cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
داء الانسداد الرئوي المزمن
يندرج تحت هذا المرض حالتان هما: الالتهاب الشعبي المزمن (chronic bronchitis) وهو وجود كحة وبلغم لمدة ثلاثة أشهر في سنتين متتاليتين والنفاخ الرئوي emphysema وهو تشخيصٌ تشريحيّ يصف تغيّر بُنية الرئتين من توسع الشعيبات الهوائية وتلف جُدر الحويصلات الهوائية.
يعتبر تدخين التبغ المسبب الأكثر شيوعاً لمرض الانسداد الرئوي المزمن، بالإضافة إلى عدد من العوامل الأخرى مثل تلوث الهواء والوراثة التي تلعب دوراً أصغر. في العالم النامي، ثمة عوامل أخرى مسببة للمرض كلهب وسائل الطبخ والتدفئة سيئة التهوية، فهو من المصادر الشائعة لتلوث الهواء. التعرض الطويل المدى لهذه المهيجات يسبب استجابة التهابية في الرئتين ما يؤدي إلى ضيق في الممرات الهوائية الصغيرة وتحلل أنسجة الرئة ويعرف هذا باسم النفاخ الرئوي . ويستند التشخيص على ضعف تدفق الهواء والذي يقاس بواسطة اختبار وظيفة الرئة. وعلى النقيض من الربو، نجد أن نقص تدفق الهواء لا يتحسن بشكل ملحوظ مع استخدام الموسعات القصبية.
يمكن الوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق الحد من التعرض للأسباب المعروفة. وهذا يشمل بذل الجهد لخفض معدلات التدخين وتحسين نوعية الهواء في الأماكن المغلقة والمفتوحة. تشمل علاجات مرض الانسداد الرئوي المزمن: الإقلاع عن التدخين، التطعيم، إعادة التأهيل الرئوي، واستعمال موسع قصبي والستيرويدات عن طريق الاستنشاق. قد يستفيد بعض الناس من العلاج بالأوكسجين طويل الأجل أو زراعة الرئة. أما عند المرضى الذين يعانون من تدهور حاد وتفاقم في المرض، قد تكون هناك حاجة إلى زيادة استخدام الأدوية ودخول المستشفى.
في جميع أنحاء العالم، يؤثر مرض الانسداد الرئوي المزمن على 329 مليون نسمة أو ما يقرب من 5% من إجمالي عدد السكان. عام 2012، كان احتل هذا المرض المرتبة الثالثة في قائمة الأسباب الرئيسية للوفيات، مسبباً وفاة أكثر من 3 ملايين نسمة. ومن المتوقع أن يزداد عدد الوفيات بسبب ارتفاع معدلات التدخين وارتفاع معدلات شيخوخة السكان في العديد من البلدان. ونتج عنه تكلفة اقتصادية قدرت بقيمة 2.1 تريليون دولار عام 2010.
الأعراض
الأعراض الأكثر شيوعاً لمرض الانسداد الرئوي المزمن هي إفراز البلغم، ضيق التنفس والسعال. وتستمر هذه الأعراض لفترة طويلة من الزمن وعادة ما تزداد سوءاً مع مرور الزمن. ومن غير الواضح ما إذا كانت هناك أنواع مختلفة من مرض الانسداد الرئوي المزمن. في حين كانت تقسم سابقاً إلى النفاخ الرئوي والتهاب القصبات المزمن، فإن النفاخ الرئوي هو وصف لتغيرات الرئة فقط وليس مرضاً بذاته، والالتهاب الشعبي المزمن هو مجرد وصف للأعراض التي قد تحدث أو قد لا تحدث مع مرض الانسداد الرئوي المزمن.
السعال
السعال المزمن يكون عادةً أول أعراض المرض. وعندما يستمر لأكثر من ثلاثة أشهر في السنة لأكثر من سنتين، ويصاحبه إفراز للبلغم بدون وجود تفسير آخر، فإن ذلك ما يعرف بالتهاب الشعب الهوائية المزمن. ويمكن أن تحدث هذه الحالة قبل أن يتطور مرض الانسداد الرئوي المزمن بشكل كامل. يمكن لكمية البلغم المنتجة أن تتغير بين الساعات والأيام. في بعض الحالات قد لا يكون السعال موجوداً أو يحدث فقط من وقت لآخر وقد لا يكون مصحوباً ببلغم. ينسب بعض الناس المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن الأعراض إلى «سعال المدخن». وقد يتم ابتلاع البلغم أو بصقه، وهذا يتوقف غالباً على العوامل الاجتماعية والثقافية. قد يؤدي السعال القوي إلى كسور في الأضلاع أو فقدان وجيز للوعي. وغالباً ما يكون لدى المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن تاريخ من «نزلات البرد» التي تستمر لفترة طويلة.
ضيق في التنفس
ضيق التنفس هو العَرَض الذي غالباً ما يزعج الناس أكثر من غيره. ومن الشائع وصفه بأنه «تنفس يتطلب جهداً»، ويصفه المصاب بـ «أشعر أن نَفَسي مقطوع» أو «لا أستطيع الحصول على ما يكفي من الهواء». وعلى أي حال، قد تستعمل مصطلحات مختلفة في الثقافات المختلفة. عادةً ما يسوء ضيق التنفس عند الإجهاد، ويستمر لفترات طويلة، ويتفاقم مع مرور الوقت. وفي المراحل المتقدمة، يحدث ضيق التنفس أثناء الراحة وربما يكون موجوداً باستمرار. يتسبب ضيق التنفس بالقلق وسوء نوعية الحياة للمصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن. وترى كثيراً من الناس الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم يتنفسون بزمّ الشفاه، وهذه الطريقة في التنفس قد تخفف من حدة ضيق التنفس لدى البعض.
علامات أخرى
في مرض الانسداد الرئوي المزمن، قد يستغرق الزفير وقتاً أطول من الشهيق. قد يحدث ضيق في الصدر ولكن هذا ليس شائعاً ويمكن أن يكون ناجماً عن مشكلة أخرى. أما الذين يعانون من صعوبة في تدفق الهواء فقد يكون لديهم صفير أو أصوات منخفضة مع دخول الهواء عند فحص الصدر باستخدام سماعة الطبيب. يعتبر الصدر البرميلي علامة مميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكنه غير شائع نسبياً.
يؤدي مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم إلى ارتفاع ضغط شرايين الرئة، والذي يجهد البطين الأيمن للقلب. ويشار إلى هذه الحالة باسم القلب الرئوي، وتؤدي إلى أعراض تورم الساق وانتفاخ أوردة الرقبة. ومرض الانسداد الرئوي المزمن هو أكثر الأمراض الرئوية المسببة لمرض القلب الرئوي شيوعاً ، لكن مرض القلب الرئوي أصبح أقل شيوعاً بسبب استخدام الأكسجين الإضافي.
غالباً ما يحدث مرض الانسداد الرئوي المزمن مصاحباً لعدد من الحالات الأخرى، ويرجع ذلك جزئياً إلى عوامل الخطر المشتركة. وتشمل هذه الحالات: مرض القلب لنقص التروية، ضغط الدم المرتفع، السكري، هزال العضلات، هشاشة العظام، سرطان الرئة، اضطراب القلق والاضطراب الاكتئابي الشديد. يعتبر الشعور الدائم بالتعب أمراً شائعاً عند الذين يعانون من مرض شديد. أما تعجر أظافر الأصابع فهو غير خاص بمرض الانسداد الرئوي المزمن ويجب إجراء فحوصات عاجلة لسرطان الرئة الأولي.
تفاقم المرض
تعرّف الحالة الحادة عند الشخص المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن بأنها زيادة ضيق التنفس، وزيادة إفراز البلغم، وتغير في لون البلغم من صافٍ إلى اللون الأخضر أو الأصفر، أو زيادة السعال. وقد يوجد هذا مع علامات بزيادة عملية التنفس مثل التنفس السريع، سرعة معدل دقات القلب، التعرق الغزير، والاستخدام المستمر للعضلات في الرقبة، لون أزرق خفيف على الجلد، والتشوش أو السلوك العدواني أثناء السورات الحادة جداً للمرض. وقد تسمع خشخشة أيضاً في الرئتين عند الفحص بسماعة الطبيب.
المسببات
السبب الرئيسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن هو التدخين، بما في ذلك تدخين السجائر والأرجيلة والسيجار، بالإضافة إلى التعرض المزمن للغبار الصناعي والمواد الكيماوية ومشتقاتها بالنسبة للأشخاص العاملين في الصناعات التي تتعامل مع هذه المواد (التعرض المهني) والتلوث داخل البيوت الناتج عن طريق إيقاد النار بدون وجود تهوية كافية وهو أحد أسباب الإصابة عند النساء خصوصاً في الدول النامية. وعادةً يجب أن يحدث هذا التعرض على مدى عدة عقود قبل ظهور الأعراض. ويؤثر أيضاً التركيب الوراثي للشخص في خطورة المرض.
التدخين
إن عامل الخطر الرئيسي لمرض الانسداد الرئوي المزمن على مستوى العالم هو تدخين التبغ. ويقدّر أن حوالي 20% من المدخنين يصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن، وسوف يصاب حوالي نصف أولئك الذين يدخنون مدى الحياة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة، يقدّر أن 80-90% من المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن هم إما مدخنون حاليون أو مدخنون سابقون. كما أن احتمال تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن يزيد مع التقدم في العمر (أي مع تراكم التعرض للدخان). بالإضافة إلى ذلك، فإن النساء أكثر عرضة للآثار الضارّة للدخان من الرجال. عند غير المدخنين، يتسبب التدخين السلبي في نحو 20% من الحالات. كما تمثل أنواع التدخين الأخرى خطورة كتدخين الماريوانا، والسيجار، والنارجيلة (الشيشة). بالنسبة للنساء اللواتي يدخنّ خلال فترة الحمل فقد يزدن من إمكانية إصابة الجنين بمرض الانسداد الرئوي المزمن.
تلوث الهواء
معدل إصابة سكان المدن الكبيرة بمرض الانسداد الرئوي المزمن أكبر منه لدى الأشخاص الذين يعيشون في المناطق الريفية. ففي حين يعتبر تلوث الهواء في المناطق الحضرية عاملاً مساهماً في تفاقم المرض، إلا أن دوره بشكل عام كسبب لمرض الانسداد الرئوي المزمن غير واضح. ففي المناطق ذات نوعية الهواء الطلق الرديء، الذي يحتوي على غازات العادم، نجد فيها معدلات أعلى من هذا المرض بشكل عام. وعلى أي حال يُعتقد أن التأثير العام المتعلق بالتدخين قليل.
التعرض المهني
التعرض الكثيف في مكان العمل للغبار والمواد الكيميائية والأبخرة ولمدة طويلة يزيد من خطر مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى كل من المدخنين وغير المدخنين. ويُعتقد أن التعرض في مكان العمل يتسبب في 10-20% من الحالات. في الولايات المتحدة يعتقدون أنها مرتبطة بأكثر من 30% من الحالات بين الأشخاص الذين لم يدخنوا قط، وربما تمثل خطراً أكبر في البلدان التي لا يوجد لديها لوائح تنظيمية كافية.
من الصناعات والمصادر المسببة للمرض ما يلي: المستويات العالية من الغبار في مناجم الفحم، ومناجم الذهب، وصناعات المنسوجات القطنية والمهن التي تستخدم الكادميوم والأيزوسيانيت، والأبخرة الناتجة عن اللحام. العمل في الزراعة هو أيضاً خطر. في بعض المهن، تم تقدير المخاطر بما يعادل تدخين من نصف علبة إلى علبتين من السجائر يومياً. قد يؤدي التعرض لغبار السليكا أيضاً إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن، مع خطر غير مرتبط بمرض السحار السيليسي. تتضح الآثار السلبية للتعرض للغبار ودخان السجائر كعبء مضاف أو ربما أكثر من عبء مضاف.
عوامل أخرى
ثمة عدد من العوامل الأخرى الأقل ارتباطاً بمرض الانسداد الرئوي المزمن. والخطر أكبر بين الفقراء، على الرغم من أنه ليس من الواضح إذا كان مرجع ذلك إلى الفقر بحد ذاته أو إلى عوامل الخطر الأخرى المرتبطة بالفقر، كتلوث الهواء وسوء التغذية. هناك دليل ضعيف على أن الذين يعانون من الربو وفرط استجابة مجرى الهواء أكثر عرضة لخطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. عوامل الولادة مثل انخفاض الوزن عند الولادة قد تلعب دوراً أيضاً فضلاً عن تسببها بعدد من الأمراض المعدية التي تتضمن الإيدز والسل. لا يبدو أن حالات العدوى في الجهاز التنفسي مثل ذات الرئة تزيد من خطر مرض الانسداد الرئوي المزمن، على الأقل بين البالغين.
تفاقم المرض
تحدث نوبة تفاقم حادة (تدهور مفاجئ للأعراض) عادةً عن طريق العدوى أو الملوثات البيئية، أو في بعض الأحيان بسبب عوامل أخرى مثل الاستخدام غير السليم للأدوية. ويبدو أن العدوى هي السبب في 50 إلى 75 % من الحالات، حيث تسبب البكتيريا 25% منها، والفيروسات 25%، وكلاهما في 25%. وتشمل الملوثات البيئية نوعية الهواء السيئة في كل من الأماكن المغلقة والمفتوحة. التعرض للتدخين الشخصي والتدخين السلبي يزيد من الخطر. كما قد تلعب درجات الحرارة المنخفضة دوراً أيضاً إذ تزداد النوبات عادةً في فصل الشتاء. ويصاب الذين يعانون من مرض كامن أكثر شدة بنوبات أكثر تكراراً: في المرض الخفيف 1.8 مرة في السنة، والمعتدل 2 إلى 3 مرات في السنة، والشديد 3.4 مرة في السنة. ويعاني الذين يصابون بنوبات كثيرة من تدهور وظائف الرئة بمعدل أسرع. يمكن أن يؤدي الانصمام الرئوي (تجلط الدم في الرئتين) إلى تفاقم الأعراض عند المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن.
فسيولوجيا المرض
مرض الانسداد الرئوي المزمن هو نوع من أمراض الرئة السادّة حيث يكون هناك نقص مزمن قابل للتراجع غير الكامل في تدفق الهواء (تدفق محدود للهواء) مع عدم القدرة على إخراج هواء الزفير بشكل كامل (احتباس الهواء). يحدث ضعف تدفق الهواء نتيجة لتلف نسيج الرئة (معروف باسم النفاخ الرئوي) ومرض الشعب الهوائية الصغيرة المعروف باسم التهاب الشعيبات الهوائية الانسدادي. وتتفاوت التأثيرات النسبية لهذين العاملين بين الأشخاص. ويمكن أن يؤدي التلف الشديد في الشعب الهوائية الصغيرة إلى تكوين جيوب هوائية كبيرة—تعرف باسم الفقاعات—التي تحل محل نسيج الرئة. ويسمى هذا الشكل من المرض بنفاخ الرئة الفقاعي.
تلف الرئة
ينشأ مرض الانسداد الرئوي المزمن كتفاعل التهابي قوي ومزمن للمثيرات المستنشقة. وقد تضاف أيضاً العدوى البكتيرية المزمنة إلى هذه الحالة الالتهابية. وتشمل الخلايا الالتهابية المعنية الخلايا الأكولة الكبيرة والخلايا المتعادلة، وهما نوعان من خلايا الدم البيضاء. وتوجد لدى المدخنين خلايا Tc1 المسممة للخلايا، في حين نجد الخلايا الحمضية لدى بعض الأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن كما توجد لدى المصابين بالربو.
تضيق مجرى الهواء
تضيق الشعب الهوائية بسبب حدوث التهاب وندوب داخلها. وهذا يساهم في عدم القدرة على إخراج الزفير بشكل كامل. يحدث الانخفاض الأكبر في تدفق الهواء عند الزفير، لآن الضغط داخل الصدر يكون على الشعب الهوائية في هذا الوقت. هذا يمكن أن يؤدي إلى بقاء المزيد من الهواء من النفس السابق داخل الرئتين عند بدء النفس التالي، مما يؤدي إلى زيادة كمية الهواء في الرئتين في أي وقت معطى، وهي عملية تسمى زيادة التضخم أو احتباس الهواء.
المرحلة النهائية
يمكن أن يحدث انخفاض مستويات الأكسجين في الدم وبالتالي يحدث فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم بسبب سوء تبادل الغازات الناتج عن انخفاض التهوية نتيجة انسداد الشعب الهوائية، وزيادة التضخم وانخفاض الرغبة في التنفس. أثناء نوبات تفاقم المرض، يزداد التهاب الشعب الهوائية أيضاً، مما يؤدي إلى زيادة التضخم، وانخفاض تدفق هواء الزفير وسوء نقل الغازات. وهذا يمكن أن يؤدي أيضاً إلى قلة التهوية وأخيراً، انخفاض مستويات الأكسجين في الدم. يمكن لانخفاض مستويات الأكسجين، إذا كان موجوداً لفترة طويلة، أن يؤدي إلى ضيق الشرايين في الرئتين، في حين يؤدي النفاخ الرئوي إلى تلف الشعيرات الدموية في الرئتين. كل واحدة من هذه التغييرات تؤدي إلى زيادة ضغط الدم في الشرايين الرئوية، والتي قد تسبب مرض القلب الرئوي.
قياس التنفس
يقيس جهاز قياس التنفس كمية إعاقة تدفق الهواء الموجود، ويتم عادةً بعد استخدام موسع للشعب، وهو دواء لتوسيع الشعب الهوائية. يتم قياس مكونين رئيسيين لإجراء التشخيص: حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1)، وهو أكبر حجم من الهواء الذي يمكن إخراجه في الثانية الأولى من التنفس، والسعة الحيوية القسرية (FVC)، وهو أكبر حجم من الهواء يمكن إخراجه في زفير واحد كبير. عادةً، يخرج 75-80% من السعة الحيوية القسرية في الثانية الأولى وإذا كان حجم الزفير القسري1 /نسبة السعة الحيوية القسرية1/نسبة السعة الحيوية القسرية أقل من 70% لدى شخص لديه أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن فإنه يحدد إصابة هذا الشخص بالمرض. وبناء على هذه القياسات، فإن قياس التنفس يؤدي إلى تشخيص أفضل لمرض الانسداد الرئوي المزمن لدى كبار السن. تتطلب معايير المعهد الوطني لامتياز الرعاية الصحية والسريرية بشكل إضافي أن يكون حجم الزفير القسري FEV1 أقل من 80% من المتوقع.
إن إجراء قياس التنفس بين الأفراد الذين لا أعراض لديهم في محاولة تشخيص مبكر للحالة له تأثير غير مؤكد وبالتالي لا ينصح به حالياً. إن اختبار «ذروة تدفق الزفير» (السرعة القصوى للزفير)، المألوف استخدامه لدى مرضى الربو، لا يكفي لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن.
يقسم التشخيص تبعاً لذلك إلى أربع مراحل:
هناك عدد من الطرق لتحديد مدى تأثير مرض الانسداد الرئوي المزمن على شخص معين. الاستبيان المعدل الصادر عن «مجلس البحوث الطبية» في المملكة المتحدة (mMRC) أو اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CAT) هي استبيانات بسيطة يمكن استخدامها لتحديد شدة الأعراض. تتراوح النقاط في اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CAT) بين 40-0 نقطة حيث تعني الدرجة الأعلى أن المرض أكثر شدة. يساعد قياس التنفس على تحديد شدة عجز تدفق الهواء. وعادةً ما يعتمد هذا على حجم الزفير القسري 1 كنسبة مئوية للنتيجة المتوقعة «الطبيعية» وفقاً لعمر الشخص، وجنسه، وطوله ووزنه. وقد نصحت كل من الإرشادات الأمريكية والأوروبية بالاعتماد جزئياً على توصيات العلاج عن طريق قياس حجم الزفير القسري1. وتقترح إرشادات غولد (المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن) تقسيم الناس إلى أربع فئات استناداً إلى تقييم الأعراض ومحدودية تدفق الهواء. كما يجب وضع نقص الوزن وضعف العضلات، وكذلك وجود أمراض أخرى، في الاعتبار.
اختبارات أخرى
قد يفيد تصوير الصدر بالأشعة السينية والعد الدموي الشامل في استبعاد أسباب أخرى في وقت التشخيص. والسمات المميزة للأشعة السينية هي التمدد الشديد للرئتين، وانبساط الحجاب الحاجز، وزيادة حيز الهواء خلف القص، والأمراض الجلدية، في حين أنها قد تساعد في استبعاد أمراض الرئة الأخرى مثل ذات الرئة ووذمة الرئة أو الاسترواح الصدري. يمكن لصورة الصدر عالية الوضوح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بالأشعة السينية أن تبين توزيع النفاخ الرئوي في جميع أنحاء الرئتين ويمكن أيضاً أن تكون مفيدة في استبعاد أمراض الرئة الأخرى. إذا لم يكن مخططاً لإجراء عملية جراحية، فهذا نادراً ما يؤثر على العلاج. ويتم استخدام غازات الدم الشرياني لتحديد مدى الحاجة إلى الأكسجين؛ ويوصى به لمن يُتوقع أن يكون حجم الزفير القسري لديهم1 أقل من 35%، والذين لديهم تشبع أكسجين محيطي أقل من 92% والذين تظهر لديهم أعراض قصور القلب الاحتقاني. في مناطق العالم التي يشيع فيها نقص مضاد التريبسين ألفا-1، يجب أن يوضع في الاعتبار اختبار الأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن (خاصة من هم دون سن 45 ولديهم نفاخ رئوي يؤثر على الأجزاء السفلية من الرئتين).
التشخيص التفريقي
يجب التفريق بين مرض الانسداد الرئوي المزمن وبين أسباب ضيق النفس الأخرى كقصور القلب والانصمام الرئوي والالتهاب الرئوي والاسترواح الصدري. ويعتقد كثير من الناس خطأً أنهم مصابون بالربو. يتم التمييز بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن على أساس الأعراض، وتاريخ التدخين، وما إذا كان نقص تدفق الهواء قابلاً للعكس باستخدام موسعات الشعب الهوائية عند إجراء قياس التنفس. وقد يظهر السل أيضاً مترافقاً بالسعال المزمن ويجب وضعه في الاعتبار في الأماكن التي يشيع وجوده فيها. وتشمل الحالات الأقل شيوعاً التي قد تكون أعراضها مشابهة التهاب القصيبات المسد وخلل التنسج القصبي الرئوي. قد يحدث التهاب الشعب الهوائية المزمن مع تدفق طبيعي للهواء، وفي هذه الحالة لا تُصَنف على أنها مرض الانسداد الرئوي المزمن.
الوقاية
يمكن الوقاية من معظم حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن عن طريق تقليل التعرض للدخان وتحسين نوعية الهواء. ويقلل التطعيم ضد الإنفلونزا سنوياً من تفاقم المرض ويحد من احتمالية دخول المستشفيات أو الموت. وقد يكون التطعيم ضد المكورات الرئوية مفيداً أيضاً.
الإقلاع عن التدخين
يعتبر الابتعاد عن التدخين أحد الجوانب الرئيسية للوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن. كما ينبغي على الحكومات تفعيل سياسات الحد من التدخين؛ إذ يمكن أن تعمل هيئات الصحة العامة والمنظمات المناهضة للتدخين على تقليل معدلات التدخين عن طريق تشجيعهم على الإقلاع عن التدخين. كما أن حظر التدخين في الأماكن العامة وأماكن العمل هي تدابير هامة لتقليل التعرض للتدخين السلبي.
أما بالنسبة للمدخنين، فالإقلاع عن التدخين هو الإجراء الوحيد الذي أظهر قدرته على إبطاء تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. وحتى في مرحلة متأخرة من المرض، يمكنه التقليل من سرعة تدهور وظائف الرئة وتأخير بداية العجز والوفاة. يبدأ الإقلاع عن التدخين باتخاذ القرار بالتوقف عن التدخين. وغالباً ما يحتاج الأمر إلى عدة محاولات قبل تحقيق الامتناع على المدى الطويل. تؤدي المحاولات التي تتعدى 5 سنوات إلى النجاح لدى ما يقرب من 40% من الأشخاص.
يمكن لبعض المدخنين تحقيق الإقلاع عن التدخين على مدى طويل بقوة الإرادة وحدها. ويعتبر التدخين، على كل حال، مسبباً قوياً للإدمان، ويحتاج الكثير من المدخنين إلى مزيد من الدعم. تم تحسين فرص الإقلاع عن التدخين عن طريق الدعم الاجتماعي، والمشاركة في برامج الإقلاع عن التدخين واستخدام الأدوية مثل العلاج ببدائل النيكوتين، والبوبروبيون أو فارينيكلين.
الصحة المهنية
تم اتخاذ عدد من التدابير للحد من احتمال تعرض العمّال في الصناعات الخطرة -مثل مناجم الفحم والبناء ومقالع لأحجار- للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. تتضمن الأمثلة على هذه التدابير: وضع سياسة عامة، وتوعية العمال والإدارة حول المخاطر، وتشجيع الإقلاع عن التدخين، فحص العمال للكشف عن العلامات المبكرة لمرض الانسداد الرئوي المزمن، واستخدام قناع التنفس، والسيطرة على الغبار. ويمكن تحقيق السيطرة على الغبار بفعالية من خلال تحسين التهوية، واستعمال بخاخات الماء وباستخدام تقنيات المناجم التي تقلل من إنتاج الغبار. إذا أصيب عامل بمرض الانسداد الرئوي المزمن، يمكن الحد من المزيد من تدهور الرئة عن طريق تجنب التعرض المستمر للغبار، عن طريق تغيير دوره في العمل على سبيل المثال.
تلوث الهواء
من الممكن تحسين نوعية الهواء في كل من الأماكن المغلقة والمفتوحة، مما قد يحول دون الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن أو إبطاء تفاقم المرض الموجود. ويمكن تحقيق ذلك عن طريق جهود السياسة العامة، وتغيير العادات، والمشاركة الشخصية.
الهواء في الأماكن المفتوحة
نجحت عدد من الدول المتقدمة في تحسين نوعية الهواء في الأماكن المفتوحة من خلال القوانين التنظيمية. وقد أدى ذلك إلى تحسّن في وظائف الرئة لدى مواطنيها. من الممكن أن يعاني المصابون بمرض الانسداد الرئوي المزمن من أعراض أقل إذا بقوا في منازلهم في الأيام التي تكون نوعية الهواء الخارجي فيها رديئة.
الهواء في الأماكن المغلقة
كما تبذل جهود للحد من التعرّض للدخان الناتج عن وقود الطهي والتدفئة من خلال تحسين تهوية المنازل واستخدام مواقد ومداخن أفضل. فالمواقد المناسبة قد تحسّن من نوعية الهواء في الأماكن المغلقة بنسبة 85%. ويعتبر استخدام مصادر الطاقة البديلة مثل الطهي الشمسي والتدفئة الكهربائية إجراءات فعّالة، كما في حال استخدام أنواع الوقود مثل الكيروسين أو الفحم بدلاً من الكتلة الحيوية.
العلاج
لا يوجد علاج معروف لمرض الانسداد الرئوي المزمن، ولكن الأعراض قابلة للعلاج ويمكن تأخير تقدمها. تتمثل الأهداف الرئيسية لتدبير الحالة في الحد من عوامل الخطر، وتدبير الحالات المستقرة من مرض الانسداد الرئوي المزمن، ومنع وعلاج النوبات الحادة، وعلاج الأمراض المرافقة له. التدابير الوحيدة التي ثبت فعاليتها في الحد من الوفيات هي الإقلاع عن التدخين والأكسجين الإضافي. يقلل الإقلاع عن التدخين من خطر الوفاة بنسبة 18%. وهناك توصيات أخرى تشمل: التطعيم ضد الأنفلونزا مرة واحدة في السنة، والتطعيم ضد المكورات الرئوية مرة واحدة كل 5 سنوات، والحد من التعرض للهواء الملوث. بالنسبة للمصابين بحالات متقدمة من المرض، قد تقلل الرعاية التلطيفية من الأعراض، ومع استخدام المورفين يتحسن الإحساس بالضيق في التنفس. وقد يتم استخدام التنفس الصناعي لدعم التنفس.
العلاج الدوائي: تساعد الأدوية فقط في تخفيف الأعراض ولعلاج التفاقم المرضي ولا تؤدي إلى توقيف تقدم المرض، لا تستعمل هذه الأدوية عند المرضى بدون أعراض. استعمال الموسعات الشعبية: ينصح باستعمال مضادات كولينية قصيرة الأمد مثل الإبراتروبيوم أو الأوكسيتروبيوم بروميد أو الطويلة الأمد مثل التيوتروبيوم. المقلدات الودية الاستنشاقية القصيرة الأمد مثل السالبوتامول والتربوتالين والفينوتيرول عند الحاجة. استعمال المقلدات الودية طويلة الأمد مثل الفورموترول والسالمترول يمكن أن يحسن المستوى المعيشي ويخفف الأعراض. استعمال الثيوفيلين الطويل الأمد عن طريق الفم.
تمرين
يمكن تنسيق برنامج من التمارين لإعادة التأهيل الرئوي، وعلاج طرق تدبيرالمرض وتقديم المشورة المخصصة لمساعدة المصاب. بالنسبة للذين عانوا مؤخراً من نوبة شديدة للمرض، يبدو أن إعادة التأهيل الرئوي تحسّن نوعية الحياة ككل والقدرة على ممارسة التمارين، وتحدّ من حالات الوفاة. وقد تبين أيضاً أنه يحسن من شعور الشخص بقدرته على التحكم في مرضه وانفعالاته. ويبدو أن دور تمارين التنفس في حد ذاتها محدود.
عبد العزيز المبلش
عبد العزيز نبيل المبلش هو لاعب كرة قدم سعودي يلعب كظهير أيمن في نادي الصقر معار من نادي التعاون.
مسيرة اللاعب
لعب في نادي الروضة و نادي التعاون و نادي الصقر.
داء الانسداد الرئوي المزمن
تمرين
إذا كان المصاب ذا وزن زائد أو قليل، فمن الممكن أن يؤثر هذا على الأعراض ودرجة العجز وإنذار مرض الانسداد الرئوي المزمن. يمكن للأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ولديهم نقص في الوزن تحسين قوة عضلات التنفس عن طريق زيادة السعرات الحرارية المتناولة. وعندما يقترن هذا بالقيام بممارسة التمارين بانتظام أو برنامج إعادة التأهيل الرئوي، يمكن أن يؤدي إلى تحسن في أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن. وقد تكون التغذية التكميلية مفيدة عند الذين يعانون من سوء التغذية.
موسعات الشعب الهوائية
العلاج الأساسي المستخدم هو الموسعات القصبية المستنشقة وهي عموماً ذات فائدة قليلة. هناك نوعان رئيسيان من الموسعات: ناهضات مستقبلات بيتا 2 الأدريناليةβ2 ومضادات الكولين؛ ويتوفر كلاهما في أشكال ذات مفعول طويل الأجل وأشكال ذات مفعول قصير الأجل. وهي تقلل من ضيق التنفس، والأزيز والعجز عن ممارسة التمارين، ما يؤدي إلى تحسين جودة الحياة.
ينصح المرضى الذين يعانون من درجة مرض خفيفة باستخدام المضادات قصيرة المفعول عند الحاجة. أما عند المصابين بحالات أكثر شدة، ينصح باستخدام المضادات طويلة المفعول. إذا كانت موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول غير كافية، تضاف إليها عادةً الكورتيكوستيرويدات المستنشقة. فيما يتعلق بالمواد طويلة المفعول، من غير الواضح ما إذا كان التيوتروبيوم (مضاد الكولين طويل المفعول) أو ناهضات مستقبلات بيتا طويلة المفعول (LABAs) هو الأفضل، وقد يكون من الأجدر تجربة كلا منهما ثم الاستمرار في استخدام أفضلهما. ويبدو أن كلا النوعين يقللان من مخاطر النوبات الحادة من 15-25%. في حين قد يفيد استخدام كلاهما في نفس الوقت؛ لكن أهمية هذه الفائدة إن وجدت مشكوك فيها.
ناهضات مستقبلات بيتا
هناك العديد من ناهضات مستقبلات بيتا قصيرة المفعول 2 ومنها سالبيوتامول (فينتولين) وتيربوتالين. وهي تخفف من الأعراض لمدة أربع إلى ست ساعات. أما ناهضات مستقبلات بيتا طويلة المفعول 2 مثل سالبيوتامول وفورموتيرول فتستخدم غالباً كعلاج وقائي. يرى البعض أن الدليل على فوائدها محدود في حين يرى آخرون ثبوت فوائدها. ويبدو أن الاستخدام طويل المدى آمن في مرض الانسداد الرئوي المزمن مع وجود آثار سلبية تتضمن ارتعاش وخفقان القلب. وعند استخدامها مع الستيرويدات المستنشقة فإنها تزيد من إمكانية الإصابة بذات الرئة. وفي حين من الممكن أن تعمل الستيرويدات و LABAs معاً بشكل أفضل، إلا إنه من غير الواضح ما إذا كانت هذه الفائدة الطفيفة تفوق المخاطر المتزايدة.
مضادات الكولين
هناك نوعان رئيسيان من مضادات الكولين يستخدمان في مرض الانسداد الرئوي المزمن هما، إبراتروبيوم وتيوتروبيوم. الإبراتروبيوم هو عامل قصير المفعول بينما التيوتروبيوم هو عامل طويل المفعول. ويرتبط التيوتروبيوم بتناقص نوبات تفاقم المرض وتحسين نوعية الحياة، وهو يعطي تلك الفوائد بشكل أفضل من الإبراتروبيوم. ولا يبدو أنه يؤثر على معدل الوفيات أو معدل دخول المستشفى ككل. يمكن لمضادات الكولين أن تسبب جفاف الفم وأعراضاً بولية. كما أنها ترتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والسكتة الدماغية. أكليدينيوم هو عامل آخر طويل المفعول تم تداوله في عام 2012، وقد استخدم كبديل للتيوتروبيوم.
الكورتيكوستيرويدات
يستخدم الكورتيزون عادة بشكله المستنشق، ولكن يمكن أيضاً أن يستخدم كأقراص لعلاج النوبات الحادة والوقاية منها. وفي حين لم يُظهِر الكورتيزون المستنشق (ICS) فائدة لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الخفيف، إلا إنه يقلل النوبات الحادة لدى المرضى ذوي الحالات المتوسطة أو الشديدة. وعندما يستخدم مع أحد ناهضات مستقبلات بيتا طويلة المفعول فإنه يخفض معدل الوفيات أكثر من استخدام الكورتيزون أو مستقبلات بيتا طويلة المفعول منفردين. وليس له أي تأثير على معدل الوفيات ككل خلال عام واحد ويترافق بزيادة معدلات الإصابة بذات الرئة. ومن غير الواضح ما إذا كان له تأثير على تقدم المرض. ويرتبط العلاج طويل الأمد بأقراص الستيرويد بآثار جانبية كبيرة.
علاجات أخرى
ينقص استخدام المضادات الحيوية لمدة طويلة، وتحديداً تلك التي تنتمي إلى مجموعة ماكروليد مثل إريثروميسين، من تكرار النوبات لدى أولئك الذين تحدث لهم نوبات مرتين أو أكثر في السنة. قد تكون هذه الطريقة مجدية اقتصادياً في بعض مناطق العالم. وهناك مخاوف من حدوث مقاومة المضادات الحيوية ومشاكل في السمع نتيجة استخدام الزانتين. وبشكل عام، يسبب استعمال زانتين مثل تيوفيلين أضراراً أكثر من المنافع وهو بالتالي غير مستحسن عادة، ولكن يمكن استخدامه كدواء خط ثاني لمن لا تجدي التدابير الأخرى مع حالاتهم. ولا ينصح باستخدام أدوية السعال.
الأكسجين
ينصح باستخدام العلاج بالأكسجين لمن لديهم مستويات منخفضة من الأكسجين أثناء الراحة (الضغط الجزئي للأكسجين يكون أقل من 50-55 ملم زئبق أو درجة الإشباع بالأكسجين أقل من 88%). يقلل استخدام الأكسجين عند هؤلاء المصابين من إمكانية الإصابة بقصور القلب والموت في حال استخدامه لمدة 15  ساعة يومياً ويمكن أن يحسن من قدرة الأشخاص على ممارسة التمارين. قد يحسن الأكسجين التكميلي من ضيق التنفس لدى من لديهم مستويات طبيعية أو منخفضة قليلاً من الأكسجين. هناك خطر حدوث الحرائق وفائدة قليلة عند من يعالج بالأكسجين ويستمر في التدخين. وفي هذه الحالة يوصي البعض بعدم استخدامه. يحتاج الكثيرون أثناء النوبات الحادة إلى العلاج بالأكسجين؛ وقد يفضي استخدام تركيزات عالية من الأكسجين دون الأخذ بعين الاعتبار درجة الإشباع بالأكسجين، إلى زيادة مستويات ثاني أكسيد الكربون وسوء النتائج. عند الأشخاص المعرضين لمخاطر ارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون بدرجة عالية، يُنصح أن يكون درجة الإشباع بالأكسجين من 88-92% في حين يوصى أن تكون درجة الإشباع الموصى بها من 94-98% لمن ليس لديهم هذا الخطر.
الجراحة
بالنسبة للذين يعانون من الحالات الشديدة جدا من المرض، تعتبر الجراحة مفيدة أحياناً وقد تشمل زرع الرئة أو جراحة تصغير حجم الرئة. تتضمن جراحة تصغير حجم الرئة إزالة الأجزاء الأكثر تضررًا من الرئة بسبب النفاخ الرئوي لتسمح لباقي الرئة الجيدة نسبياً بالتمدد والعمل بشكل أفضل. يتم زرع الرئة أحياناً للذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد جداً، لا سيما للأشخاص الأصغر سناً.
علاج تفاقم الحالة
تحسن الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم فرصة الشفاء وتقلل المدة الإجمالية للأعراض. وتحسن المضادات الحيوية النتائج عند الذين يعانون من نوبة شديدة. وهناك عدد من المضادات الحيوية المختلفة التي يمكن استخدامها وتتضمن: أموكسيسيلين، دوكسيسايكلين، أزيثرومايسين؛ ومن غير الواضح إذا كان أحدهما أفضل من سواه. وليس هناك دليل واضح عند المصابين بحالات أقل شدة.
الأشخاص الذين يعانون من مشاكل توقف التنفس (أي من لديهم مستويات عالية جداً من ثاني أكسيد الكربون CO2 يمكن استخدام التنفس الصناعي لتقليل احتمال الوفاة أو الحاجة لدخول العناية المركزة. بالإضافة إلى ذلك، قد يكون للتيوفيلين دورٌ عند الذين لا يستجيبون للتدابير الأخرى. أقل من 20% من نوبات المرض تتطلب دخول المستشفى. أما بالنسبة للمرضى الذين لا يعانون من حماض نتيجة القصور التنفسي، فقد تساعد الرعاية المنزلية («مستشفى في المنزل») في تجنب تكرار الدخول للمستشفى.
المآل
250px|تصغير|[[معدل السنة الحياتية للإعاقة|معدل السنوات الحياتية للإعاقة المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن لكل 100000 نسمة عام 2004
]] عادةً ما يسوء مرض الانسداد الرئوي المزمن تدريجياً مع مرور الوقت ويمكن أن يؤدي في النهاية إلى الوفاة. ويقدر أن 3% من عدد سنوات العمر باحتساب العجز ترتبط بمرض الانسداد الرئوي المزمن. انخفضت نسبة الإعاقة من مرض الانسداد الرئوي المزمن عالمياً من عام 1990 إلى 2010 نتيجة لتحسين نوعية الهواء في الأماكن المغلقة وبخاصة في آسيا. ومع ذلك، فقد ازداد عدد السنوات الإجمالي التي يعيشها الشخص بوجود مرض الانسداد الرئوي المزمن.
الوبائيات
اعتبارا من عام 2010، أثّر مرض الانسداد الرئوي المزمن على ما يقرب من 329 مليون نسمة (4.8% من السكان) على مستوى العالم، وهو أكثر شيوعاً بشكل طفيف بين الرجال مقارنة بالنساء. في حين تأثّر بهذا المرض حوالي 64 مليون نسمة عام 2004. ويعتقد أن الزيادة في العالم النامي بين عام 1970 والعقد الأول من القرن العشرين ترتبط بزيادة معدلات التدخين في هذه المناطق، فضلاً عن تزايد أعداد السكان وارتفاع معدلات شيخوخة السكان بسبب انخفاض الوفيات الناتجة عن أسباب أخرى كالأمراض المعدية. وقد شهدت بعض البلدان المتقدمة زيادة في معدلات الإصابة، لكن ظل المرض مستقراً في دول أخرى، وشهد بعضها انخفاضاً في معدلات انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن. ومن المتوقع أن تستمر زيادة الأعداد على مستوى العالم بسبب انتشار عوامل الخطر واستمرار زيادة أعمار السكان.
بين عامي 1990 و 2010 انخفض عدد الوفيات من مرض الانسداد الرئوي المزمن قليلاً من 3.1 مليون إلى 2.9 مليون. وهو يعتبر بشكل عام السبب الرئيسي الرابع للوفاة. في بعض البلدان، انخفض معدل الوفيات لدى الرجال ولكنه ازداد عند النساء. يرجع هذا على الأرجح إلى تقارب معدلات التدخين بين النساء والرجال. مرض الانسداد الرئوي المزمن أكثر شيوعاً بين كبار السن فهو يؤثر على 34-200 من كل 1000 شخص يتجاوز عمره 65 سنة، حسب المجموعات السكانية المدروسة.
في إنجلترا، يقدّر عدد الذين شُخّصت إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن بنحو 0.84 مليون نسمة (من 50 مليون)؛ أي أن شخصاً واحداً تقريباً من كل 59 شخص ستشخص إصابته بمرض الانسداد الرئوي المزمن في مرحلة ما من حياته. وفي المناطق الأكثر حرماناً اجتماعياً واقتصادياً من البلاد، تم تشخيص الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن لدى واحد من كل 32 شخص، مقارنةً بواحد من كل 98 في المناطق الأكثر ثراءً. في الولايات المتحدة تم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى حوالي 6.3% من السكان البالغين، بمجموع حوالي 15 مليون نسمة. وقد يرتفع إجمالي عدد المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى 25 مليون شخص إذا أخذت الحالات غير المشخصة حالياً بالحسبان. في عام 2011، كان هناك حوالي 730,000 حالة استشفاء في الولايات المتحدة بسبب مرض الانسداد الرئوي المزمن.
تاريخ
وكلمة «النفاخ الرئوي» مشتقة من اللغة اليونانية بمعنى «انتفاخ» – وتتألف من ἐν en، بمعني «داخل»، و φυσᾶν physan، وتعني «نفس، نفخة». بدأ استخدام مصطلح الالتهاب الشعبي المزمن في عام 1808 في حين يعتقد أن مصطلح مرض الانسداد الرئوي المزمن قد استخدم لأول مرة في عام 1965. وقد كان يعرف في السابق بعدد من الأسماء المختلفة وتشمل: مرض الانسداد الشعبي الرئوي المزمن، ومرض انسداد الجهاز التنفسي المزمن، وإعاقة تدفق الهواء المزمن، وقلة تدفق الهواء المزمن، ومرض انسداد الرئة المزمن، والمرض الرئوي المزمن غير المحدد، ومتلازمة الانسداد الرئوي المنتشر. رسمياً، تم وضع تعريف مصطّلّحي «الالتهاب الشعبي المزمن» و«النفاخ الرئوي» في عام 1959 في ندوة استضافتها شركة نوفارتس، وفي عام 1962 خلال اجتماع لجنة معايير التشخيص التابعة للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر.
في عام 1953، وضع الدكتور جورج ل. والدبوت، الطبيب الأمريكي المختص بالحساسية، لأول مرة وصفاً لمرض جديد سماه «المتلازمة التنفسية للمدخن» في مجلة الجمعية الطبية الأميركية لعام 1953. وكان هذا أول ربط بين تدخين التبغ والأمراض التنفسية المزمنة.
كانت العلاجات القديمة تشمل الثوم والقرفة وعرق الذهب وغيرها. ثم طُوّرت العلاجات الحديثة خلال النصف الثاني من القرن العشرين. ونشرت الأدلة المؤيدة لاستخدام السترويدات في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن في أواخر الخمسينات من القرن الماضي. وبدأ استخدام موسعات الشعب الهوائية في الستينات بعد تجربة واعدة لاستخدام آيزوبرينالين. واستخدمت موسعات الشعب الهوائية الأخرى، مثل سالبوتامول، في السبعينات، كما بدأ استخدام ناهضات مستقبلات بيتا طويلة المفعول في منتصف التسعينات.
المجتمع والثقافة
يشار لمرض الانسداد الرئوي المزمن بأنه «رئة المدخن». ويعرف المصابون بالنفاخ الرئوي باسم «النافخون الورديون» أو «النوع أ» بسبب بشرتهم الوردية اللون باستمرار، ومعدل التنفس السريع والشفاه المزمومة، وقد يشار إلى الأشخاص الذين يعانون من التهاب الشعب الهوائية المزمن باسم «المنتفخون الزرق» أو «النوع ب» بسبب اللون الذي غالباً ما يكون ضارباً للزرقة، أي لون الجلد والشفتين المزّرق نتيجة انخفاض مستويات الأكسجين وتورم كواحلهم. هذا المصطلح لم يعد مقبولاً لأن معظم الأشخاص الذين لديهم مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم مزيج من الاثنين معاً.
تجد العديد من النظم الصحية صعوبة في ضمان وضع التعريف والتشخيص والرعاية المناسبة للأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن؛ وقد حددت الإدارة الصحية في بريطانيا هذا الأمر باعتباره قضية رئيسية تخص الهيئة الوطنية للخدمات الصحية، واستحدثت إستراتيجية محددة لمعالجة هذه المشاكل.
الأبحاث
تم اختبار إنفليكسيماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة كابت للمناعة، في مرض الانسداد الرئوي المزمن، لكن لم يكن هناك دليل على فائدته مع احتمال أن يسبب أذى. يبدو الروفلوميلاست واعداً في خفض معدل النوبات ولكنه لا يحدث أي تغيير في نوعية الحياة. وهناك عدد من المواد الجديدة طويلة المفعول قيد التطوير. ويخضع العلاج بواسطة الخلايا الجذعية للدراسة. رغم أنها تعد آمنة بوجه عام وذات بيانات واعدة عند الحيوان، إلا أن هناك القليل من البيانات الخاصة بالبشر حتى عام 2014.
في الحيوانات
قد يحدث مرض الانسداد الرئوي المزمن في عدد من الحيوانات الأخرى ويمكن أن يحدث نتيجة التعرض لدخان السجائر. على أي حال، تعتبر معظم حالات المرض خفيفة نسبياً. في الخيول يُعرف المرض أيضاً باسم انسداد مجرى الهواء الراجع وعادة ما يكون بسبب رد فعل تحسسي تجاه القش الذي يحتوي على الفطريات. وعادةً ما يوجد مرض الانسداد الرئوي المزمن في الكلاب كبيرة السن.
ماركوس ديل روزاريو فيديريكو
ماركوس ديل روزاريو فيديريكو Errazuriz Zañartu (و. 1825 – 1877 م) هو سياسي، محام من تشيلي ولد في سانتياغو.
التعليم
تعلم في جامعة تشيلي.
فيكتور رإنجيل
فيكتور رإنجيل (مواليد ) هو لاعب كرة قدم. يلعب مع منتخب المكسيك لكرة القدم. سبق له أن لعب في كأس العالم لكرة القدم مع منتخب بلاده.
هربرت بريدي
هربرت بريدي هو عسكري إستوني، ولد في 25 أبريل 1888 في تالين في إستونيا، وتوفي في 6 أكتوبر 1942 في نوريلسك في روسيا.
فينس أندرسون
فينس أندرسون هو لاعب كرة قدم أمريكية أمريكي، ولد في 8 ديسمبر 1984.
قائمة جوامع ومساجد دمشق
جوامع ومساجد دمشق هذه قائمة بمساجد مدينة دمشق حسب تاريخ الإنشاء:
جاكوار إف-تايب
جاكوار إف-تايب هي سيارة من تصنيع شركة سيارات جاكوار.
أولاد اليمني (أولاد اجميل)
أولاد اليمني هو دُوَّار يقع بجماعة اخميسات الشاوية، إقليم سطات، جهة الدار البيضاء سطات في المملكة المغربية. ينتمي الدوّار لمشيخة أولاد اجميل التي تضم 27 دوار. يقدر عدد سكانه بـ 215 نسمة حسب الإحصاء الرسمي للسكان والسكنى لسنة 2004.
فيتور هوغو دوس سانتوس
فيتور هوغو دوس سانتوس هو منافس ألعاب قوى برازيلي، ولد في 1 فبراير 1996 في ريو دي جانيرو في البرازيل.
ليمبيك إنترتنمنت
ليمبيك إنترتنمنت ، هي شركة ألمانية لإنتاج وتطوير ألعاب الفيديو، تأسست سنة 2002، ومقرها في مدينة لانغن الألمانية، أشتهرت بإنتاج لعبة فيديو يدعىّ تروبيكو 6.
زعفران حرموني
الزعفران الحرموني نوع نباتي ينتمي إلى جنس الزعفران من الفصيلة السوسنية.
الموئل والانتشار
ينتشر في بلاد الشام في المناطق الجبلية العالية.
إدواردو كاسا
إدواردو كاسا هو مهندس أرجنتيني، ولد في 1935، وتوفي في 24 يناير 2004.
خف
الخُف هو نوع من الأحذية يطلق عليه في بعض المناطق تسمية شِبْشِب أو الصندل،  يتميز بخفة الوزن ونعومة الملمس، ويستخدم عادة في داخل المنزل، ويصنع من من اللباد أو الجلد الخفيف أو المطاط والبلاستيك، وهو في العادة بشكل مبسط أي مفتوح من الخلف بحيث يعطي حرية في الحركة وأخمص الحذاء ليس عريضاً.
في الوقت الحاضر أصبح هناك أشكال مطورة منها بألوان ورسوم وشعارات مختلفة، وبدأ انتشار استخدام أشكال الحيوانات في تجميل الخف.
جونسون فاغنر
جونسون فاغنر هو لاعب غولف أمريكي، ولد في 23 مارس 1980 في أماريلو في الولايات المتحدة.
بينوا بيبي
بينوا بيبي هو لاعب اتحاد الرغبي فرنسي، ولد في 7 سبتمبر 1983 في  في فرنسا.
لواء مشاة برلين
لواء مشاة برلين حامية بحجم كتيبة تابعة للجيش البريطاني مقرها برلين الغربية خلال الحرب الباردة. بعد انتهاء الحرب العالمية الثانية، تحت شروط اتفاقي يالطا وبوتسدام، احتلت قوات الحلفاء برلين الغربية. استمر هذا الاحتلال طوال الحرب الباردة. كان للجيش الفرنسي أيضًا وحدات في برلين، تسمى القوات الفرنسية في برلين، وكانت وحدة الجيش الأمريكي في برلين هي لواء برلين.
التاريخ
تم تشكيل لواء المشاة في برلين في أكتوبر 1953 من القوة المسماة "قوات منطقة برلين"، وكان يتألف من حوالي 3100 رجل في ثلاث كتائب مشاة وسرب مدرع وعدد من وحدات الدعم. كانت شارة الأكمام على الكتف دائرة حمراء على خلفية سوداء مع كلمة برلين باللون الأحمر على خلفية سوداء تدور حول الجزء العلوي. لم يكن في البداية جزءًا من جيش الراين البريطاني على الرغم من وجوده في ألمانيا. ومع ذلك، تم تسجيل، على الأقل، بحلول منتصف الثمانينات، أن اللواء كان بالفعل جزءًا من BAOR، كونه المكون الرئيسي الثاني بعد فيلق القوات الأولى.
كان الرمز البريدي العسكري لبرلين في الأصل BAOR 2، وتغير لاحقًا BFPO 45.
الكويكب 105808
الكويكب 105808، التعين المؤقت له  الكويكب 2000SZ135. وهو كويكب من كويكبات طروادة ينتمي إلى كويكبات معسكر طروادة. اكتشف هذا الكويكب في سنة 2000.
كباقي كويكبات معسكر طروادة يقع مداره في النقطة L5 من نقاط لاغرانج وفق نظام الشمس - المشتري. يبلغ القدر المطلق لهذا الكويكب 11.6 ونصف المحور الرئيسي لمداره 5.223 وحدة فلكية. وقد تم رصده 11 مرة حتى فبراير 2013. الإشارة المرجعية له وفق الملحق الدوري لمدارات الكويكبات هي MPO251062
TCHP
TCHP (Trichoplein keratin filament binding) هوَ بروتين يُشَفر بواسطة جين TCHP في الإنسان.
خوسيه خواكين بيريز
خوسيه خواكين بيريز (و. 1801 – 1889 م) هو سياسي من تشيلي ولد في سانتياغو.
أحلام طبره
أحلام طبره (مواليد 14 سبتمبر 1984 في حلب نبل) هي إعلامية سورية، مذيعة ومقدمة أخبار تعمل في قناة أورينت منذ عام 2015. حاصلة على درجة الماجستير في العلاقات الدولية من جامعة ليستر البريطانية.
بداية حياتها
بدأت مسيرتها الإعلامية مع قناة اورينت التلفزيونية في عام 2015 بعد تدريب مكثف خضعت له في مقر القناة
عملت على النشرات الإخبارية وتغطية الاحداث السورية والإقليمية والدولية
وصلات خارجية
موقع أورينت
قناة الإعلامية أحلام طبره على اليوتيوب
موقع أورينت التدريبية
مراجع
<references group="" responsive="1">
بينينسيولا شيكاغو
بينينسيولا شيكاغو هو فندق فاخر مؤلف من 20 طابق يقع في شمال جادة متشيغن عند تقاطع شارع سوبيريور الشرقي وشمال جادة متشيغن في شيكاغو، إلينوي. الفندق هو جزء من مجموعة فنادق بينينسيولا والتي مقرها في هونغ كونغ. في أواخر عام 2009 تم شراء الفندق من قبل مجموعة فنادق هونغ كونغ وشنغهاي المحدودة التي كانت تملك في السابق 92.5٪ من الفندق قبل تستحوذ عليه. في عام 2004 فاز الفندق بثلاث جوائز رئيسية هي:  جائزة مجلة السفر والمتعة  ك الفندق# 1 في أمريكا الشمالية، وجائزة زاغت ك الفندق # 1 في أمريكا الشمالية، ومجلة فوربس  التي منحته جائزة أفضل مشرب فندق في العالم. بينينسيولا شيكاغو هو واحد من ثلاثة فنادق 5 نجوم فقط في شيكاغو، الآخرين هما فندق فور سيزونز شيكاغو و ريتز كارلتون شيكاغو في برج الماء. اعتبارا من حزيران 2014 قدرت أسعار الغرف في فندق بينينسيولا بين 495 $ و 8500 $ لليلة الواحدة.
روابط خارجية
‌
نافي (ذا ليجند أوف زيلدا)
نافي شخصية خيالية في لعبة ذا ليجند أوف زيلدا: أوكرينا أوف تايم، يمثل صوته كاوري ميزوهاتشي. وهي جنية لينك في اللعبة. الشجرة العظيمة ديكو أعطت لينك نافي لتساعده على هزيمة جانوندورف. وفي اللعبة، تساعد نافي اللاعب في وجود الأشياء، ونسبة التقدم في اللعبة، والتلميحات
والي بيكويذ
والي بيكويذ هو منافس ألعاب قوى أسترالي، ولد في 30 مايو 1893، وتوفي في 7 ديسمبر 1983 في  في أستراليا.
زهرة الدم القنواتية
زهرة الدم القنواتية هي  من النباتات تتبع  زهرة الدم من  النرجسية. تم وصف هذا النوع من النبات علمياً لأول مرة من قبل مارغريت ليفنس سنة 1966.
لعبة قدري (مسلسل)
لعبة قدري هو مسلسل دراما تركي من بطولة أويكو كارايل،أكين أكينوزو وميريتش أرال. عرضت أول حلقة في 3 ديسمبر 2021 على قناة ستار تي في.
دليل الطالب لنيل المطالب
دليل الطالب لنيل المطالب الكتاب هو متن في فقه الحنابلة، ألفه مرعي الكرمي (ت: 1033 هـ / 1624م). مشى فيه المؤلف على قول واحد وهو الراجح في مذهب الإمام أحمد بن حنبل. ذكر المحققون أن الكرمي اعتمد في تأليف كتابه على كتاب منتهى الإرادات لابن النجار الفتوحي، واختلفوا على قولين: الأول وصف كتاب الدليل على أنه مختصر منتهى الإرادات ومنهم صالح البهوتي، الثاني وصف الدليل بأنه مختصر من منتهى الإرادات ولم يقتصر عليه فقط بل زاد عليه من كتاب الإقناع وممن قال بهذا الرأي أحمد بن عوض ووابن بشر النجدي.
ذكر المؤلف في مقدمة كتابه:
مصادر الترجيح
اعتمد الكرمي في التصحيح والترجيح على أربعة مصادر:
المخطوطات
من المخطوطات المعتمدة في الطبعة التي بتحقيق أحمد بن عبد العزيز الجماز نسخة كتبت سنة 1083 هـ بخط علي بن منصور، وهي محفوظة في المكتبة الظاهرية في دمشق.
نيري ألبرتو بومبيدو
نيري ألبرتو بومبيدو (Nery Alberto Pumpido) ولد في 30 يوليو ،1957 في مدينة سانتا في ، مدرب كرة قدم، يلعب سابقا في مركز حراسة المرمى، لعب مع منتخب الأرجنتين في نهائيات كأس العالم مرتين، حاليا هو المدير الفني للنادي سي دي فيراكروز المكسيكي،
مسيرته
في بدايات فترة الثمانينات الميلادية، صنع بومبيدو لنفسه مكانة في فريق يونيون دي سانتا في ، خلال مشواره في كرة القدم، لعب مع يونيون دي سانتا في ، فيليز سارسفيلد ، ريفر بليت ، وكذلك ريال بتيس الإسباني.
بعد الفترة القصيرة التي قضاها لفيليز سارسفيلد ، تم نقله إلى نادي ريفر بليت ، لملء فراغ رحيل الحارس أوبالدو فيلول.
في عام 1987 ، فقدت إصبعه خلال التدريب عندما أمسك خاتم الزواج في مسمار على العارضة، لكنه أعيد بعد ذلك عن طريق إجراء عملية جراحية.
مسيرته الدولية
تم اختياره من قبل المدرب الأرجنتيني سيزار لويس مينوتي باعتباره الحارس الثالث للمنتخب الأرجنتيني في كأس العالم عام 1982 ، لكنه لم يلعب في البطولة.
ولكنه كان الحارس الأول لمنتخب الأرجنتين الفائز بكأس العالم عام 1986 ، لعب جميع مبارياته السبع، سجلت في مرماه خمسة أهداف فقط خلال 630 دقيقة، وكان صاحب المركز الثالث في نظافة الشباك
في كأس العالم عام 1990 ، لعب مباراتين فقط حيث تمت إصابته بكسر في الساق في مباراة فريقه الثانية ضد الاتحاد السوفياتي، وقد حل محله في تلك المباراة من يقوم مقامه (سواء في ريفر بليت وفي المنتخب الوطني) سيرجيو غويكوتشيا، الذي أصبح في نهاية المطاف بطلا للمنتخب الأرجنتيني، حيث أنقذ منتخبه مرتين في الركلات الترجيحية وبلوغ المباراة النهائية أمام ألمانيا.
مسيرته التدريبية
بعد اعتزاله كلاعب، بدأ العمل كمدرب لكرة القدم، بعد عدة مواسم في فريق يونيون دي سانتا في تولى تدريب نادي أوليمبيا أسونسيون ، فاز بكأس ليبرتادوريس عام 2002 ، ثم أصبح مدرب لنادي أونال تيغري المكسيكي، والوصول للدور النهائي في الدوري عام 2003-04 ، بين أكتوبر 2005 و يوليو 2006 درب في دوري الدرجة الأولى الأرجنتيني نادي نيولز أولد بويز ، وفي موسم 2008-09 انتقل لتدريب نادي الشباب السعودي لكنه لم يستمر طويلا حيث تمت إقالته.
نادي كونكينسي
اتحاد كونكينسي لكرة القدم نادي كرة قدم إسباني يلعب في دوري الدرجة الثالثة الإسباني. تم تأسيس النادي في عام 1946.
جاكوار مارك
جاكوار مارك هي سيارة من تصنيع شركة سيارات جاكوار.
مركز دبي العالمي
مركز دبي العالمي هي الشركة التي يعمل في ظلها عدد من المشاريع المخطط لها والتي يجري بناؤها في دبي، في الإمارات العربية المتحدة
مشاريع المركز
يضم مركز دبي التجاري العالمي ستة مشاريع هي:
حجم المقاولات والإنشاءات يبلغ ضعفي مساحة جزيرة هونغ كونغ.
راي كوت
راي كوت هو لاعب هوكي جليد كندي، ولد في 31 مايو 1961 في في كندا.
سلمى حاج
سلمى حاج (مواليد 8 يناير 1942)، هي طباخة ومؤلفة  لبنانية. صاحبة كتاب الطبخ الأكثر مبيعا «المطبخ اللبناني». حصلت على جائزة جيمس بيرد، عن كتابها الثاني «الطبخ شرق أوسطي»
جب الغولي (الرقة)
جب الغولي قرية سورية تتبع ناحية المنصورة في منطقة الثورة في محافظة الرقة. بلغ عدد سكانها 432 نسمة في عام 2004 حسب إحصاء المكتب المركزي للإحصاء.
إفران (تمنآيت)
إفران هو دُوَّار يقع بجماعة أكودي نالخير، إقليم أزيلال، جهة بني ملال خنيفرة في المملكة المغربية. ينتمي الدوّار لمشيخة تمنآيت التي تضم 3 دواوير. يقدر عدد سكانه بـ 729 نسمة حسب الإحصاء الرسمي للسكان والسكنى لسنة 2004.
تيدي باول
تيدي باول هو عازف قيثارة جاز وملحن أمريكي، ولد في 1 مارس 1905 في أوكلاند في الولايات المتحدة، وتوفي في 17 نوفمبر 1993 في نيويورك في الولايات المتحدة.
زعفران كوتشي
زعفران كوتشي نوع نباتي ينتمي إلى جنس الزعفران من الفصيلة السوسنية.
الموئل والانتشار
ينتشر في بلاد الشام وتركيا والقوقاز. في بلاد الشام، ينتشر في المناطق الجبلية العالية.
وارين لوتون
وارين لوتون هو منافس ألعاب قوى أسترالي، ولد في 23 مارس 1966 في  في أستراليا.
أماندا كيلر
أماندا كيلر هي مقدمة برامج إذاعية وصحفية ومقدمة تلفزيونية أسترالية، ولدت في 25 فبراير 1962 في سيدني في أستراليا.
ثابت معدل التفاعل
ثابت معدل التفاعل في الكيمياء هو ثابت يحدد سرعة جريان تفاعل كيميائي ويرمز له بالرمز k أو \lambda.
نوح أحمد حسن
نوح حسن (10 سبتمبر 1957-)، شاعر لبناني ومدرس وكاتب ومؤلف كتب دراسية ارتبط اسمه بشعر الثورة والوطن. يعتبر الشاعر نوح حسن أحد أبرز من ساهم بتطوير الشعر العربي الحديث وأحد المهتمين في شعر وتفسير القرآن والإضاءة على الأدب من خلال نتاجه الشعري والفكري وقصائده المتنوعة التي تتناول الوطن والأرض والظلم والمجتمع والفقر والفن والأم والعائلة، أنها تتنوع في قضايا المصير والخوف من المجهول وتنظر إلى المستقبل المتكامل.
ثابت معدل التفاعل
ففي تفاعل كيميائي حيث تتفاعل مادتين A و B وتنتجان مركبا C, يكون معدل التفاعل :
نوح أحمد حسن
حياته
نوح أحمد حسن هو شاعرٌ لبناني ولد في (10 سبتمبر 1957) في بلدة معركة (صور). وهي إحدى قرى قضاء صور (لبنان) في جنوب لبنان. له العديد من المؤلفات، نال وسام الشعر من الجمعية الثقافية الأدبية ودرع المنتدى العاملي. نوح حسن تلقى علومه الابتدائية والمتوسطة في مدرسةمعركة (صور)الرسمية وأنهى المرحلة الثانوية عام 1975 في ثانوية صور (لبنان) الرسمية. حيث تخرج من دار المعلمين والمعلمات في النبطية في عام 1979. وقد حصل على الإجازة التعليمية من الجامعة اللبنانية في اختصاص رياضيات في العام 1985. وبعدها نال المرتبة الأولى في مادة الرياضيات في مجلس الخدمة المدنية في العام 1995، وأنهى تخرجه من كلية التربية في الجامعة اللبنانية في العام 1996 برتبة أستاذ ثانوي في ملاك وزارة التربية والتعليم العالي (لبنان) الوطنية. حيث شارك في العديد من النشاطات التربوية والدورات التدريبية وفي المناسبات العامة. لنوح حسن العديد من القصائد والأمسيات والتفسيرات على شبكة الإنترنت كما له العديد من مؤلفات الكتب في مجال الشعر العربي وكتب الإحصاء والرياضيات.
ثابت معدل التفاعل
حيث (k(T  ثابت معدل التفاعل  وهو يعتمد على درجة الحرارة.
نوح أحمد حسن
الشهادات التقديرية
حاز شهادات تقديرية متعددة تأتي في طليعتها شهادة تقدير من وزارة الثقافة (لبنان) لعام 2018 عن كتابه «الإنسان واحد» ، إضافة إلى شهادة من وزارة التربية لعام 2019 عن الكتابين Function و vectors. كما حصل على شهادة تكريم من جمعية الأمل الرياضية الثقافية في بلدة معركة (صور) عام 2000.
المناصب والأعمال
هو مدرس ومنسق مادة الرياضيات في ثانوية معركة (صور) اللبنانية وشاعر وكاتب مستقل.
ثابت معدل التفاعل
في المعادلة أعلاه تعني [C] تركيز المادة C بوحدة مول لحجم معين من المحول باعتبار أن التفاعل يسير في محلول (بالنسبة لتفاعل يجري على سطح فتعبر C عن عدد المولات على السطح).
نوح أحمد حسن
شعره
قال النقاد عن شعره لم ينسى الشاعر نوح حسن في مؤلفاته كل القضايا الهامة في عالمنا العربي من فلسطين إلى المقاومة في الجنوب إلى قضايا عدة تتصل بالمنحى الإنساني ولم ينسى الأخلاق ولم ينسى الإنسان، كتبه متنوعة وعديدة تأتي في طليعتها كتاب «الطريق» وكتاب «الإنسان واحد» كما كتب كل ما من شأنه أن يتيح للقارئ أن يحفظ ما يقرأ ويتابع القراءة دون ملل أو كلل و قالوا أيضاً عنه أنه شاعر جديد بلباس قديم لقصيدة حديثة بكل همومهما وألوانها، يوأنه صحح الزمن العربي، يعيد تشكيل لوحة الانتماء إلى الوطن والناس وقضاياهم الأساسية التي تلتزم نظام العدل والحق والخير والجمال والسلام.
المقابلات والأمسيات
لقد أجرى الشاعر نوح أحمد حسن العديد من المقابلات منها:
ثابت معدل التفاعل
وتعبر قوتي الأس m و n في المادلة عن درجة التفاعل وطريقة سيره. ويمكن تعيين كل منهما عمليا.
نوح أحمد حسن
المقابلات والأمسيات
1- مقابلة مع أذاعة صوت الفرح مع المحاورة فاطمة بيضون عن موضوع أثير الصوم بتاريخ 10 حزيران 2018.
2- أمسية بعنوان «دار غوايات» الشعرية في معرض بيروت العربي الدولي للكتاب وقد نشرت في جريدة اللواء بتاريخ 15 كانون الأول 2012.
ثابت معدل التفاعل
حيث:
ونظرا لان درجة الحرارة تعطي طاقة للجزيئات طبقا توزيع بولتزمان ، فينتج عن ذلك تغير في معدل الاصتدامات التي تجري عند طاقة أعلى من Ea طبقا للدالة الأسية e-Ea/RT. ويسمى A معامل التردد.
نوح أحمد حسن
من قصائده في الشعر
الأمّ الحنانُ
ثابت معدل التفاعل
وتعطينا معادلة أرينيوس مقادير العلاقة بين طاقة التنشيط و معدل التفاعل الذي يسير عليهما التفاعل.
نوح أحمد حسن
من قصائده في الشعر
1.   أمي، رضاك على الدُّهُور يُترجمُ         في قلب أشواق بها أترحَّمُ
2.    والعمرُ في جفنيك ساعة بلسم                للعيش في ملكُوتها أتــقدمُ
ثابت معدل التفاعل
وحدات
{مقالة : درجة التفاعل}
نوح أحمد حسن
من قصائده في الشعر
3.    أمِّي إليكِ على الحياةِ مراجعًا               قد قُمتُ فيها عندما أتوسمُ
4.    في وجهك المعطاء كلُّ جنائـنٍ              وعلى ربيع المُقلتينِ أُترجمُ
5.    يا قلبُ أنتِ إلى المعادِ أواصرٌ               وإلى المعيشة في جناها أحلمُ
6.    لولا نضارتُها وصدقُ حديثها               لولا مواسمُها وما بها أعلـمُ
7.    الكون أمٌ للحيــاة ومُــهجـــةٌ                 في عالم العبرات شيءٌ أعظمُ
ثابت معدل التفاعل
البلازما والغازات
يعتبر حساب ثابت معدل التفاعل التي يحدث فيها توليد أو انخفاض عدد جسيمات مثارة من المسائل الهامة. فعلى سبيل المثال، في الميكروإلكترونيات وفي كيمياء البلازما يجرى تعيينها بواسطة محاكاة بالحاسوب. ونقوم بذلك بافتراض نموذج أولي لإجراء حسابات المحاكاة. كما يوجد لتلك الأغراض سوفتوير خاصة للمحاكاة الحاسوبية يمكن الاستعانة بها وتطويرها حسب اللازم.
نوح أحمد حسن
من قصائده في الشعر
8.  هي قدوةٌ للعالمــين ورفـعـةٌ                 فيها السلام مُنعـــمٌ يتكلـــمُ