cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Klasehodepine
Hortons hodepine og 1900-tallet
Tidlig på 1900-tallet ble klasehodepine metodisk beskrevet av den tysk-sveitsiske nevrologen Paul Robert Bing (1878–1956) og den britiske nevrologen Willfred Harris (1869–1960). I 1947 beskrev den svenske nevrologen Karl-Axel Ekbom (1907–1977) det periodiske mønsteret på lidelsen. Ekbom er kanskje mest kjent for sin detaljerte beskrivelse av restless legs syndrome (RLS), en lidelse som først ble beskrevet av den Thomas Willis og publisert i 1685 etter hans død.
Behandling med oksygen nevnes først i litteraturen i 1939, da Charles E. Rhein, som jobbet for Linde Air Products Co., rapporterte til dr. Alvarez ved Mayoklinikken i Rochester, Minesota, om suksessfull behandling av alvorlig «migreneanfall» med å puste ren oksygen. I den forbindelse noterte dr. Alvarez, at behandling med 100 % oksygen, med en konstant flyt mellom 6 og 8 liter per minutt (lpm.), ofte ga pasienten full lindring.
Det første betydningsfulle arbeidet om inhalering av ren oksygen ble gjort av dr. Lee Kudrow, som undersøkte effekten av O2 hos pasienter med klasehodepine. Studien omhandlet 52 pasienter som brukte 100 % ren oksygen med en flyt på 7 lpm. 75 % av pasientene hadde «fuglstending eller nesten fullstendig lindring i løpet av 15 minutter; for minimum 7 av 10 anfall». Dr. Kudrow oppdaget også at inhalering av oksygen hadde støtte effekt for pasienter med episodisk klasehodepine, og at pasienter yngre enn 50 år hadde bedre respons enn de over 50 år. 62 % av pasientene som responderte på oksygen hadde full lindring i løpet av 7 minutter.
Det engelske navnet på sykdommen, Cluster Headache, oppsto i 1952, da den amerikanske nevrologen E. Charles Kunkle (1915–2005) registrerte at hodepinen hadde en tendens til å opptre i klaser (klynger). I 1962 ble klasehodepine tatt med i klassifiseringen av hodepineforstyrrelser i ad hoc-komiteen i International Headache Society (IHS). Klasehodepine ble imidlertid helt fram til lanseringen av ICHD-1 i 1998 betraktet som en variant av migrene, ofte kalt «rød migrene».
Nasjonal status
Manglende offentlig fokus og bevilgninger, for klasehodepine spesielt og hodepine generelt, er og har vært et universelt problem gjennom flere tiår. Rossi, Little, De La Torre & Palmaro (2018) hevdet nylig, at klasehodepine er den verste smerten som kan påføres et menneske, og han har vitenskapelig støtte for dette utsagnet fra en lang rekke med internasjonale forskere. Det britiske National Health Service (NHS) rangerte nylig (i september 2019) de 20 mest smertefulle lidelsene i Storbritannia, basert på sykehistorien til mer enn 60 millioner briter, og bekrefter at klasehodepine er den mest smertefulle av alle lidelsene.
I Norden har hodepine de siste årene fått gradvis større fokus, og flere nye forskningsprosjekter har fått offentlige midler. Det er allikevel sånn, at hodepine får svært lite midler sammenlignet med samfunnsmessig tilsvarende krevende lidelser. I Norge ledes det nasjonale arbeidet av professor i nevrologi Lars Jacob Stovner, som er leder for Nasjonal kompetansetjeneste for hodepine (NKH) ved St. Olavs hospital ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim. NKH er en nasjonal tjeneste som skal bygge opp og spre kompetanse om utredning og behandling av ulike former for hodepine i Norge. De driver med forskning og deltar i forskningsnettverk, og tjenesten skal bidra til implementering av kunnskapsbasert praksis og at det etableres standardiserte forløp for utredning og behandling av hodepine.
Et av tiltakene NKH er i gang med er å bygge opp et nasjonalt register for pasienter med TACs; Nasjonalt kvalitetsregister for alvorlige primære hodepiner. Formålet er å gi pasienter med alvorlige primære hodepiner likeverdig tilgang til behandling, samt å sikre kvaliteten av diagnostikk, behandling og oppfølging og legge til rette for forskning. Personer som kommer med i dette må gi skriftlig samtykke til det og ha kontakt med en nevrologisk avdeling eller privatpraktiserende nevrolog, ha en sikker diagnose satt av en nevrolog, og være over 18 år gammel.
Nasjonal statistikk for hodepine
Ulike former for hodepine er den tredje største årsaken til at folk ikke møter på jobb og skole i Norge. I perioden 2010–2013 registrerte NAV at den gjennomsnittlige årlige forekomsten av legemeldt sykefravær (sykemelding) som skyldtes hodepine på 17 dager eller mer blant arbeidstakere, samlet sett utgjorde 3,9 ‰ av totalen. Det innebærer mer enn 8 000 sykefravær på 17 dager eller mer årlig. Kvinner hadde tildels betydelig større fravær enn menn; i forholdet 6,1:1,8. Størst fravær var det i aldersgruppen 25–34 år, fulgt av 35–44 år, 45–54 år, 16–24 år, og 55–69 år. Kvinner hadde størst fravær i næringen helse-/sosialtjenester, mens menn hadde størst fravær i næringen transport/lagring. Yrkesmessig hadde kvinner i gruppen førskolelærere størst fravær, mens menn med størst fravær tilhørte gruppen sosionomer, vernepleiere eller barnevernspedagoger.
Prevalens for klasehodepine i befolkningen
Internasjonalt regner man med en prevalens på cirka 1:1 000 (0,1 %). I Norge har det aldri blitt gjort noen større undersøkelser som kan si noe sikkert om prevalensen i befolkningen, men den norske professoren, spesialist i nevrologi, dr.med. Ottar Sjaastad publiserte i 2003 resultater fra et intervju han personlig hadde gjort, av 1 838 personer i Vågå, der han fant at sju personer av led av klasehodepine, noe som tilsvarer en prevalens på 0,38 %. Den er imidlertid neppe representativ. Alstadhaug & Ofte (2015) anslår at prevalensen i befolkningen ligger omkring 0,5–1 av 1 000, og i så fall lider omkring 2 500–5 000 nordmenn statistisk sett av CH, i en eller annen form og grad.
Klasehodepine er mer vanlig blant menn enn kvinner. Forholdet mellom dem har opp til nå blir regnet som 3:1–4:1, men andelen kvinner har lenge vært økende. Dette skyldes trolig i hovedsak bedre diagnoseverktøy og større forståelse for at det av kjønnsmessige årsaker kan være vanskeligere å diagnostisere kvinner enn menn. En dansk studie fra 2017 antyder at forholdet mellom menn og kvinner nå er nær 2:1.
Klasehodepine er ofte fullstendig invalidiserende i deler av året eller hele tiden. De fleste debuterer i alderen 20–40 år, men det kan ta mange år før man får en sikker diagnose. Hvor mange individer som har blitt diagnostisert med denne lidelsen er uvisst, men de er færre enn hva prevalensen antyder. Antallet kvinner er dessuten trolig underdiagnostisert. Dette betyr at mange nordmenn kan ha sykdommen uten å ha fått stilt en sikker diagnose.
Inndeling av primære hodepiner
Inndelingen av primære hodepiner følger International Headache Society (IHS) og er i henhold til gruppen Trigeminal autonomic cephalalgias i ICHD-3.
Episodisk klasehodepine (eCH)
Episodisk klasehodepine (eCH) er en definitiv diagnose, klassifisert i ICHD som under 3.1.1. Det er den mest vanlige varianten. Har man denne opptrer anfallene normalt 1–8 ganger i døgnet over en periode på 4–12 uker. Anfall om natten er hyppige og ofte verre enn de som kommer på dagtid, og de vekker typisk personen 1–2 timer etter at man har lagt seg. Personer med episodisk klasehodepine kan imidlertid ha anfallsfrie perioder som varer i måneder eller år. Enkelte kan oppleve at anfallsperiodene henger sammen med årstidene og kommer til faste tider.
Kronisk klasehodepine (cCH)
Kronisk klasehodepine (cCH) er en definitiv diagnose, klassifisert i ICHD under punkt 3.1.2. Det er den minst vanlige og mest alvorlige varianten. Den opptrer som episodisk klasehodepine, men pasientene som lider av denne formen har anfall uten anfallsfrihet eller med anfallsfrihet mindre enn 3 måneder i løpet av 1 år (noen hevder 14 dager–1 måned, men disse refererer til en eldre versjon av ICHD ). Kun cirka 10–15 % av de som lider av klasehodepine har denne formen.
Sannsynlig klasehodepine (pCH)
Sannsynlig klasehodepine (pCH) er en ikke-definitiv diagnose, klassifisert i ICHD under punkt 3.5.1. Dette er en form for klasehodepine som tilfredsstiller alle kriteriene i gjeldende ICHD, bortsett fra ett. Tilstanden kan være mer vanlig enn tidligere antatt. En tidligere studie av 1 145 pasienter antydet en prevalens blant pasientene rundt 2,7 % (32 av 1 145 pasienter).
Hemiplegisk klasehodepine (hCH)
Hemiplegisk klasehodepine (hCH) er en uklassifisert og mer sjelden form eller variant av klasehodepine. Den er ganske nylig blitt beskrevet og er ikke klassifisert under ICHD. Kun noen få tilfeller har blitt diagnostisert til nå, det første i 2002. Formen skiller seg fra de to ovennevnte typene gjennom at pasienten får halvsidige lammelser (hemiplegi) og psykotiske symptomer i forbindelse med anfallene, som angst, paranoia og hallusinose. Det er uklart om den vil få status som en selvstendig form eller om den skal regnes som en variant av episodisk og/eller kronisk klasehodepine.
Nøkkelpunkter
Fire nøkkelpunkter hos pasienter som lider av klasehodepine, ifølge en studie gjort av American Migraine Foundation (AMF), er at de:
En studie av Joshi, Rizzoli & Loder (2017) motsier klart at pasienter med klasehodepine oftere er eller har vært alkoholmisbrukere, innhentet fra statistisk materiale med definitive diagnoser i årene 2002–2012. Studien viser imidlertid at ei historie med røyking var mer vanlig blant CH-pasienter enn for kontrollgruppen. Likeledes viser studien at kvinner oftere fikk diagnosen klasehodepine, uten å tilfredsstille det definitive diagnosekriteriet. Hovedårsaken var anfall med en varighet utover 3 timer, som er maksimum tillatt for å kunne sette en definitiv diagnose med klasehodepine. Man antar derfor at disse pasientene ikke led av klasehodepine, men snarere kan ha hatt kraftig migrene med prominente autonome symptomer. At kvinner klart dominerte denne gruppen av feildiagnostiserte, mens menn dominerer i gruppen med diagnosen klasehodepine, støtter denne hypotesen.
Nøkkelpunkter blant kvinner
I desember 2008 ble 1 134 (318 kvinner og 816 menn) amerikanske (USA) pasienter med klasehodepine stilt 187 spørsmål med flere ulike svaralternativer. Undersøkelsen ble gjennomført på internett. Målsetningen var å avdekke kjønnsmessige forskjeller. Konklusjonene av undersøkelsen ble presentert i 2012 og ga følgende svar:
Røykere kontra ikke-røykere
Røyking av tobakk har lenge blitt ansett som en betydelig årsak til CH, med røyking i seg selv er ikke en direkte utløser (trigger) av anfall. Røykere og tidligere røykere er imidlertid overrepresentert i statistikkene for CH, men lite har vært kjent rundt hvorfor det er slik.
En større amerikansk studie viser at de fleste som lider av CH er røykere, men røyking forklarer ikke alle tilfeller. Studien omfattet 1 134 individer, hvorav 133 (cirka 12 %) ikke-røykere som aldri hadde utsatt seg for tobakksrøyk. Av disse 133 individene var 87 (cirka 65 %) menn og 46 (cirka 28 %) kvinner, noe som gir et kjønnsforhold på cirka 1,9:1 mellom menn og kvinner i gruppen med ikke-røykere som aldri har røkt. Dette avviker klart fra det normale forholden mellom menn og kvinner (3–4:1 ). Forskjellene mellom røykere og ikke-røykere gjorde seg også gjeldende på en rekke andre områder, som forskjell i debutalder, familiehistorie med migrene, historiske forhold av hodetraume, risikoen for kronifisering (cCH), hodepinetriggere, periodisiteten for anfall, uførhet på grunn av hodepine, og frekvensen av suicidale tanker. Rozen (2018) konkluderer med, at folk som lider av CH og aldri har brukt tobakk ser ut til å utgjøre en egen unik klinisk fenotype. Det er mange likheter med røykere, men det eksisterer også distinkte forskjeller som kan hjelpe med å dechiffrere hvordan tobakk påvirker patogenesen.
Det har lenge vært antatt at om man slutter å røyke så vil man bli bedre av CH, men en studie fra 2013 avviser dette. Studien omfattet 200 personer (172 menn og 28 kvinner), hvorav 60 % var røykere, 21 % var tidligere røykere, og 19 % pasienter aldri hadde røkt. Studien konkluderte med, at individer med episodisk CH så ut til å få sterkere anfall om de røkte, men den fant ingen uttalt forbedring av tilstanden blant de som hadde sluttet å røyke. Resultatet bekreftes også i nyere forskning.
«Selvmordshodepine» og andre navn på lidelsen
På folkemunne er klasehodepine også kjent som selvmordshodepine, fordi smerten kan bli så uutholdelig at mange får ønsker om å avslutte livet sitt på grunn av den eller også forulykker på grunn av sanse- og bevissthetstapet som oppstår under anfall. Klaseanfall er angivelig verre enn både nyrestein og fødsel. I en internettbasert amerikansk studie oppga 55 % av 1 134 deltakere at de hadde tenkt på selvmord, og 2 % hadde forsøkt å ta sitt eget liv. En studie publisert i 2021 viser at demoralisering kan være det sikreste tegnet på betydelig selvmordsrisiko. Studien viser også at klasehodepine-rammede har en betydelig forhøyet risiko for selvmord, sammenlignet med en kontrollgruppe bestående av friske mennesker. Likeledes viser studien at risikoen er høyere enn tidligere antatt. En lang rekke pasienter har også begått selvmord, for å slippe fra smertene. Faktisk er risikoen for selvmord blant personer med klasehodepine mer enn 20 ganger så høy som hos gjennomsnittet i befolkningen. Den økte risikoen for selvmord presiseres også i en ny (24. april 2019) multisenterstudie publisert i det velrenommerte vitenskapelige tidsskriftet Cephalalgia.
En nylig publisert (2020) britisk undersøkelse viser at, 64 % av pasientene som lider av klasehodepine har selvmordstanker. «''Britiske klinikere erkjenner forsinkelser i diagnostisering, feildiagnostisering og feilbehandling av klasehodepine. Dette viser også en tidligere studie fra 2014. Ansvaret for å foreskrive forårsaker pågående spenninger mellom primær- og sekundæromsorgen. Det er nødvendig med klare henvisnings- og behandlingsveier for primær hodepine for å forbedre pasientens resultater og helsekostnader.''» Dette hevder professor Lisa Dikomitis ved Keele University, sammen med nevrologer ved Hull York Medical School, King's College London og Ghent University, Belgia. Og det er ingen grunn til å tro at dette er særlig annerledes i verken Norge eller resten av Skandinavia.
Noen kaller også lidelsen alarmklokkehodepine eller vekkerklokkehodepine, fordi anfallene opptrer så regelmessig «at man kan stille kokka etter dem» (spesielt om natten). Andre navn på sykdommen er rød migrene og histaminhodepine. Det første fordi man tidligere trodde det var en variant av migrene, det andre fordi histaminer kan utløse anfall.
Byrden og smerten
Byrden med å ha klasehodepine kan være enorm. Den kan måles med Cluster Headache Severity Scale, et verktøy utviklet av forskere ved det Karolinska Institutet i Sverige, og i tillegg til smerten er det spesielt to forhold som påvirker resultatet; komorbiditet og psykososial belastning. Smerte er imidlertid en subjektiv individuell reaksjon som utdypes i en skala fra 0–10, der 0 er smertefritt og 10 er den mest uutholdelige smerten et individ kan tenkes å tåle. Som regel blir smerte blitt definert i et samarbeid mellom pasient og lege, basert på begges erfaringer og en rekke kontrollspørsmål og andre målinger. Det eksisterer i så måte flere ulike måter å definere smerter på, både i forhold til kvantitet, kvalitet og intensitet, men fordi smerte alltid vil være en individuell subjektiv opplevelse, har nå en gruppe forskere funnet ut, at det er enklere, mindre subjektivt og mer realistisk å måle den totale byrden lidelser påfører pasientene.
Komorbiditet (samsykelighet)
Komorbiditet (samsykelighet) blant individer med TACs er svært lite utredet,  men vi vet at det utgjør et betydelig problem, ettersom komorbiditet har en negativ innvirkning både på prognose og resultatet av behandlingen. Komorbide lidelser blir dessuten ofte ikke oppdaget i den kliniske praksisen, fordi behandlere bruker ustrukturerte intervjuer i utredningen og vurderingen av pasientene. Det er derfor viktig at en antar at komorbiditet er regelen framfor unntaket, og at det gjøres en strukturert vurdering av hvert enkelt tilfelle. Men vet imidlertid at komorbiditet utgjør over 50 prosent av sykefraværet i Norge, men dette fanges ikke opp av statistikkene hos NAV. Man kjenner til at en rekke samtidige psykiske lidelser kan gjøre seg gjeldende, spesielt for pasienter som lider av klasehodepine. Man kjenner også til at andre samtidige sykdommer kan gjøre behandlingen av klasehodepine vanskeligere, som for eksempel migrene, søvnapné, irritabel tarm (IBS) og restless legs syndrome (RLS) med flere.
En undersøkelse publisert i 2017 avdekket svært liten komorbiditet blant 170 pasienter med diagnosen klasehodepine, men problemer med bihuler og tenner ble ofte diagnostisert i en tidlig fase av diagnostiseringen av klasehodepine, med det var uklart om dette kunne skyldes feildiagnostisering, og ingen av de tre nevnte lidelsene over kom til uttrykk i denne undersøkelsen. Bare 75 av de 170 pasientene som deltok i undersøkelsen møtte kriteriet for klasehodepine i henhold til ICHD-2.
Leo
Leo er et mannsnavn med flere mulige opprinnelser. Det kan være dannet av:
Klasehodepine
Klasemage og CH
En studie fra 2014 setter også CH i forbindelse med en spesielt smertefull form av irritabel tarm syndrom (IBS) og kaller den klasemage (av eng. cluster belly), fordi smertene i magen er så intense og har et lignende mønster som klasene som kjennetegner CH. Klasemage kobles dessuten til hypothalamus og dag- og nattrytmene. En annen studie setter også IBS i sammenheng med migrene og tensjonshodepine.
Valentin Kuzin
Valentin Jegorovitsj Kuzin (russisk: Валентин Егорович Кузин; født 23. september 1926 i Novosibirsk, død 13. august 1994) var en sovjetisk ishockeyspiller som deltok i de olympiske vinterleker 1956 i Cortina d'Ampezzo.
Klasehodepine
Cluster Headache Severity Scale (CHSS)
I 2018 presenterte en gruppe svenske forskere ved det Karolinska Institutet (Sverige) en helt ny måte å måle den enkelte pasientens belastning på, i stedet for de subjektive smerteskalaene som har blitt benyttet til nå. Hele 1 500 individer (hvorav cirka 68 % menn og 32 % kvinner) med global tilknytning inngikk i studien, hvorav cirka 90 % med den episodiske formen og cirka 10 % med den kroniske formen. Resultatene ble så sammenstilt, via avanserte beregninger, med andre kjente lidelsers tilsvarende belastning. Hensikten var å finne ut den enkeltes totale byrde av å ha denne lidelsen, siden smerte kun er en av mange lidelser som følger av klasehodepine.
Den nye skalaen har fått benevnelsen Cluster Headache Severity Scale (CHSS) og baserer resultatet på antall daglige anfall, anfallenes varighet, og episodens varighet. De tre gruppene gis videre en individuell score fra 1–4 etter alvorlighetsgraden, og til slutt summeres gruppene. Total score blir da liggende i området 3–12. Målet med den nye smerteskalaen er å definere den enkelte pasients totale sykdomsbyrde, for enklere å kunne tilpasse behandlingstilbudet. For ytterligere å kunne implementere og teste CHSS ble det også definert en karakterisert undergruppe bestående av pasienter med spesielt høyt CHSS-score, benevnt som klasehodepine med maksimum alvorlighetsgrad og forkortet som CHMS (av eng. cluster headache maximum severity). Gruppen utgjorde minst 10 % av deltakerne og besto av pasienter med spesielt høy alvorlighetsgrad av klasehodepine, for å kunne sammenligne med de som led av kronisk klasehodepine (cCH). CHMS-gruppen utgjorde således pasienter med en total CHSS-score på ≥9.
Valentin Kuzin
Kuzin ble olympisk mester i ishockey under vinter-OL 1956 i Cortina d'Ampezzo. Han var med på det sovjetiske laget som vant turneringen foran USA og Canada. Det var ti lag som deltok, etter gruppespillet spilte de seks beste lagen en enkeltserie der alle lagene møttes en gang. Sovjetunionen vant alle fem kampene og vant serien med maksimale 10 poeng foran USA mee 8 og Canada med 6.
Klasehodepine
McGill Pain Questionnaire
En av de mest tradisjonelle er den såkalte McGill Pain Questionnaire (MPQ). Den ble utviklet ved McGill University (Montreal, Quebec, Canada) i 1971, av R. Melzack og W. S. Torgersen. Undersøkelsen er selvrapporterende og gir individene muligheten til å gi legen en god beskrivelse av den enkeltes opplevelse av smertens kvantitet, kvalitet og intensitet. Pasientene presenteres for en liste med 78 ord og uttrykk relatert til smerte og fordelt i 20 seksjoner. Pasienten merker selv av de ord og uttrykk (man kan velge flere) som best beskriver smerten denne opplever. Seksjonene 1–10 inneholder sensoriske ord og uttrykk. Seksjonene 11–15 inneholder affektive ord og uttrykk. Seksjonen 16 inneholder evaluerende ord og uttrykk. Seksjonene 17–20 inneholder diverse relaterte ord og uttrykk.
Kip-skalaen
Den såkalte Kip-skalaen ble i sin tid gjort av Bob Kipple (1939–2006), som selv led av CH. Han var også en av initiativtagerne til klasehodepineforeningen O.U.C.H.. Bob Kipple lagde skalaen for at utenforstående bedre skulle forstå hvilken smerte CH påfører sine ofre. Den tar utgangspunkt i 0–10-skalaen, men gir gjenkjennende beskrivelser i forhold til hvert steg i skalaen.
Instrumentell målbar smerte
Wager et al. (2013) har i en studie demonstrert, at smerte kan la seg måle med instrumenter. Og det er siden søkt patent på metoden, som utnytter bildediagnostikk med fMRI og avanserte modeller for beregning av smerteintensiteten. Dette forventes snart å kunne gi større forståelse omkring de mest smertefulle lidelsene. Både klasehodepine og trigeminusnevralgi var med under de kliniske forsøkene, som bekrefter smertenes intensitet. Det vil imidlertid ta tid før et eventuelt nytt verktøy for å måle smerte blir tilgjengelig på markedet.
Epidemiologi
Byrden hodepine gir anses å være både undervurdert og underbehandlet av det medisinske samfunnet. I motsetning til de fleste kroniske sykdommer, er mye av sykdommen assosiert med hodepineforstyrrelser blant ellers unge, sunne mennesker. Utbredelsen har en tendens til å toppe seg blant mennesker mellom 25 til 40 år, og lidelsene avtar gjerne med alderen hos begge kjønn. Kvinner har imidlertid en tendens til å lide mer enn menn. Det er imidlertid uklart i hvilken grad hodepine har regionale forskjeller, siden nasjonale metoder for datainnsamling, diagnostiske kriterier og kulturell karakterisering kan påvirke disse dataene.
Etiologi og patogenese
Klasehodepinens patogenese (hvordan en sykdom oppstår og utvikles) og etiologi (hva som forårsaker sykdommen) er fortsatt ukjent, men en feil i det autonome nervesystemet (det som ikke er styrt av viljen) er trolig en del av årsaken. Selve smerten skyldes en vaskulær hendelse, da blodkar i hodet utvider seg og trigger reaksjoner i hodets 5. hjernenerve – nervus trigeminus, også kjent som trillingnerven, fordi den har tre hovedforgreninger.
Patofysiologi
Forskning med avansert billeddiagnostikk (neuroimaging med fMRI) har nylig antydet, at dysfunksjonen som fører til klasehodepine er relatert til både hypothalamus og kryssnettverket mellom mellomhjernen (diencephalon) og midthjernen (mesencephalon), men det presiseres at mer forskning er nødvendig før man kan trekke ytterligere konklusjoner. Man vet derfor ikke om dette er et fingeravtrykk for klasehodepinens patofysiologi (altså endringene som følger av sykdommen) eller en direkte effekt av den voldsomme smerten.
Det har også i noen tid eksistert en hypotese om at sirkadianrytmen i seg selv er sterkt involvert i CH, noe en test av forskeren Carmen Fourier og hennes kolleger (2018) delvis bekrefter. I så måte mistenker man et gen kalt oreksin (hypokretin) reseptor 2 (HCRTR2), som blant annet er implisert under søvn, narkolepsi og hypothalamusfunksjoner. En teori er, at en dysfunksjon i hypothalamus fører til at halspusåren utvider seg, noe som fører til press på trillingnerven (nervus trigeminus) og utløser smertesignalene.
En norsk doktorgradsavhandling antyder at den indre biologiske klokka, nucleus suprachiasmaticus, kan ha noe med årsaken å gjøre, fordi den går i utakt med døgnrytmen. Avhandlingen viste også at personer som jobber turnus og skiftarbeid er overrepresentert som gruppe blant folk med klasehodepine. Halvparten av de som lider av klasehodepine er nemlig skiftarbeidere.
En studie publisert i det vitenskapelige tidsskriftet Pain i 2013 bekrefter endringer i volumet av grå substans blant pasienter med episodisk klasehodepine. Den bekrefter også en forskjell mellom pasienter som er i en episode og pasienter utenfor episode.
Det er nylig oppdaget en signifikant tilknytning mellom anoctamin 3 (ANO3), et gen som koder for en kalsium-aktivert ionkanal (Ca2+), og klasehodepine. Dette ble oppdaget av svenske forskere under en studie av verapamil, en tradisjonelt mye benyttet profylakse mot CH. Tilknytningen var imidlertid ikke avhengig av verapamil. Det ble derfor ikke funnet noen forskjell i anoctamin 3 mellom pasienter og kontrollgruppen. Dette er det første vitenskapelige beviset for at kalsium er involvert i klasehodepinens patofysiologi.
En svensk studie, publisert i Cephalalgia Reports i 2019, bekrefter hypotesen om at CGRP og dens reseptorkomponent RAMP1 (av eng. receptor activity-modifying protein 1) er involvert i patofysiologien til klasehodepine, Tidligere studier har vist, at en injeksjon med CGRP trigger anfall hos pasienter som er inne i en klase, men ikke hos pasienter som ikke er i en klase.
CGRP og alle CGRP-reseptorkomponenter er prominente i mange deler av det trigeminovaskuære systemet, som viser seg å være aktivert under klaseanfall. Under klaseanfall aktiveres den trigeminal-autonome refleksen (en assosiasjon mellom det trigeminal-sensoriske nervesystemet og det parasympatiske nervesystemet — sfenopalatin og otic ganglion), noe som igangsetter vasodilasjon av det kranielle arteriene gjennom frigjøring av molekyler, som CGRP. Studier viser også, at infusjon av CGRP trigger anfall hos pasienter som inne i en episode, men ikke hos pasienter i remisjon. En interessant observasjon er at kroniske pasienter har lavere plasmanivåer enn episodiske pasienter, men man vet svært lite om hvordan patofysiologien skiller mellom det to typene.
Arvelighet
Sykdommen er trolig ikke direkte genetisk arvelig, men noen mener den har en grad av arvelighet, siden klasehodepine har vært rapportert hos eneggede tvillinger og risikoen for å få klasehodepine 10-dobles når en førstegradsslektning (foreldre, søsken, barn) har det, og den er ikke et uttrykk for en annen underliggende sykdom, men lignende symptomer kan følge av andre sykdommer. Dette må derfor alltid utredes. Blodprøver kan ikke påvise sykdommen, og CT og MRI brukes kun for å utelukke andre underliggende årsaker til smertene.
Symptomer og forløp
Klasehodepine regnes blant de verste smertene et menneske kan oppleve og overleve, men de kan også bli så intense at noen i ren desperasjon har valgt å ta sitt eget liv. Sykdommen er som regel invalidiserende for pasienten i anfallsperiodene, og for mange kronikere typisk totalt invalidiserende året rundt. Anfallene kan opptre døgnet rundt. Nattlige anfall blir ofte assosiert med REM-søvn og kan være kraftigere. Et nytt anfall utvikler seg til full styrke i løpet av få minutter, og personer som lider av klasehodepine får da gjerne en sterk bevegelsestrang og et ønske om isolasjon. Mange kan også opptre uvennlig og muntlig aggressivt, men kvalme og lysskyhet er lite framtredende i forhold til hos migrenepasienter. Smerten kan imidlertid bli uutholdbar.
Triggere
Klasehodepine er ikke like nært knyttet til triggerfaktorer som migrene og stresshodepine er. Alkohol, nitroglycerin, histaminer og andre vasodilaterende midler kan imidlertid utløse anfall, spesielt blant episodikere i syklus og kronikere. Likeledes er det kjent, at opp mot 80 % av pasientene med klasehodepine også lider av obstruktivt søvnapnesyndrom (OSAS), som kan være en utløsende faktor for anfall. Dette pågår det i øyeblikket en vitenskapelig studie på, i blant annet Norge (se CPAP-behandling).
Kjente triggerfaktorer
Triggerfaktorene under oppgis i prosent av antall deltakere og er i henhold til en omfattende svensk studie av Steinberg, Fourier, Ran, Waldenlind, Sjöstrand Belin (2018), der 481 personer med diagnosen klasehodepine deltok. Resultatene er hva pasientene selv hevder om sine triggere. Da pasientene etter å ha gjennomført studien ble spurt om sine triggere, hevdet hele 55 % av dem at alkohol utløste anfall. Differansen skyldes trolig at mange velger helt å unngå alkohol og derfor ikke lenger regner det som en trigger.
«Skyggen»
Selv om det ikke er eller har vært en del av de offisielle kriteriene for diagnosen klasehodepine, er det mange med denne lidelsen som opplever en type lav-nivå vedvarende hodepine som kan opptre som en slags innledning til en ny periode med anfall. Når slik mindre belastende hodepine opptrer over tid (dager og uker) kalles det faglig sett for premonitær hodepine, mens en mer nærliggende variant (minutter og timer) kalles prodrom hodepine. Blant pasientene med CH er imidlertid denne hodepinen kjent under tilnavnet «skyggen», og den opptrer alltid i det samme området som et fullt anfall, men skyggen har en helt annen karakter. Wei, Khalil & Goadsby (2019) går langt i å antyde at skyggen (anfall med svak smerte) kan ha en sammenheng med pasienter som lider av både klasehodepine og migrene, og ofte bruker oralt administrert sumatriptan for å døyve smerten. Om det stemmer er imidlertid usikker, for fenomenet har vært lite studert fram til nå. Det har også blitt spekulert i om «skyggen» kan være et tegn på medikamentoverforbrukshodepine, men det gjelder i så fall ikke for alle. Man kan nemlig få skygger selv om man er behandlingsrefraktær.
Skyggen følges ikke alltid av autonome symptomer, som tett nese, rennende nese og tåreflod med mer, men den er ensidig og opptrer alltid på samme side som anfallene. Skyggen kan være smertefull nok (på sitt verste opp mot nivå 6 på smerteskalaen), men den føles annerledes og smerten er lettere å avbryte, for eksempel med oksygen eller triptaner. Skyggen kan opptre over lengre tid (noen påstår i flere uker, men noen dager er mer vanlig – premonitær skygge), men kan også forekomme tett opptil eller mellom anfall (prodrom skygge). Skyggen (spesielt premonitære skygger) er mest framtredende blant episodikere, men kronikere kan også oppleve en type typisk prodrom skygge, spesielt om de har hatt et opphold (for eksempel etter en nerveblokade) i en liten periode.
En nylig publisert (januar 2021) dansk studie viser at det er vanlig at episodikere opplever en type pre-klasesymptomer i tiden like før en ny episode inntreffer. Studien viser at 86 % pasientene i snitt har skygger i 6,8 (3–14) dager før det første anfallet inntreffer. Det mest vanlige symptomet var en type verkende følelse i hodet (62 % opplevde dette i 5,8 dager i snitt før episoden inntraff), skyggeanfall (60 % opplevde dette i 6,5 dager i snitt), og nakkesmerter (41 % opplevde dette i 4,8 dager i snitt). Blant pasientene opplevde dessuten 29 % minst ett autonomt symptom sammen med skyggene, som rennende nese og lignende. Cirka 57 % av pasientene sa de kunne forutse en ny episode i snitt 4,6 dager før den oppsto. Av disse sa 32 % at de var mer enn 95 % sikre på at en ny episode ville inntreffe.
Anfallene
Et typisk anfall begynner gjerne som et trykk i pannen og en brennende svi- og/eller stikkfølelse rundt eller bak det ene øyet. Smertene utvikler seg svært hurtig (typisk på 1–3 minutter), og noen får også voldsomme smerter i kjeven, jekslene og tinningen på samme side som smertene rundt øyet. Mange opplever også trykk/ømhet i øret og tinnitus (høyfrekvent piping/ringing) under anfallene. Opplevelsen kan være svært traumatisk, avhengig av intensiteten i det enkelte anfallet. Smerteintensiteten måles subjektivt på smerteskalaen fra 0 til 10, der 0 er smertefri og 10 er den verst tenkelig smerte et menneske kan utstå og overleve. For et normalt anfall av klasehodepine ligger smerten gjerne rundt 6–8. Smerter i området 2–5 (av og til 6) på skalaen omtales av mange som «skygger», litt avhengig av karakter, mens styrke 6–7 blir som oftest oppfattet som et anfall. Smerte som når opp til styrke 8 fører ofte til depresjoner og av og til selvbeskadigelser for å avreagere, og de ender av og til med et besøkt til legevakt eller et akuttmottak, av og til også innleggelse. Anfall der smerten når opp til styrke 9 fører typisk til tunge depresjoner og i noen få tilfeller også tanker selvmord. Pasienter som opplever et styrke 10 anfall mister selvkontrollen og besvimer ofte. Det ender som regel alltid med akutt innleggelse på sykehus, der de av og til kan bli lagt i kunstig koma (også kalt medisinsk indusert koma), av hensyn til seg selv.
Det finnes eksempler på, at personer med klasehodepine under et anfall har bitt i stykker jeksler i munnen, for å avreagere på smerten. Noen bruker derfor tannbeskyttelse under anfallene. Selvplaging er også vanlig, for eksempel å dunke hodet mot noe hardt eller å slå nevene til blods. Mange har også fått trukket tenner (hos tannlege) som følge av smertene, fordi man ikke forsto at smerten var relatert til trillingnerven (sykdommen). Dette viser hvor viktig det er å få en diagnose så snart som mulig, slik at slike reaksjoner kan unngås. Om smertene blir for intense, vil nemlig folk finne slike måter å avreagere på.
Autonome symptomer
Med sykdommen kan det følge en rekke autonome symptomer (altså kroppslige symptomer som fremkalles av aktivitet i det autonome nervesystemet). Miose (forsnevring av pupillen) er vanlig. Rødsprengt hvitøye (konjunktival injeksjon, en dilatasjon av blodkar i konjunktiva) og tåreflod oppstår ofte fra det øyet smerten er konsentrert ved, og neseboret på samme side tetter seg og blir rennende. Ansiktsvette, rødmende panne, og tetthetsfølelse i øret på samme side er også vanlige symptomer. Når smerten eskalerer vil gjerne det øvre øyelokket henge ned (ptose) og det hvite i øyet kanskje bli rødsprengt (det kan være vanskelig å se hos noen), samtidig som tårefloden øker. Tåkesyn (nærmest blindhet i noen tilfeller) og tap av følelsen i tinningen på samme side som smerten oppstår, er heller ikke uvanlig, om enn noe mer sjeldent. Øyelokksødem (øyelokket og områdene rundt hovner opp) er også vanlig. Pasienten blir ofte svært urolig og ønsker gjerne isolasjon, og hun/han presser gjerne på øyet med hånden for å lindre smertene. Noen blir så desperate når smertene eskalerer at de også tar til selvbeskadigelse for å avreagere. Andre hyler høylydt i smerte og kan vandre hvileløst omkring.
En studie av Snoer et al. (2018) viser at den voldsomme smerten som synonymiseres med klasehodepine ikke er det eneste som skjer. Undersøkelsen omfattet 57 pasienter, med enten episodisk eller kronisk klasehodepine, og 500 anfall. Studien viser at, en rekke generelle symptomer (mest vanlig konsentrasjonsproblemer, rastløshet og humørsvingninger) opptrer hos cirka 46 % av pasientene i en 20 minutters fase før selve smerteanfallet. Lokal smerte og autonome symptomer ble dessuten observert hos henholdsvis 54,6 % og 35 % cirka 10 minutter før selve anfallet. Postikalt (kort etter) forsvant smerter og autonome symptomer cirka 20 minutter etter at selve anfallet var over og etterlot pasientene utmattet (36,2 %), energimessig reduserte (39 %), og med konsentrasjonsproblemer (27,6 %) i opp mot 60 minutter.
Under et anfall blir ofte pasienten deprimert og irritabel, og det er kjent at angstsymptomer kan oppstå før og under anfallene. Lettere kognitive endringer er også vanlige, som redusert oppmerksomhet, manglende konsentrasjonsevne og tap av hukommelse. Av og til også innledende panikkangst.
Bilder og bildediagnostikk av pågående anfall
– Innledende klaseanfall, mindre enn fem minutter gammelt, og ptose (hengende øyelokk) og konjunktival injeksjon (rødsprengt hvitøye) etter 27 minutter.
Tidsaspektet
Flere diagnostiske verktøy er nødvendig for raskere å kunne identifisere klasehodepine. Det som er unikt for klasehodepine, er dens raske terapeutiske respons på oksygen med høy flyt – ingen andre TACs deler denne egenskapen. Bruken av oksygen for å behandle annen hodepine, for eksempel migrene, er begrenset og uten evidens for å bruke som behandling. Fordi klasehodepine reagerer så bra på oksygen, kan det også brukes som et diagnostisk verktøy. Man bør derfor vurdere rask oksygenbehandling for pasienter som har en atraumatisk, ensidig hodepine og retro- eller periorbital smerte. Dette inngrepet er raskt og enkelt å bruke og har en lav risiko for skade. Oksygenbehandling kan derfor fremskynde tiden det tar å stille riktig diagnose for pasienter med klasehodepine, og slik spare pasienten mot eksponering for bivirkninger og risikoen for feilbehandling.
Kommunikasjonsproblemet
Det største hindret for å få stilt en hurtig diagnose er fastlegenes manglende kompetanse om og erfaring med komplekse hodepiner. Pasientens manglende evne til å beskrive sine plager presist (anamnese) bidrar ytterligere til at det ofte tar tid før legen mistenker at hodepinen kan ha sammenheng med komplekse primære hodelidelser. Først må imidlertid pasienten utredes for om hodepinene er av primær eller sekundær art.
Når det ikke oppdages sekundære årsaker til hodepinen, opplever mange pasienter at allmennleger ofte mistenker tensjonshodepine og/eller migrene. Mange leger velger også å behandle for sine mistanker, selv om de ikke kan stille en endelig diagnose. I slike tilfeller bør imidlertid legene enten rådføre seg med eller henvise videre til spesialisthelsetjenesten. Feil i denne prosedyren fører ofte til at riktig diagnose blir utsatt i måneder og år. I tillegg fører langvarig feilbehandling ofte til kronifisering. For klasehodepine er tidsaspektet en betydelig del av årsaken til at denne svært smertefulle lidelsen har fått tilnavnet selvmordshodepine, siden mange har gitt opp håpet om å få hjelp og gått til det drastiske skrittet å ta sitt eget liv.
Å diagnostisere TACs krever som regel spesialkompetanse, som oftest en nevrolog og helst en med spesialisering i hodepine. Pasienter blir, naturlig nok, som regel først utredet med tanke på sekundærhodepiner, noe som i seg selv kan være tidkrevende. Komorbiditet bidrar ofte til å vanskeliggjøre diagnostiseringen. Ofte må pasienten igjennom både MRI, CT og ultralyd, før legen kan utelate underliggende sykdommer. Slike MRI-undersøkelser bør alltid omfatte fokuserte bilder av bakre skallegrop og hypofysen.
Kommunikasjonsproblemet og manglende legekompetanse gjør seg også i høyeste grad gjeldende ved både legevakt og akuttmottak, som ofte mangler gode rutiner for pasienter med et akutt tilfelle av klasehodepineanfall. Dette gjelder også om pasienten har en diagnose. I senere år har det blitt litt større fokus på problemet, men både fastleger, legevakt og akuttmottak trenger å tilegnes mer konkret kunnskap om klasehodepine og å lage adekvate rutiner for akutttilfeller.
Kvinner blir oftere oversett
En større dansk studie, utført ved hodepinesenteret ved Rigshospitalet i Glostrup i Danmark og publisert i det vitenskapelige tidsskriftet Neurology i 2017, viser at kvinner som lider av klasehodepine oftere blir oversett og feildiagnostisert enn menn. Den samme studien bekrefter også at kvinner oftere blir kronifiserte enn menn, noe man mistenker kan skyldes at det ofte tar mye lenger tid for kvinner å få riktig diagnose og rett behandling for lidelsen. Tidligere regnet man med at forholdet mellom menn og kvinner var 6–7:1 for denne lidelsen, men den danske studien slår fast at forholdet er nærmere 2:1. Den tidligere forståelsen av forholdet mellom menn og kvinner har ført til at mange leger har trodd, at klasehodepine er en totalt mannsdominert lidelse, og undersøkelsen ved hodepinesenteret i Glostrup viser at denne forståelsen fortsatt er utbredt.
Klasehodepine og barn
Et team av forskere fra University of Texas Health Science Center i Houston, Texas, ledet av Mark Burish, MD, PhD, har avdekt at klasehodepine trolig er langt mer vanlig blant barn (10–18 år) enn tidligere antatt. Studien omfattet 1 604 pasienter med avklart status. Den avslørte at hele 27,5 % av pasientene som var med hadde klasehodepine før fylte 18 år, men kun 15,2 % av dem ble riktig diagnostisert.
Burish forteller at familiemedlemmer og vanlige leger ikke gjenkjenner symptomene, fordi de er så sjeldne. Derfor blir heller ikke pasientene henvist til spesialister som kunne ha diagnostisert pasienten på et tidligere stadium. Symptomene på klasehodepine hos barn kan være forskjellige fra voksne, på samme måte som de er forskjellige ved migrene hos barn. Et overveldende flertall av barn viser seg å ha minst ett autonomt symptom, som tett eller rennende nese, tåreflom, hovent eller hengende øyelokk, rødøye, rastløshet med videre.
Diagnosekriteriene i ICHD-3
Diagnosekriteriene følger ICHD-3 og er ifølge Arnold (2018). Kriteriene gjelder enten lidelsen er primær eller sekundær.
Diagnosekriteriene over er endelige. Dersom en pasient ikke tilfredsstiller kriteriene A–E, så kan ikke diagnosen (3.1) klasehodepine, (3.1.1) episodisk (eCH) eller (3.1.2) kronisk (cCH), stilles. Det betyr imidlertid ikke at pasienten allikevel kan lide av klasehodepine, men kun at diagnosen (3.1) klasehodepine ikke tilfredsstiller kravene for denne diagnosen. Når symptomene avviker fra kriteriet og legen allikevel mistenker klasehodepine, så skal diagnosen (3.5.1) sannsynlig klasehodepine stilles og pasienten videre utredes for andre årsaker, siden pasienter med hodepine ofte kan ha flere samtidige lidelser. I så måte kan både (1.2) migrene med aura, (3.2) paroksysmal hemikrani og (13.1.1) trigeminal neuralgia være medvirkende årsaker til avvikene. Dette gjelder for eksempel om pasienten har flere enn 8 anfall i døgnet eller dersom anfallene er av kortere eller lenger varighet i mer enn halvparten av tiden i den aktive klaseperioden. Ulike diagnoser skal diagnostiseres og behandles individuelt.
Sekundær klasehodepine
Dersom det oppstår symptomatiske klaseanfall sekundært til en annen lidelse, må de allikevel tilfredsstille kriteriene for klasehodepine for at en sekundær diagnose kan stilles. Dette er viktig for å kunne gi pasientene best mulig behandling. Dersom kriteriene ikke er oppfylt, kan den midlertidige arbeidsdiagnosen (3.5.1) sannsynlig klasehodepine benyttes, såfremt lidelsen ikke kan bedre forklares med en annen diagnose.
Reklassifisering etter ICHD-3
Med bakgrunn i de nye kriteriene, som er gjort gjeldende fra og med ICHD-3, er det klart, at mange som tidligere tilfredsstilte kriteriene for diagnosen klasehodepine som en primær lidelse ikke lenger tilfredsstiller kriteriene og bør reklassifiseres. Dette gjelder spesielt mange kvinner, som i mange tilfeller også mistenkes å være feildiagnostiserte i utgangspunktet. Enten fordi de ikke lider av klasehodepine, eller fordi lidelsen er sekundær til en annen lidelse. Man antar allikevel at klasehodepine kan være underdiagnostisert blant kvinner.
Differensialdiagnoser
Under er noen viktige differensialdiagnoser for klasehodepine. Man bør være oppmerksom på strukturelle lesjoner i hypofysen og det nærliggende området, samt arteriell disseksjon (hematom i arterieveggen). Og glem ikke oftalmiske differensialdiagnoser.
Clustermigrene
Clustermigrene er en definisjon på en lidelse (sykdom) som ikke eksisterer i vitenskapelig sammenheng, men som noen allikevel velger å bruke som en slags terminologi til å forklare enten kraftige migreneanfall eller andre uspesifiserte former for kraftig hodepine, som de mener passer til denne beskrivelsen. Såkalt clustermigrene er ikke og har heller aldri vært synonym med klasehodepine (selvmordshodepine), men det kan tenkes at enkelte leger kan ha brukt terminologien til å beskrive hodepine hos individer med klasehodepine, før disse har blitt skikkelig diagnostiserte av en nevrolog. Enkelte hevder også av egenerfaring å ha clustermigrene, om migrene eller annen hodepine skulle bli ekstra kraftig. Noen sammenstiller disse tilfellene med klasehodepine, men det er feil. Det skyldes uvitenhet om hva clustermigrene og klasehodepine er og ikke er, og risikoen for å bli feilmedisinert vil i tilfeller der en lege er involvert være høy. Likeledes vil risikoen for overmedisinering være høy om man selvmedisinerer seg på feil grunnlag. Feilmedisinering av hodepine over noen tid kan føre til forverring og kronifisering.
Anfallskuperende behandling
Pasienter som har fått påvist klasehodepine bør bære med seg en legeerklæring som stadfester diagnosen og hvilken behandlingsform som skal tilbys, dersom et behov for akutt hjelp skulle melde seg. Sjansen for at sykepleiere og leger, inkludert anestesileger og mange nevrologer, besitter nødvendig kunnskap til å behandle pasienten effektivt og riktig er dessverre begrenset, både i Norge og mange andre land. Det tys ofte til opioider, men det er sjelden en god løsning og det bør bare være et alternativ når andre og mer egnende legemidler svikter. Under slike omstendigheter vil en god legeerklæring kunne avhjelpe situasjonen. Den bør imidlertid primært være utstedt av pasientens behandlende nevrolog.
Ulike legemidler har ulikt potensiale til å behandle et akutte tilfeller med klaseanfall. Pasientene er i en prekær situasjon av voldsom smerte under anfall, og skal, ifølge National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ikke tilbys paracetamol, NSAIDs, opioider, ergotalkaloider, og oralt administrerte triptaner, men førstehjelp med 100 % ren medisinsk oksygen med en flyt av minimum 12 lpm over ei ikke-gjenpustermaske med reservoar eller (aller helst) en demand-ventil. Dersom oksygenet ikke aborterer eller kraftig reduserer anfallet i løpet av 10–15 minutter, skal pasienten (sekundært) gis subkutan injeksjon med sumatriptan 6 mg eller nasalspray med et lignende triptan i en egnet dose. Wei, Khalil & Goadsby (2019) publiserte 9. juli i BMJ Practical Neurology oppdaterte retningslinjer for behandling av pasienter med klasehodepine.
Et lignende kriterium for akuttbehandling finnes i Legevakthåndboken, men til forskjell oppgis det oksygen med en flyt med 7–10 lpm i 10–15 minutter. Dette er imidlertid utdatert informasjon. I dag oppgis primært oksygen med en flyt av 12–15 lpm eller mer om nødvendig.
I mangel av oksygen og andre akuttmedisiner kan pasienten forsøke å puste kaldluft. Kaldluft er mest effektivt når man hyperventilerer (altså med tunge, dype inn- og utpustinger). Det er mest effektivt å stå når man puster, eventuelt sitte på en spisestol eller lignende.