Werknemer: Voorname en Van ID nommer ... Adres ... Poskode ... Naam van werkgewer... Adres ... Poskode...
Datum van die eerste konsultasie...
Diagnose of omvang van die beroepsiekte...
Meld die agens in die werksplek of werksproses wat die siekte veroorsaak het...
Is die werknemer ongeskik om te werk..?
Ly die werknemer aan enige ander siekte toestand Indien ,..?
Ek verklaar dat, na ondersoek van die werknemer, die bogenoemde feite korrek is.
Alle vrae moet ten volle beantwoord word.
Volle motivering van die diagnose sal onnodige korrespondensie en vertragings in die oorweging van die eis verhoed.
Hierdie vorm moet aan die werkenemer se werkgewer binne 14 dae na die eerste konsultasie gestuur word..