Gebruik hierdie vorm volgens die aanwysings op die keersy.. NO.
Datum waarop diens gelewer is...
Omvang van besering...
Datum van ongeluk...
Naam van verwysende doktor...
Naam van werknemer Volledige adres ... Van van werkgewer... Voorname... N.I. Nr en/of Col. Nr ... Woonadres...
Betaling van die rekening is goedgekeur op...
Betaling van die rekening is teruggehou hangende die ontvangs van...
Die beweerde ongeluk word ondersoek en sou aanspreeklikheid aanvaar word, sal betaling van u rekening oorweeg word.
U rekening kan nie in hierdie kantoor opgespoor word nie. Dien asseblief 'n afskrif van u rekening in, waarin die bogenoemde eisnommer verskaf word. Afskrifte van u eerste en laaste mediese verslae en/of X-straal verslae word ook benodig.
Die werknemer se eis teen die Vergoedings Fonds was afgekeur en u rekening kan nie betaal word nie.
In die geval van verdere korrespondensie, meld die bogenoemde verwysings nommer.
KOMMISSARIS VAN VERGOEDING Datum:...
n Afsonderlike vorm, voltooi in duplikaat, moet verskaf word met 'n spesifieke rekening in verband met elke individuele rekening wat vir twee maande of langer uitstaande is.
Die vorm moet gebruik word deur mediese praktisyns, radioloë, fisioterapeute, tandartse, hospitale, versorgingstehuise ens. vir mediese hulp wat verskaf is terme van die Vergoedings Wet, 1993.
Mediese praktisyns of hospitale wat die werknemer behandel het vir 'n besering, moet ook saam met die gespesifiseerde rekening en hierdie vorm, ook Afdeling B van die Werkgewer se Verslag en die afskrif van die Eerste Mediese Verslag (W. Cl.4).
As hierdie kantoor vind, as hulle die bogenoemde dokumente ontvang het, dat die werkgewer nog nie die ongeluk aangemeld het nie, sal hy onmiddelik gekontak word. In sommige gevalle waar die besering van 'n geringe aard was en al die bogenoemde verslae ontvang is, is dit moontlik dat aanspreeklikheid aanvaar word, en u rekening vereffen word.