cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Gangguan kurang daya tumpuan dan hiperaktif
Persekitaran
Penyelidikan tidak menyokong kepercayaan popular bahawa ADHD disebabkan oleh makan terlalu banyak gula kilang, terlalu banyak menonton televisyen, keibubapaan, kemiskinan atau kacau-bilau dalam keluarga; namun, perkara tersebut mungkin memburukkan lagi gejala ADHD pada orang tertentu.
Masyarakat
Kanak-kanak paling muda dalam kelas didapati lebih cenderung didiagnosis menghidap ADHD, mungkin kerana mereka berkembang di belakang rakan sekelas mereka yang lebih tua. Kesan ini telah dilihat di sebilangan negara. Mereka juga tampaknya menggunakan ubat ADHD pada kadar hampir dua kali ganda dibandingkan dengan rakan sebaya mereka.
Dalam beberapa kes, diagnosis ADHD mungkin mencerminkan keluarga disfungsi atau sistem pendidikan yang kurang baik, dan bukannya masalah pada individu itu sendiri. Dalam kes lain, ini dapat dijelaskan dengan meningkatkan harapan akademik, dengan diagnosis menjadi kaedah bagi ibu bapa di beberapa negara untuk mendapatkan sokongan kewangan dan pendidikan tambahan untuk anak mereka. Tingkah laku ADHD yang biasa berlaku lebih kerap berlaku pada kanak-kanak yang pernah mengalami keganasan dan penderaan emosi.
Teori konstruk sosial ADHD mencadangkan bahawa batasan antara tingkah laku "normal" dan "tidak normal" dibina secara sosial, (iaitu dibuat bersama dan disahkan oleh semua anggota masyarakat, dan khususnya oleh doktor, ibu bapa, guru, dan lain-lain) maka kemudian menunjukkan bahawa penilaian dan penilaian subjektif menentukan kriteria diagnostik yang digunakan dan, dengan itu, jumlah orang yang terjejas. Ini boleh menyebabkan keadaan apabila DSM-IV tiba pada tahap ADHD tiga hingga empat kali lebih tinggi daripada yang diperoleh dengan ICD-10. Thomas Szasz, seorang penyokong teori ini, berpendapat bahawa ADHD adalah " ... dicipta dan kemudian diberi nama ".
Struktur otak
thumb| Korteks prefrontal kiri sering terjejas pada ADHD. Pada kanak-kanak dengan ADHD, terdapat pengurangan jumlah umum pada struktur otak tertentu, dengan penurunan jumlah yang lebih besar secara proporsional dalam korteks prefrontal sisi kiri. Korteks parietal posterior juga menunjukkan penipisan pada individu dengan ADHD berbanding kawalan. Struktur otak lain dalam litar prefrontal-striatal-serebelum dan prefrontal-striatal-talamus juga didapati berbeza antara orang dengan dan tanpa ADHD.
Isipadu subkortikal nukleus bersebelahan, amygdala, kaudat, hipokampus, dan putamen kelihatan lebih kecil pada individu dengan ADHD berbanding dengan kawalan. Asimetri antara hemisfera pada saluran jirim putih juga diperhatikan pada kanak-kanak dengan ADHD, menunjukkan bahawa gangguan dalam integrasi temporal mungkin berkaitan dengan ciri-ciri tingkah laku ADHD.
Laluan neurotransmitter
Sebelumnya difikirkan bahawa peningkatan jumlah pengangkut dopamina pada orang dengan ADHD adalah sebahagian daripada patofisiologi tetapi nampaknya peningkatan jumlah ini disebabkan oleh penyesuaian terhadap pendedahan kepada perangsang. Model semasa melibatkan laluan dopamina mesokortikolimbik dan sistem lokus koeruleus-noradrenergik. Psikostimulan ADHD mempunyai keberkesanan rawatan kerana ia meningkatkan aktiviti neurotransmiter dalam sistem ini.Malenka RC, Nestler EJ, Hyman SE (2009). "Chapter 6: Widely Projecting Systems: Monoamines, Acetylcholine, and Orexin". In Sydor A, Brown RY (eds.). Molecular Neuropharmacology: A Foundation for Clinical Neuroscience (2nd ed.). New York: McGraw-Hill Medical. pp. 148, 154–157. ISBN 978-0-07-148127-4. DA has multiple actions in the prefrontal cortex. It promotes the "cognitive control" of behavior: the selection and successful monitoring of behavior to facilitate attainment of chosen goals. Aspects of cognitive control in which DA plays a role include working memory, the ability to hold information "on line" in order to guide actions, suppression of prepotent behaviors that compete with goal-directed actions, and control of attention and thus the ability to overcome distractions. Cognitive control is impaired in several disorders, including attention deficit hyperactivity disorder. ... Noradrenergic projections from the LC thus interact with dopaminergic projections from the VTA to regulate cognitive control. ... it has not been shown that 5HT makes a therapeutic contribution to treatment of ADHD.
NOTE: DA: dopamine, LC: locus coeruleus, VTA: ventral tegmental area, 5HT: serotonin (5-hydroxytryptamine) Terdapat juga kelainan pada laluan serotoninergik, glutamatergik, atau kolinergik.
Fungsi dan motivasi eksekutif
NOTE: DA: dopamine, LC: locus coeruleus, VTA: ventral tegmental area, 5HT: serotonin (5-hydroxytryptamine) Fungsi eksekutif adalah sekumpulan proses kognitif yang diperlukan supaya berjaya memilih dan memantau tingkah laku yang memudahkan pencapaian tujuan yang dipilih seseorang. Kerosakan fungsi eksekutif yang berlaku pada individu ADHD mengakibatkan masalah untuk tetap teratur, menjaga waktu, menunda-nunda dengan berlebihan, menjaga konsentrasi, memberi perhatian, mengabaikan gangguan, mengatur emosi, dan mengingat perincian. Orang dengan ADHD nampaknya mempunyai ingatan jangka panjang yang tidak terganggu, dan penurunan dalam ingatan jangka panjang nampaknya disebabkan oleh penurunan ingatan kerja. Kriteria defisit fungsi eksekutif berlaku dalam 30-50% kanak-kanak dan remaja dengan ADHD. Satu kajian mendapati bahawa 80% individu dengan ADHD mengalami gangguan dalam sekurang-kurangnya satu tugas fungsi eksekutif, berbanding dengan 50% untuk individu tanpa ADHD. Oleh kerana kadar pematangan otak dan peningkatan permintaan untuk kawalan eksekutif ketika seseorang semakin tua, gangguan ADHD mungkin tidak sepenuhnya muncul sehingga remaja atau bahkan pada awal dewasa.
ADHD juga dikaitkan dengan kekurangan motivasi pada kanak-kanak. Kanak-kanak dengan ADHD sering merasa sukar untuk menumpukan perhatian pada laluan ganjaran jangka panjang berbanding jangka pendek, dan menunjukkan tingkah laku impulsif untuk laluan ganjaran jangka pendek.
Diagnosis
Di Amerika Utara, kriteria DSM-V digunakan untuk diagnosis, sementara negara-negara Eropah biasanya menggunakan ICD-10. Dengan kriteria DSM-IV, diagnosis ADHD adalah 3–4 kali lebih besar daripada kriteria ICD-10. Ia dikelaskan sebagai gangguan perkembangan neuro psikiatri. Selain itu, ia diklasifikasikan sebagai kecelaruan tingkah laku disruptif bersama dengan ODD, CD, dan gangguan personaliti antisosial. Diagnosis tidak menunjukkan gangguan neurologi.
Keadaan berkaitan yang harus disaring termasuk kegelisahan, kemurungan, ODD, gangguan tingkah laku, dan gangguan pembelajaran serta bahasa. Keadaan lain yang harus dipertimbangkan adalah gangguan saraf, gerenyet, dan apnea tidur.
Diagnosis ADHD menggunakan elektroensefalografi kuantitatif (QEEG) adalah bidang penyelidikan yang sedang dijalankan, walaupun nilai QEEG dalam ADHD pada masa ini tidak jelas. Di Amerika Syarikat, Pentadbiran Makanan dan Dadah telah meluluskan penggunaan QEEG untuk menilai ADHD. Ujian yang diluluskan menggunakan nisbah aktiviti EEG teta ke beta untuk memandu diagnosis; namun, sekurang-kurangnya lima kajian gagal mereplikasi penemuan tersebut.
Skala penarafan kendiri, seperti skala penarafan ADHD dan skala penarafan diagnostik Vanderbilt ADHD digunakan dalam penyaringan dan penilaian ADHD.
Manual Diagnostik dan Statistik
Subdivisi ini didasarkan pada kehadiran sekurang-kurangnya enam daripada sembilan gejala jangka panjang (sekurang-kurangnya enam bulan) yang tidak diperhatikan, hiperaktif – impulsif, atau kedua-duanya. Untuk dipertimbangkan, gejala mesti muncul pada usia enam hingga dua belas dan muncul di lebih dari satu persekitaran (contohnya di rumah dan di sekolah atau tempat kerja). Gejala mesti tidak sesuai untuk kanak-kanak pada usia itu dan mesti ada bukti yang jelas bahawa mereka menimbulkan masalah sosial, sekolah atau pekerjaan.
Klasifikasi Penyakit Antarabangsa
Dalam semakan kesepuluh Klasifikasi Statistik Penyakit dan Masalah Kesihatan Berkaitan Antarabangsa (ICD-10) oleh Organisasi Kesihatan Sedunia, gejala gangguan hiperkinetik serupa dengan ADHD dalam DSM-5. Ketika gangguan tingkah laku (seperti yang ditentukan oleh ICD-10) hadir, keadaan ini disebut sebagai gangguan tingkah laku hiperkinetik. Jika tidak, gangguan tersebut diklasifikasikan sebagai gangguan aktiviti dan perhatian, gangguan hiperkinetik lain atau gangguan hiperkinetik, tidak ditentukan. Yang terakhir kadang-kadang disebut sebagai sindrom hiperkinetik.
Dalam versi pelaksanaan ICD-11, gangguan tersebut diklasifikasikan di bawah 6A05 (Gangguan kurang daya tumpuan dan hiperaktif) dan gangguan hiperkinetik tidak lagi wujud. Subjenis yang ditentukan serupa dengan yang terdapat pada DSM: presentasi ketakperhatian pradominan (6A05.0); presentasi hiperaktif-impulsif dominan (6A05.1); presentasi gabungan (6A05.2). Walau bagaimanapun, ICD-11 merangkumi dua kategori 'residual' untuk individu yang tidak sepadan dengan subjenis yang ditentukan: presentasi lain yang ditentukan (6A05. Y) apabila doktor memasukkan perincian mengenai presentasi individu; dan presentasi tidak ditentukan (6A05. Z) apabila doktor tidak memberikan perincian.
Dewasa
Orang dewasa dengan ADHD didiagnosis dengan kriteria yang sama, termasuk tanda-tanda mereka mesti ada pada usia enam hingga dua belas tahun. Menyoal ibu bapa atau penjaga mengenai bagaimana individu itu berkelakuan dan berkembang ketika kanak-kanak boleh menjadi sebahagian daripada penilaian; sejarah keluarga ADHD juga menambah jisim badan untuk diagnosis. Walaupun simptom teras ADHD serupa pada kanak-kanak dan orang dewasa, ia sering berlaku berbeza pada orang dewasa daripada pada kanak-kanak, contohnya aktiviti fizikal yang berlebihan yang dilihat pada kanak-kanak mungkin muncul sebagai perasaan gelisah dan aktiviti mental yang berterusan pada orang dewasa.
Dianggarkan antara 2–5% orang dewasa mempunyai ADHD. Kira-kira 25-50% kanak-kanak dengan ADHD terus mengalami gejala ADHD hingga dewasa, sementara selebihnya mengalami sedikit atau tidak ada gejala. Pada masa ini, kebanyakan orang dewasa tetap tidak dirawat. Ramai orang dewasa dengan ADHD tanpa diagnosis dan rawatan mempunyai kehidupan yang tidak teratur dan ada yang menggunakan ubat - ubatan atau alkohol yang tidak dipreskripsikan sebagai mekanisme mengatasinya. Masalah lain mungkin termasuk masalah hubungan dan pekerjaan, dan peningkatan risiko kegiatan jenayah. Masalah kesihatan mental yang berkaitan termasuk: kemurungan, gangguan kecemasan, dan ketidakupayaan belajar.
Beberapa gejala ADHD pada orang dewasa berbeza dengan yang dilihat pada kanak-kanak. Walaupun kanak-kanak dengan ADHD mungkin memanjat dan berlari secara berlebihan, orang dewasa mungkin mengalami ketidakupayaan untuk relaks, atau mereka bercakap dengan berlebihan dalam situasi sosial. Orang dewasa dengan ADHD boleh memulakan hubungan secara impulsif, memperlihatkan tingkah laku mencari sensasi, dan cepat marah. Tingkah laku ketagihan seperti penyalahgunaan bahan dan perjudian adalah perkara biasa. Kriteria DSM-V secara khusus menangani orang dewasa, tidak seperti yang terdapat dalam DSM-IV, yang dikritik kerana tidak sesuai untuk orang dewasa; yang mengemukakan secara berbeza boleh menyebabkan tuntutan bahawa mereka mengatasi diagnosis.
Diagnosis pembezaan
Gangguan tidur primer boleh mempengaruhi perhatian dan tingkah laku dan gejala ADHD boleh mempengaruhi tidur. Oleh itu, disarankan agar kanak-kanak dengan ADHD dinilai secara berkala untuk masalah tidur. Kantuk (sleepiness) pada kanak-kanak boleh mengakibatkan gejala mulai dari yang biasa menguap dan menggosok mata, hingga hiperaktif dan kekurangan perhatian. Apnea tidur obstruktif juga boleh menyebabkan gejala jenis ADHD. Tumor jarang yang disebut feokromositoma dan paraganglioma boleh menyebabkan gejala yang serupa dengan ADHD.
Penyelidikan biopenanda
Ulasan biopenanda ADHD telah menyatakan bahawa ekspresi monoamina oksidase platelet, norepinefrin urin, MHPG kencing, dan tahap fenetilamina kencing secara konsisten berbeza antara individu ADHD dan kawalan sihat. Pengukuran ini berpotensi berfungsi sebagai biopenanda diagnostik untuk ADHD, tetapi lebih banyak penyelidikan diperlukan untuk menentukan utiliti diagnostik mereka. Kepekatan fenetilamina plasma kencing dan darah lebih rendah pada individu ADHD berbanding dengan kawalan dan dua ubat yang paling biasa dipreskripsikan untuk ADHD, amfetamin dan metilfenidat, meningkatkan biosintesis fenetilamina pada individu yang responsif dengan ADHD. Kepekatan fenetilamina urin yang lebih rendah juga dikaitkan dengan gejala ketakperhatian pada individu ADHD. Elektroensefalografi (EEG) tidak cukup tepat untuk membuat diagnosis.
Pengurusan
Pengurusan ADHD biasanya melibatkan kaunseling atau ubat-ubatan baik secara bersendirian atau gabungan. Walaupun rawatan dapat meningkatkan hasil jangka panjang, ia tidak menghilangkan hasil negatif sepenuhnya. Ubat yang digunakan termasuk perangsang, atomoxetine, agonis reseptor adrenergik alfa-2, dan kadang-kadang antidepresan. Bagi mereka yang menghadapi masalah untuk menumpukan pada penghargaan jangka panjang, sejumlah besar peneguhan positif dapat meningkatkan prestasi tugas.Modesto-Lowe V, Chaplin M, Soovajian V, Meyer A (July 2013). "Are motivation deficits underestimated in patients with ADHD? A review of the literature". Postgraduate Medicine. 125 (4): 47–52. doi:10.3810/pgm.2013.07.2677. PMID [//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23933893 23933893]. S2CID 24817804. Behavioral studies show altered processing of reinforcement and incentives in children with ADHD. These children respond more impulsively to rewards and choose small, immediate rewards over larger, delayed incentives. Interestingly, a high intensity of reinforcement is effective in improving task performance in children with ADHD. Pharmacotherapy may also improve task persistence in these children. ... Previous studies suggest that a clinical approach using interventions to improve motivational processes in patients with ADHD may improve outcomes as children with ADHD transition into adolescence and adulthood. Perangsang ADHD juga meningkatkan ketekunan dan prestasi tugas pada kanak-kanak dengan ADHD.
Terapi tingkah laku
Terdapat bukti yang baik untuk penggunaan terapi tingkah laku dalam ADHD dan mereka adalah rawatan utama pertama yang disyorkan bagi mereka yang mempunyai gejala ringan atau berumur prasekolah. Terapi psikologi yang digunakan meliputi: input psikoedukasi, terapi tingkah laku, terapi tingkah laku kognitif, psikoterapi interpersonal, terapi keluarga, intervensi berasaskan sekolah, latihan kemahiran sosial, intervensi rakan sebaya, latihan organisasi, latihan pengurusan ibu bapa, dan maklum balas neuro. Latihan ibu bapa dapat meningkatkan sejumlah masalah tingkah laku termasuk tingkah laku bertentangan dan tidak patuh. Tidak jelas sama ada maklum balas neuro berguna.
Terdapat sedikit penyelidikan berkualiti tinggi mengenai keberkesanan terapi keluarga untuk ADHD, tetapi bukti yang ada menunjukkan bahawa ia serupa dengan perawatan masyarakat dan lebih baik daripada plasebo. Kumpulan sokongan khusus ADHD dapat memberikan maklumat dan dapat membantu keluarga mengatasi ADHD.
Latihan dalam kemahiran sosial, pengubahan tingkah laku dan ubat-ubatan mungkin mempunyai beberapa kesan bermanfaat yang terhad. Faktor yang paling penting dalam mengurangkan masalah psikologi kemudiannya, seperti kemurungan major, jenayah, kegagalan sekolah, dan gangguan penggunaan bahan adalah pembentukan persahabatan dengan orang yang tidak terlibat dalam aktiviti delinkuen.
Latihan fizikal yang kerap, terutamanya senaman aerobik, adalah rawatan tambahan yang berkesan untuk ADHD pada kanak-kanak dan orang dewasa, terutamanya apabila digabungkan dengan ubat perangsang, walaupun intensiti dan jenis latihan aerobik yang terbaik untuk memperbaiki gejala tidak diketahui pada masa ini. Khususnya, kesan jangka panjang latihan aerobik biasa pada individu ADHD merangkumi tingkah laku dan kemampuan motor yang lebih baik, fungsi eksekutif yang lebih baik (termasuk perhatian, kawalan perencatan, dan perancangan, antara domain kognitif lain), kelajuan pemprosesan maklumat yang lebih cepat, dan memori yang lebih baik. Penilaian ibu bapa-guru terhadap hasil tingkah laku dan sosio-emosi sebagai tindak balas kepada senaman aerobik biasa termasuk: fungsi keseluruhan yang lebih baik, penurunan gejala ADHD, jati diri yang lebih baik, penurunan tahap kegelisahan dan kemurungan, keluhan somatik yang lebih sedikit, tingkah laku akademik dan kelas yang lebih baik, dan peningkatan tingkah laku sosial. Bersenam semasa menggunakan ubat perangsang meningkatkan kesan ubat perangsang terhadap fungsi eksekutif. Dipercayai bahawa kesan jangka pendek dari latihan ini dimediasi oleh peningkatan banyak dopamina sinaptik dan norepinefrin di otak.
Pengubatan
Ubat perangsang adalah pilihan rawatan farmasi. Ia memperbaiki gejala pada 80% orang, walaupun peningkatan tidak dapat dilakukan jika ubat dihentikan. Parker J, Wales G, Chalhoub N, Harpin V (September 2013). [//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3785407 "The long-term outcomes of interventions for the management of attention-deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a systematic review of randomized controlled trials"]. Psychology Research and Behavior Management. 6: 87–99. doi:10.2147/PRBM.S49114. PMC [//www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3785407 3785407]. PMID [//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24082796 24082796]. Results suggest there is moderate-to-high-level evidence that combined pharmacological and behavioral interventions, and pharmacological interventions alone can be effective in managing the core ADHD symptoms and academic performance at 14 months. However, the effect size may decrease beyond this period. ... Only one paper examining outcomes beyond 36 months met the review criteria. ... There is high level evidence suggesting that pharmacological treatment can have a major beneficial effect on the core symptoms of ADHD (hyperactivity, inattention, and impulsivity) in approximately 80% of cases compared with placebo controls, in the short term.22 Metilfenidat nampaknya dapat memperbaiki gejala seperti yang dilaporkan oleh guru dan ibu bapa. Perangsang juga dapat mengurangkan risiko kecederaan yang tidak disengajakan pada kanak-kanak dengan ADHD.
Terdapat sejumlah ubat-ubatan bukan perangsang, seperti atomoxetine, bupropion, guanfacine, dan clonidine yang dapat digunakan sebagai alternatif, atau ditambahkan pada terapi perangsang. Tidak ada kajian yang baik untuk membandingkan pelbagai ubat; namun, ia kelihatan lebih kurang sama dengan kesan sampingan. Perangsang kelihatan meningkatkan prestasi akademik sementara atomoxetine tidak. Atomoxetine, yang mempunyai kesan ketagihan yang lebih rendah, mungkin lebih disarankan pada mereka yang berisiko dalam penggunaan perangsang rekreasi atau kompulsif. Terdapat sedikit bukti mengenai kesan ubat pada tingkah laku sosial. Kesan jangka panjang ubat ADHD masih belum dapat ditentukan sepenuhnya, walaupun perangsang pada amnya bermanfaat dan selamat sehingga 2 tahun. Kajian pencitraan resonans magnetik menunjukkan bahawa rawatan jangka panjang dengan amfetamin atau metilfenidat mengurangkan kelainan pada struktur dan fungsi otak yang terdapat pada subjek dengan ADHD. Tinjauan 2018 mendapati manfaat jangka pendek terbesar dengan metilfenidat pada kanak-kanak dan amfetamin pada orang dewasa.
Garis panduan mengenai waktu menggunakan ubat berbeza mengikut negara. Institut Kebangsaan untuk Kecemerlangan Penjagaan dan Kesihataan (NICE) United Kingdom mengesyorkan penggunaan untuk kanak-kanak hanya dalam kes yang teruk, walaupun ubat untuk orang dewasa adalah rawatan utama pertama. Sebaliknya, kebanyakan garis panduan Amerika Syarikat mengesyorkan ubat-ubatan bagi kebanyakan kumpulan usia. Ubatan tidak digalakkan untuk kanak-kanak prasekolah. Pengurangan stimulan boleh berlaku dan mengakibatkan kekurangan tindak balas atau hilangnya keberkesanan. Ini sangat biasa berlaku pada remaja dan orang dewasa kerana dos yang diluluskan adalah berdasarkan kepada kanak-kanak berumur sekolah, menyebabkan sebilangan pengamal menggunakan dos berdasarkan label berdasarkan berat badan atau faedah.
Walaupun ubat-ubatan pada umumnya selamat, terdapat kesan sampingan dan kontraindikasi penggunaannya. Terdapat bukti berkualiti rendah mengenai kesan sampingan berbahaya yang serius atau tidak serius kerana metilfenidat yang diambil oleh kanak-kanak dan remaja. Sebaiknya awasi kanak-kanak dengan berhati-hati semasa mengambil ubat ini. Dos berlebihan untuk perangsang ADHD yang banyak biasanya dikaitkan dengan gejala seperti perangsang psikosis dan mania. Walaupun sangat jarang berlaku, pada dos terapeutik, kejadian ini nampaknya berlaku pada kira-kira 0.1% individu dalam beberapa minggu pertama setelah memulakan terapi amfetamin. Pentadbiran ubat antipsikotik didapati dapat menyelesaikan gejala psikosis amfetamin akut dengan berkesan. Pemantauan berkala telah dianjurkan pada mereka yang menjalani perawatan jangka panjang. Terapi perangsang harus dihentikan secara berkala untuk menilai keperluan berterusan untuk ubat, mengurangkan kemungkinan kelewatan pertumbuhan, dan mengurangkan toleransi. Penyalahgunaan jangka panjang penggunaan ubat perangsang pada dos yang melebihi jangkauan terapi untuk rawatan ADHD dikaitkan dengan ketagihan dan ketergantungan. ADHD yang tidak dirawat, bagaimanapun, juga dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan penggunaan bahan, gangguan tingkah laku. Penggunaan perangsang nampaknya dapat mengurangkan risiko ini atau tidak memberi kesan kepadanya. Akibat negatif ADHD yang tidak dirawat membawa beberapa panduan untuk menyimpulkan bahawa bahaya tidak merawat ADHD yang teruk lebih besar daripada risiko ubat yang berpotensi, tidak kira usia. Keselamatan ubat-ubatan ini dalam kehamilan tidak jelas. Antipsikotik juga boleh digunakan untuk merawat keagresifan ADHD.
Diet
Pengubahsuaian diet tidak digalakkan pada tahun 2019 oleh Akademi Pediatrik Amerika, Institut Nasional untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan, atau Badan Penyelidikan dan Kualiti Penjagaan Kesihatan kerana bukti yang tidak mencukupi. Analisis meta tahun 2013 mendapati kurang dari satu pertiga kanak-kanak dengan ADHD melihat peningkatan gejala dengan suplemen asid lemak percuma atau penurunan pewarna makanan buatan. Manfaat ini mungkin terhad kepada kanak-kanak dengan kepekaan makanan atau mereka yang secara serentak dirawat dengan ubat ADHD. Ulasan ini juga mendapati bahawa bukti tidak menyokong mengeluarkan makanan lain dari diet untuk merawat ADHD. Tinjauan 2014 mendapati bahawa penghapusan diet menghasilkan manfaat keseluruhan yang kecil bagi sebahagian kecil kanak-kanak, seperti mereka yang mengalami alahan. Kajian 2016 menyatakan bahawa penggunaan diet bebas gluten sebagai rawatan ADHD standard tidak digalakkan. <cite class="citation journal cs1" data-ve-ignore="true" id="CITEREFErtürkWoutersImerajLampo2016">Ertürk E, Wouters S, Imeraj L, Lampo A (January 2016). "Association of ADHD and Celiac Disease: What Is the Evidence? A Systematic Review of the Literature". Journal of Attention Disorders (Review). 24 (10): 1371–1376. doi:10.1177/1087054715611493. PMID [//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825336 26825336]. S2CID 33989148. Up till now, there is no conclusive evidence for a relationship between ADHD and CD. Therefore, it is not advised to perform routine screening of CD when assessing ADHD (and vice versa) or to implement GFD as a standard treatment in ADHD. Nevertheless, the possibility of untreated CD predisposing to ADHD-like behavior should be kept in mind. ... It is possible that in untreated patients with CD, neurologic symptoms such as chronic fatigue, inattention, pain, and headache could predispose patients to ADHD-like behavior (mainly symptoms of inattentive type), which may be alleviated after GFD treatment. (CD: celiac disease; GFD: gluten-free diet) Ulasan 2017 menunjukkan bahawa penghapusan diet beberapa makanan dapat membantu anak-anak yang terlalu muda untuk diberi ubat atau tidak bertindak balas terhadap ubat-ubatan, sementara suplemen asid lemak percuma atau penurunan makan pewarna makanan buatan sebagai rawatan ADHD standard tidak disarankan. Kekurangan zat besi, magnesium dan iodin kronik boleh memberi kesan negatif pada gejala ADHD. Terdapat sebilangan kecil bukti bahawa tahap zink tisu yang lebih rendah mungkin berkaitan dengan ADHD. Sekiranya tidak terdapat kekurangan zink yang ditunjukkan (yang jarang berlaku di luar negara membangun), suplemen zink tidak digalakkan sebagai rawatan untuk ADHD. Walau bagaimanapun, suplemen zink dapat mengurangkan dos efektif amfetamin minimum apabila digunakan dengan amfetamina untuk rawatan ADHD. Suplemen asid lemak omega-3 dan omega-6 didapati oleh tinjauan 2018 tidak meningkatkan hasil ADHD.
Prognosis
ADHD berterusan sehingga dewasa dalam 30-50% kes. Mereka yang terjejas cenderung mengembangkan mekanisme daya tindak ketika mereka dewasa, sehingga dapat mengimbangi gejala sebelumnya. Kanak-kanak dengan ADHD mempunyai risiko kecederaan yang tidak disengajakan yang lebih tinggi. Satu kajian dari Denmark mendapati peningkatan risiko kematian di kalangan mereka yang menderita ADHD kerana peningkatan kadar kemalangan. Kesan ubat terhadap gangguan fungsi dan kualiti hidup (contohnya risiko kemalangan yang dikurangkan) telah dijumpai di pelbagai domain. Kadar merokok di kalangan mereka yang mempunyai ADHD lebih tinggi daripada populasi umum iaitu sekitar 40%.
Epidemiologi
thumb| Peratus orang 4-17 yang pernah didiagnosis di AS pada tahun 2011 ADHD dianggarkan mempengaruhi sekitar 6-7% orang berumur 18 tahun ke bawah ketika didiagnosis melalui kriteria DSM-IV. Apabila didiagnosis melalui kriteria ICD-10, kadar umur kumpulan ini dianggarkan berjumlah 1–2%. Kanak-kanak di Amerika Utara nampaknya mempunyai kadar ADHD yang lebih tinggi daripada kanak-kanak di Afrika dan Timur Tengah; ini dipercayai disebabkan oleh kaedah diagnosis yang berbeza daripada perbezaan frekuensi yang mendasari. Sekiranya kaedah diagnostik yang sama digunakan, kadarnya lebih kurang sama antara negara. Ia didiagnosis kira-kira tiga kali lebih kerap pada kanak-kanak lelaki berbanding kanak-kanak perempuan. Perbezaan antara jantina ini mungkin mencerminkan perbezaan kerentanan atau bahawa wanita dengan ADHD cenderung tidak didiagnosis daripada lelaki.
Kadar diagnosis dan rawatan telah meningkat di United Kingdom dan Amerika Syarikat sejak tahun 1970-an. Sebelum tahun 1970, jarang sekali kanak-kanak didiagnosis dengan ADHD sedangkan pada tahun 1970-an kadarnya sekitar 1%. Ini dipercayai disebabkan terutamanya oleh perubahan bagaimana keadaan didiagnosis dan bagaimana individu bersedia merawatnya dengan ubat-ubatan daripada perubahan yang sebenarnya pada seberapa biasa keadaannya. Dipercayai bahawa perubahan pada kriteria diagnostik pada tahun 2013 dengan pelepasan DSM-5 akan meningkatkan peratusan orang yang didiagnosis dengan ADHD, terutama di kalangan orang dewasa.
Sejarah
thumb| Garis masa kriteria diagnostik ADHD, kelaziman, dan rawatan Hiperaktif telah lama menjadi sebahagian daripada keadaan manusia. Sir Alexander Crichton menerangkan "kegelisahan mental" dalam bukunya An inquiry into the nature and origin of mental derangement (Sebuah penyelidikan mengenai sifat dan asal-usul gangguan mental) yang ditulis pada tahun 1798. Dia membuat pemerhatian mengenai kanak-kanak yang menunjukkan tanda-tanda ketakperhatian dan mempunyai "kegelisahan". Huraian pertama yang jelas mengenai ADHD dikreditkan kepada George Still pada tahun 1902 semasa siri ceramah yang diberikannya kepada Royal College of Physicians of London. Dia menyatakan bahawa sifat dan pengasuhan dapat mempengaruhi gangguan ini.
Alfred Tredgold mencadangkan hubungan antara kerosakan otak dan masalah tingkah laku atau pembelajaran yang dapat disahkan oleh epidemik ensefalitis letargi dari tahun 1917 hingga 1928.
Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan keadaan telah berubah dari masa ke masa dan telah merangkumi: dalam DSM-I (1952) "disfungsi otak minimum," dalam DSM-II (1968) "reaksi hiperkinetik pada masa kanak-kanak," dan dalam DSM-III (1980) "gangguan kurang daya tumpuan (ADD) dengan atau tanpa hiperaktif." Pada tahun 1987 iadiubah menjadi ADHD dalam DSM-III-R dan DSM-IV pada tahun 1994 membahagikan diagnosis menjadi tiga subjenis, ADHD jenis ketakperhatian, ADHD jenis hiperaktif-impulsif dan ADHD jenis gabungan. Syarat-syarat ini disimpan dalam DSM-5 pada tahun 2013. Istilah lain termasuk "kerosakan otak minimum" yang digunakan pada tahun 1930-an.
Pada tahun 1934, Benzedrine menjadi ubat amfetamin pertama yang diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat. Metilfenidat diperkenalkan pada tahun 1950-an, dan enantiopure dextroamfetamin pada tahun 1970-an. Penggunaan perangsang untuk merawat ADHD pertama kali dijelaskan pada tahun 1937. Charles Bradley memberi Benzedrine kepada kanak-kanak dengan gangguan tingkah laku dan mendapati ia meningkatkan prestasi dan tingkah laku akademik.
Kontroversi
ADHD, diagnosis dan rawatannya telah menjadi kontroversi sejak tahun 1970-an. Kontroversi itu melibatkan doktor, guru, pembuat dasar, ibu bapa, dan media. Kedudukan berkisar dari pandangan bahawa ADHD berada dalam lingkungan tingkah laku normal hingga hipotesis bahawa ADHD adalah keadaan genetik. Kontroversi lain termasuk penggunaan ubat perangsang pada kanak-kanak, kaedah diagnosis, dan kemungkinan diagnosis berlebihan. Pada tahun 2009, Institut Nasional untuk Kecemerlangan Kesihatan dan Penjagaan, sementara mengakui kontroversi itu, menyatakan bahawa rawatan dan kaedah diagnosis semasa berdasarkan pandangan dominan dari kesusasteraan akademik. Pada tahun 2014, Keith Conners, salah seorang penyokong awal untuk mengiktiraf gangguan itu, berbicara mengenai diagnosis berlebihan dalam artikel The New York Times Sebaliknya, tinjauan kesusasteraan perubatan 2014 yang dilakukan oleh rakan sebaya menunjukkan bahawa ADHD kurang didiagnosis pada orang dewasa.
Kadar diagnosis yang sangat berbeza di seluruh negara, negeri di negara, bangsa, dan etnik, beberapa faktor yang disyaki selain daripada adanya gejala ADHD berperanan dalam diagnosis. Sebilangan ahli sosiologi menganggap ADHD sebagai contoh pengubatan tingkah laku menyimpang, iaitu, mengubah prestasi sekolah yang sebelumnya bukan isu perubatan dan kini menjadi masalah perubatan. Sebilangan besar penyedia perkhidmatan kesihatan menerima ADHD sebagai gangguan yang tulen, sekurang-kurangnya pada sebilangan kecil orang yang mengalami gejala yang teruk. Di antara penyedia perkhidmatan kesihatan, perbahasannya berpusat pada diagnosis dan rawatan pada bilangan orang yang mempunyai gejala ringan.
Yohei Nishimura
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk Tochigi SC.
Hiroto Miyauchi
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk YSCC Yokohama.
Peringkat kalah mati Liga Juara-Juara CAF 2015
Carta
<section begin=Carta /> <section end=Carta />
Josh Groban
Awal hidup dan pendidikan
Josh Groban lahir anak sulung di Los Angeles, California. Beliau anak Jack Groban, seorang peniaga keturunan Yahudi Poland dan Ukraine  manakala ibunya Lindy Groban (née Johnston), seorang guru sekolah kacukan Inggeris     - ayahnya yang menganut agama Yahudi memeluk agama Kristian mazhab Episcopal anutan Lindy sebelum mereka berdua berkahwin.
Peringkat kalah mati Liga Juara-Juara CAF 2015
Separuh akhir
<section begin=Separuh akhir />
Josh Groban
Awal hidup dan pendidikan
Beliau mula menggiat sebagai penyanyi ketika bersekolah gred tujuh, namun beliau lebih berkencerungan terhadap lakonan sambil melibatkan diri dalam pemetasan teater. Beliau turut memasuki kem latihan teater muzikal serta nyanyian vokal semasa remajanya. Beliau pada asalnya mahu meneruskan pengajian dalam bidang tater muzikal di Carnegie Mellon University namun terhenti tidaklama selepas empat bulan untuk meneruskan kerjayanya sebagai penyanyi.
Kerjaya permuzikan
Pada lewat tahun 1998 ketika usia 17 tahun Groban diperkenalkan guru vokalnya, Seth Riggs, kepada David Foster dan Brian Avnet. Perkenalan Groban kepada Foster membawa Groban mendapatkan peluang terlibat dalam beberapa acara utama berprofil tinggi. Beliau mula menjadi sohor semasa terlibat dalam raptai akhir Anugerah Grammy tahun itu bersama Céline Dion menggantikan Andrea Bocelli yang tidak sihat. Persembahannya menarik perhatian pengacara anugerah tersebhut iaitu Rosie O'Donnell - Groban menjadi tetamu undangan bicarawara O'Donnell pada minggu berikutnya. Beliau turut tampil dalam suatu episod siri Ally McBeal. yang tersiar bulan Mei 2001. Wataknya sangat disukai sehingga beliau muncul kembali pad amusim berikutnya lalu menjadikan beliau lebih terkenal.
Tomoyuki Katabira
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk YSCC Yokohama.
Josh Groban
Kerjaya permuzikan
Groban ditawarkan suatu kontrak rakaman bersama Warner Bros. Records melalui label 143 Records milik Foster.
Takahito Ichinoi
ialah seorang pemain bola sepak Jepun dan bermain untuk YSCC Yokohama.
Peringkat kalah mati Liga Juara-Juara CAF 2015
Separuh akhir
TP Mazembe menang 4–2 dengan agregat.
USM Alger menang 2–1 dengan agregat.
ANobii
Anobii ialah laman rangkaian sosial yang disasarkan untuk pembaca. Laman webnya dilancarkan pada tahun 2006 oleh Greg Sung. Ia diperoleh oleh penerbit Mondadori pada tahun 2014 dari usaha yang disokong oleh Kumpulan HMV, HarperCollins, Penguin dan Random House.
Perkhidmatan ini membolehkan individu untuk mengkatalogkan buku mereka dan menilai, mengkaji semula dan membincangkannya dengan pembaca lain. Perkhidmatan ini boleh didapati melalui laman web Anobii dan aplikasi iPhone dan Android. Aplikasi membenarkan individu mengimbas buku imbasan kod dan membaca ulasan komuniti dan pakar.
Anobii mempunyai pembaca di lebih daripada 20 buah negara, tetapi paling popular di Itali.
Pada 2 Mac 2011 diumumkan bahawa pada tahun 2010 Anobii telah diperolehi oleh permulaan UK diketuai oleh Kumpulan HMV dan disokong oleh HarperCollins, Penguin dan The Random House Group dan bahawa syarikat itu sedang menjalankan versi baru laman web dengan kemungkinan untuk membeli buku dan kebanyakan semua e-buku.
Pada 12 Jun 2012 diumumkan bahawa HMV telah menjual ingannya kepada syarikat pasar raya UK Sainsbury untuk £ 1.
Pada bulan Januari 2013, ia diumumkan bahawa beta.anobii.com akan dikenali sebagai eBook oleh Sainsbury dari 20 Februari 2013. Anobii.com akan terus wujud sebagai rangkaian sosial untuk pencinta buku.
Pada Januari 2014, Anobii Ltd telah dijual kepada penerbit Itali, Arnoldo Mondadori Editore.
Pada 29 Mei 2019, Anobii Ltd telah dijual kepada aplikasi mudah alih Itali dan pemaju perisian, Ovolab.
Perkataan "Anobii" berasal dari Anobium Punctatum, nama Latin untuk ulat buku.
Takaful Malaysia
thumb|kiri|Logo lama Takaful Malaysia.
Syarikat Takaful Malaysia Berhad (didagangkan sebagai Takaful Malaysia atau Syarikat Takaful; myx: 6139) ialah syarikat takaful Malaysia, yang pertama seumpamanya di negara ini. Ia merupakan pengendali takaful kedua terbesar di Malaysia. 2013 untuk kedua-dua takaful keluarga dan am, di belakang ETiQa Takaful.
Syarikat ini telah ditubuhkan pada tahun 1984 di syor Pasukan Petugas Kajian bagi Penubuhan Syarikat Insurans Islam di Malaysia ditauliahkan oleh kerajaan. Ia telah disenaraikan di Bursa Saham Kuala Lumpur pada tahun 1996. Syarikat Takaful hadir di Indonesia menerusi anak syarikatnya PT Syarikat Takaful Indonesia, dengan Bank Muamalat Indonesia sebagai rakan pelabur.
Syarikat Takaful beroperasi di bawah model wakala, di mana ia (dana pemegang saham) menguruskan dana oleh sumbangan takaful dan menerima yuran perkhidmatan daripada dana. Dengan menyumbang tabarru' kepada dana itu, kedua-dua penyertaan dana dan Syarikat Takaful berhak kepada sebarang perkongsian lebihan dana. Syarikat Takaful dikenali oleh pemerhati industri untuk bersaing 15 peratus tanpa tuntutan tunai kembali dasar untuk pelanggan takaful am, yang tertinggi dalam industri dalam tempoh lima tahun untuk 2015. Ini menyebabkan pulangan tunai pembayaran kepada pelanggan berjumlah RM30 juta pada tahun 2014.
Syarikat Takaful adalah 60 peratus dimiliki oleh BIMB Holdings, yang seterusnya dikawal oleh Tabung Haji sahamnya disenaraikan di Pasaran Utama Bursa Malaysia Securities Berhad.
Syarikat itu dijangka membuat pengambilalihan pada 2017 kedua-dua berkembang dan mematuhi Akta Perkhidmatan Kewangan Islam (IFSA) 2013 keperluan bagi pengendali takaful untuk memisahkan keluarga mereka dan lesen takaful am pada 2018.
Nota kaki
Tabarru' (kos insurans/sumbangan) adalah derma untuk tujuan yang tidak komersial dan digunakan untuk membantu peserta cadangan lain yang ditimpa musibah.
Antara yang menawarkan Takaful di Malaysia selain Takaful Malaysia adalah Etiqa Takaful.
Daisuke Kitahara
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk YSCC Yokohama.
Alexandre Balotelli
adalah pemain bola sepak Brazil. Dia bermain untuk SC Sagamihara.
Ryosuke Sagawa
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk YSCC Yokohama.
Lucas Coutinho Tavares
adalah pemain bola sepak Brazil. Dia bermain untuk SC Sagamihara.
Koichi Miyao
adalah pemain bola sepak Jepun. Dia bermain untuk YSCC Yokohama.
Liga Juara-Juara CAF 2015
Liga Juara-Juara CAF 2015 (Bahasa Inggeris: 2016 CAF Champions League) merupakan edisi ke-51 kejohanan bola sepak kelab Afrika dan edisi ke-19 di bawah format Liga Juara-Juara CAF terkini. ES Sétif merupakan juara bertahan. Juara kejohanan ini akan menyertai Piala Kelab Dunia FIFA 2015.
Peruntukan pasukan dalam persatuan
Semua 56 ahli persatuan CAF memasuki Liga Juara-Juara CAF, dengan 12 persatuan ranking tertinggi mengikut untuk 5 tahun raking CAF layak memasuki kedua-dua pasukan dalam pertandingan itu. Pemegang gelaran juga boleh menyertai. Oleh itu, secara teori maksimum 69 pasukan boleh masukkan kejohanan itu - walaupun tahap ini tidak pernah dicapai.
Bagi Liga Juara-Juara CAF 2015, CAF menggunakan 2009-2013 5 tahun raking CAF, yang mengira mata untuk setiap persatuan peserta berdasarkan prestasi kelab mereka atas mereka 5 tahun dalam Liga Juara-Juara CAF dan Piala Konfederasi CAF. Kriteria untuk mata adalah seperti berikut:
Mata yang didarabkan dengan pekali mengikut tahun seperti berikut:
Pasukan
Berikut 57 pasukan dari 44 persatuan menyertai pertandingan itu.
Pasukan-pasukan dalam huruf tebal dikecualikan pusingan pertama dan terus ke peringkat kumpulan. Pasukan lain yang dimasukkan pusingan awal kelayakan.
Persatuan akan ditunjukkan mengikut 5 Tahun raking CAF pada 2009-2013 - mereka yang mempunyai kiraan ranking mempunyai kedudukan mereka dan skor ditunjukkan.
Peringkat kalah mati
Peringkat kalah mati dimain di tempat sendiri dan tempat lawab. Jika kedua-dua pasukan terikat dengan agregat selepas perlawanan kedua, peraturan gol di tempat lawan digunakan, dan jika masih seri, akan menentukan dengan sepakan penalti (tiada masa tambahan dimainkan).
Universitas Malikussaleh
Universiti Malikussaleh Aceh (disingkat UNIMAL) adalah sebuah universiti awam yang kampus utama kini terletak di Aceh Utara, Aceh, Indonesia. Rektor Universiti ini kini ialah Dr. Herman Fithra, S.T, M.T.,I.P.M., Asean.Eng. Unimal Terdapat beberapa lokasi kampus yang terletak di Jl. Medan - Banda Aceh, Cot Tengku Nie, Reuleuet, Kab. Aceh Utara, dan kampus lain terletak di 3 lokasi yaitu Kampus Bukit Indah,Kampus Cunda dan Lancang Garam.
Pertempuran Kili
Pertempuran Kili berlaku pada tahun 1299 antara tentera Mongol dari Kekhanan Chagatai dan Kesultanan Delhi di India. Tentera Mongol yang dipimpin oleh Qutlugh Khwaja melancarkan pencerobohan ke atas India dengan keinginan untuk menguasai kota Delhi.
Latar belakang
Kesultanan Delhi bangkit selepas kejatuhan Empayar Ghurid yang menjangkau dari Afghanistan ke Bengal. Selepas kematian Muhammad Ghori pada tahun 1206, ghulam (pengikut) beliau telah membahagikan kawasan pemerintahannya. Empayar Ghurid di India disatukan ketika zaman pemerintahan Shamsuddin Iltutmish yang berpusat di Delhi. Selama tiga kurun, kerajaan ini diperintah oleh lima dinasti Turk-Afghan yang berlainan. Pada masa yang sama, kerajaan ini bersempadan dengan Empayar Mongol di bahagian perbatasan utara.
Hubungan antara Kesultanan Delhi dan Empayar Mongol bermula pada 1220-an apabila Genghis Khan menghampiri sempadan Kesultanan Delhi semasa beliau memburu Putera Khawarezmi, Jalaluddin Mingburnu. Terdapat satu pertikaian bahawa mengapa pemimpin agung Mongol itu berhenti di sempadan India. Difahamkan kerana beliau mungkin tidak berminat untuk meluaskan kuasa ke wilayah yang baru dan tidak diketahui setelah beliau menguasai Iran, Asia Tengah dan China. Genghis Khan pulang ke timur dan meninggal dunia ketika menjalani kempen ketenteraan ke atas Tangut pada tahun 1227.
Di bawah pemerintahan Iltutmish, Kerajaan Kesultanan Delhi merupakan kerajaan terkuat di utara India. Selama beberapa dekad seterusnya, kehadiran Mongol di sempadan Kesultanan Delhi semakin meningkat. Tentera Mongol memulakan pencerobohan ke atas Punjab dan Sindh pada lewat 1230-an dan 1240-an. Kesultanan Delhi bertindak untuk meredakan keadaan dengan memberikan hadiah dan menawarkan rundingan keamanan kepada Mongol. Pada tahun 1241, tentera Mongol yang diketuai oleh Bahadur Tair menguasai kota Lahore manakala kota Multan ditawan oleh Mongol pada tahun 1245. Pada tahun 1250–an, sebahagian besar kawasan rantau Punjab berada di bawah kekuasaan Mongol.
Sultan Nasiruddin Mahmud telah dibayangi oleh wazir dan penggantinya iaitu Balban telah mengubah dasar kerajaan untuk menentang Mongol. Di bawah pemerintahan Balban, kerajaan Delhi berjaya mengukir kejayaan dengan merampas semula kota Lahore dan Multan daripada tentera Mongol. Balban meneruskan usahanya untuk menghadapi ancaman Mongol berikutnya dengan membina kubu pertahanan di kawasan sempadan yang bergunung-ganang dan ia dikawal oleh tentera Afghan. Tambahan lagi, Balban mengalu-alukan kedatangan orang Parsi, Mongol dan orang Asia Tengah yang terpaksa mencari tempat perlindungan berikutan Perang Saudara Mongol yang tercetus. Balban juga memberikan peluang kepada pelarian tersebut untuk berkhidmat dalam angkatan tenteranya sekali gus membolehkan semua tentera Delhi dapat mempelajari selok-belok taktik peperangan Mongol.
Pada awal 1260-an, peperangan antara Kekhanan Chagatai dan Golden Horde telah tercetus. Hulagu Khan menyerang tentera-tentera Jochi dan ramai melarikan diri ke selatan Afghanistan di bawah jeneral Neguder. Bermula dari itu, mereka telah melakukan beberapa siri pencerobohan terhadap kawasan Punjab. Sementara itu, Balban telah mengukuhkan kedudukan kerajaannya dan melakukan dasar perluasan kuasa ke selatan India dengan menggunakan taktik peperangan Mongol. Walau bagaimanapun, beliau menerima berita mengejut apabila anak lelaki yang bakal mewarisi takhtanya, Muhammad Khan telah terkorban dalam serangan Mongol ke kota Multan. Balban menghabiskan sisa hidupnya dalam keadaan yang mengejutkan berikutan peristiwa itu sebelum meninggal dunia pada tahun 1287. Cucu Balban, Qaiqabad yang tidak mempunyai pengalaman telah menggantikan tempatnya sebagai pemerintah baru.
Sementara itu, cucu kepada Ogedei yang bernama Kaidu telah mengangkat kuasa dan menjadi musuh ketat kepada Kublai Khan. Pada tahun 1282, sebagai langkah untuk menstabilkan kerajaan dan menegaskan kedudukannya, Kaidu telah melantik Duwa, yang berasal daripada keturunan Chagatai menjadi khan (pemimpin). Mereka berdua masing-masing telah membahagikan kuasa pemerintahan di Asia Tengah. Anak pilihan Duwa yang bernama Qutlugh Khwaja telah meluaskan kuasanya ke Neguderi untuk menjadi pemimpin mereka.
thumb|right|200px|Gambaran artis pada abad ke-20 terhadap Sultan [[Alauddin Khalji, penguasa Delhi.]] Pada tahun 1290, Qaiqabad telah dibunuh dan takhta kerajaan dirampas oleh pengasas dinasti Khalji, Jalaludin Khalji. Sebelum beliau menjadi sultan, Jalaludin Khalji pernah menjadi panglima tentera di bawah pemerintahan Balban dan menjadi pegawai istana kepada Qaiqabad. Angkatan tentera di bawah kendaliannya sangat kuat dan cekap apabila mereka mengalahkan tentera Mongol di Punjab pada tahun 1292. Pemerintahannya mempamerkan kewibawaannya sebagai seorang pemimpin apabila beliau melakukan amal kebajikan dan suka menderma. Sikap baik dan mulia Jalaludin Khalji ini juga telah melemahkan kedudukannya apabila anak saudaranya, Alauddin Khalji membunuh bapa saudaranya sendiri sebelum merampas kuasa. Beliau merupakan seorang pemimpin yang licik dan tidak mempunyai sifat belas kasihan serta memiliki tentera yang istimewa. Pemerintahannya bermula dengan serangan ke atas kota Multan, Sindh dan Lahore yang diduduki oleh Neguderi. Panglima perang Alauddin Khalji iaitu Ulugh Khan dan Zafar Khan telah dikerah dengan jumlah ketenteraan yang lebih besar daripada tentera Mongol. Di Jaran–Manjur, Alauddin Khalji telah melakukan beberapa pembaharuan dalam ketenteraannya untuk mengukuhkan dan mempersiapkan tenteranya bagi menentang serangan Mongol.
Tentera dan pegawai yang berkhidmat di bawah Alauddin Khalji dibayar upah gaji. Di samping itu, sultan sendiri yang menawarkan diri untuk memerhati dan mengawasi tentera-tentera daripada tugasan itu dilaksanakan oleh amir. Pembaharuan dari segi ekonomi juga berjalan dengan baik. Cukai yang tinggi sehingga 50 peratus bagi setiap hasil keluaran tanaman telah dibuat. Usaha juga telah dilakukan untuk memastikan harga terus berkurang bagi menyara pendapatan tenteranya. Kedudukan sultan diperkukuhkan lagi dengan seorang perisik yang licik dan setia, Malik Kafur yang memastikan sultan tidak menjadi sasaran kepada rancangan jahat dari dalam istana.
India merupakan antara kawasan yang masih tidak ditembusi oleh tentera Mongol. Kekhanan Chagatai hanya menyasarkan India untuk meluaskan kuasanya daripada meneruskan perbalahan dengan kerajaan-kerajaan Mongol yang lain. Umumnya pada sebelum ini, tentera Mongol hanya menyerang India dengan tujuan untuk merompak dan merampas barang-barang berharga atau harta benda. Namun, serangan Mongol pada kali ini lebih serius ketika di bawah pemerintahan Duwa sehingga mengancam kedaulatan Kesultanan Delhi.