臨終症狀處理原則
日期：2021-06-11
作者：花蓮慈濟醫院 家庭醫學科 盧星翰醫師、鄧淯勻護理師
標籤：臨終、症狀

**回顧病歷及用藥**
病人到了生命末期，醫師必須回顧病歷及用藥，且盡可能維持最小的需求用藥就好（例如可能要考慮停掉血糖用藥，因為病人可能會因為無法進食而導致低血糖）。給藥的途徑盡量以皮下注射或靜脈注射（如有本身有中央靜脈導管或是port-
A的話）代替口服或是肌肉注射。流體營養及人工餵養部分在末期病人身上並不能增加舒適感或是延長存活。除非病人有脫水相關不適症狀，否則必須與家屬討論鼻胃管灌食和點滴相關的利與弊。
**疼痛**
百分之四十的末期病人在生命最後三天有疼痛的症狀。由於大多病人已無法表達，所以醫師必須從病人的臉部表情和身體姿勢，搭配理學檢查才有辦法得知。疼痛藥物盡量以快速及短效為主：
  1. 皮下注射嗎啡
  2. 皮下注射Oxycodone 2 mg
  3. 皮下或靜脈注射Hydromorphone, 0.4-0.8 mg
**喘**
喘比痛還容易評估，因為只要觀察病人的呼吸型態便可得知。Morphine是最好的選擇，而且相對於痛而言，需要的劑量相對低。病人如果有低血氧的情形，氧氣是可以給予的。以舒適度為考量的話，盡量以鼻導管的形式而非面罩式。其他可以使用的輔助方式包括小電風扇，抬高床頭，並給予病人舒適的空間。
**譫妄**
當排除了所有譫妄的導致因素後，末期病人這時候的譫妄比較像是臨終譫妄。當疼痛被控制時，臨終譫妄的情形也會好一些。抗精神病藥物是主要的症狀控制藥物，如果控制不下來的話Benzodiazepines類的藥物就必須上場（如：Lorazepam或midazolam）。
  1. 皮下或靜脈注射Haloperidol 3-6 mg/ 24 h
  2. 口服Olanzapine 5-10 mg/24 h
除了藥物之外也必須提供病人一個適合休息且安全的環境，而醫師也必須跟家屬做病情的解釋與達成症狀控制的共識。除非非不得已，緩和鎮靜不會是第一選項。
**焦慮**
排除了譫妄之後，Benzodiazepines類的藥物可以緩解臨終病人的焦慮。
  1. Ｍidazolam 10 mg/24 h
  2. Lorazepam 1.5 mg/24 h
**噁心**
造成臨終病人噁心感的原因（如：腦水腫、腸道阻塞）可能無法根治，但我們可以根據原因做藥物症狀治療的選擇。
  1. 皮下或靜脈注射Metoclopramide 30-60 mg/24 h
  2. 皮下注射Haloperidol 1.5-2 mg/24 h (中樞型噁心)
  3. 皮下或靜脈注射Dexamethasone 4-8 mg/24 h (腦水腫或腸道阻塞)
  4. 皮下或靜脈注射Octreotide 300-600 mcg/24 h (腸道阻塞)
**發作**
本身有癲癇的末期病人，要根據他們的狀態調整用藥途徑（例如皮下注射phenobarbital或levetiracetam）。如果是第一次發作，benzodiazepine是最好的選擇。
**發燒**
如果沒有明顯感染原因的話，大部分末期病人發燒是因為腫瘤的關係或是腦傷。此時家屬如果不希望從肛門給退燒的話，靜脈注射paracetamol或是皮下給予ketorolac都是有效的，同時合併冰枕或是毛巾擦拭散熱效果更好。
**瀕死喉音**
瀕死喉音來自氣管與咽喉部的分泌物，且這樣的聲響帶給家屬不愉快的經驗，所以醫師必須告訴家屬病人並不會因為這樣而嗷到。除了藥物之外，改變姿勢、床頭搖高30度或是輕輕地抽痰都是有效改善喉音的方式。
**藥物的部分盡量用皮下或靜脈注射取代口服：**
  1. 皮下或靜脈注射Hyoscine butylbromide (buscopan): 60-90 mg/24 h.
  2. Hyoscine hydrobromide (scopolamine) 貼片、靜脈或皮下注射: 1.5mg/24 h，比buscopan和glycopyrronium容易有鎮定或是譫妄的副作用。
  3. Glycopyrronium bromide: 皮下 0.6-1 mg/24 h; 舌下 0.4-0.6 mg/ 24 hr  
舌下atropine
瀕死病人的症狀控制相關藥物整理如下表。
症狀 |  藥物 |  途徑 |  劑量 |  24小時注射幫浦  
---|---|---|---|---  
疼痛  
|  Morphine 或等劑量鴉片類藥物 |  SC/IV/貼片 |  從口服劑量換算 |  可與任何藥物一起使用  
神經痛 |  Ligdocaine/ketamine |  SC/IV |  維持原本劑量 |  可  
喘  
|  Morphine 或等劑量鴉片類藥物 |  SC/IV |  1-2.5 mg Q4H SC （初始劑量） |  用24小時總劑量  
合併焦慮 |  Lorazepam |  SL |  0.25-1 mg |   
難治性呼吸困難 |  Midazolam |  IV或SC |  1-5 mg Q4H |  用24小時總劑量  
噁心  
促腸胃蠕動 |  Metoclopramide |  SC/IV |  10-20mg tid-qid |  30-80mg/24 h  
中樞抑制 |  Haloperidol |  SC/IV |  0.5-1.5 mg bid-tid |  1-15 mg/24 h  
中樞抑制 |  Levomepromazine |  SC |  6.25-12.5 mg qid |  20-100 mg/24 h  
中樞抑制 |  Cyclizine |  SC |  20-50 mg |  300 mg/24 h  
腸胃道阻塞  
絞痛 |  Buscopan |  IV/SC |  20-40 mg qid |  240 mg/24 h  
難治性嘔吐 |  Octreotide |  IV/SC |  100-300 μg tid |  1200μg /24 h  
臨終譫妄  
抗精神病藥 |  Haloperidol |  SC/IV |  1.5-5 mg tid |  3-15 mg/24 h  
Levomepromazine |  SC |  20-50 mg qid |  200 mg/24 h  
Olanzapine wafers |  PO |  2.5-10 mg bid |   
Chlorpromazine HCL |  PR |  50-100 mg bid |   
Benzodiazepine |  Midazolam |  SC/IV |  2.5-5 mg q4h |  60 mg/24 h  
Clonazepam |  SL/SC |  0.5-1 mg bid |   
呼吸道分泌物  
無意識 |  Hyoscine |  SC |  0.4 mg q2-4h |  2.4 mg/24 h  
有意識 |  Glycopyrrolate |  SC |  0.2-0.4 mg q2-4h |  2.4 mg/24 h  
緊急症狀  
需要緊急鎮定 |  Ｍidazolam |  SC/IV |  2.5-10 mg stat and q2h PRN |  60 mg/24 h  
需要緊急止痛 |  Morphine 或等劑量鴉片類藥物 |  SC/IV |  10 mg 或 1/6 一天總劑量 |  建議調高一天總劑量  
發作（Seizure）  
急性發作 |  Ｍidazolam |  SC/IV/buccal |  2.5-10 mg stat or continuous |   
|  Clonazepam |  SL |  0.5-1 mg stat, bid |   
抗焦慮 |  Midazolam/clonazepam/lorazepam |  IV/SC/SL |  同“喘”劑量 |