Interpretacja indywidualna
Sygnatura: 0112-KDIL1-1.4012.339.2024.2.WK
Organ: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej
Data wydania: 2024-08-16
Teza: Podatek od towarów i usług, który dotyczy zwolnienia z podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 i 29 usług fizjoterapii, profilatyki i edukacji zdrowotnej, profilaktyki chorób układu krążenia.
Słowa kluczowe: edukacja; usługi-usługi fizjoterapeutyczne; usługi-usługi medyczne; zwolnienie-zwolnienie podatkowe
Zagadnienia: Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II. Zakres opodatkowania-Rozdział 2. Dostawa towarów i świadczenie usług -Dostawa towarów; Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II. Zakres opodatkowania-Rozdział 2. Dostawa towarów i świadczenie usług -Świadczenie usług; Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII. Wysokość opodatkowania -Rozdział 2. Zwolnienia -Zwolnienia przedmiotowe
Przepisy: [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II-Rozdział 1-art. 5-ust. 1-pkt 1; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II-Rozdział 2-art. 7.-ust. 1; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II-Rozdział 2-art. 8-ust. 1; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział II-Rozdział 2-art. 8-ust. 2a; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 1-pkt 19; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 1-pkt 19a; [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 19-pkt 2-lit. c

**Interpretacja indywidualna – stanowisko w części prawidłowe i w części nieprawidłowe**

Szanowna Pani,

stwierdzam, że Pani stanowisko w sprawie oceny skutków podatkowych opisanego stanu faktycznego w podatku od towarów i usług w zakresie:

1) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywanych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy zlecenie **– jest prawidłowe;**

2) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczonych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą **– jest nieprawidłowe;**

3) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczonych przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka **– jest prawidłowe;**

4) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług mających na celu profilaktykę chorób układu krążenia będących hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczonych przez osoby wykonujące zawody medyczne **– jest prawidłowe;**

5) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną **– jest nieprawidłowe**.

**Zakres wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej**

22 maja 2024 r. wpłynął Pani wniosek z 22 maja 2024 r. o wydanie interpretacji indywidualnej, który dotyczy:

1) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywanych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy zlecenie;

2) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczonych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

3) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczonych przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka;

4) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług mających na celu profilaktykę chorób układu krążenia będących hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczonych przez osoby wykonujące zawody medyczne;

5) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy, usług edukacji zdrowotnej wykonywanych przez Panią posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (fizjoterapeutów, lekarzy, lekarzy-stomatologów, pielęgniarek, itp.), w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej;

6) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną.

Uzupełniła go Pani – w odpowiedzi na wezwanie – pismami z 11 lipca 2024 r. (wpływ 11 lipca 2024 r.). Treść wniosku jest następująca:

**Opis stanu faktycznego**

Wnioskodawcą jest Pani A prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą pod firmą „B” ze stałym miejscem wykonywania działalności gospodarczej w C i adresem przy ul. (\`(...)\`), (\`(...)\`) C (dalej: „Wnioskodawca”).

Jak wynika z wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Wnioskodawca jako przedmiot przeważającej działalności gospodarczej wskazał na pozostałą działalność w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie indziej niesklasyfikowaną (PKD 86.90.E). Poza tym w ramach prowadzonej działalności gospodarczej Wnioskodawca zajmuje się m.in. działalnością fizjoterapeutyczną (PKD 86.90.A), praktyką pielęgniarek i położnych (PKD 86.90.C), działalnością paramedyczną (PKD 86.90.D), działalnością obiektów sportowych (PKD 93.11.Z), działalnością obiektów służących poprawie kondycji fizycznej (PKD 93.13.Z), pozostałą działalnością związaną ze sportem (PKD 93.19.Z) oraz działalnością usługową związaną z poprawą kondycji fizycznej (PKD 96.04.Z). Wnioskodawca wskazuje, że usługi wymagające szczególnych uprawnień (np. prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty) wykonują w ramach jego działalności gospodarczej odpowiednie osoby. Wnioskodawca osobiście nie zajmuje się np. fizjoterapią (nie ma do tego uprawnień).

Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą począwszy od 5 sierpnia 2016 r. Czynnym podatnikiem VAT jest od 13 czerwca 2018 r.

Spośród szeregu usług realizowanych w ramach prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej świadczone są w szczególności:

1\. Usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia. Usługi te są wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Osoby te są zatrudnione przez Wnioskodawcę na podstawie umowy zlecenia. Wnioskodawca nie realizuje tych usług osobiście (sam nie posiada prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty). Usługi te są wykonywane przez osoby zatrudnione przez Wnioskodawcę lub współpracujące z nim na podstawie umowy zlecenia, które posiadają takie uprawnienia.

2\. Usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Osoby te współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B – są przedsiębiorcami świadczącymi usługi oraz są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą – art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.), dalej: „u.dz.l.”. Wnioskodawca, ze względów wskazanych powyżej w pkt 1, nie wykonuje tych usług osobiście.

W tym miejscu należy wskazać, że fizjoterapia to dział medycyny, którego celem jest przede wszystkim przywrócenie sprawności i funkcjonowania w życiu codziennym osób dotkniętych urazem, chorobą lub niepełnosprawnością. Fizjoterapia może również pomóc w zniwelowaniu ryzyka obrażeń lub chorób w przyszłości. Fizjoterapia może być pomocna dla osób cierpiących na ból pleców, ból karku, ból barku, dla osób z urazami sportowymi, dla osób cierpiących na choroby wpływające na układ nerwowy (np. choroba Parkinsona, udar), dla osób po przebytym zawale serca, czy też dla osób cierpiących na choroby dotyczące układu oddechowego (np. mukowiscydoza).

Poza tym fizjoterapia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL. Mianowicie pod pozycjami 93.0, 93.1 oraz 93.2 można odnaleźć:

a. Diagnostykę fizjoterapeutyczną,

b. Kinezyterapię,

c. Inne zabiegi fizjoterapeutyczne w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego.

Należy zwrócić uwagę, że powyższa klasyfikacja jest wykorzystywana przez zakłady opieki zdrowotnej, aby ułatwić i uporządkować wykonywanie procedur zabiegowych, diagnostycznych i leczniczych, a także rozliczanie ich z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Inne usługi, niż fizjoterapia, świadczone przez Wnioskodawcę, jego pracowników i współpracowników, w ramach prowadzonej działalności gospodarczej to w szczególności:

3\. Usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym profilaktyka.

Należy wyjaśnić, że edukacja zdrowotna jest procesem, dzięki któremu, ludzie (pacjenci) uczą się zachowywać w sposób sprzyjający utrzymaniu lub przywróceniu zdrowia. Edukacja zdrowotna ma na celu poprawę umiejętności rozumienia i korzystania z wiedzy o zdrowiu i indywidualnych czynnikach ryzyka, podejmowania decyzji zdrowotnych, radzenia sobie z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością.

Idąc dalej należy wskazać, że w piśmiennictwie wyróżnia się trzy modele edukacji zdrowotnej:

a. Model zorientowany na chorobę – głównym celem jest zapobieganie określonym chorobom (np. chorobom układu krążenia, nowotworom, próchnicy zębów),

b. Model zorientowany na czynniki ryzyka dla zdrowia – głównym celem jest eliminowanie tych czynników (np. palenia tytoniu, hipokinezji) w celu zapobiegania równocześnie wielu chorobom,

c. Model zorientowany na zdrowie – głównym celem jest wzmacnianie potencjału zdrowia.

Profilaktyka zdrowotna to natomiast działania mające na celu zapobieganie chorobom, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. W piśmiennictwie wyróżnia się:

a) profilaktykę wczesną mającą na celu utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia,

b) profilaktykę pierwotną (I fazy) mającą na celu zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka (np. zmniejszanie ekspozycji na czynniki ryzyka),

c) profilaktykę wtórną (II fazy) służącą zapobieganiu konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie,

d) profilaktykę trzeciorzędną (III fazy) obejmującą metody zredukowania szkód wynikających z choroby oraz mającą na celu zmniejszenie szansy nawrotu choroby.

Warto wspomnieć, że profilaktyka i promocja zdrowia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL pod kodem 89.01.

Wnioskodawca w ramach prowadzonej działalności gospodarczej świadczy również:

4\. Usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (terapia pijawką lekarską). Usługi te świadczą osoby wykonujące zawody medyczne.

Zastosowanie pijawki medycznej sprawia, że do ciała pacjenta wprowadza się leki (m.in. hirudynę), które poprawiają krążenie, oczyszczają naczynia i komórki organizmu. Ponadto likwidują zakrzepy, redukują procesy zapalne i obniżają poziom cholesterolu. Hirudyna wydzielana przez pijawki jest substancją przeciwzakrzepową. Dzięki temu zastosowanie hirudoterapii służy zapobieganiu (profilaktyce) chorób układu krążenia – takich jak np. zakrzepica żył.

Co istotne należy dodać, że Terapia pijawkowa jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL pod kodem 99.991.

Wnioskodawca w ramach prowadzonej działalności gospodarczej wykonuje jeszcze następujące usługi:

5\. Usługi edukacji zdrowotnej wykonywane przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (fizjoterapeutów, lekarzy, lekarzy-stomatologów, pielęgniarek, itp.), w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej.

6\. Usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną.

Wnioskodawca zastanawia się czy wyżej opisane usługi, wymienione w pkt od 1-6, mogą podlegać pod zwolnienie od podatku od towarów i usług (dalej: „VAT”).

**Uzupełnienie i doprecyzowanie opisu sprawy**

Pytanie nr 1:

Z tytułu prowadzenia jakiej dokładnie działalności gospodarczej, o której mowa w art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361 ze zm.), zwanej dalej ustawą, jest Pani czynnym, zarejestrowanym podatnikiem podatku VAT?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że w ramach prowadzonej przez siebie jednoosobowej działalności gospodarczej osobiście świadczy usługi medyczne w zakresie profilaktyki zdrowia. Niemniej jednak chcąc działać kompleksowo Wnioskodawczyni zatrudnia również na podstawie umowy zlecenie trenerów personalnych świadczących w ramach umowy zlecenie usługi sklasyfikowane w ramach PKD 96.04.Z „Działalność usługowa związana z poprawą kondycji fizycznej”.

Pytanie nr 2:

Na czym konkretnie polegają świadczone przez Panią usługi, będące przedmiotem wniosku? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług objętych pytaniami 1-6.

Odpowiedź:

Poniżej przedstawiła Pani opis na czym polegają usługi:

Usługa fizjoterapii (pytanie nr 1 i 2)

Fizjoterapia, o której mowa w pytaniu nr 1 i 2 wniosku, polega na wykonywaniu czynności medycznych takich jak diagnozowanie, prowadzenie terapii manualnej oraz kinezyterapii i przywracaniu do zdrowia. Usługa jest realizowana przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Czynności medyczne wchodzące w zakres wyżej wymienionych usług uszczegółowione zostały przez Światową Organizację Zdrowia i NFZ jako świadczenia fizjoterapeutyczne. Obrazuje to poniższa tabela.

WYKAZ PROCEDUR MEDYCZNYCH, WEDŁUG KLASYFIKACJI ICD-9, OPISUJĄCYCH ŚWIADCZENIA W FIZJOTERAPII (\`(...)\`).

Przedmiotowa procedura medyczna obejmuje:

1) rozpoznanie ryzyka zachorowania pacjenta i poradnictwo medyczne,

2) opracowanie indywidualnego programu działań profilaktycznych lub terapeutycznych,

3) wykonanie procedury medycznej dobranej do stanu zdrowia pacjenta.

Usługa profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego (pytanie nr 3)

Profilaktyka i edukacja pacjenta indywidualnego opisana w pytaniu nr 3 wniosku obejmuje wszystkie zachowania i działania, które zapobiegają chorobom oraz umożliwiają wczesne ich wykrycie i leczenie.

Czynności medyczne wchodzące w zakres profilaktyki i edukacji zdrowotnej otrzymały kody w ICD-9 Międzynarodowym Wykazie Procedur Medycznych, stworzonym przez Światową Organizację Zdrowia, kody te również podaje w swoim wykazie NFZ:

\- 89.01 Profilaktyka i promocja zdrowia,

\- 89.08 Inna konsultacja.

Wyróżniamy następujące fazy profilaktyki zdrowotnej:

· Profilaktyka wczesna – utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia;

· Profilaktyka pierwotna (I fazy) – zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka;

· Profilaktyka wtórna (II fazy) – zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie, np. metody wykrywania wczesnych objawów choroby zakrzepowej i schorzeń związanych z układem sercowo-naczyniowym oraz układem mięśniowo-szkieletowym;

· Profilaktyka trzeciorzędowa (III fazy) – metody zredukowania szkód wynikających z choroby oraz mające na celu zmniejszenie szansy nawrotu choroby, np. hirudoterapia powstrzymuje dalszy rozwój choroby, a wraz z edukacją pacjenta i wskazówkami, co może robić, zmniejsza szansę na kolejny incydent chorobowy.

Promocję zdrowia rozumiemy jako tworzenie warunków ułatwiających i zachęcających do prozdrowotnego stylu życia. Działania z zakresu promocji zdrowia mają na celu zwiększanie kontroli nad swoim zdrowiem. Obok profilaktyki i edukacji zdrowotnej jest jednym z podstawowych elementów zdrowia publicznego.

Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym ludzie uczą się jak dbać o własne zdrowie. Obejmuje propagowanie prozdrowotnych przekonań oraz postaw i ukierunkowana jest na czynniki mające największy wpływ na nasze zdrowie. Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym pacjent uczy się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne oraz innych ludzi, a także tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, z kolei w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

Wyjaśnienie pojęcia edukacji zdrowotnej jest oparte na następujących definicjach:

\- proces nastawiony na wywołanie takich zmian w zachowaniu człowieka, grup osób i większych populacji, które prowadzą od zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia do zachowań, które sprzyjają zdrowiu obecnie i w przyszłości,

\- każda kombinacja różnorodnych doświadczeń edukacyjnych ukierunkowanych na podejmowanie przez ludzi dobrowolnych działań sprzyjających zdrowiu,

\- proces, w którym ludzie uczą się dbać o zdrowie własne i społeczności, w której żyją,

\- podejmowanie wysiłków na rzecz wzrostu kompetencji jednostek i grup w sferze samodzielnego działania na rzecz zdrowia, na różnych poziomach życia społecznego,

\- każda planowana działalność ukierunkowana na uczenie się o zdrowiu i chorobie,

\- całokształt działań zmierzających do kształtowania zachowań zdrowotnych ludzi, by mogli prowadzić zdrowy styl życia i przyczyniać się do umacniania zdrowia oraz rozwijać kompetencje skutecznego wpływania na zdrowie własne i społeczności, w której żyją,

\- proces uczenia się ludzi jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne i innych oraz – w przypadku wystąpienia choroby lub niepełnosprawności **–** aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

Usługa hirudoterapii (pytanie nr 4)

Hirudoterapia opisana w pytaniu nr 4 wniosku obejmuje hirudoterapię indywidualną.

Klasyfikacja procedury wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9:

\- 99.99 Pozostałe procedury,

\- 99.991 Terapia pijawkowa.

Przedmiotowa procedura medyczna obejmuje:

1) rozpoznanie zachorowania pacjenta i poradnictwo medyczne,

2) opracowanie indywidualnego dla osoby programu działań profilaktycznych lub terapeutycznych,

3) Hirudoterapia.

Terapia pijawkami znajduje się w Międzynarodowym Spisie Procedur Medycznych ICD-9. W Europie posiada status „produktu medycznego”. W Polsce terapia pijawkowa posiada numer katalogowy 99.991 w Spisie Procedur Medycznych ICD-9 PL (wersja 5.19), służących jako podstawa do rozliczeń z NFZ. W czerwcu 2004 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) dopuściła pijawki lekarskie (łac. hirudo medicinalis) do obrotu w medycynie, uznając je za środek leczniczy.

Hirudoterapia to metoda leczenia polegająca na wykorzystywaniu działania medycznego pijawki lekarskiej (łac. hirudo medicinalis). Właściwości terapeutyczne wydzieliny pijawek:

\- hipotensyjne,

\- immunostymulujące,

\- mikrobobójcze,

\- przeciwobrzękowe,

\- przeciwzapalne,

\- przeciwbólowe,

\- przeciwmiażdżycowe,

\- regenerujące,

\- refleksogenne,

\- antykoagulacyjne,

\- przeciwkrzepliwe,

\- trombolityczne,

\- neurotroficzne,

\- rewaskularyzacyjne,

\- odciążanie i odbarczanie (dekongestia) narządów wewnętrznych.

Najważniejsze substancje gruczołów pijawki SGS – Salivary Glands Secretion (Na podstawie opracowania **„**Hirudoterapia – za i przeciw” Renata Tarnowska, dr hab. n. med. Halina Car)

Inhibitory krzepnięcia krwi:

Hirudyna – najbardziej znany produkt pijawek lekarskich i najlepszy z istniejących lek przeciwzakrzepowy odkryty przez Hycraft’a w 1884 r., a nazwany przez Jacobi’ego w 1903 r. Hirudyna jest inhibitorem trombin. Jej bardzo aktywne działanie uzyskiwane jest dzięki współdziałaniu z innymi wydzielinami gruczołów ślinowych pijawki, między innymi z hementyną, hementeryną oraz antystatyną. Każda dorosła pijawka Hirudo medicinalis zawiera w sobie około 285 At-U hirudyny (Markwardt 1967), jednak jej ilość zależy od czasu, jaki upłynął od ostatniego karmienia pijawki, i największą koncentrację osiąga w 150 dniu (Zapkuvene i Sinyavichene 1976). Badania in vivo nie wykazały żadnych działań ubocznych czystej hirudyny (Markwardt, Hauptmann, Nowak, Klesson i Walsmann 1982). U osób z niektórymi chorobami krwi hirudyna jest o wiele lepszym antykoagulantem (w dawce 1000 At-U/na kg masy ciała przez godzinę), niż powszechnie używany w medycynie wielocukier heparyna czy otrzymywana z koniczyny dikumaryna. Dotyczy to szczególnie braku lub niskiego poziomu antytrombiny III we krwi i powstających skrzepów śródnaczyniowych, niewydolności nerek, wstrząsów septycznych lub różnych specyficznych przypadków dziedzicznych.

Inhibitory transglutaminaz osoczowych I i II - czynniki stabilizujące fibryne:

GILANTYNA – jest białkiem zawierającym duże ilości siarki. Działa jako antykoagulant i silny lek antyprzerzutowy. Jest bardzo aktywnym inhibitorem czynników krzepnięcia krwi.

Antystazyna – substancja tworząca kompleks z czynnikiem Xa, który w kaskadzie krzepnięcia krwi odpowiada za konwersję protrombiny w trombinę. Powstały kompleks inaktywuje czynnik Xa, w wyniku czego proces krzepnięcia zostaje zatrzymany. Wykazuje właściwości antymetastatyczne.

Inhibitory agregacji płytek krwi:

Apyraza – odgrywa ważną rolę w „upłynnianiu” krwi (zmniejszaniu jej lepkości), jest to niespecyficzny inhibitor aktywacji i agregacji trombocytów. Poprzez hydrolizę ATP do ADP, a kolejno do AMP upośledza sygnał ADP i hamuje agregację płytek.

Antyelastaza – ogranicza działania elastaz, enzymów, które degradują skórną elastynę oraz spowalnia bardzo skutecznie procesy starzenia się skóry.

Kalina – inhibitor agregacji i adhezji trombocytów, co powoduje wydłużony czas krwawienia po przystawieniu pijawek.

Saratyna – poprzez wiązanie do kolagenu i zmniejszanie szybkości reakcji chemicznej z czynnikiem von Willebranda inhibituje adherencję i adhezję płytek krwi do ścianek naczynia.

Destabilaza – substancja charakteryzująca się silnym działaniem przeciwagregacyjnym trombocytów, hamuje czynnik aktywacji płytek krwi, powoduje rozkładanie zakrzepłej krwi.

Destabilaza zawiera także unikalną substancję niskocząsteczkową prostaglandynę. Utrzymuje ona w dobrym stanie (regeneruje) naczynia krwionośne, przewód pokarmowy oraz reguluje poziom cukru we krwi. Do innych dobroczynnych jej właściwości zaliczyć możemy również stymulację wzrostu komórek nerwowych, co w odpowiednich warunkach przyczynić się może do rozpowszechnienia hirudoterapii w schorzeniach neurodegeneracyjnych.

Inhibitor karboksypeptydazy A – substancja zwiększająca przepływ krwi, a także w pewnym stopniu wpływająca na usuwanie skrzepów powstałych podczas żerowania pijawki lekarskiej.

Substancje o działaniu fibrynolitycznym:

Hementyna – jest fibrynogenolitycznym enzymem, degraduje fibrynogen i włóknik w krwi na fragmenty peptydowe, jest zdolna zapobiegać krzepnięciu krwi oraz rozkładać (inkoagulować) utworzone już zakrzepy.

Hementeryna – odpowiedzialna jest za aktywację plazminogenu do plazminy. Dzięki swoim właściwościom rozpuszcza ona zakrzepy oraz udrażnia naczynia. Jednocześnie substancja ta jest nieczuła na obecny we krwi naturalny enzym rozkładający białka.

Substancje regulujące ciśnienie krwi:

PC-LS – jest typowym regulatorem ciśnienia tętniczego krwi obniża ciśnienie za wysokie, a zbyt niskie podwyższa. Jest to substancja niskocząsteczkowa związana łańcuchem polipeptydowym z destabilazą. Jej właściwości są podobne do prostacykliny. Substancja ta powoduje wydzielanie tkankowego aktywatora plazminogenu.

Hirustazyna – jest inhibitorem sieci kalikreinowych, trypsyny, chymotrypsyny i katepsyny G, a więc substancji pomagających w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia krwi i redukcji stanów zapalnych organizmu. Jest bardzo silnym inhibitorem czynników krzepnięcia krwi, zapobiega zakrzepicy w protezie naczyniowej, przyspiesza reperfuzję (przywraca krążenie krwi w uprzednio zamkniętym naczyniu krwionośnym) i uniemożliwia ponowną zakrzepicę tętnic udowych, redukuje restenozy (nawroty zwężenia leczonej tętnicy) po angioplastyce miażdżycowych tętnic udowych oraz wpływa na mitozę komórek mięśni gładkich aorty. Hirustazyna jest także antymetastatykiem o silnych, potwierdzonych klinicznie właściwościach antyprzerzutowych, hamujących rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych.

Substancje odpowiadające za rozpad tłuszczów:

Esteraza cholesterolowa – wykazuje korzystny wpływ na poziom stężenia lipidów. Normalizuje poziom całkowitego cholesterolu (TCI), triglicerydów (TG) oraz zmniejszenie LDL.

Triglicerydaza (Lipaza) – odpowiada za rozkład triglicerydów.

Substancje o działaniu przeciwzapalnym:

Hirustaza – inhibitory proteinaz o działaniu przeciwzapalnym.

Bdelliny A i B – inhibitory trypsyny, plazminy i akrozyny. Znajdują się w całym ciele pijawki, jednak najwięcej znajduje się ich w zewnętrznych organach rozrodczych. Bdelliny hamują działanie czynników stanów zapalnych i ich rozprzestrzenianie się w tkankach, przyspieszają gojenie się ran, hamują czynniki zapalne oraz zmniejszają obrzęk. Znane są w dwóch odmianach, jako bdellina A i bdellina B. Odpowiedzialne są za stymulację wzrostu i regenerację komórek nerwowych, dzięki czemu są przydatne w leczeniu schorzeń neurodegradacyjnych, jak np. choroba Parkinsona, Alzheimera lub dystrofia nerwowo-mięśniowa.

Egliny – silna substancja przeciwzapalna (inhibitor czynników stanów zapalnych) oraz bardzo aktywny przeciwutleniacz. Spośród kilku odmian eglin produkowanych przez pijawki, najlepiej poznana jest eglina C. Udowodniono pozytywne efekty w leczeniu chorób płuc i oskrzeli, w tym zapalenia płuc z ostrą niewydolnością oddechową. Hamuje też degradację inicjowaną przez trzustkowe proteazy serynowe przy ostrym zapaleniu trzustki.

Bdellastazyny – inhibitory akrozyny, które hamują powstawanie stanu zapalnego poszczególnych części układu moczowo-płciowego.

Antyelastaza – spowalnia proces starzenia się skóry, poprzez hamowanie enzymu rozkładającego elastynę i spowalnianie rozkładu tkanki sprężystej skóry. Liczne badania wykazały, że przystawianie pijawek wspomaga leczenie tocznia, trądziku, łuszczycy, różyczki, cellulitu, egzem, sklerodermii, pajączków na kończynach dolnych, czyraków, ropni i przebarwień.

Neuroprzekaźniki:

Acetylocholina – jest neurotransmiterem układu przywspółczulnego, pobudza receptory muskarynowe i nikotynowe, pobudza mięśnie szkieletowe, powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, przez co obniża ciśnienie tętnicze krwi, zmniejsza częstość akcji serca oraz siłę jego skurczu, powoduje także skurcze mięśni gładkich: oskrzeli, jelit.

Histamina – uczestniczy w obniżeniu ciśnienia tętniczego poprzez rozszerzenia naczyń krwionośnych, przyśpiesza gojenie się ran, współdziała z hormonami i reguluje napięcie mięśni gładkich.

Dopamina – wpływa na ciśnienie tętnicze krwi, odpowiada za wyzwalanie ruchów dowolnych i regulację napięcia mięśni szkieletowych, pracę gruczołów endokrynnych oraz odczuwanie emocji.

Serotonina – uczestniczy w przesyłaniu impulsów pomiędzy poszczególnymi komórkami nerwowymi, przyspiesza motorykę przewodu pokarmowego, służy wydaleniu szkodliwych substancji z organizmu. Serotonina jest nazywana hormonem szczęścia, może redukować niepokój i lęk, wyzwala uczucie przyjemności.

Endorfiny:

Endorfiny – znane powszechnie jako hormony szczęścia substancje znieczulające. Przypuszcza się, że działanie przeciwbólowe tych substancji wynika z dużej atrakcyjności dla ludzkiego mózgu neuropeptydów produkowanych przez pijawkę. Poza efektami przeciwbólowymi endorfiny powodują likwidację uczucia niepokoju, euforię oraz uspokojenie. Usuwają psychiczne i fizyczne uzależnienia, likwidują nudności, depresję i inne symptomy obserwowane u osób uzależnionych od narkotyków i alkoholu.

Substancje hamujące wzrost mikroorganizmów:

Kolagenaza – rozkłada na mniejsze elementy kolagen, czyli białko występujące przede wszystkim w skórze właściwej, oczyszcza rany i owrzodzenia z tkanki martwiczej. Dzięki temu rany szybciej się goją i zaczynają ziarninować. Rana szybciej także pokrywa się nabłonkiem. Kolagenaza hamuje rozwój bakterii w ranie, ponieważ rozpuszcza tkanki martwicze, które są pożywieniem bakterii. Enzymy te odczepiają małe cząstki włókien z większych włókien kolagenowych. Te odczepione części są następnie fagocytowane przez enzymy lizosomalne fibroblastów. W tkankach zdrowych aktywność kolagenaz jest mała. Kolagenazy mają jednak możliwość wywołania znacznej destrukcji tkanki łącznej. Istnieją więc liczne mechanizmy uniemożliwiające nieograniczone uszkodzenie tkanek i kontrolujące ich aktywność.

Chloromycetyna – substancja przeciwbakteryjna pomocne w meningokokowej posocznicy, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zakażeniu Staphylococcus aureus czy tężcu.

Hialuronidaza – substancja o podwójnym działaniu: silny antybiotyk oraz czynnik umożliwiający szybkie przenikanie przez błony komórkowe sąsiadujących ze sobą komórek i tkanek ciała.

Interesującą właściwością tego enzymu jest rozpuszczanie związków wielocukrowych tworzących ścianki przetrwalników wielu mikroorganizmów.

LDTI – inhibitor tryptazy pochodzącej od pijawek (ang. Leech Dirived Tryptase Inhibitor) jest substancją uwalnianą przez pijawki w momencie przekłucia skóry żywiciela. LDTI ma na celu ochronę regionu gębowego pijawki przed działaniem enzymów proteolitycznych (tryptazy) produkowanych przez układ odpornościowy żywiciela.

Antybiotyki – wykazują bardzo silne działanie przeciwbakteryjne. Produkowane są przez żyjącą w symbiozie z pijawką lekarską specyficzną bakterię Aeromonas veronii biotyp sobria.

Steroidy:

Kortyzol – zwiększa stężenie glukozy we krwi w sytuacjach stresowych, po wysiłku fizycznym, stresie psychicznym, czy głodzeniu się, gdy w szczególności wzrasta na nią zapotrzebowanie. Ma także silne działanie przeciwzapalne.

Progesteron – Od stężenia hormonu zależy kurczliwość mięśniówki macicy i endometrium. Dzięki niemu układ immunologiczny matki nie wytwarza przeciwciał przeciwko komórkom płodu.

Estradiol – bierze udział w regulacji miesiączek, owulacji i wspomaganiu przygotowania do ciąży.

Testosteron – wpływa na rozwój męskich narządów płciowych oraz podtrzymywanie ich funkcji w życiu dorosłym, pod jego wpływem stymulacja i utrzymanie funkcji seksualnych oraz kształtowanie się męskiego profilu behawioralnego. Ma działanie anaboliczne wyrażające się m.in. wpływem na przyrost masy mięśniowej w wyniku przerostu komórek mięśniowych bez zwiększenia ich ilości. Wpływa na zwiększenie produkcji czynników krzepnięcia, lipazy, kwasu sjalowego, alfa1 antytrypsyny i haptoglobiny.

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu Hirudoterapii:

(\`(...)\`).

Usługa edukacji zdrowotnej wykonywana przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne w celu podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej (pytanie nr 5).

Edukacja zdrowotna, opisana w pytaniu nr 5 wniosku, obejmuje kształcenie zawodów medycznych w zakresie przygotowywania informacji dla pacjenta, świadomej koordynacji interdyscyplinarnych nauk medycznych, świadczenia usług profilaktycznych na rzecz zapobiegania oraz przeciwdziałania schorzeniom sercowo-naczyniowym i innym skorelowanym z tymi układami, a także poprawnego wykonywania technik terapeutycznych w tym zakresie na cele przywracania zdrowa i zapobiegania nawrotom w wybranych jednostkach chorobowych. Należy nadmienić, że taki model kształcenia wpisany jest ustawowo w zawód medyczny Profilaktyk wymieniony w ustawie z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Ustawa z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. poz. 1972), dalej: u.n.z.m.).

Zgodnie bowiem z art. 13 ust. 1 pkt 9 u.n.z.m. wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka polega na wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej.

W tym zakresie należy również odwołać się do projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne. W załączniku nr 9 do wspomnianego rozporządzenia (https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12382352/katalog/13040724 (dostęp: 11.07.2024 r.) wskazano bowiem, że do czynności zawodowych profilaktyka należy w szczególności opracowywanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy (pkt 5).

Wzajemne powiązania narzędzi promocji zdrowia, takich jak edukacja zdrowotna (I), placówki ochrony zdrowia (III) i zapobieganie chorobom (II) odzwierciedla model promocji zdrowia:

· I + II – edukacja zdrowotna ukierunkowana na przeciwdziałanie chorobom i ich skutkom (np. edukacja w zakresie sposobów niwelowania wpływów czynników ryzyka chorób),

· I + III – edukacja zdrowotna ukierunkowana na podmioty ochrony zdrowia (np. edukacja zawodów medycznych w zakresie potrzeby interdyscyplinarnej ochrony zdrowia),

· I + II + III – powiązanie wszystkich kluczowych obszarów (np. edukacja dotycząca wpływu nieprawidłowego żywienia na rozwój chorób naczyniowych, której celem jest wywołanie określonych strategii podejmowanych działań przez podmioty medyczne).

Edukacja obejmuje poprawę wiedzy i świadomości osób wykonujących poszczególne zawody medyczne dla celów lepszej diagnostyki i udzielania świadczeń zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi z zakresu medycyny i biomedycyny:

\- Podstawy nowoczesnej hirudoterapii medycznej. Hirudozwiązki i ocena ich użyteczności w wybranych schorzeniach;

\- Wybrane techniki przygotowywania podstawowych opatrunków;

\- Metodologia przygotowania pacjenta – wizyta konsultacyjna, zalecenia przed i po;

\- Ograniczanie powstawania blizn i ewentualnych reakcji postaplikacyjnych;

\- Zajęcia praktyczne z omówieniem wykonanego zabiegu i opatrunków;

\- Palpacja protokołów terapii wisceralnej oraz schematy pracy neurologicznej w schorzeniach układu pokarmowego, jako wprowadzenie do ortopedii, chorób układu krążenia (m.in. żylaki, hemoroidy, nadciśnienie) i podstaw w uroginekologii;

\- Protokoły pracy w schorzeniach kardiologiczno-pulmonologicznych i ortopedycznych;

\- Nowoczesne opracowania dotyczące terapii migren i bólu zatok;

\- Morfologia krwi obwodowej i interpretacja wyników badań. Stosowanie leków w korelacji z hirudoterapią (dla lekarzy - informacje na temat okresu połowicznego wydzielania salivary gland secretion w hirudoterapii celem weryfikacji dawkowania leków przeciwzakrzepowych na bazie doniesień naukowych dotyczących hirudoterapii w medycynie w latach 2021-2024).

Usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną (pytanie nr 6).

Edukacja grupowa pacjentów o zbliżonych objawach lub brakach w stanie wiedzy na temat stosowania hirudoterapii medycznej opisana w pytaniu nr 6 wniosku obejmuje:

\- edukację o sposobach ochrony i dbałości o układ sercowo-naczyniowy, układ limfatyczny, a także układ ruchu w odniesieniu do ryzyk zdrowotnych,

\- wskazania oraz przeciwskazania stanowiące kwalifikację do profilaktycznych procedur medycznych,

\- zasady walki z anemią, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą i cukrzycą, autoterapie, wraz z informacjami, kiedy warto wybrać się do lekarza i jak przygotować się do wizyty specjalistycznej,

\- zasady bezpiecznego odbarczania układu żylnego,

\- wpływ terapii wisceralnych na układ nerwowy i zaburzenia neurologiczne z tym związane,

\- bezpieczne autoterapie wspomagające powrót do zdrowia i poprawę odporności,

\- edukacja w zakresie umiejętności czytania i rozumienia wyników badań krwi, które są zlecane przez lekarzy przedzabiegowo, i dzięki temu wdrożenia zasad profilaktyki zdrowotnej zgodnie ze stanem zdrowia.

Pytanie nr 3:

Które usługi wykonuje Pani osobiście, a które przez zatrudnione przez Panią osoby i/lub przez osoby z którymi Pani współpracuje?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że na podstawie uzyskanego wykształcenia wyższego magisterskiego w zawodzie profilaktyk, zdobytego na Uniwersytecie (\`(...)\`), osobiście świadczy usługi z zakresu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia, usługi mające na celu profilaktykę I, II oraz III fazy dotyczącą chorób układu krążenia będącą hirudoterapią medyczną (ICD-9: 99.991 Procedury nieoperacyjne – terapia pijawkami).

Wnioskodawczyni również osobiście szkoli z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki w placówkach oświatowych kształcących zawody medyczne, wymienionych w AD. 15 uzupełnienia wniosku.

Usługi fizjoterapeutyczne w ramach działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię świadczą zatrudnieni na podstawie umów zlecenie czy też umów B2B magistrowie fizjoterapii.

Pytanie nr 4:

Czy prowadzi Pani działalność na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że nie prowadzi działalności na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Zob. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361), dalej: Ustawa o VAT). Stosownie bowiem do art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (zob. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799), dalej: u.d.l.), Wnioskodawczyni – jako profilaktyk – nie ma obowiązku udzielania świadczeń w pomieszczeniach zakładu leczniczego lub w miejscu pobytu pacjenta. Może Ona bowiem – jako profilaktyk – udzielać świadczeń zdrowotnych w lokalu mieszkalnym, pod warunkiem zapewnienia wyodrębnienia pomieszczenia, w którym są udzielane te świadczenia, od pomieszczeń innych użytkowników lokalu. Świadczenia profilaktyczne mogą być również wykonywane na zasadach telemedycyny poprzez media takie jak telefon czy Internet.

Pytanie nr 5:

Czy wszystkie usługi, będące przedmiotem wniosku, świadczy Pani na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których jest wykonywana działalność lecznicza? Jeśli nie wszystkie, to należy wskazać, które usługi.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni podtrzymuje odpowiedz na pytanie nr 4 oraz wyjaśnia, że zgodnie z kompetencjami zawodowymi profilaktyka usługi medyczne o charakterze profilaktycznym oraz edukacji zdrowotnej świadczy na rzecz podmiotów uczestniczących w edukacji zdrowotnej społeczeństwa, a także placówek oświatowych w ramach doskonalenia zawodowego zawodów medycznych. Wnioskodawczyni wskazuje dodatkowo, że u.d.l. uległa zmianie i nie wymaga świadczenia usług profilaktyka, pozostających niezmiennie usługami medycznymi na terenie zakładów leczniczych.

Pytanie nr 6 :

Jakie konkretnie usługi, będące przedmiotem wniosku, są/będą świadczone przez Panią osobiście w ramach wykonywania zawodów medycznych, wymienionych w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799)? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej ze świadczonych usług objętych zakresem wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni osobiście świadczy usługi wynikające z jej wykształcenia zawodowego, tj.:

1\. Edukacja zdrowotna oraz profilaktyka zdrowotna I, II i III stopnia (usługa wymieniona w pkt 3 wniosku);

2\. Usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (terapia pijawką lekarską) z terapią manualną – wymieniona w pkt 4 wniosku;

3\. Usługi edukacji zdrowotnej wymienione w pkt 5 i 6 wniosku;

4\. Usługi wymienione w pkt 1 i 2 wniosku są świadczone przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią na podstawie umowy zlecenie i umowy B2B.

Pytanie nr 7:

Czy wszystkie usługi, których dotyczy złożony wniosek, stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia? Jeżeli tak, to proszę wskazać w czym przejawia się profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa zdrowia opisanych świadczonych usług będących przedmiotem wniosku? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej ze świadczonej usługi, o której mowa we wniosku.

Odpowiedź:

W ocenie Wnioskodawczyni, aczkolwiek nie jest to element opisu stanu faktycznego, lecz jej własne stanowisko w zakresie jego oceny prawnej, usługi wymienione w pkt 1-4 i 6 wniosku stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Wnioskodawczyni zaznacza jednak, że skoro jest to kwestia mająca znaczenie prawne dla zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług, to, w jej ocenie, organ powinien samodzielnie ocenić czy opisane we wniosku usługi służą wyżej wymienionym celom. Organ interpretacyjny nie powinien przerzucać tego obowiązku na Wnioskodawczynię.

W przypadku usługi kinezyterapii, będącej przedmiotem pytania nr 1 i 2 wniosku, profilaktyka, zachowanie lub poprawa zdrowia przejawia się w tym, że kinezyterapia oznacza leczenie ruchem. Podstawą kinezyterapii są ćwiczenia fizyczne o charakterze leczniczym (gimnastyka lecznicza). Celem tych ćwiczeń jest poprawa stanu zdrowia, przywrócenie pacjentowi pełnej sprawności lub, jeśli nie ma możliwości powrotu do pełnego zdrowia, chociaż częściowej sprawności, która będzie mu umożliwiała dalszą rehabilitację. Na podstawie konkretnych wskazań zdrowotnych, celem usprawnienia układów lub narządów, pacjent może udać się do specjalisty bez skierowania lub też może zostać skierowany na usługę kinezyterapii przez swojego lekarza prowadzącego.

Kinezyterapia znajduje zastosowanie w terapii narządu ruchu. Dzięki zabiegom kinezyterapii pacjent ma możliwość zachowania pełnego ruchu w stawach lub też zwiększenia zakresu tego ruchu, jeśli wcześniej z jakiegoś powodu był on ograniczony. Ponadto, ćwiczenia bardzo dobrze wpływają na elastyczność i sprężystość więzadeł oraz torebek stawowych. Znajduje ono między innymi zastosowanie u osób z wadami postawy, w przypadku złamań kończyn oraz ich amputacji, jak również u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, z bólami reumatoidalnymi, u osób z bólami kręgosłupa oraz niedowładami i porażeniami kończyn. Ma ona za zadanie wywierać również pozytywny i korzystny wpływ na inne układy naszego organizmu. Zadaniem kinezyterapii jest zatem również jak największe przywrócenie sprawności układu krążenia, układu oddechowego i nerwowego oraz trawiennego i układu moczowo-płciowego. Zabiegi kinezyterapii stosowane są u pacjentów z chorobami układu krążenia, wykorzystywane są u osób leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego, u pacjentów z problemami zakrzepowo-zatorowymi, u osób z chorobą wieńcową oraz po udarze. Ćwiczenia kinezyterapii stosowane są też u chorych ze stwardnieniem rozsianym, z chorobą Parkinsona oraz często również w przypadku innych chorób układu nerwowego. Kinezyterapia jest też bardzo potrzebna u niektórych pacjentów po leczeniu choroby nowotworowej, między innymi stosowana jest u kobiet po mastektomii celem zapobiegania powstawania obrzęków oraz przykurczy. Zdarza się też, że zabiegi kinezyterapii działają bardzo korzystnie w sytuacji, kiedy pacjent cierpi z powodu odmy opłucnowej, niedodmy płuc oraz innych poważnych chorób płuc i klatki piersiowej, jak różnego rodzaju deformacje i urazy klatki piersiowej. Właściwie prowadzone ćwiczenia oddechowe potrafią też zwiększyć pojemność płuc oraz nauczyć pacjenta właściwego oddychania, co nie pozostaje bez wpływu na prawidłowe działanie całego układu oddechowego.

Zabiegi kinezyterapii można podzielić na miejscowe i ogólne. Ćwiczenia miejscowe dotyczą bezpośrednio zmienionego chorobowo narządu, zaś ćwiczenia ogólne składają się z zabiegów kinezyterapii, które dotyczą też części ciała nieobjętych chorobą. Wśród miejscowych ćwiczeń kinezyterapii wyróżnia się kilka rodzajów ćwiczeń. Zalicza się do nich zatem ćwiczenia bierne, które polegają na tym, że są one wykonywane przez kinezyterapeutę lub też specjalistyczną aparaturę bez czynnego udziału chorego. Kolejny rodzaj ćwiczeń kinezyterapii to ćwiczenia czynne, czyli takie, które pacjent wykonuje samodzielnie. Połączeniem tych dwóch rodzajów ćwiczeń są ćwiczenia czynno-bierne. Ponadto, jeszcze jednym zabiegiem kinezyterapii są ćwiczenia izometryczne, w przebiegu których dochodzi do czynnego napinania mięśni bez zmiany ich długości. Wyróżnia się także ćwiczenia w odciążeniu, w przebiegu których do wykonania ruchu dochodzi przy odciążeniu przez terapeutę ćwiczonego odcinka ciała. Jeszcze jednym rodzajem ćwiczeń miejscowych są ćwiczenia samowspomagane – pacjent siłą mięśni zdrowej kończyny wspomaga prace osłabionych mięśni. Do ćwiczeń miejscowych kinezyterapii zalicza się również wyciągi i ćwiczenia oddechowe. Jeśli zaś chodzi o ogólne zabiegi kinezyterapii, to obejmują one ćwiczenia na sali gimnastycznej, w wodzie, ćwiczenia lecznicze ogólnokondycyjne, ćwiczenia gimnastyki leczniczej oraz sport inwalidów.

W przypadku usługi hirudoterapii będącej przedmiotem pytania nr 4 we wniosku profilaktyka, zachowanie lub poprawa zdrowia przejawia się w tym, że hirudoterapia jest terapią wspomagającą inne leczenie (fizjoterapeutyczne lub farmakologiczne) lub łagodzącą objawy chorobowe. Najczęściej stosowana jest w celu poprawy lub przywracania zdrowia po kontuzjach i zabiegach operacyjnych, wspomagając redukcję stanu zapalnego, obrzęków oraz krwiaków. Związki gruczołów ślinowych pijawek wykazują silne działania przeciwzakrzepliwe, antyagregacyjne, fibrynolityczne, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, a także immunomodulujące, neurostymulujące i metabolityczne. Zostało to potwierdzone w wielu medycznych opracowaniach naukowych. Stosowane są następujące rodzaje terapii:

\- Miejscowe leczenie schorzeń przy pomocy hirudoterapii. Jest to najbardziej popularna metoda polegająca na oddziaływaniu substancji gruczołów ślinowych bezpośrednio w miejscu leczonym. Enzymy penetrują w głąb tkanek i powstaje efekt leczenia;

\- Hirudokompleksoterapia. Jest to oddziaływanie substancjami pijawek na wiele układów narządowych przez okresowe przystawianie pijawek w wybranych miejscach ciała. Jest to bardzo popularna metoda w leczeniu hamowania procesów degradacji organizmu, funkcji narządowych i leczeniu profilaktycznym miażdżycy;

\- Hirudohemoterapia. Jest to oddziaływanie na konkretne narządy wewnętrzne przez okolice ciała położone w topograficznym ich rzucie na powierzchni ciała. Metoda ta ma stymulować krążenie w narządzie przez stymulację krążenia skórnego.

Wykorzystanie takiego efektu w terapii pijawkami w korelacji do konkretnego schorzenia, a właściwie do konkretnego objawu chorobowego pozwala na zastosowanie pijawki lekarskiej jako skutecznej i udowodnionej naukowo metody terapeutycznej w następujących schorzeniach:

1\. Choroby naczyniowe:

a) Choroba niedokrwienna serca,

b) Zapalenie mięśnia sercowego,

c) Stan przed i po zawale mięśnia sercowego,

d) Nadciśnienie tętnicze,

e) Migrena,

f) Żylaki kończyn dolnych,

g) Zakrzepowe zapalenie żył,

h) Owrzodzenia troficzne,

i) Zastój w naczyniach limfatycznych,

j) Dystonia neurowegetatywna,

k) Początkowe stadia miażdżycy tętnic;

2\. Choroby układu ruchu:

a) Choroba reumatyczna,

b) Choroba zwyrodnieniowa stawów i kości,

c) Zapalenie stawów,

d) Przykurcze w zakresie kończyn i szyi,

e) Krwiaki pourazowe;

3\. Choroby neurologiczne:

a) Encefalopatia nadciśnieniowa,

b) Niedowłady i zespoły uciskowe nerwów obwodowych,

c) Objawy wstrząśnienia i stłuczenia mózgu,

d) Choroba Parkinsona i Alzheimera,

e) Neuralgia nerwu twarzowego i trójdzielnego,

f) Mózgowe porażenie dziecięce;

4\. Choroby ginekologiczne:

a) Zapalenie przydatków,

b) Policystyczność jajników,

c) Bezpłodność,

d) Fibro mięśniaki i fibro gruczolaki macicy,

e) Zespół bolesnego miesiączkowania,

f) Zapalenie gruczołu piersiowego i gruczołu Bartholiniego,

g) Łagodzenie objawów menopauzy,

h) Zapalenie błony śluzowej pochwy i macicy;

5\. Choroby przewodu pokarmowego:

a) Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy,

b) Zapalenie pęcherzyka żółciowego,

c) Zapalenie trzustki,

d) Przewlekłe zapalenie wątroby,

e) Zapalenie okrężnicy,

f) Przewlekły wrzód żołądka oraz dwunastnicy,

g) Hemoroidy;

6\. Choroby urologiczne:

a) Nadciśnienie nerko pochodne,

b) Zapalenie pęcherza moczowego,

c) Gruczolak (nie gruczolakorak) prostaty,

d) Objawy przewlekłej niewydolności nerkowej,

e) Naczyniopochodne zaburzenia potencji;

7\. Choroby układu oddechowego:

a) Astma oskrzelowa,

b) Przewlekłe zapalenie oskrzeli,

c) Rozedma płucna,

d) Przewlekła zakrzepica płucna;

8\. Choroby otolaryngologiczne:

a) Ostre i chroniczne zapalenie nerwu usznego,

b) Ostre i chroniczne zapalenie ucha,

c) Zapalenie zatok,

d) Zapalenie zatok czołowych,

e) Zapalenie komórek sitowych;

9\. Oftalmologia:

a) Proces zapalny dróg naczyniowych oka,

b) Jaskra,

c) Krwiaki pourazowe gałki ocznej;

10\. Choroby dermatologiczne:

a) Ospa wietrzna i półpasiec,

b) Łuszczyca,

c) Niektóre kolagenozy,

d) Zapalenie skóry i tkanki podskórnej w wielu chorobach,

e) Alergie skórne,

f) Krwiaki podskórne,

g) Blizny skórne nie koloidowe;

11\. Choroby stomatologiczne:

a) Zapalenie dziąseł i przydziąseł,

b) Zapalenie miazgi zęba,

c) Krwiaki w zakresie jamy ustnej,

d) Zapalenie ślinianek;

12\. Chirurgia ręki i chirurgia plastyczna:

a) Amputacje i replantacje,

b) Płaty skórne wolne i uszypułowane,

c) Krwiaki i obrzęki pourazowe,

d) Zakrzepica pooperacyjna tętnicza i żylna,

e) Zapalenie tkanki podskórnej,

f) Zakrzepowe zapalenia żył,

g) Zaburzenia reinerwacji nerwów obwodowych,

h) Zespoły uciskowe nerwów obwodowych.

W przypadku usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego (pkt 3), w ocenie Wnioskodawczyni, mamy do czynienia z usługą służącą profilaktyce, zachowaniu i poprawie zdrowia. Wynika to stąd, że – jak wskazano w ramach AD 2. – Profilaktyka i edukacja pacjenta indywidualnego opisana w pytaniu nr 3 wniosku obejmuje wszystkie zachowania i działania, które zapobiegają chorobom oraz umożliwiają wczesne ich wykrycie i leczenie. W zależności od fazy profilaktyki może ona albo zapobiegać chorobom zanim się pojawią (profilaktyka wczesna i faza I – swoista profilaktyka sensu stricto), albo zapobiegać konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (faza II), albo redukować szkody wynikające z choroby oraz zapobiegać jej nawrotom (faza III). Ponadto warto zwrócić uwagę – co także Wnioskodawczyni wskazała w ramach AD 2. – że edukacja zdrowotna jest procesem, w którym ludzie uczą się jak dbać o własne zdrowie. Obejmuje propagowanie prozdrowotnych przekonań oraz postaw i ukierunkowana jest na czynniki mające największy wpływ na nasze zdrowie. Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym pacjent uczy się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne oraz innych ludzi, a także tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, z kolei w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki.

W efekcie skoro w ramach usługi opisanej w pytaniu nr 3 wniosku pacjent Wnioskodawczyni uczy się zachowań i działań, które zapobiegają chorobie, to, w ocenie Wnioskodawczyni, jej usługa służy profilaktyce. Taki sam efekt powoduje realizowana w ramach tej usługi edukacja zdrowotna pacjenta indywidualnego, bowiem w jej zakres wchodzi nauczenie pacjenta tego, w jaki sposób ma on dbać o swoje własne zdrowie. Dzięki nabyciu wiedzy o tym, jakie zachowania podejmować, a jakich unikać, pacjent Wnioskodawczyni może uniknąć w przyszłości choroby, w tym wielu chorób cywilizacyjnych. To zaś jest istotą profilaktyki, bowiem zgodnie z definicją słownikową profilaktyka to działania mające na celu zapobieganie niekorzystnym zjawiskom, zwłaszcza chorobom (\`(...)\`).

Warto podkreślić, że takie skutki profilaktyki i edukacji zdrowotnej zostały dostrzeżone przez ustawodawcę. W uzasadnieniu do u.n.z.m. wskazał on bowiem, że: zawód profilaktyka jest nowo wprowadzanym zawodem do systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie przedmiotowego zawodu pomoże w określeniu priorytetów zdrowotnych i opracowaniu schematów interwencji zdrowia publicznego, wdrażaniu, koordynowaniu i realizowaniu programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Będzie to miało istotny wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Odpowiednia edukacja w tym zakresie może przyczynić się w znacznym stopniu do większej świadomości obywateli do zdrowego trybu życia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych. Nieprawidłowe wykonywanie zawodu profilaktyka w systemie ochrony zdrowia może się wiązać ze złą oceną sytuacji zdrowotnej obywateli. Może to uniemożliwić w znacznym stopniu opracowanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania na niekorzystne zjawiska w systemie ochrony zdrowia.

W kontekście wykładni pojęcia „profilaktyka” warto także odwołać się do interpretacji Dyrektora KIS z 11 lipca 2024 r. (znak: 0111-KDIB3-2.4012.147.2024.2.ASZ), w której wskazano, że: „Profilaktyka” to wszelkie działania i środki stosowane w celu zapobiegania czemuś niepożądanemu, likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk; to działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom. Zatem profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby.

W ocenie Wnioskodawczyni, świadczona przez nią usługa, której dotyczy pytanie nr 3 wniosku, wręcz idealnie wpisuje się w podaną wyżej definicję profilaktyki. W ramach opisu usługi w AD 2. Wnioskodawczyni wskazała bowiem, że profilaktyka zdrowotna I fazy ma na celu zapobieganie chorobom, zanim się pojawią, poprzez kontrolowanie czynników ryzyka. Profilaktyka zdrowotna fazy II ma natomiast na celu zapobieganie konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. Finalnie profilaktyka III fazy ma na celu zredukowanie szkód wynikających z choroby oraz zmniejszenie szansy nawrotu choroby. Jest to więc nic innego, jak zahamowanie postępu lub powikłań istniejącej choroby, o którym wspomina Dyrektor KIS w uzasadnieniu powołanej wyżej interpretacji. Wnioskodawczyni opisując na czym polega usługa objęta pytaniem nr 3 wskazała także, że edukacja zdrowotna pacjenta indywidualnego to proces nastawiony na wywołanie takich zmian w zachowaniu człowieka, które prowadzą od zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia do zachowań, które sprzyjają zdrowiu obecnie i w przyszłości. Jest to więc wspomniane przez Organ interpretacyjny w ww. interpretacji likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk (owych zachowań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia) oraz zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorców zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższenia ryzyka chorobowy. Efekt profilaktyczny jest dodatkowo wzmocniony przez to, że pacjent nie tylko nabywa wiedzę o czynnikach ryzyka dla zdrowia, ale także uczy się tego, jak żyć aby doskonalić swoje zdrowie.

Nie ulega, w ocenie Wnioskodawczyni, wątpliwości także to, że świadczona przez Nią usługa profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego służy także zachowaniu i poprawie zdrowia. W szczególności warto zwrócić w tym zakresie uwagę na fakt, że w ramach profilaktyki fazy II dąży się do zapobiegania konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. W ten sposób dąży się do zachowania już nadszarpniętego zdrowia pacjenta, a także i jego poprawy. Warto tu także zwrócić uwagę na fakt, że w ramach edukacji zdrowotnej (o czym Wnioskodawczyni wspomniała w AD 2.) chory lub niepełnosprawny pacjent aktywnie uczestniczy w leczeniu choroby, co niewątpliwie należy uznać za działanie służące poprawie jego zdrowia.

W ocenie Wnioskodawczyni, również usługa objęta pytaniem nr 6 do wniosku służy profilaktyce. Takiego wniosku nie przekreśla fakt, że jest ona świadczona w formie wykładów i warsztatów. Wnioskodawczyni w ramach AD 2. wskazała bowiem, że grupa osób, dla których świadczy przedmiotową usługę, jest dobierana na podstawie parametrów w postaci podobnych objawów lub podobnych braków wiedzy w zakresie hirudoterapii medycznej. Wnioskodawczyni uważa, że dobór odbiorców na podstawie takich parametrów sprawia, iż dla każdego poszczególnego słuchacza usługa ta ma profilaktyczne działanie.

Warto w tym zakresie wskazać bowiem, że w ramach usługi będącej przedmiotem pytania nr 5 usługobiorcy uzyskują wiedzę o:

\- sposobach ochrony i dbałości o układ sercowo-naczyniowy, układ limfatyczny, a także układ ruchu w odniesieniu do ryzyk zdrowotnych;

\- zasadach walki z anemią, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą i cukrzycą, autoterapii, wraz z informacjami, kiedy warto wybrać się do lekarza i jak przygotować się do wizyty specjalistycznej;

\- bezpiecznej autoterapii wspomagającej powrót do zdrowia i poprawę odporności;

\- edukacji w zakresie umiejętności czytania i rozumienia wyników badań krwi, które są zlecane przez lekarzy przedzabiegowo, i dzięki temu wdrożenia zasad profilaktyki zdrowotnej zgodnie ze stanem zdrowia.

Zgodnie zatem z powołaną wyżej definicją profilaktyki, aprobowaną przez Dyrektora KIS, usługobiorcy będą mogli podjąć działania i środki w celu zapobieżenia chorobie, w tym poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie. W wyniku skorzystania z usługi Wnioskodawczyni będą oni bowiem wiedzieli jak chronić i dbać o poszczególne układy w organizmie człowieka (np. układ sercowo-naczyniowy), w jaki sposób odczytywać i rozumieć badania krwi czy też w końcu, kiedy udać się do lekarza.

Wnioskodawczyni też zauważa, że, w Jej ocenie, świadczona usługa może przyczynić się do poprawy zdrowia usługobiorców. Poprawa zdrowia oznacza bowiem zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie. Dzięki uczestnictwu w warsztatach osoby niezwiązane zawodowo z medycyną uzyskają zaś m.in. wiedzę o tym, w jaki sposób walczyć z poszczególnymi chorobami (np. z anemią) oraz jak prowadzić bezpieczną autoterapię wspomagającą powrót do zdrowia i poprawę odporności. W ocenie Wnioskodawczyni, bez posiadania wiedzy w tym zakresie powrót do zdrowia usługobiorców mógłby być utrudniony, a w niektórych przypadkach nawet niemożliwy.

Pytanie nr 8:

Czy zatrudnione przez Panią osoby i osoby z którymi Pani współpracuje wykonują/będą wykonywać ww. usługi w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej? Jeśli tak, należy wskazać przepisy, na podstawie których, osoby zatrudnione przez Panią i/lub osoby, z którymi Pani współpracuje są uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych. Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług, o której mowa we wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że zatrudnione przez nią na podstawie umowy zlecenia oraz współpracujące z Nią na podstawie umowy B2B osoby, będą wykonywać usługi wymienione w pkt 1 i 2 wniosku w ramach wykonywania zawodu medycznego fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l. Zarówno w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie (pkt 1 wniosku), jak i osób, z którymi Wnioskodawczyni współpracuje w formule B2B, podstawą do udzielania świadczeń zdrowotnych będzie 4 ust. 4 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Zob. Ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1213), dalej: u.z.f.). Warto przy tym podkreślić, że stosownie do art. 4 ust. 6 pkt 3 u.z.f., fizjoterapeuta może wykonywać zawód na podstawie umowy cywilnoprawnej.

Pytanie nr 9:

Jakie kwalifikacje do świadczenia usług świadczonych przez Panią osobiście, będących przedmiotem wniosku, posiada Pani? Informacji należy udzielić odrębnie dla każdej z usług, które świadczy Pani osobiście, będących przedmiotem wniosku.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni posiada tytuł zawodowy magistra profilaktyki, zgodnie z art. 2 pkt 5 lit. a u.n.z.m. i pkt 10 załącznika do tej ustawy. Poza tym Wnioskodawczyni posiada następujące kwalifikacje do świadczenia usług opisanych w pkt 3-6 wniosku:

1\. (\`(...)\`).

Wszystkie wyżej wymienione kwalifikacje są niezbędne dla Wnioskodawczyni do wykonywania usług opisanych w pkt 3-6 wniosku.

Pytanie nr 10:

Jakie kwalifikacje do świadczenia usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej mają zatrudnione przez Panią osoby i osoby z którymi Pani współpracuje i kto konkretnie wykonuje ww. usługi?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wyjaśnia, że osoby zatrudnione na podstawie umowy zlecenie i współpracujące z nią na podstawie umowy B2B nie świadczą usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej. Usługi te Wnioskodawczyni świadczy osobiście.

Pytanie nr 11:

Czy osoby posługujące się tytułem zawodu „profilaktyka” są wpisane do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego?

Odpowiedź:

Z uwagi na to, że pewne wątpliwości Wnioskodawczyni wzbudza fakt, że Organ interpretacyjny formułując pytanie posłużył się cudzysłowem („profilaktyk”), Wnioskodawczyni w tym miejscu zaznacza, że wykonuje ona uregulowany ustawowo zawód medyczny – który jest zrównany z innymi zawodami medycznymi. O profilaktyku – jako zawodzie medycznym – wprost stanowi art. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m. Tylko osoby, które spełnią wymagania określone w art. 2 u.n.z.m. oraz załączniku do tej ustawy, mogą wykonywać zawód profilaktyka, w tym również posługiwać się takim tytułem zawodowym. Osoba, która wykonywałaby taki zawód bez odpowiednich uprawnień lub posługiwałaby się takim tytułem zawodowym naraża się na odpowiedzialność prawną, w tym na podstawie art. 84 ust. 1 u.n.z.m. Na Wnioskodawczyni – jako osobie wykonującej zawód medyczny profilaktyka – ciążą liczne obowiązki. W szczególności musi Ona przestrzegać praw pacjenta i informować go o jego prawach (art. 16 u.n.z.m.), a także – podobnie jak w przypadku innych zawodów medycznych (np. lekarz, pielęgniarka) – ciąży na Niej obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych (art. 20 ust. 1 u.n.z.m.). Posiadane prawo wykonywania zawodu profilaktyka daje Wnioskodawczyni – także podobnie jak w przypadku innych zawodów medycznych – prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta (art. 18 u.n.z.m.).

Odpowiadając na postawione pytanie Wnioskodawczyni wskazuje, że złożyła wniosek o wpis do wyżej wymienionego rejestru. Wnioskodawczyni nadmienia, że jako osoba, która uzyskała uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego (tu zawodu profilaktyka) przed 26 marca 2024 r. (tj. dzień wejścia w życie u.n.z.m.), ma prawo do złożenia wniosku o wpis do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego (dalej: CROUdWZM) w terminie do 26 września 2024 r. (art. 99 ust. 2 u.n.z.m.). Warto jednak podkreślić, że mimo niezłożenia takiego wniosku w wyżej wskazanym terminie osoby takie jak Wnioskodawczyni mogą wykonywać zawód profilaktyka bez wpisu do CROUdWZM w okresie roku od dnia wejścia w życie u.n.z.m. (wynika to wprost z przepisów, art. 99 ust. 1 u.n.z.m.).

Pytanie nr 12:

Na czym konkretnie polega zawód „profilaktyka”, i kto konkretnie wykonuje usługi profilaktyki i zdrowotnej (Pani osobiście i/lub zatrudnione przez Panią osoby i/lub osoby z Panią współpracujące)?

Odpowiedź:

Ponownie wątpliwości Wnioskodawczyni wzbudza fakt posługiwania się przez Organ interpretacyjny pojęciem profilaktyk w cudzysłowie. Jeszcze raz należy podkreślić, że pojęcie profilaktyk jest pojęciem ustawowym, zdefiniowany w powszechnie obowiązujących przepisach i jest zawodem medycznym na równi z innymi zawodami medycznymi. Warto więc w tym miejscu odwołać się do uzasadnienia do projektu u.n.z.m., w którym to wskazano, że:

Projektowane przepisy mają na celu wprowadzenie mechanizmu mającego zapewnić dostęp do wykonywania zawodu medycznego tylko profesjonalistom w danym zawodzie, którzy posiadają wykształcenie uzyskane w systemie szkolnictwa wyższego i nauki lub kwalifikacje uzyskane w systemie oświaty lub inne kwalifikacje, wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego. Wykształcenie i kwalifikacje w tym zakresie zostały określone w załączniku do projektu ustawy, z uwzględnieniem dotychczasowych zmian w systemie kształcenia tych zawodów w celu zapewnienia, aby wszystkie osoby, które uzyskały kwalifikacje zawodowe przed dniem wejścia w życie projektowanych przepisów, mogły wykonywać swój zawód.

(…)

Projektowane rozwiązania będą gwarancją zatrudniania wysoko wykwalifikowanej i kompetentnej kadry medycznej, fachowo i rzetelnie udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej. Zwiększy to bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów i wpłynie na wysoki poziom udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przyczyni się do niedopuszczania do wykonywania zawodów medycznych osób, które nie posiadają właściwych do wykonywania danego zawodu kwalifikacji. Ułatwi to również pracodawcom prowadzenie polityki zatrudnienia oraz spowoduje aktywizację osób wykonujących zawody medyczne przez wzrost ich konkurencyjności na rynku pracy. Z uwagi na fakt, że nie ma jednolitych zasad wykonywania tych zawodów, w art. 2 projektu ustawy zostały określone warunki, jakie musi spełniać dana osoba, aby wykonywać zawód medyczny, czyli posiadać m.in. pełną zdolność do czynności prawnych oraz odpowiednie wykształcenie i kwalifikacje, co wpłynie na bezpieczeństwo pacjenta, któremu jest udzielane świadczenie opieki zdrowotnej.

Odpowiadając na zadane pytanie Wnioskodawczyni wskazuje, że usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej świadczy osobiście z uwagi na posiadane wykształcenie wyższe licencjackie 1 stopnia uzyskane na Uniwersytecie (\`(...)\`) oraz kolejno wykształcenie wyższe magisterskie II stopnia uzyskane na kierunku Zdrowie Publiczne na (\`(...)\`).

W myśl u.n.z.m. (art. 13 ust. 1 pkt 9) wykonywanie zawodu medycznego profilaktyka polega na wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Takie czynności Wnioskodawczyni właśnie wykonuje.

Co więcej należy odwołać się do treści art. 13 ust. 2 u.n.z.m. Zgodnie z tym przepisem za wykonywanie danego zawodu medycznego (czyli także zawodu profilaktyka) uważa się również:

1\. Prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego;

2\. Prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych, których tematyka dotyczy danego zawodu medycznego;

3\. Kierowanie pracą zawodową osób wykonujących dany zawód medyczny;

4\. Zatrudnienie na stanowiskach administracyjnych, na których wykonuje się czynności związane z przygotowywaniem, organizowaniem lub nadzorem nad udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej.

Szczegółowy wykaz czynności zawodowych profilaktyka zawiera załącznik nr 9 do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne (\`(...)\`). Wymieniono tam następujące czynności:

1\. Ocena sytuacji zdrowotnej i społecznej określonej populacji oraz jej potrzeb zdrowotnych.

1) Identyfikowanie zagrożeń środowiskowych dla zdrowia populacji.

2) Diagnoza i określenie problemów o znaczeniu kluczowym dla zdrowia populacji w poszczególnych sferach społecznych.

2\. Analiza czynników wpływających na zdrowie w obrębie populacji.

3\. Określanie priorytetów zdrowotnych na podstawie dostępnych danych demograficznych i epidemiologicznych (z uwzględnieniem podziału na regiony, grupy wiekowe, płeć lub inne).

1) Stosowanie badań epidemiologicznych oraz socjomedycznych w ocenie potrzeb zdrowotnych oraz oczekiwań pacjentów.

4\. Opracowywanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania.

5\. Opracowywanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy.

6\. Współpraca z instytucjami państwowymi, administracją rządową i samorządową oraz organizacjami pozarządowymi w zakresie koordynowania działań dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

7\. Współpraca z podmiotami uczestniczącymi w edukacji zdrowotnej społeczeństwa (m. in. szkoły, organizacje sportowe, organizacje pozarządowe, pracodawcy).

8\. Wykonywanie analiz statystycznych.

1) Planowanie badań przy zastosowaniu nowoczesnych technik zbierania danych i narzędzi badawczych.

2) Analizowanie dostępnych danych w celu wyjaśnienia społeczno-ekonomicznych czynników wpływających na zdrowie.

3) Opracowywanie danych epidemiologicznych wykorzystując proste narzędzia statystyczne i analityczne.

4) Analizowanie uwarunkowań sytuacji zdrowotnej w aspekcie procesów społecznych i demograficznych.

5) Wykorzystywanie wyników analiz w proponowanych konkretnych (alternatywnych) rozwiązaniach w sektorze ochrony zdrowia.

6) Przeprowadzanie analizy wybranych uwarunkowań problemów zdrowotnych i społecznych.

9\. Planowanie i opracowywanie programów profilaktycznych i promocji zdrowia, na podstawie aktualnej oceny sytuacji zdrowotnej.

1) Określanie celów głównych, szczegółowych oraz mierników efektywności.

2) Charakterystyka grupy docelowej.

3) Sporządzanie planów działań odpowiadających celom programu.

4) Określanie sposobu monitorowania i ewaluacji programu.

5) Planowanie budżetu i kosztów realizacji programu.

10\. Planowanie działań mających na celu zintegrowanie działań profilaktycznych oraz wsparcie finansowe i merytoryczne programów profilaktycznych.

11\. Ocena sytuacji finansowej podmiotów wykonujących działalność leczniczą i sporządzanie biznes planu.

12\. Wdrażanie w jednostkach ochrony zdrowia struktur bezpieczeństwa danych osobowych.

13\. Konstruowanie, wdrażanie, koordynowanie i realizowanie programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

14\. Identyfikowanie barier we wdrażaniu edukacji zdrowotnej w populacji oraz stosowanie właściwych metod i umiejętności komunikacyjnych w procesie dydaktycznym.

15\. Ocena skuteczności programów profilaktycznych i promocji zdrowia dla różnych środowisk społecznych i ich ewaluacja.

16\. Sprawowanie opieki nad pacjentami indywidualnymi.

1) Organizacja procesu realizacji badań przesiewowych i innych świadczeń zdrowotnych w opiece profilaktycznej.

2) Prowadzenie edukacji zdrowotnej w zakresie rozpoznanych czynników ryzyka.

17\. Udzielanie pierwszej pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

18\. Prowadzenie i archiwizowanie dokumentacji związanej z wykonywanymi czynnościami zawodowymi.

Pytanie nr 13:

Czy usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym „profilaktyka” wykonywane są/będą w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej? Jeśli tak, należy wskazać przepisy, na podstawie których, osoby posługujące się tytułem zawodowym „profilaktyka” są uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Odpowiedź:

Ponownie Wnioskodawca na wstępie zaznacza, że posługiwanie się cudzysłowem przez pytającego wzbudza u niego konfuzję. Profilaktyk to bowiem uregulowany ustawowo zawód medyczny. Dla porównania równie dobrze Organ interpretacyjny mógłby w analogicznej sytuacji używać w pytaniach określenia „lekarz”, „fizjoterapeuta”, „pielęgniarka”.

Odpowiadając na pytanie – tak, usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej będą świadczone przez Wnioskodawczynię, czyli osobę posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka. Profilaktyk jest zawodem medycznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l. Stosownie bowiem do art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m. ustawa określa zasady wykonywania następujących zawodów medycznych: \[\`(...)\`\] profilaktyka. O uprawnieniach osoby wykonującej zawód medyczny profilaktyka do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej traktuje art. 17 i 18 u.n.z.m. Skoro przepisy te odwołują się do świadczeń opieki zdrowotnej, to należy uznać, że profilaktyk jest uprawniony do udzielania tych świadczeń.

Warto także wskazać na treść uzasadnienia do projektu u.n.z.m., gdzie wprost wskazano, że: Wykonywanie zawodów medycznych określonych w projekcie ustawy będzie wymagało posiadania specjalistycznych kwalifikacji zawodowych. Wprowadzenie obowiązku posiadania określonych ustawowo wymagań kwalifikacyjnych do wykonywania zawodów medycznych jest bezwzględnie konieczne z uwagi na fakt, iż wykonywanie wymienionych w projekcie ustawy zawodów związane jest z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne muszą być wykonywane zgodnie z wiedzą opartą na dowodach naukowych, zdobytą w ramach regulowanego kształcenia oraz umiejętnościami zawodowymi. Dla bezpieczeństwa zdrowia i życia pacjentów muszą być określone warunki wykonywania świadczeń zdrowotnych, określające między innymi kwalifikacje zawodowe osób wykonujących te świadczenia. Przewidziane w tym zakresie rozwiązania pozwolą na dostęp do wykonywania tych zawodów tylko profesjonalistom.

(…)

Regulacje zawarte w projekcie ustawy będą gwarancją zatrudniania wysoko wykwalifikowanej i kompetentnej kadry medycznej, fachowo i rzetelnie udzielającej świadczeń opieki zdrowotnej.

Pytanie nr 14:

Czy głównym celem wykonywanych przez Panią usług, będących przedmiotem wniosku, jest osiągnięcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że głównym celem wykonywania przez nią usług będących przedmiotem wniosku jest poprawa jakości opieki zdrowotnej, profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia (tym kieruje się Wnioskodawczyni świadcząc usługi). Wnioskodawczyni świadczy takie usługi również ze względu na Jej własne aspiracje naukowe – chce Ona bowiem uzyskać tytułu doktora nauk o zdrowiu.

Wnioskodawczyni nie zmierza w ten sposób do osiągnięcia dodatkowego dochodu poprzez konkurencyjne wykonanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia. Jest to jednak Jej własna ocena prawna stanu faktycznego przedstawionego we wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej.

Pytanie nr 15:

Czy wszystkie usługi, objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, świadczy Pani jako jednostka objęta systemem oświaty w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 737) (jeśli tak to należy wskazać, na podstawie których konkretnie przepisów)?

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni nie jest jednostką objętą systemem oświaty w rozumieniu ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (zob. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 737), dalej: u.p.o.). Wnioskodawczyni wyjaśnia, że usługę opisaną w pkt 5 wniosku świadczy jako wykładowca w jednostkach objętych systemem oświaty w rozumieniu art. 2 u.p.o. Wnioskodawczyni współpracuje z jednostkami objętymi systemem oświaty na podstawie umowy zlecenie lub umowy B2B. Będą to następujące jednostki systemu oświaty:

1\. (\`(...)\`) sp. z o.o. prowadząca niepubliczną placówką kształcenia ustawicznego w rozumieniu art. 2 pkt 4 i art. 8 ust. 1 u.p.o., oferującą szkolenia zgodnie z metodyką lekarza (\`(...)\`);

2\. (\`(...)\`) centrum szkoleniowe (\`(...)\`) sp. k. z siedzibą w (\`(...)\`) prowadząca niepubliczną placówkę kształcenia ustawicznego w rozumieniu art. 2 pkt 4 u.p.o., wpisaną do ewidencji szkół i placówek niepublicznych, o której mowa w art. 168 ust. 1 u.p.o., szkolące fizjoterapeutów;

3\. (\`(...)\`) Szkoła z siedzibą w C będąca niepubliczną uczelnią działającą na podstawie ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (zob. Ustawa z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 742 z późn. zm.), prowadzącą kierunki kształcenia związane z medycyną.

Pytanie nr 16:

Czy posiada Pani status uczelni, jednostki naukowej Polskiej Akademii Nauk lub instytutu badawczego?

Odpowiedź:

Nie, Wnioskodawczyni nie posiada takiego statusu natomiast w myśl szczegółowego wykazu czynności zawodowych profilaktyka będącym załącznikiem nr 9 do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne planuje świadczyć usługi takim instytucjom. Co więcej warto tu ponownie zwrócić uwagę na treść art. 13 ust. 2 pkt 1 u.n.z.m. Przywołany przepis stanowi bowiem, że za wykonywanie zawodu medycznego (czyli także zawodu profilaktyka) uważa się również prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego.

Pytanie nr 17:

Czy świadczone przez Panią usługi, objęte zakresem pytania oznaczonego we wniosku nr 5, stanowią usługi w zakresie kształcenia i wychowania?

Odpowiedź:

Na wstępie Wnioskodawczyni zaznacza, że nie wie, jakie rozumienie usług kształcenia i wychowania ma na myśli organ zadając to pytanie. W szczególności nie wie Ona, czy organ pyta o usługi kształcenia i wychowania w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 26 ustawy o VAT.

Natomiast w rozumieniu Wnioskodawczyni usługi objęte zakresem pytania nr 5 we wniosku posiadają cechy kształcenia i wychowania. Świadczą o tym następujące okoliczności. Po pierwsze synonimem zarówno pojęcia kształcenie, jak i wychowanie (\`(...)\`), jest edukacja. Zgodnie natomiast z art. 13 ust. 1 pkt 9 u.n.z.m., w zakres czynności zawodowych profilaktyka wchodzi m.in. edukacja zdrowotna.

Po drugie warto zwrócić uwagę na treść uzasadnienia do u.n.z.m. Wskazano w nim bowiem, że: zawód profilaktyka jest nowo wprowadzanym zawodem do systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie przedmiotowego zawodu pomoże w określeniu priorytetów zdrowotnych i opracowaniu schematów interwencji zdrowia publicznego, wdrażaniu, koordynowaniu i realizowaniu programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Będzie to miało istotny wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Odpowiednia edukacja w tym zakresie może przyczynić się w znacznym stopniu do większej świadomości obywateli co do zdrowego trybu życia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych.

Po trzecie o kształceniu wspomina wprost art. 13 ust. 2 pkt 1 u.n.z.m. Przepis ten stanowi, że wykonywaniem danego zawodu medycznego (czyli również zawodu profilaktyka) jest także prowadzenie zajęć na studiach umożliwiających uzyskanie wykształcenia niezbędnego do wykonywania danego zawodu medycznego lub w szkołach prowadzących kształcenie w danym zawodzie medycznym lub wykonywanie pracy na rzecz ustawicznego rozwoju zawodowego.

Po czwarte w projekcie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne (Załącznik nr 9) wprost wskazano, że do zakresu czynności zawodowych profilaktyka należy identyfikowanie barier we wdrażaniu edukacji zdrowotnej w populacji oraz stosowanie właściwych metod i umiejętności komunikacyjnych w procesie dydaktycznym (pkt 14).

Warto również zwrócić uwagę, że – jak wskazała Wnioskodawczyni w odpowiedzi na pytanie nr 2 – Edukacja zdrowotna, opisana w pytaniu nr 5 wniosku, obejmuje kształcenie zawodów medycznych w zakresie przygotowywania informacji dla pacjenta, świadomej koordynacji interdyscyplinarnych nauk medycznych, świadczenia usług profilaktycznych na rzecz zapobiegania oraz przeciwdziałania schorzeniom sercowo-naczyniowym i innym skorelowanym z tymi układami, a także poprawnego wykonywania technik terapeutycznych w tym zakresie na cele przywracania zdrowia i zapobiegania nawrotom w wybranych jednostkach chorobowych.

Edukacja obejmuje poprawę wiedzy i świadomości osób wykonujących poszczególne zawody medyczne dla celów lepszej diagnostyki i udzielania świadczeń zgodnie z najnowszymi badaniami naukowymi z zakresu medycyny i biomedycyny:

\- Podstawy nowoczesnej hirudoterapii medycznej. Hirudozwiązki i ocena ich użyteczności w wybranych schorzeniach;

\- Wybrane techniki przygotowywania podstawowych opatrunków;

\- Metodologia przygotowania pacjenta – wizyta konsultacyjna, zalecenia przed i po;

\- Ograniczanie powstawania blizn i ewentualnych reakcji postaplikacyjnych;

\- Zajęcia praktyczne z omówieniem wykonanego zabiegu i opatrunków;

\- Palpacja protokołów terapii wisceralnej oraz schematy pracy neurologicznej w schorzeniach układu pokarmowego, jako wprowadzenie do ortopedii, chorób układu krążenia (m.in. żylaki, hemoroidy, nadciśnienie) i podstaw w uroginekologii;

\- Protokoły pracy w schorzeniach kardiologiczno-pulmonologicznych i ortopedycznych;

\- Nowoczesne opracowania dotyczące terapii migren i bólu zatok;

\- Morfologia krwi obwodowej i interpretacja wyników badań. Stosowanie leków w korelacji z hirudoterapią (dla lekarzy – informacje na temat okresu połowicznego wydzielania salivary gland secretion w hirudoterapii celem weryfikacji dawkowania leków przeciwzakrzepowych na bazie doniesień naukowych dotyczących hirudoterapii w medycynie w latach 2021-2024).

Biorąc pod uwagę powyższe, Wnioskodawczyni uważa (Jej własne stanowisko), że objęta pytaniem nr 5 wniosku usługa edukacji zdrowotnej dla osób wykonujących zawody medyczne posiada cechy kształcenia. Dodatkowo Wnioskodawczyni wskazuje, że za taką oceną przemawia fakt, iż świadczona przez Nią usługa pozwala osobom wykonującym zawody medyczne na dopełnienie spoczywającego na nich obowiązku doskonalenia zawodowego (o czym więcej w AD 18.). Mając na uwadze wszystkie przytoczone już okoliczności, w ocenie Wnioskodawczyni, jej czynności posiadają cechy wychowania zdrowotnego, jednym z jej celów jest bowiem wychowanie zdrowotne społeczeństwa, czyli inicjowanie i odziaływanie w kierunku utrwalenia pewnych wzorców i zachowań prozdrowotnych (podobnie jak istnieje wychowanie fizyczne).

Pytanie nr 18:

Czy usługi edukacji zdrowotnej w zakresie wdrażania profilaktyki chorób układu krążenia u pacjentów oraz edukacji zdrowotnej w kontekście hirudoterapii medycznej będą stanowiły usługi kształcenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 ustawy? Jeśli tak, to należy wskazać:

a) czy ww. usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego lub przekwalifikowania zawodowego osób tego potrzebujących?

b) w jaki sposób osoby korzystające z usług edukacji zdrowotnych świadczonych przez Panią będą wykorzystywać nabytą wiedzę w ramach wykonywanego zawodu, pracy?

c) czy będzie to nauczanie pozostające w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem uczestników?

d) czy będzie to nauczanie mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy do celów zawodowych?

e) czy wskazane we wniosku usługi prowadzone będą w formach i na zasadach przewidzianych w odrębnych przepisach, jeśli tak, to należy wskazać konkretne przepisy wraz z nazwą aktów prawnych, z których wynikają te formy i zasady?

Odpowiedź:

Usługi będą wykonywane w ramach szkolenia zawodowego osób wykonujących zawody medyczne (medyków), celem podnoszenia ich kwalifikacji zawodowych i umiejętności w zakresie: opieki nad pacjentem, profilaktyki, poprawy stanu zdrowia i przywracania stanu zdrowia dzięki zastosowaniu nowoczesnych i kompleksowych form terapeutycznych. Dzięki skorzystaniu z usługi osoby wykonujące zawody medyczne nabędą również wiedzę pozwalającą na poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej w zakresie hirudoterapii medycznej.

Dzięki ukończeniu szkolenia osoby wykonujące zawody medyczne będą znały wskazania i przeciwskazania do terapii pijawkami (hirudoterapii) w konkretnych jednostkach chorobowych. Będą one również potrafiły udzielać swoim pacjentom skutecznych porad w tym zakresie. Co więcej dzięki skorzystaniu z usługi świadczonej przez Wnioskodawczynię osoby wykonujące zawody medyczne będą potrafiły poprawnie wykonać usługę profilaktyki schorzeń układu sercowo-naczyniowego, terapii pijawkami (hirudoterapii) oraz prawidłowo wypełnić w tym zakresie dokumentację medyczną do systemu P1 w ramach elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów i rejestru zdarzeń medycznych (EDM i RZM), zgodnie z ICD (Międzynarodowy Wykaz Procedur Medycznych), wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i przyjętym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Prowadzenie terapii w tym zakresie pozwoli pacjentom osób wykonujących zawody medyczne, które skorzystały z usługi Wnioskodawczyni, na szybszy powrót do zdrowia poprzez poprawę jakości krwi, odbarczenie narządów, zmniejszenie stanu zapalnego i regenerację, a także prewencję chorób sercowo-naczyniowych, które mają współcześnie współczynniki zapadalności i śmiertelności w tendencji wzrostowej.

Nauczanie prowadzone przez Wnioskodawczynię w ramach świadczonej usługi będzie bezpośrednio związane z zawodami medycznymi uczestników i każdorazowo dopasowane do ich specjalizacji medycznych, pozwalając tym samym na prowadzenie terapii zgodnie z evidence-based medicine (medycyną opartą na faktach) w sposób nowoczesny i kompleksowy.

Wnioskodawczyni wskazuje, że nauczanie prowadzone przez nią w ramach usługi będzie miało na celu uzyskanie i uaktualnienie wiedzy oraz umiejętności do celów zawodowych w ramach pracy z pacjentami, prowadzonej przez osoby wykonujące zawody medyczne (np. lekarzy, lekarzy-dentystów czy też fizjoterapeutów).

W ocenie Wnioskodawczyni, usługi opisane we wniosku będą prowadzone w formach i na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Według Wnioskodawczyni należy bowiem wziąć pod uwagę wyrok WSA w Białymstoku z dnia 21 grudnia 2011 r. (sygn. akt I SA/Bk 417/11), z którego wynika, że odrębnymi przepisami, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 29 lit. a ustawy o VAT, mogą być także wewnętrzne regulacje wprowadzone przez daną korporację zawodową odnoszące się do obowiązku podnoszenia kwalifikacji zawodowych.

W art. 64 Kodeksu Etyki Lekarskiej (\`(...)\`) wskazano zaś, że: Powinnością każdego lekarza jest stałe uzupełnianie i doskonalenie swej wiedzy i umiejętności zawodowych.

Podobnie w Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej (\`(...)\`) wskazano, że obowiązkiem pielęgniarki i położnej jest systematyczne doskonalenie i aktualizowanie wiedzy, umiejętności i kompetencji zawodowych (pkt 6 przyrzeczenia).

Również w Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty (\`(...)\`) wskazano, że Fizjoterapeuta ma obowiązek stałego rozwijania i aktualizacji wiedzy i umiejętności zawodowych w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe oraz udział w różnych formach kształcenia ustawicznego, w tym w szkoleniach specjalizacyjnych, kursach, warsztatach i innych formach kształcenia oraz w ramach samokształcenia.

Poza regulacjami o charakterze wewnątrzkorporacyjnym również przepisy rangi ustawowej nakładają na osoby wykonujące poszczególne zawody medyczne obowiązek stałego doskonalenia swoich umiejętności zawodowych i poszerzania wiedzy w tym obszarze. Należy tu wskazać na:

1\. Artykuł 18 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1516 ze zm.): Lekarz, z zastrzeżeniem ust. 3, ma prawo i obowiązek doskonalenia zawodowego;

2\. Artykuł 61 ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 ze zm.): Pielęgniarka i położna mają obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach kształcenia podyplomowego;

3\. Artykuł 20 ust. 1 ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (t. j. Dz. U. poz. 1972): Osoba wykonująca zawód medyczny ma prawo i obowiązek ustawicznego rozwoju zawodowego przez aktualizację swojej wiedzy i umiejętności zawodowych.

W przypadku zawodu fizjoterapeuty u.z.f. nie wskazuje wprost na obowiązek doskonalenia zawodowego. Niemniej jednak w jej art. 4 ust. 1 wskazano, iż fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Odwołanie do wskazań aktualnej wiedzy medycznej niejako nakazuje fizjoterapeucie obowiązek ciągłego aktualizowania swej wiedzy zawodowej – w szczególności poprzez udział w szkoleniach, takich jak te opisane we wniosku pod nr 5. Nie można też zapomnieć o tym, że obowiązek doskonalenia zawodowego przewidziano w cytowanych wyżej Zasadach etyki zawodowej fizjoterapeuty, a zgodnie z u.z.f. fizjoterapeuta podlega odpowiedzialności zawodowej za naruszenie zasad etyki zawodowej (zob. art. 85 ust. 1 u.z.f.).

Ponadto w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 lutego 2017 r. w sprawie praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia fizjoterapeutów (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1401) wskazano, że celem praktyki zawodowej realizowanej w ramach kształcenia w zakresie fizjoterapii jest wyrobienie nawyku samokształcenia koniecznego w pracy fizjoterapeuty, co wskazuje wprost na niezbędność doskonalenia zawodowego w zawodzie fizjoterapeuty.

Pytanie nr 19:

Czy uczestnicy korzystający z usług edukacji zdrowotnej, których dotyczy zadane we wniosku pytanie nr 5, po skończonym szkoleniu otrzymają potwierdzenie ukończenia ww. szkolenia zawodowego, tj. np. certyfikat, zaświadczenie?

Odpowiedź:

Tak, uczestnicy po ukończonym szkoleniu otrzymują certyfikat uczestnictwa lub/oraz zaświadczenie Ministerstwa Edukacji Narodowej III/1, które jest uznawane na terenie całej Unii Europejskiej. Dokumenty te potwierdzają ukończenie szkolenia medycznego. Dokumenty te są wydawane przez organizatora prowadzącego niepubliczną placówkę kształcenia ustawicznego dla osób wykonujących zawody medyczne – FRSc sp. z o.o. oraz Spasja Centrum Szkoleniowe Dawid Marciniak sp. k., ewentualnie przez inne podmioty organizujące szkolenia medyczne prowadzone przez Wnioskodawczynię. Odpowiedni dyplom wydaje również Krakowska Wyższa Szkoła Promocji Zdrowia będąca niepubliczną uczelnią.

Pytanie nr 20:

Na czym konkretnie polegają usługi edukacji zdrowotnej, których dotyczy zadane we wniosku pytanie nr 5? W jaki sposób sprawdzane/kontrolowane są postępy w nauce uczestników w szkoleniu?

Odpowiedź:

Usługi edukacji zdrowotnej opisane we wniosku pod nr 5 świadczone będą osobiście przez Wnioskodawczynię, czyli osobę, której przysługuje prawo do posługiwania się tytułem zawodowym profilaktyka (art. 14 u.n.z.m.), na rzecz innych osób wykonujących zawody medyczne (np. lekarz, lekarz-dentysta, fizjoterapeuta, pielęgniarka, itp.). Usługi te polegają na podnoszeniu medycznych kwalifikacji zawodowych wyżej wymienionych osób, a konkretnie wiedzy z zakresu profilaktyki chorób układu krążenia i innych schorzeń współistniejących ze schorzeniami układu krążenia, uzupełnionej o najnowsze badania naukowe w tym zakresie, oraz umiejętności prowadzenia w ramach pracy zawodowej procedury medycznej wskazanej w Międzynarodowym Wykazie Procedur Medycznych ICD-9 pod numerem 99.991 Procedury nieoperacyjne – terapia pijawkami. Celem świadczonej przez Wnioskodawczynię usługi opisanej we wniosku pod nr 5 jest również zwiększanie umiejętności osób wykonujących zawody medyczne w zakresie prowadzenia profilaktyki pacjentów z dolegliwościami układu krążenia, chorób sercowo-naczyniowych oraz schorzeń o charakterze ortopedycznym wraz z towarzyszącymi im zaburzeniami układu krwionośnego i limfatycznego. Wnioskodawczyni w ramach przedmiotowej usługi prowadzi wykłady i zajęcia praktyczne zakończone egzaminem praktycznym z nauczanego zakresu. Egzamin obejmuje zagadnienia z anatomii palpacyjnej (znajomość poszczególnych struktur organizmu), wyznaczania stref odruchowych dla narządów jamy brzusznej i układu krążenia, biochemicznego omówienia substancji leczniczych SGS (Salivary Glands Secretion – hirudozwiązki) w kontekście zadanej jednostki chorobowej. Dodatkowo, w przypadku osób wykonujących zawody medyczne zgłaszających się na edukację zdrowotną z dofinansowaniem od Krajowego Funduszu Szkoleniowego lub Bazy Usług Rozwojowych, przeprowadzany jest test pisemny – zgodny z wytycznymi danej instytucji.

Pytanie nr 21:

Czy osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B świadczą/będą świadczyć usługi w ramach prowadzonych przez nich jednoosobowych działalności gospodarczych?

Odpowiedź:

Nie, usługi będą świadczone w ramach jednoosobowej działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię. Jedynie za ich realizację (wykonanie) będą odpowiadać – z uwagi na posiadane prawo do wykonywania zawodu fizjoterapeuty (art. 13 ust. 1 u.z.f.) – osoby współpracujące z Wnioskodawczynią na zasadzie B2B. Wnioskodawczyni nie będzie w szczególności nabywać od tych osób usług opisanych w pytaniu nr 2 do wniosku, w celu ich odprzedaży na rzecz swoich pacjentów.

Należy wyjaśnić, że przedmiotem umowy B2B zawartej przez Wnioskodawczynię z osobami uprawnionymi do wykonywania zawodu fizjoterapeuty jest świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów będących pacjentami Wnioskodawczyni.

Pytanie nr 22:

Jeżeli odpowiedź na pytanie nr 21 jest twierdząca, to należy wskazać czy dojdzie do zakupu przez Panią konkretnych usług, a następnie ich odsprzedaży na rzecz osób trzecich? Jeśli tak, to należy wskazać:

a) jakich konkretnie usług i od kogo nabywanych – należy opisać;

b) w czyim imieniu i na czyją rzecz nabywa Pani ww. usługi?

c) czy nabywa Pani te usługi od podmiotów, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 i/lub pkt 19 ustawy? Jeśli tak, to jakich i na podstawie którego przepisu.

Z uwagi na treść odpowiedzi na pytanie nr 21 Wnioskodawca nie odpowiada na pytanie nr 22.

Pytanie nr 23:

W przypadku gdy nabywa Pani usługi od osób współpracujących z Panią na podstawie umowy typu B2B, prosimy wskazać, czy nabywane ww. usługi są, po stronie osób współpracujących z Panią zwolnione od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 lub 19 ustawy? Jeśli tak, to na podstawie którego przepisu.

Odpowiedź:

Wnioskodawczyni wskazuje, że osoby współpracujące z Nią na podstawie umowy B2B stosują zwolnienie od podatku określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT.

Pytanie nr 24:

Na czym dokładnie będą polegać usługi świadczone przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B? Prosimy szczegółowo opisać.

Opis usług wykonywanych przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią w modelu B2B znajduje się w AD 2. Uzupełnienia wniosku.

Pytanie nr 25:

Czy usługi świadczone przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B, będą świadczone w Pani imieniu i na Pani rachunek? Jeśli nie, to w czyim imieniu i na czyj rachunek?

Odpowiedź:

Usługi wykonywane przez osoby współpracujące z Wnioskodawczynią w modelu B2B będą wykonywane w imieniu Wnioskodawczyni i na jej rachunek. Świadczy o tym w szczególności fakt, że przedmiotem umowy B2B jest świadczenie przez wyżej wymienione osoby usług medycznych na rzecz pacjentów (klientów) zgłaszających się do działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawczynię. Na paragonach wystawianych pacjentom, a dokumentujących wykonaną usługę fizjoterapeutyczną, znajdują się dane Wnioskodawczyni jako sprzedawcy.

Jednocześnie Wnioskodawca wyraża gotowość do dalszych wyjaśnień zdając sobie sprawę z faktu, że zawód medyczny profilaktyka jest nowym zawodem medyczny, a pojęcia i terminologia medyczna są opisane językiem specjalistycznym i bardzo fachowym.

**Pytania**

1\. Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy zlecenie, są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361), dalej: „Ustawa o VAT”?

2\. Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT?

3\. Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym profilaktyka są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT?

4\. Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczone przez osoby wykonujące zawody medyczne są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT?

5\. Czy prawidłowe jest stanowisko Wnioskodawczyni, że opisane we wniosku usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT?

**Pani stanowisko w sprawie**

1.

Zdaniem Wnioskodawczyni, wymienione w pkt 1 usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapii poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy zlecenia, są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Wynika to stąd, że zgodnie z powołanym przepisem zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) Lekarza i lekarza dentysty,

b) Pielęgniarki i położnej,

c) Medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l.,

d) Psychologa.

Z punktu widzenia treści tego przepisu dla zastosowania zwolnienia podatkowego konieczne jest spełnienie przesłanki przedmiotowej i podmiotowej. Po pierwsze realizowane usługi w zakresie opieki medycznej muszą mieć na celu profilaktykę, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawę zdrowia. Po drugie muszą one być świadczone w ramach wykonywania jednej z czterech kategorii zawodów wymienionych w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. a-d Ustawy o VAT.

Z przedstawionego stanu faktycznego wynika, że usługi fizjoterapeutyczne spełniają przesłankę przedmiotową. Fizjoterapia przyczynia się bowiem do zniwelowania ryzyka obrażeń lub chorób w przyszłości. Co więcej, usługa fizjoterapeutyczna służy również przywracaniu i poprawie zdrowia. W opisie stanu faktycznego wskazano bowiem, że fizjoterapia jest pomocna dla osób cierpiących na ból pleców, ból karku, ból barku, dla osób z urazami sportowymi, dla osób cierpiących na choroby wpływające na układ nerwowy (np. choroba Parkinsona, udar), dla osób po przebytym zawale serca, czy też dla osób cierpiących na choroby dotyczące układu oddechowego (np. mukowiscydoza).

Poza tym – jak wskazano w opisie stanu faktycznego – fizjoterapia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL. Procedurą medyczną jest natomiast - zgodnie z art. 5 pkt 42 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 146) – postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Procedura medyczna – za jaką uznano fizjoterapię – służy więc leczeniu (jest postępowaniem leczniczym), czyli ma na celu przywrócenie zdrowia pacjentowi.

Ponadto usługi fizjoterapeutyczne realizowane w ramach działalności gospodarczej prowadzonej przez Wnioskodawcę są wykonywane przez osoby posiadające dyplom magistra fizjoterapii oraz prawo wykonywania zawodu. Oznacza to, że z punktu widzenia art. 13 ust. 1 i art. 2 Ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1213) - dalej: "u.z.f." – osoby te wykonują zawód medyczny. Zawód fizjoterapeuty jest bowiem samodzielnym zawodem medycznym. W ramach tego zawodu osoby te wykonują usługi fizjoterapeutyczne, które służą m.in. profilaktyce i przywracaniu zdrowia.

Fakt, że usługi fizjoterapeutyczne są wykonywane przez osoby zatrudnione na podstawie umowy zlecenia nie powinien mieć znaczenia dla zastosowania zwolnienia podatkowego. W art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT, nie odniesiono się bowiem w żaden sposób do formy zatrudnienia.

Stąd też Wnioskodawca uważa, że usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą w oparciu o umowę zlecenia są zwolnione od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Powyższe potwierdzają następujące interpretacje indywidualne:

1\. Pismo z 7 października 2016 r., wydane przez: Izba Skarbowa w Katowicach, IBPP3/4512-379/16-3/KG: „Odnosząc przedstawione we wniosku okoliczności do obowiązujących przepisów prawa należy stwierdzić, że w zakresie świadczonych usług Wnioskodawca będzie spełniał zarówno przesłankę podmiotową, jak i przedmiotową wynikającą z treści art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy o VAT. Świadczone przez Wnioskodawcę usługi bowiem – jak wynika z wniosku – służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz wykonywane są przez osoby mieszczące się w grupie podmiotów wykonujących zawód medyczny, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, a więc osoby uprawnione na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoby legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych. W konsekwencji należy stwierdzić, że opisane usługi masażu, rehabilitacji, fizykoterapii oraz fizjoterapii służące profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia świadczone przez osoby posiadające stosowne wykształcenie medyczne – dyplom magistra fizjoterapii polskich uczelni korzystają ze zwolnienia, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy o VAT”.

2\. Pismo z 29 listopada 2016 r., wydane przez: Izba Skarbowa w Katowicach, 2461-IBPP3.4512.676.2016.2.MN: „Odnosząc przedstawione we wniosku okoliczności do obowiązujących przepisów prawa należy stwierdzić, że w zakresie świadczonych usług Wnioskodawca będzie spełniał zarówno przesłankę podmiotową, jak i przedmiotową wynikającą z treści art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy o VAT. Wnioskodawca będzie bowiem świadczył usługi – jak wynika z wniosku – które będą służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz wykonywane będą przez osoby mieszczące się w grupie podmiotów wykonujących zawód medyczny, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, a więc osoby uprawnione na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoby legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych. W konsekwencji należy stwierdzić, że opisane usługi fizjoterapii służące profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia świadczone przez osoby posiadające stosowne wykształcenie medyczne - osoby legitymujące się ukończonymi studiami wyższymi na Wydziale Fizjoterapii, kierunku fizjoterapia - korzystają ze zwolnienia, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy o VAT”.

3\. Pismo z 12 czerwca 2018 r., wydane przez: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej, 0112- KDIL1-3.4012.243.2018.2.KM: „Jak wynika z przedstawionego opisu sprawy, Wnioskodawca posiada tytuł technika fizjoterapii oraz ukończył studia magisterskie ze specjalizacją edukacja zdrowotna z rehabilitacją. Świadczone przez niego usługi fizjoterapeutyczne stanowią usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia konkretnych pacjentów. Wobec powyższego należy stwierdzić, że w zakresie świadczonych usług fizjoterapeutycznych Wnioskodawca spełnia zarówno przesłankę podmiotową, jak i przedmiotową wynikającą z treści art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy. Zatem przedmiotowe usługi fizjoterapeutyczne świadczone przez Wnioskodawcę, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, są zwolnione od opodatkowania VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy. Reasumując, Wnioskodawca wystawiając fakturę za usługi fizjoterapeutyczne, będąc czynnym podatnikiem VAT, może korzystać ze zwolnienia z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy”.

2.

Zdaniem Wnioskodawcy, z tych samych powodów, co opisane powyżej w pkt 1, ze zwolnienia podatkowego mogą korzystać usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Wynika to stąd, że w przypadku tych usług również spełnione są przesłanki przedmiotowe i podmiotowe zawarte w treści art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Poza tym jeszcze raz należy podkreślić, że w przepisie określającym zwolnienie podatkowe nie zawarto odniesienia do formy zatrudnienia lub formy współpracy. Stąd też okoliczność, że usługa jest realizowana przez osobę współpracującą z Wnioskodawcą na warunkach typu B2B nie ma znaczenia dla zastosowania zwolnienia podatkowego.

3.

Zdaniem Wnioskodawczyni, usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym profilaktyka korzystają ze zwolnienia od VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

W pierwszej kolejności należy wskazać, że w przypadku tych usług spełniona jest przesłanka przedmiotowa.

Usługi opieki medycznej służące profilaktyce zostały bowiem wprost wymienione w art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT, jako te, które korzystają ze zwolnienia podatkowego. Poza tym – jak wskazano w opisie stanu faktycznego – profilaktyka zdrowotna obejmuje m.in. profilaktykę wczesną, której celem jest utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia. Takie oddziaływanie na pacjenta przekłada się na zapobieganie wielu chorobom, które mogą wynikać właśnie z prowadzenia niezdrowego stylu życia (np. choroby cywilizacyjne). Świadczona usługa ma więc działanie profilaktyczne – zapobiega chorobom, np. cywilizacyjnym.

Usługi opieki medycznej polegające na edukacji zdrowotnej również służą profilaktyce. Ponadto przyczyniają się one także do zachowania, czy też przywrócenia zdrowia. Jak wskazano bowiem w opisie stanu faktycznego, dzięki edukacji zdrowotnej pacjenci uczą się zachowywać w sposób sprzyjający utrzymaniu lub przywróceniu zdrowia. Edukacja zdrowotna zorientowana na chorobę ma działanie profilaktyczne – dzięki niej pacjent może pozyskać wiedzę o tym, w jaki sposób zapobiec chorobom, takim jak choroby układu krążenia czy też nowotwory.

W przypadku tych usług spełniona jest również przesłanka podmiotowa. Usługi będą bowiem realizowane przez profilaktyków. Zgodnie natomiast z art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i Ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (Dz. U. poz. 1972) – dalej: „u.n.z.m.” – profilaktyk jest zawodem medycznym.

W efekcie, skoro zarówno przesłanka przedmiotowa i podmiotowa są spełnione, to usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego świadczone przez osoby, którym przysługuje tytuł zawodowy profilaktyka, są zwolnione z VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

4.

Zdaniem Wnioskodawczyni, usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczone przez osoby wykonujące zawody medyczne, są zwolnione z VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Powyższe wynika stąd, że przesłanka przedmiotowa i podmiotowa są w tym wypadku spełnione.

Przesłanka przedmiotowa jest spełniona z tego powodu, że terapia pijawką lekarską – poprzez działanie hirudyny – poprawia krążenie oraz działa przeciwzakrzepowo. Dzięki temu można zapobiec pojawieniu się u pacjenta takich chorób układu krążenia, jak np. zakrzepica żył. Stąd usługa opieki medycznej polegająca na terapii pijawką lekarską służy profilaktyce w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Na marginesie należy wskazać, że poza tym terapia pijawką lekarską służy również przywracaniu zdrowia (co także wypełnia dyspozycję art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT). W opisie stanu faktycznego wskazano bowiem, że dzięki hirudoterapii możliwa jest likwidacja zakrzepów – objawów charakterystycznych dla choroby, jaką jest zakrzepica.

Przesłanka podmiotowa także jest spełniona, bowiem w opisie stanu faktycznego zaznaczono, iż hirudoterapia będzie świadczona na rzecz usługobiorców przez osoby wykonujące zawody medyczne.

Wnioskodawczyni wskazuje, że Jej stanowisko potwierdzają następujące interpretacje indywidualne:

1\. Pismo z 22 października 2019 r., wydane przez: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej, 0112-KDIL1-2.4012.429.2019.2.AW: „świadczone usługi masażu leczniczego, kinezyterapii, hirudoterapii, akupunktury leczniczej p/bólowej świadczone oraz profilaktyki zdrowotnej dla firm, z uwagi na spełnienie warunków wskazanych w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy, korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług”.

2\. Pismo z 30 listopada 2020 r., wydane przez: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej, 0114-KDIP4-2.4012.405.2020.2.AA: „Jak wynika z wniosku usługi będące przedmiotem zapytania mają na celu profilaktykę, zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawę zdrowia pacjentów, a mianowicie:

(…)

6\. Hirudoterapia – ma działanie hipotensyjne, przeciwbólowe, przeciwzapalne, immunostymulujące, antykoagulacyjne, trombolityczne, neurotroficzne, przeciwmiażdżycowe oraz przeciwobrzękowe.

(…)

Przenosząc powołane przepisy na grunt rozpatrywanej sprawy należy stwierdzić, że przesłanka przedmiotowa niezbędna do zastosowania zwolnienia od podatku jest spełniona, gdyż jak wprost wskazał Wnioskodawca, zasadniczym celem usług opisanych we wniosku jest bezpośrednia profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie i poprawa zdrowia. Jak wynika z wniosku opisane usługi wykonywane będą na podstawie wskazań medycznych przekazywanych przez pacjentów tj. przyczyn bólowych lub chorobowych, z którymi pacjent się zwróci o pomoc lub skierowań, zaleceń pochodzących od lekarzy leczących pacjenta. Tym samym świadczone przez Wnioskodawcę usługi paramedyczne są objęte zwolnieniem od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy. A zatem w zakresie świadczonych usług Wnioskodawca spełnia zarówno przesłankę podmiotową, jak i przedmiotową wynikającą z treści art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT. Świadczone usługi bowiem – jak wynika z wniosku – służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz świadczone są przez podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. W konsekwencji należy stwierdzić, że opisane usługi paramedyczne służące profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia korzystają ze zwolnienia, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT.

5.

Zdaniem Wnioskodawczyni, usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzone przez osobę posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną, są zwolnione z VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Powyższe wynika stąd, że świadczona usługa służy bezpośrednio profilaktyce i przywróceniu do zdrowia osób, które biorą udział w prowadzonych wykładach i warsztatach. Dzięki uczestnictwie w prowadzonych warsztatach osoby niezwiązane zawodowo z medycyną zyskują wiedzę o tym, w jaki sposób dzięki hirudoterapii mogą one uniknąć wielu schorzeń układu krążenia, a także jak hirudoterapia może im pomóc w walce z chorobą (np. z zakrzepicą żył). Świadczona przez Wnioskodawcę usługa służy więc profilaktyce, ponieważ dzięki niej uczestnik wykładów (warsztatów) wie jakie działania powinien podjąć, aby uniknąć chorób układu krążenia. Służy ona również przywróceniu do zdrowia, gdyż uczestnik wykładów (warsztatów) pozyskuje wiedze o tym, jakim procedurom medycznym powinien się poddać, aby wyleczyć się z choroby (np. uczestnik chory na zakrzepicę żył dowiaduje się o tym, że w leczeniu pomoże mu hirudoterapia). Świadczona przez Wnioskodawcę usługa wpisuje się zatem w dyspozycję art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT.

Ponadto usługa ta będzie realizowana przez osobę, której przysługuje tytuł zawodowy profilaktyka, w związku z czym, spełniona będzie przesłanka podmiotowa z art. 43 ust. 1 pkt 19 Ustawy o VAT. Profilaktyk jest bowiem zawodem medycznym – zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m.

**Ocena stanowiska**

Stanowisko, które przedstawiła Pani we wniosku w zakresie:

1) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywanych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy zlecenie **– jest prawidłowe;**

2) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług fizjoterapeutycznych polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczonych przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą **– jest nieprawidłowe;**

3) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczonych przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka **– jest prawidłowe;**

4) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług mających na celu profilaktykę chorób układu krążenia będących hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczonych przez osoby wykonujące zawody medyczne **– jest prawidłowe;**

5) zwolnienia od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, usług edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną **– jest nieprawidłowe**.

**Uzasadnienie interpretacji indywidualnej**

Zgodnie z przepisem art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 361 ze zm.), zwanej dalej ustawą:

Opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług podlegają odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

W myśl art. 7 ust. 1 ustawy:

Przez dostawę towarów, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się przeniesienie prawa do rozporządzania towarami jak właściciel (\`(...)\`).

W świetle art. 8 ust. 1 ustawy:

Przez świadczenie usług, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się każde świadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 (…).

W świetle art. 8 ust. 2a ustawy:

W przypadku gdy podatnik, działając we własnym imieniu, ale na rzecz osoby trzeciej, bierze udział w świadczeniu usług, przyjmuje się, że ten podatnik sam otrzymał i wyświadczył te usługi.

Pod pojęciem usługi należy zatem rozumieć każde zachowanie, na które składać się może zarówno działanie (uczynienie, wykonanie czegoś na rzecz innej osoby), jak i zaniechanie (nieczynienie bądź też tolerowanie). Przy ocenie charakteru świadczenia jako usługi należy mieć na względzie, że ustawa zalicza do grona usług każde świadczenie, które nie jest dostawą towarów w myśl art. 7 ustawy.

Każde świadczenie niebędące dostawą towarów polegające na działaniu, zaniechaniu lub tolerowaniu czyjegoś zachowania stanowi zatem co do zasady usługę w rozumieniu ustawy, niemniej jednak muszą być przy tym spełnione następujące warunki:

1) w następstwie zobowiązania, w wykonaniu którego usługa jest świadczona, nabywca jest bezpośrednim beneficjentem świadczenia,

2) świadczonej usłudze odpowiada świadczenie wzajemne ze strony nabywcy (wynagrodzenie).

Należy podkreślić, że oba ww. warunki winny być spełnione łącznie, aby świadczenie podlegało jako usługa, opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, na podstawie art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy.

Usługą jest tylko takie świadczenie, w przypadku którego istnieje bezpośredni konsument, odbiorca świadczenia odnoszący korzyść o charakterze majątkowym. W związku z powyższym czynność podlega opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług, w myśl art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy jedynie wówczas, gdy wykonywana jest w ramach umowy zobowiązaniowej, a jedna ze stron transakcji może zostać uznana za bezpośredniego beneficjenta tej czynności.

Zarówno w treści ustawy o podatku od towarów i usług, jak i w przepisach wykonawczych do niej, ustawodawca przewidział zwolnienie od podatku.

Zakres i zasady zwolnienia od podatku od towarów i usług dostawy towarów lub świadczenia usług zostały określone między innymi w art. 43 ustawy.

Na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy:

Zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze.

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy:

Zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) lekarza i lekarza dentysty,

b) pielęgniarki i położnej,

c) medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2023 r. poz. 991, 1675 i 1972),

d) psychologa.

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy:

Zwalnia się od podatku świadczenie usług, o których mowa w pkt 18 i 19, jeżeli usługi te zostały nabyte przez podatnika we własnym imieniu ale na rzecz osoby trzeciej od podmiotów, o których mowa w pkt 18 i 19.

Z powyższych regulacji wynika, że warunkiem zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie przepisu art. 43 ust. 1 pkt 18, 19 i 19a ustawy jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

*   przesłanki o charakterze przedmiotowym, dotyczącej rodzaju świadczonych usług, tj. usług w zakresie opieki medycznej, służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a także
*   przesłanki o charakterze podmiotowym, odnoszącej się do usługodawcy, który musi być podmiotem leczniczym bądź osobą wykonującą zawód lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, psychologa lub inny zawód medyczny w rozumieniu ww. art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej.

Zatem powyższe zwolnienia mają charakter podmiotowo-przedmiotowy. Niespełnienie chociażby jednej z ww. przesłanek powoduje, że zwolnienie od podatku nie znajduje zastosowania.

Przytoczone powyżej przepisy krajowe w zakresie opieki medycznej stanowią implementację do polskiego porządku prawnego przepisu art. 132 ust. 1 lit. b i c Dyrektywy 2006/112/WE Rady z 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz. Urz. UE L 347 z 11 grudnia 2006 r. str. 1 ze zm.) – zwanej dalej Dyrektywą 2006/112/WE Rady, zgodnie z którym:

Państwa członkowskie zwalniają następujące transakcje:

a) opieka szpitalna i medyczna oraz ściśle z nimi związane czynności podejmowane przez podmioty prawa publicznego lub, na warunkach socjalnych porównywalnych do stosowanych w odniesieniu do instytucji prawa publicznego, przez szpitale, ośrodki medyczne i diagnostyczne oraz inne odpowiednio uznane placówki o podobnym charakterze;

b) świadczenie opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

Z powołanego powyżej przepisu art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy, jednoznacznie wynika, że zwolnieniu od podatku VAT podlegają usługi w zakresie opieki medycznej, które spełniają określone warunki: służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a także świadczone są przez konkretne, wymienione przez ustawodawcę wprost podmioty. Oznacza to, że zwolnieniu od podatku podlega określony rodzaj usług wykonywanych przez ściśle zdefiniowany krąg podmiotów, wykonujących te usługi. Powyższe zwolnienie ma więc charakter podmiotowo-przedmiotowy, tzn. oprócz przedmiotu transakcji istotny jest również status podmiotu świadczącego daną usługę.

Precyzując czynności, których celem jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia należy zastosować wykładnię językową.

„Profilaktyka” to wszelkie działania i środki stosowane w celu zapobiegania czemuś niepożądanemu, likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk, to działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom. Zatem profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby.

„Zachowywanie” rozumiane jest zaś jako dochowanie czegoś w stanie niezmienionym, nienaruszonym lub niezniszczonym mimo upływu czasu lub niesprzyjających okoliczności, utrzymywanie.

Interpretując słowo „ratowanie” należy odwołać się do słów „ratować” i „ratownictwo”. Ratować to starać się ocalić, zachować coś, natomiast ratownictwo jest rozumiane jako ogół środków i metod ratowania życia ludzkiego i niesienia pomocy w warunkach zagrożenia.

Pojęcie „przywracać” oznacza doprowadzić coś do poprzedniego stanu, wprowadzić coś na nowo, odtworzyć coś w pierwotnej postaci, wznowić, odnowić, sprawić, że ktoś się znajdzie w takiej sytuacji, w takim stanie, w jakim był poprzednio. Pojęcie „przywracanie zdrowia” oznacza doprowadzenie zdrowia do poprzedniego stanu, sprawienie, że znajdzie się ono w takim stanie, w jakim był poprzednio.

„Poprawa” to zmiana stanu czegoś na lepsze, poprawienie czegoś, poprawianie się, polepszanie. Z kolei termin „poprawa zdrowia”, którym posługuje się ustawodawca określając zakres zwolnień, zgodnie z wykładnią literalną, oznacza zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie.

Zatem dokonując ustalenia, czy dana usługa medyczna podlega zwolnieniu od podatku VAT, należy ustalić, czy będzie spełniała wyżej określone warunki.

W związku z powyższym należy zauważyć, że definicja opieki medycznej nie została zawarta, ani w krajowych, ani wspólnotowych przepisach podatkowych. W tym zakresie należy szukać wyjaśnienia tych pojęć w bogatym dorobku orzecznictwa wspólnotowego.

W odniesieniu do powołanych wyżej przepisów Dyrektywy 2006/112/WE Rady ukształtowała się wspólnotowa linia orzecznicza. I tak, w wyroku w sprawie L.u.P. GmbH (C-106/05, pkt 27) Trybunał stwierdził, że pojęcia „opieki medycznej” oraz „świadczeń opieki medycznej” (…) odnoszą się do usług, które służą diagnozie, opiece oraz, w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia. Pojęcie to zdefiniowano również w wyroku w sprawie d´Ambrumenil (C-307/01, pkt 57), gdzie podkreślono, że pojęcia świadczenia opieki medycznej nie można interpretować w sposób, który obejmuje świadczenia medyczne realizowane w innym celu niż postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych.

Analizując przedstawione powyżej regulacje należy zauważyć, że użyte w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy pojęcie „usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia” odpowiada określeniom używanym przez Trybunał „postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim jest to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych”. W pojęciu tym zawierają się również usługi medyczne realizowane w celach profilaktycznych (wyrok w sprawie Margarete Unterpertinger vs Pensionsversicherungsanstalt der Arbiter C-212/01, pkt 40).

Należy podkreślić, że ani przytoczone przepisy Dyrektywy 2006/112/WE Rady, ani orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości UE nie dają podstaw do tego, aby zakresem opieki medycznej podlegającej zwolnieniu objąć wszystkie działania medyczne wynikające z procesu leczenia. Zatem czynności, których celem nie jest ochrona zdrowia, nie mogą być uznane za świadczenia opieki medycznej i nie mogą podlegać zwolnieniu od podatku od towarów i usług. Stanowisko takie wynika z wyżej powołanego wyroku w sprawie C-212/01.

Ponadto, jak zauważył Rzecznik Generalny w sprawie CopyGene A/S vs Skatteministeriet (C-262/08), „Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia; jeżeli z kontekstu wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, lecz inny cel, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania”.

Należy wskazać, że profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby. Z kolei interpretując termin „poprawa zdrowia”, którym posługuje się ustawodawca określając zakres zwolnień należy zastosować wykładnię literalną, zgodnie z którą wyrażenie to oznacza zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie. Podobnie należy postąpić dokonując wykładni pojęcia „przywracanie zdrowia”, które oznacza doprowadzenie zdrowia do poprzedniego stanu, sprawienie, że znajdzie się ono w takim stanie, w jakim był poprzednio.

Przepisy ustawy o podatku od towarów i usług nie definiują pojęcia podmiotu leczniczego. Wobec powyższego, przy definiowaniu powyższego pojęcia należy posiłkować się przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 799), zwanej dalej ustawą o działalności leczniczej.

W myśl art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy o działalności leczniczej:

Użyte w ustawie określenie podmiot wykonujący działalność leczniczą oznacza podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza, pielęgniarkę lub fizjoterapeutę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5.

Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej:

Podmiotami leczniczymi są:

1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2023 r. poz. 221 i 641) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,

2) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,

3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527),

4) instytuty badawcze, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2022 r. poz. 498),

5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej,

5a) posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne stowarzyszeń, o których mowa w pkt 5,

6) osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania,

7) jednostki wojskowe

\- w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą.

Stosownie do art. 5 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej:

Lekarze, pielęgniarki i fizjoterapeuci mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie oraz w przepisach odrębnych, po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100.

Zgodnie z art. 100 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej:

Podmiot, który zamierza wykonywać działalność leczniczą jako podmiot leczniczy, składa organowi prowadzącemu rejestr, o którym mowa w art. 106 ust. 1, wniosek o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, zwanego dalej "rejestrem", zawierający następujące dane:

1) imię i nazwisko, nazwę albo firmę;

2) adres siedziby albo miejsca zamieszkania;

3) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych albo miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej - w przypadku wykonywania działalności leczniczej wyłącznie w miejscu wezwania;

4) formę organizacyjno-prawną;

5) rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;

6) nazwę zakładu leczniczego oraz wykaz jego jednostek lub komórek organizacyjnych, których działalność jest związana z udzielaniem świadczeń zdrowotnych;

7) (uchylony)

8) numer REGON;

9) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

10) dane podmiotu tworzącego – w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą.

Na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej:

Działalność lecznicza:

1) lekarzy może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska,

2) pielęgniarki może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek,

3) fizjoterapeuty może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna, indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka fizjoterapeutyczna

\- zwanych dalej „praktykami zawodowymi”.

Zgodnie z art. 5 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej:

Wykonywanie zawodu w ramach praktyki zawodowej nie jest prowadzeniem podmiotu leczniczego.

W odniesieniu do przedstawionych we wniosku przez Panią wątpliwości wskazać należy, że w pierwszej kolejności należy przeanalizować możliwość zwolnienia od podatku VAT usług świadczonych przez:

1) fizjoterapeutów polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywanych przez osoby, które posiadają dyplom fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawcą na podstawie umowy zlecenie oraz umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą;

2) profilaktyka w zakresie usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego;

3) osoby wykonujące zawody medyczne w zakresie profilaktyki chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską);

4) profilaktyka w zakresie usług edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki dla grup osób niezwiązanych zawodowo z medycyną,

– na rzecz pacjentów na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy.

W tym miejscu należy wskazać, że zwolnienie od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy, ma charakter podmiotowo-przedmiotowy, co oznacza, że zwolnieniu od podatku od towarów i usług podlega określony rodzaj usług wykonywanych przez ściśle zdefiniowany krąg podmiotów, wykonujących te usługi.

Jak wskazano we wniosku, nie jest Pani podmiotem leczniczym i nie wykonuje usług w ramach działalności leczniczej. Ponadto, nie prowadzi Pani działalności na terenie podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy.

Mając na uwadze przedstawiony opis sprawy oraz przedstawione przepisy prawa, należy stwierdzić, że świadczone przez Panią ww. usługi, na rzecz pacjentów nie korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy, bowiem nie jest Pani podmiotem leczniczym i nie wykonuje usług w ramach działalności leczniczej. Ponadto, nie prowadzi Pani działalności na terenie podmiotu leczniczego.

Zatem należy przeanalizować możliwość zastosowania zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy dla świadczonych ww. usług.

W pierwszej kolejności Pani wątpliwości dotyczą ustalenia czy, usługi świadczone przez fizjoterapeutów polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Panią na podstawie umowy zlecenie oraz umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, korzystają ze zwolnienia na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Jak wskazano powyżej, warunkiem zwolnienia na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

‒ przesłanki o charakterze podmiotowym, odnoszącej się do usługodawcy, który musi być osobą wykonującą zawód lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, psychologa lub inny zawód medyczny w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej,

‒ przesłanki o charakterze przedmiotowym, dotyczącej rodzaju świadczonych usług, tj. usług w zakresie opieki medycznej, służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Niespełnienie chociażby jednej z ww. przesłanek powoduje, że zwolnienie to nie ma zastosowania.

Określając krąg podmiotów objętych zwolnieniem od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy, ustawodawca odwołał się do art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. W myśl tego przepisu:

Użyte w ustawie określenie osoba wykonująca zawód medyczny oznacza osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Stosownie do art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej:

Użyte w ustawie określenie świadczenie zdrowotne oznacza działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Przewidziany w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy warunek, zgodnie z którym zwolnione od podatku VAT są usługi opieki medycznej wykonywane w ramach zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, tj. przez osoby uprawnione na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoby legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe. Dlatego nie każde świadczenie opieki medycznej objęte jest zakresem zwolnienia od podatku, zwolnienie to dotyczy tylko świadczeń o odpowiednim poziomie jakości, biorąc pod uwagę wykształcenie zawodowe osób je wykonujących.

Zasady wykonywania niektórych zawodów medycznych zostały uregulowane w odrębnych aktach prawnych, np. zawód lekarza, dentysty, pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, farmaceuty, felczera, diagnosty laboratoryjnego. Poza wymienionymi istnieje jeszcze spora grupa innych zawodów medycznych, dla których jednak nie zostały określone zasady wykonywania w odrębnych przepisach. Należy zatem przyjąć, iż pojęcie „osoba wykonująca zawód medyczny” obejmuje osoby wykonujące zawody, których status jest określony ustawowo, jak i zawody, które nie mają na gruncie obowiązującego prawa takiego uregulowania. Pojęcie „wykonywanie zawodu medycznego” należy odnieść do osób, które fachowo, stale i w celach zarobkowych zajmują się wykonywaniem zajęcia mającego związek z medycyną i które mają odpowiednie kwalifikacje. Przez kwalifikacje należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaganych do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Jednocześnie należy wskazać, że zawód fizjoterapeuty został unormowany w ustawie z 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1213 ze zm.), zwanej dalej ustawą o zawodzie fizjoterapeuty.

W myśl art. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

Zawód fizjoterapeuty jest samodzielnym zawodem medycznym.

Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

Fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej.

Stosownie do art. 4 ust. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

Wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

1) diagnostyce funkcjonalnej pacjenta;

2) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii;

3) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii;

4) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu masażu;

5) zlecaniu wyrobów medycznych, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2555 i 2674);

6) dobieraniu do potrzeb pacjenta wyrobów medycznych;

7) nauczaniu pacjentów posługiwania się wyrobami medycznymi;

8) prowadzeniu działalności fizjoprofilaktycznej, polegającej na popularyzowaniu zachowań prozdrowotnych oraz kształtowaniu i podtrzymywaniu sprawności i wydolności osób w różnym wieku w celu zapobiegania niepełnosprawności;

9) wydawaniu opinii i orzeczeń odnośnie do stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu fizjoterapii;

10) nauczaniu pacjentów mechanizmów kompensacyjnych i adaptacji do zmienionego potencjału funkcji ciała i aktywności.

Na podstawie art. 4 ust. 4 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

Świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 2, udziela samodzielnie fizjoterapeuta posiadający tytuł:

1) magistra uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 1 i 1a;

2) magistra uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 2-7, oraz co najmniej 3-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty;

3) licencjata uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 2 lub 3, oraz co najmniej 6-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty;

4) zawodowy technika fizjoterapii uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 8, oraz co najmniej 6-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty.

Potwierdzeniem statusu fizjoterapeuty jako zawodu medycznego jest również klasyfikacja określona w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 227 ze zm.). Zawód fizjoterapeuty został ujęty w grupie 2292 Fizjoterapeuci, kod zawodu 229201 Fizjoterapeuta.

Zatem osoby wykonujące zawód fizjoterapeuty są osobami legitymującymi się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych.

W opisie sprawy wskazano, że w ramach prowadzonej przez Panią działalności gospodarczej świadczone są m.in. usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia. Usługi te są wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. Pani nie realizuje tych usług osobiście (sama nie posiada prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty). Usługi te są wykonywane przez osoby zatrudnione przez Panią na podstawie umowy zlecenia lub współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B, które posiadają takie uprawnienia. Osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B – są przedsiębiorcami świadczącymi usługi oraz są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą – art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 991 ze zm.). Ponadto, fizjoterapia to dział medycyny, którego celem jest przede wszystkim przywrócenie sprawności i funkcjonowania w życiu codziennym osób dotkniętych urazem, chorobą lub niepełnosprawnością. Fizjoterapia może również pomóc w zniwelowaniu ryzyka obrażeń lub chorób w przyszłości. Fizjoterapia może być pomocna dla osób cierpiących na ból pleców, ból karku, ból barku, dla osób z urazami sportowymi, dla osób cierpiących na choroby wpływające na układ nerwowy (np. choroba Parkinsona, udar), dla osób po przebytym zawale serca, czy też dla osób cierpiących na choroby dotyczące układu oddechowego (np. mukowiscydoza). Poza tym fizjoterapia jest wymieniona w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych – ICD-9PL. Mianowicie pod pozycjami 93.0, 93.1 oraz 93.2 można odnaleźć:

a. Diagnostykę fizjoterapeutyczną,

b. Kinezyterapię,

c. Inne zabiegi fizjoterapeutyczne w zakresie układu mięśniowo-szkieletowego.

W konsekwencji, biorąc pod uwagę wskazane wyżej przepisy prawa należy stwierdzić, że w przypadku usług fizjoterapii polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, świadczonych przez zatrudnionych przez Panią na umowę zlecenie fizjoterapeutów, którzy posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty, wypełniona jest przesłanka podmiotowa, uprawniająca do korzystania ze zwolnienia od podatku VAT na postawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy dla świadczonych ww. usług, które to usługi – jak Pani wskazała – służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Zatem skoro świadczone przez fizjoterapeutów usługi polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia w ramach wykonywania zawodów medycznych, stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, dla świadczeń tych zostanie spełniona również przesłanka przedmiotowa warunkująca zastosowanie zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

**Podsumowanie**

**Opisane we wniosku usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, wykonywane przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy zlecenie, są zwolnione od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.**

**Tym samym Pani stanowisko w zakresie pytania oznaczonego nr 1 jest prawidłowe.**

Natomiast, w przypadku usług polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia, świadczonych przez fizjoterapeutów, którzy posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty, współpracujących z Panią na podstawie umowy B2B, należy wskazać, że jak wynika z powołanego wyżej przepisu art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy, ze zwolnienia od podatku od towarów i usług korzystają usługi w zakresie opieki medycznej świadczone przez podmioty lecznicze w ramach działalności leczniczej lub świadczone w ramach wykonywania zawodów lekarza i lekarza dentysty, pielęgniarki i położnej i innych zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej – również w sytuacji, gdy pomiędzy świadczeniodawcą usługi, a pacjentem istnieje trzeci podmiot (pośrednik), który nabywa usługę medyczną od świadczeniodawcy i zbywa je osobie trzeciej.

Jak wynika z opisu sprawy osoby współpracujące z Panią posiadają dyplom magistra fizjoterapii, a także prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty. W przypadku osób z którymi Pani współpracuje w formule B2B, będą wykonywać usługi w ramach wykonywania zawodu medycznego fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l., podstawą do udzielania świadczeń zdrowotnych będzie art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty. Warto przy tym podkreślić, że stosownie do art. 4 ust. 6 pkt 3 u.z.f., fizjoterapeuta może wykonywać zawód na podstawie umowy cywilnoprawnej. Osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy typu B2B – są przedsiębiorcami świadczącymi usługi oraz są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą – art. 100 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B stosują zwolnienie od podatku określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy. Usługi wykonywane przez osoby współpracujące z Panią w modelu B2B będą wykonywane w Pani imieniu i na Pani rachunek. Przedmiotem umowy B2B jest świadczenie przez wyżej wymienione osoby usług medycznych na rzecz pacjentów (klientów) zgłaszających się do działalności gospodarczej prowadzonej przez Panią. Na paragonach wystawianych pacjentom, a dokumentujących wykonaną usługę fizjoterapeutyczną, znajdują się Pani dane jako sprzedawcy.

Zatem, osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B świadczą usługi w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, i – jak wynika z opisu sprawy – stosują zwolnienie od podatku określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

W związku z tym, również w przypadku usług wykonywanych przez Pani współpracowników, ale za pośrednictwem Pani działalności, polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia w ramach wykonywania zawodów medycznych, wypełniona jest przesłanka podmiotowa, uprawniająca do korzystania ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

W związku ze świadczeniem ww. usług przez osoby współpracujące nabywa je Pani od tych osób we własnym imieniu na rzecz osoby trzeciej.

Ponownego wskazania wymaga, że zgodnie z ww. art. 8 ust. 2a ustawy, podmiot świadczący (sprzedający) daną usługę nabytą we własnym imieniu, lecz na rzecz osoby trzeciej, traktowany będzie najpierw jako usługobiorca, a następnie jako usługodawca tej samej usługi.

W sytuacji, o której mowa w opisie stanu faktycznego zastosowanie znajdzie art. 8 ust. 2a ustawy, co oznacza, że Pani (jako podmiot pośredniczący) jest obowiązana dokonywać w tym zakresie tzw. „refakturowania” nabywanych świadczeń na rzecz Pani klientów. Fakt, że Pani faktycznie nie jest konsumentem nabywanych usług nie oznacza, że w świetle obowiązujących przepisów ustawy o podatku od towarów i usług, nie wystąpi jako nabywca świadczeń. W niniejszej sprawie wystąpi zatem tzw. fikcja prawna przewidziana w art. 8 ust. 2a ustawy, w świetle której wystąpi Pani w roli odsprzedającego ww. usługi polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia w ramach wykonywania zawodów medycznych nabyte we własnym imieniu, lecz na rzecz Pani klientów. Zatem, na gruncie ustawy od towarów i usług, jest Pani traktowana najpierw jako usługobiorca, a następnie jako usługodawca tej samej usługi.

Zatem w zakresie usług polegających na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia w ramach wykonywania zawodów medycznych, świadczonych przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B, wypełnione są przesłanki do korzystania ze zwolnienia zawartego w art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy. Świadczy Pani bowiem usługi polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii manualnej i kinezyterapii (terapia poprzez ruch) oraz przywracaniu zdrowia w ramach wykonywania zawodów medycznych, które nabywa Pani w swoim imieniu, ale na rzecz osoby trzeciej (na rzecz klientów usług świadczonych w ramach prowadzonej przez Panią działalności), od podmiotów, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy. Ponadto ww. usługi świadczone są w zakresie opieki medycznej i służą profilaktyce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia w rozumieniu art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy. Jak również wynika z opisu sprawy, osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B świadczą usługi w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej i stosują zwolnienie od podatku określone w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Tym samym, nabyte przez Panią we własnym imieniu, ale na rzecz osób trzecich (pacjentów) usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia, świadczone przez osoby współpracujące z Panią na podstawie umowy B2B, korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy.

**Podsumowanie**

**Opisane we wniosku usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy w związku z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.**

**W związku z uznaniem, że usługi fizjoterapeutyczne polegające na diagnozowaniu, prowadzeniu terapii i przywracaniu do zdrowia świadczone przez osoby, które posiadają dyplom magistra fizjoterapii, prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty oraz współpracują z Wnioskodawczynią na podstawie umowy typu B2B i są wpisane do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, korzystają ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy w związku z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, a nie wyłącznie na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, Pani stanowisko w zakresie pytania nr 2 jest nieprawidłowe.**

Kolejne Pani wątpliwości dotyczą ustalenia, czy usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczone przez osoby posługujące się tytułem zawodowym profilaktyka są zwolnione od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Jak wynika z art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i) ustawy z dnia 17 sierpnia 2023 r. o niektórych zawodach medycznych (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1972 ze zm.) dalej: ustawa o niektórych zawodach medycznych:

Ustawa określa zasady wykonywania następujących zawodów medycznych: profilaktyk.

Zgodnie z art. 2 ustawy o niektórych zawodach medycznych:

1\. Do wykonywania zawodu medycznego jest uprawniona osoba, która spełnia łącznie następujące warunki:

1) posiada pełną zdolność do czynności prawnych;

2) nie była prawomocnie skazana za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;

3) korzysta z pełni praw publicznych;

4) wykazuje znajomość języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania danego zawodu medycznego oraz złożyła oświadczenie o następującej treści: ,,Oświadczam, że władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu medycznego.'';

5) posiada:

a) wykształcenie uzyskane w systemie szkolnictwa wyższego i nauki, kwalifikacje uzyskane w systemie oświaty lub inne kwalifikacje, wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego, określone w załączniku do ustawy, i posiada dokument potwierdzający uzyskanie tego wykształcenia lub tych kwalifikacji lub

b) kwalifikacje wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego uzyskane w państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, uznane w Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. z 2023 r. poz. 334), lub

c) dokument potwierdzający uzyskanie kwalifikacji wymaganych do wykonywania danego zawodu medycznego wydany w państwie innym niż państwo członkowskie Unii Europejskiej, Konfederacja Szwajcarska lub państwo członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strona umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, uznany w Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z przepisami o szkolnictwie wyższym i nauce, za równoważny odpowiedniemu polskiemu dyplomowi i tytułowi zawodowemu, lub

d) kwalifikacje wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego uzyskane przed dniem 1 stycznia 2021 r. w Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej, uznane w Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej, lub

e) dokument uprawniający do wykonywania danego zawodu medycznego uznany na mocy umowy międzynarodowej lub porozumienia;

6) posiada wpis do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego.

2\. Warunek, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, uważa się za spełniony, jeżeli osoba uzyskała wykształcenie niezbędne do wykonywania zawodu medycznego po ukończeniu studiów prowadzonych w języku polskim lub uzyskała kwalifikacje po ukończeniu publicznej albo niepublicznej szkoły kształcącej w danym zawodzie medycznym w języku polskim albo uzyskała kwalifikacje do wykonywania danego zawodu medycznego w ramach kształcenia prowadzonego w języku polskim.

3\. Osoba wykonująca zawód medyczny, która spełnia warunki określone w ust. 1 pkt 1-5, podlega wpisowi do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego. Zawód medyczny można wykonywać od dnia uzyskania tego wpisu.

W myśl art. 13 ust. 1 pkt 9 ustawy o niektórych zawodach medycznych:

Wykonywanie danego zawodu medycznego polega na: wykonywaniu czynności zawodowych w zakresie profilaktyki, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej – w przypadku profilaktyka.

W myśl art. 99 ustawy o niektórych zawodach medycznych:

1\. Osoby, które w dniu wejścia w życie niniejszej ustawy spełniają warunki określone w art. 2 ust. 1 pkt 1-5 oraz ust. 2, a także osoby, o których mowa w art. 98 ust. 1, mogą wykonywać zawód medyczny w okresie roku od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy bez uzyskania wpisu do rejestru.

2\. Osoby, o których mowa w ust. 1, wpisuje się do rejestru na wniosek, o którym mowa w art. 5 ust. 1, złożony nie później niż w okresie 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszej ustawy.

Stosownie do załącznika „Wykształcenie uzyskane w systemie szkolnictwa wyższego i nauki, kwalifikacje uzyskane w systemie oświaty lub inne kwalifikacje wymagane do wykonywania danego zawodu medycznego” do ustawy o niektórych zawodach medycznych:

Profilaktyk powinien mieć następujące wykształcenie lub kwalifikacje:

1) rozpoczęcie po dniu 30 września 2012 r. studiów w zakresie zdrowia publicznego i uzyskanie tytułu zawodowego co najmniej licencjata albo inżyniera lub

2) rozpoczęcie przed dniem 1 października 2012 r. studiów na kierunku (specjalności) zdrowie publiczne i uzyskanie tytułu zawodowego co najmniej licencjata albo inżyniera.

W opisie sprawy wskazała Pani, że posiada Pani tytuł zawodowy magistra profilaktyki, zgodnie z art. 2 pkt 5 lit. a u.n.z.m. i pkt 10 załącznika do tej ustawy. Poza tym posiada Pani następujące kwalifikacje do świadczenia usług w zawodzie profilaktyk:

1\. (\`(...)\`).

Złożyła Pani wniosek o wpis do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego. Jako osoba, która uzyskała uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego (tu zawodu profilaktyka) przed 26 marca 2024 r. (tj. dzień wejścia w życie u.n.z.m.), ma Pani prawo do złożenia wniosku o wpis do Centralnego Rejestru Osób Uprawnionych do Wykonywania Zawodu Medycznego w terminie do 26 września 2024 r. (art. 99 ust. 2 u.n.z.m.). Usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej świadczy Pani osobiście z uwagi na posiadane wykształcenie wyższe licencjackie 1 stopnia uzyskane na Uniwersytecie (\`(...)\`). Szczegółowy wykaz czynności zawodowych profilaktyka zawiera załącznik nr 9 do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego wykazu czynności zawodowych osób wykonujących niektóre zawody medyczne. Wymieniono tam następujące czynności:

1\. Ocena sytuacji zdrowotnej i społecznej określonej populacji oraz jej potrzeb zdrowotnych.

1) Identyfikowanie zagrożeń środowiskowych dla zdrowia populacji.

2) Diagnoza i określenie problemów o znaczeniu kluczowym dla zdrowia populacji w poszczególnych sferach społecznych.

2\. Analiza czynników wpływających na zdrowie w obrębie populacji.

3\. Określanie priorytetów zdrowotnych na podstawie dostępnych danych demograficznych i epidemiologicznych (z uwzględnieniem podziału na regiony, grupy wiekowe, płeć lub inne).

1) Stosowanie badań epidemiologicznych oraz socjomedycznych w ocenie potrzeb zdrowotnych oraz oczekiwań pacjentów.

4\. Opracowywanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania.

5\. Opracowywanie materiałów informacyjnych i edukacyjnych w obszarze zapobiegania i wczesnego wykrywania, a także profilaktyki trzeciej fazy.

6\. Współpraca z instytucjami państwowymi, administracją rządową i samorządową oraz organizacjami pozarządowymi w zakresie koordynowania działań dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

7\. Współpraca z podmiotami uczestniczącymi w edukacji zdrowotnej społeczeństwa (m. in. szkoły, organizacje sportowe, organizacje pozarządowe, pracodawcy).

8\. Wykonywanie analiz statystycznych.

1) Planowanie badań przy zastosowaniu nowoczesnych technik zbierania danych i narzędzi badawczych.

2) Analizowanie dostępnych danych w celu wyjaśnienia społeczno-ekonomicznych czynników wpływających na zdrowie.

3) Opracowywanie danych epidemiologicznych wykorzystując proste narzędzia statystyczne i analityczne.

4) Analizowanie uwarunkowań sytuacji zdrowotnej w aspekcie procesów społecznych i demograficznych.

5) Wykorzystywanie wyników analiz w proponowanych konkretnych (alternatywnych) rozwiązaniach w sektorze ochrony zdrowia.

6) Przeprowadzanie analizy wybranych uwarunkowań problemów zdrowotnych i społecznych.

9\. Planowanie i opracowywanie programów profilaktycznych i promocji zdrowia, na podstawie aktualnej oceny sytuacji zdrowotnej.

1) Określanie celów głównych, szczegółowych oraz mierników efektywności.

2) Charakterystyka grupy docelowej.

3) Sporządzanie planów działań odpowiadających celom programu.

4) Określanie sposobu monitorowania i ewaluacji programu.

5) Planowanie budżetu i kosztów realizacji programu.

10\. Planowanie działań mających na celu zintegrowanie działań profilaktycznych oraz wsparcie finansowe i merytoryczne programów profilaktycznych.

11\. Ocena sytuacji finansowej podmiotów wykonujących działalność leczniczą i sporządzanie biznes planu.

12\. Wdrażanie w jednostkach ochrony zdrowia struktur bezpieczeństwa danych osobowych.

13\. Konstruowanie, wdrażanie, koordynowanie i realizowanie programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia.

14\. Identyfikowanie barier we wdrażaniu edukacji zdrowotnej w populacji oraz stosowanie właściwych metod i umiejętności komunikacyjnych w procesie dydaktycznym.

15\. Ocena skuteczności programów profilaktycznych i promocji zdrowia dla różnych środowisk społecznych i ich ewaluacja.

16\. Sprawowanie opieki nad pacjentami indywidualnymi.

1) Organizacja procesu realizacji badań przesiewowych i innych świadczeń zdrowotnych w opiece profilaktycznej.

2) Prowadzenie edukacji zdrowotnej w zakresie rozpoznanych czynników ryzyka.

17\. Udzielanie pierwszej pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego.

18\. Prowadzenie i archiwizowanie dokumentacji związanej z wykonywanymi czynnościami zawodowymi.

Ponadto, usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej będą świadczone przez Panią, czyli osobę posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka. Profilaktyk jest zawodem medycznym w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 u.d.l. Stosownie bowiem do art. 1 ust. 1 pkt 1 lit. i u.n.z.m. ustawa określa zasady wykonywania następujących zawodów medycznych: \[\`(...)\`\] profilaktyka. O uprawnieniach osoby wykonującej zawód medyczny profilaktyka do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej traktuje art. 17 i 18 u.n.z.m. Skoro przepisy te odwołują się do świadczeń opieki zdrowotnej, to należy uznać, że profilaktyk jest uprawniony do udzielania tych świadczeń. W przypadku usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego mamy do czynienia z usługą służącą profilaktyce, zachowaniu i poprawie zdrowia. Wynika to stąd, że profilaktyka i edukacja pacjenta indywidualnego obejmuje wszystkie zachowania i działania, które zapobiegają chorobom oraz umożliwiają wczesne ich wykrycie i leczenie. W zależności od fazy profilaktyki może ona albo zapobiegać chorobom zanim się pojawią (profilaktyka wczesna i faza I – swoista profilaktyka sensu stricto), albo zapobiegać konsekwencjom choroby poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie (faza II), albo redukować szkody wynikające z choroby oraz zapobiegać jej nawrotom (faza III). Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym ludzie uczą się jak dbać o własne zdrowie. Obejmuje propagowanie prozdrowotnych przekonań oraz postaw i ukierunkowana jest na czynniki mające największy wpływ na nasze zdrowie. Edukacja zdrowotna jest procesem, w którym pacjent uczy się jak żyć, aby zachować i doskonalić zdrowie własne oraz innych ludzi, a także tworzyć środowisko sprzyjające zdrowiu, z kolei w przypadku choroby lub niepełnosprawności aktywnie uczestniczyć w jej leczeniu, radzić sobie i zmniejszać jej negatywne skutki. W efekcie skoro w ramach ww. usługi pacjent Wnioskodawczyni uczy się zachowań i działań, które zapobiegają chorobie, to Jej usługa służy profilaktyce. Taki sam efekt powoduje realizowana w ramach tej usługi edukacja zdrowotna pacjenta indywidualnego, bowiem w jej zakres wchodzi nauczenie pacjenta tego, w jaki sposób ma on dbać o swoje własne zdrowie. Dzięki nabyciu wiedzy o tym, jakie zachowania podejmować, a jakich unikać, pacjent Wnioskodawczyni może uniknąć w przyszłości choroby, w tym wielu chorób cywilizacyjnych. To zaś jest istotą profilaktyki, bowiem zgodnie z definicją słownikową profilaktyka to działania mające na celu zapobieganie niekorzystnym zjawiskom, zwłaszcza chorobom. W uzasadnieniu do u.n.z.m. ustawodawca wskazał bowiem, że: zawód profilaktyka jest nowo wprowadzanym zawodem do systemu ochrony zdrowia. Wprowadzenie przedmiotowego zawodu pomoże w określeniu priorytetów zdrowotnych i opracowaniu schematów interwencji zdrowia publicznego, wdrażaniu, koordynowaniu i realizowaniu programów dotyczących profilaktyki i promocji zdrowia. Będzie to miało istotny wpływ na bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. Odpowiednia edukacja w tym zakresie może przyczynić się w znacznym stopniu do większej świadomości obywateli co zdrowego trybu życia i profilaktyki chorób cywilizacyjnych. Nieprawidłowe wykonywanie zawodu profilaktyka w systemie ochrony zdrowia może się wiązać ze złą oceną sytuacji zdrowotnej obywateli. Może to uniemożliwić w znacznym stopniu opracowanie schematu interwencji zdrowia publicznego, w tym oszacowanie ryzyka interwencji i sposobów reagowania na niekorzystne zjawiska w systemie ochrony zdrowia. Ponadto, usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczone przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka, świadczone są w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej.

W konsekwencji, biorąc pod uwagę wskazane wyżej przepisy prawa należy stwierdzić, że w przypadku usług profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczonych przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka, który – jak Pani wskazała – jest zawodem medycznym, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, wypełniona jest przesłanka podmiotowa, uprawniająca do korzystania ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy dla świadczonych ww. usług.

Ponadto świadczone przez Panią jako profilaktyka usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia. Zatem dla świadczeń tych została spełniona również przesłanka przedmiotowa warunkująca zastosowanie zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

**Podsumowanie**

**Usługi profilaktyki i edukacji zdrowotnej pacjenta indywidualnego, świadczone przez Panią posługującą się tytułem zawodowym profilaktyka są zwolnione od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.**

**Pani stanowisko w zakresie pytania nr 3 jest prawidłowe.**

Następnie, Pani wątpliwości dotyczą, ustalenia czy usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczone przez Panią są zwolnione od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Z powołanego przepisu art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy jednoznacznie wynika, że dla zastosowania zwolnienia od podatku istotny jest cel wykonywanych świadczeń. Ze zwolnienia będą korzystać tylko te czynności, które mają charakter diagnostyczny lub terapeutyczny (leczniczy). Jeśli świadczenie nie będzie służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, to wówczas nie będzie objęte zwolnieniem podatkowym. W związku z tym każdorazowo należy poddawać analizie, jaki cel przyświeca danej usłudze świadczonej na rzecz pacjenta. Należy mieć zatem na uwadze to, że na podstawie ww. przepisu zwalnia się od podatku wyłącznie usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Zauważyć zatem należy, że wszędzie tam, gdzie nie ma bezpośredniego związku z leczeniem – nie ma prawa do zastosowania zwolnienia od podatku. Świadczenie usług, dokonywane w ramach wykonywania zawodu medycznego, jest opodatkowane podatkiem od towarów i usług, jeśli nie odpowiada ono koncepcji opieki medycznej. Jeśli głównym celem usług medycznych nie jest ochrona, w tym zachowanie lub odtworzenie zdrowia, ale raczej udzielanie pewnych porad, nie będzie miało zastosowania zwolnienie od podatku.

Jak wskazała Pani w opisie sprawy, hirudoterapia obejmuje hirudoterapię indywidualną.

Klasyfikacja procedury wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9:

\- 99.99 Pozostałe procedury,

\- 99.991 Terapia pijawkowa.

Przedmiotowa procedura medyczna obejmuje:

1) rozpoznanie zachorowania pacjenta i poradnictwo medyczne,

2) opracowanie indywidualnego dla osoby programu działań profilaktycznych lub terapeutycznych,

3) Hirudoterapia.

Terapia pijawkami znajduje się w Międzynarodowym Spisie Procedur Medycznych ICD-9. W Europie posiada status „produktu medycznego”. W Polsce terapia pijawkowa posiada numer katalogowy 99.991 w Spisie Procedur Medycznych ICD-9 PL (wersja 5.19), służących jako podstawa do rozliczeń z NFZ. W czerwcu 2004 r. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) dopuściła pijawki lekarskie (łac. hirudo medicinalis) do obrotu w medycynie, uznając je za środek leczniczy.

Hirudoterapia to metoda leczenia polegająca na wykorzystywaniu działania medycznego pijawki lekarskiej (łac. hirudo medicinalis). Właściwości terapeutyczne wydzieliny pijawek: hipotensyjne, immunostymulujące, mikrobobójcze, przeciwobrzękowe, przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwmiażdżycowe, regenerujące, refleksogenne, antykoagulacyjne, przeciwkrzepliwe, trombolityczne, neurotroficzne, rewaskularyzacyjne, odciążanie i odbarczanie (dekongestia) narządów wewnętrznych. Zastosowanie pijawki medycznej sprawia, że do ciała pacjenta wprowadza się leki (m.in. hirudynę), które poprawiają krążenie, oczyszczają naczynia i komórki organizmu. Ponadto likwidują zakrzepy, redukują procesy zapalne i obniżają poziom cholesterolu. Hirudyna wydzielana przez pijawki jest substancją przeciwzakrzepową. Dzięki temu zastosowanie hirudoterapii służy zapobieganiu (profilaktyce) chorób układu krążenia – takich jak np. zakrzepica żył.

W świetle powyższego należy stwierdzić, że usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), ze względu na swój cel stanowią usługi w zakresie opieki medycznej oraz służą profilaktyce, zachowaniu i poprawie zdrowia. Tym samym, została spełniona przedmiotowa przesłanka do zastosowania zwolnienia od podatku VAT.

Drugą przesłanką, która musi być spełniona aby można było zastosować zwolnienie od podatku VAT dla świadczonych usług medycznych jest świadczenie ich przez określony krąg podmiotów.

Określając krąg podmiotów objętych zwolnieniem na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy, ustawodawca odwołał się do art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. W myśl tego przepisu, osoba wykonująca zawód medyczny to osoba uprawniona na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Przewidziany w przepisie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy warunek, zgodnie z którym zwolnione od podatku są usługi w zakresie opieki medycznej wykonywane w ramach zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe.

Ze względu na spełnienie przesłanki podmiotowej i przedmiotowej, tj. posługuje się Pani tytułem zawodowym profilaktyka oraz świadczone przez Panią usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską) stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia uprawniają Panią do korzystania ze zwolnienia od podatku VAT na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

**Podsumowanie**

**Usługi mające na celu profilaktykę chorób układu krążenia będące hirudoterapią medyczną (tj. terapia pijawką lekarską), świadczone przez Panią są zwolnione od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.**

**Stanowisko w zakresie pytania nr 4 jest prawidłowe.**

Pani wątpliwości dotyczą również ustalenia, czy usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną są zwolnione od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Jak już wyżej wskazano analiza powołanego art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy prowadzi do stwierdzenia, że dla zastosowania zwolnienia od VAT istotny jest cel wykonywanych świadczeń. Ze zwolnienia będą generalnie korzystać tylko te czynności, które mają charakter diagnostyczny lub terapeutyczny (leczniczy). Zatem wszędzie tam, gdzie nie ma bezpośredniego związku z leczeniem – nie ma prawa do zastosowania zwolnienia od podatku VAT. Świadczenie usług, dokonywane w ramach wykonywania zawodu medycznego, podlega opodatkowaniu podatkiem VAT, jeśli nie odpowiadają one koncepcji opieki medycznej. Jeśli głównym celem usług medycznych nie jest ochrona, w tym zachowanie lub odtworzenie zdrowia, ale raczej udzielanie pewnych porad, nie ma zastosowania zwolnienie od podatku.

W opisie sprawy wskazała Pani, że edukacja grupowa pacjentów o zbliżonych objawach lub brakach w stanie wiedzy na temat stosowania hirudoterapii medycznej obejmuje:

\- edukację o sposobach ochrony i dbałości o układ sercowo-naczyniowy, układ limfatyczny, a także układ ruchu w odniesieniu do ryzyk zdrowotnych,

\- wskazania oraz przeciwskazania stanowiące kwalifikację do profilaktycznych procedur medycznych,

\- zasady walki z anemią, nadciśnieniem tętniczym, zakrzepicą i cukrzycą, autoterapie, wraz z informacjami, kiedy warto wybrać się do lekarza i jak przygotować się do wizyty specjalistycznej,

\- zasady bezpiecznego odbarczania układu żylnego,

\- wpływ terapii wisceralnych na układ nerwowy i zaburzenia neurologiczne z tym związane,

\- bezpieczne autoterapie wspomagające powrót do zdrowia i poprawę odporności,

\- edukacja w zakresie umiejętności czytania i rozumienia wyników badań krwi, które są zlecane przez lekarzy przedzabiegowo, i dzięki temu wdrożenia zasad profilaktyki zdrowotnej zgodnie ze stanem zdrowia.

Odnosząc się zatem do usług w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną należy wskazać, że świadczone przez Panią w ten sposób usługi stanowią udzielanie informacji ogólnej o charakterze informacyjnym i edukacyjnym, nie wiążą się natomiast z oceną konkretnego przypadku danego pacjenta. W przypadku wykładów nie dokonuje Pani oceny przypadku konkretnego pacjenta, nie weryfikuje aktualnych wyników badań pacjenta ani nie przeprowadza wywiadu medycznego. Głównym celem usług świadczonych w opisany powyżej sposób nie jest opieka medyczna, lecz udzielanie ogólnych porad w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej. Poza tym, co niezwykle istotne, nie jest świadczona na rzecz konkretnego pacjenta. Zatem świadczone w wyżej opisany sposób usługi nie zapewniają możliwości oceny stanu zdrowia konkretnego pacjenta w celu postawienia prawidłowej diagnozy oraz zaproponowania odpowiedniego, dostosowanego do wymogów konkretnej osoby postępowania w przypadku konkretnych schorzeń. W zakresie promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej przyjmujących formę wykładów i warsztatów dla większej grupy pacjentów nie można uznać za usługi opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

**Podsumowanie**

**Usługi edukacji zdrowotnej w formie wykładów i warsztatów z promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej schorzeń układu krążenia i hirudoterapii medycznej, prowadzonych przez Panią, posiadającą tytuł zawodowy profilaktyka dla grupy osób niezwiązanych zawodowo z medycyną nie są zwolnione od podatku VAT, na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.**

**Pani stanowisko w zakresie pytania nr 5 jest nieprawidłowe.**

**Dodatkowe informacje**

**Informacja o zakresie rozstrzygnięcia**

Interpretacja dotyczy stanu faktycznego, który Pani przedstawiła i stanu prawnego, który obowiązywał w dacie zaistnienia zdarzenia.

W niniejszej interpretacji rozpatrzono wniosek w zakresie pytań oznaczonych wniosku nr 1, nr 2, nr 3, nr 4 i nr 6. Z kolei w zakresie pytania oznaczonego we wniosku nr 5 zostanie wydane odrębne rozstrzygnięcie.

Należy zauważyć, że zgodnie z art. 14b § 3 ustawy Ordynacja podatkowa, składający wniosek o wydanie interpretacji indywidualnej obowiązany jest do wyczerpującego przedstawienia zaistniałego stanu faktycznego albo zdarzenia przyszłego. Organ jest ściśle związany przedstawionym we wniosku stanem faktycznym (opisem zdarzenia przyszłego). Zainteresowany ponosi ryzyko związane z ewentualnym błędnym lub nieprecyzyjnym przedstawieniem we wniosku opisu stanu faktycznego (zdarzenia przyszłego). Interpretacja indywidualna wywołuje skutki prawnopodatkowe tylko wtedy, gdy rzeczywisty stan sprawy będącej przedmiotem interpretacji pokrywał się będzie ze stanem faktycznym (opisem zdarzenia przyszłego) podanym przez Wnioskodawcę w złożonym wniosku. W związku z powyższym, w przypadku zmiany któregokolwiek elementu przedstawionego we wniosku opisu sprawy, udzielona odpowiedź traci swą aktualność.

Jednocześnie należy podkreślić, że niniejsza interpretacja została wydana na podstawie przedstawionego we wniosku opisu sprawy co oznacza, że w przypadku gdy w toku postępowania podatkowego, kontroli podatkowej, kontroli celno-skarbowej zostanie określony odmienny stan sprawy, interpretacja nie wywoła w tym zakresie skutków prawnych.

**Pouczenie o funkcji ochronnej interpretacji**

· Funkcję ochronną interpretacji indywidualnych określają przepisy art. 14k-14nb ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 ze zm.). Interpretacja będzie mogła pełnić funkcję ochronną, jeśli: Pani sytuacja będzie zgodna (tożsama) z opisem stanu faktycznego i zastosuje się Pani do interpretacji.

· Zgodnie z art. 14na § 1 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n Ordynacji podatkowej nie stosuje się, jeśli stan faktyczny lub zdarzenie przyszłe będące przedmiotem interpretacji indywidualnej jest elementem czynności, które są przedmiotem decyzji wydanej:

1) z zastosowaniem art. 119a;

2) w związku z wystąpieniem nadużycia prawa, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług;

3) z zastosowaniem środków ograniczających umowne korzyści.

· Zgodnie z art. 14na § 2 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n nie stosuje się, jeżeli korzyść podatkowa, stwierdzona w decyzjach wymienionych w § 1, jest skutkiem zastosowania się do utrwalonej praktyki interpretacyjnej, interpretacji ogólnej lub objaśnień podatkowych.

**Pouczenie o prawie do wniesienia skargi na interpretację**

Ma Pani prawo do zaskarżenia tej interpretacji indywidualnej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Zasady zaskarżania interpretacji indywidualnych reguluje ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2024 r. poz. 935; dalej jako „PPSA”).

Skargę do Sądu wnosi się za pośrednictwem Dyrektora KIS (art. 54 § 1 PPSA). Skargę należy wnieść w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia interpretacji indywidualnej (art. 53 § 1 PPSA):

· w formie papierowej, w dwóch egzemplarzach (oryginał i odpis) na adres: Krajowa Informacja Skarbowa, ul. Warszawska 5, 43-300 Bielsko-Biała (art. 47 § 1 PPSA), albo

· w formie dokumentu elektronicznego, w jednym egzemplarzu (bez odpisu), na adres Elektronicznej Skrzynki Podawczej Krajowej Informacji Skarbowej na platformie ePUAP: /KIS/SkrytkaESP (art. 47 § 3 i art. 54 § 1a PPSA).

Skarga na interpretację indywidualną może opierać się wyłącznie na zarzucie naruszenia przepisów postępowania, dopuszczeniu się błędu wykładni lub niewłaściwej oceny co do zastosowania przepisu prawa materialnego. Sąd jest związany zarzutami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 57a PPSA).

**Podstawa prawna dla wydania interpretacji**

Podstawą prawną dla wydania tej interpretacji jest art. 13 § 2a oraz art. 14b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2383 ze zm.).