Ek, van(adres) ... Poskode ... Tel. nr.: (...)...
My ID Nommer is My geboortedatum is...
a Ek het my beseer op die datum ...terwyl ek in diens van Naam en adres van werkgewer...
b Beskrywing van die ongeval:...
(a) (b) R My inkomste ten tyde van die ongeval van was ... per week/maand ... Ek het Mnr/Mev op die van die ongeluk in kennis gestel Ek het nie my werkgewer van die ongeluk in kennisgestel nie aagesien...
A , het ek nie: s gevolg van die ongeluk gewerk nie Van tot...
Ek was op die deur my werkgewer ontslaan en is tans in diens van . Adres:...
(b) R Ek het kontant voorskotte/inkomste ten bedrae van ... van my werkgewer ontvang terwyl ek Ek is steeds in die diens van my werkgewer.
ongeskik was vir diens vanaf tot...
Ek is werkloos en het geen inkomste gehad vir die periode(s) soos aangedui in puntnr. 5.
b van my werkgewer ontvang terwyl ek nie indiens was vanaf.
Ek verklaar dat voor ek die eed/plegtige verklaring afgeneem het, het ek die verklaarder die volgende vrae gevra het en die antwoorde in hy/haar teenwoordigheid neergeskryf het: Ken en verstaan u die inhoud van hierdie verklaring (JA/NEE)..?
Het u enige beswaar om die voorgeskrewe eed te neem (JA/NEE)..?
Beskou u die voorgeskrewe eed as bindend vir u gewete (JA/NEE)..?
Ek verklaar dat die verklaarder erken het dat hy/sy die inhoud van hierdie verklaring verstaan. Hierdie verklaring was voor my beëdig en die verklaarder het dit in my teenwoordiging geteken/sy regteduim afdruk geplaas.