Жедел_лейкоздар
Жедел лейкоздың барысындағы сатылары
1)	бірінші "шабуыл"; 2)	ремиссия (толық немесе толық емес); 3)	аурудың бірінші рецидиві; 4)	екінші рецидиві және т.б. Клиникалык көрінісі. Аурудың корінісіне тән синдромдар: 1. Гиперпласпшкалық синдром (лейкемиялық пролиферация синдромы), ісіктік процестің сүйек миында және сүйек миынан тыс тарауынан болатын: 1)	талақтын, бауырдың, лимфа түйіндерінің, бадамша бездердің ұлғаюы; 2)	терінің, ми кабыктарының, бүйректің, миокардтың, окпенің ісіктік процеспен зақымдануы. 2.	Анемиялық синдром. 3.	Жаралы-некроздық (бадамша бездерінің, ауыз қуысыңың, өңештің, ішектің некроздық жаралары). 4.	Геморрагиялық (терінің, кілегей қабықтардың бетіндегі петехиялық, дақты канталаулар, әртүрлі ағзалардан қан кетуі - мүрыннан, жатырдан, ас корыту жолынан, бүйректен т.б.). 5.	Интоксикациялық (қызба, жүдеу, әлсіздік). Аурудын бастамасы әртүрлі. Наукастардың 20%-да ауру біртіндеп баяу дамиды. Алғашқы кездерде әлсіздік, шаршағыштық, сүйектердің ауырсынуы, дене қызуының субфебрильді деңгейде әлсін-әлсін биіктеуі байқалады. Бұл кезде сүйекгердің үнемі 'қақсауы көбірск ' мазчлайды. Кейде осыған байланысты қате диагноздар қойылын, физиотерапия шаралары қолданылады. Науқастардың бірқатарыііди бүл кезде лимфа түйіндердің, талақтың үлғаюы және қанныи анализінде лейкоциттердің себепсіз көбеюі немесе азаюы, лимфоци тоз, моноцитоз, бірен-саран бласттар, анемия мен тромбоцитопенияш бейімділік анықталады. Науқастардың тең жартысыңда аурудың бастамасы жедел жүқпалі.і ауруға үқсайды - жаралы некроздық баспа, жедел респирациялык, ауру, жаралы стоматит тәрізді басталады. Кейде биік қызбамен, ауыр интоксикациямен қатар іштің ауыруы, диспепсиялық бүзылыстар бо-лады. Осыған байланысты, кейде науқастар жүқпалы аурулар ауруха-насына түседі. Науқастардың 10%-да аурудың алғашқы көрінісі қан кетуден бас» талады (мүрыннан, ас қорыту жолынан, жатырдан). Аурудың классикалық көрінісі жайылма сатысында айқын. Бүл кездв ауыр интоксикация, биік қызба, ауыз қуысының, бадамша бездерінің жаралы-некроздық зақымданулары болады. Жаралар жүтқыншакка, өңешке, ішекке де түсуі мүмкін. Наукастардың жағдайы ісіктің көлеміне және таралу деңгейіне тәуелді, мәселен аурудың жайылма сатысыида, дененің 1 м2 шакқанда, ісіктің жалпы массасы 1012 жасуша құрайды деген пікірлер бар. Метастаздық зақымданулардан болатын шағымдар әртүрлі: бастын аса қатты ауыруы, жөтел, ентікпе, омыртка бағанасы-ның "радикулит" тәрізді үнемі ауыруы, іштің өткір ауыруы, іштің өтуі, терінің қышынуы т.б. Тері, кілегей жамылғыларының аса куқылдануы тән. Терінің бетіңде петехиялық, дакты қанталаулар және ісіктің метастаздары теріге тараса, теріде суйелге үқсас, түсі қызғылт немесе қоңырлау ескеншектер - лейкемидалар болады. Лейкемидалар некроздалғанда, олардың орны түсі кара ойық жараларға айналады. Периостың астында лейкемиялық инфильтраттардың дамуынан, сүйектер қакқан кезде ауырсынады. Осылармен бірге гиперпластикалық синдромның белгілері анықталады: лимфа түйіндерінің (алдымен мойындардың) және талақтың, бауырдың үлғаюы. Ұлғайған лимфа түйіндер ауырсынусыз, қозғалма-лы, консистенциясы тығыздау. Гиперпластикалық синдромның лимфатүйіндердің үлгаюынан басталуы жедел лимфобласттық лейкозға тән. Ұлғайған талақ ауырсынбайды, консистенциясы тығыз, шеті басында 3-6 см шығып тұрады, бірақ ауру өрістей келе, талак едәуір үлғаяды. Бастамасында ең аддымен талақтың үлғаюы - жедел миелолейкозға тән белгі. Ұлғайған бауырдың шеті кабырға астынан 2-4 см шығады, консистенциясы тығыз, беті тегіс. Өкпе зақымданганда пневмонияға, плевритке ұқсас жөтел, ентікпе, кан кақыру байқалады. Өкпеде (дыбыстын түйықталуы, тыныстың өзгерістері, күрғақ және ылғал сырылдар, плевраның үйкеліс шуы) есітіледі. Жүрек жағынан тахикардия, систолалық шу, тондардың әлсіздігі байқалады. Ас қорьггу жүйесінен стоматит, гингивит, жаралы некроздық баспаның дамуы тән. Науқастарды жүрек айнуы, іштің ауыруы мазалайды. Асқазан-ішектің ауыр зақымдануында іштен қан кетеді. Бұл кілегей қабықтағы қанталау дақтарының неркоздық жараларға айналуынан болады. Лейкоз көріністерінің ең кауіптісі — нейролейкемия. Бласттық жасушалар мидың қабықтарына, мидың затына, жүйке бағаналарына еніп өседі. Бласттық жасушалар жүйке жүйесіне екі жолмен таралады. Бірі — бас сүйегінен, омыртқалардан қатты қабыққа жанасып таралуы; екіншісі —тамырлардың қабырғасынан диапетез арқылы етуі (метастазы). Нейролейкемияның көрінісі менингиальдық синдромға, бас миінің ісігіне, түбірлік синдромға, гипоталамустың закымдануына тән белгілермен сипатталады. Менингиальдық синдромда бас аса қатты ауырады, жүрек айниды, көз коруі нашарлайды, кору жүйке емізігі ісінеді, желке бүлшықеттерінің ригидтілігі пайда болады және жүлын-ның сүйықтығында бласттық жасушалар анықталады, белок кобейеді. Гипоталамус зақымданғаңда үйқышылдық байқалады, кейде қантсыз диабет дамиды, науқастардың бірқатары аса семіреді немесе кахек-сияға түседі. Толық ремиссияда аурудын клиникалық және қан анализіндегі өзгерістер толық жойылады, бірақ сүйек миында лейкоздық жасуша-лардың ошақтары сақталады. Толық емес ремиссияда лейкоздың айқ-ын белгілері жоқ, бірақ қанда, аз молшерде болса да, бласттық жасу-шалар жүреді және сүйек миынан тыс, өсуге бейімділігі жоқ бірен-саран пролифераттар болады. Аурудың рецидив кезіндегі көрінісі оның жайылма сатысына үқсайды, бірак нейролейкоз, анабезінің, жатырдың, атабезінің зақымдануы жиіленеді. Кейде аурудың рецидиві нейролейкемиядан басталады. Егер ісіктік жасушаларға бірде-бір дәрмек цитостатиктік әсер етпесе және қалып-ты қан түзілудің тежелуі қайтымсызға айналса — бүл лейкоздың ақырғы сатысы болғаны. Терминальді сатыда ірінді-сепсистік асқынулар, уьпты гепатит пайда болады, геморрагиялық сиңдром күшейеді. Диагностшасы. Лейкоздан күдіктенгенде қаннын жалпы анализін зерттейді және трепанобиопсия жасалады. Бласттық жасушалар болғ-анда лейкоздың түрін аныктау үшін морфологиялық, цитохимиялық, цитогенетикалық және иммунологиялық зерттеулерді жүргізеді. Қан анализінде болатын өзгерістер: Шеттік қанда бласттардың болуы леикемиялык, ал бласттардың болмауы — лейкоздын алейкемиялык варианты аталады. Жедел лейкоздың алейкемиялық фазасында шеттік қанда бірен-саран бласттар бо-лады немесе мүлдем болмайды. Мүндай жағдайда диагнозды треиано-бионсия немесе стернальдік пункция жасау аркылы аньіқтайды. Ре-цидив кезінде бласттар шетгік қанға шығады. Қанның анализінде бла-сттар болса сүйек миын зерттеу қажетсіз саналады. Сүйек миының биоптатында түрлі дейгейдегі (кейде тотальді) бласттық метаплазия анықталады. Жетілген жасушалардың саны аз, қалып-ть: қан түзілу өсінділерінің барлығы тежеледі. Науқастардың біразында жедел лейкоздың аз пайызды аталатын, түрі болады. Бүл жағдайларда аурудың клиникалық белгілері болма-шы деңгейде, цитопенияға, эсіресе анемияға бейімділік байқалады. Қаннын анализіндегі және сүйек миындағы бластгық жасушалардың саны 10-20%-дан аспайды. Мүндай жағдай 3-4 айға ғана созылады, содан кейін жедел лейкоздың кәдімгі көрінісі өрістейді. Жедел лейкоздың түрін анықтау үшін бласттық жасушаларды цитохимиялық әдіспен зерттейді. Жедел лимфобласттык лейкоздың түрін иммунологиялық әдістермен - моновалештік аитиденелердің көмегімен лейкоздық жасушалардың кммундық фснотипін зерттеу арқылы анықтайды. Лейкоздық жасушаларды гистохимиялық, иммунологиялық зерттеулердің нәтижесінде науқастардың 8%-да жедел лейкоздың келесі рецидиБІнде жасушалық варианттың өзгеретіндігі анықталған. Көбіне лимфобласттық жасушалар миелоидтыққа алмасады. Мұндай жағдай химиотерапияның көмегімен толык жойылған бір клонның орнына, екінші ісіктік клонның пайда болуынан немесе емнің салдарынан бүдан ерте ізашарлық жасушалар дифференциясының бүзылуынан болады деген болжамды пікірлер айтылуда. Сондықтан лейкоздық клон унемі озгеріп жасарады-мыс. Жедел лейкозға қатысты ереже бойынша, науқастан алғашқы кездерде алынған қанның жағындыларын және сүйек миының препараттарын емір бойы сақтау керек, өйткені цитостатиктік емнің әсерінен жүре-бара бласттардың морфологиясы өзіеріп, лейкоздың түрін анықтау киындық келтіреді, әсіресе науқас баска мекемеде тексерілетін болса. Жедел лейкоздың болжамына ауруды неғұрлым ерте анықтап, емді кешіктірмей бастаған манызды. Сондықтан кайталанатын және емге бершмейтін баспада, ірипте, респираңиялык ауруларда, әсіресе бұлармен бірге лимфоаденопатия, геморрагиялық белгілер, артралгиялар болса, онда жедел лейкоздан күдіктеніп, қан анализін жиі қайталау кажет. Сонымен қатар лимфоаденопатия және гиперпластикалық гингивиттер болғанда да науқастарды аса сақтықпен зерттеп, емдеу қажет. Қан анализін зерттемей түрып физиотерапиялық, жылулық шараларды қолданудан сақтанған жөн. Дифференциалдық диагностика. Жедел лейкоз панцитопешшмен дамығанда аплазиялык анемиядан айырады. Аплазиялық анемияда лимфа түріндер үлғаймавды, канда бласттық жасушалар болмайды, сатыстыр-малы лимфоцитоз, гранулоцигопения болады; сүііек миы азаяды, миелофаммада бірен-саран лимфоциттер, эритробласттар анықталады, грепанатта — миелоидтық тіннін майлық тінге айналуы байқалады. Жедел лейкозды миелокарциноздан (рактың сүйек миына таралуынан) айыру кажет. Қанға шыққан метаетаздык ісіктің жасушалары лейкоздык. бласттарға үқсайды. Бүл жағдайда рактың клиникалық көрінісі, УДЗ-дің, рентгенологиялықзергтеудіңнәтижелері, КТГ, атипті жасушалардың гистохимиялық, цитогенетикалық анализдері бүл ауруларды айыруға мүмкіндік береді. Жедел леіікоздың корінісі жаңа басталған кезінде инфекциялық мононуклеозға немесе жедел инфекциялық лимфоцитозға ұқсайды. Инфекциялык мононуклеозда лимфа түйіндер ұлғаяды, гепатосплено-мегалия, фарингит хсәне геморрагиялық бөртпелер пайда болады, ал науқастардың тең жаргысында биік лейкоцитоз (20 х 109/л), сонымен қатар абсолюттік лимфоцитоз және лимфоциттердің бласпрансфор-мациясы анықталады. Бірақ, инфекциялык, мононуклеозда бластірансформашіяланған лимфоциттер бласітарға үқсамайды, анемия ментромбоцитопения болмайды. Кднда Эпстайн-Барр вирусыиа антиденелердің титрі биік. Жедел инфекңиялык лимфоцшпоз — балалык шакта дами-тын барысы қатерсіз вирустык ауру. Кднның анализінде лейкоцитоз және 70-90% шамасында лимфоцитоз болады, бірақ жедел лейкоздан аіірықша, лимфоциттердің толық жетілуі тән. Кейде эритробласттық лейкозды виіамин В12-тапшылықты анемиядан айыру қиындық келтіреді. Анемияың, панцитопения болуы осы аурулардың екеуіне де тән, және В12-тапшылықты анемиядағы мегалобласттар эритробласттарға ұқсайды. Бұларды айыру үшін В12 витаминді қолданып байқауға болады. Ретикулоцитарлық криздің дамуы, эритроциттер санынын көбеюі В12-тапшылықты анемияның болуын дәлелдейді. Емі. Жедел лейкоздың бұл кездегі емінің негізгі мақсаты — хими-отерапия әдісімен лейкоздық жасушалар клонын толық қырып жою. Ол үшін әртүрлі цитостатиктерді қосарлау арқылы лейкоздык жасу-шаларды сатылы қүрту ем бағдарламасын қолданады. Сонымен қатар, негізгі аурудың асқынуларына, қолданатын дәрмектердің жанама әсерлеріне жол бермеу шаралары қарастырылады. Қазіргі кездегі ем бағдарламалары науқастардың 60-80%-ның толық ремиссияға жетуіне, ал 20-30%-ның толық сауығуына мүмкіндік береді. Цитоетатиктерді лейкоздық жасушалардың митоздық циклына сәй-кестеп қолданады. Митоздық цикл 4 фазадан тұрады: пресинтездік (О^); ДНК түзілу фаза (8); премитоздық (О,); митоздық (М). Митоз аяқталғаннан кейін жасушалардың біразы қайтадан митоз циклына түседі, ал қалғандары тыныш фазада (С0) болады. Лейкоздық жасушалардың митоздық циклы 80 сағатқа созылады. Мипюздык (М) фазада хромосомалар ажырасады, бір жасуша екіге бөлінеді. Бүл процесс митоздық циклдың 1% уақытын алады (0,5-0,8 сағ.). Бұл кезде лейкоздық жасушаларға күшті әсер ететіні — винкри-стин (винбластин). Постмитоздык фазада (О0) жасуша тыныш күйде, нуклеин қышқылдарының синтезі белсенді емес, бірақ белоктың синтезі тоқтамастан жүріп жатады. Бүл кезде преднизолон мен метотрексат күшті әсер етеді. Жасушаның синтездік фазасында (3) 12-20 сағат алатын, ДНК-ның синтезі белсенді жүреді. Бүл фазада ДНК синтезін тежейтін дәрмектерді қолданады: метотрексат, 6-меркаптопурин, рубомицин, цитозар, нитрозомочевина. Премитоздык фаза (О,) шамамен 2 сағат алады, бүл кезде жасушаның ішіндегі ДНК молшері 4 есе жоғарылайды; жасуша бөлінуге дай-ын. Осы фазаға күшті әсер ететіні - циклофосфан. Митоздық циклдың фазаларына әсер етуіне қарай цитостатиктік дәрмектер 2 топқа болінеді: Глюкокортикоидтар бласттық жасушалардың 0,-фазасында және ДНК синтезінің басталу фазасыңда әсер етіп, жасушалардың келесі фазаға түсуін бөгеп, ұстап тұрады. Сондықтан С,-фазаға келіп тоқтаған жасушалардың саны көбейеді. Преднизолонмен емнің мақсаты -осы фазадағы жасушалардың санын көбейтіп алып, келесі 8-фазада әсер ететін 6-меркаптопуриннің, метотрексаттың сокқысына салу. Винкристин лейкоздық жасушаларды митоздық фазада жояды. Бұл дәрмекті жиі енгізуге болмайды, ойткені митоздық фаза бар-жоғы 1 сағатқа созылады, ал барлық митоздық цикл шамамен 3 тәулік күрайды. Егерде, винкристинді енгізгенде, митоздық фазада жүріп жаткдн лейкоздық жасушалар болмаса, онда дәрмек сау жасушаларға әсер етеді. Винкристиннің концентрациясы 3 тәулік сақталады, сондықтан оны аптасына 1 реттен енгізеді. Митоздың әр фазасына әсер ететін дәрмектерді — преднизолонды (О,), 6-меркаптопуринді және метотрексатты (8), винкристинді (М) қосарлаумен көбейіп жатқан лейкоздық жасушаларға жан-жақгы әсер етіп қырады. Преднизолон мен L-аспарагиназадан баскалары барлық жасушала-рға тандамастан әсер етеді (лейкоздық және сау ізашарлық жасушала-рға). Сүйек миынын қалыпты жасушаларының митоздык циклы, лей-коздық жасушаларға карағанда қысқалау (шамамен 60 сағат), сондық-тан тыныш фазаға тездеу түседі. Осыған байланысты цитостатиктік дәрмектердің лейкозға қарсы әсері, аплазиялық әсерінен гөрі, басым. Жедел лейкозда ісіктік жасушалардың екі популяциясын айырады — пролиферацияланып жатқандар және пролиферацияланбай жатқандар (көбейіп және көбеймей жатқандар). Пролиферацияланбай жатқан жасушалардың митоздық циклға кайта түсуіне 11 тәулік қажет. Сондықтан цитостатиктік ем циклының аралыктарында осыған тең ұзілістер жасалады. Сонымен, жедел лейкоздың емінде цитостатиктік дәрмектерді митоздық циклмен сәйкестеп келтірілген, синхрондалған ем әдісін қол-данады. Алдымен, жасушаларды митоздың белгілі бір фазасында блок-тап (ұстап, күткізіп) түратын дәрмекті қолданады. Осының нәтижесінде жасушалардың митоздық фазалары бір-бірінен озып кетпейді, яғни митоздың блокталған фазасында болатын жасушалардың саны кобейеді. Содан кейін, осылайша жиналған жасушаларды қыратын дәрмекті енгізеді. Химиотерапия келесі кезеңдерден тұрады: Жедел лейкоздың жасушалық варианттарының цитостатиктерге сезімталдығы әртүрлі. Сондықтан дәрмектердің түрін лейкоздың жасушалық вариантына карап калайды, ал дозасын дене бетінің м2 шағып есептейді. Бұл кезде полихимиотерапияның көптеген схемалары күрастырылған (оны арнайы анықтамалардан табуға болады).