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तपेदिक उपचार
केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का तपेदिक या क्षय रोग
इसका निदान मुश्किल है क्योंकि आधे से कम मामलों में ही सीएसएफ कल्चर सकारात्मक आता है और इसीलिए अधिकांश मामलों का उपचार केवल नैदानिक संदेह के आधार पर ही किया जाता है। सीएसएफ का पीसीआर सुक्ष्मजैविक उपज को प्रमाणित नहीं करता; कल्चर सबसे संवेदी विधि है और कम से कम 5 मिलीलीटर (हो सके तो 20 मिलीलीटर) सीएसएफ को विश्लेषण के लिए भेजा जाता है। टीबी सेरेब्रिटिस (या मस्तिष्क का टीबी) में निदान के लिए मस्तिष्क की बायोप्सी की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि सीएसएफ आमतौर पर सामान्य होता है: यह हमेशा उपलब्ध नहीं होता है, कुछ चिकित्सक इसे जायज़ नहीं ठहराते हैं, उनका कहना है कि जब टीबी-प्रतिरोधी थेरेपी का परीक्षण भी समान परिणाम दे सकता है तो एक रोगी को इतने आक्रामक और खतरनाक प्रक्रिया से गुजरने की क्या जरुरत है; संभवतया मस्तिष्क की बायोप्सी तभी न्यायोचित है जब दवा प्रतिरोधी टीबी का संदेह हो। ऐसा भी संभव है कि टीबी मेनिनजाईटिस के उपचार के लिए छोटी अवधि (जैसे छह माह) की चिकित्सा पर्याप्त हो, लेकिन कोई चिकित्सकीय परीक्षण इसे प्रमाणित नहीं करता है। टीबी मेनिनजाईटिस का उपचार किये जाने के बाद भी रोगी का सीएसएफ 12 माह तक असामान्य रहता है; इस असामान्यता का चिकित्सकीय प्रगति या परिणाम से कोई सम्बन्ध नहीं होता, और यह इस बात को इंगित नहीं करता कि उपचार को आगे और बढ़ाने की या दोहराने की कोई आवश्यकता है; इसलिए उपचार की प्रगति पर निगरानी रखने के लिए लम्बर पंक्चर के द्वारा सीएसएफ के सेम्पल को दोहराया नहीं जाना चाहिए।
हालांकि टीबी मैनिंजाइटिस और टीबी सेरेब्रिटिस को एक साथ वर्गीकृत किया जाता है, कई चिकित्सकों का अनुभव यह है कि उपचार के लिए प्रतिक्रिया समान नहीं होती. टीबी मैनिंजाइटिस आमतौर पर इलाज के लिए अच्छी तरह से प्रतिक्रिया देता है, लेकिन टीबी सेरेब्रिटिस के लिए लम्बे उपचार (दो साल तक) की आवश्यकता हो सकती है और स्टेरॉयड कोर्स की आवश्यकता लम्बी अवधि (छह माह तक) तक हो सकती है। टीबी मैनिंजाइटिस के विपरीत टीबी सेरेब्रिटिस में प्रगति पर निगरानी रखने के लिए बार मस्तिष्क की सीटी या एमआरआई इमेजिंग करने की जरुरत पड़ती है।
सीएनएस टीबी रक्त से फैलने की दृष्टि से माध्यमिक हो सकता है: इसलिए कुछ विशेषज्ञ मिलियरी टीबी के रोगियों में सीएसएफ के सेम्पल नियमित रूप से लेने की सलाह देते हैं।
टीबी विरोधी दवाएं जो सीएनएस टीबी के उपचार के लिए सबसे ज्यादा उपयोगी हैं, वे हैं:
स्टेरॉयड का प्रयोग टीबी मैनिंजाइटिस में नियमित रूप से किया जाता है (नीचे दिया गया अनुभाग देखें). एक परीक्षण से यह भी पता चला है कि एस्पिरिन भी फायदेमंद होती है, लेकिन इससे पहले कि इसे नियमित रूप से काम में लिया जाये, इस पर आगे और कार्य करने की आवश्यकता है।
स्टेरॉइड
टीबी मैनिंजाइटिस और टीबी पेरीकार्डीटिस के उपचार के लिए कोर्टिकोस्टेरॉयड (उदाहरण प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन) की उपयोगिता भी प्रमाणित हो चुकी है। टीबी मैनिंजाइटिस के लिए डेक्सामेथासोन की 8 से 12 मिलीग्राम की खुराक प्रतिदिन 6 सप्ताह से अधिक समय के लिए दी जाती है (वे लोग अधिक सटीक खुराक फलना चाहते हैं, उन्हें थ्वाईटेस दी जाती है एट आल, 2004 ) पेरीकार्डीटिस के लिए प्रेडनिसोलोन की 60 मिलीग्राम खुराक प्रतिदिन चार से आठ सप्ताह के लिए दी जाती है।
स्टेरॉयड फुफ्फुसआवरणशोथ, अत्यधिक बढ़ चुके टीबी और बच्चों के टीबी में अस्थायी लाभ दे सकती है।
स्टेरॉयड पेरिटोनिटिस, मिलियरी रोग, स्वरयंत्र का टीबी, लिम्फेडेनीटिस और मूत्र जनयह पूर्ण रूप से प्रमाणित नहीं है और स्टेरॉयड के नियमित उपयोग की सलाह नहीं दी जा सकती.
इन रोगियों में स्टेरॉयड उपचार का उपयोग मामले पर निर्भर करता है जिसका फैसला चिकित्सक के द्वारा किया जाता है।
थेलिडोमाइड टीबी मैनिंजाइटिस में लाभकारी हो सकता है और इसका उपयोग उन मामलों में किया गया है जिनमें रोगी स्टेरॉयड उपचार के लिए प्रतिक्रिया नहीं देता.
दवाओं को ठीक से न लेना
जो रोगी टीबी का उपचार नियमित रूप और भरोसे के साथ नहीं करते हैं, उनमें उपचार की विफलता के संभावना बहुत अधिक बढ़ जाती है, उनमें रोग के फिर से होने, या दावा प्रतिरोधी टीबी विभेद उत्पन्न हो जाने की संभावना भी बहुत अधिक होती है।
ऐसे कई कारण हैं जिनकी वजह से रोगी अपना इलाज पूरा नहीं ले पाते. आमतौर पर टीबी के लक्षण उपचार शुरू होने के कुछ सप्ताह में ही कम होने लगते हैं और इस समय कई रोगी लापरवाह हो जाते हैं और दवा लेना बंद कर देते हैं। इसके पूरे उपचार के लिए निरंतर दवा लेना जरुरी है, समय समय पर यह जांच भी की चाहिए कि रोगी में कोई समस्या तो उत्पन्न नहीं हो रही है। रोगियों को यह बताया जाना जरुरी है कि उन्हें नियमित रूप से अपनी दवा लेनी चाहिए, उपचार को पूरा किया जाना बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऐसा न करने से रोग फिर से हो सकता है और दवा के लिए प्रतिरोध भी उत्पन्न हो सकता है।
एक दूसरी शिकायत यह रहती है कि इस दवा को खली पेट लेने की सलाह दी जाती है तक इसका अवशोषण जल्दी हो। यह रोगियों के लिए कई बार मुश्किल हो जाता है (उदाहरण के लिए, पारी में काम करने वाले लोग जो अपना भोजन अनियमित समय पर खाते हैं) और इसलिए रोगी को सिर्फ दवा लेने के लिए अपनी दिनचर्या से एक घंटा जल्दी जागना पड़ता है। ये नियम वास्तव में इतने कड़े नहीं हैं जितना कि अक्सर चिकित्सकों के द्वारा बताये जाते हैं: वास्तव में बात यह है कि अगर आरएमपी को वसा के साथ लिया जाये तो इसके अवशोषण की गति धीमी हो जाती है, लेकिन प्रोटीन, कार्बोहाइड्रेट और अम्लरोधी इसके अवशोषण को प्रभावित नहीं करते हैं। इसलिए रोगी ऐसे भोजन के साथ दवा ले सकता है जिसमें वसा या तेल ना हों (जैसे एक कप काली कॉफ़ी, जैम के साथ टोस्ट, मक्खन के साथ नहीं). भोजन के दवा लेने से मतली की समस्या नहीं होती, जो अधिकांश रोगियों को खाली पेट दवा लेने से होती है। आईएनएच के अवशोषण पर भोजन का प्रभाव स्पष्ट नहीं है: सो अध्ययनों में पता चला है कि भोजन के साथ अवशोषण कम हो जाता है जबकि एक अध्ययन में किसी प्रकार का अंतर ज्ञात नहीं हुआ। पीजेडए और इएमबी के अवशोषण पर भोजन का प्रभाव कम पड़ता है जो सम्भवतया नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण नहीं है। दवा ठीक से ली जा रही है या नहीं, इसका पता लगाने के लिए मूत्र परीक्षण में आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन के स्तर की जांच की जा सकती है। मूत्र विश्लेषण की व्याख्या इस तथ्य पर आधारित है कि आइसोनियाज़िड का अर्द्ध आयु काल रिफाम्पिसिन से अधिक होता है:
जिन देशों में डॉक्टर रोगी को दवा लेने के लिए मजबूर नहीं कर सकते (उदाहरण संयुक्त राष्ट्र), वहां पर डॉक्टरों का कहना है कि मूत्र परीक्षण ज्यादा मददगार नहीं होता है, इससे रोगी दवा लेना शुरू नहीं करता है। जिन देशों में दवा लेने के लिए रोगी पर क़ानूनी दबाव डाला जा सकता है (जैसे संयुक्त राज्य अमेरिका), वहां मूत्र परीक्षण मददगार होता है।
आरएमपी मूत्र और शरीर के सभी स्रावों (आंसू, पसीना आदि) के रंग को बदल कर नारंगी-गुलाबी कर देता है, जिन स्थानों पर मूत्र परीक्षण उपलब्ध नहीं हैं, वहां यह परीक्षण मददगार होता है (हालांकि हर खुराक के छह से आठ घंटे बाद यह रंग लुप्त हो जाता है)
दुष्प्रभाव
यह ज्ञात करना बहुत अधिक मुश्किल है कि कौन सी दवा से कौन सा पार्श्व प्रभाव उत्पन्न होगा, लेकिन प्रत्येक दवा कि सापेक्ष आवृति ज्ञात है। हमलावर दवाओं को आवृति के घटते क्रम में दिया गया है: थ्रोम्बोसाइटोपेनिया केवल आरएमपी की वजह से होता है और इसके लिए किसी परीक्षण खुराक की आवश्यकता नहीं होती है। आरएमपी के बिना खुराक की चर्चा नीचे की गयी है। अधिक विवरण के लिए कृपया रिफैम्पिसिन पर प्रविष्टि देखें.
न्यूरोपेथी का कारण अक्सर आईएनएच होता है। आईएनएच की परिधीय न्यूरोपेथी हमेशा एक शुद्ध संवेदी न्यूरोपेथी होती है और परिधीय न्यूरोपेथी के लिए एक प्रेरक अवयव की खोज हमेशा एक वैकल्पिक कारण की खोज को उत्साहित करती है।
एक बार जब परिधीय न्यूरोपेथी हो जाती है, आईएनएच को रोक दिया जाना चाहिए और दिन में तीन बार रोज पायरीडोकसिन की 50 मिलीलीटर की एक खुराक दी जानी चहिये. न्यूरोपेथी होने के बाद पायरीडोकसिन की उंची खुराक को सिर्फ दवा में शामिल कर देने से न्यूरोपेथी का बढना रुकेगा नहीं। जिन रोगियों में अन्य कारणों से (मधुमेह, शराब का सेवन, वृक्कों की असफलता, कुपोषण, गर्भावस्था आदि) न्यूरोपेथी का जोखिम होता है उन्हें उपचार की शुरुआत में रोज पायरीडोकसिन की 10 मिलीग्राम मात्रा दी जाती है।
खुजली आरएमपी आमतौर उपचार के पहले दो सप्ताहों में पर बिना दानों के खुजली का कारण बनती है, लेकिन उपचार को रोकना नहीं चाहिए, रोगी को सामान्यतया यह सलाह दी जाती है कि खुजली अपने आप ठीक हो जायेगी. खुजली को रोकने के लिए सीडेटिव एंटीथिस्टेमाइंस जैसे क्लोरफेनिरएमाइन का उपयोग किया जा सकता है। उपचार के दौरान कई कारणों से बुखार भी हो सकता है। यह तपेदिक के एक स्वाभाविक प्रभाव (इस मामले में यह उपचार शुरू किये जाने के तीन सप्ताह के भीतर ठीक हो जाना चाहिए) के रूप में भी हो सकता है। बुखार किसी दवा के लिए प्रतिरोध के कारण भी हो सकता है (लेकिन इस मामले में जीव को दो या अधिक दवाओं के लिए प्रतिरोधी होना चाहिए). बुखार किसी और संक्रमण या किसी अतिरिक्त निदान के कारण भी हो सकता है (टीबी के रोगी उपचार के दौरान इन्फ्लूएंजा और अन्य बीमारियों से पीड़ित हो जाते हैं). कुछ रोगियों में, बुखार किसी दवा से एलर्जी के कारण भी हो सकता है। चिकित्सक को इस संभावना को भी ध्यान में रखना चाहिए कि टीबी का निदान गलत किया जा रहा है।
अगर रोगी के उपचार को दो सप्ताह से ज्यादा समय हो चुका है और बुखार शुरू में चला गया था, फिर से हो गया है, तो ऐसी स्थिति में टीबी के सभी दवाओं को 72 घंटे के लिए रोक देना उचित है। अगर टीबी की सभी दवाएं बंद कर देने के बाद भी बुखार बना रहता है, तो बुखार दवाओं के कारण नहीं है। अगर दवाएं बंद करने से बुखार चला जाता है तो अलग अलग हर दवा का परीक्षण किया जाना चाहिए ताकि यह पता लगाया जसके कि कौन सी दवा बुखार का कारण है।
दवा से होने वाले हैपेटाइटिस के लिए भी इसी तरीके (नीचे वर्णित) का उपयोग किया जाता है। अक्सर यह बात सामने आती है कि बुखार के लिए उत्तरदायी दवा आरएमपी होती है: इसका विस्तृत विवरण रिफाम्पिसिन पर प्रविष्टि में दिया गया है।
दवा से होने वाला हैपेटाइटिस
टीबी के इलाज से होने वाली एकमात्र सबसे बड़ी समस्या है दवाओं के कारण हैपेटाइटिस हो जाना, जिसमें मृत्यु दर लगभग 5 प्रतिशत होती है। तीन दवाएं हैपेटाइटिसको को प्रेरित कर सकती हैं: पीजेडए, आईएनएच और आरएमपी (आवृति के घटते हुए क्रम में). लक्षणों के आधार पर इन तीन कारणों के बीच विभेदन करना सम्भव नहीं है।
कौन सी दवा इसके लिए उत्तरदायी है इसकी जांच के लिए परीक्षण खुराक दी जानी चाहिए (इसका विस्तृत विवरण नीचे दिया गया है).
उपचार की शुरुआत में लीवर फंक्शन टेस्ट (एलएफटी) किया जाना चाहिए, लेकिन, अगर यह सामान्य है तो दुबारा इसकी जांच करने की आवश्यकता नहीं होती; रोगी को केवल हैपेटाइटिस के लक्षणों के बारे में चेतावनी दे दी जाती है। कुछ चिकित्सक उपचार के दौरान एलएफटी के नियमित परीक्षण पर जोर देते हैं और इस मामले में, परीक्षण उपचार शुरू किये जाने के दो सप्ताह बाद ही किया जाता है और इसके बाद हर दो महीने बाद यह जांच की जाती है, जब तक कोई समस्या न दिखाई दे।
आरएमपी उपचार के साथ बिलीरूबिन के बढ़ने की संभावना होती है (आर एम पी बिलीरूबिन के उत्सर्जन को अवरोधित करता है), आमतौर पर यह समस्या 10 दिनों के बाद हल हो जाती है (इसकी क्षतिपूर्ति के लिए यकृत के एंजाइमों का उत्पादन बढ़ जाता है) बिलीरूबिन के स्तर के बढ़ने की सुरक्षापूर्वक उपेक्षा की जा सकती है। उपचार के पहले तीन सप्ताहों में यकृत ट्रांसएमिनेस (एएलटी और एएसटी) का बढ़ना सामान्य है। यदि रोगी में ऐसे कोई लक्ष्ण नहीं दिखाई देते हैं और इनमें में से किसी भी स्राव का स्तर बहुत अधिक नहीं बढ़ता है तो कोई कार्रवाई करने की जरुरत नहीं है; कुछ विशेषज्ञों का सुझाव है कि इनकी उपरी सामान्य सीमा से चार गुना वृद्धि को उपेक्षित किया जा सकता है, लेकिन इस संख्या के समर्थन में कोई प्रमाण नहीं है। कुछ विशेषज्ञों का विचार है कि उपचार को केवल तभी रोका जाना चाहिए अगर पीलिया नैदानिक रूप से स्पष्ट हो जाये. अगर चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट हेपेटाइटिस प्रकट होता है तो सभी दवाओं को तब तक रोक दिया जाना चाहिए जब तक यकृत ट्रांसएमिनेस का स्तर समान्य न हो जाये. अगर रोगी इतना ज्यादा बीमार है कि उपचार को रोका नहीं जा सकता तो एसटीएम और इएमबी तब तक दिए जाने चाहिए जब तक ट्रांसएमिनेस का स्तर सामान्य ना हो जाये (ये दो दवाएं हेपेटाइटिस से सम्बंधित नहीं हैं).
टीबी के उपचार के दौरान एकाएक बढ़ने वाला हेपेटाइटिस हो सकता है, लेकिन यह बहुत कम देखा जाता है; ऐसी स्थिति में आपातकालीन यकृत प्रत्यारोपण करना पड़ता है अन्यथा रोगी की मृत्यु हो जाती है।
दवा से होने वाले हैपेटाइटिस के लिए परीक्षण खुराक
दवाओं को फिर से अलग अलग शुरू किया जाना चाहिए। ऐसा करते समय रोगी पर पूरी निगरानी की जानी चाहिए, अर्थात उसका प्रेक्षण किया जाना चाहिए।
रोगी को हर परीक्षण खुराक दिए जाने के बाद कम कम से चार घंटे तक रोगी का पल्स और रक्तचाप नापा जाना चाहिए, इसके लिए एक नर्स मौजूद होनी चाहिए (अधिकांश समस्याएं परीक्षण खुराक के छह घंटे के भीतर होती हैं, (अगर हों तो). रोगी अचानक बहुत बीमार हो सकता है और इस समय उसे गहन देखभाल सेवाओं और सुविधाओं की आवश्यकता होती है। दवाओं को इस क्रम में दिया जाना चाहिए।
एक दिन में एक से ज्यादा परीक्षण खुराक नहीं दी जानी चाहिए और परीक्षण खुराक देने के समय अन्य सभी दवाओं को रोक देना चाहिए।
उदाहरण के लिए चौथे दिन, रोगी को केवल आरएमपी दी जाती है, कोई अन्य दवा नहीं दी जाती. अगर रोगी 9 दिन की परीक्षण खुराक ले लेता है, तो यह पता लगाया जा सकता है कि पीजेडए के कारण हैपेटाइटिस हुआ है और पीजेडए की परीक्षण खुराक की आवश्यकता नहीं है।
दवा के परीक्षण का उपयोग करने का कारण यह है कि टीबी का उपचार करने के लिए दो मुख्य दवाएं आईएनएच और आरएमपी हैं, इसलिए इनका परीक्षण पहले किया जाता है: पीजेडए के कारण हेपेटाइटिस की संभावना सबसे अधिक होती है और यह एक ऐसी दवा भी है जिसे आसानी से हटाया जा सकता है।
इएमबी उस समय उपयोगी होती है जब टीबी के जीवाणु का संवेदनशीलता प्रतिरूप ज्ञात नहीं होता और इसे हटाया जा सकता है अगर यह जीवाणु आईएनएच के लिए संवेदी हो। हटाई जाने वाली दवाओं की सूची नीचे दी गयी है।
जिस क्रम में दवाओं का परीक्षण किया जाता है, वह निम्न विचारधाराओं के अनुसार अलग हो सकता है: इससे रोगियों को एक बार फिर से उस दवा से बचाया जा सकता है जिसकी वजह से पहले भी उनमें (संभवतया) खतरनाक प्रतिकूल प्रतिक्रिया देखी जा चुकी है।
मानक दवा से विचलन
फुफ्फुसीय टीबी के उपचार के कुरान मानक उपचार से विचलन के समर्थन में कुछ प्रमाण हैं। जिन रोगियों में उपचार की शुरुआत में थूक का कल्चल सकारात्मक आता है और स्मियर नकारात्मक, वे उपचार के चार माह तक अच्छी प्रतिक्रिया करते हैं (यह एचआईवी-सकारात्मक रोगियों के लिए सत्य नहीं है); और जिन रोगियों का थूक का कल्चर नकारात्मक आता है वे केवल उपचार के तीन माह के भीतर अच्छी प्रतिक्रिया करते हैं (संभवतया ऐसा इसलिए होता है क्योंकि इनमें से कुछ रोगियों को पहले कभी टीबी नहीं हुआ होता).
केवल तीन या चार महीने के लिए रोगी का उपचार करना बुद्धिमानी नहीं है, लेकिन सभी चिकित्सकों के पास ऐसे रोगी होते हैं जो जल्दी ही अपना उपचार रोक देते हैं (किसी भी कारण से), उन्हें आश्वस्त किया जा सकता है कि कभी कभी फिर से उपचार की आवश्यकता नहीं होती है। बुजुर्ग मरीज जो पहले से बड़ी संख्या में गोलिया खा रहें हैं, उन्हें पीजेडए की जगह 9HR दी जा सकती है, जो बड़े आकार की होती है।
हमेशा शुरुआत से चार दवाओं के साथ उपचार करना जरुरी नहीं होता है। एक ऐसे रोगी का निकट संपर्क इसका उदाहरण हो सकता है जिसमें तपेदिक का पूरी तरह से संवेदनशील विभेद हो: इस मामले में, 2HRZ/4HR का उपयोग स्वीकार्य है (इएमबी और एसटीएम को हटा दिया जाता है), इसमें यह उम्मीद की जाती है कि इनके विभेद आईएनएच सुग्राही हैं।
वास्तव में, पहले 1990 के दशक के प्रारंभ तक कई देशों में इसी मानक उपचार की सलाह दी जाती थी, जब आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोध की दर बढ़ गयी थी।
जब टीबी मस्तिष्क और मेरुरज्जु (मैनिंजाइटिस, इन्सेफेलाइटिस) पर भी असर हो जाता है, उसका उपचार वर्तमान में 2HREZ/10HR से किया जाता है (कुल 13 माह का उपचार), लेकिन इस बात के प्रमाण हैं कि यह 2HREZ/4HR से बेहतर है, कोई भी इतना बहादुर नहीं होता जो ऐसे समकक्ष छोटे कोर्स के लिए चिकित्सकीय परिक्षण करवा सके।
दावा जिसमें से आइसोनियाज़िड को हटा दिया गया है।
संयुक्त राष्ट्र में आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोध 6 से 7 प्रतिशत है (25 फ़रवरी 2006).
दुनिया भर में, यह प्रतिरोध का सबसे आम प्रकार है, इसलिए वर्तमान में उपचार की शुरुआत में HREZ के उपयोग की सलाह तब दी जाती है जब संवेदनशीलता ज्ञात हो। वर्तमान प्रकोप की रिपोर्ट के बारे में ज्ञान होना जरुरी है (जैसे लन्दन में आईएनएच प्रतिरोधी टीबी का वर्तमान प्रकोप).
अगर किसी ऐसे रोगी को आइसोनियाज़िड प्रतिरोधी टीबी के विभेद से संक्रमित पाया जाता है जो 2 माह के लिए HREZ को पूरा कर चुका है, तो उसे अगले 10 माह के लिए बदल कर आरइ दी जाती है और इसी तरह अगर रोगी आइसोनियाज़िड के प्रति असहिष्णु है, तब भी ऐसा ही किया जाता है (हालांकि 2REZ/7RE को प्रयुक्त किया जा सकता है यदि रोगी पर पूरी निगरानी राखी जाये). संयुक्त राज्य अमेरिका में एक क्विनोलोन जैसे मोक्सीफ्लोक्सेसिन के साथ 6RZE के उपयोग की सलाह दी जाती है। इन सभी दवाओं के प्रमाण के स्तर अच्छे नहीं हैं और दूसरे के उपर एक की सलाह कम ही दी जाती है।
दवा जिसमें से रिफाम्पिसिन को हटा दिया गया है।
ऐसा बहुत कम देखने को मिलता है कि टीबी का एक विभेद रिफाम्पिसिन है लेकिन साथ ही आइसोनियाज़िड के लिए प्रतिरोधी नहीं है, लेकिन रिफाम्पिसिन के लिए असहिष्णुता सामान्य नहीं है (हेपेटाइटिस और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया रिफाम्पिसिन को रोकने के सबसे आम कारण हैं). पहली पंक्ति की दवाओं में, रिफाम्पिसिन सबसे महंगी भी है और गरीब देशों में, इसीलिए अक्सर उपचार में रिफाम्पिसिन का उपयोग नहीं किया जाता है। रिफाम्पिसिन तपेदिक के उपचार के लिए उपलब्ध सबसे शक्तिशाली निर्जर्मीकृत दवा है और सभी उपचार जिनमें रिफाम्पिसिन का प्रयोग नहीं किया जाता है, वे मानक उपचार से लम्बे होते हैं।
=== दवा जिसमें से पायराज़ीनामाइड को हटा दिया गया है।
=== HREZ दवा में पीजेडए दानों, हेपेटाइटिस और दर्द्युक्त जोड़ों के दर्द का आम कारण है और उन रोगियों में इसे सुरक्षित रूप से रोका जा सकता है, जो इसके प्रति असहिष्णु हैं। आइसोलेटेड पीजेडए के प्रति प्रतिरोध ''एम. ट्युबरकुलोसिस में में असमान्य है, लेकिन एम. बोविस'' पीजेडके लिए प्रतिरोधी है। पीजेडए पूरी तरह से सम्वेदनशील टीबी के उपचार के लिए महत्वपूर्ण नहीं है और इसकी मुख्य भूमिका उपचार की कुल अवधि को 9 माह से कम करके 6 माह तक ले आती है।
संयुक्त राष्ट्र में परीक्षणों में इस बात के प्रमाण मिले हैं कि 9HR ''एम. ट्युबरकुलोसिस के लिए उपयुक्त है, यह एम. बोविस'' के उपचार के लिए पप्रयुक्त पहली पंक्ति की खुराक भी है।
यकृत रोग
जिन लोगों में शराब के कारण यकृत रोग हो जाता है, उनमें टीबी का जोखिम बढ़ जाता है। यकृत के सिरहोसिस के रोगियों में विशेष रूप से ट्युबरकुलोसिस पेरिटोनिटिस की घटनाएं अधिक देखी जाती हैं।
यकृत रोग के ज्ञात होने पर रोगी में दवा बदलने की आवश्यकता नहीं होती, जब तक यकृत रोग का कारण टीबी के उपचार को न माना जाये. कुछ प्राधिकरणों के अनुसार यकृत रोगियों में पीजेडए का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि पहली पंक्ति की दवा पीजेडए के कारण हैपेटाइटिस होने की संभावना अधिक होती है।
जिन रोगियों में पहले से यकृत रोग होता है, उन्हें टीबी के उपचार के दौरान यकृत कार्य परीक्षण (LFT) किया जाना चाहिए। दवा से होने वाले हैपेटाइटिस के बारे में अलग से एक खंड में ऊपर चर्चा की गयी है।
गर्भावस्था
गर्भावस्था खुद टीबी के लिए एक जोखिम कारक नहीं है।
रिफाम्पिसिन हार्मोनल गर्भनिरोधक को कम प्रभावी बना देता है, इसलिए टीबी के उपचार के दौरान गर्भनिरोध के लिए अन्य उपाय अपनाये जाने चाहिए। गर्भावस्था में टीबी का इलाज न किये जाने से गर्भपात का ख़तरा बढ़ जाता है, यह गर्भवती महिला के लिए खतरनाक हो सकता है और साथ ही अजन्मे बच्चे में कोई बड़ी असामान्यता का कारण भी बन सकता है। अमेरिकी दिशानिर्देशों के अनुसार गर्भावस्था में टीबी के उपचार के दौरान पीजेडए का उपयोग नहीं करने की सलाह दी जाती है; संयुक्त राष्ट्र और विश्व स्वास्थ्य संगठन के द्वारा ऐसे दिशानिर्देश नहीं दिए गए हैं। गर्भवती महिलाओं में टीबी के उपचार पर काफी प्रयोग किये गए हैं और गर्भावस्था में पीजेडए के कोई विषैले प्रभाव नहीं देखे गए। आरएमपी की उंची खुराक (मानव में प्रयुक्त की जाने वाली खुराक से भी ज्यादा) पशुओं में न्यूरल ट्यूब दोष का कारण बनती हैं, लेकिन मनुष्यों में ऐसे प्रभाव नहीं देखे गए हैं। गर्भावस्था में और बच्चे के जन्म के बाद की अवस्थाओं के दौरान हेपेटाइटिस का अधिक जोखिम हो सकता है। महिलाओं को यही सलाह दी जाती है कि जब तक उनका टीबी का उपचार पूरा ना हो जाये, तब तक गर्भवती ना होने में ही समझदारी है। एमिनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, केप्रिओमाइसिन, एमिकासिन) का उपयोग गर्भावस्था में सावधानी के साथ किया जाना चाहिए क्योंकि यह अजन्मे बच्चे में बहरेपन का करना बन सकता है। चिकित्सक को मां के उपचार के साथ बच्चे को होने वाले संभावी नुकसान को भी ध्यान में रखना चाहिए और उन बच्चों में अच्छे परिणाम देखे गए जिनकी मां का उपचार एमिनोग्लाइकोसाइड्स से किया गया। पेरू में प्राप्त अनुभव दर्शाते हैं कि MDR-TB के लिए उपचार गर्भावस्था को ख़त्म करने की सलाह का कारण नहीं है और इसमें अच्छे परिणाम संभव हैं।
वृक्क या गुर्दों के रोग
जिन रोगियों में वृक्क असफल हो जाते हैं, उनमें टीबी का जोखिम 10 से 30 गुना बढ़ जता है। व्रीक रोगियों, जिन्हें इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं दी जा रहीं हैं, या जिनमें प्रत्यारोपण पर विचार किया जा रहा है, उनमें अगर उचित हो तो सुषुप्त तपेदिक के उपचार पर विचार किया जाना चाहिए। एमिनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, केप्रियोमाइसिन और एमिकासिन) का उपयोग उन रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए, जिनमें थोड़ी बहुत या गंभीर वृक्क समस्या हो, क्योंकि इससे वृक्कों को और अधिक नुकसान पहुंचने की संभावना होती है। अगर एमिनोग्लाइकोसाइड के उपयोग की उपेक्षा नहीं की जा सकती (उदाहरण दवा प्रतिरोधी टीबी के उपचार में) तो सीरम के स्तर पूरी निगरानी रखी जानी चाहिए और रोगी को पार्श्व प्रभावों की संभावना की चेतावनी दी जानी चाहिए (विशेष रूप से बहरापन). यदि रोगी की वृक्क असफलता अंतिम अवस्था में है और वृक्क अब कोई खास काम नहीं कर रहें हैं, तब एमिनोग्लाइकोसाइड्स का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन केवल तभी जब दवा के स्तर की आसानी से जांच की जा सकती हो (अक्सर केवल एमिकासिन के स्तर का ही मापन किया जा सकता है). वृक्कों की थोड़ी बहुत असामान्यता की स्थिति में, टीबी के उपचार में न्बिय्मित रूप से प्रयुक्त दवाओं में किसी प्रकार के परिवर्तन की आवश्यकता नहीं होती है। गंभीर वृक्क असफलता की स्थिति में (GFR<30), इएमबी की खुराक को आधा कर दिया जाना चाहिए (या बिलकुल रोक देना चाहिए). PZA खुराक 20 मिलीग्राम / किलोग्राम/ दिन (संयुक्त राष्ट्र की सिफारिश के अनुसार) या सामान्य खुराक की एक तिहाई (अमेरिकी सिफारिश के अनुसार) है, लेकिन इसके समर्थन में पर्याप्त प्रकाशित प्रमाण उपलब्ध नहीं हैं।
डायलिसिस पर उपस्थित रोगियों में 2HRZ/4HR का उपयोग करते हुए, प्रारंभिक उच्च तीव्रता चरण दवाएं प्रतिदिन दी जानी चाहिए। निरंतरता चरण में, प्रत्येक हीमो डायलिसिस सत्र के अंत में दवाएं दी जानी चाहिए और जिस दिन डायलिसिस नहीं किया जाता, उस दिन कोई दवा नहीं दी जानी चाहिए।
एचआईवी (HIV)
एचआईवी के रोगियों में, अगर संभव हो एचआईवी के इलाज को तब तक स्थगित कर दिया जाना चाहिए, जब तक टीबी का उपचार पूरा न हो जाये.
वर्तमान ब्रिटिश दिशानिर्देशों के अनुसार (ब्रिटिश एचआईवी एसोसिएशन के द्वारा उपलब्ध) इस बात के प्रमाण हैं कि इन रोगियों पर टीबी और एचआईवी दोनों के विशेषज्ञों की निगरानी होनी चाहिए, ताकि परिणामों में किसी और बीमारी से समझौता न करना पड़े. अगर टीबी के उपचार के साथ एचआईवी का उपचार शुरू करना पड़े, विशेषज्ञ एचआईवी फार्मासिस्ट की सलाह ली जानी चाहिए। सामान्य रूप से कहा जाये तो NRTI के साथ कोई ख़ास सम्बन्ध नहीं है। नेविरेपीन का उपयोग रिफाम्पिसिन के साथ नहीं किया जाना चाहिए।  इफावरेन्ज का इस्तेमाल किया जा सकता है, लेकिन खुराक रोगी के वजन पर निर्भर करती है (600 मिलीग्राम प्रतिदिन अगर वजन 50 किलोग्राम से कम हो; 800 मिलीग्राम प्रतिदिन यदि वजन 50 किलोग्राम से अधिक हो). इफावरेन्ज के स्तर की जांच उपचार शुरू किये जाने के बाद शुरुआत में की जानी चाहिए। (दुर्भाग्य से, यह सेवा संयुक्त राज्य अमेरिका में उपलब्ध नहीं है लेकिन संयुक्त राष्ट्र में उपलब्ध है). अगर संभव हो तो प्रोटियेज़ संदमक का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए: रिफाम्पिसिन और प्रोटियेज़ संदमक पर रहने वाले रोगियों में उपचार के असफल रहने या रोग के फिर से उत्पन्न होने का ख़तरा अधिक होता है। डब्ल्यूएचओ एचआईवी के रोगियों में थायोएसिटाज़ोन का उपयोग नहीं करने की चेतावनी देता है, क्योंकि इससे घातक एक्सफोलिएटीव डर्मेटाईटिस का 23 प्रतिशत जोखिम होता है।
मिर्गी (एपिलेप्सी)
आईएनएच के उपयोग से मिर्गी के दौरों की संभावना बढ़ जाती है। आई एन एच लेने वाले सभी मिर्गी के रोगियों को प्रतिदिन 10 मिलीग्राम पायरीडोकसिन दी जानी चाहिए। इस बात के कोई प्रमाण नहीं हैं कि जिन रोगियों को मिर्गी की बीमारी नहीं है उनमें आईएनएच दौरों का कारण बन सकता हो।
टीबी के उपचार में मिर्गी के लिए दी जाने वाली कई दवाओं की प्रतिक्रियाएं शामिल हैं और सीरम में दवाओं के स्तर पर पूरी निगरानी रखी जानी चाहिए।
रिफाम्पिसिन और कार्बामाज़ेपिन, रिफाम्पिसिन और फ़िनाइटोइन और रिफाम्पिसिन और सोडियम वाल्प्रोएट के बीच गंभीर प्रतिक्रिया होती है। हमेशा फार्मासिस्ट की सलाह ली जानी चाहिए।
परिभाषाएं
अक्टूबर 2006 को दी गयी परिभाषा के अनुसार, "बड़े पैमाने पर दवा प्रतिरोधी तपेदिक" (XDR-TB) को MDR-TB के रूप में परिभाषित किया जाता है जो क्विनोलोन के लिए प्रतिरोधी है और केनामाइसिन, केप्रिओमाइसिन या एमिकासिन में से किसी एक लिए प्रतिरोधी है। XDR-टीबी की पुराने मामले की परिभाषा MDR-TB है जो भी तीन या दूसरी पंक्ति की दवाओं के छह से अधिक वर्गों के लिए प्रतिरोधी है। इस परिभाषा का उपयोग अब नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन यहां इसे इसलिए शामिल किया गया है क्योंकि कई पुराने प्रकशन इसका उपयोग करते हैं। MDR-टीबी और XDR-टीबी दोनों के उपचार के लिए समान सिद्धांत हैं। मुख्य अंतर यह है कि XDR-टीबी में मृत्यु दर MDR-टीबी की तुलना में अधिक होती है, क्योंकि इसमें प्रभावी उपचार के विकल्पों की संख्या कम होती है। XDR-टीबी के महामारी विज्ञान का वर्तमान में अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन यह माना जाता है कि XDR-TB आसानी से स्वस्थ आबादी में संचरित नहीं होता है, लेकिन यह ऐसी आबादी में महामारी का रूप ले सकता है जो पहले से ही एचआईवी से पीड़ित है इसलिए उनमें टीबी के संक्रमण की संभावना अधिक होती है।
दवा प्रतिरोधी तपेदिक के जानपदिक रोग विज्ञान
1997 में 35 देशों में किये गए एक सर्वेक्षण के अनुसार सर्वेक्षण के लगभग एक तिहाई देशों में इसकी दर 2 प्रतिशत से ज्यादा थी। इसकी उच्चतम दर पूर्व सोवियत संघ, बाल्टिक राज्यों, अर्जेंटीना, भारत और चीन में पाई गयीं, इसे गरीबी और राष्ट्रीय तपेदिक नियंत्रण कार्यक्रमों की असफलता से जोड़ा गया।
इसी तरह, न्यूयॉर्क शहर में 1990 के दशक की शुरुआत में MDR-टीबी की उंची दरें पाई गयीं, इसे रीगन प्रशासन के द्वारा लागू किये गए सार्वजनिक स्वास्थ्य कार्यक्रम की समाप्ति से जोड़ा गया। MDR-टीबी पूरी तरह से संवेदनशील टीबी के उपचार के दौरान विकसित हो सकता है और ऐसा अक्सर रोगी के द्वारा कोई खुराक न लेने या उपचार पूरा न करने के कारण होता है।
शुक्र है, MTR- टीबी के उपभेद कम फिट हैं और इनमें संचरण की क्षमता भी कम होती है। कई सालों से यह ज्ञात है कि आईएनएच प्रतिरोधी टीबी गिनी पिग  में कम विषाक्त है और जानपदिक रोग विज्ञान का प्रमाण यह है कि टीबी के MDR उपभेद स्वाभाविक रूप से अधिक प्रभावी नहीं हैं। लॉस एंजिल्स में किये गए एक अध्ययन में MDR-टीबी के केवल 6% मामले ही पाए गए। यह संतोष का विषय नहीं होना चाहिए: यह याद रखना चाहिए कि MDR-टीबी के कारण मृत्यु दर फुफ्फुस कैंसर के कारण मृत्यु दर के साथ तुलनीय है। यह भी याद रखना चाहिए कि जिन लोगों का प्रतिरक्षा तंत्र कमजोर हो जाता है (एच आई वी जैसे रोगों के कारण या दवाओं की वजह से) उनमें टीबी के संक्रमण की संभावना अधिक होती है।
MDR-टीबी के उपचार
MDR-टीबी का उपचार और निदान संक्रमण के बजाय बहुत कुछ कैंसर से मिलता जुलता है। इसमें मृत्यु दर 80 प्रतिशत तक है, जो कई कारकों पर निर्भर करती है, इन कारकों में शामिल हैं:
उपचार की अवधि कम से कम 18 महीने की होती है और इसमें एक साल भी लग एकता है; इसमें शल्य चिकित्सा की आवश्यकता भी पड़ सकती है, हालांकि इष्टतम उपचार के बावजूद मृत्यु दर अधिक होती है।
उस ने कहा, अच्छे परिणाम अभी भी संभव है। उपचार कम से कम 18 माह की अवधि का होता है और इसमें प्रत्यक्ष प्रेक्षण का अवयव उपचार की सफलता को 69 प्रतिशत तक बढ़ा सकता है।
MDR-टीबी का इलाज ऐसे चिकित्सक से ही लेना चाहिए जो MDR-टीबी के उपचार में अनुभवी हो। विशेषज्ञ केन्द्रों में उपचार लेने वाले रोगियों की तुलना में गैर विशेषज्ञ केन्द्रों में उपचार लेने वाले रोगियों में मृत्यु दर अधिक पाई गयी है।
स्पष्ट जोखिम के आलावा (अर्थात MDR-टीबी के रोगी में ज्ञात जोखिम) अन्य जोखिम भी देखे जाते हैं जैसे पुरुष लिंग, एचआईवी संक्रमण, पहले भी टीबी का हो चुका होना, टीबी का उपचार असफल होना, मानक टीबी के उपचार के लिए प्रतिक्रिया न होना और टीबी के मानक उपचार के बाद रोग का फिर से हो जाना. MDR-टीबी का उपचार संवेदनशीलता परीक्षण के आधार पर किया जाना चाहिए: इस जानकारी के बिना ऐसे रोगियों का उपचार असंभव है।
अगर MDR -टीबी के संदिग्ध रोगी का उपचार किया जा रहा है तो रोगी का उपचार प्रयोगशाला संवेदनशीलता परिक्षण के आधार पर SHREZ+MXF+साइक्लोसेरीन के साथ शुरू किया जाना चाहिए।
कुछ देशों में rpoB के लिए एक जीन जांच उपलब्ध है और यह MDR -टीबी के लिए के उपयोगी मार्कर का काम करता है, क्योंकि आइसोलेटेड आरएमपी प्रतिरोध दुर्लभ है (ऐसी स्थिति को छोड़कर जब रोगी का उपचार पहले कभी केवल रिफाम्पिसिन के साथ किया जा चुका हो। अगर जीन जांच (rpoB) के परिणाम सकारात्मक आते हैं तो आरएमपी को हटा कर SHEZ+MXF+साइक्लोसेरीन का उपयोग किया जाना चाहिए। MDR-टीबी के संदेह के बावजूद रोगी को INH पर रखने का कारण यह है कि INH टीबी के उपचार में इतनी शक्तिशाली है कि इसे हटाना मुर्खता होगी जब तक इस बात का सूक्ष्मजैविक प्रमाण न मिल जाये कि यह अप्रभावी है। आइसोनियाज़िड-प्रतिरोध के लिए भी जांच उपलब्ध है (katG और mabA-inhA ), लेकिन ये अधिक व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं हैं। जब संवेदनशीलता ज्ञात हो जाती है और आइसोलेट को निश्चित रूप से INH और RMP दोनों के लिए प्रतिरोधी पाया जाता है, पांच दवाओं को निम्नलिखित क्रम में चुना जाना चाहिए (ज्ञात संवेदनशीलताओं के आधार पर):
दवाओं को सूची में सबसे उपर रखा जाता है क्योंकि वे अधिक प्रभावी और कम विषाक्त हैं; दवाओं को सूची में सबसे नीचे रखा जाता है क्योंकि वे कम प्रभावी और अधिक विषाक्त हैं, या उन्हें प्राप्त करने में कठिनाई होती है।
एक वर्ग के भीतर एक दवा के लिए प्रतिरोध का अर्थ है कि आमतौर पर उस वर्ग में सभी दवाओं के लिए प्रतिरोध होता है, परन्तु रिफाम्पिसिन एक उल्लेखनीय अपवाद है: रिफाम्पिसिन के लिए प्रतिरोध का तात्पर्य हमेशा रीफाब्युटिन से प्रतिरोध नहीं होता और प्रयोगशाला में इसकी जांच के लिए कहा जाता है। दवा के प्रत्येक वर्ग में केवल एक दवा का उपयोग करना ही संभव है।
यदि उपचार के लिए पांच दवाएं ढूंढना मुश्किल है तो चिकित्सक इस बात का अनुरोध कर सकता है कि उच्च स्तरीय INH -प्रतिरोध की जांच की जाये. अगर उपभेद में केवल निम्न स्तर का INH -प्रतिरोध है (प्रतिरोध 1.0 mg/l INH पर, परन्तु 0.2 mg/l INH पर संवेदी) तो INH की उंची खुराक का उपयोग उपचार के एक हिस्से के रूप में किया जा सकता है। दवाओं को जारी रखने के साथ, PZA और इंटरफेरॉन का काउंट शून्य हो जाता है; अर्थात, चार दवाओं के साथ PZA को शामिल करने से, आप पांच करने के लिए एक दवा का चयन और कर सकते हैं। एक से अधिक इंजेक्शन वाली दवा का उपयोग करना संभव नहीं होता (STM, केप्रिओमाइसिन या एमिकासिन), क्योंकि इन दवाओं का विषाक्त प्रभाव थोड़ा बहुत हो सकता है: अगर संभव हो, एमिनोग्लाइकोसाइड्स प्रतिदिन कम से कम तीन महीने के लिए दी जानी चाहिए (और संभवतया इसके बाद सप्ताह में तीन बार). सिप्रोफ्लोक्सासिन का उपयोग ट्यूबरकुलोसिस के उपचार में नहीं किया जाना चाहिए अगर अन्य फ्लोरोक्विनोलोन उपलब्ध हो।
MDR-टीबी में उपयोग के लिए कोई आंतरायिक उपचार नहीं है, परन्तु चिकित्सकीय अनुभव यह है कि सप्ताह में पांच दिन के लिए इंजेक्शन से दी जाने वाली दवाओं (क्योंकि सप्ताहांत पर दवा देने के लिए कोई भी उपलब्ध नहीं होता है) का बुरा परिणाम नहीं होता। प्रत्यक्ष प्रेक्षित थेरेपी निश्चित रूप से MDR -टीबी के परिणामों में सुधार करने में मदद करती है और इसे MDR -टीबी के उपचार का एक अभिन्न हिस्सा माना जाना चाहिए। उपचार के लिए क्या प्रतिक्रिया हो रही है, इसका पता लगाने के लिए बार बार थूक का कल्चर किया जा सकता है (अगर संभव हो तो हर माह इसे करना चाहिए). MDR-टीबी का उपचार कम से कम 18 महीने के लिए दिया जाना चाहिए और इसे तब तक नहीं रोकना चाहिए जब तक कि रोगी का कल्चर कम से कम नौ महीने के लिए नकारात्मक ना हो जाये. MDR-टीबी के रोगियों में दो साल या अधिक समय के लिए उपचार करना असामान्य नहीं है।
अगर संभव हो तो MDR-टीबी के रोगियों को एक नकारात्मक दबाव के कमरे में अलग रख देना चहिये.
MDR-टीबी के रोगियों को उसी वार्ड में नहीं रखा जाना चाहिए जिसमें प्रतिरक्षादमन के रोगियों (एचआईवी संक्रमित रोगी, या ऐसे रोगी जिन्हें प्रतिरक्षा दमन की दवाएं दी जा रही हैं) को रखा गया है।
MDR-टीबी के प्रबंधन के लिए उपचार के अनुपालन की निगरानी सावधानीपूर्वक की जानी चाहिए (और कुछ चिकित्सक केवल इसीलिए रोगी को अस्पताल में भर्ती करने की सलाह देते हैं). कुछ चिकित्सकों के अनुसार रोगी को तब तक अलग रखना चाहिए जब तक उसका स्मियर नकारात्मक ना हो जाये, या सिर्फ कल्चर नकारात्मक हो जाये (इसमें कई महीनों, यहां तक कि सालों का समय भी लग सकता है). रोगी को कई सप्ताहों या महीनों के लिए अस्पताल में रखना व्यावहारिक रूप से असंभव होता है और इसका अंतिम फैसला रोगी का उपचार करने वाले चिकित्सक पर निर्भर करता है। चिकित्सक को विषाक्त प्रभाव से बचने के लिए और अनुपालन पर निगरानी रखने के लिए दवाओं का पूर्ण उपयोग (विशेष रूप से एमिनोग्लाइकोसाइड्स) करना चाहिए।
कुछ पूरक ट्यूबरकुलोसिस के उपचार में उपयोगी हो सकते हैं, परन्तु MDR -टीबी की दवाओं को जारी रखने के प्रयोजन के लिए, उनकी गणना शून्य की जाती है। (यदि आपके उपचार में पहले से तीन दवाएं चल रही हैं, तो आर्जिनिन या विटामिन D या दोनों को शामिल करना लाभकारी हो सकता है, लेकिन आपको पांच दवाएं पूरी करने के लिए फिर भी एक दवा की आवश्यकता होती है।
नीचे सूची में दी गयी दवाओं का उपयोग निराशा के साथ किया जाता है और यह अनिश्चित है कि वे प्रभावी हैं या नहीं। इनका उपयोग तब किया जाता है जब ऊपर दी गयी सूची में पांच दवाओं को ढूंढना संभव नहीं होता।
नीचे दी गयी दवाएं प्रयोगात्मक यौगिक हैं और व्यावसायिक रूप से उपलब्ध नहीं हैं, लेकिन इन्हें निर्माता से चिकित्सकीय परिक्षण के लिए या क्षतिपूर्ति आधार पर प्राप्त किया जा सकता है। उनकी प्रभावकारिता और सुरक्षा अज्ञात हैं:
MDR -टीबी के उपचार में शल्य चिकित्सा की भूमिका के प्रमाण बढ़ रहें हैं (लोबेकटोमी या न्युमोनेक्टोमी), हालांकि इसे ठीक प्रकार से नहीं बताया गया है कि यह जल्दी की जानी चाहिए या देर से.
जो रोगी उपचार में असफल रहते हैं।
वे रोगी जो उपचार के लिए प्रतिक्रिया करते हैं और टीबी के उपचार का कोर्स पूरा होने के बाद ठीक हो जाते हैं, उन्हें उपचार के असफलता की श्रेणी में नहीं रखा जाता है, लेकिन रिलेप्स (रोग का फिर से हो जाना) का वर्णन नीचे एक खंड में अलग से दिया गया है। एक मरीज का उपचार असफल तब कहा जाता है अगर वह
वे रोगी जो उपचार में असफल रहते हैं, उन्हें उन रोगियों से अलग मन जाता है, जिनमें रोग ठीक होने के बाद फिर से हो (रिलेप्स) जाता है। एक रोगी को रिलेप्स तभी कहा जाता है जब वह उपचार ले करा ठीक हो जाता है लेकिन उपचार छोड़ने के बाद उसमें फिर से रोग उत्पन्न हो जाता है, रिलेप्स का वर्णन अलग से एक खंड में दिया गया है।
यह बहुत ही असामान्य है कि रोगी उपचार के लिए प्रतिक्रिया न करे (चाहे क्षणिक प्रतिक्रिया ही हो), क्योंकि यह उपचार में सभी दवाओं के आधारभूत प्रतिरोध को अभिव्यक्त करता है।
जो मरीज उपचार के लिए बिलकुल भी प्रतिक्रिया नहीं करते, उनसे बहुत बारीकी से पूछताछ की जानी चाहिए कि वे अपनी दवा ठीक से ले रहे हैं या नहीं और जरुरत हो तो उनके उपचार का प्रेक्षण करने के लिए उन्हें अस्पताल में भर्ती कर लेना चाहिए। टीबी की दवाओं का अवशोषण ठीक से हो रहा है या नहीं, इसकी जांच के लिए रक्त या मूत्र के नमूने लिए जा सकते हैं। अगर वे ठीक से दवा ले रहें हैं और दवा का अवशोषण भी हो रहा है तो ऐसी सम्भावना होती है कि उनका कोई और निदान किया जाना चाहिए (सम्भवतया टीबी के निदान के अलावा कोई और रोग). इन रोगियों का निदान बहुत ध्यानपूर्वक किया जाना चाहिए और टीबी कल्चर और संवेदनशीलता परीक्षण के नमूनों का अध्ययन भली प्रकार से किया जाना चाहिए। वे रोगी पहले कुछ बहेतर हो जाते हैं, उसके बाद उनकी तबीयत फिर से बिगड़ने लगती है, उनसे उपचार के अनुपालन की निगरानी करने के लिए पूछताछ की जानी चाहिए। अगर अनुपालन की पुष्टि हो जाती है, तो प्रतिरोधी टीबी के लिए उनकी जांच की जानी चाहिए (MDR -टीबी सहित), चाहे उपचार शुरू करने से पहले सूक्ष्म जैविकी के लिए पहले से नमूना लिया जा चुका हो।
रोगियों के एक अनुपात में, उपचार के लिए सभी मेडिकल और शल्य विकल्प समाप्त हो जाते हैं और जब ऐसी स्थिति आती है, तो रोगी और उसके परिवार को सूचित कर देना चाहिए कि रोगी के टीबी के कारण मर जाने की सम्भावना है। ऐसे समय में रोगी को मनोवैज्ञानिक समर्थन देना चाहिए, उसकी पोषण आवश्यकताओं और श्वसन के लक्षणों पर ध्यान केन्द्रित करना चाहिए, ताकि उसकी मृत्यु सम्मानजनक हो।
रोगी जिनमें रोग फिर से हो जाता है (रिलेप्स)
रिलेप्स करने वाले रोगियों में प्रतिरोध की सम्भावना अधिक होती है और इनमें नमूने लेने के सभी प्रयास किये जाने चाहिए, ताकि संवेदनशीलता की जांच के लिए इनका कल्चर किया जा सके। अधिकांश रोगी जो पूरी तरह संवेदी उपभेद के साथ रिलेप्स करते हैं उनमें यह सम्भव है कि ऐसे रोगी में रिलेप्स नहीं हुआ होता, लेकिन इसके बजाय उनमें पुनः संक्रमण हो गया होता है; ऐसे रोगियों का उपचार पहले की तरह सामान दवाओं से किया जा सकता है। (उपचार में और किसी दवा को जोड़ने की और दवाओं की अवधि को और अधिक लम्बा करने की आवश्यकता नहीं होती). विश्व स्वास्थ्य संगठन 2SHREZ/6HRE से उपचार करने की सलाह देता है, जब सूक्ष्मजैविक प्रमाण उपलब्ध ना हो (अधिकांश देशों में जहां टीबी उच्च स्थानिकमारी वाला रोग है). इइस उपचार को पूरी तरह से संवेदनशील टीबी के इष्टतम उपचार के लिए बनाया गया है (उन रोगियों में सबसे सामान्य खोज जिनमें रिलेप्स हो जाता है). साथ ही यह NH -प्रतिरोधी टीबी (ज्ञात प्रतिरोध का सबसे आम रूप) की सम्भावना को भी कवर करता है।
जीवन भर रिलेप्स के जोखिम के कारण, सभी रोगियों को उपचार पूरा होने पर रिलेप्स के लक्षणों की चेतावनी दी जाती है और उन्हें सख्त निर्देश दिए जाते हैं कि अगर उन्हें ऐसे कोई भी लक्षण दिखाई दें तो तुरंत डॉक्टर के पास जाएं.
टीबी के उपचार का परीक्षण
जिन क्षेत्रों में टीबी अत्यधिक स्थानिकमारी वाला रोग है, रोगी को बुखार होना असामान्य नहीं है, लेकिन इनमें संक्रमण का कोई स्रोत नहीं पाया जाता. ऐसी स्थिति में चिकित्सक जांच के बाद सभी बिमारियों को अलग कर देता है और टीबी के उपचार का परीक्षण करता है। इसके लिए कम से तीन सप्ताह के लिए HEZ से उपचार किया जाता है; उपचार में से RMP और STM को हटा दिया जाता है क्योंकि वे व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक हैं, जबकि अन्य तीन पहली पंक्ति की दवाएं केवल माइकोबेकटीरियल संक्रमण का उपचार करती हैं।
उपचार के तीन माह बाद भी बुखार का बने रहना टीबी का एक अच्छा प्रमाण है और इस समय रोगी का टीबी का परम्परागत उपचार (2HREZ/4HR) शुरू कर देना चाहिए। अगरअगर बुखार उपचार के तीन माह बाद ठीक नहीं होता तो यह भी हो सकता है कि रोगी का बुखर किसी और कारण से है।
यह दृष्टिकोण इसकी आलोचना के बिना है, इसमें तर्क दिया जाता है कि ऐसे सभी रोगियों को टीबी का उपचार दिया जाना चाहिए।
शल्य चिकित्सा के द्वारा उपचार
1940 के दशक के बाद से शल्य चिकित्सा ने तपेदिक के प्रबंधन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है।
ऐतिहासिक शल्य चिकित्सा प्रबंधन
तपेदिक के लिए पहला सफल उपचार शल्य चिकित्सा के द्वारा ही किया गया था। वे इस अवलोकन पर आधारित था कि ठीक हो चुके तपेदिक की सभी गुफाएं भर चुकी थीं।
इसलिए शल्य चिकित्सा में उपचार के लिए खुली गुफाओं को भरने का प्रयास किया जाता है। इन सभी प्रक्रियाओं का उपयोग पूर्व एंटीबायोटिक युग में किया गया। इसमें एक मिथक है कि शल्य चिकित्सकों का मानना है कि टीबी के जीव को ऑक्सीजन नहीं पहुंचने देनी चाहिए: हालांकि यह जाना माना तथ्य है कि यह जीव आवायवीय परिस्थितियों में जीवित रहता है। हालांकि वर्तमान मानकों में इन प्रक्रियाओं को बर्बर माना जाता है, यह याद रखा जाना चाहिए कि ये उपचार रोग के लिए सम्भावी इलाज है, क्योंकि इसमें मृत्यु दर कम से कम उतनी बुरी होती है जितनी कि फुफ्फुस कैंसर में होती है। इसमें न्युमोथोरेक्स को हमेशा ठीक किया जाता था और इस प्रक्रिया को कुछ सप्ताह के बाद बार बार दोहराया जाता था।
पंगु बनाया जा चुका डायाफ्राम इसके बाद उअप्र उठा जाता था और उस और का फुफ्फुस नष्ट हो जाता था, जिससे गुफा बंद हो जाती थी।
छह से आठ पसलियों को तोड़ कर वक्ष गुहा में धकेल दिया जाता था ताकि फुफ्फुस के निचले हिस्से को नष्ट किया जा सके। यह एक बर्बर शल्य चिकित्सा थी, लेकिन इसमें प्रक्रिया को फिर से दोहराने की आवश्यकता नहीं होती थी। 1940 और 1950 के दशक में संक्रमित फुफ्फुस को पुनः ठीक करना असंम्भव था, क्योंकि उस समय निश्चेतक विज्ञान इतना उन्नत नहीं हुआ था, जिससे फुफ्फुस की सर्जरी करते समय उसे बेहोश किया जा सके।
आधुनिक शल्य क्रिया प्रबंधन
आधुनिक समय में, तपेदिक की शल्य चिकित्सा, कई दवाओं से प्रतिरोधी टीबी के प्रबंधन तक ही सीमित है। MDR-टीबी का रोगी जिसका कल्चर कई महीने के उपचार के बाद भी सकारात्मक रहता है, उसमें संक्रमित ऊतक को काटने के लिए लोबेक्टोमी या न्युमोनेक्टोमी का उपयोग किया जाता है। शल्य चिकित्सा के लिए उपयुक्त समय निर्धारित नहीं है और शल्य चिकित्सा के बाद भी रुग्णता बनी रह सकती है।    अमेरिका में एक केंद्र है जिसके पास सबसे ज्यादा अनुभव है। यह केंद्र डेनवर, कोलोराडो में नेशनल ज्यूइश मेडिकल एंड रिसर्च सेंटर है। 1983 से 2000 तक, इन्होने 172 रोगियों में 180 शल्य चिकित्साएं कीं; इनमें से 98 लोबेक्टोमी थीं और 82 न्यूमोनेक्टोमी थीं। इसमें 3.3% ऑपरेटिव मृत्यु दर दर्ज की गयी; 6.8% लोग ऑपरेशन के बाद मर गए; 12% में महत्वपूर्ण रुग्णता (विशेष रूप से सांस ना ले पाने की स्थिति) की स्थिति बनी रही 91 रोगी जिनका कल्चर शल्य चिकित्सा से पहले सकारात्मक था, उनमें से 4 का कल्चर शल्य चिकित्सा के बाद भी सकारात्मक आया। शल्य चिकित्सा के बाद तपेदिक का उपचार करने के बाद भी कुछ जटिलताएं पायीं गयीं जैसे बार बार हिमोपटाईसिस, फुफ्फुस का नष्ट हो जाना या एम्पाइएमा (फुफ्फुसीय गुहा में मवाद का इकठ्ठा हो जाना).
फुफ्फुस के अलावा किसी अन्य अंग के टीबी में, शल्य चिकित्सा अक्सर निदान के लिए आवश्यक होती है (उपचार के लिए नहीं): लसिका पर्वों की सर्जिकल छंटाई, फोड़े में से स्राव, ऊतक बायोप्सी, आदि इसके उदाहरण हैं। टीबी कल्चर के लिए लिए गए नमूनों को निर्जर्मीकृत पात्र में रखकर प्रयोगशाला भेजा जाना चाहिए, ध्यान रखना चाहिए की इसमें कोई बाहरी पदार्थ ना मिल जाये (यहां तक की पानी या सलाइन भी नहीं) और जितना जल्दी हो सके इसे प्रयोगशाला पहुंचा दिया जाना चाहिए। जहां तरल कल्चर की सुविधा उपलब्ध है, निर्जर्मीकृत स्थान से नमूने को सीधे प्रक्रिया स्थान में डाल दिया जाना चाहिए; इससे परिणाम में सुधार आता है। मेरुरज्जु के टीबी में, रीढ़ की हड्डी के अस्थिरता के लिए शल्य चिकित्सा का संकेत दिया जाता है (जब अस्थियों को बहुत अधिक नुकसान पहुंच चूका हो) या जब मेरुरज्जु को ख़तरा हो। टीबी के संग्रह के स्राव की नियमित जांच के संकेत दिए जाते हैं और यह उपयुक्त उपचार में मददगार होते हैं। टीबी मैनिंजाइटिस में, हाइड्रोसिफेलस एक संभावी जटिलता है और इसमें वेंट्रिकुलर को डालने की या स्राव को बंद करने की आवश्यकता हो सकती है।
पोषण
यह एक ज्ञात तथ्य है की कुपोषण में टीबी होने की संभावना अधिक होती है, टीबी खुद कुपोषण के लिए जोखिम का एक कारक है, और कुपोषण से ग्रस्त टीबी के रोगियों में मृत्यु की संभावना अधिक होती है (BMI 18.5 से कम हो), चाहे उन्हें उपयुक्त एंटीबायोटिक चिकित्सा दी जा रही है।
टीबी और कुपोषण के बीच सम्बन्ध के बारे में ज्ञान आवश्यक है, इससे निदान में देरी से बचा जा सकता है और उपचार की प्रक्रिया को बेहतर बनाया जा सकता है।
विटामिन डी और तपेदिक महामारी विज्ञान
विटामिन डी की कमी तपेदिक के जोखिम का एक कारक है, और विटामिन डी की कमी तपेदिक से लड़ने की शारीरिक क्षमता को कम कर देती है, परन्तु इस बात के कोई चिकित्सकीय प्रमाण नहीं हैं कि विटामिन डी की कमी को रोकने से तपेदिक को रोकने में मदद मिलती है, हालांकि इसके साक्ष्य उपलब्ध होने चाहिए।
विटामिन डी का स्तर कम होना अफ़्रीकी अमेरिकियों में तपेदिक की अधिक संभावना को स्पष्ट करता है, और यह इस बात को भी स्पष्ट करता है कि ल्युपस वल्गेरिस (त्वचा का तपेदिक) के लिए फोटो थेरेपी क्यों प्रभावी है, (इस खोज के कारण नील्स फिन्सन को 1903 में नोबल पुरस्कार मिला), क्योंकि त्वचा जब सूर्य के प्रकाश के संपर्क में प्राकृतिक रूप से आती है तो इसमें विटामिन डी का निर्माण होता है।
एक मुद्दा यह भी है कि तपेदिक का उपचार विटामिन डी के स्तर को कम कर देता है, लेकिन यह चिकित्सा में कोई व्यावहारिक मुद्दा नहीं है। पश्चिम अफ़्रीकी, गुजराती और चीनी जनता में विटामिन डी ग्राही में आनुवंशिक अंतर तपेदिक की संवेदनशीलता को प्रभावित करता है, लेकिन किसी भी आबादी में ऐसे कोई आंकड़े मौजूद नहीं हैं जो जो ये दर्शाते हों कि विटामिन डी का पूरक (अर्थात सामान्य विटामिन डी के स्तर वाले लोगों को अतिरिक्त विटामिन डी देना) टीबी की संवेदनशीलता को प्रभावित करता है।
विटामिन डी और तपेदिक का उपचार
जिन रोगियों में विटामिन डी की कमी होती है, उन्हें विटामिन डी देना लाभकारी होता है। TaqI विटामिन डी ग्राही के tt जीनप्रारूप वाले रोगियों के उपसमुच्चय में, जिनमें विटामिन डी की कमी है, उन्हें विटामिन डी का पूरक देने से जल्दी ही थूक के कल्चर में रूपांतरण होते हैं। सामान्य विटामिन डी के स्तर वाले रोगियों को विटामिन डी का पूरक देने से टीबी के परिप्रेक्ष्य में कोई फायदा नहीं होता।
19 वीं सदी के मध्य में यह देखा गया कि कॉड लिवर तेल (जो विटामिन डी से भरपूर है) वह तपेदिक के रोगियों के लिए फायदेमंद होता है, और इसके पीछे तथ्य संभवतया यह है कि यह तपेदिक के लिए प्रतिरक्षा तंत्र को मजबूत बनाता है।
जी. वॆंकटंपल्लॆ (अनंतपुर)
'''जी. वॆंकटंपल्लॆ (अनंतपुर)''' में भारत के आन्ध्रप्रदेश राज्य के अन्तर्गत के अनंतपुर जिले का एक गाँव है।
तपेदिक उपचार
सुषुप्त टीबी
सुषुप्त तपेदिक के संक्रमण (LTBI) का उपचार टीबी के नियंत्रण और उन्मूलन के लिए आवश्यक है, यह इस जोखिम को कम करता है कि टीबी का संक्रमण रोग में बदल जाये.
इसके लिए सदियों से "रोकथाम थेरेपी" और "कीमोप्रोफाइलेक्सिस" शब्दों का उपयोग किया जाता है और संयुक्त राष्ट्र में इसे प्राथमिकता दिया जाती है क्योंकि इसमें उन रोगियों को दावा डी जाती है जिनमें रोग के सक्रिय लक्षण नहीं हैं और वे वर्तमान में ठीक हैं, उपचार प्राथमिक रूप से इसलिए किया जाता है ताकि लोगों को बीमार होने से रोका जा सके। शब्द "सुषुप्त तपेदिक उपचार" को संयुक्त राज्य अमेरिका में प्राथमिकता डी जाती है क्योंकि दावा वास्तव में संक्रमण को नहीं रोकती: यह मौजूदा शांत संक्रमण को सक्रिय होने से रोकती है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में "LTBI का उपचार" शब्द लोगों को यह समझाता है कि वे रोग का उपचार ले रहें हैं। एक शब्द के बजाय किसी दूसरे शब्द को प्राथमिकता देने का कोई कारण नहीं है।
यह जरूरी है कि LTBI का उपचार शुरू करने से पहले सक्रिय टीबी की जांच की जाये. जिस व्यक्ति में सक्रिय टीबी उसे यदि LTBI का उपचार दिया जाता है तो यह एक गंभीर गलती होगी: इससे टीबी का उपचार उपयुक्त रूप से नहीं होगा और टीबी के दवा प्रतिरोधी उपभेदों के विकसित होने का जोखिम भी बढ़ जायेगा. इसके लिए कई उपचार उपलब्ध हैं: अमेरिकी दिशानिर्देशों के अनुसार इसका उपयोग बच्चों में और उन लोगों में नहीं किया जाना चाहिए जिनमें टीबी से पहले रेडियोग्रफिक प्रमाण हों, (पुराना फाइब्रोटिक घाव). (69 प्रतिशत प्रभावी).
वर्तमान अनुसंधान
वर्तमान में जानवर और चिकित्सकीय अध्ययनों से कुछ प्रमाण प्राप्त हुए हैं, जो बताते हैं कि जिस उपचार में मोक्सीफ्लोक्सासिन को शामिल किया जाता है, उस उपचार की अवधि कम हो जाती है। यह अवधि छह माह की पारम्परिक अवधि से कम होकर चार माह रह जाती है। वर्तमान में बेयर टीबी एलायंस के सहयोग से प्रावस्था II का एक चिकित्सकीय परिक्षण कर रहें हैं, इस परिक्षण में टीबी के लिए छोटी अवधि के उपचार का मूल्यांकन किया जा रहा है; उत्साह के साथ, बेयर ने वादा किया है कि यदि परीक्षण सफल होते हैं तो, मोक्सीफ्लोक्सासिन को उन देशों में सस्ता और सुलभ बनाया जा सकेगा, जिन देशों में इसकी जरुरत है।
निम्नलिखित दवाएं प्रयोगात्मक यौगिक हैं जो व्यावसायिक रूप से उपलब्ध नहीं हैं, लेकिन इन्हें क्षतिपूर्ति आधार पर या चिकित्सकीय परीक्षण के एक हिस्से के रूप में उपलब्ध कराया जा सकता है। उनकी प्रभावकारिता और सुरक्षा अज्ञात हैं:
एक यूक्रेनी हर्बल उत्पाद पर कई छोटे, खुले लेबल चिकित्सकीय परिक्षण किये गए हैं, जिससे टीबी के रोगियों में आशाजनक परिणाम सामने आये हैं. जिन रोगियों में TB/HIV दोनों का संक्रमण है, उन रोगियों में भी यह लाभकारी है। डीज्हेरेलो/ इम्यूनोएक्सल के खुले लेबल परीक्षण भी उन रोगियों में फायदेमंद साबित हुए हैं, जिनमें टीबी की कई दवाओं के लिए प्रतिरोध पाया जाता है और जिनमें दवाओं के लिए व्यापक प्रतिरोध पाया जाता है। ऑस्ट्रेलिया के स्टर्लिंग प्रोडक्ट्स लिमिटेड ने नाइजीरिया में दवा प्रतिरोधी टीबी और TB/HIV परीक्षणों पर और अधिक काम किये जाने की घोषणा की है।
वी -5 इम्युनिटर (इसे "V5" के रूप में जाना जाता है), हैपेटाइटिस बी और हेपेटाइटिस सी के उपचार के लिए मुंह से दी जाने वाली वेक्सीन है, जो साधारण गोलियों के रूप में दी जाती है। जिन रोगियों में टीबी के साथ हैपेटाइटिस सी का भी संक्रमण होता है, टीबी में थूक का क्लियर होना केवल एक माह के भीतर अपेक्षित नहीं होता है। आगे दिशाहीन अध्ययन किये जा रहे हैं।
ईसाई धर्म में विश्व की सृष्टि
जब एक बढ़ई मेज बनाने की इच्छा करता है तो उसे पूर्व विद्यमान वस्तुओं जैसे लकड़ी, कीलें, आरी, हथौड़ी आदि की आवश्यकता पड़ती है, तब ही वह मेज बना सकता है। वह मेज बनाता है।.. सृष्टि नहीं करता, क्योंकि केवल ईश्वर ही सृष्टि कर सकता है। अर्थात्‌ बिना कुछ के, किसी भी वस्तु को बनाना और ईश्वर ने ऐसा ही किया।
ईश्वर ने ऐसा क्यों किया? ईश्वर ने स्वेच्छा से संसार और जो कुछ इसमें है, की रचना की, कि हम उसकी अच्छाई और दयालुता के भागीदार बन सकें। हम बाइबिल की प्रथम पुस्तक से जानते हैं कि ईश्वर ने संसार और जो कुछ भी इसमें है, सबकी छह कालखंडों में रचना की, जिन्हें दिन भी कहते हैं।
किस दिन क्या बनाया
पहले दिन ईश्वर ने प्रकाश बनाया। दूसरे दिन उसने आकाश की रचना की और उसे स्वर्ग कहा। तीसरे दिन ईश्वर ने पानी को जमीन से अलग किया और आज्ञा दी कि पृथ्वी घास, फूल, पौधे आदि उत्पन्न करें। चौथे दिन ईश्वर ने सूर्य, चंद्रमा और तारों को बनाया। पाँचवें दिन उसने पक्षियों और मछलियों की सृष्टि की। छठवें दिन उसने दूसरे जानवरों को बनाया और अंत में मनुष्य की रचना की। सातवें दिन ईश्वर ने विश्राम किया।
सृष्टि के भाग
सृष्टि के विभिन्न भाग हैं- खनिज जगत- जैसे पत्थर, आदि। इनका केवल अस्तित्व है, जीवन, विकास और चेतना नहीं होती। वनस्पति जगत- खनिज पदार्थ के समान अस्तित्व होता है, साथ ही जीवन और विकास। प्राणी जगत- खनिज पदार्थ के समान अस्तित्व होता है, वनस्पति के सदृश जीवन और विकास, इसके अतिरिक्त संवेदना होती है। मानव जगत- खनिज पदार्थ के समान इनका भी अस्तित्व होता है। वनस्पति जगत के समान इनमें जीवन होता है, प्राणी जगत के जैसे संवेदना होती है। इनके अतिरिक्त बुद्धि और स्वतंत्र इच्छा होती है। दूतों का राज्य- सृष्टि का श्रेष्ठतम स्वरूप, खाली आत्मा, भौतिक शरीर नहीं, बीमारी, उम्र और मृत्यु से पीड़ित नहीं। श्रेष्ठतम बुद्धि और स्वतंत्र इच्छा से पुरस्कृत। वे अब और अनन्त काल तक ईश्वर की उपस्थिति में आनंद मनाते हैं।