Tifos exantematic

Tifosul exantematic, numit și tifosul epidemic, tifosul istoric, tifosul lumii vechi, tifosul european, tifosul clasic, tifosul de păduchi, tifosul peteșial, febra peteșială, tifosul de foamete, tifosul de război, tifosul de lagăr, este o boală infecțioasă acută contagioasă și epidemică, determinată de Rickettsia prowazekii (după numele medicilor american Ricketts și ceh von Prowazek, victime ale tifosului exantematic), transmisă de la om la om prin intermediul păduchelui. După o incubație de 5-20 zile, boala se manifestă clinic printr-o evoluție ciclică de circa 2 săptămâni, cu febră mare, erupție maculopeteșială difuză a trunchiului și al membrelor cu aspect de "cer înstelat", stare tifică, multiple tulburări circulatorii și nervoase. Profilaxia se face prin izolarea bolnavilor, deparazitare și vaccinare. Epidemiile apar în caz de persistență a pediculozei întreținută de lipsa de igienă, neschimbarea rufăriei, frig. Deplasările de populație și aglomerațiile, realizate mai ales în perioadele anormale, provocate de războaie, constituie alți factori favorizanți. Marea epidemie de tifos exantematic de la sfârșitul primului război mondial a provocat în țările din răsăritul Europei circa 30.000.000 de bolnavi, cu peste 3.000.000 de morți. În România, în timpul celor două războaie mondiale, s-a semnalat o morbiditate și mortalitate ridicate prin tifos exantematic. Astfel în iarna 1917 și primăvara 1918, în Moldova s-au înregistrat peste 750.000 de cazuri de îmbolnăviri cu 125.000 decese. La finalul celui de al doilea Război Mondial, numai în Moldova, s-au menționat peste 80.000 de cazuri, cu aproximativ 3.500 decese. Utilizarea pe scară largă la începutul anilor 1950 a insecticidului diclordifeniltricloretan (DDT) a dus la un declin spectaculos al numărului de păduchi de corp. Tratamentul rickettsiozelor, introdus în 1948, cu tetraciclină, doxiciclină și cloramfenicolul a redus cu mult morbiditatea, iar în anii care au urmat, tifosul exantematic a devenit sporadic și, treptat, a fost înlocuit cu rare cazuri de tifos exantematic repetat prin recădere (boala Brill-Zinsser), la purtătorii cronici, provenind dintre foștii bolnavi din perioada epidemică. Din anii '90 și până în prezent au fost raportate cazuri sporadice și mici focare în zonele montane din America Centrală și de Sud (mai ales în Peru) și în Africa (Burundi, Uganda, Etiopia, Nigeria și Rwanda), Rusia și Kazahstan, precum și în mai multe state din estul Statelor Unite.
Iată cum a descris evoluția tifosului exantematic izbucnit în iarna 1917 și primăvara 1918 în Moldova profesorul Ioan Cantacuzino în articolul "L'épidemie de typhus exanthématique en Roumanie pendant la dernière guerre - Société de Pathologie Exotique, Paris, séance de mars 1920" perioada când, ca prim delegat al României, Ioan Cantacuzino pregătea semnarea tratatului de pace de la Trianon: "
Principalul rezervor de infecție cu Rickettsia prowazekii este reprezentat de omul bolnav. Izolarea de la veverița zburătoare (Glaucomys volans) în SUA în 1975 și 1981, a unei tulpini de rickettsia, identică serologic cu R. prowazekii, a pus în discuție posibilitatea existenței unui rezervor de rickettsii extrauman.
Rezervorul principal de infecție este reprezentată de omul bolnav, cu boala aparentă sau inaparentă, contagios pentru păduchele de corp (Pediculus humanus corporis). Orice persoană cu rickettsiemie este rezervor de infecție. Sângele bolnavilor este contagios pentru păduchele de corp în ultimele 2-3 zile ale incubației (înaintea apariției febrei) și se menține astfel toată durata stării febrile (perioada de stare), precum și circa 2 zile după scăderea febrei, uneori chiar 7-15 zile de apirexie (în total 18—20 de zile). Sângele bolnavilor de tifos exantematic conține o densitate mai mare de rickettsii în prima parte a bolii și este deosebit de contagios în formele grave ale bolii. În aceste cazuri, densitatea rickettsiemiei este de 100 de ori mai mare decât în formele ușoare ale bolii.
Totuși, aceste date nu trebuie să conducă la subestimarea rolului important ca sursă de infecție a formelor ușoare, așa cum apar la cei vaccinați sau în caz de tifos repetat Brill-Zinsser. S-a reușit să se infecteze, în mod constant, păduchi pe bolnavii cu tifos Brill-Zinsser în prima săptămână a bolii. Formele ușoare, fruste și atipice Brill-Zinsser de tifos exantematic, așa cum apar mai ales în cazurile sporadice de tifos repetat, constituie rezervorul de rickettsii în perioadele interepidemice. Tot atât de importante epidemiologic sunt și formele inaparente de boală, a căror infecțiozitate a fost dovedită în România.
În urma unei infecții anterioare, rickettsiile pot persista la unele persoane timp de zeci de ani în organele profunde (splină, măduva osoasă, ganglioni, unele structuri endoteliale), în stare probabil latentă; în această stare, persoana în cauză nu este contagioasă. Dacă, însă, apar condiții de depresie imună severă (denutriția cumulată cu eforturi și privațiuni prelungite), se creează condițiile pentru reactivărea ciclului biologic al rickettsiilor în organism, cu reapariția unei stări de boală clinic manifestă, inclusiv cu rickettsii libere în circulație. Această formă de tifos se numește boala Brill-Zinsser (tifosul exantematic de reîmbolnăvire, tifosul recidivant). Purtătorii cronici foști bolnavi, care pot face tifosul Brill-Zinsser, se întâlnesc îndeosebi printre oamenii în vârstă, care au fost bolnavi, cu forme tipice, în perioada epidemică de după al doilea Război Mondial. Asemenea surse pot juca un anumit rol în evoluția endemo-epidemică a tifosului exantematic din unele țări africane și chiar din alte zone ale lumii. Rolul purtătorilor cronici, foști bolnavi, a fost semnalat în 1910 de Brill, apoi în 1935, de Zinsser și în 1955, de Price.
Persistență îndelungată a rickettsiilor în crotele (dejecțiile) păduchilor infectați, în haine și în rufe, ținute la adăpost de lumină și în condiții de uscăciune și temperatură joasă, ar putea explica apariția unor cazuri într-o colectivitate lipsită de alte cazuri și de păduchi.
Până nu demult s-a crezut că omul este singurul rezervor de infecție pentru R. prowazekii, dar în 1975, în estul SUA, a fost descoperit un rezervor extrauman silvatic de R. prowazekii, în care este implicată veverița zburătoare și paraziții săi cutanați (păduchi sau purici).
În 1963, studiile serologice au pus în evidență infecții cu R. prowazekii la veverița zburătoare (Glaucomys volans) din Virginia, SUA, și ulterior în Florida și Maryland. În 1975, au fost izolate diferite tulpini de R. prowazekii de la purici, păduchi și din splinele veverițelor zburătoare capturate în pădurile din Florida și Virginia. Studiile ulterioare au arătat că atât puricele (Orchopeas howardi), cât și păduchele (Neohaematopinus sciuropteri) veveriței zburătoare sunt vectori importanți în transmiterea R. prowazekii la aceste mamifere. Tulpinile de R. prowazekii izolate de la veverițele zburătoare se înmulțesc în păduchele uman de corp, dar păduchele veveriței zburătoare (N. sciuropteri), infectat cu R. prowazekii, este strict specific acestei veverițe, nu a fost găsit la om și nu-l înțeapă. Se presupune că infecția se răspândește la ființe umane prin dejecțiile ectoparazitului aerosolizate atunci când veverițele zburătoare își fac toaleta. Se pare că și puricele veveriței (Orchopeas howardi) este vectorul afecțiunii umane. Orchopeas howardi poate infesta omul în lipsa gazdei principale (menținând astfel ciclul natural de dezvoltare a infecției). Orchopeas howardi parazitează omul atunci când nu are la dispoziție gazda favorită: veverița zburătoare (de exemplu, atunci când sunt distruse cuiburile acestora din podurile caselor). Transmiterea tifosului silvatic este foarte complexă și datorită numărului redus de cazuri descrise până acum, nu se cunoaște în amănunt importanța diverșilor factori ce influențează transmiterea acestei afecțiuni.
Din anii 1980, majoritatea cazurilor de tifos exantematic raportate în sud-estul SUA au fost legate de contactul cu veverițele zburătoare, această formă de tifos se numește tifos exantematic silvatic. Infecția este similară cu tifosul exantematic clasic european, fiind caracterizată prin febră, cefalee, frisoane, stare de rău și în unele cazuri prin erupție cutanată maculară tipică centrifugă. Boala apare de obicei în grupuri, toamna sau iarna, când veverițele își fac cuib în podurile caselor din sud-estul SUA. Până în prezent, nu au fost raportate decese în tifosul legat de contactul cu veverițe. Prezența anticorpilor IgM la omul infectat cu R. prowazekii (indiferent de sursa de infecție, păduchi sau veverițele zburătoare) indică o infecție recentă și exclude recidivele sau boala Brill-Zinsser. Aceste observații indică faptul că infecția cu R. prowazekii poate fi contractată din alte rezervoare decât cele umane, cu un ciclu diferit de cel al altor boli rickettsiale. Conceptele actuale ale epidemiologiei tifosului exantematic trebuie reevaluate pentru a lua în considerare acest aspect zoonotic.
La începutul anilor 1950, a fost observată prezența anticorpilor împotriva R. prowazekii la mai multe animale domestice și sălbatice din Africa, sugerând că ființele umane nu sunt singurul rezervor al R. prowazekii. Prezența anticorpilor specifici a fost observată și în serul vitelor provenite din Mexic în 1965, în serul măgarilor din America de Sud în 1967 și în serul animalelor domestice și sălbatice din Franța în 1968. În 1966, R. prowazekii a fost izolată din sângele măgarilor egipteni. Cu toate acestea, alți cercetători nu au reușit să izoleze R. prowazekii la alte specii de animale sălbatice și căpușe în Egipt și Sudan. Alte încercări de implicare a animalelor în infecția cu R. prowazekii nu au evidențiat o infecție severă sau generalizată, o rickettsemie sau o infecție persistentă. Răspunsul anticorpilor la R. prowazekii probabil a fost cauzat de reacțiile încrucișate cu alte bacterii.
Căpușele ar putea fi un rezervor pentru R. prowazekii. Într-adevăr, mai multe tulpini de R. prowazekii au fost izolate de la căpușele Hyalomma spp. extrase de la vitele și din sângele acestora în Etiopia, și de la căpușele Amblyomma spp. în Mexic. Căpușele injectate experimental cu R. prowazekii devin infectate, dar mor prematur sau lasă descendenți incapabili să transmită acest microb atunci când sunt plasate pe cobai. Deoarece mai multe încercări de izolare a R. prowazekii de la căpușe au fost negative, ipoteza ciclului animal–căpușă a tifosului exantematic este slab susținută.