WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993Wet Nr.
L.W. Hierdie vorm moet voltooi en ingedien word en ommiddelik deur die werkgewer wanneer die werknemer weer begin werk het of, indien ontslaan, onmiddellik daarna. As die werknemer vir 'n verlengde periode behandeling ontvang, moet die hervattingsverslae maandeliks ingehandig word totdat die werknemer ontslaan word of hy/sy begin weer werk.
Werknemer: Voorname en Van Identiteitsnommer ... Adres: ... Poskode ... Naam van die Werkgewer ... Adres ... Poskode ... Datum van die ongeval...
Was ligte diens beskikbaar en aangebied aan die werknemer JA/NEE..?
Het die werknemer die ligte diens verrig soos aanbeveel JA/NEE (Indien nee, meld rede)..?
Indien ja, watter persentasie van die normalewerklading was die ligte diens werd bv. 20%, 40%, ens. of dui die skaal van verdienste wat aan die werknemer betaal is terwyl ligte diens verrig is aan.
Is die werknemer nog in u diens JA/NEE..?
Die werknemer het my diens verlaat op datum ..?
b Die werknemer se huidige adres is...
Het die werknemer gratis kos en/of huisvesting van u ontvang gedurende die tydperk(e)in paragraaf 1 hierbo?
Kos Van Tot...
Huisvesting Van Tot...
Periode wat die werknemer in die Van Tot...
Ek verklaar dat die besonderhede in hierdie verslag waar en korrek.
Handtekening van die Werkgewer Naam (drukskrif) ... Datum (belangrik)...