cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
טרנסג'נדריות ואינטרסקסואליות בספורט
התביעה של דוטי צ'אנד נגד ה-IAAF
ביולי 2014, יומיים לפני פתיחת משחקי חבר העמים, האצנית ההודית, דוטי צ'אנד, נפסלה מתחרות זו משום שסירבה לעבור הליך רפואי להורדת רמות הטסטוסטרון בגופה שהיו גבוהות מעל המותר. ב-26 במרץ 2015, בעזרת משרד הספורט של הודו, צ'אנד הגישה תביעה לבית הדין לבוררות בספורט נגד מדיניות ה-IAAF לשילוב נשים עם היפר אנדרוגניות. ב-24 ביולי 2015, בית המשפט החליט להפוך את החלטת ה-IAAF וקבע כי אין ראיות הקושרות היפר אנדרוגניות עם שיפור בביצועים הספורטיביים ולכן השעה את המדיניות של ה-IAAF למשך שנתיים כדי לאפשר ל-IAAF בזמן הזה להמציא ראיות מדעיות לגבי הקשר בין רמות טסטוסטרון גבוהות לבין שיפורים בביצועים הספורטיביים בקרב ספורטאיות עם היפר אנדרוגניות. בית המשפט קבע כי אם ה-IAAF לא יצליח לספק ראיות, המדיניות תבוטל באופן מוחלט. השעיית המדיניות אפשרה לצ'אנד לחזור ולהתחרות עם נשים.
הביו-אתיקנית, סילביה קומפורסי, מבקרת את עמדת בית הדין לבוררות בספורט, משום שבית הדין קיבל את הטענה לפיה אם קיימות ראיות שמצביעות על מתאם בין טסטוסטרון ליתרון תחרותי בקרב נשים עם היפר אנדרוניות, אז יהיה זה לא הוגן לאפשר להן להתחרות, ולכן אם ה-IAAF יצליח לבסס את המדיניות שלו על ראיות מדעיות, בית הדין עשוי להחזיר את המדיניות. קומפורסי טוענת כי גם אם יוכח שקיים קשר, אין הדבר הופך את ההיפר אנדרגוניות ליתרון לא הוגן ולכן אין לכונן מדיניות מיוחדת עבור נשים עם היפר אנדרוגניות.
מדיניות לשילוב נשים עם היפר-אנדרוגניות (2018)
ב-26 באפריל 2018, ה-IAAF פרסם מדיניות חדשה לשילוב נשים עם היפר-אנדרוגניות בתחרויות. מדיניות זו נכנסה לתוקף ב-1 בנובמבר 2018, והחליפה את המדיניות הקודמת משנת 2011. בניגוד למדיניות הקודמת שהייתה תקפה לכל ענפי האתלטיקה, מדיניות זו תקפה למספר מצומצם של ענפים: ריצת 400 מטר, ריצת 800 מטר, ריצת 1500 מטר וריצת מייל, לרבות ריצות משולבות (ריצת משוכות לדוגמה) במרחקים אלו.
ה-IAAF טוען כי ניסח מדיניות זו במטרה לשמור על עקרון המשחק ההוגן באמצעות הבטחת תנאי משחק שווים לכל הספורטאיות. לפי ה-IAAF, טסטוסטרון בגוף (בין אם מקורו טבעי או חיצוני) משפר באופן ניכר ביצועיים ספורטיביים, ולכן יש לקבוע קריטריונים לרמות הטסטוסטרון המותרות, זאת כדי לאפשר לנשים הזדמנות להצליח על בסיס כישרון, נחישות ועבודה קשה, ולא באמצעות גורמים אחרים.
עיקרי המדיניות
ספורטאית עם (DSD) הרגישה לאנדרוגן (כלומר: אין לה תסמונת אי רגישות לאנדרוגן - AIS) ושנמצא בדמה 5 ננומול טסטוסטרון לליטר או יותר חייבת לעמוד בתנאים הבאים על מנת להתחרות:
ספורטאית שתסרב להוריד את רמות הטסטוסטרון בדמה תוכל להתחרות בתנאים הבאים:
התביעה של קסטר סמניה נגד ה-IAAF
מדיניות ה-IAAF אינה משפיעה על האתלטית דוטי צ'אנד (שתבעה את ה-IAAF בשנת 2015 בגין המדיניות הראשונה בנושא), משום שהיא משתתפת בריצת 100 מטר ובריצת 200 מטר שאינן כלולות במדיניות החדשה. מדניות זו משפיעה על הספורטאית קסטר סמניה, שמתחרה בריצות 800 מטר, ומחייבת אותה למעשה לעבור טיפול הורמונלי להורדת רמות הטסטוסטרון בגופה. אם לא תעשה כן, היא לא תוכל להתחרות בריצת 800 מטר. משום שמדיניות זו היא מדיניות חדשה לגמרי ואינה מהווה תיקון למדיניות הקודמת, בית הדין לבוררות בספורט אינו יכול לשקול למנוע אותה, אלא רק במסגרת תביעה בנושא. ב-19 ביוני 2018, סמניה הגישה תביעה לבית הדין לבוררות בספורט בטענה כי מדיניות זו אינה הוגנת. במאי 2019, בית הדין לבוררות בספורט דחה את תביעתה של סמניה. זמן קצר לאחר מכן, סמניה עתרה לבית המשפט העליון של שווייץ.
הדרה של טרנסג'נדרים בספורט
מספר האנשים המזדהים כטרנסג'נדרים הולך וגדל, וכך גם הסוגיות הקשורות בשילובם בשלל תחומי החיים בחברה. שילוב טרנסג'נדרים בספורט הוא נושא מורכב הכרוך בסוגיות מתחום מדעי הרפואה, זכויות האדם, מדיניות ציבורית, אתיקה ופילוסופיה של הספורט. בחברה קיימים סטריאוטיפים כלפי טרנסג'נדרים, טרנספוביה ממניעים דתיים ותרבותיים ובורות בנושא מין, מגדר ומיניות. תופעה זו משפיעה על תפיסות בנושא שילוב טרנסג'נדרים בספורט, וחוויות של טרנסג'נדרים בחברה משקפות את הבעיות שניצבות בפניהם גם בעולם הספורט. טרנסג'נדרים חווים את העיסוק בספורט כתחום לא בטוח עבורם. הגוף הוא חלק מרכזי מזהותו ומחוויית חייו של אדם, ומגדר הוא אחד הסממנים החשובים ביותר לזהות וליחסיו של אדם עם סביבתו. על רקע העיסוק החברתי בגופם ובמגדרם, טרנסג'נדרים מתמודדים עם סטיגמה, ופגיעים לדעות קדומות ולאפליה. אף על פי שטרנסג'נדרים הם חלק מקהילת הלהט"ב, הם מובחנים וסובלים יותר מדעות קדומות מאשר ספורטאים הומואים וביסקסואלים ומספורטאיות לסביות (בעוד שאצל הלה"ב הדגש הוא על נטייה מינית, אצל טרנסג'נדרים הדגש הוא על זהות מגדרית). ברוב המדינות, השתתפות של טרנסג'נדרים בספורט בקטגוריה המגדרית איתה הם מזדהים היא מוגבלת, וטרנסג'נדרים מדווחים על קשיים בעולם הספורט, לרבות התמודדות עם תופעות כגון בריונות ותקיפה מילולית מיריביהם בענף.
טרנסג'נדרים פעילים ספורטיבית פחות ביחס לסיסג'נדרים. מחקר שנערך בקרב טרנסג'נדרים מצא כי הסיבות לחוסר פעילותם הספורטיבית עשויות לנבוע מחשש מהסביבה, מחוסר סיפוק מהגוף, מחוסר קבלה על ידי אחרים ומחוסר תחושת ביטחון. במחקר נוסף שנערך בקרב טרנסג'נדרים בשנת 2007, חצי מהנשאלים טענו כי יימנעו מפעילויות במרכזי ספורט משום החשש שהם לא יורשו להשתמש בחדרי ההלבשה והשירותים של המגדר שלהם. 6.5% מהנשאלים העידו כי בפעילותם במרכזי ספורט נדרשו להשתמש בשירותים ובחדרי ההלבשה של המין הביולוגי שלהם. שימוש בחדרי הלבשה ושירותים עשוי להיות מלווה בחרדה, בחשש מדחייה ובחשש לפגוע באנשים אחרים. טרנסג'נדרים שהתבקשו להשתמש בשירותים של המין הביולוגי שלהם, חוו זאת כהדרה וכהזרה משום שהדבר פוגע בזהותם המגדרית. בשנת 1998, ג'ק הלברסטם תבע את המושג 'בעיית השירותים' כבעיה מרכזית של טרנסג'נדרים במרחב הציבורי משום שהשימוש בשירותים לפי מגדרם מלווה בביקורת לפיה הם מפרים את הסדר המגדרי. בעיה זו בעיה לידי ביטוי גם בחדרי השירותים וההלבשה בעולם הספורט. אחת ההתנגדויות לשילוב טרנסג'נדרים בספורט נובעת מהחשש של גופים שמרניים בנושא השימוש של טרנסג'נדרים בחדרי המלתחות והשירותים בטענה כי שימוש זה יציב את שאר חברי הקבוצה במצב לא נוח, אולם הרבה טרנסג'נדרים מעדיפים להשתמש בשירותים ובמקלחות לא ממוגדרים. מכשלה נוספת שעומדת בפני טרנסג'נדרים בספורט היא חשש מקבלת פנים עוינת בבואם להירשם לפעילויות ספורטיביות (אפילו שיעורי כושר מופרדים לרוב מגדרית). סקר שנערך בסקוטלנד בקרב טרנסג'נדרים מצא כי 80% מהם חוו אישית או היו עדים להתנהגות טרנסבופית והומופובית במסגרת פעילות ספורטיבית.
ספורטאים טרנסג'נדרים ניצבים בפני מגבלות מול ההפרדה הבינארית בספורט לגברים ולנשים. כדי להשתתף בתחרויות לנשים, על הטרנסג'נדריות לקבל הכרה כנשים, אולם ארגוני ספורט רבים העוסקים בקידום נשים בספורט פעלו לאורך השנים מעט מאוד בכל הקשור לקידום שילוב טרנסג'נדריות ואינטרסקסואליות בספורט. נשים טרנסג'נדריות נמצאות בתת-ייצוג בספורט עלית. בשנת 2016, באולימפיאדת אולימפיאדת ריו דה ז'ניירו, השתתפו 4700 נשים ו-460 מתוכן זכו במדליה. בהנחה שיש 0.6% טרנסג'נדריות באוכלוסייה, היו צריכות להיות בין 20–25 טרנסג'נדריות באולימפיאדה (ומתוכן 2–3 מדליסטיות), אולם אף טרנסג'נדר מוצהר מעולם לא השתתף באולימפיאדה, עד שנת 2021.
הדרה של ספורטאים טרנסג'נדרים בספורט עשויה להיות גם בדיעבד כפי שעולה מתוך ארכיוני רשומות של גופי ספורט בדבר הישגים של ספורטאים. בשנת 1960, האתלטית האינדונזית, קרנה סוקרטה (Karnah Soekarta) החזיקה בשיא הלאומי בריצת 100 מטר, ריצת 200 מטר והטלת כידון, וזכתה במדליית ארד בהטלת כידון במשחקי אסיה בשנת 1958. הישגיה נרשמו בספר הרשומות של IAAF/ATFS שיצא לאור בשנת 1983, אולם במהדורת ספר הרשומות שיצאה לאור בשנת 1987, הישגיה נמחקו ובמקום הופיע ההסבר: "משום שהיא הפכה להוא". בשנת 1987, הופיע תיעוד הישגיה של הספורטאית הסורית הלה אטורה (Hala Atoura) מהמשחקים הפאן-ערביים בדמשק בשנת 1985, אולם הישגיה נמחקו מהמהדורה שיצאה לאור בשנת 1988 עם הכיתוב: "עברה ניתוח ועכשיו היא זכר".
רנה ריצ'רדס
בשנת 1976, כתב שהגיע לסקר טורניר טניס, רצה להכין כתבה על הטניסאית רנה ריצ'רדס, ובתחקיר עליה גילה כי התחרתה בעבר כשחקן טניס מקצועי בשם ריצ'רד רסקינד. חשיפתה כטרנסקסואלית הובילה למחאה. באותה השנה, ביקשה ריצ'רדס להשתתף באליפות ארצות הברית הפתוחה בטניס, אולם התאחדות הטניס של ארצות הברית (ה-USTA) סירבה בטענה כי שילוב נשים שאינן נקבות מבחינה גנטית יגרום לחוסר שוויון ולחוסר הוגנות בתחרות. התאחדות הטניס לנשים (ה-WTA) טענה כי "זה לא הוגן לאישה שהקדישה את כל חייה לטניס, להפסיד או לקבל תיקו מול גבר". על מנת לשלול מריצ'רדס את הזכאות להתחרות, שני הארגונים הללו החלו בשנת 1976 בבדיקות לאימות מין בשיטת גופיף בר לאיתור השתקה של כרומוזום X. ריצ'רדס סירבה לעבור בדיקה זו ולכן נשללה ממנה הזכאות להתחרות. לאחר מכן, היא המשיכה להתחרות בתחרויות אחרות להן לא הייתה מדיניות בנושא, ובשנת 1977, ניסתה שוב להתקבל לאליפות ארצות הברית הפתוחה בטניס ונתקלה בסירוב של ה-USTA בטענה כי יש לה יתרונות פיזיים, חברתיים ותרבותיים אותם צברה במסגרת הפריבילגיות של גברים כשהתחרתה כזכר בתחרויות טניס יוקרתיות הפתוחות לגברים בלבד. יו"ר התחרות התעקש כי ריצ'רדס חייבת לעבור בהצלחה בדיקת גופיף בר כדי להתחרות מול נשים אחרות ואמר: "לא יהיו יוצאים מן הכלל. כל מי שלא עוברת את המבחן, לא יכולה לשחק. אני מניח שאנחנו צריכים להודות לדוקטור רנה רצ'רדס על הסדרת המדיניות הזו". ריצ'רדס בתגובה החליטה לתבוע את ה-WTA, את ה-USTA ואת הוועד לאליפות ארצות הברית הפתוחה בטענה שהסירוב לאפשר לה להתחרות מפר את זכויות האזרח שלה (הזכות לשוויון הזדמנויות והזכות לחיים מלאים (livelihood).
בבית המשפט עלו שתי סוגיות עיקריות: השימוש בבדיקת גופיף בר והגדרת המושג 'אישה'. עורכי הדין של ריצ'רדס טענו כי בדיקת גופיף בר אינה אמינה ואינה מדויקת, והציעו במקומה שימוש במבדק שמבוסס על מאפייני מין עיקריים ומשניים כגון איברי מין ורמות הורמונליות – מבדק לפיו ריצ'רדס נחשבת לאישה משום שהיו לה איברי מין נקביים והורמונים נקביים טיפוסיים. ההגנה מנגד טענה כי בדיקת גופיף בר היא הבדיקה שנמצאת בשימוש הוועד האולימפי, והיא התקן לבדיקות אימות מין בתחרויות בכל רחבי העולם שנועד להבטיח הוגנות ושוויון בין המתחרות. בנוסף, ההגנה עשתה שימוש ברגשות הפחד הקשורים למלחמה הקרה כשטענה כי ביטול בדיקה זו יוביל לשטף של גברים מתחזים – במיוחד ממדינות הגוש המזרחי.
סוגיה שנייה הייתה עצם הגדרת המושג 'אישה'. הסקסולוג ג'ון מאני טען מטעם התביעה כי מין תלוי במגוון רחב של גורמים (אנטומיה פנימית וחיצונית, איזון אנדוקריני, מבנה סומטי, פסיכולוגיה, כרומוזומים וכן הלאה) וטען כי יש לראות בריצ'רדס אישה. מנגד, ד"ר דניאל פדרמן טען מטעם ההגנה כי נוכחותו של הכרומוזום Y היא מכריעה בקביעת המין הזכרי והיא אינה ניתנת לשינוי ולכן, קיים הבדל גדול בין טרנסקסואליות לנשים ביולוגיות. התביעה וההגנה הגישו תצהירים של שחקניות טניס בולטות שתומכות בעמדתם. הטניסאיות, ויקי ברנר (Vicki Berner), פרנסואז דיר, ג'נט ניוברי וקריסטיאן שו, טענו מטעם ההגנה כי לטרנסקסואליות יש יתרון אינהרנטי ביולוגי עליהן. הן הצביעו על הגובה של ריצ'רדס, על כוחה ועל הרקע הפסיכולוגי שלה כמאפיינים המעניקים לה יתרון לא הוגן. הטניסאית, בילי ג'ין קינג', טענה מטעם התביעה כי יש לאפשר לריצ'רדס להתחרות משום שאין לה יתרון פיזי על פני טניסאיות אחרות.
ב-16 באוגוסט 1977, בית המשפט פסק לטובתה של ריצ'רדס בטענה כי החוק לזכויות האדם של ניו יורק מגן על זכותם של טרנסג'נדרים להתחרות. בית המשפט קבע כי יש לאפשר לריצ'רדס להתחרות וכי השימוש בבדיקת גופיף בר אינו הוגן, מפלה, לא שוויוני ומפר בצורה בוטה את זכויות התובעת. בנוסף, פסק בית המשפט כי ריצ'רדס היא נקבה מבחינה חוקית וכך לפי כל האינדיקטורים האחרים, ודחה את טענת ההגנה לפיה לריצ'רדס יש יתרון ביולוגי על המתחרות שלה: "הפחדים הבלתי מבוססים וההנחות השגויות של הנתבעים חייבים להיכנע אל מול הראיות הרפואיות האדירות לפיהן האדם שמולנו הוא נקבה". עוד פסק בית המשפט כי המקרה היחיד בו מותרת בדיקה לאימות מין מותנה בקיום של חשד להונאה. פסק הדין של בית המשפט לא היה תקף לכלל הספורטאים הטרנסקסואלים ולכן ניצחונה של ריצ'רדס לא הניב תוצאות דרמטיות מחוץ לענף הטניס. כאשר בית המשפט אילץ את גופי הספורט לאפשר לה להתחרות, 25 טניסאיות החליטו כאות מחאה להחרים את הטורניר בו ריצ'רדס עמדה להשתתף ולא לשחק בו, בטענה שריצ'רדס עדיין אוחזת ביתרונות זכריים כמו מסת השריר, למרות הניתוח לשינוי מין שעברה. שחקניות הטניס הבריטיות, לסלי צ'ארלס וגליניס קוליז, הופיעו לטורניר הטניס בקליפורניה לבושות בחולצה עליה הכיתוב "אני אישה אמיתית" כמחאה להשתתפות ריצ'רדס במשחקים.
לאחר שפרשה מספורט תחרותי, ריצ'רדס טענה כי המאבק שלה בשנות השבעים להתחרות נגד נשים היה טעות, והיא יצאה נגד שילוב טרנסג'נדריות בספורט בטענה כי יש להן יתרונות משמעותיים על נשים סיסג'נדריות: "יש כלל שרק נשים שנולדו כנקבות ביולוגיות רשאיות להשתתף, ואני מסכימה איתו". היא הביעה התנגדות לשילוב רוכבת האופניים הטרנסקסואלית, מישל דומרק, בתחרויות נשים וכן לשילוב שחקנית הגולף הטרנסג'נדרית, מיאן בגר, בתחרויות גולף לנשים. ריצ'רדס הביעה התנגדות להסכם סטוקהולם לשילוב נשים טרנסג'נדריות בספורט האולימפי, וטענה כי החלטת נציגי הוועד האולימפי לשלב טרנסג'נדרים באולימפיאדה תרדוף אותם. לדבריה: 'you’re either XY or XX'. עמדותיה אכזבו והכעיסו רבים שדרשו שילוב דומה לשילוב שריצ'רדס בעצמה השיגה. ריצ'רדס טענה כי בשנות השבעים שיחקה נגד נשים בנות 20 כשהיא הייתה בת 44 ולכן לא היה לה יתרון, אולם לדבריה, אם הייתה משחקת כאישה בשנות העשרים לחייה – היה לה יתרון משמעותי עליהן.
עשור לאחר התביעה של רנה ריצ'רדס, בעקבות ההצלחה הגוברת של שחקנית הגולף הטרנסג'נדרית, שרלוט אן וודס, איגוד הגולף של ארצות הברית (ה-USGA) פרסם מדיניות חדשה לפיה רק נשים נקבות מלידה יכולות להשתתף בתחרויות הארגון.
מיאן בגר
בתחילת שנות האלפיים, שחקנית הגולף הדנית הטרנסקסואלית, מיאן בגר (Mianne Bagger), הובילה לשינוי משמעותי במדיניות של ארגוני הגולף בכל הקשור לשילוב טרנסג'נדרים בספורט, וכן תרמה להעלאת המודעות הציבורית להשתתפותם בספורט. בגיל 25, בגר זנחה את עולם הגולף והחלה בטיפולים הורמונליים לשינוי מין. בשנת 1999, לאחר שעברה ניתוח לשינוי מין, שבה אל עולם הגולף כטרנסג'נדרית מוצהרת ושיחקה בתחרויות גולף באדלייד וכן בקבוצת הנשים של דרום אוסטרליה ששיחקה בטורנירים לאומיים לחובבניות. בשנת 1999, זכתה לתשומת לב תקשורתית לאחר שזכתה באליפות דרום אוסטרליה לחובבניות. בהמשך, שיחקה עבור הקבוצה הלאומית של דרום אוסטרליה, ובין השנים 1999–2002 דורגה עשירית בקרב הנשים החובבניות במדינתה. באותה התקופה, נפסלה לראשונה מתחרות עקב חשש ליתרון לא הוגן על יריבותיה. בגר הורשתה לשחק בתוך אוסטרליה ברמה חובבנית אולם לא בתחרויות מקצועניות ולא בתחרויות בינלאומיות משום שהמדיניות אסרה על נשים שלא נולדו נקבות להשתתף בתחרויות אלו. היא החליטה לחקור את הנושא, ולאחר מספר שנים הגיעה למסקנה שאין לה יתרון על פני המתחרות האחרות. בשנת 2004, עברה להתחרות באירופה כדי להתפתח כשחקנית גולף מקצוענית. היא ביקשה להתחרות ב-Ladies’ European Golf Tour אולם לא קיבלה אישור להתחרות אף על פי שהיו ברשותה מסמכים רשמיים המעידים כי היא אישה. היא עברה להתחרות בארגוני גולף בשוודיה בהם לא הייתה קיימת מדיניות ברורה ולכן התירו לה להתחרות. לאחר שהסכם סטוקהולם נחתם בשנת 2003, בגר פעלה לאימוץ מדיניות זו גם בגופי הגולף, ונאבקה בארגוני הגולף USGA, Ladies Golf Union of England, The Ladies European Tour ו-The Australian Ladies Professional Golf Tour שמנעו ממנה להתחרות משום שהייתה להם מדיניות לפיה רק נשים שנולדו נקבות רשאיות לשחק. בגר ניצלה את התעניינות כלי התקשורת על מנת להפעיל לחץ על ארגוני הגולף לשנות את המדיניות שלהם. על מדיניות ה-USGA, אמרה: "מתייחסים אלינו כמו אל מפלצות ומתייחסים אלינו מאוד שונה ביחס למתחרים אחרים". בין השנים 2004–2005, ארגוני גוף אלו שינו את המדיניות כך שגם שחקניות גולף טרנסג'נדריות יוכלו לשחק. רוברט נייט, מנהל הארגון הנוצרי השמרני 'נשות אמריקה המודאגות' טען כי "ה-USGA נכנע לניוון ולתקינות הפוליטית שסוחפת כעת את אירופה. טורניר הנשים לגולף הוא לנשים ולא לגברים מסורסים".
לאנה לאולס
בשנת 2010, שחקנית הגולף הטרנסג'נדרית, לאנה לאולס (Lana Lawless), תבעה את התאחדות הגולף המקצוענית לנשים (ה-LPGA) משום שסירבה לאפשר לה להתחרות בטענה כי רק נשים ביולוגיות מורשות להתחרות. לאולס תבעה את ההתאחדות בטענה כי המדיניות שלה מפלה ומפרה את חוקי האזרח של קליפורניה. שחקניות גולף בארגון הצביעו בעד שילוב שחקניות גולף טרנסג'נדריות בתחרויות הנשים, ולאחר חודשיים מהגשת התביעה, ההתאחדות שינתה את המדיניות שלה כדי לאפשר לנשים טרנסג'נדריות להתחרות בארגון.
פאלון פוקס
פאלון פוקס היא לוחמת MMA אמריקאית טרנסקסואלית, שהפכה ללוחמת ה-MMA הטרנסג'נדרית המוצהרת הראשונה בהיסטוריה. על מנת לקבל אישור להתחרות בענף, פוקס שיתפה בעובדת היותה טרנסקסואלית אך ורק את הגורמים בארגוני הספורט בהם ביקשה להתחרות. ארגון האיגרוף בארצות הברית (שמסדיר גם את קרבות ה-MMA בארצות הברית) אימץ את הסכם סטוקהולם, ולאחר בדיקה, התיר לפוקס להילחם בטענה ששינוי לניתוח מין שעברה וכן הטיפולים ההורמונליים ביטלו כל יתרון פוטנציאלי. פוקס העדיפה לשמור על פרטיותה, ולצאת מהארון הטרנסג'נדרי בתום קריירת הספורט שלה, אולם כתב עיתונות הוציא אותה מהארון בעל כורחה כטרנסג'נדרית, ופוקס ספגה ביקורת בטענה כי יש לה יתרונות על המתחרות שלה עקב רמות הטסטוסטרון בגופה. לאחר שהוצאה מהארון כטרנסית, היא ספגה יחס משפיל וביקורת בטענה שיש לה יתרון על המתחרות שלה בגלל רמות הטסטוסטרון שלה, ולכן אסור לאפשר לה להתחרות נגד נשים סיסג'נדריות. באחד מהקרבות בהם השתתפה, כשפוקס המתינה בזירת הקרב, יריבתה, אלנה ג'ונס, נכנסה להיכל הספורט עם שיר הכניסה Dude Looks Like a Lady (בעברית: בחור שנראה כמו ליידי) של להקת אירוסמית'. כשהמתאבק הנודע, האלק הוגאן, נשאל האם יסכים לקבל אותה לזירת ההיאבקות, הוא ענה: "אני אמחץ אותה... אותו". לוחם ה-MMA, מאט מטריון כינה את פוקס: "פריק מגעיל, סוציופט, חולה ושקרן". ה-UFC השעה אותו לתקופה קצרה בטענה כי מטריון עבר על קוד ההתנהגות של הארגון. פרשן הספורט של ה-UFC, ג'ו רוגן, טען כי הכניסה של פוקס לזירת קרבות מול נשים תפתח פתח לגברים שיתחזו לנשים כדי להכות נשים. לוחמת ה-MMA, פגי מורגן, אמרה: "כספורטאית וכאישה, אני מתוסכלת מכך שנראה שהרבה אנשים דואגים יותר לרגשות של פוקס מאשר לשמירה על ההגנה והביטחון שלי ושל לוחמות אחרות".
פוקס טוענת כי החשיפה דרדרה מאוד את הקריירה שלה ושקשה לה להרשם לקרבות. בעקבות החשיפה, ארגוני ה-MMA הגדולים בעולם כמו ה-UFC, בלאטור וארגון ה-MMA הגדול בעולם לנשים, אינביקטה  מסרבים להחתים אותה ולאפשר לה להילחם במסגרתם. בנוסף, יריבות פוטנציאליות מסרבות להתמודד מולה, וגם כאשר היא מצליחה להרשם לקרב - אוהדים בקהל צועקים לעברה הערות טרנספוביות. כמו כן, אתר המדרג לוחמות MMA מסרב לדרג אותה בתוכו. כששאלה את טים פטרסון (אחד משני המדרגים באתר) מדוע הוא מדיר אותה, הוא השיב כי לדעתו יש לה יתרון על נשים ולכן אינו כולל אותה ברשימה.
הסכם סטוקהולם (2003)
באוקטובר 2003, הוועדה הרפואית של הוועד האולימפי הבינלאומי התכנסה בסטוקהולם כדי לגבש מדיניות לשילוב ספורטאים טרנסג'נדרים. המדיניות שהתגבשה זכתה לכינוי 'הסכם סטוקהולם' (באנגלית: Stockholm Consensus), והיא נכנסה לתוקף בשנת 2004, לקראת אולימפיאדת אתונה. הסכם סטוקהולם נחשב להסכם חלוצי בתחום שילוב טרנסג'נדרים בספורט, ולפני כינונו, טרנסג'נדרים לא הורשו להשתתף בתחרויות אולימפיות במגדר עמו הם מזוהים. ההסכם עורר תשומת לב ציבורית רבה וזכה לתגובות מעורבות. חלק מהתגובות היו אהודות וטענו כי ההסכם מקדם מדיניות משלבת, אולם מצד שני, עלו ביקורות לפיהן ההסכם אינו שונה במהותו מהבדיקות לאימות מין וכי מטרתו למשטר את הייצוג של טרנסג'נדרים בספורט ולשמור על הבינאריות המגדרית. התנגדות נוספת שעלתה נגד ההסכם טענה כי עצם שילוב טרנסג'נדריות בתחרויות נשים – פוגע בנשים ובספורט.
עיקרי הסכם סטוקהולם
הוועדה החליטה שכדי שספורטאי טרנסג'נדר יתחרה במגדר עמו הוא מזוהה עליו לעמוד בתנאים הבאים:
א. ספורטאי או ספורטאית שעברו ניתוח לשינוי מין לפני גיל ההתבגרות, יכולים להתחרות עם המגדר עמו הם מזוהים ללא תנאים. ב. ספורטאי או ספורטאית שלא עברו ניתוח לשינוי מין לפני גיל ההתבגרות, חייבים לעמוד בתנאים הבאים על מנת להתחרות במגדר עמו הם מזוהים:
יישום והשפעה
לאחר גיבוש המדיניות, הסוכנות למניעת סמים בספורט התירה את השימוש בהורמונים למטרות טיפול רפואי, וכדי שטרנסג'נדרים יורשו להתחרות, היה עליהם להיות מוכרים על ידי הסוכנות העולמית נגד סמים בספורט כדי שהסוכנות תאשר להם נטילת הורמונים לצרכים רפואיים. לפני הסכם סטוקהולם, לרוב גופי הספורט לא הייתה מדיניות בנושא שילוב טרנסג'נדרים בספורט, והוא נתפס כמסמך מדיניות מתקדם וכן כמסמך שמגן על ערך המשחק ההוגן עבור נשים. הקרן לספורט נשים הביעה תמיכה בהסכם סטוקהולם, ובמיוחד בתנאי לפיו יש להיות תחת טיפול הורמונלי לתקופה של שנתיים בטרם יתקבל אישור להתחרות עם נשים.
הסכם סטוקהולם השפיע מאוד גם על ארגוני ספורט נוספים שאימצו אותו כמדיניות לשילוב טרנסג'נדרים עבור שילוב ספורטאים טרנסג'נדרים בתחרויות שלהם. ב-27 בפברואר 2005, התאחדות האתלטיקה האמריקאית אימצה את ההסכם, במרץ 2005, אימץ אותה גם איגוד הגולף של ארצות הברית, וגם הארגונים USGA, WSF ו-USA Rugby אימצו אותו. בשנת 2006, אימץ ה-IAAF מדיניות דומה כשהחליט להפסיק להתרכז בניסיון לאמת מין ביולוגי ולעבור לזיהוי יתרונות פוטנציאליים לא הוגנים שעשויים להיות לטרנסג'נדריות ולאינטרסקסואליות על פני המתחרות שלהן בגלל רמות טסטוסטרון גבוהות. מנגד, ארגוני ספורט אחרים, כמו ה-LPGA וה-FIVB דחו את ההסכם והמשיכו להדיר ספורטאים טרנסג'נדרים.
ביקורת על ההסכם
מאז כניסתו לתוקף, היה הסכם סטוקהולם נתון תחת מחלוקת, וההתנגדויות לו עלו מטעמים שונים. אחת הביקורות הביעה התנגדות עזה לשינוי הבינאריות המגדרית בספורט. לפי התנגדות זו, הסכם סטוקהולם מפר את עקרון המשחק ההוגן ומעניק יתרון לא הוגן לטרנסג'נדריות בכך שהוא מאפשר את שילובן בתחרויות נשים. בדיילי טלגרף נכתב בשנת 2004: "ספורטאים גברים שרוצים לזכות במדליה אולימפית מבלי להזדקק לחומרים אסורים, יוכלו בקרוב למצוא דרך חדשה וחוקית להרוויח יתרון בביצועים: לבשו שמלה למשך שנתיים ותתחרו בנשים".
לפי הביקורת השנייה, הסכם סטוקהולם, שככל הנראה גובש ללא שיתוף פעולה עם פעילים בתנועה הטרנסג'נדרית, לא מאפשר לספורטאים טרנסג'נדרים רבים להתחרות ועל כן – מפלה אותם ומדיר אותם מהספורט. גם רוכבת האופניים הטרנסג'נדרית מולי קמרון, וגם מיידה הפטיש הטרנסג'נדר קילין גודטסי טענו שהדרישות לניתוח מין ולטיפולים הורמונים מהוות מחסום להשתתפות טרנסג'נדרים באולימפיאדה.
מביקורת זו עולות מספר טענות:
הסכם סטוקהולם בוטל בשנת 2015, עם כניסתה לתוקף של המדיניות החדשה של הוועד האולימפי לשילוב טרנסג'נדרים לפיה ספורטאיות טרנסג'נדריות יכולות להתחרות עם נשים ללא צורך בניתוח לשינוי מין אלא רק בתנאי שהן נמצאות תחת טיפול הורמונלי למשך שנה לפני מועד התחרות.
מדיניות שילוב (2015)
בנובמבר 2015, פרסם הוועד האולימפי הבינלאומי את המדיניות החדשה שלו לשילוב ספורטאים טרנסג'נדרים ואינטרסקסואלים בספורט. המדיניות מבהירה כי חשוב להבטיח את שוויון ההזדמנויות עבור ספורטאים טרנסג'נדרים להשתתפות בספורט, וכי המגבלות הקיימות במדיניות זו נועדו לשמור על עקרון המשחק ההוגן. לפי המדיניות, הדרישה לשינוי מין אינה הכרחית לשמירה על עקרון המשחק ההוגן וייתכן כי היא אינה עקבית עם החקיקה המתפתחת בעולם וכן עם ערכי זכויות האדם.
עיקרי מדיניות השילוב משנת 2015
א. גברים טרנסג'נדרים יכולים להתחרות במגדר עמו הם מזוהים ללא שום מגבלה. ב. נשים טרנסג'נדריות שמעוניינות להתחרות בקטגוריית הנשים חייבות לעמוד בתנאים הבאים:
ניתוח וביקורת
מדיניות זו, בניגוד להסכם סטוקהולם, אינה מחייבת יותר ניתוח לשינוי מין, אינה מחייבת טיפול הורמונלי לתקופה של שנתיים ואינה מחייבת הכרה של מדינת הספורטאי במגדר שלו. משום שטיפול הורמונלי מוריד את רמות הטסטוסטרון לרמות טסטוסטרון הנחשבות נקביות תוך שנה, המדיניות החדשה דורשת טיפול הורמונלי לתקופה של שנה בלבד. מדיניות זו התקבלה באהדה על ידי גורמים שטענו שהיא עומדת בקנה אחד עם ההכרה המשפטית והחברתית הגוברת של טרנסג'נדרים, אולם היא ספגה גם התנגדות בטענה שהיא מאפשרת לטרנסג'נדרים להתחרות נגד נשים סיסג'נדריות, במיוחד כאשר לא נדרש מהן לעבור ניתוח לכריתת אשכים (Orchiectomy). בעוד התנגדויות רבות נובעות מחוסר הבנה לגבי מהותו של הטיפול ההורמונלי, חלקן עשויות להציף קשיים בנוגע למידת היתרון שעשוי להיות לספורטאיות טרנסג'נדריות רק מעצם העובדה שחיו את מרבית חייהן כזכרים. מאפיינים אנטומיים כמו גודל, מסת שריר וקיבולת ריאה עשויים להקנות לטרנסג'נדריות יתרון בענפי ספורט מסוימים (גודל כף רגל בכדורסל או מוטת ידיים באגרוף).
המחקר בנוגע ליתרונות של ספורטאיות טרנסג'נדריות בספורט הוא מועט. מחקרים מצאו כי רמות הטסטוסטרון וההמוגלובין של טרנסג'נדריות שעברו ניתוח לשינוי מין או טיפול הורמונלי ירדו לטווח נקבי טיפוסי תוך שנה. מחקר שנערך על 50 טרנסקסואליות שעברו ניתוח לשינוי מין מצא ירידה במסת השריר, עליה במסת השומן וירידה בצפיפות העצם. שינוי משמעותי נמצא תוך 6–12 חודשים גם בקרב נשים שעברו טיפול הורמונלי. ממצאים אלו מספקים תמיכה למדיניות הוועד האולימפי, אולם מחקרים אלו לא ביצעו הערכה של ביצועים ספורטיביים של טרנסג'נדריות, ומחקר נוסף עשוי להועיל בהערכת היתרונות הספורטיביים.
שילוב טרנסג'נדרים במשחקים הגאים
הפדרציה של המשחקים הגאים (FGG), כמו גופי ספורט אחרים, התקשתה במשך השנים לנסח מדיניות מכילה לשילוב טרנסג'נדרים, ומאז שנת 1994, המדיניות של המשחקים הגאים עוברת שינויים רבים בעקבות קולות מחאה של פעילים בקהילה הטרנסית. לשינויים אלו הייתה השפעה קטנה על הוועד האולימפי ועל ה-IAAF שסירבו באותן השנים לכלול ספורטאים טרנסג'נדרים בתחרויות שלהם.
במשחקים הגאים שנערכו בניו יורק בשנת 1994, ה-FGG דרש מהספורטאים הטרנסג'נדרים להוכיח שעברו ניתוח לשינוי מין או שנטלו הורמונים לתקופה של שנתיים לפחות לפני התחרות. מדיניות זו עוררה מחאה בטענה שהיא מגבילה מאוד את השתתפות הטרנסג'נדרים, ובעקבות המחאה, הפדרציה ביצעה מספר שינויים במדיניות: במשחקים הגאים שנערכו באמסטרדם בשנת 1998, הספורטאים הטרנסג'נדרים נדרשו להוכיח שהם תחת טיפול הורמונלי ולהציג מסמכים רשמיים שמעידים על הכרה במגדר שלהם (דרכון למשל). מרים המשקולות הטרנסג'נדר, לורן קמרון, פרש מתחרות הרמת המשקולות באמסטרדם משום שהרגיש שהדרישה למסכמים שיאשרו את מגדרו אינה הוגנת.
שילוב טרנסג'נדרים במשחקי ה-World Outgame
משחקי World Outgames שנערכו במונטריאול בשנת 2006, אמצו את הסכם סטוקהולם של הוועד האולימפי, אולם עקב מחאה, נציגי המשחקים שינו את המדיניות שהבחינה בין טרנסג'נדרים שביצעו הליכים לשינוי מין ובין טרנסג'נדרים שלא ביצוע הליכים אלו. לפי המדיניות, טרנסג'נדרים שביצעו הליכים לשינוי מין נדרשו להציג מסמך חוקי למגדר שלהם (למשל דרכון), וכן להציג אישור לטיפולים הורמונליים לתקופת זמן של לפחות שנתיים לפני התחרות. טרנסג'נדרים שלא ביצעו שום שינוי גופני נאלצו להתחרות במין הביולוגי אליו נולדו.
טרנסג'נדריות בספורט במוסדות חינוך
ספורט מהווה חלק אינטגרלי מחיי הנוער בבתי הספר, ומחיי הסטודנטים במכללות, בעיקר בארצות הברית. לכן חשוב לאפשר שוויון הזדמנויות בנגישות לספורט, ולגבש מדיניות שתבטיח נגישות שווה גם לספורטאים טרנסג'נדרים. לרוב בתי הספר והמכללות אין מדיניות לשילוב טרנסג'נדרים בספורט. באוקטובר 2009, ביוזמת הארגונים Lesbian Rights Sports Project ו-Women’s Sports Foundation נערכה ועדה בנושא שילוב טרנסג'נדרים בספורט על מנת לנסח מדיניות עבור בתי ספר ומכללות לשילוב תלמידים וסטודנטים טרנסג'נדרים בספורט. בכנס השתתפו נציגים מה-NCAA נציגים מה-NFHS, ספורטאים טרנסג'נדרים ומומחים בנושא טרנסג'נדריות מתחום המשפט, הרפואה והספורט. באוקטובר 2010, פורסם דוח הוועדה.
טרנסג'נדריות בספורט בית ספרי
בתקופת גיל ההתבגרות, האיזון ההורמונלי לא שונה באופן משמעותי בין המינים, ולעיתים קרובות – שונות בתוך המין עצמו גדולה יותר מהשונות בין המינים. למרות זאת, הפרדה מגדרית למטרות ספורט נהוגה גם בבתי הספר, ורוב הילדים מקבלים הפרדה זו בטבעיות, אולם עבור טרנסג'נדרים ההפרדה הזו עשויה להיות מייסרת, משום שהזהות המגדרית שלהם אינה תואמת את המין הביולוגי שלהם והם נאלצים לבחור בין קבוצת הספורט שתואמת את מינם הביולוגי לבין קבוצת הספורט שתואמת את זהותם המגדרית, אולם לעיתים לא ניתנת להם הבחירה הזו, והם מחויבים לשחק בקבוצה שהולמת את מינם הביולוגי – דבר שעלול להוביל לעגמת נפש רבה. בבתי הספר קיימות תפיסות מגדריות הטרונורמטיביות שנאכפות על ידי הסגל, שסובל לעיתים מבורות בנושא דיספוריה מגדרית, והדבר מקשה על תלמידים טרנסג'נדרים, שחשים הזרה חרדה והדרה, להשתלב בספורט. לכן, טרנסג'נדרים בוגרים עלולים למצוא עצמם מחוץ לעולם הספורט. מחקרים מראים כי השתתפות נוער בספורט מעלה את רמת הביטחון העצמי וההערכה העצמית, משפרת יכולות חברתיות, יוצרת תחושת שייכות ותורמת לרווחה הפיזית, הנפשית והחברתית. בנוסף, אחד התפקידים הערכיים החשובים של בתי ספר הוא עידוד שילוב חברתי. שילוב טרנסג'נדרים מלמד את שאר התלמידים שיעור בקבלה של האחר ולכן שילוב תלמידים טרנסג'נדרים מועיל לכל התלמידים ולחברה בכללותה. בעבר, אפרו-אמריקאים לא הורשו להתחרות עם לבנים, ונשים לא הורשו לתחרות בכלל. מספר קטן, אך הולך וגדל, של תלמידים טרנסג'נדרים דורשים נגישות לפעילויות ספורט שתלמידים שאינם טרנסג'נדרים נהנים מהן.
בשנת 1972, הקונגרס האמריקאי העביר את חוק Title IX על מנת להגן על נשים מאפליה מינית בחינוך. תחת סעיף 1681 נקבע כי: "אף אדם בארצות הברית לא יודר מפעילות או יהיה נתון לאפליה, ולא ישללו ממנו היתרונות של כל פעילות ותוכנית במערכת החינוך על בסיס מין". חוק זה שמר על שוויון הזדמנויות לנשים לא רק בחינוך אלא גם בספורט. ב-29 באפריל 2014, המשרד לזכויות האזרח הבהיר כי ההגנה נגד אפליה מינית בחוק זה תקפה גם עבור עבור טרנסג'נדרים. בתגובה להבהרה של המשרד לזכויות האזרח לפיה החוק מגן גם על תלמידים טרנסג'נדרים, ה-HFHS (ארגון שמנחה ארגוני ספורט בבתי ספר) הצהיר כי קיים צורך לגבש מדיניות לשילוב תלמידים טרנסג'נדרים בספורט, אולם ב-1 בדצמבר 2014, הבהיר המשרד לזכויות האזרח כי על אף שהחוק מגן על טרנסג'נדרים מפני אפליה על בסיס מין, הגנה זו אינה תקפה לעיסוק בספורט.
משום שאין ברמה הפדרלית איסור על הפליית טרנסג'נדרים בספורט, כל מדינה בארצות הברית רשאית לנסח בנושא זה כללים משלה. הרגולציות שמתגבשות הן לרוב תוצר של וועדות ספורט ולא של המחוקקים. חלק מהמדינות גיבשו מדיניות מכילה וחלק מהמדינות גיבשו מדיניות מפלה. בשנת 2008, ה-WIAA בוושינגטון די. סי. גיבש את המדיניות הראשונה לשילוב טרנסג'נדרים לפיה על התלמיד שרוצה להשתתף בקבוצה המנוגדת למינו הביולוגי להגיש בקשה לבית הספר. על בית הספר להעביר את הבקשה ל-WIAA, ולאחר מכן, על התלמיד להופיע בפני ועדה לזהות מגדרית של ארגון זה. התלמיד מגיש הצהרה לוועדה שמורכבת מרופא מומחה לזהות מגדרית, איש שירותי בריאות הנפש המתמחה בזהות מגדרית, נציג מבית הספר של התלמיד ונציג של ה-WIAA. אם נמצא כי מדובר בבקשה מתום לב, ה-WIAA מאשר לתלמיד להשתתף בקבוצה ההולמת את זהותו המגדרית, ואף מספק, על פי דרישה, תעודה לזהותו המגדרית של התלמיד. ב-1 בינואר 2014, עם כניסתו לתוקף של חוק שוויון והצלחה בבית הספר (School Success and Opportunity Act), קליפורניה הפכה למדינה הראשונה בארצות הברית שהתירה לתלמידי בתי הספר הטרנסג'נדרים להתחרות בספורט בהתאם למגדר עמו הם מזוהים. חוק זה הציב את קליפורניה כחוד החנית בנושא זכויות טרנסג'נדרים. ברוב מדינות ארצות הברית קיימת מדיניות לשילוב טרנסג'נדרים בספורט בית ספרי, אולם נכון לשנת 2016, רק ב-17 מתוכן ובוושינגטון די. סי. קיימת מדיניות משלבת המאפשרת לטרנסג'נדרים להשתתף בספורט הבית ספרי ולהיות חברי נבחרת באופן שהולם את המגדר שלהם ללא קשר למין בו נולדו, וללא צורך בניתוחי מין וטיפולים הורמונליים. חלק מהמדינות בארצות הברית מאפשרות לתלמידים הטרנסג'נדרים להתחרות בבית ספרם בקבוצה המתאימה למגדר שלהם ללא קשר למין הרשום במסמכים רשמיים, וללא צורך בניתוח לשינוי מין או בטיפולי הורמונלי. מדינות אחרות דורשות ניתוח לשינוי מין או טיפול הורמונלי, אולם מדיניות זו מקשה מאוד על השילוב של טרנסג'נדרים משום שניתוח מין עלול להיות מאוד יקר, ושינוי המגדר במסמכים רשמיים מצריך לעיתים שימוש בשירותי עורך דין שעשוי להיות מלווה בהוצאות שלא כל אחד יכול לעמוד בהם. ה-CIAC (ארגון הספורט בקונטיקט המאגד תחתיו 330 ארגוני ספורט של בתי ספר במדינה) אימץ את הסכם סטוקהולם של הוועד האולימפי, אולם מדיניות זו מקשה מאוד על שילוב תלמידים טרנסג'נדרים בספורט משום שלא מומלץ לעבור ניתוח לשינוי מין לפני גיל 18, והמתנה של שנתיים מאוד משמעותית בגילאים האלו, כך שבפועל – מדיניות זו מדירה ואינה משלבת. למדינות אחרות אין שום מדיניות בנושא שילוב תלמידים טרנסג'נדרים בספורט, ובהן נדרש מהתלמידים הטרנסג'נדרים להתחרות בקבוצה של המין הביולוגי שלהם, ללא התחשבות בזהותם המגדרית.
התנגדות לשילוב טרנסג'נדרים בספורט בית ספרי
לפי אחת הביקורות, שילובם עלול לגרום לפציעות, אולם הרבה איגודי ספורט של בתי ספר מאפשרים לבנות ולבנים לשחק באותה הקבוצה, אם לא קיימת בבית הספר קבוצה נפרדת לבנות. מדיניות זו התגבשה לאחר שבשנת 1983, בית משפט פדרלי בארצות הברית קבע כי אין לאסור על ילדה בת 13 לשחק פוטבול בקבוצת בית הספר, משום שאיסור זה מהווה הפרה של עקרון השוויון, וההגנה לא הצליחה להצדיק את התנגדותה מטעמי בטיחות. לפי ביקורת נוספת, מדיניות לשילוב טרנסג'נדרים תוביל לניסיונות של בנים להתחזות לטרנסג'נדריות על מנת לזכות ביתרון, אולם לא קיימת עדות לפיה אי פעם גבר ניסה להתחזות לאישה, ובנוסף, לא סביר שבן יתחזה לטרנסג'נדר ויחווה את כל חוויית החיים של טרנסג'נדר בחברה רק בשביל יתרון בספורט. בנוסף, קיים מנגנון שמבטיח אמיתות ותום לב לפני אישור השתתפות לתלמידים טרנסג'נדרים.
טרנסג'נדריות בהתאחדות ספורט הקולג'ים הלאומי
בשנת 2010, קאי אלמס (Kye Allums) היה לטרנסג'נדר המוצהר הראשון ששיחק במסגרת התאחדות ספורט הקולג'ים הלאומי (NCAA). אלמס שיחק באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון בקבוצת הכדורסל של הנשים, ויכול היה להשתמש בחדרי ההלבשה והשירותים המותאמים למגדר שלו. באוגוסט 2011, ה-NCAA פרסם את המדיניות שלו בדבר שילוב ספורטאים טרנסג'נדרים והפיץ אותה לכל 1200 ארגוני הספורט שתחתיו. לפי המדיניות, סטודנטים טרנסג'נדרים רשאים להתחרות בקטגוריית המגדר שלהם, שנה לאחר טיפול הורמונלי. טרנסג'נדר, שטרם השלים שנה של טיפולים הורמונליים, רשאי בזמן הזה להתחרות עם גברים אבל לא עם נשים. טרנסג'נדרית רשאית בזמן הזה להתחרות עם גברים אבל עשויה לא להתחרות עם נשים עד שתסתיים שנה של טיפולים הורמונליים. בשנת 2012, הכדורסלנית הטרנסג'נדרית, גבריאל לודוויג (Gabrielle Ludwig), הפכה לספורטאית הראשונה ששיחקה גם בקבוצת הנשים וגם בקבוצת הגברים של ה-NCAA.
מדיקר
מדיקר (באנגלית: Medicare) היא תוכנית ביטוח לאומית-חברתית, המנוהלת על ידי הממשל הפדרלי של ארצות הברית מאז 1965. התוכנית מבטיחה גישה לביטוח בריאות לאמריקאים בגילאי 65 ומעלה, כמו גם לצעירים עם מוגבלויות ולאנשים עם מחלות כליה סופניות. כתוכנית ביטוח חברתית, מדיקר מפזרת את הסיכון הפיננסי הקשור למחלה על פני החברה, על מנת להגן על כל הפרטים החברים בה ובכך יש לה תפקיד חברתי שונה במקצת ממבטחים פרטיים למטרות רווח, המנהלים את תיק הסיכונים שלהם על ידי התאמת התמחור בהתאם לסיכון הנתפס.
מדיקר מציעה הטבה מוגדרת לכל הנרשמים. הטיפול בבתי החולים מכוסה על ידי Part A וחולים שאינם נזקקים לאשפוז מכוסים על ידי Part B. על מנת לכסות את הטבות Part A ו-Part B, מדיקר מציעה בחירה בין תוכנית רשת פתוחה למשלם יחיד (open-network single payer health care plan, מדיקר המסורתית) לבין תוכנית רשת (Medicare Advantage או מדיקר Part C), שבה הממשל הפדרלי משלם עבור ביטוח בריאות פרטי. לרוב המבוטחים במדיקר יש ביטוח רפואי מסורתי (76%) וליתר (24%) יש תוכנית Medicare Advantage. מדיקר Part D מכסה תרופות מרשם של חולים המטופלים במרפאות חוץ אך ורק דרך תוכניות פרטיות, או תוכניות לתרופות מרשם עצמאיות, או דרך תוכניות Medicare Advantage המציעות תרופות מרשם.
ב-2010 סיפקה מדיקר ביטוח בריאות ל-48 מיליון אמריקאים - 40 מיליון מבוטחים בני 65 ומעלה, ושמונה מיליון אנשים צעירים בעלי מוגבלויות. מדיקר משרתת אוכלוסייה גדולה של זקנים, חולים ובעלי הכנסה נמוכה. בממוצע, מדיקר מכסה כמחצית (48%) מעלויות הבריאות של המבוטחים. מבוטחי מדיקר חייבים לכסות את שאר העלות. עלויות אלו ש"מתוך הכיס" משתנות בהתאם לכמות שירותי הבריאות שמבוטחי מדיקר צורכים. הן עשויות לכלול שירותים שאינם מכוסים - דוגמת טיפול בראייה, שיניים, שמיעה וטיפולים לטווח ארוך - וביטוח משלים.
היסטוריית התוכנית
בשנת 1964 פורסם מחקר של דורותי פ. רייס לפיו לכמחצית מהקשישים בארצות הברית (כ-8.5 מיליון) אין ביטוח רפואי.
ב-1965 יצר הקונגרס של ארצות הברית את מדיקר תחת כותרת XVIII של חוק הביטוח הלאומי, על מנת לספק ביטוח בריאות לאנשים בני 65 ומעלה, ללא קשר להכנסתם או להיסטוריה הרפואית שלהם. בטרם נוצרה מדיקר, רק למחצית מהאנשים המבוגרים היה ביטוח בריאות, כשהכיסוי הביטוח לעיתים קרובות אינו זמין, או אינו מממן את צורכיהם של הנמנים עם המחצית השנייה, מפני שהמבוגרים יותר נהנו רק ממחצית ההכנסה של אנשים צעירים ושילמו כמעט פי שלושה לביטוח בריאות. מדיקר גם דרבנה את האינטגרציה של אלפי חדרי המתנה ושיטות עבודה של רופאים על ידי ביצוע תשלומים לספקי שירותי בריאות שהותנו בביטול ההפרדה הגזעית.
בשנת 1972 הרחיב הקונגרס את זכאות מדיקר לאנשים צעירים שיש להם נכויות קבועות והמקבלים תשלומי ביטוח נכות מהביטוח הלאומי ואלה הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית.
ב-2001 הרחיב שוב הקונגרס את מדיקר כך שתכסה אנשים צעירים הסובלים מ-ALS (מחלת לו גריג). בתחילה הייתה מדיקר מורכבת אך ורק מ-Part A שכיסה טיפול בבתי חולים ושירותי אשפוז אחרים ומ-Part B אשר כיסה טיפול במרפאות חוץ. הקונגרס הוסיף למדיקר את Part C (אשר נקרא במקור Medicare+Choice ולאחר מכן שונה שמו ל-Medicare Advantage), אשר אִפשר למבוטחים לקבל הטבות מדיקר באמצעות תוכנית פרטית, במסגרת ה-Balanced Budget Act of 1997 (חוק התקציב המאוזן 1997) כאשר Part D של מדיקר נוצר תחת Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act מ-2003.
דמוגרפיה
אוכלוסיית המבוטחים במדיקר נבדלת באופנים משמעותיים מהאוכלוסייה הכללית. בהשוואה לשאר האמריקאים, מבוטחי מדיקר נוטים באופן לא פרופורציונלי להיות לבנים ונקבות (עקב תוחלת החיים הגבוהה יותר של נשים). הם גם מאופיינים במצב כלכלי רעוע יחסית:
למבוטחי מדיקר ישנם גם צורכי בריאות משמעותיים יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית:
מינהל
המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS), רכיב במחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, מנהלים את מדיקר, מדיקייד, את הרגולטור לביטוח בריאות לילדים (SCHIP) ואת תוכנית שיפור המעבדה הקלינית (CLIA). לצד מחלקת העבודה של ארצות הברית ומחלקת האוצר של ארצות הברית, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד גם מיישמים את הוראות רפורמת הביטוח Portability and Accountability Act of 1996. מינהל הביטוח הלאומי אחראי לקביעת זכאות רפואית ועיבוד תשלומי פרמיה לתוכנית מדיקר.
האקטואר הראשי של המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד אחראי על אספקת מידע חשבונאי ותחזית עלות לחבר הנאמנים של מדיקר, על מנת לסייע לו בהערכת האיתנות הפיננסית של התוכנית. חבר הנאמנים נדרש על פי חוק להנפיק דוחות שנתיים על מצבן הפיננסי של קרנות הנאמנות של מדיקר ודוחות אלו נדרשים להכיל הצהרה של חוות דעת אקטואריות של האקטואר הראשי.
מאז תחילת הפעלתה של תוכנית מדיקר, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד התקשרו חוזית עם חברות פרטיות שתפעלנה כמתווכות בין הממשל לבין ספקים רפואיים. קבלנים אלו בדרך כלל כבר בעלי ניסיון בתחום הביטוח או שירותי הבריאות. תהליכים לגביהם נחתמו חוזים כוללים תביעות ועיבוד תשלומים, הפעלת מוקדי שירות טלפוניים, גיוס קלינאים, וחקירות הונאה.
מימון
למדיקר מספר מקורות מימון. Part A ממומן ברובו על ידי הכנסות ממס בשיעור 2.9% המוטל על מעסיקים ועובדים (כל צד משלם 1.45%), אשר הוטל מתוקף חוק הביטוח הלאומי (Social Security Act) ומתוקף Federal Insurance Contributions Act tax משנת 1954. עד ה-31 בדצמבר 1993 החוק קבע סכום מקסימלי של פיצוי עליו מס מדיקר יכול להיות מוטל בכל שנה. החל מה-1 בינואר 1994, הוסרה מגבלת הפיצוי. עצמאים חייבים לשלם את כל 2.9% מהרווח הנקי (משום שהם הן מעסיקים והן עובדים), אולם הם רשאים לנכות מחצית מהמס מההכנסה בחישוב מס ההכנסה. החל משנת 2012, 2.9% מס ביטוח החולים יוסיף לחול על 200,000 הדולרים הראשונים של הכנסה ליחיד, או 250,000 דולר לזוגות שמגישים דוחות על הכנסה משותפת, והוא יעלה ל-3.8% מההכנסה העולה על סכומים אלו. Part B ו-Part D ממומנים על ידי פרמיות ששילמו מבוטחי מדיקר והכנסות קרן כלליות. בשנת 2011 הוצאות מדיקר היוו כ-15% מהתקציב הפדרלי ושיעור זה צפוי להאמיר ללמעלה מ-17% בשנת 2020.
פרישת דור הבייבי בום, שעד 2030 צפוי מספר המבוטחים הנמנים עם שורותיו להאמיר מ-48 מיליון ליותר מ-80 מיליון, כשבתוך כך מספר העובדים פר מבוטח צפוי לרדת מ-3.7 ל-2.4, ועלייה בעלויות שירותי הבריאות הכלליות, צפויה להציב אתגרים פיננסיים משמעותיים לתוכנית. הוצאות מדיקר צפויות להאמיר מ-560 מיליארד דולר בשנת 2010, עד לכדי יותר מטריליון דולר בשנת 2022. מצב בריאותם של בני דור הבייבי בום מהווה גורם חשוב: ל-20% מהם חמישה מצבים כרוניים או יותר אשר בהמשך יעמיסו על העלויות העתידיות של ביטוח הבריאות. בתגובה, קובעי המדיניות הציעו לאחרונה מספר הצעות מתחרות להפחתת עלויות מדיקר.
זכאות
באופן כללי, כל בני ה-65 ומעלה שהיו תושבים חוקיים של ארצות הברית במשך לפחות חמש שנים, זכאים להיות מבוטחים במדיקר. אנשים עם מוגבלות בני למטה מ-65, יהיו זכאים אף הם להצטרף למדיקר, בתנאי שהם מקבלים הטבות ביטוח לאומי בשל מוגבלותם. מצב רפואי ספציפי עשוי אף הוא לסייע לאנשים להיות זכאים להפוך למבוטחים במדיקר.
אנשים זכאים להיות מבוטחים במדיקר, כאשר הם חופשיים מלשלם את הפרמיות ב-Part A, אם מתקיימות הנסיבות הבאות:
או
בני 65 ומעלה חייבים לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר מבוטחים במדיקר Part A, אם הם או בני זוגם לא שילמו מסי מדיקר במרוצת התקופה של 10 שנים, בעת שעבדו.
אנשים בעלי מוגבלות שקיבלו ביטוח נכות של ביטוח לאומי, זכאים להיות מבוטחים במדיקר כל עוד הם מקבלים את תשלומי ביטוח הנכות מביטוח לאומי; הם מאבדים את הזכאות להיות מבוטחים על בסיס נכות במדיקר, אם הם מפסיקים לקבל את ביטוח הנכות של הביטוח הלאומי. ההדרה למשך 24 החודשים משמעותה שאנשים שהפכו לנכים, חייבים לחכות שנתיים לפני שהם מקבלים ביטוח רפואי מהממשל, אלא אם כן הם סובלים מאחת מהמחלות המפורטות.
לחלק מהמוטבים זכאות כפולה. משמעות הדבר היא שהם זכאים הן למדיקר, הן למדיקייד. במדינות מסוימות, מדיקייד ישלם את הפרמיות למוטבים שאינם מגיעים לרף הכנסה מסוים (רוב המוטבים עבדו פרק זמן ארוך מספיק, ואין להם פרמיה על Part A) כמו גם על חלק מההוצאות הרפואיות מתוך הכיס והוצאות בית החולים.
ב-2008 סיפקה מדיקר כיסוי רפואי ל-45 מיליון אמריקאים. ב-2030 צפוי מספר המבוטחים להאמיר ל-78 מיליון, כאשר דור הבייבי בום יבוטח במלואו.
הטבות
למדיקר ארבעה חלקים: Part A הוא ביטוח בית חולים. Part D מכסה תרופות מרשם. Medicare Advantage plans שידוע גם כמדיקר Part C מהווה דרך נוספת למוטבים לקבל את הטבות ו-Part B ,Part C, Part D. כל הטבות מדיקר כפופות לצרכים רפואיים.
התוכנית המקורית כללה את Part A ואת Part B. Part D הוצג ב-1 בינואר 2006. לפני כן, Part A ו-Part B כיסו תרופות מרשם בכמה מקרים מיוחדים.
Part A - ביטוח בית חולים
Part A מכסה שהייה בבית החולים, לפחות ללילה, כולל חדר פרטי למחצה, מזון ובדיקות.
Part A מכסה שהייה קצרה עבור הבראה במתקן סיעודי מיומן, אם ישנה עמידה במספר קריטריונים:
השהייה הממושכת ביותר שמדיקר Part A יכסה עבור טיפול במחלה במתקן סיעודי מיומן, היא שהייה בת 100 ימים. 20 הימים הראשונים יכוסו במלואם על ידי מדיקר, בעוד שעבור כל אחד מ-80 הימים הבאים, תידרש השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת נכון לשנת 2012 על 144.5 דולר ליום. לחברות ביטוח רבות ישנן הפרשות לטיפול סיעודי מיומן בפוליסות שהן משווקות. משך השהייה המרבי שמדיקר Part A יכסה, בגין אשפוז בבית חולים, עומדת באופן טיפוסי על 90 ימים. 60 הימים הראשונים ישולמו במלואם על ידי מדיקר. ימים 61 עד 90 דורשים השתתפות של המבוטח, השתתפות שעומדת נכון ל-2012 על סכום של 289 דולר ליום. למבוטח גם מוקצים "ימי רזרבה" לכל החיים, שניתן להשתמש בהם לאחר 90 ימים. ימי רזרבה אלו דורשים השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת, נכון לשנת 2012, על 578 דולר ליום, והמבוטח יכול להשתמש אך ורק ב-60 ימים כאלו לאורך חייו.
הטבות הוספיס מסופקות תחת Part A של מדיקר לחולים סופניים שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה. החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים). הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון סימפטומים והקלה על הכאב, כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של פסיכותרפיה שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם צער ואבל בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל גירושים). הוספיס מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.
Part B - ביטוח רפואי
הביטוח הרפואי של Part B עוזר לשלם עבור שירותים ומוצרים מסוימים שלא כוסו על ידי Part A, בדרך כלל על בסיס של חולים מן החוץ (שאינם נזקקים לאשפוז). Part B הוא אופציונלי וניתן לדחותו אם המוטב או בן/בת זוגו עדיין עובד ונהנה מכיסוי בריאותי קבוצתי דרך המעסיק. ישנו עונש לכל החיים בשיעור של 10% לשנה שמוטל על מי שלא נרשם ל-Part B, אלא אם כן הוא עובד באופן פעיל והוא מקבל ביטוח בריאות קבוצתי מאותו המעביד.
הכיסוי של Part B מתחיל ברגע שמטופל/ת מגיע/ה לסך ההשתתפות העצמית (140 דולר ב-2012), אז בדרך כלל מדיקר מכסה 80% מהשירותים שאושרו ואילו 20% הנותרים ישולמו על ידי המטופל.
הכיסוי ש-Part B מציע כולל שירותי רופא וסיעוד, צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה ואיבחון, חיסוני דלקת ריאות ושפעת, עירויי דם, דיאליזת כליות, נוהלי מרפאות חוץ של בתי חולים, תחבורת אמבולנס מוגבלת, תרופות מדכאות חיסון למקבלי איברים להשתלה, כימותרפיה, טיפולים הורמונליים כגון Lupron וטיפולים רפואיים אחרים שאינם אשפוזיים, המנוהלים במשרדו של הרופא. מדיניות התרופות מכוסה במסגרת Part B, אם היא מנוהלת על ידי הרופא במהלך הביקור במשרדו.
Part B מסייע גם בציוד רפואי עמיד כולל מקל הליכה המשמש כקביים, הליכונים, כיסאות גלגלים וקלנועיות לאלו הסובלים ממגבלות בתנועה. תותבים כגון גפיים מלאכותיות ותותב הבא בעקבות מסטקטומיה (כריתת שד), כמו גם זוג משקפיים אחד לאחר ניתוח קטרקט ובלון חמצן לשימוש ביתי, מכוסים אף הם.
כללים שונים משמשים לניהול ההטבות ומתפרסמות הודעות תקופתיות המתארות קריטריוני כיסוי. ברמה הלאומית הודעות אלו מונפקות על ידי מערכת ניהול תוכן והן מוכרות כ-National Coverage Determinations - (קביעות פריסה ארציות או NCD). קביעות כיסוי מקומיות (Local Coverage Determinations או LCD) חלות בתוך שטח המדינה רבתי ומנוהלות על ידי קבלן מדיקר Part B אזורי ספציפי, וסקירת מדיניות רפואית מקומית (Local Medical Review Policies או LMRP) הוחלפו על ידי קביעות כיסוי מקומיות בשנת 2003. מידע אודות הכיסוי נמצא גם במדריכי ה-Internet-Only Manuals או IOM, בקוד התקנות הפדרליות (CFR) בחוק הביטוח הלאומי ובמרשם הפדרלי.
Part C - תוכניות Medicare Advantage
עם העברת Balanced Budget Act of 1997, ניתנה לנהנים ממדיקר האפשרות לקבל את הטבות מדיקר שלהם דרך תוכניות ביטוח בריאות פרטיות במקום דרך תוכניות מדיקר המקוריות Part A ו-Part B. תוכניות אלו נודעו כ-"Medicare+Choice" או תוכניות Part C. בהתאם ל-Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act הפכו תוכניות "Medicare+Choice" ליותר אטרקטיביות למוטבי מדיקר, באמצעות הוספת כיסוי לתרופות מרשם שנודעו בשם תוכניות "Medicare Advantage". תוכניות Medicare Advantage הוצעו דרך חברות פרטיות שנודעו כ-Medicare Advantage Organizations (MAO). כל אחת מהן, תחת החוזה עם CMS, נדרשת לספק תוכנית אכיפה יעילה, על מנת למנוע בעיות שימוש לרעה, בזבוז והונאה בהגדרות שירותי הבריאות.
במדיקר המסורתית או מדיקר "fee-for-service" ("תשלום עבור פעולה" - מודל תשלום שבו שירותים שונים אינם "ארוזים" ביחד והם משולמים בנפרד; בתחום הבריאות מודל זה נותן לרופאים תמריץ להעניק טיפולים נוספים, כיוון שהתשלום תלוי בכמות הטיפולים ולא באיכותם) יש חבילת הטבות סטנדרטיות שמכסות חברים הנזקקים לטיפול, כך שהם יכולים לקבל את הטיפול הדרוש להם כמעט מכל בית חולים או רופא במדינה. לאנשים שבוחרים להצטרף לתוכנית בריאות Medicare Advantage, מדיקר מכסה את תוכנית הביטוח הפרטית בסכום קבוע מדי חודש בחודשו. המבוטחים משלמים בדרך כלל פרמיה חודשית בנוסף לפרמיית מדיקר Part B, לכיסוי ההוצאות שאינן מכוסות על ידי מדיקר המסורתית Part A ו-Part B כמו תרופות מרשם, רפואת שיניים, טיפולים בראייה וחדר כושר או חברות במועדון בריאות. בתמורה להטבות נוספות אלו, המצטרפים עשויים למצוא עצמם מוגבלים בבחירת הספקים מהם ניתן לקבל שירות מבלי לשלם תוספת. באופן טיפוסי, לתוכניות יש "רשת" של ספקים בהם המבוטחים יכולים להשתמש. אם המבוטח פונה לקבל שירות מחוץ לרשת, הוא עלול להזדקק לאישור או לתשלום נוסף.
תוכניות Medicare Advantage נדרשות להציע כיסוי שעונה או עולה על הסטנדרטים שנקבעו על ידי תוכנית מדיקר המקורית, אך הן אינן אמורות לכסות כל הטבה, באותה הדרך. אם תוכנית בוחרת לשלם פחות ממדיקר להטבות מסוימות, כמו טיפול במתקן סיעודי מיומן, החיסכון עשוי להיות מועבר לצרכנים, על ידי הצעה לתשלומי השתתפות עצמית נמוכים בעבור ביקור רופא. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בחלק מהתשלומים שהן מקבלות מהממשל עבור כל נרשם, על מנת להציע הטבות משלימות. כל התוכניות מגבילות את ההוצאות השנתיות "מתוך הכיס" של חבריהן עבור טיפול רפואי, למגבלה של 6,700 דולר אמריקני. תוכניות מסוימות מציעות כיסוי שיניים, כיסוי לטיפולי ראייה ושירותים אחרים שאינם מכוסים על ידי מדיקר Part A ו-Part B, מה שהופך אותן לשירותי בריאות בעלי ערך כספי גבוה, אם המבוטח רוצה להשתמש בספק הכלול ברשת של התוכנית.
בשל העובדה שנוסחאות החישוב של 2003 שילמו על התוכניות ב-12% או יותר בהשוואה למדיקר המסורתית, ב-2006 למבוטחים בתוכניות הפרטיות של תשלום-עבור-פעולה ב-Medicare Advantage הוצעה הטבה אקסטרה בשווי של 55.92 דולר אמריקני בחודש (הערך של ההטבות המסורתיות פחות כל פרמיה נוספת) יותר מחבילת ההטבות של מדיקר המסורתית. למבוטחים בתוכניות Medicare Advantage אחרות הוצעה הטבת אקסטרה נוספת בשווי של 71.22 דולר נוספים. עם זאת, חברי Medicare Advantage מקבלים כיסוי נוסף והטבות רפואיות שחברי מדיקר המסורתית לא נהנים מהן, וחיסכון שנוצר על ידי תוכניות Medicare Advantage עשוי להיות מועבר למוטבים על מנת להקטין את עלויות שירותי הבריאות הכוללות שלהם. הבחנות חשובות נוספות בין Medicare Advantage למדיקר המסורתית, הן בכך שתוכניות Medicare Advantage מעודדות טיפול מונע ובריאות, ומתאמות מקרוב את הטיפול בחולה. מספר המבוטחים ב-Medicare Advantage גדל מ-5.4 מיליון ב-2005 לכדי 8.2 מיליון ב-2007. מספר הנרשמים גדל ב-800,000 מבוטחים נוספים בארבעת החודשים הראשונים של 2008. מספר זה מייצג 19% ממבוטחי מדיקר. שליש מהמבוטחים ב-Part D רשומים בתוכנית Medicare Advantage. ההרשמה ל-Medicare Advantage גבוהה יותר באזורים עירוניים. שיעור ההרשמה ל-Medicare Advantage במחוזות עירוניים הוא יותר מכפול ביחס למחוזות הכפריים (22% לעומת 10%). לכמעט כל המבוטחים במדיקר יש גישה ללפחות שתי תוכניות Medicare Advantage. לרובם יש גישה לשלוש תוכניות או יותר. בגלל תשלומי היתר של חוק 2003, מספר הארגונים המציעים תוכניות תשלום-עבור-פעולה, עלה באופן דרמטי, מ-11 ארגונים כאלו ב-2006, לכמעט חמישים ב-2008. ליותר משמונה מכל עשרה מבוטחים (82%) יש כעת גישה לשש או יותר תוכניות פרטיות של תשלום-עבור-פעולה.
בכל שנה אנשים רבים יוצאים מתוכניות Medicare Advantage. מחקר שנערך לאחרונה ציין כי 20% מהמבוטחים מדווחים ש"הסיבה החשובה ביותר ליציאתם מהתוכנית היו בעיות בקבלת טיפול". ישנן מספר עדויות כי מבוטחים נכים "הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחוות בעיות רבות בטיפול מוצלח". מספר מחקרים דיווחו כי האנשים המבוגרים ביותר, העניים ביותר והחולים ביותר, היו פחות מרוצים מהטיפול שקיבלו במסגרת תוכניות Medicare Advantage. מצד שני, ניתוח נתונים של הסוכנות למחקר בריאות ואיכות שפורסמו על ידי America's Health Insurance Plans מצא כי מבוטחי Medicare Advantage בילו פחות ימים בבית החולים ממבוטחי תשלום-עבור-פעולה, היו בעלי סיכוי פחוּת לסבול מאשפוזים "נמנעים פוטנציאלית" (שניתן היה להימנע מהם) ונטו פחות להתאשפז מחדש. השוואות אלו מותאמות למין, גיל ומצב בריאותי, באמצעות מדד הסיכון בשימוש במנגנון התאמת סיכונים של Medicare Advantage.