Interpretacja indywidualna
Sygnatura: 0112-KDIL1-1.4012.512.2021.1.AW
Organ: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej
Data wydania: 2021-10-07
Teza: Podatek od towarów i usług w zakresie: • zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę, • braku zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę.
Słowa kluczowe: usługi-usługi kosmetyczne; usługi-usługi medyczne; zwolnienie-zwolnienie przedmiotowe
Zagadnienia: Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII. Wysokość opodatkowania -Rozdział 2. Zwolnienia 
Przepisy: [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 1-pkt 19

**INTERPRETACJA INDYWIDUALNA**

Na podstawie art. 13 § 2a, art. 14b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1540 ze zm.) Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej stwierdza, że stanowisko Wnioskodawcy przedstawione we wniosku z dnia 9 sierpnia 2021 r. (data wpływu 9 sierpnia 2021 r.), uzupełnionym pismami z dnia 9 sierpnia 2021 r. (data wpływu 12 sierpnia 2021 r.), z dnia 9 sierpnia 2021 r. (data wpływu 17 sierpnia 2021 r.), z dnia 27 sierpnia 2021 r. (data wpływu 27 sierpnia 2021 r.) o wydanie interpretacji przepisów prawa podatkowego dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie:

*   zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę – **jest nieprawidłowe,**
*   braku zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę – **jest prawidłowe.**

**UZASADNIENIE**

W dniu 9 sierpnia 2021 r. wpłynął do tutejszego organu ww. wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej dotyczącej podatku od towarów i usług w zakresie:

*   zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę,
*   braku zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę.

Wniosek uzupełniono pismami z dnia 9 sierpnia 2021 r. oraz z dnia 28 sierpnia 2021 r. o doprecyzowanie opisu sprawy, pełnomocnictwo oraz o wyjaśnienie dotyczące złożonych wniosków.

**We wniosku przedstawiono następujący stan faktyczny i następujące zdarzenie przyszłe.**

Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą, w ramach której wykonuje i zamierza wykonywać w przyszłości zabiegi o charakterze zdrowotnym, z zakresu podologii, w szczególności:

1\. Konsultacja podologiczna.

Podolog to osoba, która dzięki swojej wiedzy oraz umiejętnościom pomaga choremu odzyskać swobodę chodzenia i w ten sposób poprawia komfort jego życia. Podczas konsultacji podolog ocenia stan skóry stóp i paznokci oraz w przypadku takiej potrzeby, rekomenduje odpowiednią terapię. Podczas wizyty podolog wykonuje badanie składające się z dwóch etapów. Pierwszy z nich to badanie podmiotowe, czyli wywiad. Kolejny to badanie przedmiotowe. Badanie podmiotowe stóp rozpoczyna się od zebrania informacji o pacjencie (prowadzonego trybu życia, wykonywanej pracy, chorób współistniejących, leków przyjmowanych na stałe, przebytych urazów kończyn dolnych, alergii oraz dokładny opis dolegliwości, z którymi zgłasza się chory). Kolejna część wizyty to badanie przedmiotowe w trakcie, którego podolog dokonuje oględzin stóp. Ocenia wówczas stan skóry pod względem nawilżenia, zasinienia, poziomu ukrwienia, zrogowacenia (hiperkeratozy: modzele, nagniotki, pękające pięty), zmian międzypalcowych (zmacerowany naskórek, serowaty nalot, otarcia), brodawek, blizn. Ważnym elementem jest również ocena przydatków skóry (paznokcie, owłosienie). Kolor, grubość i kształt płytki paznokcia mogą świadczyć o aktualnej infekcji grzybiczej lub bakteryjnej. Wrastający paznokieć – jego oznaki to zaczerwienienie wału okołopaznokciowego, ropna wydzielina czy ziarnina. Onycholiza – jest to odwarstwienie się płytki paznokcia od łożyska; może być skutkiem urazu mechanicznego lub infekcji grzybiczej. Deformacje stóp – tutaj ważne są: odchylenia stóp od fizjologicznych krzywizn (stopa wydrążona lub płaska), nieprawidłowe ustawienie (stopa koślawa lub szpotawa), deformacje palców (hallux, palce młotkowate i młoteczkowate, paluch szpotawy), lokalizacja obrzęków, ucieplenie kończyny dolnej, ścieńczenie skóry, utrata owłosienia. W razie potrzeby podolog bada czucie, wykluczając tym samym neuropatię, która w głównej mierze jest powikłaniem cukrzycy, jak również współistnieje z chorobami neurologicznymi i nowotworowymi.

2\. Konsultacja ORTOpodologiczna.

Obraz uzyskany na podoskopie dostarcza informacji o kształcie stóp oraz występowaniu hiperkeratoz. Jednym z badań przeprowadzanych jest komputerowe badanie rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp. Jest nieinwazyjne i bezbolesne, dzięki czemu może być również wykonywane u dzieci. Wyniki przedstawiane są w formie liczbowej i obrazowej. Umożliwia to dobranie odpowiedniej terapii leczenia wad stóp. Otrzymane wyniki są istotne w przebiegu diagnozowania oraz leczenia schorzeń kończyn dolnych. Dzięki nim jesteśmy w stanie pokazać i wytłumaczyć pacjentowi, jakie nieprawidłowości występują w podparciu stopy i jaki ma to związek z występującymi zmianami. Obrazy stóp uzyskane podczas badania dostarczają informacji o kształcie stóp, rozmieszczeniu nacisków, identyfikacji zmian przeciążeniowych, wymagających interwencji chirurgicznej, fizjoterapeutycznej, zastosowania lub wykonania odpowiednich wkładek ortopedycznych. Badanie może być wykonane za pomocą skanera 2D, podoskopu z kamerą, podoskopu, pedobarografu lub wkładek z czujnikami do badania stóp podczas chodzenia w obuwiu.

3\. Wykonanie indywidualnych pozabiegowych wkładek odciążających PWO15/ortoz.

Pozabiegowe wkładki odciążające wykonywane są przez specjalistę podologa, aby niwelować ból oraz dyskomfort powodowany przez nacisk wrażliwych miejsc stopy na podłoże. Wkładki wykonywane są na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz badania komputerowego stóp. Materiał odciążający stosowany do wykonania PWO15 jest produktem specjalistycznym, niegubiącym pamięci kształtu (grubości) przez cały okres noszenia i można łączyć go w dowolną ilość warstw i wycinać w nich dowolne otwory. PWO15 daje możliwość aplikacji odciążenia we wkładce – co zapewnia indywidualne dopasowanie i nieprzesuwanie się produktu w bucie. Dopasowana do obuwia – daje możliwość przenoszenia wkładki do innego buta tej samej formy. Produkt wykonywany jest podczas zabiegu – poszczególne warstwy materiału zostały zaopatrzone w taśmę klejącą, co ułatwia łączenie bazy wkładki, z materiałem odciążającym i pokryciem. Mimo tego, że PWO15 jest wkładką tylko odciążającą, ale jakość materiałów daje możliwość jej długoterminowego użytkowania (tj. przez cały okres terapii odcisków, modzeli i innych zmian przeciążeniowych). Pamiętajmy: PWO15 to produkt, który nie zapewnia korekcji wady – dlatego w przypadku zmian powstających poprzez zaburzenia funkcjonalności stopy rekomenduje się docelowo zastosowanie procedur rehabilitacyjnych oraz wkładek ortopedycznych przygotowywanych również w sposób indywidualny. Do pokrycia wkładki zastosowany może zostać materiał: z perforacją (standardowy, odpowiedni dla stóp normalnych, dobrze odprowadzający pot), oraz materiał bez perforacji (super miękki, odpowiedni dla stóp wrażliwych, zagrożonych raną oraz z dolegliwościami bólowymi). Odciążenie bolesnych miejsc PWO15 ma zastosowanie głównie po zabiegach takich jak usunięcie odcisków, modzeli, pękających pięt czy zabiegach chirurgii plastycznej paznokci. PWO15 niwelują ból oraz dyskomfort i wspiera terapię. Jest to indywidualnie dobrane specjalistyczne odciążenie zgodne z budową stopy.

4\. Wykonanie indywidualnych wkładek ortopedycznych Footbalance.

Po kompleksowej diagnostyce, jeżeli jest taka potrzeba, wykonuje się indywidualną wkładkę ortopedyczną. Wkładki ortopedyczne stosuje się w profilaktyce i leczeniu różnych deformacji oraz innych schorzeń kończyn dolnych. Najczęstsze wskazania do zaopatrzenia w indywidualnie dopasowane wkładki: wady postawy, korekcja chodu, stopa szpotawa/koślawa, płaskostopie, paluch koślawy (Hallux Valgus), palce młotkowate, odciski, modzele, ostroga piętowa, wrastające paznokcie, niestabilność stawu skokowego, bóle łydek, kolan, bioder, bóle kręgosłupa. Odpowiednio dobrane i wykonane wkładki ortopedyczne korygują wady postawy, ustawienie stóp, wspierają pracę kolan oraz bioder i kręgosłupa. Odciążają bolesne lub chorobowo zmienione miejsca na stopach (modzele/rany/owrzodzenia) poprzez redystrybucję nacisków na podeszwowej stronie, zapobiegają powstawaniu hiperkeratoz, redukują bolesność i zapewniają komfort chodzenia. Poprawiają biomechanikę całej kończyny i wymuszają prawidłowe jej ustawienie podczas obciążania i właściwą pracę mięśni. Korygują dysfunkcje układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowego. Niewłaściwe ułożenie stóp i nóg może spowodować przeciążenia i uszkodzenia innych części ciała. Złe ułożenie kończyny dolnej upośledza normalną funkcję kolana i biodra, tak samo jak zwiększa napięcie mięśniowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W celu eliminacji tych dolegliwości trzeba ustawić stopy i ciało w ich prawidłowej pozycji, dzięki czemu przywrócona zostanie naturalna oś kończyny dolnej. Skorygowania ułożenia kończyny dolnej do ich naturalnej osi dokonuje się poprzez dopasowanie (modelowanie termiczne) wkładki Footbalance (matryca), która daje ulgę w wielu przewlekłych dolegliwościach.

5\. Zabieg laserem Lunula.

Laser Lunula to zimny laser, który łączy w sobie dwie fale o różnej długości: 405 nm i 635 nm. Pierwsza z nich działa bakteriobójczo oraz grzybobójczo, druga z kolei pobudza procesy immunologiczne organizmu. Dwie wiązki światła: czerwona i niebieska, poprzez obroty naświetlają całe zmienione chorobowo paznokcie, działając również na wały i macierz paznokcia. Światło lasera przenika przez płytkę, nie uszkadzając paznokcia ani otaczającej go skóry, a zabijając grzyby znajdujące się pod płytką paznokcia. Proces leczenia rozpoczyna się po konsultacji i szczegółowym omówieniu terapii. Podczas zabiegu stopa/dłoń umieszczona jest w urządzeniu. Dwie długie wiązki laserowe oddziałują na paznokcie. W czasie zabiegu nie odczuwa się uczucia gorąca, ponieważ laser nie wykorzystuje ciepła do ataku na grzyba. Zabieg jest bezbolesny, nie wymaga wcześniejszego znieczulenia. Może być stosowany bez ryzyka, w przeciwieństwie do terapii farmakologicznej, która jest długotrwała, obciążająca organizm i nie zawsze skuteczna. Laser Lunula zapewnia działanie grzybobójcze oraz pobudza procesy immunologiczne, dlatego pozytywne efekty terapii laserem Lunula przynosi również w łuszczycy, cukrzycy, liszaju płaskim, zniekształceniach płytki paznokciowej na tle innych chorób. Zabiegi powinny być wykonywane w profesjonalnym gabinecie podologicznym lub dermatologicznym. Bardzo wskazane jest fachowe oczyszczenie frezem płytki paznokciowej, wykonanie sterylizacji skarpet i obuwia, aby nie dopuścić do powtórnego zakażenia. Współcześnie ryzyko zakażenia grzybiczego jest ogromne. Kontakt z zarodnikami może mieć miejsce na basenie, w spa, w saunie, pod prysznicem, na wykładzinie podłogowej, we wspólnie użytkowanych rękawiczkach lub obuwiu np. narciarskim, w pracy wykonywanej rękami w środowisku wilgotnym, a nawet w gabinecie kosmetycznym. Choroba dotyczy zarówno kobiet i mężczyzn i jej ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Ponadto do jej rozwoju przyczyniają się: uprawianie niektórych sportów, cukrzyca i inne zaburzenia endokrynologiczne, urazy paznokcia, np. zbyt ciasne obuwie, łuszczyca, choroby alergiczne, zaburzenia odporności, predyspozycje genetyczne, przewlekła choroba żylna i niedokrwienna kończyn. Niekiedy z grzybicą paznokci współistnieją dodatkowe infekcje np. grzybica czy drożdżyca palców.

Infekcję grzybiczą w obrębie dłoni lub stóp powoduje: zmianę barwy paznokcia, zgrubienie i uniesienie płytki, pogrubiałe łożysko paznokcia, poszarpane krawędzie, kruchość i osłabienie płytki paznokciowej, ból paznokci powodujący dyskomfort przy chodzeniu lub wykonywaniu prac rękami. Infekcja grzybicza może obejmować coraz to większe obszary skóry, powodować zniszczenie wszystkich paznokci, wyprysk, wtórne infekcje bakteryjne. Leczenie grzybicy jest konieczne, gdyż osoba chora jest źródłem zakażenia dla domowników, współpracowników i siebie samej.

6\. Podologiczny zabieg leczniczy – pedicure medyczny.

Zabieg wykonywany u osób z tendencją do odcisków, modzeli, grzybicy, łuszczycy, pękających pięt, nadpotliwości, osób z problemami krążeniowymi, stopie cukrzycowej, rogowcu, u osób po udarach, wylewach, stopie reumatycznej czy mających problemy z paznokciami itp. W przypadku osób z dolegliwościami bólowymi, pedicure medyczny przynosi wyczuwalną ulgę już po pierwszej wizycie, chociaż czasem konieczne jest kontunuowanie leczenia. Systematycznie przeprowadzany pozwala utrzymać stopy i paznokcie w dobrym stanie i stanowi skuteczny rodzaj profilaktyki chorób stóp. Zabieg poprzedzony jest wywiadem i zdiagnozowaniem problemu. W razie potrzeby podolog kieruje pacjenta do ortopedy, dermatologa, reumatologa, chirurga, flebologa czy diabetologa. W gabinecie podologicznym spotyka się wiele schorzeń na stopach, które wymagają prawidłowego zabezpieczenia przed zakażeniem lub przedostaniem się bakterii. W przypadkach trudno gojących się ran u pacjentów z tzw. stopą cukrzycową muszą być zachowane szczególne zasady czystości i bezpieczeństwa. Dlatego w gabinecie podologicznym używane są najlepsze i najskuteczniejsze opatrunki (opatrunki jałowe, sterylne, gazy, bandaże, plastry z opatrunkiem lub bez opatrunku, odciążenia, gąbki, pianki).

7\. Zabieg usuwania brodawek HPV (kurzajki).

Brodawki lub inaczej kurzajki powstają na skutek słabego układu odpornościowego człowieka i są efektem działania wirusa human papillomavirus (HPV). Kurzajki / brodawki najczęściej nabywają osoby z nadmierną potliwością stóp oraz osoby często odwiedzające baseny kąpielowe. Dotyczy to zarówno dzieci, młodzieży jak i osób w starszym wieku. Występują pojedynczo lub licznie tworząc trudne do wyleczenia skupiska.

Do zakażenia dochodzi poprzez kontakt z osobą chorą lub przedmiotem, z którym osoba ta miała styczność (buty, posadzka wokół basenu kąpielowego). Najczęstsza lokalizacja zmian to dłonie w tym wały paznokciowe, okolica podpaznokciowa i strona podeszwowa stóp, ale brodawki mogą występować również i na innych częściach ciała. Brodawki na stopach mogą być płaskie lub odstające (mięsiste), przypominające narosty. Mogą być podobne również do odcisków, dlatego rozpoznanie brodawki/kurzajki wirusowej jest czasami nie lada wyzwaniem nawet dla dermatologa. Brodawkom często towarzyszy łuszczenie się naskórka. Przybierają one kolor biały, żółtawy aż po szaro-zielonkawy. Kurzajki/brodawki na stopach/dłoniach należy usuwać, bo dość szybko się rozprzestrzeniają, są zakaźne i mogą ulegać stanom zapalnym. Poza tym dają uczucie dyskomfortu i bólu. Niezmiernie ważne jest rozpoznanie i ocena chorej skóry. Podolog potrafi rozpoznać, czy ma do czynienia z brodawką (kurzajką) wirusową czy np. z modzelem albo odciskiem. Bardzo ważny jest stan psychologiczny pacjenta i chęć współpracy z podologiem. Jest wiele metod leczenia brodawek, które stosuje się w gabinecie podologicznym. Leczenie jest zwykle długotrwałe i wymaga współpracy z podologiem oraz bezwzględnej dyscypliny ze strony pacjenta. W zależności od typu brodawki podolog: wykona krioterapię/elektrokoagulację, oczyści miejsce zajęte wirusem, zastosuje odpowiednie preparaty przyżegające i złuszczające, zastosuje preparaty hamujące rozwój wirusa, odpowiedni opatrunek a pod koniec terapii zastosuje odpowiednie preparaty regenerujące naskórek. Podolog zleca również wykonanie badań laboratoryjnych m.in.: badanie poziomu wit. D, morfologia krwi. Po otrzymaniu wyników zaleca (w razie potrzeby) stosowanie preparatów zwiększających odporność organizmu, stosownie preparatów miejscowych wspierających terapię, lub kieruje do lekarza.

8\. Zabieg Elektrokoagulacji.

Elektrokoagulacja jest zabiegiem polegającym na niszczeniu zmian skórnych przy użyciu prądu zmiennego o dużej częstotliwości. Istotą zabiegu jest ciepło, które powoduje termiczne uszkodzenie (ścięcie, koagulację) białek zlokalizowanych w tkance. Elektrokoagulacja nie jest zabiegiem zupełnie bezbolesnym, choć oczywiście odczucia towarzyszące zależą od indywidualnej pobudliwości bólowej. Całej procedurze koagulacji towarzyszy dość specyficzny zapach, typowy dla koagulowanego białka. Zabieg polega na przyłożeniu elektrody do zmiany i zniszczeniu jej za pomocą łuku elektrycznego. Czas trwania zabiegu to zaledwie kilka, kilkanaście minut. Koagulacja w podologii stosowana jest w leczeniu brodawek wirusowych stóp i dłoni. Może być zastosowana również w leczeniu brodawek łojotokowych potocznie zwanych brodawkami starczymi, włókniaków, prosaków, kaszaków czy chociażby przy usuwaniu ziarniny powstałej na skutek wrastania paznokcia. Bezpośrednio po zabiegu może wystąpić niewielki obrzęk, rumień (zaczerwienienie), stwardnienie skóry, lekkie zasinienie lub delikatny ból, które ustępują w ciągu kilku godzin. Najczęściej w miejscu koagulowanej zmiany pojawia się drobne krwawienie, następnie mały strupek, który zaniknie w ciągu kilku dni.

9\. Zabieg kriochirurgii.

Kriochirurgia jest metodą leczenia polegającą na miejscowym, niszczeniu chorej tkanki przez jej zamrażanie. Kriochirurgia jest skuteczną metodą, od lat wykorzystywaną w leczeniu różnych zmian skórnych – wirusowych brodawek (kurzajki), modzeli odcisków oraz innych zmian np. brodawek łojotokowych, rogowacenia posłonecznego, włókniaków. Kriochirurgia jest skuteczną metodą, ma zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, przede wszystkim np.: dermatologii, chirurgii naczyniowej oraz podologii. Jest to metoda skuteczna, pozbawiona powikłań i daje dobre efekty kosmetyczne. Odczucia w czasie zabiegu sprowadzają się do lekkiego pieczenia i swędzenia. Zabieg jest krótki. Bezpośrednio po zabiegu, w fazie rozmrażania może pojawić się nieznaczny ból, który szybko ustępuje. Kriochirurgia polega na niszczeniu tkanki bez potrzeby jej wycięcia nie naruszając ciągłości skóry.

10\. Zabieg jonoforezy.

Jonoforeza to zabieg wykorzystujący prąd stały oraz substancje czynne, które podczas zabiegu ulegają rozpadowi na jony i są przy jego pomocy wtłaczane w głębsze warstwy skóry. Zabieg wspiera terapię kurzajek oraz leczenie nadpotliwości stóp i dłoni. W wyniku procesu zachodzącego podczas zabiegu jonosfery, zaburzana i zmniejszana jest aktywność gruczołów potowych, a co za tym idzie pot jest wydzielany w dużo mniejszych ilościach. Zabieg trwający ok. 20 min. polega na umieszczeniu stóp (lub dłoni) w miskach wypełnionych wodą, przez którą przepływa prąd galwaniczny. Wrażenia czuciowe, jakie mogą wystąpić to: mrowienie, uczucie swędzenia. Podczas i bezpośrednio po zabiegu może wystąpić czerwony odczyn skórny, który powinien ustąpić w ciągu najbliższych minut. Z każdym kolejnym zabiegiem odczucia powinny być słabsze. Jonoforeza jest zabiegiem uzupełniającym specjalistyczne leczenia brodawek, którym może być oczyszczenie zmian oraz użycie preparatów chemicznych w gabinecie. Po wyeliminowaniu nadpotliwości stóp poprzez zastosowanie zabiegu jonoforezy kurzajki mają gorsze środowisko do rozwoju, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko ich rozrostu i rozprzestrzenia się.

11\. Zabiegi laserem diodowym Podylas.

Najnowszej generacji laser diodowy Nd:YAG o długości fali 1064nm. Laser diodowy ND: YAG Podylas posiada 3 tryby pracy i ma zastosowanie w przypadku: leczenia grzybicy paznokci, usuwania brodawek/kurzajek, w zabiegach biostymulacyjnych LITT do redukcji bólu i stanów zapalnych, teleangiektazji na stopach i wokół kostek. Grzybica paznokci jest zakażeniem spowodowanym przez różnego rodzaju grzyby. Tradycyjne leczenie za pomocą doustnych lub miejscowych preparatów powoduje często niepożądane efekty uboczne i jest w wielu przypadkach mało skuteczne. Leczenie jest długotrwałe może potrwać rok lub więcej, a skuteczność wynosi od 40% do 80%. Metoda laserowego leczenia grzybicy oparta jest na odparowaniu chorej warstwy płytki paznokcia na jego powierzchni oraz zabijaniu grzybów będących przyczyną choroby w głębszych warstwach paznokcia, co skutkuje złagodzeniem i wyleczeniem obecnych zmian. S30 PODYLASTM jest laserem emitującym światło o długości fali 1064nm. Impulsy lasera o wysokiej energii przenikają głęboko pod płytkę paznokcia. Dzięki zaawansowanej technologii efekt cieplny na tkance jest kontrolowany. Umożliwia to leczenie głębokich infekcji bez uszkodzenia otaczających tkanek. Skuteczność leczenia wynosi 92% we wszystkich typach grzybów. Zabieg jest wykonywany w 3 krokach: obcięcie oraz spiłowanie przez podologa paznokci dla polepszenia penetracji lasera, naświetlanie laserem pionowo i poziomo końcowe naświetlanie wokół płytki paznokcia. Procedura powtarzana jest 3 razy. Zabieg wykorzystujący technologię laserową Podylas jest bezbolesny, wygodny, bezpieczny i szybki. Zabieg nie wymaga stosowania dodatkowego leczenia farmakologicznego. Zabieg laserem Podylas może być stosowany również u diabetyków i pacjentów obciążonych innymi chorobami.

12\. Komputerowe badanie skóry.

Komputerowa ocena stanu skóry twarzy za pomocą nowoczesnej i wysokospecjalizowanej aparatury zapewnia obiektywną, naukową ocenę jej stanu zdrowia i zaawansowania zmian. Profesjonalny program umożliwia ocenić strukturę, natłuszczenie, wielkość porów, poziom nawilżenia, złuszczenie. Obraz skóry pacjenta porównywany jest ze wzorcowymi obrazami skóry zdrowej. Obraz po analizie skóry umożliwia nam podjęcie odpowiedniego leczenia. Dzięki badaniu możemy obserwować zapis postępów w leczeniu. Dzięki wynikowi badania możemy poinformować o stanie skóry oraz zalecić jej pielęgnację i wybór odpowiednich preparatów, które w widoczny sposób poprawią stan skóry.

13\. Badanie zmian skórnych i paznokci (Dermatoskopia/Wideodermatoskopia).

Dermatoskopia jest jedną z metod diagnostycznych, którą wykorzystuje się do różnicowania zmian barwnikowych na powierzchni skóry i płytek paznokciowych. Jest to bardzo ważne badanie w procesie różnicowania zmian łagodnych od złośliwych. Pozwala na wczesne wykrycie złośliwych zmian nowotworowych zwłaszcza czerniaka, a dzięki temu na szybką reakcję lekarza i usunięcie zmiany nie dopuszczając do rozwoju choroby. Badanie jest nieinwazyjne i bezpieczne dla pacjenta. Jest wykonywane specjalnym urządzeniem zwanym dermatoskopem, które posiada powiększająca lupę i odpowiednio wystandaryzowane światło dzięki czemu specjalista może dokładanie obejrzeć zmianę w powiększeniu i ocenić ją według kryteriów diagnostycznych. Podczas wizyty badane są zmiany barwnikowe na skórze i paznokciach, ale także kontrolowane są procesy leczenia np. zmian wirusowych typu brodawki. Dzięki wykorzystaniu Dermatoskopu, prowadzone terapie są skuteczne, a jeśli zostanie zdiagnozowana podejrzana zmiana barwnikowa zostaje ona natychmiast poddana konsultacji lekarskiej. Uważa się, że jest to badanie pośrednie między normalnym badaniem klinicznym a histopatologiczną oceną wycinków skóry.

14\. Badanie termograficzne.

Nieinwazyjne badanie polegające na obrazowaniu zmian fizjologicznych oraz metabolicznych człowieka. W podologii jest ona stosowana do obrazowania kończyn dolnych i stóp. Stosuje się ją, aby ocenić mikrokrążenie, a także zidentyfikować stany zapalne, dysfunkcje mięśniowo-powięziowe oraz sprawdzić reakcje układu nerwowego. Badanie jest bezpieczne dla pacjenta, ponieważ nie wykorzystuje się w nim szkodliwego promieniowania, dzięki czemu jest ono szeroko stosowane w monitorowaniu procesów leczenia. Badanie przy użyciu specjalnego urządzenia do termografii pozwala obrazować kondycję stóp i kończyn dolnych m.in. u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością żylną, mikro i makroangiopatią, chorobą Raynaud'a, a także monitorować terapie np. brodawek wirusowych i innych problemów w przebiegu, których może pojawić się stan zapalny lub niedokrwienie. W przebiegu Zespołu Stopy Cukrzycowej badanie termograficzne sprawdza się jako narzędzie, dzięki któremu ocenia się proces gojenia powstałych ran i owrzodzeń. Wysoka czułość wbudowanego detektora pozwala na wykazanie bardzo subtelnych zmian naczyniowo-neurologicznych w obrębie kończyn dolnych na długo przed pojawieniem się objawów odczuwanych przez pacjenta.

15\. Konsultacja pododiabetologiczna.

Konsultacja pododiabetologiczna obejmuje badanie podmiotowe i przedmiotowe stóp. Badanie stóp u osób chorych na cukrzycę to ważna część wizyty, ponieważ kontrolowanie stanu stóp pozwoli na uniknięcie lub szybkie wykrycie nieprawidłowości, które mogą doprowadzić do powikłań cukrzycowych, jakimi jest Zespół Stopy Cukrzycowej. Jest to niebezpieczne powikłanie, które niekontrolowane może doprowadzić nawet do amputacji kończyny. Aby tego uniknąć diabetyk powinien regularnie odwiedzać podologa i kontrolować swoje stopy, usuwać zmiany, które się na nich pojawiają i regularnie poddawać badaniu, a także stosować się do zaleceń. Badanie jest nieinwazyjne i wykonywane w kilku etapach: Badanie czucia głębokiego – przeprowadzane jest narzędziem zwanym kamertonem, i polega na wywołaniu drgań poprzez uderzenie w widełki, a następnie przyłożenie w odpowiednie miejsca na stopie tak, aby Pacjent mógł opisać odczuwaną siłę wibracji. Wynik jest oznaczany za pomocą odpowiedniej miarki umieszczonej na widełkach kamertonu. Skala drgań mieści się w przedziale od 0-8 gdzie wynik > 6 oznacza stopniowe pogarszanie się czucia i początek neuropatii. Badanie czucia powierzchownego – przeprowadzane jest narzędziem zwanym Monofilamentem, czyli uchwytem zakończonym cieniutką, elastyczną plastikową igiełką. Narzędzie ma imitować delikatny dotyk, podobny do muśnięcia piórkiem. W trakcie badania Specjalista przykłada i dociska wystającą część Monofilamentu do różnych części stopy i prosi Pacjenta, aby wyraźnie dał znać, kiedy czuje dotyk. Pacjent podczas badania ma zamknięte oczy. To bardzo ważne badanie, które daje obraz pracy receptorów czuciowych znajdujących się na powierzchni stóp. Jeśli ich praca jest zaburzona to istnieje ryzyko skaleczenia, które może być niezauważone przez pacjenta i powstania owrzodzenia. Badanie odczuwania temperatury – wykonuje się urządzeniem zwanym TIPTERM. Jest to urządzenie, które zbudowane jest z dwóch różniących się od siebie materiałów o różnej temperaturze. Jedna część jest zimna metalowa, natomiast druga – ciepła plastikowa. Pacjent w trakcie badania proszony jest o zamkniecie oczu i wyraźne zaznaczenie, w którym momencie czuje chłodny dotyk, a w którym cieplejszy, podczas gdy Specjalista przykłada TIPTERM w różnych miejscach na podeszwie stopy. Podobnie, jak badanie monifilamentem, to badanie jest nastawione na sprawdzenie wrażliwości receptorów, lecz w tym przypadku odczuwających temperaturę. Zaburzenie ich pracy może doprowadzić do oparzenia stóp, które w konsekwencji braku odczuwania przez Pacjenta bólu związanego z wysoką temperaturą, może doprowadzić do pojawienia się oparzeń, a w dalszej kolejności owrzodzeń stopy. Badanie tętna na tętnicach grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej – badanie odczuwania tętna jest bardzo ważne, ponieważ dzięki sprawnie działającemu układowi krążenia wszelkie skaleczenia na stopach mogą się dobrze i w miarę szybko goić. Badanie to można przeprowadzić manualnie lub z użyciem stetoskopu czy przy pomocy urządzenia MiniDoppler. Poza badaniami fizykalnymi podolog przeprowadza badanie na podstawie obserwacji skóry, jej kolorytu, zmian barwnikowych czy dermatologicznych, obserwuje paznokcie i opisuje ich wygląd, oraz kształt stóp sprawdzając ich ruchomość w poszczególnych stawach. Jeśli to konieczne wykonywane jest dodatkowo badanie podoskopowe lub komputerowe badanie stóp w celu sprawdzenia rozkładu nacisku stóp na podłoże. Ocena stanu stóp diabetyka to badanie, jakie podolog powinien przeprowadzić na pierwszej wizycie i w zależności od otrzymanego wyniku powtarzać go regularnie co 3-6-12 miesięcy.

16\. Badanie ABI Doppler Dopplex ABIlity.

ABI to inaczej mówiąc badanie kostka-ramię, które polega na oznaczeniu ilorazu wyższego skurczowego ciśnienia tętniczego na kończynie dolnej do wyższego skurczowego ciśnienia tętniczego na kończynie górnej. (Norma to 0,9-1,2). Mniejsze wartości wskaźnika informują o zwężeniu światła tętnic w kończynach dolnych, natomiast bardzo wysoki wynik wiąże się z bardzo groźnym zjawiskiem, jakim jest sztywność tętnic co w konsekwencji braku leczenia może doprowadzić do śmierci chorego. Za prawidłowe wartości przyjmuje się wynik mieszczący się w zakresie 0,9. Badanie jest nieinwazyjne i wykonywane w pozycji leżącej. Na przedramiona oraz na kostki nakładane są specjalne mankiety, które są pompowane do osiągnięcia odpowiedniego ucisku na miejsca, gdzie są założone i następuje pomiar jednocześnie we wszystkich kończynach. Po upływie ok minuty na monitorze widoczny jest dokładny wynik badania. W gabinecie wykorzystuje się urządzenie Doppler Dopplex ABIlity dzięki któremu specjalista nie musi wykonywać pomiarów na każdej kończynie osobno, a popełnienie błędu w obliczeniu wskaźnika jest praktycznie niemożliwe.

17\. Badanie mikologiczne.

Powierzchowne grzybice skóry i jej przydatków są jednymi z najczęstszych chorób dermatologicznych, stanowiących ważny problem nie tylko kliniczny, lecz także epidemiologiczny czy terapeutyczny. W umiarkowanej strefie klimatycznej przewlekłe infekcje grzybicze występują u około 10−20% populacji, a liczba ta nadal wzrasta. Na rozprzestrzenianie się zakażeń grzybiczych mają wpływ różne czynniki takie jak: obniżająca się odporność populacji na zakażenia, częste terapie antybiotykami, wzrastająca odporność grzybów na stosowane leki, zwiększona zjadliwość grzybów, bezpośredni kontakt z osobą zainfekowaną. Objawy zakażenia grzybicą na skórze mogą być różne, ale najczęściej zainfekowane miejsce jest zaczerwienione, z wyraźnie zaznaczonym centralnym przejaśnieniem, przesuszone i łuszczące się. Na obwodzie zmiany występują czasem wykwity grudkowe, pęcherzykowe i krostkowe. Na owłosionej skórze głowy zaatakowanej grzybicą mogą pojawić się okrągłe, rumieniowe, łuszczące się wykwity dające odczucie świądu, którym czasem towarzyszy wysięk ropny. Zmiany mogą być pozbawione włosów lub z charakterystycznie, równo ułamanymi włosami na wysokości kilku milimetrów ponad powierzchnią skóry, otoczonymi biało−szarą pochewką, widoczną po wyrwaniu włosa. W przypadku grzybicy paznokci najczęstszymi symptomami są zmatowienie, przebarwienia i zgrubienie płytek paznokci, typowe są również: ich wysoka łamliwość, kruszenie i rozwarstwianie się. W związku z ciągłym wzrostem przypadków infekcji grzybiczych oraz długotrwałą terapią przeciwgrzybiczną, niezwykle ważne jest przeprowadzanie diagnostyki mykologicznej. Właściwa identyfikacja szczepu, który odpowiada za stan chorobowy, pozwala na odpowiednie dobranie terapii przeciwgrzybiczej i eliminacje przykrych dolegliwości. Badanie jest nieinwazyjne i polegające na pobraniu zainfekowanego materiału do badania laboratoryjnego. W gabinecie podologicznym najczęściej wykonywane jest badanie materiału pobranego z zainfekowanego paznokcia i zeskrobin skórnych. Pobranie materiału do badania polega na złuszczeniu fragmentu płytki odpowiednio dobranymi frezami i umieszczeniu opiłków w specjalnym pojemniku lub torebce foliowej, które zostają szczelnie zamknięte i opisane, a następnie przekazane do laboratorium. Sam zabieg pobrania materiału trwa krótko, jednak po tej czynności podolog oczyszcza dokładnie płytkę paznokciową, aby zanim otrzyma wynik badania mógł wdrożyć wstępną terapię leczniczą, która zatrzyma rozwój choroby. Wyniki badania otrzymuje się po upływie 4-6 tygodni. Na wyniku znajduje się nazwa patogennego grzyba oraz mykogram, czyli spis antybiotyków, na które jest oporny lub wrażliwy, wybadany grzyb. Po otrzymaniu wyniku badania Podolog kieruje Pacjenta na konsultacje do dermatologa i zwykle dzieje się tak przy rozległych infekcjach grzybiczych. Jeśli infekcja dotyczy jednego paznokcia i objawy są w niewielkiej ilości zwykle podolog postępuje zgodnie z wiedzą uzyskaną podczas nauki na temat postępowania z grzybicami paznokcia i zleca do stosowania odpowiednie środki lecznicze dostępne w aptekach bez recepty.

18\. Badanie bakteriologiczne.

Badania bakteriologiczne wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie zakażenia bakteryjnego. Podobnie jak badanie mykologiczne może być wykonane na zlecenie w laboratorium. Materiał do badania najczęściej pobiera się z zainfekowanej rany, na której widoczne są zmiany takie jak śluz czy wydzielina ropna, wywołane przez bytujące w niej bakterie. Pobranie materiału do badania polega na zebraniu wydzieliny na specjalną szpatułkę zwaną „wymazówką” i umieszczenie jej w specjalnym podłożu, które umożliwi specjaliście transport materiału do laboratorium, bez dodatkowego zanieczyszczenia próbki. W badaniach bakteriologicznych najczęściej wykorzystuje się podłoże wzbogacone krwią, co tworzy optymalne warunki do wzrostu różnych mikroogranizmów. Badania bakteriologiczne najczęściej wykonuje się na płytkach Petriego. Oznacza to, że odrobinę materiału do badania bakteriologicznego rozprowadza się na całej powierzchni podłoża, albo na specjalnie wydzielonych sektorach. W kolejnym etapie badania bakteriologicznego próbkę na podłożu hodowlanym umieszcza się w warunkach zbliżonych do tych, które panują w ciele człowieka. Dzięki temu możliwy jest wzrost patogenów. Na tym etapie badania bakteriologicznego wzrost można również pobudzić poprzez zachowanie prawidłowego pH oraz poziomu natlenienia. Hodowanie patogenów w badaniu bakteriologicznym trwa ok. 24-48 h (niektóre patogeny wzrastają zdecydowanie wolniej - tak bywa chociażby w przypadku prątków gruźlicy, przez co czas oczekiwania na wynik badania bakteriologicznego może ulegać wydłużeniu). Po otrzymaniu wyniku, na którym powinien znajdować się antybiogram, czyli wykaz antybiotyków, na które dany szczep bakterii jest oporny lub wrażliwy, pacjent jest kierowany na konsultację do lekarza, aby ten przepisał stosowny antybiotyk. Po wykonaniu badania, otrzymaniu wyniku i przebyciu kuracji antybiotykowej w zależności od problemu z jakim pacjent stawił się do gabinetu jest kontynuowana pomoc w postaci odpowiednio dobranej terapii.

19\. Zabieg kinezjotapingu.

Taping to element kinezjotapingu (tzw. plastrowania). Do wykonania tego zabiegu używane są elastyczne plastry wykonane z wysokiej jakości bawełny, pokryte 100% trwałą warstwą akrylu, przepuszczające wodę i powietrze. Są wodoodporne, dzięki czemu są wytrzymałe i aktywne od kilku dni do kilku tygodni. Nalepiane są w miejscach przeciążeń, okolicach sprawiających ból, przed i po operacji, w miejscach urazów, a także stosowane profilaktycznie np. u sportowców. Nalepiony na skórę plaster działa na zasadzie wywołania zjawiska fali, której siła zależy od miejsca przyklejenia. Pod wpływem tych fal, w skórze dochodzi do intensywnego ukrwienia i lepszego odtransportowania limfy, wzrasta napięcie komórkowe i zostają przyspieszone procesy przemiany materii. Dzięki temu struktura tkanek w miejscu przylepienia plastra ulega znacznej poprawie, następuje wyrównanie napięcia mięśniowego i przywrócenie ich funkcjonalności, a przede wszystkim dzięki oddziaływaniu na receptory odpowiedzialne za przenoszenie informacji o bólu następuje prawie natychmiastowe działanie przeciwbólowe. Wskazania do plastrowania to m.in.: bóle stawów, zmiany deformacyjne stawów np. Hallux valgus, ostroga piętowa, egzostoza podpaznokciowa, wrastający paznokieć.

20\. Zabieg usunięcia szwów.

Zabieg zdjęcia szwów ma miejsce po wcześniejszym chirurgicznym, ortopedycznym lub dermatologicznym zabiegu usuwania zmian w obrębie stóp i dłoni. Usunięcie szwów to ostatni etap gojenia rany i jest zabiegiem kończącym leczenie chirurgiczne. Następuje ono po zasklepieniu rany, kiedy nie ma już zagrożenia dla dalszego gojenia i ponownego jej otwarcia. O terminie zdjęcia szwów decyduje lekarz. Podolog na zalecenie lekarza i w odpowiednim terminie wykonuje zabieg usunięcia szwów oraz zabezpiecza to miejsce odpowiednim opatrunkiem specjalistycznym lub ochronnym.

21\. Zabieg rekonstrukcji i protetyki paznokcia.

Ubytki paznokci stóp mogą mieć różne przyczyny – od uszkodzeń mechanicznych po zmiany chorobowe. Mechaniczne spowodowane są najczęściej mocnym uderzeniem w palec, gdzie wraz z usunięciem krwiaka podpaznokciowego schodzi cały lub część paznokcia. Wiele ubytków paznokci spotyka się po chirurgicznym zrywaniu wrastających paznokci. W tym przypadku często uszkodzona jest macierz i łożysko co skutkuje brakiem prawidłowego wzrostu lub zahamowaniem odrostu naturalnej płytki. W zmianach chorobowych najczęściej mamy do czynienia z ubytkami na paznokciach zdrewniałych, grzybiczych oraz paznokciach, gdzie płytka odkleja się od łożyska (onycholiza). We wszystkich przypadkach można zrobić rekonstrukcję lub zrobić protetykę, czyli założyć protezę paznokcia. Rekonstrukcja chroni przed urazami i bólem podrażnianej np. przez obuwie odsłoniętej opuszki palca i zapobiega deformacji łożyska. Odsłonięte łożysko może przybrać kształt mogący zmienić tor wzrostu płytki paznokciowej i przyczynić się do jej wrastania. Odsłonięte łożysko może ulec wyschnięciu i paznokieć nie przyrośnie do skóry, ponadto bardzo narażone jest na uszkodzenia na zakażenia drobnoustrojami. Żel rekonstrukcyjny zawiera w sobie przeciwgrzybiczny (clotrimazol), natomiast akryl związki srebra. W celu poprawy wzrostu i silniejszego dotlenienia i odżywienia płytki paznokcia zaleca się wykonywanie masażu w miejscu macierzy uszkodzonego paznokcia, stosowaniu na odrastający paznokieć preparatów z zawartością olejku z drzewa herbacianego o właściwościach przeciwgrzybicznych i przeciwbakteryjnych, oraz kolagenu silnie nawilżającego paznokieć. Przeciwwskazaniem do wykonania rekonstrukcji są paznokcie grzybicze lub zakażone bakteriami. Takie paznokcie należy wcześniej wyleczyć, oczyścić, a potem poddać rekonstrukcji. Kruche i zdrewniałe paznokcie muszą być dokładnie sfrezowanie i oczyszczone. Masy żelowe są elastyczne i mają szeroki zakres stosowania w podologii. Wypełnia się nimi także ubytki po usuwaniu odcisku podpaznokciowego oraz do mocowania tamponady wałów paznokciowych i protektorów. Elastyczność w przypadku mas żelowych stosowanych w podologii oznacza, że podczas chodzenia, czyli pracy poszczególnych mięśni palców rekonstrukcja nie pęka ani się nie deformuje. Do rekonstrukcji paznokci stóp stosowane są również masy akrylowe. Proszki akrylowe w połączeniu z manomerem tworzą szybkoschnącą masę klejową, która mimo stwardnienia nadal jest elastyczna i poddaje się pracy mięśni palców. Wykonana rekonstrukcja ściśle przylegają do łożyska, lecz nie skleja się z nimi a odrost paznokcia jest wolny od przeszkód. Protetyka paznokcia to zastąpienie brakującej części paznokcia protezą wykonaną z innego materiału. Sztuczną płytkę paznokcia robi się na wymiar. Aby wykonać protezę paznokcia najczęściej używa się dwóch metod równocześnie. Podolog wykonuje tzw. negatyw, czyli odlew palca z resztką paznokcia, następnie robi wycisk ze specjalnej folii, obrabia frezami i przykleja elastyczną masą akrylową. Ta bardzo precyzyjna i czasochłonna metoda.

22\. Zabiegi na paznokciach wrastających.

Wrastanie paznokci to choroba, która polega na wrastaniu paznokcia w głąb skóry, co może nieść za sobą dysfunkcje w chodzeniu, stany zapalne oraz bolesność. Nieleczony paznokieć wrastający może doprowadzić do konsekwencji zdrowotnych, czyli ciężkich zakażeń (w skrajnych wypadkach może dojść do zatrucia organizmu a w konsekwencji nawet do zgonu), zwyrodnień stawów wynikających z nieprawidłowego funkcjonowania stopy obolałej. Zabieg leczenia paznokci wrastających u podologa jest coraz częściej rekomendowany przez lekarzy, zarówno dermatologów jak i chirurgów. Leczenie u podologa jest alternatywą dla zabiegów chirurgicznych, po których pacjent przechodzi zdecydowanie dłuższy okres rekonwalescencji. Zabieg polega na wyleczeniu stanu zapalnego, infekcji (podolog zakaźny pobiera materiał i zleca badanie bakteriologiczne wraz z antybiogramem w celu dobrania skutecznej antybiotykoterapii – współpraca z lekarzem) przywróceniu paznokcia na właściwy tor wzrostu poprzez specjalistyczne podcięcie paznokcia, założenie rurki iniekcyjnej bądź tamponady w celu zmniejszenia bolesności, niekiedy stanu zapalnego, przygotowanie do założenia klamry korygującej.

23\. Zabiegi na paznokciach wkręcających.

Zawinięte paznokcie charakteryzują się tym, że mają kształt rurkowaty. Zakręcające się boki paznokci ściskają łożysko i wbijają się w wał paznokciowy, także po pewnym czasie cały paznokieć zaczyna boleć i dochodzi do dysfunkcji w chodzeniu oraz powstawania stanów zapalnych. Podczas kształtowania się wrastających paznokci bardzo często dochodzi do silnych rogowaceń wałów paznokciowych. Na bolesność bardzo duży wpływ ma także nadmierne rogowacenie łożyska. Płytka paznokciowa staje się wtedy grubsza i twardsza, gdzie prawidłowe skracanie takich paznokci może być dla chorego nie lada problemem. Ucisk na łożysko może z kolei powodować powstanie bolesnych odcisków podpaznokciowych. Wkręcające się paznokcie spotyka się najczęściej na paluchu, czyli na dużym palcu stopy, lecz przy paznokciach rurkowatych albo przy starzeniu się paznokci wkręcają się one także na pozostałych palcach stopy. Paznokcie wkręcają się na skutek uwarunkowań genetycznych i chorób organicznych, deformacji stóp, urazów powodując ból, stan zapalny. Zdarza się, że chory nie tylko mocno utyka lub powoli przestaje całkowicie chodzić. Podologiczny zabieg na paznokciach wkręcających polega na skorygowaniu kształtu paznokcia i zatrzymaniu procesu dalszego zawijania się paznokcia poprzez specjalistyczne podcięcie, założenie rurki iniekcyjnej, opatrunku oraz przygotowanie paznokcia do założenia klamry korekcyjnej.

24\. Zabiegi na paznokciach zgrubiałych.

Grube i zdeformowane paznokcie są wynikiem działania różnych czynników na organizm człowieka. Paznokcie zgrubiałe mogą utrudniać lub uniemożliwiać chodzenie. Mogą pojawić się w procesie chorobowym obszaru płytki paznokciowej np. w grzybicy paznokci lub być przejawem innej choroby np. cukrzycy, łuszczycy, liszaju płaskim. Zmiany te mogą wiązać się z predyspozycjami genetycznymi lub zachodzić w procesach związanych z wiekiem. Mogą być przejawem zaistnienia chorób ze strony układu krwionośnego np. żylaki, choroby serca, zaburzenia krążenia. Podolog może pobrać materiał mikrobiologiczny z paznokcia i przekazać do laboratorium w celu wykluczenia grzybicy. Odpowiednio dobranymi frezami usunie nadmiar zrogowaciałego paznokcia (zabiegi ścieńczenia płytki paznokciowej pozwalają na szybszą i lepszą penetrację leków zewnętrznych zaleconych przez lekarza dermatologa). W zależności od problemu zaaplikuje odpowiedni preparat regenerujący lub leczniczy, jeżeli paznokieć jest usunięty w co najmniej 1/2 długości może nałożyć masę do rekonstrukcji, zaproponuje odpowiednią pielęgnację do domu.

25\. Zabiegi na paznokciach grzybicznych.

Grzybica jest jednym z najczęściej diagnozowanych schorzeń paznokci. Prawie zawsze wywołana jest przez dermatofity. Dotyka osób w każdym wieku, niezależnie od rodzaju wykonywanej pracy zawodowej. Istnieją również inne czynniki zwiększające ryzyko zakażenia, należą do nich: cukrzyca, nadpotliwość, otyłość, niedobór witamin z grupy B, zaburzenia ze strony układu hormonalnego związanego z zespołem Cushinga albo niedoczynnością tarczycy, zaburzenia odporności komórkowej związane z immunosupresją w przebiegu współistniejącej choroby (np. AIDS), zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych, słaby lub znikomy odrost płytki paznokciowej. Przerośnięte paznokcie grzybicze, mogą powodować ból, utrudniać chodzenie, a czasem je uniemożliwiać, jeśli są bardzo długie i zgrubiałe. Podolog obcina i przy pomocy odpowiednio dobranych frezów ścienia płytkę paznokciową. Może zastosować laserowe leczenie i zalecić preparaty zewnętrzne o działaniu przeciwgrzybicznym. Edukuje pacjenta jak profilaktycznie przestrzegać zasad higieny w trakcie trwania leczenia we współpracy z dermatologiem. Edukuje, jakie produkty żywnościowe wykluczyć z diety, jak i jakimi preparatami dezynfekować obuwie, pościel, pomieszczenia typu łazienka. Zaleca preparaty do stosowania zewnętrznego o działaniu leczniczym i profilaktycznym, a także wkładki i skarpety nasączone związkami nanosrebra.

26\. Wykonanie ortez indywidualnych.

Ortezy indywidualne są wykonywane w przypadku konieczności dopasowania ortez innych niż klasyczne. Podolog wykona ortezę, gdyż stanowi ona ogromną pomoc dla pacjenta w przypadkach zdeformowanych palców stóp, przodostopia. Do modelowania indywidualnych ortez na stopach stosuje się dwuskładnikową masę silikonową, którą cechuje wysoki stopień elastyczności i optymalna miękkość. Odporna masa dobrze się modeluje, poleruje i jest odporna na rozdarcia. U cukrzyków wyroby te mogą być stosowane, gdyż masa, z której są wykonane, posiada wszelkie atesty świadczące o bezpieczeństwie w ich stosowaniu. Podolog dobiera różne stopnie twardości, w zależności od wskazań. Indywidualnie wykonane ortezy nie powodują odparzeń, nadmiernego pocenia, otarć. Ortezy indywidualne stosowane są u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów, diabetyków, w przypadku deformacji i wspomagająco w terapii (wrastającego paznokcia i innych).

27\. Zabieg zakładanie korygujących klamer ortonoksyjnych na wrastające/wkręcające się paznokcie.

Zakładanie klamer korygujących na wrastające lub wkręcające paznokcie ma na celu zmiane toru wzrostu paznokcia. Pozwala dzięki temu uniknąć bólu, zakażeń, stanu zapalnego z wytworzeniem ropy i ziarniny, bolesnych odcisków pod paznokciem, dalszej deformacji płytki paznokciowej i łożyska paznokcia, przerostu wałów paznokciowych w postaci „dzikiego mięsa”. Nieleczony paznokieć w przypadku cukrzyka może doprowadzić do ciężkich powikłań, nawet do trwałego inwalidztwa.

28\. Zabieg usuwania hiperkeratoz/odcisków.

Odciski to twarde miejsca powstałe na skutek tarcia oraz trwałego, punktowego ucisku kości, gdy tkanka skórna zaczyna się bronić i robi się coraz twardsza, aż powstanie grube miejsce rogowe przekształcające się w następnym stadium w bolesny odcisk. Zmiany te od zewnątrz przybierają różny kształt, od okrągłych do podłużnych i elipsoidalnych. W podologii znanych jest aż 12 rodzajów odcisków. Często są bardzo bolesne. Powodem bólu jest rdzeń (tzw. korzeń) w kształcie stożka, który z biegiem czasu wrasta coraz głębiej w stopę. Może on przebić tkankę miękką i dotrzeć nawet do okostnej, a usuwanie takiego odcisku w gabinecie podologicznym jest bardzo pracochłonne. Najczęściej występujące odciski to odciski twarde „Clavus Durus” i odciski w wale paznokciowym „Clavus Sulcus”. Często spotykanym miejscem odcisków na stopach jest śródstopie, czyli przednia część stopy. Odciski mogą też wystąpić na pozostałych częściach stopy, jak również w wale paznokciowym, a nawet pod płytką paznokcia. Domowe sposoby usuwania odcisków za pomocą zmiękczających płynów lub plastrów z kwasem salicylowym często są bezskuteczne. Stosowanie ich może doprowadzić do znacznego pogorszenia stanu zdrowia stóp. Odciski bez odpowiedniej profilaktyki potrafią odnawiać się a nawet przybierać większą i groźniejszą postać.

Nieusuwane odciski są wdeptywane coraz głębiej. Prowadzi to do powikłań w tym silnych objawów bólowych, co wiąże się ze zmianą chodu, by odciążyć bolesne miejsce Mogą doprowadzić do coraz większego bólu i być powodem stanów zapalnych.

Poza tym odciski na stopach są czasami podobne do modzeli albo brodawek. Każda z tych dolegliwości jest całkowicie inaczej leczona / usuwana. Stosowanie np. plastrów na odciski dostępnych w aptece na brodawki stóp skutkować będzie stanem zapalnym i przyniesie tylko szkodę. Zmiany skórne na stopach powinny być zidentyfikowane przez dermatologa albo przez podologa, który może usunąć odcisk za jednym razem, lecz jest to uzależnione od wielu czynników, przede wszystkim od rodzaju i budowy odcisku. Do usuwania odcisków najczęściej stosuje się specjalistyczne preparaty złuszczające, dłuta podologiczne, skalpel, frezy próżniowe oraz specjalne opatrunki. Nieusunięty odcisk może spowodować schorzenia kręgosłupa, stawów kolanowych, biodrowych. U cukrzyków może dojść do powstania owrzodzenia pod odciskiem. Wskutek zaburzeń czucia w stopach występujących w cukrzycy, brak regularnych wizyt i usuwania odcisków może pogłębić istniejącą już zmianę skórną i doprowadzić do przykrych powikłań, stanu zapalnego tkanek, trudno gojących się ran, narażenia życia i zdrowia pacjenta, a nawet amputacji w bardzo krótkim czasie części kończyny (kilku dni).

29\. Zabieg usuwanie modzeli

Modzel jest to odgraniczone zrogowacenie warstwy rogowej naskórka. Wywołany jest przewlekłym uciskiem. Ucisk może wynikać z obniżonych kości śródstopia na skutek zbyt słabych więzadeł kończyn dolnych, mięśni stóp, deformacji kolan lub/i kręgosłupa, przeciążeń, użytkowania nieprawidłowego obuwia, zbyt twardego obuwia z niewyprofilowaną podeszwą, długotrwałego stania wynikającego np. z rodzaju wykonywanej pracy, zmniejszenia zawartości ilości wody w skórze i tkanki tłuszczowej w podeszwie stóp wywołanej wiekiem. Dochodzi do nieprawidłowego rozłożenia sił ciężkości stopy i jej deformacji. Aby ochronić stawy, kości i tkanki miękkie skóra w miejscach przeciążeń produkuje nadmierną ilość komórek naskórka. Leczenie w gabinecie podologicznym polega nie tylko na samym usunięciu zmiany, ale na podstawie badania i wywiadu do znalezienia przyczyny powstania zmiany i eliminacji lub złagodzenia działania czynników prowokujących. W gabinecie podologicznym w celu usunięcia zmiany stosuje się preparaty o działaniu zmiękczającym, a następnie zmiany te usuwa się skalpelem. W przypadku modzeli dużych i głębokich, zwłaszcza przy cukrzycy lub w silnych zniekształceniach stopy lub narażonej na przeciążenia, po zabiegu usunięcia modzela, stosuje się preparaty w formie balsamów, koncentratów, maści z zawartością, olejków eterycznych, propolisu, colostrum, jonów srebra w celu przyspieszenia gojenia. Stosuje się preparaty odkażające np. Skinsept i przyspieszające ziarninowanie naskórka np.: Octenisept. Usunięty modzel z zastosowanym preparatem co kilka dni jest zabezpieczany jałową gazą i owijany bandażem (u diabetyków) lub oklejany plastrami i gąbką o odpowiedniej grubości, której zadaniem jest odciążyć dane miejsce do czasu wygojenia i spowolnić powstanie nadmiernego zrogowacenia spowodowanego uciskiem ze strony podłoża. Wykonuje się badanie stóp na podoskopie. Zaleca się wykonanie wkładek ortopedycznych indywidualnych, ortez indywidualnych. Podolog może takie wykonać. Działania te przyczyniają się do prawidłowego ustawienia aparatu ruchu kończyn dolnych. Prawidłowo ustawiona stopa zmniejsza lub zapobiega powstawaniu chorób zwyrodnieniowych kolan, stawów biodrowych i kręgosłupa. Może zapobiec powstawaniu deformacji palców (palce krogulcze, młoteczkowate, hallux valgus), powikłania w postaci metatarsalgii Mortona (łagodnej zmiany nowotworowej). W przypadku osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wykonanie ortezy indywidualnej pod palce lub wkładki, dobór prawidłowego obuwia i odpowiednich kremów zmiękczających, nawilżających pozwala zmniejszyć dolegliwości bólowe, umożliwić pacjentowi poruszanie się i postępowanie deformacji w układzie kostno-stawowym. U osób chorych na cukrzycę modzele muszą być usuwane i to z użyciem fachowej wiedzy medycznej, by nie doprowadzić do powstania pod modzelem owrzodzeń, będących objawem syndromu stopy cukrzycowej, co w konsekwencji może prowadzić do groźnych dla życia i zdrowia osoby chorej zakażeń, zgorzeli cukrzycowej, a nawet amputacji.

30\. Zabieg leczenie nadpotliwości stóp/dłoni.

Na podstawie wywiadu i badania stóp ocenia się przyczynę nadmiernej potliwości. Przyczyny mogą być różne: stres, nowotwór, otyłość, nieprawidłowa dieta, stosowanie używek, nieprawidłowe skarpety i obuwie, płaskostopie, stojący tryb pracy, nieprawidłowa pielęgnacja stóp w domu, wiek, zaburzenia hormonalne, rodzaj uprawianego sportu, typ pracy, czynniki genetyczne. Nadpotliwość w obrębie stóp prowadzi do podniesienia temperatury tkanek miękkich i zmiany wartości pH skóry w miejscu występowania nadmiernego wydzielania potu. Zmiana pH przyczynić się może do osłabienia immunologicznych procesów skóry, a zadaniem skóry jest ochrona organizmu przed szkodliwym lub chorobotwórczym działaniem czynników zewnętrznych. Naturalna flora bakteryjna, grzybicza i wirusowa znajdująca się na skórze, jest potrzebna i bierze udział w odporności organizmu. Jednak pod wpływem nadmiernego wydzielania potu, nadmiernej wilgotności i ciepła, flora ta może stać się chorobotwórcza. Może prowadzić do uszkodzeń skóry, odparzeń, nadmiernych zrogowaceń, odcisków, powstania nadżerek, grzybicy, drożdżycy, brodawek stóp, keratolizy dziobatej, a w przypadku diabetyków do trudno gojących się ran, zakażeń. Może prowadzić do kłopotów na tle psychicznym, stanów izolacji społecznej, depresji, niskiej samooceny, problemów w pożyciu seksualnym. Prawidłowe zdiagnozowanie, edukacja pacjenta pozwalają na wdrożenie profilaktyki, pielęgnacji i leczenia w gabinecie podologicznym oraz leczenia we współpracy z lekarzem specjalistą. W gabinecie podologicznym stosuje się zabiegi z użyciem jonoforezy, stosuje preparaty na bazie jonów srebra, preparaty zawierające olejki eteryczne o działaniu leczniczym, pudry, zasypki absorbujące pot, antyperspiranty zapobiegające wydzielaniu potu na obszarze ich zastosowania. Zaleca się kremy o odpowiednim składzie i konsystencji, całkowitą eliminację lub ograniczenie czynników wywołujących nadpotliwość. W przypadku, gdy przyczyną jest stres, dobre rezultaty daje psychoterapia. Podolog informuje o tym, jakie produkty żywieniowe wyeliminować z diety. W przypadku deformacji stóp zaleca się wykonanie wkładek ortopedycznych.

31\. Zabieg leczniczy pękających pięt i rozpadlin stóp.

Pięty są nośnikiem całego ciała i to na nich spoczywa największy ciężar. Skóra na piętach jest dwukrotnie grubsza niż na pozostałych częściach ciała. Jako główne powody pękania skóry na piętach można wymienić: skłonność genetyczna, źle dobrane obuwie, przyjmowanie sporej ilości leków, w szczególności leków na rozrzedzenie krwi. Spora część to osoby w starszym wieku, osoby chorujące na reumatyzm i łuszczycę, nadwaga nieodpowiednia dieta – uboga w witaminę A, źle przeprowadzony pedicure kosmetyczny (zbyt częste i głębokie usuwanie naskórka), brak odpowiedniej higieny. Zaniedbane pięty w konsekwencji prowadzą nie tylko do rogowacenia się skóry, braku jej elastyczności, co z kolei skutkuje pęknięciami skóry na pietach, ale również do groźnych rozpadlin, które są siedliskiem chorobotwórczych bakterii i prowadzą do przekrwienia pięt, podskórnych wylewów kapilarnych i zakażeń stóp. W skrajnych przypadkach prowadzi to nawet do amputacji kończyny. Podolog ocenia wartość hydro-lipidową skóry stóp. W zależności od stopnia i głębokości pęknięć podolog przyjmuje odpowiednią strategię leczenia. Zastosowane leczenie podologiczne jest bezbolesne. Zazwyczaj stosuje się odpowiednie preparaty zmiękczające naskórek. Za pomocą skalpelu, dłuta podologicznego lub odpowiednio dobranego frezu usuwa się nadmierną ilość skóry rogowej. Potem zgodnie z liniami papilarnymi na skórze drobnoziarnistym frezem albo kapturkiem zamyka się pory tkanki skórnej. Zabieg pozwala zlikwidować ból, stany zapalne, obrzęki i zakażenia. Zakładany jest opatrunek z odpowiednim preparatem, plastry i odciążenia. Ilość zabiegów i wizyt kontrolnych zawsze zależy od stopnia zaawansowania choroby. Po całkowitym wyleczeniu pękających pięt zaleca się co jakiś czas kontrolę u podologa w celu wyeliminowania ewentualnych nawrotów pękania skóry na piętach. Podolog może dodatkowo zalecić stosowanie kremów przeciwdziałających pękaniu skóry i podpowie, jak pielęgnować stopy i wyeliminować czynniki prowokujące.

32\. Zabieg usunięcia krwiaka podpaznokciowego.

Krwiak podpaznokciowy to wylew krwi pod paznokciem. Pojawia się w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych znajdujących się pod paznokciem – najczęściej na skutek uderzenia, tarcia lub ucisku. Płytka paznokciowa zmienia kolor, czasami również kształt. Zdarza się, że paznokieć ulega oddzieleniu od łożyska. Krwiak pod paznokciem bezwzględnie wymaga usunięcia krwi. Duże krwiaki kilkunastodniowe mogą być niebezpieczne dla zdrowia. Może to prowadzić do groźnych zakażeń organizmu a co najmniej do bolesnego samoistnego zejścia płytki albo do chirurgicznego ściągnięcia paznokcia. Najlepiej, gdy pacjent pojawi się u podologa jak najszybciej, bo wtedy istnieje największa szansa na bezbolesne usunięcie krwiaka i szybki powrót do normalnej funkcjonalności palca. Zabieg polega na nawierceniu płytki specjalnym frezem przy użyciu turbiny stomatologicznej. Starsze stany krwiaków podpaznokciowych mogą być trudne do zdiagnozowania, bo przypominają np. czerniaka złośliwego. Podolog potrafi rozróżnić krwiak podpaznokciowy od np. czerniaka złośliwego. Małe krwiaki wchłaniają się samoistnie i nie ma potrzeby ingerencji w płytkę paznokciową. Duże muszą być bezwzględnie usunięte, jeżeli chcesz szybko i zdrowo funkcjonować w czasie wykonywania określonych prac lub chodzenia. Zabieg usunięcia krwiaka podpaznokciowego pozwala na uniknięcie bólu, a nawet chirurgicznego zdejmowania paznokcia. Podolog dysponuje odpowiednim sprzętem, narzędziami, preparatami i opatrunkami. W szybki i bezbolesny sposób usunie krwiak podpaznokciowy. Nigdy nie wolno usuwać krwiaka podpaznokciowego w warunkach domowych, niesie to ogromne ryzyko zakażenia.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10) ustawy o działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne są działaniami służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innymi działaniami medycznymi wynikającymi z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

W myśl art. 8 ustawy o działalności leczniczej rodzajami działalności leczniczej są m.in. ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

Z kolei art. 11 ww. ustawy wskazuje, że działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego. Zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności Gospodarczej pod kodem 86.90.E. (Pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana) rozumie się m.in. działalność diagnostyczną prowadzoną przez samodzielne laboratoria medyczne. Z kolei zgodnie z art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2061), osobami uprawnionymi do wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w laboratorium są m.in. osoby, które posiadają:

1) tytuł zawodowy technika analityki medycznej;

2) tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna;

3) tytuł zawodowy, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt. 2 ww. ustawy.

Osoby posiadające tytuł zawodowy technika analityki medycznej lub tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna, wykonują samodzielnie czynności diagnostyki laboratoryjnej, o których mowa w art. 2 pkt 1-3 ww. ustawy, a czynności, o których mowa w art. 2 pkt 4 ww. ustawy, pod nadzorem diagnosty laboratoryjnego.

Mając na uwadze, że technik analityki medycznej jest uprawniony do wykonywania określonych czynności diagnostyki laboratoryjnej będących świadczeniami zdrowotnymi, należy stwierdzić, że osoby wykonujące zawód technika analityki medycznej są osobami wykonującymi zawód medyczny, co potwierdza także orzecznictwo polskich sądów (wyrok SR w Pile z dnia 11.08.2015 r. sygn.. IV P 238/15) oraz stanowisko Ministerstwa Zdrowia Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych z dnia 22 grudnia 2020 r. zajęte na wniosek Wnioskodawcy. Wnioskodawca zatem wykonuje zawód medyczny.

Wykonywane przez Wnioskodawcę zabiegi kwalifikowane są jako zabiegi podologiczne. Podologia jest dziedziną zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem chorób stopy i stawu skokowo-goleniowego. Zabiegi podologiczne mają różnoraki charakter i wymagają od osoby praktykującej ten zawód wiedzy z zakresu nauk medycznych, tj.: diabetologia, reumatologia, dermatologia, chirurgia, ortopedia, diagnostyka laboratoryjna, opatrywania ran, technik zaopatrzenia ortopedycznego (ortezy, wkładki ortopedyczne, obuwie specjalistyczne), estetyka. Podolodzy szczególnie często zajmują się profilaktyką i leczeniem stóp sportowców. Podolog wykonuje zabiegi lub terapie służące niesieniu ulgi pacjentom cierpiącym z powodu procesów chorobowych w obrębie stóp. Z zabiegów podologicznych przede wszystkim powinni korzystać pacjenci ograniczeni ruchowo, dotknięci chorobami skóry, kości i stawów, chorobami przemiany materii (cukrzyca), pacjenci z wadliwym ustawieniem stóp i deformacjami palców (haluksy, palce krogulcze), z dolegliwościami na stopach, tj.: odciski, modzele, brodawki, wrastające/wkręcające paznokcie (ICD-10: L.60), paznokcie grzybicze, nadmierna potliwość czy rozpadliny na piętach. Zaniechanie leczenia wrastającego paznokcia poprzez założenie np. klamry korygującej czy kostkę arkady, które są rekomendowane przez lekarzy chirurgów może doprowadzić do nasilenia ognisk zapalnych, obniżyć odporność organizmu, a tym samym doprowadzić do ogólnoustrojowych chorób bakteryjnych i wirusowych – w skrajnych przypadkach nawet do posocznicy. Wrastający paznokieć wywołuje również silny ból, który uniemożliwia normalne funkcjonowanie – ograniczenie w chodzeniu, niemożliwość uprawiania sportu, a u dzieci wyłączenie z aktywności szkolnej, co może wymagać również zwolnienia lekarskiego. W przypadku osób cierpiących na cukrzycę powikłania przy nieleczonych ogniskach chorobowych w obrębie stóp mogą doprowadzić do amputacji kończyny i trwałego kalectwa. Należy dodać, że niektóre choroby stóp np. grzybica stanowią nie tylko zagrożenie dla osoby chorej, ale dla całego społeczeństwa ze względu na łatwość przenoszenia choroby w miejscach publicznych (baseny, szpitale, hotele, szkoły, itd. wszelkie miejsca publiczne). Podolog bada, diagnozuje, zleca badania i przeprowadza specjalistyczne zabiegi związane ze zmianami patologicznymi stóp. W przypadku diabetyków zabiegi podologiczne pozwalają uchronić pacjenta przed amputacją kończyny, a w konsekwencji nawet przed śmiercią. Podolog posiada niezbędną wiedzę, sprzęt, narzędzia i umiejętności pozwalające w bardzo bezpieczny sposób wykonywać wszelkie zabiegi lecznicze i profilaktyczne w obrębie stóp. Stale podnosi swoje kwalifikacje biorąc udział w szkoleniach i konferencjach kierowanych do zawodu. Zabiegi podologiczne to realna i wysoce profesjonalna pomoc dla osób cierpiących z powodu dolegliwości w obrębie stóp bez względu na wiek i płeć pacjentów. Zabiegi podologiczne są ujęte wg. klasyfikacji chorób pod kodem ICD-10: L60-L62.

Podsumowując, nie leczenie chorób stóp może doprowadzić nie tylko do dysfunkcji w chodzeniu, silnego bólu miejsc chorobowych, ale przede wszystkim do ciężkich stanów zapalnych mogących wywoływać kolejne choroby, a nie leczone doprowadzić do amputacji kończyn dolnych czy gorszych powikłań chorobowych. W kontekście powyższego trzeba zauważyć, że podologia (zabiegi podologiczne (wg klasyfikacji chorób ICD-10: L60-L62)), jest dziedziną medycyny. Usługi podologiczne świadczone przez Wnioskodawcę są usługami z zakresu opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i świadczy usługi z zakresu podologii (usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia). Wnioskodawca nie jest podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Usługi opisane we wniosku wykonywać będzie także pracownik Wnioskodawcy, z wykształceniem kosmetycznym (kosmetyczka). Usługi wykonywane przez kosmetyczkę są świadczone w zakresie opieki medycznej i służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Kosmetyczka nie świadczy usług w ramach zawodu lekarza, psychologa lub też zawodu medycznego.

Zgodnie z ustawą o diagnostyce laboratoryjnej technik analityki medycznej uprawniony jest do wykonywania zabiegów i czynności polegających na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych (art. 6b). Opisane we wniosku zabiegi oznaczone punktami 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31 i 32 polegają m.in. na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych, czynność ta stanowi element tych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę.

Wnioskodawca, w ramach wykonywanych przez siebie usług współpracuje z:

*   lekarzami ortopedami, chirurgami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez lekarza, np. plastyka wałów paznokciowych, usuniecie osteofitu, egzostozy podpaznokciowej
*   laboratoriami medycznymi – w celu wykonania diagnostyki pobranego przez Wnioskodawcę materiału (mykologia, bakteriologia, histopatologia i inne z zakresu diagnostyki laboratoryjnej)
*   fizjoterapetami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez fizjoterapeutę,
*   podologami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez podologa.

Wnioskodawca nabywa usługi lekarzy, fizjoterapeutów, podologów i laboratoriów diagnostycznych we własnym imieniu i na własną rzecz, a następnie nabyte usługi w połączeniu z własnymi usługami sprzedaje swoim klientom, jako całościowy zabieg/usługa wykonana przez Wnioskodawcę. Wnioskodawca będzie nabywał ww. usługi od podmiotów, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 i/lub pkt 19 ustawy. Wnioskodawca jest czynnym, zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług. Wnioskodawca nie prowadzi/będzie prowadziła działalności na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt. 18 ustawy o VAT. Wnioskodawca nie świadczy/będzie świadczyła usługi opisane we wniosku na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których jest wykonywana działalność lecznicza.

Wszystkie wskazane we wniosku usługi stanowią i będą stanowić usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Wszystkie świadczone przez kosmetyczkę opisane we wniosku usługi (świadczone i te które dopiero będą świadczone) stanowią usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Wnioskodawca zatrudnia kosmetyczkę na umowę o pracę.

**W związku z powyższym opisem zadano następujące pytania:**

1.  Czy opisane we wniosku usługi wykonywane przez Wnioskodawcę korzystają ze zwolnienia z podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT?
2.  Czy opisane we wniosku usługi wykonywane przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę, korzystają ze zwolnienia z podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT?

**Zdaniem Wnioskodawcy**:

Ad.1

Zgodnie z dyspozycją art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (dalej ustawa o VAT), opodatkowaniu podlega odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

Stawka podatku – na podstawie powołanej ustawy – wynosi zasadniczo 23% z zastrzeżeniem ust. 2-12, art. 83, art. 119 ust. 7, art. 120 ust. 2 i 3, art. 122 i art. 129 ust. 1.

Zarówno w treści ustawy o VAT, jak i w przepisach wykonawczych do niej, ustawodawca przewidział obniżone stawki podatku oraz zwolnienia od podatku dla dostaw niektórych towarów lub świadczenia niektórych usług, a także określił warunki stosowania tych obniżonych stawek i zwolnień.

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT, zwalnia się z podatku VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) lekarza i lekarza dentysty,

b) pielęgniarki i położnej,

c) medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.),

d) psychologa;

Art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT wymienia zatem dwa warunki, które muszą być spełnione łącznie, aby dana usługa korzystała ze zwolnienia z podatku VAT:

1) Warunek przedmiotowy – usługa z zakresu opieki medycznej,

2) Warunek podmiotowy – świadczenie usługi przez osobę o określonych w ustawie o VAT kwalifikacjach.

W kontekście powyższego trzeba zauważyć, że podologia (zabiegi podologiczne (wg klasyfikacji chorób ICD-10: L60-L62)), jest dziedziną medycyny. Usługi podologiczne świadczone przez Wnioskodawcę są usługami z zakresu opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a zatem pierwszy warunek warunkujący zwolnienie z opodatkowania podatkiem VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT został spełniony.

Drugim warunkiem zastosowania zwolnienia, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, jest świadczenie powyższych usług przez osobę, która wykonuje m.in. zawód medyczny. Z definicji osoby wykonującej zawód medyczny zawartej w art. 2 ust.1 pkt 2) ustawy o działalności leczniczej wynika, że jest nią zarówno osoba uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie odrębnych przepisów prawa, jak i osoba legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Zawód podologa nie został formalnie uregulowany i nie został określony w przepisach prawa dotyczących działalności leczniczej, ani w innych aktach prawnych dotyczących osób uprawnionych do udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach zawodów medycznych. W takim wypadku weryfikacji wymaga, czy Wnioskodawca legitymuje się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych i wykonuje zawód medyczny. Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych z dnia 22 grudnia 2020 roku zajętym na wniosek Wnioskodawcy, wykonuje ona zawód medyczny. Zatem stwierdzić należy, że Wnioskodawca posiada stosowne kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania świadczeń zdrowotnych, a zatem spełnia ustawowe przesłanki podmiotowe, pozwalające zastosować zwolnienie od podatku dla usług opisanych we wniosku, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

Z przedstawionego przez Wnioskodawcę opisu wykonywanych przez niego usług wynika, że świadczy on usługi medyczne (podologiczne). Dodatkowo wskazać należy, że Wnioskodawca dysponuje tytułem zawodowym technika analityki medycznej, zatem wykonuje zawód medyczny. Mając powyższe na uwadze Wnioskodawca stoi na stanowisku, że świadczone przez nią opisane we wniosku usługi podologiczne korzystają ze stawki zwolnione z VAT, w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt. 19 ustawy o VAT.

Na marginesie wskazania wymaga, iż nawet gdyby uznać, że usługi medyczne świadczone przez Wnioskodawcę, która jako technik analityki medycznej wykonuje zawód medyczny, nie są świadczone w ramach tego zawodu medycznego, wówczas należy zwrócić uwagę na stanowisko TSUE. Zgodnie z Art. 132 lit. c) dyrektywy VAT, Państwa członkowskie zwalniają transakcje świadczenia opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

Implementacją tego artykułu jest art. 43 ust. 1 pkt 19 polskiej ustawy o VAT, zgodnie z którym zwalnia się z podatku VAT usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) lekarza i lekarza dentysty,

b) pielęgniarki i położnej,

c) medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.),

d) psychologa;

Aby w pełni zrozumieć warunek podmiotowy zwolnienia należy odwołać się do wykładni dokonanej przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej. Posiłkując się interpretacją Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej zawartą w wyroku z 18 listopada 2010 r. w sprawie C-156/09 Verigen Transplantation Service International AG, podkreślić trzeba, że dla skorzystania ze zwolnienia znaczenie poboczne ma wykonywanie usługi przez lekarza lub inną wykwalifikowaną do tego osobę – znaczenie naczelne ma natomiast rodzaj usługi. Zgodnie ze stanowiskiem TSUE, dla zastosowania zwolnienia nie jest koniecznie, aby usługi wykonywał wykwalifikowany personel, gdyż nie ma potrzeby, aby każdy aspekt opieki zdrowotnej wykonywany był przez personel medyczny.

Należy stwierdzić więc, że ze zwolnień w podatku VAT mogą korzystać wszystkie osoby, o ile świadczą usługi mające charakter terapeutyczny, diagnostyczny oraz profilaktyczny. Przy czym zwolnienie obejmuje przede wszystkim diagnostykę oraz leczenie chorób oraz innych zaburzeń czy anomalii zdrowotnych, a także ratowanie i przywracanie zdrowia.

Z kolei w wyroku Trybunału Sprawiedliwości z dnia 27 kwietnia 2006 r., C-443/04 i C-444/04, w związku z pytaniami sądu belgijskiego Trybunał Sprawiedliwości dążył do ustalenia, czy art. 132 ust. 1 lit. c dyrektywy 2006/112 należy interpretować w ten sposób, że zastrzega on zastosowanie przewidzianego przez niego zwolnienia do usług świadczonych przez osoby wykonujące zawód medyczny lub paramedyczny regulowany przez prawo danego państwa członkowskiego.

Z literalnej wykładni art. 132 ust. 1 lit. c dyrektywy 2006/112 wynika, że należy zwolnić dane świadczenie, jeżeli spełnia ono dwa warunki:

1) stanowi świadczenie opieki medycznej na rzecz osoby oraz

2) jest dokonywane w ramach wykonywania zawodów medycznych i paramedycznych, jakie zostały określone przez dane państwo członkowskie.

W tych okolicznościach państwa członkowskie dysponują, w szczególności w celu zapewnienia prawidłowego i prostego zastosowania zwolnienia przewidzianego w art. 132 ust. 1 lit. c dyrektywy 2006/112, swobodnym uznaniem przy definiowaniu zawodów, w ramach których świadczenie opieki medycznej na rzecz danej osoby jest zwolnione z VAT, w szczególności w celu określenia, jakie kwalifikacje są wymagane dla wykonywania tych zawodów. Owo swobodne uznanie nie jest jednak nieograniczone, ponieważ państwa członkowskie powinny uwzględnić:

1) zamierzony przez ten przepis cel, jakim jest zagwarantowanie stosowania zwolnienia jedynie do świadczenia opieki medycznej przez usługodawców, którzy mają wymagane kwalifikacje zawodowe, oraz

2) zasadę neutralności podatkowej; państwa członkowskie powinny zatem w pierwszej kolejności zagwarantować przestrzeganie tego celu, zapewniając, by zwolnienie przewidziane w tym przepisie miało zastosowanie wyłącznie do świadczeń opieki medycznej na rzecz osób o wystarczającym poziomie jakości.

Dlatego też wyłączenie w prawie krajowym określonego zawodu z kręgu zwodów medycznych lub paramedycznych dla celów zastosowania zwolnienia z podatku VAT musi być, zdaniem Trybunału, uzasadnione obiektywnymi przyczynami w zakresie kwalifikacji wymaganych dla oferowania określonych świadczeń. Ponadto TSUE podkreślił, iż wyłączenie określonych zawodów/czynności z definicji zawodów paramedycznych w prawie krajowym nie może naruszać zasady neutralności opodatkowania VAT, wymagającej, aby świadczenie podobnych usług, które są względem siebie konkurencyjne, było traktowane podobnie z punktu widzenia podatku VAT.

Konkludując, Trybunał uznał przede wszystkim, iż wyłączenie zawodu lub specyficznego rodzaju działalności w ramach świadczenia opieki medycznej z zakresu definicji zawodów paramedycznych, przyjętej w przepisach krajowych dla celów zwolnienia przewidzianego w art. 13 część A ust. 1 lit. c VI dyrektywy, jest sprzeczne z zasadą neutralności podatkowej tylko wtedy, gdy można wykazać, że osoby wykonujące ten zawód lub tę działalność posiadają takie kwalifikacje zawodowe, które mogą gwarantować taką samą jakość opieki medycznej, jaką ma opieka świadczona przez osoby korzystające na podstawie tych samych przepisów krajowych ze zwolnienia od podatku. Każdorazowo, tak w sprawie C-443/04, jak i C-444/04 decyzję ostateczną, przy pomocy wskazówek Trybunału, powinien podjąć sąd krajowy.

Wyrok Trybunału zasługuje na aprobatę. TSUE sformułował przesłanki, którymi powinien kierować się sąd krajowy dokonujący rozstrzygnięcia, czy dane zawody wyłączone są z zawodów paramedycznych. Wytyczne sformułowane przez Trybunał są pochodną wyników wykładni celowościowej i bazują na wymogu zapewnienia neutralności opodatkowania; opodatkowania podobnych świadczeń w podobny sposób, zakazując zarazem dyskryminacyjnego traktowania podatników w tym względzie.

Na gruncie ustawy o VAT sformułowano wymóg podmiotowy zawodu medycznego w ten sposób, że formalnie wyklucza on podologów jako podmioty mogące świadczyć usługi zwolnione z VAT. Podolodzy bowiem jako zawód paramedyczny (nieregulowany), nie są ani lekarzami, pielęgniarkami lub położnymi, psychologami, może się też zdarzyć, że usługi nie będą wykonywane przez nich w ramach wyuczonego zawodu medycznego w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej (np. konsultacja ortopodologiczna nie będzie wiązała się z pobraniem materiału do badań laboratoryjnych, a zatem nie będzie wykonywana w ramach czynności, do których uprawniony jest technik analityki medycznej). Tym niemniej, z opisu wykonywanych przez Wnioskodawcę czynności wynika, że leczy ona choroby oraz wykonuje czynności takie same jak niektórzy lekarze. Odmówienie zatem przyznania Wnioskodawcy podmiotowego prawa do zastosowania zwolnienia, w zakresie świadczonych przez nią usług medycznych (podologicznych) zaburzy zasadę neutralności. Konsument bowiem tą samą usługę będzie mógł nabyć na różnych zasadach opodatkowania, gdy zgłosi się na ten sam zabieg do podologa otrzyma usługę opodatkowaną VAT, a gdy zgłosi się do lekarza zwolnioną, pomimo tego, że usługi wykonane będę w porównywalnej jakości, taką samą metodą na takim samym sprzęcie, w tym samym gabinecie. Takie potraktowanie usług świadczonych przez podologów sprzeczne jest z przytoczoną powyżej wykładnią TSUE. Na potwierdzenie powyższego wskazania wymaga także, że w trakcie pandemii covid 19, gabinety podologiczne zrównane były z gabinetami lekarskimi i nie zostały objęte zakazem działalności na równi z gabinetami kosmetycznymi.

Wnioskodawca zatem stoi na stanowisku, że wszystkie świadczone przez nią i opisane we wniosku usługi będą korzystały ze stawki zwolnione z VAT, w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT.

Ad. 2. Kosmetyczka nie jest ani zawodem wymienionym wprost w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT, ani zawodem medycznym w rozumieniu przepisów ustawy o działalności leczniczej. W przypadku kosmetyczki nie są zatem spełnione warunki podmiotowe do skorzystania ze zwolnienia z podatku VAT w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT.

Zdaniem Wnioskodawcy usługi wykonywane przez współpracownika Wnioskodawcy, kosmetyczkę, nie korzystają ze stawki zwolnione z VAT, w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT.

Powyższe znajduje potwierdzenie w interpretacjach podatkowych: interpretacja indywidualna z dnia 30 maja 2019 r. sygn. 0112-KDIL2-3.4012.188.2019.1.AŻ, interpretacja indywidualna z dnia 19 maja 2016 roku sygn. IPPP2/4512-191/16-4/RR.

**W świetle obowiązującego stanu prawnego stanowisko Wnioskodawcy w sprawie oceny prawnej przedstawionego stanu faktycznego i zdarzenia przyszłego w zakresie:**

*   zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę – **jest nieprawidłowe,**
*   braku zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy świadczonych usług wykonywanych przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę – **jest prawidłowe.**

Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2021 r. poz. 685 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług podlegają odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

W myśl art. 7 ust. 1 ustawy, przez dostawę towarów, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się przeniesienie prawa do rozporządzania towarami jak właściciel (\`(...)\`).

Stosownie do art. 8 ust. 1 ustawy, przez świadczenie usług, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się każde świadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 (…).

Pod pojęciem usługi należy zatem rozumieć każde zachowanie, na które składać się może zarówno działanie (uczynienie, wykonanie czegoś na rzecz innej osoby), jak i zaniechanie (nieczynienie bądź też tolerowanie). Przy ocenie charakteru świadczenia jako usługi należy mieć na względzie, że ustawa zalicza do grona usług każde świadczenie, które nie jest dostawą towarów w myśl art. 7 ustawy. Każde świadczenie niebędące dostawą towarów polegające na działaniu, zaniechaniu lub tolerowaniu czyjegoś zachowania stanowi zatem co do zasady usługę w rozumieniu ustawy, niemniej jednak muszą być przy tym spełnione następujące warunki:

1) w następstwie zobowiązania, w wykonaniu którego usługa jest świadczona, nabywca jest bezpośrednim beneficjentem świadczenia,

2) świadczonej usłudze odpowiada świadczenie wzajemne ze strony nabywcy (wynagrodzenie).

Należy podkreślić, że oba ww. warunki winny być spełnione łącznie, aby świadczenie podlegało jako usługa, opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, na podstawie art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy.

Usługą jest tylko takie świadczenie, w przypadku którego istnieje bezpośredni konsument, odbiorca świadczenia odnoszący korzyść o charakterze majątkowym. W związku z powyższym, czynność podlega opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, w myśl art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy, jedynie wówczas, gdy wykonywana jest w ramach umowy zobowiązaniowej, a jedna ze stron transakcji może zostać uznana za bezpośredniego beneficjenta tej czynności.

Taka definicja świadczenia usług jest wyrazem realizacji powszechności opodatkowania podatkiem od towarów i usług wszelkich transakcji wykonywanych przez podatników w ramach ich działalności gospodarczej.

Ponadto, przez sprzedaż rozumie się odpłatną dostawę towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju, eksport towarów oraz wewnątrzwspólnotową dostawę towarów – art. 2 pkt 22 ustawy.

Zarówno w treści ustawy, jak i w przepisach wykonawczych do niej, ustawodawca przewidział dla niektórych czynności zwolnienie od podatku.

Zakres i zasady zwolnienia od podatku dostawy towarów lub świadczenia usług zostały określone m.in. w art. 43 ustawy.

Stosownie do art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy, zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze.

W myśl art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy, zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, świadczone na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których wykonywana jest działalność lecznicza.

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy – zwolnieniu podlegają również usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) lekarza i lekarza dentysty,

b) pielęgniarki i położnej,

c) medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295, 567, 1493, 2112, 2345 i 2401),

d) psychologa.

Wymienione powyżej zwolnienia od podatku VAT mają charakter podmiotowo-przedmiotowy i odnoszą się do usług w zakresie opieki medycznej oraz dostawy towarów i usług ściśle z tymi usługami związanych wykonywanych w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze (pkt 18) oraz usług świadczonych przez lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarki, położne, psychologa oraz usług świadczonych w ramach wykonywania zawodów medycznych (pkt 19).

Analiza powołanych regulacji prowadzi zatem do wniosku, że warunkiem zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

\- usługi są świadczone przez konkretne, wskazane przez ustawodawcę podmioty (kryterium podmiotowe);

\- usługi służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia (kryterium przedmiotowe).

Niespełnienie chociażby jednej z ww. przesłanek powoduje, że zwolnienie nie ma zastosowania.

Z przedstawionego w złożonym wniosku opisu sprawy wynika, że Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą, w ramach której wykonuje i zamierza wykonywać w przyszłości zabiegi o charakterze zdrowotnym, z zakresu podologii.

Zgodnie z art. 2. ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne są działaniami służącymi zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz innymi działaniami medycznymi wynikającymi z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania. W myśl art. 8 ustawy o działalności leczniczej, rodzajami działalności leczniczej są m.in. ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Z kolei art. 11 ww. ustawy wskazuje, że działalność lecznicza w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne może obejmować także udzielanie świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem badania diagnostyczne wykonywane w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego postępowania leczniczego. Zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności Gospodarczej pod kodem 86.90.E. (Pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana) rozumie się m.in. działalność diagnostyczną prowadzoną przez samodzielne laboratoria medyczne.

Z kolei zgodnie z art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2061), osobami uprawnionymi do wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w laboratorium są m.in. osoby, które posiadają:

1) tytuł zawodowy technika analityki medycznej;

2) tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna;

3) tytuł zawodowy, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt. 2 ww. ustawy.

Osoby posiadające tytuł zawodowy technika analityki medycznej lub tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna, wykonują samodzielnie czynności diagnostyki laboratoryjnej, o których mowa w art. 2 pkt 1-3 ww. ustawy, a czynności, o których mowa w art. 2 pkt 4 ww. ustawy, pod nadzorem diagnosty laboratoryjnego.

Mając na uwadze, że technik analityki medycznej jest uprawniony do wykonywania określonych czynności diagnostyki laboratoryjnej będących świadczeniami zdrowotnymi, należy stwierdzić, że osoby wykonujące zawód technika analityki medycznej są osobami wykonującymi zawód medyczny, co potwierdza także orzecznictwo polskich sądów (wyrok SR w Pile z dnia 11.08.2015 r. sygn.. IV P 238/15) oraz stanowisko Ministerstwa Zdrowia Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych z dnia 22 grudnia 2020 roku zajęte na wniosek Wnioskodawcy. Wnioskodawca zatem wykonuje zawód medyczny.

Wykonywane przez Wnioskodawcę zabiegi kwalifikowane są jako zabiegi podologiczne. Podologia jest dziedziną zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem chorób stopy i stawu skokowo-goleniowego. Zabiegi podologiczne mają różnoraki charakter i wymagają od osoby praktykującej ten zawód wiedzy z zakresu nauk medycznych, tj.: diabetologia, reumatologia, dermatologia, chirurgia, ortopedia, diagnostyka laboratoryjna, opatrywania ran, technik zaopatrzenia ortopedycznego (ortozy, wkładki ortopedyczne, obuwie specjalistyczne), estetyka. Podolodzy szczególnie często zajmują się profilaktyką i leczeniem stóp sportowców. Podolog wykonuje zabiegi lub terapie służące niesieniu ulgi pacjentom cierpiącym z powodu procesów chorobowych w obrębie stóp. Z zabiegów podologicznych przede wszystkim powinni korzystać pacjenci ograniczeni ruchowo, dotknięci chorobami skóry, kości i stawów, chorobami przemiany materii (cukrzyca), pacjenci z wadliwym ustawieniem stóp i deformacjami palców (haluksy, palce krogulcze), z dolegliwościami na stopach, tj.: odciski, modzele, brodawki, wrastające/wkręcające paznokcie (ICD-10: L.60), paznokcie grzybicze, nadmierna potliwość czy rozpadliny na piętach. Zaniechanie leczenia wrastającego paznokcia poprzez założenie np. klamry korygującej czy kostkę arkady, które są rekomendowane przez lekarzy chirurgów może doprowadzić do nasilenia ognisk zapalnych, obniżyć odporność organizmu, a tym samym doprowadzić do ogólnoustrojowych chorób bakteryjnych i wirusowych – w skrajnych przypadkach nawet do posocznicy. Wrastający paznokieć wywołuje również silny ból, który uniemożliwia normalne funkcjonowanie – ograniczenie w chodzeniu, niemożliwość uprawiania sportu, a u dzieci wyłączenie z aktywności szkolnej, co może wymagać również zwolnienia lekarskiego. W przypadku osób cierpiących na cukrzycę powikłania przy nieleczonych ogniskach chorobowych w obrębie stóp mogą doprowadzić do amputacji kończyny i trwałego kalectwa. Należy dodać, że niektóre choroby stóp, np. grzybica, stanowią nie tylko zagrożenie dla osoby chorej, ale dla całego społeczeństwa ze względu na łatwość przenoszenia choroby w miejscach publicznych (baseny, szpitale, hotele, szkoły, itd. wszelkie miejsca publiczne). Podolog bada, diagnozuje, zleca badania i przeprowadza specjalistyczne zabiegi związane ze zmianami patologicznymi stóp. W przypadku diabetyków zabiegi podologiczne pozwalają uchronić pacjenta przed amputacją kończyny, a w konsekwencji nawet przed śmiercią. Podolog posiada niezbędną wiedzę, sprzęt, narzędzia i umiejętności pozwalające w bardzo bezpieczny sposób wykonywać wszelkie zabiegi lecznicze i profilaktyczne w obrębi stóp. Stale podnosi swoje kwalifikacje biorąc udział w szkoleniach i konferencjach kierowanych do zawodu. Zabiegi podologiczne to realna i wysoce profesjonalna pomoc dla osób cierpiących z powodu dolegliwości w obrębie stóp bez względu na wiek i płeć pacjentów. Zabiegi podologiczne są ujęte wg. klasyfikacji chorób pod kodem ICD-10: L60-L62.

W kontekście powyższego trzeba zauważyć, że podologia (zabiegi podologiczne (wg klasyfikacji chorób ICD-10: L60-L62)), jest dziedziną medycyny. Usługi podologiczne świadczone przez Wnioskodawcę są usługami z zakresu opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą i świadczy usługi z zakresu podologii (usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia). Wnioskodawca nie jest podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Usługi opisane we wniosku wykonywać będzie także pracownik Wnioskodawca, z wykształceniem kosmetycznym (kosmetyczka). Usługi wykonywane przez kosmetyczkę są świadczone w zakresie opieki medycznej i służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Kosmetyczka nie świadczy usług w ramach zawodu lekarza, psychologa lub też zawodu medycznego.

Zgodnie z ustawą o diagnostyce laboratoryjnej technik analityki medycznej uprawniony jest do wykonywania zabiegów i czynności polegających na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych (art. 6b). Opisane we wniosku zabiegi oznaczone punktami 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31 i 32 polegają m.in. na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych, czynność ta stanowi element tych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę.

Wnioskodawca, w ramach wykonywanych przez siebie usług współpracuje z:

*   lekarzami ortopedami, chirurgami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez lekarza, np. plastyka wałów paznokciowych, usuniecie osteofitu, egzostozy podpaznokciowej
*   laboratoriami medycznymi – w celu wykonania diagnostyki pobranego przez Wnioskodawcę materiału (mykologia, bakteriologia, histopatologia i inne z zakresu diagnostyki laboratoryjnej)
*   fizjoterapetami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez fizjoterapeutę,
*   podologami – usługa wykonana w gabinecie Wnioskodawcy, ale w oparciu o działalność gospodarczą prowadzoną przez podologa.

Wnioskodawca nabywa usługi lekarzy, fizjoterapeutów, podologów i laboratoriów diagnostycznych we własnym imieniu i na własną rzecz, a następnie nabyte usługi w połączeniu z własnymi usługami sprzedaje swoim klientom, jako całościowy zabieg/usługa wykonana przez Wnioskodawcę. Wnioskodawca będzie nabywał ww. usługi od podmiotów, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 i/lub pkt 19 ustawy. Wnioskodawca jest czynnym, zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług. Wnioskodawca nie prowadzi/będzie prowadził działalności na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt. 18 ustawy o VAT. Wnioskodawca nie świadczy/będzie świadczył usług opisanych we wniosku na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których jest wykonywana działalność lecznicza. Wszystkie wskazane we wniosku usługi stanowią i będą stanowić usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Wszystkie świadczone przez kosmetyczkę opisane we wniosku usługi (świadczone i te które dopiero będą świadczone) stanowią usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Wnioskodawca zatrudnia kosmetyczkę na umowę o pracę.

W pierwszej kolejności wątpliwości Wnioskodawcy dotyczą ustalenia, czy opisane we wniosku usługi wykonywane przez Wnioskodawcę korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Jak wskazano powyżej, prawo do zastosowania zwolnienia od podatku VAT na postawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o podatku od towarów i usług nakłada na podatników obowiązek spełnienia zarówno przedmiotowej, jak i podmiotowej przesłanki, należy więc zbadać, czy w przypadku opisanym w złożonym wniosku wypełniono ww. warunki. Zwolnieniu z opodatkowania podlegają więc usługi świadczone przez podmioty lecznicze (art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy) oraz osoby wykonujące zawody wymienione w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, świadczące usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Należy jednak podkreślić, że forma świadczenia usług w zakresie opieki medycznej przez podmioty wymienione w art. 43 ust. 1 pkt 19 pozostaje bez znaczenia.

Przytoczone powyżej przepisy krajowe w zakresie opieki medycznej stanowią implementację do polskiego porządku prawnego przepisu art. 132 ust. 1 lit. b oraz lit. c Dyrektywy 2006/112/WE Rady z dnia 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz. U. UE L Nr 347/1 ze zm.), zgodnie z którym państwa członkowskie zwalniają następujące transakcje:

1) opieka szpitalna i medyczna oraz ściśle z nimi związane czynności podejmowane przez podmioty prawa publicznego lub, na warunkach socjalnych porównywalnych do stosowanych w odniesieniu do instytucji prawa publicznego, przez szpitale, ośrodki medyczne i diagnostyczne oraz inne odpowiednio uznane placówki o podobnym charakterze;

2) świadczenie opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

Z powyższych regulacji wynika, że warunkiem zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

\- przesłanki o charakterze przedmiotowym, dotyczącej rodzaju świadczonych usług, tj. usług w zakresie opieki medycznej, służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a także

\- przesłanki o charakterze podmiotowym, odnoszącej się do usługodawcy, który musi być podmiotem leczniczym bądź osobą wykonującą zawód lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, psychologa lub inny zawód medyczny w rozumieniu ww. art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej.

Należy zauważyć, że definicja opieki medycznej nie została zawarta ani w krajowych, ani we wspólnotowych przepisach podatkowych. W tym zakresie należy szukać wyjaśnienia tych pojęć w bogatym dorobku orzecznictwa wspólnotowego.

W odniesieniu do powołanych wyżej przepisów Dyrektywy, ukształtowała się wspólnotowa linia orzecznicza. I tak, w wyroku w sprawie C-106/05 L.u.P. GmbH (pkt 27), Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej stwierdził, że „pojęcia »opieki medycznej« oraz »świadczeń opieki medycznej« (…) odnoszą się do świadczeń, które służą diagnozie, opiece oraz, w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia”. Pojęcie to zdefiniowano również w wyroku w sprawie C-307/01 Peter d´Ambrumenil (pkt 57), gdzie podkreślono, że pojęcia świadczenia opieki medycznej nie można interpretować w sposób, który obejmuje świadczenia medyczne realizowane w innym celu niż postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych.

Analizując przedstawione powyżej regulacje należy zauważyć, że użyte w art. 43 ust. 1 pkt 18 i pkt 19 ustawy pojęcie „usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia” odpowiada określeniom używanym przez TSUE „postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim jest to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych”. W pojęciu tym zawierają się również usługi medyczne realizowane w celach profilaktycznych (wyrok w sprawie C-212/01 Margarete Unterpertinger, pkt 40).

Należy podkreślić, że ani przytoczone przepisy Dyrektywy, ani orzecznictwo TSUE nie dają podstaw do tego, aby zakresem opieki medycznej podlegającej zwolnieniu objąć wszystkie działania medyczne wynikające z procesu leczenia. Zatem czynności, których celem nie jest ochrona zdrowia, nie mogą być uznane za świadczenia opieki medycznej i nie mogą podlegać zwolnieniu od podatku od towarów i usług. Stanowisko takie wynika z wyroku w sprawie C‑212/01.

Ponadto, w przedmiotowym wyroku Trybunał stwierdził, że „(…) to cel usługi medycznej decyduje o tym, czy powinna ona być zwolniona z podatku VAT. Dlatego też, jeśli kontekst, w jakim taka usługa jest wykonywana, pozwala ustalić, że jej głównym celem nie jest ochrona zdrowia, włączając w to utrzymanie lub przywrócenie zdrowia, lecz udzielanie porad wymaganych przed podjęciem decyzji wywołujących skutki prawne, zwolnienie nie ma zastosowania do takiej usługi”.

Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia. Jeżeli z kontekstu wynika, że jej podstawowym celem nie jest ochrona zdrowia, w tym jego utrzymanie lub przywrócenie, lecz raczej udzielenie porady wymaganej przed podjęciem decyzji wiążącej się z konsekwencjami prawnymi, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania. Wyrażenie „opieka medyczna” dotyczy działalności mającej na celu ochronę zdrowia ludzkiego i obejmuje opiekę nad pacjentem. Celem zwolnienia jest ułatwienie ochrony zdrowia ludzkiego, która obejmuje diagnozę i badania w celu sprawdzenia, czy osoba cierpi na jakąś chorobę i jeżeli to możliwe, zapewnia jej leczenie. Nie obejmuje diagnozy i badania w innym celu. Aby podlegać zwolnieniu, świadczenie powinno mieć cel terapeutyczny, tym samym liczy się nie charakter usługi, ale jej cel. Jeżeli podstawowym celem danego świadczenia nie są diagnoza, opieka, bądź leczenie chorób lub zaburzeń zdrowia, świadczenie takie nie podlega zwolnieniu z VAT.

W art. 132 ust. 1 lit. b) Dyrektywy 2006/112/WE wskazano, że zwolnienie dotyczy jedynie czynności „ściśle” związanych z podstawowymi usługami objętymi zwolnieniem, którym – jak wynika z powyższej analizy – powinien przyświecać cel terapeutyczny. W zakresie pojęcia „czynności ściśle związane z opieką szpitalną i medyczną” powinny zatem mieścić się wyłącznie świadczenia, których realizacja jest niezbędna dla osiągnięcia celu terapeutycznego, opieki szpitalnej i medycznej.

Ponadto, jak zauważył Rzecznik Generalny w sprawie C-262/08 CopyGene A/S, „Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia; jeżeli z kontekstu wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, lecz inny cel, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania”.

Zatem zwolnieniem od podatku, o którym mowa w ww. art. 43 ust. 1 pkt 18 i pkt 19 ustawy, objęte są wyłącznie te usługi w zakresie opieki medycznej, które realizują cel związany z profilaktyką, zachowaniem, ratowaniem, przywracaniem i poprawą zdrowia. Usługi, które tych celów nie realizują nie mogą korzystać z ww. zwolnienia. W związku z tym, każdorazowo należy poddawać analizie, jaki cel przyświecał danej usłudze świadczonej na rzecz pacjenta. Nie w każdym przypadku działania podejmowane na rzecz pacjenta mają na celu zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawę jego zdrowia. W przypadku, gdy świadczone usługi nie będą związane z ochroną zdrowia i takiego celu nie będą realizować nie mogą korzystać z omawianego zwolnienia.

Dla zastosowania zwolnienia od VAT dla ww. usług, ważnym jest wykazanie, że celem świadczonych usług jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywrócenie i poprawa zdrowia. Profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby. Z kolei zachowywać, oznacza pozostać w posiadaniu, dochować w niezmienionym stanie, a także ochraniać. Natomiast ratowanie to udzielanie komuś pomocy w niebezpieczeństwie lub w trudnej sytuacji. Interpretując termin poprawa zdrowia, którym posługuje się ustawodawca określając zakres zwolnień, należy zastosować wykładnię literalną, zgodnie z którą wyrażenie to oznacza zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie. Podobnie należy postąpić dokonując wykładni pojęcia przywracanie zdrowia, które oznacza doprowadzenie zdrowia do poprzedniego stanu, sprawienie, że znajdzie się ono w takim stanie, w jakim było poprzednio.

Należy zauważyć, że pojęcia używane do oznaczania zwolnień, o których mowa w art. 43 ustawy, powinny być interpretowane w sposób ścisły, ponieważ zwolnienia te stanowią odstępstwa od ogólnej zasady, zgodnie z którą podatkiem VAT jest objęta każda dostawa towarów i każda usługa świadczona odpłatnie przez podatnika. Zwolnienia stanowią pojęcia autonomiczne prawa wspólnotowego, które mają na celu uniknięcie rozbieżności pomiędzy państwami członkowskimi w stosowaniu systemu podatku VAT i które należy sytuować w ogólnym kontekście wspólnego systemu podatku VAT.

Przepisy ustawy o podatku od towarów i usług nie definiują pojęcia podmiotu leczniczego, czy działalności leczniczej. Wobec tego, przy definiowaniu powyższych pojęć należy posiłkować się przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711 ze zm.).

Na mocy art. 2 ust. 1 pkt 5 ww. ustawy, za podmiot wykonujący działalność leczniczą uznaje się podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza lub pielęgniarkę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5.

W myśl art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, określenie „osoba wykonująca zawód medyczny” – oznacza osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Stosownie do art. 3 ust. 1 cyt. ustawy, działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Świadczenia te mogą być udzielane za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności.

W myśl ust. 2 przytoczonego wyżej artykułu, działalność lecznicza może również polegać na:

1) promocji zdrowia lub

2) realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia, w tym wdrażaniem nowych technologii medycznych oraz metod leczenia.

Przy czym, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 ww. ustawy, świadczenie zdrowotne to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Z kolei, jak stanowi art. 4 ust. 1 pkt 1 powołanej wyżej ustawy, podmiotami leczniczymi są przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2021 r. poz. 162), we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, w zakresie, w jakim wykonuje działalność leczniczą.

Rozpatrując kwestię zwolnienia usług świadczonych przez Wnioskodawcę, należy dokonać oceny, czy usługi będące przedmiotem wniosku ze względu na swój cel mogą zostać uznane za usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Jak wskazał Wnioskodawca, usługi podologiczne świadczone przez Wnioskodawcę są usługami z zakresu opieki medycznej, służącymi profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Podolog bada, diagnozuje, zleca badania i przeprowadza specjalistyczne zabiegi związane ze zmianami patologicznymi stóp.

Zatem, w świetle powyższych informacji należy stwierdzić, że usługi podologiczne świadczone przez Wnioskodawcę są usługami w zakresie opieki medycznej, służącymi profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a zatem pierwszy warunek warunkujący zwolnienie z opodatkowania podatkiem VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy (warunek przedmiotowy) został spełniony.

Zbadać należy zatem, czy spełniony jest także drugi warunek do zastosowania zwolnienia, tj. przesłanka podmiotowa, a więc, czy Wnioskodawca oraz zatrudniona przez Wnioskodawcę osoba – kosmetyczka, legitymują się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie, a tym samym, czy są osobami wykonującymi zawód medyczny w rozumieniu ww. art. 2 ust. 1 pkt 2 ww. ustawy o działalności leczniczej.

Zauważyć należy, że zwolnienie określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy odpowiada zakresowi zwolnienia wynikającego z powołanego przepisu art. 132 ust. 1 lit. c) Dyrektywy 2006/112/WE, zgodnie z którym państwa członkowskie zwalniają od podatku świadczenie opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

W kwestii ww. zwolnienia wypowiedział się również TSUE, który w wyroku w sprawie C‑141/00 Ambulanter Pflegedienst Kügler GmbH wskazał, że „zwolnienie przyznane w art. 13(A)(J)(c,) Szóstej Dyrektywy (aktualnie art. 132 ust. 1 lit. c) Dyrektywy 2006/112/WE Rady) nie zależy od formy prawnej podatnika świadczącego usługi medyczne lub paramedyczne, o których mowa w tym przepisie”. Wyjaśnił również: „W dosłownej interpretacji, przepis ten (art. 132 ust. 1 lit. c) dyrektywy) nie wymaga, by usługi medyczne były świadczone przez podatnika o konkretnej formie prawnej, aby objąć je zwolnieniem. Spełnione muszą być tylko dwa warunki: musi to obejmować usługi medyczne i muszą one być świadczone przez osoby posiadające konieczne kwalifikacje zawodowe” (pkt 27).

Określając krąg podmiotów objętych zwolnieniem na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c) ustawy, ustawodawca odwołał się do powołanego wyżej art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. W myśl tego przepisu, osoba wykonująca zawód medyczny, to osoba uprawniona na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Przewidziany w przepisie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy warunek, zgodnie z którym zwolnione od podatku VAT są usługi w zakresie opieki medycznej wykonywane w ramach zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe. Dlatego nie każde świadczenie opieki medycznej objęte jest zakresem zwolnienia od podatku, zwolnienie to dotyczy tylko świadczeń o odpowiednim poziomie jakości, biorąc pod uwagę wykształcenie zawodowe osób je wykonujących.

Zasady wykonywania niektórych zawodów medycznych zostały uregulowane w odrębnych aktach prawnych, np. zawód lekarza, pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, farmaceuty, felczera, czy diagnosty laboratoryjnego. Poza wymienionymi, istnieje jeszcze spora grupa innych zawodów medycznych, dla których jednak nie zostały określone zasady wykonywania w odrębnych przepisach. Należy zatem przyjąć, że pojęcie „osoba wykonująca zawód medyczny” obejmuje osoby wykonujące zawody, których status jest określony ustawowo, jak i zawody, które nie mają na gruncie obowiązującego prawa takiego uregulowania. Pojęcie „wykonywanie zawodu medycznego” należy odnieść do osób, które fachowo, stale i w celach zarobkowych zajmują się wykonywaniem zajęcia mającego związek z medycyną i które mają odpowiednie kwalifikacje. Przez kwalifikacje należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaganych do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Zauważyć należy, że wykładnia normy zawartej w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy wskazuje, że zwolnienie od podatku świadczenia usług w zakresie opieki medycznej dotyczy podatników będących osobami wskazanymi w tym przepisie (lekarzy i lekarzy dentystów, pielęgniarki i położne, osoby wykonujące zawody medyczne, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej oraz psychologów), nie wykluczając jednocześnie możliwości zastosowania zwolnienia, np. w sytuacji świadczenia tych usług przez osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą.

W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2018 r., poz. 227), podolog (323014) został wymieniony w grupie praktykujących niekonwencjonalne lub komplementarne metody terapii (3230).

Wskazać należy, że zawód podologa nie jest zawodem medycznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. Nie zmienia tego fakt, że zawód ten (kod zawodu 323014) wymieniony został w grupie praktykujących niekonwencjonalne lub komplementarne metody terapii (3230) rozporządzenia w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania. Dokonując analizy ww. rozporządzenia zauważyć należy ponadto, że zawód podologa nie został w ogóle wymieniony w grupie specjalistów do spraw zdrowia obejmującej lekarzy, pielęgniarki, położne, specjalistów do spraw ratownictwa medycznego, lekarzy weterynarii, lekarzy dentystów, diagnostów laboratoryjnych, farmaceutów oraz innych specjalistów ochrony zdrowia. Tym samym, osoba posiadająca kwalifikacje do wykonywania ww. zawodu, np. magister podologii – nie spełnia przesłanki podmiotowej do skorzystania ze zwolnienia od podatku od towarów i usług, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Ponadto, jak wskazał Wnioskodawca, zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności Gospodarczej pod kodem 86.90.E. (Pozostała działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowana) rozumie się m.in. działalność diagnostyczną prowadzoną przez samodzielne laboratoria medyczne. Z kolei zgodnie z art. 6a ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2061), osobami uprawnionymi do wykonywania czynności diagnostyki laboratoryjnej w laboratorium są m.in. osoby, które posiadają:

1) tytuł zawodowy technika analityki medycznej;

2) tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna;

3) tytuł zawodowy, o którym mowa w art. 7 ust. 1 pkt. 2 ww. ustawy.

Osoby posiadające tytuł zawodowy technika analityki medycznej lub tytuł zawodowy licencjata uzyskany na kierunku analityka medyczna, wykonują samodzielnie czynności diagnostyki laboratoryjnej, o których mowa w art. 2 pkt 1-3 ww. ustawy, a czynności, o których mowa w art. 2 pkt 4 ww. ustawy, pod nadzorem diagnosty laboratoryjnego.

Mając na uwadze, że technik analityki medycznej jest uprawniony do wykonywania określonych czynności diagnostyki laboratoryjnej będących świadczeniami zdrowotnymi, należy stwierdzić, że osoby wykonujące zawód technika analityki medycznej są osobami wykonującymi zawód medyczny, co potwierdza także orzecznictwo polskich sądów (wyrok SR w Pile z dnia 11.08.2015 r. sygn. IV P 238/15) oraz stanowisko Ministerstwa Zdrowia Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych z dnia 22 grudnia 2020 r. zajęte na wniosek Wnioskodawcy. Wnioskodawca zatem wykonuje zawód medyczny.

Wskazać w tym miejscu należy, że pomimo, iż Wnioskodawca ma tytuł zawodowy technika analityka medycznej, i jak twierdzi, jest to zawód medyczny, to jednak Zainteresowany nie świadczy usług z zakresu podologii w ramach wykonywania zawodu medycznego – technik analityki medycznej. Jak bowiem wskazał sam Wnioskodawca, technik analityki medycznej jest uprawniony do wykonywania określonych czynności diagnostyki laboratoryjnej będących świadczeniami zdrowotnymi. Zgodnie z ustawą o diagnostyce laboratoryjnej – jak zaznaczył Wnioskodawca – technik analityki medycznej uprawniony jest do wykonywania zabiegów i czynności polegających na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych (art. 6b). Opisane we wniosku zabiegi oznaczone punktami 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31 i 32 polegają m.in. na pobraniu materiału do badań laboratoryjnych, czynność ta stanowi element tych usług wykonywanych przez Wnioskodawcę.

Zatem tylko w zakresie czynności diagnostyki laboratoryjnej (pobieranie materiału do badań laboratoryjnych) Wnioskodawca wykonuje zawód medyczny. Natomiast wszelkie inne zabiegi wykonywane przez Wnioskodawcę z zakresu podologii nie są już wykonywane w ramach wykonywania zawodu technika analityki medycznej.

W konsekwencji mając na uwadze wskazane okoliczności oraz ww. przepisy należy stwierdzić, że analizowanym przypadku, nie została spełniona przesłanka podmiotowa wskazana w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy. Świadczone usługi podologiczne nie są bowiem wykonywane przez osobę legitymującą się fachowymi kwalifikacjami do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym właśnie zakresie (zabiegi podologiczne). Zawód medyczny – technik analityki medycznej – nie uprawnia do świadczenia usług w zakresie zabiegów podologicznych, uprawnia tylko do wykonywania innego rodzaju czynności – z zakresu diagnostyki laboratoryjnej.

Nadmienić należy, że przewidziany ustawą o podatku od towarów i usług warunek, zgodnie z którym świadczenie zdrowotne musi być dokonywane przez osobę, która na podstawie odrębnych przepisów uprawniona jest do ich udzielania oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej, wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe. Dlatego nie każde świadczenie opieki medycznej objęte jest zakresem zwolnienia od podatku, zwolnienie to dotyczy tylko świadczeń o odpowiednim poziomie jakości, biorąc pod uwagę wykształcenie zawodowe osób je wykonujących. Osoby wykonujące zawody medyczne to osoby, które fachowo, stale i w celach zarobkowych zajmują się wykonywaniem zajęcia mającego związek z medycyną i które mają odpowiednie kwalifikacje. Przez kwalifikacje natomiast należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaganych do udzielania świadczeń zdrowotnych.

**Podsumowując,** **opisane we wniosku usługi wykonywane przez Wnioskodawcę nie korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, gdyż nie spełniają one podstawowej przesłanki umożliwiającej zastosowanie zwolnienia, tj. nie są świadczone przez określony ustawą podmiot (nie są świadczone w ramach wykonywania zawodu medycznego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej).**

**Tym samym stanowisko Wnioskodawcy w zakresie pytania oznaczonego we wniosku nr 1 należało ocenić jako nieprawidłowe.**

W dalszej kolejności wątpliwości Wnioskodawcy dotyczą określenia, czy opisane we wniosku usługi wykonywane przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę, korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Z opisu sprawy wynika, że usługi opisane we wniosku wykonywać będzie także pracownik Wnioskodawcy, z wykształceniem kosmetycznym (kosmetyczka). Wnioskodawca zatrudnia kosmetyczkę na umowę o pracę. Usługi wykonywane przez kosmetyczkę są świadczone w zakresie opieki medycznej i służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Kosmetyczka nie świadczy usług w ramach zawodu lekarza, psychologa lub też zawodu medycznego.

Zauważyć należy, że warunkiem zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

\- usługi są świadczone przez konkretne, wskazane przez ustawodawcę podmioty (kryterium podmiotowe);

\- usługi służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia (kryterium przedmiotowe).

Jak wskazano powyżej, przewidziany w przepisie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy warunek, zgodnie z którym zwolnione od podatku VAT są usługi w zakresie opieki medycznej wykonywane w ramach zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe. Dlatego nie każde świadczenie opieki medycznej objęte jest zakresem zwolnienia od podatku, zwolnienie to dotyczy tylko świadczeń o odpowiednim poziomie jakości, biorąc pod uwagę wykształcenie zawodowe osób je wykonujących.

Analizując powyższe należy zauważyć, że jak sam Wnioskodawca wskazał, kosmetyczka nie świadczy usług w ramach zawodu lekarza, psychologa lub też zawodu medycznego. Zatem kosmetyczka nie spełnia przesłanki podmiotowej do skorzystania ze zwolnienia od podatku od towarów i usług, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

**Podsumowując, opisane we wniosku usługi wykonywane przez współpracownika Wnioskodawcy – kosmetyczkę, nie korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.**

**Wobec powyższego stanowisko Wnioskodawcy w zakresie pytania oznaczonego we wniosku nr 2 należało ocenić jako prawidłowe.**

Tutejszy Organ informuje, że wydana interpretacja dotyczy tylko sprawy będącej przedmiotem wniosku (zapytania) Wnioskodawcy. Inne kwestie wynikające z opisu sprawy, bądź własnego stanowiska, które nie zostały objęte pytaniami nie mogą być – zgodnie z art. 14b § 1 Ordynacji podatkowej – rozpatrzone.

Należy ponadto zauważyć, że zgodnie z art. 14b § 3 Ordynacji podatkowej, składający wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej obowiązany jest do wyczerpującego przedstawienia zaistniałego stanu faktycznego albo zdarzenia przyszłego. Organ jest ściśle związany przedstawionym we wniosku stanem faktycznym (opisem zdarzenia przyszłego). Zainteresowany ponosi ryzyko związane z ewentualnym błędnym lub nieprecyzyjnym przedstawieniem we wniosku opisu stanu faktycznego (zdarzenia przyszłego). Interpretacja indywidualna wywołuje skutki prawnopodatkowe tylko wtedy, gdy rzeczywisty stan faktyczny sprawy będącej przedmiotem interpretacji pokrywał się będzie z opisem zdarzenia przyszłego podanym przez Wnioskodawcę w złożonym wniosku. W związku z powyższym, w przypadku zmiany któregokolwiek elementu przedstawionego we wniosku opisu sprawy, udzielona odpowiedź traci swą aktualność.

Jednocześnie należy podkreślić, że niniejsza interpretacja została wydana na podstawie przedstawionego we wniosku opisu sprawy, co oznacza, że w przypadku, gdy w toku postępowania podatkowego, kontroli podatkowej, kontroli celno-skarbowej zostanie określony odmienny stan sprawy, interpretacja nie wywoła w tym zakresie skutków prawnych.

**Interpretacja dotyczy:**

*   **zaistniałego stanu faktycznego przedstawionego przez Wnioskodawcę i stanu prawnego obowiązującego w dacie zaistnienia zdarzenia,**
*   **zdarzenia przyszłego przedstawionego przez Wnioskodawcę i stanu prawnego obowiązującego w dniu wydania interpretacji.**

Zgodnie z art. 14na § 1 Ordynacji podatkowej przepisów art. 14k-14n nie stosuje się, jeżeli stan faktyczny lub zdarzenie przyszłe będące przedmiotem interpretacji indywidualnej stanowi element czynności będących przedmiotem decyzji wydanej:

1) z zastosowaniem art. 119a;

2) w związku z wystąpieniem nadużycia prawa, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług;

3) z zastosowaniem środków ograniczających umowne korzyści.

Przepisów art. 14k-14n nie stosuje się, jeżeli korzyść podatkowa, stwierdzona w decyzjach wymienionych w § 1, jest skutkiem zastosowania się do utrwalonej praktyki interpretacyjnej, interpretacji ogólnej lub objaśnień podatkowych (art. 14na § 2 Ordynacji podatkowej).

Powyższe unormowania należy odczytywać łącznie z przepisami art. 33 ustawy z 23 października 2018 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych, ustawy – Ordynacja podatkowa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2193 ze zm.), wprowadzającymi regulacje intertemporalne.

Stronie przysługuje prawo do wniesienia skargi na niniejszą interpretację przepisów prawa podatkowego z powodu jej niezgodności z prawem. Skargę wnosi się do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego za pośrednictwem organu, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania jest przedmiotem skargi (art. 54 § 1 ww. ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.). Skargę wnosi się w dwóch egzemplarzach (art. 47 § 1 ww. ustawy) na adres: Krajowa Informacja Skarbowa, ul. Teodora Sixta 17, 43-300 Bielsko-Biała lub drogą elektroniczną na adres Elektronicznej Skrzynki Podawczej Krajowej Informacji Skarbowej na platformie ePUAP: /KIS/SkrytkaESP (art. 54 § 1a ww. ustawy), w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia skarżącemu rozstrzygnięcia w sprawie albo aktu, o którym mowa w art. 3 § 2 pkt 4a (art. 53 § 1 ww. ustawy). W przypadku wnoszenia skargi w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego i stanu epidemii jako najwłaściwszy proponuje się kontakt z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego ePUAP. W przypadku pism i załączników wnoszonych w formie dokumentu elektronicznego odpisów nie dołącza się (art. 47 § 3 ww. ustawy).

Jednocześnie, zgodnie z art. 57a ww. ustawy, skarga na pisemną interpretację przepisów prawa podatkowego wydaną w indywidualnej sprawie, opinię zabezpieczającą i odmowę wydania opinii zabezpieczającej może być oparta wyłącznie na zarzucie naruszenia przepisów postępowania, dopuszczeniu się błędu wykładni lub niewłaściwej oceny co do zastosowania przepisu prawa materialnego. Sąd administracyjny jest związany zarzutami skargi oraz powołaną podstawą prawną.