cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
กลุ่มอาการเซโรโทนิน
เหตุ
มียาเป็นจำนวนมากที่ถ้าใช้ขนาดมากเดี่ยว ๆ หรือใช้ร่วมกับยาอื่นสามารถทำให้เกิดอาการ กรณีเซโรโทนินเป็นพิษจำนวนมากเกิดในคนไข้ที่ทานยารวมที่ช่วยกันเพิ่มระดับเซโรโทนินในไซแนปส์ หรืออาจเกิดขึ้นเพราะทานยาขนานเดียวเกินขนาด การใช้ยา Monoamine oxidase inhibitor (MAOI) ร่วมกับสารตั้งต้นของเซโรโทนินที่ทานเป็นอาหารเสริมเช่น L-tryptophan หรือ 5-htp เป็นความเสี่ยงสำคัญต่ออาการที่รุนแรงถึงชีวิต การใช้ยา MAOI ร่วมกับตัวทำการของตัวรับเซโรโทนินแบบ tryptamine ซึ่งมีในพืชบางอย่าง สามารถมีอันตรายคล้ายกับเมื่อใช้ร่วมกับสารตั้งต้น นอกจากนั้น MAOI หลายอย่างยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase แบบกลับไม่ได้ ซึ่งอาจจะต้องใช้เวลาถึง 4 อาทิตย์ก่อนที่ร่างกายจะผลิตเอนไซม์ใหม่แทนได้
มียาหลายอย่างที่เข้าใจผิดว่าเป็นเหตุต่อเซโรโทนินเป็นพิษ ยกตัวอย่างเช่น
ในปี 2549 องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ประกาศคำเตือนที่แสดงว่า การใช้ยา SSRI หรือ Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) บวกกับยา triptan หรือ sibutramine สามารถนำไปสู่อาการเซโรโทนินเป็นพิษที่รุนแรง ซึ่งนักวิจัยบางท่านคัดค้านเพราะว่ากรณีคนไข้ที่ FDA รายงานไม่ผ่านเกณฑ์วินิจฉัย (Hunter criteria) ว่าเป็นกลุ่มอาการเซโรโทนิน แต่ว่าอาการนี้ก็เกิดขึ้นในกรณีรักษาจริง ๆ อย่างน่าแปลกใจ และเพราะว่าบุคคลมีลักษณะทางพันธุกรรมที่ต่าง ๆ กัน อาการจึงสัมพันธ์กับยาที่ไม่คาดหมายบางอย่างรวมทั้ง mirtazapine
ความเสี่ยงสัมพัทธ์และความรุนแรงของทั้งผลข้างเคียงของยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและความเป็นพิษของเซโรโทนิน ทั้งในยาเดี่ยว ๆ หรือใช้รวมกัน เป็นเรื่องซับซ้อน อาการมีรายงานในคนไข้ทุกกลุ่มอายุ รวมทั้งคนสูงอายุ เด็ก หรือแม้แต่เด็กแรกเกิดเนื่องจากได้รับยาเมื่ออยู่ในครรภ์ ความเป็นพิษทางเซโรโทนินของยา SSRI จะเพิ่มขึ้นตามขนาดยา แต่แม้เมื่อใช้ยาเกินขนาด ก็ยังไม่เพียงพอจะให้ถึงตายจากเซโรโทนินเป็นพิษในผู้ใหญ่ที่แข็งแรง ระดับที่เพิ่มขึ้นของเซโรโทนินในระบบประสาทกลางจะถึงระดับที่อาจถึงชีวิตก็ต่อเมื่อใช้ยารวมกันที่มีกลไกการทำงานที่แตกต่างกัน ยาอื่น ๆ นอกจาก SSRI ก็มีฤทธิ์ยับยั้งการนำเซโรโทนินไปใช้ใหม่ในระดับที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (เช่น ทรามาดอล แอมเฟตามีน และ MDMA) และสัมพันธ์กับกรณีเป็นพิษที่รุนแรง
พยาธิสรีรวิทยา
เซโรโทนินเป็นสารสื่อประสาทที่มีบทบาทหลายอย่างรวมทั้งความก้าวร้าว ความเจ็บปวด การนอนหลับ ความอยากอาหาร ความวิตกกังวล ความซึมเศร้า ไมเกรน และการอาเจียน โดยกลุ่มอาการที่พบส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างยาที่ส่งผลต่อระบบของเซโรโทนิน ผลของการมีเซโรโทนินเกินในมนุษย์พบเป็นครั้งแรกในปี 2503 ในคนไข้ที่ได้รับยา monoamine oxidase inhibitor (MAOI) ร่วมกับทริปโตเฟน เป็นผลของการมีเซโรโทนินเกินในระบบประสาทกลาง ในตอนแรก สงสัยกันว่าเป็นการทำการ (agonism) ของ ตัวรับ 5-HT1A ของเซลล์ประสาทในเขต central grey nuclei และ medulla ที่เป็นเหตุของความเป็นพิษ
งานศึกษาต่อ ๆ มาพบว่า การกระตุ้นตัวรับ 5-HT2A เกินดูเหมือนจะมีส่วนอย่างสำคัญที่ทำให้เกิดอาการนี้ และตัวรับ 5-HT1A ก็อาจจะมีส่วนโดยผ่านปฏิสัมพันธ์ทางเภสัชพลศาสตร์ ที่ระดับที่เพิ่มขึ้นของตัวทำการต่อระบบเซโรโทนินทำตัวรับเซโรโทนินทุกประเภทให้อิ่มตัว นอกจากนั้นแล้ว การทำงานเกินในระบบ noradrenergic อาจมีบทบาทเนื่องจากว่าระดับของนอร์เอพิเนฟรินเพิ่มขึ้นเมื่อเกิดพิษเซโรโทนิน และระดับของมันดูเหมือนจะสัมพันธ์กับผลที่พบทางคลินิก แต่สารสื่อประสาทอื่น ๆ ก็อาจมีบทบาทด้วย สารต้านต่อตัวรับ NMDA และตัวรับ GABA เสนอว่ามีผลต่อการเกิดอาการ เซโรโทนินเป็นพิษจะมีอาการชัดเจนขึ้นเมื่อใช้ขนาดเกินระดับการรักษา (supra-therapeutic) หรือว่าเมื่อใช้ขนาดเกิน (overdose) โดยเป็นพิษตามลำดับขนาดของยา
แนวคิดแบบเสปร็กตัม
แนวคิดแบบเสป็กตรัม (spectrum concept) ในเรื่องเซโรโทนินเป็นพิษเน้นว่า การเพิ่มระดับเซโรโทนินขึ้นไปเรื่อย ๆ มีบทบาทอำนวยให้พบสภาพทางคลินิกโดยเริ่มจากเป็นผลข้างเคียงจนกลายเป็นพิษ ความสัมพันธ์ทางขนาดยา-ผลที่ได้ เป็นผลของการเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ของระดับเซโรโทนิน ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มยาขนานหนึ่ง หรือว่าให้ยารวมกับยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินอื่น ๆ ซึ่งอาจเพิ่มระดับเซโรโทนินขึ้นอย่างมาก ผู้เชี่ยวชาญบางคนชอบศัพท์ว่า เซโรโทนินเป็นพิษ (serotonin toxicity, serotonin toxidrome) มากกว่า เพราะว่าสะท้อนให้เห็นว่าเป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะถูกพิษ (poisoning) ที่แม่นยำกว่า
การวินิจฉัย
ยังไม่มีการทดสอบในแล็บสำหรับอาการนี้ ดังนั้น จึงต้องวินิจฉัยตามอาการที่สังเกตเห็นและการสืบประวัติคนไข้ มีเกณฑ์วินิจฉัยหลายอย่างที่ได้รับการเสนอ เกณฑ์แรกที่ตรวจสอบกันอย่างจริงจังก็คือที่เสนอในปี 2534 โดยศาสตราจารย์จิตเวชที่มหาวิทยาลัยแคลิฟอร์เนีย ลอสแอนเจลิส (Harvey Sternbach) ต่อมา นักวิจัยในประเทศออสเตรเลียจึงได้เสนอเกณฑ์ฮันเตอร์ (Hunter Toxicity Criteria Decision Rules หรือ Hunter Criteria) ซึ่งมีความไวและความจำเพาะ (sensitivity and specificity) ที่ดีกว่า คือที่ 84% และ 97% เมื่อเทียบกับมาตรฐานทองของการวินิจฉัยทางพิษวิทยา แต่ว่าจนถึงปี 2550 เกณฑ์ปี 2534 ก็ยังเป็นเกณฑ์ที่ใช้มากที่สุด
อาการสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยเซโรโทนินเป็นพิษก็คือการสั่น (tremor) ความก้าวร้าวรุนแรง อาการนั่งไม่ติดที่ (akathisia) หรืออาการโคลนัส (ไม่ว่าจะเกิดเอง ทำให้เกิดได้ หรือเกิดทางตา) การตรวจร่างกายของคนไข้รวมทั้งการประเมินรีเฟล็กซ์เอ็นลึก (deep-tendon reflexes) และความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ ความแห้งของเมือกในปาก ขนาดและความไวปฏิกิริยาของรูม่านตา ระดับเสียงของลำไส้ สีผิว และการมีหรือไม่มีเหงื่อออก ประวัติคนไข้ก็สำคัญในการวินิจฉัยด้วย และควรถามเรื่องการใช้ยา ไม่ว่าจะหมอสั่งหรือซื้อเอง ยาที่ผิดกฎหมาย และอาหารเสริม เพราะล้วนแต่ถูกยกเป็นเหตุก่อพิษ เพื่อผ่านเกณฑ์ฮันเตอร์ คนไข้จะต้องได้รับสารที่มีผลต่อระบบเซโรโทนินและมีสภาพอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้
การวินิจฉัยอื่น (Differential diagnosis)
เซโรโทนินเป็นพิษมักจะมีลักษณะเฉพาะจึงยากที่จะสับสนกับอาการโรคอื่น ๆ แต่ว่า ในบางสถานการณ์ อาจจะเข้าใจผิดโดยเป็นการติดเชื้อไวรัส, โรควิตกกังวล, ความผิดปกติทางประสาท (neurological disorder), สารแอนติโคลิเนอร์จิกเป็นพิษ (anticholinergic poisoning), สาร sympathomimetic เป็นพิษ, หรืออาการทางจิตเวชที่กำลังแย่ลง อาการที่สับสนกับเซโรโทนินเป็นพิษมากที่สุดก็คือ กลุ่มอาการร้ายจากยาระงับอาการทางจิต (neuroleptic malignant syndrome ตัวย่อ NMS) ลักษณะทางคลินิกของอาการทั้งสองมีอะไรคล้าย ๆ กันซึ่งอาจทำให้จำแนกยาก ในอาการทั้งสอง ระบบประสาทอิสระมีความผิดปกติและมีความเปลี่ยนแปลงทางจิตใจ แต่ว่า อาการทั้งสองมีสภาวะที่ต่างกันและมีเหตุที่ต่างกัน (คือมีเซโรโทนินเกิน เทียบกับโดพามีนถูกยับยั้ง) ทั้งระยะการดำเนินและอาการทางคลินิกของ NMS ต่างจากเซโรโทนินเป็นพิษอย่างสำคัญ
เซโรโทนินเป็นพิษจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากการให้ยาออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและจะตอบสนองต่อยาที่ยับยั้งระบบเซโรโทนินรวมทั้ง chlorpromazine และไซโปรเฮปตาดีน ส่วนกลุ่มอาการร้ายจากยาระงับอาการทางจิต (NMS) ที่มีเหตุมาจากตัวรับโดพามีนถูกยับยั้ง เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ และปกติจะค่อย ๆ แย่ลงเป็นเวลาหลายวันหลังจากที่ให้ยาโรคจิต (neuroleptic) และจะตอบสนองต่อยาที่เป็นตัวทำการของระบบโดพามีนรวมทั้ง bromocriptine การวินิจฉัยให้ถูกโรคอาจจะยากสำหรับคนไข้ที่ได้ยาทั้งที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินและยาระงับอาการทางจิต (neuroleptic) อาการคลาสสิกของ NMS ที่สามารถแยกแยะโรครวมทั้งอาการเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia) และสภาพแข็งแกร็งแบบกลุ่มอาการ extrapyramidal symptoms เทียบกับของเซโรโทนินเป็นพิษที่รวมอาการอยู่ไม่สุข (hyperkinesia) และอาการโคลนัส
การบริหาร
การบริหารโดยหลักก็คือหยุดยาที่ทำให้เกิดอาการ การให้ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin antagonist) รวมทั้งไซโปรเฮปตาดีน และการรักษาดูแลทั่วไปรวมทั้งการควบคุมการอยู่ไม่เป็นสุข การรักษาเสถียรภาพของระบบประสาทอิสระ และการควบคุมอุณหภูมิเกิน นอกจากนั้นแล้ว ผู้ที่กินยาทีมีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินเป็นจำนวนมากอาจจะได้ประโยชน์จากการช่วยล้างท้องโดยใช้ถ่านกัมมันต์ (activated charcoal) ถ้าได้ภายในหนึ่ง ชม. หลังจากได้ยาเกิน ระดับการรักษาจะขึ้นอยู่ระดับของอาการ
ถ้าอาการอ่อน การรักษาอาจจะเป็นเพียงแค่หยุดยาที่ทำให้เกิดปัญหา ให้การดูแลรักษาทั่วไป ให้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน แก้อาการกล้ามเนื้อกระตุกรัว (myoclonus) แล้วรอให้หาย อาการปานกลางอาจต้องแก้ปัญหาเกี่ยวกับอุณหภูมิร่างกาย หัวใจและการหายใจ และอาจได้ประโยชน์ในการใช้ยาต้านเซโรโทนิน (serotonin antagonist) โดยแนะนำให้ใช้ไซโปรเฮปตาดีนรักษาเป็นลำดับแรก ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีการทดลองแบบมีกลุ่มควบคุมที่แสดงประสิทธิผลของยาต่อเซโรโทนินเป็นพิษ แต่ก็ยังมีรายงานคนไข้ที่แสดงความดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังจากให้ยา และงานทดลองในสัตว์ก็แสดงว่า การใช้สารต้านเซโรโทนินมีประโยชน์ด้วย ไซโปรเฮปตาดีนมีแต่แบบเม็ดและดังนั้นจึงต้องให้ทานหรือให้ผ่านสายให้อาหาร (nasogastric tube) และไม่น่าจะได้ผลสำหรับคนที่ให้ถ่านกัมมันต์ และมีข้อจำกัดในกรณีรุนแรง
ยาที่อาจให้เพิ่มขึ้นในกรณีรุนแรง รวมยา atypical antipsychotic ที่มีฤทธิ์ต้านเซโรโทนินเช่น olanzapine คนที่ป่วยอย่างวิกฤตควรจะได้การรักษาดังที่กล่าวมาแล้ว ร่วมกับยาระงับประสาท (sedation) หรือยาระงับประสาทและกล้ามเนื้อ (neuromuscular paralysis) คนไข้ที่ระบบประสาทอิสระไม่เสถียร เช่น ความดันโลหิตต่ำอาจจำเป็นต้องรักษาด้วยยา sympathomimetic ที่มีฤทธิ์ต่อระบบประสาทซิมพาเทติกโดยตรง เช่น อีพิเนฟริน นอร์เอพิเนฟริน หรือ phenylephrine และในนัยตรงข้าม ความดันโลหิตสูงหรือหัวใจเต้นเร็วสามารถรักษาได้ด้วยยาแก้ความดันสูงที่มีฤทธิ์เร็วเช่น nitroprusside หรือ esmolol และควรหลีกเลี่ยงยาที่มีฤทธิ์ช้ากว่าเช่น โพรพาโนลอล เพราะอาจนำไปสู่ภาวะความดันโลหิตต่ำหรือช็อก
เหตุของความเป็นพิษหรือการสะสมพิษเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดการรักษา เซโรโทนินจะสลายตัวด้วยเอนไซม์ monoamine oxidase เมื่อมีออกซิเจน ด้งนั้นถ้าป้องกันไม่ให้มีตัวร้อนที่เป็นอันตรายหรือที่มีภาวะเลือดกรดเหตุเมตะบอลิก การให้ออกซิเจนจะช่วยขับเซโรโทนินที่เกิน ซึ่งเป็นหลักเดียวกันที่ใช้กับภาวะแอลกอฮอล์เป็นพิษ แต่ว่าในกรณีที่พิษมีเหตุจากยา monoamine oxidase inhibitor การให้ออกซิเจนจะไม่ช่วย ในกรณีเช่นนี้ การให้น้ำเพียงพอเป็นเรื่องหลักจนกระทั่งร่างกายสร้างเอนไซม์ใหม่ทดแทนเอนไซม์ที่เสียไป
ความกระวนกระวาย
อาการบางอย่างอาจจะต้องใช้การรักษาโดยเฉพาะ การรักษาที่สำคัญที่สุดอย่างหนึ่งก็คือการควบคุมความกระวนกระวายเพราะมีโอกาสสูงที่จะทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น ดังนั้นควรให้ยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน ทันทีที่เกิดอาการ แต่ว่าการจับรัดเอาไว้ไม่แนะนำเมื่อเกิดอาการกระวนกระวายหรือว่าอาการเพ้อ เพราะอาจเสี่ยงตายเพิ่มโดยเป็นการเสริมการหดตัวคงความยาวของกล้ามเนื้อ (isometric muscle contraction) ทีสัมพันธ์กับภาวะเลือดเป็นกรดแล็กติกและภาวะตัวร้อนเกิน ถ้าต้องจับรัดตัวเอาไว้เนื่องจากความกระวนกระวาย ต้องเปลี่ยนเป็นการให้ยาระงับประสาท (sedation) ทันที ความกระวนกระวายสามารถทำให้เสียกล้ามเนื้อเป็นจำนวนมาก ซึ่งอาจทำให้ไตเสียหายอย่างหนักโดยภาวะที่ะเรียกว่า rhabdomyolysis
ภาวะตัวร้อนเกิน
การรักษาภาวะตัวร้อนเกินรวมทั้งการลดการทำงานเกินของกล้ามเนื้อโดยให้ยาระงับประสาท คือ benzodiazepine กรณีที่รุนแรงอาจจะต้องระงับการทำงานของกล้ามเนื้อโดยใช้ยา vecuronium ร่วมกับการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ Suxamethonium chloride ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อการนี้ เพราะว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงหัวใจเต้นผิดจังหวะที่มีเหตุมาจากภาวะเลือดมีโพแทสเซียมมาก (hyperkalemia) ที่สัมพันธ์กับการเสียกล้ามเนื้ออย่างทั่วไป (rhabdomyolysis) ยาลดไข้ไม่แนะนำให้ใช้ลดอุณหภูมิร่างกายเนื่องจากอาการเป็นปัญหาจากกล้ามเนื้อ ไม่ใช่การตั้งอุณหภูมิผิดปกติของระบบไฮโปทาลามัส
การพยากรณ์โรค
เมื่อหยุดใช้ยาที่มีฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนิน กรณีเป็นพิษโดยมากจะระงับภายใน 24 ชม. แม้ว่าในบางกรณี อาการเพ้ออาจคงอยู่เป็นวัน ๆ อาการอาจจะคงยืนยาวกว่าในคนไข้ที่ทานยาที่มีระยะครึ่งชีวิตยาว ที่มีฤทธิ์นาน หรือที่มีเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ยาวนาน มีรายงานกรณีที่มีอาการปวดกล้ามเนื้อ (myalgia) หรือความอ่อนเปลี้ยเป็นเดือน ๆ และกลุ่มอาการหยุดยาแก้ซึมเศร้าก็อาจจะออกอาการด้วย เมื่อได้การรักษาทางแพทย์ที่ถูกต้อง เซโรโทนินเป็นพิษโดยทั่วไปมีพยากรณ์โรคที่ดี
วิทยาการระบาด
การศึกษาทางวิทยาการระบาดของเซโรโทนินเป็นพิษเป็นเรื่องยากเพราะว่าแพทย์จำนวนมากไม่รู้ว่า กลุ่มอาการเป็นวินิจฉัยอย่างหนึ่ง หรือว่าอาจจะวินิจฉัยพลาดเพราะอาการปรากฏต่าง ๆ กัน งานสำรวจในประเทศอังกฤษปี 2541 พบว่า 85% ของแพทย์ทั่วไปที่ได้สั่งยาแก้ซึมเศร้า nefazodone ไม่รู้จักกลุ่มอาการเซโรโทนิน และความชุกเยี่ยงนี้อาจเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ยามากขึ้นที่มีฤทธิ์เพิ่มระดับเซโรโทนินในการรักษาโรคต่าง ๆ การศึกษาสอดส่องหลังวางตลาด (postmarketing surveillance) พบว่า มีความชุกที่ 0.4 กรณี ต่อ 1000 คนไข้-เดือน สำหรับผู้ที่ทานยา nefazodone นอกจากนั้นแล้ว คนที่ทานยา SSRIs เกินขนาดระหว่าง 14-16% เชื่อว่าเกิดอาการเซโรโทนินเป็นพิษ
กรณีดัง
แพทย์ในห้องฉุกเฉินไม่สามารถวินิจฉัยอาการของเธอให้ชัดเจน แต่รับเธอไว้เพื่อรักษาโดยให้น้ำและเพื่อสังเกตการณ์ เธอเสียชีวิตเพราะการใช้ยาเพทิดีนและ phenelzine ร่วมกัน โดยแพทย์ฝึกหัดเป็นผู้สั่งยาเพทิดีน
กรณีนี้ในที่สุดมีอิทธิพลต่อการศึกษาแพทย์ระดับบัณฑิตศึกษาและต่อชั่วโมงทำงานของแพทย์ฝึกหัด คือ มีการจำกัดชั่วโมงที่ทำงานของนักษาแพทย์ที่จบการศึกษาภาคทฤษฎีแล้ว ซึ่งช่วงนี้เรียกว่าแพทย์ฝึกหัด และบังคับให้มีแพทย์ดูแลอาวุโสที่ใกล้ชิดขึ้น
ออปเพอร์จูนิที
ออปเพอร์จูนิที (Opportunity) หรือรู้จักกันในชื่อว่า MER-B (ยานสำรวจดาวอังคาร–บี) หรือ MER-1 เป็นโรเวอร์หุ่นยนต์ (rover - ยานลงจอดเคลื่อนที่ได้) สำรวจดาวอังคารที่ปฏิบัติหน้าที่ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547 ถึง พ.ศ. 2561 ปล่อยตัวในวันที่ 7 กรกฎาคม พ.ศ. 2546 เป็นส่วนหนึ่งของภารกิจยานสำรวจดาวอังคารของนาซา ยานออปเพอร์จูนิทีลงจอดที่เมริเดียนีเพลนัมเมื่อวันที่ 25 มกราคม พ.ศ. 2547 สามสัปดาห์หลังจากที่ยานคู่แฝดสปิริตแตะผิวอีกฟากของดาวเคราะห์ ยานสปิริตซึ่งวางแผนให้ทำงานได้ 90 วันดาวอังคาร (มากกว่า 90 วันโลกเล็กน้อย) ทำงานอยู่จนกระทั่งมันติดบนพื้นทรายในปี พ.ศ. 2552 และขาดการติดต่อไปในปีต่อมา ขณะที่ยานออปเพอร์จูนิทียังสามารถทำงานได้เป็นระยะเวลา 5352 วันดาวอังคารหลังจากลงจอด เกินระยะเวลาตามแผนไปถึง 14 ปี 294 วัน (ในเวลาโลก) คิดเป็น 55 เท่าของอายุขัยที่ออกแบบมา จนถึงวันที่ 10 มิถุนายน พ.ศ. 2561 การติดต่อกับยานขาดหายไปอย่างถาวรระหว่างการเกิดพายุฝุ่น ยานได้เคลื่อนที่มาแล้วเป็นระยะทาง 45.16 กิโลเมตร
ส่วนสำคัญของภารกิจประกอบด้วยภารกิจ 90 วันแรก ตามหาอุกกาบาตต่างดาว เช่น ฮีตชีลด์ร็อก ศึกษาและสำรวจหลุมอุกกาบาตวิกทอเรีย ยานรอดจากพายุฝุ่นรุนแรงต่ำ และในปี พ.ศ. 2554 ยานเคลื่อนที่ถึงหลุมอุกกาบาตเอนเดเวอร์ ซึ่งถือเป็นจุดลงจอดที่สอง
ระหว่างที่เกิดพายุฝุ่นบนดาวอังคารใน พ.ศ. 2561 ยานออปเพอร์จูนิทีขาดการติดต่อในวันที่ 10 มิถุนายน และเข้าสู่สถานะหลับลึกในวันที่ 12 มิถุนายน พ.ศ. 2561 มีการคาดหวังว่า ยานจะตื่นกลับมาเมื่อบรรยากาศสดใสขึ้น แต่ก็ไม่เกิดขึ้น คาดว่าอุปกรณ์ยานจะเสียหายอย่างหนักหรือมีฝุ่นไปปกคลุมแผงเซลล์แสงอาทิตย์ นาซาหวังที่จะติดต่อกับยานได้อีกครั้ง เมื่อมีลมพัดพาฝุ่นออกจากแผงแล้ว ในวันที่ 13 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2562 นาซาประกาศอย่างเป็นทางการว่าภารกิจยานออปเพอร์จูนิทีนั้นเสร็จสมบูรณ์แล้ว หลังจากที่ยานไม่ตอบรับสัญญาณที่ส่งไปเรื่อย ๆ ตั้งแต่เดือนสิงหาคม พ.ศ. 2561
เบลแอนด์เซบาสเตียง
เบลแอนด์เซบาสเตียง (Belle & Sebastian) เป็นวงดนตรีสัญชาติสก็อต รวมตัวกันที่กลาสโกว์เมื่อ มกราคม พ.ศ. 2539 หลังจากออกอัลบั้มและอีพีจำนวนหนึ่งกับค่ายเพลง Jeepster Records พวกเขาก็เซ็นสัญญากับ Rough Trade Records ในสหราชอาณาจักร และ Matador Records ในสหรัฐอเมริกา
ในขณะที่เพลงของวงมักจะถูกจัดอยู่ในแนว "twee pop" (ซึ่งทางวงปฏิเสธว่าไม่ใช่) Belle & Sebastian กลับมีลักษณะร่วมอย่างมากกับวงอินดี้ที่ทรงอิทธิพลอย่าง The Smiths และ Felt รวมทั้งได้รับอิทธิพลจากแนว northern soul และ funk ซึ่งโดยปกติจะไม่ถูกจัดให้อยู่ร่วมกับแนว twee. บริการดาวน์โหลดและแนะนำเพลง Audiogalaxy จัดให้เพลงของ Belle & Sebastian เป็นแนว chamber pop เนื่องจากพวกเขาใช้เครื่องดนตรีที่ไม่ค่อยพบในดนตรีป็อป เช่น ฟลุ๊ต เชลโล หรือ ทรัมเป็ต
อัลบั้ม
(#ตัวเลข ด้านหลัง คืออันดับในตารางอันดับเพลง)
ยาแก้ซึมเศร้า
ยาแก้ซึมเศร้า (Antidepressant) เป็นยาเพื่อรักษาโรคซึมเศร้าและโรคอื่น ๆ รวมทั้ง dysthymia, โรควิตกกังวล, โรคย้ำคิดย้ำทำ, ความผิดปกติในการรับประทาน (eating disorder), ความเจ็บปวดเรื้อรัง, ความเจ็บปวดเหตุประสาท (neuropathic pain), และในบางกรณี อาการปวดระดู การกรน โรคไมเกรน โรคสมาธิสั้น การติด การติดสารเสพติด และความผิดปกติในการนอน โดยสามารถใช้เดี่ยว ๆ หรือรวมกับยาชนิดอื่น ๆ ตามที่แพทย์สั่ง
กลุ่มยาแก้ซึมเศร้าที่สำคัญที่สุดรวมทั้ง selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants (TCAs), monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), reversible monoamine oxidase A inhibitors (rMAO-A inhibitors), tetracyclic antidepressants (TeCAs), และ noradrenergic and specific serotonergic antidepressant (NaSSAs) โดยมียาสมุนไพรจากพืช Hypericum perforatum (St John's wort) ที่ใช้รักษาโรคซึมเศร้าเหมือนกัน
การใช้ทางการแพทย์
สำหรับความซึมเศร้า ผู้พยาบาลบ่อยครั้งใช้แบบวัด Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) เพื่อวัดความหนักเบาของโรคซึมเศร้า คะแนนสูงสุดของแบบวัดที่มี 17 คำถามก็คือ 52 และคะแนนยิ่งสูงเท่าไร โรคก็รุนแรงมากขึ้นเท่านั้น ในประเทศไทย กรมสุขภาพจิตกำหนดให้สถานพยาบาลขั้นปฐมภูมิใช้แบบวัดทั้งแบบ 2 คำถาม และ 9 คำถาม โดยคะแนนที่สูงกว่า 7 ในแบบวัด 9 คำถามแสดงว่าต้องมีการตรวจสอบอย่างอื่น ๆ ต่อไป
แนวทางการรักษา (สหราชอาณาจักร)
แนวทางขององค์การสาธารณสุขของสหราชอาณาจักร (NICE) ปี 2552 ชี้ว่า ยาแก้ซึมเศร้าไม่ควรใช้รักษาเป็นปกติในขั้นเบื้องต้นสำหรับโรคขั้นเบา เพราะว่า อัตราส่วนความเสี่ยง-ประโยชน์ไม่ดี และแนะให้พิจารณาใช้ยาในกรณีต่าง ๆ ดังต่อไปนี้
แนวทางยังกล่าวเพิ่มว่า ยาควรใช้ร่วมกับการแทรกแซงทางจิต-สังคมในกรณีโดยมาก และควรใช้ยาต่ออย่างน้อย 6 เดือนหลังโรคบรรเทาเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ และว่า คนไข้ทนยอมรับยากลุ่ม SSRIs ได้ดีกว่ากลุ่มอื่น ๆ
ส่วนแนวทางรักษาของสมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) แนะนำว่า การรักษาลำดับต้นควรจะปรับให้เหมาะสมกับปัจจัยต่าง ๆ รวมทั้งความรุนแรงของอาการ โรคที่มีร่วมกัน ประสบการณ์การรักษาในอดีต และความชอบใจของคนไข้ ทางเลือกการรักษารวมทั้งการใช้ยา จิตบำบัด การรักษาทางจิตเวชด้วยไฟฟ้า (ECT) การกระตุ้นด้วยสนามแม่เหล็กผ่านกะโหลก (TMS) หรือการรักษาด้วยแสง และแนะนำให้ใช้ยาเป็นทางเลือกลำดับต้นสำหรับโรคขั้นเบา ปานกลาง และหนัก แต่ควรให้กับคนไข้หนักทุกคนยกเว้นถ้าจะรักษาด้วย ECT
แนวทางการรักษาสำหรับแพทย์ทั่วไป (ประเทศไทย)
ในปี 2553 กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข ได้จัดพิมพ์ แนวทางการจัดการโรคซึมเศร้าสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปในสถานบริการระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ (CPG-MDD-GP) ซึ่งมีข้อแนะนำที่สรุปเกี่ยวกับยาแก้ซึมเศร้าดังจะกล่าวต่อไป ให้สังเกตว่า อักษรโรมันหน้ารายการเป็นตัวบ่งความหนักแน่นของหลักฐานตามลำดับ โดย A มีหลักฐานหนักแน่นที่สุด และ D น้อยที่สุด
งานปริทัศน์เป็นระบบ
มีผลขัดแย้งกันจากงานที่วิเคราะห์ประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้าเปรียบเทียบกับยาหลอกในบุคคลที่มีโรคขั้นอ่อนถึงปานกลาง แต่มีหลักฐานที่ชัดเจนกว่าสำหรับโรคขั้นหนัก หรือว่า dysthymia ที่เรื้อรัง
งานวิจัยปี 2545 ค้านว่ายามีผลบรรเทาความซึมเศร้า โดยอ้างว่า หลักฐานแสดงว่ามีฤทธิ์เหมือนยาหลอก นี่เป็นงานวิเคราะห์อภิมานที่รวมข้อมูลจากทั้งงานศึกษาที่ตีพิมพ์ และข้อมูลที่ไม่ได้ตีพิมพ์แต่ได้จากองค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) เป็นข้อมูลที่ได้ผ่านกฎหมายบังคับให้เปิดเผยข้อมูลควบคุมโดยรัฐบาล (Freedom of Information Act) ซึ่งสรุปว่า โดยทั่วไปแล้ว ยาแก้ซึมเศร้าทำงานได้ดีกว่ายาหลอก 18% ซึ่งแม้จะมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก และในปี 2551 นักวิจัยคนเดียวกันก็สรุปอีกว่า ผลทั่วไปของยาแก้ซึมเศร้ารุ่นใหม่ก็ยังอยู่ต่ำกว่าเกณฑ์ว่ามีนัยสำคัญทางคลินิก
งานศึกษาปี 2553 ที่พุ่งความสนใจไปที่ paroxetine และ imipramine พบว่า ยาแก้ซึมเศร้าดีกว่ายาหลอกเพียงแค่เล็กน้อยในกรณีของโรคขั้นอ่อนจนถึงปานกลาง แต่ว่ามีผลสำคัญ (substantial) ในโรคขั้นหนัก
ในปี 2557 FDA สหรัฐพิมพ์งานปฏิทัศน์เป็นระบบของการทดลองใช้ยาแก้ซึมเศร้าเพื่อดำรงสภาพ (maintenance) ที่ส่งให้กับองค์การในช่วงปี 2528-2555 ซึ่งผู้เขียนสรุปว่า การรักษาเพื่อดำรงสภาพลดความเสี่ยงการเกิดโรคอีก 52% เทียบกับยาหลอก และผลต่างที่ว่านี้เป็นเพราะการเกิดโรคซ้ำ ๆ ในกลุ่มยาหลอก ไม่ใช่ผลจากการหยุดยา
ส่วนงานทบทวนวรรณกรรมปี 2552 ที่องค์การสาธารณสุขของสหราชอาณาจักร (NICE) มอบหมายให้ทำสรุปว่า มีหลักฐานที่เข้มแข็งว่า SSRIs มีประสิทธิผลลดอาการซึมเศร้ามากกว่ายาหลอก 50% ในโรคขั้นปานกลางและหนัก และมีหลักฐานบ้างถึงผลคล้าย ๆ กันในโรคขั้นอ่อน แนวทางการรักษาที่พัฒนาร่วมกับงานทบทวนแสดงว่า ยาควรพิจารณาใช้ในคนไข้ที่มีโรคขั้นกลางจนถึงหนัก และที่มีโรคขั้นอ่อนแต่ว่าคงยืนหรือว่าดื้อการรักษาแบบอื่น ๆ
งานปริทัศน์เป็นระบบแบบคอเครนในปี 2555 ที่ตรวจการทดลองทางคลินิกของยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic คือ amitriptyline สรุปว่า แม้ว่าจะมีหลักฐานพอสมควรว่ามีความเอนเอียงในการตีพิมพ์ (คืองานที่แสดงผลบวกมักจะตีพิมพ์มากกว่า) แต่ก็ยังมีหลักฐานที่เข้มแข็งว่าประสิทธิผลของ amitriptyline ดีกว่ายาหลอก
งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2558 ที่ตรวจดูการรักษาแบบเพิ่มสำหรับโรคที่ดื้อการรักษาสรุปว่า ยา quetiapine และ aripiprazole มีหลักฐานที่เข้มแข็งที่สุดว่ามีประสิทธิผล แต่ว่าก็สัมพันธ์กับผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นด้วย
งานทบทวนวรรณกรรมแบบคอเครนปี 2551 ของยาสมุนไพรจากพืชสปีชีส์ Hypericum perforatum (St John's wort) และงานวิเคราะห์อภิมานปี 2558 ที่ทำโดยผู้เขียนเดียวกันบางส่วน ทั้งสองสรุปว่ายามีประสิทธิผลที่ดีกว่ายาหลอกเพื่อรักษาโรคซึมเศร้า และมีประสิทธิผลเท่ากับยาแก้ซึมเศร้ามาตรฐานทั่วไป โดยมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาอื่น ๆ แต่ก็ยังสรุปด้วยว่า ยากที่จะแสดงคุณค่าของสมุนไพรเพื่อรักษาโรคเนื่องจากข้อจำกัดทางหลักฐาน รวมทั้งความแตกต่างทางประสิทธิผลในงานทดลองที่ทำในประเทศที่พูดภาษาเยอรมันซึ่งมากกว่าเทียบกับที่ทำในประเทศอื่น ๆ ส่วน Reversible monoamine oxidase A inhibitor (rMAO-A inhibitors) ก็มีหลักฐานแสดงว่ามีประสิทธิผลในการรักษาโดยคนไข้อดทนรับได้ดีกว่ายาแก้ซึมเศร้าอื่น ๆ ถึงอย่างไรก็ดี มีหลักฐานแสดงประสิทธิผลของยากลุ่ม SSRIs, tricyclic และ tetracyclic เพื่อรักษาโรคซึมเศร้ามากกว่ามากเมื่อเทียบกับยาอื่น ๆ รวมทั้ง St John's wort, rMAO-A inhibitors, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, serotonin antagonist and reuptake inhibitors, noradrenaline reuptake inhibitors, และ noradrenergic and specific serotonergic antidepressant
แต่ก็มีงานปี 2545 ในวารสาร JAMA ที่แสดงว่า แม้ว่าผลต่างของยาหลอกในการทดลองทางคลินิกของโรคซึมเศร้าจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แต่ว่าผลต่างของยาที่ใช้ทดลองกลับค่อนข้างจะสม่ำเสมอ ผู้เขียนเสนอว่า คำอธิบายที่เป็นไปได้ว่าทำไมผลต่างของยาหลอกจึงเพิ่มขึ้นในการทดลองก็คือ การรวมผู้ร่วมการทดลองจำนวนมากที่มีโรคแบบสั้น ๆ ขั้นอ่อน หรือการหายเองเพราะตราบาปทางสังคมเหตุใช้ยาแก้ซึมเศร้าได้ลดลง ผลยาหลอกในการทดลองทางคลินิกของการรักษาทางเลือก (CAM) ต่ำกว่าที่พบในการทดลองยาแก้ซึมเศร้าแผนปัจจุบันอย่างสำคัญ
งานทบทวนวรรณกรรมปี 2547 สรุปว่า งานศึกษาที่ไม่สนับสนุนข้ออ้างว่ายาแก้ซึมเศร้ามีประสิทธิผล จะมีโอกาสน้อยกว่ามากที่จะตีพิมพ์เทียบกับที่สนับสนุน ซึ่งก็พบคล้าย ๆ กันในงานทบทวนการทดลองยาแก้ซึมเศร้าในเด็ก งานวิเคราะห์อภิมานปี 2558 ที่ตรวจดูงานศึกษายาแก้ซึมเศร้าพบว่า 79% "ได้การสนับสนุนจากอุตสาหกรรม หรือผู้เขียนเป็นลูกจ้างของอุตสาหกรรม และ/หรือมีความขัดแย้งทางผลประโยชน์"
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2556 พบว่า ฟลูอ๊อกซิติน และ venlafaxine มีประสิทธิผลต่อโรคซึมเศร้าในคนทุกวัย และไม่พบหลักฐานว่า ความรุนแรงของโรคสัมพันธ์กับระดับประโยชน์ที่ได้จากยานอกเหนือจากปรากฏการณ์ยาหลอก
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2551 ที่ตรวจการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) สรุปว่า อาการที่ดีขึ้นเนื่องจากยากลุ่ม SSRIs เกิดขึ้นมากที่สุดโดยสิ้นอาทิตย์แรกของการใช้ยา แต่ว่ามีอาการบางอย่างที่ดีขึ้นต่อ ๆ ไปจนถึงอาทิตย์ที่ 6
การทดลอง STAR*D
สถาบันสุขภาพจิตแห่งชาติสหรัฐ (National Institute of Mental Health) ได้ทำงานที่ใหญ่สุดและมีค่าใช้จ่ายสูงสุดในเรื่องประสิทธิผลของยาต่อโรคซึมเศร้าโดยปี 2555 เป็นงานที่เรียกว่า "ทางเลือกการรักษาตามลำดับเพื่อบรรเทาโรคซึมเศร้า (The Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)" (STAR*D) โดยผลที่ได้ จะแสดงย่อ ๆ ในที่นี้
คนไข้มาจากทั้งผู้ที่ไปหาหมอทั่วไปและหมอจิตเวช ไม่มีการโฆษณาหาคนไข้เพื่อที่จะให้ผลที่ได้สามารถขยายใช้ได้โดยทั่วไป ผู้ร่วมการทดลองต้องได้คะแนนอย่างน้อย 14 คะแนนจากแบบวัดความซึมเศร้า Hamilton Depression Scale แบบ 17 คำถาม (HAM-D17) เพื่อจะเข้าร่วม โดยทั่วไปแล้ว คะแนนระหว่าง 7-17 หมายถึงโรคขั้นอ่อน 18-24 เป็นโรคขั้นกลาง และ ≥ 24 เป็นโรคขั้นรุนแรง และคะแนนเฉลี่ยของผู้ร่วมการทดลองอยู่ที่ 22
จุดสิ้นสุดหลักของการทดลองที่ได้กำหนดล่วงหน้าก็คือการทุเลาโรคตามกำหนดคะแนนจากแบบวัด โดยคนไข้ที่วัดไม่ครบจะกำหนดว่าไม่ตอบสนอง (non-responder) แต่หลังการทดลอง ผู้ตรวจสอบได้แสดงผลตามจุดทุเลาทุติยภูมิตามแบบวัด QIDS-SR16 Score เป็นหลัก ซึ่งมักจะมีค่าสูงกว่าแบบวัดแรก
ข้อจำกัดและกลยุทธ์
บุคคลที่ใช้ยารักษาประมาณ 30-50% ไม่ตอบสนองต่อยา ในงานศึกษาทางคลินิก คนไข้ประมาณ 1/3 มีโรคทุเลา 1/3 ตอบสนองต่อยา และที่เหลือไม่ตอบสนอง ผู้ที่ไม่ถึงเกณฑ์ทุเลาก็คือ ยังมีอาการที่กำหนดไม่ชัดเจนหลงเหลืออยู่ ซึ่งปกติรวมทั้งอารมณ์ซึมเศร้า ความวิตกกังวล ความผิดปกติในการนอนหลับ ความอ่อนเปลี้ย และความสนใจและความสุขที่ลดน้อยลง
มีกลยุทธ์จำนวนหนึ่งที่ใช้รักษาเพื่อข้ามข้อจำกัดและความต่าง ๆ กันเหล่านี้ รวมทั้งการเปลี่ยนยา การเพิ่มยา และการให้ยารวม
การเปลี่ยนยาแบบลองผิดลองถูก
แนวทางการปฏิบัติปี 2543 ของสมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) แนะนำว่า ถ้าไม่ตอบสนองภายใน 6-8 อาทิตย์หลังจากรักษาด้วยยา ให้เปลี่ยนใช้ยาในกลุ่มเดียวกัน แล้วจึงไปเปลี่ยนใช้ยากลุ่มอื่นในภายหลัง งานวิเคราะห์อภิมานปี 2549 พบความแตกต่างกันมากมายในงานศึกษาก่อน ๆ คือ คนไข้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม SSRI 12-86% จะตอบสนองต่อยาอีกอย่างหนึ่ง แต่ว่า ยิ่งได้ลองยาแก้ซึมเศร้ามามากแล้วเท่าไร โอกาสก็น้อยลงเท่านั้นที่จะได้ประโยชน์กับยาที่ลองใหม่ แต่ว่า งานวิเคราะห์อภิมานปี 2553 ไม่พบความแตกต่างระหว่างการเปลี่ยนยาและการใช้ยาเดิมต่อไป คือ แม้ว่า 34% ของคนไข้ที่ดื้อการรักษาจะตอบสนองเมื่อเปลี่ยนไปใช้ยาใหม่ แต่ว่า 40% ก็จะตอบสนองแม้ไม่ได้เปลี่ยนยา
การเพิ่มหรือการใช้ยารวม
ถ้ามีการตอบสนองบ้าง แนวทางของ APA เสนอให้เพิ่มยากลุ่มอื่น (augmentation) รวมทั้ง Lithium, thyroid augmentation, dopamine agonist, sex steroid, Norepinephrine reuptake inhibitor, glucocorticoid-specific agent หรือยาแก้ชักรุ่นใหม่ ๆ
ส่วนกลยุทธ์รวมยา (combination) หมายถึงการเพิ่มยาแก้ซึมเศร้าอีกอย่างหนึ่ง โดยปกติเป็นอีกกลุ่มหนึ่งเพื่อจะได้มีผลในด้านอื่น ๆ แม้ว่าวิธีนี้อาจจะใช้รักษา แต่ก็มีหลักฐานน้อยมากเกี่ยวกับประสิทธิผลสัมพัทธ์และอาการที่ไม่พึงประสงค์จากยาเนื่องจากการใช้วิธีนี้
การทดลองที่ทำเมื่อไม่นานนี้รวมการใช้ยากระตุ้น (psychostimulant) เป็นยาเพิ่ม งานศึกษาหลายงานพบประสิทธิผลเมื่อให้ modafinil เป็นยารวมสำหรับโรคที่ดื้อการรักษา เพื่อช่วยบรรเทาความอ่อนเปลี้ยที่เกิดจากยา SSRI
การใช้ระยะยาว
ผลรักษาของยาแก้ซึมเศร้าปกติจะไม่ดำเนินต่อหลังจากการใช้ยาสักระยะหนึ่ง ทำให้อัตราโรคกลับอยู่ในระดับสูง งานวิเคราะห์อภิมานปี 2546 ในงานทดลองยาแก้ซึมเศร้าที่ควบคุมด้วยยาหลอก โดยมากจำกัดในงานที่มีระยะ 1 ปี พบว่า คนไข้ 18% ที่ตอบสนองต่อยาแก้ซึมเศร้าเกิดโรคอีกแม้ยังทานยาอยู่ เทียบกับ 41% ที่เกิดโรคอีกเมื่อเปลี่ยนจากยาแก้ซึมเศร้ามาเป็นยาหลอก
ประโยชน์การรักษาแบบค่อย ๆ ลดจะเกิดขึ้นในคนกลุ่มน้อยในช่วงรักษา มีงานศึกษาที่เสนอกลยุทธ์ใช้ยารักษาในระยะรุนแรง (acute) ตามด้วยจิตบำบัดในช่วงที่ดีขึ้น (residual)
ประสิทธิผลและการทนรับได้โดยเปรียบเทียบ
หมายเหตุ:
สำหรับผลไม่พึงประสงค์/พิษเมื่อใช้เกินขนาด สำหรับการทนรับได้ (tolerability) สำหรับประสิทธิผล ตัวย่อ/คำที่ใช้ในตาราง:
โรควิตกกังวลทั่วไป
องค์การสาธารณสุขของสหราชอาณาจักร NICE แนะนำให้ใช้ยาแก้ซึมเศร้ารักษาโรควิตกกังวลทั่วไป (generalized anxiety disorder ตัวย่อ GAD) ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์เช่นการให้การศึกษาและช่วยตนเอง GAD เป็นโรคสามัญที่อาการสำคัญก็คือ ความวิตกกังวลเกินไปเกี่ยวกับเหตุการณ์และปัญหาหลายอย่าง และความลำบากในการควบคุมความคิดที่ทำให้เป็นห่วงที่คงยืนอย่างน้อยเป็นระยะ 6 เดือน
ยาแก้ซึมเศร้าลดความวิตกกังวลใน GAD ได้ในระดับพอประมาณจนถึงปานกลาง และมีผลดีกว่ายาหลอก ประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้าต่าง ๆ ล้วนคล้ายคลึงกัน
โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD)
SSRIs ใช้เป็นการรักษาลำดับสองสำหรับโรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) ในผู้ใหญ่ที่มีความพิการขั้นอ่อน และลำดับหนึ่งสำหรับผู้มีความพิการปานกลางจนถึงรุนแรง ในเด็ก SSRIs พิจารณาว่าเป็นการรักษาลำดับสองสำหรับเด็กพิการปานกลางจนถึงรุนแรง โดยต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเช็คผลที่ไม่พึงประสงค์ทางจิตเวช SSRIs มีประสิทธิผลในการรักษา OCD คือ คนไข้มีโอกาสสองเท่าที่จะตอบสนองเทียบกับยาหลอก ประสิทธิผลปรากฏทั้งในงานทดลองระยะสั้นเป็นเวลา 6-24 สัปดาห์และงานทดลองแบบ discontinuation เป็นระยะ 28-52 สัปดาห์
ความผิดปกติในการรับประทาน
NICE แนะนำให้ใช้ยาแก้ซึมเศร้าเป็นการรักษาทางเลือกหรือการรักษาเพิ่มในขั้นแรก ที่ใช้โปรแกรมช่วยตัวเองในการรักษาโรคหิวไม่หายแบบทานแล้วอาเจียน (bulimia nervosa) ยากลุ่ม SSRIs โดยเฉพาะฟลูอ๊อกซิตินเป็นยาที่นิยมมากกว่ายาแก้ซึมเศร้าแบบอื่น ๆ เนื่องจากการยอมรับได้ การอดทนได้ และการลดระดับอาการที่ดีกว่าในการทดลองระยะสั้น แม้ว่าประสิทธิผลระยะยาวยังไม่ชัดเจน Bupropion ไม่แนะนำให้ใช้รักษาความผิดปกติในการรับประทาน เนื่องจากเสี่ยงต่อการชัก
งานทดลองทางคลินิกโดยมากแสดงผลลบในการใช้ SSRIs เพื่อรักษาโรคเบื่ออาหารเหตุจิตใจ (anorexia nervosa) NICE แนะนำไม่ให้ใช้ SSRIs สำหรับโรคนี้ ส่วนแนวทางจากสมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) ให้ข้อสังเกตว่า SSRIs ไม่มีผลเพิ่มน้ำหนัก แต่อาจใช้รักษาโรคซึมเศร้า โรควิตกกังวล และโรคย้ำคิดย้ำทำที่เป็นไปด้วยกัน
ไฟโบรไมอัลเจีย
งานวิเคราะห์อภิมานปี 2555 สรุปว่า ยาแก้ซึมเศร้าสามารถปรับปรุงเรื่องความเจ็บปวด คุณภาพชีวิตเกี่ยวกับสุขภาพ ความซึมเศร้า และปัญหาการนอนหลับในโรคไฟโบรไมอัลเจียได้ ยากลุ่ม Tricyclic ดูจะมีประสิทธิผลดีสูงสุด โดยมีผลพอสมควรต่อความเจ็บปวดและการนอนหลับ และมีผลน้อยต่อความอ่อนเปลี้ยและคุณภาพชีวิตเกี่ยวกับสุขภาพ อัตราของบุคคลที่ความเจ็บปวดลดลง 30% เนื่องจากรับยา tricyclics อยู่ที่ 48% เทียบกับ 28% สำหรับยาหลอก สำหรับคนที่ได้ SSRIs อัตราอยู่ที่ 36% เทียบกับ 20% ที่ได้ยาหลอก และสำหรับ SNRIs อยู่ที่ 42% เทียบกับ 32% ที่ได้ยาหลอก แต่ว่า การเลิกยาเพราะผลข้างเคียงเป็นเรื่องสามัญ องค์กร European League Against Rheumatism (EULAR) แนะนำยาแก้ซึมเศร้ารวมทั้ง amitriptyline, ฟลูอ๊อกซิติน, duloxetine, milnacipran, moclobemide, และ pirlindole เพื่อบำบัดไฟโบรไมอัลเจีย โดยอาศัย "หลักฐานที่จำกัด"
ความเจ็บปวดเหตุประสาท
งานวิเคราะห์อภิมานแบบคอเครนปี 2557 พบว่า ยาแก้ซึมเศร้า duloxetine มีประสิทธิผลในการบำบัดความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคเส้นประสาทเหตุเบาหวาน (diabetic neuropathy) นักวิจัยกลุ่มเดียวกันทบทวนข้อมูลของยา amitryptyline เพื่อรักษาโรคเดียวกันแต่พบข้อมูลงานศึกษาทางคลินิกแบบสุ่มที่สำเร็จประโยชน์น้อยมาก แต่สรุปว่า ประวัติอันยาวนานในการใช้รักษาไฟโบรไมอัลเจียและความเจ็บปวดเหตุประสาทได้อย่างสำเร็จ เป็นเหตุผลเพียงพอที่จะใช้รักษาต่อไป
อาการที่ไม่พึงประสงค์จากยา
การทนอาการที่ไม่พึงประสงค์จากยาไม่ได้เป็นเหตุผลสามัญที่สุดในการเลิกยาแก้ซึมเศร้า
โดยทั่วไป
ส่วนยากลุ่ม MAOIs มักจะมีปฏิสัมพันธ์ที่เด่นชัด (และบ่อยครั้งถึงชีวิต) กับยามากมายทั้งที่หมอสั่งและที่ซื้อเอง ถ้าทานกับอาหารที่มี tyramine สูงมาก (เช่น ชีสที่ต้องหมักบ่ม เนื้อผ่านกรรมวิธีไม่ให้เสีย ยีสต์สกัด) ก็อาจเป็นเหตุของความดันโลหิตสูงวิกฤตที่อาจทำให้ถึงตาย และในขนาดที่ต่ำกว่า อาจจะปวดหัวเพราะความดันโลหิตสูงขึ้น
เพื่อที่จะแก้ปัญหาเหล่านี้ จึงมีการพัฒนา MAOI แบบอื่น คือ reversible inhibitor of monoamine oxidase A (RIMA) ซึ่งมีข้อดีหลักคือไม่บังคับให้ต้องทานอาหารพิเศษ และก็ยังมีประสิทธิภาพที่อ้างว่า เท่ากับยากลุ่ม SSRI และ tricyclics เพื่อรักษาโรคซึมเศร้า
หญิงมีครรภ์
การใช้ SSRI ระหว่างมีครรภ์สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่าง ๆ โดยมีหลักฐานแบบแสดงยาเป็นเหตุที่มีน้ำหนักต่าง ๆ กัน เนื่องจากความซึมเศร้าสัมพันธ์อย่างเป็นอิสระกับผลลบที่เกิดจากการตั้งครรภ์ การกำหนดยาแก้ซึมเศร้าที่สัมพันธ์โดยเป็นเหตุกับผลที่ไม่พึงประสงค์โดยเฉพาะ ๆ เป็นเรื่องยากในบางกรณี แต่ในกรณีอื่น การแสดงผลลบว่ามียาเป็นเหตุค่อนข้างจะชัดเจน
การใช้ SSRI เมื่อมีครรภ์สัมพันธ์กับความเสี่ยงการแท้งบุตรแบบเกิดเอง (spontaneous) ที่เพิ่มขึ้นเป็น 1.7 เท่า และสัมพันธ์กับการคลอดบุตรก่อนกำหนดหรือมีน้ำหนักน้อย
งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2555 ที่ตรวจความผิดปกติแต่กำเนิดที่สำคัญของทารกที่มารดาใช้ยาแก้ซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (3%-24%) ของสภาพวิรูปสำคัญ (major malformation) แต่ความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดไม่ต่างจากมารดาที่ไม่ได้ใช้ งานศึกษามารดามีครรภ์ที่ใช้ฟลูอ๊อกซิตินงานหนึ่ง พบความเสี่ยงของสภาพวิรูปสำคัญเพิ่มขึ้น 12% ที่เกือบถึงขีดนัยสำคัญทางสถิติ งานอื่น ๆ พบความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดเพิ่มขึ้นในบรรดามารดาที่ซึมเศร้าแต่ไม่ได้รักษาโดย SSRI ซึ่งแสดงว่างานต่าง ๆ อาจมีความเอนเอียงในการสุ่มตัวอย่าง คือ มารดาที่กังวลอาจจะให้ตรวจดูทารกของตนเองมากกว่า ส่วนอีกงานหนึ่งไม่พบความเสี่ยงความผิดปกติหลอดเลือดหัวใจแต่กำเนิดที่เพิ่มขึ้น แต่พบความเสี่ยงสภาพวิรูปสำคัญที่เพิ่มขึ้น 27% ในมารดามีครรภ์ที่ใช้ SSRI
องค์การอาหารและยาสหรัฐแนะนำว่า ทารกมีความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิดเนื่องจากมารดาใช้ paroxetine ในช่วงมีครรภ์ และหญิงมีครรภ์ควรหลีกเลี่ยง MAOI
งานปริทัศน์เป็นระบบปี 2556 พบว่า การใช้ยาแก้ซึมเศร้าระหว่างมีครรภ์สัมพันธ์กับผลบางอย่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ เช่น ระยะมีครรภ์และการเกิดก่อนกำหนด แต่ไม่มีผลอย่างอื่น ๆ แต่ก็เตือนว่า เพราะว่าความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ได้ยากับที่ไม่ได้ยาน้อยมาก จึงเป็นข้อน่าส่งสัยว่าข้อมูลมีนัยสำคัญทางคลินิกหรือไม่
การฆ่าตัวตาย
งานศึกษาต่าง ๆ แสดงสหสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาแก้ซึมเศร้ากับพฤติกรรมหรือความคิดฆ่าตัวตายมากขึ้นในบุคคลที่อายุต่ำกว่า 25 ปี ซึ่งเป็นปัญหาเพียงพอที่องค์การอาหารและยาสหรัฐ (FDA) ได้บังคับให้ติดป้ายยาเกี่ยวกับความเสี่ยงความคิดพฤติกรรมฆ่าตัวตายที่เพิ่มขึ้นในช่วงรักษาด้วยยา ตามข้อมูลของ FDA ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอยู่ในช่วง 1-2 เดือนแรกของการรักษา ส่วนองค์การสาธารณสุขของสหราชอาณาจักร (NICE) แจ้งว่า ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นอยู่ใน "ช่วงต้น ๆ ของการรักษา" งานวิเคราะห์อภิมานแสดงว่า ความสัมพันธ์ที่มีขึ้นอยู่กับอายุ เมื่อเทียบกับยาหลอก การใช้ยาแก้ซึมเศร้าสัมพันธ์กับความคิดพฤติกรรมฆ่าตัวตายที่เพิ่มขึ้นในบุคคลที่อายุต่ำกว่า 25 ปี (odds ratio = 1.62) ซึ่งอยู่ในระดับที่ใกล้กับที่พบในเด็กและวัยรุ่น แต่ว่าไม่มีผล หรือว่ามีผลป้องกันเล็กน้อยสำหรับบุคคลอายุ 25-64 ปี (OR=0.79) และมีผลป้องกันต่อบุคคลอายุมากกว่า 65 ปี (OR=0.37)
ปัญหาทางเพศ
ผลข้างเคียงทางเพศก็สามัญด้วยสำหรับการใช้ยากลุ่ม SSRI เช่นการเสียความต้องการทางเพศ การไม่สามารถถึงจุดสุดยอด และอวัยวะเพศไม่ตอบสนอง (erectile dysfunction) แม้ว่าจะผันกลับได้ ผลข้างเคียงทางเพศเช่นนี้ในน้อยกรณี สามารถมีเป็นเดือน ๆ หรือปี ๆ หลังจากที่หยุดยาแล้ว
ในงานศึกษาผู้ป่วยนอก 1,022 คน ความผิดปกติทั่วไปทางเพศจากยาแก้ซึมเศร้าทั้งหมดมีค่าเฉลี่ยที่ 59.1% (604 คน) โดย SSRIs มีค่าระหว่าง 57-73%, mirtazapine 24%, nefazodone 8%, amineptine 7%, และ moclobemide 4% ส่วนยา Moclobemide ซึ่งเป็นยากลุ่ม selective reversible MAO-A inhibitor ไม่มีผลข้างเคียงทางเพศ และอาจมีผลทางเพศทั่วไปที่ดี
กลไกทางชีวภาพเคมีที่เสนอเป็นเหตุมีหลายอย่างรวมทั้งการเพิ่มเซโรโทนิน โดยเฉพาะที่มีผลต่อตัวรับ 5-HT2 และ 5-HT3, การลดโดพามีน, การลดนอร์เอพิเนฟริน, การสะกดตัวรับแบบ cholinergic และ α1 adrenergic, การยับยั้งเอนไซม์ nitric oxide synthase ที่มีบทบาทในการสังเคราะห์ไนตริกออกไซด์, และระดับโพรแลกตินที่เพิ่มขึ้น มีรายงานว่า Mirtazapine มีผลข้างเคียงทางเพศน้อยกว่า น่าจะเป็นเพราะว่ามันเป็นตัวต้าน (antagonist) ของตัวรับ 5-HT2 และ 5-HT3 และในบางกรณี อาจจะแก้ความผิดปกติทางเพศที่เกิดจากยากลุ่ม SSRIs ผ่านกลไกเดียวกัน
Bupropion ซึ่งเป็นยา Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor ฤทธิ์อ่อนและตัวต้านแบบ nicotinic antagonist อาจช่วยบำบัดความต้องการทางเพศที่ลดลงเนื่องจากการรักษาด้วย SSRI
น้ำหนักเปลี่ยน
ความเปลี่ยนแปลงความอยากอาหารและน้ำหนักตัวเป็นเรื่องสามัญในการใช้ยาแก้ซึมเศร้า แต่ขึ้นอยู่กับยาและระบบสารสื่อประสาทที่มีผล ยกตัวอย่างเช่น ยา Mirtazapine และ paroxetine มีผลให้น้ำหนักเพิ่มและ/หรือความอยากอาหารเพิ่ม ในขณะที่อย่างอื่น (เช่น bupropion และ venlafaxine) มีผลตรงกันข้าม
ฤทธิ์ต้านฮิสทามีนของยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic และ tetracyclic มีหลักฐานว่ามีส่วนต่อการเพิ่มความอยากอาหารและน้ำหนักซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่สามัญของยากลุ่มนี้
อาการหยุดยา
อาการหยุดยาแก้ซึมเศร้า (Antidepressant discontinuation symptoms) รายงานเป็นครั้งแรกในยา imipramine ซึ่งเป็นยากลุ่ม tricyclic ชนิดแรกในปลายคริสต์ทศวรรษ 1950 และยาแก้ซึมเศร้าแต่ละชนิดใหม่ ๆ ที่ออกมาก็มีผลคล้าย ๆ กัน รวมทั้ง monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), SSRIs, และ SNRIs โดยปี 2544 มียาแก้ซึมเศร้าอย่างน้อย 21 ชนิด ซึ่งรวมยาทุกกลุ่ม (classes) ที่เป็นเหตุอาการหยุดยา แต่ว่าปัญหาไม่มีการศึกษาที่ดี เพราะวรรณกรรมโดยมากอยู่ในรูปแบบรายงานผู้ป่วยหรือการศึกษาทางคลินิกขนาดเล็ก ดังนั้น ความชุกของอาการยากที่จะกำหนดและมักสร้างความขัดแย้ง ผู้ที่มีอาการจะเป็นพวกที่ใช้ยามาอย่างน้อย 4 สัปดาห์และพึ่งหยุดยา ไม่ว่าจะแบบทันทีทันใดหรือแบบลดลงอย่างรวดเร็ว อาการสามัญรวมทั้งอาการเหมือนเป็นหวัด (คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง ปวดหัว เหงื่อออก) ปัญหาการนอน (นอนไม่หลับ ฝันร้าย ง่วงนอนตลอด) ความผิดปกติทางประสาทสัมผัสหรือการเคลื่อนไหว (เช่น เสียดุล สั่น รู้สึกหมุน เวียนศีรษะ เหมือนถูกไฟช็อต) ความผิดปกติทางอารมณ์ (เช่น ละเหี่ย วิตกกังวล อยู่ไม่เป็นสุข) และความผิดปกติทางการรู้คิด (เช่น สับสนหรือตื่นตัวมาก) มีรายงานกว่า 50 อาการแล้ว
กรณีโดยมากมีระยะ 1-4 สัปดาห์ ค่อนข้างอ่อน และหายเอง มีกรณีน้อยที่รุนแรงหรือเป็นนาน paroxetine และ venlafaxine ดูเหมือนยากเป็นพิเศษที่จะเลิก และมีรายงานว่าอาการหยุดยายาวนานถึง 18 เดือน สำหรับ paroxetine
พร้อมกับการระเบิดขึ้นของทั้งการใช้และความสนใจในยา SSRI ในช่วงปลายคริสต์ทศวรรษ 1980 และต้น 1990 โดยเฉพาะในยายี่ห้อโปรแซ็ก (ฟลูอ๊อกซิติน) ความสนใจในเรื่องอาการหยุดยาก็เพิ่มขึ้นด้วย ในปลายคริสต์ทศวรรษ 1990 ผู้ตรวจสอบบางท่านคิดว่า อาการที่เกิดขึ้นเมื่อหยุดยาอาจหมายถึงว่ายาทำให้ติด และบางคนก็เริ่มใช้คำว่า อาการขาดยา (withdrawal syndrome) เพื่อเรียกอาการเหล่านั้น แต่การติดสารเสพติดเป็นอาการทางสรีรภาพและการขาดยาก็จะทำให้เกิดความทุกข์ ทฤษฎีเช่นนี้ต่อมาจึงถูกทิ้งไป เพราะว่า การติดสารเสพติดจะก่อให้เกิดพฤติกรรมหายา แต่ว่า ผู้ที่ทานยาแก้ซึมเศร้าไม่มีพฤติกรรมเยี่ยงนี้ ดังนั้น คำว่า อาการขาดยา (withdrawal syndrome) ปัจจุบันไม่ใช้แล้วสำหรับยาแก้ซึมเศร้า เพื่อป้องกันความสับสนกับปัญหาที่เกิดจากการติด
มีรายงานเค้สที่แสดงว่ามีการใช้ยาอย่างผิด ๆ แต่นี้น้อยมากและมักจะจำกัดต่อยาที่มีผลกระตุ้นและกับบุคคลที่มีปัญหาเรื่องสารเสพติดอยู่แล้ว งานปี 2555 ที่ตรวจการหยุดยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน กับยา SSRI อ้างว่า เพราะว่า อาการคล้าย ๆ กัน จึงไม่มีเหตุผลที่จะกล่าวว่า เบ็นโซไดอาเซพีนทำให้ติดและยา SSRI ไม่ทำ ส่วนผู้คัดค้านให้ข้อสังเกตว่า ไม่มีหลักฐานวาคนที่หยุดยา SSRI มีพฤติกรรมหายา แต่ว่าผู้ที่หยุดยากลุ่มเบ็นโซไดอาเซพีน มี และยาคนละกลุ่ม (class) ควรจะพิจารณาต่างกัน
เภสัชวิทยา
ทฤษฎีทางวิทยาศาสตร์ที่เก่าแก่ที่สุดและน่าจะเป็นที่ยอมรับกันมากที่สุดเกี่ยวกับฤทธิ์ของยาแก้ซึมเศร้าก็คือ สมมติฐานโมโนอะมีน (monoamine hypothesis) ซึ่งมีประวัติเริ่มตั้งแต่คริสต์ทศวรรษ 1950 และกล่าวว่า ความซึมเศร้าเกิดจากความขาดดุล (บ่อยครั้งที่สุดเกิดจากการขาด) ของสารสื่อประสาทแบบโมโนอะมีน ซึ่งก็คือ เซโรโทนิน นอร์เอพิเนฟริน และโดพามีน เป็นทฤษฎีที่เสนออาศัยสังเกตการณ์ว่า ยาต้านวัณโรคประเภท hydrazine มีผลแก้ซึมเศร้า ซึ่งภายหลังพบว่ามีฤทธิ์ยับยั้ง monoamine oxidase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยาการสลายตัวของสารสื่อประสาทโมโนอะมีน ยาแก้ซึมเศร้าที่วางตลาดในปัจจุบันทั้งหมดมีรากฐานในสมมติฐานโมโนอะมีน โดยยกเว้น agomelatine ซึ่งมีผลต่อวิถีประสาททั้งแบบเมลาโทนินและเซโรโทนิน สมมติฐานโมโนอะมีนแม้จะยอมรับกันอย่างกว้างขวางแต่ก็มีข้อจำกัด อย่างแรกก็คือ ยาแก้ซึมเศร้าที่มีผลต่อระบบโมโนอะมีนทั้งหมดออกฤทธิ์ช้าอย่างน้อยก็เป็นอาทิตย์ และอย่างที่สองคือ มีคนไข้เป็นจำนวนมาก (>40%) ที่ไม่ตอบสนองในระดับที่ควรต่อยาแก้ซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์ต่อระบบโมโนอะมีน จึงมีสมมติฐานอื่น ๆ ที่เสนอ รวมทั้งสมมติฐานระบบกลูตาเมต สมมติฐานกำเนิดประสาท สมมติฐานอีพีเจเนติกส์ สมมติฐานคอร์ติซอลหลั่งเกิน สมมติฐานการอักเสบ
Selective serotonin reuptake inhibitors
ยากลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เชื่อว่าเพิ่มระดับสารสื่อประสาทเซโรโทนินนอกเซลล์โดยจำกัดการนำไปใช้ใหม่ (reuptake) ของเซลล์ประสาทก่อนไซแนปส์ (presynaptic) เป็นการเพิ่มระดับเซโรโทนินในช่องไซแนปส์ซึ่งสามารถเข้ายึดกับตัวรับของเซลล์หลังไซแนปส์ (postsynaptic) โดยมีฤทธิ์ยับยั้งโปรตีนขนส่งโมโนอะมีนอื่น ๆ ในระดับต่าง ๆ ฉะนั้น SSRIs ที่บริสุทธิ์จะมีสัมพรรคภาพ (affinity) ที่อ่อนต่อโปรตีนขนส่งนอร์เอพิเนฟรินและโดพามีน
SSRIs เป็นยาแก้ซึมเศร้าที่แพทย์สั่งมากที่สุดในหลาย ๆ ปรเทศ แต่ว่า ประสิทธิผลของยาแก้ซึมเศร้าต่อโรคขั้นอ่อนถึงปานกลางยังไม่ชัดเจน
Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors
Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) เป็นยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งการนำไปใช้ใหม่ (reuptake) ของทั้งสารสื่อประสาทเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟริน เป็นสารสื่อประสาทที่มีบทบาทสำคัญต่อพื้นอารมณ์ เป็นยาที่เทียบได้กับยากลุ่ม SSRI ที่นิยมกว่า ซึ่งออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนินเท่านั้น
โปรตีน serotonin transporter (SERT) และ norepinephrine transporter (NET) เป็นโปรตีนเยื่อหุ้มเซลล์ (membrane protein) ที่นำเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินไปใช้ใหม่ และการยับยั้งการนำโมโนอะมีนทั้งสองแบบไปใช้ใหม่อย่างสมดุลอาจทำให้ยามีประโยชน์เหนือกว่ายาแก้ซึมเศร้าอื่น ๆ เพราะสามารถบำบัดอาการต่าง ๆ ได้มากกว่า
SNRIs บางครั้งก็ใช้รักษาโรควิตกกังวล โรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) โรคสมาธิสั้น (ADHD) ความเจ็บปวดเหตุประสาทเรื้อรัง (chronic neuropathic pain) อาการไฟโบรไมอัลเจีย (FMS) และอาการวัยหมดระดูด้วย
Serotonin modulators and stimulators
Serotonin modulator and stimulators (SMSs) หรือบางครั้งเรียกสั้น ๆ ว่า serotonin modulators เป็นยาที่มีฤทธิ์หลายอย่างต่อระบบสารสื่อประสาทเซโรโทนินโดยเฉพาะ คือ SMSs จะทั้งควบคุมตัวรับเซโรโทนินของเซลล์อย่างน้อยประเภทหนึ่ง และยับยั้งการนำเซโรโทนินไปใช้ใหม่ด้วย ชื่อของยาบัญญัติเพื่อแสดงกลไกการทำงานของยาแก้ซึมเศร้าที่ออกฤทธิ์ต่อระบบเซโรโทนิน คือ vortioxetine ซึ่งมีฤทธิ์เป็น serotonin reuptake inhibitor (SRI) โดยเป็นตัวทำการแบบบางส่วน (partial agonist) ของตัวรับ 5-HT1A และเป็นตัวต้าน (antagonist) ของตัวรับ 5-HT3 และ 5-HT7
แต่ว่าโดยเทคนิคแล้ว ชื่อก็สามารถใช้กับยา vilazodone ได้เช่นกัน ซึ่งมีฤทธิ์เป็น SRI และเป็นตัวทำการเป็นบางส่วนของตัวรับ 5-HT1A แต่ vilazodone ก็มีอีกชื่อหนึ่งที่ใช้กับยาได้โดยเฉพาะ คือ serotonin partial agonist/reuptake inhibitor (SPARI)
Norepinephrine reuptake inhibitors
Norepinephrine reuptake inhibitors (NRIs หรือ NERIs) เป็นยามีฤทธิ์ยับยั้งการนำสารสื่อประสาทนอร์เอพิเนฟริน (noradrenaline) ไปใช้ใหม่ โดยหยุดการทำงานของโปรตีนขนส่ง norepinephrine transporter (NET) ซึ่งมีผลเพิ่มระดับนอร์เอพิเนฟรินนอกเซลล์ประสาท NRIs ใช้อย่างสามัญเพื่อรักษาโรคสมาธิสั้น (ADHD) กับภาวะง่วงเกิน (narcolepsy) เนื่องจากมีฤทธิ์กระตุ้น (psychostimulant) และรักษาโรคอ้วนเนื่องจากฤทธิ์ระงับความอยากอาหาร และก็บ่อยครั้งใช้เป็นยาแก้ซึมเศร้าสำหรับโรคซึมเศร้า (MDD) โรควิตกกังวล และโรคตื่นตระหนก นอกจากนั้นแล้ว ยาเสพติดหลายอย่าง เช่น โคเคนและ methylphenidate ก็มีฤทธิ์เป็น NRI ด้วย แม้ควรจะสังเกตว่า สาร NRI ที่ไม่มีฤทธิ์ยับยั้งการนำโดพามีนไปใช้ใหม่ไม่ได้ทำให้เกิดความสุขอย่างสำคัญ และดังนั้น จึงพิจารณาว่ามีโอกาสใช้เป็นสารเสพติดน้อย แต่ว่า เมื่อยามีฤทธิ์ต่อสารสื่อประสาทคือนอร์เอพิเนฟรินและโดพามีนพร้อม ๆ กัน เช่น ยา norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI) ก็จะทำให้เกิดความสุขพอให้ใช้เป็นสารเสพติด
Tricyclic antidepressants
ยาแก้ซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic (TCA) โดยมากมีฤทธิ์เป็น serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) โดยหยุดโปรตีนขนส่ง serotonin transporter (SERT) และ norepinephrine transporter (NET) ซึ่งเพิ่มระดับสารสื่อประสาทเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินในช่องไซแนปส์ และเพิ่มการสื่อประสาทที่ใช้สารนั้น ๆ ที่น่าสังเกตก็คือ ยกเว้นยา amineptine ยากลุ่ม TCA มีสัมพรรคภาพ (affinity) ที่ต่ำมากกับโดพามีนทรานสปอตเตอร์ (DAT) และดังนั้นจึงไม่มีฤทธิ์เป็น dopamine reuptake inhibitor (DRI) ทั้งเซโรโทนินและนอร์เอพิเนฟรินมีหลักฐานว่ามีผลต่อโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวล และมีหลักฐานด้วยว่า การช่วยการทำงานของการสื่อประสาททั้งสองระบบมีประโยชน์ต่อความผิดปกติทางจิตเหล่านี้
แม้ว่า แพทย์บางครั้งจะสั่งยา TCA เพื่อโรคซึมเศร้า แต่ปัจจุบันโดยมากแพทย์จะสั่งยาแก้ซึมเศร้าที่ใหม่กว่า เช่น ยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI), และ norepinephrine reuptake inhibitor (NRI) โดย TCA และ SSRI มีผลข้างเคียงในระดับเดียวกัน ตามข้อมูลของงานวิเคราะห์อภิมานปี 2541
Tetracyclic antidepressants
Tetracyclic antidepressants (TeCAs) เป็นยาแก้ซึมเศร้ากลุ่มหนึ่งที่พัฒนาขึ้นในคริสต์ทศวรรษ 1970 โดยมีชื่อตามโครงสร้างทางเคมี ซึ่งเป็นโมเลกุลรูปวงแหวน 4 วง และมีโครงสร้างสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับยากลุ่ม tricyclic (TCAs) ซึ่งเป็นโมเลกุลรูปวงแหวน 3 วง
Monoamine oxidase inhibitors
Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) เป็นสารเคมีที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ตระกูล monoamine oxidase เป็นยาที่มีประวัติยาวนานในการใช้รักษาโรคซึมเศร้า โดยมีประสิทธิผลอย่างพิเศษสำหรับโรคแบบ atypical และสามารถใช้รักษาโรคพาร์คินสันและโรคอื่น ๆ ได้อีกด้วย
แต่ว่าเพราะยาสามารถมีปฏิสัมพันธ์กับอาหารและยาอื่น ๆ ที่อาจทำให้เสียชีวิต จึงมักจะใช้เป็นลำดับสุดท้ายในการรักษา เมื่อยากลุ่มอื่น ๆ (เช่น SSRI และ TCA) ไม่สามารถรักษาได้
MAOI สามารถใช้รักษาโรคพาร์คินสันเพราะออกฤทธิ์ต่อ MAO-B โดยเฉพาะ (และดังนั้น มีผลต่อเซลล์ประสาทที่สื่อประสาทโดยโดพามีน) และสามารถใช้เป็นการรักษาทางเลือกเพื่อป้องกันไมเกรน ฤทธิ์ยับยั้งทั้ง MAO-A และ MAO-B สามารถใช้เพื่อรักษาโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวล
การเสริมยา (Adjuncts)
การใช้ยาเสริมมีจุดประสงค์เพื่อเพิ่มฤทธิ์ของยาแก้ซึมเศร้า โดยมีผลต่อตัวแปรใกล้ ๆ ยาแก้ซึมเศร้า บ่อยครั้งโดยมีกลไกออกฤทธิ์ที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง ซึ่งสามารถลองได้ถ้าวิธีการรักษาโรคก่อน ๆ ไม่สำเร็จ
มีเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้รวมทั้ง
การเสริมแบบไม่สามัญ
มีการใช้ Lithium เสริมยาแก้ซึมเศร้าในบุคคลที่ไม่ตอบสนองต่อยาแก้ซึมเศร้าอย่างเดียว นอกจากนั้นแล้ว lithium ยังสามารถลดความเสี่ยงฆ่าตัวตายอย่างยิ่งในโรคซึมเศร้าแบบเป็นซ้ำ ๆ มีหลักฐานให้ใช้ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ คือ ไตรไอโอโดไทโรนีน เป็นยาเพิ่มสำหรับคนไข้ที่ต่อมไทรอยด์ปกติ นักวิชาการด้านจิตเภสัชวิทยาผู้มีชื่อเสียงคนหนึ่งอ้างว่า การใช้ยากระตุ้นทางจิต (psychostimulant) โดยเฉพาะ Dextroamphetamine (ซึ่งเป็นส่วนประกอบของยาบ้า) เป็น "กลยุทธ์การเพิ่มยาแบบคลาสสิกสำหรับโรคซึมเศร้าที่ดื้อการรักษา" แต่ว่า การใช้ยากระตุ้นสำหรับโรคซึมเศร้าที่ดื้อการรักษาก็เป็นเรื่องขัดแย้งยังไม่ยุติ งานทบทวนวรรณกรรมปี 2550 พบว่า ยากระตุ้นทางจิตอาจมีประสิทธิผลต่อโรคซึมเศร้าที่ดื้อการรักษาถ้าใช้กับยาแก้ซึมเศร้า แต่การสรุปที่ชัดเจนทำไม่ได้เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอเพื่อใช้พิจารณา และผลที่ได้ในหลักฐานต่าง ๆ ก็ขัดแย้งกัน
ประวัติ
ก่อนคริสต์ทศวรรษ 1950 มีการใช้สารแบบโอปิออยด์และแอมเฟตามีนเพื่อแก้ซึมเศร้าอย่างสามัญ ต่อมาจึงจำกัดใช้เนื่องจากการติดและผลข้างเคียงอื่น ๆ มีการใช้ยาที่สกัดมาจากไม้ล้มลุก Hypericum perforatum (St John's wort) เป็น "ยาบำรุงประสาท (nerve tonic)" เพื่อบรรเทาความซึมเศร้า
Isoniazid, iproniazid, และ imipramine
ในปี พ.ศ. 2494 นายแพทย์ชาวอเมริกัน 2 คน (Irving Selikoff และ Edward Robitzek) เมื่อทำงานอยู่ที่โรงพยาบาลวัณโรคในเกาะสแตเทนได้เริ่มงานทดลองทางคลินิกกับยาต้านวัณโรคที่พัฒนาโดยบริษัท Hoffman-LaRoche คือ isoniazid และ iproniazid คนไข้ที่มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเท่านั้นที่ได้การรักษาในเบื้องต้น แต่ว่า อาการของโรคดีขึ้นอย่างสำคัญ แพทย์ทั้งสองให้ข้อสังเกตว่า "มีการกระตุ้นทั่วไปแบบละเอียดแยบยล ... คนไข้กลับมีความกระฉับกระเฉง และนี่บางครั้งกลายเป็นเรื่องสร้างปัญหาทางระเบียบวินัย" และความหวังว่าวัณโรคจะรักษาได้ก็เป็นเรื่องที่สื่อมวลชนพูดถึงอย่างตื่นเต้น
อีกปีต่อมา เมื่อรู้ถึงผลกระตุ้นของ isoniazid จิตแพทย์ชาวอเมริกันคนหนึ่ง (Max Lurie) จึงลองยานี้กับคนไข้ของเขา ในปีต่อมา เขากับเพื่อนอีกคนหนึ่งรายงานว่า isoniazid ทำอาการโรคซึมเศร้าให้ดีขึ้นในคนไข้ 2 ใน 3 และบัญญัติการออกฤทธิ์เช่นนี้ว่า "แก้ซึมเศร้า" (antidepressant) หัวหน้าจิตแพทย์ที่โรงพยาบาลฝรั่งเศสคนหนึ่ง (Jean Delay) ก็ได้ผลเช่นเดียวกันกับคนไข้ของเขา และได้รายงานผลบวกที่พบแม้ก่อนแพทย์อเมริกันทั้งสอง กลไกของฤทธิ์แก้ซึมเศร้าของ isoniazid ก็ยังไม่ชัดเจนตราบเท่าทุกวันนี้ โดยมีสันนิษฐานว่า มาจากการยับยั้งเอนไซม์ diamine oxidase และการยับยั้งแบบอ่อน ๆ ต่อเอนไซม์ monoamine oxidase A
ในปี 2500 จิตแพทย์ชาวสวิสคนหนึ่ง (Roland Kuhn) ได้พบว่า สารประกอบ tricyclic ที่มีโครงสร้างเป็นวงแหวน 3 วง มีฤทธิ์แก้ซึมเศร้า ในขณะนั้น สารอนุพันธ์ของสารต้านฮิสทามีน เป็นยาที่ใช้เพื่อบำบัดอาการช็อคที่เกิดจากการผ่าตัดและภายหลังเป็นยารักษาโรคจิต (neuroleptics) แม้ว่าในปี 2498 จะมีหลักฐานว่า reserpine มีประสิทธิผลมากกว่ายาหลอกในการบรรเทาความซึมเศร้าแบบวิตกกังวล ยารักษาโรคจิตทั้งหมดรวมทั้ง reserpine ก็กำลังโปรโหมตเพื่อใช้เป็นยาระงับประสาท (sedatives) และยารักษาโรคจิต (antipsychotics) ไม่ใช่เพื่อเป็นยาแก้ซึมเศร้า
เมื่อพยายามเพิ่มประสิทธิผลของยาโรคจิต chlorpromazine จิตแพทย์ชาวสวิสร่วมกับบริษัท Geigy (ปัจจุบัน Norvatis) ค้นพบสารประกอบกลุ่ม tricyclic ที่เรียกว่า "G 22355" ซึ่งต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็น imipramine เป็นสารที่มีผลดีต่อคนไข้โรคซึมเศร้าที่มีอาการความเชื่องช้าทางจิตและการเคลื่อนไหว นายแพทย์ได้เรียกสารประกอบนี้ว่า "thymoleptic" ซึ่งแปลว่า "จับอารมณ์" เทียบกับคำว่า "neuroleptic" ซึ่งแปลว่า "จับประสาท" ในที่สุดบริษัท Häfliger and SchinderA ก็ได้จดสิทธิบัตรแล้วเริ่มผลิตในสหรัฐอเมริกาในปี 2494
ยาแก้ซึมเศร้ารุ่นสอง
ยาแก้ซึมเศร้าได้กลายเป็นยาที่หมอต้องสั่งในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1950 มีการประเมินว่า มีคนไม่เกิน 50-100 คนในล้านคนที่มีโรคซึมเศร้าที่ยาใหม่นี้สามารถรักษา ดังนั้นบริษัทจึงไม่ค่อยอยากจะวางตลาดขายยาสำหรับกลุ่มคนจำนวนน้อยนี้ ยอดขายตลอดช่วงคริสต์ทศวรรษ 1960 ไม่ดีเทียบกับยาสงบประสาท (tranquilizer) ซึ่งวางตลาดเพื่อให้ใช้ต่างกัน Imipramine จึงดำรงใช้อย่างสามัญและมียารุ่นต่อ ๆ มาที่พัฒนาขึ้นมาสืบต่อ ต่อมาการใช้ยากลุ่ม monoamine oxidase inhibitors (MAOI) จึงเพิ่มขึ้นหลังจากที่พัฒนายาแบบ reversible ซึ่งยับยั้งเอนไซม์แบบ MAO-A เท่านั้น และทำให้ยาปลอดภัยขึ้น
โดยคริสต์ทศวรรษ 1960 เชื่อกันว่า ยากลุ่ม tricyclic ทำงานโดยยับยั้งการนำนอร์เอพิเนฟรินไปใช้ใหม่ (reuptake) แต่ว่า ต่อมา การนำนอร์เอพิเนฟรินไปใช้ใหม่ปรากฏว่าสัมพันธ์กับผลแบบกระตุ้น ต่อมาในปี 2512 จึงมีแพทย์ 2 กลุ่ม (Carlsson and Lindqvist, Lapin and Oxenkrug) ที่เสนอว่า ยามีผลต่อระบบเซโรโทนิน
นักวิจัยเริ่มใช้วิธีการค้นพบยาแบบ rational drug design (ที่ใช้ความเข้าใจเกี่ยวกับโมเลกุลเป้าหมายในการเลือกยาที่จะทดลอง) เพื่อสกัดเอาสารอนุพันธ์ของสารต้านฮิสทามีนที่จะออกฤทธิ์เฉพาะต่อระบบประสาทที่เกี่ยวข้อง สารประกอบแรกที่ได้สิทธิบัตรโดยวิธีนี้ก็คือ zimelidine ในปี 2514 และยาที่วางตลาดเพื่อรักษาแรกก็คือ indalpine และในปี 2531 องค์การอาหารและยาสหรัฐได้อนุมัติยากลุ่ม SSRI ชนิดแรกคือ ฟลูอ๊อกซิติน ซึ่งเป็นยา SSRI ที่มียอดขายเกินพันล้านดอลลาร์สหรัฐต่อปีชนิดแรก กลุ่มนักวิจัยรวมทั้ง ดร. เดวิด ที วอง (ผู้ได้รับรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลในปี 2554) ได้พัฒนาฟลูอ๊อกซิตินขึ้นที่บริษัท Eli Lilly and Company ในช่วงคริสต์ทศวรรษ 1970 SSRI จึงกลายมาเป็น "ยาแก้ซึมเศร้ารุ่นใหม่" ร่วมกับยาใหม่กลุ่มอื่น ๆ เช่น SNRI และ NRI ที่มีสัมพรรคภาพ (affinity) กับระบบเป้าหมายต่าง ๆ กัน