cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Louis của Pháp, Tiểu Trữ quân
Quân sự và chính trị
Năm 1702, ở tuổi 20, Louis được ông nội cho phép gia nhập Conseil d'en haut (Hội đồng cấp cao Pháp). Trong Chiến tranh Kế vị Tây Ban Nha, Louis được trao quyền chỉ huy quân đội cùng với Louis Joseph, Công tước xứ Vendôme ở Flanders. Sau khi thất bại ở Trận Oudenarde khiến cho quân Đồng minh đã thực hiện các cuộc xâm lược đầu tiên của họ vào đất Pháp, Louis không còn được giao nhiện vụ quân sự nào nữa. Louis bị ảnh hưởng bởi những người dévots, một số các quan lại và quý tộc xung quanh ông đã dần hình thành tư tưởng nhà nước Quân chủ lập hiến, những người như Louis de Rouvroy, Công tước Saint-Simon, Paul de Beauvilliers, Công tước Saint-Aignan và Charles Honoré. d'Albert, Công tước Chevreuse đã cố gắng tìm cách cải cách nền Quân chủ chuyên chế ở Pháp. Quan điểm của họ là chính phủ nên làm việc thông qua các hội đồng và các cơ quan trung gian giữa nhà vua và người dân, những người tự coi mình là đại diện của nhân dân sẽ hỗ trợ nhà vua trong việc điều hành và thực thi quyền lực. Song, những người này đã hy vọng một nhà nước mới như vậy sẽ được thực thi và áp dụng khi Louis lên ngôi. Và hình thức nhà nước này cuối cùng cũng được áp dụng trong một thời gian ngắn với tên gọi Polysynody bởi Philippe II xứ Orléans dưới thời kỳ nhiếp chính cho vua Pháp tương lai sau này Louis XV, nhưng việc thiếu cẩn trọng của các nhà quý tộc Pháp khiến cho hệ thống chính trị này sớm bị loại bỏ vào năm 1718 để quay trở lại chế độ quân chủ tuyệt đối. Tháng 4 năm 1711, cha ông, Louis, Dauphin của Pháp qua đời vì bệnh đậu mùa. Louis từ đó trở thành người thừa kế ngai vàng, và do đó được gọi là Son Altesse Royale Louis, Dauphin de France, tức [Louis, Dauphin của Pháp Điện hạ] cho đến khi ông qua đời.
Qua đời
Sau khi Louis trở thành Dauphin nước Pháp vào năm 1711. Một năm sau, tháng 2 năm 1712, vợ của ông, Marie Adélaïde của Savoy mắc bệnh sởi và qua đời vào ngày 12 tháng 2, đây là thời kỳ bùng phát của bệnh sởi và đậu mùa trên khắp châu âu. Louis mắc phải bệnh sởi, đây có lẽ là vì ông đã ở bên cạnh vợ trong suốt khoảng thời gian bà bị nhiễm bệnh cho đến khi qua đời vì vậy chỉ sáu ngày sau ông cũng mất vì căn bệnh này, hai người con trai của ông cũng bị nhiễm bệnh và con trai lớn của ông, Công tước xứ Brittany đã qua đời vào ngày 8 tháng 3 khi mới năm tuổi, con trai nhỏ của ông, Công tước xứ Anjou, sau này kế thừa vương vị của ông cố với vương hiệu Louis XV của Pháp.
Quản lý bệnh lao
Giám sát, DOTS và DOTS-Plus
Giám sát hàng tháng cho đến khi các nền văn hóa chuyển đổi thành âm tính được đề nghị cho DOTS-Plus, nhưng không được dùng cho DOTS. Nếu các nền văn hóa là tích cực hoặc các triệu chứng không giải quyết sau ba tháng điều trị, nó là cần thiết để đánh giá lại bệnh nhân cho bệnh kháng thuốc hoặc nonadherence để chế độ thuốc. Nếu các nền văn hóa không chuyển thành âm tính mặc dù ba tháng điều trị, một số bác sĩ có thể xem xét việc tiếp nhận bệnh nhân đến bệnh viện để theo dõi chặt chẽ liệu pháp.
Louis của Pháp, Tiểu Trữ quân
Tham khảo
Thể loại:Trữ quân Pháp Thể loại:Vương tử Pháp (Bourbon) Thể loại:Vương tử Pháp Thể loại:Vương tộc Bourbon (Pháp) Thể loại:Vương tử Thể loại:Người thừa kế ấn định Thể loại:Người thừa kế chưa bao giờ lên ngôi Thể loại:Quý tộc Pháp
Thể loại:Sinh năm 1682 Thể loại:Mất năm 1712 Thể loại:Chôn cất tại Vương cung thánh đường Thánh Denis
Quản lý bệnh lao
Điều trị lao ngoài phổi
Bệnh lao không ảnh hưởng đến phổi được gọi là lao ngoài phổi. Bệnh của hệ thống thần kinh trung ương được loại trừ khỏi phân loại này. Anh và WHO khuyến cáo là 2HREZ/4HR; đề xuất của Hoa Kỳ là 2HREZ/7HR. Có bằng chứng tốt từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để nói rằng trong bệnh viêm hạch lao và lao của cột sống,  phác đồ sáu tháng tương đương với phác đồ 9 tháng; Do đó, khuyến nghị của Mỹ không được hỗ trợ bởi bằng chứng. Có tới 25% bệnh nhân bị lao của các hạch bạch huyết (TB lymphadenitis) sẽ trở nên tệ hơn khi điều trị trước khi họ trở nên khỏe hơn và điều này thường xảy ra trong vài tháng đầu điều trị. Một vài tuần sau khi bắt đầu điều trị, các hạch bạch huyết thường bắt đầu mở rộng, và các hạch bạch huyết rắn trước đây có thể làm mềm và phát triển thành viêm hạch cổ tử cung lao. Điều này không nên được hiểu là thất bại của điều trị và là một lý do hoảng sợ không cần thiết thường gặp ở bệnh nhân (và bác sĩ của họ). Với sự kiên nhẫn, 2 đến 3 tháng điều trị các hạch bạch huyết bắt đầu co lại hoặc sinh thiết lại các hạch bạch huyết là không cần thiết: nếu lặp lại các nghiên cứu vi sinh, họ sẽ thấy sự hiện diện liên tục của vi khuẩn tồn tại với kiểu hình nhạy cảm, mà thêm vào sự nhầm lẫn: đó là việc các bác sĩ thiếu kinh nghiệm trong điều trị lao sau đó sẽ thường thêm thuốc thứ hai vì họ tin rằng việc điều trị không có tác dụng. Trong những tình huống này, tất cả những gì cần thiết là tái bảo đảm. Steroid có thể hữu ích trong việc giải quyết tình trạng sưng, đặc biệt nếu nó đau đớn, nhưng chúng không cần thiết.
Bệnh lao của hệ thống thần kinh trung ương
Bệnh lao có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương (màng não, não hoặc tủy sống) trong trường hợp này được gọi là bệnh viêm màng não do lao, viêm não TB và viêm tủy lao tương ứng; điều trị tiêu chuẩn là 12 tháng thuốc (2HREZ / 10HR) và steroid là bắt buộc. Chẩn đoán là khó khăn vì văn hóa CSF là dương tính trong ít hơn một nửa số trường hợp, và do đó một tỷ lệ lớn các trường hợp được điều trị trên cơ sở nghi ngờ lâm sàng một mình. PCR của CSFkhông cải thiện đáng kể năng suất vi sinh vật; nuôi cấy vẫn là phương pháp nhạy cảm nhất và phải gửi tối thiểu 5 ml (tốt nhất là 20 ml) CSF để phân tích. Viêm não TB (hoặc TB não) có thể yêu cầu sinh thiết não để chẩn đoán, vì CSF thường là bình thường: điều này không phải luôn luôn có sẵn và ngay cả khi có, một số bác sĩ lâm sàng sẽ tranh luận liệu nó có biện minh cho bệnh nhân không một thủ tục xâm lấn và nguy hiểm tiềm ẩn khi một thử nghiệm điều trị chống lao có thể mang lại cùng một câu trả lời; có lẽ biện minh duy nhất cho sinh thiết não là khi nghi ngờ lao kháng thuốc. Có thể thời gian điều trị ngắn hơn (ví dụ, sáu tháng) có thể đủ để điều trị viêm màng não do lao, nhưng không có thử nghiệm lâm sàng nào giải quyết được vấn đề này. CSF của bệnh nhân viêm màng não lao được điều trị thường bất thường ngay cả sau 12 tháng; tỷ lệ độ phân giải của bất thường không có tương quan với tiến bộ lâm sàng hoặc kết quả,  và không phải là dấu hiệu cho việc kéo dài hoặc lặp lại điều trị; lặp lại lấy mẫu CSF bằng cách đâm thủng thắt lưng để theo dõi quá trình điều trị do đó không nên thực hiện. Mặc dù bệnh viêm màng não do lao và viêm não TB được phân loại với nhau, nhưng kinh nghiệm của nhiều bác sĩ lâm sàng là sự tiến triển và đáp ứng với điều trị của họ không giống nhau. Viêm màng não do lao thường đáp ứng tốt với điều trị, nhưng bệnh viêm não do lao có thể cần phải được điều trị kéo dài (tới hai năm) và khóa học steroid cần thiết cũng thường kéo dài (lên đến sáu tháng). Không giống như bệnh viêm màng não do lao, viêm não lao thường đòi hỏi chụp ảnh CT hoặc MRI lặp lại của não để theo dõi tiến trình. TB hệ thống thần kinh trung ương có thể là thứ phát sinh do lây lan qua đường máu: do đó một số chuyên gia ủng hộ việc lấy mẫu thông thường của CSF ở bệnh nhân lao. Các thuốc chống lao có ích nhất trong điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương là:
Việc sử dụng steroid là thói quen trong viêm màng não do lao (xem phần bên dưới). Có bằng chứng từ một thử nghiệm được thiết kế kém rằng aspirin có thể có lợi, nhưng cần phải tiếp tục làm việc trước khi điều này có thể được khuyến cáo định kỳ..
Không tuân thủ điều trị
Bệnh nhân điều trị lao theo cách bất thường và không tuân thủ có nguy cơ cao bị thất bại điều trị, tái phát và phát triển các chủng lao kháng thuốc.
Có nhiều lý do tại sao bệnh nhân không dùng thuốc của họ. Các triệu chứng của bệnh lao thường giải quyết trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao và nhiều bệnh nhân sau đó mất động lực để tiếp tục uống thuốc. Theo dõi thường xuyên là điều quan trọng để kiểm tra sự tuân thủ và xác định bất kỳ vấn đề nào mà bệnh nhân đang dùng thuốc của họ. Bệnh nhân cần được thông báo về tầm quan trọng của việc uống thuốc viên thường xuyên, và tầm quan trọng của việc hoàn thành điều trị, vì nguy cơ tái phát hoặc trở nên kháng thuốc. Một trong những trở ngại chính là kích thước lớn của các viên thuốc. Đó chính là PZA (viên nén là có kích thước lớn). Xi-rô PZA có thể được cung cấp thay thế, hoặc nếu kích thước của viên thuốc thực sự là một vấn đề và các chế phẩm dạng lỏng không có sẵn, thì PZA có thể được bỏ qua hoàn toàn. Nếu PZA được bỏ qua, bệnh nhân nên được cảnh báo rằng điều này dẫn đến sự gia tăng đáng kể trong thời gian điều trị (chi tiết của các phác đồ bỏ qua PZA được đưa ra dưới đây).
Các trở ngại khác là các loại thuốc phải được uống khi dạ dày đang trống rỗng để tạo điều kiện hấp thụ. Điều này có thể khó khăn cho bệnh nhân làm theo (ví dụ, thay đổi bữa ăn của bệnh nhân vào những thời điểm bất thường) và có thể có nghĩa là bệnh nhân thức dậy sớm hơn một giờ so với bình thường hàng ngày chỉ để uống thuốc. Các quy tắc thực sự ít được hơn nhiều bác sĩ và dược sĩ nhận ra: vấn đề là sự hấp thụ RMP bị giảm nếu dùng với chất béo, nhưng không bị ảnh hưởng bởi carbohydrate, protein, hoặc thuốc kháng acid. Vì vậy, bệnh nhân thực sự có thể dùng thuốc với thức ăn miễn là bữa ăn không chứa chất béo hoặc dầu (ví dụ: một tách cà phê đen hoặc bánh mì nướng có mứt và không có bơ). Uống thuốc với thức ăn cũng giúp giảm bớt cảm giác buồn nôn mà nhiều bệnh nhân cảm thấy khi uống thuốc khi bụng đói. Ảnh hưởng của thức ăn lên sự hấp thụ INH không rõ ràng: hai nghiên cứu đã cho thấy sự hấp thu giảm với thức ăn nhưng một nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt. Có một ảnh hưởng nhỏ của thức ăn lên sự hấp thụ PZA và EMB có lẽ không quan trọng về mặt lâm sàng.
Có thể kiểm tra nước tiểu cho mức isoniazid và rifampicin để kiểm tra sự tuân thủ. Việc giải thích phân tích nước tiểu dựa trên thực tế là isoniazid có thời gian bán hủy dài hơn rifampicin:
Ở những nước mà các bác sĩ không thể buộc bệnh nhân điều trị (ví dụ: Anh), một số người nói rằng xét nghiệm nước tiểu chỉ dẫn đến những mâu thuẫn vô ích với bệnh nhân và không giúp tăng sự tuân thủ. Ở những quốc gia có thể áp dụng các biện pháp pháp lý để buộc bệnh nhân dùng thuốc của họ (ví dụ: Mỹ), thì xét nghiệm nước tiểu có thể là một xét nghiệm hỗ trợ hữu ích trong việc đảm bảo tuân thủ. RMP làm biến đổi màu nước tiểu và tất cả các dịch tiết cơ thể (nước mắt, mồ hôi, vv) trở nên hồng và điều này có thể hữu ích nếu xét nghiệm nước tiểu không có sẵn (mặc dù màu này mất dần khoảng sáu đến tám giờ sau mỗi liều). Trong nghiên cứu về trường hợp lao ngoài phổi (EPTB), các nhà nghiên cứu tại Đại học Philippines đã phát hiện ra rằng những triệu chứng tương tự của EPTB đối với các bệnh khác dẫn đến trì hoãn việc xác định bệnh và cung cấp thuốc muộn. Điều này, cuối cùng góp phần tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc của EPTB. Các WHO khuyến cáo toa thuốc kết hợp liều cố định, nhằm nâng cao sự tuân thủ điều trị bằng cách giảm số lượng thuốc mà cần phải được thực hiện bởi con người, và cũng có thể làm giảm các lỗi quy định. Một nghiên cứu tổng quan được công bố vào năm 2016 tìm thấy bằng chứng chất lượng vừa phải rằng "có lẽ ít hoặc không có sự khác biệt trong các loại thuốc kết hợp liều cố định so với công thức đơn thuốc".
Tác dụng phụ
Để biết thông tin về tác dụng phụ của thuốc chống lao riêng lẻ, có thể tham khảo các bài báo riêng lẻ cho mỗi loại thuốc.
Tỷ lệ tương đối của các tác dụng phụ chính đã được mô tả một cách cẩn thận:
Điều này làm tăng nguy cơ 8,6% mà bất kỳ một bệnh nhân nào cũng cần được thay đổi thuốc điều trị bằng trong suốt quá trình điều trị ngắn hạn (2HREZ / 4HR). Những người được xác định là có nhiều nguy cơ tác dụng phụ lớn nhất trong nghiên cứu này là:
Nó có thể cực kỳ khó xác định loại thuốc nào chịu trách nhiệm về tác dụng phụ nào, nhưng tần số tương đối của từng loại thuốc được biết đến. Các loại thuốc gây tác dụng phụ được đưa ra theo thứ tự giảm tần suất:
Giảm tiểu cầu chỉ gây ra bởi RMP và không cần dùng liều thử nghiệm. Các phác đồ bỏ qua RMP được thảo luận dưới đây.
Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh thần kinh là INH. Bệnh lý thần kinh ngoại biên của INH luôn là một bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần và việc tìm kiếm một thành phần gây ra bệnh thần kinh ngoại vi luôn luôn nên tìm kiếm nguyên nhân thay thế. Một khi bệnh lý thần kinh ngoại vi đã xảy ra, INH phải được dừng lại và pyridoxine nên được cho với liều 50 mg ba lần mỗi ngày. Đơn giản chỉ cần thêm pyridoxine liều cao vào liệu trình khi bệnh thần kinh đã xảy ra sẽ ngăn chặn bệnh thần kinh không tiến triển. Bệnh nhân có nguy cơ đau thần kinh ngoại vi do các nguyên nhân khác (đái tháo đường, nghiện rượu, suy thận, suy dinh dưỡng, mang thai, vv) tất cả nên được cho dùng pyridoxine 10 mg mỗi ngày khi bắt đầu điều trị.
Phát ban thường xuyên nhất do PZA, nhưng có thể xảy ra với bất kỳ loại thuốc lao nào. Thử nghiệm liều dùng cùng một chế độ như chi tiết dưới đây cho bệnh viêm gan có thể cần thiết để xác định loại thuốc nào có trách nhiệm.
Ngứa, RMP thường gây ngứa mà không phát ban trong hai tuần đầu điều trị: không nên ngừng điều trị và bệnh nhân nên được thông báo rằng ngứa thường tự giải quyết. Các liều dùng ngắn hạn của thuốc kháng histamin an thần như chlorpheniramine có thể hữu ích trong việc làm giảm ngứa.
Sốt trong khi điều trị có thể do một số nguyên nhân. Nó có thể xảy ra như là một tác dụng tự nhiên của bệnh lao (trong trường hợp này nó sẽ giải quyết trong vòng ba tuần sau khi bắt đầu điều trị). Sốt có thể là kết quả của kháng thuốc (nhưng trong trường hợp đó cơ thể phải kháng với hai hoặc nhiều loại thuốc). Sốt có thể là do nhiễm siêu vi hoặc chẩn đoán thêm (bệnh nhân lao không được miễn nhiễm cúm và các bệnh khác trong quá trình điều trị). Ở một số bệnh nhân, sốt là do dị ứng thuốc. Các bác sĩ cũng phải xem xét khả năng chẩn đoán bệnh lao là sai. Nếu bệnh nhân đã được điều trị trong hơn hai tuần và nếu sốt ban đầu được giải quyết và sau đó trở lại, nó là hợp lý để ngăn chặn tất cả các thuốc chữa bệnh lao trong 72 giờ. Nếu sốt vẫn tiếp tục mặc dù ngừng tất cả thuốc trị lao, thì sốt không phải do thuốc. Nếu sốt biến mất khỏi điều trị, thì các loại thuốc cần phải được xét nghiệm riêng để xác định nguyên nhân. Đề án tương tự như được sử dụng cho liều lượng thử nghiệm cho viêm gan do thuốc (được mô tả dưới đây) có thể được sử dụng. Các loại thuốc thường xuyên nhất liên quan đến việc gây ra một cơn sốt thuốc là RMP.
Viêm gan do thuốc kháng lao
Viêm gan do thuốc điều trị lao, có tỷ lệ tử vong khoảng 5%. Ba loại thuốc có thể gây viêm gan: PZA, INH và RMP (theo thứ tự giảm tần suất). Không thể phân biệt được ba nguyên nhân này dựa hoàn toàn vào các dấu hiệu và triệu chứng. Thử nghiệm liều phải được thực hiện để xác định loại thuốc có trách nhiệm (điều này được thảo luận chi tiết dưới đây). Xét nghiệm chức năng gan (LFTs) nên được kiểm tra lúc bắt đầu điều trị, nhưng, nếu bình thường, không cần kiểm tra lại; bệnh nhân chỉ cần được cảnh báo về các triệu chứng của bệnh viêm gan. Một số bác sĩ nhấn mạnh việc theo dõi thường xuyên của LFT trong khi điều trị, và trong trường hợp này, xét nghiệm chỉ cần được thực hiện hai tuần sau khi bắt đầu điều trị và sau đó hai tháng một lần, trừ khi phát hiện bất kỳ vấn đề nào.
Độ cao trong bilirubin phải được dự kiến với điều trị RMP (RMP ngăn chặn sự bài tiết bilirubin) và thường giải quyết sau 10 ngày (sản xuất men gan tăng để bù đắp). Nồng độ cô lập trong bilirubin có thể được bỏ qua một cách an toàn.
Độ cao transaminase trong gan (ALT và AST) là phổ biến trong ba tuần đầu điều trị. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng và độ cao không quá cao thì không cần thực hiện can thiệp nào; một số chuyên gia đề nghị cắt giảm khi trên bốn lần giới hạn của bình thường, nhưng không có bằng chứng để hỗ trợ cho giới hạn này thay vì một giới hạn nào khác. Một số chuyên gia cho rằng chỉ nên ngừng điều trị nếu vàng da trở nên rõ ràng về mặt lâm sàng.
Nếu viêm gan có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong khi điều trị lao, thì tất cả các thuốc nên được ngừng lại cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường. Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng mà không thể ngừng điều trị lao, thì STM và EMB nên được đưa ra cho đến khi transaminase gan trở lại bình thường (hai loại thuốc này không liên quan đến viêm gan).
Viêm gan siêu vi có thể xảy ra trong quá trình điều trị lao, nhưng may mắn là hiếm; ghép gan khẩn cấp có thể cần thiết và tử vong có thể xảy ra.
Kiểm tra liều dùng cho viêm gan do thuốc
Thuốc nên được dùng thử nghiệm bổ sung riêng lẻ. Điều này không thể được thực hiện trong trường hợp điều trị ngoại trú, và phải được thực hiện dưới sự quan sát chặt chẽ. Một y tá phải có mặt để đo nhịp tim và huyết áp của bệnh nhân trong khoảng thời gian 15 phút trong tối thiểu bốn giờ sau mỗi liều thử nghiệm (hầu hết các vấn đề sẽ xảy ra trong vòng sáu giờ sau khi thử nghiệm, nếu chúng sẽ xảy ra). Bệnh nhân có thể có triệu chứng bất thường và tiếp cận với các cơ sở chăm sóc đặc biệt phải có sẵn. Các loại thuốc nên được đưa ra theo thứ tự sau:
Không nên uống nhiều hơn một liều thử nghiệm mỗi ngày, và tất cả các loại thuốc khác phải dừng lại trong khi đang tiến hành kiểm tra liều. Vì vậy, vào ngày thứ 4, ví dụ, bệnh nhân chỉ nhận được RMP và không có loại thuốc nào khác được đưa ra. Nếu bệnh nhân hoàn thành chín ngày thử nghiệm liều, sau đó nó là hợp lý để giả định rằng PZA đã gây ra bệnh viêm gan và không có liều PZA thử nghiệm cần được thực hiện. Lý do sử dụng thứ tự thuốc thử nghiệm là vì hai loại thuốc quan trọng nhất để điều trị lao là INH và RMP, vì vậy chúng được thử nghiệm đầu tiên: PZA là loại thuốc có khả năng gây viêm gan và cũng là loại thuốc dễ bị bỏ qua nhất. EMB rất hữu ích khi mô hình độ nhạy của sinh vật lao không được biết và có thể được bỏ qua nếu sinh vật được biết là nhạy cảm với INH. Các phác đồ loại bỏ từng loại thuốc tiêu chuẩn được liệt kê dưới đây. Thứ tự mà các loại thuốc được kiểm tra có thể thay đổi theo các cân nhắc sau đây:
Thai nghén
Bản thân thai nghén không phải là yếu tố nguy cơ đối với bệnh lao.
Rifampicin làm thuốc ngừa thai nội tiết kém hiệu quả hơn, vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp phòng ngừa bổ sung để ngừa thai trong khi điều trị bệnh lao.
Lao không được điều trị trong thai kỳ có liên quan đến tăng nguy cơ sảy thai và bất thường của thai nhi, và điều trị cho phụ nữ có thai. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyên bạn nên bỏ qua PZA khi điều trị lao trong thai kỳ; hướng dẫn của Vương quốc Anh và WHO không đưa ra khuyến cáo như vậy, và PZA thường được sử dụng trong thai kỳ. Có nhiều kinh nghiệm với việc điều trị phụ nữ mang thai bị lao và không có tác dụng độc hại của PZA trong thai kỳ đã từng được tìm thấy. Liều cao của RMP (cao hơn nhiều so với sử dụng ở người) gây ra các khuyết tật ống thần kinh ở động vật, nhưng không có tác dụng như vậy đã từng được tìm thấy ở người. Có thể có sự gia tăng nguy cơ viêm gan trong thai kỳ và trong thời kỳ hậu sản. Đó là thận trọng để tư vấn cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để tránh mang thai cho đến khi điều trị lao được hoàn thành.
Aminoglycosides (STM, capreomycin, amikacin) nên được sử dụng thận trọng trong thai kỳ, vì chúng có thể gây điếc ở thai nhi. Bác sĩ tham dự phải cân nhắc lợi ích của việc điều trị cho người mẹ chống lại nguy cơ tiềm tàng đối với em bé, và kết quả tốt đã được báo cáo ở trẻ có mẹ được điều trị bằng aminoglycoside. Kinh nghiệm ở Peru cho thấy rằng điều trị MDR-TB không phải là một lý do để khuyên bạn nên chấm dứt thai kỳ, và kết quả tốt là có thể.
Bệnh thận
Bệnh nhân suy thận tăng gấp 10 đến 30 lần nguy cơ mắc bệnh lao. Bệnh nhân bị bệnh thận đang được cho dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang được cân nhắc để ghép nên được xem xét điều trị bệnh lao tiềm ẩn nếu thích hợp.
Aminoglycosides (STM, capreomycin và amikacin) nên tránh ở những bệnh nhân có vấn đề về thận nhẹ đến nặng do nguy cơ tổn thương thận tăng lên. Nếu không thể sử dụng aminoglycosid (ví dụ, trong điều trị lao kháng thuốc) thì nồng độ huyết thanh phải được theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân cảnh báo sẽ báo cáo bất kỳ tác dụng phụ nào (điếc nói riêng). Nếu bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối và không có chức năng thận còn lại hữu ích, thì có thể sử dụng aminoglycoside, nhưng chỉ khi có thể đo nồng độ thuốc (thường chỉ có thể đo nồng độ amikacin). Trong suy thận nhẹ, không cần thay đổi liều dùng bất kỳ loại thuốc nào khác thường được sử dụng trong điều trị lao. Trong suy thận nặng (GFR <30), liều EMB nên được giảm đi một nửa (hoặc tránh hoàn toàn). Liều PZA là 20 mg / kg / ngày (khuyến nghị của Anh) hoặc ba phần tư liều bình thường (khuyến nghị của Mỹ), nhưng không có nhiều bằng chứng được công bố có sẵn để hỗ trợ điều này.
Khi sử dụng 2HRZ/4HR ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo, nên uống thuốc hàng ngày trong giai đoạn tấn công ban đầu. Trong giai đoạn duy trì, các thuốc nên được đưa ra vào cuối mỗi lần chạy thận nhân tạo và không cần dùng liều vào những ngày không chạy thận nhân tạo.
HIV
Ở bệnh nhân HIV, điều trị HIV nên được trì hoãn cho đến khi điều trị lao hoàn tất, nếu có thể.
Hướng dẫn hiện tại của Vương quốc Anh (được cung cấp bởi Hiệp hội HIV Anh) là
Nếu điều trị HIV phải được bắt đầu trong khi bệnh nhân vẫn đang điều trị lao, thì nên tìm lời khuyên của một dược sĩ chuyên khoa HIV. Nói chung, không có tương tác đáng kể với NRTI. Nevirapine không nên dùng với rifampicin. Efavirenz có thể được sử dụng, nhưng liều sử dụng phụ thuộc vào trọng lượng của bệnh nhân (600 mg mỗi ngày nếu trọng lượng dưới 50 kg; 800 mg mỗi ngày nếu trọng lượng lớn hơn 50 kg). Cần kiểm tra nồng độ Efavirenz sớm sau khi bắt đầu điều trị (không may, đây không phải là dịch vụ được cung cấp thường xuyên ở Mỹ, nhưng có sẵn ở Anh). Các thuốc ức chế protease nên tránh nếu có thể: bệnh nhân dùng rifamycins và chất ức chế protease có nguy cơ cao bị thất bại điều trị hoặc tái phát. Các WHO cảnh báo chống lại bằng thioacetazone ở những bệnh nhân nhiễm HIV, vì nguy cơ 23% có khả năng gây tử vong viêm da tróc vảy.
Dinh dưỡng
Người ta biết rõ rằng suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ mạnh để trở nên không khỏe với bệnh lao, rằng lao là một yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng, và những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng lao (BMI dưới 18.5) tăng nguy cơ tử vong ngay cả với liệu pháp kháng sinh thích hợp. Kiến thức về mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và lao là phổ biến ở một số nền văn hóa, và có thể làm giảm sự chậm trễ chẩn đoán và cải thiện sự tuân thủ điều trị. Mặc dù nồng độ trong máu của một số vi chất dinh dưỡng có thể thấp ở những người bắt đầu điều trị lao, một tổng quan Cochrane gồm ba mươi lăm thử nghiệm đã kết luận rằng không có đủ nghiên cứu để biết liệu việc cung cấp thực phẩm miễn phí hay bổ sung năng lượng có cải thiện kết cục điều trị lao hay không. Tuy nhiên, bổ sung dinh dưỡng có thể cải thiện tăng cân trong một số thiết lập.
Vitamin D và dịch tễ lao
Lo ngại rằng việc điều trị bệnh lao sẽ làm giảm nồng độ vitamin D xuất hiện không phải là một vấn đề trong thực hành lâm sàng. Sự khác biệt di truyền trong thụ thể vitamin D ở Tây Phi, Gujarati và quần thể Trung Quốc đã được ghi nhận là ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với bệnh lao, nhưng không có dữ liệu nào cho thấy bổ sung vitamin D., cho thêm vitamin D cho những người có mức vitamin D bình thường) có ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với bệnh lao.
Bệnh lao tiềm ẩn
Việc điều trị nhiễm lao tiềm ẩn (LTBI) là điều cần thiết để kiểm soát và loại trừ bệnh lao bằng cách giảm nguy cơ nhiễm lao sẽ tiến triển thành bệnh.
Các thuật ngữ "điều trị dự phòng" và "điều trị dự phòng" đã được sử dụng trong nhiều thập niên và được ưa thích ở Anh bởi vì nó liên quan đến việc cung cấp thuốc cho những người không có bệnh tích cực và hiện đang hoạt động tốt, lý do điều trị chủ yếu là để ngăn chặn mọi người trở nên không khỏe. Thuật ngữ "điều trị bệnh lao tiềm ẩn" được ưa thích ở Mỹ bởi vì thuốc không thực sự ngăn ngừa nhiễm trùng: nó ngăn ngừa nhiễm trùng thầm lặng hiện tại trở nên hoạt động. Cảm giác ở Mỹ là thuật ngữ "điều trị LTBI" thúc đẩy thực hiện rộng hơn bằng cách thuyết phục mọi người rằng họ đang được điều trị bệnh. Không có lý do thuyết phục để thích một cụm từ hơn khác. Điều quan trọng là việc đánh giá để loại trừ lao hoạt tính được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị LTBI. Để điều trị LTBI cho người bị TB hoạt động là một lỗi nghiêm trọng: bệnh lao sẽ không được điều trị đầy đủ và có nguy cơ phát triển các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
Có một số phác đồ điều trị có sẵn:
Bằng chứng về hiệu quả điều trị:
Một đánh giá Cochran năm 2000 bao gồm 11 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên mù đôi và 73.375 bệnh nhân đã kiểm tra 6 tháng và 12 tháng của isoniazid (INH) để điều trị bệnh lao tiềm tàng. HIV dương tính và bệnh nhân hiện đang hoặc điều trị trước đây cho bệnh lao đã được loại trừ. Kết quả chính là nguy cơ tương đối (RR) là 0,40 (khoảng tin cậy 95% (CI) 0,31 đến 0,52) để phát triển bệnh lao hoạt động hơn hai năm hoặc lâu hơn cho bệnh nhân được điều trị bằng INH, không có sự khác biệt đáng kể giữa các khóa điều trị 6 hoặc 12 tháng (RR 0,44, KTC 95% 0,27 đến 0,73 trong sáu tháng, và 0,38, KTC 95% 0,28 đến 0,50 trong 12 tháng). Một đánh giá có hệ thống năm 2013 do Cochrane Collaboration xuất bản, so sánh Rifamycins (liệu pháp đơn trị liệu và phối hợp) với liệu pháp đơn trị liệu INH như một biện pháp thay thế trong việc phòng ngừa lao hoạt động ở các nhóm HIV âm tính. Các bằng chứng cho thấy chế độ Rifampicin ngắn hơn (3 hoặc 4 tháng) có tỷ lệ hoàn thành điều trị cao hơn và ít tác dụng phụ hơn so với INH. Tuy nhiên, chất lượng tổng thể của bằng chứng theo tiêu chí GRADE là thấp đến trung bình. Một phân tích gộp khác đã đưa ra một kết luận tương tự, cụ thể là phác đồ chứa rifamycin được thực hiện trong 3 tháng hoặc lâu hơn có một cấu hình tốt hơn trong việc ngăn ngừa tái hoạt hóa TB.
Định nghĩa
Lao kháng đa thuốc (MDR-TB) được định nghĩa là lao kháng ít nhất với INH và RMP. Các chủng phân lập có khả năng kháng nhiều loại thuốc chống lao khác nhưng không phải là INH và RMP không được xếp vào nhóm MDR-TB. Tính đến tháng 10 năm 2006, "Lao kháng thuốc rộng" (XDR-TB) được định nghĩa là lao kháng đa kháng với quinolon và cũng có thể là kanamycin, capreomycin hoặc amikacin. Định nghĩa trường hợp bệnh lao XDR là bệnh lao MDR cũng kháng với ba hoặc nhiều hơn trong sáu loại thuốc hàng hai. Định nghĩa này không nên được sử dụng nữa, nhưng được sử dụng ở đây bởi vì nhiều ấn phẩm cũ đề cập đến nó. Các nguyên tắc điều trị MDR-TB và XDR-TB là như nhau. Sự khác biệt chính là lao siêu kháng thuốc XDR có tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với lao kháng thuốc, do giảm số lượng các lựa chọn điều trị hiệu quả. Dịch tễ học của bệnh lao kháng thuốc không được nghiên cứu kỹ, nhưng người ta tin rằng bệnh lao kháng thuốc không lan truyền dễ dàng trong các quần thể khỏe mạnh, nhưng có khả năng gây dịch trong các quần thể đã bị nhiễm HIV và do đó dễ bị nhiễm hơn.
Điều trị bệnh lao đa kháng thuốc
Việc điều trị và tiên lượng bệnh lao đa kháng giống như bệnh ung thư hơn là so với điều trị nhiễm trùng. Tỷ lệ tử vong lên đến 80%, tùy thuộc vào một số yếu tố, bao gồm:
Việc điều trị MDR-TB phải được thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong điều trị lao MDR. Tỷ lệ tử vong và bệnh suất ở những bệnh nhân được điều trị tại các trung tâm không chuyên khoa cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân được điều trị tại các trung tâm chuyên khoa. Ngoài các rủi ro rõ ràng (ví dụ, tiếp xúc với bệnh nhân MDR), các yếu tố nguy cơ đối với lao đa kháng bao gồm quan hệ tình dục nam giới, nhiễm HIV, bị giam giữ, điều trị lao thất bại, không đáp ứng với phác đồ điều trị lao và tái phát sau điều trị lao. Một tỷ lệ lớn những người mắc bệnh lao kháng thuốc không thể tiếp cận điều trị do những gì Paul Farmer mô tả như là một "Outcome Gap". Đa số những người bị nhiễm MDR-TB sống trong "cơ sở nghèo" và bị từ chối điều trị bởi vì các tổ chức quốc tế đã từ chối cung cấp công nghệ cho những nước không đủ khả năng chi trả cho điều trị. Do đó phương pháp điều trị lao kháng thuốc không bền vững ở các quốc gia nghèo khó. Paul Farmer lập luận rằng đây là bất công xã hội và chúng tôi không thể cho phép mọi người chết đơn giản chỉ vì họ phải đối mặt với hoàn cảnh mà họ không thể đủ khả năng "liệu pháp hiệu quả". Điều trị MDR-TB phải được thực hiện tại cơ sở có thể kiểm tra độ nhạy: không thể điều trị những bệnh nhân nếu không có thông tin này. Nếu điều trị một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lao đa kháng thuốc, bệnh nhân nên được bắt đầu trên SHREZ + MXF + cycloserine trong khi chờ kết quả thử nghiệm độ nhạy trong phòng thí nghiệm. Một thăm dò gen cho rpoB có sẵn ở một số quốc gia và đây là dấu hiệu hữu ích cho lao kháng nguyên, vì kháng RMP bị cô lập là rất hiếm (trừ khi bệnh nhân có tiền sử được điều trị bằng rifampicin đơn thuần). Nếu kết quả của một thăm dò gen (rpoB) được biết là dương tính, thì nó là hợp lý để bỏ qua RMP và sử dụng SHEZ + MXF + cycloserine. Lý do để duy trì bệnh nhân trên INH mặc dù nghi ngờ MDR-TB là INH rất mạnh trong điều trị bệnh lao rằng nó là ngu ngốc để bỏ qua nó cho đến khi có bằng chứng vi sinh vật rằng nó không hiệu quả. Ngoài ra còn có các đầu dò cho kháng isoniazid (katG và mabA-inhA ), nhưng chúng ít phổ biến hơn. Khi sự nhạy cảm được biết và phân lập được xác định là kháng với cả INH và RMP, nên chọn năm loại thuốc theo thứ tự sau (dựa trên độ nhạy đã biết):
Thuốc được đặt gần đầu danh sách hơn vì chúng hiệu quả hơn và ít độc hơn; thuốc được đặt ở gần dưới cùng của danh sách vì chúng ít hiệu quả hoặc độc hại hơn, hoặc khó có được hơn. Sự đề kháng với một loại thuốc trong lớp thường có nghĩa là đề kháng với tất cả các loại thuốc trong lớp đó, nhưng một ngoại lệ đáng chú ý là rifabutin: kháng rifampicin không phải lúc nào cũng có nghĩa là kháng rifabutin và phòng thí nghiệm nên được yêu cầu kiểm tra. Chỉ có thể sử dụng một loại thuốc trong mỗi loại thuốc. Nếu khó tìm ra năm loại thuốc để điều trị thì bác sĩ có thể yêu cầu tìm kháng thuốc INH ở mức độ cao. Nếu chủng chỉ có kháng INH ở mức độ thấp (kháng với 0,2 mg / l INH, nhưng nhạy cảm ở mức 1,0 mg /l INH), thì liều cao INH có thể được sử dụng như một phần của phác đồ. Khi đếm thuốc, PZA và interferon được tính bằng không; đó là để nói, khi thêm PZA vào một chế độ thuốc bốn, bạn vẫn phải chọn một loại thuốc khác để làm cho năm. Không thể sử dụng nhiều hơn một loại thuốc tiêm (STM, capreomycin hoặc amikacin), vì tác dụng độc hại của các thuốc này là phụ gia: nếu có thể, aminoglycoside nên được dùng hàng ngày trong tối thiểu ba tháng (và có lẽ ba lần mỗi tuần sau đó). Ciprofloxacin không nên được sử dụng trong điều trị lao nếu các fluoroquinolones khác có sẵn. Không có phác đồ liên tục nào được xác nhận để sử dụng trong bệnh lao MDR, nhưng kinh nghiệm lâm sàng là cho uống thuốc tiêm trong năm ngày một tuần (vì không thể cho thuốc vào cuối tuần) dường như không dẫn đến kết quả kém. Liệu pháp quan sát trực tiếp chắc chắn giúp cải thiện kết cục trong lao kháng thuốc và phải được coi là một phần không thể thiếu trong điều trị lao kháng thuốc. Phải đáp ứng với điều trị bằng cấy ghép đờm lặp đi lặp lại (hàng tháng nếu có thể). Điều trị MDR-TB phải được cho tối thiểu là 18 tháng và không thể dừng lại cho đến khi bệnh nhân đã âm tính với xét nghiệm đờm trong tối thiểu chín tháng. Không phải là bất thường nếu bệnh nhân lao đa kháng phải điều trị trong hai năm hoặc hơn. Bệnh nhân có MDR-TB nên được phân lập trong phòng áp lực âm, nếu có thể. Bệnh nhân có MDR-TB không nên ở trên cùng một bệnh viện như bệnh nhân ức chế miễn dịch (bệnh nhân nhiễm HIV, hoặc bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch). Việc theo dõi cẩn thận việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng đối với việc quản lý MDR-TB (và một số bác sĩ nhấn mạnh vào việc nhập viện nếu chỉ vì lý do này). Một số bác sĩ sẽ nhấn mạnh rằng những bệnh nhân này bị cô lập cho đến khi đờm của họ bị âm tính (có thể mất nhiều tháng, hoặc thậm chí nhiều năm). Giữ các bệnh nhân này trong bệnh viện trong nhiều tuần (hoặc vài tháng) có thể là một điều không thể thực hiện và quyết định cuối cùng phụ thuộc vào phán quyết lâm sàng của bác sĩ điều trị bệnh nhân đó. Một số chất bổ sung có thể hữu ích như thuốc bổ trong điều trị bệnh lao, nhưng với mục đích đếm thuốc cho lao đa kháng thuốc, chúng được tính bằng không (nếu bạn đã có bốn loại thuốc trong phác đồ, có thể bổ sung arginine hoặc vitamin D hoặc cả hai, nhưng bạn vẫn cần một loại thuốc khác).
Các loại thuốc được liệt kê dưới đây đã được sử dụng trong tuyệt vọng và nó là không chắc chắn cho dù chúng có hiệu quả. Chúng được sử dụng khi không thể tìm thấy năm loại thuốc từ danh sách trên.
Vào ngày 28 tháng 12 năm 2012, Cơ quan Quản lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê chuẩn bedaquiline (được Sirturo bởi Johnson & Johnson bán) để điều trị bệnh lao kháng đa thuốc, cách điều trị mới đầu tiên trong 40 năm. Sirturo được sử dụng trong liệu pháp phối hợp cho những bệnh nhân thất bại điều trị tiêu chuẩn và không có lựa chọn nào khác. Sirturo là một chất ức chế adenosine triphosphatesynthase (ATP synthase). Thuốc tiếp theo là các hợp chất thử nghiệm không có sẵn trên thị trường, nhưng có thể thu được từ nhà sản xuất như một phần của thử nghiệm lâm sàng hoặc trên cơ sở từ thiện. Hiệu quả và sự an toàn của chúng chưa được biết:
Có bằng chứng ngày càng tăng về vai trò của phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh hoặc cắt bỏ phổi) trong điều trị lao MDR, mặc dù điều này nên được thực hiện sớm hay muộn vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Thất bại trong điều trị lao
Bệnh nhân thất bại điều trị phải được phân biệt với bệnh nhân tái phát. Bệnh nhân đáp ứng với điều trị và xuất hiện để được chữa khỏi sau khi hoàn thành một quá trình điều trị lao không được phân loại là thất bại điều trị, nhưng như tái phát và được thảo luận trong một phần riêng biệt dưới đây. Bệnh nhân được cho là đã điều trị thất bại nếu họ
Bệnh nhân không nhận được bất kỳ phản ứng nào trong khi điều trị trước hết nên được đặt câu hỏi rất chặt chẽ về việc họ có đang dùng thuốc hay không và thậm chí có thể được nhập viện để được theo dõi điều trị. Có thể lấy mẫu máu hoặc nước tiểu để kiểm tra sự kém hấp thuthuốc lao. Nếu nó có thể được chứng minh rằng chúng hoàn toàn phù hợp với thuốc của chúng, thì xác suất chúng có chẩn đoán khác (có lẽ ngoài chẩn đoán lao) là rất cao. Những bệnh nhân này cần được chẩn đoán cẩn thận và các mẫu xét nghiệm thu được về xét nghiệm độ nhạy và nuôi cấy lao. Bệnh nhân trở nên tốt hơn và sau đó trở nên tồi tệ hơn nữa cũng nên đặt câu hỏi rất chặt chẽ về tuân thủ điều trị. Nếu sự tuân thủ được xác nhận thì họ phải được điều tra về lao kháng thuốc (kể cả lao kháng lao), ngay cả khi đã lấy mẫu vi sinh vật trước khi bắt đầu điều trị. Các lỗi theo toa hoặc pha chế sẽ chiếm tỷ lệ bệnh nhân không đáp ứng với điều trị. Các khiếm khuyết miễn dịch là nguyên nhân hiếm hoi của sự không đáp ứng. Trong một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, thất bại điều trị là một sự phản ánh của biến thể sinh học cực đoan và không có nguyên nhân được tìm thấy.
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lao
Có một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm lao; trên toàn thế giới, quan trọng nhất trong số này là HIV. Đồng nhiễm HIV là một vấn đề đặc biệt ở châu Phi cận Sahara, do tỷ lệ nhiễm HIV cao ở những nước này. Hút thuốc hơn 20 điếu thuốc mỗi ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao lên gấp hai đến bốn lần [3] trong khi silicosis làm tăng nguy cơ mắc bệnh gấp 30 lần. Đái tháo đường cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đang gia tăng ở các nước đang phát triển. Các tình trạng bệnh khác làm tăng nguy cơ phát triển bệnh lao là ung thư lympho Hodgkin, bệnh thận giai đoạn cuối, bệnh phổi mãn, suy dinh dưỡng và nghiện rượu. Di truyền của một người cũng đóng một vai trò.
Bệnh bụi phổi silic
Những người mắc bệnh silic có nguy cơ mắc bệnh lao cao gấp 30 lần. Các hạt Silica kích thích hệ hô hấp, gây ra các đáp ứng miễn dịch như thực bào, dẫn đến sự tích tụ bạch cầu ở mạch bạch huyết cao.. Có lẽ đây là sự can thiệp và sự tắc nghẽn của chức năng đại thực bào làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao. Những người bị suy thận mãn tính và chạy thận nhân tạo có nguy cơ gia tăng. Cho rằng silicosis làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh lao, nhiều nghiên cứu về tác động của các chất gây ô nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời khác nhau đối với căn bệnh này là cần thiết. Một số nguồn silica trong nhà có thể bao gồm sơn, bê tông và xi măng Portland. Silica tinh thể được tìm thấy trong bê tông, khối xây, đá sa thạch, đá, sơn và các chất mài mòn khác. Cắt, vỡ, nghiền, khoan, mài hoặc mài mòn mài mòn của các vật liệu này có thể tạo ra bụi silic mịn. Nó cũng có thể trong đất, vữa, thạch cao, và bệnh zona. Một số loại thuốc, bao gồm thuốc viêm khớp dạng thấp hoạt động bằng cách ngăn chặn yếu tố hoại tử khối u (một cytokinegây viêm), làm tăng nguy cơ kích hoạt nhiễm trùng tiềm ẩn do tầm quan trọng của cytokine này trong việc phòng chống miễn dịch lao.
HIV
HIV là một yếu tố nguy cơ chính gây bệnh lao. Nguy cơ phát triển bệnh lao được ước tính cao hơn từ 20-37 lần ở những người nhiễm HIV so với những người không nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở những người sống chung với HIV. Năm 2009, đã có 9,4 triệu trường hợp lao mới, trong đó 1,2 (13%) triệu người nằm trong số những người sống chung với HIV. Trong số 1,7 triệu người chết vì bệnh lao, 400.000 (24%) sống chung với HIV.
Dinh dưỡng
Trọng lượng cơ thể thấp có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh lao. Một chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 tăng rủi ro bằng 2-3 lần. Sự gia tăng trọng lượng cơ thể làm giảm nguy cơ. Những người bị đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh lao cao hơn, và họ có đáp ứng kém hơn trong điều trị, có thể do hấp thụ thuốc kém hơn. Các tình trạng lâm sàng khác có liên quan đến lao hoạt động bao gồm cắt dạ dày kèm theo giảm cân và kém hấp thu, bỏ đoạn hổng tràng, thận và ghép tim, ung thư biểu mô đầu hoặc cổ và các ung thư khác (ví dụ ung thư phổi, ung thư hạch và bệnh bạch cầu). Chế độ ăn uống cũng có thể điều chỉnh rủi ro. Ví dụ, trong số những người nhập cư ở London từ tiểu lục địa Ấn Độ, người theo đạo Hindu đã được tìm thấy có nguy cơ mắc bệnh lao 8,5 lần, so với những người Hồi giáo người ăn thịt và cá hàng ngày. Mặc dù một liên kết nhân quả chưa được chứng minh bởi dữ liệu này, tăng nguy cơ này có thể được gây ra bởi vi chất dinh dưỡng thiếu hụt: có thể là sắt, vitamin B12 hoặc vitamin D. Nghiên cứu sâu hơn đã cung cấp thêm bằng chứng về mối liên hệ giữa vitamin Thiếu hụt D và tăng nguy cơ mắc bệnh lao. Trên toàn cầu, suy dinh dưỡng nghiêm trọng phổ biến ở các khu vực của thế giới đang phát triển gây ra một sự gia tăng lớn trong nguy cơ phát triển bệnh lao hoạt động, do tác động gây hại của nó đối với hệ miễn dịch. Cùng với tình trạng quá đông, dinh dưỡng kém có thể góp phần vào mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh lao và nghèo đói.
Đám đông
Các tù nhân đặc biệt dễ bị các bệnh truyền nhiễm như HIV/AIDS và lao. Cơ sở giam giữ cung cấp các điều kiện cho phép bệnh lao lây lan nhanh chóng do tình trạng quá đông, dinh dưỡng kém và thiếu các dịch vụ y tế. Sự bùng phát bệnh lao đã được báo cáo trong các nhà tù và nơi giam giữ trên toàn thế giới, và đặc biệt liên quan đến Hoa Kỳ, nơi giam giữ một tỷ lệ dân số lớn hơn bất kỳ quốc gia nào khác. Tỷ lệ lao trong các trại giam cao hơn nhiều so với dân số nói chung - ở một số nước cao gấp 40 lần.
Đái tháo đường
Cũng có nguy cơ nhiễm lao cao gấp 3 lần đối với bệnh nhân đái tháo đường. Các mối liên quan cao hơn đã được tìm thấy giữa đái tháo đường và lao trong các quần thể nghiên cứu từ Trung Mỹ, Châu Âu và Châu Á. Các nước đang phát triển có tăng trưởng kinh tế theo cấp số nhân như Ấn Độ và Trung Quốc chiếm 40% trường hợp lao trong năm 2010 và được ước tính tăng 69% ở người đái tháo đường là mối lo ngại về gánh nặng bệnh tật giữa bệnh đái tháo đường và bệnh lao. Mối tương quan giữa đái tháo đường và lao liên quan đến sức khỏe cộng đồng khi nó kết hợp các bệnh truyền nhiễm và không truyền nhiễm.
Khác
Các điều kiện khác làm tăng nguy cơ bao gồm việc chia sẻ kim tiêm giữa người sử dụng ma túy, nhiễm lao gần đây hoặc tiền sử lao không được điều trị, gợi ý X-quang ngực trước đó, cho thấy tổn thương và nốt sần, điều trị corticosteroid kéo dài và liệu pháp ức chế miễn dịch khác, bị tổn hại hệ thống miễn dịch (30-40% số người bị AIDS trên toàn thế giới cũng có TB), huyết học và bệnh lưới nội mô, chẳng hạn như bệnh bạch cầu và bệnh Hodgkin, bệnh thận giai đoạn cuối, bỏ qua đoạn hỏng tràng, mãn tính kém hấp thu hội chứng, thiếu hụt vitamin D, và trọng lượng cơ thể thấp. and low body weight.
Di truyền
Ngoài ra còn có tính nhạy cảm về di truyền. ref name="Möller 71–83"/>
Tham khảo
Thể loại:Điều trị Thể loại:Bệnh lao Thể loại:Vitamin D
Bất đẳng thức Bonse
Trong lý thuyết số, bất đẳng thức Bonse, đặt tên theo H. Bonse, liên hệ kích thước của một primorial với số nguyên tố nhỏ nhất không nằm trong phân tích thừa số nguyên tố của nó. Bất đẳng thức phát biểu rằng nếu p1, ..., pn, pn+1 là n + 1 số nguyên tố nhỏ nhất với n ≥ 4, thì
Kinoshita Himari
Kinoshita Himari, còn được biết đến là Hanazawa Himari, là một nữ diễn viên khiêu dâm người Nhật Bản. Cô sinh ra tại Tokyo. Cô thuộc về công ti ACT.
Liên kết ngoài
Thể loại:Nữ diễn viên phim khiêu dâm Nhật Bản Thể loại:Sinh năm 1996 Thể loại:Nhân vật còn sống
Boeing 747 Large Cargo Freighter
Máy bay Boeing 747 Dreamlifter, còn được gọi là Boeing 747-400 Máy bay chở hàng lớn (LCF), là một máy bay chở hàng thân rộng. Với 65.000 feet khối (1.840 m³)  Dreamlifter có thể chứa gấp ba lần thể tích của một máy bay vận tải 747-400F. Hàng hóa được đặt trong máy bay bởi máy xúc hàng hóa dài nhất thế giới. Đây là một chiếc Boeing 747-400 được sửa đổi rộng rãi, được sử dụng riêng để vận chuyển linh kiện máy bay Boeing 787 Dreamliner đến các nhà máy lắp ráp của Boeing từ các nhà cung cấp trên khắp thế giới - chủ yếu là Nhật Bản và Ý.
Phát triển
Hãng máy bay thương mại Boeing đã công bố vào ngày 13 tháng 10 năm 2003 rằng, do thời gian cần thiết cho vận tải đường bộ và đường biển, vận tải hàng không sẽ là phương thức vận chuyển chính các bộ phận để lắp ráp máy bay Boeing 787 Dreamliner (khi đó gọi là 7E7). Bộ phận của Boeing 787 được coi là quá lớn đối với các container vận chuyển hàng hải tiêu chuẩn cũng như Boeing 747-400F, Antonov An-124 và Antonov An-225. Ban đầu, ba máy bay 747-400 chở khách đã qua sử dụng sẽ được chuyển đổi thành cấu hình ngoại cỡ để vận chuyển các tổ hợp phụ từ Nhật Bản và Ý đến Bắc Charleston, Nam Carolina, sau đó đến bang Washington để lắp ráp cuối cùng, nhưng là một chiếc thứ tư sau đó đã được thêm vào chương trình. Máy bay vận tải hàng hóa cỡ lớn có thân máy bay phình to tương tự như hình dạng bên ngoài của Super Guppy và Airbus A300-600ST Beluga máy bay chở hàng, cũng được sử dụng để vận chuyển cánh và thân máy bay.
Giai đoạn thiết kế
thumb|left|Chuyển đổi đầu tiên, N747BC vào năm 2006
Việc chuyển đổi LCF được thiết kế một phần bởi văn phòng Moscow của Boeing và Boeing Rocketdyne với đuôi xoay được thiết kế hợp tác với Gamesa Aeronáutica của Tây Ban Nha. Phần hàng hóa của máy bay không bị áp lực. Việc sửa đổi được thực hiện tại Đài Loan bởi Tập đoàn Công nghệ Hàng không Evergreen, một liên doanh của Tập đoàn EVA Air và General Electric của Tập đoàn Evergreen. Boeing đã mua bốn chiếc 747-400 cũ; một máy bay cũ của Air China, hai máy bay cũ của China Airlines, và một máy bay cũ của Malaysia Airlines.
Máy bay chở hàng lớn 747 đầu tiên (LCF) đã được đưa ra khỏi nhà chứa máy bay tại sân bay quốc tế Đào Viên Đài Loan vào ngày 17 tháng 8 năm 2006. Nó đã hoàn thành chuyến bay thử nghiệm đầu tiên vào ngày 9 tháng 9 năm 2006 từ sân bay này.
Sự xuất hiện khác thường của 747 LCF đã thu hút sự so sánh với Oscar Mayer Wienermobile và Hughes H-4 Hercules ("Spruce Goose"). Do hình thức vô duyên của nó - trầm trọng hơn khi chiếc máy bay đầu tiên vẫn không được sơn trong một thời gian, do cần phải thử nghiệm ngay lập tức - chủ tịch hãng máy bay thương mại Boeing Scott Carson đã xin lỗi nhà thiết kế 747 Joe Sutter rằng ông "xin lỗi vì những gì chúng tôi đã xin lỗi đã làm với máy bay của bạn."
Lịch sử hoạt động
thumb|Boeing 747 LCF với đuôi mở thumb|Hai Dreamlifters tại Nhà máy Boeing Everett ở [[Paine Field]]
Thử nghiệm chuyến bay
Vào ngày 16 tháng 9 năm 2006, N747BC đã đến Boeing Field, Seattle để hoàn thành chương trình thử nghiệm chuyến bay. Thử nghiệm đuôi xoay được thực hiện tại nhà máy Boeing ở Everett. Chiếc máy bay thứ hai, N780BA, đã thực hiện chuyến bay thử nghiệm đầu tiên vào ngày 16 tháng 2 năm 2007. Chiếc thứ ba bắt đầu sửa đổi vào năm 2007  Hai chiếc LCF đầu tiên được đưa vào sử dụng vào năm 2007 để hỗ trợ lắp ráp 787 Dreamliners đầu tiên.
Vào dịch vụ
Vào tháng 6 năm 2006, bộ tải hàng hóa DBL-100 đầu tiên được sử dụng để tải 787 bộ phận vào 747 LCF đã được hoàn thành. Vào tháng 12 năm 2006, Boeing tuyên bố 747 LCF sẽ được đặt tên là Dreamlifter, một tham chiếu đến tên của 787, Dreamliner. Nó đã tiết lộ một tiêu chuẩn cho chiếc máy bay bao gồm logo gợi nhớ đến logo Dreamliner của 787.
Chứng nhận ban đầu được lên kế hoạch vào đầu năm 2007, nhưng đã bị đẩy lùi đến tháng 6 năm 2007. Các cánh của máy bay đã được gỡ bỏ để giải quyết rung động dư thừa và các đặc điểm xử lý khác trước khi chứng nhận cuối cùng. Trong khi đó, như một phần của chương trình thử nghiệm chuyến bay, LCF đã chuyển các bộ phận chính của 787 từ các địa điểm đối tác trên khắp thế giới đến nhà máy Boeing ở Everett, Washington để lắp ráp cuối cùng. 747 LCF đã được cấp chứng nhận loại FAA vào ngày 2 tháng 6 năm 2007. Từ chuyến bay đầu tiên vào năm 2006 cho đến khi được chứng nhận vào năm 2007, Dreamlifter đã hoàn thành 437 giờ bay thử cùng với 639 giờ thử nghiệm mặt đất.
Trong số 747 chiếc Dreamlifters mà Boeing mua lại,  ba chiếc đã hoàn thành và hoạt động vào tháng 6 năm 2008,  và chiếc thứ tư bắt đầu hoạt động vào tháng 2 năm 2010.
Sự cố
Vào ngày 20 tháng 11 năm 2013, Dreamlifter N780BA do Atlas Air vận hành đã vô tình hạ cánh xuống sân bay Đại tá James Jabara, một sân bay hàng không chung nhỏ ở Wichita, Kansas. Địa chỉ đích của nó là Căn cứ Không quân McConnell, 9 dặm qua Sân bay Jabara vào tiêu đề tương tự. Máy bay đã có thể cất cánh thành công một lần nữa từ đường băng dài 6100 feet (1,86 km) của Jabara vào ngày hôm sau và hạ cánh xuống McConnell mà không gặp sự cố.
Thông số kỹ thuật
Khoang chở hàng chính 747 LCF có thể tích 65.000 feet khối (1.840 mét khối) và khả năng tải trọng tối đa là 250.000 lb (113.400 kg). Nguồn: Thông số kỹ thuật của Boeing 747-400,  Báo cáo sân bay Boeing 747,  747 tờ thông tin LCF
Xem thêm
Máy bay có vai trò, cấu hình và thời đại tương đương
Liên kết ngoài
Thể loại:Boeing 747 Thể loại:Máy bay bốn động cơ phản lực
Nguyễn Đức Dinh
Nguyễn Đức Dinh là một sĩ quan cao cấp của Quân đội nhân dân Việt Nam, hàm Thiếu tướng, hiện là Chính ủy Binh chủng Tăng - Thiết giáp.
Tham khảo
Thể loại:Nhân vật còn sống Thể loại:Thiếu tướng Quân đội nhân dân Việt Nam
Đỗ Đình Thanh
Đỗ Đình Thanh là một sĩ quan cao cấp của Quân đội nhân dân Việt Nam, hàm Thiếu tướng, hiện là Tư lệnh Binh chủng Tăng - Thiết giáp.