Welkom U keuse.
Bestuur u lidmaatskap Hoekom is dit belangrik om u lidmaatskap te bestuur Wie kom in aanmerking om 'n GEMS-lid te wees?
Alles oor AFHANKLIKES Hoe om u afhanklikes te registreer Het u geweet?
U VOORDELE vir 2010 GEMS jaarlikse voordele 2010 Waarvoor betaal GEMS nie?
Staan saam teen BEDROG!
Welkom by GEMS, die voorkeur-mediesefonds wat gesondheid binne u bereik plaas. U is nou deel van 'n sterk, finansieel gesonde mediesefonds wat aan u 'n verskeidenheid gesondheidsorgvoordele bied wat nommerpas vir u en u gesin se behoeftes is.
U kan rus in die wete dat u die regte keuse gemaak het toe u 'n GEMS-lid geword het.
Ons is trots daarop dat GEMS se onverpoosde strewe na uitnemendheid, ons toewyding aan u en u gesondheidsorgbehoeftes ons steeds besiel om aan u die beste moontlike gesondheidsorgvoordele teen die bekostigbaarste tariewe te bied.
Met 2010 wat voorlê, het GEMS homself bewys as 'n gedugte fonds met 'n uitgebreide netwerk diensverskaffers wat gekontrakteer is om u toegang te gee tot die beste gesondheidsorgdienste teen bekostigbare tariewe.
GEMS se missie of doel is...
Om alle staatsdienswerknemers van gelyke toegang tot bekostigbare, omvattende gesondheidsorgvoordele te voorsien.
Die Fonds se visie is...
Om 'n uitnemende, bekwame en doeltreffende mediesefonds vir alle staatsdienswerknemers te wees.
U gesondheid is kosbaar! Elke beampte by GEMS lê die nodige sorg en ywer aan die dag om te verseker dat u dit goed oppas.
Hierdie omvattende pamflet sit die uitgebreide voordele en dienste wat tot u beskikking is, uiteen. Lees die gids sorgvuldig en bêre dit op 'n veilige plek om te verseker dat u dit weer kan raadpleeg indien u vrae het.
Hierdie gids bevat belangrike inligting oor dieBeryl- en Sapphire-opsies. Indien u graag u opsie wil wysig, raadpleeg asseblief bladsy 6vir meer inligting. U kan ons webwerf www.gems.gov.za besoek vir nader besonderhede oor GEMS se Ruby-, Emerald- en Onyx-opsies, of u kan die Fonds kontak by 0860 00 4367. Hierdie gids som verskeie aspekte van GEMS se voordele en die Fondsreëls op. Dit word slegs as 'n verwysing gebied en vervang nie die geregistreerde reëls van die Fonds nie. In geval van 'n dispuut, geniet die geregistreerde reëls voorkeur. Die geregistreerde reëls is op skriftelike versoek beskikbaar by: www.gems.gov.za, die Raad op Mediese Skemas en die Hoofbeampte.
Bewys van voltydse registrasie by 'n erkende tersiêre inrigting.
Verklaring deur lid wat finansiële afhanklikheid bevestig.
Bewys van gestremdheid deur mediese praktisyn (mediese praktisyn moet Evalueringsverslag voltooi).
n Beëdigde verklaring deur die hooflid wat finansiële afhanklikheid bevestig, en dat die kind nie in 'n staatsinrigting is nie.
Die eggenoot moet geregistreer wees ten einde die stiefkind by te voeg.
Beëdigde verklaring deur lid wat die begunstigdes se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Die kind van die hooflid of die lid se eggenoot moet geregistreer wees ten einde die aangetroude kind by te voeg.
Beëdigde verklaring deur hooflid wat die begunstigdes se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Skoonouers en aangetroude grootouers mag slegs geregistreer word indien die eggenoot ook as 'n begunstigde geregistreer is.
Bewys van kindersorgtoelaag wat deur die lid of die eggenoot ontvang word.
Beëdigde verklaring (wat deur die lid en die biologiese ouer, waar van toepassing, voltooi moet word) wat die kleinkind se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Indien die kind se ouer ook as 'n afhanklike geregistreer is, word 'n verklaring slegs vir die kleinkind of agterkleinkind benodig.
Beëdigde verklaring (wat deur die lid voltooi moet word) wat die sibbe se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig.
Die sibbe van 'n hooflid of die lid se eggenoot kan as 'n begunstigde geregistreer word.
Die eggenoot moet geregistreer wees ten einde die eggenoot se sibbes as afhanklikes by te voeg.
Beëdigde verklaring wat die broers- en/of susterskinders se finansiële afhanklikheid van die lid bevestig. Die beëdigde verklaring moet deur die lid en die sibbe, waar van toepassing, afgelê word.
Die kinders van 'n sibbe van 'n hooflid of die lid se eggenoot kan as begunstigdes geregistreer word.
Indien die kind se ouer ook as 'n afhanklike geregistreer is, hoef slegs die hooflid 'n verklaring vir die broers-/susterskind af te lê.
Het u geweet?
Dit is baie belangrik om u pasgebore kind betyds te registreer!
U moet binne 60 dae na u kind(ers) se geboorte 'n voltooide pasgeborene-registrasievorm en stawende dokumentasie aan die Fonds stuur. 'n Afskrif van die geboortesertifikaat moet ingesluit word. Indien u pasgebore kind se van van u s'n verskil, moet u 'n beëdigde verklaring aan die Fonds verskaf wat die rede vir die verskil uiteensit.
Bydraes vir u kind sal betaalbaar wees op die eerste dag van die maand wat volg op die maand waarin hy/sy gebore is. Indien u versuim om hom/haar betyds te registreer, sal ons ongelukkig nie in staat wees om u kind(ers) van hul geboortedatum af as afhanklikes van die Fonds te registreer nie. Dit beteken dat die hospitaaleise wat met u pasgebore kind se geboorte verband hou, nie gedek sal word nie en dat u hierdie eise self sal moet betaal.
Waarvoor betaal GEMS nie?
o Die behandeling van mediese toestande of beserings wat deur 'n begunstigde of medeversekerde afhanklike wat nie by die Aangewese Diensverskaffer Voordeel-opsie ingesluit is nie, opgedoen word.
o Alle dienste wat nie deur 'n verwysing verkry is, vooraf gemagtig is of kragtens die Fonds se bestuurdesorg-protokols gelewer is nie.
o Gesondheidsorgdienste wat verband hou met eksperimentele, nie-bewysgegronde behandeling, of tegnologie en/of medikasie wat nie by die Raad op Gesondheidsberoepe of enige ander erkende owerheid geregistreer is nie.
o Alle snykundige prosedures of behandeling vir kosmetiese doeleindes en/of rekonstruksie-operasies, wat, sonder beperking, gesondheidsorgdienste sal insluit wat verband hou met vetsug en verwante komplikasies, geboortevlekke, otoplastie vir bakore, keloïedletsels, haarverwydering, blefaroplastiese snykunde (ooglid-operasies), neusrekonstruksie (insluitend septumplastie en/of osteotomie, en neuspunt-rekonstruksie). Die Mediese Komitee sal die alleenreg hê om te bepaal of 'n spesifieke snykundige prosedure of behandeling kosmeties van aard - en as sulks uitgesluit - is, op grond van die motivering wat voorgelê word en objektiewe kriteria.
o Misbruik, verslawing, oordosis of enige komplikasies daarvan.
Enige komplikasie wat mag spruit uit enige uitsluiting wat in die Bylaag genoem is.
o Behandeling vir onvrugbaarheid wat nie kragtens die voorgeskrewe minimum voordele voorgeskryf is nie.
o Operasies of behandelings wat nie medies aangedui word nie.
o Gesondheidsorgdienste wat benodig word tydens enige verpligte wagperiode.
o Mediese ondersoeke wat deur werkgewers vereis word.
o Nie-mediese essensiële items of behandeling.
o Behandeling vir beserings waar 'n ander party verantwoordelik is vir betaling (bv. werklui-besering- of besering-aan-diens-verslae). Die lid is egter geregtig op die normale voordele wat betaalbaar sou wees, en is verplig om die Fonds terug te betaal wanneer hy vir mediese uitgawes vergoed word.
o Tandheelkundige ekstraksies vir nie-mediese doeleindes.
o Die voorsiening van goue vulsels in gebitte.
o Die verskaffing van mediese, snykundige of ander toestelle, tensy spesifiek uitgesonder.
o Sonskermmiddels; en o Roaccutane en Retin A, of enige behandeling vir ligter vel.
Beperkings o Die maksimum voordele waarop 'n lid en sy afhanklikes in enige finansiële jaar geregtig is, is beperk, soos uiteengesit in die voordeleskedule vir daardie spesifieke jaar.
o Voordele wat verband hou met medisyne wat per voorskrif verkry is, is beperk tot een maand se voorraad vir elke sodanige voorskrif of herhaling daarvan, tensy die Raad anders besluit.
Gestel ek moet 'n tandarts na-ure spreek?
U word toegelaat om in 'n noodgeval een besoek per jaar by u naaste tandarts af te lê as 'n GEMS-netwerktandarts nie beskikbaar is nie (bv. na-ure, vir 'n toestand wat ernstig genoeg is dat u onmiddellik tandheelkundige behandeling benodig). Hierdie voordeel dek slegs noodtandetrekkery, en pyn- en sepsisbehandeling.
Gestel ek benodig gespesialiseerde tandheelkunde?
Die tandheelkunde-voordeel op die Beryl-opsie is van 1 Januarie 2010 af verbeter, en sluit dekking vir kunsgebitte in, met 'n limiet van R4 400 per begunstigde oor 'n 24-maande-tydperk. Slegs een stel tande per familie word in 'n 24 maande voordelesiklus toegelaat. Hierdie voordeel geld nie vir lede op die Sapphire-opsie nie.
Op watter akute medikasie is ek geregtig?
Akute medikasie wat deur u GEMS-netwerktandarts voorgeskryf is, is onbeperk en ten volle gedek, mits dit op die goedgekeurde GEMS-medisynelys (medisyne-voorskriflys) verskyn.
Kan ek enige optometris besoek, en wat is die voordele?
U kan enige optometris in die GEMS-netwerk besoek. Op die Sapphire-opsie: Daar is 'n voordeel van een oogtoets per begunstigde per jaar. Brille is beperk tot een bril per begunstigde, slegs by 'n netwerkverskaffer, en beperk tot R2 750 per familie elke 24 maande. Op die Beryl-opsie: Daar is 'n voordeel van een oogtoets per begunstigde per jaar. Brille is beperk tot een bril, of vier bokse weggooibare kontaklense, of een paar harde/permanente lense ter waarde van R930 per begunstigde, slegs by 'n netwerkverskaffer. Die voordeel is elke 24 maande beskikbaar.
Kan ek direk na 'n spesialis gaan sonder om deur my dokter verwys te word?
U moet eers 'n algemene praktisyn (AP) in die GEMS-netwerk raadpleeg, en dan na 'n spesialis verwys word. Die AP moet GEMS by 0860 00 4367 skakel om toestemming en 'n voorafmagtigingsnommer te kry voor u die spesialis besoek. Die spesialis sal die voorafmagtigingsnommer benodig om sy/haar rekening te laat vereffen. Indien u nie die regte prosedure volg nie, sal u die spesialis se rekening moet betaal. Op die Sapphire-opsie: Daar is geen private spesialis-voordeel nie, behalwe vir die voorgeboortelike spesialis-voordeel, en toestande wat verband hou met Voorgeskrewe Minimum Voordele (VMV'e), waar van toepassing. Indien 'n spesialis u wil hospitaliseer, sal u na 'n openbare (staats-) hospitaal verwys word. Op die Beryl-opsie: Daar is 'n buite-die-hospitaal-spesialisvoordeel van drie konsultasies per begunstigde per jaar, en tot en met vyf konsultasies per familie per jaar. Daar is 'n oorkoepelende finansiële limiet van R1 455.30 per begunstigde en R2 182.95 per familie per jaar.
Medisyne word in drie kategorieë gedeel, naamlik Akute, Chroniese en Selfmedikasie.
Akute medikasie: medisyne wat vir 'n tydelike siekte of toestand voorgeskryf word, of om simptome te verlig.
Kan ek enige medikasie kry wat ek wil hê, en waar kan ek dit kry?
Slegs medikasie op die goedgekeurde medisynelys (GEMS medisyne-voorskriflys) is onbeperk en gedek teen 100% van die enkel- aanbevole prys, plus die gereguleerde professionele resepteringsfooi. Indien u medikasie soek wat nie op die medisyne-voorskriflys is nie, sal u self daarvoor moet betaal. U kan akute medisyne by 'n resepterende GEMS-dokter ('n dokter wat gemagtig is om medisyne te verskaf) of by 'n GEMS-netwerkapteek kry.
Wat moet ek doen as 'n spesialis vir my 'n medikasievoorskrif wil gee as ek op die Beryl-opsie is?
U kan die medisyne by 'n GEMS-netwerkapteek kry, mits die medikasie op die GEMS-medisyne-voorskryflys verskyn. Die spesialis kan GEMS kontak by 0860 00 4367 om uit te vind of die medikasie wat nodig is om u toestand te behandel op die voorskriflys verskyn, of die spesialis kan die voorskriflys op die GEMS-webwerf raadpleeg by www.gems.gov.za. So nie, kan die Spesialis u Netwerk-AP kontak om die voorskriflys te bevestig. Onthou asseblief dat u spesialisbesoek deur die GEMS-netwerk se gesondheidsorg-diensverskaffer gemagtig moet word.
GEMS bied spesifieke sorgprogramme aan sy lede om die beheer van verskeie chroniese siektes en toestande te steun.
Geregistreerde Verpleegsters bied advies en voorligting aan lede wat vir die Sorgprogramme geïdentifiseer is, en steun die dokter-pasiënt-verhouding. Lede wat vir die programme geregistreer is, is beter ingelig oor hul toestand, is meer selfversekerd, en kan hul siekte beter bestuur. Dit lei tot beter lewensgehalte.
Hoe weet u of u in aanmerking kom om by 'n Siektebeheerprogram aan te sluit?
Indien u as 'n potensiële kandidaat geïdentifiseer is, sal 'n siektebeheer-verpleegster u kontak en u nooi om by die program aan te sluit. Dit sal telefonies of per e-pos gedoen word.
Chroniese medikasie-program Wat is chroniese medikasie?
Baie duur korttermynmedikasie wat ander duur behandeling soos hospitalisasie sal voorkom.
Hoe laat ek my chroniese medikasie goedkeur?
Skakel GEMS by 0860 00 4367 en vra vir 'n chroniese medikasie aansoekvorm of laai een af by www.gems.gov.za.
Elke lid van u familie wat chroniese medikasie benodig, moet 'n aparte aansoekvorm invul. U hoef hierdie aansoekvorm slegs een keer vir elke familielid in te vul.
Die netwerkdokter wat u behandel moet die vorm voltooi. Vorms deur dokters wat nie deel is van die netwerk nie, sal nie verwerk word nie.
n Afsonderlike vorm moet voltooi word vir elke lid van u familie wat chroniese medikasie benodig. U hoef hierdie aansoekvorm slegs een keer vir elke familielid in te vul.
Verseker dat u aansoek volledig is en deur u en u dokter geteken is.
Faks die voltooide vorm en herhaalbare doktersvoorskrif na 0866 51 8009 vir oorweging.
Indien u aansoek heeltemal of gedeeltelik goedgekeur is, sal u 'n Medisyne-toegangskaart kry wat die medisynes lys waarvoor betaling uit u chroniese medikasie-voordeel goedgekeur is.
Indien die goedgekeurde medikasie verskil van die medikasie wat versoek is, sal 'n brief aan u Medisyne-toegangskaart geheg word, en 'n afskrif sal ook na u dokter wat dit voorgeskryf het, gestuur word.
Indien 'n aansoek om chroniese magtiging van 'n item/items afgekeur word, sal u en u dokter ook 'n brief ontvang waarin die besluit gemotiveer word.
Voorskrifte moet elke 6 maande hernu word en gefaks word na 0866 51 8009.
Hoe kry ek my goedgekeurde chroniese medikasie?
Die handgeskrewe, herhaalbare voorskrif deur u netwerkdokter vir die medisyne wat op die Medisyne-toegangskaart gelys word, moet na die GEMS Chroniese Medisyne Aangewese Diensverskaffer (ADV), Medipost, by 0866 51 8009 gefaks word. Onthou om u mediesefonds-nommer en kontakbesonderhede te verskaf.
Die ADV sal u dan kontak om die afleweringsdatum en die afleweringsadres te finaliseer. Hulle sal ook verseker dat u elke maand u chroniese medikasie ontvang sonder dat u hulle hoef te kontak.
Indien daar 'n wysiging is aan u medikasie, gee asseblief die ADV genoegsaam kennis (een week of meer) voor u volgende afleweringsdatum.
Betaal GEMS vir alle chroniese medikasie wat deur dokters voorgeskryf word?
GEMS sal vir chroniese medikasie betaal wat volgens die medisyne-voorskriflys voorgeskryf word. Die medisyne-voorskriflys is 'n lys kostedoeltreffende medisyne wat die dokter se behandeling van spesifieke mediese toestande rig. Medisyne-voorskriflyste word voortdurend deur mediese spesialiste nagegaan en bygewerk om te verseker dat dit strook met die jongste behandelingsriglyne.
Daarby kwalifiseer slegs siektes wat in die Chroniese Siekte-lys (CSL) genoem word, vir chroniese medisyne. Die Chroniese Siekte-lys (CSL) is 'n wetlik gepromulgeerde lys met spesifieke chroniese toestande waarvoor 'n verpligte minimum behandelingsvlak bestaan (sien hieronder).
Hoe groot is my beskikbare chroniese medikasie-voordeel?
Sien die volledige voordeleskedule op bladsy 17 vir nader besonderhede of skakel die Fonds by 0860 00 4367.
Watter toestande word onder die chroniese voordeel gedek?
GEMS het "Aid for AIDS" (AfA) aangestel om die MIV/VIGS-siektebeheerprogram vir GEMS-lede te bestuur. Indien u of een van u familielede MIV/VIGS onder lede het, kan registrasie by die MIV-siektebeheerprogram u die steun bied wat u nodig het om vir 'n lang tyd 'n gesonde, produktiewe lewe te lei.
Sal my inligting vertroulik hanteer word?
Die program word deur 'n span gesondheidsorgdeskundiges geadministreer en word apart van ander fondsprogramme en die werkgewer bestuur. AfA het sy eie vertroulike telefoon, faks en privaatsak-posgeriewe. Indien u MIV-positief is en besluit om by die program aan te sluit, word geen moeite ontsien om vertroulikheid te handhaaf nie.
Kan ek enige optometris besoek?
U kan slegs 'n optometris besoek wat deel is van die GEMSoptometrienetwerk.
Watter voordele is beskikbaar?
Die voordeel bestaan uit een oogtoets deur 'n optometris per jaar, en een paar enkelvisie- of bifokale deursigtige plastieklense per begunstigde elke 24 maande.
Slegs deursigtige, enkelvisie- en bifokale plastieklense word gedek. 'n Keur van rame is beskikbaar waaruit lede kan kies. Indien u 'n duurder raam wil hê, sal u die verskil moet betaal. Op die Sapphire-opsie: Daar is geen voordeel vir kontaklense nie. Op die Beryl-opsie: Die voordeel vir kontaklense is beperk tot een paar permanente of harde lense, of vier bokse geselekteerde weggooibare kontaklense, beperk tot R930 per begunstigde elke 24 maande. Indien u die kontaklens-voordeel benut, kwalifiseer u nie vir die brilvoordeel ook nie. Die voordeel kan slegs deur die Optometrienetwerkverskaffer bekom word.
Plat (zero vergroting) lense vir albei oë sal NIE deur die Fonds gedek word nie. Sonbrille en oorganglense word ook nie deur die Fonds gedek nie.
GEMS het die tandheelkunde-voordeel ontwerp om deur die GEMS-tandartsnetwerk kostedoeltreffende, gehalte-tandheelkunde te verseker vir sy lede wat gesteld is op hul tande.
Gestel ek benodig tandheelkundige behandeling onder algemene narkose?
U benodig voorafmagtiging vir alle prosedures wat algemene narkose of bewussynsverdowing vereis. Voordat u hierdie tipe behandeling ondergaan, moet u GEMS-netwerktandarts 'n motivering verskaf waarin die mediese noodsaaklikheid van algemene narkose of verdowing verduidelik word. Alle opnames vir begunstigdes ouer as 8 jaar moet deur die behandelende tandarts gemotiveer word.
Maak asseblief seker dat u ten minste 48 uur voor behandeling magtiging vir hospitalisasie bekom, tensy dit 'n noodgeval is.
As 'n swanger lid van GEMS, geniet u toegang tot die GEMS-kraamprogram. Hierdie program is spesifiek ontwerp om u te voorsien van steun, voorligting en advies deur alle stadia van u swangerskap, bevalling en post-natale (nageboortelike) tydperk.
Die Kraamprogram word gelei deur ervare, geregistreerde verpleegsusters met bykomende kwalifikasies in verloskunde. Hierdie gevallebestuurders sal u bystaan met registrasie vir die Kraamprogram en kan gekontak word vir raad en inligting.
Ons moedig u aan om hierdie wonderlike voordeel tydens hierdie spesiale tyd te benut. Die gevallebestuurder sal ná u opname in die hospitaal en die geboorte van u baba kontak behou met u om volgehoue raad en inligting in die vroeë fases van ouerskap te voorsien.
Die Kraamprogram word gelei deur ervare, geregistreerde verpleegsusters met bykomende kwalifikasies in verloskunde. Die gevallebestuurders sal u bystaan met registrasie vir die Kraamprogram en kan gekontak word vir raad; hulle sal ook ná u opname in die hospitaal en die geboorte van u baba met u kontak hou.
Ná registrasie vir die Program sal u 'n GEMS-boek oor swangerskap, geboorte en vroeë ouerskap ontvang.
Tydens u derde trimester sal u 'n kraamgeskenkpak ontvang.
Gratis toegang tot alle dienste wat deur die Program gebied word.
Inligting wat u in staat sal stel om die voordele te verstaan wat GEMS tydens u swangerskap en na die geboorte van u kind bied.
U ontvang 'n Sorgplan om u dokter te lei ten opsigte van gepaste behandeling wat nodig is vir die duur van u swangerskap.
Raad oor die voordele wat tydens u bevalling deur GEMS gedek sal word, en ander alternatiewe wat voorsien word.
Toegang tot inligting oor gesondheidsorg wat u in staat sal stel om saam met u vroedvrou of dokter deel te neem aan besluite oor u gesondheid en geboortekeuses.
Magtiging vir u toelating tot die hospitaal/geboortekliniek van u keuse.
Telefoniese raad en steun indien u probleme ondervind tydens die eerste paar weke van ouerskap.
U moet die Inskrywingsvorm voltooi wat by www.gems.gov.za afgelaai kan word of wat telefonies aangevra kan word by 0860 00 4367. U kan ook 'n omvattende brosjure op die webwerf lees deur op die Kraamprogram-ikoon te kliek.
Faks asseblief 'n voltooide registrasievorm na 0861 00 4367 of e-pos dit na enquiries@gems.gov.za. So nie, kan u die vorm pos na die GEMS-kraamprogram, Privaatsak X782, Kaapstad 8000.
Hospitalisasiebeheer verseker dat u gepaste gehaltesorg ontvang terwyl u in die hospitaal is. Die voorafmagtigingsproses verseker die mediese noodsaaklikheid en gepastheid van die beplande ingryping vóór toelating tot die hospitaal.
U moet 'n Voorafmagtigingsnommer (VAM) by GEMS kry deur 0860 00 4367 te kontak.
Sekere medisynes en prosedures word as nuwe tegnologie beskou, wat beteken dat langtermynresultate en positiewe uitslae nog nie nagevors is nie, of as nie-gedekte items beskou word. Hierdie sake behoort te alle tye voor toelating met u bespreek te word, maar word soms nagelaat. In so 'n geval, kan GEMS bykomende inligting en motivering vereis, en selfs dan kan sodanige proses nog nie vir befondsing gedek word nie. Bespreek asseblief al u opsies met u behandelingverskaffer en neem ingeligte besluite oor u en u geliefdes se sorg.
Wanneer moet ek vir 'n VAM aansoek doen?
Indien u beplan om in die hospitaal opgeneem te word (buitepasiënt of binnepasiënt) of om vir 'n skandering te gaan, laat weet ons asseblief ten minste 48 uur voordat u hospitaal toe gaan.
Wat gebeur in 'n noodgeval as ek nie vir 'n VAM kan aansoek doen nie?
Indien u vir noodbehandeling moet gaan, of oor 'n naweek, op 'n openbare vakansiedag of snags in die hospitaal opgeneem moet word, moet u of 'n familielid die Fonds op die eerste werkdag ná die insident skakel.
Wat gebeur indien ek nie om 'n VAM aansoek doen nie?
Indien u versuim om voorafmagtiging vir 'n beplande gebeurtenis te kry, of om magtiging te kry op die eerste werksdag ná 'n noodgeval, sal u aanspreeklik wees vir 'n boete van R1 000. Indien u noodgeval na ure plaasvind, moet u op die eerste werksdag ná die insident 'n voorafmagtigingsnommer kry.
Hoe doen ek na-ure aansoek om VAM?
Die selfdiensgerief is ná gewone sake-ure tot lede se beskikking. Die normale proses kan vir voorafmagtigings gevolg word, tot by die punt waar die oproep na 'n agent deurgeskakel word. In plaas daarvan om deurgeskakel te word, sal die inbeller gevra word vir 'n terugbelnommer (wat ingevoer moet word) en sy/haar naam (wat opgeneem sal word).
n Boodskap wat aandui dat die inbeller die volgende werksdag teruggebel sal word, sal gespeel word voor die oproep beëindig word.
Is u 'n diensverskaffer?
Gerief se praktykkode (Praktykkode van die fasiliteit, bv. hospitaal, radiologie-eenheid, kliniek, ens.) o Indien u nie oor dié inligting beskik nie, sê net "Ek het dit nie"
Behandelingsverskaffer se praktykkode (Praktykkode van die verskaffer, bv. dokter, radioloog, ens.)
Watter inligting moet ek gereed hou as ek vir VAM aansoek doen?
Vra u dokter vir 'n volledige beskrywing van: . die rede vir opname in die hospitaal of rede vir die skandering; . die verwante mediese diagnose; en.
die beplande prosedure, asook die tariefkodes wat die dokter van plan is om te gebruik.
Slegs prosedures wat ingevolge die reëls van die Fonds gedek word, sal gedek word.
Onthou om die korrespondensie te lees wat die VAM bevestig, asook die vrywarings wat daarby ingesluit word.
Indien u dokter of hospitaal die voorafmagtiging namens u kry, sal hulle die Fonds se amptelike kennisgewing telefonies, via e-pos, faks, pos of SMS kry. U sal ook dieselfde magtiging ontvang. Dit is belangrik dat u die bepalings en voorwaardes sorgvuldig bestudeer.
In die geval van 'n noodbesoek aan die Fonds se Aangewese Diensverskaffer-hospitale, sal die Fonds 100% van die behandelingskoste betaal indien dit 'n Voorgeskrewe Minimum Voordeel is. Indien u egter besluit om nie na die Aangewese Diensverskaffer te gaan nie, sal daar 'n bybetaling wees.
Deur die fonds op die hoogte te hou van u kontakbesonderhede (selfoonnommers, pos- en e-posadresse) sal u ook op die hoogte gehou word van sekere tersaaklike inligting, te wete die magtigingsnommer en - in die geval van e-pos- en posadresse - volledige vrywarings ten opsigte van voordele vir elke magtiging.
Nooddienste Die Fonds voorsien onbeperkte mediese noodbystand aan GEMS-lede.
Oorplasing van 'n pasiënt as mediese ingryping nodig is.
Skakel 0800 44 4367 om die GEMS-nooddiensverskaffer, Netcare 911, te kontak.
Verstrek u naam en die telefoonnommer waarvanaf u bel.
Verstrek 'n kort beskrywing van wat gebeur het en hoe ernstig die situasie is.
Verstrek die adres of ligging van die insident, sodat paramedici daar kan kom.
Moenie die foon neersit voordat die persoon aan die ander kant afgelui het nie.
Verseker asseblief dat al u geregistreerde afhanklikes bewus is van hierdie diens.
Stel u kind se skool in kennis dat hy/sy 'n lid van GEMS is. Maak seker dat u kind en die skool die mediese nooddiensnommer ken. Skakel 0800 44 4367 indien 'n mediese noodgeval plaasvind.
Lede moet 0800 44 4367 skakel in alle mediese noodgevalle. In gevalle waar 'n lid onwillekeurig deur 'n ander diensverskaffer (as Netcare 911) vervoer word, moet die lid verseker dat die diensverskaffer binne 10 dae na die diensdatum 'n faktuur aan Netcare 911 lewer om betaling van hierdie rekening te verseker.
U moet die hospitaal waar u opgeneem word, in kennis stel dat u 'n GEMS-lid is, en dat enige hospitaaloorplasings gemagtig moet word deur Netcare 911 te bel.
Die eerste stap om te verseker dat u eis suksesvol verwerk en betaal word, is om die eisebetalingsproses te verstaan.
Wie kan eise indien?
Die lid (uself) of die gesondheidsorgdiensverskaffer (u dokter) kan eise indien.
Hoe word die eis verwerk?
Die Eisedepartement ontvang, takseer en keur betaling van geldige eise goed in ooreenstemming met Fondsreëls en beskikbare voordele.
Dit beteken dat u apteek medisyne-eise elektronies by die verkoopspunt kan indien, waar al die reëls binne sekondes beslis word. Dit beteken dat u onmiddellik sal weet wat u voordelestatus is en dat u in staat sal wees om u medisyne te kry sonder dat enigiemand vra dat u kontant daarvoor moet betaal.
Wanneer word eise betaal?
Twee keer per maand tydens elke betalinglopie.
Dit is belangrik dat die Fonds die jongste lidmaatskapinligting ontvang ten einde u eise te verwerk. Ons het hierdie inligting nodig om seker te maak dat ons eise korrek uitbetaal, en dat ons lidmaatskaprekords altyd volledig en op datum is. Dit is ook belangrik dat lede hul afhanklikes se ID-besonderhede aan die Fonds verskaf. Wanneer u eise vir afhanklikes indien, verseker dat hulle geregistreer is en dat hul besonderhede op die eisvorm verskyn. Die Fonds benodig ook 'n afskrif van u afhanklikes se geboortesertifikaat(e) of ID-dokument(e) om te verseker dat premies ten volle betaal is.
Stuur die dokumentasie per pos na: Premiebestuur, Privaatsak X782, Kaapstad 8000 of per faks na 0861 00 4367 of deur e-pos te stuur na enquiries@gems.gov.za.
Dit is belangrik om voorafmagtiging te kry vir behandeling soos onkologie en hospitalisasie. Ná die magtiging moet u dokter GEMS steeds in kennis stel van enige verandering in u behandeling, aangesien u magtiging geëvalueer en bygewerk moet word. As dit nie gedoen word nie, kan u eise afgekeur word of uit die verkeerde voordeel betaal word, aangesien daar nie 'n ooreenstemmende magtiging is nie.
Om voorafmagtiging te verkry of om 'n bestaande voorafmagtiging te wysig, bel GEMS by 0860 00 4367 voor behandeling ontvang word.
Wanneer u voordele uitgeput is, weens eise vir kostes wat hoër of meer is as die jaarlikse voordeleperke waarop u ingevolge die bepalings van die Fondsreëls geregtig is, sal hierdie eise nie betaal word nie.
Wanneer 'n lid of 'n afhanklike versuim om 'n doktersafspraak na te kom, sal eise vir daardie doktersbesoek nie betaal word nie.
Eise vir dienste wat deur 'n gesondheidsorgverskaffer gelewer is wat nie kragtens 'n toepaslike wet geregistreer is nie, sal nie betaal word nie. Maak seker dat u eise aan die nodige vereistes voldoen voor dit na die Fonds toe gestuur word.
Eise moet die Fonds binne vier maande ná die behandelingsdatum bereik. 'n Eis wat later as die afsnydatum ontvang word, sal kragtens die Wet op Mediese Skemas as "verouderd" geklassifiseer word en nie betaal word nie. Die lid is in sulke gevalle aanspreeklik vir die koste.
Eise wat ingedien word nadat 'n GEMS-lid uitgetree het, sal nie betaal word nie. GEMS is 'n beperkte mediesefonds wat ontwerp is vir staatsdienswerknemers. Slegs persone wat lede is van die staatsdiens mag aan GEMS behoort. Wanneer u uit die staatsdiens tree, moet asseblief nie probeer om u GEMS-lidmaatskapkaart vir gesondheidsorgdienste te gebruik nie. Enige eise wat aan u of aan 'n gesondheidsorg-diensverskaffer betaal word ná u uittrede uit die staatsdiens, moet aan GEMS terugbetaal word.
Kontak GEMS by 0860 00 4367 indien u onseker is hoekom u eis geweier is.
Watter inligting moet op my eise verskyn?
U kan nou voordeel trek uit die geleentheid om professioneel by u werkplek getoets te word vir bestaande en potensiële gesondheidsrisiko's. Ons doel is om u en werknemers in u departement in staat te stel om gesondheidsrisiko's vroeg op te spoor, sodat die ontwikkeling van siektes voorkom of beperk kan word.
Gesondheidsorg-beroepslui is beskikbaar om u gesondheidsrekord persoonlik met u te bespreek en om mediese siftingstoetse uit te voer. Die uitslae van die toetse sal individueel met u bespreek word, en u sal advies ontvang oor watter stappe om verder te doen.
Boonop word kop- en nekmasserings verskaf as 'n heerlike toegif!
Watter gesondheidstoetse sal gedoen word?
U sal 'n eenvoudige mediese geskiedenis-vraelys moet invul wat aan die mediese beroepslid insig sal gee in u gesondheidsrisikoprofiel voordat daar toetse gedoen word.
Die volgende vrywillige toetse word by die toetssessies uitgevoer:o Bloeddruktoetse;o Bloedsuiker en cholesterol (een prik op die vinger nodig);o Gewig en lengte, met liggaamsmassa-indeks; eno Middellyf-omtrek.
Indien die vraelys of toetse wys dat u die risiko loop om gesondheidsprobleme te ontwikkel, sal die mediese beroepslid berading en advies verskaf oor stappe wat gedoen moet word om toekomstige risiko te beperk of te vermy.
Inligtingsbrosjures oor onderwerpe soos rook, oefening en gewigbeheer word ook voorsien.
Alle inligting en toetsuitslae is vertroulik en sal nie aan enige Regeringsdepartement of sy amptenare verskaf word nie.
Hoe om 'n Welwees-toetsdag te bespreek n GEMS-welwees-toetsdag kan bespreek word deur die bestaande versoekprosedure vir GEMS-aanbiedings te volg, naamlik deur ons via die GEMS-inbelsentrum by 0800 00 4367 te skakel en die opsie te kies om by GEMS aan te sluit; so nie, kan u e-pos stuur na join@gems.gov.za en 'n versoek via e-pos rig. U kan ook een van ons bemarkingsverteenwoordigers vra wanneer hulle u departement besoek.
Indien die versoek binne ons standaard bestek vir welwees-siftingstoetse val, sal dit binne 24 uur deur GEMS bevestig word, en kan ons uitsien na 'n genotvolle dag.
Bedrog is 'n ernstige saak wat u mediesefonds-voordele raak.
Wat behels bedrog?
Bedrog word beskryf as 'n onwettige, doelbewuste wanvoorstelling wat lei tot bewese of potensiële skade aan die mediesefonds (GEMS). Ons het 'n anonieme, tolvrye Bedroglyn, 0800 21 22 02, in werking gestel. Indien u weet van enige onderduimse aktiwiteit deur lede of gesondheidsorg-diensverskaffers, laat ons asseblief weet!
Voorbeelde van bedrog sluit in: Om u lidmaatskapkaart vir 'n vriend te leen of om 'n dokter toe te laat om 'n rekening uit te reik vir dienste wat hy/sy nie gelewer het nie.
Die GEMS-bedroglyn word bestuur deur KPMG, 'n onafhanklike firma wat seker maak dat lede wat bedrog rapporteer anoniem bly; dit waarborg dat die gebruik van hierdie diens veilig is. Die ligging van die veilige Inbelsentrum en webwerf word nie bekend gemaak nie, om inbellers en rekords te beskerm. Almal wat bel, bly anoniem, tensy hulle verkies om hul identiteit bekend te maak.
Indien u weet van enige bedrog wat plaasvind of wat beplan word, steek onmiddellik 'n stokkie daarvoor deur die 24-uur- tolvrye GEMS-bedroglyn by 0800 21 22 02 te skakel.
Buiten die Fonds se Raad van Trustees (RVT) en die Bestuurspan, is daar vyf Raadskomitees wat die werk wat in verskeie areas gedoen word, monitor. Hulle voer hul pligte uit met u belang op die hart; u kan rus in die wete dat u mediesefonds in bekwame hande is.
Help die RVT met die uitvoering van hul pligte wat verband hou met die Fonds se boekhoudingbeleidstukke, interne kontrolestelsels, finansiële verslagdoening en risikobestuurspraktyke.
Help die RVT om doeltreffende bedryf van die Fonds te verseker, byvoorbeeld die invordering van bydraes, eisebetalings en bestuur van lederekords. Die Komitee help ook die RVT met bemarking en kommunikasie.
Takseer, besluit en doen verslag oor die goedkeuring van Ex Gratia-betalings, m.a.w. betaling van lede-eise waar normale voordele nie beskikbaar is nie. Streng kriteria word konsekwent toegepas wanneer die Komitee maandeliks bymekaarkom om versoeke om Ex Gratia-betalings te oorweeg.
Verseker dat gesonde korporatiewe beheer in die Fonds se sake toegepas word deur seker te maak dat die Fonds nie enige wet of reël wat sy besigheid beïnvloed, oortree nie. Dit moet ook seker maak dat risiko's vir die Fonds se sake geïdentifiseer en behoorlik bestuur word, en dat die belange van al die belanghebbers in die Fonds behoorlik beskerm word.
Oorweeg en besleg, onafhanklik, enige dispuut wat die Hoofbeampte na hulle mag verwys vir beoordeling.
Akute medikasie: Medisyne wat vir 'n tydelike siekte of toestand voorgeskryf is om simptome van infeksies, verstuitings, ens. te verlig, of 'n homeopatiese middel.
Aanvullende Chroniese Siektelys (ACSL): Dit is chroniese siektes wat bykomend is tot dié wat verskyn in die gepromulgeerde lys van 26 siektes waarvoor die Fonds chroniese medikasie-voordele verskaf.
Begunstigde: 'n Begunstigde is óf die GEMS-hooflid of een van sy/haar geregistreerde afhanklikes.
Chroniese Siektelys (CSL): 'n Gepromulgeerde lys van 26 chroniese toestande waarvoor 'n verpligte minimum behandelingsvlak bestaan.
Konsultasie: 'n Besoek aan u dokter, chirurg of ander diensverskaffer om 'n diagnose en/of behandeling te kry.
CT- en MRI-skanderings: Spesiale X-strale wat van die binnekant van die liggaam geneem word om die oorsaak van 'n siekte op te spoor.
Aangewese Diensverskaffer (ADV): 'n ADV is 'n gesondheidsorgverskaffer wat deur die fonds aangewys is om spesifieke dienste aan lede te bied.
Algemene Praktisyns (AP's): Dokters wat algemene kundigheid het en nie net 'n spesialisdiens lewer nie.
Generiese medikasie: Generiese medikasie het dieselfde chemiese bestanddeel, sterkte en formulering (m.a.w. tablet, stroop) as die oorspronklike handelsmerknaam-produk. Die Medisynebeheerraad (MBR) gaan die gehalte van alle generiese en handelsmerknaam-medikasie na voor dit geregistreer word. Generiese medikasie is net so veilig en doeltreffend soos die oorspronklike handelsmerknaam-produk, maar gewoonlik meer bekostigbaar.
Medisyne-voorskriflys: 'n Medisyne-voorskriflys is 'n lys kostedoeltreffende medisynes wat 'n dokter lei in die behandeling van spesifieke mediese toestande. Medisyne-voorskriflyste word voortdurend deur mediese spesialiste nagegaan en bygewerk om te verseker dat dit strook met die jongste behandelingsriglyne.
Of skakel die Inbelsentrum by 0860 00 4367 om met 'n verteenwoordiger oor GEMS te praat.