Van en voorname: Adres: ... Poskode ...IDENTITEITSNOMMER:...
Is u die werknemer se gereelde geneesheer?
Indien wel, vir hoe lank..?
Vir watter siektetoestande het die werknemer u geraadpleeg?
Het die werknemer van sy toestand(e) herstel?
Wat is die werknemer se huidige gesondheidstoestand Neem die werknemer enige medikasie Indien wel, meld die naam daarvan en die daaglikse dosis..?
Van en voorname: Adres: ... Poskode ...IDENTITEITSNOMMER:...
Is u bewus van enige betekenisvolle risiko faktore met betrekking tot die werknemer se vorige of huidige gesondheid en lewenswyse wat sy/haar normale lewensduur kan beinvloed?
Is die volgende normaal tydens ondersoek?
Dink u dat die werknemer se gesondheidstoestand van so 'n aard is, dat hy/sy 'n normale lewensduur vir sy ouderdom of beroep sal he?