Շլություն
Օրթօպտիկ և դիպլօպտիկ բուժում
Վարժությունների երրորդ տեսակը ֆուզիոն պաշարների զարգացումն է՝ հորիզոնական (դրական և բացասական, այսինքն՝ կոնվերգենցիա և դիվերգենցիա), ուղղահայաց, շրջանաձև (ցիկլոռեզերվ)։ Սկզբում օգտագործում են միաձուլման համար խոշոր, ապա ավելի փոքր թեստ-օբյեկտներ։ Վարժությունները նշանակվում են ինչպես նախա-, այնպես էլ հետվիրահատական շրջանում և անց են կացվում կուրսային՝ 10-15 սեանսով, 2-3 ամիս ընդմիջումով։ Օրթօպտիկ սարքերը, իրենց նշանակությամբ հանդերձ (բուժման սկզբնական փուլում) սահմանափակում են բինօկուլյար ֆունկցիաների վերականգնման հնարավորությունը բնական պայմաններում՝ ապահովելով միայն 25-30% հիվանդների ապաքինում, որը պայմանավորված է այդ սարքերի վրա տեսողության արհեստական պայմաններով։ Ակնագնդերի սիմետրիկ դիրքերի ապահովումից հետո անհրաժեշտ է իրականացնել բինոկուլյար ֆունկցիաների վերկանգնմանն ուղղված բուժում «ազատ տարածության մեջ», առանց տեսադաշտերի մեխանիկական տարանջատման։ Այդպիսի մեթոդներից է հաջորդական բինօկուլյար պատկերների մեթոդը (Տ.Պ. Կաշենկո, 1966 թ.)։ Այն թույլ է տալիս վերականգնել բիֆովեալ ֆուզիան, բինօկուլյար տեսողությունը, վերացնել ֆունկցիոնալ սկոտոման։ Այս մեթոդը կարելի է կիրառել սինօպտոֆորի վրա վարժությունների հետ միասին՝ հետվիրահատական շրջանում ակնագնդերի սիմետրիկ կամ դրան մոտ դիրքի դեպքում։ Հաջորդական պատկերները (աջ հորիզոնական նշանով շրջանի տեսքով՝ աջ աչքի համար և ձախ հորիզոնական նշանով՝ ձախ աչքի համար) ի հայտ են գալիս մոնոբինոսկոպի վրա ինչպես և Կյուպերսի մեթոդի կիրառման ժամանակ (ամբլիոպիայի բուժման դեպքում), բայց ի տարբերություն վերջինիս, լուսավորում են երկու աչքը, ընդ որում հաջորդաբար, սկզբում մեկ, հետո՝ մյուս։ Այնուհետև, ընդհատվող լուսավորման պայմաններում, ամեն աչքում ի հայտ եկած պատկերը նկատելով սպիտակ էկրանի վրա, պացիենտը մեկտեղում է դրանք մեկ միասնական պատկերի։ 1-2 րոպե անց լուսավորման գործողությունը կրկնում են ևս 2 անգամ։ Հաջորդական բինօկուլյար պատկերների մեթոդի կիրառումը բարձրացնում է բուժման արդյունավետությունը և նպաստում բինօկուլյար տեսողության վերականգնմանը։ Օրթօպտիկ մեթոդների թերությունները առիթ հանդիսացան բուժման այլ մեթոդի՝ դիպլօպտիկայի մշակման համար (Է. Ս. Ավետիսով, 1977 թ.)։ Դիպլօպտիկայի հիմնական սկզբունքն է՝ բնական պայմաններում շլող աչքում տեսողական պատկերի ճնշման ֆենոմենի վերացումը՝ երկտեսության հարուցման և բիֆիկսացիայի ֆուզիոն ռեֆլեքսի մշակման ճանապարհով։ Բոլոր դիպլօպտիկ մեթոդները կիրառվում են երկու բաց աչքերի պայմաններում, բիֆովեալ ֆուզիայի, աչքերի սիմետրիկ կամ դրան մոտ դիրքի առկայության դեպքում, որը ձեռք է բերվել վիրահատության կամ օպտիկական շտկման միջոցով։ Գոյություն ունեն մի շարք դիպլօպտիկ եղանակներ, որոնց կիրառման պայմաններում երկտեսության հարուցման համար օգտագործվում են տարբեր դիսոցիացնող («հրահրիչ») եղանակներ։ Բիֆիկսացիայի մեխանիզմի վերականգնումը ըստ Է.Ս. Ավետիսովի և Տ.Պ Կաշենկոյի (1960 թ.) կողմից մշակված մեթոդի, իրականացվում է պրիզմայի օգնությամբ, որը ռիթմիկ կերպով տեղադրվում է մեկ աչքի առաջ 2-3 վրկ. տևողությամբ և 1-2 վրկ ընդմիջումով։ Պրիզման շեղում է ֆիքսված օբյեկտի պատկերը դեպի ցանցաթաղանթի հարկենտրոնական հատված, որը առաջ է բերում երկտեսություն, որն էլ բինօկուլյար միաձուլման, այսպես կոչված ֆուզիոն ռեֆլեքսի (բիֆիքսացիայի) համար խթան է հանդիսանում։ Պրիզմայի ուժը հաջորդաբար մեծացվում է 2-4-ից մինչև 10-12 դպտր։ Մշակված է «Դիպլօպտիկ» սարքերի շարք, որի մեջ մտնում է պրիզմաների հավաքակազմ։ Գոյություն ունեն սարքեր, որոնք թույլ են տալիս փոխելու պրիզմայի ուժը և հիմքի ուղղվածությունը կամ դեպի քիթը կամ դեպի քունքը՝ ավտոմատ ռեժիմով։ Ակոմոդացիայի և կոնվերգենցիայի տարանջատման մեթոդը («դիսոցիացիայի» մեթոդ) «սովորեցնում է» բինօկուլյար միաձուլում բացասական լինզաներով՝ աճող ծանրաբեռնվածության, այնուհետև դրական սֆերիկ լինզաներով՝ հաջորդական ռելաքսացիայի պայմաններում։ Հիվանդը հաղթահարում է այդ պայմաններում ի հայտ եկած երկտեսությունը։ Մեթոդը նպաստում է ոչ միայն բիֆիքսացիայի և ֆուզիայի, այլ նաև բինօկուլյար (հարաբերական) ակոմոդացիայի զարգացմանը, առանց որի բինօկուլյար տեսողությունն անհնար է։ Հայրենական արտադրության «Ֆորբիս» սարքի օգնությամբ կարելի է մարզել բինօկուլյար տեսողությունը և հարաբերական ակոմոդացիան՝ տեսադաշտերի գունային, ռաստրային և պոլյարոիդ տարանջատման պայմաններում։ Ցանկացած դիպլօպտիկ վարժություն կատարվում է 15-20 րոպեի ընթացքում, կուրսը ընդգրկում է 15-20 պարապմունք։ Վարժությունները կատարելիս իրականացվում է բինօկուլյար տեսողության հսկողություն տարբեր աշխատանքային տարածություններից՝ 33 սմ, 1 մ, 5 մ, ակնոցով, առանց ակնոցի։ Իրականացվում է նաև ակոմոդացիայի հարաբերական պաշարների հսկողություն. բացասական սֆերիկ լինզաների տանելի չափը բնորոշում է դրական պաշարները, դրական լինզաների տանելի չափը՝ բացասական պաշարները։ 33սմ հեռավորության վրա տեղադրված գունատեստի վրա («Ֆորբիս» սարք) «դիսոցիացիայի» մեթոդը կիրառելիս ակոմոդացիայի բացասական պաշարները նորմայում կազմում են միջինը +5.0 դպտր, դրականը՝ մինչև 7.0 դպտր։ Հիվանդների մոտ բուժման նախնական փուլերում դրանք էականորեն ցածր են և կազմում են մոտավորապես +1.0 և -1.0 դպտր։ Աճող խտությամբ գունային լուսաֆիլտրերի (կարմիր, կանաչ և այլն) օգտագործման դիպլօպտիկ մեթոդը իրականացվում է հատուկ քանոնների՝ լուսաֆիլտրերի օգնությամբ (Տ.Պ.Կաշենկո, Մ.Մ.Տարասցովա, 1980 թ.)։ լուսաֆիլտրերի խտությունը (թափանցելիությունը) տարբերվում է միջինը 5%-ով։ Ամենաթույլ ֆիլտրը N1-ն է (5% խտություն կամ բարձր թափանցելիություն՝ մինչև 95%), ամենախիտը՝ N15 (75% խտություն)։ Հիվանդի մեկ աչքի առաջ (երկու բաց աչքերի պայմաններում, ինչպես ցանկացած դիպլօպտիկ վարժություն կատարելիս) տեղադրվում է քանոն՝ լուսաֆիլտրով, այնուհետև հիվանդին խնդրում են ֆիքսել կլոր լուսավոր, 1-2 սմ տրամագծով թեստ օբյեկտ, որը գտնվում է 1-2 մ հեռավորության վրա։ ունային ֆիլտրով հարուցված երկտեսության ի հայտ գալուց հետո հիվանդը պետք է միացնի (միաձուլի) ֆիքսված օբյեկտի գույնով փոքր-ինչ տարբերվող պատկերները (օրինակ՝ սպիտակը և վարդագույնը)։ Հաջորդաբար մեծացնում են գունային ֆիլտրի խտությունը՝ նրանցից յուրաքանչյուրի վրա մարզելով բինօկուլյար միաձուլումը։ Առաջին անգամ, ախտորոշիչ նպատակով կարմիր լուսաֆիլտրով քանոն օգտագործել է իտալացի գիտնական Բ. Բագոլինին (1966 թ.)։ Կարմիր լուսաֆիլտրեր օգտագործում են ոչ միայն բուժական, այլ նաև ձեռք բերված բինօկուլյար տեսողության կայունության որոշման նպատակով։ Կայունության գնահատման չափանիշ է համարվում այն լուսաֆիլտրի խտությունը (չափվում է %-ով), որը կիրառելիս բինօկուլյար տեսողությունը խախտվում է և առաջանում է երկտեսություն։ Բուժական նպատակով օգտագործում են չեզոք (բաց-մոխրագույն), կանաչ (կապույտ), կարմիր և դեղին լուսաֆիլտրերի հավաքակազմ։ Եթե կարմիր ֆիլտրերով (որոնք նաև կիրառվում են որպես ախտորոշիչ) միաձուլումը դժվարությամբ է կատարվում, ապա բուժումը սկսում են պակաս դիսոցիացնող (տարանջատող) չեզոք ֆիլտրերով։ Չեզոք ֆիլտրերով (խտության բոլոր աստիճանների) բինօկուլյար միաձուլում ստանալուց հետո, հաջորդաբար տրվում են կանաչ կամ կապույտ, այնուհետև կարմիր և դեղին լուսաֆիլտրեր։ Այս եղանակը կլինիկական պրակտիկայում կիրառվում է որպես քրոմատիկ դիպլօպտիկա։ Դիպլօպտիկ բուժման համակարգում բինօկուլյար վարժանքների համար օգտագործվում են համակարգչային ծրագրեր («EYE», «Կոնտուր»), որոնք հիմնված են տեսադաշտերի գունային տարանջատման վրա։ Վարժությունները հետաքրքրաշարժ են, խաղային բնույթի և ապահովում են պացիենտի ակտիվ մասնակցությունը։ Դիպլօպտիկայում օգտագործվում է նաև բինարիմետրիայի մեթոդը (Լ.Ի. Մոգիլև, Ի.Է. Ռաբիչև, Տ.Պ. Կաշենկո, Վ.Վ.Սոլովյովա և այլն), ըստ որի տրվում են երկու զույգ թեստ-օբյեկտներ բինարիմետրի վրա, ազատ տարածության մեջ (նկ. 18.11)։ Վարժությունների ընթացքում, նվազեցնելով թեստ-օբյեկտների միջև հեռավորությունը և մոտեցնելով ու հեռացնելով դրանք սարքի առանցքի նկատմամբ, փորձում են ստանալ թեստ-օբյեկտների միաձուլում (հարմարավետության գոտու որոնում)։ Այս դեպքում առաջանում է երրորդ, միջին բինօկուլյար, թվացյալ պատկեր, որն ըստ խորության մոտ կամ հեռու է գտնվում սարքի օղակից և կարող է համընկնել նրա հարթության հետ՝ շրջանակը թեստ-օբյեկտների հետ տեղաշարժելիս։ Այս վարժությունները զարգացնում են բինօկուլյար, խորքային ընկալումը և մարզում են հարաբերական ակոմոդացիան։ Գոյություն ունեն դիպլօպտիկ վարժությունների կատարման այլ մեթոդներ ևս։ Երկտեսություն հարուցում են՝ ստեղծելով արհեստական անիզեյկոնիա՝ մոնօկուլյար պատկերներից մեկի չափերի մեծացման ճանապարհով, փոփոխվող խոշորացումով օբյեկտիվի օգնությամբ։ Բնական պայմաններում տանելի է աջ և ձախ աչքերի պատկերների չափերի միջև մինչև 5% տարբերությունը։ Առողջ մարդկանց մոտ արհեստական կերպով հարուցված անիզեյկոնիան կարող է տանելի լինել պատկերների չափերի միջև մինչև 60-70% տարբերության դեպքում, իսկ շլությամբ հիվանդների մոտ՝ մինչև 15-20%։