Hierdie vorm moet voltooi word deur of namens die beseerde werknemer/afhanklikes en gestuur word aan die Vergoedingskommissaris, Posbus 955, Pretoria, 0001.
WERKNEMER: Van Voorname ... Identiteitsnommer ... Woonadres ... Poskode ... Geboortedatum ... Geslag ... Getroud of OngetroudHuwelikstatus ... Beroep...
WERKGEWER: Naam van die werkgewer in wie se diens die siekte op gedoen is Adres ... Poskode...
Naam van die huidige of laaste werkgewer...
Beskryf hoe die werknemer die siekte na bewering opgedoen het (NOEM die veroorsakende AGENSE of proses)...
Werknemer: ID: ... Werkgewer: ... Eis nr:...
Datum waarop die siekte by die werkgewer aangemeld is...
Datum van die eerste besoek aan die geneesheer...
Naam en adres van die geneesheer...
Datum waarop die siekte gediagnoseer is...
Indien die siektetoestand waaran die werknemer gely het sy/haar dood veroorsaak het, moet die volgende inligting betreffende sy/haar afhanklikes, namens, wie die eis ingedien word, verskaf word.
Ek verklaar dat die inligting in hierdie vorm tot die beste van my kennis korrek is.
Handtekening van werknemer of die persoon wat namens hom/haar optree.