Werknemer: Voorname en van Identiteitsnommer ... Adres ... Poskode ... Naam van Werkgewer ... Adres...
Poskode Datum van ongeval...
Datum van eerste konsultasie...
Hoe het die beweerde ongeval gebeur..?
n Volledige beskrywing van die besering(s) (nie simptome, tekens of sindrome nie)...
Beskryf kortliks enige voorafbestaande gebrek of siekte...
X-strale Datum Deur wie...
Chirurgiese Prosedure: Datum Deur wie...
Konsultasie Ja/Nee Met wie ... Datum...
b Was die werknemer vir fisioterapie gestuur Ja/Nee Fisioterapeut..?
Is die werknemer vir werk Ja/Neeongeskik..?
b Moontlike datum wat die werknemer geskik sal wees vir: Ligte dienste... Normale diens...
Ek verklaar dat na die ondersoek, ek oortuig is dat die werknemer se beserings deur die ongeval soos hierbobeskryf veroorsaak is.
Handtekening van Geneesheer Naam (Drukskrif) ... Datum (belangrik) ... Adres...
L.W. Hierdie verslag moet aan die beseerde werknemer gegee word of na die werkgewer binne 14 dae vandie eerste ondersoek gestuur word.