Interpretacja indywidualna
Sygnatura: 0112-KDIL1-1.4012.564.2024.2.WK
Organ: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej
Data wydania: 2024-09-13
Teza: Zwolnienie od podatku usług edukacji zdrowotnej świadczona na rzecz jednostek systemu oświaty na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy.
Słowa kluczowe: edukacja; kształcenie-szkolne formy kształcenia; uczelnie-uczelnie niepubliczne; usługi-usługi medyczne; zwolnienie-zwolnienie przedmiotowe
Zagadnienia: Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII. Wysokość opodatkowania -Rozdział 2. Zwolnienia -Zwolnienia przedmiotowe
Przepisy: [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 1-pkt 29

Interpretacja indywidualna
==========================

– stanowisko nieprawidłowe
==========================

Szanowna Pani,

stwierdzam, że Pani stanowisko w sprawie oceny skutków podatkowych opisanego stanu faktycznego w podatku od towarów i usług w zakresie zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostki systemu oświaty (\`(...)\`) (część pytania oznaczonego we wniosku nr 5) **– jest nieprawidłowe**.

Zakres wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej
----------------------------------------------------

22 maja 2024 r. wpłynął Pani wniosek z 28 marca 2024 r. o wydanie interpretacji indywidualnej, który dotyczy:

1) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywanych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy zlecenie;

2) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczonych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

3) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczonych przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka;

4) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług mających na celu profilaktykę chorób układu krążenia będących hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczonych przez osoby wykonujące zawody medyczne;

5) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostek systemu oświaty (pytanie oznaczone we wniosku nr 5);

6) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną.

Uzupełniła go Pani – w odpowiedzi na wezwania – pismami z 11 lipca 2024 r. (wpływ 11 lipca 2024 r.) oraz z 3 września 2024 r. (wpływ 3 września 2024 r.).

Treść wniosku jest następująca:

### Opis stanu faktycznego

Wnioskodawcą jest Pani prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod firmą „A” ze stałym miejscem wykonywania działalności gospodarczej (dalej: „Wnioskodawca”).

Jak wynika z wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Wnioskodawca jako przedmiot przeważającej działalności gospodarczej wskazał na pozostałą działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowaną (PKD 86.90.E). Poza tym w ramach prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca zajmuje się m.in. działalnością fizjoterapeutyczną (PKD 86.90.A), praktyką pielęgniarek i położnych (PKD 86.90.C), działalnością paramedyczną (PKD 86.90.D), działalnością obiektów sportowych (PKD 93.11.Z), działalnością obiektów służących poprawie kondycji fizycznej (PKD 93.13.Z), pozostałą działalnością związaną ze sportem (PKD 93.19.Z) oraz działalnością usługową związaną z poprawą kondycji fizycznej (PKD 96.04.Z). Wnioskodawca wskazuje, że usługi wymagające szczególnych uprawnień (np. prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty) wykonują w ramach jego działalności gospodarczej odpowiednie osoby. Wnioskodawca osobiście nie zajmuje się np. fizjoterapią (nie ma do tego uprawnień).

Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą począwszy od 5 sierpnia 2016 r. Czynnym podatnikiem VAT jest od 13 czerwca 2018 r.

Spośród szeregu usług realizowanych w ramach prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej świadczone są w szczególności:

1\. Usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia. Usługi te są wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Osoby te są zatrudnione przez Wnioskodawcę na podstawie umowy zlecenia. Wnioskodawca nie realizuje tych usług osobiście (sam nie posiada prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty). Usługi te są wykonywane przez osoby zatrudnione przez Wnioskodawcę lub współpracujące z nim na podstawie umowy zlecenia, które posiadają takie uprawnienia.

2\. Usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Osoby te współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B – są przedsiębiorcami świadczącymi usługi oraz są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą – art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.), dalej: „u.dz.l.”. Wnioskodawca, ze względów wskazanych powyżej w pkt 1, nie wykonuje tych usług osobiście.

W tym miejscu należy wskazać, że fizjoterapia to dział medycyny, którego celem jest przede wszystkim przywrócenie sprawności i funkcjonowania w życiu codziennym osób dotkniętych urazem, chorobą lub niepełnosprawnością. Fizjoterapia może również pomóc w zniwelowaniu ryzyka obrażeń lub chorób w przyszłości. Fizjoterapia może być pomocna dla osób cierpiących na ból pleców, ból karku, ból barku, dla osób z urazami sportowymi, dla osób cierpiących na choroby wpływające na układ nerwowy (np. choroba Parkinsona, udar), dla osób po przebytym zawale serca, czy też dla osób cierpiących na choroby dotyczące układu oddechowego (np. mukowiscydoza).

Poza tym fizjoterapia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL. Mianowicie pod pozycjami 93.0, 93.1 oraz 93.2 można odnaleźć:

a. Diagnostykę fizjoterapeutyczną,

b. Kinezyterapię,

c. Inne zabiegi fizjoterapeutyczne w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego.

Należy zwrócić uwagę, że powyższa klasyfikacja jest wykorzystywana przez zakłady opieki zdrowotnej, aby ułatwić i uporządkować wykonywanie procedur zabiegowych, diagnostycznych i leczniczych, a także rozliczanie ich z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Inne usługi, niż fizjoterapia, świadczone przez Wnioskodawcę, jego pracowników i współpracowników, w ramach prowadzonej działalności gospodarczej to w szczególności:

3\. Usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym profilaktyka.

Należy wyjaśnić, że edukacja zdrowotna jest procesem, dzięki któremu, ludzie (pacjenci) uczą się zachowywać w sposób sprzyjający utrzymaniu lub przywróceniu zdrowia. Edukacja zdrowotna ma na celu poprawę umiejętności rozumienia i korzystania z wiedzy o zdrowiu i indywidualnych czynnikach ryzyka, podejmowania decyzji zdrowotnych, radzenia sobie z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością.

Idąc dalej należy wskazać, że w piśmiennictwie wyróżnia się trzy modele edukacji zdrowotnej:

a. Model zorientowany na chorobę – głównym celem jest zapobieganie określonym chorobom (np. chorobom układu krążenia, nowotworom, próchnicy zębów),

b. Model zorientowany na czynniki ryzyka dla zdrowia – głównym celem jest eliminowanie tych czynników (np. palenia tytoniu, hipokinezji) w celu zapobiegania równocześnie wielu chorobom,

c. Model zorientowany na zdrowie – głównym celem jest wzmacnianie potencjału zdrowia.

Profilaktyka zdrowotna to natomiast działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. W piśmiennictwie wyróżnia się:

a) profilaktykę wczesną mającą na celu utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia,

b) profilaktykę pierwotną (I fazy) mającą na celu zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka (np. zmniejszanie ekspozycji na czynniki ryzyka),

c) profilaktykę wtórną (II fazy) służącą zapobieganiu konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie,

d) profilaktykę trzeciorzędną (III fazy) obejmującą metody zredukowania szkód wynikających z choroby oraz mającą na celu zmniejszenie szansy nawrotu choroby.

Warto wspomnieć, że profilaktyka i promocja zdrowia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL pod kodem 89.01.

Wnioskodawca w ramach prowadzonej działalności gospodarczej świadczy również:

4\. Usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (terapia pijawką lekarską). Usługi te świadczą osoby wykonujące zawody medyczne.

Zastosowanie pijawki medycznej sprawia, że do ciała pacjenta wprowadza się leki (m.in. hirudynę), które poprawiają krążenie, oczyszczają naczynia i komórki organizmu. Ponadto likwidują zakrzepy, redukują procesy zapalne i obniżają poziom cholesterolu. Hirudyna wydzielana przez pijawki jest substancją przeciwzakrzepową. Dzięki temu zastosowanie hirudoterapii służy zapobieganiu (profilaktyce) chorób układu krążenia – takich jak np. zakrzepica żył.

Co istotne należy dodać, że Terapia pijawkowa jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL pod kodem 99.991.

Wnioskodawca w ramach prowadzonej działalności gospodarczej wykonuje jeszcze następujące usługi:

5\. Usługi edukacji zdrowotnej wykonywane przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (fizjoterapeutów, lekarzy, lekarzy-stomatologów, pielęgniarek, itp.), w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej.

6\. Usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną.

Wnioskodawca zastanawia się czy wyżej opisane usługi, wymienione w pkt od 1-6, mogą podlegać pod zwolnienie od podatku od towarów i usług (dalej: „VAT”).

**Uzupełnienie i doprecyzowanie opisu sprawy** **zawarte w piśmie z 11 lipca 2024 r.**

Pytanie nr 1:

Z tytułu prowadzenia jakiej dokładnie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361 ze zm.), zwanej dalej ustawą, jest Pani czynnym, zarejestrowanym podatnikiem podatku VAT?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że w ramach prowadzonej przez siebie jednoosobowej działalności gospodarczej osobiście świadczy usługi medyczne w zakresie profilaktyki zdrowia. Niemniej jednak chcąc działać kompleksowo Wnioskodawczyni zatrudnia również na podstawie umowy zlecenie trenerów personalnych świadczących w ramach umowy zlecenie usługi sklasyfikowane w ramach PKD 96.04.Z „Działalność usługowa związana z poprawą kondycji fizycznej”.

Pytanie nr 2:

Na czym konkretnie polegają świadczone przez Panią usługi, będące przedmiotem wniosku? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług objętych pytaniami 1-6.

Odpowiedź:

Poniżej przedstawiła Pani opis na czym polegają usługi:

Usługa fizjoterapii (pytanie nr 1 i 2)

Fizjoterapia, o której mowa w pytaniu nr 1 i 2 wniosku, polega na wykonywaniu czynności medycznych takich jak diagnozowanie, prowadzenie terapii manualnej oraz kinezyterapii i przywracaniu do zdrowia. Usługa jest realizowana przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Czynności medyczne wchodzące w zakres wyżej wymienionych usług uszczegółowione zostały przez Światową Organizację Zdrowia i NFZ jako świadczenia fizjoterapeutyczne.

(…).

Przedmiotowa procedura medyczna obejmuje:

1) rozpoznanie ryzyka zachorowania pacjenta i poradnictwo medyczne,

2) opracowanie indywidualnego programu działań profilaktycznych lub terapeutycznych,

3) wykonanie procedury medycznej dobranej do stanu zdrowia pacjenta.

Usługa profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego (pytanie nr 3)

Profilaktyka i edukacja pacjenta indywidualnego opisana w pytaniu nr 3 wniosku obejmuje wszystkie zachowania i działania, które zapobiegają chorobom oraz umożliwiają wczesne ich wykrycie i leczenie.

Czynności medyczne wchodzące w zakres profilaktyki i edukacji zdrowotnej otrzymały kody w ICD-9 Międzynarodowym Wykazie Procedur Medycznych, stworzonym przez Światową Organizację Zdrowia, kody te również podaje w swoim wykazie NFZ:

\- 89.01 Profilaktyka i promocja zdrowia,

\- 89.08 Inna konsultacja.

Wyróżniamy następujące fazy profilaktyki zdrowotnej:

· Profilaktyka wczesna – utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia;

· Profilaktyka pierwotna (I fazy) – zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka;

· Profilaktyka wtórna (II fazy) – zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie, np. metody wykrywania wczesnych objawów choroby zakrzepowej i schorzeń związanych z układem sercowo-naczyniowym oraz układem mięśniowo-szkieletowym;

· Profilaktyka trzeciorzędowa (III fazy) – metody zredukowania szkód wynikających z choroby oraz mające na celu zmniejszenie szansy nawrotu choroby, np. hirudoterapia powstrzymuje dalszy rozwój choroby, a wraz z edukacją pacjenta i wskazówkami, co może robić, zmniejsza szansę na kolejny incydent chorobowy.

Promocję zdrowia rozumiemy jako tworzenie warunków ułatwiających i zachęcających do prozdrowotnego stylu życia. Działania z zakresu promocji zdrowia mają na celu zwiększanie kontroli nad swoim zdrowiem. Obok profilaktyki i edukacji zdrowotnej jest jednym z podstawowych elementów zdrowia publicznego.

Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym ludzie uczą się jak dbać o własne zdrowie. Obejmuje propagowanie prozdrowotnych przekonań oraz postaw i ukierunkowana jest na czynniki mające największy wpływ na nasze zdrowie. Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym pacjent uczy się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne oraz innych ludzi, a także tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, z kolei w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

Wyjaśnienie pojęcia edukacji zdrowotnej jest oparte na następujących definicjach:

\- proces nastawiony na wywołanie takich zmian w zachowaniu człowieka, grup osób i większych populacji, które prowadzą od zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia do zachowań, które sprzyjają zdrowiu obecnie i w przyszłości,

\- każda kombinacja różnorodnych doświadczeń edukacyjnych ukierunkowanych na podejmowanie przez ludzi dobrowolnych działań sprzyjających zdrowiu,

\- proces, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie własne i społeczności, w której żyją,

\- podejmowanie wysiłków na rzecz wzrostu kompetencji jednostek i grup w sferze samodzielnego działania na rzecz zdrowia, na różnych poziomach życia społecznego,

\- każda planowana działalność ukierunkowana na uczenie się o zdrowiu i chorobie,

\- całokształt działań zmierzających do kształtowania zachowań zdrowotnych ludzi, by mogli prowadzić zdrowy styl życia i przyczyniać się do umacniania zdrowia oraz rozwijać kompetencje skutecznego wpływania na zdrowie własne i społeczności, w której żyją,

\- proces uczenia się ludzi jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne i innych oraz – w przypadku wystąpienia choroby lub niepełnosprawności **–** aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

Usługa hirudoterapii (pytanie nr 4)

Hirudoterapia opisana w pytaniu nr 4 wniosku obejmuje hirudoterapię indywidualną.

Klasyfikacja procedury wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9:

\- 99.99 Pozostałe procedury,

\- 99.991 Terapia pijawkowa.

Przedmiotowa procedura medyczna obejmuje:

1) rozpoznanie zachorowania pacjenta i poradnictwo medyczne,

2) opracowanie indywidualnego dla osoby programu działań profilaktycznych lub terapeutycznych,

3) Hirudoterapia.

Terapia pijawkami znajduje się w Międzynarodowym Spisie Procedur Medycznych ICD-9. W Europie posiada status „produktu medycznego”. W Polsce terapia pijawkowa posiada numer katalogowy 99.991 w Spisie Procedur Medycznych ICD-9 PL (wersja 5.19), służących jako podstawa do rozliczeń z NFZ. W czerwcu 2004 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) dopuściła pijawki lekarskie (łac. hirudo medicinalis) do obrotu w medycynie, uznając je za środek leczniczy.

Hirudoterapia to metoda leczenia polegająca na wykorzystywaniu działania medycznego pijawki lekarskiej (łac. hirudo medicinalis). Właściwości terapeutyczne wydzieliny pijawek:

\- hipotensyjne,

\- immunostymulujące,

\- mikrobobójcze,

\- przeciwobrzękowe,

\- przeciwzapalne,

\- przeciwbólowe,

\- przeciwmiażdżycowe,

\- regenerujące,

\- refleksogenne,

\- antykoagulacyjne,

\- przeciwkrzepliwe,

\- trombolityczne,

\- neurotroficzne,

\- rewaskularyzacyjne,

\- odciążanie i odbarczanie (dekongestia) narządów wewnętrznych.

Najważniejsze substancje gruczołów pijawki SGS – Salivary Glands Secretion (Na podstawie opracowania **„**Hirudoterapia – za i przeciw” Renata Tarnowska, dr hab. n. med. Halina Car)

Inhibitory krzepnięcia krwi:

Hirudyna – najbardziej znany produkt pijawek lekarskich i najlepszy z istniejących lek przeciwzakrzepowy odkryty przez Hycraft’a w 1884 r., a nazwany przez Jacobi’ego w 1903 r. Hirudyna jest inhibitorem trombin. Jej bardzo aktywne działanie uzyskiwane jest dzięki współdziałaniu z innymi wydzielinami gruczołów ślinowych pijawki, między innymi z hementyną, hementeryną oraz antystatyną. Każda dorosła pijawka Hirudo medicinalis zawiera w sobie około 285 At-U hirudyny (Markwardt 1967), jednak jej ilość zależy od czasu, jaki upłynął od ostatniego karmienia pijawki, i największą koncentrację osiąga w 150 dniu (Zapkuvene i Sinyavichene 1976). Badania in vivo nie wykazały żadnych działań ubocznych czystej hirudyny (Markwardt, Hauptmann, Nowak, Klesson i Walsmann 1982). U osób z niektórymi chorobami krwi hirudyna jest o wiele lepszym antykoagulantem (w dawce 1000 At-U/na kg masy ciała przez godzinę), niż powszechnie używany w medycynie wielocukier heparyna czy otrzymywana z koniczyny dikumaryna. Dotyczy to szczególnie braku lub niskiego poziomu antytrombiny III we krwi i powstających skrzepów śródnaczyniowych, niewydolności nerek, wstrząsów septycznych lub różnych specyficznych przypadków dziedzicznych.

Inhibitory transglutaminaz osoczowych I i II - czynniki stabilizujące fibryne:

GILANTYNA – jest białkiem zawierającym duże ilości siarki. Działa jako antykoagulant i silny lek antyprzerzutowy. Jest bardzo aktywnym inhibitorem czynników krzepnięcia krwi.

Antystazyna – substancja tworząca kompleks z czynnikiem Xa, który w kaskadzie krzepnięcia krwi odpowiada za konwersję protrombiny w trombinę. Powstały kompleks inaktywuje czynnik Xa, w wyniku czego proces krzepnięcia zostaje zatrzymany. Wykazuje właściwości antymetastatyczne.

Inhibitory agregacji płytek krwi:

Apyraza – odgrywa ważną rolę w „upłynnianiu” krwi (zmniejszaniu jej lepkości), jest to niespecyficzny inhibitor aktywacji i agregacji trombocytów. Poprzez hydrolizę ATP do ADP, a kolejno do AMP upośledza sygnał ADP i hamuje agregację płytek.

Antyelastaza – ogranicza działania elastaz, enzymów, które degradują skórną elastynę oraz spowalnia bardzo skutecznie procesy starzenia się skóry.

Kalina – inhibitor agregacji i adhezji trombocytów, co powoduje wydłużony czas krwawienia po przystawieniu pijawek.

Saratyna – poprzez wiązanie do kolagenu i zmniejszanie szybkości reakcji chemicznej z czynnikiem von Willebranda inhibituje adherencję i adhezję płytek krwi do ścianek naczynia.

Destabilaza – substancja charakteryzująca się silnym działaniem przeciwagregacyjnym trombocytów, hamuje czynnik aktywacji płytek krwi, powoduje rozkładanie zakrzepłej krwi.

Destabilaza zawiera także unikalną substancję niskocząsteczkową prostaglandynę. Utrzymuje ona w dobrym stanie (regeneruje) naczynia krwionośne, przewód pokarmowy oraz reguluje poziom cukru we krwi. Do innych dobroczynnych jej właściwości zaliczyć możemy również stymulację wzrostu komórek nerwowych, co w odpowiednich warunkach przyczynić się może do rozpowszechnienia hirudoterapii w schorzeniach neurodegeneracyjnych.

Inhibitor karboksypeptydazy A – substancja zwiększająca przepływ krwi, a także w pewnym stopniu wpływająca na usuwanie skrzepów powstałych podczas żerowania pijawki lekarskiej.

Substancje o działaniu fibrynolitycznym:

Hementyna – jest fibrynogenolitycznym enzymem, degraduje fibrynogen i włóknik w krwi na fragmenty peptydowe, jest zdolna zapobiegać krzepnięciu krwi oraz rozkładać (inkoagulować) utworzone już zakrzepy.

Hementeryna – odpowiedzialna jest za aktywację plazminogenu do plazminy. Dzięki swoim właściwościom rozpuszcza ona zakrzepy oraz udrażnia naczynia. Jednocześnie substancja ta jest nieczuła na obecny we krwi naturalny enzym rozkładający białka.

Substancje regulujące ciśnienie krwi:

PC-LS – jest typowym regulatorem ciśnienia tętniczego krwi obniża ciśnienie za wysokie, a zbyt niskie podwyższa. Jest to substancja niskocząsteczkowa związana łańcuchem polipeptydowym z destabilazą. Jej właściwości są podobne do prostacykliny. Substancja ta powoduje wydzielanie tkankowego aktywatora plazminogenu.

Hirustazyna – jest inhibitorem sieci kalikreinowych, trypsyny, chymotrypsyny i katepsyny G, a więc substancji pomagających w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi i redukcji stanów zapalnych organizmu. Jest bardzo silnym inhibitorem czynników krzepnięcia krwi, zapobiega zakrzepicy w protezie naczyniowej, przyspiesza reperfuzję (przywraca krążenie krwi w uprzednio zamkniętym naczyniu krwionośnym) i uniemożliwia ponowną zakrzepicę tętnic udowych, redukuje restenozy (nawroty zwężenia leczonej tętnicy) po angioplastyce miażdżycowych tętnic udowych oraz wpływa na mitozę komórek mięśni gładkich aorty. Hirustazyna jest także antymetastatykiem o silnych, potwierdzonych klinicznie właściwościach antyprzerzutowych, hamujących rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych.

Substancje odpowiadające za rozpad tłuszczów:

Esteraza cholesterolowa – wykazuje korzystny wpływ na poziom stężenia lipidów. Normalizuje poziom całkowitego cholesterolu (TCI), triglicerydów (TG) oraz zmniejszenie LDL.

Triglicerydaza (Lipaza) – odpowiada za rozkład triglicerydów.

Substancje o działaniu przeciwzapalnym:

Hirustaza – inhibitory proteinaz o działaniu przeciwzapalnym.

Bdelliny A i B – inhibitory trypsyny, plazminy i akrozyny. Znajdują się w całym ciele pijawki, jednak najwięcej znajduje się ich w zewnętrznych organach rozrodczych. Bdelliny hamują działanie czynników stanów zapalnych i ich rozprzestrzenianie się w tkankach, przyspieszają gojenie się ran, hamują czynniki zapalne oraz zmniejszają obrzęk. Znane są w dwóch odmianach, jako bdellina A i bdellina B. Odpowiedzialne są za stymulację wzrostu i regenerację komórek nerwowych, dzięki czemu są przydatne w leczeniu schorzeń neurodegradacyjnych, jak np. choroba Parkinsona, Alzheimera lub dystrofia nerwowo-mięśniowa.

Egliny – silna substancja przeciwzapalna (inhibitor czynników stanów zapalnych) oraz bardzo aktywny przeciwutleniacz. Spośród kilku odmian eglin produkowanych przez pijawki, najlepiej poznana jest eglina C. Udowodniono pozytywne efekty w leczeniu chorób płuc i oskrzeli, w tym zapalenia płuc z ostrą niewydolnością oddechową. Hamuje też degradację inicjowaną przez trzustkowe proteazy serynowe przy ostrym zapaleniu trzustki.

Bdellastazyny – inhibitory akrozyny, które hamują powstawanie stanu zapalnego poszczególnych części układu moczowo-płciowego.

Antyelastaza – spowalnia proces starzenia się skóry, poprzez hamowanie enzymu rozkładającego elastynę i spowalnianie rozkładu tkanki sprężystej skóry. Liczne badania wykazały, że przystawianie pijawek wspomaga leczenie tocznia, trądziku, łuszczycy, różyczki, cellulitu, egzem, sklerodermii, pajączków na kończynach dolnych, czyraków, ropni i przebarwień.

Neuroprzekaźniki:

Acetylocholina – jest neurotransmiterem układu przywspółczulnego, pobudza receptory muskarynowe i nikotynowe, pobudza mięśnie szkieletowe, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, przez co obniża ciśnienie tętnicze krwi, zmniejsza częstość akcji serca oraz siłę jego skurczu, powoduje także skurcze mięśni gładkich: oskrzeli, jelit.

Histamina – uczestniczy w obniżeniu ciśnienia tętniczego poprzez rozszerzenia naczyń krwionośnych, przyśpiesza gojenie się ran, współdziała z hormonami i reguluje napięcie mięśni gładkich.

Dopamina – wpływa na ciśnienie tętnicze krwi, odpowiada za wyzwalanie ruchów dowolnych i regulację napięcia mięśni szkieletowych, pracę gruczołów endokrynnych oraz odczuwanie emocji.

Serotonina – uczestniczy w przesyłaniu impulsów pomiędzy poszczególnymi komórkami nerwowymi, przyspiesza motorykę przewodu pokarmowego, służy wydaleniu szkodliwych substancji z organizmu. Serotonina jest nazywana hormonem szczęścia, może redukować niepokój i lęk, wyzwala uczucie przyjemności.

Endorfiny:

Endorfiny – znane powszechnie jako hormony szczęścia substancje znieczulające. Przypuszcza się, że działanie przeciwbólowe tych substancji wynika z dużej atrakcyjności dla ludzkiego mózgu neuropeptydów produkowanych przez pijawkę. Poza efektami przeciwbólowymi endorfiny powodują likwidację uczucia niepokoju, euforię oraz uspokojenie. Usuwają psychiczne i fizyczne uzależnienia, likwidują nudności, depresję i inne symptomy obserwowane u osób uzależnionych od narkotyków i alkoholu.

Substancje hamujące wzrost mikroorganizmów:

Kolagenaza – rozkłada na mniejsze elementy kolagen, czyli białko występujące przede wszystkim w skórze właściwej, oczyszcza rany i owrzodzenia z tkanki martwiczej. Dzięki temu rany szybciej się goją i zaczynają ziarninować. Rana szybciej także pokrywa się nabłonkiem. Kolagenaza hamuje rozwój bakterii w ranie, ponieważ rozpuszcza tkanki martwicze, które są pożywieniem bakterii. Enzymy te odczepiają małe cząstki włókien z większych włókien kolagenowych. Te odczepione części są następnie fagocytowane przez enzymy lizosomalne fibroblastów. W tkankach zdrowych aktywność kolagenaz jest mała. Kolagenazy mają jednak możliwość wywołania znacznej destrukcji tkanki łącznej. Istnieją więc liczne mechanizmy uniemożliwiające nieograniczone uszkodzenie tkanek i kontrolujące ich aktywność.

Chloromycetyna – substancja przeciwbakteryjna pomocne w meningokokowej posocznicy, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zakażeniu Staphylococcus aureus czy tężcu.

Hialuronidaza – substancja o podwójnym działaniu: silny antybiotyk oraz czynnik umożliwiający szybkie przenikanie przez błony komórkowe sąsiadujących ze sobą komórek i tkanek ciała.

Interesującą właściwością tego enzymu jest rozpuszczanie związków wielocukrowych tworzących ścianki przetrwalników wielu mikroorganizmów.

LDTI – inhibitor tryptazy pochodzącej od pijawek (ang. Leech Dirived Tryptase Inhibitor) jest substancją uwalnianą przez pijawki w momencie przekłucia skóry żywiciela. LDTI ma na celu ochronę regionu gębowego pijawki przed działaniem enzymów proteolitycznych (tryptazy) produkowanych przez układ odpornościowy żywiciela.

Antybiotyki – wykazują bardzo silne działanie przeciwbakteryjne. Produkowane są przez żyjącą w symbiozie z pijawką lekarską specyficzną bakterię Aeromonas veronii biotyp sobria.

Steroidy:

Kortyzol – zwiększa stężenie glukozy we krwi w sytuacjach stresowych, po wysiłku fizycznym, stresie psychicznym, czy głodzeniu się, gdy w szczególności wzrasta na nią zapotrzebowanie. Ma także silne działanie przeciwzapalne.

Progesteron – Od stężenia hormonu zależy kurczliwość mięśniówki macicy i endometrium. Dzięki niemu układ immunologiczny matki nie wytwarza przeciwciał przeciwko komórkom płodu.

Estradiol – bierze udział w regulacji miesiączek, owulacji i wspomaganiu przygotowania do ciąży.

Testosteron – wpływa na rozwój męskich narządów płciowych oraz podtrzymywanie ich funkcji w życiu dorosłym, pod jego wpływem stymulacja i utrzymanie funkcji seksualnych oraz kształtowanie się męskiego profilu behawioralnego. Ma działanie anaboliczne wyrażające się m.in. wpływem na przyrost masy mięśniowej w wyniku przerostu komórek mięśniowych bez zwiększenia ich ilości. Wpływa na zwiększenie produkcji czynników krzepnięcia, lipazy, kwasu sjalowego, alfa1 antytrypsyny i haptoglobiny.

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu Hirudoterapii:

(…).

Usługa edukacji zdrowotnej wykonywana przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej (pytanie nr 5).

Edukacja zdrowotna, opisana w pytaniu nr 5 wniosku, obejmuje kształcenie zawodów medycznych w zakresie przygotowywania informacji dla pacjenta, świadomej koordynacji interdyscyplinarnych nauk medycznych, świadczenia usług profilaktycznych na rzecz zapobiegania oraz przeciwdziałania schorzeniom sercowo-naczyniowym i innym skorelowanym z tymi układami, a także poprawnego wykonywania technik terapeutycznych w tym zakresie na cele przywracania zdrowa i zapobiegania nawrotom w wybranych jednostkach chorobowych. Należy nadmienić, że taki model kształcenia wpisany jest ustawowo w zawód medyczny Profilaktyk wymieniony w ustawie z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Ustawa z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. poz. 1972), dalej: u.n.z.m.).

Zgodnie bowiem z art. 13 ust. 1 pkt 9 u.n.z.m. wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka polega na wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.

W tym zakresie należy również odwołać się do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne. W załączniku nr 9 do wspomnianego rozporządzenia (https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12382352/katalog/13040724 (dostęp: 11.07.2024 r.) wskazano bowiem, że do czynności zawodowych profilaktyka należy w szczególności opracowywanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy (pkt 5).

Wzajemne powiązania narzędzi promocji zdrowia, takich jak edukacja zdrowotna (I), placówki ochrony zdrowia (III) i zapobieganie chorobom (II) odzwierciedla model promocji zdrowia:

· I + II – edukacja zdrowotna ukierunkowana na przeciwdziałanie chorobom i ich skutkom (np. edukacja w zakresie sposobów niwelowania wpływów czynników ryzyka chorób),

· I + III – edukacja zdrowotna ukierunkowana na podmioty ochrony zdrowia (np. edukacja zawodów medycznych w zakresie potrzeby interdyscyplinarnej ochrony zdrowia),

· I + II + III – powiązanie wszystkich kluczowych obszarów (np. edukacja dotycząca wpływu nieprawidłowego żywienia na rozwój chorób naczyniowych, której celem jest wywołanie określonych strategii podejmowanych działań przez podmioty medyczne).

Edukacja obejmuje poprawę wiedzy i świadomości osób wykonujących poszczególne zawody medyczne dla celów lepszej diagnostyki i udzielania świadczeń zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi z zakresu medycyny i biomedycyny:

\- Podstawy nowoczesnej hirudoterapii medycznej. Hirudozwiązki i ocena ich użyteczności w wybranych schorzeniach;

\- Wybrane techniki przygotowywania podstawowych opatrunków;

\- Metodologia przygotowania pacjenta – wizyta konsultacyjna, zalecenia przed i po;

\- Ograniczanie powstawania blizn i ewentualnych reakcji postaplikacyjnych;

\- Zajęcia praktyczne z omówieniem wykonanego zabiegu i opatrunków;

\- Palpacja protokołów terapii wisceralnej oraz schematy pracy neurologicznej w schorzeniach układu pokarmowego, jako wprowadzenie do ortopedii, chorób układu krążenia (m.in. żylaki, hemoroidy, nadciśnienie) i podstaw w uroginekologii;

\- Protokoły pracy w schorzeniach kardiologiczno-pulmonologicznych i ortopedycznych;

\- Nowoczesne opracowania dotyczące terapii migren i bólu zatok;

\- Morfologia krwi obwodowej i interpretacja wyników badań. Stosowanie leków w korelacji z hirudoterapią (dla lekarzy – informacje na temat okresu połowicznego wydzielania salivary gland secretion w hirudoterapii celem weryfikacji dawkowania leków przeciwzakrzepowych na bazie doniesień naukowych dotyczących hirudoterapii w medycynie w latach 2021-2024).

Usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną (pytanie nr 6).

Edukacja grupowa pacjentów o zbliżonych objawach lub brakach w stanie wiedzy na temat stosowania hirudoterapii medycznej opisana w pytaniu nr 6 wniosku obejmuje:

\- edukację o sposobach ochrony i dbałości o układ sercowo-naczyniowy, układ limfatyczny, a także układ ruchu w odniesieniu do ryzyk zdrowotnych,

\- wskazania oraz przeciwskazania stanowiące kwalifikację do profilaktycznych procedur medycznych,

\- zasady walki z anemią, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą i cukrzycą, autoterapie, wraz z informacjami, kiedy warto wybrać się do lekarza i jak przygotować się do wizyty specjalistycznej,

\- zasady bezpiecznego odbarczania układu żylnego,

\- wpływ terapii wisceralnych na układ nerwowy i zaburzenia neurologiczne z tym związane,

\- bezpieczne autoterapie wspomagające powrót do zdrowia i poprawę odporności,

\- edukacja w zakresie umiejętności czytania i rozumienia wyników badań krwi, które są zlecane przez lekarzy przedzabiegowo, i dzięki temu wdrożenia zasad profilaktyki zdrowotnej zgodnie ze stanem zdrowia.

Pytanie nr 3:

Które usługi wykonuje Pani osobiście, a które przez zatrudnione przez Panią osoby i/lub przez osoby z którymi Pani współpracuje?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że na podstawie uzyskanego wykształcenia wyższego magisterskiego w zawodzie profilaktyk, zdobytego na Uniwersytecie, osobiście świadczy usługi z zakresu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia, usługi mające na celu profilaktykę I, II oraz III fazy dotyczącą chorób układu krążenia będącą hirudoterapią medyczną (ICD-9: 99.991 Procedury nieoperacyjne – terapia pijawkami).

Wnioskodawczyni również osobiście szkoli z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki w placówkach oświatowych kształcących zawody medyczne, wymienionych w AD. 15 uzupełnienia wniosku.

Usługi fizjoterapeutyczne w ramach działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię świadczą zatrudnieni na podstawie umów zlecenie czy też umów B2B magistrowie fizjoterapii.

Pytanie nr 4:

Czy prowadzi Pani działalność na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że nie prowadzi działalności na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Zob. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361), dalej: Ustawa o VAT). Stosownie bowiem do art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (zob. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799), dalej: u.d.l.), Wnioskodawczyni – jako profilaktyk – nie ma obowiązku udzielania świadczeń w pomieszczeniach zakładu leczniczego lub w miejscu pobytu pacjenta. Może Ona bowiem – jako profilaktyk – udzielać świadczeń zdrowotnych w lokalu mieszkalnym, pod warunkiem zapewnienia wyodrębnienia pomieszczenia, w którym są udzielane te świadczenia, od pomieszczeń innych użytkowników lokalu. Świadczenia profilaktyczne mogą być również wykonywane na zasadach telemedycyny poprzez media takie jak telefon czy Internet.

Pytanie nr 5:

Czy wszystkie usługi, będące przedmiotem wniosku, świadczy Pani na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których jest wykonywana działalność lecznicza? Jeśli nie wszystkie, to należy wskazać, które usługi.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni podtrzymuje odpowiedz na pytanie nr 4 oraz wyjaśnia, że zgodnie z kompetencjami zawodowymi profilaktyka usługi medyczne o charakterze profilaktycznym oraz edukacji zdrowotnej świadczy na rzecz podmiotów uczestniczących w edukacji zdrowotnej społeczeństwa, a także placówek oświatowych w ramach doskonalenia zawodowego zawodów medycznych. Wnioskodawczyni wskazuje dodatkowo, że u.d.l. uległa zmianie i nie wymaga świadczenia usług profilaktyka, pozostających niezmiennie usługami medycznymi na terenie zakładów leczniczych.

Pytanie nr 6:

Jakie konkretnie usługi, będące przedmiotem wniosku, są/będą świadczone przez Panią osobiście w ramach wykonywania zawodów medycznych, wymienionych w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799)? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej ze świadczonych usług objętych zakresem wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni osobiście świadczy usługi wynikające z jej wykształcenia zawodowego, tj.:

1\. Edukacja zdrowotna oraz profilaktyka zdrowotna I, II i III stopnia (usługa wymieniona w pkt 3 wniosku);

2\. Usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (terapia pijawką lekarską) z terapią manualną – wymieniona w pkt 4 wniosku;

3\. Usługi edukacji zdrowotnej wymienione w pkt 5 i 6 wniosku;

4\. Usługi wymienione w pkt 1 i 2 wniosku są świadczone przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią na podstawie umowy zlecenie i umowy B2B.

Pytanie nr 7:

Czy wszystkie usługi, których dotyczy złożony wniosek, stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia? Jeżeli tak, to proszę wskazać w czym przejawia się profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa zdrowia opisanych świadczonych usług będących przedmiotem wniosku? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej ze świadczonej usługi, o której mowa we wniosku.

Odpowiedź:

W ocenie Wnioskodawczyni, aczkolwiek nie jest to element opisu stanu faktycznego, lecz jej własne stanowisko w zakresie jego oceny prawnej, usługi wymienione w pkt 1-4 i 6 wniosku stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Wnioskodawczyni zaznacza jednak, że skoro jest to kwestia mająca znaczenie prawne dla zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług, to, w jej ocenie, organ powinien samodzielnie ocenić czy opisane we wniosku usługi służą wyżej wymienionym celom. Organ interpretacyjny nie powinien przerzucać tego obowiązku na Wnioskodawczynię.

W przypadku usługi kinezyterapii, będącej przedmiotem pytania nr 1 i 2 wniosku, profilaktyka, zachowanie lub poprawa zdrowia przejawia się w tym, że kinezyterapia oznacza leczenie ruchem. Podstawą kinezyterapii są ćwiczenia fizyczne o charakterze leczniczym (gimnastyka lecznicza). Celem tych ćwiczeń jest poprawa stanu zdrowia, przywrócenie pacjentowi pełnej sprawności lub, jeśli nie ma możliwości powrotu do pełnego zdrowia, chociaż częściowej sprawności, która będzie mu umożliwiała dalszą rehabilitację. Na podstawie konkretnych wskazań zdrowotnych, celem usprawnienia układów lub narządów, pacjent może udać się do specjalisty bez skierowania lub też może zostać skierowany na usługę kinezyterapii przez swojego lekarza prowadzącego.

Kinezyterapia znajduje zastosowanie w terapii narządu ruchu. Dzięki zabiegom kinezyterapii pacjent ma możliwość zachowania pełnego ruchu w stawach lub też zwiększenia zakresu tego ruchu, jeśli wcześniej z jakiegoś powodu był on ograniczony. Ponadto, ćwiczenia bardzo dobrze wpływają na elastyczność i sprężystość więzadeł oraz torebek stawowych. Znajduje ono między innymi zastosowanie u osób z wadami postawy, w przypadku złamań kończyn oraz ich amputacji, jak również u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, z bólami reumatoidalnymi, u osób z bólami kręgosłupa oraz niedowładami i porażeniami kończyn. Ma ona za zadanie wywierać również pozytywny i korzystny wpływ na inne układy naszego organizmu. Zadaniem kinezyterapii jest zatem również jak największe przywrócenie sprawności układu krążenia, układu oddechowego i nerwowego oraz trawiennego i układu moczowo-płciowego. Zabiegi kinezyterapii stosowane są u pacjentów z chorobami układu krążenia, wykorzystywane są u osób leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego, u pacjentów z problemami zakrzepowo-zatorowymi, u osób z chorobą wieńcową oraz po udarze. Ćwiczenia kinezyterapii stosowane są też u chorych ze stwardnieniem rozsianym, z chorobą Parkinsona oraz często również w przypadku innych chorób układu nerwowego. Kinezyterapia jest też bardzo potrzebna u niektórych pacjentów po leczeniu choroby nowotworowej, między innymi stosowana jest u kobiet po mastektomii celem zapobiegania powstawania obrzęków oraz przykurczy. Zdarza się też, że zabiegi kinezyterapii działają bardzo korzystnie w sytuacji, kiedy pacjent cierpi z powodu odmy opłucnowej, niedodmy płuc oraz innych poważnych chorób płuc i klatki piersiowej, jak różnego rodzaju deformacje i urazy klatki piersiowej. Właściwie prowadzone ćwiczenia oddechowe potrafią też zwiększyć pojemność płuc oraz nauczyć pacjenta właściwego oddychania, co nie pozostaje bez wpływu na prawidłowe działanie całego układu oddechowego.

Zabiegi kinezyterapii można podzielić na miejscowe i ogólne. Ćwiczenia miejscowe dotyczą bezpośrednio zmienionego chorobowo narządu, zaś ćwiczenia ogólne składają się z zabiegów kinezyterapii, które dotyczą też części ciała nieobjętych chorobą. Wśród miejscowych ćwiczeń kinezyterapii wyróżnia się kilka rodzajów ćwiczeń. Zalicza się do nich zatem ćwiczenia bierne, które polegają na tym, że są one wykonywane przez kinezyterapeutę lub też specjalistyczną aparaturę bez czynnego udziału chorego. Kolejny rodzaj ćwiczeń kinezyterapii to ćwiczenia czynne, czyli takie, które pacjent wykonuje samodzielnie. Połączeniem tych dwóch rodzajów ćwiczeń są ćwiczenia czynno-bierne. Ponadto, jeszcze jednym zabiegiem kinezyterapii są ćwiczenia izometryczne, w przebiegu których dochodzi do czynnego napinania mięśni bez zmiany ich długości. Wyróżnia się także ćwiczenia w odciążeniu, w przebiegu których do wykonania ruchu dochodzi przy odciążeniu przez terapeutę ćwiczonego odcinka ciała. Jeszcze jednym rodzajem ćwiczeń miejscowych są ćwiczenia samowspomagane – pacjent siłą mięśni zdrowej kończyny wspomaga prace osłabionych mięśni. Do ćwiczeń miejscowych kinezyterapii zalicza się również wyciągi i ćwiczenia oddechowe. Jeśli zaś chodzi o ogólne zabiegi kinezyterapii, to obejmują one ćwiczenia na sali gimnastycznej, w wodzie, ćwiczenia lecznicze ogólnokondycyjne, ćwiczenia gimnastyki leczniczej oraz sport inwalidów.

W przypadku usługi hirudoterapii będącej przedmiotem pytania nr 4 we wniosku profilaktyka, zachowanie lub poprawa zdrowia przejawia się w tym, że hirudoterapia jest terapią wspomagającą inne leczenie (fizjoterapeutyczne lub farmakologiczne) lub łagodzącą objawy chorobowe. Najczęściej stosowana jest w celu poprawy lub przywracania zdrowia po kontuzjach i zabiegach operacyjnych, wspomagając redukcję stanu zapalnego, obrzęków oraz krwiaków. Związki gruczołów ślinowych pijawek wykazują silne działania przeciwzakrzepliwe, antyagregacyjne, fibrynolityczne, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, a także immunomodulujące, neurostymulujące i metabolityczne. Zostało to potwierdzone w wielu medycznych opracowaniach naukowych. Stosowane są następujące rodzaje terapii:

\- Miejscowe leczenie schorzeń przy pomocy hirudoterapii. Jest to najbardziej popularna metoda polegająca na oddziaływaniu substancji gruczołów ślinowych bezpośrednio w miejscu leczonym. Enzymy penetrują w głąb tkanek i powstaje efekt leczenia;

\- Hirudokompleksoterapia. Jest to oddziaływanie substancjami pijawek na wiele układów narządowych przez okresowe przystawianie pijawek w wybranych miejscach ciała. Jest to bardzo popularna metoda w leczeniu hamowania procesów degradacji organizmu, funkcji narządowych i leczeniu profilaktycznym miażdżycy;

\- Hirudohemoterapia. Jest to oddziaływanie na konkretne narządy wewnętrzne przez okolice ciała położone w topograficznym ich rzucie na powierzchni ciała. Metoda ta ma stymulować krążenie w narządzie przez stymulację krążenia skórnego.

Wykorzystanie takiego efektu w terapii pijawkami w korelacji do konkretnego schorzenia, a właściwie do konkretnego objawu chorobowego pozwala na zastosowanie pijawki lekarskiej jako skutecznej i udowodnionej naukowo metody terapeutycznej w następujących schorzeniach:

(…).

W przypadku usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego (pkt 3), w ocenie Wnioskodawczyni, mamy do czynienia z usługą służącą profilaktyce, zachowaniu i poprawie zdrowia. Wynika to stąd, że – jak wskazano w ramach AD 2. – Profilaktyka i edukacja pacjenta indywidualnego opisana w pytaniu nr 3 wniosku obejmuje wszystkie zachowania i działania, które zapobiegają chorobom oraz umożliwiają wczesne ich wykrycie i leczenie. W zależności od fazy profilaktyki może ona albo zapobiegać chorobom zanim się pojawią (profilaktyka wczesna i faza I – swoista profilaktyka sensu stricto), albo zapobiegać konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (faza II), albo redukować szkody wynikające z choroby oraz zapobiegać jej nawrotom (faza III). Ponadto warto zwrócić uwagę – co także Wnioskodawczyni wskazała w ramach AD 2. – że edukacja zdrowotna jest procesem, w którym ludzie uczą się jak dbać o własne zdrowie. Obejmuje propagowanie prozdrowotnych przekonań oraz postaw i ukierunkowana jest na czynniki mające największy wpływ na nasze zdrowie. Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym pacjent uczy się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne oraz innych ludzi, a także tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, z kolei w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

W efekcie skoro w ramach usługi opisanej w pytaniu nr 3 wniosku pacjent Wnioskodawczyni uczy się zachowań i działań, które zapobiegają chorobie, to, w ocenie Wnioskodawczyni, jej usługa służy profilaktyce. Taki sam efekt powoduje realizowana w ramach tej usługi edukacja zdrowotna pacjenta indywidualnego, bowiem w jej zakres wchodzi nauczenie pacjenta tego, w jaki sposób ma on dbać o swoje własne zdrowie. Dzięki nabyciu wiedzy o tym, jakie zachowania podejmować, a jakich unikać, pacjent Wnioskodawczyni może uniknąć w przyszłości choroby, w tym wielu chorób cywilizacyjnych. To zaś jest istotą profilaktyki, bowiem zgodnie z definicją słownikową profilaktyka to działania mające na celu zapobieganie niekorzystnym zjawiskom, zwłaszcza chorobom (https://sjp.pwn.pl/slowniki/profilaktyka.html (dostęp: 11.07.2024 r.).

Warto podkreślić, że takie skutki profilaktyki i edukacji zdrowotnej zostały dostrzeżone przez ustawodawcę. W uzasadnieniu do u.n.z.m. wskazał on bowiem, że: zawód profilaktyka jest nowo wprowadzanym zawodem do systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie przedmiotowego zawodu pomoże w określeniu priorytetów zdrowotnych i opracowaniu schematów interwencji zdrowia publicznego, wdrażaniu, koordynowaniu i realizowaniu programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Będzie to miało istotny wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Odpowiednia edukacja w tym zakresie może przyczynić się w znacznym stopniu do większej świadomości obywateli do zdrowego trybu życia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych. Nieprawidłowe wykonywanie zawodu profilaktyka w systemie ochrony zdrowia może się wiązać ze złą oceną sytuacji zdrowotnej obywateli. Może to uniemożliwić w znacznym stopniu opracowanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania na niekorzystne zjawiska w systemie ochrony zdrowia.

W kontekście wykładni pojęcia „profilaktyka” warto także odwołać się do interpretacji Dyrektora KIS z 11 lipca 2024 r. (znak: 0111-KDIB3-2.4012.147.2024.2.ASZ), w której wskazano, że: „Profilaktyka” to wszelkie działania i środki stosowane w celu zapobiegania czemuś niepożądanemu, likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk; to działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom. Zatem profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby.

W ocenie Wnioskodawczyni, świadczona przez nią usługa, której dotyczy pytanie nr 3 wniosku, wręcz idealnie wpisuje się w podaną wyżej definicję profilaktyki. W ramach opisu usługi w AD 2. Wnioskodawczyni wskazała bowiem, że profilaktyka zdrowotna I fazy ma na celu zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka. Profilaktyka zdrowotna fazy II ma natomiast na celu zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. Finalnie profilaktyka III fazy ma na celu zredukowanie szkód wynikających z choroby oraz zmniejszenie szansy nawrotu choroby. Jest to więc nic innego, jak zahamowanie postępu lub powikłań istniejącej choroby, o którym wspomina Dyrektor KIS w uzasadnieniu powołanej wyżej interpretacji. Wnioskodawczyni opisując na czym polega usługa objęta pytaniem nr 3 wskazała także, że edukacja zdrowotna pacjenta indywidualnego to proces nastawiony na wywołanie takich zmian w zachowaniu człowieka, które prowadzą od zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia do zachowań, które sprzyjają zdrowiu obecnie i w przyszłości. Jest to więc wspomniane przez Organ interpretacyjny w ww. interpretacji likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk (owych zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia) oraz zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorców zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższenia ryzyka chorobowy. Efekt profilaktyczny jest dodatkowo wzmocniony przez to, że pacjent nie tylko nabywa wiedzę o czynnikach ryzyka dla zdrowia, ale także uczy się tego, jak żyć aby doskonalić swoje zdrowie.

Nie ulega, w ocenie Wnioskodawczyni, wątpliwości także to, że świadczona przez Nią usługa profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego służy także zachowaniu i poprawie zdrowia. W szczególności warto zwrócić w tym zakresie uwagę na fakt, że w ramach profilaktyki fazy II dąży się do zapobiegania konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. W ten sposób dąży się do zachowania już nadszarpniętego zdrowia pacjenta, a także i jego poprawy. Warto tu także zwrócić uwagę na fakt, że w ramach edukacji zdrowotnej (o czym Wnioskodawczyni wspomniała w AD 2.) chory lub niepełnosprawny pacjent aktywnie uczestniczy w leczeniu choroby, co niewątpliwie należy uznać za działanie służące poprawie jego zdrowia.

W ocenie Wnioskodawczyni, również usługa objęta pytaniem nr 6 do wniosku służy profilaktyce. Takiego wniosku nie przekreśla fakt, że jest ona świadczona w formie wykładów i warsztatów. Wnioskodawczyni w ramach AD 2. wskazała bowiem, że grupa osób, dla których świadczy przedmiotową usługę, jest dobierana na podstawie parametrów w postaci podobnych objawów lub podobnych braków wiedzy w zakresie hirudoterapii medycznej. Wnioskodawczyni uważa, że dobór odbiorców na podstawie takich parametrów sprawia, iż dla każdego poszczególnego słuchacza usługa ta ma profilaktyczne działanie.

Warto w tym zakresie wskazać bowiem, że w ramach usługi będącej przedmiotem pytania nr 5 usługobiorcy uzyskują wiedzę o:

\- sposobach ochrony i dbałości o układ sercowo-naczyniowy, układ limfatyczny, a także układ ruchu w odniesieniu do ryzyk zdrowotnych;

\- zasadach walki z anemią, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą i cukrzycą, autoterapii, wraz z informacjami, kiedy warto wybrać się do lekarza i jak przygotować się do wizyty specjalistycznej;

\- bezpiecznej autoterapii wspomagającej powrót do zdrowia i poprawę odporności;

\- edukacji w zakresie umiejętności czytania i rozumienia wyników badań krwi, które są zlecane przez lekarzy przedzabiegowo, i dzięki temu wdrożenia zasad profilaktyki zdrowotnej zgodnie ze stanem zdrowia.

Zgodnie zatem z powołaną wyżej definicją profilaktyki, aprobowaną przez Dyrektora KIS, usługobiorcy będą mogli podjąć działania i środki w celu zapobieżenia chorobie, w tym poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. W wyniku skorzystania z usługi Wnioskodawczyni będą oni bowiem wiedzieli jak chronić i dbać o poszczególne układy w organizmie człowieka (np. układ sercowo-naczyniowy), w jaki sposób odczytywać i rozumieć badania krwi czy też w końcu, kiedy udać się do lekarza.

Wnioskodawczyni też zauważa, że, w Jej ocenie, świadczona usługa może przyczynić się do poprawy zdrowia usługobiorców. Poprawa zdrowia oznacza bowiem zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie. Dzięki uczestnictwu w warsztatach osoby niezwiązane zawodowo z medycyną uzyskają zaś m.in. wiedzę o tym, w jaki sposób walczyć z poszczególnymi chorobami (np. z anemią) oraz jak prowadzić bezpieczną autoterapię wspomagającą powrót do zdrowia i poprawę odporności. W ocenie Wnioskodawczyni, bez posiadania wiedzy w tym zakresie powrót do zdrowia usługobiorców mógłby być utrudniony, a w niektórych przypadkach nawet niemożliwy.

Pytanie nr 8:

Czy zatrudnione przez Panią osoby i osoby z którymi Pani współpracuje wykonują/będą wykonywać ww. usługi w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej? Jeśli tak, należy wskazać przepisy, na podstawie których, osoby zatrudnione przez Panią i/lub osoby, z którymi Pani współpracuje są uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych. Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług, o której mowa we wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że zatrudnione przez nią na podstawie umowy zlecenia oraz współpracujące z Nią na podstawie umowy B2B osoby, będą wykonywać usługi wymienione w pkt 1 i 2 wniosku w ramach wykonywania zawodu medycznego fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l. Zarówno w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie (pkt 1 wniosku), jak i osób, z którymi Wnioskodawczyni współpracuje w formule B2B, podstawą do udzielania świadczeń zdrowotnych będzie 4 ust. 4 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Zob. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1213), dalej: u.z.f.). Warto przy tym podkreślić, że stosownie do art. 4 ust. 6 pkt 3 u.z.f., fizjoterapeuta może wykonywać zawód na podstawie umowy cywilnoprawnej.

Pytanie nr 9:

Jakie kwalifikacje do świadczenia usług świadczonych przez Panią osobiście, będących przedmiotem wniosku, posiada Pani? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług, które świadczy Pani osobiście, będących przedmiotem wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni posiada tytuł zawodowy magistra profilaktyki, zgodnie z art. 2 pkt 5 lit. a u.n.z.m. i pkt 10 załącznika do tej ustawy. Poza tym Wnioskodawczyni posiada następujące kwalifikacje do świadczenia usług opisanych w pkt 3-6 wniosku:

(…).

Wszystkie wyżej wymienione kwalifikacje są niezbędne dla Wnioskodawczyni do wykonywania usług opisanych w pkt 3-6 wniosku.

Pytanie nr 10:

Jakie kwalifikacje do świadczenia usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej mają zatrudnione przez Panią osoby i osoby z którymi Pani współpracuje i kto konkretnie wykonuje ww. usługi?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wyjaśnia, że osoby zatrudnione na podstawie umowy zlecenie i współpracujące z nią na podstawie umowy B2B nie świadczą usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej. Usługi te Wnioskodawczyni świadczy osobiście.

Pytanie nr 11:

Czy osoby posługujące się tytułem zawodu „profilaktyka” są wpisane do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego?

Odpowiedź:

Z uwagi na to, że pewne wątpliwości Wnioskodawczyni wzbudza fakt, że Organ interpretacyjny formułując pytanie posłużył się cudzysłowem („profilaktyk”), Wnioskodawczyni w tym miejscu zaznacza, że wykonuje ona uregulowany ustawowo zawód medyczny – który jest zrównany z innymi zawodami medycznymi. O profilaktyku – jako zawodzie medycznym – wprost stanowi art. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m. Tylko osoby, które spełnią wymagania określone w art. 2 u.n.z.m. oraz załączniku do tej ustawy, mogą wykonywać zawód profilaktyka, w tym również posługiwać się takim tytułem zawodowym. Osoba, która wykonywałaby taki zawód bez odpowiednich uprawnień lub posługiwałaby się takim tytułem zawodowym naraża się na odpowiedzialność prawną, w tym na podstawie art. 84 ust. 1 u.n.z.m. Na Wnioskodawczyni – jako osobie wykonującej zawód medyczny profilaktyka – ciążą liczne obowiązki. W szczególności musi Ona przestrzegać praw pacjenta i informować go o jego prawach (art. 16 u.n.z.m.), a także – podobnie jak w przypadku innych zawodów medycznych (np. lekarz, pielęgniarka) – ciąży na Niej obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych (art. 20 ust. 1 u.n.z.m.). Posiadane prawo wykonywania zawodu profilaktyka daje Wnioskodawczyni – także podobnie jak w przypadku innych zawodów medycznych – prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta (art. 18 u.n.z.m.).

Odpowiadając na postawione pytanie Wnioskodawczyni wskazuje, że złożyła wniosek o wpis do wyżej wymienionego rejestru. Wnioskodawczyni nadmienia, że jako osoba, która uzyskała uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego (tu zawodu profilaktyka) przed 26 marca 2024 r. (tj. dzień wejścia w życie u.n.z.m.), ma prawo do złożenia wniosku o wpis do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego (dalej: CROUdWZM) w terminie do 26 września 2024 r. (art. 99 ust. 2 u.n.z.m.). Warto jednak podkreślić, że mimo niezłożenia takiego wniosku w wyżej wskazanym terminie osoby takie jak Wnioskodawczyni mogą wykonywać zawód profilaktyka bez wpisu do CROUdWZM w okresie roku od dnia wejścia w życie u.n.z.m. (wynika to wprost z przepisów, art. 99 ust. 1 u.n.z.m.).

Pytanie nr 12:

Na czym konkretnie polega zawód „profilaktyka”, i kto konkretnie wykonuje usługi profilaktyki i zdrowotnej (Pani osobiście i/lub zatrudnione przez Panią osoby i/lub osoby z Panią współpracujące)?

Odpowiedź:

Ponownie wątpliwości Wnioskodawczyni wzbudza fakt posługiwania się przez Organ interpretacyjny pojęciem profilaktyk w cudzysłowie. Jeszcze raz należy podkreślić, że pojęcie profilaktyk jest pojęciem ustawowym, zdefiniowany w powszechnie obowiązujących przepisach i jest zawodem medycznym na równi z innymi zawodami medycznymi. Warto więc w tym miejscu odwołać się do uzasadnienia do projektu u.n.z.m., w którym to wskazano, że:

Projektowane przepisy mają na celu wprowadzenie mechanizmu mającego zapewnić dostęp do wykonywania zawodu medycznego tylko profesjonalistom w danym zawodzie, którzy posiadają wykształcenie uzyskane w systemie szkolnictwa wyższego i nauki lub kwalifikacje uzyskane w systemie oświaty lub inne kwalifikacje, wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego. Wykształcenie i kwalifikacje w tym zakresie zostały określone w załączniku do projektu ustawy, z uwzględnieniem dotychczasowych zmian w systemie kształcenia tych zawodów w celu zapewnienia, aby wszystkie osoby, które uzyskały kwalifikacje zawodowe przed dniem wejścia w życie projektowanych przepisów, mogły wykonywać swój zawód.

(…)

Projektowane rozwiązania będą gwarancją zatrudniania wysoko wykwalifikowanej i kompetentnej kadry medycznej, fachowo i rzetelnie udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej. Zwiększy to bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów i wpłynie na wysoki poziom udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przyczyni się do niedopuszczania do wykonywania zawodów medycznych osób, które nie posiadają właściwych do wykonywania danego zawodu kwalifikacji. Ułatwi to również pracodawcom prowadzenie polityki zatrudnienia oraz spowoduje aktywizację osób wykonujących zawody medyczne przez wzrost ich konkurencyjności na rynku pracy. Z uwagi na fakt, że nie ma jednolitych zasad wykonywania tych zawodów, w art. 2 projektu ustawy zostały określone warunki, jakie musi spełniać dana osoba, aby wykonywać zawód medyczny, czyli posiadać m.in. pełną zdolność do czynności prawnych oraz odpowiednie wykształcenie i kwalifikacje, co wpłynie na bezpieczeństwo pacjenta, któremu jest udzielane świadczenie opieki zdrowotnej.

Odpowiadając na zadane pytanie Wnioskodawczyni wskazuje, że usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej świadczy osobiście z uwagi na posiadane wykształcenie wyższe licencjackie 1 stopnia oraz kolejno wykształcenie wyższe magisterskie II stopnia.

W myśl u.n.z.m. (art. 13 ust. 1 pkt 9) wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka polega na wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Takie czynności Wnioskodawczyni właśnie wykonuje.

Co więcej należy odwołać się do treści art. 13 ust. 2 u.n.z.m. Zgodnie z tym przepisem za wykonywanie danego zawodu medycznego (czyli także zawodu profilaktyka) uważa się również:

1\. Prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego;

2\. Prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych, których tematyka dotyczy danego zawodu medycznego;

3\. Kierowanie pracą zawodową osób wykonujących dany zawód medyczny;

4\. Zatrudnienie na stanowiskach administracyjnych, na których wykonuje się czynności związane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej.

Szczegółowy wykaz czynności zawodowych profilaktyka zawiera załącznik nr 9 do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne (Zob. https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12382352/katalog/13040724 (dostęp: 08.07.2024 r.). Wymieniono tam następujące czynności:

1\. Ocena sytuacji zdrowotnej i społecznej określonej populacji oraz jej potrzeb zdrowotnych.

1) Identyfikowanie zagrożeń środowiskowych dla zdrowia populacji.

2) Diagnoza i określenie problemów o znaczeniu kluczowym dla zdrowia populacji w poszczególnych sferach społecznych.

2\. Analiza czynników wpływających na zdrowie w obrębie populacji.

3\. Określanie priorytetów zdrowotnych na podstawie dostępnych danych demograficznych i epidemiologicznych (z uwzględnieniem podziału na regiony, grupy wiekowe, płeć lub inne).

1) Stosowanie badań epidemiologicznych oraz socjomedycznych w ocenie potrzeb zdrowotnych oraz oczekiwań pacjentów.

4\. Opracowywanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania.

5\. Opracowywanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy.

6\. Współpraca z instytucjami państwowymi, administracją rządową i samorządową oraz organizacjami pozarządowymi w zakresie koordynowania działań dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

7\. Współpraca z podmiotami uczestniczącymi w edukacji zdrowotnej społeczeństwa (m. in. szkoły, organizacje sportowe, organizacje pozarządowe, pracodawcy).

8\. Wykonywanie analiz statystycznych.

1) Planowanie badań przy zastosowaniu nowoczesnych technik zbierania danych i narzędzi badawczych.

2) Analizowanie dostępnych danych w celu wyjaśnienia społeczno-ekonomicznych czynników wpływających na zdrowie.

3) Opracowywanie danych epidemiologicznych wykorzystując proste narzędzia statystyczne i analityczne.

4) Analizowanie uwarunkowań sytuacji zdrowotnej w aspekcie procesów społecznych i demograficznych.

5) Wykorzystywanie wyników analiz w proponowanych konkretnych (alternatywnych) rozwiązaniach w sektorze ochrony zdrowia.

6) Przeprowadzanie analizy wybranych uwarunkowań problemów zdrowotnych i społecznych.

9\. Planowanie i opracowywanie programów profilaktycznych i promocji zdrowia, na podstawie aktualnej oceny sytuacji zdrowotnej.

1) Określanie celów głównych, szczegółowych oraz mierników efektywności.

2) Charakterystyka grupy docelowej.

3) Sporządzanie planów działań odpowiadających celom programu.

4) Określanie sposobu monitorowania i ewaluacji programu.

5) Planowanie budżetu i kosztów realizacji programu.

10\. Planowanie działań mających na celu zintegrowanie działań profilaktycznych oraz wsparcie finansowe i merytoryczne programów profilaktycznych.

11\. Ocena sytuacji finansowej podmiotów wykonujących działalność leczniczą i sporządzanie biznes planu.

12\. Wdrażanie w jednostkach ochrony zdrowia struktur bezpieczeństwa danych osobowych.

13\. Konstruowanie, wdrażanie, koordynowanie i realizowanie programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

14\. Identyfikowanie barier we wdrażaniu edukacji zdrowotnej w populacji oraz stosowanie właściwych metod i umiejętności komunikacyjnych w procesie dydaktycznym.

15\. Ocena skuteczności programów profilaktycznych i promocji zdrowia dla różnych środowisk społecznych i ich ewaluacja.

16\. Sprawowanie opieki nad pacjentami indywidualnymi.

1) Organizacja procesu realizacji badań przesiewowych i innych świadczeń zdrowotnych w opiece profilaktycznej.

2) Prowadzenie edukacji zdrowotnej w zakresie rozpoznanych czynników ryzyka.

17\. Udzielanie pierwszej pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

18\. Prowadzenie i archiwizowanie dokumentacji związanej z wykonywanymi czynnościami zawodowymi.

Pytanie nr 13:

Czy usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym „profilaktyka” wykonywane są/będą w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej? Jeśli tak, należy wskazać przepisy, na podstawie których, osoby posługujące się tytułem zawodowym „profilaktyka” są uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Odpowiedź:

Ponownie Wnioskodawca na wstępie zaznacza, że posługiwanie się cudzysłowem przez pytającego wzbudza u niego konfuzję. Profilaktyk to bowiem uregulowany ustawowo zawód medyczny. Dla porównania równie dobrze Organ interpretacyjny mógłby w analogicznej sytuacji używać w pytaniach określenia „lekarz”, „fizjoterapeuta”, „pielęgniarka”.

Odpowiadając na pytanie – tak, usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej będą świadczone przez Wnioskodawczynię, czyli osobę posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka. Profilaktyk jest zawodem medycznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l. Stosownie bowiem do art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m. ustawa określa zasady wykonywania następujących zawodów medycznych: \[\`(...)\`\] profilaktyka. O uprawnieniach osoby wykonującej zawód medyczny profilaktyka do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej traktuje art. 17 i 18 u.n.z.m. Skoro przepisy te odwołują się do świadczeń opieki zdrowotnej, to należy uznać, że profilaktyk jest uprawniony do udzielania tych świadczeń.

Warto także wskazać na treść uzasadnienia do projektu u.n.z.m., gdzie wprost wskazano, że: Wykonywanie zawodów medycznych określonych w projekcie ustawy będzie wymagało posiadania specjalistycznych kwalifikacji zawodowych. Wprowadzenie obowiązku posiadania określonych ustawowo wymagań kwalifikacyjnych do wykonywania zawodów medycznych jest bezwzględnie konieczne z uwagi na fakt, iż wykonywanie wymienionych w projekcie ustawy zawodów związane jest z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne muszą być wykonywane zgodnie z wiedzą opartą na dowodach naukowych, zdobytą w ramach regulowanego kształcenia oraz umiejętnościami zawodowymi. Dla bezpieczeństwa zdrowia i życia pacjentów muszą być określone warunki wykonywania świadczeń zdrowotnych, określające między innymi kwalifikacje zawodowe osób wykonujących te świadczenia. Przewidziane w tym zakresie rozwiązania pozwolą na dostęp do wykonywania tych zawodów tylko profesjonalistom.

(…)

Regulacje zawarte w projekcie ustawy będą gwarancją zatrudniania wysoko wykwalifikowanej i kompetentnej kadry medycznej, fachowo i rzetelnie udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej.

Pytanie nr 14:

Czy głównym celem wykonywanych przez Panią usług, będących przedmiotem wniosku, jest osiągnięcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że głównym celem wykonywania przez nią usług będących przedmiotem wniosku jest poprawa jakości opieki zdrowotnej, profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia (tym kieruje się Wnioskodawczyni świadcząc usługi). Wnioskodawczyni świadczy takie usługi również ze względu na Jej własne aspiracje naukowe – chce Ona bowiem uzyskać tytułu doktora nauk o zdrowiu.

Wnioskodawczyni nie zmierza w ten sposób do osiągnięcia dodatkowego dochodu poprzez konkurencyjne wykonanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia. Jest to jednak Jej własna ocena prawna stanu faktycznego przedstawionego we wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej.

Pytanie nr 15:

Czy wszystkie usługi, objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, świadczy Pani jako jednostka objęta systemem oświaty w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 737) (jeśli tak to należy wskazać, na podstawie których konkretnie przepisów)?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni nie jest jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (zob. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 737), dalej: u.p.o.). Wnioskodawczyni wyjaśnia, że usługę opisaną w pkt 5 wniosku świadczy jako wykładowca w jednostkach objętych systemem oświaty w rozumieniu art. 2 u.p.o. Wnioskodawczyni współpracuje z jednostkami objętymi systemem oświaty na podstawie umowy zlecenie lub umowy B2B. Będą to następujące jednostki systemu oświaty:

(…)

Pytanie nr 16:

Czy posiada Pani status uczelni, jednostki naukowej Polskiej Akademii Nauk lub instytutu badawczego?

Odpowiedź:

Nie, Wnioskodawczyni nie posiada takiego statusu natomiast w myśl szczegółowego wykazu czynności zawodowych profilaktyka będącym załącznikiem nr 9 do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne planuje świadczyć usługi takim instytucjom. Co więcej warto tu ponownie zwrócić uwagę na treść art. 13 ust. 2 pkt 1 u.n.z.m. Przywołany przepis stanowi bowiem, że za wykonywanie zawodu medycznego (czyli także zawodu profilaktyka) uważa się również prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego.

Pytanie nr 17:

Czy świadczone przez Panią usługi, objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, stanowią usługi w zakresie kształcenia i wychowania?

Odpowiedź:

Na wstępie Wnioskodawczyni zaznacza, że nie wie, jakie rozumienie usług kształcenia i wychowania ma na myśli organ zadając to pytanie. W szczególności nie wie Ona, czy organ pyta o usługi kształcenia i wychowania w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy o VAT.

Natomiast w rozumieniu Wnioskodawczyni usługi objęte zakresem pytania nr 5 we wniosku posiadają cechy kształcenia i wychowania. Świadczą o tym następujące okoliczności. Po pierwsze synonimem zarówno pojęcia kształcenie, jak i wychowanie (Zob. https://synonim.net/synonim/kszta%C5%82cenie i https://synonim.net/synonim/wychowanie (dostęp: 11.07.2024 r.), jest edukacja. Zgodnie natomiast z art. 13 ust. 1 pkt 9 u.n.z.m., w zakres czynności zawodowych profilaktyka wchodzi m.in. edukacja zdrowotna.

Po drugie warto zwrócić uwagę na treść uzasadnienia do u.n.z.m. Wskazano w nim bowiem, że: zawód profilaktyka jest nowo wprowadzanym zawodem do systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie przedmiotowego zawodu pomoże w określeniu priorytetów zdrowotnych i opracowaniu schematów interwencji zdrowia publicznego, wdrażaniu, koordynowaniu i realizowaniu programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Będzie to miało istotny wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Odpowiednia edukacja w tym zakresie może przyczynić się w znacznym stopniu do większej świadomości obywateli co do zdrowego trybu życia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych.

Po trzecie o kształceniu wspomina wprost art. 13 ust. 2 pkt 1 u.n.z.m. Przepis ten stanowi, że wykonywaniem danego zawodu medycznego (czyli również zawodu profilaktyka) jest także prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego.

Po czwarte w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne (Załącznik nr 9) wprost wskazano, że do zakresu czynności zawodowych profilaktyka należy identyfikowanie barier we wdrażaniu edukacji zdrowotnej w populacji oraz stosowanie właściwych metod i umiejętności komunikacyjnych w procesie dydaktycznym (pkt 14).

Warto również zwrócić uwagę, że – jak wskazała Wnioskodawczyni w odpowiedzi na pytanie nr 2 – Edukacja zdrowotna, opisana w pytaniu nr 5 wniosku, obejmuje kształcenie zawodów medycznych w zakresie przygotowywania informacji dla pacjenta, świadomej koordynacji interdyscyplinarnych nauk medycznych, świadczenia usług profilaktycznych na rzecz zapobiegania oraz przeciwdziałania schorzeniom sercowo-naczyniowym i innym skorelowanym z tymi układami, a także poprawnego wykonywania technik terapeutycznych w tym zakresie na cele przywracania zdrowia i zapobiegania nawrotom w wybranych jednostkach chorobowych.

Edukacja obejmuje poprawę wiedzy i świadomości osób wykonujących poszczególne zawody medyczne dla celów lepszej diagnostyki i udzielania świadczeń zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi z zakresu medycyny i biomedycyny:

\- Podstawy nowoczesnej hirudoterapii medycznej. Hirudozwiązki i ocena ich użyteczności w wybranych schorzeniach;

\- Wybrane techniki przygotowywania podstawowych opatrunków;

\- Metodologia przygotowania pacjenta – wizyta konsultacyjna, zalecenia przed i po;

\- Ograniczanie powstawania blizn i ewentualnych reakcji postaplikacyjnych;

\- Zajęcia praktyczne z omówieniem wykonanego zabiegu i opatrunków;

\- Palpacja protokołów terapii wisceralnej oraz schematy pracy neurologicznej w schorzeniach układu pokarmowego, jako wprowadzenie do ortopedii, chorób układu krążenia (m.in. żylaki, hemoroidy, nadciśnienie) i podstaw w uroginekologii;

\- Protokoły pracy w schorzeniach kardiologiczno-pulmonologicznych i ortopedycznych;

\- Nowoczesne opracowania dotyczące terapii migren i bólu zatok;

\- Morfologia krwi obwodowej i interpretacja wyników badań. Stosowanie leków w korelacji z hirudoterapią (dla lekarzy – informacje na temat okresu połowicznego wydzielania salivary gland secretion w hirudoterapii celem weryfikacji dawkowania leków przeciwzakrzepowych na bazie doniesień naukowych dotyczących hirudoterapii w medycynie w latach 2021-2024).

Biorąc pod uwagę powyższe, Wnioskodawczyni uważa (Jej własne stanowisko), że objęta pytaniem nr 5 wniosku usługa edukacji zdrowotnej dla osób wykonujących zawody medyczne posiada cechy kształcenia. Dodatkowo Wnioskodawczyni wskazuje, że za taką oceną przemawia fakt, iż świadczona przez Nią usługa pozwala osobom wykonującym zawody medyczne na dopełnienie spoczywającego na nich obowiązku doskonalenia zawodowego (o czym więcej w AD 18.). Mając na uwadze wszystkie przytoczone już okoliczności, w ocenie Wnioskodawczyni, jej czynności posiadają cechy wychowania zdrowotnego, jednym z jej celów jest bowiem wychowanie zdrowotne społeczeństwa, czyli inicjowanie i odziaływanie w kierunku utrwalenia pewnych wzorców i zachowań prozdrowotnych (podobnie jak istnieje wychowanie fizyczne).

Pytanie nr 18:

Czy usługi edukacji zdrowotnej w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej będą stanowiły usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy? Jeśli tak, to należy wskazać:

a) czy ww. usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego osób tego potrzebujących?

b) w jaki sposób osoby korzystające z usług edukacji zdrowotnych świadczonych przez Panią będą wykorzystywać nabytą wiedzę w ramach wykonywanego zawodu, pracy?

c) czy będzie to nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem uczestników?

d) czy będzie to nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych?

e) czy wskazane we wniosku usługi prowadzone będą w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, jeśli tak, to należy wskazać konkretne przepisy wraz z nazwą aktów prawnych, z których wynikają te formy i zasady?

Odpowiedź:

Usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego osób wykonujących zawody medyczne (medyków), celem podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych i umiejętności w zakresie: opieki nad pacjentem, profilaktyki, poprawy stanu zdrowia i przywracania stanu zdrowia dzięki zastosowaniu nowoczesnych i kompleksowych form terapeutycznych. Dzięki skorzystaniu z usługi osoby wykonujące zawody medyczne nabędą również wiedzę pozwalającą na poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej w zakresie hirudoterapii medycznej.

Dzięki ukończeniu szkolenia osoby wykonujące zawody medyczne będą znały wskazania i przeciwskazania do terapii pijawkami (hirudoterapii) w konkretnych jednostkach chorobowych. Będą one również potrafiły udzielać swoim pacjentom skutecznych porad w tym zakresie. Co więcej dzięki skorzystaniu z usługi świadczonej przez Wnioskodawczynię osoby wykonujące zawody medyczne będą potrafiły poprawnie wykonać usługę profilaktyki schorzeń układu sercowo-naczyniowego, terapii pijawkami (hirudoterapii) oraz prawidłowo wypełnić w tym zakresie dokumentację medyczną do systemu P1 w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów i rejestru zdarzeń medycznych (EDM i RZM), zgodnie z ICD (Międzynarodowy Wykaz Procedur Medycznych), wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i przyjętym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Prowadzenie terapii w tym zakresie pozwoli pacjentom osób wykonujących zawody medyczne, które skorzystały z usługi Wnioskodawczyni, na szybszy powrót do zdrowia poprzez poprawę jakości krwi, odbarczenie narządów, zmniejszenie stanu zapalnego i regenerację, a także prewencję chorób sercowo-naczyniowych, które mają współcześnie współczynniki zapadalności i śmiertelności w tendencji wzrostowej.

Nauczanie prowadzone przez Wnioskodawczynię w ramach świadczonej usługi będzie bezpośrednio związane z zawodami medycznymi uczestników i każdorazowo dopasowane do ich specjalizacji medycznych, pozwalając tym samym na prowadzenie terapii zgodnie z evidence-based medicine (medycyną opartą na faktach) w sposób nowoczesny i kompleksowy.

Wnioskodawczyni wskazuje, że nauczanie prowadzone przez nią w ramach usługi będzie miało na celu uzyskanie i uaktualnienie wiedzy oraz umiejętności do celów zawodowych w ramach pracy z pacjentami, prowadzonej przez osoby wykonujące zawody medyczne (np. lekarzy, lekarzy-dentystów czy też fizjoterapeutów).

W ocenie Wnioskodawczyni, usługi opisane we wniosku będą prowadzone w formach i na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Według Wnioskodawczyni należy bowiem wziąć pod uwagę wyrok WSA w Białymstoku z dnia 21 grudnia 2011 r. (sygn. akt I SA/Bk 417/11), z którego wynika, że odrębnymi przepisami, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, mogą być także wewnętrzne regulacje wprowadzone przez daną korporację zawodową odnoszące się do obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych.

W art. 64 Kodeksu Etyki Lekarskiej (zob. https://nil.org.pl/uploaded\_images/1716532642\_kel.pdf (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano zaś, że: Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych.

Podobnie w Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej (zob. https://nipip.pl/prawo/samorzadowe/krajowy-zjazd-pielegniarek-i-poloznych/kodeks-etyki-zawodowejpielegniarki-i-poloznej-rzeczypospolitej-polskiej/ (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano, że obowiązkiem pielęgniarki i położnej jest systematyczne doskonalenie i aktualizowanie wiedzy, umiejętności i kompetencji zawodowych (pkt 6 przyrzeczenia).

Również w Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty (zob. https://kif.info.pl/wp-content/uploads/2022/06/zasady\_etyki\_06.22.pdf (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano, że Fizjoterapeuta ma obowiązek stałego rozwijania i aktualizacji wiedzy i umiejętności zawodowych w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe oraz udział w różnych formach kształcenia ustawicznego, w tym w szkoleniach specjalizacyjnych, kursach, warsztatach i innych formach kształcenia oraz w ramach samokształcenia.

Poza regulacjami o charakterze wewnątrzkorporacyjnym również przepisy rangi ustawowej nakładają na osoby wykonujące poszczególne zawody medyczne obowiązek stałego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i poszerzania wiedzy w tym obszarze. Należy tu wskazać na:

1\. Artykuł 18 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 ze zm.): Lekarz, z zastrzeżeniem ust. 3, ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego;

2\. Artykuł 61 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 ze zm.): Pielęgniarka i położna mają obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego;

3\. Artykuł 20 ust. 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (t. j. Dz. U. poz. 1972): Osoba wykonująca zawód medyczny ma prawo i obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych.

W przypadku zawodu fizjoterapeuty u.z.f. nie wskazuje wprost na obowiązek doskonalenia zawodowego. Niemniej jednak w jej art. 4 ust. 1 wskazano, iż fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Odwołanie do wskazań aktualnej wiedzy medycznej niejako nakazuje fizjoterapeucie obowiązek ciągłego aktualizowania swej wiedzy zawodowej – w szczególności poprzez udział w szkoleniach, takich jak te opisane we wniosku pod nr 5. Nie można też zapomnieć o tym, że obowiązek doskonalenia zawodowego przewidziano w cytowanych wyżej Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty, a zgodnie z u.z.f. fizjoterapeuta podlega odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej (zob. art. 85 ust. 1 u.z.f.).

Ponadto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia fizjoterapeutów (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1401) wskazano, że celem praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia w zakresie fizjoterapii jest wyrobienie nawyku samokształcenia koniecznego w pracy fizjoterapeuty, co wskazuje wprost na niezbędność doskonalenia zawodowego w zawodzie fizjoterapeuty.

Pytanie nr 19:

Czy uczestnicy korzystający z usług edukacji zdrowotnej, których dotyczy zadane we wniosku pytanie nr 5, po skończonym szkoleniu otrzymają potwierdzenie ukończenia ww. szkolenia zawodowego, tj. np. certyfikat, zaświadczenie?

Odpowiedź:

Tak, uczestnicy po ukończonym szkoleniu otrzymują certyfikat uczestnictwa lub/oraz zaświadczenie Ministerstwa Edukacji Narodowej III/1, które jest uznawane na terenie całej Unii Europejskiej. (…).

Pytanie nr 20:

Na czym konkretnie polegają usługi edukacji zdrowotnej, których dotyczy zadane we wniosku pytanie nr 5? W jaki sposób sprawdzane/kontrolowane są postępy w nauce uczestników w szkoleniu?

Odpowiedź:

Usługi edukacji zdrowotnej opisane we wniosku pod nr 5 świadczone będą osobiście przez Wnioskodawczynię, czyli osobę, której przysługuje prawo do posługiwania się tytułem zawodowym profilaktyka (art. 14 u.n.z.m.), na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (np. lekarz, lekarz-dentysta, fizjoterapeuta, pielęgniarka, itp.). Usługi te polegają na podnoszeniu medycznych kwalifikacji zawodowych wyżej wymienionych osób, a konkretnie wiedzy z zakresu profilaktyki chorób układu krążenia i innych schorzeń współistniejących ze schorzeniami układu krążenia, uzupełnionej o najnowsze badania naukowe w tym zakresie, oraz umiejętności prowadzenia w ramach pracy zawodowej procedury medycznej wskazanej w Międzynarodowym Wykazie Procedur Medycznych ICD-9 pod numerem 99.991 Procedury nieoperacyjne – terapia pijawkami. Celem świadczonej przez Wnioskodawczynię usługi opisanej we wniosku pod nr 5 jest również zwiększanie umiejętności osób wykonujących zawody medyczne w zakresie prowadzenia profilaktyki pacjentów z dolegliwościami układu krążenia, chorób sercowo-naczyniowych oraz schorzeń o charakterze ortopedycznym wraz z towarzyszącymi im zaburzeniami układu krwionośnego i limfatycznego. Wnioskodawczyni w ramach przedmiotowej usługi prowadzi wykłady i zajęcia praktyczne zakończone egzaminem praktycznym z nauczanego zakresu. (…).

Pytanie nr 21:

Czy osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B świadczą/będą świadczyć usługi w ramach prowadzonych przez nich jednoosobowych działalności gospodarczych?

Odpowiedź:

Nie, usługi będą świadczone w ramach jednoosobowej działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię. Jedynie za ich realizację (wykonanie) będą odpowiadać – z uwagi na posiadane prawo do wykonywania zawodu fizjoterapeuty (art. 13 ust. 1 u.z.f.) – osoby współpracujące z Wnioskodawczynią na zasadzie B2B. Wnioskodawczyni nie będzie w szczególności nabywać od tych osób usług opisanych w pytaniu nr 2 do wniosku, w celu ich odprzedaży na rzecz swoich pacjentów.

Należy wyjaśnić, że przedmiotem umowy B2B zawartej przez Wnioskodawczynię z osobami uprawnionymi do wykonywania zawodu fizjoterapeuty jest świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów będących pacjentami Wnioskodawczyni.

Pytanie nr 22:

Jeżeli odpowiedź na pytanie nr 21 jest twierdząca, to należy wskazać czy dojdzie do zakupu przez Panią konkretnych usług, a następnie ich odsprzedaży na rzecz osób trzecich? Jeśli tak, to należy wskazać:

a) jakich konkretnie usług i od kogo nabywanych – należy opisać;

b) w czyim imieniu i na czyją rzecz nabywa Pani ww. usługi?

c) czy nabywa Pani te usługi od podmiotów, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 i/lub pkt 19 ustawy? Jeśli tak, to jakich i na podstawie którego przepisu.

Z uwagi na treść odpowiedzi na pytanie nr 21 Wnioskodawca nie odpowiada na pytanie nr 22.

Pytanie nr 23:

W przypadku gdy nabywa Pani usługi od osób współpracujących z Panią na podstawie umowy typu B2B, prosimy wskazać, czy nabywane ww. usługi są, po stronie osób współpracujących z Panią zwolnione od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 lub 19 ustawy? Jeśli tak, to na podstawie którego przepisu.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że osoby współpracujące z Nią na podstawie umowy B2B stosują zwolnienie od podatku określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT.

Pytanie nr 24:

Na czym dokładnie będą polegać usługi świadczone przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B? Prosimy szczegółowo opisać.

Opis usług wykonywanych przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią w modelu B2B znajduje się w AD 2. Uzupełnienia wniosku.

Pytanie nr 25:

Czy usługi świadczone przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B, będą świadczone w Pani imieniu i na Pani rachunek? Jeśli nie, to w czyim imieniu i na czyj rachunek?

Odpowiedź:

Usługi wykonywane przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią w modelu B2B będą wykonywane w imieniu Wnioskodawczyni i na jej rachunek. Świadczy o tym w szczególności fakt, że przedmiotem umowy B2B jest świadczenie przez wyżej wymienione osoby usług medycznych na rzecz pacjentów (klientów) zgłaszających się do działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię. Na paragonach wystawianych pacjentom, a dokumentujących wykonaną usługę fizjoterapeutyczną, znajdują się dane Wnioskodawczyni jako sprzedawcy.

Jednocześnie Wnioskodawca wyraża gotowość do dalszych wyjaśnień zdając sobie sprawę z faktu, że zawód medyczny profilaktyka jest nowym zawodem medyczny, a pojęcia i terminologia medyczna są opisane językiem specjalistycznym i bardzo fachowym.

**Uzupełnienie i doprecyzowanie opisu sprawy zawarte w piśmie z 3 września 2024 r.**

Pytanie:

1\. Od kiedy świadczy Pani usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5? Należy podać konkretną datę dla każdej z jednostek systemu oświaty, z którymi Pani współpracuje, wskazanych w opisie sprawy.

Odpowiedź:

W przypadku (…) Wnioskodawczyni świadczy usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5 od dnia (…) 2023 r. Wtedy to Wnioskodawczyni zawarła z (\`(...)\`) umowę, na podstawie której usługi są świadczone.

W przypadku spółki pod firmą (\`(...)\`) oraz (\`(...)\`) odpowiednie umowy o świadczenie usług nie zostały jeszcze zawarte. Wnioskodawczyni dopiero po zawarciu takich umów będzie świadczyć usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5 dla wyżej wymienionych podmiotów.

Pytanie:

2\. Czy i kiedy podpisała Pani umowy z powyższymi jednostkami systemu oświaty? Należy wskazać oddzielnie dla każdej z umów podpisanych z konkretnymi jednostkami systemu oświaty, z którymi Pani współpracuje/będzie współpracować, wskazanych w opisie sprawy.

Odpowiedź:

(\`(...)\`) – umowa z dnia (…) 2023 r.

W przypadku pozostałych 2 jednostek – umowy dopiero zostaną zawarte. Planowana formuła współpracy to umowa B2B.

Pytanie:

3\. Z kim podpisała Pani umowy o świadczenie usług objętych zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5? Z jednostkami systemu oświaty, czy z uczestnikami biorącymi udział w wykładach? Należy wskazać oddzielnie dla umowy zlecenia i umowy B2B.

Wnioskodawczyni podpisała umowę B2B z (\`(...)\`). Umowa nie została podpisana z uczestnikami biorącymi udział w wykładach. Uczestników wykładów łączy stosunek prawny jedynie z jednostką objętą systemem oświaty. Stosunek ten jest nawiązywany poprzez zapisanie się na szkolenie.

Kolejne umowy planowane do zawarcia w przyszłości – ze (\`(...)\`) oraz (…) również będą umowami B2B. Wnioskodawczyni nie będzie zawierać umów z uczestnikami.

Pytanie:

4\. Jakie dokładnie czynności wykonuje Pani na podstawie zawartych ww. umów? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wykonuje zawód medyczny profilaktyka wymieniony w art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i Ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. poz. 1972). Stosownie do art. 13 ust. 1 pkt 9 u.n.z.m., wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka polega na wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Za wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka – w myśl art. 13 ust. 2 pkt 1 u.n.z.m. – uważa się również prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego. Dopuszczalne formy wykonywania zawodu profilaktyka określa art. 13 ust. 3 u.n.z.m. W jego pkt 6 wskazano na formę, jaką jest wykonywanie go jako przedsiębiorca niebędący podmiotem leczniczym.

Dodatkowo, zgodnie z art. 13 ust. 4 u.n.z.m., minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy wykaz czynności zawodowych, o których mowa w ust. 1 (m.in. czynności zawodowych wykonywanych w ramach zawodu profilaktyka), biorąc pod uwagę niezbędne kwalifikacje, wymagany zakres umiejętności oraz konieczność zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Do tej pory takowe rozporządzenie nie zostało wydane. Niemniej jednak na stronie Rządowego Centrum Legislacji został opublikowany jego projekt (Zob. https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12382352/katalog/13040724 (dostęp: 02.09.2024 r.).

Zgodnie z tym projektem profilaktyk zajmuje się m.in. opracowywaniem materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy.

Mając na uwadze powyższe, Wnioskodawczyni jako wykładowca i ćwiczeniowiec przeprowadza zajęcia dydaktyczne z konkretnej dziedziny dla jej uczniów w formie ćwiczeń i wykładów. W ramach umowy B2B zawartej z (\`(...)\`) (obecnie nie ma jeszcze umowy z dwoma innymi podmiotami, ale takie zostaną zawarte), Wnioskodawczyni przygotowuje autorski program, materiały związane z kształceniem (…) oraz materiały związane z egzaminem końcowym. Wnioskodawczyni w ramach świadczenia usługi objętej zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5 ponadto przeprowadza czynności polegające na kształceniu, podnoszeniu wiedzy i umiejętności określonej liczby uczestników przez ustaloną liczbę godzin (…). Wnioskodawczyni w ramach przedmiotowej usługi również (…) przeprowadza egzaminy dla uczestników, a po pozytywnym zdaniu egzaminu podpisuje i wręcza dyplomy.

Po ukończeniu kursu i uzyskaniu pozytywnej oceny przeprowadzonego procesu walidacji, uczestnik otrzymuje certyfikat oraz zaświadczenie zawierające opis efektów uczenia się. Dokument potwierdza, że walidacja została przeprowadzona w oparciu o zdefiniowane w efektach uczenia się kryteria ich weryfikacji. Dokument potwierdza zastosowanie rozwiązań zapewniających rozdzielenie procesów kształcenia i szkolenia od walidacji.

Uczestnikami kursu są osoby wykonujące zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799), a także studenci kierunków medycznych. Są to:

1\. Fizjoterapeuci;

2\. Lekarze;

3\. Przedstawiciele innych zawodów medycznych;

4\. Studenci fizjoterapii;

5\. Studenci innych kierunków medycznych;

6\. Technicy masażyści;

7\. Inne wymienione w tejże ustawie.

Poniżej Wnioskodawczyni zamieszcza tabelę, w której znajduje się regulacja dotycząca danego zawodu medycznego oraz przepis lub inna podstawa (w szczególności wynikająca z wewnętrznych regulacji danego samorządu zawodowego) dotycząca obowiązku ustawicznego rozwoju zawodowego:

(…)

Zajęcia są prowadzone w formie stacjonarnej.

(…)

Ponadto Wnioskodawczyni informuje, iż w ramach prowadzonego kształcenia stosuje innowacyjne podejście łączące wpajanie uczestnikom teoretycznych podstaw z praktyką, w ramach której, to oni sami stają się pacjentami Wnioskodawczyni.

Mianowicie Wnioskodawczyni ocenia osobno przypadek każdego uczestnika traktując go jako pacjenta. Polega to na tym, że w każdym dniu szkolenia na jego uczestnikach są przeprowadzane zabiegi medyczne z wykładanego zakresu (tj. kilkukrotne zabiegi indywidualne hirudoterapii medycznej, zabiegi terapii manualnej, w tym mobilizacja kompleksu przeponowo-biodrowo-lędźwiowego, mobilizacja pęczków nerwowo-naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem mobilizacji tętnic). Kursy prowadzone przez Wnioskodawczynię stanowią więc zajęcia praktyczno-teoretyczne, z czego praktyka wynosi 80% czasu.

Część praktyczna polega na dokonywanej przez Wnioskodawczynię ocenie stanu zdrowia każdego pojedynczego uczestnika kursu. Ocena ta jest przeprowadzana na podstawie wywiadu z uczestnikiem odbytego przy całej grupie, analizie badań krwi uczestnika i ogólnej historii chorób, a także ewentualnie kart leczenia szpitalnego przedstawionych przez uczestnika. Na tej podstawie Wnioskodawczyni dobiera i wykonuje zabieg poprawiający ustalony indywidualnie stan zdrowia każdego z uczestników. Po wykonaniu zabiegu Wnioskodawczyni omawia z całą grupą jego efekty, w oparciu o analizę wydzieliny opatrunkowej, analizę skrzepów krwi pacjenta, analizę reakcji ciała pacjenta na indywidualną terapię manualną. Po przeprowadzeniu indywiduaInej analizy pacjenta (czyli uczestnika szkolenia) oraz wykonaniu spersonalizowanych zaleceń, co do zabiegów, jakie należałoby na nim przeprowadzić, uczestnicy szkolenia mają za zadanie ćwiczyć pokazaną technikę na sobie nawzajem przez kilka minut. Dzięki temu kurs prowadzony przez Wnioskodawczynię ma nie tylko wymiar czysto teoretyczny, ale również praktyczny.

Dodatkowo, w ocenie Wnioskodawczyni, należy zauważyć, iż tak prowadzone zajęcia, gdzie ich uczestnicy faktycznie otrzymują poprzez udział w nich przydatne im świadczenia zdrowotne (pożądane z uwagi na dokonaną w trakcie analizę ich stanu zdrowia), poza aspektem edukacyjnym, służą również przywracaniu i poprawie zdrowia. Dzięki bowiem świadczeniom realizowanym przez Wnioskodawczynię w stosunku do uczestników (będących niejako pacjentami), w ramach części praktycznej kursu, osiągane są spektakularne efekty zdrowotne. Należy tu wymienić m.in.:

1\. Redukcja bólu i kompensacji ruchowych z ciała;

2\. Zmniejszenie dolegliwości trzewnych i krążeniowych;

3\. Poprawa płodności u osób ze zdiagnozowanymi ograniczeniami w tym zakresie.

W istocie więc – co jest opinią Wnioskodawczyni – usługę objętą zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku można określić, jako usługę zarazem edukacyjną (mającą na celu kształcenie zawodowe osób wykonujących zawody medyczne), jak i usługę medyczną. Cele obu usług zostaną bowiem spełnione (poprawa i przywrócenie zdrowia oraz nabycie wiedzy przydatnej w ramach wykonywanego zawodu medycznego).

Warto przy tym dostrzec – co także jest własną oceną prawną stanu faktycznego dokonywaną przez Wnioskodawczynię – że zgodnie z art. 44 Rozporządzenia wykonawczego Rady (UE) nr 282/2011 z dnia 15 marca 2011 r. ustanawiające środki wykonawcze do dyrektywy 2006/112/WE w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (wersja przekształcona) (Dz. U. UE. L. z 2011 r. Nr 77, str. 1 ze zm.), usługi w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania świadczone na warunkach określonych w art. 132 ust. 1 lit. i) dyrektywy 2006/112/WE obejmują nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, jak również nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych. Czas trwania kursu w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania nie ma w tym przypadku znaczenia.

W ocenie Wnioskodawczyni, nie ulega wątpliwości to, że prowadzony przez nią kurs dotyczący hirudoterapii pozostaje w bezpośrednim związku z branżą medyczną, jak i z wykonywaniem poszczególnych zawodów medycznych. Hirudoterapia stanowi bowiem uznaną procedurę medyczną, która może pomóc w profilaktyce, jak i w leczeniu, wielu jednostek chorobowych. O uznaniu hirudoterapii świadczy fakt, że została ona wymieniona przez Międzynarodową Organizację Zdrowia („WHO”) w Międzynarodowym Wykazie Procedur Medycznych ICD-9 (kod 99.991 terapia pijawkowa). Wiedza nabyta w trakcie szkolenia organizowanego przez Wnioskodawczynię będzie przydatna dla uczestników wykonujących zawody medyczne dla ich wykonywania. Nabędą oni bowiem m.in. wiedzę o tym, kiedy ich pacjentowi należałoby zalecić zabieg hirudoterapii oraz kiedy należałoby z niego zrezygnować. Uczestnicy nabędą również wiedzę o tym jak wykonywać zabieg hirudoterapii (dzięki części praktycznej kursu).

Pytanie:

5\. Czy na zlecenie poszczególnych jednostek systemu oświaty świadczy Pani usługi przekazywania wiedzy z konkretnej dziedziny jako wykładowca – przeprowadza Pani zajęcia dydaktyczne (np. w ramach umowy opracowuje Pani program dydaktyczny, przygotowuje materiały związane z kształceniem i przeprowadza Pani czynności polegające na kształceniu)? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazała już w ramach odpowiedzi na pytanie nr 4 część świadczeń wykonywanych w ramach usługi objętej zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku. W tym miejscu wymienia ona pełen katalog tych świadczeń:

1\. Opracowanie programu dydaktycznego i planu zajęć, celem kształcenia zawodów medycznych przez daną jednostkę oświatową;

2\. Przygotowanie materiałów dydaktycznych związanych z kształceniem, takich jak prezentacja, wykłady, pokazy, plany ćwiczeń, preskrypt oraz skrypt, a także egzamin końcowy;

3\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na słowie: wykład, opowiadanie, pogadanka, opis, dyskusja, praca z książką (zalecana literatura wysyłana jest uczniom w preskrypcie do zajęć);

4\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na obserwacji i pomiarze: pokazy hirudoterapii i terapii manualnej. Wnioskodawczyni opisała powyżej, że każdy kursant staje się jej pacjentem. Wnioskodawczyni w tym zakresie przeprowadza wywiad medyczny, analizuje wyniki badań krwi, dobiera metody terapeutyczne zindywidualizowane dla osoby (uczestnika kursu) i zgodne z programem kształcenia, ustala wskazania i przeciwskazania do zabiegu oraz wykonuje realną terapię;

5\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na praktycznej działalności uczniów: zajęcia praktyczne polegające na przećwiczeniu pokazywanych technik i zabiegów, wraz z przygotowaniem do nich i analizą wyników po nich:

6\. Prowadzenie edukacji przez metody aktywizujące: metoda case study z tzw. burzą mózgów celem rozwiązania zadanych case’ów medycznych:

7\. Sporządzanie listy obecności, w tym list obecności do dokumentacji dla BUR (Baza Usług Rozwojowych) i KFS (Krajowy Fundusz Szkoleniowy) – w przypadku osób, które otrzymały dofinansowanie do dokształcenia i podnoszenia kwalifikacji;

8\. Podpisanie dyplomów w rubryce wykładowca i wydanie ich po zakończeniu szkolenia oraz pomyślnym zdaniu egzaminu.

W ramach prowadzonego przez Wnioskodawczynię kształcenia dąży Ona do zrealizowania następujących celów:

1\. Uświadomienie uczniom celów i zadań związanych z profilaktyką medyczną w zakresie układu krzepnięcia i krążenia;

2\. Zaznajamianie z materiałem związanym z profilaktyką zdrowia i prowadzeniem terapii przy użyciu pijawki lekarskiej oraz wskazanych w programie kształcenia technik manualnych;

3\. Utrwalanie przyswojonego materiału przez zadania domowe;

4\. Kształtowanie umiejętności i nawyków służących prowadzeniu zabiegów hirudoterapii, sporządzania dokumentacji i analizy sytuacji;

5\. Wiązanie teorii z praktyką poprzez obserwację oraz ćwiczenia;

6\. Kontrola i ocena wyników nauczania – przeprowadzenie egzaminu końcowego:

a) Teoretycznego (test pytania zamknięte jednokrotnego wyboru – test wraz z kluczem odpowiedzi przesłany został do placówki dydaktycznej wraz z rozpiską godzinową zajęć edukacyjnych);

b) Praktycznego – w ramach tego testu oceniana jest praktyczna umiejętność wykonywania zabiegów objętych programem nauczania, w tym przeprowadzania zabiegu hirudoterapii, wykonywania opatrunków specjalistycznych, wykonywania terapii komplementarnych, rozczytywania wyników badań kiwi.

Za istotne Wnioskodawczyni uznaje również to, że programy dydaktyczne i materiały związane z kształceniem kadr medycznych sporządzone przez nią są udostępniane i figurują w instytucjach dofinansowujących szkolenia dla zawodów medycznych w podmiotach, w których Wnioskodawczyni szkoli (…) lub zamierza szkolić w przyszłości ((\`(...)\`) i (\`(...)\`)). Te instytucje to wspomniane wyżej BUR i KFS.

W tym kontekście warto przytoczyć następujący opis dotyczący BUR: Baza Usług Rozwojowych to ogólnodostępna, darmowa baza oferująca usługi szkoleniowe i doradcze z europejskim dofinansowaniem. Dzięki Bazie możesz kontynuować edukację, zdobywać wiedzę, poszerzać kompetencje i kwalifikacje (Zob. https://serwis-uslugirozwojowe.parp.gov.pl/component/site/site/serwis-informacyjny-bur/#czym-jest-baza-uslug-rozwojowych (dostęp: 02.09.2024 r.). Godny odnotowania w kontekście związku szkoleń prowadzonych przez Wnioskodawczynię z kształceniem zawodowym jest również następujący opis KFS: Krajowy Fundusz Szkoleniowy stanowi wydzieloną część Funduszu Pracy, przeznaczoną na dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców, podejmowanego z inicjatywy lub za zgodą pracodawcy. Celem utworzenia KFS jest zapobieganie utracie zatrudnienia przez osoby pracujące z powodu kompetencji nieadekwatnych do wymagań dynamicznie zmieniającej się gospodarki. Zwiększenie inwestycji potencjał kadrowy powinno poprawić zarówno pozycję firm jak i samych pracowników na konkurencyjnym rynku pracy.

BUR i KFS otrzymują od jednostek kompletny program, materiały dydaktyczne wzory egzaminów, itp. przygotowane uprzednio przez Wnioskodawczynię. Jest to niezbędne z uwagi na to, że instytucje te dofinansowują edukację kursantów wykonywaną przez Wnioskodawczynię.

Pytanie:

6\. Od kogo otrzymuje Pani wynagrodzenie za świadczenie usług objętych zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni otrzymuje wynagrodzenie od instytucji szkoleniowej, z którą zawarła umowę. Obecnie jest to tylko (…). W przyszłości (\`(...)\`) i (\`(...)\`). Wnioskodawczyni nie otrzymuje wynagrodzenia od uczestników szkolenia. Uczestnicy za udział płacą jednostce objętej systemem oświaty.

Pytanie:

7\. Z którymi jednostkami systemu oświaty wskazanych w opisie sprawy podpisała Pani umowę zlecenie, a z którymi umowę B2B? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Wnioskodawczyni nie podpisała umowy zlecenie z żadną jednostką oświaty. Wnioskodawczyni podpisała jedynie umowę B2B z (…). W przyszłości planuje się zawarcie umowy B2B również ze (…) i (\`(...)\`).

Pytanie:

8\. Czym różnią się Pani świadczenia wykonywane na podstawie umowy zlecenia i umowy B2B? Należy szczegółowo wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Wnioskodawczyni wskazuje, że obecnie ma podpisaną jedynie umowę B2B z (…). Przedmiotem tej umowy jest usługa objęta zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku.

Pytanie:

9\. Czy świadcząc usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, współpracuje Pani z jednostkami objętymi systemem oświaty na podstawie umowy zlecenie lub umowy B2B w ramach prowadzonych przez Panią jednoosobowych działalności gospodarczych? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Wnioskodawczyni współpracuje z (…) na podstawie umowy B2B w ramach prowadzonej przez siebie jednoosobowej działalności gospodarczej. Ze (…) i (\`(...)\`) Wnioskodawczyni nie ma jeszcze podpisanej umowy. Planuje się, że będzie to umowa B2B.

Pytanie:

10\. W czyim imieniu i na czyją rzecz świadczy Pani w. usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5? Czy świadczy Pani w. usługi we własnym imieniu, czy w imieniu jednostek objętych systemem oświaty i czy na ich rzecz, czy na rzecz osób biorących udział w wykładach? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

W ocenie Wnioskodawczyni, usługi objęte zakresem pytania nr 5 we wniosku świadczy Pani w imieniu jednostki oświatowej, ale na rzecz uczestników szkolenia (tj. osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l. oraz studentów kierunków medycznych). Wnioskodawczyni wskazuje poniżej następujące okoliczności za tym przemawiające.

Po pierwsze to jednostka oświatowa prowadzi zapisy i tworzy listę uczestników, którą otrzymuje Wnioskodawczyni. Uczestnicy również uiszczają opłatę za edukację na rachunek jednostki oświatowej, a nie na rachunek Wnioskodawczyni. Jak już wspomniano, Wnioskodawczyni nie otrzymuje wynagrodzenia od kursantów. Wnioskodawczyni za wykonaną usługę wystawia fakturę na rzecz jednostki oświatowej. Jednostka oświatowa wystawia fakturę (paragon) na rzecz uczestników szkolenia.

Wnioskodawczyni na podstawie umowy B2B zawartej z placówką przeprowadza czynności edukacyjne dla kursantów (wymienione szczegółowo w odpowiedzi na pytanie nr 5). W szczególności w imieniu placówki edukacyjnej Wnioskodawczyni przeprowadza egzamin i wydaje uczestnikom dyplomy. O tym, że Wnioskodawczyni świadczy usługi w imieniu jednostki oświatowej dowodzi to, iż w sporządzonej przez placówkę dokumentacji Wnioskodawczyni figuruje i podpisuje się na niej jako wykładowca.

Ostatecznym beneficjentem świadczeń realizowanych przez Wnioskodawczynię (osobami, które faktycznie z nich skorzystają) będą uczestnicy kursów.

Zatem Wnioskodawczyni będzie realizować omawianą usługę w imieniu jednostki oświatowej, ale na rzecz uczestników kursu.

Pytanie:

11\. Czy zawarła Pani umowy na świadczenie usług objętych zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5 z osobami biorącymi udział w edukacji zdrowotnej, czy z jednostkami objętymi systemem oświaty? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni nie zawarła umowy z uczestnikami kursu, lecz z jednostką objętą systemem oświaty – (…) (umowa B2B). Wnioskodawczyni nie łączy żaden stosunek prawny z uczestnikami kursu. Taki stosunek prawny występuje na linii uczestnicy – jednostka objęta systemem oświaty.

Pytanie:

12\. Kto ponosi odpowiedzialność za świadczenie przez Panią usług objętych zakresem pytania we wniosku nr 5? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Wnioskodawczyni pragnie zauważyć, że organ nie do końca precyzyjnie zadał pytanie. Nie dookreślił bowiem o odpowiedzialność przed kim chodzi – czy o odpowiedzialność przed jednostką oświatową, czy o odpowiedzialność przed uczestnikami kursu.

Wnioskodawczyni mimo to informuje, że ponosi odpowiedzialność za realizację usługi objętej zakresem pytania nr 5 do wniosku przed jednostką oświatową, z którą wiążę ją umowa B2B. Wnioskodawczyni nie odpowiada za realizację usługi przed uczestnikami kursu. Ci bowiem podpisali umowę z jednostką oświatową i to ona ponosi w stosunku do nich odpowiedzialność za niezgodność usługi szkoleniowej z umową.

Pytanie:

13\. Czy z umowy na świadczenie usług objętych zakresem pytania we wniosku nr 5 wynika, że to Pani jest podmiotem świadczącym usługę edukacji zdrowotnej, czy też podmiotem świadczącym usługę na rzecz korzystających z wykładów? Należy wskazać oddzielnie dla usług świadczonych na umowę zlecenie i umowę B2B.

Odpowiedź:

Z umowy tej oraz okoliczności opisanych również powyżej w ramach odpowiedzi na pytanie nr 11 i 12, wynika, że podmiotem świadczącym usługę edukacji zdrowotnej na rzecz uczestników szkolenia jest jednostka oświatowa. Natomiast Wnioskodawczyni jest podmiotem świadczącym usługę na rzecz korzystających z wykładów (Wnioskodawczyni wykonuje na ich rzecz czynności edukacyjne w imieniu placówki). Dodatkowo – w ramach części praktycznej szkolenia – Wnioskodawczyni świadczy na rzecz uczestników usługę medyczną (case study opisane w odpowiedzi na pytanie nr 4). Jest to jednak, w ocenie Wnioskodawczyni, nieodłączony element usługi objętej zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku. Wnioskodawczyni nie mogłaby bowiem osiągnąć zadowalających efektów w zakresie kształcenia, gdyby nie zrealizowana w taki sposób część praktyczna zajęć.

Pytanie:

14\. Jeżeli osoba korzystająca z wykładów zażąda udokumentowania poniesionej na poczet tych wykładów opłaty, to kto jej wystawi fakturę/rachunek Pani (we własnym imieniu i na własną rzecz) czy jednostka objęta systemem oświaty? Jeżeli przedmiotową fakturę/rachunek wystawi Pani, to jak Pani się rozlicza z jednostkami objętymi systemem oświaty?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wyjaśnia, że procedura ponoszenia płatności za uczestniczenie w szkoleniu wygląda następująco. Uczestnik szkolenia, zapisując się na prowadzone przez Wnioskodawczynię szkolenie, organizowane i realizowane przez jednostkę oświatową, wpłaca na jej (tj. jednostki oświatowej) konto bankowe opłatę za usługę edukacyjną. Usługa ta jak już wspomniano wyżej jest wykonywana przez Wnioskodawczynię na rzecz uczestników szkolenia (ze szkolenia nie korzysta sama w sobie jednostka oświatowa), ale w imieniu jednostki objętej systemem oświaty. Fakturę lub paragon wystawia uczestnikowi jednostka objęta systemem oświaty (w ocenie Wnioskodawczyni, co wskazano już wcześniej, to świadczy właśnie o tym, iż usługa jest świadczona w imieniu placówki oświatowej, ale na rzecz uczestników szkolenia). Wnioskodawczyni rozlicza się tylko z jednostką objętą systemem oświaty. To znaczy, wystawia na nią (wskazuje ją jako nabywcę) fakturę dokumentującą wykonanie usług objętych zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku.

Pytanie:

15\. Czy współpracujące z Panią jednostki objęte systemem oświaty nabywają od Pani usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, a następnie odsprzedażą je na rzecz osób biorących udział w wykładach? Informacji należy udzielić oddzielnie dla usług świadczonych na podstawie umowy zlecenie i umowy B2B.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wyjaśnia, że jednostka objęta systemem oświaty nabywa od niej usługę objętą zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5. Następnie usługę tę w niezmienionej formie odprzedaje na rzecz uczestników szkolenia.

Wnioskodawczyni w tym miejscu pragnie zaznaczyć – aczkolwiek jest to jej własna ocena prawna stanu faktycznego, a nie jego element – że zwolnienie określone w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361) znajduje zastosowanie również wtedy, gdy dany podmiot (w tym wypadku Wnioskodawczyni) świadczy usługę kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, inną niż wymienione w pkt 26, prowadzoną w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, jako swojego rodzaju podwykonawca (w tym wypadku jednostki objętej systemem oświaty), który następnie odprzedaje usługę na rzecz jej finalnych konsumentów (w tym wypadku uczestników szkolenia). W art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, nie zamieszczono bowiem obostrzeń podmiotowych dotyczących nabywcy.

Pytanie:

16\. Czy z tytułu świadczenia usług, objętych zakresem pytania we wniosku nr 5, uzyskuje Pani przychody, które zostały wymienione w art. 13 pkt 2-9 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 226 ze zm.)? Informacji należy udzielić oddzielnie dla usług świadczonych na podstawie umowy zlecenie i umowy B2B i odrębnie dla każdej jednostki objętej systemem oświaty.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wyjaśnia, że przychodów uzyskiwanych z tytułu świadczenia usługi objętej zakresem pytania nr 5 we wniosku nie zalicza do źródła, jakim jest działalność wykonywana osobiście (art. 13 Ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 226 ze zm.), lecz do źródła, jakim jest pozarolnicza działalność gospodarcza (art. 14 Ustawy o PIT). Wnioskodawczyni traktuje więc przychody uzyskiwane z tytułu świadczonej usługi, jako przychody z pozarolniczej działalności gospodarczej.

Pytanie:

17\. Czy wynagrodzenie, które otrzymuje Pani z tytułu świadczenia usług, objętych zakresem pytania we wniosku nr 5, stanowi dla Pani przychód wymieniony w art. 12 ust. 1-6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych?

Wnioskodawczyni – jak też wskazała Pani w odpowiedzi na pytanie nr 16 – wynagrodzenie uzyskiwane od jednostki objętej systemem oświaty zalicza do źródła przychodów, jakim jest pozarolnicza działalność gospodarcza (art. 14 Ustawy o PIT). Nie są to przychody ze źródeł, jakimi są stosunek służbowy, stosunek pracy, w tym spółdzielczy stosunek pracy, członkostwo w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną, praca nakładcza, emerytura lub renta.

Pytanie:

18\. Kto ponosi odpowiedzialność za świadczone przez Panią w. usługi? Pani czy jednostki objęte systemem oświaty zlecające Pani świadczenie tych usług? Informacji należy udzielić oddzielnie dla usług świadczonych na podstawie umowy zlecenie i umowy B2B.

Jak już wspomniano wcześniej, Wnioskodawczyni nie odpowiada wobec uczestników szkolenia, albowiem nie łączy ją z nimi żaden stosunek prawny (Wnioskodawczyni nie zawiera z nimi żadnej umowy). Wnioskodawczyni, na podstawie zawartej umowy B2B, odpowiada za niewłaściwe wykonanie usługi objętej zakresem pytania oznaczonego nr 5 we wniosku wyłącznie wobec jednostki objętej systemem oświaty. Z tego też względu Wnioskodawczyni ma wykupione ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnoprawnej. Za niewłaściwe wykonanie usługi świadczonej przez Wnioskodawczynię w imieniu jednostki objętej systemem oświaty, ale na rzecz uczestników szkolenia odpowiada jednostka objęta systemem oświaty. Uczestników szkolenia łączy bowiem z jednostką objętą systemem oświaty stosunek prawny, nawiązany poprzez zapisanie się na szkolenie.

Wnioskodawczyni żywi nadzieję, iż powyższe wyjaśnienia okażą się wystarczające dla wydania przez Dyrektora KIS rozstrzygnięcia w zakresie pytania oznaczonego nr 5. W przypadku, gdyby powyższe wyjaśnienia okazały się niewystarczające, Wnioskodawczyni jest gotowa do udzielenia dalszych wyjaśnień.

**Pytanie (pytanie oznaczone we wniosku nr 5)**

Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi edukacji zdrowotnej wykonywane przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (fizjoterapeutów, lekarzy, lekarzy-stomatologów, pielęgniarek, itp.), w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej są zwolnione z VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy?

### Pani stanowisko w sprawie

W ocenie Wnioskodawczyni, opisane we wniosku usługi edukacji zdrowotnej, wykonywane przez osobę, której przysługuje prawo do posługiwania się tytułem zawodowym profilaktyka (art. 14 u.n.z.m.), na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (np. lekarz, lekarz-dentysta, fizjoterapeuta, pielęgniarka, itp.), celem podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej, są wolne od VAT.

Podstawą do zwolnienia od podatku wyżej opisanych usług jest art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT. Powołany przepis stanowi, iż zwalnia się od podatku usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, inne niż wymienione w pkt 26 (punkt ten nie znajduje zastosowania wobec opisanej we wniosku usługi), prowadzone w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, znajduje zastosowanie do opisanej usługi, bowiem celem jest tu podnoszenie kwalifikacji zawodowych usługobiorców w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej. Usługobiorcami są osoby wykonujące zawody medyczne, a więc niewątpliwie ma tu miejsce podnoszenie ich kwalifikacji zawodowych.

Powyższe znajduje uzasadnienie w treści art. 44 Rozporządzenia wykonawczego Rady (UE) nr 282/2011 z dnia 15 marca 2011 r. ustanawiającego środki wykonawcze do dyrektywy 2006/112/WE w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (wersja przekształcona) (Dz. U. UE. L. z 2011 r. Nr 77, str. 1 ze zm.), który głosi, że usługi w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania świadczone na warunkach określonych w art. 132 ust. 1 lit. i dyrektywy 2006/112/WE obejmują nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, jak również nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych. Czas trwania kursu w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania nie ma w tym przypadku znaczenia.

W drugiej kolejności należy wskazać, że opisana usługa będzie - zgodnie z brzmieniem art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a Ustawy o VAT – usługą kształcenia zawodowego prowadzoną w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach. Wynika to stąd, że szkolenia są adresowane do osób wykonujących zawody medyczne. W przypadku zawodów medycznych, takich jak np. lekarz, lekarz-dentysta, pielęgniarka, itp., istnieje obowiązek systematycznego podnoszenia swoich kwalifikacji zawodowych – w szczególności poprzez udział w szkoleniach i kursach branżowych/zawodowych.

Świadczą o tym następujące przepisy dotyczące poszczególnych ustaw regulujących wykonywanie zawodów medycznych:

1\. Artykuł 18 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 ze zm.): „Lekarz, z zastrzeżeniem ust. 3, ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego”.

2\. Artykuł 61 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 ze zm.): „Pielęgniarka i położna mają obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego”.

3\. Artykuł 20 ust. 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. poz. 1972): „Osoba wykonująca zawód medyczny ma prawo i obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych”.

W przypadku zawodu fizjoterapeuty ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1213) nie wskazuje wprost na obowiązek doskonalenia zawodowego. Niemniej jednak w jej art. 4 ust. 1 wskazano, iż fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Odwołanie do wskazań aktualnej wiedzy medycznej niejako nakazuje fizjoterapeucie obowiązek ciągłego aktualizowania swej wiedzy zawodowej – w szczególności poprzez udział w szkoleniach, takich jak te opisane we wniosku.

Ponadto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia fizjoterapeutów (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1401) wskazano, że celem praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia w zakresie fizjoterapii jest wyrobienie nawyku samokształcenia koniecznego w pracy fizjoterapeuty, co wskazuje wprost na niezbędność doskonalenia zawodowego w zawodzie fizjoterapeuty.

Zastosowanie zwolnienia ustanowionego w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, do usług opisanych we wniosku potwierdzają liczne interpretacje indywidualne Dyrektora KIS. W ramach przykładu warto powołać następujące z nich:

1\. Pismo z 6 maja 2022 r. wydane przez: Dyrektora Krajowej Informacji Skarbowej, 0113-KDIPT1-1.4012.127.2022.2.MSU: W związku z powyższym należy stwierdzić, że doskonalenie zawodowe jest obowiązkiem fizjoterapeutów, lekarzy, pielęgniarek, położnych oraz ratowników medycznych. A zatem prowadzone dla nich szkolenia uznać należy jako jedną z możliwych form realizacji tego obowiązku, tj. za kształcenie zawodowe lub przekwalifikowanie zawodowe, którego zasady i formy prowadzenia zawarte są w odrębnych niż ustawa o podatku od towarów i usług przepisach. W konsekwencji uznać należy, że prowadzone przez Pana szkolenia dla fizjoterapeutów, lekarzy, pielęgniarek, położnych oraz ratowników medycznych, korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy.

2\. Pismo z 15 września 2023 r., wydane przez: Dyrektora Krajowej Informacji Skarbowej, 0111-KDIB3-2.4012.378.2023.1.ASZ: należy stwierdzić, że doskonalenie zawodowe jest obowiązkiem lekarzy dentystów. A zatem prowadzone dla nich szkolenia uznać należy jako jedną z możliwych form realizacji tego obowiązku, tj. za kształcenie zawodowe lub przekwalifikowanie zawodowe, którego zasady i formy prowadzenia zawarte są w odrębnych niż ustawa o podatku od towarów i usług przepisach. W konsekwencji uznać należy, że prowadzone przez Pana szkolenia dla lekarzy dentystów korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit a ustawy, albowiem wiedza i umiejętności pozyskane podczas szkoleń mają bezpośredni związek z zawodem lekarza dentysty i są prowadzone w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach.

3\. Pismo z 16 czerwca 2021 r., wydane przez: Dyrektora Krajowej Informacji Skarbowej, 0112-KDIL1-2.4012.154.2021.2.PG: Jak wynika z opisu sprawy usługi szkoleniowe, które zamierza oferować Wnioskodawca należy uznać za pozostające w bezpośrednim związku z wykonywanym zawodem lekarza i zawodem fizjoterapeuty świadczone na rzecz osób, które nabywają je w związku z wykonywanym aktualnie zawodem lub w związku z zamiarem zdobycia nowej wiedzy i umiejętności. Ponadto Wnioskodawca wskazał, że usługi, które zamierza organizować mają bez wątpienia charakter kształcenia i przekwalifikowania zawodowego w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy. Głównym celem organizowanych szkoleń w zakresie ortopedii, traumatologii i rehabilitacji narządów ruchu jest zdobycie przez uczestników tych szkoleń wiedzy teoretycznej oraz praktycznych umiejętności z zakresu objętego tematem danego szkolenia, a także uaktualnienie lub pogłębienie wiedzy do celów zawodowych. Wiedza i umiejętności pozyskane podczas szkoleń mogą być wykorzystane zarówno w ramach wykonywanego dotychczas zawodu, jak również mogą stanowić podstawę do rozszerzenia działalności o nowe usługi. Świadczone usługi (szkolenia) stanowią nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem uczestników szkoleń oraz jest to nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych. Mając na uwadze powyższe regulacje prawne oraz przedstawiony opis sprawy stwierdzić należy, że skoro wykonywane usługi szkoleniowe dla lekarzy i fizjoterapeutów – jak twierdzi Wnioskodawca mają charakter kształcenia i przekwalifikowania zawodowego w rozumieniu art 43 ust. 1 pkt 29 ustawy – zatem jest spełniony jeden z warunków pozwalających na skorzystanie ze zwolnienia od podatku na podstawie ww. przepisu. Ponadto Wnioskodawca potwierdził, że szkolenia prowadzone są w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach. A zatem w odniesieniu do przedstawionego opisu sprawy, świadczone przez Wnioskodawcę usługi szkoleniowe dla fizjoterapeuty i lekarza, korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy. Reasumując, prawidłowe jest stanowisko, że w oparciu o obowiązujące przepisy Wnioskodawcy będzie przysługiwać zwolnienie od podatku od towarów i usług w zakresie świadczonych usług szkoleniowych na rzecz lekarzy i fizjoterapeutów opisane w zdarzeniu przyszłym na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy.

4\. Pismo z 31 maja 2022 r., wydane przez: Dyrektora Krajowej Informacji Skarbowej, 0114-KDIP4-2.4012.168.2022.2.MC: prowadzone przez Pana szkolenia dla lekarzy w trakcie specjalizacji, lekarzy specjalistów, lekarzy dentystów w trakcie specjalizacji oraz lekarzy dentystów specjalistów, korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy.

Ocena stanowiska
----------------

Stanowisko, które przedstawiła Pani we wniosku w zakresie w zakresie zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostki systemu oświaty (\`(...)\`) (część pytania oznaczonego we wniosku nr 5) **– jest nieprawidłowe**.

Uzasadnienie interpretacji indywidualne
---------------------------------------

Zgodnie z przepisem art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361 ze zm.), zwanej dalej ustawą:

Opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług podlegają odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

W myśl art. 7 ust. 1 ustawy:

Przez dostawę towarów, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się przeniesienie prawa do rozporządzania towarami jak właściciel (\`(...)\`).

W świetle art. 8 ust. 1 ustawy:

Przez świadczenie usług, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się każde świadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 (…).

W świetle art. 8 ust. 2a ustawy:

W przypadku gdy podatnik, działając we własnym imieniu, ale na rzecz osoby trzeciej, bierze udział w świadczeniu usług, przyjmuje się, że ten podatnik sam otrzymał i wyświadczył te usługi.

Pod pojęciem usługi należy zatem rozumieć każde zachowanie, na które składać się może zarówno działanie (uczynienie, wykonanie czegoś na rzecz innej osoby), jak i zaniechanie (nieczynienie bądź też tolerowanie). Przy ocenie charakteru świadczenia jako usługi należy mieć na względzie, że ustawa zalicza do grona usług każde świadczenie, które nie jest dostawą towarów w myśl art. 7 ustawy.

Każde świadczenie niebędące dostawą towarów polegające na działaniu, zaniechaniu lub tolerowaniu czyjegoś zachowania stanowi zatem co do zasady usługę w rozumieniu ustawy, niemniej jednak muszą być przy tym spełnione następujące warunki:

1) w następstwie zobowiązania, w wykonaniu którego usługa jest świadczona, nabywca jest bezpośrednim beneficjentem świadczenia,

2) świadczonej usłudze odpowiada świadczenie wzajemne ze strony nabywcy (wynagrodzenie).

Należy podkreślić, że oba ww. warunki winny być spełnione łącznie, aby świadczenie podlegało jako usługa, opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, na podstawie art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy.

Usługą jest tylko takie świadczenie, w przypadku którego istnieje bezpośredni konsument, odbiorca świadczenia odnoszący korzyść o charakterze majątkowym. W związku z powyższym czynność podlega opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, w myśl art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy jedynie wówczas, gdy wykonywana jest w ramach umowy zobowiązaniowej, a jedna ze stron transakcji może zostać uznana za bezpośredniego beneficjenta tej czynności.

Zarówno w treści ustawy o podatku od towarów i usług, jak i w przepisach wykonawczych do niej, ustawodawca przewidział zwolnienie od podatku.

Zakres i zasady zwolnienia od podatku od towarów i usług dostawy towarów lub świadczenia usług zostały określone między innymi w art. 43 ustawy.

Na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy:

Zwalnia się od podatku usługi świadczone przez

a) jednostki objęte systemem oświaty w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe, w zakresie kształcenia i wychowania,

b) uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze, w zakresie kształcenia

– oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane.

Z uregulowań zawartych w powołanym wyżej art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. a ustawy wynika, że zwolnienie od podatku od towarów i usług obejmuje usługi w zakresie kształcenia i wychowania świadczone przez jednostki objęte systemem oświaty w rozumieniu przepisów o systemie oświaty oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane. Zatem, aby możliwe było skorzystanie ze zwolnienia, przewidzianego w powołanym przepisie ustawy, dany podmiot musi być jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu przepisów o systemie oświaty oraz musi świadczyć usługi w zakresie kształcenia.

Natomiast jeśli chodzi o kwestię wychowania, należy wskazać, że jest ona przypisana podmiotom, do których uczęszczanie jest obowiązkowe i regulowane przepisami. Zatem, to szkoły obowiązkowe mają za zadanie realizować program wychowywania. Nie jest przy tym konieczne, by usługa w zakresie kształcenia była jednocześnie usługą w zakresie wychowania. Na podstawie przedmiotowego przepisu zwolnieniem od podatku mogą być objęte zarówno usługi w zakresie kształcenia, jak i usługi w zakresie wychowania.

Ze zwolnienia na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. b ustawy, mogą natomiast korzystać uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze, o ile świadczone przez te podmioty usługi są usługami kształcenia.

Regulacja art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy, stanowi implementację prawa unijnego, gdyż w świetle art. 132 ust. 1 lit. i) Dyrektywy 2006/112/WE Rady w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej z dnia 28 listopada 2006 r. (t. j. Dz. Urz. UE. L. Nr 347, str. 1, ze zm.), zwanej dalej Dyrektywą 2006/112/WE Rady:

Zwolnione jest kształcenie dzieci lub młodzieży, kształcenie powszechne lub wyższe, kształcenie zawodowe lub przekwalifikowanie, łącznie ze świadczeniem usług i dostawą towarów ściśle z taką działalnością związanych, prowadzone przez odpowiednie podmioty prawa publicznego lub inne instytucje działające w tej dziedzinie, których cele uznane są za podobne przez dane państwo członkowskie.

Cytowany przepis umiejscowiony został w rozdziale 2 tego aktu, zatytułowanym „Zwolnienia dotyczące określonych czynności wykonywanych w interesie publicznym”, co oznacza, że usługi szkoleniowe na gruncie Dyrektywy 2006/112/WE Rady podlegają zwolnieniu od podatku wyłącznie, gdy są wykonywane w interesie publicznym, tzn. wypełniają obowiązki, jakie ciążą na danym państwie wobec jego obywateli. W żadnym przepisie Dyrektywy 2006/112/WE Rady nie została jednak wskazana definicja „interesu publicznego”, nie zostały również określone podmioty, które mogą działać „w interesie publicznym”. Oznacza to, że zarówno komercyjne przedsiębiorstwa, jak i niekomercyjne organizacje mogą prowadzić działalność z zakresu „interesu publicznego”.

Stosownie do brzmienia art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy:

Zwalnia się od podatku usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, inne niż wymienione w pkt 26:

a) prowadzone w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, lub

b) świadczone przez podmioty, które uzyskały akredytację w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe – wyłącznie w zakresie usług objętych akredytacją, lub

c) finansowane w całości ze środków publicznych

oraz świadczenie usług i dostawę towarów ściśle z tymi usługami związane.

Według regulacji art. 43 ust. 17 ustawy:

Zwolnienia, o których mowa w ust. 1 pkt 18, 18a, 22-24, 26, 28, 29, 31, 32 i 33 lit. a, nie mają zastosowania do dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi, jeżeli:

1) nie są one niezbędne do wykonania usługi podstawowej, zwolnionej zgodnie z ust. 1 pkt 18, 18a, 22-24, 26, 28, 29, 31, 32 i 33 lit. a lub

2) ich głównym celem jest osiągnięcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonywanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia.

Zgodnie z art. 43 ust. 17a ustawy:

Zwolnienia, o których mowa w ust. 1 pkt 18a, 23, 26, 28, 29 i 33 lit. a, mają zastosowanie do dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi, dokonywanych przez podmioty świadczące usługi podstawowe.

Określenie „ścisły związek” oznacza, że do wykonania usługi podstawowej niezbędna jest dostawa towarów lub świadczenie usług pomocniczych, przy czym nie może to być jakikolwiek związek, lecz relacja o charakterze wskazującym na nieodzowność tych ostatnich dla prawidłowego przebiegu podstawowej usługi.

Powołany wyżej przepis art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy przewiduje zwolnienie dla usług kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego prowadzonych w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach lub świadczonych przez podmioty, które uzyskały akredytację w rozumieniu przepisów ustawy Prawo oświatowe – wyłącznie w zakresie usług objętych akredytacją lub finansowanych w całości ze środków publicznych.

Dla zastosowania przedmiotowych zwolnień istotne jest uznanie danej usługi za usługę kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania, a następnie spełnienie dodatkowych warunków wynikających z powołanego przepisu, tj. prowadzenie danego szkolenia w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach lub uzyskanie akredytacji na dany rodzaj szkolenia lub finansowanie danego szkolenia w całości ze środków publicznych.

Wskazane wyżej regulacje stanowią implementację prawa unijnego, gdyż w świetle art. 132 ust. 1 lit. i Dyrektywy 2006/112/WE Rady:

Państwa członkowskie zwalniają kształcenie dzieci lub młodzieży, kształcenie powszechne lub wyższe, kształcenie zawodowe lub przekwalifikowanie, łącznie ze świadczeniem usług i dostawą towarów ściśle z taką działalnością związanych, prowadzone przez odpowiednie podmioty prawa publicznego lub inne instytucje działające w tej dziedzinie, których cele uznane są za podobne przez dane państwo członkowskie.

W tym kontekście wskazać należy – co wielokrotnie podkreślał Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej – że zakres zwolnień przewidzianych w Dyrektywie 2006/112/WE Rady nie może być interpretowany w sposób rozszerzający. Czynności zwolnione zgodnie z Dyrektywą 2006/112/WE Rady stanowią autonomiczne pojęcia prawa wspólnotowego, a ich ujednolicona interpretacja ma służyć unikaniu rozbieżności w stosowaniu systemu podatku od wartości dodanej w poszczególnych państwach członkowskich. Zgodnie z utrwalonym orzecznictwem „pojęcia używane do opisania zwolnień wymienionych w art. 13 Szóstej Dyrektywy 2006/112/WE Rady powinny być interpretowane w sposób ścisły, ponieważ stanowią one odstępstwa od ogólnej zasady, zgodnie z którą podatkiem VAT objęta jest każda dostawa towarów i każda usługa świadczona odpłatnie przez podatnika” (wyrok TSUE z dnia 19 listopada 2009 r. C-461/08 w sprawie Don Bosco Onroerend Goed BV).

Ponadto należy zaznaczyć, że 1 lipca 2011 r. weszły w życie przepisy rozporządzenia Rady (UE) Nr 282/2011 z 15 marca 2011 r. ustanawiającego środki wykonawcze do Dyrektywy 2006/112/WE Rady w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz. Urz. UE L 77/1). Rozporządzenie to wiąże wszystkie państwa członkowskie i jest stosowane bezpośrednio.

Definicja kształcenia zawodowego i przekwalifikowania zawodowego zawarta w art. 44 tego rozporządzenia określa, że:

Usługi w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zapewnione na warunkach określonych w art. 132 ust. 1 lit. i Dyrektywy 2006/112/WE Rady obejmują nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, jak również nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych. Czas trwania kursu w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania nie ma w tym przypadku znaczenia.

W wyroku Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej z 19 listopada 2009 r. w sprawie C-461/08 wyrażony został pogląd, iż pojęcia używane do opisania zwolnień wymienionych w art. 13 Dyrektywy 77/388/EWG powinny być interpretowane w sposób ścisły, ponieważ stanowią one odstępstwo od ogólnej zasady, zgodnie z którą podatkiem VAT objęta jest każda dostawa towarów i każda usługa świadczona odpłatnie przez podatnika. Również w wyroku z 20 czerwca 2002 r. w sprawie C-287/00 Trybunał w swym orzeczeniu wskazał, jak należy interpretować zwolnienia przedmiotowe w VAT uregulowane w Dyrektywie 77/388/EWG. W wyroku tym podkreślono, że pojęcia używane do doprecyzowania zakresu zwolnienia powinny być interpretowane ściśle m.in. dlatego, że zwolnienia stanowią wyjątek od zasady powszechności opodatkowania i choćby z tych przyczyn muszą być interpretowane jednolicie.

Należy zauważyć, że warunkiem zwolnienia od podatku usług w zakresie kształcenia w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. a ustawy, jest spełnienie przesłanki o charakterze podmiotowym odnoszącej się do usługodawcy, który musi być jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu przepisów o systemie oświaty. Natomiast ze zwolnienia wskazanego w art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. b ustawy mogą korzystać uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze, o ile świadczone przez te podmioty usługi są usługami kształcenia.

Z opisu sprawy wynika, że nie jest Pani jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe. Usługi edukacji zdrowotnej wykonywane przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka świadczy Pani jako wykładowca w jednostce objętej systemem oświaty w rozumieniu art. 2 u.p.o., tj. współpracuje Pani z (\`(...)\`) w rozumieniu art. 2 pkt 4 i art. 8 ust. 1 u.p.o., (…). Nie posiada Pani statusu uczelni, jednostki naukowej Polskiej Akademii Nauk lub instytutu badawczego.

Jak wynika z powołanych wyżej uregulowań, aby możliwe było skorzystanie ze zwolnienia przewidzianego w art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. a ustawy, dany podmiot musi być jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz musi świadczyć usługi w zakresie kształcenia. Natomiast jeśli chodzi o kwestię wychowania, należy wskazać, że jest ona przypisana podmiotom, do których uczęszczanie jest obowiązkowe i regulowane przepisami. Ze zwolnienia wskazanego w art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. b ustawy, mogą natomiast korzystać uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze, o ile świadczone przez te podmioty usługi są usługami kształcenia na poziomie wyższym.

Zastosowanie zwolnienia z tytułu świadczenia usług lub dostawy towarów ściśle związanych z usługami, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy wymaga w szczególności tego, ażeby podmiot dokonujący tej czynności można było uznać za odpowiedni podmiot prawa publicznego lub inną instytucję działającą w tej dziedzinie, której cele są uznane za podobne przez dane państwo członkowskie (w rozumieniu art. 132 ust. 1 lit. i dyrektywy 2006/112/WE).

Odnosząc się do Pani wątpliwości należy zauważyć, że w zgodnie z art. 1 pkt 10 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. 2024 r. poz. 737 ze zm.), zwanej dalej ustawą Prawo oświatowe:

System oświaty zapewnia w szczególności możliwość uzupełniania przez osoby dorosłe wykształcenia ogólnego, zdobywania lub zmiany kwalifikacji zawodowych i specjalistycznych.

Na mocy art. 2 pkt 4 ustawy Prawo oświatowe:

System oświaty obejmuje placówki kształcenia ustawicznego, centra kształcenia zawodowego oraz branżowe centra umiejętności, umożliwiające uzyskanie i uzupełnienie wiedzy, umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub zmianę kwalifikacji zawodowych.

W myśl art. 8 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe:

Szkoła i placówka może być szkołą i placówką publiczną albo niepubliczną.

Stosownie do art. 8 ust. 2 ustawy Prawo oświatowe:

Szkoła i placówka, z zastrzeżeniem ust. 4-13, może być zakładana i prowadzona przez:

1) jednostkę samorządu terytorialnego;

2) inną osobę prawną;

3) osobę fizyczną.

Zgodnie z art. 4 pkt 30 ustawy Prawo oświatowe:

Przez kształcenie ustawiczne należy rozumieć kształcenie w szkołach dla dorosłych, branżowych szkołach II stopnia i szkołach policealnych, a także uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy, umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub zmianę kwalifikacji zawodowych w formach pozaszkolnych przez osoby, które spełniły obowiązek szkolny.

Na podstawie art. 117 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe:

Kształcenie ustawiczne jest organizowane i prowadzone w:

1) publicznych i niepublicznych szkołach dla dorosłych, branżowych szkołach II stopnia i szkołach policealnych;

2) formach pozaszkolnych realizowanych przez publiczne i niepubliczne placówki kształcenia ustawicznego, centra kształcenia zawodowego i branżowe centra umiejętności oraz publiczne i niepubliczne szkoły prowadzące kształcenie zawodowe, z zastrzeżeniem ust. 2 pkt 3 i 4.

Stosownie do art. 117 ust. 1a ustawy Prawo oświatowe:

Kształcenie ustawiczne prowadzi się w następujących formach pozaszkolnych:

1) kwalifikacyjny kurs zawodowy;

2) kurs umiejętności zawodowych;

3) kurs kompetencji ogólnych;

4) turnus dokształcania teoretycznego młodocianych pracowników;

4a) branżowe szkolenie zawodowe;

5) kurs, inny niż wymienione w pkt 1-3, umożliwiający uzyskiwanie i uzupełnianie wiedzy, umiejętności i kwalifikacji zawodowych lub zmianę kwalifikacji zawodowych.

Zgodnie z art. 168 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe:

Osoby prawne i osoby fizyczne mogą zakładać szkoły i placówki niepubliczne po uzyskaniu wpisu do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego obowiązaną do prowadzenia odpowiedniego typu publicznych szkół i placówek.

Z powyższych przepisów wynika, że placówki niepubliczne mogą być zakładane i prowadzone przez osoby fizyczne lub osoby prawne po uzyskaniu wpisu do ewidencji prowadzonej przez jednostkę samorządu terytorialnego.

Jak jednoznacznie wskazała Pani w opisie sprawy:

· usługę opisaną w pkt 5 wniosku świadczy Pani jako wykładowca w jednostkach objętych systemem oświaty w rozumieniu art. 2 u.p.o. m.in. w (\`(...)\`) w rozumieniu art. 2 pkt 4 i art. 8 ust. 1 u.p.o., oferującą szkolenia zgodnie z metodyką lekarza ortopedy Radosława Składkowskiego;

· w przypadku (…) świadczy Pani usługi objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5 od dnia (…) 2023 r. Wtedy to Wnioskodawczyni zawarła z (\`(...)\`) umowę, na podstawie której usługi są świadczone,

· Wnioskodawczyni podpisała umowę B2B z (\`(...)\`). Umowa nie została podpisana z uczestnikami biorącymi udział w wykładach. Uczestników wykładów łączy stosunek prawny jedynie z jednostką objętą systemem oświaty. Stosunek ten jest nawiązywany poprzez zapisanie się na szkolenie.

· na zlecenie poszczególnych jednostek systemu oświaty wymieniła Pani, jako pełen katalog świadczeń:

1\. Opracowanie programu dydaktycznego i planu zajęć, celem kształcenia zawodów medycznych przez daną jednostkę oświatową;

2\. Przygotowanie materiałów dydaktycznych związanych z kształceniem, takich jak (…), a także egzamin końcowy;

3\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na słowie: wykład, opowiadanie, pogadanka, opis, dyskusja, praca z książką (…);

4\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na obserwacji i pomiarze: pokazy hirudoterapii i terapii manualnej. Wnioskodawczyni opisała powyżej, że każdy kursant staje się jej pacjentem. Wnioskodawczyni w tym zakresie przeprowadza wywiad medyczny, analizuje wyniki badań krwi, dobiera metody terapeutyczne zindywidualizowane dla osoby (uczestnika kursu) i zgodne z programem kształcenia, ustala wskazania i przeciwskazania do zabiegu oraz wykonuje realną terapię;

5\. Prowadzenie edukacji przez metody oparte na praktycznej działalności uczniów: zajęcia praktyczne polegające na przećwiczeniu pokazywanych technik i zabiegów, wraz z przygotowaniem do nich i analizą wyników po nich;

6\. Prowadzenie edukacji przez metody aktywizujące: metoda case study z tzw. burzą mózgów celem rozwiązania zadanych case’ów medycznych;

7\. Sporządzanie listy obecności, w tym list obecności do dokumentacji dla BUR (Baza Usług Rozwojowych) i KFS (Krajowy Fundusz Szkoleniowy) – w przypadku osób, które otrzymały dofinansowanie do dokształcenia i podnoszenia kwalifikacji;

8\. Podpisanie dyplomów w rubryce wykładowca i wydanie ich po zakończeniu szkolenia oraz pomyślnym zdaniu egzaminu.

W tym miejscu należy wskazać, że co do pojęcia „edukacja szkolna i uniwersytecka” użytego w art. 13 część A ust. 1 lit. j szóstej dyrektywy Rady 77/388/EWG z dnia 17 maja 1977 r. w sprawie harmonizacji ustawodawstw państw członkowskich w odniesieniu do podatków obrotowych – wspólny system podatku od wartości dodanej: ujednolicona podstawa wymiaru podatku (Dz.U. L 145, s. 1), która została zastąpiona przez dyrektywę 2006/112/WE, Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (dalej: „TSUE”) wskazywał, że: „(…) pojęcie to nie ogranicza się jedynie do nauczania, które kończy się egzaminami w celu uzyskania danych kwalifikacji lub które umożliwia uzyskanie określonego wykształcenia w celu wykonywania danego zawodu, ale obejmuje także inną działalność, w ramach której prowadzi się nauczanie w szkołach lub na uniwersytetach w celu poszerzenia wiedzy i umiejętności uczniów lub studentów, pod warunkiem iż działalność ta nie będzie miała charakteru wyłącznie rekreacyjnego” (wyrok z dnia 28 stycznia 2010 r. w sprawie C-473/08 Ingenieurbüro Eulitz GbR Thomas und Marion Eulitz, pkt 29).

O ile przekazywanie wiedzy i umiejętności pomiędzy nauczycielem (wykładowcą) a uczniami lub studentami jest szczególnie istotnym elementem działalności edukacyjnej w rozumieniu art. 13 część A ust. 1 lit. j szóstej dyrektywy, to na działalność edukacyjną składają się liczne elementy, które obok stosunków pomiędzy nauczycielem a uczniami obejmują również ramy organizacyjne instytucji, w której kształcenie się odbywa (wyrok w sprawie C‑473/08 Ingenieurbüro Eulitz GbR Thomas und Marion Eulitz, pkt 30 i 31).

W przypadku osób fizycznych świadczących usługi w zakresie przekazywania wiedzy, na podstawie umów o ich świadczenie zawieranych z jednostką objętą systemem oświaty w ramach procesu kształcenia organizowanego przez tą jednostkę, niewątpliwie warunek przedmiotowy jest spełniony. Usługi świadczone przez wykładowcę stanowią usługi kształcenia (usługi w zakresie edukacji).

Taka sytuacja ma miejsce w rozpatrywanej sprawie. Jak bowiem wskazała Pani w opisie sprawy, edukacja zdrowotna, opisana w pytaniu nr 5 wniosku, obejmuje kształcenie zawodów medycznych w zakresie przygotowywania informacji dla pacjenta, świadomej koordynacji interdyscyplinarnych nauk medycznych, świadczenia usług profilaktycznych na rzecz zapobiegania oraz przeciwdziałania schorzeniom sercowo-naczyniowym i innym skorelowanym z tymi układami, a także poprawnego wykonywania technik terapeutycznych w tym zakresie na cele przywracania zdrowia i zapobiegania nawrotom w wybranych jednostkach chorobowych. Edukacja obejmuje poprawę wiedzy i świadomości osób wykonujących poszczególne zawody medyczne dla celów lepszej diagnostyki i udzielania świadczeń zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi z zakresu medycyny i biomedycyny. Usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego osób wykonujących zawody medyczne (medyków), celem podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych i umiejętności w zakresie: opieki nad pacjentem, profilaktyki, poprawy stanu zdrowia i przywracania stanu zdrowia dzięki zastosowaniu nowoczesnych i kompleksowych form terapeutycznych. Dzięki skorzystaniu z usługi osoby wykonujące zawody medyczne nabędą również wiedzę pozwalającą na poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej w zakresie hirudoterapii medycznej. Dzięki ukończeniu szkolenia osoby wykonujące zawody medyczne będą znały wskazania i przeciwskazania do terapii pijawkami (hirudoterapii) w konkretnych jednostkach chorobowych. Będą one również potrafiły udzielać swoim pacjentom skutecznych porad w tym zakresie. Co więcej dzięki skorzystaniu z usługi świadczonej przez Wnioskodawczynię osoby wykonujące zawody medyczne będą potrafiły poprawnie wykonać usługę profilaktyki schorzeń układu sercowo-naczyniowego, terapii pijawkami (hirudoterapii) oraz prawidłowo wypełnić w tym zakresie dokumentację medyczną do systemu P1 w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów i rejestru zdarzeń medycznych (EDM i RZM), zgodnie z ICD (Międzynarodowy Wykaz Procedur Medycznych), wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i przyjętym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Prowadzenie terapii w tym zakresie pozwoli pacjentom osób wykonujących zawody medyczne, które skorzystały z usługi Wnioskodawczyni, na szybszy powrót do zdrowia poprzez poprawę jakości krwi, odbarczenie narządów, zmniejszenie stanu zapalnego i regenerację, a także prewencję chorób sercowo-naczyniowych, które mają współcześnie współczynniki zapadalności i śmiertelności w tendencji wzrostowej.

Natomiast w zakresie warunku podmiotowego wskazać należy, że Pani – jako osoba fizyczna, z którą ww. jednostka oświaty zawiera umowę, i która świadczy usługi w zakresie kształcenia, nie jest jednostką objętą systemem oświaty, ani też podmiotem, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. b ustawy (uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze). Jak sama Pani wskazała, Wnioskodawczyni nie jest jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe oraz nie posiada Pani statusu uczelni, jednostki naukowej Polskiej Akademii Nauk lub instytutu badawczego. Wnioskodawczyni wyjaśnia, że usługę opisaną w pkt 5 wniosku świadczy jako wykładowca w jednostkach objętych systemem oświaty w rozumieniu art. 2 u.p.o. Wnioskodawczyni współpracuje z jednostkami objętymi systemem oświaty na podstawie umowy zlecenie lub umowy B2B.

Nie jest zatem spełniony w odniesieniu do Pani warunek podmiotowy do zastosowania zwolnienia od VAT w ww. zakresie. W związku z tym zwolnienie, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy nie może być stosowane.

Mając zatem na uwadze przywołane przepisy oraz opis sprawy należy stwierdzić, że świadczone przez Panią, jako wykładowcę, usługi edukacji zdrowotnej w zakresie podnoszenia kwalifikacji zdrowotnej osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l., na rzecz jednostki oświatowej (…) na podstawie zawartej umowy B2B z ww. jednostką oświatową, nie są objęte zwolnieniem od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy, bowiem nie została po Pani stronie spełniona przesłanka podmiotowa do zastosowania ww. zwolnienia.

W tym miejscu należy wskazać, że przepisy krajowe, jak i europejskie, nie definiują usług „ściśle związanych”. Niemniej jednak, z art. 43 ust. 17 ustawy wynika, że nie dotyczą one usług, które nie są niezbędne do wykonania usługi podstawowej lub których głównym celem jest osiągnięcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonywanie tych czynności w stosunku do podatników nie korzystających z takiego zwolnienia.

Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej rozstrzygnął, że świadczenie usług lub dostawa towarów mogą być uznane za „ściśle związane” z działalnością edukacyjną, a przez to traktowane tak samo na gruncie podatkowym zgodnie z art. 13 część A ust. 1 lit. i Szóstej Dyrektywy - Dz.Urz.UE.L Nr 145, s. 1 z późn. zm. (obecnie art. 132 ust. 1 lit. i) Dyrektywy 2006/112/WE - Dz.Urz.UE.L 347, s. 1 z późn. zm.) tylko, gdy mają one rzeczywiście charakter pomocniczy w stosunku do działalności edukacyjnej stanowiącej świadczenie główne (wyrok w sprawie Horizon College C-434/05). Z orzecznictwa Trybunału wynika, że określone świadczenie może być uznane za pomocnicze względem świadczenia głównego, jeżeli nie stanowi celu samego w sobie, lecz środek służący jak najlepszemu skorzystaniu ze świadczenia głównego.

Zgodnie z ww. regulacjami zwolnienia dotyczące dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi (przykładowo kształcenia) mają zastosowanie, jeżeli:

*   usługi te są wykonywane przez podmiot korzystający ze zwolnienia przy świadczeniu usługi podstawowej,
*   usługi te są niezbędne do wykonania usługi podstawowej,
*   ich głównym celem nie jest osiągnięcie dodatkowego dochodu, przez konkurencyjne wykonywanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia.

Możliwość skorzystania ze zwolnienia w odniesieniu do świadczenia przez Panią usług jako ściśle związanych z usługą kształcenia, wymaga jednak spełnienia warunków wskazanych m.in. w ww. wyroku w sprawie Horizon College. Po pierwsze, zarówno główna działalność edukacyjna, jak i dostawa towarów lub świadczenie usług ściśle związane z tą działalnością muszą być wykonywane przez jeden z podmiotów, o których mowa w art. 132 ust. 1 lit. i Dyrektywy 2006/112/WE (por. pkt 34 wyroku Horizon College). Po drugie, świadczenie usług lub dostawa towarów ściśle związanych z czynnościami głównymi mogą korzystać ze zwolnienia tylko wtedy, jeżeli są one konieczne do dokonywania transakcji podlegających zwolnieniu (por. pkt 38 wyroku Horizon College). Po trzecie, świadczenie usług i dostawa towarów są wyłączone z zakresu zwolnienia, jeżeli ich głównym celem jest osiągnięcie dodatkowego dochodu poprzez dokonywanie transakcji stanowiących bezpośrednią konkurencję w stosunku do działalności przedsiębiorstw wykonujących działalność gospodarczą, objętej podatkiem VAT (por. pkt 42 wyroku Horizon College).

Dodatkowego wyjaśnienia wymaga pierwsza przesłanka skorzystania ze zwolnienia. Zastosowanie zwolnienia z tytułu świadczenia usług lub dostawy towarów ściśle związanych z kształceniem, w tym kształceniem zawodowym lub przekwalifikowaniem zawodowym wymaga w szczególności tego, ażeby podmiot dokonujący tej czynności można było uznać za odpowiedni podmiot prawa publicznego lub inną instytucję działającą w tej dziedzinie, której cele są uznane za podobne przez dane państwo członkowskie (w rozumieniu art. 132 ust. 1 lit. i dyrektywy 2006/112/WE).

Jak wskazano wyżej, nie jest Pani żadnym z podmiotów wymienionych w art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy, tzn. nie jest jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu przepisów o systemie oświaty, uczelnią, jednostką naukową Polskiej Akademii Nauk, ani też instytutem badawczym. Nie jest więc Pani podmiotem, który co do zasady świadczy usługi podstawowe zwolnione od podatku. Tak więc przesłanki do zwolnienia z opodatkowania świadczonych przez Panią usług, jako ściśle związanych z usługami kształcenia – na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 26 w związku z art. 43 ust. 17 ustawy – również nie są spełnione.

Tym samym, dla świadczonych przez Panią, jako wykładowcę, usług edukacji zdrowotnej w zakresie podnoszenia kwalifikacji zdrowotnej osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l., na rzecz jednostki oświatowej (…) na podstawie zawartej umowy B2B z ww. jednostką oświatową nie znajdzie zastosowania zwolnienie od podatku podstawie art. 43 ust. 1 pkt 26 w związku z art. 43 ust. 17 ustawy.

W przedmiotowej sprawie należy zatem przeanalizować, przesłanki warunkujące prawo do zastosowania zwolnienia w oparciu o art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy dla ww. usługi.

Zwolnienie od podatku wskazane w art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy ma zastosowanie wyłącznie dla czynności kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, przy czym dotyczy ono kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego innego niż wymienione w ust. 1 pkt 26 tego artykułu.

W tym miejscu należy wskazać, że usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego świadczone przez jednostkę objętą systemem oświaty lub uczelnie, jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk oraz instytuty badawcze, w zakresie kształcenia na rzecz uczestników zajęć, gdy wykładowcy na zlecenie ww. jednostek faktycznie realizują przekazywanie wiedzy w ramach tego kształcenia, objęte są zakresem przepisu art. 43 ust. 1 pkt 26 lit. a lub b ustawy.

Przepis art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy nie znajduje zatem zastosowania w odniesieniu do usług kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego świadczonych przez jednostki objęte systemem oświaty lub uczelnie, a więc również do takich usług świadczonych przez wykładowców na rzecz ww. jednostek objętych systemem oświaty lub uczelni.

Wobec tego, świadczone przez Panią, jako wykładowcę, usługi edukacji zdrowotnej w zakresie podnoszenia kwalifikacji zdrowotnej osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l., na rzecz jednostki oświatowej (…) na podstawie zawartej umowy B2B z ww. jednostką oświatową, nie korzystają ze zwolnienia od podatku art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy, bowiem – jak wskazano wyżej – przepis ten nie znajduje zastosowania w odniesieniu do usług kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego świadczonych przez wykładowców na rzecz ww. jednostek objętych systemem oświaty lub na rzecz uczelni.

Ponadto zaznaczyć należy, że świadczone przez Panią ww. usługi nie korzystają ze zwolnienia od podatku art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, ponieważ aby móc skorzystać ze zwolnienia od podatku na podstawie ww. przepisu, dla ww. usług dodatkowo należy spełnić warunek polegający na tym, że formy i zasady przeprowadzania tych wykładów musiałyby wynikać z odrębnych od podatkowych aktów prawnych.

Odesłanie w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy do „odrębnych przepisów” odnosić się może wyłącznie do przepisów, które określają formy i zasady usług szkoleniowych w zakresie kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego. Odrębne przepisy określające formy i zasady to przepisy, z których wynika np. program szkolenia, ilość godzin szkolenia, tematyka, krąg osób objętych szkoleniem, warunki, jakie musi spełnić organizator kształcenia.

Należy wskazać, że w odpowiedzi na pytanie o treści: „Czy usługi edukacji zdrowotnej w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej będą stanowiły usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy? Jeśli tak, to należy wskazać:

a) czy ww. usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego osób tego potrzebujących?

b) w jaki sposób osoby korzystające z usług edukacji zdrowotnych świadczonych przez Panią będą wykorzystywać nabytą wiedzę w ramach wykonywanego zawodu, pracy?

c) czy będzie to nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem uczestników?

d) czy będzie to nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych?

e) czy wskazane we wniosku usługi prowadzone będą w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, jeśli tak, to należy wskazać konkretne przepisy wraz z nazwą aktów prawnych, z których wynikają te formy i zasady?”,

wskazała Pani, że:

· Usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego osób wykonujących zawody medyczne (medyków), celem podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych i umiejętności w zakresie: opieki nad pacjentem, profilaktyki, poprawy stanu zdrowia i przywracania stanu zdrowia dzięki zastosowaniu nowoczesnych i kompleksowych form terapeutycznych. Dzięki skorzystaniu z usługi osoby wykonujące zawody medyczne nabędą również wiedzę pozwalającą na poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej w zakresie hirudoterapii medycznej.

· Dzięki ukończeniu szkolenia osoby wykonujące zawody medyczne będą znały wskazania i przeciwskazania do terapii pijawkami (hirudoterapii) w konkretnych jednostkach chorobowych. Będą one również potrafiły udzielać swoim pacjentom skutecznych porad w tym zakresie. Co więcej dzięki skorzystaniu z usługi świadczonej przez Wnioskodawczynię osoby wykonujące zawody medyczne będą potrafiły poprawnie wykonać usługę profilaktyki schorzeń układu sercowo-naczyniowego, terapii pijawkami (hirudoterapii) oraz prawidłowo wypełnić w tym zakresie dokumentację medyczną do systemu P1 w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów i rejestru zdarzeń medycznych (EDM i RZM), zgodnie z ICD (Międzynarodowy Wykaz Procedur Medycznych), wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i przyjętym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Prowadzenie terapii w tym zakresie pozwoli pacjentom osób wykonujących zawody medyczne, które skorzystały z usługi Wnioskodawczyni, na szybszy powrót do zdrowia poprzez poprawę jakości krwi, odbarczenie narządów, zmniejszenie stanu zapalnego i regenerację, a także prewencję chorób sercowo-naczyniowych, które mają współcześnie współczynniki zapadalności i śmiertelności w tendencji wzrostowej.

· Nauczanie prowadzone przez Wnioskodawczynię w ramach świadczonej usługi będzie bezpośrednio związane z zawodami medycznymi uczestników i każdorazowo dopasowane do ich specjalizacji medycznych, pozwalając tym samym na prowadzenie terapii zgodnie z evidence-based medicine (medycyną opartą na faktach) w sposób nowoczesny i kompleksowy.

· Wnioskodawczyni wskazuje, że nauczanie prowadzone przez nią w ramach usługi będzie miało na celu uzyskanie i uaktualnienie wiedzy oraz umiejętności do celów zawodowych w ramach pracy z pacjentami, prowadzonej przez osoby wykonujące zawody medyczne (np. lekarzy, lekarzy-dentystów czy też fizjoterapeutów).

· W ocenie Wnioskodawczyni, usługi opisane we wniosku będą prowadzone w formach i na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Według Wnioskodawczyni należy bowiem wziąć pod uwagę wyrok WSA w Białymstoku z dnia 21 grudnia 2011 r. (sygn. akt I SA/Bk 417/11), z którego wynika, że odrębnymi przepisami, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, mogą być także wewnętrzne regulacje wprowadzone przez daną korporację zawodową odnoszące się do obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych.

W art. 64 Kodeksu Etyki Lekarskiej (zob. https://nil.org.pl/uploaded\_images/1716532642\_kel.pdf (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano zaś, że: Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych.

Podobnie w Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej (zob. https://nipip.pl/prawo/samorzadowe/krajowy-zjazd-pielegniarek-i-poloznych/kodeks-etyki-zawodowejpielegniarki-i-poloznej-rzeczypospolitej-polskiej/ (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano, że obowiązkiem pielęgniarki i położnej jest systematyczne doskonalenie i aktualizowanie wiedzy, umiejętności i kompetencji zawodowych (pkt 6 przyrzeczenia).

Również w Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty (zob. https://kif.info.pl/wp-content/uploads/2022/06/zasady\_etyki\_06.22.pdf (dostęp: 08.07.2024 r.) wskazano, że Fizjoterapeuta ma obowiązek stałego rozwijania i aktualizacji wiedzy i umiejętności zawodowych w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe oraz udział w różnych formach kształcenia ustawicznego, w tym w szkoleniach specjalizacyjnych, kursach, warsztatach i innych formach kształcenia oraz w ramach samokształcenia.

· Poza regulacjami o charakterze wewnątrzkorporacyjnym również przepisy rangi ustawowej nakładają na osoby wykonujące poszczególne zawody medyczne obowiązek stałego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i poszerzania wiedzy w tym obszarze. Należy tu wskazać na:

1\. Artykuł 18 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 ze zm.): Lekarz, z zastrzeżeniem ust. 3, ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego;

2\. Artykuł 61 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 ze zm.): Pielęgniarka i położna mają obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego;

3\. Artykuł 20 ust. 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (t. j. Dz. U. poz. 1972): Osoba wykonująca zawód medyczny ma prawo i obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych.

· W przypadku zawodu fizjoterapeuty u.z.f. nie wskazuje wprost na obowiązek doskonalenia zawodowego. Niemniej jednak w jej art. 4 ust. 1 wskazano, iż fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Odwołanie do wskazań aktualnej wiedzy medycznej niejako nakazuje fizjoterapeucie obowiązek ciągłego aktualizowania swej wiedzy zawodowej – w szczególności poprzez udział w szkoleniach, takich jak te opisane we wniosku pod nr 5. Nie można też zapomnieć o tym, że obowiązek doskonalenia zawodowego przewidziano w cytowanych wyżej Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty, a zgodnie z u.z.f. fizjoterapeuta podlega odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej (zob. art. 85 ust. 1 u.z.f.).

· Ponadto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia fizjoterapeutów (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1401) wskazano, że celem praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia w zakresie fizjoterapii jest wyrobienie nawyku samokształcenia koniecznego w pracy fizjoterapeuty, co wskazuje wprost na niezbędność doskonalenia zawodowego w zawodzie fizjoterapeuty.

Z przedstawionego opisu sprawy nie wynika więc, by świadczone przez Panią usługi były świadczone w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, gdyż w ogóle nie wskazała Pani takich przepisów. Opis sprawy zawiera jedynie wskazanie na przepisy, które zobowiązują uczestników szkoleń do ciągłego dokształcania i samokształcenia. Zatem wskazane przez Panią przepisy w ogóle nie zawierają zapisów dotyczących form i zasad przeprowadzania przez Panią wykładów objętych zakresem wniosku, z których wynika np. program szkolenia, ilość godzin szkolenia, tematyka, krąg osób objętych szkoleniem, warunki, jakie musi spełnić organizator kształcenia.

**Tak więc świadczone przez Panią,** **jako wykładowcę,** **usługi** **edukacji zdrowotnej w zakresie podnoszenia kwalifikacji zdrowotnej osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l.,** **na rzecz jednostki oświatowej (…)** **na podstawie zawartej umowy B2B z ww. jednostką oświatową,** **nie są objęte zwolnieniem od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy.**

**Pani stanowisko jest nieprawidłowe.**

Dodatkowe informacje
--------------------

### Informacja o zakresie rozstrzygnięcia

Interpretacja dotyczy stanu faktycznego, który Pani przedstawiła i stanu prawnego, który obowiązywał w dacie zaistnienia zdarzenia.

W niniejszej interpretacji rozpatrzono wniosek w zakresie zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostki systemu oświaty (\`(...)\`) (część pytania oznaczonego we wniosku nr 5). Natomiast w zakresie zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostek systemu oświaty, tj. (…) (część pytania oznaczonego we wniosku nr 5) zostało 13 września 2024 r. wydane postanowienie o pozostawieniu wniosku bez rozpatrzenia nr 0112-KDIL1-1.4012.626.2024.1. WK. Z kolei w zakresie pytań oznaczonych we wniosku nr 1, nr 2, nr 3, nr 4 i nr 6 16 sierpnia 2024 r. została wydana interpretacja indywidualna nr 0112-KDIL1-1.4012.339.2024.2.WK.

Należy zauważyć, że zgodnie z art. 14b § 3 ustawy Ordynacja podatkowa, składający wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej obowiązany jest do wyczerpującego przedstawienia zaistniałego stanu faktycznego albo zdarzenia przyszłego. Organ jest ściśle związany przedstawionym we wniosku stanem faktycznym (opisem zdarzenia przyszłego). Zainteresowany ponosi ryzyko związane z ewentualnym błędnym lub nieprecyzyjnym przedstawieniem we wniosku opisu stanu faktycznego (zdarzenia przyszłego). Interpretacja indywidualna wywołuje skutki prawnopodatkowe tylko wtedy, gdy rzeczywisty stan sprawy będącej przedmiotem interpretacji pokrywał się będzie ze stanem faktycznym (opisem zdarzenia przyszłego) podanym przez Wnioskodawcę w złożonym wniosku. W związku z powyższym, w przypadku zmiany któregokolwiek elementu przedstawionego we wniosku opisu sprawy, udzielona odpowiedź traci swą aktualność.

Jednocześnie należy podkreślić, że niniejsza interpretacja została wydana na podstawie przedstawionego we wniosku opisu sprawy co oznacza, że w przypadku gdy w toku postępowania podatkowego, kontroli podatkowej, kontroli celno-skarbowej zostanie określony odmienny stan sprawy, interpretacja nie wywoła w tym zakresie skutków prawnych.

Nadmienia się, że w tej interpretacji udzielono odpowiedzi tylko w zakresie zadanego pytania. Inne kwestie, nieobjęte pytaniem nie mogą być – zgodnie z art. 14b § 1 ustawy Ordynacja podatkowa – rozpatrzone. Dotyczy to w szczególności kwestii zwolnienia od podatku VAT usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz jednostki systemu oświaty (\`(...)\`) na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. b i c ustawy, gdyż nie zadano w tym zakresie pytania i nie sformułowano stanowiska.

Odnośnie powołanych interpretacji indywidualnych należy zauważyć, że interpretacje przepisów prawa podatkowego wydawane są w indywidualnych sprawach podatników i niewątpliwie kształtują sytuację prawną tych podatników w sprawach będących przedmiotem rozstrzygnięcia, dotyczą konkretnych stanów faktycznych i należy je traktować indywidualnie.

Z kolei odnosząc się do powołanych przez Panią wyroków sądu, wyjaśniam, że powołane wyroki są rozstrzygnięciami w indywidualnych sprawach, osadzonych w określonym stanie faktycznym i tylko do nich się zawężają. Zatem wskazane we wniosku wyroki sądu nie mają wpływu na podjęte w niniejszej interpretacji rozstrzygnięcie.

### Pouczenie o funkcji ochronnej interpretacji

· Funkcję ochronną interpretacji indywidualnych określają przepisy art. 14k-14nb ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 ze zm.). Interpretacja będzie mogła pełnić funkcję ochronną, jeśli: Pani sytuacja będzie zgodna (tożsama) z opisem stanu faktycznego i zastosuje się Pani do interpretacji.

· Zgodnie z art. 14na § 1 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n Ordynacji podatkowej nie stosuje się, jeśli stan faktyczny lub zdarzenie przyszłe będące przedmiotem interpretacji indywidualnej jest elementem czynności, które są przedmiotem decyzji wydanej:

1) z zastosowaniem art. 119a;

2) w związku z wystąpieniem nadużycia prawa, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług;

3) z zastosowaniem środków ograniczających umowne korzyści.

· Zgodnie z art. 14na § 2 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n nie stosuje się, jeżeli korzyść podatkowa, stwierdzona w decyzjach wymienionych w § 1, jest skutkiem zastosowania się do utrwalonej praktyki interpretacyjnej, interpretacji ogólnej lub objaśnień podatkowych.

Pouczenie o prawie do wniesienia skargi na interpretację
--------------------------------------------------------

Ma Pani prawo do zaskarżenia tej interpretacji indywidualnej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Zasady zaskarżania interpretacji indywidualnych reguluje ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935; dalej jako „PPSA”).

Skargę do Sądu wnosi się za pośrednictwem Dyrektora KIS (art. 54 § 1 PPSA). Skargę należy wnieść w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia interpretacji indywidualnej (art. 53 § 1 PPSA):

· w formie papierowej, w dwóch egzemplarzach (oryginał i odpis) na adres: Krajowa Informacja Skarbowa, ul. Warszawska 5, 43-300 Bielsko-Biała (art. 47 § 1 PPSA), albo

· w formie dokumentu elektronicznego, w jednym egzemplarzu (bez odpisu), na adres Elektronicznej Skrzynki Podawczej Krajowej Informacji Skarbowej na platformie ePUAP: /KIS/SkrytkaESP (art. 47 § 3 i art. 54 § 1a PPSA).

Skarga na interpretację indywidualną może opierać się wyłącznie na zarzucie naruszenia przepisów postępowania, dopuszczeniu się błędu wykładni lub niewłaściwej oceny co do zastosowania przepisu prawa materialnego. Sąd jest związany zarzutami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 57a PPSA).

Podstawa prawna dla wydania interpretacji
-----------------------------------------

Podstawą prawną dla wydania tej interpretacji jest art. 13 § 2a oraz art. 14b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 ze zm.).