cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Majör depresif bozukluk
Patofizyoloji
Majör depresif bozukluk tedavisinde monoaminerjik ilaçların etkili olmasından neşet eden monoamin kuramı, günümüzde birçok tenkide maruz kalmasına kadar egemen kuram olmuştur. Kuram, yetersiz monoamin nörotransmiter aktivitesinin majör depresif bozukluğa yol açtığı düşüncesinden yola çıkmaktadır. Kuramın dayandığı kanıtlar ise farklı birçok alandan gelmektedir. İlk olarak, triptofan eksikliğinin hastalığı düzelme aşamasında olan veya bir hasta akrabası olan kimselerde majör depresif bozukluğa sebep oluyor olması, azalan serotonerjik nörotransmisyonun majör depresif bozuklukta önemli olduğuna işaret etmektedir. İkinci olarak, azalan locus coeruleus (beynin noradrenalin deposu olarak bilinen bölgesi) hacmi, azalan tirozin hidroksilaz aktivitesi, azalan alfa-2 adrenerjik reseptör yoğunluğu ve fare deneylerinden elde edilen sonuçlar, majör depresif bozukluk hastalarında adrenerjik nörotransmisyonun azaldığına delalet etmektedir. Yanı sıra, azalan homovanilik asit seviyesi, dekstroamfetamine tepkinin değişmesi, depresif bozukluk belirtilerinin dopamin alıcısı agonistlere tepkisi, dopamin reseptörü D1'in striatuma bağlanabilmesinin azalması ve dopamin reseptör genlerinin çokbiçimililiği, majör depresif bozukluk - dopamin bağlantısını düşündürtmektedir. Son olarak, monoamin oksidaz aktivitesi artışı majör depresif bozukluk ile ilintili görülmektedir. Lakin, bu kuram şu gözlemler ile çatışmaktadır: sağlıklı bireylerde serotonin eksikliği majör depresif bozukluğa yol açmamaktadır, antidepresanların anında monoamin seviyesini yükseltmesine karşın ilk etkilerin gözlemi haftaları bulmaktadır ve etkili antidepresanlar arasında tipik olmayan türler mevcuttur. Monoamin kuramını destekleyici bir açıklama olarak ise, iyileştirici etkinin tedavi başlangıcına göre geri kalmasına, antidepresanlar ile arttırılan serotonin seviyesinin raphe nucleinin kendini inhibisyonunda duyarsızlığa yol açması gösterilmiştir. Fakat, karşı argüman olarak, dorsal raphe dishibisyonunun tritofan eksikliğinden ötürü azalan serotonerjik aktivite dolayısıyla gerçekleştiği sürülmüştür. Monoamin kuramına karşıt diğer argümanlar, dorsal raphe lezyonlarına sahip farelerin kontrol grubu farelerine kıyasla daha fazla depresif olmaması ve SSRI tedavisi ile şifa buldurulan hasta bireylerde jugular 5-HIAAda artış olduğunun gözlemlenmesidir. Bu tenkitlere karşın, monoamin kuramı, kamuya fazladan basitleştirilerek sunulmaktadır.
Majör depresif bozuklukta, hastalık davranışlarına kaynaklık eden sitokinin artması gibi bağışıklık sistemi anormallikleri gözlemlenmektedir. NSAIDlerin ve sitokin inhibitörlerinin hastalık tedavisindeki faydalılıkları ve başarılı tedavi süreçleri neticesinde sitokin seviyesindeki normalleşme, majör depresif bozukluk ile bağışıklık sistemi bozuklukları arasında bir etkileşim olduğu düşüncesini desteklemektedir.
Majör depresif bozuklukta, hipotalamus-hipofiz-adrenal aks bozukluklarının ve dekzametazon non-supresyon testi sıklığının arttığı belirtilmiştir. Fakat, bu anormallikler, teşhis aracı olarak kullanılabilmeyi sağlayacak ölçüde hassas değildir. Stres bağlantılı bu anormalliklerin, majör depresif bozukluk hastalarında hipokampal hacmin düşmesine neden olduğu varsayılmaktadır. Yanı sıra, bir meta-analiz, dekzametazon supresyonun azaldığını ve psikolojik stres etkenlerine tepkinin arttığını belirtmiştir.
Klinik değerlendirme
Hastalığın teşhis değerlendirmesi, hastalığından şüphe edilen kimsenin güncel duygudurumu ve belirtileri, biyografik ve aile geçmişini göz önünde bulundurarak, ilgili konularda eğitilmiş bir pratisyen hekim, psikolog veya psikiyatr tarafından yapılabilir. Temel klinik gaye, kişinin duygudurumunu etkileyen biyolojik, psikolojik ve sosyal etmenlerin bir şemasının çıkarılmasıdır. Değerlendirici uzman, kişinin kendi duygudurumunu hangi yöntemler kullanarak düzenlemeye çalışıyor olduğunu, ör. alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yolu ile, bu kişi ile müzakere ederek ortaya çıkarmaya çalışabilir. Ayrıca, değerlendirme, kişinin güncel olarak sahip olduğu duygudurum ve düşüncelerinin bir haritasını çıkarmak için akli/psikolojik durum taraması da içermektedir. Bu haritalamada, özellikle kişideki umutsuzluk ya da olumsuzluk temalarının varlığı, kendine zarar verme veya intihar riskleri ila pozitif düşünce ve planların varlığı irdelenir.
İhtisaslaşmış zihin sağlığı hizmetlerinin taşrada yaygın olmamasından ötürü, genellikle bu bölgelerde, teşhis ve tedavi hizmetleri uzmanlaşmamış pratisyen/aile hekimleri tarafından verilmektedir. Bu durum, gelişmekte olan ülkelerde daha da belirgindir.
Zihin sağlığı taraması, bir değerlendirme ölçeği/cetveli de içerebilmektedir: Hamilton Depresyon Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği ve İntiharvari Davranışlar Formu , bu ölçekler arasında sayılabilir. Bu tarama testlerinden ortaya konan derece, DSM veya ICD standartlarına göre bir kimseye majör depresif bozukluk tanısı koymak için yeterli değildir; fakat, belirtilerin şiddetinin değerlendirilmesi açısından yönlendirici bir değeri bulunmaktadır. Testlerden, eşik değeri üzerinde bir skor alan kimse, daha kapsamlı depresif bozukluk taramasına yönlendirilir. Birçok ölçek bu amaçla kullanılmaktadır.
Pratisyen hekim ve psikiyatr olmayan hekimler depresyon tanısı koymada ve depresyonun tedavisinde psikiyatr hekimlerine kıyasla yetersiz kalabilmektedirler. Bir araştırmaya göre psikiyatr olmayan hekimler, hasta olan bireylerin yaklaşık üçte ikisine doğru teşhis koyamamıştır.
Majör depresif bozukluk teşhisine varmadan önce, genellikle bir doktor, hastalık belirtilerinin başka kaynaklardan ötürü oluşup oluşmadığını tespit etmek için bir dizi tıbbi tarama gerçekleştirir. Bu taramalar içerisinde, hipotiroidiyi elemek için TSH ve Thyroxine; metabolik bozukluğu elemek için kalsiyum ve temel elektrolit; kronik rahatsızlıkları ya da sistemik rahatsızlıkları elemek için alyuvar çökelme hızını içeren tam kan sayımı testleri gerçekleştirilir. Yanı sıra, birtakım ilaçların yan etkileri kaynaklı belirtiler ve alkol bağımlılığı varlığı da değerlendirilir. Erkek bireylerde depresyon kaynağı olabilen hipogonadizm de testosteron seviyesi ölçümü ile ayrıca değerlendirilir. Vitamin D eksikliği, majör depresif bozukluk riskini arttırıcı bir etmen olarak düşünülmektedir ; bu nedenle, D vitamini seviyesi de kontrolü de yapılmaktadır.
Yaşlı hasta kimselerden, subjektif kognitif şikayetler gelebilmektedir. Bu durum, Alzheimer hastalığı gibi demans (bunama) rahatsızlıklarından birinin başlangıcına işaret edebilir. Nöropsikolojik değerlendirmeler ve nörogörüntüleme (ör. Bilgisayarlı tomografi ) majör depresif bozukluğun demanstan ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Genellkle, hastalığın tekrarı görülen vakalarda bu değerlendirmeler, aksi bir tibbi amaç yoksa, tekrarlanmaz.
Majör depresif bozukluk teşhisini teyit edecek bir biyolojik test yoktur. Günümüze değin, hastalığa objektif teşhis koyabilmeyi mümkün kılmak amacıyla, hastalığın biyolojik işaretlerinin varlığı araştırılmıştır. Bu işaretleri bulmak için potansiyeli olduğu düşünülen teknikler arasında beyin kaynaklı nörotrofik faktör ve çeşitli manyetik rezonans görüntüleme teknikleri bulunmaktadır. Bir araştırmada, kimi fiziksel eylemler esnasında yapılan bir dizi fMRI taramasının sonuçlarını kullanan bir teşhis karar şeması geliştirilmiştir. Ancak, bu tip testlerin klinik olarak kullanılması için daha fazla araştırma gerektiği de bildirilmiştir.
DSM-IV-TR ve ICD-10 kıstasları
Majör depresif bozukluk tanısında en sık kullanılan kıstaslar, American Psychiatric Association'ın yayımladığı Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) standardının dördüncü sürümü ile World Health Organization'ın International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) standardıdır. ICD-10 standardında ilk kez tecrübe edilen hastalık için depressive episode terimi kullanılırken yinelenen hastalık için recurrent depressive disorder terimi kullanılmıştır. Genel olarak, ICD-10, Avrupa ülkelerinde kullanılırken; ABD ve Avrupa-dışı ülkelerde DSM-IV-TR kullanılmaktadır. İki standardın uyumluluğu üzerine çalışınılmıştır.
Her iki standart da hastalığın ana belirtilerini kıstaslaştırmıştır. ICD-10, üç adet tipik belirti tanımlar: depresif duygudurum, anhedoni ve enerji yitimi. ICD-10'a göre, majör depresif bozukluk için, bu üç kıstastan en az ikisi bireyde mevcut olmalıdır. DSM-IV-TR'e göre ise iki adet tipik belirti bulunur: depresif duygudurum ve anhedoni. Bu standarda göre, bireyde bu iki kıstastan en az birisinin bulunması majör depresif bozukluk teşhisine yeterdir. Majör depresif bozukluk, DSM-IV-TR'de mizaç bozuklukları altında sınıflandırılır.
Ağır depresif nöbet
Ağır depresif nöbet, hasta kimsenin en az iki hafta boyunca ağır bir depresif duygudurumu içinde bulunmuş olması ile karakterize edilir. Nöbetler tekil ya da tekrarlayan bir vaka olabilir. Nöbet, üç başlık ile sınıflandırılır: hafif (mild), orta (moderate) ve (sosyal ve mesleki yaşamda gözle görülür etkileri olan) ağır (severe). Psikotik özellikler barındıran bir nöbet hali, sıklıkla psikotik depresyon olarak adlandırılır ve otomatik olarak ağır nöbet olarak tasniflenir. Eğer hasta kimse, mani ya da hipomani nöbeti geçirmiş ise, bireye majör depresif bozukluk teşhisi yerine bipolar bozukluk tanısı konulur. Maninin olmadığı majör depresif bozukluk, bazen unipolar olarak da isimlendirilir.
DSM-IV-TR, matem sebepli belirtileri, hastalık teşhisinde kullanılan belirtilerden hariç tutar. Buna karşın, normal bir matem süreci bir depresif nöbete evrilebilir ve bu duygudurumun devamlılık göstermesi nedeniyle bir ağır depresif nöbet gelişebilir. DSM-IV-TR, kişinin ve sosyal ortamın hastalığa yol açıcı diğer pek çok yönünü göz ardı ettiği düşünülerek olumsuz eleştirilere konu olmuştur. DSM-IV, hastalık ile alakalı birtakım teşhisleri de göz önüne almamıştır: kronik fakat hafif düzeyde duygudurum dengesizlikleri barındıran distimik bozukluk; kısa depresif nöbetleri içeren yenilenen kısa süreli depresyon (recurrent brief depression); majör depresif bozukluk belirtilerinin sadece bazısını içeren minör depresif bozukluk; ve tanımlanabilen bir stres yükleyici etmen ya da olaya karşı psikolojik tepkiden mütevellit uyum bozukluğu.
Alt türleri
DSM-IV-TR, majör depresif bozukluğun beş ayrı türünü tanımlamıştır. Standartta, bu türler, "specifier" olarak adlandırılmıştır:
Korunma
Hastalığı önleyici tedbirler, hastalığın oluşma riskini %22-38 nispetinde düşürdüğü bildirilmiştir. Günlük diyetteki balık porsiyonunu arttırmak da, risk azaltıcı bir etmen olarak düşünülmektedir.
Bireyin davranış ve düşüncelerine içsel müdahale kapasitesinin eğitim ile arttırılmasının, majör depresif bozukluğun nüksetmesine karşı bir önleyici olarak çok etkin olduğu bildirilmektedir. Bu müdahale/yeniden şekillendirme araçları arasında, interpersonal psikoterapi ve hasta bireyin kullanımını öğrendikten sonra bir başına uygulayabileceği cognitive behavioural terapi bulunmaktadır.
NHS, iyi bir zihin sağlığının çekirdeğini beş unsurun oluşturduğunu ve bunların korunması/sürdürülmesi gerektiğini belirtir :
Tedavi
En yaygın tedavi yöntemleri, psikoterapi, ilaç tedavisi ve elektrokonvülsif terapidir. 18 yaş altı bireyler için tercih edilen yöntem psikoterapidir. Birleşik Krallık National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2004 yönergesi hafif depresif bozuklukların tedavisine antidepresanlar ile başlanılmaması gerektiği görüşünü belirtir. Neden olarak da, risk-fayda oranının bu vakalar için düşük olmasını gösterir. Yönerge, antidepresan kullanımını psikososyal yönlendirmelerle aşağıdaki vakalar için tavsiye eder: Bu yönerge, yanı sıra, antidepresan tedavisinin hastalığın nüksetme riskini azaltmak için en az altı ay boyunca devam etmesini ve selektif serotonin gerialım inhibitörleri türü antidepresanların kullanımında, trisiklik antidepresanlarına göre bünyenin ilacı kaldırmasının daha kolay olduğunu belirtir.
Yaşam tarzı
Fiziksel egzersiz, orta ve ağır majör depresif bozukluk tedavisi için tavsiye edilmektedir. Egzersiz, hasta bireyler arasında bir egzersiz programını sürdürebilecek düzeyde fiziksel olarak sağlıklı ve spor yapmaya gönüllü olan kimseler için tedavi amaçlı kullanılabilir. Yanı sıra, egzesizin pek çok hasta bireyde, ilaç tedavisi veya terapilerin etkisine eşdeğer olumlu faydası olduğu ve hastalık belirtilerini hafifletici etkide bulunduğu da bildirilmiştir. Yaşlı hasta bireyler üzerinde egzersizin depresif duygudurumunu azalttığı gözlemlenmiştir.
Egzersizin yanı sıra, uyku ve beslenme düzeni hastalık sürecinde birer etmendir ve bu iki konudaki iyileştirmeler, ana tedavi yöntemlerini destekleyebilir. Birtakım gözlemsel araştırmalara göre, hasta bireylerde hastalığa karşı sigarayı bırakmanın, ilaçlı tedavinin faydalarından daha çok fayda sağladığı gözlemlenmiştir.
Terapi
2015 tarihli bir literatür taramasının belirttiğine göre, bilişsel davranış terapisinin (cognitive behavioural therapy), hastalık tedavisinde ilaç kullanımı seviyesinde bir etkisi bulunmaktadır. 2012 tarihli bir literatür taramasına göre, psikoterapi uygulanması, hiçbir tedavi uygulanmamasından daha iyi sonuçlar üretmesine karşın, diğer tedavi yöntemlerine bir üstünlük sağlayamamıştır.
Psikoterapinin yaşlı hasta kimselerde etkili olduğu gözlemlenmiştir.
Bilişsel Davranış Terapisi (Cognitive Behavioral Therapy)
Bilişsel davranış terapisi (CBT), çocukların ve yetişkinlerin majör depresif bozukluk tedavisinde faydalık seviyesi birçok akademik araştırma tarafından yüksek bulunan etkili bir tedavi yöntemidir. 1990'ların ortasından günümüze CBT çalışmalarını inceleyen araştırmalara göre CBT, orta ve ağır majör depresif bozukluktan muzdarip kimselerin tedavisinde antidepresan kullanımından daha etkili olmuştur; fakat, ağır seyreden hastalık nöbetleri üzerine olan etkisi henüz bilinmemektedir. CBT'nin hastalığa yeniden yakalanma riskini azalttığı ve hastalık süresini kısalttığı bildirilmiştir. CBT'den fayda görme seviyesi hasta kimseye ait birtakım özelliklere bağlıdır: rasyonel düşünebilme kapasitesi, umutsuzluk seviyesi, negatif düşüncelerin kuvvet düzeyi ve kognitif çarpıtmaların (ör. gerçekte olmayan ama gerçek olduğu düşünülen üzücü durumlar) sıklığı ve gücü bunlardan birkaçıdır.
National Institute for Health and Clinical Excellence yönergesine göre, çocuk hastalarda (18 yaş altı) ilaç tedavisi ancak CBT, interpersonal psikoterapi ya da aile terapisi gibi bir psikolojik terapi ile tedavinin desteklenmesi halinde uygulanmalıdır.
CBT Türleri
CBT'nin birçok türü arasında en mühimleri, rational emotive behaviour terapi ve mindfulness-based cognitive terapidir. Mindfulnessa dayanan stres azaltma programları majör depresif bozukluk belirtilerini azaltabilmektedir. Ayrıca, mindfulness temelli programlar, genç hastalar için etkili bir müdahale yöntemi olarak bildirilmiştir.
Psikanaliz
Psikanaliz, Sigmund Freud tarafından ortaya konan ve bilinçaltı ihtilafların çözümüne odaklanan bir düşünce ekolüdür. Psikanaliz teknikleri, majör depresif bozukluk tedavisinde kimi uzmanlar tarafından kullanılmaktadır. Genel hatları ile psikanalize dayanmış; sosyal faaliyetler ile desteklenmiş bir teknik olan psikodinamik psikoterapi, pratikte kullanılan psikanaliz tekniklerinden biridir. Psikanalize yapılan bu eklemlemenin, hafif ve orta düzey majör depresif bozukluk hastaları için ilaç tedavisi seviyesinde bir faydalık sağladığı gözlemlenmiştir.
Antidepresanlar
Antidepresan kullanımının akut, hafif ya da orta düzey majör depresif bozukluk tedavisindeki etkinliliği hakkındaki araştırmalar birbiri ile aykırı düşen sonuçlar ortaya koymaktadır. Ağır ve kronik bozukluk tedavileri için ise antidepresanların faydalılığını destekleyen sonuçlar daha çok ve güçlüdür.
Zıt araştırma sonuçları, ilaçların asıl etkisinden ziyade yayımlanan deneylere ilişkin kimi teknik sorunların varlığına atfedilmişse de ; daha sonraları, yeni nesil antidepresanların genel faydalılığının klinik anlamlılık bakımından kriterleri sağlamadığı görüşü daha ağırlık kazanmıştır.
2014 yılında, U.S. Food and Drug Administration, 1985'ten 2012'ye kadar kuruma bildirilen tüm antidepresanlı idame tedavisi (i.e. hastalık pratikte sonlanmış olsa da ilaç kullanımının sürdürüldüğü koruma amaçlı tedavi) deneylerinin sonuçlarını yayımlamıştır. Buna göre, idame tedavisinin hastalığın nüksetme riskini plaseboya nispeten %52 oranında azalttığı değerlendirilmiştir. Bu orana sebep olarak da, plasebo grubu kimselerde, ilaç kullanımının kesilmesinden ötürü yaşanabilecek yoksunluk sendromundan ziyade, hastalığın nüksetmiş olduğu düşünülmüştür.
Asgari yan etki ile azami fayda sağlayan antidepresan tedavisinin tespiti için, ilaç dozajı ayarlanabilir; ve gerekli görülürse, farklı türden antidepresanların kombinasyonları denenebilir. Reçete edilen ilk antidepresanlara tepki oranı %50-75 bandındadır ve ilk etkilerin gözlemi için en az altı-sekiz hafta geçmesi beklenir. Antidepresan kullanımı çoğunlukla ilk etkinin gözleminden itibaren, hastalık nüksetme riskini minimize etmek için, 16-20 hafta sürdürülür. Bu sürdürülme süresi, bir yıla kadar da tavsiye edilmektedir. Kronik majör depresif bozukluktan muzdarip hastaların nüksten korunması için ilaç tedavisine süresiz devam edilebilir.
En sık reçete edilen ilaç, nispeten az yan etkileri ve dozaşımında diğer antidepresanlara kıyasla daha az toksik olmasından ötürü selektif serotonin gerialım inhibitörleridir (SSRI). SSRIlere yanıt vermeyen hasta bireyler için diğer tür antidepresanlara geçiş yapılabilir ve bu tip bir geçiş, genelde vakaların yaklaşık yarısında iyileşmeye vesile olmaktadır. Bir diğer seçenek de, atipik antidepresan olan bupropiyona geçiştir. Venlafaksin, eylem mekanizması farklı olan bir antidepresan türü, SSRIlerden bir miktar daha fazla etkili olabilir. Lakin, Birleşik Krallık'ta venlafaksinin ilk tedavi olarak reçete edilmesi zararlarının yararlarını aşabilme riskinden ötürü tavsiye edilmemektedir. Bilhassa, çocuklar/ergenler için venlafaksin kullanımına karşı çıkılmaktadır.
Hasta çocuk ve ergenler için, ilaç reçete edilecek ise fluoksetin salık verilmektedir. Ancak, diğer antidepresanların etkin olmadığı vakalarda, fluoksetinin ihmal edilebilir bir fayda sağladığı gözlemlenmiştir. Yanı sıra, demans ile iç içe geçmiş majör depresif bozukluk durumlarında antidepresanların etkinliğine dair elde edilen kanıtlar günümüzde yeterli değildir. Antidepresanlar düşük serum sodyum seviyesine (hiponatremi) yol açabilmektedir. Bu ilişki, SSRIler için daha sık rapor edilmektedir. SSRIlerin insomniaya sebebiyet verebildiği ya da insomniayı kötüleştirebildiği bilinmektedir; bu hallerde, yatıştırıcı bir antidepresan olan mirtazapin reçetelenebilir.
Hayati tehlike oluşturan ilaç ve besin etkileşimleri, eski bir antidepresan türü olan monoamin oksidaz inhibitörünün tercihinde gerilemeye neden olmuştur. Bu tür, günümüzde nadiren kullanılıyor olsa da, bu türün yeni ve daha kolay kaldırılabilir tipleri geliştirilmiştir. Monoamin oksidaz inhibitörün alt tiplerinin hayati risk oluşturma seviyesi de farklılık arz etmektedir; örneğin, bir alt grup moclobemide 'in besin ile etkileşimleri ihmal edilebilir düzeydedir ve bu ilacın diyet kısıtlamaları daha azdır.
SSRIler ile tedavi olunan çocuk, ergen, ve 18-24 yaş arası genç yetişkinlerde, intihar düşüncesi ve teşebbüs riski nispeten yüksektir. Yetişkinler için ise, SSRIlerin bu konudaki etkisi konusunda bir mutabakat yoktur: bir literatür taraması SSRI-intihar bağlantısı bulamazken; bir diğeri risk artışı olduğunu bildirmiş; ve bir diğeri de 25-65 yaş aralığı için risk olmadığını bildirip, 65 yaş üstü kimselerde riskin azaldığını iletmiştir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 2007 senesinde SSRI ve diğer antidepresan ilaçların kutuları üzerine 24 yaşından genç hasta kimselerde intihar riskinin ilaç ile arttığı uyarısı eklenmiştir. Benzer uyarı değişiklikleri Japonya Sağlık Bakanlığı tarafından da işleme konmuştur.
Diğer ilaçlar
Yüksek seviyede eikosapentaeonik asit (EPA) ve dokosaheksaenoik asit (DHA) içeren balık yağı takviyelerinin majör depresif bozukluğa faydalı geldiğine dair birtakım kanıtlar vardır; fakat, bu araştırmaların bir meta-analizi, bu takviyelerin olumlu etkilerinin aslında araştırma yayımcılarının tarafgirliği olabileceği yolunda görüş bildirmiştir. Yanı sıra, bir Cochrane literatür taraması, omega-3 yağ asitlerinin hastalık konusunda etkili olduğuna dair kanıtların yeterli olmadığı sonucuna sunmuştur. Koksiblerin majör depresif bozukluk tedavisine faydalı olduğuna dair öncül kanıtların mevcudiyeti bildirilmiştir. Lityumun bipolar bozukluk ve majör depresif bozukluk hastalarının intihar riskini, aşağı yukarı hasta olmayan kimselerin seviyesine çekebildiği not edilmektedir. Ancak, lityum dozajının etkili ve güvenli bulunan miktar aralığı dardır; bu sebeple, ilacın kullanımı ve hasta üzerindeki etkileri yakından takip edilmelidir. Düşük doz tiroid hormonu, birçok antidepresanı denemiş olan ve buna karşın hastalık belirtilerinin sürüyor olduğu hasta bireylerde, ilaç tedavisine eklemlenebilir. Amfetamin ve modafinil gibi uyarıcıların kısa dönemde veya terapileri destekleyici olarak faydalı olabildiğine dair kısıtlı sayıda kanıt bulunmaktadır.
Elektrokonvülsif terapi
Elektrokonvülsif terapi (ECT), hasta bireyin beynine elektrik akımı verilerek yapay bir epileptik nöbet oluşturulmasına dayanan standart bir psikiyatrik tedavi yöntemidir. ECT, ancak bilgilendirilmiş hasta rıza formu doldurulmasına binaen, majör depresif bozukluk tedavi yöntemleri arasında en son uygulamaya konulan yöntemdir.
Bir ECT seansının, genel olarak, öncül ve ana tedavilere yanıt vermeyen majör depresif bozukluk hastalarının yaklaşık yarısı üzerinde etki gösterdiği bildirilmiştir. Tamamlayıcı tedavi konusu ayrıntılı araştırılmamışsa da; ECT'ye yanıt veren hasta bireylerin yaklaşık yarısında hastalığın on iki ay içerisinde nüksettiği not edilmiştir. Genellikle, seans sonrasında hastalarda ilaç tedavisine ve kimi hastalarda da destekleyici ECT uygulamasına devam edilir.
Beyin üzerindeki fiziksel etkilerinden başka, ECT'nin genel fiziksel sağlığa olan etkisi, genel anestezinin etkilerine benzemektedir. ECT seansının hemen akabinde gözlemlenen en yaygın yan etki kafa karışıklığı ve hafıza kaybıdır. ECT'nin ağır majör depresif bozukluk tanısı konan hamile hastalar için en az zarar verici tedavi yöntemi olduğu bildirilmektedir.
ECT, kısa vadede genellikle frontal lob üzerinde antikonvülzan-tip etki göstererek ve uzun vadede, temporal lob üzerinde nörotropik-tip etki göstererek hastalığa müdahalede bulunur.
Transkaniyal manyetik stimülasyon
(Derin) transkaniyal manyetik stimülasyon (TMS), beynin küçük bölgelerini uyaran invazif olmayan bir yöntemdir. TMS, 2008 yılında tedaviye dirençli majör depresif bozukluk vakaları için ABD Food and Drug Administration tarafından onaylanmış ve 2014 senesinde, yöntemin etkili olduğunu destekleyen kanıtlara ulaşılmıştır. The American Psychiatric Association, the Canadian Network for Mood and Anxiety Disorders, ve the Royal Australia and New Zealand College of Psychiatrists devlet kurumları TMS'nin tedaviye dirençli vakalar için kullanılmasına vize vermiştir.
Diğer
Fototerapinin mevsimsel duygulanım bozukluğu vakalarında, hastalık belirtilerinin şiddetini, geleneksel antidepresan ilaçların gerçekleştirdiği ölçüde azalttığı düşünülmektedir. Bir araştırmada, diğer mevsimsel olmayan majör depresif bozukluk vakalarında, standart antidepresan tedavisine fototerapinin eklemlenmesi etkili bulunmamıştır. Bir başka araştırmada ise, orta ölçekte bir etki tespit edilmiştir. Reiki ve dans terapisinin (dance movement therapy) majör depresif bozukluk üzerindeki etkisi hakkında kanaat oluşturacak yeterde kanıt günümüzde bulunmamaktadır.
Prognoz
Majör depresif nöbetler, çoğu kez, zaman içerisinde tedavi uygulanarak ya da kendi kendine geçmektedir. Tedavi sırası bekleyen ayakta tedavi edilebilir hastaların %10-15'inde birkaç ay sonunda hastalık belirtilerinin azaldığı ve yaklaşık %20'sinde majör depresif bozukluk kriterlerinin tümüne girilmiş olmasından çıkıldığı bildirilmektedir. Bir nöbetin medyan bitiş süresi 23 hafta olarak tahmin edilmiş iken; en yüksek iyileşme oranı, hastalığın ilk üç ayında gözlemlenmiştir.
Araştırmalar, ilk majör depresif bozukluk nöbetini geçirmiş hasta bireylerin yaklaşık %80'inin, geri kalan yaşamlarında en az bir kez daha nöbet geçireceğini ve yaşam boyu ortalama nöbet sayısının dört olduğunu bildirmektedir. Diğer araştırmalara göre, bu bireylerin yaklaşık yarısı (tedavi uygulansın ya da uygulanmasın) iyileşip sağlıklı kalıyor iken; diğer yarısı, %15'i kronik nüksediş olacak şekilde, en az bir nöbet daha geçirmektedir. Bazı araştırmalar da, yatılı tedavi olan hasta kimseler hakkında düşük iyileşme ve yüksek kroniklik oranı bildirirken; ayakta tedavi olunan hastaların neredeyse tamamının, medyan bitiş süresi 11 ay olacak şekilde, iyileştiğini rapor etmiştir. Ağır veya psikotik majör depresif bozukluk geçiren hasta bireylerin ise yaklaşık %90'ında hastalığın nüksettiği bildirilmiştir.
Hastalığın tamamen tedavi edilmemesi halinde nüksetme ihtimali artmaktadır. Günümüzde tavsiye edilen, iyileşme sonrası nüksetme ihtimalini azaltmak için antidepresan tedavisinin dört ila altı ay devam ettirilmesi yönündedir. Birçok randomize kontrollü araştırma, bu devam ettirilen tedavinin, hastalığın nüksetme ihtimalini %70'e kadar düşürdüğünü rapor etmiştir. Bu yöntemin koruyucu etkisinin en az 36 ay sürebildiği de not edilmiştir.
Nöbet tekrarı yaşamış kimselerde daha ağır ve uzun süreli majör depresif bozukluk nöbetinden korunmak için tedavinin nöbet sonrasında da sürdürülmesi gerekebilir. Birtakım vakalarda, hasta bireylerin, uzun dönemli ya da hayatlarının geri kalanını kapsayacak şekilde ilaç tedavisine devam etmeleri lazım olabilir.
Sağlıkla neticelenmeyen tedavi süreçleri şu unsurlarla ilintilendirilmektedir: uygun olmayan tedavi yöntemi, psikoz vb. barındıran ağır düzeyde belirtilerin ilk belirtiler arasında oluşu, hastalığa nispeten genç yaşta yakalanılması, önceden geçirilmiş nöbetlerin mevcudiyeti, nekahet döneminin tam iyileşmeye evrilmemesi, ağır seviyede zihinsel ya da fiziki rahatsızlıkların süregelen varlıkları ve kötü/bozuk aile düzeni. Yanı sıra, hastalığın maluliyete gidişinin durdurulmasında iki engelin olduğu düşünülmektedir: hastalık nüksetmesinde tedavi olmamak veyahut tedavi olmakta geç kalmak ve ilgili sağlık uzmanlarının tedavi sunamaması.
Beklenen yaşam süresi, hasta bireylerde hasta olmayanlara göre daha düşüktür; buna kısmi sebebin intihar riski olduğu düşünülmektedir. Lakin, farklı sebep kaynaklı ölüm oranının da hasta kimselerde daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Örneğin, kardiyovasküler rahatsızlıklar gibi hastalıkların riskine, majör depresif bozukluk hastaları daha açıktır. İntihar eden kimselerin %60 kadarı majör depresif bozukluk benzeri bir duygudurum bozukluğundan muzdarip olduğu ve hasta kimsenin yüksek seviyede umutsuzluk hissediyor veya sınır kişilik bozukluğu ile majör depresif bozukluğu aynı anda tecrübe ediyor olması ile intihar riskinin arttığı bildirilmiştir. ABD'de, majör depresif bozukluk hastalarının yaşam boyu intihar riski %3.4 oranı ile tahmin edilmiştir; bu tahmin, cinsiyete göre erkekler için %7 ve kadınlar için (intihar teşebbüslerinin kadınlarda daha sık olmasına karşın ) %1 olarak rapor edilmiştir. Bahsedilen bu tahmin oranı, hastaneye yatırılan vakalar üzerine yapılmış daha eski tarihli çalışmaların rapor ettiği %15 tahmin oranına göre belirgince düşüktür.
Majör depresif bozukluk, sıkça işsizlik ve yoksulluk ile ilişkilendirilmektedir. Günümüzde, majör depresif bozukluk, Kuzey Amerika ve diğer yüksek gelirli ülkelerde ilk; dünya çapında dördüncü sıradaki hastalık yüküdür. Dünya Sağlık Örgütü, 2030 yılına kadar, majör depresif bozukluğun HIV-pozitiflikten sonra hastalık yükü sıralamasında ikinci sıraya yükseleceğini öngörmüştür.
Epidemiyoloji
küçükresim|250x250pik|100,000 mukim başına, majör depresif bozukluk hastalığı yüzünden [[işlev kaybına uyarlanmış yaşam yılını gösteren, 2004 yılı verileri ile renklendirilmiş, bir dünya haritası.
]] Majör depresif bozukluğun 2013 yılında yaklaşık 253 milyon insanı (dünya nüfusunun %3.6'sı) etkilediği tahmin edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü Depresyon ve Akıl Hastalıkları Raporu 2016 'nın bildirdiğine göre dünyada 322 milyon kişinin (dünya nüfusunun %4.4'ü) hastalıktan muzdarip olduğu düşünülmektedir. Türkiye için ise bu sayı, 2016 süresince, 3 milyon 260 bin 677 kişi olarak (Türkiye nüfusunun yüzde 4,4'ü) rapor edilmiştir.
Yaşamlarının en az bir döneminde hastalıktan muzdarip olmuş bireylerin ülke nüfuslarına göre tahmin edilen sayıları değişiklik göstermektedir: örneğin, bu oran, Japonya'da %7 olarak tahmin edilmiş iken; Fransa için tahmin %21'dir. Ülkelerin çoğunluğu için bu oran %8-18 bandındadır. Kuzey Amerika'da, bir yıl süresince, bir majör depresif bozukluk nöbeti geçirme ihtimali, bir erkek birey için %3-5 ve bir kadın birey için %8-10 oranında tahmin edilmiştir. Majör depresif bozukluk, kadınlarda erkeklere kıyasla yaklaşık iki kat daha fazla teşhis edilmektedir (dünyada kadınların %5.1'i ve erkeklerin %3.6'sı muzdarip olduğu rapor edilmiştir ); fakat, buna yol açan sebepler hakkında günümüzde bir görüş birliği yoktur.
Hastalık, engelliliğe yol açan, dünya çapındaki en yaygın nedenlerden biri olarak bildirilmiştir.
İlk depresif nöbetin, çoğunlukla 30-40 ve 50-60 yaş aralığında tecrübe edildiği rapor edilmiştir. Yanı sıra, majör depresif bozukluk riskini arttıran sağlık koşulları arasında kardiyovasküler hastalıklar (ör. kalp krizi), Parkinson hastalığı, multipl skleroz ve ilk-sene lohusalık sayılmaktadır.
Hastalığın yaşlı bireyler arasındaki yaygınlık derecesi hakkında bir mutabakat yoktur; ancak, bu yaş grubunda ilerleyen yaş ile hastalığın görülme sıklığının azaldığına dair veriler çoğunluktadır. Bu argümana zıt görüşteki örneklerinden birisi, dünya ölçeğinde, 55-74 yaş aralığı erkeklerin %5.5'inin ve kadınların %7.5'inin hasta durumdadır tahmini yapılmış olmasıdır. Majör depresif bozukluğun kent nüfusunda kırsal nüfusa göre daha sık rastlandığı ve kentlilerin kendi içinde sosyoekonomik koşullar kötüleştikçe, ör. evsizlik, hastalığa maruziyetin arttığı belirtilmektedir. Refah düzeyi yüksek ülkelerde depresyondaki kişilerin sadece yüzde 50'sinin tedavi gördüğü, düşük refah düzeyine sahip ülkelerde ise bu oranın yüzde 10'un altında olduğu düşünülmektedir.
Türkiye'de majör depresif bozukluk
Ankara milletvekili Aylin Nazlıaka'nin 31 Temmuz 2013'te Türkiye Büyük Millet Meclisi başkanlığına verdiği '2007-2012 yılları arasında stres, depresyon, ruh ve sinir hastalıkları yaşayan vatandaşlara ve aile içi şiddete ilişkin' yazılı soru önergesine, dönemin Sağlık Bakanı Mehmet Müezzinoğlu'nun verdiği cevaba göre sağlık kuruluşlarına başvuran hasta sayıları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
Tarihçe
Antik Yunan dönemi hekimi Hippocrates, melankoli durumunu, kendine özel zihinsel ve fiziksel belirtileri olan bir hastalık olarak betimlemiş ve hastalığı, kişide "uzun süre devam eden korku ve bunalım" belirtileri ile karakterize etmiştir. Günümüz hastalık tanımlamasını andıran; ancak, çok geniş kapsamlı olan bu tanımlamada, üzüntü, keyifsizlik, ümitsizlik, korku, kızgınlık, delüzyon ve obsesiflik gibi günümüzde anlam ayrımı yapılmış pek çok duygudurumu tek bir konsept olarak değerlendirilmiştir. Yanı sıra, bir başka Antik Yunan dönemi hekimi Galen (M.S. 131– 201) depresyonu; hayattan memnun olmama hâli olarak tanımlamış, genetik ve çevresel faktörlerin rolü üzerinde durmuştur.
Depresyon kelimesi köken olarak "aşağı bastırmak" anlamına gelen Latince deprimere fiilinden gelmektedir. 14 yüzyıldan itibaren, "depresif kılmak" ("to depress") fiili, "ruhen boyun eğdirmek; ruhen çökertmek" ("to subjugate or to bring down in spirits") anlamında kullanılmaya başlanmıştır. 1665 yılında, İngiliz yazar Richard Backer Chronicle isimli eserinde, "ruhen büyük bir depresyonda" olan bir kimseden bahseder. Benzer manadaki kelime kullanımı Samuel Johnson'ın 1753 yılı yazılarında da rastlanır.
Terim, fizyoloji ve ekonomi alanında da kullanım alanı bulur. İlk kullanım örnekleri arasında, Fransız psikiyatr Louis Delasiauve'ın 1856 yılı çalışmalarında bir psikiyatrik belirtiye atıfta bulunurken terimi kullanması sayılabilir. 1860'lardan itibaren, terimin, tıp sözlüklerinde, duygusal fonksiyonların gerilemesi anlamına gelecek şekilde belirtilmeye başlandığı görülür. Aristoteles'ten beri, melankoli, yalnızca erkeklerde gerçekleşen; derin düşünebilme ve yaratıcılığın bir yan etkisi; güçlü ve zengin entelektüel kabiliyetlerin bir işareti olarak düşünülmüştür. 19. yüzyıla doğru oluşan yeni konseptler bu unsurlar arasında ilgi kuran görüşleri terk etmiş ve kadınları da, bu marazdan erkeklerden daha çok etkilenen kimseler olarak, görüşlerin içine dahil etmiştir. 19. yüzyılda melankoli teriminin kullanımı daha yaygın olsa da, depresyon terimi tıbbi eserlerde yaygınlık kazanmaya devam ederek, bu yüzyılın sonuna doğru melankoli terimi ile eş anlamlı kullanılır hale gelmiştir. Bu terimi, ilk defa Alman psikiyatr Emil Kraepelin'in kullanıldığı düşünülmektedir. Kraepelin, melankolinin farklı türlerini "depressive states" olarak adlandırmıştır.
Çin’de 14. yüzyıl ile 20. yüzyıl arasındaki geniş dönemde depresyon, yaşamsal hava dolaşımında bozulma, aşırı yas ve hastanın kontrol edemediği çaresizlik durumları olarak nitelendirilmiştir.
Ortaçağ’da Avrupa’da Thomas Willis (1621-1675) ile kimyasal formülasyonlar hâkim olmaya başlamıştır. Willis, depresyonun vücut sıvılarının aşırı tuzlanmasına (salinifikasyon) bağlı olduğunu söyleyerek iatroşimik modeli ileri sürmüştür.
18. yüzyılda Newton ve Bellini’nin mekanik kuramları temel bilimleri olduğu gibi tıbbı da etkilemiştir. Bu mekanistik yaklaşım ile William Cullen ve Hoffmann depresyonu hidrodinamik, mikropartiküler ilkeleri ile vücut sıvılarındaki akımın bozulması biçiminde açıklamışlardır. Depresyonda merkezi sinir sisteminin önemli rolü olduğunu ve sinir sıvılarında etkileşimin büyük olasılıkla elektriksel olduğunu ileri sürmüşlerdir.
19. yüzyılın ilk yarısında psikiyatrik bozukluklara yaklaşım, klinik ve anatomik görüşle açıklanma yönünde olmuştur. Bayle’nin kronik araknoiditi tanımlaması ve paralizi jeneralenin psikiyatrik belirtilerinin açıklanması etkili olmuştur. Hastalıkların belirtilerinin anatomik lezyonlardan kaynaklandığı görüşü organik hastalık kavramını oluşturmuştur. Ancak 19. yüzyılın ikinci yarısında hastalıkları açıklamada anatomik değişiklikleri anlamadaki güçlük nedeni ile gözlemlere dayalı kuramsal görüşler hâkim olmaya başlamıştır.19. yüzyılın sonlarında depresyon, ruhsal bir düşkünlük hâli, cesaret ve inisiyatif eksikliği, karamsar düşüncelere eğilim, heyecansal fonksiyonda düşüklük, genel hareketlerde azalma olarak tanımlanmaktadır.
Fransız bir psikiyatrist olan ve Salpetriere Hastanesi'nin yöneticiliğini yapan Jean Pierre Falret, 1854 yılında bazı depresyondaki hastaların zaman içinde taşkınlık geliştirdiklerini, sonrasında da tekrar depresif dönemin ortaya çıkabildiğini gözlemlemiş ve bu döneme dalgalanan delilik anlamına gelen “folie circulaire” adını vermiştir.
Majör depresif bozukluk ifadesi yerine unipolar bozukluk ifadesi (bipolar ifadesi ile alakalı olarak) ilk kez nörolojist ve psikiyatr Karl Kleist tarafından önerilmiş ve yaygın kullanımı Kleist'in öğrencileri Edda Neele ve Karl Leonhard tarafından başlatılmıştır.
19. yüzyılın sonlarında depresyon, evreleri olan bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Mani ve melankoli, depresyonun evreleri olarak tanımlanmıştır.
20. yüzyılın başlarında depresyon bir terim olarak bazen melankoli ile eş anlamlı, bazen de onun bir semptomu olarak kullanılmıştır. Ancak Alman psikiyatrist Emil Kraepelin (1856-1926) depresyonu bir semptom olarak değil depresif durumlar başlığı içinde bir kategori olarak tanımlamıştır. Kraepelin klinik depresyonda ana patolojinin duygu durumda çökkünlük ve fiziksel, zihinsel süreçlerde yavaşlama olduğunu belirtmiştir. Psikiyatride involüsyonel melankoli olarak bilinen ve ileri yaşlarda, kadınlarda menopoz sonrası, erkeklerde geç erişkinlik döneminde başlayan aşırı kaygı, sinirlilik ve ajitasyonların olduğu bir depresyon tipini tanımlamıştır.
20. yüzyılda psikanalitik, davranışçı ve bilişsel yaklaşımlar gibi birbirleriyle rekabet eden farklı kuramsal bakış açılarının getirdikleri ile depresyon hakkındaki bilgiler daha da fazlalaşmıştır. Bu dönemde gelişen teknoloji sayesinde genetik, beyin biyokimyası, elektrofizyolojik ve radyolojik çalışmalarla psikiyatrik bozukluklar daha farklı algılanmaya başlanılmıştır. 1950’li yıllarda duygu durumda etkili bazı ilaçların gündeme gelmesi ile merkezi sinir sisteminin depresyondaki rolü daha da belirginleşmiştir. 1963 yılında McLennan’ın asetilkolin sinapslarını tanımlaması, 1968’de dopa dekarboksilazın bulunmasıyla monoaminler hakkında bilgiler giderek artmıştır. Monoamin depolarını boşaltarak kan basıncını düşüren rezerpinin bazı hastalarda depresyona yol açtığının gözlenmesi ile monoaminlerle depresyon arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir. 1965 yılında Joseph Schildkraud, William Bunney ve John Davis depresyon ile monoaminlerdeki (noradrenalin) azalma arasında bir bağlantı kuran ilk formal hipotezi ileri sürmüşlerdir.
1968 yılında Alec Coppen, 1969 yılında Lapin ve Oxenkurg, bu modeli serotonin ile açıklamışlardır. Depresyonda monoaminlerin rolünü aydınlatmaya yönelik başka bir çalışma 1972 yılında David Janowsky ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Kolinerjik ve noradrenerjik dengedeki bozulma olduğu varsayımını ileri sürmüşlerdir. Bu varsayımla ilişkili olarak J. Christian Gillin kolinerjik sistemde aşırı duyarlılık olduğundan bahsetmiştir.
20. yüzyılın ortalarında nörofizyolojik yaklaşımlar depresyon konusunda önemli katkılar sağlamıştır. Günümüzde depresyon konusunda psikolojik ve biyolojik modeller arasında bağlantı kurmaya çalışılmaktadır.
Terminoloji
"Depresyon" terimi birçok şekilde kullanılmaktadır. Terim, majör depresif bozukluk için kullanılıyor olsa da diğer duygudurum bozuklukları veya salt düşük duygudurumuna işaret etmek için de kullanılabilmektedir. Terimin kavramsal yapısı, kültür içi ve kültürlerarası farklılık göstermektedir.
Stigma
Majör depresif bozukluktan muzdarip tarihi kişilikler, sıklıkla, sosyal stigmadan çekindikleri ya da hastalık belirtileri/tedavi yöntemleri hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıkları için rahatsızlıklarını şeffaflık ile tartışmaya açmamış ya da tedavi olunmaya yönelmemiştir. Buna karşın, bu grup insanların aile ve arkadaşlarının günümüze aktardıkları anekdotların; kendi mektup, makale, sanat eseri ve nesirlerinin analizi, bu gruptan birtakım kimselerin, çeşitli düzeylerde hasta olduğuna dair varsayımlara vesile olmuştur. Bu kimseler arasında, İngiliz yazar Mary Shelley, Amerikan-İngiliz yazar Henry James, ve Amerikan siyasetçi Abraham Lincoln ; 21. yüzyıla ait kimseler arasında, Kanadalı şarkı yazarı/bestecisi Leonard Cohen ve Amerikalı oyun ve roman yazarı Tennessee Williams sayılmaktadır. Yanı sıra, William James ve John B. Watson gibi bazı öncü psikoloji bilim insanlarının da hastalıktan muzdarip olmuş olduğu düşünülmektedir.
Araştırma çalışmaları
MRI tarama çalışmaları, majör depresif bozukluk hastası beyninin, sağlıklı kimselerinkine göre birtakım farklılıklar barındırdığını ortaya koymuştur. Nörogörüntüleme çalışmalarına göre, hasta bireylerin kontrol grubundakilere oranla, lateral ventrikül ve böbreküstü bezleri hacminin arttığı ve bazal ganglion, talamus, hippocampus ve frontal lob (orbitofrontal korteks ve gyrus rectus dahil) hacminin azaldığı gözlemlenmiştir. Hiperintensite, ilerleyen yaşlarda hastalığın oluşması ile ilişkilendirilmiş ve vasküler depresyon teorisinin geliştirilmesine vesile olmuştur.
Yaşlılarda hastalık
Majör depresif bozukluk, 65 yaş ve üzeri kimselerde yaygındır ve ilerleyen yaş ile sıklık artmaktadır. Yanı sıra, hastalık riski de bu yaş üzeri ile artmaktadır. Majör depresif bozukluk, yetişkin kimselerde olduğu gibi yaşlılarda da, kişinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Yalnız, yaşlılar için hastalık belirtileri ve tedavi yöntemleri yetişkinlerinden sıkça farklıdır.
Panik (müzik grubu)
Panik, nu metal, rap metal ve rap rock tarzı müzik yapan Alman müzik grubu. 2007 yılında, Nevada Tan adıyla kurulmuştur. 2007-2008 yılları arasında Universal Records'a bağlı iken 2008 yılında Vertigo Records'a geçmişlerdir.
Şulhan Aruh
Şulhan Aruh (İbranice: שולחן ערוך "Kurulu Masa"), Musevi hukukunda uyulması gereken bir kural veya yazılı bir katalogdur.
Gareth Jelleyman
Gareth Anthony Jelleyman (d. 14 Kasım 1980, Holywell) Galli futbolcudur. Genellikle savunmanın sol kanadından oynayan futbolcu zaman zaman orta alanda da görev yapmaktadır.
Şulhan Aruh
Yosef Karo tarafından 16. yüzyılda yazılmıştır. Tevrat'tan sonraki en bağlayıcı Musevi kitabıdır.
Çeşitli konuları barındıran kitap dört bölümden oluşmaktadır:
Activia
Activia, 1987 yılında Fransa'da tanıtılan ve Groupe Danone'ye (ABD'de "Dannon Company") ait bir yoğurt markasıdır. 2013'ten itibaren Activia 70'ten fazla ülkede ve 5 kıtada bulunmaktadır. Activia, sindirim sağlığını iyileştirmek için tasarlanmış fonksiyonel bir gıda olarak sınıflandırılmıştır. 1980'lerde Danone araştırmacıları bifido bakterisine ilgi duydu. Yoğurtun asidik ortamında hayatta kalabilen spesifik bir suş geliştirdiler. Geleneksel yoğurt bakterilerine ek olarak, probiyotik bir suş eklemeye karar verdiler.
Tıbbı toksikoloji
Tıbbi toksikoloji, tıppın bir yan dalıdır. Toksik maddelere kazayla veya kasıtlı olarak maruz kalma sonucu ortaya çıkan akut ve kronik zehirlenmelerin önlenmesi, izlenmesi, değerlendirilmesi ve tedavisini kapsayan bilim dalıdır. Tıbbi toksikologlar, akut veya kronik zehirlenme, advers ilaç reaksiyonları (ADR'ler), aşırı dozda uyuşturucular, zehirlenmeler, endüstriyel kazalar ve diğer kimyasal maruziyetler dahil olmak üzere çok çeşitli sorunların değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgilenmektedir.
Tıbbi toksikoloji, Amerikan Tıbbi Uzmanlıklar Kurulu tarafından resmi olarak tıbbi bir alt uzmanlık alanı olarak kabul edilmektedir.
Modern teknolojinin gelişmesi ile insan hayatına giren yeni kimyasal maddeler, insanlığı toksik etkilere daha fazla maruz bırakmaktadır.
LaFee
LaFee (d. 9 Aralık 1990), asıl adı Christina Klein olan ama sanat dünyasında LaFee adını kullanan pop-rock müzik şarkıcısı ve söz yazarıdır. Stolberg Almanya doğumludur.
Tosefta
Tosefta, sözlü Yahudi geleneğinin ikinci derleme kitabıdır. İlki 3. yüzyılda yazılmıştır.
Jeune École
Jeune Ecole, 19. yüzyılda geliştirilen deniz stratejisi konseptidir. Daha büyük savaş gemileriyle savaşmak için küçük, ağır silahlı gemilerin kullanılmasını ve rakip ulusun ticaretini sakatlamak için ticaret akıncılarının kullanılmasını savundu. Fikir Fransız deniz teorisyenleri arasında geliştirildi : Fransız hükümeti zamanın en büyük ikinci donanmasına sahipti ve teorisyenler daha büyük İngiliz Kraliyet Donanması'nın gücüne karşı koymak istiyorlardı.
Küçük birimler zırhlılara karşı
Jeune Ecole'nin ilk savunucularından biri, 1820'lerde savaş gemileri için top mermisini icat eden topçu generali Henri Joseph Paixhans'tı. Bu güçlü silahın çok daha büyük zırhlıları yok edebilecek çok sayıda küçük buharlı savaş gemisinde kullanılmasını savundu.
Fransa, denizaltı filosunun geliştirilmesinde de çok aktifti ve yine İngiliz savaş gemilerinin sayısal üstünlüğünü telafi etmek için teknik gelişimeyev güveniyordu. 20. yüzyılın başlarında Fransa, etkili bir denizaltı gücüne sahip ilk donanma idi. Jeune Ecole sistemine karşı alınan karşı önlemler, büyük ölçüde küçük torpido birimlerini caydırmak ve yok etmek için tasarlanmış muhriplerden oluşuyordu. Bunlardan ilki Destructor idi.
Ticaret akıncıları
Jeune Ecole konseptinin diğer kurucu kesimi, yine özellikle İngiltere'ye karşı tasarlanmış bir taktik olan, düşmanın ticari gemilerine, ticaretini ve ekonomisini kısmak için baskın yapmayı planlamaktan ibaretti. Dupuy de Lôme gibi baskın gemileri bu rol için tasarlandı. Dupuy de Lôme 23 deniz mili kapasitesine sahipti ve uzun süre denizde düşman ticaret gemilerine baskın yapmak için tasarlandı.
Etkiler
Jeune Ecole sistemi de dahil olmak üzere daha küçük donanmaları geliştirilmesi, özellikle de 19. yüzyılda savaş gemilerinin zayıflıklar telafi etmeye çalışan Japon İmparatorluk Deniz Kuvvetleri'nde etkili olmuştur.
Daha sonra 1904'te Birinci Deniz Lordu olacak olan İngiliz amiral John Fisher, Jeune École'un fikirlerinden özellikle etkilenmiş ve hızlı akıncıların ve torpido bot sürülerinin tehditlerinin geleneksel savaş gemisini çok hantal hale getirdiğini hissetti. Geleceğin, savaş kruvazörü olarak bilinen hafif zırhlı ve büyük toplara sahip hızlı gemilerle yattığını savundu.
Alp Tarkan
Alp Tarkan, 8. yüzyılda meydana gelen Hazar-Arap Savaşları'nda etkin olarak yer almış ve Kuzey Kafkasya'ya sokulmaya çalışan İslam ordularına karşı savaşmış bir Hazar komutanıdır. Alp Tarkan ifadesinin, bu kişinin özadı ya da unvanı olduğu tartışmalıdır. Alp sözcüğü Eski Türkçede kahraman anlamına gelmektedir ve adlara önek olarak gelebilir. (bkz. Alparslan) Ya da zafer kazanmış bir komutan için kullanılabilir. Benzer şekilde tarkan sözcüğü de özad ya da askeri rütbe olarak kullanılabilir. 713-714 yıllarında Alp Tarkan komutasındaki Hazar ordusu, Mesleme bin Abdülmelik komutasındaki Arap ordusunu Derbend dolaylarında sıkıştırmış, bunun üzerine Mesleme bin Abdülmelik, bütün ordusunu ve hatta haremini dahi bırakıp kaçmak zorunda kalmıştır.
Marshall County, Oklahoma
Marshall ilçesi veya Marshall County, Amerika Birleşik Devletleri'nin Oklahoma eyaletinde yer alan bir ilçedir. İlçenin nüfusu 2010 sayımına göre 15.840'tır. İlçenin merkezi Madill şehridir.
Okçular, Eruh
Okçular, Siirt ilinin Eruh ilçesine bağlı bir köydür.
Tarihçe
Köyün adı, 1928 yılı kayıtlarında Tiri olarak geçmektedir. Daha önceden Pervari'ye bağlı olan köy, 14 Ağustos 2014 tarihinde Eruh'a bağlandı.
Coğrafya
Köy; Siirt il merkezine 115 km, Pervari ilçe merkezine 70 km uzaklıktadır. Köy sonradan bağlandığı Eruh ilçe merkezine 48 km mesafededir.
Åland Parlamentosu başkanı
Åland Parlamento Başkanı, Aland Parlamentosu'nun başındaki kişiye verilen isim. 4 Kasım 2019'dan beri parlamento başkanı Roger Nordlund'dur.