Инфекциялық_эндокардит
Клиникасы
Аурудың басы қоздырғыш микробтың вируленттігі мен макроорганизмнің реактивтілігіне тәуелді басталады және әр түрлі болады. Өте күшті қалтырап тоңу, салқын терге малшып терлеу, жоғарғы дәрежелі қызба, ауыр интоксикация белгілері (“жедел инфекциялық аурулар” тәрізді басталу) көбіне бірінші ретті эндокардитте байқалады. Баяу басталу, делсалдық, әлсіздік, тәбеттің нашарлауы, жүдеу, бас ауыруы, тершеңдік, субфебрильді қызу (нағыз бастамасы) және аурудың біртіндеп дамуы екінші ретті эндокардитте байқалады. Ауру тромбоэмболиядан (анемиядан т.б.), жедел гломеруло-нефриттен, гематологиялық маскалардан басталуы да мүмкін. Аурудың ең ерте және жиі симптомы қызба, оның деңгейі әр түрлі болып келеді – субфебрилитеттен гектикалық қызбаға дейінгі аралықта болуы мүмкін. Жоғары дәрежелі қызбаға қоса қалтырап тоңу, терлеу, бас ауыруы болады. Жайылмалы нефрит пен бүйрек жетіспеушілігінде, ревматизмдік жүрек ақаулары мен қан айналысы жетіспеушлігі фонында дамыған екінші ретті ИЭ-те, егде және қарт жастағы адамдарда болатын эндокардитте дене қызуы сирек көтеріледі. Аурудың басында болатын қызба инфекция текті болады және антибиотиктермен тиімді емдегенде жойылады. Иммунды патологиялық процестерде туындайтын қызбаның иммундық генезі болады, сондықтан қызба кортикостероидтар мен иммунодепрессанттар қолданғанда басылады. Тері жамылғысы мен кілегей қабықтардың зақымдануы ИЭ ауыратын адамдардың 50-90% кездеседі. Терінің түсі қуқыл немесе сарғыш тартқан («сүтті кофе» түсі). Бұл белгілер анемия және гемолизға байланысты туындайды. Петехиялар (ұсақ нүктелі геморрагиялар) дененің бүйір бетінде, қолтық астында, білектерде, сирақ және бұғана үстінде табылады. Төменгі қабақтың айналма қатпарының коньюнктивасында болатын нүкте тәрізді геморрагиялар Лукин-Либман симптомы деп аталады. Петехиялар 2-3 күннен кейін жойылып кетеді. Дене тұлғасы мен аяқ-қолдың терісінде, кейде некроз және тыртықтану қоса болатын ірі геморрагиялық бөртпелер стафилококтік ИЭ кездеседі, саусақтар мен башпайлардың тырнақ табақшаларының астында сызық тәрізді, ұзындығы 1-2 мм болатын геморрагиялар да байқалады. Джейнуэй (Janeway) дақтары – макула немесе папула тәрізді эритемалық дақтар немесе диаметрі 1-5 мм болатын ауырмайтын қанды сүйелдер, алақанда, табанда пайда болады, аяқ-қолды көтергенде күшейе түседі. Бұл белгілер жедел сепсистік эндокардитке тән. Ослер түйіншектері – қызғылт түсті, тері үстінен аздап көтеріліп тұратын, саусақтардың алақан беттерінде, башпайлардың табан беттерінде және қолбасының алақан бетінде орналасатын, ұсақ, ауыратын түйіншектер; 2-3 күннен кейін жойылып кетеді. Науқас адамдардың 10-15% байқалады. Ослер түйіншектері созылмалы сепсистік эндокардитке тән. Тері мен кілегей қабықтарда болатын өзгерістер тері мен кілегей қабықтардың ұсақ тамырларының тромбо-васкулитіне байланысты туындайды. Буындардың зақымдануы аяқ-қолдың ірі буындарының моно- немесе олигоартриті түрінде кездеседі, жиірек (науқас адамның 25-30%) атралгия мен миалгия байқалады. Саусақтар «дауылпаз таяқшасына», тырнақтар «сағат әйнегіне» ұқсас болуы мүмкін. Жүрек эндокардит, миокардит, сирек перикардит түрінде зақымданады. Бірінші ретті ИЭ-те жиі қолқа қақпағы жеке зақымданады, даму жиілігі жағынан екінші орынды митральдық қақпақ алады. Үшжармалы қақпақ пен өкпе артериясының қақпақтары өте сирек зақымданады, олардың зақымдануы негізінен нашақорларда кездеседі. Екінші ретті ИЭ-те бұрыннан бар ревматизмдік немесе іштен туа болған жүрек ақауларының белгілерімен қатар қолқа және митральды қақпақтардың жаңадан зақымданған белгілері анықталады. Диагнозды дұрыс қоюға жүрек ақаулары белгілерінің көбейе түскені, ал кейбір жағдайларда қақпақтың тесілуіне байланысты кенеттен пайда болатын сазды шу – «құстың шиқылы» шуының естілуі көмектеседі. ИЭ-тегі миокардит васкулит текті дамиды, оған жүрек әлсіздігі белгілері мен аритмиялар және блокадалардың пайда болуы тән. ИЭ-те миокард инфарктісі науқас адамның 5-7% кездеседі, себебі – коронарлық артериялардың эмболиясы, сирегірек осы артериялардың артерииті мен спазмы. Шамамен ауру адамның 10%-да жедел фибринозды перикардит кездеседі. Миокардит пен перикардит иммунды аурулар түрінде бой көрсетеді. Тамырлардың зақымдануы тромбоваскулит, эмболия, аневризма түрінде көрініс береді. Аурудың клиникасында тромбоэмболиялық синдром ерекше орын алады, оның басты белгілері болып кенеттен тамырдың бітелу белгілері мен орган инфарктісінің белгілері табылады. Тамырдың бітелу симптомдарына ишемияға байланысты кенеттен пайда болатын ауырғандық, коллаптоидтық реакция, қызба, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі т.б. жатады. Кейін қан айналысы бұзылып, инфаркт болғанын дәлелдейтін симптомдар: миокард инфарктісінде перикард үйкелісінің шуы, өкпе инфарктісінде плевра үйкелісінің шуы мен қан қақыру, периспленитте – ішперде үйкелісінің шуы, бүйрек инфарктісінде – гематурия, ми тромбоэмболиясы мен миға қан құйылғанда – гемиплегия, гемипарез, афазия, менингоэнцефалит, көз торының эмболиясында – амавроз, шажырқай тамырларының инфарктісінде – ықылық ату, құсу, қанды нәжіс, шеткі тамырлардың тромбоэмболиясында – аяқ-қолдың салқындауы, цианоз, пульстің болмауы байқалады. Тамыр зақымдануына тән белгіге геморрагиялық диатез жатады. Геморрагиялық диатезде тері мен кілегей қабықтарға, ішкі органдар мен миға қан құйылуы, кілегей қабықтардан қан кету (мұрыннан, қызыл иектен, асқазан-ішек жолынан қан кету, қан қақыру) белгілері болады. Геморрагиялық диатез белгілеріне Кончаловский-Румпель-Лееде симптомы мен шымшу симптомы (Гехт симптомы) да жатады. Капиллярлар мен ұсақ артериялардың иммунды васкулиті Шенлейн-Генох геморрагиялық васкулиті түрінде көрініс береді. Бактериялық эмболизация нәтижесінде микотикалық (бактериялық) аневризма пайда болады; оның болуында vasavasorum-ның эмболды бітелуі, артерия қабырғасына бактерияның тура енуі және иммундық комплекстер шөгуі себепті артерия қабырғасының екінші ретті зақымдануы белгілі рөль атқарады. Олардың ең жиі кездесетін орындары – ми, іш қолқасы, жоғарғы шажырқай артериясы, талақ артериясы, коронарлық артерия және өкпе артериялары. Аневризмалар ауырғандық, солқыл сезімін тудырады, егер олар аяқ-қол тамырларында болса, оларды сипап анықтауға болады. Аневризмалардың жарылуы өлім себебі болады. Науқас адамдардың жартысында жайылмалы гломерулонефрит белгілері болады: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, орташа дәрежелі артериялық гипертензия, кейде ісіну белгілері байқалады. Айқын нефроз синдромы сирек кездеседі. Бүйрек жетіспеушілігі болуы мүмкін. Бірақ ол толық шыңына жетпейді, өлім әдетте басқа себептен болады. Ошақты нефрит өткінші несеп синдромының белгілерімен (гематурия, аз протеинурия) көрініс береді. Бүйрек инфарктісінде бел тұсы күшті ауырып, дизуриялық белгілермен қатар гематурия байқалады. Нерв жүйесінің зақымдануы инфекциялы – токсикалық энцефалопатияның бас ауыруы, ұйқы қашу, астения, апатия (кейде эйфория) сияқты белгілерімен көзге түседі. Науқас адамның кейбірінде ми тамырларының тромбоэмболиясы белгілері немесе миға қан құйылу белгілері болады. Талақ зақымданғанда спленомегалия және талақ инфарктісінің белгілері: кенеттен пайда болатын сол жақ қабырға астының күшті ауыруының сол жақ иық үстіне, сол жақ иық буынына, жүрек маңына тарауы, құсу, қалтырап тоңу, дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, токсемия, сол қабырға астының сипап қарағанда ауыруы және талақ үстінде ішперде үйкелісі шуының естілуі анықталады. Талақ инфарктісі талақтың жарылуын, геморрагиялық перитонит, тамыр коллапсын тудырады, өлім себебі болады. Бауырдың зақымдануы токсикалық гепатит белгілерін береді. Гепатомегалия (науқастың 90% кездеседі) гепатиттің ғана емес, жүрек әлсіздігінің белгісі де болуы мүмкін. Бауыр тромбоэболиясы мен бауыр абсцесі дамуы мүмкін. Асқазан-ішек жолы токсикалық процестер, эмболия және қан іркілу себепті зақымданады. Ішек инфарктісінде іштің кенеттен өте күшті ауыруы және қан аралас іш өтуі болады. Өкпенің зақымдануы өкпе инфарктісінің клиникалық көрінісін (кенеттен кеуденің ауыруы, ауырғандықтың дем алғанда, жөтелгенде күшейе түсуі, қан қақыру, қалтырап тоңу, дене қызуының 38-390С дейін көтерілуі, коллаптоидтық реакция, цианоз, салқын тер, жиі тайыз тыныс, қылдай пульс, плевра үйкелісінің шуы, 2-ші күннен бастап орташа дәрежелі лейкоцитоз, сарғыштық, рентгенограммада – сына тәрізді қарайғандық), пневмония, геморрагиялық плеврит белгілерін береді. Көздің тор қабығы артериясының окклюзиясында кенеттен толық немесе жартылай көрмей қалу байқалады. Рот дақтары – көз түбінде болатын, мөлшері 1-2 мм, қызыл түсті дөңгелек, шеттері тегіс емес, ақшыл ортасы бар дақтар, көз торына қан құйылғанда және көз торының инфарктісінде кездеседі. Панофтальмит және иридоциклит болуы мүмкін. Увеит пен эндофтальмит саңырауқұлақты эндокардитке тән. Лукин – Либман симптомы анықталады. Жалпы ИЭ-те көздің зақымдануы сирек кездеседі.