cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
Логика
Историја на логиката
Формално софистицираниот третман на современата логика доаѓа од грчката традиција, иако можно е дека пионерите на Буловата логика имале познавања од индиската логика. (Ганери 2001). Самата старогрчка традиција доаѓа од пренесувањето на Аристотеловата логика и забелешките за неа кај Исламските филозофи, па преку нив кај средновековните логичари. Неевропските традиции не ја доживеале современата ера: во Кина, традицијата на научна истрага во логиката била потисната од династијата Ќин која била следбеник на легалистичката филозофија на Хан Феици; во исламскиот свет воздигнувањето на Ашаровата школа значело крај на вистинската логика.
Во Индија пак, иновациите во сколастичката школа наречена Њаја, продолжиле до раниот XVIII век. Накратко по колонизацијата и оваа логика се губи. Во XX век некои западни филозофи како Станислав Шајер и Клаус Глашоф се обиделе да испитаат некои аспекти на индиската логика.
За време на средновековието, по откритието дека аристотеловите идеи се прилично некомпатибилни со религијата, поголемо внимание се обрнало на неговата логика. За време на доцниот среден век логиката станува главниот предмет за филозофите, кои се впуштале во критички логички анализи на филозофски аргументи.
Завршни операции за ослободување на Вардарска Македонија
Завршните операции за ослободување на Вардарска Македонија започнале кон крајот на летото 1944 година, предводени од Народноослободителната војска на Македонија, како составен дел од НОВ на Југославија. Народноослободителната војска на Македонија во завршните операции за ослободувањето на Македонија ја сочинувале три корпуси (15., 16. и Брегалничко-струмичкиот), во чиј состав влегуваа 7 дивизии со 22 ударни бригади, 4 артилериски бригади, 3 пионерски и една коњичка бригада.
Логика
Поврзаност со другите науки
Логиката укажува на рационалноста и структурата на концептите, и така донекаде се вркстува со психологијата. Логиката го опишува расудувањето на препишувачки начин (т.е. кажува како расудувањето треба да се одвива), додека психологијата е описна, така што преклопот не е толку забележлив. Меѓутоа Готлоб Фреге, е непопустлив кога се работи за анти-психологизам: дека логиката треба да се разбере на наичин независен од идиосинкратиите на расудување на поедини луѓе.
Завршни операции за ослободување на Вардарска Македонија
Операциите за конечно ослободување на македонската територија се засилиле по капитулацијата на Бугарија во септември, кога народноослободителната борба добила општонароден карактер. И покрај замената на бугарските војски со германски, единиците на македонската војска во периодот од септември до ноември ги ослободиле сите градови во Вардарска Македонија.
По создавање на првите слободни територии народноослободителните одбори (НОО) ја вршеле и функцијата на органи на народната власт, грижејќи се за снабдување на населението со основните прехранбени производи, за општонародниот имот, за посредување во спорови меѓу селаните и сл. Освен тоа, НОО биле одговорни и за културно-просветниот живот на слободните територии: ги отвориле првите училишта на мајчин македонски јазик, организирале курсеви за описменување на луѓето, приредби и сл.
Логика
Дедуктивно и индуктивно расудување
Првобитно, логиката се состоела само од дедуктивно расудување што се занимава со она што универзално следи од дадени премиси. Меќутоа треба да се каже дека индуктивното расудување—науката за изведување на доверлива генерализација од набљудувањата—понекогаш се смета за дел од предметот на логиката. Во склад со тоа, мораме да направиме разлика помеѓу дедуктивна валидност and inductive валидност. Инференцијата е дедуктивно валидна ако и само ако не постои ниту една возможна ситуација во која сите премиси се точни, а заклучокот неточен. Поимот дедуктивна валидност може ригорозно да се искаже во системите на формалната логика во рамките на јасните поими на семантиката. Од друга страна, за индуктивната валидност потребно е да дефинираме доверлива генерализација за самиот збир на набљудувања. Оваа дефиниција може да се даде преку разни приоди, некои понеформални од некои други; во некои од овие дефиниции можеме да употребиме математички модели на веројатност. Најголемиот дел од нашава расправа за логиката се занимава со дедуктивна логика.
Предмети на логиката
През историјата, луѓето сакале да прават разлика помеѓу добри и лоши аргументи, и така логиката била изучувана во сличен или поинаков облик. Аристотеловата логика се занимава со укажување на добри аргументи и за таа цел се изучува и денес, додека кај математичката логика и аналитичката филозофија многу поголемо внимание се обрнува на логиката како предмет на изучување сам за себе, така што логиката таму се изучува на едно поапстрактно ниво.
Силогистичка логика
Органон е збирка на дела од Аристотел на тема логика и заедно со делото Аналитика Прва го сочинуваат првото експлицитно дело на тема формална логика со тоа што истото ја воведува силогистиката. Деловите на силогистиката биле анализи на расудувања во тврдења кои се содржат од два израза поврзани меѓусебно со фикциран број на врски, и изразување на инференциите со помош на силогизми кои се содржеле од две тврдења со два заеднички израза како тврдење, и заклучокот кој бил тврдење за двата неповрзани израза од тврдењата.
Ова аристотелово дело се сметало во класичната антика, средновековието и на Блискиот Исток како олицетворение на еден наполно целосен систем. Но не само аристотеловиот систем бил високо вреднуван: стоиците предложиле систем на исказна логика кој подоцна се изучувал од страна на средновековните логичари; нити Аристотеловите дела биле неоспорени; на пример, проблемот на многукратна севкупност бил забележан во средниот век. И покрај тоа, проблемите со силогистичката логика не биле гледани како предемет на револуционерни промени.
Денес, Аристотеловиот систем се изучува само заради неговата историска вредност (но сепак, денес постои интерес за проширување на изразната логика), и се смета дека станал застарен по изумувањето на изказната логика и предикатната анализа.
Предикатна логика
Логиката како што се изучува денес е многу поразличен предмет од она што се изучувало порано и главната разлика е во иновацијата на предикатната логика. Додека Аристотеловата силогистичка логика ги наведува формите на релевантните делови од расудувањата во прашање, предикатната логика дава речениците да бидат анализирани по предмет и аргумент на неколку начини, така давајќи и можност на предикатната логика да го реши проблемот на многукратна севкупност кој ги збунувал средновековните логичари. Со помош на предикатна логика, логичарите конечно можеле да објаснат доволно генерални квантификатори за да можат да се изразат сите аргументи кои се јавуваат во природниот јазик.
Pediococcus
Pediococcus е род на Грам-позитивни бактерии на млечно-киселинското вриење кој припаѓа на фамилијата Lactobacillaceae. Тие вообичаено се јавуваат во парови или тетради, и се делат долж две рамнини на симетрија, слично како и други бактерии на млечно-киселинско вриење, на пример родовите Aerococcus и Tetragenococcus. Припадниците на овој род се исклучиво хомоферментативни. Видот Pediococcus dextrinicus неодамна беше прераспределен во родот Lactobacillus.
Преработка на храна
Претставниците на родот Pediococcus, заедно со другите бактерии на млечно-киселинското вриење (Leuconostoc и Lactobacillus) се одговорни за ферментацијата на зелка, во производството на кисела зелка. Во текот на овој процес, шеќерите во свежата зелка се метаболизираат до ниво на млечна киселина, која е одговорна за киселиот вкус. Бактериите на родот Pediococcus обично се сметаат како загадувачи на пивата и вината, иако нивното присуство понекогаш е пожелно во некои врсти на пива како што се ламбик и Berliner Weiße. Одредени изолати на Pediococcus произведуваат диацетил, соединение кое дава путераста арома на некои вина (како што е Шардоне) и на неколку врсти на пива. Овие бактерии исто така се користат и како пробиотици, а често се додаваат како корисни микроорганизми во производството на колбаси, сирење и јогурт.
Логика
Предикатна логика
За откривањето на предикатната логика заслужен е Готлоб Фреге, кој е исто така еден од основачите на аналитичката филозофија, но формулацијата на предикатната логика во најчеста употреба денес е логиката од прв ред претставена во „Принципи на теоретската логика“ од Давид Хилберт и Вилхелм Акерман во 1928 год. Аналитичката генералност на предикатната логика и дала формализација на математиката и ја придвижила теоријата на множествата и му овозможила на Алфред Тарски да го развие својот пристап кон теоријата на моделите; може да се каже без претерување дека ова е основата на современата математичка логика.
Фрегевиот систем на предикатна логика не бил од прв-, туку од втор ред. Главните заштитници на логиката од втор ред се Џорџ Булос и Стјуарт Шапиро (од критиките на Вилард Ван Орман Квин и други).
Модална логика
Кај јазикот, модалноста се занимава со феноменот на модификацијата на семантиката на некои делови од реченицата од страна на специјални глаголи или модални частици. На пример:„Одиме кон куќата“ може да се модифицира за да даде „Треба да одиме кон куќата“, „Можеме да одиме кон куќата“ и можеби „Ќе одиме кон куќата“. Поапстрактно, може да се каже дека модалноста влијае на условите под кои сметаме дека едно тврдење е задоволено.
Логичкото изучување на модалноста потекнува од Аристотел, кој се занимавал со модална веројатност на нужност и веројатност, за која тој сметал дека е двојна во смисол на Де Моргановата двојност. Додека изучувањето на нужноста и веројатноста останало значајно за филозофите, скоро никакви иновации не се случиле сè до патоказните истражувања на Кларенс Ирвинг Луис во 1918 год., кој формулирал семејство на сопернички аксиоматизации на модалните веројатности. Неговото дело отпочнало порој на нови дела на таа тема проширувајќи ги видовите на модалитети кои се третираат со придодавање на деонтичката и епистемолошката логика. Зачнувачките дела на Артур Прајор го примениле истиот формален јазик за третирање на темпоралната логика и го исчистил патот за бракот помеѓу овие два предмета. Саул Крипке ја формулирал (истовремено со соперниците) неговата теорија на рамковна семантика која ја револуционализирала формалната технологија на располагање на модалните логичари дотогаш и преку теоријата на графите, нов начин на гледање на модалноста која има многу облици на примена во математичката лингвистика и информатиката, како на пример динамичката логика.
Дедукција и расудување
Мотивот за изучување на логиката кај антиците е јасен. Како што кажавме: тие сакале да научат да разликуваат добри од лоши аргументи и така што станат поефективни во аргументирање и говорништво и можеби, да си го подобрат карактерот.
Оваа мотивација сѐ уште живее, иако повеќе не е од централно значење за логиката; типично дијалектичка логика ја претставува срцевината на предметот критичко размислување кој е задолжителен предмет на многу универзитети, особено оние по американскиот модел.
Математичка логика
Математичката логика има две области на инстражување: примена на техниките на формалната логика во математиката и математичкото расудување и примена на математички техники во приказот и анализата на формалната логика.
Изјавата на Хилбертовиот Програм и нејзиното побивање од страна на Гедел зависеле од утврдувањето на втората област на математичката логика во нив која е примена на математика во логиката во облик на доказна теорија. И покрај негативната природа на теориите за нецелосност, Геделовата теорема за непотполноста, која е резултат од теоријата на моделите и друга примена на математика во логикара, може да се гледа како доказ колку блиску логицизмот има дојдено до вистината: секоја строго дефинирана математичка теорија може да биде точно доловена со логичка теорија од прв ред; Фревегата доказна анализа е доволен да ја „опише“ целата математика, но не е еквивалентна на неа. Така можеме да видиме колку согласни биле двете области на математичката логика.
Доколку доказната теорија и теоријата на моделите се основата на математичката логика, тие се само два од четирите столба на предметот. Теоријата на множествата потекнува од изучувањето на бескрајноста од страна на Георг Кантор и станал извор на најбитните и најтешките теми во математичката логика, од Канторовата теорема, преку статусот на аксиомата за избор и прашањето за независноста на континуум-хипотезата, до современата дебата за аксиомите на својството на големите основни броеви.
Теоријата на рекурзијата ја доловува поимот „пресметка“ во логички и аритметички смисол; нејзините најголеми достигнувања се неодлучливоста на проблемот на нерешливоста од Алан Тјуринг и неговото претставување на Черч-Тјуринговата теза. Денес, теоријата на рекурзијата највеќе се занимава со порафинираниот проблем на класите на комплексонста—Во кој случај еден проблем е ефикасно решлив? -- и класификацијата на степените на нерешливост.
Философска логика
Философската логика се занимава со формален опис на природниот јазик. Најголемиот број на филозофи претпоставуваат дека „нормално“ добро расудување може да биде доловено во логиката, доколку се најде соодветна метода за превод на обичниот јазик во логички јазик. Философската логика пред сè е продолжение на традиционалната дисциплина која била нарекувана Логика пред нејзиното надградување од страна на математичката логика и се занимава многу повеќе со поврзаноста на природниот јазик со логиката. Како резултат на тоа, филозофските логичари имаат многу придонес кон нестандардните логики (како на пр. слободните логики и темпоралните логики) како и разни додатоци на класичната логика (како на пр. модалните логики) и и нестандардни семантики за таквите логики (како на пр. Крипковата техника на надвреднувања во логичката семантика).
Логиката и информатиката
Логиката е основа на информатиката: работата на Алан Тјуринг на проблемот на нерешливоста следела од Геделовата работа на теоремата за непотполноста и идејата за компјутер за општа употреба која дошла од ова дело била од фундаментално значење за компјутерските инженери и програмери во 1940-тите години.
Во 1950-тите и 1960-тите години, научниците предвиделе дека човечкото знаење може да се изрази преку логика по пат на Математичка нотација, и со тоа би било можно да се направи машина која ќе може да расудува (размислува) т.е. да се создаде вештачка интелигенција. Ова се испоставило дека е потешко остварливо отколку што се очекувало заради комплексноста на човечкото расудување. Кај логичкото програмирање еден проблем се состои од множество аксиоми и правила. Системите на логичко програмирање како Пролог ги пресметуваат последиците од на аксиомите и правилата за да одговорат на поставено прашање.
Денес логиката широко се применува кај вештачката интелигенција и информатиката. Овие полиња се богат извор на проблеми кај формалната логика. ЗПМ-системот за пресметковна класификација во овие нешта:
освен тоа, компјутерите можат да се користат како алатки за логичарите. на пример, кај симболичката и математичката логика, утврдување доказите можат да се врши со компјутерска помош. Со употреба на автоматизирано кокажување на теореми машините можат да пронаоѓаат и проверуваат докази, како и да работат со докази кои се предолги за да да бидат пишувани рачно.
Расправа за логиката
Како што постои несогласување за тоа која е задачата на логиката, така постои и несогласност на прашањето кои логички вистини постојат.
Биваленција и законот на исклучената средина
Сите логики за кои се зборува погоре се „бивалентни“ или „двовредносни“ логики; т.е. ги разделуваат тврдењата на точни и неточни. Системите кои ја отфрлаат оваа биваленција се нарекуваат некласични логики.
На почетокот на XX век, полскиот логичар Јан Лукасјевич ја истражувал можноста за проширување на утврдените вредности „точно/неточно“ со трета вредност - „можно“, и така ја измислил троичната логика, првата повеќевредносна логика.
Интуиционистичката логика е уште една алтернативна логика предложена од Л. Е. Ј. Броувер како вистинската логика за математичко расудување која се заснова на отфрлањето на законот на исклучената средина како дел од интуиционизмот. Броувер ја отфрлил формализацијата на математиката, но неговиот ученик Аренд Хејтинг ја изучувал интуиционистичката логика на формален начин, како што ја изучувал и Герхард Генцен. Оваа логика претставува поле на интерес кај информатичарите, бидејќи е конструктивна логика и затоа логика за планираните способности компјутерите.
Модалната логика не е условена од вистиитостите и затоа често се предлага како некласична логика. Меѓутоа, модалната логика се формализира по принцип на исклучена средина, и нејзината релациона семантика е бивалентна, така што приклучувањето на оваа логика кон некласичните логики е предмет на дискусија. Од друга страна, модалната логика може да се употреби за шифрирање на некласичните логики, како интуиционистичката логика.
Оттогаш па наваму, измислени се разни логики од типот на неопределената („фази“) логика кои содржат беконечен број на „степени на вистинитост“, претставени преку реални броеви помеѓу 0 и 1. Бејсовата веројатност може да се толкува како како логички систем каде веројатноста е субјективната вистинска вредност (точно или неточно).
Импликација: строга или материјална?
Лесно е да се види дека поимот „импликација“ формализиран во класичната логика не може удобно да се преведе во природниот јазик по пат на реченицата „ако... тогаш...“ зарради ред проблеми наречени парадокси на материјална импликација.
Првата класа на парадокси ги сочинува оние парадокси кои вклучуваат контрафакти како „Ако месечината е направена од зелен кашкавал, тогаш 2+2=5“, кои се збунувачки бидејќи природниот јазик не го поддржува принципот на експлозија. Со елиминација на овие класи на парадокси Дејвид Луис дошол до својата формулација на строгата импликација и до порадикалната ревизионистичка логика како релевантната логика и дијалетеизмот.
Втората класа на парадокси сочинува парадокси кои вклучуваат излишни искази, кои лажно нѐ тераат да мислиме дека го знаеме следбеникот доколку го знаеме претходникот: така, реченицата „ако тој човек победи на изборите, баба ќе умре“ е материјално вистинита доколку бабата е во последниот стадиум на некоја смртоносна болест независно од тоа дали тој човек победи на изборите. Ваквите реченици одат против Грисовата максима на релевантност, и можат да се моделираат на основа на логиките кои го отфрлаат монотоноста на барањата како релевантната логка.
Нектариј (појаснување)
Архиепископ Нектариј  може да се однесува на:
Сопатник (филм од 2020)
„Сопатник“ (руски: Спутник) — филм на режисерот Егор Абраменко од 2020 година. Главните улоги ги играат: Оксана Акиншина, Фјодор Бондарчук, Пјотр Фјодоров и Антон Васиљев.
Синопсис
По чудниот инцидент што се случува на советскиот вселенски брод, само еден космонаут пристигнува жив на Земјата. Меѓутоа, тој не знае дека не е сам. Космонаутот е веднаш префрлен во тајна воена база, каде по деталното испитување станува јасно дека во неговото тело се наоѓа суштество од вселената. Состојбата се заострува кога суштеството се обидува да побегне.
Фактор на раст сличен на инсулин
Факторите на раст слични на инсулин (IGFs) се белковини со висока сличност на низата на инсулинот. IGFs се дел од комплексен систем со кој клетките комуницираат со нивната физиолошка средина. Овој комплексен систем (често нарекуван IGF „оска“) се состои од два рецептори на клеточната површина (IGF1R и IGF2R), два лиганди (фактор на раст сличен на инсулин 1 (IGF-1) и фактор на раст сличен на инсулин 2 (IGF-2)), фамилија од седум IGF-врзувачки белковини со висок афинитет (IGFBP1 до IGFBP7), како и поврзаните IGFBP деградирачки ензими.
IGF1/GH оска
IGF „оската“ често се нарекува хормон за раст/IGF-1 оска. Факторот на раст сличен на инсулин 1 (IGF-1) главно се секретира од црниот дроб како резултат на стимулација од хормонот за раст (GH). IGF-1 е важен за регулација на нормалната физиологија, како и на голем број патолошки состојби, вклучувајќи и канцер. IGF оската учествува во клеточната пролиферација и инхибиција на клеточната смрт (апоптоза).
Мајоран
Името мајоран (старофранцуски majorane, средновековен латински majorana) не води директно потекло од латинскиот збор maior (главен).
Мајоранот се одгледува поради своите ароматични листови, свежи или суви, за кулинарски потреби; врвовите од растението се сечат кога растението цвета и се сушат полека на сенка. Често се користи во комбинација со зачините Herbes de Provence и Za'atar.
Одгледување
Мајоранот се одгледува поради ароматичните листови, кои се користат при готвење, свежи или суви. Листовите се сечат кога растението почнува да цвета, и се сушат во сенка. Во кулинарството често се користи во комбинација со други ароматични тревки при подготовка на супи, чорби, сосови, или за чај, а се користи и за подготовка на есенцијално масло. Содржи многу хемиски компоненти, меѓу кои борнеол, камфор и пинен. Може да се одгледува во градина или во саксија.
Како зачин најчесто се користи при подготовка на јагнешко месо, јадења од сирење, а се додава и при подготовка на домашните колбаси.
Етерично масло од мајоран
Етеричното масло од мајоран се користи како аналгетик, анафродизијак, антиепилептик, антиоксиданс, антиспазмотик, антисептик, диуретик, седатив, и друго. Маслото може да се употреби преку инхалација, бањање, масажа, или да се стави директно на отоци. Се користи за намалување на болка, подобрување на варењето, има антихипертензивно дејство, и го зајакнува нервниот систем и друго. Како хомеопатски лек се користи против женски болести.
Во големо количество може да предизвика наркотична состојба со појава на халуцинации.
Сакаба
Сакаба (шпански: Sacaba) е град во Боливија, административен центар на покраината Чапаре во департманот Кочабамба. Градот се наоѓа на 13 км источно од Кочабамба и е втор по големина град во департманот. Голем дел од колонијалната архитектура во градот е оштетена поради недостаток на локална грижа, но сепак остатоци од колонијалниот период има во центарот на градот.
Демографија
Според пописот од 2001 година, Сакаба има население од 92.581 жител.
Клима
Сакаба има умерена клима, слична со таа во Кочабамба. За време на зимскиот период, температурите се движат од 1 до 24 степени целзиусови и дождовите се поретки Во летниот период, температурата се движи од 10 до 19 степени со голем степен на влажност.
Срцева слабост
Срцева слабост (heart failure), општо позната како конгестивна срцева слабост (congestive heart failure) се дефинира како неспособност на срцето да пумпа доволно количество на крв со цел да ги задоволи потребите на организмот. Срцевата слабост може да предизвика бројни симптоми како што се: тешко дишење, отекување на нозете, и нетолерантност на физички напор. За да се дојде до дијагноза се прави ехокардиографија и се зема крвна слика. За да се излечи обично е потребна промена во животниот стил (како откажување од пушење, лесни вежби со регулирано дишење, намалена конзумација на сол и други промени во дијетата), потоа со лекови, а понекогаш со уреди па дури и операција.
Најчести причини за срцева слабост се миокардијален инфаркт и други видови на исхемична срцева болест, хипертензија, валвуларна срцева болест, и кардиомиопатија. Поимот „срцева слабост“ понекогаш погрешно се користи да се опишат други состојби поврзани со срцето, како миокардијален инфаркт (срцев удар) или срцев напад, што може да предизвикаат срцева слабост, но не се еквивалент на тоа.
Срцева слабост е честа состојба, која може да биде исцрпувачка, а понекогаш и смртоносна. Во развиените земји, околу 2% од возрасните страдаат од срцева слабост, но кај тие со над 65 годишна возраст, процентот се зголемува на 6-10%.
Терминологија
Срцева слабост е глобален поим за физиолошката состојба на срцето во која тоа не пумпа доволно количество на крв да ги задоволи потребите на организмот. Честопати се среќава како „конгестивна срцева слабост“ или CHF, што значи дека обично како резултат на слабата срцева активност телото се конгестира со течност.
Исто така може да настане кога потребите на организмот за кислород и хранливи материи се зголемени, а срцето не е во можност да ги задоволи тие потреби, (општо познато како „срцева слабост со висок проток“). Тоа може да биде последица на тешка анемија, Грам негативна септикемија, берибери (недостаток на витамин Б1 односно тијамин), тиротоксикоза, Пегетова болест, артериовенска фистула, или создавање на артериовенски деформации. Преплавувањето со течност е општ проблем со кој се соочуваат тие што страдаат од срцева слабост, но тоа не мора да значи дека ја имаат. Пациентите кои се лекувани од срцева слабост во поголем број од случаите се еуволемични (поим за регуларен статус на течности), или пак многу поретко, дехидрирани.
Медицинските професионалци ги користат термините „акутна“, што значи брз развој на симптомите, и „хронична“, што значи појава на симптомите во текот на еден подолг период. Хроничната срцева слабост обично се лекува постепено со самата појава на симптоми. Акутна декомпензирана срцева слабост е поим кој означува влошена или декомпензирана срцева слабост, што значи епизоди кај пациентот карактеризирани со промена на знаците и симптимите, за кои е потребна итна терапија или хоспитализација.
Постојат неколку поими кои се тесно повразни со срцева слабост, и може да се причина за срцева слабост, но не треба да се мешаат едни со други:
Класификација
Постојат повеќе начини да се класифицира срцева слабост, и тоа: Функционална класификација обично се води според функционалната класификација од Здружението за Срце во Њујорк. Класите (од I до IV) се: Во оваа класификација се наведува степенот на опасност на симптомите, а може да се користи да се оцени реакцијата на пациентот при лекувањето. И покрај тоа што се применува секаде низ светот, со класификацијата на (NYHA) не може точно да се одреди дистанцата на одење или толерантноста на напор во случај на формално тестирање. Работна група од Американсиот Факултет за кардиологија(АCC)/Американското здружение за срце во нејзините упаства наведоа 4 фази на срцева слабост:
Системот на фази на ACC е корисен така што Фаза А наговестува “пред-срцева слабост“ – фаза во која со интервенција со третман се претпоставува дека може да се спречи прогресијата на очигледни симптоми. Фаза А на ACC не одговара на ниту една класа од NYHA. Фаза Б одговара на Класа I од NYHA. Фаза Ц одговара на Класа II и III од NYHA, a Фаза Д се поклопува со Класа IV од NYHA.
Левострана слабост
Најчести респираторни знаци се тахипнеја (зголемен број на издишување и вдишувања) и тешко дишење (неспецифични знаци на респираторен дистрес). Пуцкетања, кои може да се слушнат во белодробните бази, а во потешки случаи ѝ низ целиот белодробен паренхим, се индикатор дека има појава на белодробен едем (течност во алвеолите). Цијаноза, што е индикатор за тешка хипоксемија, претставува доцен знак за тежок случај на белодробен едем.
Други знаци кои се индикатор за лево-страна слабост вклучуваат латерален неправилен апекс удар (кој се појавува доколку има проширување на срцето) и галопен ритам (дополнителни звуци во срцето), што укажуваат на тоа дека постои зголемен крвен проток, или зголемен притисок во срцето. Шум на срцето може да биде индикатор за постоење на валвуларна срцева болест, или како причина (на пр. аортна стеноза) за срцева слабост или како последица (на пр. митрална регургитација) на срцева слабост.
Деснострана слабост
Физички преглед може да покаже знаци на периферен едем, асцитес, и хепатомегалија. Притисок во вратната вена често се зема како индикатор за статусот на течности, кој може да се процени со изведување на хепатовратен рефлукс. Доколку е зголемен притисокот во десната комора, можно е присуство на парастернален удар, кој е индикатор за зголемување на јачината на контракција.
Бикоморна слабост
Слабост на белодробните лобуси на допир и слабо дишење во базите на белите дробови се знак за појава на плеурална ефузија (кондензација на течност помеѓу белодробниот паренхим и белодробниот ѕид). Иако се појавува и во случај на лево-страна слабост или десно-страна слабост, најчесто се појавува во случај на бикоморна слабост, бидејќи плеуралните вени се поврзани ѝ со системскиот систем на вени ѝ со белодробниот систем на вени. Во случај на појава на ефузија при едно-страна слабост, тоа најчесто е десно-страната слабост.
Симптоми
Симптомите на срцева слабост традиционално се делат на „лева“ и „десна“ страна, познавајќи го тоа дека левата и десната комора од срцето снабдуваат различно количество на крв во циркулаторниот систем. Меѓутоа, срцева слабост не значи исклучиво backward failure (во делот од циркулацијата што е поврзана со коморите). Постојат и други исклучоци на таа лева-десна поделба на симптомите на срцева слабост. Лево-страна forward failure слабост се поклопува со десно-страна backward failure. Исто така, најчеста причина за десно-страна срцева слабост е токму лево-страна срцева слабост. Резултат на сето тоа е што пациентите обично покажуваат симптоми и од двете причини.
Левострана слабост
Backward failure во левата комора предизвикува конгестија во белодробниот васкулаторен систем, така што ѝ симптомите се во главно респираторни. Backward failure се дели уште на слабост во левата предкомора, и слабост во левата комора или пак и двете. Пациентот има диспнеја (тешко дишење) при напор (dyspnée d'effort), а во потешки случаи и во мирување. Може да се појави ортопнеја, што значи отежнато дишење и во лежечка положба. Обично се мери по бројот на перници кои се потребни со цел да се чувствува пациентот удобно, а во потешки случаи, пациентот заспива и во стоечка положба. Друг симптом на срцева слабост е пароксизмална ноќна диспнеја, односно напад на тешко дишење за време на спиењето, обично неколку часа по заспивањето. Нетолерантност на напор и брзо појава на замор се чести жалби кај пациентите со респираторни проблеми.
Може да дојде до појава и на „кардиална астма“ или пискање.
Нарушување на левата коморна forward функција може да предизвика симптоми на слаба системска циркулација како вртоглавица, зашематеност, и ладење на екстремитетите во мирување.
Деснострана слабост
Backward failure на десната комора предизвикува конгестија на системските капилари. Како резултат се акумулира течност во телото, што доведува до појава на отоци под кожата (периферен едем или анасарка), каде што обично први страдаат носечките делови на телото, односно нозете (појава на отоци во петиците и во зглобовите кај лица кои се во стоечка положба), и сакрален едем кај лица кои во главно се во лежечка положба. Ноктурија (зачестено уринирање за време на спиењето) може да се појави кога течноста од нозете се враќа во крвотокот за време на ноќта кога лицето е во лежечка положба. Кај прогресивни тешки случаи, може да дојде до појава на асцитес (акумулирање на течност во стомачната празнина што предизвика отоци) и хепатомегалија (зголемување на срниот дроб). Конгестија на црниот дроб може да доведе до нарушување на функцијата на црниот дроб, и може да дојде до појава на жолтица па дури и коагулопатија (проблеми со намалено создавање на тромбоцити во крвта)
Хронична срцева слабост
Тешко е да се одреди предоминантноста на причини за срцева слабост, бидејќи постојат различни мислења во дијагнозата, разлики во населението, и промена на причините во зависност од возраста.
Една студија која беше спроведена на 13000 здрави возрасни лица за време од 19 г. во САД (Анкета за Национално Здравје и Исхрана (NHANES I) ги покажа следните причини рангирани според Атрибутвниот Ризик на Населението:
Еден италијански регистер од над 6200 пациенти ги покажа следните веќе-постоечи причини:
Како поретки причини за срцева слабост се сметаат:
Обструктивна ноќна апнеја е состојба на неправилно дишење поврзана со угоеност, хипертензија, и дејабетес и се смета за независна причина за срцева слабост.
Актуна декомпензирана срцева слабост
Стабилна хронична слабост може многу лесно да декомпензира. Тоа најчесто настанува како резултат на друга веќе-постоечка болест (како пневмонија), миокардијален инфаркт (срцев удар), аритмии, некотролирана хипертензија, или пациентот едноставно не одржува рестрикција на течности, дијета, или медикаменти. Други добро познати фактори се: анемија и хипертироидизам кои нанесуваат дополнителен товар на срцевиот мускул. Декомпензација исто така може да настане од прекумерна конзумација на сол или течности, или медикаменти кои предизвукуваат задржување на течности како нестероидни анти-инфламаторни лекови и тијазолидинедони.
Патофизиологија
Срцева слабост е последица на која било состојба која ја намалува ефикасноста на миокардот, или срцевиот мускул, преку оштета или преоптоварување. Токму заради тоа може да настане од многу разни видови на состојби како миокардијален инфаркт (состојба во која срцевиот мускул не добива кислород и умира), хипертензија (што ја зголемува силата на контракција која е потребна да се испумпа крв) и амилоидоза (состојба во која во срцевиот мускул се складира белковина, што предизвикува ригидност). Со тек на време, овие промени во работата на срцето создаваат промени ѝ на самото срце:
Општи последици се намален срцев проток и зголемен товар врз срцето. Со тоа се зголемува ризикот за срцев напад (поточно како последица на вентрикуларни аритмии), и намален дотур на крв до останатиот дел од организмот. Кај хроничните случаи намалениот срцев проток предизвукува бројни промени и во останатиот дел од телото, од кои некои се физиолошки компензации, а некои се дел од процесот на болеста: Зголемениот периферен отпор и зголемениот волумен на крвта дополнително нанесуваат товар врз срцето и го забрзуваат процесот на оштетување на миокардот. Вазоконстрикција и задржување на течност создаваат зголемен притисок во капиларите. Со тоа се покачува нивото на создавање на интерстициални течности во ткивата, бидејќи зголемениот притисок придонесува до истиснување на дополнително количество на течност од крвта. Како резултат на тоа доаѓа до појава на едем (собирање на течност) во ткивата. Во случај на десно-страна слабост тоа обично започнува во зглобовите на нозете каде што е висок венскиот притисок поради самата гравитација (но,доколку пациентот претежно лежи во кревет, собирањето на течност може да започне во сакралниот регион.) Иста така може да започне и во стомачната празнина, во тој случај тоа се нарекува асцитес. Во случај на лево-страна слабост собирањето на течност може да започне во белите дробови – тоа се нарекува кардиогенски белодробен едем. Со тоа се намалува резрвниот капацитет за вентилација, создава ригидност на белите дробови и се намалува ефикасноста за размена на гасови со тоа што се зголемува растојанието помеѓу воздухот и крвта. Последица на сето тоа е: тешко дишење, ортопнеја и пароксизмална ноќна диспнеја.
Симптомите на срцева слабост главно се класифицираат според тоа кој дел од срцето е слаб. Левата страна пумпа крв во системскиот циркулаторен систем, додека пак десниот во белодробниот циркулаторен систем. И покрај тоа што лево-страната слабост го намалува срцевиот проток до системската циркулација, првите симптоми обично се манифестираат како последица од белодробната циркулација. Во случај на систолична дисфункција, ејакулационата фракција е намалена, што предизвикува абнормално покачување на волуменот во левата комора. Во случај на дијастолична дисфункција, максималниот дијастоличен притисок во коморите е висок. Ова зголемување на волумен или притисок се одразува на левата преткомора и на белодробните вени. Зголемен волумен или притисок во белодробните вени го нарушува нормалното работење на алвеолите и се покачува нивото на течност која од капиларите се собира во белодробниот паренхим, што всушност предизвикува создавање на белодробен едем. Тоа пак ја нарушува размената на гасови. Така, респираторни симптоми обично се дел и од лево-страна срцева слабост како: тешко дишење, ортопнеја и пароксизмална ноќна диспнеја.
Во случај на тешка кардиомиопатија, последиците на намален срцев проток и слаба перфузија стануваат се поочигледни, при што пациентите манифестираат ладни и отечени екстремитети, цијаноза, слабост во нозете, изнемоштеност, вртоглавица, и синкопа.
Хипоксија како резултат на белодробен едем предизвикува вазоконстрикција во белодробната циркулација, при што настанува белодробна хипертензија. Десната комора не создава толкав притисок како левата комора (за од прилика 20 mmHg помалку, кај здрави лица), а создава исто толку срцев проток како и левата комора, што значи дека и при мало покачување на васкуларниот отпор огромно се зголемува работата на десната комора. За тоа исто така можат да придонесат и механички ефекти. Како што се шири левата комора, така интракоморните прегради се поместуваат кон десната комора, со што се намалува капацитетот на десната комора.
Систолична дисфункција
Срцева слабост што е последица на систолична дисфункција е сѐ попрепознатлива. Обично може да се опише како слабост на функцијата за пумпање на срцето. Се одликува со намалена ејакулациона фракција (помалку од 45%). Силата на вентрикуларната контракција е намалена и неадекватна за создавање на адекватен ударен волумен, на што резултат е неадекватен срцев проток. Во принцип, тоа е последица на дисфукција или оштета на срцевите миоцити или нивните молекуларни компоненти. Кај наследните болести како Душен мускуларна дистрофија, молекуларната структура на поединечни миоците е нарушена. Миоцитите и нивните компоненти може да се оштетат со воспаление (како миокардитис) и со инфилтрација (како амилоидоза). Токсини и фармаколошки средства (како етанол, кокаин, и амфетамини) предизвикуваат внатреклеточно оштетување и оксидативен стрес. Најопштиот механизам за оштетување е исхемија која предизвикува инфаркт или формација на лузни. По миокардијален инфаркт, на местото на мртвите миоцити се создава лузно ткиво, кое има негативен ефект на фунцкијата на миокардот. На ехокардиограм, тоа се манифестира во вид на абнормално или непостоечко движење на преградите.
Како резултат на неадекватното празнење на коморите, се зголемува максималниот дијастоличен притисок во коморите, а исто така се зголемува и притисокот. Сето тоа се одразува на преткоморите. Од левата страна на срцето, зголемениот притисок се одразува на белодробната васкулатура, и хидростатичниот притисок кој е резултат на сето тоа предизвикува екстравазација на течности во белодробниот паренхим, што на крај доведува до појава на белодробен едем. Од десната страна на срцето, зголемениот притисок се одразува на системската венска циркулација и на системската мрежа на капилари, што предозвикува екстравазација на течности во ткивата на одредени органи и екстремитети, што на крај доведуваат до појава на периферен едем.
Дијастолична дисфункција
Срцева слабост како резултат на десно-страна слабост се опишува како слабост на коморите за релаксација и обично значи ригидност на коморните прегради. Тоа предизвикува неадекватно полнење на коморите, а како резултат на тоа настанува неадекватен ударен волумен. Слабоста на коморите за релаксација исто така доведува до покачен максимален дијастоличен притисок, а како краен резултат се добива истото како кај систоличната дисфункција (белодробен едем од лево-страна срцева слабост, прериферен едем од десно-страна срцева слабост.)
Дијастолична дисфукција може и да не се манифестира доколку се одржи систоличната функција на срцето, освен во некои физиолошки екстремности. Пациентот може да биде сосема асимптоматичен за време на мирување. Но, постои голема чувствителност и при мало покачување на пулсот, и нагли напади на тахикардија (што можат да бидат последица на физиолошки реакции на замор, температура, или дехидрираност, или пак последица на патолошки тахиаритмии како атриална фибрилација со брза коморна реакција) кои можат да предизвикаат брз развој на белодробен едем (FPE). Адекватна контрола на пулсот (обично со помош на фармаколошки средства кои ја успоруваат AV-кондукцијата како калциум канал блокер или бета-блокер) е клучна за превенција на декомпензација.
Дијастоличната функција на левата комора може да се одреди со ехокардиографија со мерење на разни параметри како односот E/A (односот рано-до-предкоморно полнење на левата комора), односно времето на забавување Е (рано полнење на левата комора), и изоволумичното релаксационо време.
Дијагноза
Забележително проширување на срцето, апексна васкуларна редистрибуција ( заокружено ), и мали билатерални плеурални ефузии ( стрелка )
Не постои систем на критериуми,за кои се тврди дека се т.н. златен стандард за дијагноза на срцева слабост. Најчесто користени системи се „Фраминговите критериуми“ (што потекнува од Фраминговата Студија за Срце), „Бостоновите критериуми“, потоа „Дуковите критериуми“, и (во случај на акутен миокардијален инфаркт) „Килиповата класа“.
Сликање
Ехокардиографија најчесто се користи со цел да се подржи една клиничка дијагноза на срцева слабост. Со помош на ултразвук се одредува ударниот волумен (SV, количеството на крв кое излегува од коморите со секое чукање на срцето), максималниот дијастоличен волумен (EDV, севкупното количество на крв на крајот на дијастолата) и SV во однос на EDV, вредност позната како ејакулациона фракција (EF). Во педијатријата, фракционалното намалување (FS) e претпочитаната мерка за мерење на систоличната функција. Обично, EF треба да се движи помеѓу 50% до70%, но кај систоличната срцева слабост, таа опаѓа под 40%. Со ехокардиографија исто така може да се препознае исхемична срцева болест и да се процени состојбата на перикардот (садот на сврзно ткиво кое го опкружува срцето). Ехокардиографот може да помогне и во одлуката кои третмани ќе му помогнат на пациентот, како медикаменти, поставување на кардиовертер-дефибрилатор или кардиална ресинхронизациона терапија. Ехокардиографијата исто помага да се одреди дали акутната миокардијална исхемија е главната причина за срцева слабост, и на ехо може да се манифестира во вид на абнормално движење на регионалните прегради.
Рентген на градниот кош често се користи во дијагнозата на CHF. Кај пациенти со стабилна слабост, рендгенот може да покаже кардиомегалија (проширување на срцето), изразено преку кардиотораксен однос (односот на големината на срцето со градниот кош). Кај тие со лева вентрикуларна слабост, може да постои знак за васкуларна редистрибуција („диверзија на крвта во горниот лобус“ или „цефализација“), Керлееви линии, згустнување во регионите околу бронхите, и интерстициален едем.
Електрофизиологија
Електрокардиограм (ECG/EKG) се користи да се откријат аритмии, исхемична срцева болест, лева и десна вентрикуларна хипертрофија, и присуство на кодукциона слабост или абнормалности (на пр.блок на левата гранка од хисовиот сноп). Иако овие пронајдоци не се конкретни за да се донесе дијагноза на срцева слабост, сепак уредно ECG ја исклучува можноста за постоење на лева вентрикуларна систолична дисфункција.
Крвни тестови
Обично крвните тестови се прават за да се види бројот на електроцити (натриум, калиум), функцијата на бубрезите, тестови за функцијата на срциот дроб, тестови за функцијата на штитната жлезда, комплетна крвна слика, и доколку се сомнева во постоење на инфекција се тестира C-рекативната белковина. Покачено ниво на Б-тип натриуретични пептиди (BNP) е конкретен тест за препознавање на срцева слабост. Освен тоа, BNP се користи и за правење на разлика во причините дали појавата на диспнеја е како последица на срцева слабост или како резултат на други фактори. Доколку се смета појава на миокардијален инфаркт, во тој случај се користат разни кардиални маркери.
Според една мета-анализа која ги споредува BNP со N-терминал про-BNP (NTproBNP) во дијагнозата на срцева слабост, BNP се покажа како подобар индикатор на срцева слабост и лева вентрикуларна систолична дисфункција. Во една група од пациенти со истакнати симптоми, дијагностички однос на шансите од 27 за BNP прави разлика со точност од 85% за чувствителност и 84% специфичност во откривање на срцева слабост.
Ангиограф
Срцева слабост може да биде последица на коронарна артериска болест, и прогнозата главно зависи од способноста на коронарните артерии да снабдуваат крв до миокардот (срцевиот мускул). Затоа, се користи коронарна катетаризација за откривање на можности за реваскуларизација со интервенција на коронарната артерија преку кожата или бајпас операција.
Мониторинг
Разни видови на мерки се преземаат да се одреди прогресот на пациентот кој се лекува од срцева слабост. Една од нив е балансот на течности (просек на внесени и изнесени течности), набљудување на телесната тежина (што доколку настане во краток париод е индикатор дека има промена на течности).
Алгоритми
Постојат разни алгоритми за дијагноза на срцева слабост. На пример, алгоритмот кој се користи од Фраминговата Студија за Срце наведува критериуми кои во главно се однесуваат на физиолошки испитувања. Од друга страна, поекстензивниот алгоритам кој го користи Европското Здружение за Кардиологија (ESC) ги споредува разликите помеѓу параметри кои ја поддржуваат и параметри кои се против дијагнозата од извори како медицинска историја, физички испитувања, дополнителни медицински тестови како и реакција на терапија.
Фрамингамовите критериуми
Според Фрамингамовите критериуми, за дијагноза на конгестивна срцева слабост (срцева слабост со оштетена способност за пумпање) потребни се барем 2 од долу наведените главни критериуми или пак 1 од главните критериуми во релација со 2 од долу наведените споредни критериуми: Главни критериуми: Споредни критериуми:
Споредните критериуми се прифатливи само доколку можат да се поврзат со некоја друга медицинска состојба како белодробна хипертензија, хронична белодробна болест, цироза, асцитес, или нефротичен синдром. Критериумите од Фраминговата Студија за Срце се со 100% чувствителност и 78% специфичност за откривање на лица со конгестивна срцева слабост.
Менаџмент
Третманите се фокусираат за подобрување на симптомите и превенција на прогресија на болеста. Причини за кои има начин да се најде решение треба да се спроведат: (како на пр. инфекција, конзумација на алкохол, анемија, тиротоксикоза, аритмија, хипертензија). Третманите исто така вклучуваат промена во животниот стил и фармаколошки модалности.
Акутна декомпензација
Во случај на акутна декомпензирана срцева слабост (ADHF), под итно треба повторно да се воспостави адекватна перфузија и пристап до кислород до заболените органи. Тоа значи дека треба да се нормализира дишењето и циркулацијата и да се отворат дишните патишта. Итни третамани се обично комбинација од вазодилатори како нитроглицерин, диуретици како фуросемид, и евентуално не-инвазивна вентилација со притисок ставено на позитив (NIPPV).