درمان_نگهدارنده_با_متادون
کارایی درمان نگهدارنده
علی‌رغم تفاوت‌های زیاد در اهداف و سیاست‌گذاری‌ها در درمان با متادون، درمان نگهدارنده همواره از سال ۱۹۶۴، در ارزیابی‌ها نتایج مثبت به‌بار آورده‌است. برای درک کامل درمان با متادون، اهداف مشترک برنامه‌های ترک باید در نظر گرفته شود: ۱. حذف یا کاهش علائم ترک ۲. حذف یا کاهش میل شدید به مواد ۳. جلوگیری از بازگشت به مصرف مواد ۴. بازگرداندن سطح فعالیت فیزیولوژیکی که به‌واسطهٔ مواد از بین رفته‌است. ۵. کاهش رفتارهای مجرمانه و بهبود رفتارهای تولیدکنندهٔ اجتماعی و سلامت روانی. این درمان استفاده از هروئین را کاهش می‌دهد، میزان مرگ و ارتکاب جرم ناشی از مصرف هروئین را کم می‌کند، و برای بیمار این امکان را فراهم می‌سازد که سلامت و سازندگی اجتماعی خود را افزایش دهد. علاوه بر آن، از شیوع بیماری‌های عفونی ناشی از تزریق جلوگیری می‌کند. اثر اصلی مصرف متادون، کاهش میل فرد به مواد، پیشگیری از سندرم ترک، و جلوگیری از حالت نشئگی ناشی از مصرف هروئین است. تاکنون تحقیقات زیادی دربارهٔ اثرات درمان با متادون انجام شده‌است، و مدارک معتبری وجود دارد که نشان می‌دهد، تا زمانی که معتاد به هروئین در سیستم درمان حضور دارد، معتادان به هروئین در ریسک پایین‌تری از مرگ، انجام جرم‌های اجتماعی هستند و احساس و عملکرد بهتری دارند. بسیاری از مطالعات، کاهش میزان وقوع جرم را با شروع درمان اثبات کرده‌اند. مانند بسیاری دیگر از متغیرهای تحت تأثیر درمان، میزان کاهش جرم رابطهٔ مستقیمی با طول مدت باقی‌ماندن در درمان دارد. برای مثال، در هنگ کنگ، هم‌زمان با معرفی متادون در سال ۱۹۷۶، کاهش ۸۵٪ در تعداد سوءمصرف‌کنندگان هروئینی‌ای که طی ۴–۶ سال به زندان فرستاده شدند دیده شد. فعالیت‌های اجتماعی سازنده ــ که با معیارهایی مانند اشتغال و ادامه‌تحصیل ارزیابی می‌شود ــ نیز با افزایش زمان ماندن در درمان افزایش می‌یابد. افسردگی، مشکل شایعی در میان بیماران وابسته به مواد اپیوئیدی است و باعث پیش‌آگهی بدتر در این بیماران می‌شود. افسردگی، رابطهٔ پیچیده‌ای با سوءمصرف مواد اپیوئیدی دارد و ممکن است اختلالی مجزا باشد یا به‌دنبال استرس‌ های روانی-اجتماعی یا اثرات سمی یا عوارض ترک مواد ایجاد شود. درمان‌های اولیهٔ سوءمصرف اپیوم‌ها (درمان نگهدارنده یا جایگزین با متادون و بوپرنورفین) با بهبود قابل‌توجه در افسردگی همراه هستند. در مقابل، مطالعات مختلف، اثرات متفاوتی را برای مصرف داروهای ضدافسردگی ذکر کرده‌اند. اکثر آن‌ها به تأثیر منفی و تعداد کمتری به تأثیر مثبتِ استفاده از این داروها اشاره کرده‌اند. علت تفاوت نتایج این مطالعات معلوم نیست و به بررسی‌های بیشتری برای درک چگونگی انتخاب سوءمصرف‌کنندگانی که بیشترین سود را از داروهای ضدافسردگی می‌برند نیاز است. مطالعات محدودی به بررسی مداخلات رفتاری و روانی-اجتماعی برای درمان افسردگی در این بیماران پرداخته‌اند(۳). مطالعات اخیر نشان می‌دهد که خصوصیات برنامه فاکتور بسیار مهمی در نتایج حاصل از آن هستند. روس و بال فاکتور اساسی درماندن در درمان را دوز کافی دارو، ارائه‌دهندگان خدمات آموزش‌دیده، اعتماد و رابطهٔ استوار بین بیمار و ارائه‌دهندگان خدمات، سیاست‌ها و دستورالعمل‌های روشن و مشخص، ثابت‌بودن ارائه‌دهندگان خدمات و اخلاق‌مند بودن آنان، انعطاف‌پذیر بودن قوانینی که در منزل قرار است اجرا شود، و سایر خصوصیات مرتبط با اجرا می‌دانند. همان‌طور که ذکر شد، در دوزهای کافی، مصرف هروئین مشخصاً در اکثر بیماران کاهش می‌یابد، الکل و کوکائین (کراک کوکائین و کوکائین هیدروکلراید) مهم‌ترین داروهایی هستند که مصرفشان در MMT ادامه می‌یابد. الکل به‌ویژه یکی از علل عمدهٔ مرگ در این برنامه است. با وجود آنکه شیوع مصرف کوکائین در میان مصرف‌کنندگان در ابتدای شروعِ MMT از ۸۴٪ به ۶۶٪ کاهش می‌یابد، عدم توانِ MMT در کاهش چشمگیر آن از نقاط ضعف و انتقادبرانگیز این روش درمان بوده‌است. قبل از گسترش کوکائین و احتمال ابتلا به ایدز همراه آن، مصرف هم‌زمان الکل از مشکلات عمدهٔ این روش درمان بود که حدود ۲۰–۲۵٪ بیماران را درگیر می‌کرد. پیش از ۱۹۸۶، شرایط طبی مرتبط با الکلیسم اصلی‌ترین عامل مرگ در MMT بود. تحقیقات نشان می‌داد وقتی بیماران MMT را ترک می‌کنند مصرف الکلشان افزایش می‌یابد. احتمالاً بیماران به‌منظور فرار از میل به نارکوتیک‌ها و افتادن مجدد به دام هروئین، مصرف الکل را افزایش می‌دهند. دو مشکل دیگرِ متادون‌درمانی شامل: ۱- افزایش احتمال مرگ‌ومیر در دوران اولیهٔ ورود به سیستم درمان؛ ۲- تبدیل‌شدن تجارت متادون به بازار سیاه است. درمان نگهدارنده با متادون همواره به‌عنوان عامل کاهش‌دهندهٔ میزان مرگ‌ومیر سوءمصرف‌کنندگان مواد در نظر گرفته شده‌است. مطالعهٔ هفت‌سالهٔ کلاژن به‌منظور بررسی میزان این کاهش بر روی ۳۷۸۹ شرکت‌کننده در برنامهٔ متادون‌درمانی انجام شده‌است. نتایج مطالعه نشان می‌دهد که ریسک نسبی مرگ‌ومیر افرادِ تحت درمان ۰٫۵ درصد کمتر از زمان آن قبل از شروع درمان است. ریسک مرگ در کسانی که «قصد شروع درمان» را داشتند ۰٫۶ درصد کمتر از دوران قبل از درمان است. از طرفی، کسانی که برنامهٔ درمان را ترک می‌کنند، به‌ویژه مردان، در خطر بالای مرگ‌ومیر قرار دارند. البته در این مطالعه آمار مرگ ناشی از مسمومیت دارویی لحاظ نشده‌است و در صورت بررسی اثر آن، میزان کاهش کمتر از داده‌های ذکرشده خواهد بود(۴). مطالعه‌ای در تگزاس در سال‌های ۱۹۹۴ تا ۲۰۰۲، علل مرگ ۷۶۶ بیماری را که تحت درمان با متادون بودند بررسی کرده‌است. در مقایسه با آمار مرگ‌ومیر جامعهٔ عمومی تگزاس، علت مرگ بر اثر مسمومیت دارویی در این افراد ۴٫۶ برابر؛ مرگ به‌علت بیماری کبدی ۳٫۴ برابر؛ به‌علت بیماری‌های تنفسی ۱٫۷ برابر؛ به علت قتل ۱٫۵ برابر، و به‌علت ایدز ۱٫۴ برابر بیشتر از عموم جامعه بود. آمار مرگ به‌علت خودکشی و تصادفات نقلیه در این افراد کمتر از میانگین جامعه گزارش شده‌است(۵). نگرانی‌ها نسبت به افزایش خطر خودکشی در طی درمان با نالتروکسان و در شروع درمان با متادون در میان معتادان افزایش یافته‌است. مطالعهٔ تریت ر. در استرالیا افزایش خطر مرگ در زمان ورود به سیستم درمان با متادون را ثابت می‌کند. این مطالعه یافته‌ای مبنی بر افزایش میزان خودکشی یا مسمومیت در زمان استفاده از نالتروکسان را گزارش نمی‌کند. (۶)