WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993 Wet Nr.
L.W.: As daar nie genoeg spasie vir 'n antwoord op enige vraag is nie, kan die woorde "verklaring aangeheg" onder diebetrokke item ingevoeg word en 'n verklaring met al die besonderhede aangeheg word. Elke verklaring moet genoegbesonderhede bevat, om aan te dui dat dit betrekking het op die aansoek en die spesifieke item wat daarin vermeld word.
Naam en van van applikant...
Adres van applikant Poskode...
Moet slegs voltooi word as die ongeval/beroepsiekte die dood van die werknemer tot gevolg gehad het Dui verwantskap tussen die applikant en die oorlede werknemer...
Naam en van van die werknemer...
Naam van werkgewer...
Datum van ongeval/beroepsiekte...
Plek waar die ongeval of beroepsiekte plaasgevind het...
Is enige vergoeding alreeds toegeken ten opsigte van -...
Blywende arbeids ongeskiktheid..?
Dood Indien ja, verskaf besonderhede..?
Verklaar of hierdie persoon onder subartikel (a), (b), (c), (d) of (e) Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Dit word beweer dat die ongeval/beroepsiekte toe te skryf is aan 'n waarneembare gebrek soos bedoel in Arktikel 56 . (Ja of Nee)...
Was die waarneembare gebrek, op die perseel, in die werkopset, aanleg, materiaal of masjienerie wat in die werkgewer se besigheid gebruik is. (Verklaar en gee besonderhede)...
Naam en van Hoedanigheid waarin werksaam van Artikel 56 van die wet vesorteer.
Verklaar op welke gronde daar beweer word dat die bogenoemde persoon/persone met opset of op nalatige wyse nie die waameembare gebrek herstel of laat herstel het uie.
Verskaf die volgende besonderhede ten opsigte van die getuies wat u verlang, gedagvaar moet word, om te getuig ter ondersteuning van die aansoek indien 'n formele verhoor gehou sou word.
Meld die naam en adres van die vakbond, prokureur of enige ander verteenwoordiger indien enige wie vir die applikant sal optree in hierdie saak...
Ek, Synde die applikant in hierdie saak, verklaar hiermee dat die bogenoemde besonderhede na my beste wete en oortuiging waar en juis is.
Geteken te op hierdie ...dag van ... 20...