Interpretacja indywidualna
Sygnatura: 0114-KDIP4-2.4012.184.2023.3.MC
Organ: Dyrektor Krajowej Informacji Skarbowej
Data wydania: 2023-06-26
Teza: Zastosowanie zwolnienia od podatku dla usług obejmujących zabiegi fizjoterapeutyczne.
Słowa kluczowe: podatek-podatek od towarów i usług-zwolnienia z podatku od towarów i usług
; usługi-usługi fizjoterapeutyczne; usługi-usługi medyczne; świadczenie-świadczenie medyczne
Zagadnienia: Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII. Wysokość opodatkowania -Rozdział 2. Zwolnienia -Zwolnienia przedmiotowe-Usługi w zakresie opieki medycznej świadczone w ramach zawodów medycznych
Przepisy: [VAT][WIS] Ustawa o podatku od towarów i usług-Dział VIII-Rozdział 2-art. 43-ust. 1-pkt 19-lit. c

**Interpretacja indywidualna – stanowisko prawidłowe**

Szanowna Pani,

stwierdzam, że Pani stanowisko w sprawie oceny skutków podatkowych stanu faktycznego jest prawidłowe.

Zakres wniosku o wydanie interpretacji indywidualnej
----------------------------------------------------

4 kwietnia 2023 r. wpłynął Pani wniosek z 4 kwietnia 2023 r. o wydanie interpretacji indywidualnej, który dotyczy zastosowania zwolnienia od podatku dla usług obejmujących zabiegi fizjoterapeutyczne dotyczące leczenia opisanych we wniosku schorzeń.

Uzupełniła go Pani – w odpowiedzi na wezwania – pismem z 22 maja 2023 r. (data wpływu 22 maja 2023 r.) oraz pismem nadanym 3 czerwca 2023 r. (data wpływu 6 czerwca 2023 r.)

Treść wniosku jest następująca:

### Opis stanu faktycznego

Wnioskodawca jest osobą prowadzącą jednoosobową działalność gospodarczą pod nazwą „(\`(...)\`)” A.W. na terytorium Polski. Wnioskodawca jest mgr fizjoterapii wykonującym działalność leczniczą z nadanym numerem prawa wykonywania zawodu oraz wpisem w rejestr podmiotów medycznych.

Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty uprawnia fizjoterapeutę do udzielania świadczeń zdrowotnych, medycznych.

W swojej pracy Wnioskodawca łączy wiedzę fizjoterapeuty i podologa (podolog wpisany w rejestr PKD jako działalność paramedyczna).

Wnioskodawca jest fizjoterapeutą i podologiem.

Tylko połączenie tych dwóch specjalności pozwala Wnioskodawcy na właściwą pomoc pacjentowi w leczeniu dolegliwości w obrębie stóp, kończyn dolnych. Wiedza fizjoterapeuty o budowie anatomicznej stopy oraz umiejętność przeprowadzenia badania manualnego i funkcjonalnego pozwala na prawidłowe zdiagnozowanie dolegliwości pacjenta i zaproponowanie i wdrożenie najwłaściwszego sposobu leczenia. Bez działań i wiedzy podologicznej zabiegi lecznicze nie przyniosłyby oczekiwanego skutku leczenia.

Świadczone przez Wnioskodawcę usługi fizjoterapeuty-podologa służą profilaktyce, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Celem tych usług jest opieka medyczna. Wykonywane usługi, zabiegi, leczenie, dotyczą problemów zdrowotnych w obrębie stóp.

### Uzupełnienie i doprecyzowanie opisu stanu faktycznego

W uzupełnieniu wniosku wskazano, że Wnioskodawca prowadzi jednoosobową działalność gospodarczą na terytorium Polski „(\`(...)\`) A.W.”, zarejestrowaną w (…) Urzędzie Wojewódzkim w Wydziale Zdrowia o nr księgi rejestrowej (\`(...)\`), jako indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna, medyczna praktyka zawodowa.

W odpowiedzi na pytanie nr 1: „na czym konkretnie polegają usługi fizjoterapeuty-podologa będące przedmiotem zapytania – należy precyzyjnie określić zakres usług będących przedmiotem zapytania wymieniając oraz opisując konkretne rodzaje świadczeń wykonywanych w ramach tych usług, w szczególności należy wskazać jakiego rodzaju czynności są realizowane w ramach poszczególnych świadczeń, jakiego rodzaju zabiegi są wykonywane”

wskazano:

„Ad. pkt I.1)

W ramach prowadzonej przeze mnie działalności realizowane są następujące zabiegi:

1\. Badanie biomechaniki chodu - Analiza chodu ma na celu określenie wzorca ruchowego i ewentualnych zmian w jego obrębie, które wpływają na działanie całego organizmu.

Na podstawie zestawienia wyników badań, fizjoterapeuta daje rekomendacje do dalszego postępowania, w tym leczenia rehabilitacyjnego z ewentualnym wykorzystaniem spersonalizowanych wkładek ortopedycznych.

Kto i kiedy przychodzi do mnie do gabinetu i wykonuje diagnostykę?

*   dzieci - profilaktyka wystąpienia wad postawy i wykształcenia prawidłowego wzorca chodu. Prewencja wystąpienia: płaskostopia, koślawości stóp i kolan, zaburzenia osi miednicy i kręgosłupa.
*   dorośli - w celu eliminacji przeciążeń powstałych w czasie pracy i uprawiania sportu lub rekreacji. Spowodowane np.: długotrwałą pozycją stojącą, obuwiem bezpiecznym (BHP), pracą fizyczną pod dużym obciążeniem.
*   sportowcy - w celu maksymalnej optymalizacji rozłożenia sił i eliminacji przeciążeń oraz ograniczenia kontuzji - poszukiwanie rezerw motorycznych do wykorzystania.
*   osoby po przebytych urazach lub zabiegach chirurgicznych kończyny dolnej - kontuzje, złamania, protezoplastyka, halluksy etc.,
*   osoby chore na reumatyzm - wkładki ortopedyczne skutecznie uśmierzają ból i zapobiegają postępującej deformacji stóp. W połączeniu z odpowiednim obuwiem pomagają powrócić normalnej aktywności.
*   osoby chore na cukrzycę - prewencja zniekształceń i neuropatii stopy (Zespół Stopy Cukrzycowej).
*   seniorzy – poprawa jakości zdrowia, funkcjonowania.

Analiza chodu rozpoczyna się od badania podmiotowego (wywiad fizjoterapeutyczny) oraz badania przedmiotowego (badanie fizykalne).

Przed rozpoczęciem analizy chodu oceniane są wybrane elementy symetrii postawy ciała oraz badana jest tkliwości tkanek, w celu zlokalizowania stanów zapalnych lub przeciążeń.

Na stopach, w miejscach przeciążeń, pojawiają się różnego rodzaju zrogowacenia mniej lub bardziej bolesne (np. modzele, odciski, nagniotki). Bez usunięcia ich, wykorzystując umiejętności podologiczne (usunięcie wykorzystując m.in. skalpel chirurgiczny, dłuto, frez próżniowy, frez różyczkowy) nie uzyskamy w pełni poprawy stanu zdrowia, eliminacji bólu. Terapia, zabieg są skuteczne tylko wtedy, kiedy działamy holistycznie: fizjoterapeutycznie oceniam analizę chodu, podologicznie usuwam zrogowacenia, następnie fizjoterapeutycznie wykonuje indywidualne wkładki ortopedyczne lub indywidualne wkładki odciążające lub samo odciążenie miejsc przeciążonych na stopach.

Zestawienie danych uzyskanych z fizjoterapeutycznego badania statycznego i dynamicznego daje realny obraz, jak zachowuje się stopa i czy wymaga ona korekty, w postaci spersonalizowanych wkładek, ćwiczeń, fizjoterapii, czy usługi podologicznej bądź też konsultacji u innego specjalisty, np. stomatologa/ortodonty lub laryngologa.

2\. W gabinecie jako fizjoterapeuta podolog wykonuję analizę chodu oraz wykonuję indywidualne wkładki ortopedyczne oraz usuwam wszelkie zmiany na stopach na stronie podeszwowej i grzbietowej w następujących przypadkach chorobowych, zdrowotnych:

*   płaskostopie podłużne i poprzeczne,
*   koślawość i szpotawość pięty,
*   paluch koślawy (Hallux valgus),
*   modzele podeszwowe,
*   palce młotkowate,
*   zapalenie rozcięgna podeszwowego,
*   ostroga piętowa,
*   Nerwiak Mortona,
*   zapalenie ścięgna Achillesa,
*   stopa cukrzycowa,
*   stopa reumatoidalna,
*   stopa płasko-koślawa,
*   bóle śródstopia,
*   asymetria długości kończyn.

Działania fizjoterapeuty i podologa są tu sprzężone. Jako fizjoterapeuta przeprowadzam obszerny wywiad chorobowy, następnie badanie statyczne i dynamiczne postawy ciała, badania przesiewowe (EKG, ABI, badanie czucia, temperatury i wibracji, poziom kwasu moczowego, glukozy i cholesterolu, pomiar ciśnienia tętniczego, analizę składu ciała), następnie jako podolog usuwam modzele (czyli zrogowacenia na stopach, na stronie podeszwowej lub grzbietowej będącej wynikiem np. rozchodzących się kości śródstopia czy płaskostopia poprzecznego) lub opracowuję paznokieć, który ma tzw. kolec i drażni wał okołopaznokciowy i pacjent zaczyna nieprawidłowo chodzić kompensując sobie ból, przeciążając druga stronę ciała (stan taki ma miejsce przy asymetrii długości kończyn, przy koślawości lub szpotawości kolan, przy płaskostopiu podłużnym, przy koślawości kostek), usuwam odcisk, który posiada rdzeń i sprawia ból (pojawia się zazwyczaj przy stopie Mortona, czy bólu śródstopia, przy paluchu koślawym, przy płaskostopiu poprzecznym), zmuszając do innego poruszania, pociągając za sobą ból poszczególnych stawów. Takich przykładów można tu wymieniać sporo. Kolejnym krokiem na wizycie jest wykonanie przeze mnie, znów jako fizjoterapeuta, indywidualnych wkładek ortopedycznych lub wkładek odciążających lub samego odciążenia miejsca przeciążonego a opracowanego wcześniej podologicznie.

Wizyta w moim gabinecie zawsze przebiega wg podobnego schematu: badanie fizjoterapeutyczne>zabieg fizjoterapeutyczny>zabieg podologiczny>zaopatrzenie fizjoterapeutyczne.

Wszystkie działania mają na celu profilaktykę zdrowia oraz poprawę jakości życia, zdrowia, pozbycia przyczyny bólu.

3\. W ramach usług fizjoterapeutycznych wykonuję również zabieg:

*   elektrostumulacji TENS. Prądy TENS to potoczne określenie dla przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów, czyli z ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (stąd elektrostymulacja TENS). Zabieg TENS wykorzystuje prądy impulsowe o niskiej częstotliwości (do ok. 200 Hz). Elektroda tekstylna wykonana z elastycznego materiału przewodzącego prąd nakładana na stopę. Doskonała do elektrostymulacji całej stopy, głównie za pomocą prądów TENS w terapii przeciwbólowej lub innego rodzaju stymulacji elektrycznej wymagającej równomiernego doprowadzenia impulsów prądowych na powierzchni stopy. Prąd ma działanie przeciwbólowe i zmniejsza napięcie mięśniowe, poprawia ukrwienie, przyspiesza procesy regeneracji tkanek oraz sprawia, że obrzęki lepiej się wchłaniają,
*   ultradźwięki. Ultradźwięki to fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości drgań, niesłyszalne dla ludzkiego ucha. Drgania przechodzą między cząsteczkami, powstaje fala mechaniczna, która działa na tkanki. Powstaje efekt cieplny, który stymuluje dyfuzję w komórkach i przestrzeniach międzykomórkowych. Znajdują zastosowanie w łagodzeniu dolegliwości bólowych narządu ruchu, w przypadku nadwyrężenia mięśni czy w terapii blizn,
*   laser. Laser działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwobrzękowo, wspomaga gojenie i stymuluje mikrokrążenie.

Na co pomaga laser w fizjoterapii?

Wśród wskazań do laseroterapii znajdują się między innymi:

*   choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, stawów biodrowych, stawów kręgosłupa.
*   reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.
*   skręcenia, złamania, zwichnięcia.
*   fala uderzeniowa. Fala uderzeniowa to mechaniczna fala o niewielkiej częstotliwości. Wytwarzana jest pod wysokim ciśnieniem w bardzo krótkim czasie, dzięki czemu tuż po przyłożeniu głowicy, fala przenika przez skórę na głębokość kilku centymetrów trafiając w konkretne miejsce objęte schorzeniem. Wśród zalet należy wymienić: eliminacja bólu – fala uderzeniowa w sposób nieinwazyjny stymuluje błony komórkowe oraz zakończenia nerwowe; pobudzanie metabolizmu – dzięki fali uderzeniowej krążenie krwi przebiega dużo sprawniej.
*   lampa sollux. Lampa Sollux lecznicza przeznaczona do stosowania w łagodzeniu reumatyzmu, bólów mięśniowych i stawowych, bólów pourazowych, spięć i przeciążeń mięśni. Światło emitowane z wykorzystaniem niebieskiego koloru filtra powoduje uspokojenie oraz ma dobroczynny wpływ w leczeniu nerwobóli i zmian skórnych, działa przeciwbólowo.
*   knesiotaping. Tejpy na stopę oferują szereg pozytywnych efektów.

Do najważniejszych zalet tapingu należą:

*   Unoszą skórę i powięź, przez co poprawiają krążenie w drobnych naczynkach. To sprawia, że tkanki są lepiej odżywione, a przez to zdrowsze i silniejsze.
*   Taśmy na mięśnie, poprzez poprawę krążenia limfatycznego, pomagają pozbyć się obrzęków i uczucia zmęczenia, np. po całym dniu na stojąco (tzw. taping limfatyczny stopy). Już po krótkim czasie poczujesz ich działanie i zauważysz zmniejszenie obwodu stóp!
*   Taping stopy pośrednio rozluźnia i wzmacnia napięte mięśnie i więzadła. Dzięki temu taping podologiczny łagodzi dolegliwości bólowe, np. ból grzbietu śródstopia. Mogą one mieć zarówno podłoże przeciążeniowym (np. po treningu), jak i być związane z różnymi schorzeniami. Popularny jest zarówno taping palców stopy, jak i taping grzbietu stopy czy podeszwy.
*   Taśmy do tapingu pozwalają także skorygować ustawienie kości i więzadeł względem siebie. Pozwala to poprawić aspekt wizualny (np. taping haluksa), a także przywrócić odpowiednią biomechanikę stopy. Dobrym przykładem jest m.in. taping na stopę koślawą u dziecka, czy taping stopy płasko- koślawej, dość popularnej także w wieku dorosłym czy starszym.
*   Tajpy na stopę odciążają poszczególne elementy (mięśnie, więzadła) i poprawiają ich funkcje. Doskonałym przykładem będzie tu taping podologiczny na płaskostopie podłużne, który nie tylko łagodzi dolegliwości, ale i poprawia sprawność łuku stopy podczas stania czy chodzenia.
*   Nie bez powodu taping stopy jest powszechnie stosowany także przez sportowców. Odpowiednio naklejony wzmacnia mięśnie i więzadła, a przez to stabilizuje stopę. Chroni jej elementy przed przeciążeniem czy ruchem poza fizjologiczny zakres. To sprawia, że jest świetnym rozwiązaniem w profilaktyce urazów.
*   flossing. Zabieg flossingu polega na ciasnym owinięciu elastyczną taśmą kontuzjowanego obszaru (staw, mięsień, powięź), co powoduje dość dużą kompresję tkanek. Kompresja zastosowana w odpowiednim miejscu i w odpowiedni sposób, może zdziałać cuda w przypadku ostrych, podostrych stanów urazowych oraz obrzęku. Taki ucisk na tkanki utrzymywany jest przez kilka minut, a w tym czasie pacjent samodzielnie lub z pomocą terapeuty wprowadza ruch w możliwie pełnym zakresie.

Jaki jest mechanizm działania metody flossingu?

*   ciasne owinięcie taśmą dysfunkcyjnej okolicy i wprowadzenie ruchu, przywraca wzajemny ślizg poszczególnych warstw tkanek naszego organizmu (skóry, powięzi powierzchownej, mięśni), co wpływa na poprawę zakresów ruchów,
*   po ściągnięciu taśmy, cała okolica poddana zabiegowi ulega intensywnemu przekrwieniu. Dzięki temu mięśnie, powięź i inne tkanki miękkie są lepiej odżywione, mają większy potencjał regeneracji, a także poprawia się kurczliwość mięśni i siła mięśniowa,
*   ucisk wywierany przez zaaplikowaną taśmę powoduje spadek krążenia krwi w uszkodzonych naczyniach krwionośnych, a tym samym ograniczenie produkcji białek, które wiążąc się z wodą są odpowiedzialne za powstanie obrzęku.

W jakich urazach i problemach narządu ruchu można wykorzystać flossing?

*   skręcenia, np. stawu skokowego,
*   obrzęki stawów obwodowych,
*   naciągnięcia, uszkodzenia włókien mięśniowych,
*   bolesność, sztywność, uczucie napięcia tkanek miękkich,
*   zrosty i zwłóknienia tkanek miękkich,
*   stany po zabiegach ortopedycznych, np. po rekonstrukcji więzadła ACL,
*   ograniczenia zakresów ruchów,
*   dolegliwości bólowe narządu ruchu

\- ćwiczenia wzmacniające oraz rozluźniające mięśnie stóp, np.:

1\. Siad na krześle - ściąganie skarpetek palcami stóp (naprzemienna praca stóp),

2\. Siad na krześle - zginanie i prostowanie palców nie odrywając pięt od podłogi (naprzemienna praca stóp),

3\. Siad na krześle – zataczanie kół piętami nie odrywając palców od podłogi (naprzemienna praca stóp),

4\. Siad na krześle – rozrywanie palcami stóp gazety, na jak najdrobniejsze kawałki,

5\. Siad na krześle – prostowanie nogi w kolanie, dociskanie w dół, w kierunku podłogi, przy obciągniętych palcach stóp (naprzemienna praca nóg),

6\. Siad na krześle – drapanie jedną stopę palcami drugiej (naprzemienna praca stóp)

7\. Siad na podłodze, podpór rękami z tyłu – zataczanie kółek stopą przy wyprostowanym w nodze w kolanie,

8\. Siad na podłodze, podpór rękami z tyłu - chwytanie palcami stóp drobnych przedmiotów i wrzucanie ich do koszyczka.

Wszystkie ćwiczenia należy powtórzyć 10 -15 razy.

Ćwiczenia muszą być wykonywane systematycznie, co najmniej 2 razy w tygodniu.

*   masaż stóp, masaż poprawia krążenie krwi we wszystkich strefach refleksyjnych. Rozgrzewa je, a krążące płyny ustrojowe z powodzeniem usuwają z nich szkodliwe produkty przemiany materii oraz dostarczają niezbędne do prawidłowego funkcjonowania składniki odżywcze.

Jak masaż stóp wpływa na zdrowie?

*   poprawia działanie narządów wewnętrznych,
*   stymuluje wydzielanie hormonów,
*   wspomaga leczenie chorób płuc (np. astmy),
*   pomaga utrzymać układ kostny i mięśniowy w dobrej kondycji,
*   pobudza działanie mózgu,
*   pozwala się odprężyć,
*   dodaje energii.
*   masaż stóp wykonuje się u osób z bólem stóp.

Najczęściej wymienia się jedną z trzech przyczyn bólu w obrębie stóp, tj. zapalenie rozcięgna podeszwowego, zapalenie ścięgna Achillesa oraz przyczyny kostno-przeciążeniowe np. ostroga piętowa. Długotrwały i nieleczony ból stóp może doprowadzić do zaburzenia prawidłowego napięcia mięśniowego skutkującego przykurczem, co może doprowadzić do wad stóp, a nawet całych kończyn dolnych. Poprzez masaż poprzeczny rozcięgna podeszwowego oraz mięśni łydki, a także dynamiczny masaż tkanek głębokich następuje rozluźnienie rozcięgna, zmniejsza się również przeciążenie tkanek co pozwala szybciej wygoić miejsca objęte nieprawidłowymi zmianami.

4\. Jako mgr fizjoterapii w gabinecie wykonuję badania profilaktyczne (przesiewowe):

*   badanie ABI, „kostka-ramię” (ocena stanu naczyń tętniczych kończyn dolnych pod kątem występowania zmian miażdżycowych oraz szacowania ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych),
*   pomiar stanu wysycenia krwi tlenem,
*   pomiar ciśnienia tętniczego,
*   analiza składu ciała (masa mięśniowa, Nawodnienie, BMI),
*   badanie odruchów neurologicznych:
*   tip-term (pomiar czucia ciepło/zimno),
*   monofilame (badanie czucia głębokiego),
*   kamerton (badanie czucia wibracji),
*   EKG serca,
*   badanie poziomu glukozy, kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego.

Wszystkie wymienione zabiegi mają za zadanie eliminację lub zmniejszenie bólu, poprawę jakości życia.

W ramach usług podologicznych jako uzupełnienie zabiegu fizjoterapeutycznego wykonuję:

1) usuwanie modzeli - modzele to ogniska nadmiernego rogowacenia skóry na stopie, najczęściej kształtu kolistego, nieregularnego o gładkiej powierzchni barwy żółtej lub żółtobrunatnej wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry. Przypominają odciski, ale nie mają rdzenia. W większości przypadków powodują charakterystyczny piekący ból, odczuwalny głównie podczas chodzenia. Po dobraniu odpowiedniego zabiegu w gabinecie podologicznym usunięcie zrogowaciałej skóry następuje poprzez ścinanie wierzchnich warstw zrogowacenia za pomocą skalpela, a następnie oszlifowanie skóry frezem w celu wyrównania i wygładzenia jej powierzchni oraz dobraniu odpowiednich odciążeń i środków do codziennej pielęgnacji domowej. Sposoby usuwania modzeli są uzależnione od przyczyn ich powstawania. Niemniej jednak w każdym przypadku regularne zabiegi podologiczne (w tym m.in. zastosowanie opatrunków amortyzujących lub odciążających) zapewniają utrzymanie skóry w dobrym stanie;

2) usuwanie odcisków - odcisk to wyraźnie odgraniczona, twarda, niewielka zmiana na skórze zbudowana z wielu warstw rogowych komórek naskórka, posiada centralnie zlokalizowany rdzeń rogowy, a jego kolor może przybierać różne odcienie. Odcisk powstaje na skutek tarcia i trwałego ucisku, powoduje dolegliwości bólowe. Nieleczone odciski mogą powodować schorzenia kręgosłupa, stawów biodrowych lub kolanowych. Szczególnie pacjenci z cukrzycą powinni dbać o regularne wizyty u podologa, bowiem nieleczone odciski mogą prowadzić u nich do owrzodzeń, stanu zapalnego tkanek, a w skrajnych przypadkach nawet do amputacji stopy. Usuwanie odcisków odbywa się za pomocą skalpela, dłuta podologicznego, a także odpowiednich frezów. Prawidłowo wykonany zabieg jest niemal bezbolesny. Po usunięciu odcisku stosowany jest opatrunek odciążający;

3) zabiegi na paznokciach wrastających - zabieg leczenia paznokci wrastających u podologa jest alternatywą dla zabiegów chirurgicznych. Polega on na przywróceniu paznokcia na właściwy tor wzrostu poprzez specjalistyczne podcięcie paznokcia, założenie rurki iniekcyjnej bądź tamponady w celu zmniejszenia bolesności i/lub stanu zapalnego, a także przygotowanie do założenia klamry korygującej;

4) zabiegi na paznokciach zawiniętych - zabiegi te polegają na skorygowaniu kształtu paznokcia i zahamowaniu procesu dalszego zawijania się paznokcia poprzez specjalistyczne podcięcie, założenie rurki iniekcyjnej oraz przygotowanie paznokcia do założenia klamry korekcyjnej;

5) zakładanie klamer korygujących na wrastające lub zakręcone paznokcie - do wrastania paznokci dochodzi, gdy boczna część płytki paznokciowej wnika w otaczające tkanki miękkie, prowadzące do stanu zapalnego bocznego wału paznokciowego. Z powodu urazu w wale paznokciowym tworzy się rana, z której rozwija się ostry lub przewlekły stan zapalny fałdu skóry. Najczęściej towarzyszącymi objawami jest zaczerwienienie, obrzęk i bolesność wałów okołopaznokciowych. Początkowy ból jest odczuwalny tylko przy dotyku, w późniejszym okresie dochodzi do ciągłego bólu. Przy długotrwałym nieleczonym wrastaniu może dojść do pojawienia się ziarniny, co w konsekwencji może doprowadzić do zakażeń bakteryjnych i grzybiczych a także martwicy kości palucha. Wrastające oraz wkręcające się paznokcie można korygować za pomocą klamer ortonyksyjnych. Jest to metoda polegająca na aplikacji specjalnego drutu, którego zadaniem jest wyprostowanie paznokcia i przywrócenie go na prawidłowy tor wzrostu;

6) zabiegi na pękających piętach - pękające pięty to bolesna dolegliwość charakteryzująca się nadmiernym rogowaceniem skóry w okolicy pięt. W konsekwencji skóra staje się twarda, traci elastyczność i łatwo pojawiają się na niej pęknięcia, a nawet rozpadliny. Pęknięcia powstają pod wpływem obciążenia i mogą ulegać pogłębieniu, sączeniu i krwawieniu. Zmiany te często powodują dolegliwości bólowe, których przyczyną jest noszenie nieodpowiedniego obuwia o zbyt twardej podeszwie, nadwaga, nieodpowiednia dieta (picie zbyt małej ilości wody), źle przeprowadzony zabieg pedicure, skarpety z tworzywa sztucznego. Terapia polega na mechanicznym opracowaniu pięt i rozpadlin za pomocą specjalistycznych narzędzi (skalpel, dłuto podologiczne) i frezów. Jeżeli zachodzi taka potrzeba - zostaje również założony opatrunek z odpowiednim preparatem;

7) leczenie stopy cukrzycowej - stopa cukrzycowa to jedno z powikłań cukrzycy. Głównymi przyczynami powstania zespołu stopy cukrzycowej jest ograniczenie dopływu krwi do stóp lub neuropatia (zaburzenia ruchowo-czuciowe). Prowadzi to do niedotlenienia i niedożywienia tkanek kończyn dolnych, zaburzeń odczuwania bólu oraz trudno gojących się owrzodzeń. Zadaniem podologa w profilaktyce stopy cukrzycowej jest usuwanie niebezpiecznych zrogowaceń, dobranie odpowiednich preparatów do pielęgnacji domowej oraz edukacja pacjenta z zakresu profilaktyki i pielęgnacji stóp;

8) zabiegi na paznokciach zgrubiałych - zabiegi te polegają na ścieńczeniu płytki do odpowiedniej grubości i ewentualnie wykonaniu i zaleceniu regularnego masażu okolicy placów, a także kończyn dolnych z użyciem środka o działaniu nawilżającym, przeciwgrzybicznym i regenerującym.

Wszystkie powyższe zabiegi łączące zabiegi fizjoterapeutyczne i podologiczne, służą profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, w szczególności jeśli chodzi o zdrowie kończyn dolnych”.

W odpowiedzi na pytanie nr 2: „co jest głównym celem danego świadczenia (np. zabiegu) – wymienionego w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania – należy wskazać odrębnie w odniesieniu do każdego rodzaju świadczenia będącego przedmiotem zapytania”

wskazano:

„Ad. pkt I. 2.

Wszystkie zabiegi, czynności zarówno z ramienia fizjoterapii, jak i uzupełniające zabiegi podologiczne, służą profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, w szczególności jeśli chodzi o zdrowie kończyn dolnych. To jest główny cel moich świadczeń.

Dzięki temu, że posiadam szeroka wiedzę medyczną (ukończyłam fizjoterapię na Wojskowej Akademii Medycznej w 2004 r.), jak i podologiczną (medyczne studia podyplomowe na Wyższej Szkole Nauk o Zdrowiu) mam rzeszę zadowolonych pacjentów. Moje działania są wyłącznie medyczne. Nie prowadzę zabiegów estetycznych, kosmetycznych.

Jeśli na stronie podeszwowej stopy są modzele i odciski, to najpierw należy przeprowadzić wywiad chorobowy, badanie biomechaniki chodu, badanie ABI kostka-ramię, badanie czucia głębokiego, czucia temperatury, czucia wibracji, następnie należy usunąć te zrogowacenia (narzędziami podologicznymi), następnie należy znów z ramienia fizjoterapii dobrać ortezę korekcyjną lub ortezę odciążającą lub wykonać indywidualne wkładki korekcyjne lub odciążające i przekazać pacjentowi zalecenia do domu.

Jeśli jest problem z wrastającym paznokciem, to zawsze przyczyna dolegliwości tkwi w koślawości kolan lub/i koślawości kostek lub/i koślawości stepu lub/i płaskostopia podłużnego lub/i płaskostopia poprzecznego. Wówczas na wizycie przeprowadzane jest badanie dynamiczne i statyczne analizy chodu, wywiad chorobowy, badanie ABI, badanie czucia, badanie EKG, następnie jest usuwany element drażniący paznokcia, który wywołuje ból lub nawet stan zapalny, następnie wykonywana jest fizjoterapeutycznie orteza odciążająca palucha od pozostałych palców lub/i zakładana klamra korygująca na paznokieć, zalecane są ćwiczenia ogólnokondycyjne i celowane ćwiczenia stóp oraz są wykonywane wkładki ortopedyczne indywidualne.

Jeśli pękają piety to dla fizjoterapeuty jest to informacja, że prawdopodobnie jest pogłębiona lordoza lędźwiowa i przesunięty środek ciężkości ciała i pacjent „chodzi z piety”, pięty nadmiernie obciąża, dlatego dochodzi do ich pękania. Więc na wizycie oprócz badania fizjoterapeutycznego, zabiegu fizjoterapeutycznego na rozluźnienie mięśni, np. dna miednicy, koniecznie trzeba usunąć hiperkeratozy czyli rozległe pęknięcia na pietach, a następnie zrobić indywidualne odciążenia pięt i zalecić ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha i ćwiczenia wpływające na zmianę postawy ciała. Bez tego pacjent nie pozbędzie się problemu z pękaniem piet.

Jeśli jest koślawość kolan czy koślawość stepu czy koślawość kostek to jest duże prawdopodobieństwo pojawienia się bolesnych zrogowaceń na paluchach czy na stawach bliższych na grzbietowej stronie pozostałych palców. Należy te zrogowacenia usunąć aby ulżyć pacjentowi w bólu ale głównym zadaniem jest skorygowanie ustawienia kolan, stóp, uniesienia łuku podłużnego czy poprzecznego a to już robi wyłącznie fizjoterapeuta”.

W odpowiedzi na pytanie nr 3: „na czyją rzecz wykonywane jest dane świadczenie – wymienione w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania – należy wskazać odrębnie w odniesieniu do każdego rodzaju świadczenia będącego przedmiotem zapytania”

wskazano:

„Ad. pkt I 3.

Świadczenia wymienione w pkt. I.1. dobierane są dla każdego indywidualnie i muszą łączyć w sobie zabiegi fizjoterapeutyczne i podologiczne aby ulżyć w bólu, wyeliminować przyczynę bólu i aby ból nie wrócił i są świadczone dla:

*   dzieci (zabiegi na płaskostopie podłużne i poprzeczne, na koślawość kolan, na wrastające paznokcie, na modzele) dobór wkładek korygujących, ćwiczenia wzmacniające mięśnie stóp, usunięcie elementu drażniącego we wrastającym paznokciu, usunięcie modzeli,
*   dorosłych i seniorów (zabiegi polegające na badaniu biomechaniki chodu, rozluźniające, przeciwzapalne, korygujące młotkowate ustawienia palców, płaskostopa podłużnego, poprzecznego, usunięcia odcisków, usunięcia modzeli, wykonanie ortez korygujących, ortez odciążających, indywidualnych wkładek ortopedycznych; opracowanie paznokci zgrubiałych, przerośniętych, wrastających, które utrudniają poruszanie i powodują zmiany mięśni posturalnych a co za tym idzie niefizjologiczne przeciążenie jednej strony ciała co może prowadzić do skrzywienia kręgosłupa,
*   osób z cukrzycą lub z zespołem stopy cukrzycowej (do zabiegów są wykorzystywane specjalne metody fizjoterapeutyczne oraz podologiczne z tych wymienionych w pkt 1, gdyż tu w szczególności należy zwracać uwagę na możliwe zaburzenia czucia, na otarcia, na rany) wykorzystywane są manualne metody fizjoterapeutyczne, np. kinesotaping, flossing, ćwiczenia manualne oraz usuwane bolące zrogowacenia narzędziami dedykowanymi cukrzykom czyli diabetykom oraz zaopatrzenie rany. Jeśli nie połączy się zabiegów fizjoterapeutycznych z podologicznymi to może dojść nawet do amputacji części kończyny,
*   sportowców, borykają się oni z ogromnymi przeciążeniami stawów, mięśni, więzadeł. Miejsca przeciążone należy rozluźnić np. elektrostymulacją TENS, falą uderzeniową, zrogowacenia usunąć np. skalpelem, wykonać odciążenie miejsc przeciążonych.

Kto i kiedy wykonuje u mnie w gabinecie diagnostykę?

*   dzieci - profilaktyka wystąpienia wad postawy i wykształcenia prawidłowego wzorca chodu. Prewencja wystąpienia: płaskostopia, koślawości stóp i kolan, zaburzenia osi miednicy i kręgosłupa.
*   dorośli – w celu eliminacji przeciążeń powstałych w czasie pracy i uprawiania sportu lub rekreacji. Spowodowane np.: długotrwałą pozycją stojącą, obuwiem bezpiecznym (BHP), praca fizyczna pod dużym obciążeniem.
*   sportowcy - w celu maksymalnej optymalizacji rozłożenia sił i eliminacji przeciążeń oraz ograniczeniu kontuzji - poszukiwanie rezerw motorycznych do wykorzystania.
*   osoby po przebytych urazach lub zabiegach chirurgicznych kończyny dolnej - kontuzje, złamania, protezoplastyka, halluksy etc.,
*   osoby chore na reumatyzm - wkładki ortopedyczne skutecznie uśmierzają ból i zapobiegają postępującej deformacji stóp. W połączeniu z odpowiednim obuwiem pomagają powrócić normalnej aktywności.
*   osoby chore na cukrzycę - prewencja zniekształceń i neuropatii stopy (Zespół Stopy Cukrzycowej).
*   seniorzy – poprawa jakości zdrowia, funkcjonowania.

W odpowiedzi na pytanie nr 4: „czy celem danego świadczenia wymienionego w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia pacjenta, czy też celem danego świadczenia są inne względy, np. estetyczne – należy wskazać odrębnie w odniesieniu do każdego rodzaju świadczenia będącego przedmiotem zapytania (wymienionego w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania)”

wskazano:

„Ad. Pkt 1.4

Żadne usługi, zabiegi wymienione w pkt. I.1 nie mają charakteru estetycznego, kosmetycznego.

Wszystkie zabiegi, usługi wymienione w pkt. I.1 służą profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, w szczególności jeśli chodzi o zdrowie kończyn dolnych:

*   płaskostopie podłużne i poprzeczne (ćwiczenia rozluźniające mięśnie śródstopia i przodostopia, kinesotaping, flossing,elektrostymulacja TENS, fala uderzeniowa, dobór wkładek ortopedycznych),
*   koślawość i szpotawość pięty (ćwiczenia rozluźniające całą taśmę przednią kończyny dolnej, usunięcie zrogowaceń i pęknięć na piętach przy pomocy skalpela, wykonanie odciążających pięty wkładek),
*   paluch koślawy (Hallux valgus) (usunięcie odcisków, modzeli przy pomocy skalpela, ustawienie palucha koślawego w korekcji przy pomocy kinesotapingu lub/i wykonanie ortezy korekcyjnej, oznaczanie poziomu kwasu moczowego, glukozy, badanie czucia, temperatury, wibracji, EKG),
*   modzele podeszwowe (usunięcie zrogowaciałej skóry następuje poprzez ścinanie wierzchnich warstw zrogowacenia za pomocą skalpela, a następnie oszlifowanie skóry frezem w celu wyrównania i wygładzenia jej powierzchni oraz dobraniu odpowiednich odciążeń i środków do codziennej pielęgnacji domowej, następnie ćwiczenia rozluźniające mięśnie śródstopia, flossing, elektrostymulacja TENS, ćwiczenia zalecane do samodzielnego wykonania w domu, orteza odciążająca śródstopie, oznaczanie stopnia nasycenia krwi tlenem, badanie ABI, badanie odruchów neurologicznych),
*   palce młotkowate (dobór gotowych ortez lub/i wykonanie indywidualnej ortezy na palce młotkowate aby opuszki palców nie dotykały do podłoża, aby były w odciążeniu; usunięcie zrogowaceń, odcisków na opuszkach palców od drugiego do czwartego przy pomocy skalpela i kapturka wygładzającego; użycie lampy sollux, wykonanie ultradźwięków, elektrostymulacji TENS celem rozluźniona przykurczonych mięśni, badanie odruchów neurologicznych, EKG, badanie ABI, pomiar ciśnienia krwi),
*   zapalenie rozcięgna podeszwowego (rozluźnienie rozcięgna przebiegającego od guza piętowego do czubka palucha przy pomocy ćwiczeń, fali uderzeniowej, elektrostymulacji TENS, wkładek z uniesieniem łuku podłużnego stopy aby zmniejszać stan zapalny rozcięgna podeszwowego),
*   ostroga piętowa (należy zająć się zapaleniem rozcięgna podeszwowego j.w., rozbić naroślą kostno-chrzęstne w okolicy guza piętowego przy użyciu fali uderzeniowej, flossingu, lasera, bo działają przeciwzapalnie i przeciwbólowo, wykonać indywidualne wkładki ortopedyczne aby piętą nie dociskać do podłoża),
*   Nerwiak Mortona (przyczyną powstania i bólu są zrogowacenia na stronie podeszwowej stopy na wysokości główki kości 2, 3 i 4 śródstopia; zrogowacenia należy usunąć skalpelem, frezem i wygładzić kapturkiem ściernym, należy wykonać ortezę odciążającą ze specjalną „dziurką” w miejscu, gdzie kości za mocno dotykają do podłoża; wykonać falę uderzeniową, lampę sollux, laser bo one działają przeciwzapalnie, przeciwbólowo, badanie odruchów neurologicznych, stopnia wysycenia krwi tlenem, analiza składu ciała),
*   zapalenie ścięgna Achillesa (należy usunąć skalpelem i frezami zrogowacenia na przodostopiu wynikające z przeciążenia; wykonać ćwiczenia rozluźniające ścięgna Achillesa, zrobić flossing i kinesiotaping oraz laser, które działają rozluźniająco i przeciwbólowo),
*   stopa cukrzycowa (Stopa cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy. W wyniku zbyt wysokiego poziomu glukozy we krwi dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów obwodowych kończyn dolnych. Skutkuje to szeregiem zaburzeń o różnym stopniu nasilenia. W pierwszym przypadku mówimy o stopie cukrzycowej niedokrwiennej, zaś w drugim o stopie cukrzycowej neuropatycznej),
*   Neuropatyczna stopa cukrzycowa charakteryzuje się zaburzeniami czucia (nawet jego całkowitą utratą) i napięcia mięśniowego. W konsekwencji osoba chora nie zdaje sobie sprawy, że jej stopy uległy uszkodzeniu lub są na nich obecne jakieś zmiany chorobowe. Zaburzona jest też czynność gruczołów potowych. Stopa jest zaczerwieniona i ciepła.
*   Niedokrwienna stopa cukrzycowa powoduje, że do komórek dociera niewystarczająca ilość krwi. Nie są one odpowiednio dotlenione i odżywione. Tym samym utrudnione jest gojenie się ran. Zanika też podskórna tkanka tłuszczowa, a gruczoły łojowe i potowe nie pracują prawidłowo. Stopa jest blada i sina.

W przypadku osób chorych na cukrzycę podolog najczęściej spotyka się z następującymi problemami:

*   modzele,
*   odciski,
*   wrastające paznokcie,
*   grzybica stóp,
*   nadmierne przesuszenie i pękanie naskórka,
*   trudno gojące się rany i owrzodzenia.

Oprócz tego często obecne są różnego rodzaju deformacje płytki paznokciowej.

Należy działać bardzo ostrożnie ze względu na możliwe zaburzenia czucia. Należy narzędziami podologicznymi przeznaczonymi dla diabetyków usunąć zrogowacenia, opracować rany aby nie doszło do powikłań takich jak martwica tkanek czy amputacja części stopy; wykonać flossing, kinesotaping laser działające przeciwbólowo, przeciwzapalnie; wykonać specjalne dla diabetyków wkładki odciążające miejsca które są narażone na odciski, modzele, zrogowacenia.

Wykonuję ponadto badanie czucia głębokiego i powierzchownego, oznaczam poziom glukozy, kwasu moczowego, cholesterolu, analizuję skład ciała, pomiar ciśnienia krwi, badanie EKG, badanie ABI

*   stopa reumatoidalna (Stopa reumatoidalna to określenie na różnego rodzaju zmiany patologiczne w obrębie stóp, które występują w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Jest to choroba przewlekła o charakterze zapalnym. U jej podłoża leżą procesy autoimmunologiczne. Jej przyczyny nie zostały do końca wyjaśnione, jednak uważa się, że dużą rolę odgrywają czynniki genetyczne i zaburzenia nabytej odporności – komórki układu immunologicznego nie pracują prawidłowo i atakują własne tkanki.

W tkankach obecny jest nieswoisty stan zapalny. Z tego powodu zachodzą w nich różnego rodzaju zmiany strukturalne. Choroba ma charakter postępujący. Dlatego z czasem objawy nasilają się i przybierają nową formę.

Jakie są objawy stopy reumatoidalnej?

Reumatoidalne zapalenie stawów prowadzi do szeregu objawów ogólnoustrojowych, jak i tych związanych bezpośrednio ze stawami. Jako pierwsze procesem chorobowym zostają objęte małe stawy – głównie palców. Z czasem jednak rozprzestrzenia się on również na inne struktury.

Objawy stopy reumatoidalnej to zniekształcenia i deformacje. U osób chorych obserwujemy m.in. skrzywienie palców, palce młoteczkowate, paluch koślawy, palce jeździeckie. Oprócz tego obecne są:

*   zapalenie kaletek maziowych,
*   podwichnięcia i zwichnięcia stawów,
*   płaskostopie poprzeczne i podłużne,
*   ból (głównie w okolicy podeszwowej głowy kości śródstopia),
*   obrzęk,
*   trudności ze zginaniem palców,
*   zaniki mięśniowe,
*   zaburzenia czucia.

Charakterystyczna jest tzw. sztywność poranna. Pojawiają się trudności w poruszaniu się w godzinach porannych lub po dłuższym odpoczynku.

Im bardziej zaawansowana stopa reumatoidalna, tym poważniejsze skutki. Deformacje prowadzą do trudności z poruszaniem się, a niekiedy całkowicie uniemożliwiają codzienną aktywność. Natomiast ból i stanie się zależnym od innych osób są przyczyną pogorszenia się stanu psychicznego.

Deformacje na stopach w przebiegu stopy reumatoidalnej skutkują różnego rodzaju zaburzeniami podologicznymi. Pojawiają się bolesne odciski, modzele, wrastające paznokcie, rany. Skutkuje to kolejnymi objawami.

Należy pamiętać, że stopa reumatoidalna może występować wraz z innymi problemami zdrowotnymi. Wiele osób jednocześnie choruje na cukrzycę. W jej przebiegu również obserwujemy zmiany na stopach. Nieprzyjemne dolegliwości nakładają się na siebie i rośnie ryzyko poważnych powikłań.

Należy systematycznie opracowywać wszelkie zrogowacenia, odciski, problematyczne paznokcie dostępnymi narzędziami podologicznymi, np. frezami ale przede wszystkim systematycznie wykonywać zabiegi fizjoterapeutyczne, np. lampa sollux, laser, elektrostymulacja TENS, ćwiczenia rozluźniające, wykonać ortezy tych miejsc, które są przeciążone, narażone na otarcia, zrogowacenia.

*   stopa płasko-koślawa (Stopa płasko-koślawa często pojawia się już w dzieciństwie, w tym schorzeniu dochodzi do zsuwania się kości skokowej z kości piętowej. W gabinecie mogę zaoferować specjalne wkładki dobrane indywidualnie do potrzeb pacjenta, mające za zadanie podeprzeć kość piętową, próbując pochylać ją i zapobiegać zsuwaniu z niej kości skokowej).
*   palce młotkowate, młoteczkowate i szponiaste (Występują w palcach od II do IV, a przyczyną jest noszenie źle dobranego (często za krótkiego) obuwia. Wady te wiążą się z częściowym zgięciem jednego i/lub dwóch stawów międzypaliczkowych. Częstym problemem, na który uskarżają się osoby z tymi deformacjami są odciski i modzele. Powstają one na nieprawidłowo zgiętych stawach – w tych miejscach palce narażone są na stały ucisk i tarcie obuwia. Zmniejszam dolegliwości bólowe poprzez usuwanie zrogowaceń z powierzchni palców, zalecam właściwe buty oraz wykonuję odpowiednie wkładki. Dodatkowo proponuję obrączki, osłonki lub podkładki z miękkich, elastycznych materiałów, służące ochronie wystających stawów bądź wymuszające prawidłowe ustawienie palców.
*   bóle śródstopia (Powodem bólu w tej okolicy może być nadmierny wysiłek, zmiany reumatoidalne, dna moczanowa. Dodatkowym obciążeniem może być nadmierna waga i nieodpowiednie obuwie).
*   Choroba Mortona, powoduje silny i przeszywający ból śródstopia lokalizujący się między II i III palcem, występujący podczas chodzenia i biegania.
*   Torbiel galaretowata – twardy guzek zlokalizowany w okolicy stawu skokowego.
*   Paluch koślawy, inaczej haluks, to deformacja stopy, której często towarzyszy ból i ucisk głowy I kości śródstopia, mogą pojawiać się też modzele, palce młoteczkowate i inne bolesne problemy.

Należy wykonać fizjoterapeutycznie indywidualne odciążenia, indywidualne wkładki ortopedyczne, indywidualne ortezy, wykonać elektrostymulacje, laser, lampę sollux, ultradźwięki, kinesiotaping, flossing, dobrać ćwiczenia, usunąć wszelkie modzele, odciski, zrogowacenia narzędziami podologicznymi, np. frezem próżniowym.

*   asymetria długości kończyn (Skrócenie kończyny dolnej pojawia się u dosyć licznej grupy pacjentów, zarówno dorosłych, jak i dzieci). W zasadzie nikt z nas nie jest idealnie symetryczny. Przyczyny asymetrii kończyn dolnych:
*   Wady wrodzone – wady budowy kości i stawów kkd, dysplazja biodrowa itp. Wady wrodzone ze względu na istniejące skrócenie od początku życia i stałe nasilanie w okresie wzrostu dziecka, prowadzą do dużych dysproporcji.
*   W przebiegu procesów zapalnych – w przebiegu zapalenia stawów czy kości, gdzie dochodzi do deformacji osi stawów oraz patologicznych zwichnięć w obrębie uszkodzonych stawów.
*   Zmiany pourazowe w wyniku wadliwego zrostu kostnego, lub uszkodzenia chrząstki wzrostowej u dzieci.
*   Asymetria – Następstwo operacji – Zmiana długości kończyny pojawia się dosyć często po endoprotezie biodra lub stawu kolanowego. W niektórych przypadkach wynika ona z utrwalonego (przed operacją) skośnego ustawienia miednicy, które może stopniowo ustąpić po operacji. W tych przypadkach różnica może się zmniejszać. W innych przypadkach, może się utrwalić.
*   Szybki wzrost u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym.

Nieleczona nierówność kończyn dolnych może prowadzić do zaburzenia równowagi w wielu odcinkach narządu ruchu oraz powodować dolegliwości bólowe:

*   Skoliozy – Skośne ustawienie miednicy powstaje przy różnicy rok. 1-2 cm, wywołując dalsze skutki głównie w obrębie kręgosłupa oraz stawów biodrowych. Zmiany w ułożeniu poszczególnych odcinków kręgosłupa – prowadzą do powstawania skolioz.
*   Deformacje kręgów – Wyrównawcze, boczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym wywołuje wtórne zmiany w postaci deformacji kręgów oraz zmian zwyrodnieniowych, będących bezpośrednią przyczyną dolegliwości bólowych.
*   Zmiany zwyrodnieniowe – Zaburzenia biomechaniki stawów biodrowych (asymetria pokrycia głów kości udowych przez panewki, asymetria napięcia mięśni) powodują rozwój wczesnych zmian zwyrodnieniowych.
*   Zaburzenia chodu – chód w związku z naprzemiennym przenoszeniem ciężaru ciała na krótszą i dłuższą kończynę staje się nie tylko mało estetyczny, ale również powoduje większy wydatek energetyczny i zmęczenie i dyskomfort podczas chodzenia.
*   Należy przeprowadzić dokładna diagnostykę całego narządu ruchu . Leczenie jest wieloetapowe i systematyczne. Polega na dobraniu i wykonywaniu ćwiczeń w gabinecie oraz w domu, zabiegów fizjoterapii w gabinecie, wykonanie wyrównujących wkładek ortopedycznych”.

W odpowiedzi na pytanie nr 5: „w jaki konkretnie sposób dane świadczenie (wymienione w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania) służy profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia pacjenta (prosimy udzielić odpowiedzi odrębnie w odniesieniu do każdego świadczenia będącego przedmiotem zapytania)”

wskazano:

„Ad. Pkt I. 5

*   badanie biomechaniki chodu (Odpowiednio przeprowadzone badanie dostarcza kompleksowej informacji na temat stanu stóp pacjenta co w ostateczności pozwala na dobranie właściwej ścieżki leczenia, rehabilitacji czy technik wspierających stopy w celu zapobiegania wpływu odchyleń w budowie i funkcjonowaniu stóp na inne części ciała jak kolana, biodra, kręgosłup czy wady postawy. Dzięki badaniu można zdiagnozować schorzenia i wady stóp, rozmieszczenie nacisków na podeszwowej części stopy, symetrię i długość kończyn dolnych, zaburzenia chodu, stan równowagi i statyki ciała oraz wady postawy. W rezultacie dążymy do eliminacji bólu, poprawy jakości życia. Działania mogą być profilaktyczne zapobiegając rozwojowi choroby. Działania ratują zdrowie, ratują przed bólem, przywracają i poprawiają właściwe codzienne funkcjonowanie.
*   płaskostopie podłużne i poprzeczne (nieleczone płaskostopie zwiększa ryzyko deformacji takich jak paluch koślawy i palce młotkowate, utrudnia chodzenie, może wywoływać stany przeciążeniowe i zapalne stawów oraz więzadeł stopy, obrzęki stóp oraz dolegliwości bólowe zarówno samych stóp, jak i łydek, bioder oraz kręgosłupa),
*   koślawość i szpotawość pięty (koślawość pięty - bardziej zbliżone do siebie wewnętrzne części kolan powodują szereg zaburzeń biomechanicznych. Można do nich zaliczyć m.in. szybsze zużywanie się powierzchni stawowych kłykci bocznych. To z kolei prowadzi do wcześniejszego występowania choroby zwyrodnieniowej, która objawia się bólem, ograniczeniem ruchomości i z czasem może prowadzić do konieczności przeprowadzenia endoprotezoplastyki kolana. Innym powikłaniem koślawości kolan są zmiany w więzadłach: rozciągnięcie więzadła pobocznego piszczelowego i skrócenie więzadła pobocznego strzałkowego. To z kolei prowadzi do niestabilności całego stawu, które jest kolejnym czynnikiem prowadzącym do wcześniejszego wystąpienia zwyrodnienia stawu. Podobne zmiany dotyczą również mięśni: przykurczowi ulega mięsień dwugłowy uda, mięsień pośladkowy średni, napinacz powięzi szerokiej oraz mięsień obszerny boczny uda. Niektóre mięśnie ulegają też rozciągnięciu mięsień smukły, półścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda.
*   szpotawość pięty - jednym z podstawowych powikłań nieleczonej szpotawości kolan, jest zaburzenie biomechaniki chodu. Powoduje to nie tylko utrudnienie w życiu codziennym, lecz może prowadzić do powstania zespołów bólowych w innych okolicach. Dzieje się tak dlatego, że szpotawość kolana wymusza kompensację w pozostałych stawach tak, żeby kontrując zmianę osi kończyny, umożliwiały one zachowanie funkcji nogi. Do tych zmian należą koślawość stawu skokowego i biodrowego. Jak można się domyślić, spowoduje to nieprawidłowe ustawienie stopy względem podłoża, dodatkowo nadwyrężając już obciążone więzadła i ścięgna. Ze względu na większe obciążenie przyśrodkowych części kolan może prowadzić do szybszego zużywania się tej okolicy stawu. Może się to wiązać z rozerwaniem łąkotki przyśrodkowej, podwichnięciem piszczelowo-udowym, a także z wcześniej występującą chorobą zwyrodnieniową kolana.
*   paluch koślawy (Hallux valgus) (Haluks to jedna z najczęściej spotykanych deformacji przodostopia. W rzeczywistości hallux to po prostu w języku łacińskim paluch, a pełna nazwa schorzenia to paluch koślawy (hallux valgus). Może ona prowadzić do odczuwania bólu oraz ograniczania ruchomości, co w następstwie w mechanizmie kompensacji prowadzi do negatywnych skutków w obrębie narządu ruchu. Pacjenci mogą odczuwać dolegliwości bólowe w przebiegu całego łańcucha kinematycznego. Czyli w uproszczeniu, nieleczony paluch koślawy może prowadzić do odczuwania bólu w stopie, kolanie, biodrze, a nawet w kręgosłupie.)
*   modzele podeszwowe (modzele, tak jak odciski, są wynikiem działania mechanizmu obronnego w problematycznym obszarze, mającego chronić położone niżej warstwy skóry. Chociaż nie są niebezpieczne, mogą powodować dyskomfort. Modzele na stopach z pozoru przypominają odciski, jednak w odróżnieniu od nich są większe, płaskie i zajmują większą powierzchnię, powodując dolegliwości, uczucie pieczenia i przegrzania stopy. Należy je regularnie usuwać, nie dopuszczając do narastania. Nieusuwane modzele powodują zmiany w całym aparacie ruchu, gdyż podświadomie pacjent zaczyna inaczej chodzić aby nie stąpać tą częścią stopy, na której są modzele. To może dalej prowadzić do dolegliwości w obrębie stawu biodrowego, kolanowego czy skokowo-goleniowego, jak i w samych kręgosłupie),
*   palce młotkowate (Palce młotkowate jak każda inna deformacja stopy wymagają leczenia, ponieważ pozostawione same sobie mogą w przyszłości skutkować przykrymi dolegliwości bólowymi, podwinięciem, a nawet zwichnięciem stawu skokowego. Ponadto nieleczone palce młotkowate mogą doprowadzić do rozwoju innych uszkodzeń i deformacji w obrębie stopy. Metody leczenia palca młotkowatego oparte są głównie na rehabilitacji czyli po prostu wykonywaniu bardzo łatwych ćwiczeń prostowania palca. Skutki takich ćwiczeń nie zawsze przynoszą doskonałe efekty, ale za to pozwalają na zahamowanie rozwoju choroby. Stosowane są także specjalne żelowe obrączki nakładane na zmieniony w wyniku deformacji palec. Obrączka ta chroni przed uciskiem na obolałe miejsce oraz postępującym rozwojem choroby).
*   zapalenie rozcięgna podeszwowego (Zapalenie rozcięgna podeszwowego to stan zapalny tkanek otaczających rozcięgno oraz okolice jego przyczepu bliższego na guzie piętowym. Najczęstszą przyczyną patologii jest przeciążenie stopy spowodowane zwiększonym napięciem samego rozcięgna i mięśni łydki. Nieleczenie ostrogi piętowej prowadzi do zaburzeń w całym organizmie, ponieważ osoba dotknięta schorzeniem będzie starała się chodzić tak, aby uniknąć bólu. W konsekwencji dojdzie do zaburzenia wzorca chodu i całego łańcucha kinematycznego, co może skutkować problemami z kręgosłupem, kolanami oraz biodrami.
*   ostroga piętowa (może w prosty sposób doprowadzić do zaburzenia prawidłowego napięcia mięśniowego skutkującego przykurczem, a to z kolei do wad stóp czy nawet całych kończyn dolnych),
*   Nerwiak Mortona (Nie warto bagatelizować pierwszych objawów nerwiaka Mortona – im wcześniej patologia zostanie zdiagnozowana, tym większą mamy szansę na wyhamowanie rozwoju nerwiaka i uniknięcie konieczności leczenia operacyjnego. Nerwiak Mortona występuje, gdy nerw pomiędzy kośćmi w stopie ulega kompresji, a w konsekwencji procesowi zapalnemu. Objawy obejmują głównie ból między palcami u stóp i uczucie określane przez pacjentów jako nadepnięcie na kamyk).
*   zapalenie ścięgna Achillesa (Długo nieleczone zapalenie Achillesa może doprowadzić nawet do osłabienia siły mięśni stopy, czego głównym objawem są trudności w staniu na jednej nodze, a nawet wspięciu się na palce).
*   stopa cukrzycowa (W przypadku nieleczonej cukrzycy może dojść do przewlekłego zaburzenia równowagi w organizmie i czynności różnych układów, a w konsekwencji do niewydolności wielu narządów, m.in. serca, naczyń krwionośnych, nerek, oczu i nerwów. Nieleczony zespół stopy cukrzycowej może prowadzić nawet do martwicy, co oznacza konieczność amputacji stopy lub nawet całej nogi, w zależności od stopnia trwałego uszkodzenia tkanek, brak czucia (neuropatia cukrzycowa).
*   stopa reumatoidalna (Najbardziej charakterystycznym jej objawem jest ból, sztywność oraz obrzęk stawów rąk i stóp, ale zapalenie może dotyczyć także innych stawów. Nieleczona choroba prowadzi najczęściej do zniszczenia stawów i ciężkiej niesprawności, a także do uszkodzenia wielu narządów i przedwczesnego zgonu.)
*   stopa płasko-koślawa (Nieleczone schorzenie może powodować problemy z całym układem ruchu, zwłaszcza kośćmi stępu i kręgosłupem. Wpływa na obniżenie amortyzacji, a to powoduje, że stopa nie jest przygotowana do dźwigania ciężaru ciała).
*   bóle śródstopia (Nieleczone bóle stopy mogą prowadzić do pojawienia się pęcherzy, odcisków, do bólu w drugiej stopie, w kolanach, kręgosłupie lędźwiowym, a nawet do powstania bardzo uciążliwych wad postawy.)
*   asymetria długości kończyn (Nierówność kończyn dolnych dotyka bardzo wielu ludzi i tak naprawdę możemy nawet nie zdawać sobie z tego sprawy. Nikt nie jest idealnie symetryczny, a dysproporcje pomiędzy lewą a prawą stroną ciała są czymś zupełnie normalnym. W momencie jednak kiedy taka asymetria powoduje różnicę kilku albo nawet kilkunastu centymetrów, nie możemy jej bagatelizować. Nieleczona wada prowadzi w przyszłości do nieodwracalnych zmian oraz dolegliwości bólowych odczuwanych w całym narządzie ruchu.)
*   odciski, nagniotki (mogą powstawać w wyniku ucisku źle dobranego obuwia, np. wąskich szpilek, ale często są pierwszym objawem wskazującym na problemy z postawą. Skrzywienia kręgosłupa, zaburzenia struktury kostnej czy płaskostopie sprawiają, że stawiamy stopy, powodując trwały nacisk na piętę, place czy bok stopy. Modzele mogą być też jednym z objawów rozwijającego się reumatoidalnego zapalenia stawów. Usuwane regularnie dają poprawę jakości życia i chroni to przed rozwojem wad postawy).
*   paznokcie wrastające (konsekwencją nie leczonych wczesnych objawów może być powstawanie stanu zapalnego. Długotrwale trwający stan zapalny może doprowadzić do powstania ziarniny czyli tzw. „dzikiego mięsa”. Wrastająca krawędź paznokcia przecina wał, powodując dotkliwy ból. W gabinecie stosowane są nowoczesne metody likwidowania dolegliwości bólowych, zapobiegające dalszemu wrastaniu paznokci, bezpieczne dla pacjenta i przynoszące mu ulgę. Nieleczone wrastanie paznokcia może w konsekwencji doprowadzić do złego stawiania nogi podczas chodzenia, do skrócenia mięśni, do skoliozy czyli skrzywienia kręgosłupa
*   paznokcie zgrubiałe, przerośnięte (są trudne do samodzielnego skrócenia. Może pojawić się pobruzdowanie powierzchni, zmiana zabarwienia np. na żółty, szary, ciemnobrązowy. Są idealnym miejscem rozwoju grzybicy. Z czasem zgrubiałe paznokcie mogą wywoływać dyskomfort przy chodzeniu oraz powodować dolegliwości bólowe a także powstawanie stanów zapalnych w obrębie danego palca lub sąsiednich (ucisk, drobne rany). Zgrubiałe paznokcie sprawiają problemy – sporym wyzwaniem jest zwłaszcza ich skrócenie w domowych warunkach. Zrogowacenia mogą również utrudniać zakładanie obuwia. Bagatelizowanie problemu może prowadzić do zakażeń grzybiczych i bakteryjnych.

Wszystkie zabiegi wykonywane przeze mnie jako fizjoterapeutę podologa służą poprawie zdrowia, funkcjonowania, chronią przed niebezpiecznymi konsekwencjami nieleczonych dolegliwości”.

W odpowiedzi na pytanie nr 6: „czy zasadnicze (główne) znaczenie dla wykonania danego świadczenia (wymienionego w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania) mają czynności z zakresu fizjoterapii, czy też czynności z zakresu podologii – należy wskazać jakie czynności (z jakiego zakresu) mają charakter dominujący, a jakie czynności (z jakiego zakresu) mają charakter pomocniczy (należy wskazać odrębnie w odniesieniu do każdego rodzaju świadczenia będącego przedmiotem zapytania wymienionego w odpowiedzi na punkt I.1 wezwania)”

wskazano:

„Ad. Pkt I.6.

Do swojej pracy podchodzę z ogromnym zaangażowaniem. Osoba przychodząca do mojego gabinetu liczy na ulgę w bólu, poprawę jakości życia. Ja to tej osobie zapewniam łącząc działania fizjoterapeuty i podologa. Nie da się rozdzielić tych działań aby skutecznie pomóc pacjentowi. Nadrzędnym działaniem jest jednak działanie fizjoterapeutyczne, zgodnie z moim wykształceniem medycznym i wpisie w rejestr podmiotów prowadzących jednoosobową praktykę medyczną.


| Schorzenie | Działanie fizjoterapeutyczne | Działanie podologiczne 
| Płaskostopie podłużne i poprzeczne | Wykonanie indywidualnych wkładek ortopedycznych, dobór ćwiczeń, zabiegi elektrostymulacji, badanie dynamiczne i statyczne, rozluźnienie mięśni posturalnych |  
| Paznokcie wrastające | Wywiad chorobowy, badanie biomechaniki chodu, ćwiczenia rozluźniające mięśnie przykurczone, kinesiotaping, flossing, wkładki indywidualne ortopedyczne, badanie ABI, badanie EKG | Usunięcie elementu drażniącego wywołującego często stan zapalny, nałożenie opatrunku, aplikacja specjalnej korygującej klamry ortonyksyjnej 
| Modzele, odciski | Wywiad chorobowy, badanie biomechaniki chodu, prądy TENS, laser, ultradźwięki, wykonanie wkładek odciążających, ortez indywidualnych, pomiar glukozy, kwasu moczowego i cholesterolu | Powierzchowne usuniecie zrogowacenia skalpelem, oszlifowanie frezem 
| Zapalenie rozcięgna podeszwowego | Fala uderzeniowa, ultradźwięki, elektrostymulacja TENS, ćwiczenia odpowiednio dobrane, badanie poziomu kwasu moczowego |  
| Ostroga piętowa | Kinesiotaping, flossing, elektrostymulacja TENS, wkładki odciążające, ćwiczenia rozluźniające całą taśmę tylną mięśni posturalnych, badanie poziomu kwasu moczowego |  
| Koślawość, szpotawość pięty | Badanie biomechaniki chodu, dobór ćwiczeń, wykonanie indywidualnych wkładek ortopedycznych, odciążenie miejsc zrogowaciałych, wizyty kontrolne co 3 miesiące | Usunięcie zrogowacenia skalpelem, oszlifowanie frezem 
| Paluch koślawy | Wykonanie ortezy ustawiającej palucha koślawego w odwiedzeniu, kinesiotaping, ćwiczenia rozluźniające, separator palucha koślawego, dobór obrączek separacyjnych, masaż, badanie poziomu glukozy, kwasu moczowego, badanie ABI, |  
| Palce młotkowate | Fala uderzeniowa, laser, masaż, ćwiczenia odpowiednio dobrane, wykonanie ortezy odciążającej opuszki palców | Usuniecie zrogowacenia na stronie grzbietowej stawów i na opuszkach palców 
| Nerwiak Mortona | Ultradźwięki, lampa sollux, flossing, wkładki odciążające, fala uderzeniowa, masaż, badanie EKG, badanie ABI, badanie czucia temperatury, badanie czucia wibracji, badanie czucia dotyku | Powierzchowne usunięcie zrogowacenia skalpelem chirurgicznym 
| Zapalenie ścięgna achillesa | Badanie biomechaniki chodu, mięśni posturalnych całego ciała, dobór ćwiczeń, elektrostymulacja, ultradźwięki |  
| Ból śródstopia | Wywiad chorobowy, badanie biomechaniki chodu, badanie palpacyjne, badanie przepływu krwi tętniczej i żylnej, masaż, badanie poziomu kwasu moczowego, badanie poziomu glukozy i cholesterolu, badanie czucia temperatury, czucia i wibracji |  
| Paznokcie zgrubiałe, przerośniete | Wywiad chorobowy, badanie ABI tzw. Kostka-ramię oceniające stan naczyń, wykonanie ortezy odciążającej, badanie poziomu cholesterolu, glukozy dostępnymi metodami, rekomendacja odpowiedniego preparatu, pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar wysycenia krwi tlenem | Oczyszczenie odpowiednimi frezami aby pobudzić łożysko znajdujące się pod płytka paznokciowa do pracy 
| Stopa cukrzycowa | Wywiad chorobowy, badanie czucia temperatury tip-termem, badanie czucia dotyku monofilamentem, badanie czucia wibracji kamertonem, wykonanie specjalnych wkładek dla cukrzyków, wykonanie odciążeń ze specjalnej wełny medycznej, zaopatrzenie rany opatrunkami hydrofilowymi, masaż, EKG, badanie ABI, analiza składu ciała, stan wysycenia krwi tlenem, pomiar ciśnienia tętniczego | Usunięcie zrogowaceń wykorzystując narzędzia dedykowane diabetykom 
| Stopa reumatoidalna | Oznaczenie czynnika reumatoidalnego, rozluźnienie mięśni wykorzystując elektrostymulację, ultradźwięki i laser; zalecenia do domu w postaci systematycznych ćwiczeń, oznaczanie poziomu kwasu moczowego, badanie czucia, temperatury i wibracji, poziom wysycenia krwi tlenem |  
| Stopa płasko-koślawa | Badanie biomechaniki chodu, określenie napięcia mięśni posturalnych, zaopatrzenie w indywidualne wkładki ortopedyczne, flossing, kinesiotaping, masaż |  
| Asymetria długości kończyn | Badanie biomechaniki chodu, określenie wielkości asymetrii długości kończyn, wykonanie wkładki wyrównującej asymetrię długości, masaż, analiza składu ciała |  

W moich działaniach są spełnione przesłanki zarówno przedmiotowe, tj. usługi dotyczą profilaktyki, zachowania, ratowania, przywracania i poprawy zdrowia, a także przesłanki podmiotowe, tj. czynności są wykonywane w ramach wymienionych w przepisie zawodów.

Przechodząc do analizy przesłanek przedmiotowych, należy podkreślić, że zgodnie z definicją Słownika Języka Polskiego, choroba to każdy stan zakłócający normalne funkcjonowanie organizmu lub jego części (https://sjp.pl/choroba). Z kolei profilaktyka to w świetle Słownika Języka Polskiego działania i środki zapobiegające niepożądanym sytuacjom i zjawiskom, zwłaszcza chorobom (https://sjp.pl/profilaktyka). Moim zdaniem wymienione zabiegi/czynności służą profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjentów. Przykładowo usuwanie bolesnych odcisków może zapobiec schorzeniom kręgosłupa, stawów biodrowych lub kolanowych. Z kolei zakładanie klamer korygujących na wrastające paznokcie może uchronić pacjenta przed zakażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi, a także martwicą kości palucha. Czynności polegające na leczeniu zgrubiałego paznokcia, stopy cukrzycowej czy pękających pięt to działania mające na celu przywrócenie i poprawę zdrowia pacjenta. Zabiegi te niwelują ból, stany chorobowe czy stany zapalne. Nieleczona stopa cukrzycowa w skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do amputacji kończyny. Z kolei grzybica paznokcia może rozwijać się i przenosić na większą powierzchnię stopy, ale także jest zagrożeniem dla innych członków społeczeństwa - jest chorobą wysoce zakaźną, szerzącą się poprzez dotyk. Wrastające paznokcie, odciski czy pękające pięty mogą powodować ból, utrudniający normalne funkcjonowanie i aktywność fizyczną pacjenta. Z kolei masaż poprzeczny rozcięgna podeszwowego oraz mięśni łydki, a także dynamiczny masaż tkanek głębokich pomaga rozluźnić rozcięgna, zmniejszyć przeciążenie tkanek, co pozwala szybciej wygoić miejsca objęte nieprawidłowymi zmianami.

Świadczone przeze mnie usługi prowadzą do zapobiegnięcia chorobom lub wyleczenia chorób związanych z kończynami dolnymi”.

W odpowiedzi na pytanie nr 7: „1) czy usługi będące przedmiotem zapytania świadczy Pani w ramach wykonywania zawodu fizjoterapeuty, tj. udzielając świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 168 ze zm.)”

wskazano:

„Ad. Pkt I.7.

Jestem fizjoterapeutą wykonującym działalność leczniczą, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (jestem podmiotem, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, tj. fizjoterapeutą wykonującym zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5 ww. ustawy).

Usługi w ramach prowadzonej działalności świadczę w ramach wykonywania zawodu fizjoterapeuty, tj. udzielając świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 168 ze zm.).

Wszystkie usługi podologiczne objęte wnioskiem są świadczone w ramach wykonywania zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.

Ustawa o zawodzie fizjoterapeuty uprawnia fizjoterapeutę do udzielania świadczeń zdrowotnych. Wiedza fizjoterapeuty o budowie anatomicznej stopy oraz umiejętność przeprowadzenia badania manualnego i funkcjonalnego pozwala na prawidłowe zdiagnozowanie dolegliwości pacjenta i zaproponowanie jak najwłaściwszego sposobu leczenia. Tym samym, kwalifikacje fizjoterapeuty są nadrzędne a uzupełnione wiedzą i umiejętnościami z zakresu podologii pozwalają na skuteczniejsze wdrażanie leczenia chorób stóp”.

### Pytanie

Czy wykonywane przez Wnioskodawcę usługi, zabiegi fizjoterapeuty-podologa, są zwolnione z podatku VAT?

### Pani stanowisko w sprawie

Aby skorzystać ze zwolnienia z podatku VAT Wnioskodawca spełnia przesłanki zarówno przedmiotowe, tj. usługi przez Wnioskodawcę wykonywane dotyczą profilaktyki, zachowania, ratowania, przywracania i poprawy zdrowia, a także przesłanki podmiotowe, tj. czynności Wnioskodawcy są wykonywane w ramach wymienionych w przepisie zawodów, zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy o VAT. Np. masaż poprzeczny rozcięgna podeszwowego oraz mięśni łydki, a także dynamiczny masaż tkanek głębokich pomaga rozluźnić rozcięgna, zmniejszyć przeciążenie tkanek, co pozwala szybciej wygoić miejsca objęte zmianami chorobowymi, przeciążeniowymi. Z kolei wrastające paznokcie, bolesne odciski czy pękające pięty mogą powodować ból, utrudniający normalne funkcjonowanie i aktywność fizyczna pacjenta. Nieleczona stopa cukrzycowa może prowadzić do amputacji kończyny. Wnioskodawca łączy kilkunastoletnią wiedzą fizjoterapeutyczną z wiedza podologiczną i dzięki temu uwalnia pacjenta od bólu, zapewnia normalne codzienne funkcjonowanie.

Ocena stanowiska
----------------

Stanowisko, które przedstawiła Pani we wniosku jest prawidłowe.

Uzasadnienie interpretacji indywidualnej
----------------------------------------

Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 931 ze zm.), zwanej dalej „ustawą”:

opodatkowaniu ww. podatkiem podlegają odpłatna dostawa towarów i odpłatne świadczenie usług na terytorium kraju.

Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy:

przez dostawę towarów, o której mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się przeniesienie prawa do rozporządzania towarami jak właściciel (…).

W świetle art. 8 ust. 1 ustawy:

przez świadczenie usług, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1, rozumie się każde świadczenie na rzecz osoby fizycznej, osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej niemającej osobowości prawnej, które nie stanowi dostawy towarów w rozumieniu art. 7 (…).

Z powyższych uregulowań wynika, że przez usługę należy rozumieć każde świadczenie na rzecz danego podmiotu niebędące dostawą towarów. Z uwagi na powyższe unormowania, pod pojęciem usługi (świadczenia) należy rozumieć każde zachowanie się na rzecz innej osoby, na które składać się może zarówno działanie (uczynienie, wykonanie czegoś na rzecz innej osoby), jak i zaniechanie (nieczynienie, bądź też tolerowanie, znoszenie określonych stanów rzeczy).

Przy ocenie charakteru świadczenia jako usługi należy mieć na względzie, że ustawa zalicza do grona usług każde świadczenie. Zauważyć jednak należy, że usługą będzie tylko takie świadczenie, w przypadku którego istnieje bezpośredni konsument, odbiorca świadczenia odnoszący korzyść o charakterze majątkowym.

W związku z powyższym, czynność podlega opodatkowaniu jedynie wówczas, gdy wykonywana jest w ramach umowy zobowiązaniowej, a jedna ze stron transakcji może zostać uznana za bezpośredniego beneficjenta tej czynności. Przy czym związek pomiędzy otrzymywaną płatnością a świadczeniem na rzecz dokonującego płatności musi mieć charakter bezpośredni i na tyle wyraźny, aby można powiedzieć, że płatność następuje w zamian za to świadczenie.

Definicja świadczenia usług ma charakter dopełniający definicję dostawy towarów i jest wyrazem realizacji powszechności opodatkowania podatkiem od towarów i usług transakcji wykonywanych przez podatnika w jego działalności gospodarczej.

W treści ustawy, jak i w przepisach wykonawczych do niej, ustawodawca przewidział dla niektórych czynności zwolnienie od podatku.

Zwolnienie od podatku, jako odstępstwo od zasady powszechności i równości opodatkowania, możliwe jest jedynie w przypadku wykonywania czynności ściśle określonych w ustawie oraz w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie jej upoważnienia.

Zakres i zasady zwolnienia od podatku dostaw towarów lub świadczenia usług zostały określone m.in. w art. 43 ustawy.

W myśl art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy:

zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze.

Zgodnie z art. 43 ust. 1 pkt 18a ustawy:

zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, świadczone na rzecz podmiotów leczniczych na terenie ich zakładów leczniczych, w których wykonywana jest działalność lecznicza.

Stosownie do art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy:

zwalnia się od podatku usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach wykonywania zawodów:

a) lekarza i lekarza dentysty,

b) pielęgniarki i położnej,

c) medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2022 r. poz. 633 i 655),

d) psychologa.

W myśl art. 43 ust. 1 pkt 19a ustawy:

zwalnia się od podatku świadczenie usług, o których mowa w pkt 18 i 19, jeżeli usługi te zostały nabyte przez podatnika we własnym imieniu ale na rzecz osoby trzeciej od podmiotów, o których mowa w pkt 18 i 19.

Stosownie do art. 43 ust. 17 ustawy:

zwolnienia, o których mowa w ust. 1 pkt 18, 18a, 22-24, 26, 28, 29, 31, 32 i 33 lit. a, nie mają zastosowania do dostawy towarów lub świadczenia usług ściśle związanych z usługami podstawowymi, jeżeli:

1) nie są one niezbędne do wykonania usługi podstawowej, zwolnionej zgodnie z ust. 1 pkt 18, 18a, 22-24, 26, 28, 29, 31, 32 i 33 lit. a lub

2) ich głównym celem jest osiągnięcie dodatkowego dochodu przez podatnika, przez konkurencyjne wykonywanie tych czynności w stosunku do podatników niekorzystających z takiego zwolnienia.

Analiza ww. przepisów wskazuje, że zwolnienie od podatku od towarów i usług usług w zakresie opieki medycznej ma charakter podmiotowo-przedmiotowy. Z tego względu, oprócz przedmiotu transakcji istotny jest również status podmiotu świadczącego daną usługę. Ze zwolnienia korzystają usługi służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, świadczone w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze bądź przez określonych przedstawicieli zawodów medycznych. Obejmuje zatem tylko świadczenia medyczne wykonywane w określonym celu (przedmiot) przez określone osoby (podmioty).

Zwolnienie określone w art. 43 ust. 1 pkt 18 i 19 ustawy w zakresie opieki medycznej stanowi implementację do polskiego porządku prawnego przepisu art. 132 ust. 1 lit. b i c Dyrektywy 2006/112/WE Rady z dnia 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz. Urz. UE L 347 z 11 grudnia 2006, str. 1, ze zm.), zwanej dalej Dyrektywą zgodnie z którym:

państwa członkowskie zwalniają następujące transakcje:

b) opieka szpitalna i medyczna oraz ściśle z nimi związane czynności podejmowane przez podmioty prawa publicznego lub, na warunkach socjalnych porównywalnych do stosowanych w odniesieniu do instytucji prawa publicznego, przez szpitale, ośrodki medyczne i diagnostyczne oraz inne odpowiednio uznane placówki o podobnym charakterze;

c) świadczenie opieki medycznej w ramach zawodów medycznych i paramedycznych, określonych przez zainteresowane państwo członkowskie.

Z powołanych powyżej przepisów jednoznacznie wynika, że zwolnieniu od podatku od towarów i usług podlegają usługi w zakresie opieki medycznej, które spełniają określone warunki: służą profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a także świadczone są przez konkretne, wymienione przez ustawodawcę wprost podmioty. Zwolnienie powyższe ma zatem charakter podmiotowo-przedmiotowy, co oznacza, że zwolnieniu od podatku podlega określony rodzaj usług wykonywanych przez ściśle zdefiniowany krąg podmiotów, wykonujących te usługi.

Zwolnieniu od podatku podlegają więc podmioty lecznicze (art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy) oraz osoby wykonujące zawody wymienione w art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy, świadczące usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Należy mieć na uwadze, że analizowany przepis zwalnia od podatku wyłącznie usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Nie zwalnia zatem wszystkich świadczeń, które można wykonać w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze bądź w ramach zawodów medycznych, ale tylko służące określonemu celowi.

Precyzując czynności opieki medycznej, których celem jest profilaktyka, zachowanie, ratowanie, przywracanie lub poprawa zdrowia, pojęcia te należy interpretować z zastosowaniem wykładni językowej.

„Profilaktyka” to wszelkie działania i środki stosowane w celu zapobiegania czemuś niepożądanemu, likwidowanie przyczyn niekorzystnych zjawisk; to działania i środki stosowane w celu zapobiegania chorobom. Zatem profilaktyka zdrowotna obejmuje działania mające na celu zapobieganie chorobom bądź innemu niekorzystnemu zjawisku zdrowotnemu przed jej rozwinięciem, poprzez ich wczesne wykrycie i leczenie. Ma ona również na celu zahamowanie postępu lub powikłań już istniejącej choroby, czy też zapobieganie powstawaniu niekorzystnych wzorów zachowań społecznych, które przyczyniają się do podwyższania ryzyka choroby.

„Zachowywanie” rozumiane jest jako dochowanie czegoś w stanie niezmienionym, nienaruszonym lub niezniszczonym mimo upływu czasu lub niesprzyjających okoliczności, utrzymywanie.

Interpretując słowo „ratowanie”, należy odwołać się do słów „ratować” i „ratownictwo”. Ratować to starać się ocalić, zachować coś, natomiast ratownictwo jest rozumiane jako ogół środków i metod ratowania życia ludzkiego i niesienia pomocy w warunkach zagrożenia.

Słowo „przywracać” oznacza doprowadzić coś do poprzedniego stanu, wprowadzić coś na nowo, odtworzyć coś w pierwotnej postaci, wznowić, odnowić, sprawić, że ktoś się znajdzie w takiej sytuacji, w takim stanie, w jakim był poprzednio. Pojęcie „przywracanie zdrowia” oznacza doprowadzenie zdrowia do poprzedniego stanu, sprawienie, że znajdzie się ono w takim stanie, w jakim był poprzednio.

„Poprawa” to zmiana stanu czegoś na lepsze, poprawienie czegoś, poprawianie się, polepszanie. Z kolei termin „poprawa zdrowia”, którym posługuje się ustawodawca określając zakres zwolnień, zgodnie z wykładnią literalną, oznacza zmianę stanu zdrowia na lepsze, poprawienie zdrowia, jego polepszanie.

Zatem dokonując ustalenia, czy dana usługa medyczna korzysta ze zwolnienia od podatku od towarów i usług należy ustalić, czy będzie spełniała wyżej określone warunki.

Dodatkowo należy wskazać, że z utrwalonego orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości UE wynika, że zwolnienia stanowią autonomiczne pojęcia prawa wspólnotowego, które służą unikaniu rozbieżności w stosowaniu systemu podatku VAT w poszczególnych państwach członkowskich i które należy postrzegać w ogólnym kontekście wspólnego systemu podatku VAT (wyrok C-473/08, pkt 25). Jak również wielokrotnie podkreślał Trybunał Sprawiedliwości UE w swym orzecznictwie: pojęcia używane do opisania zwolnień wymienionych w art. 13 VI Dyrektywy (obecnie art. 132 Dyrektywy 2006/112/WE Rady) powinny być interpretowane w sposób ścisły, ponieważ stanowią one odstępstwa od ogólnej zasady, zgodnie z którą podatkiem VAT objęta jest każda dostawa towarów i każda usługa świadczona odpłatnie przez podatnika.

W tym kontekście należy zauważyć, że definicja opieki medycznej nie została zawarta ani w krajowych, ani wspólnotowych przepisach podatkowych. Zatem w tym zakresie należy szukać wyjaśnienia w bogatym dorobku orzecznictwa wspólnotowego.

W wyroku C-106/05, pkt 27 Trybunał stwierdził, że pojęcia „opieki medycznej” oraz „świadczeń opieki medycznej” (…) odnoszą się do usług, które służą diagnozie, opiece oraz w miarę możliwości, leczeniu chorób lub zaburzeń zdrowia. Pojęcie to zdefiniowano również w wyroku C-307/01, pkt 57, gdzie podkreślono, że pojęcia świadczenia opieki medycznej nie można interpretować w sposób, który obejmuje świadczenia medyczne realizowane w innym celu niż postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych.

Należy więc uznać, że pojęcie „usługi w zakresie opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia” odpowiada określeniom używanym przez Trybunał „postawienie diagnozy, udzielenie pomocy medycznej oraz w zakresie, w jakim jest to możliwe, leczenie chorób lub zaburzeń zdrowotnych”. W pojęciu tym zawierają się również usługi medyczne realizowane w celach profilaktycznych (wyrok C-212/01, pkt 40).

Należy podkreślić, że ani przepisy Dyrektywy, ani orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości UE nie dają podstaw do tego, aby zakresem opieki medycznej podlegającej zwolnieniu objąć wszystkie działania medyczne wynikające z procesu leczenia. Zatem czynności, których celem nie jest ochrona zdrowia, nie mogą być uznane za świadczenia opieki medycznej i nie mogą podlegać zwolnieniu od podatku od towarów i usług.

Również z orzeczenia C-384/98 wynika, że preferencji podlegać mogą jedynie te usługi, które mają cel terapeutyczny bądź profilaktyczny, a nie podlegają mu takie, które mają charakter czysto ekspercki i doradczy (np. orzekanie o stanie zdrowia dla potrzeb przyznania renty, bądź dla instytucji ubezpieczeniowych dla ustalenia wysokości składki ubezpieczenia na życie).

Ponadto jak zauważył Rzecznik Generalny w sprawie C-262/08: „Cel usługi medycznej określa, czy powinna ona korzystać ze zwolnienia, jeżeli z kontekstu wynika, że jej głównym celem nie jest ochrona, utrzymanie bądź przywrócenie zdrowia, lecz inny cel, to wówczas zwolnienie nie będzie miało zastosowania”. Rzecznik zauważa również, że: „działalność, którą uznano za części składowe opieki medycznej (leczenia medycznego), obejmuje: opiekę terapeutyczną jako część usługi ambulatoryjnej świadczonej przez wykwalifikowane pielęgniarki; leczenie psychoterapeutyczne świadczone przez wykwalifikowanych psychologów; prowadzenie badań lekarskich bądź pobieranie krwi lub innych próbek do badania pod kątem występowania choroby, na rzecz pracodawców lub ubezpieczycieli, albo poświadczanie zdolności medycznej do odbycia podróży, jeżeli celem tych usług zasadniczo pozostaje ochrona zdrowia zainteresowanych osób; oraz badania medyczne umożliwiające obserwację i zbadanie pacjentów, zanim zajdzie konieczność diagnozowania, rozciągnięcia opieki bądź leczenia potencjalnej choroby, zlecone przez internistów i wykonywane przez zewnętrzne laboratoria prywatne”.

W analizowanym przypadku wątpliwości sprowadzają się do ustalenia, czy świadczone przez Panią usługi obejmujące zabiegi fizjoterapeutyczne dotyczące leczenia opisanych we wniosku schorzeń korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług.

Dokonując oceny przedstawionych okoliczności sprawy należy mieć na względzie zasadę wykładni zwolnień, stanowiących w istocie odstępstwo od generalnej zasady powszechności opodatkowania podatkiem VAT. Tym samym, wszelkie zwolnienia należy interpretować możliwie ściśle i wąsko tak, aby nie doprowadzić do rozszerzenia zwolnień.

Przepisy ustawy o podatku od towarów i usług nie definiują pojęcia podmiotu leczniczego. Wobec powyższego, przy definiowaniu powyższego pojęcia należy posiłkować się przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 991), zwanej dalej ustawą o działalności leczniczej.

W myśl art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy o działalności leczniczej:

użyte w ustawie określenie podmiot wykonujący działalność leczniczą oznacza podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza, pielęgniarkę lub fizjoterapeutę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5.

Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej:

podmiotami leczniczymi są:

1) przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. z 2023 r. poz. 221 i 641) we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej,

2) samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej,

3) jednostki budżetowe, w tym państwowe jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez Ministra Obrony Narodowej, ministra właściwego do spraw wewnętrznych, Ministra Sprawiedliwości lub Szefa Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, posiadające w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2527),

4) instytuty badawcze, o których mowa w art. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o instytutach badawczych (Dz. U. z 2022 r. poz. 498),

5) fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej,

5a) posiadające osobowość prawną jednostki organizacyjne stowarzyszeń, o których mowa w pkt 5,

6) osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania,

7) jednostki wojskowe

\- w zakresie, w jakim wykonują działalność leczniczą.

Stosownie do art. 5 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej:

lekarze, pielęgniarki i fizjoterapeuci mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie oraz w przepisach odrębnych, po wpisaniu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o którym mowa w art. 100.

Na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej:

działalność lecznicza:

1) lekarzy może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska,

2) pielęgniarki może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka pielęgniarek,

3) fizjoterapeuty może być wykonywana w formie:

a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna, indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w miejscu wezwania, indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład,

b) spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka fizjoterapeutyczna

\- zwanych dalej „praktykami zawodowymi”.

Zgodnie z art. 5 ust. 3 ustawy o działalności leczniczej:

wykonywanie zawodu w ramach praktyki zawodowej nie jest prowadzeniem podmiotu leczniczego.

W odniesieniu do przedstawionych przez Panią wątpliwości wskazać należy, że art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy definiujący zwolnienie od podatku od towarów i usług ma charakter podmiotowo-przedmiotowy, co oznacza, że zwolnieniu od podatku od towarów i usług podlega określony rodzaj usług wykonywanych przez ściśle zdefiniowany krąg podmiotów, wykonujących te usługi.

Mając zatem na uwadze przedstawione we wniosku okoliczności sprawy oraz obowiązujące przepisy prawa podatkowego należy stwierdzić, że w analizowanym przypadku świadczone przez Panią usługi fizjoterapeutyczne polegające na wykonaniu zabiegów fizjoterapeutycznych obejmujących leczenie opisanych we wniosku schorzeń nie korzystają ze zwolnienia, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy. W rozpatrywanej sprawie nie została bowiem spełniona przesłanka podmiotowa.

Zgodnie z cytowanym powyżej art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy o działalności leczniczej podmiot wykonujący działalność leczniczą oznacza podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4, oraz lekarza, pielęgniarkę lub fizjoterapeutę wykonujących zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5.

Jak wskazano we wniosku, prowadzi Pani jednoosobową działalność zarejestrowaną jako indywidualna praktyka fizjoterapeutyczna, medyczna praktyka zawodowa. Jest Pani fizjoterapeutą wykonującym działalność leczniczą, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Jest Pani podmiotem, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy o działalności leczniczej, tj. fizjoterapeutą wykonującym zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5 ustawy o działalności leczniczej. Usługi w ramach prowadzonej działalności świadczy Pani w ramach wykonywania zawodu fizjoterapeuty, tj. udzielając świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ust. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty.

Zatem skoro jest Pani fizjoterapeutą wykonującym zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5 ustawy o działalności leczniczej, to nie posiada Pani statusu podmiotu leczniczego w rozumieniu art. 4 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej i w konsekwencji nie jest Pani podmiotem leczniczym, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy.

Tym samym świadczone przez Panią usługi obejmujące zabiegi fizjoterapeutyczne oraz związane z nimi zabiegi podologiczne dotyczące leczenia opisanych we wniosku schorzeń nie korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 18 ust. 1 pkt 18 ustawy.

Zatem zbadać należy, czy spełnia Pani przesłanki do zastosowania dla świadczonych usług obejmujących zabiegi fizjoterapeutyczne oraz podologiczne dotyczące leczenia opisanych we wniosku schorzeń zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy.

Jak wskazano powyżej, warunkiem zwolnienia na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 ustawy jest spełnienie łącznie dwóch przesłanek:

przesłanki o charakterze podmiotowym, odnoszącej się do usługodawcy, który musi być osobą wykonującą zawód lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, psychologa lub inny zawód medyczny w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej,

przesłanki o charakterze przedmiotowym, dotyczącej rodzaju świadczonych usług, tj. usług w zakresie opieki medycznej, służących profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Niespełnienie chociażby jednej z ww. przesłanek powoduje, że zwolnienie to nie ma zastosowania.

Określając krąg podmiotów objętych zwolnieniem od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy, ustawodawca odwołał się do art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej. W myśl tego przepisu:

użyte w ustawie określenie osoba wykonująca zawód medyczny oznacza osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osobę legitymującą się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny.

Stosownie do art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej:

użyte w ustawie określenie świadczenie zdrowotne oznacza działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Przewidziany w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy warunek, zgodnie z którym zwolnione od podatku VAT są usługi opieki medycznej wykonywane w ramach zawodów medycznych, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, tj. przez osoby uprawnione na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoby legitymujące się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny, ma na celu zapewnienie, aby zwolnienie od podatku było stosowane wyłącznie do świadczeń opieki medycznej wykonywanych przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje zawodowe. Dlatego nie każde świadczenie opieki medycznej objęte jest zakresem zwolnienia od podatku, zwolnienie to dotyczy tylko świadczeń o odpowiednim poziomie jakości, biorąc pod uwagę wykształcenie zawodowe osób je wykonujących.

Zasady wykonywania niektórych zawodów medycznych zostały uregulowane w odrębnych aktach prawnych, np. zawód lekarza, dentysty, pielęgniarki, położnej, ratownika medycznego, farmaceuty, felczera, diagnosty laboratoryjnego. Poza wymienionymi istnieje jeszcze spora grupa innych zawodów medycznych, dla których jednak nie zostały określone zasady wykonywania w odrębnych przepisach. Należy zatem przyjąć, iż pojęcie „osoba wykonująca zawód medyczny” obejmuje osoby wykonujące zawody, których status jest określony ustawowo, jak i zawody, które nie mają na gruncie obowiązującego prawa takiego uregulowania. Pojęcie „wykonywanie zawodu medycznego” należy odnieść do osób, które fachowo, stale i w celach zarobkowych zajmują się wykonywaniem zajęcia mającego związek z medycyną i które mają odpowiednie kwalifikacje. Przez kwalifikacje należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaganych do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Jednocześnie należy wskazać, że zawód fizjoterapeuty został unormowany w ustawie z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 168 ze zm.), zwanej dalej ustawą o zawodzie fizjoterapeuty.

W myśl art. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

zawód fizjoterapeuty jest samodzielnym zawodem medycznym.

Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

fizjoterapeuta wykonuje zawód z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo i wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej.

Stosownie do art. 4 ust. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

wykonywanie zawodu fizjoterapeuty polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

1) diagnostyce funkcjonalnej pacjenta;

2) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu fizykoterapii;

3) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu kinezyterapii;

4) kwalifikowaniu, planowaniu i prowadzeniu masażu;

5) zlecaniu wyrobów medycznych, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 523, 1292, 1559 i 2054);

6) dobieraniu do potrzeb pacjenta wyrobów medycznych;

7) nauczaniu pacjentów posługiwania się wyrobami medycznymi;

8) prowadzeniu działalności fizjoprofilaktycznej, polegającej na popularyzowaniu zachowań prozdrowotnych oraz kształtowaniu i podtrzymywaniu sprawności i wydolności osób w różnym wieku w celu zapobiegania niepełnosprawności;

9) wydawaniu opinii i orzeczeń odnośnie do stanu funkcjonalnego osób poddawanych fizjoterapii oraz przebiegu procesu fizjoterapii;

10) nauczaniu pacjentów mechanizmów kompensacyjnych i adaptacji do zmienionego potencjału funkcji ciała i aktywności.

Na podstawie art. 4 ust. 4 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty:

świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 2, udziela samodzielnie fizjoterapeuta posiadający tytuł:

1) magistra uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 1 i 1a;

2) magistra uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 2-7, oraz co najmniej 3-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty;

3) licencjata uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 2 lub 3, oraz co najmniej 6-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty;

4) zawodowy technika fizjoterapii uzyskany w sposób, o którym mowa w art. 13 ust. 3 pkt 8, oraz co najmniej 6-letnie doświadczenie w zawodzie fizjoterapeuty.

Potwierdzeniem statusu fizjoterapeuty jako zawodu medycznego jest również klasyfikacja określona w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 227 ze zm.). Zawód fizjoterapeuty został ujęty w grupie 2292 Fizjoterapeuci, kod zawodu 229201 Fizjoterapeuta.

Zatem osoby wykonujące zawód fizjoterapeuty są osobami legitymującymi się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych.

W opisie sprawy wskazano, że usługi w ramach prowadzonej działalności świadczy Pani w ramach wykonywania zawodu fizjoterapeuty, tj. udzielając świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 4 ust. 2 ustawy o zawodzie fizjoterapeuty. Zatem mając na uwadze wskazane wyżej przepisy prawa należy stwierdzić, że wykonując usługi obejmujące zabiegi fizjoterapeutyczne dotyczące leczenia opisanych we wniosku schorzeń jako fizjoterapeuta spełnia Pani przesłankę podmiotową, uprawniająca do zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

W następnej kolejności konieczne jest zatem zbadanie spełnienia przesłanki przedmiotowej niezbędnej do zastosowania zwolnienia od podatku od towarów i usług, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

Z okoliczności sprawy wynika, że w ramach świadczonych usług wykonuje Pani zabiegi fizjoterapeutyczne obejmujące leczenie określonych schorzeń, tj. Płaskostopie podłużne i poprzeczne, Koślawość i szpotawość pięty, Paluch koślawy (Hallux valgus), Modzele podeszwowe, Palce młotkowate, Zapalenie rozcięgna podeszwowego, Ostroga piętowa, Nerwiak Mortona, Zapalenie ścięgna Achillesa, Stopa cukrzycowa, Stopa reumatoidalna, Stopa płasko-koślawa, Bóle śródstopia, Asymetria długości kończyn, Palce młotkowate, młoteczkowate i szponiaste, Odciski, nagniotki, Paznokcie wrastające, Paznokcie zgrubiałe, przerośnięte.

Wykonując te zabiegi podejmuje Pani działania fizjoterapeutyczne oraz działania podologiczne. W przypadku świadczenia opisanych we wniosku usług Pani działania jako fizjoterapeuty oraz podologa są sprzężone. Tylko połączenie tych dwóch specjalności pozwala Pani na właściwą pomoc pacjentowi w leczeniu dolegliwości w obrębie stóp, kończyn dolnych. Wiedza fizjoterapeuty o budowie anatomicznej stopy oraz umiejętność przeprowadzenia badania manualnego i funkcjonalnego pozwala na prawidłowe zdiagnozowanie dolegliwości pacjenta i zaproponowanie i wdrożenie najwłaściwszego sposobu leczenia. Natomiast bez działań i wiedzy podologicznej zabiegi nie przyniosłyby oczekiwanego skutku leczenia. Jednakże, nadrzędnym działaniem jest działanie fizjoterapeutyczne, zgodnie z Pani wykształceniem medycznym i wpisem w rejestrze podmiotów prowadzących jednoosobową praktykę medyczną. Kwalifikacje fizjoterapeuty są nadrzędne a uzupełnione wiedzą i umiejętnościami z zakresu podologii pozwalają na skuteczniejsze wdrażanie leczenia chorób stóp.

W ramach świadczonych usług wykonuje Pani zabiegi, takie jak: elektrostymulacja TENS, ultradźwięki, laser, fala uderzeniowa, lampa sollux, kinesiotaping, flossing, ćwiczenia wzmacniające oraz rozluźniające mięsnie stóp oraz masaż stóp. Jednocześnie na potrzeby wykonania zabiegów fizjoterapeutycznych wykonuje Pani badania profilaktyczne (przesiewowe): badanie ABI, „kostka-ramię” (ocena stanu naczyń tętniczych kończyn dolnych pod kątem występowania zmian miażdżycowych oraz szacowania ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych), pomiar stanu wysycenia krwi tlenem, pomiar ciśnienia tętniczego, analiza składu ciała (masa mięśniowa, Nawodnienie, BMI), badanie odruchów neurologicznych (tip-term, monofilame, kamerton), EKG serca oraz badanie poziomu glukozy, kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego.

Opisane we wniosku usługi świadczone są dla dzieci, dorosłych, sportowców osób po przebytych urazach lub zabiegach chirurgicznych kończyny dolnej, osób chorych na reumatyzm, osób chorych na cukrzycę oraz seniorów. Przy czym, realizowane przez Panią świadczenia dobierane są dla każdego indywidualnie i muszą łączyć w sobie zabiegi fizjoterapeutyczne i podologiczne aby ulżyć w bólu, wyeliminować przyczynę bólu i aby ból nie wrócił.

Ponadto, jak wskazano we wniosku, celem realizowanych przez Panią usług jest opieka medyczna. Wykonywane usługi, zabiegi, leczenie dotyczą problemów zdrowotnych w obrębie stóp. Świadczone przez Panią usługi prowadzą do zapobiegnięcia chorobom lub wyleczenia chorób związanych z kończynami dolnymi. Wszystkie mają za zadanie eliminację lub zmniejszenie bólu, poprawę jakości życia. Wszystkie zabiegi wykonywane przez Panią jako fizjoterapeutę-podologa służą poprawie zdrowia, funkcjonowania, chronią przed niebezpiecznymi konsekwencjami nieleczonych dolegliwości.

Ponadto z opisu sprawy wynika, że wszystkie zabiegi, czynności zarówno z ramienia fizjoterapii, jak i uzupełniające zabiegi podologiczne, służą profilaktyce, zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia pacjenta, w szczególności jeśli chodzi o zdrowie kończyn dolnych. Jest to główny cel Pani świadczeń. Jak podkreślono we wniosku, Pani działania są wyłącznie medyczne. Nie prowadzi Pani zabiegów estetycznych, kosmetycznych.

Zatem skoro realizowane przez Panią świadczenia polegające na wykonaniu zabiegów fizjoterapeutycznych obejmujących leczenie opisanych we wniosku schorzeń (tj. Płaskostopie podłużne i poprzeczne, Koślawość i szpotawość pięty, Paluch koślawy (Hallux valgus), Modzele podeszwowe, Palce młotkowate, Zapalenie rozcięgna podeszwowego, Ostroga piętowa, Nerwiak Mortona, Zapalenie ścięgna Achillesa, Stopa cukrzycowa, Stopa reumatoidalna, Stopa płasko-koślawa, Bóle śródstopia, Asymetria długości kończyn, Palce młotkowate, młoteczkowate i szponiaste, Odciski, nagniotki, Paznokcie wrastające, Paznokcie zgrubiałe, przerośnięte) stanowią usługi w zakresie opieki medycznej służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, dla świadczeń tych zostanie spełniona przesłanka przedmiotowa warunkująca zastosowanie zwolnienia od podatku na podstawie art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

W konsekwencji świadczone przez Panią, jako fizjoterapeutę, usługi fizjoterapeutyczne polegające na wykonaniu zabiegów fizjoterapeutycznych oraz podologicznych obejmujących leczenie opisanych we wniosku schorzeń, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia, korzystają ze zwolnienia od podatku, o którym mowa w art. 43 ust. 1 pkt 19 lit. c ustawy.

Zatem Pani stanowisko należało uznać za prawidłowe.

Dodatkowe informacje
--------------------

### Informacja o zakresie rozstrzygnięcia

Interpretacja dotyczy stanu faktycznego, który Pani przedstawiła i stanu prawnego, który obowiązywał w dacie zaistnienia zdarzenia.

### Pouczenie o funkcji ochronnej interpretacji

*   Funkcję ochronną interpretacji indywidualnych określają przepisy art. 14k-14nb ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2651 ze zm.). Interpretacja będzie mogła pełnić funkcję ochronną, jeśli: Pani sytuacja będzie zgodna (tożsama) z opisem stanu faktycznego i zastosuje się Pani do interpretacji.
*   Zgodnie z art. 14na § 1 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n Ordynacji podatkowej nie stosuje się, jeśli stan faktyczny lub zdarzenie przyszłe będące przedmiotem interpretacji indywidualnej jest elementem czynności, które są przedmiotem decyzji wydanej:

1) z zastosowaniem art. 119a;

2) w związku z wystąpieniem nadużycia prawa, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług;

3) z zastosowaniem środków ograniczających umowne korzyści.

*   Zgodnie z art. 14na § 2 Ordynacji podatkowej:

Przepisów art. 14k-14n nie stosuje się, jeżeli korzyść podatkowa, stwierdzona w decyzjach wymienionych w § 1, jest skutkiem zastosowania się do utrwalonej praktyki interpretacyjnej, interpretacji ogólnej lub objaśnień podatkowych.

Pouczenie o prawie do wniesienia skargi na interpretację
--------------------------------------------------------

Ma Pani prawo do zaskarżenia tej interpretacji indywidualnej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego (…). Zasady zaskarżania interpretacji indywidualnych reguluje ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 259 ze zm.; dalej jako „PPSA”).

Skargę do Sądu wnosi się za pośrednictwem Dyrektora KIS (art. 54 § 1 PPSA). Skargę należy wnieść w terminie trzydziestu dni od dnia doręczenia interpretacji indywidualnej (art. 53 § 1 PPSA):

*   w formie papierowej, w dwóch egzemplarzach (oryginał i odpis) na adres: Krajowa Informacja Skarbowa, ul. Teodora Sixta 17, 43-300 Bielsko-Biała (art. 47 § 1 PPSA), albo
*   w formie dokumentu elektronicznego, w jednym egzemplarzu (bez odpisu), na adres Elektronicznej Skrzynki Podawczej Krajowej Informacji Skarbowej na platformie ePUAP: /KIS/SkrytkaESP (art. 47 § 3 i art. 54 § 1a PPSA).

Skarga na interpretację indywidualną może opierać się wyłącznie na zarzucie naruszenia przepisów postępowania, dopuszczeniu się błędu wykładni lub niewłaściwej oceny co do zastosowania przepisu prawa materialnego. Sąd jest związany zarzutami skargi oraz powołaną podstawą prawną (art. 57a PPSA).

Podstawa prawna dla wydania interpretacji
-----------------------------------------

Podstawą prawną dla wydania tej interpretacji jest art. 13 § 2a oraz art. 14b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (t. j. Dz. U. z 2022 r. poz. 2651 ze zm.).