cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Bệnh màng trong sơ sinh
Ngày càng có nhiều trẻ đẻ non và bệnh nặng được cứu sống, tỷ lệ các biến chứng trong các trẻ đẻ non bị bệnh màng trong được cứu sống vẫn còn cao. Các biến chứng bao gồm xuất huyết nội sọ, còn ống động mạch, xuất huyết phổi, nhiễm trùng huyết và loạn sản phổi. Thường khó có thể xác định các rối loạn này là di chứng của bệnh màng trong, hoặc do điều trị hoặc do tình trạng non tháng. Trong bài này chúng ta bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và đánh giá các trẻ bị bệnh màng trong và các tiếp cận điều trị.
Tỷ lệ mắc phải
Bệnh màng trong là một trong những nguyên nhân bệnh tật phổ biến nhất của các trẻ sơ sinh non tháng. Chẩn đoán có thể được xác định về mặt bệnh học hoặc bằng các kết quả sinh hóa của tình trạng thiếu surfactant; tuy nhiên hầu hết các trường hợp chỉ nhờ vào sự kết hợp các đặc điểm lâm sàng và kết quả x quang. Khó chẩn đoán lâm sàng bệnh màng trong ở những trẻ có trọng lượng lúc sinh cực thấp nếu không có bằng chứng sinh hóa của tình trạng thiếu surfactant.
Biểu hiện lâm sàng cổ điển của bệnh màng trong bao gồm thở rên, rút lõm, phập phồng cánh mũi, tím và tăng nhu cầu oxy cùng với các hình ảnh x quang chẩn đoán và khởi phát của các triệu chứng ngay sau sinh. Hình ảnh điển hình ở nhiều trẻ có trọng lượng lúc sinh thấp cải thiện nhờ chỉ định sớm surfactant ngoại sinh và thông khí hỗ trợ kịp thời.
Bệnh màng trong xảy ra khắp thế giới và ưu thế ở trẻ nam. Những yếu tố nguy cơ lớn nhất là tuổi thai nhỏ và cân nặng lúc sinh thấp. Những yếu tố nguy cơ khác bao gồm mẹ đái tháo đường và ngạt chu sinh. Fanaroff và cộng sự đã báo cáo 42% trẻ cân nặng từ 501 và 1500 g bị bệnh màng trong, trong đó 71% từ 501 và 750 g, 54% từ 751 và 1000 g, 36% từ 1001 và 1250 g và 22% từ 1251 và 1500 g.
Việc áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử, sự đóng góp của biến dị gen (đa hình thái (polymorphism), đột biến với sinh bệnh học của các rối loạn hô hấp ở sơ sinh ngày càng xuất hiện nhanh chóng. Trong những năm gần đây, đặc điểm của surfactant và các protein đặc hiệu của nó đã được phát hiện ở một số các trẻ gần đủ tháng bị các rối loạn di truyền gây ra thiếu surfactant và suy hô hấp nặng. Một ví dụ là thiếu surfactant protein B, một rối loạn di truyền lặn nhiễm sắc thể thường, dường như không đáp ứng với điều trị surfactant ngoại sinh. Thiếu surfactant protein C có nhiều biểu hiện, là di truyền trội nhiễm sắc thể thường và thường kết hợp với bệnh phổi mô kẻ.
Đột biến gene ABCA3 dường như phổ biến hơn và đã được mô tả ở những trẻ bị thiếu surfactant nặng.
Các thuốc thúc đẩy sự trưởng thành phổi
Đầu những năm 1970, Liggins trong khi nghiên cứu hiệu quả của steroid trên sự đẻ non của cừu, đã ghi nhận giảm bệnh màng trong và tăng tỷ lệ sống của các con cừu sinh non trước đó có phơi nhiễm với steroid. Những hiệu quả của những catecholamine khác nhau cũng như aminophylline và hormone tuyến giáp cũng đã được nghiên cứu; tuy nhiên; phương pháp thành công nhất tăng trưởng thành phổi thai là chỉ định corticosteroid trước sinh.
Nếu khả năng sinh non có thể xảy ra, cần phải thúc giục sự trưởng thành của phổi. Sự trưởng thành phổi tăng nhanh xảy ra với nồng độ corticosteroid ở mức stress sinh lý, qua trung gian của receptor của các protein điều hòa phát triển đặc hiệu. Steroid, khi được chỉ định cho bà mẹ ít nhất 24 đến 48 giờ trước sinh, giảm tỷ lệ mắc phải và sự trầm trọng của bệnh màng trong. Corticosteroid dường như có hiệu quả nhất trước 34 tuần tuổi thai và được chỉ định ít nhất 24 giờ và không kéo dài quá 7 ngày trước sinh. Tuy nhiên điều trị corticosteroid ít hơn 24 giờ cũng làm giảm đáng kể tử vong sơ sinh, bệnh màng trong và xuất huyết não thất, luôn luôn xem xét đến điều trị steroid trước sinh trừ trường hợp dự kiến việc sinh ngay lập tức.
Người ta ít rõ về các ảnh hưởng của những liều liên tục của corticosteroid trước sinh đến hậu quả trước mắt và lâu dài đến trẻ đẻ non. Các nghiên cứu tiền cứu đã báo cáo sự phát triển thai giảm và phát triển thần kinh kém hơn. Do đó cần phải thận trọng khi sử dụng rộng rãi điều trị nhiều liều corticosteroid.
Người ta đã chứng minh được vai trò sinh lý của các hormone tuyến giáp trong sự phát triển phổi và sự sản xuất surfactant trong việc nuôi cấy tế bào phổi của người và các động vật có vú khác. Chỉ định trước sinh hormone phóng thích thyrotropin (TRH) dường như có tác dụng hiệp lực với glucocorticoid trong việc gia tăng sự trưởng thành phổi (các hormone tuyến giáp và hormone kích thích tuyến giáp (TSH) không qua được nhau thai). Trong các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện tại Hoa Kỳ và New Zealand, sử dụng kết hợp steroid và TRH trước sinh ban đầu có liên quan đến giảm đáng kể tỷ lệ mắc phải bệnh màng trong và loạn sản phổi. Tuy nhiên, hai nghiên cứu đa trung tâm từ Hoa Kỳ và Australia đã không chứng minh được hiệu quả hiệp lực đáng kể của điều trị phối hợp so với corticosteroid đơn thuần. Hơn nữa, các dữ liệu theo dõi lâu dài của các thử nghiệm này chứng tỏ kết quả đáng lo ngại về hậu quả phát triển thần kinh của nhóm bệnh nhân được điều trị TRH. Do đó không khuyến cáo sử dụng thường quy TRH để thúc đầy sự trưởng thành phổi.
Corticosteroid trước sinh dường như giảm tỷ lệ mắc phải xuất huyết não thất ở trẻ đẻ non. Tác dụng có lợi này không có liên quan trực tiếp đến bệnh phổi được cải thiện và có thể thứ phát do sự ổn định dòng máu não hoặc do steroid ảnh hưởng sự trưởng thành của mạch máu tích hợp trong vùng tế bào mầm (germinal matrix) hoặc cả hai. Người ta chưa tìm thấy khả năng tăng nhiễm trùng ở mẹ và con. Thật vậy, ngay cả khi sử dụng corticosteroid cho phụ nữ bị vỡ ối kéo dài, không có bằng chứng tăng nguy cơ nhiễm trùng, và tác dụng bảo vệ thần kinh của corticosteroid vẫn còn hiển nhiên. Sử dụng steroid ở mẹ có thể tăng toàn bộ bạch cầu và các neutrophil chưa trưởng thành ở trẻ em, cần xem xét vấn đề này nếu nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh.
Đã có những lợi ích được chứng minh từ sự kết hợp sử dụng corticosteroid trước sinh và điều trị surfactant sau sinh ở những trẻ đẻ non. Các tác dụng phối hợp cải thiện chức năng phổi. Steroid trước sinh tăng trưởng thành phổi. Những thay đổi cấu trúc này cải thiện các đặc tính sinh lý của phổi như là tăng thể tích phổi, tăng sự đàn hồi của phổi và tăng đáp ứng với điều trị surfactant ngoại sinh.
Sinh lý bệnh
Phổi của những trẻ tử vong vì bệnh màng trong có màu đỏ đồng nhất đặc trưng, về mặt đại thể giống mô gan. Xét nghiệm vi thể, đặc điểm nổi bật là xẹp phổi lan tỏa, chỉ có ít phế nang giãn rộng dễ dàng phân biệt. Một màng gồm những tế bào ưa eosin lót các khoảng trống nhìn thấy được thường là những tiểu phế quản tận và các ống phế nang. Màng đặc trưng này (do đó có tên gọi "bệnh màng trong") bao gồm lớp đệm fibrin có nguồn gốc từ máu và chứa các mảnh vỡ tế bào bong ra từ biểu mô bị tổn thương. Giai đoạn hồi phục được đặc trưng bằng sự tái sinh các tế bào phế nang, kể cả các tế bào type II, do tăng hoạt tính của surfactant.
Sự tiến triển của bệnh màng trong do sự tổng hợp surfactant bị tổn thương hoặc bị chậm lại và các chất bài tiết do một loạt các phản ứng làm bệnh càng trầm trọng trong nhiều ngày. Tổng hợp surfactant là một quá trình phức tạp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như là pH, nhiệt độ và sự tưới máu và có thể bị tổn thương do stress vì lạnh, giảm thể tích máu, giảm oxy máu và toan máu. Các yếu tố bất lợi khác như thở oxy có nồng độ cao và do hậu quả của chấn thương áp lực và chấn thương thể tích vì thông khí hỗ trợ, có thể gây ra sự tiết của các cytokine và chemokine và làm tổn thương tiếp màng lót biểu mô phế nang, làm giảm chức năng và sự tổng hợp surfactant. Sự tiết của các protein như là fibrin vào trong khoảng phế nang làm trầm trọng thêm sự suy giảm surfactant do thúc đẩy sự bất hoạt surfactant. Suy giảm surfactant và các tình trạng kèm theo làm giảm độ đàn hồi của phổi dẫn đến giảm thông khí phế nang và mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu.
Giảm oxy máu nặng và giảm tưới máu toàn thân do giảm cung cấp oxy dẫn đến nhiễm toan lactic do chuyển hóa kỵ khí. Giảm oxy máu và tình trạng nhiễm toan cũng do giảm tưới máu phổi hậu quả của co mạch máu phổi và hậu quả của sự tiến triển trầm trọng thêm của shunt phải-trái qua ống động mạch và lỗ bầu dục và shunt chính tại phổi.
Các vai trò tương đối của thiếu hụt surfactant và giảm tưới máu phổi trong bức tranh lâm sàng toàn cảnh thay đổi từng bệnh nhân. Hiện nay tiến triển của bệnh màng trong thay đổi nhờ sự kết hợp của liệu pháp surfactant ngoại sinh và thông khí hỗ trợ.
Đặc điểm lâm sàng
Các bệnh nhân bị bệnh màng trong biểu hiện đặc trưng ngay sau khi sinh hoặc trong vòng vài giờ sau khi sinh gồm thở nhanh, phập phồng cánh mũi, rút lõm dưới sườn và gian sườn, tím và rên thì thở ra. Tần số thở thường là đều và tăng trong giới hạn bình thường từ 30 đến 60 lần mỗi phút. Các triệu chứng thường tiến triển và bệnh nhân cần oxy bổ sung. Sự xuất hiện các cơn ngưng thở trong giai đoạn sớm này là dấu hiệu nặng có thể do không ổn định về thân nhiệt hoặc nhiễm trùng huyết nhưng thường là dấu hiệu của giảm oxy máu và suy hô hấp.
Rút lõm nổi bật do lồng ngực đàn hồi xẹp xuống khi hít vào vì trẻ tạo áp lực trong lồng ngực cao để làm giãn nở phổi kém đàn hồi. Tiếng rên thở ra điển hình là dấu hiếu sớm và biến mất sau đó. Người ta tin rằng do đóng một phần thanh môn trong kỳ thở ra và đây là cách để giữ lại không khí trong phế nang để duy trì dung tích cặn chức năng (FRC). Mặc dù những triệu chứng này là đặc trưng của bệnh màng trong sơ sinh, nhưng cũng có thể do nhiều nguyên nhân không phải từ phổi như là hạ thân nhiệt, hạ đường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu, hơn nữa những nguyên nhân không phải từ phổi có thể làm phức tạp thêm diễn biến lâm sàng của bệnh màng trong.
Các triệu chứng lâm sàng khác bao gồm xanh do thiếu máu hoặc co mạch ngoại vi. Thường không ổn định về tim mạch và cần phải theo dõi sát huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh màng trong. Điều trị toan chuyển hóa và toan hô hấp bằng bicarbonate và thông khí hỗ trợ có thể gây tụt huyết áp cần phải điều trị bù dịch hoặc hỗ trợ thuốc vận mạch hoặc cả hai.
Tím có thể bị che bởi triệu chứng xanh là hậu quả của shunt phải-trái trong bệnh màng trong và cải thiện điển hình nhờ oxy nồng độ cao và thông khí hỗ trợ. Tím đầu chi ở bàn tay và bàn chân thường thấy ở trẻ sơ sinh bình thường và không nên nhầm lẫn với tím trung tâm luôn luôn cần chẩn đoán và điều trị. Phù ngoại vi thường thấy trong bệnh màng trong không có ý nghĩa đặc hiệu trừ trường hợp kết hợp với phù thai.
Khi nghe ngực, âm thở thường lan rộng và không thể dựa vào để phản ánh các tình trạng bệnh lý. Âm thở giảm một bên (trung thất di chuyển về phía đối diện) hoặc âm thở giảm hai bên có thể chứng tỏ tràn khí màng phổi và cần phải soi đèn (transillumination) ngay lập tức. Cũng cần chụp x quang ngực để xác định vị trí ống nội khí quản nếu không khí đi vào giảm bên trái. Tiếng thổi của còn ống động mạch thường nghe được trong giai đoạn hồi phục của bệnh màng trong, khi sự đề kháng mao mạch phổi giảm dưới mức hệ thống và có shunt trái-phải. Tiếng tim mờ, xa xăm thường báo hiệu tràn khí màng ngoài tim hiếm khi cần can thiệp cấp cứu. Gõ phổi không có giá trị chẩn đoán ở trẻ đẻ non.
Một đặc tính hằng định của bệnh màng trong là khởi phát các dấu hiệu lâm sàng của bệnh sớm. Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng hoặc ở trong phòng sinh hoặc trong vòng 6 giờ đầu sau sinh. Quan sát không đầy đủ dễ dẫn đến cảm tưởng có giai đoạn không có triệu chứng trong nhiều giờ. Diễn biến lâm sàng không có biến chứng đặc trưng bởi sự tiến triển ngày càng xấu đi của các triệu chứng và nặng nhất vào ngày thừ 2 đến ngày thứ 3 và hồi phục sau 72 giờ. Điều trị bằng surfactant làm ngắn lại thời gian này. Khi quá trình của bệnh nặng cần thông khí hỗ trợ hoặc bị biến chứng dò khí (air leaks), shunt đáng kể qua còn ống động mạch hoặc các dấu hiệu sớm của bệnh loạn sản phổi, sự hồi phục có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Hầu hết các bệnh nhân bị ảnh hưởng, giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn hồi phục của bệnh màng trong sang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng.
Các dấu hiệu X quang
Chẩn đoán bệnh màng trong dựa vào sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng đã mô tả trước, bằng chứng của đẻ non, loại trừ các nguyên nhân khác gây suy hô hấp và biểu hiện x quang đặc trưng. Các biểu hiện x quang đặc trưng bao gồm dạng hạt lưới lan tỏa, dạng kính mờ cổ điển, ở cả hai phế trường cùng với hình ảnh cây phế quản chồng lên. Mặc dù biểu hiện x quang của bệnh màng trong đối xứng điển hình và đồng nhất, người ta cũng đã mô tả trường hợp bất đối xứng.
Dạng hạt lưới chủ yếu do xẹp phế nang, có thể kèm theo tình trạng phù phổi. Hình ảnh cây phế quản nổi bật biểu hiện các tiểu phế quản chứa đầy khí chồng lên nền các phế nang không chứa khí. Một vùng cây phế quản khu trú có thể bình thường ở thùy dưới bên trái chồng lên bóng tim, nhưng trong bệnh màng trong chúng phân bố rộng hơn, đặc biệt ở các thùy trên. Trong những trường hợp nặng nhất có thể quan sát được trắng xóa cả hai bên phổi, mất toàn bộ bờ tim. Bóng tim bình thường hoặc hơi lớn. Bóng tim lớn nổi bật trong trường hợp ngạt lúc sinh ở những trẻ có bà mẹ bị đái tháo đường hoặc do suy tim sung huyết trong trường hợp còn ống động mạch. Sau khi được điều trị surfactant ngoại sinh, x quang ngực thường cho thấy thông khí phổi cải thiện hai bên; tuy nhiên, có thể có tình trạng bất đối xứng hai phổi.
Hình ảnh x quang của bệnh màng trong, dù điển hình hay không điển hình không thể chắc chắn để phân biệt với viêm phổi sơ sinh mà nguyên nhân phổ biến nhất là liên cầu nhóm B. Vấn đề này là nguyên nhân chính của việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong điều trị ban đầu của bệnh màng trong. Việc sử dụng ngày càng tăng các phương tiện hỗ trợ thông khí và tăng tỷ lệ cứu sống nhiều trẻ bị bệnh phổi nặng ngày càng nhiều đã phát hiện được nhiều trường hợp biến chứng nhờ x quang như dò khí và bệnh loạn sản phổi ở những trẻ bị bệnh. Các trẻ bị bệnh màng trong được báo cáo có bóng tuyến ức lớn hơn so với nhóm trẻ đối chứng không bị bệnh màng trong. Điều này chứng minh lý thuyết bệnh nhân bị bệnh màng trong bị giảm corticosteroid nội sinh trong đời sống thai.
Siêu âm tim bệnh nhân bị bệnh màng trong có giá trị trong chẩn đoán còn ống động mạch, để định tính mức độ tăng áp lực động mạch phổi, để đánh giá chức năng tim và để loại trừ bệnh tim bẩm sinh (ví dụ hồi lưu tỉnh mạch phổi bất thường toàn bộ tắc nghẽn).
Điều trị
Điều trị bệnh màng trong bao gồm áp dụng thận trọng các biện pháp hỗ trợ toàn thân cho điều trị surfactant và các phương tiện đặc hiệu để kiểm soát và hỗ trợ thông khi. Cần có độ ngũ nhân viên được đào tạo, tận tâm và quan tâm đến các vấn đề đặc biệt ở trẻ sơ sinh, có kỷ năng trong các thủ thuật, biết đánh giá kết quả khí máu sơ sinh.
Điều trị surfactant
Thiếu surfactant là chìa khóa trong sinh lý bệnh của bệnh màng trong, nhiều nhà nghiên cứu đã sử dụng phospholipid khí dung cho bệnh nhân bị bệnh màng trong. Trong các nghiên cứu đầu tiên người ta chỉ đạt được điều trị thành công giới hạn. Ngược lại, việc sử dụng các hợp chất surfactant tự nhiên trên súc vật thí nghiệm đã mang lại nhiều kết quả triển vọng hơn.
Vì các chế phẩm phổi nguyên vẹn không có sẵn ở Nhật Bản, Fujiwara và các cộng sự đã phát triển một hỗn hợp gồm cả hai lipid có hoạt tính bề mặt tự nhiên và tổng hợp để sử dụng cho người. Hỗn hợp như vậy cũng tạo ra được tính ổn định của phế nang nhưng ít có phản ứng đối với protein lạ như surfactant tự nhiên. Một nhóm đầu tiên gồm 10 trẻ đẻ non bị bệnh màng trong nặng không cải thiện với thông khí nhân tạo, một liều duy nhất 10 mL surfactant được bơm vào ống nội khí quản đã làm giảm ngoạn mục oxy thở vào và áp lực của máy thở. Không có bệnh nhân nào trong thử nghiệm này bị tử vong do bệnh màng trong. Tuy nhiên, trong giai đoan hồi phục có bằng chứng lâm sàng còn ống động mạch ở 9 bệnh nhân, có thể do sự giảm nhanh sự đề kháng mao mạch phổi gây ra shunt trái-phải sau khi điều trị surfactant.
Những dạng surfactant tự nhiên khác đã cho kết quả ấn tượng ở những trẻ đẻ non bị bệnh màng trong. Hallman đã sử dụng surfactant người lấy từ nước ối của những trẻ đủ tháng trong những thử nghiệm có đối chứng ở trẻ dưới 30 tuần tuổi thai đã chứng tỏ cải thiện oxy và giảm áp lực đường thở trung bình. Chế phẩm này rõ ràng không thực tế trong sử dụng lâm sàng. Trong khi đó, các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên đã sử dụng surfactant lấy từ rửa phế nang con bê, hiện tại được bán trên thị trường là Infasurf. Người ta sử dụng 3 mL chế phẩm surfactant này chủ yếu là phospholipid (80% phosphatidylcholine nhưng chỉ có 1% protein) bơm vào khí quản bệnh nhân đã chứng tỏ lợi ích rõ ràng.
Các thử nghiệm đa trung tâm đã sử dụng các chế phẩm tổng hợp đơn thuần và các chế phẩm hỗn hợp tự nhiên và tổng hợp. Các nghiên cứu sử dụng chế phẩm phospholipid tổng hợp không có protein, như là Exosurf, có chứa cồn là tác nhân làm lan tỏa Dipalmitoyl phosphatidylcholine khắp các bề mặt phế nang. Chế phẩm hỗn hợp surfactant sử dụng loại của Fujiwara, tinh chất phổi bê thái nhỏ có chứa protein được bổ sung dipalmitoyl phosphatidylcholine, tripalmitin và acid palmitic được bán trên thị trường là Survanta. Nhiều công thức tự nhiên có chứa phổi heo và phổi bò và các phương pháp khác nhau hiện tại đang sử dụng trên lâm sàng. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng cách kết hợp khác nhau của dự phòng (chỉ định tại phòng sinh) và cấp cứu (chỉ định sau khi đã xác định là bệnh màng trong) tại Bắc Mỹ, châu Âu và Nhật Bản.
So sánh trực tiếp giữa các chế phẩm tổng hợp và tự nhiên đã phát hiện chế phẩm tự nhiên cho đáp ứng sinh lý nhanh chóng hơn biểu hiện bằng khả năng giảm oxy thở vào và giảm áp lực máy thở. Hơn nữa, có sự giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong và dò khí (tràn khí màng phổi) khi sử dụng các sản phẩm tự nhiên. Thế hệ các surfactant tổng hợp mới được tăng cường bằng các peptide giống với surfactant protein B tốt hơn so với các chế phẩm surfactant tổng hợp trước đó.
So sánh các surfactant tự nhiên đã chứng tỏ sự khác biệt vừa phải về oxygen trong những giờ đầu tiên sau điều trị, không có hiệu quả ý nghĩa về tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong. Mặc dù những sự khác biệt về thành phần hóa học và các phương pháp sản xuất, các công thức tại Hoa Kỳ được FDA chấp thuận cho thấy có hiệu quả lâm sàng.
Tất cả các phác đồ điều trị surfactant dường như giảm tỷ lệ dò khí và cải thiện oxy ở các trẻ đẻ non được thông khí. Nổi bật hơn, tỷ lệ tử vong từ bệnh màng trong và ngay cả tỷ lệ tử vong toàn bộ của trẻ đẻ non được thông khí được giảm một cách có ý nghĩa, đặc biệt khi sử dụng nhiều liều surfactant ở những bệnh nhân này. Chỉ định surfactant chọn lọc sớm (trong vòng 2 giờ sau sinh) cho những trẻ bị bệnh màng trong cần thông khí hỗ trợ dẫn đến giảm nguy cơ tràn khí màng phổi và khí phế thủng kẽ và nguy cơ tử vong sơ sinh và bệnh phổi mạn tính so với điều trị trì hoãn khi đã được chẩn đoán được bệnh màng trong. Hơn nữa, chiến lược này dường như giảm nhu cầu cần phải tái điều trị và nhu cầu oxy bổ sung và thông khí cơ học.
Phân tích các thử nghiệm sử dụng tiếp cận dự phòng đã chứng tỏ giảm tỷ lệ bệnh tật, giảm nguy cơ tràn khí màng phổi và giảm nguy cơ khí phế thủng mô kẽ phổi ở những trẻ dưới 30 tuần tuổi thai. Trong nhóm nghiên cứu này tỷ lệ bệnh loạn sản phổi hoặc tử vong cũng giảm. Tuy nhiên, không rõ chỉ định liều dự phòng qua nội khí quản tại phòng sinh (dự phòng) có thuận lợi nào hơn so với điều trị sau khi bệnh nhân được cấp cứu và ổn định (điều trị sớm). Điều trị dự phòng như vậy rõ ràng chỉ thích hợp cho những trẻ rất non rất dễ phát triển bệnh phổi.
Điều trị dự phòng có thể gây giảm điểm Apgar, tùy thuộc vào thời gian chỉ định chính xác và có thể kết hợp những chỉ định thêm sai lầm liên quan đến vị trí của ống nội khí quản. Hơn nữa, các tiếp cận này có thể gây ra điều trị không cần thiết cho nhiều trẻ tùy thuộc vào tuổi thai cần phải xem xét điều trị.
Khi hiệu quả của điều trị surfactant ngoại sinh hoặc tỷ lệ mắc phải của loạn sản phổi được đánh giá ở những trẻ có trọng lượng khác nhau (và tuổi thai), một mô hình rõ ràng xuất hiện. Tỷ lệ mắc phải của bệnh loạn sản phổi được giảm đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh màng trong sống sót có trọng lượng lúc sinh tối thiểu là 1250 g và nhận hoặc Survanta hoặc Exosurf. Có lẽ, loạn sản phổi có nhiều khả năng là hậu quả trực tiếp của chấn thương áp lực hoặc chấn thương thể tích ở những trẻ đẻ non sống.
Một trong những khó khăn gặp phải trong việc xác định tầm quan trọng của vấn đề là thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác. Ở những trẻ được điều trị surfactant, có khuynh hướng xuất huyết trong phế nang lan rộng ngược lại với xuất huyết phổi ở những trẻ không được điều trị với surfactant, xuất huyết thường xảy ra xuất huyết kẽ và khối máu tụ khu trú. Sự cải thiện độ đàn hồi sau khi điều trị surfactant có thể thúc đẩy tăng shunt trái-phải qua còn ống động mạch. Tăng dòng máu qua phổi gây sung huyết phổi và áp lực mao mạch tăng. Giảm khả năng đề kháng của các mao mạch phế nang và các biểu mô nâng đỡ của chúng dẫn đến phù phổi xuất huyết trong phế nang.
Garland và cộng sự đã báo cáo mối liên quan có ý nghĩa giữa xuất huyết phổi và còn ống động mạch được phát hiện lâm sàng ở những bệnh nhân được điều trị bằng surfactant. Mặc dù vai trò của còn ống động mạch trong sinh bệnh học của xuất huyết phổi đã không được chứng minh thuyết phục, các dữ liệu cũng không loại trừ còn ống động mạch là một yếu tố góp phần. Trong một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên lớn về indomethacine dự phòng trong việc ngăn ngừa xuất huyết não thất, mặc dù có sự giảm có ý nghĩa còn ống động mạch trong nhóm được điều trị, tỷ lệ xuất huyết phổi đã không thay đổi. Nghiên cứu theo dõi những bệnh nhân bị xuất huyết phổi sau khi điều trị surfactant đã cho thấy không có sự khác biệt tỷ lệ mắc phải của loạn sản phổi, viêm ruột hoại tử hoặc xuất huyết nội sọ. Hơn nữa, hậu quả lên sự phát triển thần kinh được đánh giá bằng chỉ số phát triển tinh thần của Bayley cũng có sự khác biệt.
Cần thiết có một ống nội khí quản trong điều trị surfactant. Sư cải thiện về oxy không đi kèm với sự cải thiện ngay tức thì của Paco2 nếu các cài đặt của máy thở vẫn không thay đổi 30 phút sau khi điều trị surfactant. Những dữ liệu này đã chứng minh mạnh mẽ rằng có sự tương quan thông khí tưới máu gia tăng là cơ chế đầu tiên nhờ đó surfactant cải thiện ngoạn mục Pao2 ở những trẻ đẻ non bị bệnh màng trong. Pco2 không cải thiện nhanh khi độ đàn hồi phổi không cải thiện nhanh sau khi điều trị surfactant.
Sự cải thiện ngoạn mục oxy sau khi điều trị surfactant liên quan với tăng thể tích phổi và sự ổn định của dung tích cặn chức năng (FRC). Sự cải thiện này xảy ra mặc dù độ đàn phổi của phổi chưa tăng nhanh chóng và surfactant có thể gây ra sự giãn tại chỗ của các phế nang. Tuy nhiên, nếu độ đàn hồi của phổi được đo bằng các nhịp thở tự phát hơn là các nhịp thở do máy thở hoặc các áp lực của máy thở được giảm nhanh chóng để đáp ứng với sự tăng oxy nhờ điều trị surfactant, sự gia tăng của độ đàn hồi có thể thấy.
Một số bệnh nhân không biểu hiện đáp ứng thuận lợi với điều trị surfactant như dự kiến. Những bệnh nhân đáp ứng kém dường như bị hạ huyết áp toàn thân trong khi điều trị surfactant và điều này có thể tăng shunt phải-trái và ngăn cản cải thiện oxy. Người ta đã xác định nếu trong giai đoạn đầu của bệnh màng trong cần nhu cầu nồng độ oxy cao và áp lực máy thở cao là một yếu tố nguy cơ của đáp ứng không đầy đủ. Sự bất hoạt của surfactant nội sinh và ngoại sinh có thể do sự tạo thành các chất phản ứng với oxy ở trẻ non tháng (ví dụ: superoxide, dismutase, catalase và giảm glutathione). Các nghiên cứu ở súc vật đã cho thấy chỉ cần một ít lần thở thể tích khí lưu thông lớn (tidal volume) cũng liên quan với giảm đáp ứng với điều trị surfactant. Khi dịch phù phổi giàu protein là một yếu tố nổi bật của bệnh màng trong, có thể nó sẽ ức chế hoặc giảm khả năng của surfactant làm giảm sức căng bề mặt.
Mặc dù hiệu quả, các chế phẩm surfactant hiện có chưa được lý tưởng và cần phải làm tinh khiết hơn nữa. Những surfactant này dễ bị ức chế, có nồng độ các protein thay đổi và thiếu surfactant protein A và D. Người ta đã mô tả được các gen mã hóa cho một số protein surfactant, kỹ thuật AND tái tổ hợp có thể được sử dụng để tạo các protein surfactant người. Kết hợp với các phospholipid tổng hợp, điều này sẽ tạo surfactant nhân tạo chứa protein được sử dụng rộng rãi.
Hiện tại đang tiến hành các thử nghiệm lâm sàng các surfactant protein B tổng hợp và surfactant protein C tái tổ hợp ở sơ sinh và người lớn. Surfactant protein A và surfactant protein D không cần thiết cho giảm sức căng bề mặt, có thể đóng vai trò có ý nghĩa trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh của phổi. Người ta cũng chưa biết việc sử dụng surfactant protein A tinh khiết hoặc surfactant protein D tái tổ hợp có vai trò điều trị trong bệnh phổi sơ sinh hay không.
Chưa có báo cáo nào về các hậu quả miễn dịch đối với các protein lạ ở những bệnh nhân được điều trị surfactant tự nhiên. Các số liệu từ số lượng lớn bệnh nhân ở Hoa Kỳ và châu Âu chứng tỏ không có tác dụng phụ lên phát triển thể chất, các triệu chứng hô hấp hoặc hậu quả đến phát triển thần kinh. Trong các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, điều trị surfactant có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật nặng lúc 1 tuổi. Hơn nữa, việc cải thiện tỷ lệ bệnh tật và tử vong nhờ điều trị surfactant là một sự tiết kiệm chi phí đáng kể.
Sự kết hợp của thế hệ surfactant mới cùng với tiếp cận các máy thở linh hoạt là vấn đề chính trong việc giải quyết các bệnh hô hấp trong tương lai. Cùng với việc tăng hiểu biết về vai trò của các surfactant protein và sự bất hoạt surfactant trong sinh lý bệnh của các trường hợp lâm sàng khác nhau sẽ rất cần thiết để đạt được cơ chế bệnh học tốt hơn trong việc điều trị các bệnh lý khác nhau.
Tham khảo
Thể loại:Nhi khoa Thể loại:Sơ sinh Thể loại:Hồi sức tích cực
Scarus guacamaia
Scarus guacamaia là một loài cá biển thuộc chi Scarus trong họ Cá mó. Loài này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1829.
Từ nguyên
Từ định danh của loài được Latinh hóa từ guacamaya, trong tiếng Tây Ban Nha có nghĩa là "vẹt Macaw", và đó cũng là tên thông thường của loài cá này ở Cuba, do chúng có cái mỏ và màu sắc như vẹt.
Phạm vi phân bố và môi trường sống
S. guacamaia có phạm vi trải dài từ bờ biển phía nam bang Florida (Hoa Kỳ) và Bermuda đến khắp vùng biển Caribe (không xuất hiện ở phần lớn vịnh México), bao gồm toàn bộ Antilles, giới hạn ở phía nam đến Venezuela.
Môi trường sống của S. guacamaia là các rạn san hô viền bờ và được tìm thấy ở độ sâu đến ít nhất là 25 m. Cá con được cho là sống trong vùng rừng ngập mặn nhưng vẫn có thể được tìm thấy ở các mỏm đá và các rạn san hô gần bờ, cho thấy chúng không quá phụ thuộc vào môi trường rừng ngập mặn.
Mô tả
S. guacamaia là một trong những loài cá mó lớn nhất được biết đến, với chiều dài cơ thể tối đa được ghi nhận là 120 cm. Cá trưởng thành có đầu và một phần thân trước có màu đồng, toàn bộ phần thân còn lại màu xanh lục. Vây lưng, vây đuôi và vây hậu môn có phần gốc màu xanh lục, còn lại có màu cam sẫm, viền màu xanh lam ở rìa. Cá chưa lớn có các vệt màu lục bao quanh mắt, vùng thân có ít màu xanh hơn cá lớn. Phiến răng màu xanh lục lam.
Số gai ở vây lưng: 9; Số tia vây ở vây lưng: 10; Số gai ở vây hậu môn: 3; Số tia vây ở vây hậu môn: 9; Số tia vây ở vây ngực: 14.
Sinh thái học
Thức ăn của S. guacamaia chủ yếu là tảo, nhưng chúng cũng ăn bổ sung cả hải miên (tức bọt biển) và các sinh vật phù du.
Bị đe dọa
Các hoạt động đánh bắt quá mức và sự suy thoái môi trường rạn san hô và rừng ngập mặn đang diễn ra tại nhiều nơi trong khu vực phân bố của S. guacamaia. Vì vậy, S. guacamaia được xếp vào danh sách Loài sắp bị đe dọa.
Tham khảo
G Thể loại:Cá Đại Tây Dương Thể loại:Cá Mỹ Thể loại:Cá vịnh Mexico Thể loại:Cá México Thể loại:Cá Caribe Thể loại:Cá Cuba Thể loại:Cá Jamaica Thể loại:Cá Guatemala Thể loại:Cá Honduras Thể loại:Cá Nicaragua Thể loại:Cá Costa Rica Thể loại:Cá Panama Thể loại:Cá Colombia Thể loại:Cá Venezuela Thể loại:Cá Trinidad và Tobago Thể loại:Động vật được mô tả năm 1829
Giải thưởng Tạ Quang Bửu
Phạm vi xét tặng
Giải thưởng được xét tặng cho các công trình nghiên cứu cơ bản thuộc các lĩnh vực khoa học tự nhiên và kỹ thuật:
Quỹ Phát triển khoa học và công nghệ Quốc gia (NAFOSTED) là cơ quan thường trực của giải thưởng.
Cơ cấu Giải thưởng
Cơ cấu giải thưởng gồm có: từ một đến ba giải thưởng dành cho tác giả của công trình khoa học; và một giải thưởng dành cho nhà khoa học trẻ (dưới 35 tuổi) là tác giả của công trình khoa học.
Phần thưởng: Bằng chứng nhận Giải thưởng và tiền thưởng.
Tiêu chí xét tặng giải thưởng
Tác giả có công trình khoa học được xét tặng đáp ứng các tiêu chuẩn: được thực hiện tại Việt Nam; công bố trước ít nhất một (01) năm và không quá năm (05) năm trên các tạp chí khoa học chuyên ngành quốc tế tính đến thời điểm kết thúc nhận hồ sơ đề nghị xét tặng Giải thưởng (tính theo thời điểm công bố của tạp chí); được đăng ký lưu giữ kết quả thực hiện nhiệm vụ khoa học và công nghệ theo quy định của pháp luật trong trường hợp công trình khoa học là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ có sử dụng hoặc nhận hỗ trợ kinh phí từ ngân sách nhà nước...
Chú thích
Tạ Quang Bửu, Giải thưởng Thể loại:Tạ Quang Bửu
Hàm sigmoid
thumb|320px|right|[[Hàm Lôgit]] thumb|right|320px|Biểu đồ của [[hàm lỗi]]
Hàm sigmoid là một hàm số có dạng đường cong hình "S" hay còn gọi là  đường cong sigmoid. Một ví dụ phổ biến của một hàm sigmoid là hàm Lôgit, được thể hiện trong hình đầu tiên và có công thức định nghĩa như sau:
Các hàm sigmoid tiêu chuẩn khác được đưa ra trong phần ví dụ bài này.
Các trường hợp đặc biệt của hàm sigmoid là hàm Gompertz (được sử dụng ở các hệ thống mô hình mà bão hòa tại các giá trị lớn của x) và đường cong ogee (được dùng trong đập tràn của một số con đập). Hàm sigmoid là vùng chứa các số thực, với giá trị trả về thường là hàm số tăng nhưng cũng có thể là hàm số giảm. Các hàm sigmoid thường thể hiện một giá trị trả về (trục y) trong khoảng từ 0 đến 1. Một khoảng phổ biến khác thường dùng là từ −1 đến 1.
Một loạt các hàm sigmoid bao gồm các hàm logistic và hàm hyperbolic đã được sử dụng làm hàm kích hoạt các mạng thần kinh nhân tạo. Các đường cong sigmoid cũng phổ biến trong các hàm thống kê như các hàm phân phối tích lũy (từ 0 đến 1), chẳng hạn như các tích phân của phân phối logistic, phân phối chuẩn, và phân phối t Student (Student's t-distribution).
Định nghĩa
Một hàm sigmoid là một hàm bị chặn, hàm số khả vi, hàm thực mà được định nghĩa cho tất cả giá trị thực và chứa một đạo hàm không âm ở mỗi điểm và có chính xác một điểm uốn cong (điểm quan trọng làm cho hàm có hình chữ S). Một hàm sigmoid và một cường cong sigmoid đều nói về cùng một đối tượng giống nhau.
Các ví dụ
thumb|320px|right|Một số hàm sigmoid được so sánh. Tất cả hàm được bình thường hóa (chuẩn hóa) theo độ dốc với điểm bắt đầu là 1.
Tham khảo
Thể loại:Hàm số sơ cấp đặc biệt Thể loại:Mạng thần kinh nhân tạo
Schismatogobius deraniyagalai
Schismatogobius deraniyagalai là một loài cá in the Gobiidae family. Nó được tìm thấy ở India và Sri Lanka.
Tham khảo
Thể loại:Schismatogobius
Cosmarium pericymatium
Tham khảo
Thể loại:Cosmarium
Tipula afflicta
Tipula afflicta là một loài ruồi trong họ Ruồi hạc (Tipulidae). Chúng phân bố ở vùng sinh thái Nearctic.
Tham khảo
Thể loại:Chi Ruồi hạc
Kirchbarkau
Kirchbarkau là một đô thị thuộc huyện Plön, trong bang Schleswig-Holstein, nước Đức. Đô thị Kirchbarkau có diện tích 2,16 km², dân số thời điểm 31 tháng 12 năm 2006 là 743 người.
Tham khảo
Thể loại:Xã và đô thị ở huyện Plön
Dixidae
Dixidae (midge meniscus) là một họ Diptera nước. Ấu trùng sống trong nước ngọt không ô nhiễm;.
Tham khảo
Thể loại:Culicomorpha Thể loại:Họ côn trùng
Olga Boznańska
Olga Boznańska (15 tháng 4 năm 1865 - 26 tháng 10 năm 1940) là một họa sĩ người Ba Lan trong giai đoạn chuyển giao của thế kỷ 20. Bà là một họa sĩ nổi tiếng ở Ba Lan và châu Âu, và có phong cách gắn liền với trường phái ấn tượng của Pháp, mặc dù bà đã phủ nhận điều này.
Những năm đầu đời
Boznańska sinh ra ở Kraków trong thời gian phân chia Ba Lan. Bà là con gái của Adam Nowina Boznański, (xuất thân từ một gia đình Ba Lan quý tộc nhưng chịu ảnh hưởng của chủ nghĩa thực chứng nên đã làm công việc kỹ sư đường sắt) và Eugénie nhũ danh Mondan gốc Valence, Pháp.
Giáo dục và đào tạo nghệ thuật
Boznańska đầu tiên học vẽ từ mẹ của bà, một giáo viên của trường Dòng Kinh sĩ Prémontré ở Imbramowice gần Kraków, sau đó là với Józef Siedlecki, Kazimierz Pochwalski và Antoni Piotrowski từ năm 1883-6. Sau đó, bà theo học tại trường Adrian Baraniecki dành cho nữ. Bà ra mắt vào năm 1886 tại triển lãm của Hiệp hội Những người bạn Mỹ thuật Kraków.
Sự nghiệp
Tại München, bà bắt đầu giảng dạy; năm 1895 bà thay thế Theodor Hummel tại trường tư thục của ông ta, song bà đã từ chối lời mời làm Giáo sư tại Viện Mỹ thuật Kraków vào năm sau đó.
Năm 1898, bà gia nhập Hội Nghệ sĩ Ba Lan "Sztuka" và cùng năm đó chuyển đến Paris, nơi bà trở thành thành viên của Société Nationale des Beaux-Arts và bắt đầu giảng dạy tại Académie de la Grande Chaumière và gia nhập Hiệp hội Văn học và Nghệ thuật Ba Lan (Polskie Towarzystwo Literacko-Artystyczne).
Bức chân dung nổi tiếng nhất năm 1894 của bà về một đứa trẻ vô danh Cô gái với Hoa cúc đã thu hút những người đương thời bởi bầu không khí tượng trưng và cái nhìn sâu sắc về tâm lý của nó. Boznańska nhận được Huân chương Bắc Đẩu Bội tinh của Pháp vào năm 1912, Vòng nguyệt quế vàng của Học viện Văn học Ba Lan năm 1936, Giải thưởng lớn tại Exposition Internationale des Arts et Techniques dans la Vie Moderne năm 1937, và Huân chương Polonia Restituta năm 1938. Cùng năm đó, tại La Biennale di Venezia, một trong những bức chân dung của bà đã được Vua Ý Victor Emmanuel III mua. Các bức tranh của bà có thể được tìm thấy tại Bảo tàng Quốc gia ở Wrocław, Kraków, Poznań và Warsaw cũng như Bảo tàng d'Orsay ở Paris và Ca 'Pesaro - Phòng trưng bày nghệ thuật hiện đại quốc tế ở Venezia.
Bà qua đời ở Paris năm 75 tuổi.
Đời sống cá nhân
Boznańska chưa từng kết hôn trong đời. Từ 1898 đến cuối đời, bà sống tại Paris. Tuy bà được nổi danh với các tác phẩm của mình, khoản tiền bà nhận được không đủ trang trải cho cuộc sống và bà luôn phải nhận sự trợ giúp tài chính từ cha mình. Hơn nữa, bà cũng không giỏi trong việc quản lý tài chính và luôn đưa tiền giúp những ai cần trợ giúp. Sau khi cha bà mất năm 1906, bà thừa kế ngôi nhà ở Kraków và cho thuê nó để kiếm tiền. Bà và người em gái Iza tiếp tục sống tại Paris. Sau khi Iza qua đời, bà thừa hưởng gia tài nhưng khoản tiền thuế đã làm bà kiệt quệ tài sản.
Liên kết ngoài
Thể loại:Họa sĩ Ba Lan thế kỷ 20 Thể loại:Người được trao tặng Huân chương Polonia Restituta Thể loại:Kraków
Lâm Thiệu Lương
Lâm Thiệu Lương (tiếng Trung Quốc: 林紹良; còn được gọi Liem Sioe Liong hay Sudono Salim; 10 tháng 9 năm 1915 tại Phúc Kiến, Trung Quốc – 10 tháng 6 năm 2012 tại Singapore) là cựu tỷ phú người Indonesia gốc Hoa và cũng là trùm tài phiệt giàu nhất châu Á trong những thập kỉ 1960–1970.
Gốc gác và xuất thân
Lâm Thiệu Lương sinh ra trong một gia đình nông dân nghèo tại Phúc Kiến, Trung Quốc. Năm 20 tuổi, Lâm Thiệu Lương cùng một người anh rời quê sang Indonesia để kiếm sống. Một chủ xưởng ép dầu đã nhận hai anh em vào làm. Nhìn chung, trong cộng đồng dân Hoa di cư thì cộng đồng người Phúc Kiến thường là thành công hơn cả. Trường hợp của Lâm Thiệu Lương là một trong những thí dụ điển hình cho nhận định này.
Khởi đầu
Không có thân thế tốt nên Lâm Thiệu Lương cũng chỉ có một khởi đầu khiêm tốn. Tuy vậy, Lâm Thiệu Lương "máu" kinh doanh từ trẻ. Ngay từ ngày còn làm thuê cho ông chủ xưởng ép dầu, anh đã buôn bán. Lâm Thiệu Lương đem số vốn liếng nhỏ bé dành dụm được mở cửa hàng bán lạc rang. Lanh mồm lẹ miệng và khéo léo, Lâm Thiệu Lương có rất nhiều khách hàng quen. Rồi Liem mở rộng cửa hàng, bán thêm cả cà phê hạt và cà phê đã rang xay. Ban đầu, Liem chỉ đủ vốn để bán lẻ, anh còn sẵn sàng giao hàng tận nhà cho người mua. Khi lưng vốn đã nặng hơn, Liem chuyển sang buôn sỉ, khi này, Lương đã mang dáng dấp của một anh "Ba Tàu" chính hiệu. Kế tiếp, Lương buôn tới hàng tá mặt hàng, từ thực phẩm, lạc, cà phê, đường cho tới quần áo, đồ dùng, máy móc... đủ cả.
Mười năm sau, Lương bắt đầu chuyển sang buôn sỉ gỗ quý, thuốc men, quần áo. Anh bắt đầu tiếp cận và bắt quen được với một vài nhân vật trong quân đội.
Cái bánh đấu thầu, thời cơ và định mệnh
Thời điểm đó, Hoa kiều hầu như đã nắm trọn món hời lớn là những món hàng đấu thầu cho quân đội Indonesia. Lương không môi giới mà trực tiếp nhảy vào làm đầu nậu và nhận thầu trực tiếp rồi "đánh" hàng cho phía quân nhân. Đơn đặt hàng, dĩ nhiên, cũng "hầm bà lằng", từ trang phục cho tới thuốc men.
Rồi Lương quen với một sĩ quan trẻ tuổi, kém anh 5 tuổi, giọng nói đặc sệt thổ âm Java, khi này mới chỉ là một cậu trai đang thực hiện nghĩa vụ quân sự, nhưng sẽ trở thành nhân vật khuynh đảo cả đất nước Indonesia này trong hơn ba chục năm. Viên sĩ quan đó có cái tên là Suharto, hay Haji Mohammad Soeharto.
Những năm 1960, 1970
Lương có một chủ trương khá lạ: cứ có tiền là đổ vào làm ăn chứ không sắm sanh nhiều vàng bạc hay biệt thự, nhà vườn. Tập đoàn của Lâm Thiệu Lương khi này – tập đoàn Salim sở hữu đa phần cổ phiếu của ngân hàng BCA (Bank Central Asia) – ngân hàng thương mại cổ phần "khủng" toàn xứ Indonesia. Khách hàng "sộp" nhất của BCA là những công ty hàng đầu trong những ngành công nghiệp chủ chốt. Lương sử dụng BCA để với tay và thu vén vào trong tay hoặc quyền kiểm soát, hoặc ảnh hưởng trong những ngành như công nghiệp chế biến, thép, cơ khí và xây dựng.
Từ giữa những năm 1960, Lâm Thiệu Lương cùng với một số doanh gia người Hoa làm chủ hoàn toàn thị trường bột mì và thị xi măng của Indonesia. Nhiều năm liền, riêng một công ty xi măng của Lâm Thiệu Lương đã chiếm tới 50% sản lượng xi măng của cả nước. Với vị thế như độc quyền Lâm Thiệu Lương có thể thao túng giá cả trên thị trường nội địa.
Tuy vậy, Lương vẫn chưa hài lòng, dường như từng ấy sự chi phối và ảnh hưởng đối với ông là chưa đủ.
Và bởi vậy, Lương tham gia vào một quỹ đầu tư. Các quỹ đầu tư là một hình thức kinh doanh mà thông qua việc các công ty khác (bên B) mời quỹ đầu tư (bên A) tham gia góp vốn vào công ty hoặc dự án của họ, bên A có quyền tạo ảnh hưởng tới bên B, khi tỉ lệ góp ít thì cùng ăn chia phần lời, khi tỉ lệ hùn cao hơn, A có quyền đưa người vào ban lãnh đạo của B. Và quỹ đầu tư Thái Bình Dương đã kiểm soát phần lớn các hoạt động xuất nhập khẩu. Địa bàn hoạt động của nó không chỉ bó hẹp mỗi thị trường Indonesia mà còn lan tỏa ra nhiều nước, quan trọng nhất là các nước Đông Nam Á và khu vực lân cận. Trong cái quỹ đầu tư đó, Lương có 30% tổng số cổ phần.
Cộng lại, trong tay Lâm Thiệu Lương có cỡ 200 công ty khác nhau của mọi lĩnh vực. Tổng doanh số xuất nhập khẩu của các công ty này là quãng độ vài tỷ USD mỗi năm.
Những quan hệ "ngoại hạng"
Có thể xác định rõ ràng được rằng khi mổ xẻ nguyên nhân thành công của Lương, bên cạnh khả năng kinh doanh đơn thuần vốn đã không phải bàn cãi của Lương, thì nguyên nhân quan trọng vào loại bậc nhất chính là những mối quan hệ cấp cao của ông. Lâm Thiệu Lương có mặt khắp nơi, mọi chỗ, mọi ngành trong nền kinh tế Indonesia nhưng các công ty đều đứng danh người khác hoặc là công ty cổ phần với nhiều nhân vật có thế lực.
Các nhà phân tích khẳng định chính mối quan hệ thâm giao với gia đình Tổng thống Suharto đã tạo cho Lâm Thiệu Lương một vỏ bọc và một "tư thế" quá thuận lợi để làm ăn. Trong rất nhiều công ty, Lâm Thiệu Lương đã để cho con trai hay người nhà của Tổng thống đứng tên hoặc tham gia cổ đông chính. Góp vốn vào ngân hàng BCA của gia đình Lâm Thiệu Lương có hai con trai của Suharto. Có những thông tin cho rằng vì thế mà những lúc khó khăn về vốn và thanh khoản thì BCA được nhà nước bơm tiền khá dễ dàng. Một đặc điểm dễ nhận thấy trong tính cách của Lâm Thiệu Lương là ông khéo léo trong ngoại giao, biết nhiều và quan hệ rộng với các chính khách, nhà chính trị. Lương có biệt tài nhận định và phán đoán con người rất tinh tế chính xác, hay như cách nói của người Hoa thì Lương rất có con mắt liên tài.
Ông thường "ngắm" trước những nhân vật sẽ có vị trí cao trong chính trường theo một cách thức rất kì khu để rồi sau khi đã "định vị" được rồi thì tiến tới kết thân với họ và gặt hái thành quả của mình. Trường hợp của Tổng thống Suharto là thí dụ tiêu biểu nhất. Có thể kể ra hàng loạt những thí dụ khác nữa, Lâm Thiệu Lương đã tận dụng tối đa các lợi thế này để phục vụ mưu cầu kinh doanh của mình. Lâm Thiệu Lương đã khôn khéo và kỳ công xây dựng cho mình các liên minh chặt chẽ với những người có thế lực.
Sự liên minh đó, trong rất nhiều trường hợp được ràng buộc bởi các quan hệ kinh tế đa chiều. Nhiều thông tin thống kê cho thấy rằng chí ít thì cũng có gần 30 công ty của Lâm Thiệu Lương là có cổ phần của các "sếp bự" của nhiều ngành kinh tế quan trọng như ngoại thương, tài chính, công nghiệp, y tế...
Philothermus semistriatus
Philothermus semistriatus là một loài bọ cánh cứng trong họ Cerylonidae. Loài này được Perris miêu tả khoa học năm 1865.
Tham khảo
Thể loại:Philothermus
Văculești
Văculești là một xã thuộc hạt Botoșani, România. Dân số thời điểm năm 2002 là 2261 người.
Liên kết ngoài
Thể loại:Xã của hạt Botoșani
Thames Town
Thị trấn Thames (, Thái Ngộ Sĩ tiểu trấn) là một khu đô thị mới nằm ở quận Tùng Giang, một quận ngoại thành của Thượng Hải, Trung Quốc. Đô thị này không có lịch sử lâu đời, mà chỉ mới được xây dựng theo sáng kiến "Một thành phố, chín thị trấn" của thành phố Thượng Hải. Khu đô thị có các tòa nhà có phong cách kiến trúc Anh.
Cosmarium pokornyanum
Cosmarium pokornyanum  là một loài Song tinh tảo trong họ Desmidiaceae, thuộc chi Cosmarium.
Thames Town
Mô tả
Thames Town có cự ly khoảng 30 km từ trung tâm Thượng Hải, và nằm bên sông Trường Giang. Khu đô thị được đặt tên theo sông Thames ở Anh. Kiến trúc cả hai và chịu ảnh hưởng của phong cách thị trấn cổ điển Anh. Khu đô thị có các con đường rải sỏi, các cửa hàng và góc phố, các khối nhà theo phong cách Victoria. Một số công trình kiến trúc đã được trực tiếp thiết kế giống các tòa nhà ở Anh, bao gồm nhà thờ (giống một nhà thờ ở Clifton, Bristol) và một quán rượu và cá, cửa hàng chips (giống các cửa hàng ở Lyme Regis, Dorset).
Nassau, Bahamas
Nassau là thủ đô, thành phố lớn nhất, và trung tâm thương mại của Thịnh vượng chung Bahamas. Thành phố có dân số ước tính là khoảng 274.400 người (2016), hay 70% tổng dân số Bahamas. Sân bay quốc tế Lynden Pindling, sân bay chính của Bahamas, nằm cách trung tâm Nassau khoảng 16 km về phía tây, có những chuyến bay thường nhật đến những thành phố lớn của Canada, Caribbe, Vương quốc Liên hiệp và Hoa Kỳ. Thành phố tọa lạc trên đảo New Providence, và đóng vai trò như một khu thương mại trung tâm. Nassau về lịch sử từng là một thành lũy của cướp biển. Tên thành phố được đặt để vinh danh William III của Anh, Vương công của Orange-Nassau.
Cosmarium pokornyanum
Tham khảo
Thể loại:Cosmarium
Thames Town
Mô tả
Thành phố Tùng Giang là một trong chín đô thị mới đang được xây dựng vùng ngoài của Thượng Hải như một phần của sáng kiến "Một thành phố - chín ​​thị trấn" được phê duyệt bởi Ủy ban Kế hoạch Thượng Hải vào năm 2001. Chín đô thị mới được xây dựng theo các phong cách theo chủ đề: Thụy Điển, Anh, Ý, Tây Ban Nha, Hoa Kỳ, Hà Lan, Đức, Trung Quốc truyền thống và một thị trấn sinh thái được gọi là Lâm Cảng.
Nassau, Bahamas
Nassau bắt đầu phát triển vào cuối thế kỷ 18, do sự nhập cư của hàng nghìn người Mỹ trung thành với Anh và nô lệ của họ đến Bahamas sau cuộc cách mạng Hoa Kỳ. Nhiều trong số họ định cư ở Nassau và cuối cùng đông dân hơn cả số dân trước đó.
Thames Town
Mô tả
Khu đô thị này, khi được hoàn thành, được thiết kế để nhà phục vụ cho khoảng 10.000 người và tốn chi phí là 5 tỷ nhân dân tệ để xây dựng. Dù bị bỏ trống nhưng khu đô thị vẫn được sử dụng như một nơi để chụp ảnh đám cưới, với nhà thờ và khu vực quảng trường là bối cảnh chính.
Liên kết ngoài
Thể loại:Trấn ở Thượng Hải
Nassau, Bahamas
Địa lý
Nassau phát triển ngay cạnh hải cảng. New Providence cung cấp 200 km² đất đai tương đối bằng phẳng kèm theo những rặng đồi thấp không ảnh hưởng đến sự định cư. Ở giữa đảo có nhiều hồ nhỏ thông với biển.
Thành phố nằm gần với Hoa Kỳ (cách Miami, Florida 290 km về phía đông-đông nam), giúp nó có cơ hội phát triển thành một khu nghỉ dưỡng, nhất là sau khi Hoa Kỳ ban hành luật cấm du lịch đến Cuba năm 1963.
Khí hậu
Nassau có khí hậu nhiệt đới gió mùa với nhiệt độ tương đối ổn định quanh năm. Nhiệt độ mùa hè đạt khoảng 32 °C (90 °F) và những tháng mùa đông có nhiệt từ 23 and 27 C, hiếm khi thấp dưới 15 °C.
Liên kết ngoài
Thể loại:Khu dân cư ở Bahamas Thể loại:Khởi đầu thế kỷ 17 ở Bắc Mỹ
Tipula appendiculata
Tipula appendiculata là một loài ruồi trong họ Ruồi hạc (Tipulidae). Chúng phân bố ở vùng sinh thái Nearctic.
Tham khảo
Thể loại:Chi Ruồi hạc
Philothermus shibatai
Philothermus shibatai là một loài bọ cánh cứng trong họ Cerylonidae. Loài này được Sasaji miêu tả khoa học năm 1983.
Tham khảo
Thể loại:Philothermus
Cosmarium portianum
Cosmarium portianum  là một loài Song tinh tảo trong họ Desmidiaceae, thuộc chi Cosmarium.
Tham khảo
Thể loại:Cosmarium
Elpersbüttel
Elpersbüttel là một đô thị thuộc huyện Dithmarschen, trong bang Schleswig-Holstein, nước Đức. Đô thị Elpersbüttel có diện tích 30,17 km², dân số thời điểm 31 tháng 12 năm 2006 là 909 người.
Tham khảo
Thể loại:Xã và đô thị ở huyện Dithmarschen
Sciaenochromis benthicola
Sciaenochromis benthicola là một loài cá thuộc họ Cichlidae. Nó là loài đặc hữu của Malawi. Môi trường sống tự nhiên của chúng là hồ nước ngọt.
Tham khảo
Thể loại:Động vật Malawi Thể loại:Sciaenochromis
Trébry
Trébry (Trebrid, Gallo: Trébrit) là một xã của tỉnh Côtes-d’Armor, thuộc vùng Bretagne, tây bắc Pháp.
Dân số
Người dân ở Trébry được gọi là Trébritiens.