Hierdie vorm moet voltooi word deur of namens die beseerde werknemer/afhanklikes en gestuur word aan die Vergoedingakommissaris, Posbus 955, Pretoria, 0001.
WERKNEMER Voorname en van: Identiteitsnommer ... Personeel nr ... Woonadres ... Poskode ... Geboortedatum ... Geslag ... Getroud of ongetroud ... Beroep...
Naam van die werknemer in wie se diens die ongeval gebeur het...
Waar en wanneer het die ongeval gebeur Datum Tyd ... Plek..?
Waarmee was die werknemer besig ten tye van die ongeval en hoe het die ongeval gebeur..?
Beskryf volledig die omvang van die besering:...
Het enigiemand die ongeval sien gebeur Indien wel, verskaf: Naam:..?
Bruto inkomste insluitend die gemiddelde oortyd en/of gereelde kommissie...
a Bonusse b.v. 13de tjek...
b Ander spesifiseer...
c Kontantwaarde van gratis verblyf...
d Kontantwaarde van gratis voedsel...
Per week R Per maand R...
Vergoeding ingevolg die wet op Vergoeding vir Beroepsbeserings en-Siekte, 1993 word hiermee geëis vir die ongeval hierin beskryf.
Ek verklaar dat die inligting in hierdie vorm tot die beste van my kennis korrek is.