Tuberkulose

Tuberkulose (TB), tidligere kalt tæring og også Morbus Koch, er en sykdom som forårsakes av bakteriene Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum eller Mycobacterium bovis. Bakterien kan angripe en hvilken som helst del av kroppen, men den affiserer som regel lungene. Forskerne mener at smittestoffet beveget seg som en zoonose fra drøvtyggere til mennesker i egyptisk bondesteinalder. Spor av tuberkulose er funnet i skjeletter fra Nubia og Egypt fra ca. 3000 f.Kr.; men i 2007 ble det i Tyrkia funnet slike spor i en fossil hodeskalle fra en Homo erectus som levde for en halv million år siden; funnet menes å støtte teorien om at mørkhudete individer som migrerte nordover, utviklet D-vitaminmangel som svekket immunsystemet deres. I Tyskland dukker slike endringer opp i skjeletter fra folk som levde 4000–1700 f.Kr. Der det ble etablert jordbruk og husdyrhold, fulgte tuberkulosen med, og hadde nådd til Danmark ca. 500 f.Kr. Bakterien som forårsaker sykdommen, ble oppdaget av Robert Koch i 1882.
TB var en fryktet sykdom som tok livet av mange mennesker. Rundt forrige århundreskifte tok den livet av 6 000–7 000 nordmenn årlig. I løpet av de seksti årene fra 1895 til 1955 kostet sykdommen en kvart million nordmenns liv. Før effektive medisiner ble utviklet, bestod behandlingen stort sett av sanatoriumsopphold. I 1940-årene oppdaget forskere de første av flere medisiner som kunne behandle TB. TB var derfor på vei til å forsvinne, men sykdommen har i det siste fått et oppsving igjen. I dag har rundt 400 000 mennesker i Norge vært smittet av tuberkulose. De fleste ble smittet før 1950.
1,7 milliarder mennesker er smittet på verdensbasis, og rundt to millioner mennesker dør hvert år.
TB sprer seg ved luftsmitte fra en person til en annen. Bakterien blir spredd til luften når en person med TB nyser eller hoster, og personer rundt puster inn luften. Dette kalles dråpesmitte. Den kan da sette seg i lungene til den som blir smittet og vokse opp der. Derfra kan bakterien via blodet vandre til andre deler av kroppen slik som nyrene, ryggmargen, sentralnervesystemet og hjernen.
Folk med latent TB-infeksjon har ingen symptomer, og sprer heller ikke smitte så lenge sykdommen er latent. De får ofte positivt utslag på tuberkulintest. De kan forøvrig utvikle tuberkulose senere i livet, om de ikke får behandling.
I Norge ble tuberkulintestmetoden pirquet (pennesplitt-test) lenge brukt for å overvåke spredningen til bakterien, men denne ble i 2004 erstattet av Mantoux-prøven, en metode som var mer vanlig brukt internasjonalt. Dette var noe omdiskutert, siden en del mener Pirquet-prøven er en bedre testmetode, men endringen letter klart sammenlikning av norske studier med studier fra andre land, og dette er derfor en av hovedårsakene til endringen. Det blir registrert ca. 250 nye tilfeller i året i Norge. I Norge var BCG-vaksine i 14-årsalder en del av vaksinasjonsprogrammet for alle barn fra 1947 til 2009. Fra sommeren 2009 inngår BCG-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet bare for barn med mor eller far fra land med høy forekomst av tuberkulose. Nyfødte barn av foreldre fra land med høy forekomst av tuberkulose vaksineres vanligvis på barselavdelingen eller ved første besøk på helsestasjon.
Tuberkulose har vært funnet hos mennesker siden forhistorisk tid. De tidligste utvetydige spor AV Mycobacterium tuberculosis var i levninger av en 17 000 år gammel bison. Om tuberkulose har sitt opphav hos buskap og blitt overført til mennesker, eller om de to tuberkuloseformene har en felles forfar hos en tidligere art, er ennå uklart. Det er ikke desto mindre klarlagt at menneskets M. tuberculosis ikke stammer direkte fra buskapens M. bovis, som tilsynelatende er utviklet relativt nylig. Den zoonotiske formen av tuberkulose utgjør i dag bare 1,4 % av tuberkulosesmitten i verden, og knyttes til kveghold i lavinntektsland.
Skjelettrester viser hvordan forhistoriske mennesker i neolittisk tid hadde tuberkulose, og spor av sykdommen har også blitt funnet i mumiers ryggrad fra 3000-2400 f.Kr. Phthisis er en gresk term for tuberkulose. Hippokrates identifiserte omkring 460 f.Kr. phthisis som den mest utbredde sykdommen på den tiden, nesten alltid dødelig, med feber og blodig hoste som symptomer. Genetiske studier indikerer at tuberkulose fantes i Sydamerika for 2 000 år siden. I Sør-Amerika er de første sporene av tuberkulose koblet til Paracaskulturen i Andes (750 f.Kr–100 e.Kr.). Under navnet «lungesott» var tuberkulose på rask fremmarsj i Norden sist på 1700-tallet, og Carl Bellman er blant de som skal blitt smittet.
Før var tuberkulose en svært vanlig og dødelig sykdom også i vesten, der behandling fant sted på spesielle sanatorier. Tuberkulose er fortsatt et stort problem i Afrika og deler av Asia, og problemet forverres av at syke med aids lett rammes. I Baltikum og Russland er sykdommen også et stort problem ettersom motstandsdyktige bakterier der er svært vanlige. Tuberkulose spres av at ubehandlede syke hoster, eller gjennom annen nærkontakt.
Før den industrielle revolusjon kunne tuberkulose iblant betraktes som en form for vampyrisme. Når et medlem av en familie døde av sykdommen, hadde andre i familien allerede blitt smittet, og visnet i sin tur sakte bort. Folk trodde at dette var fordi den opprinnelige syke sugde ut livskraften fra de andre. Dessuten fantes det likheter mellom tuberkulosesymptomene og tradisjonelle vampyrattributter. Tuberkuloseoffer har ofte røde oppsvulmede øyne (og er derfor overfølsomme for lys), blek hud, lav kroppsvarme, svakt hjerte og blodig hoste. Ifølge en annen folketro skyltes tuberkulose at man ble tvunget til å delta i alvers nattlige ritualer og derfor visnet bort på grunn av søvnmangel. Denne troen var vanligst der man så en kobling mellom alver og de døde. På samme måte, men ikke like vanlig, trodde noen at tuberkulose kunne skyldes at hekser brukte ofrene som ridedyr på natten, som igjen førte til søvnmangel.
Tuberkulose ble romantisert på 1800-tallet. Mange trodde at tuberkulose forårsaket euforiske følelser som ble kalt Spes phthisica eller «den tuberkulosesykes håp». Man trodde at tuberkulosesyke som var kunstnere, ble ansporet i sin kreativitet, og at de syke rett før de døde, fikk et siste energikick som gjorde kvinner vakrere og menn mer kreative. Tidlig på 1900-tallet trodde en del at tuberkulose ble forårsaket av onani.
Studiet av tuberkulose kan minst spores tilbake til Avicenna i 1020-årene. Han var den første legen som identifiserte lungetuberkulose som en smittsom sykdom, og den første til å foreslå at tuberkulose kunne smitte gjennom kontakt med jord og vann. Han utviklet metoden med karantene for å begrense spredningen av tuberkulose. I antikken ble behandlingen fokusert på de rammedes diett. Plinius den eldre beskrev flere metoder i sin Naturhistorie: «Ulvelever i tynn vin, spekk fra en sugge som har levd på gress, eller kjøttet fra et hunnesel i buljong».
I 1920-årene ble vaksinasjon mot tuberkulose innført ved hjelp av BCG-vaksinen. Også idag benyttes BCG i de land der sykdommen er endemisk, men nye vaksiner er under utvikling ettersom BCG er temmelig ineffektivt mot tuberkulose i luftveiene.
I Norge kom behandling og bekjempelse av tuberkulose i organiserte former fra 1890. Reknes Sanatorium ved Molde var i 1898 det første tuberkulosesanatoriet i landet. Luster Sanatorium (Harastølen) åpnet som det første statlige i 1902. Tonsåsen (Valdres), Granheim og Kornhaug (Gausdal) og Mesnalia (Lillehammer) var private sanatorium i drift omkring 1900. Alle sanatoria var basert på Hermann Brehmers dietetisk-hygieniske prinsipp der ro og konstant frisk luft samt næringsrik kost var det sentrale. Opphold på sanatoriene varte opp til omkring et halvt år, de som ikke lot seg behandle ble overført til såkalte pleiehjem. Det første pleiehjemmet for håpløst syke ble etablert på Grorud i 1904, på det meste var det omkring 130 slike hjem. I 1910 tok medisineren Klaus Hanssen (for øvrig en bror av Armauer Hansen) initiativ til å etablere Nationalforeningen mot Tuberkelosen, og ble selv foreningens første formann.
Fra 1890 til 1960 døde omkring 250 000 av tuberkulose i Norge. I 1927 fantes det 23 000 tuberkuløse i landet av disse var 12 000 smittefarlige. Norske kvinners sanitetsforening og Røde kors sto fra omkring 1890 sentralt i bekjempelsen av tuberkulosen. I 1928 ble Tubfrim opprettet for å skaffe penger til tuberkulosearbeid blant barn ved salg av brukte frimerker.
På et møte i Bergen i 1889 vedtok den norske legeforening forholdsregler mot «Lungetæring og dermed beslægtede Sygdomme», kalt Tuberkuloseplakaten, der det anbefales at gamle hus som hadde vært bebodd av flere tuberkulosepasienter, skulle nedvaskes, utrøykes og deretter stå tomme i minst ett år. En mann i Selje fikk i 1911 innvilget kr 445 av fylkestinget for å brenne ned huset sitt.
Tuberkulose i familien kunne bety utestengelse fra både arbeid og sosialt samvær i årevis. Sommeren 1930 fikk distriktslegen i Skånevik brev fra en fisker (f. 1863) bosatt ved Sæbøvik på Halsnøy med bønn om økonomisk hjelp, så det ble mulig for ham å brenne ned huset sitt og bygge et nytt. Han hadde mistet både konen og de fem sønnene sine til tuberkulosen. Riktignok var han medeier i en fiskenot sammen med brødrene sine, men på grunn av smittefrykt hadde de ikke våget å la ham være med på fiske de siste 13 årene. Selv var han ikke smittet, men de fryktet smitte fra klærne hans. Derfor fikk han heller ikke besøk, og få våget å ha noen videre kontakt med ham. Den nest yngste sønnen var blitt innlagt på Ekely tuberkulosehjem på Valen, og den yngste satt i fosterhjem hos slektninger for å skape avstand til smitten, men det var for sent; begge døde. Antagelig fikk fiskeren innvilget søknaden sin. Han døde i 1936 som den siste av sin familie. Da var han fattigunderstøttet. Samme året var også datteren hans død, men ikke av tuberkulose. Etter henne har han stor etterslekt.
Når sykdommen blir aktiv er 75 prosent av tilfellene i lungene. Symptomene inkluderer brystsmerter, blodige hoste og langvarig hoste i mer enn tre uker. Systemiske symptomer er feber, frysninger, nattlige svettetokter, appetittmangel, vekttap, blekhet og ofte en kraftløshet og tendens til å lett bli utmattet.
I de øvrige 25 prosent setter infeksjonen seg andre steder enn i lungene og forårsaker andre former for tuberkulose, som med en samlebetegnelse kalles ekstrapulmonell tuberkulose. Dette inntreffer oftere hos personer med svekket immunsystem og hos små barn. Organ som ofte rammes er:
En spesielt alvorlig form for tuberkulose er miliar tuberkulose, der sykdommen er utbredd i kroppen via blodomløpet.
Selv om ekstrapulmonær tuberkulose normalt ikke er smittsom, så kan den sameksistere med lungetuberkulose som er smittsom.
Den primære årsaken til tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis (MTB), er en aerob bakterie som deler seg hver 16. til 20. time, en meget langsom delingstakt sammenlignet med mange andre bakterier, som ofte deler seg en gang i timen eller mer.
Ettersom MTB har en cellevegg, men mangler fosfolipider i sin ytre cellemembran klassifiseres den som grampositiv. Gramfarging fungerer riktignok dårlig på MTB, enten farges den bare svakt, eller så holder den ikke på fargen.
MTB er en liten stavformet basill som kan motstå svake desinfeksjonsmidler og overleve som tørre sporer i flere uker. I naturen kan bakterien bare vokse inne i celler, men det går an å dyrke den i laboratorium.
MTB kan identifiseres i mikroskop ved hjelp av histologisk farging av opphostet slim. Ettersom MTB beholder visse farger etter syrebehandling klassifiseres den som en syrefast bakterie. Den vanligste syrefaste fargeteknikken, Ziehl-Neelsen, farger MTB klarrød, slik at den tydelig vises mot en blå bakgrunn. Andre måter å visualisere den på inkluderer auramin-rhodamin-farging og fluorescent mikroskopi.
Flere nære slektninger til M. tuberculosis kan også forårsake tuberkulose
M. africanum er ikke spesielt vanlig i verden, men i deler av Afrika står den for en betydelig andel av tuberkulosetilfellene.
M. bovis er som navnet tilsier først og fremst forbundet med tuberkulosesmitte hos tamfe, og var tidligere vanlig også hos mennesker som ble smittet via blant annet infisert melk. Pasteurisering av melk har stort sett eliminert denne smittekilden, iallfall i i-land.
M. microti inntreffer mest hos mennesker med svekket immunsystem, men det er mulig at dennes forekomst har blitt underrapportert.
Andre kjente sykdomsfremkallende mykobakterier inkluderer Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium og Mycobacterium kansasii. Som navnet tilsier så er M. leprae hovedårsaken til spedalskhet (lepra). De to andre forårsaker hverken tuberkulose eller spedalskhet, men de kan forårsake lungesykdommer som minner om tuberkulose.
Tuberkulose har en lang historie med samevolusjon med mennesket. Sykdommen har definitivt forekommet hos oss i tusener av år, og kanskje i millioner av år. De eldste menneskelige fossiler som viser spor av tuberkulose er 9 000 år gamle. Gjennom denne utviklingen har M. tuberculosis mistet et antall regioner i sitt genom, såvel kodende som ikke-kodende DNA. Disse tapene kan anvendes for å skille ulike bakteriestammer. Ulike stammer av M. tuberculosis forekommer i ulike geografiske områder, så de genetiske forskjellene kan brukes for å spore opprinnelse og spredning av en bakteriestamme.
Når en som lider av aktiv lungetuberkulose hoster, nyser, prater eller spytter kastes det ut små dråper (0,5–5 µm i diameter) som kan spre smitte. Et eneste nys kan spre opp til 40 000 dråper. Hver dråpe kan infisere en annen person, ettersom dosen som er nødvendig for å starte en infeksjon er svært liten, å puste inn en eneste bakterie kan være nok til å bli smittet.
Personer med langvarig, frekvent eller intim kontakt med smittebærer løper spesielt høy risiko for å bli smittet, opp mot 22 prosent risiko. En person med aktiv ubehandlet tuberkulose kan smitte 10–15 andre personer om året. Andre grupper som risikerer smitte er:
Bare personer med aktiv tuberkulose er smittsomme, ikke de som bærer en latent infeksjon. Sannsynligheten for smitte avhenger av hvor mange smittsomme dråper den syke sprer omkring seg, hvor bra ventilasjonen er, hvor lang tid man blir utsatt for smitte, og hvor smittsom den aktuelle bakteriestammen er. Smittekjeden kan derfor brytes ved å isolere pasienter med aktiv tuberkulose og gi dem effektiv antibiotikabehandling. Etter to ukers behandling er pasienter normalt ikke lengre smittsomme, forutsatt at bakteriene ikke er antibiotikaresistente. Om man blir smittet tar det som regel tre til fire uker før man i sin tur kan smitte andre.
Tuberkulosesmitte kan også spres gjennom kjøtt eller melk fra infiserte kyr.
Omkring 90 prosent av dem som er infisert med Mycobacterium tuberculosis får en asymptomatisk latent tuberkuloseinfeksjon, med bare 10 prosent sannsynlighet for at den latente infeksjonen utvikles til aktiv tuberkulosesykdom. Men for disse aktive tuberkulosetilfellene er dødeligheten mer enn 50 prosent om de ikke behandles.
En tuberkuloseinfeksjon begynner når bakterien når lungeblærene, der den invaderer og formerer seg inne i endosomene hos alveolære makrofager.. Det primære infeksjonspunktet i lungene kalles «Ghon-fokus», og ligger vanligvis enten i den øvre delen av nedre lungelappen, eller i nedre delen av den øvre. Bakteriene fanges opp av dendritiske celler, som ikke tillater dem å formere seg, selv om disse cellene kan transportere bakteriene til lokale mediastinale lymfenoder. Derfra kan bakteriene spre seg gjennom blodomløpet videre til andre vev og organer der sekundære infeksjoner kan utvikles. Vanlig steder for sekundærinfeksjon er andre deler av lungene (spesielt toppen av den øvre lungelappen), perifere lymfenoder, nyrer, hjerne, og skjelett. Alle organer i kroppen kan rammes av sykdommen, men det skjer sjelden med hjerte, muskler, bukspyttkjertel, og skjoldbruskkjertel.
Tuberkulose klassifiseres som en granulomatøst inflammatorisk tilstand. Makrofager, T-celler, B-celler og fibroblaster er blant de cellene som samles for å skape et granulom, der lymfocyttene omringer de infiserte makrofagene. Granulomet hindrer ikke bare bakteriene fra å spres, det fremskaffer også et miljø der immunsystemets celler kan kommunisere. Inne i granulomet utsondrer T-celler (CD4+) cytokiner som gamma-interferon, som aktiverer makrofager for å forstyrre bakteriene som de er infiserte av. T-celler (CD8+) kan også direkte drepe infiserte celler.
Det er viktig å notere at bakteriene ikke alltid elimineres i et granulom, de kan i stedet fakke i en hviletilstand, noe som resulterer i en latent infeksjon. Et annet kjennetegn på granulom i tuberkulose er celledød (nekrose) inne i tuberklene. For øyet ser det døde materialet ut som myk hvit ost.
Om tuberkulosebakterier kommer ut i blodomløpet fra det skadede vevet kan de spre seg i kroppen og starte nye infeksjoner på mange steder, som alle viser seg som små hvite tuberkler i vevet. Dette er en svært alvorlig form av sykdommen som kalles miliartuberkulose. Pasienter med denne utbredte formen for tuberkulose har en dødelighet på 20 prosent selv med intensiv behandling.
Hos mange pasienter kan sykdommen gå frem og tilbake, slik at heling og fibrose balanserer vevskader og nekrose. Det infiserte vevet erstattes av arrvev og hulrom fylt med det hvite ostelignende nekrotiske materialet. Når sykdommen er aktiv åpnes en del av disse hulrommene mot luftkanalene (bronkiene) i lungene slik at materialet kan hostes opp. Det inneholder levende bakterier og kan derfor smitte omgivelsene. Behandling med riktig antibiotika dreper bakteriene og lar vevet leges. Men selv når sykdommen er helt kurert fins fortsatt arrvev igjen i det rammede området.