Apicectomía

Se entiende por apicectomía a la extirpación quirúrgica de la raíz de la pieza dental y de los tejidos próximos que estén infectados. En específico, es la resección (extirpación) quirúrgica por vía transmaxilar (atravesando la maxila) de un foco (parte infectada) periapical (zona que rodea la raíz del diente) y del ápice dentario (la raíz del diente). El tratamiento quirúrgico de los focos apicales es un tema que ha interesado a los cirujanos bucales de todos los países y es una operación que debe ser de recurso práctico general. Para llevar a cabo esta operación con éxito se requiere del cumplimiento de una serie de detalles quirúrgicos de interés.
La apicectomía está indicada en dientes con procesos periapicales, siempre que se den las siguientes circunstancias :
Antes de proceder a la realización de la apicectomía es conveniente realizar un examen radiográfico preoperatorio. Dicho estudio se basa en una serie de puntos de interés que son:
La anestesia es de capital importancia para la realización con éxito de la apicectomía. Un alto porcentaje de los fracasos se producen por la utilización de anestesias insuficientes que no permiten realizar con pulcritud los tiempos operatorios. La anestesia tiene que reunir dos condiciones: debe ser anestesia y ha de dar suficiente anemia del campo operatorio como para poder realizar una operación en blanco; esto se consigue usando soluciones anestésicas con adrenalina.
De las múltiples incisiones preconizadas por los diversos autores destacan las de Wassmund y la de Elkan-Neumann:
Una vez realizada la incisión se ha de separar la mucosa y el periostio subyacente. El ayudante lo sostendrá con un separador de Farabeuf, de Langebeck o Mead, o simplemente con un instrumento romo. El sostenimiento del colgajo es fundamental porque la visión del campo operatorio ha de ser perfecta y no ha de haber interposición en las maniobras operatorias. Además, si el colgajo no está fijo y sostenido puede lesionarse durante la operación, la consecuencia de ello será una cicatrización y un postoperatorio anormales.
La ostectomía puede realizarse con un escoplo o una fresa. La elección del lugar donde se ha de iniciar la ostectomía es muy importante. Cuando el hueso está destruido, no hay nada más sencillo que agrandar la perforación con una fresa redonda, con escoplo a presión manual o con una pinza gubia de bocados finos. Si el hueso no está perforado es menester ubicar el ápice radicular, en cuyas vecindades se ha de iniciar la ostectomía. El lugar del ápice se determina por examen radiográfico previo, gracias al cual determinaremos la longitud de la raíz. Algunos autores mencionan unos aparatos llamados localizadores que también sirven para determinar el lugar de ubicación del ápice. Un método sencillo consiste en la introducción de un alambre con forma de U, dentro del conducto, aplicando el extremo libre sobre la superficie ósea; dicho extremo nos dará la colocación del ápice.
Una vez hecha la ostectomía hay que introducir una sonda por el conducto radicular que nos permitirá fijar la posición del ápice. Por otra parte, el examen radiográfico ya nos dará esa ubicación. Antes del raspaje se ha de hacer la sección radicular periapical porque la raíz dificulta estas maniobras. En estos momentos se nos plantearán nuevos problemas en la intervención: ¿Hasta qué altura se ha de seccionar la raíz dentaria? ¿Con qué instrumentos?
En líneas generales los diferentes autores preconizan que debe cortarse la raíz a nivel del hueso sano porque el raspaje retrorreticular es dificultado por un muñón que emerge en la cavidad ósea. Sin embargo, si se adquiere cierta práctica en raspar las granulaciones que se extienden detrás de la raíz, no hay inconveniente en dejar un trozo grande de muñón sin la suficiente protección ósea (nunca más de un tercio radicular). El hueso de nueva formación lo englobará y cuanta más raíz queda, mayor fijación debe tener el diente apicectomizado.
La sección de la raíz ha de efectuarse con una fresa de fisura N.º 558, el corte ha de dirigirse con un relativo bisel a expensas de la cara anterior. La fresa debe introducirse en la cavidad a una profundidad suficiente para que este instrumento seccione en su totalidad el ápice y no solo la parte anterior de éste. Hay que tener mucho cuidado con la presión que se ejerce sobre la fresa y con el ángulo en que trabaja este instrumento, el motivo es que hay que evitar su fractura, accidente que suele producirse con bastante frecuencia. Si esto ocurre, ha de suspenderse inmediatamente la intervención, posteriormente se aspira la sangre, después se busca la fresa rota y finalmente se extrae.
El empleo del escoplo puede ser peligroso, ya que es posible que ocasione fracturas longitudinales de las raíces o biseles erróneos. Si se procede a su utilización, es menester sostener el diente entre dos dedos para evitar la fractura o el movimiento exagerado del mismo.
Seccionada la raíz y con el ápice en nuestras manos para asegurarnos de que lo hemos seccionado total y perfectamente, debemos dedicarnos a observar el muñón radicular, que nunca debe actuar como un cuerpo irritante, por tanto, es necesario pulirlo y biselar las aristas con cinceles o con fresas redondas.
Para efectuar el raspado vamos a utilizar cucharillas medianas y filosas (las cucharillas pequeñas pueden perforar el piso de los órganos vecinos). Con pequeños movimientos vamos a elevar de la cavidad ósea el tejido enfermo. En primer lugar realizaremos una limpieza de la cavidad para detenernos, posteriormente, en aquellos puntos en que puedan quedar tejidos de granulación o trozos de membrana (estos lugares pueden ser la porción retrorradicular, el espacio entre la raíz del diente en tratamiento y la de los vecinos, y la zona adherida a la fibromucosa palatina en caso de haber desaparecido el hueso a este nivel). Para estas zonas si utilizaremos cucharillas pequeñas, que maniobraremos con movimientos enérgicos, para eliminar los trozos de tejidos patológicos.
A esta altura de la operación, lavamos la cavidad ósea con un suero fisiológico tibio, que se proyecta por medio del atomizador o con una simple jeringa de mano, después secamos la cavidad cuidadosamente con una gasa y con el aspirador y pasamos a la obturación del conducto radicular. Para evitar la salida de sangre, que puede humedecer el conducto radicular, obturaremos por breves instantes la cavidad ósea con tapones de gasa. Posteriormente se retira el separador y se desciende provisionalmente el colgajo.
El conducto radicular debe ser ensanchado y esterilizado convenientemente para evitar ensanchamientos insuficientes y esterilizaciones insuficientes que supondrían el fracaso de la operación. El ensanchamiento se realiza por medios mecánicos, a través de los ensanchadores o escariadores, o químicamente con ácido fenolsulfónico. La esterilización se obtiene por los métodos que dispone la Endodoncia.
Para la obturación se emplean indistintamente los conos de gutapercha y los conos de plata. Se lava el conducto con mechas impregnadas en agua oxigenada; se deshidrata con alcohol y aire caliente. Llenado el conducto, se toma el cono de plata o de gutapercha y se introduce con fuerza, tratando de que salga por el orificio superior del conducto. Se esperan unos minutos para el fraguado del cemento. Se vuelve a levantar el colgajo, se coloca el separador y se retiran con cuidado las gasas; observaremos como el cono de cemento emerge de la cavidad ósea, ha de ser fracturado con un suave golpe de escoplo. Después se bruñe el cono con objeto de sellar perfectamente el conducto radicular (si el cono es de plata cortaremos el exceso con una fresa). Algunos autores aconsejan, a continuación, pincelar la superficie del muñón radicular con nitrato de plata amoniacal para esterilizar la salida de los conductillos radiculares.
La sutura del colgajo es el último de los tiempos de esta operación. Haremos la sutura con pequeñas agujas atraumáticas que manejaremos ayudados por porta-agujas. Como material de sutura empleamos hilo, seda o nailon. Antes de comenzar la sutura es necesario raspar ligeramente los bordes y el fondo de la cavidad para evitar que ésta se llene de sangre.
Los cuidados postoperatorios son fundamentales, se reducen a compresas frías, bolsas de hielo, enjuagues suaves con una solución de agua y sal. Los puntos se retirarán al cuarto o quinto día quedando, por lo general, una cicatrización perfecta.
s Centeno, G.A. Cirugía Bucal, Buenos Aires, Editorial El Ateneo, 1980.