разстройство, както и да се прецени дали пациентът е опасен за себе си и/или околните. Освен това, информацията за критичността на пациента към заболяването му, преценката и капацитета на пациента за абстрактно-логическо мислене подпомага решението кой от възможните лечебни подходи да се избере и коя е най-подходяща терапевтична обстановка. Изследването се осъществява чрез неформално интервю, като се използва комбинация от отворени и затворени въпроси, допълнени от структурирани тестове за оценка на когнитивните функции. Изследването на психичния статус може също да се счита за част от цялостния физикален преглед, извършван от лекари. То би могло да се проведе в съкратен вариант при извънредни ситуации. Информацията, получена от изследването на психичния статус се използва съвместно с биографичните данни и социалната анамнеза от психиатричната история на пациента за поставяне на диагноза и за съставяне на план за лечение.
Клиницистите оценяват физическите аспекти на пациента като външен вид, включително видима възраст, ръст, тегло и начин на обличане, хигиена. Цветните или странни дрехи могат да насочат диагностичното мислене към мания, докато запуснатата хигиена е по-характерна при шизофрения или депресия. Ако пациентът изглежда много по-стар от неговата календарна възраст, това може да насочи към нелекувани хронични телесни заболявания и липса на грижа към собственото здраве. Облекло и аксесоари, характерни за определена субкултура, татуировки и пиърсинги, или дрехи, нетипични за биологичния пол на пациента, могат да издадат лична информация или да дадат данни за личността на пациента. Алкохолизмът или злоупотреба с наркотици често имат характерно физическо отражение и могат да бъдат доловени от клинициста като например: признаци на недохранване, никотинови петна, зъбна ерозия, обрив около устата при злоупотреба с инхалатори или следи от игла от интравенозна употреба на наркотици. Наблюдението включва и наличието на силна телесна миризма, която подсказва за лоша лична хигиена или алкохолен дъх при алкохолно опиянение. Значително отслабване може да насочи към депресивно разстройство, физическо заболяване, анорексия нервоза или хронична тревожност.
Отношението, известно още като сътрудничество, най-общо се отнася до поведението и съдействието на пациента по време на интервюто .
Тук се отбелезват както девиации в поведението, така и двигателни нарушени . Събират се както по-общи данни за нивото на активност и будност на пациента, така и по-специфични – дали осъществява и поддържа очен контакт, особености на походката. Абнормни движения, например хореиформни, атетоидни или хореоатетоидни движения насочват към неврологично разстройство. Тремор или дистония могат да са вследствие от неврологично състояние или да са страничните ефекти на антипсихотичните лекарства. Пациентът може да има тикове (неволеви движения или вокализации), които могат да бъдат признак за синдром на Турет. Съществуват редица отклонения в двигателната активност, които са характерни за кататония като: ехопраксия, каталепсия, восъчна гъвкавост и паратония ). Стереотипиите (повтарящи се безцелни движения като люлеене или удряне с глава) или маниеризмите (повтарящи се жестове със социално значение или преувеличена походка) могат да бъдат характеристика на хронична шизофрения или аутизъм.
Могат да се отбележат и по-общи поведенчески отклонения като психомоторна възбуда или повишаване на активността – хиперактивност, които могат да насочат към мания или делир. Акатизията е неспособност човек да се задържи на едно място, страничен ефект от антипсихотичните лекарства. Подобно, общото намаляване на будността и движенията (акинезия или ступор) може да насочва към депресия или неврологични заболявания като болестта на Паркинсон, деменция или делир. Изследващият също така трябва да коментира движенията на очите (постоянното отместване на погледа към една страна може да е признак, че пациентът изпитва халюцинации) и качеството на очния контакт (което от своя страна дава някаква информация за емоционалното състояние на пациента). Липсата на очен контакт може да насочи към депресия или аутизъм.
Разграничаването между настроение и афект при изследването на психичния статус е обект на несъгласие. Например, Trzepacz и Baker (1993) описват афекта като „външните и динамични прояви на вътрешното емоционално състояние на човека“, а настроението като „преобладаващото вътрешно състояние на човек“. От друга страна, Sims (1995) дефинира афекта като „диференцирани специфични чувства“, а настроението като „по-продължително състояние или предразположение“. Тази статия възприема определенията на Trzepacz и Baker (1993), като настроението се разглежда като настоящото субективно състояние, описано от пациента, а афектът – заключението на изследващия за емоционалното състояние на пациента, основано на обективно наблюдение .
Настроението се описва със собствените думи на пациента и може да се опише и в резюме като безразлично, еутимно, дисфорично, еуфорично, гневно, тревожно или апатично. Алекситимията е състояние, при което даден индивид не може да опише своето собствено настроение. Индивид, който не е в състояние да изпита някакво удоволствие, може да страда от анхедония. [[Файл:SelbstPortrait_VG2.jpg|мини| Автопортрет на Винсент ван Гог от 1889 г. представя настроението на художника в периода, предхождащ самоубийството му.
Афектът се описва чрез видимата емоция, предадена от невербалното поведение на човека (тревожно, тъжно и т.н.), а също и чрез използване на параметрите като уместност, интензивност, обхват, реактивност и т.н. Афектът може да бъде описан като подходящ или неподходящ за настоящата ситуация и като конгруентен или не, що се отнася до мисловното съдържание. Например, някой, който изглежда спокоен и дори безизразен, докато споделя много притеснително преживяване, би бил определен като пациент с несъответстващ афект. Това е характерно при шизофрения. Интензивността на афекта може да се опише като нормална, притъпен афект, преувеличен, плосък, повишен или прекалено драматичен. Плосък или притъпен афект е характерен при психични заболявания като шизофрения, депресия или посттравматично стресово разстройство; Засиленият афект е характерен за манията, а прекалено драматичният или преувеличен афект може да насочи към определени личностни разстройства. Подвижността на афекта се отнася до степента, в която афектът се променя по време на интервюто: така той може да бъде описан като фиксиран, неподвижен, подвижен, ограничен или лабилен. Пациентът може да прояви пълен набор от афекти по време на изследването или може да остане с непроменена емоционална експресия и да бъде описан в психичния статус, че притежава ограничен/тесен афект. Афектът може също да бъде описан като реактивен, т.е. променя се гъвкаво и подходящо в потока на разговора или като нереактивен. Пълната липса на притеснение от собствената дисфункция може да се опише като la belle indifférence , характерна при конверзионно разстройство (което в по-старите текстове се нарича „хистерия“.
Речта на пациента се оценява чрез наблюдение на спонтанната му реч, а също и чрез използване на структурирани тестове за оценка на специфични езикови функции. Тази рубрика е свързана с производството на реч, а не за съдържанието на речта (виж по-долу). Итервюиращият се интересува от паралингвистичните характеристики на речта като силата, ритъма, просодията, интонацията, височината, фонацията, артикулацията, количеството, скоростта, спонтанността и латентността на речта. Структурираните тестове включват оценка на експресивната реч, като се изисква от пациента да назове предмети, да повтори кратки изречения или да произведе колкото се може повече думи от определена категория за определено време. Прости езикови тестове са част от неврокогнитивен скринингов тест mini-mental state examination. На практика структурираната оценка на рецептивна и експресивна реч често се включва под рубриката „когниция“ или „познавателни способности“ (виж по-долу).
Оценката на речта е важна при разпознаването на състояния, които се манифестират с афония или дизартрия, неврологични състояния като инсулт или деменция, чиято клинична картина може да включва афазия, както и специфични езикови нарушения като заекване, тахифемия или мутизъм. Хората с разстройства от аутистичния спектър могат да имат разнообразни нарушения на речта. Ехолалия (повторение на думите на друг човек) и палилалия (повторение на собствените думи) могат да се срещат при пациенти с аутизъм, шизофрения или болест на Алцхаймер. Болен с шизофрения може да използва неологизми (новосъздадени думи, които имат специфично значение за лицето, което ги използва.) Оценката на речта също допринася за оценка на настроението, например хората с мания или тревожност могат да бъдат шумни, да имат забързан темп на речта, и да говорят под речев напор; от друга страна пациентите с депресия обикновено имат удължен латентен период при отговор, говорят бавно, тихо и колебливо.
[[Файл:Adolf_Wölfli_General_view_of_the_island_Neveranger,_1911.jpg|мини| Картините на външния художник Адолф Вьолфи могат да се разглеждат като визуално представяне на разстройство на формата на мисълта.
Мисловният процес се изследва чрез преценката на количество, темп (скоростта на потока) и форма (или логическата съгласуваност) на мисълта. Мисловният процес може да бъде изследван само индиректно чрез интерпретация на поведението и речта на пациента. Формата на мисълта се включва в тази категория. Нарушенията на мисловния процес се наричат общо „разстройства в структурата (формата) на мисленето“ Примери: шперунг, халтавост на асоциациите, тангенциално мислене, дерайлиране на мисълта и други. Мисълта може да бъде описана като обстоятелствена, когато пациентът споделя прекалено много излишни детайли и се отклонява от централната идея, но остава все пак в рамките на засегнатата тема. По отношение на скоростта на мисълта, някои хора могат да изпитат летеж на идеи (симптом, характерен за манията), когато мислите протичат със забързан темп и създават усещане за разкъсаност на мисълта. При внимателно проследяване може да се различи верига от римуващи се асоциации в речта на пациента, игра на думи, алитерация и т.н. Обратното, пациент може да има забавен темп на мисловния процес, инхибирано мислене, при което мислите протичат бавно и се характеризират с бедни асоциации. Бедността на мисълта е глобално намаляване на количеството на мислите и един от негативните симптоми на шизофренията. Тя може да бъде наблюдавана и при тежка депресия или деменция. Пациент с деменция също може да изпитва персеверации, когато той продължава постоянно да се връща към ограничен набор от идеи. Обстоятелствено мислене може да се наблюдава при тревожни разстройства или някои видове разстройства на личността.
Най-големият раздел от изследването на психичния статус е съдържанието на мисленето. Той включва събиране на данни за мисли за самоубийство на пациента, снижение на когнитивните функции, налудности, свръхценните идеи, натрапливи мисли, фобиите и др. Специалистът трябва да отграничава съдържанието на патологична мисъл от непатологична такава. Важно е пациентът да се попита дали самоубийствените мисли са натрапливи и нежелани и дали той може да се въздържи от действие или напротив.
Изследването на абнормалности в съдържанието на мисленето се постига чрез неструктурирано интервю, като се пита допълнително за емоционалната ангажираност, свързана с тези мисли, интензивността им, дали мислите се преживяват като собствени и под свой контрол, степента на разубедимост и др.
Налудностите имат три основни качества: те могат да се определят като „погрешна, непоклатима идея или вяра (1), която не съответства на образователния, културния и социалния произход на пациента (2)... държана с изключителна убеденост (3)“. Наличието на налудности е корова характеристика на психотичните разстройства. Например, в някои общества сляпата подкрепа на политическа партия или спортен отбор не би се считал за налудност.
Най-честите налудности са: соматични, еротоманни, мегаломанни, ревностни налудности, налудности за преследване т.е. параноидни и други.
Налудностите се разделят на първични и вторични (произлизащи например от халюцинации), третични (произлизат от вторични налудности) и систематизирани налудности (мрежа от взаимосвързани налудности).
По отношение на критичността на пациентите към техните налудности се образува своеобразен спектър.
Налудностите се срещат при редица психични заболявания като шизофрения, шизофрениформно разстройство, кратък психотичен епизод, мания, депресия с психотични симптоми. Специалистите разграничават налудно разстройство от шизофрения, например по възрастта на поява на болестта. За първото е характерна по-късна възраст без да е налице личностов упадък, а самите налудности засягат само частично живота на пациента. Докато шизофренията обикновено дебютира в по-ранна възраст, характеризира се с дезинтеграция на личността и социална дисфунция т.е. невъзможност за справяне с образование, работата и интерперсоналните връзки
Налудностите могат да бъдат описани като конгруентни с настроението т.е. съдържанието на мислите съвпада с настроението. Това е типично за биполярното афективно разстройство. Неконгруентните с настроението налудности са характерни за шизофренията. Налудностите за чужд контрол са патогномонични за параноидна шизофрения според МКБ 10. При тях пациентът е убеден, че неговите мисли и/или тяло са под чужд контрол. Примери за това включват: отнемане или влагане на мисли, прожектиране на мислите подобно излъчване на филм.Симптомите от първи ранг на Шнайдер са набор от налудности и халюцинации, за които се приема, че са насочващи към диагноза шизофрения с голяма валидност. Налудностите за вина, за бедност, както и нихилистичните налудности са характерни за депресивните психози.
Свъхценната идея е вяра, която е силно емоционално заредена. Човек я възприема с голямо убеждение, но тя не покрива критериите за налудност, поради своята съответност с културните норми. Следователно всяко невярно, фиксирано, но културно приемливо вярване може да се счита за „свръхценна идея“. Хипохондрията е свръхценна идея, че човек страда от заболяване, дисморфофобия е вярване, че част от тялото е деформирана, а анорексия нервоза- че човек е с наднормено тегло.
Натрапливата идея е „нежелана, неприятна мисъл, която не може да бъде потисната чрез волята на пациента , но за разлика от описаните по-горе преживявания на пасивност, тя не се преживява като наложена отвън. Обикновено натрапливите мисли са със сексуална тематика или насилие, руминация на интелектуални теми и т.н. Често срещани натрапливости са постоянното съмнение и притеснения дали човек е взел грешно решение, дали е забравил да направи нещо, например да изключи газта или да заключи къщата. При обсесивно-компулсивно разстройство, индивидът изпитва натрапливи мисли с или без компулсии т.е. действия или ритуали, които се усещат като вътрешна принуда, за да намали или неутрализира напрежението.
Фобията е „страх от предмет или ситуация, който в действителност не представлява заплаха“. Различава се от налудността с това, че пациентът осъзнава ирационалността на страха си.
Свръхангажиращите мисли не са фиксирани, погрешни или натрапливи, но доминират свръхмерно в съзнанието на пациента. Клинично значимите свръхагажиращи мисли включват:мисли за самоубийство, мисли за убийства, страхови нагласи и подозрителност, които се асоциират с определени личностови разстройства, вяра, че човек не е обичан или че е провал и др.
Изследването на психичния статус допринася за оценка на риска от самоубийство, като включва задълбочено и целенасочено изследване на съдържанието на мисленето. Оценката на риска от самоубийство включва подробни въпроси относно естеството на суицидните мисли на пациента, вярвания относно смъртта, причините човек да остане жив, дали лицето има някакви конкретни планове за прекратяване на живота си. Най-важните въпроси, които трябва да зададете са:Имате ли желание за самоубийство ? Опитвали ли сте някога да се самоубиете? Имате ли планове да се самоубиете в бъдеще? Имате ли някакви срокове, в които планирате да се самоубиете (до Коледа, до Нова Година)?
Възприятие в този контекст е всяко сетивно преживяване, а трите основни типа нарушения на възприятието са халюцинации, псевдохалюцинации и илюзии. Халюцинация се определя като сетивно възприятие при липса на външен стимул и се преживява във външно пространство т.е. изпитва се от субекта като реално. Илюзията се дефинира като грешно сетивно възприятие при наличие на външен стимул като към илюзиите човек може да е критичен. Псевдохалюцинацията се преживява във вътрешно пространство (например като „гласове в главата ми“) и се разглежда като сродна с фантазията. Други сензорни аномалии включват изкривяване на чувството за време на пациента, например déjà vu, или изкривяване на чувството за себе си (деперсонализация) или усещането за реалност (дереализация).
Халюцинациите могат да се появят във всяка от петте модалности, въпреки че слуховите и зрителните халюцинации се срещат по-често от тактилните (допир), обонятелните (мирис) или вкусовите халюцинации. Слухови халюцинации са типични за психозите: халюцинации от трето лице (т.е.когато гласовете говорят за пациента) и чуването на собствените мисли все едно се изговарят на глас (gedankenlautwerden, ехо на мислите ) са сред симптомите от първи ранг на Шнайдер и подкрепят диагноза шизофрения, докато халюцинации от второ лице (гласове, разговарящи с пациента), които са заплашващи, обиждащи, заповядващи самоубийство могат да са по-скоро характеристика на психотична депресия или шизофрения. Зрителните халюцинации обикновено насочват за органични състояния като епилепсия, интоксикация с наркотици или абстиненция. Много от ефектите на халюциногенните лекарства е по-коректно да се опишат като зрителни илюзии или псевдохалюцинации, тъй като те са изкривявания на сетивни преживявания и не се преживяват като съществуващи в обективната реалност. Déjà vu, дереализацията и деперсонализацията се асоциират с епилепсия на темпоралния лоб и дисоциативни разстройства..
Този раздел от изследването на психичния статус обхваща нивото на будност, ориентация, внимание, памет, зрително-пространствените способности, езикови и екзекутивните функции. За разлика от други раздели в изследването на психичния статус, тук основно значение имат структурираните тестове, а неструктурираните въпроси и клиничното наблюдение са допълнение. Будността отразява ниво на съзнание, т.е. осъзнаването и реактивността към околната среда. Така количествените разстройства на яснотата на съзнанието биват: обнубилацио, сомнолентност, сопор, и кома. Ориентацията за място и време се оценява, като се пита пациентът къде се намира (например в каква сграда, в кой град) и кое време е (час, ден, дата).
Вниманието и концентрацията се оценяват чрез няколко теста: един от тях е като помолим пациента да извади серия седмици от 100 (100 – 7 =93, от 93 – 7 =86 и така 5 пъти). Като алтернатива: изписването на петбуквена дума отзад напред буква по буква или да помолим пациента да изброи месеците или дните от седмицата в обратен ред и др. Фиксационната памет се оценява чрез повтаряне на набор от думи веднага след тяхното представяне от изследващия. Краткосрочната памет се тества като се помоли пациентът да повтори набор от думи след определен интервал от време, а дългосрочна памет – с припомняне на добре известни исторически или географски факти. Зрително-пространствените функции се тестват като се дава задача на пациента да копира диаграма, да се направи лице на часовник и др. Речта се оценява чрез способността да се назовават обекти, чрез повтаряне на фрази, както и чрез оценяването на спонтанната реч на пациента и неговата способност да следва инструкции. Оценката на екзекутивните фунции става чрез задаване на въпроси относно „приликите“ между обекти „х“ и „у“, чрез теста „Избройте толкова думи, започващи с буквата „К“ колкото можете за една минута. Изследването „mini-mental state examination“ е кратък структуриран тест за оценка на когницията, който е широко използван като компонент на изследването на психичния статус.
Леко нарушение на вниманието и концентрацията може да е налице при всяко психично заболяване, когато пациентите са разтревожени и разсеяни, но отчитането на значителни когнитивни нарушения са характерни за състояния като делир, деменция или интоксикация. Специфични езикови нарушения (афазии) могат да се асоциират с патология в областта на Вернике или в областта на Брока в мозъка. При синдром на Корсаков има значително нарушение на паметта с относително запазване на другите познавателни функции. Зрително-пространствените нарушения се асоциират с патология в париеталния лоб. Несправяне с екзекутивните тестове показват патология в челния лоб. Този вид кратки когнитивни тестове се разглеждат само като скрининг, а за по-прецизно оценяване на нарушенията трябва да се използва невропсихологично изследване.
Изследването на психичния статус може да включва кратък невропсихиатричен преглед в някои ситуации. Ако пациентът не може да изпълни повтарящи се двигателни последователности може да се мисли за патология на фронталния лоб (напр. „Камък-ножица-хартия“). Правят се вибрационни тестове на китките и глезените, за да се оцени проприоцептивната способност на даден пациент. (Дорзалните колони на гръбначния мозък са отговорни за преноса на проприоцептивна информация до главния мозък.). За отхвърляне на малкомозъчен синдром се използва тест на Ромберг за координация и носопоказалечна проба за интенционен тремор. Патологията в базалните ганглии може да се търси ако са налице характерни неволеви движения, както и скованост в движенията на крайниците. Неврологична симптоматика може да е вследствие на странични лекарствени ефекти от приложеното антипсихотично лечение, хронична злоупотреба с наркотици и алкохол, черепно-мозъчна травма, тумор и пр
Чрез психиатричното интервю се оценява дали пациентът разбира своя проблем и опциите за лечение и съответно дали проявява критичност (инсайт) към психичното си заболяване т.е дали проявява съзнание за болест. В този смисъл, инсайтът притежава 3 компомента: дали човек има съзнание за психично заболяване;дали има разбирането, че трябва да съдейства при лечението;дали е способен да разпознава необичайните си преживявания като болестни. Критичността по тези показатели е спектър и не бива да бъде описана само като налична или липсваща.
Нарушена критичност е налична при психозите и деменцията и е от важно значение при планирането на лечението и при оценката на способността да се даде съгласие за лечение.
Изследването на преценката се отнася до способността на пациента да взема аргументирани и отговорни решения. Преценката на пациент може да се различава в различните области на живота – работа, образование, интерперсонални връзки и т.н.
В съвременната практика се използват въпроси относно как би реагирал пациентът в хипотетични предизвикателства или непредвидени ситуации, с който човек би могъл наистина да се сблъска. Оценката на този параметър зависи от много характеристики на пациента като: себепознание, способност за планиране, импулсивност, социална и емоционална интелигентност и пр
Нарушената преценка не е специфичен признак за определена диагноза, но се асоциира с разстройства засягащи фронталния лоб на мозъка. Ако преценката на дадено лице е нарушена поради психично заболяване, това може да има последици за неговата собствена безопасност или безопасността на околните.
Възможни са проблеми, когато изследването на психичния статус се прилага, когато клиницистът и пациентът са от различен културен произход. Например културата на пациента може да има различни норми за външен вид, поведение и експресия на емоции. Духовните и религиозните вярвания в различните култури трябва да се разграничават от налудностите и халюцинациите – те може да изглеждат патологични за клинициста, ако той не знае или не разбира културния им произход. При оценката на екзекутивните функции трябва да се вземе предвид и образованието на пациента
Налице са определени предизвикателства при снемането на психичен статус у деца, както и при личности с недоразвити комуникативни умения (при хора с интелектуални увреждания). Изследващят трябва си изясни употребата на думите на индивида, за да опише настроението, съдържанието на мисълта или възприятията, тъй като думите могат да се използват идиосинкратично т.е. с различно значение от това, което е общоприето. При изследването на тази специфична група могат да се използват помощни средства като игрални материали, марионетки, художествени материали или диаграми (например диаграма с различни изражения на лицето, които да изобразяват различни емоции), за да се улесни обяснението на субективните преживяванията.