Боль

**Боль** — неприятное или мучительное ощущение, переживание физического или эмоционального страдания. Служит защитным сигналом реального или предполагаемого повреждения тканей или психологического неблагополучия; также боль может быть вызвана нарушениями в работе нервной системы. Выступает одним из симптомов ряда заболеваний.

## Этимология термина

Слово *боль* является общеславянским, имеет родственные слова в индоевропейских языках: древне-восточно-немецкое *balo* — беда, болезнь; древне-индийское *bhal* — мучить, умерщвлять; готское *balwjan* — мучить, терзать.

## Боль с точки зрения медицины

С точки зрения медицины, боль — это:

- вид чувства, своеобразное неприятное ощущение;
- реакция на это ощущение, которая характеризуется определённой эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.
- неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.

Выделяют два основных типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. Их различие обусловлено источниками боли. Ноцицептивная боль является следствием активации рецепторов периферической нервной системы, болевыми стимулами вследствие повреждения ткани. Нейропатическая боль является следствием повреждения или дисфункции центральной нервной системы или периферических нервов.

Также боль может вызываться действием химических веществ на тепловые рецепторы нервной системы. Например, этиловый спирт снижает порог чувствительности температурного рецептора с 42 до 34 градусов и при нормальной температуре появляется боль.

Длительная боль сопровождается изменением физиологических параметров (кровяное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов). Острая боль, также сопровождается изменениями гемодинамики — связано это со стимуляцией симпато-адреналовой системы. Более того, по изменениям параметров симпато-адреналовой системы медик может понимать, насколько боль интенсивна (объективные параметры боли). Пример: во время хирургической операции, под наркозом у пациента расширяются зрачки, учащается пульс, незначительно повышается АД (10-20 мм.рт.ст.); это говорит о том, что доза наркоза введённая пациенту — не достаточна.

Существуют заболевания нервной системы, при которых у человека полностью отсутствует способность испытывать боль; такое наблюдается, например, при врождённой нечувствительности к боли с ангидрозом.

## Международное определение

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль:

То есть боль, как правило, нечто большее, чем чистое ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку обычно сопровождается эмоциональным переживанием.

## Ноцицепция

Отдельно выделяется нейрофизиологическое понятие ноцицепции, обозначающее совокупность процессов восприятия, передачи и центральной обработки сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Под ноцицепцией понимается исключительно *физиологическая* составляющая боли, не включающая субъективно-эмоциональную составляющую. Проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. В то же время субъективное переживание боли может возникать без внешних стимулов и, соответственно, ноцицепции. Сюда входит также и ноципластическая боль, характеризующаяся изменившейся ноцицепцией (без признаков реального или потенциального нарушения целостности тканей или заболевания или повреждения в соматосенсорной системе. Такая боль появляется, например, у пациентов с фибромиалгией.

## Разновидности физической боли

### Острая боль

Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко идентифицируемой причиной. Острая боль — это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.

### Хроническая боль

Хроническая боль упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими. В исключительных случаях нейрохирурги могут провести сложную операцию по удалению отдельных частей головного мозга пациента, чтобы справиться с хроническими болями. Подобное вмешательство может избавить пациента от субъективного ощущения боли, но так как сигналы от болевого очага всё равно будут передаваться по нейронам, тело продолжит реагировать на них.

### Кожная боль

Кожная боль возникает при повреждении кожи или подкожных тканей. Кожные ноцицепторы оканчиваются чуть ниже кожи, и благодаря высокой концентрации нервных окончаний предоставляют высокоточное, локализованное ощущение боли малой продолжительности.

### Соматическая боль

Соматическая (ноцигенная) боль возникает в связках, сухожилиях, суставах, костях, кровеносных сосудах и даже в самих нервах. Она определяется соматическими ноцицепторами. По причине нехватки болевых рецепторов в этих участках они производят тупую, плохо локализуемую, более продолжительную боль, чем у кожных болей. Сюда входят, например, растяжения суставов и сломанные кости.

### Внутренняя боль

Внутренняя боль возникает от внутренних органов тела. Внутренние ноцицепторы расположены в органах и во внутренних полостях. Ещё меньшее количество болевых рецепторов в этих участках тела приводит к появлению более нудящей и продолжительной боли, по сравнению с соматической. Внутреннюю боль особенно тяжело локализовать, и некоторые внутренние органические повреждения представляют собой «приписываемые» боли, когда ощущение боли приписывается участку тела, который никак не связан с участком самого повреждения. Сердечная ишемия (недостаточное содержание крови в сердечной мышце) — это, возможно, самый известный пример приписываемой боли; ощущение может располагаться как отдельное чувство боли чуть выше грудной клетки, в левом плече, руке или даже в ладони. Приписываемая боль может возникать из-за того, что болевые рецепторы во внутренних органах также возбуждают и спинномозговые нейроны, которые возбуждаются при кожных повреждениях. После того как мозг начинает связывать возбуждение этих спинномозговых нейронов со стимуляцией соматических тканей в коже или мускулатуре, болевые сигналы, идущие от внутренних органов, начинают интерпретироваться мозгом как происходящие от кожи.

### Фантомная боль

Фантомная боль в конечностях — ощущение боли, возникающее в утраченной конечности или в конечности, которая не чувствуется с помощью обычных ощущений. Данное явление практически всегда связано со случаями ампутаций и паралича. Кроме фантомных болей, регистрируют фантомные конечности — не связанное с болью ощущение человеком утраченной конечности.

### Нейропатическая боль

Нейропатическая боль («невралгия») может появиться как результат повреждения или заболевания самих нервных тканей (например, зубная боль). Это может нарушить возможность чувствительных нервов передавать правильную информацию таламусу (отделу промежуточного мозга), и отсюда мозг неправильно интерпретирует болевые стимулы, даже если отсутствуют очевидные физиологические причины боли.

### Боль при злокачественных опухолях

В апреле 2015 года в журнале Pain были опубликованы результаты исследования, проведенного под руководством доктора David Lam из Университета Торонто (University of Toronto). Исследователи попытались выяснить, почему у онкологических больных возникают сильные боли. Они пришли к выводу, что главным триггером является ген TMPRSS2, отвечающий за развитие некоторых агрессивных андрогензависимых опухолей.

TMPRSS2 находится на поверхности раковых клеток и может взаимодействовать с болевыми рецепторами. Была обнаружена четкая корреляция: чем большее количество TMPRSS2 вступает в контакт с болевыми рецепторами, тем сильнее боль, причем количество TMPRSS2 четко коррелирует с интенсивностью болей при злокачественном новообразовании.

Открытие, связанное с TMPRSS2, может привести к созданию новых лекарств для борьбы с болью у онкологических больных. Эти препараты будут подавлять экспрессию гена TMPRSS2 либо блокировать контакт с болевыми рецепторами.

### Психогенная боль

Психогенную боль диагностируют в отсутствие органического заболевания или в том случае, когда последнее не может объяснить характер и выраженность болевого синдрома. Психогенная боль всегда имеет хронический характер и возникает на фоне психических расстройств: депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. У значительной части больных важную роль играют психосоциальные факторы (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Особенно тесные связи существуют между хронической болью и депрессией.

### Патологическая боль

**Патологическая боль** — изменённое восприятие болевых импульсов в результате нарушений в корковых и подкорковых отделах центральной нервной системы.

Нарушения могут возникать на любом уровне ноцицептивной системы, а также при нарушении связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой.

## Душевная боль

Душевная боль — это специфическое психическое переживание, не связанное с органическими или функциональными расстройствами. Зачастую сопутствует депрессии, душевному расстройству. Чаще продолжительна и связана с потерей близкого человека.

Субъективное понимание душевной боли как таковой было подвергнуто сомнению в исследовании американских нейроучёных. С использованием функциональной МРТ были получены снимки, согласно которым нейрофизиологически душевная боль (боль от сепарации из социума) проявляется точно так же, как боль физического характера (от воздействия раздражителей на ноцицепторы, хеморецепторы, механорецепторы). Душевная боль проявлялась активацией лимбической системы — нейронов в передний части поясной извилины (pars anterior Gyrus cinguli).

## Физиологическая роль боли

Хотя боль неприятна, она является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса, постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, включая их высшие поведенческие формы. Однако это не означает, что боль имеет только защитные свойства. При определённых условиях, сыграв свою информационную роль, боль сама становится частью патологического процесса, нередко более опасного, чем вызвавшее её повреждение.

Согласно одной гипотезе[ какой?], боль не является специфическим физическим ощущением, и не существует специальных рецепторов, воспринимающих только болевое раздражение. Появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов рецепторов, если сила раздражения достаточно велика.

Согласно другой точке зрения[ какой?], существуют специальные болевые рецепторы, характеризующиеся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами повреждающей интенсивности. Все болевые рецепторы не имеют специализированных окончаний. Они присутствуют в виде свободных нервных окончаний. Существуют механические, термические и химические болевые рецепторы. Они расположены в коже и во внутренних поверхностях, таких как надкостница или суставные поверхности. Глубоко расположенные внутренние поверхности слабо связаны с болевыми рецепторами, и поэтому ощущения хронической, ноющей боли передаются, если только органическое повреждение возникло непосредственно в этом участке тела.

Считается[ кем?], что болевые рецепторы не подстраиваются под внешние стимулы. Однако в некоторых случаях активизация болевых волокон становится чересчур сильной, как если бы болевые стимулы продолжали возобновляться, что приводит к состоянию, которое называется повышенной болевой чувствительностью (гипералгезия). На самом деле встречаются люди с различным порогом болевой чувствительности. И это может зависеть от эмоциональных и субъективных особенностей психики человека.

Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Их сенсорные окончания напоминают небольшие ветвистые кусты.

Два основных класса ноцицепторов, Aδ-, и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы со скоростью от 5 до 30 м/с и служит для пропускания сигналов быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Медленная боль, сигналы которой проходят через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, со скоростью от 0,5 до 2 м/с, — это ноющая, пульсирующая, жгучая боль. Химическая боль (будь то отравление через пищу, воздух, воду, накопление в организме остатков алкоголя, наркотиков, медицинских препаратов или радиационное заражение и т. д.) — это пример медленной боли.

## Другие точки зрения

Изучение боли в последние годы распространилось в различных областях от фармакологии до психологии и нейропсихиатрии. Невозможно было раньше даже представить, что фруктовые мушки станут использоваться как объект для фармакологических исследований боли. Некоторые психиатры пытаются также использовать боль для нахождения неврологической «замены» человеческому осознанию, поскольку боль имеет множество субъективных психологических моментов кроме чистой физиологии.

Интересно, что мозг сам по себе лишён ноцицептивных тканей, и поэтому не может чувствовать боли. Таким образом, головная боль никак не может возникать в самом мозге. Некоторые предполагают, что мембрана, окружающая мозг и спинной мозг, которая называется твёрдой мозговой оболочкой, снабжена нервами с болевыми рецепторами, и происходит стимуляция эпидуральных (относящихся к твёрдой мозговой оболочке) ноцицепторов, и они, вероятно, могут быть вовлечены в «производство» головной боли.

Существует классификация болей (Hains В. С., 2007) (Tyrer S., 2006) (Basbaum A.I., Bushnell M.C., 2009) по значению, по происхождению, по локации и по длительности.

В поведенческой психологии рассматриваются «сенсорный» и «психологический» компоненты боли. Поведенческая теория боли и метод её лечения разработал Уилберт Фордайс в 1976 году. Он отождествил «сенсорную» боль с респондентным поведением и «психологическую» боль с оперантным поведением.

Как физиологические, так и когнитивные теории в психологии считают «сенсорный» и «психологический» компоненты боли работой внутренних механизмов, где «сенсорная» боль — процесс низкого или периферического уровня, а «психологическая» боль — процесс высокого или центрального уровня. Внутреннее взаимодействие между этими двумя уровнями боли в физиологических и когнитивных теориях объясняются по-разному.

## Лечение боли

Прежде чем начинать лечение, необходимо чётко определить причину боли, так как боль выполняет сигнальную функцию, указывая на наличие физического заболевания или психологических проблем. Поиск и устранение причины во многих случаях позволяет избавиться от самой боли. Однако в ряде случаев (в частности, если боль хронизируется, утрачивая свою сигнальную функцию) приходится применять те или иные методы лечения боли, не позволяющие воздействовать на причины расстройства. Болевые синдромы можно лечить с помощью медикаментозных средств, различных методов психотерапии, тех или иных методов психологической саморегуляции, физиотерапии и рефлексотерапии[1].

При хронической боли её медикаментозное лечение часто оказывается малоэффективным, и в качестве дополнения к лечению самого заболевания может использоваться психотерапия (например, при артрите, ревматизме, невралгии, раке, последствиях спинальной травмы и др.).

Среди медикаментозных болеутоляющих средств выделяют вещества преимущественно центрального действия и вещества преимущественно периферического действия. К первым относят опиоидные (наркотические) анальгетики: морфин, промедол, фентанил, бупренорфин, буторфанол и др.; неопиоидные средства центрального действия с анальгетической активностью: клофелин, карбамазепин, кетамин, мемантин, ламотриджин, азота закись, димедрол, баклофен, верапамил, нимодипин, габапентин, парацетамол и др.; анальгетики смешанного механизма действия (опиоидного и неопиоидного): трамадол. К веществам преимущественно периферического действия относят диклофенак, ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, анальгин, кеторолак, мелоксикам, целекоксиб и др. В качестве болеутоляющих средств могут также применяться антидепрессанты — преимущественно в комплексной терапии боли (в дополнение к анальгетикам).

При лечении боли могут использоваться такие методы психотерапии, как поддерживающая психотерапия, рациональная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, гуманистическая и сомато-ориентированная (телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия и т. п.) психотерапия, гипнотерапия. Психотерапия может играть важную роль в лечении боли по той причине, что боль — явление в значительной мере субъективное, имеющее психологический компонент; само ожидание боли влияет на её восприятие, и эмоциональные стрессы во многих случаях воздействуют на проявления болезни. Психотерапию можно применять в качестве монотерапии при психогенной боли; в случаях же, когда боль имеет соматогенную или неврогенную природу, психотерапия может использоваться в качестве дополнения к лекарственной терапии.

Кроме того, могут применяться те или иные методы самовнушения: произвольное самовнушение по Э. Куэ, прогрессивная мышечная релаксация по Э. Джекобсону, аутогенная тренировка по И. Шульцу и другие виды самогипноза; может также применяться постизометрическая релаксация.

При применении физиотерапии или рефлексотерапии выбор оптимального способа лечения зависит в значительной мере от причины болевого синдрома. Могут использоваться такие меры лечения боли, как лечебная физкультура, массаж, тепловые процедуры, водолечебные процедуры (души, ванны), суховоздушные ванны типа сауны, иглоукалывание, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотные магнитные поля, УВЧ-терапия, ультразвук, ультрафонофорез анальгина, трилона Б или гидрокортизона, электрофорез анальгетиков, витаминов B, прозерина или преднизолона, лазеро- и магнитолазеротерапия, дарсонвализация, гальванический ток, электросон, баротерапия, оксигенобаротерапия.