cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
سرطان البنكرياس
ورم عصبي صماوي
أما الأنواع غير الفعَّالة فهي لا تفرز هرمونات بكميات كافية للتسبب بأعراض سريرية واضحة؛ ولهذا السبب فإن الأورام العصبية-الصماوية البنكرياسية غير الفعالة لا تُشخَّص إلى بعد أن يكون السرطان قد انتشر في أجزاء أخرى في الجسم.
وكما هو الحال مع أورام الغدد العصبية الصماء الأخرى فإن تاريخ المصطلحات وتصنيف الأورام العصبية-الصماوية البنكرياسية معقد، فهي أحيانًا تسمَّى أورام خلايا الجزيرة بالرغم من أنه من المعروف الآن أنها لا تنشأ بالتحديد من جزر لانغرهانس كما كان يُعتقد سابقًا.
العلامات والأعراض
عادة لا يسبب سرطان البنكرياس أية أعراض واضحة في مراحله المبكرة، ولذلك لا يُشخَّص المرض غالبا قبل انتشاره خارج البنكرياس نفسه. ويُعد هذا واحدًا من العوامل الرئيسية في ضآلة معدل البقاء على قيد الحياة للمصابين، ويُستثنى من ذلك الأورام العصبية-الصماوية البنكرياسية حيث يمكن أن يؤدي الإفراط في إنتاج الهرمونات النشطة المختلفة إلى ظهور الأعراض (التي تعتمد على نوع الهرمون).
كما الأخذ في الاعتبار أن المرض نادرًا ما يُشخَّص قبل سن الأربعين، وتشمل أعراض السرطانة الغدية البنكرياسية التي تظهر قبل التشخيص ما يلي:
أعراض أخرى
كما توجد أعراض أخرى شائعة تشمل: التعب والضعف بسهولة، جفاف الحلق ومشاكل في النوم ووجود كتلة بطنية مجسوسة.
أعراض الانتشار
ربما يُسبِّب انتشار سرطان البنكرياس لأعضاء أخرى (الانبثاث) أعراضًا أيضًا، تنتشر سرطانة البنكرياس الغدية أولًا إلى العقد الليمفاوية القريبة، ثم مؤخرًا إلى الكبد أو التجويف الصفاقي أو إلى الأمعاء الغليظة أو الرئتين، ومن غير الشائع أن تنتشر إلى العظام أو الدماغ.
وقد تكون السرطانات في البنكرياس أيضًا سرطانات ثانوية أي تنتشر من أجزاء أخرى من الجسم، وهذا غير شائع ويحدث في 2% فقط من حالات سرطان البنكرياس، وحتى الآن يُعتبر سرطان الكلية هو أكثر السرطانات التي تنتشر إلى البنكرياس شيوعًا، يليه سرطان القولون والمستقيم ثم سرطانات الجلد والثدي والرئة، ويُمكن إجراء عمليات جراحية للبنكرياس في حالات معينة سواء للعلاج أو لتخفيف الأعراض.
عوامل الخطر
تشمل عوامل الخطر لسرطانة البنكرياس الغدية:
الكحول
يعد الإفراط في شرب الكحول سببًا رئيسيًا لالتهاب البنكرياس المزمن وهذا بدوره يُمهِّد لسرطان البنكرياس، ومع ذلك فقد فشلت أبحاث كبيرة في تأكيد أن استهلاك الكحول يُعد عامل خطر مباشر لسرطان البنكرياس، وبشكل عام فالعلاقة بين التدخين وسرطان البنكرياس ضعيفة باستمرار، ولم تجد غالبية الدراسات أية علاقة مع التدخين، لكن الدليل يكون أقوى للعلاقة بين سرطان البنكرياس والمشروبات الثقيلة بما لا يقل عن ستة مشروبات يوميًا.
محتمل التسرطن
يُعتقد أن السرطانات ذات الإفراز الخارجي تنشأ من عدة أنواع من آفات السرطانة اللابدة داخل البنكرياس، لكن هذه الآفات لا تتطور دائمًا لتصبح سرطانًا، ولا تُعالج جميع الأعداد المتزايدة التي اكتشفت كناتج ثانوي للاستخدام المتزايد لمسح الأشعة المقطعية لأسباب أخرى، بصرف النظر عن الأورام الغدية الكيسية المصلية البنكرياسية والتي تكون غالبًا حميدة فإن هناك أربعة أنواع من الآفات السرطانية.
سرطان غزوي
مُيِّزَت الأحداث الوراثية الموجودة في سرطانة الأققنية الغدية بشكل جيد واكتمل تسلسل الإكسوم للأنواع الشائعة من الورم، وعُثِر على أربعة جينات مُحوَّرة في غالبية الأورام الغدية: كيراس (في 95% من الحالات)، بي16 (أيضًا في 95٪)، بي53 (75%) وSMAD4 (55%)، ويرتبط الأخير بشكل خاص بسوء المآل. تحدث طفرات/حذف لـ في حوالي 10-15% من السرطانات الغدية، كما أجرِيَت الأبحاث عن التغيرات الجينية في عدة أنواع أخرى من سرطان البنكرياس والآفات السرطانية، وقد وُجِدت تحليلات النسخوميات وتسلسل الرنا المرسال للأشكال الشائعة لسرطان البنكرياس أن 75% من الجينات البشرية يُعبَّر عنها في الأورام، حيث يُعبّر عن حوالي 200 جين بشكل أكثر تحديدًا في سرطان البنكرياس مقارنة بأنواع الأورام الأخرى.
أورام عصبية-صماوية بنكرياسية
غالبًا ما تختلف الجينات الموجودة في الأورام العصبية-الصماوية البنكرياسية عن تلك الموجودة في سرطان البنكرياس ذي الإفراز الخارجي، فعلى سبيل المثال: عادة ما تكون طفرة كيراس غائبة، بدلاً من ذلك تؤدي الطفرات الجينية الوراثية لجين بروتين المينين إلى ظهور متلازمة MEN1 (الورم الصماوي متعدد النوع 1)، حيث تحدث الأورام الأولية في الغدد الصماء أو أكثر، حوالي 40-70% من الأشخاص الذين ولدوا مع طفرة بجين بروتين المينين تطوَّر لديهم في النهاية شبكة من الأورام العصبية-الصماوية البنكرياسية، تشمل الجينات الأخرى التي تُحوَّر بشكل متكرر وmTOR وATRX.
تطور سرطان البنكرياس قد ينطوي على المبالغة في التعبير عن الجينات المسرطنة، تثبيط قمع جينات الورم أو تحرير مختلف الإشارات البروتينية. الطفرات التي تؤدى إلى السرطان قد تتسارع بواسطة عوامل وراثية أو بيئية وعوامل الخطر الأخرى التي سبق وصفها بالفعل. الطفرات محددة وتختلف بين وحتى داخل فئات الأنسجة الخلوية التي ستجرى مناقشتها أدناه.
التشخيص
تصغير|alt=رسم البنكرياس |يمين| [[بنكرياس|البنكرياس: 1. رأس البنكرياس.
11. ذيل البنكرياس.]] لا تظهر أعراض سرطانة غدية في البنكرياس عادةً في المراحل الأولى من المرض، ولا تختلف بشكل فردي عن المرض،  تختلف الأعراض عند التشخيص وفقًا لموقع السرطان في البنكرياس الذي يقسمه علماء التشريح (من اليسار إلى اليمين في معظم المخططات) إلى الرأس السميك والرقبة والجسم المستدق وينتهي بالذيل.
وبغض النظر عن موقع الورم فإن أكثر الأعراض شيوعًا هو فقدان الوزن غير المبرر والذي قد يكون خطيرًا، أقلية كبيرة (بين 35% و47%) من الأشخاص الذين شُخصوا بالمرض يكون لديهم غثيان أو قيء أو شعور بالضعف، عادةً ما تسبب الأورام الموجودة في رأس البنكرياس اليرقان والألم وفقدان الشهية والبول الداكن والبراز ذي الألوان الفاتحة، بينما عادةً ما تسبب أورام الجسم والذيل ألمًا.
يصاب الناس أحيانًا بمرض السكري النوع الثاني غير النمطي الذي يصعب السيطرة عليه، أو تاريخ من التهاب الأوعية الدموية الحديث لكن غير مبرر الناجم عن جلطات الدم (التهاب الوريد الخثاري) المعروف باسم علامة تروسو، أو معاناة سابقة من التهاب البنكرياس، قد يشتبه الطبيب في الإصابة بسرطان البنكرياس عندما يصاحب ظهور مرض السكري لدى شخص يزيد عمره عن 50 عامًا أعراضًا نمطية مثل فقدان الوزن غير المبرر أو الألم المستمر للبطن أو الظهر أو عسر الهضم أو القيء أو البراز الدهني، وقد يُثير الشك أيضًا اليرقان المصحوب بالمرارة المتورمة بدون ألم (المعروفة باسم علامة كورفوازييه)، كما يمكنه أن يساعد في التمييز بين سرطان البنكرياس وحصوات المرارة.
تُستخدم تقنيات التصوير الطبية كالتصوير المقطعي المحوسب والتنظير بالموجات فوق الصوتية في التشخيص والمساعدة في اتخاذ قرار إذا كان الورم يُمكن إزالته جراحيًا (قابلية استئصاله)، ففي تباين التصوير المقطعي المحوسب يُظهر سرطان البنكرياس زيادة تدريجية في امتصاص مادة التباين الشعاعي، وذلك يختلف عن الإزالة السريعة التي تُرى في حالة البنكرياس الطبيعي، أو البطيئة التي تُرى في حالة التهاب البنكرياس المزمن. يمكن أيضًا استخدام التصوير بالرنين المغنطيسي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني وكذلك يُمكن أن يكون تصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي مفيدًا في بعض الحالات، يُعد تخطيط الصدى البطني أقل حساسية وربما يفقد الأورام الصغيرة لكنه يُمكنه التعرُّف على السرطانات التي تنتشر إلى الكبد وتتكون من سائل في التجويف الصفاقي (استسقاء بطني)، لذلك يمكن استخدامه للفحص الأولي السريع والرخيص قبل التقنيات الأخرى.
يمكن استخدام الخزعة -التي غالبًا ما تُوجه بواسطة الموجات فوق الصوتية بالمنظار- عندما يكون هناك شك بشأن التشخيص، ولكن التشخيص النسيجي ليس مطلوبًا عادةً للمضي قدمًا في إزالة الورم عن طريق الجراحة.
يمكن أن تظهر اختبارات وظائف الكبد مجموعة من النتائج التي تشير إلى انسداد القناة الصفراوية (ارتفاع البيليروبين المقترن وناقلة الببتيد غاما غلوتاميل ومستويات الفوسفاتيز القلوي)، كما يُعد المستضد الكربوهيدراتي 19-9 واصمًا للورم حيث يزداد بصورة متكررة في حالات سرطان البنكرياس، ومع ذلك فإنه ينقصه الحساسية والنوعية كما أن 5% من الأشخاص يفتقرون إلى مستضد لويس (أ) ولا يمكنهم إنتاج CA19-9، نسبة حساسية CA19-9 80% ونوعية 73% للكشف عن السرطانة الغدية البنكرياسية، ويستخدم لمتابعة الحالات المعروفة بدلاً من التشخيص.
السرطانات خارجية الإفراز
عادة ما تُصنَّف مرحلة سرطان البنكرياس بعد الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب، نظام تصنيف مراحل السرطان الأكثر استخدامًا لسرطان البنكرياس هو النظام الذي صاغته اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان مع اتحاد السيطرة الدولية على السرطان. يحدد نظام التدريج AJCC-UICC أربع مراحل رئيسية عامة: تتراوح من المرض المبكر إلى المتقدم، بناءً على نظام تصنيف TNM لحجم الورم وانتشاره إلى العقد الليمفاوية وانبثاثه.
تُقسَّم الأورام أيضًا إلى ثلاث فئات أوسع استنادًا إلى ما إذا كان الاستئصال الجراحي يبدو ممكنًا للمساعدة في تحديد العلاج، وبهذه الطريقة يُحكَم على الأورام بأنها «قابلة للاستئصال» أو «قابلة للاستئصال الحدِّي» أو «غير قابلة للاستئصال». عندما يكون المرض لا يزال في مراحله المبكرة -المرحلة الأولى والثانية من AJCC-UICC- دون أن ينتشر إلى الأوعية الدموية الكبيرة أو الأعضاء البعيدة مثل الكبد أو الرئتين يمكن إجراء الاستئصال الجراحي للورم بشكل طبيعي، وذلك في حالة كون المريض على استعداد للخضوع لهذه العملية الكبيرة ويُعتَقَد أنها مناسبة بشكل كافٍ.
يسمح نظام التدريج AJCC-UICC بالتمييز بين أورام المرحلة الثالثة التي يُحكم عليها بأنها «قابلة للاستئصال الحدِّي» (حيث تكون الجراحة مجدية تقنيًا لأن كل من الشريان البطني والشريان المساريقي العلوي لا يزالان طليقين) وتلك التي «لا يمكن استئصالها» (بسبب مرض متقدم موضعيًا)، من حيث تصنيف TNM الأكثر تفصيلاً، تتوافق هاتان المجموعتان مع T3 و T4 على التوالي.
تنتشر السرطانات الغدية المتقدمة موضعيًا إلى الأعضاء المجاورة، والتي قد تكون أيًا مما يلي (بترتيب تنازلي تقديري حسب تكرار الحدوث): الإثنا عشر أو المعدة أو القولون المستعرض أو الطحال أو الغدة الكظرية أو الكلى، غالبًا ما تنتشر أيضًا إلى الأوعية الدموية والأوعية اللمفاوية والأعصاب المهمة القريبة من البنكرياس مما يجعل الجراحة أكثر صعوبة. المواقع النموذجية لانتشار النقائل -المرحلة الرابعة للمرض- هي: الكبد وجوف الصفاق والرئتين، وكلها تحدث في 50% أو أكثر من الحالات المتقدمة تمامًا.
الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية
يُقسِّم تصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2010 لأورام الجهاز الهضمي جميع الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية إلى ثلاث فئات، وذلك بناءً على درجة تمايزها الخلوي من "NET G1" مرورًا إلى ضعيفة التمايز "NET G3"، توصي الشبكة الوطنية الأمريكية الشاملة للسرطان باستخدام نفس نظام التدريج AJCC-UICC المستخدم في السرطانة الغدية،  باستخدام هذا المخطط فإن النتائج المرحلية لـ  تختلف عن تلك الخاصة بسرطانات الإفرازات الخارجية. كما اقتُرِح نظام TNM مختلف لـ من قبل الجمعية الأوروبية للأورام العصبية الصماوية.
الوقاية والتحري
بصرف النظر عن الإقلاع عن التدخين توصي جمعية السرطان الأمريكية أيضًا بالحفاظ على وزن صحي وزيادة استهلاك الفواكه والخضروات والحبوب الكاملة مع تقليل استهلاك اللحوم الحمراء والمعالجة، ذلك على الرغم من عدم وجود دليل ثابت على أن هذا سوف يمنع أو يقلل من سرطان البنكرياس على وجه التحديد. خلصت مراجعة بحثية أجريت عام 2014 إلى أن هناك دليلًا على أن استهلاك الليمون والكركومين يقلل من خطر الإصابة بسرطان البنكرياس، بينما قد يكون هناك إفادة من الحبوب الكاملة وحمض الفوليك والسيلينيوم والأسماك غير المقلية.
بشكل عام لا يعتبر فحص المجموعات الكبيرة فعالاً وقد يكون ضارًا اعتبارًا من عام 2019 على الرغم من تقييم التقنيات الحديثة وفحص المجموعات المستهدفة بإحكام. ومع ذلك فإنه يوصى بالفحص المنتظم بالموجات فوق الصوتية بالمنظار والتصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب للأشخاص المعرضين لخطر كبير من الجينات الموروثة.
السرطانات خارجية الإفراز
من المرجح أن يُقدَّم العلاج الكيميائي -وبدرجة أقل- العلاج الإشعاعي لمعظم الناس سواء كانت الجراحة ممكنة أم لا. ينصح المتخصصون بأن يكون علاج سرطان البنكرياس في أيدي فريق متعدد التخصصات يضم متخصصين في العديد من جوانب علم الأورام وبالتالي فمن الأفضل علاجه في المراكز الكبيرة.
جراحة
إحدى السمات الخاصة التي تُقيَّم هي الوجود المشجع أو الغياب المحبط لطبقة أو مستوى واضح من الدهون مما يخلق حاجزًا بين الورم والأوعية. تقليديًا يُجرى تقييم لقرب الورم من الأوعية الدموية الوريدية أو الشرايين الرئيسية من ناحية كونه «دعمة» أو «تقمص أو غطاء» أو تورط الأوعية الدموية بالكامل. قد يكون الاستئصال الذي يتضمن أقسامًا مغطاة من الأوعية الدموية ممكنًا في بعض الحالات، خاصة إذا كان العلاج الأولي المساعد ممكنًا   باستخدام العلاج الكيميائي  و/أو العلاج الإشعاعي.
حتى عندما يبدو أن العملية كانت ناجحة غالبًا ما توجد خلايا سرطانية حول حواف الأنسجة المزالة عندما يفحصها أخصائي علم الأمراض مجهريًا (يُجرى ذلك دائمًا)، مما يشير إلى أن السرطان لم يُزال بالكامل. علاوة على ذلك فإنه لا تظهر الخلايا الجذعية السرطانية عادة بالميكروسكوب وإذا كانت موجودة فقد تستمر في التطور والانتشار. لذلك يمكن إجراء تنظير البطن الاستكشافي للحصول على فكرة أوضح عن نتيجة العملية الكاملة.
بالنسبة للسرطانات التي تصيب رأس البنكرياس فإن إجراء ويبل هو العلاج الجراحي الأكثر شيوعًا، ويُعد هذا الإجراء عملية كبرى تتضمن استئصال رأس البنكرياس ومنحنى الإثني عشر معًا، وتحويل مسار الطعام من المعدة إلى الصائم («فغر المعدة والصائم») وربط حلقة من الصائم إلى قناة المرارة لتصريف العصارة الصفراوية («فغر المرارة - فغر الصائم»). لا يمكن إجراؤها إلا إذا كان من المرجح أن ينجو الشخص من الجراحة الكبيرة وإذا كان السرطان موضعيًا دون غزو التراكيب الموضعية ودون انبثاث، وبالتالي لا يمكن إجراؤها إلا في حالات قليلة. يمكن استئصال سرطانات ذيل البنكرياس باستخدام إجراء يُعرف باسم استئصال البنكرياس البعيد والذي غالبًا ما يستلزم أيضًا استئصال الطحال. في الوقت الحاضر يمكن القيام بذلك غالبًا باستخدام جراحة طفيفة التوغل.
على الرغم من أن الجراحة العلاجية لم تعد تستتبع ارتفاع معدلات الوفيات كما كان يحدث حتى ثمانينيات القرن الماضي إلا أن نسبة عالية من الناس (حوالي 30-45٪) لا يزالون بحاجة إلى العلاج من مرض ما بعد الجراحة لا يسببه السرطان نفسه، وتُعد المضاعفات الأكثر شيوعًا للجراحة هي صعوبة إفراغ المعدة. يمكن أيضًا استخدام إجراءات جراحية أكثر محدودية لتخفيف الأعراض (انظر الرعاية الملطِّفة)، على سبيل المثال إذا كان السرطان يغزو الإثني عشر أو الأمعاء الغليظة أو يضغط عليهما. في مثل هذه الحالات قد تتغلب جراحة المجازة على العوائق وتحسن نوعية الحياة ولكن لا يُقصد منها أن تكون علاجًا.
علاج كيميائي
بعد الجراحة يمكن تقديم العلاج الكيميائي المساعد باستخدام الجيمسيتابين أو الفلورويوراسيل إذا كان الشخص لائقًا بشكل كافٍ وذلك بعد فترة تعافي من شهر إلى شهرين. في الأشخاص غير المناسبين للجراحة العلاجية يمكن استخدام العلاج الكيميائي لإطالة العمر أو تحسين جودته. قبل الجراحة يمكن استخدام المعالجة التمهيدية المساعدة أو المعالجة الكيميائية الشعاعية في الحالات التي تعتبر «قابلة للاستئصال الحدودي» (انظر تصنيف المراحل) من أجل تقليل السرطان إلى مستوى يمكن أن تكون الجراحة فيه مفيدة. في حالات أخرى تظل المعالجة التمهيدية المساعدة مثيرةً للجدل لأنها تؤخر الجراحة.
ووفِقَ على جيمسيتابين من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 1997 بعد أن أبلغت تجربة سريرية عن تحسن في نوعية الحياة وتحسن لمدة 5 أسابيع في متوسط معدل البقاء على قيد الحياة لدى الأشخاص المصابين بسرطان البنكرياس المتقدم. كان هذا أول دواء للعلاج الكيميائي ووفِق عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء بشكل أساسي لنقطة نهاية تجربة سريرية غير قابلة للنجاة. كان العلاج الكيميائي باستخدام جيمسيتابين وحده هو المعيار لمدة عقد تقريبًا حيث فشل عدد من التجارب التي اختبرته مع أدوية أخرى في إظهار نتائج أفضل بشكل ملحوظ. ومع ذلك فإنه عُثِر على مزيج من جيمسيتابين مع إرلوتينيب لزيادة البقاء على قيد الحياة بشكل متواضع، ورُخِّصّ إرلوتينيب من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لاستخدامه في سرطان البنكرياس في عام 2005.
المعالجة الإشعاعية
كان دور المعالجة الإشعاعية كعلاج مساند بعد الجراحة العلاجية المحتملة مثيرًا للجدل منذ الثمانينيات. توصي الجمعية الأوروبية لطب الأورام بأن المعلاجة الإشعاعية المساندة يجب أن تستخدم فقط للأشخاص المسجلين في التجارب السريرية. ومع ذلك هناك ميل مستمر للأطباء في الولايات المتحدة عن أولئك الموجودين في أوروبا لاستخدام المعلاجة الإشعاعية المساندة. اختبرت العديد من التجارب السريرية مجموعة متنوعة من تركيبات العلاج منذ الثمانينيات لكنها فشلت في تسوية الأمر بشكل قاطع.
قد تشكل المعالجة الإشعاعية جزءًا من العلاج لمحاولة تقليص الورم إلى حالة قابلة للاستئصال لكن استخدامه على الأورام غير القابلة للاستئصال يظل مثيرًا للجدل نظرًا لوجود نتائج متضاربة من التجارب السريرية. قُدِّمت النتائج الأولية لتجربة واحدة في عام 2013 وقد «قللت بشكل ملحوظ الحماس» لاستخدامها في الأورام المتقدمة موضعيًا.
الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية
بالنسبة للأورام الموضعية قد يكون الإجراء الجراحي أقل امتدادًا بكثير من أنواع الجراحة المستخدمة لعلاج سرطانة البنكرياس الغدية الموصوفة بالأعلى، ولكن بخلاف ذلك تكون الإجراءات الجراحية مماثلة لتلك الخاصة بأورام الغدد خارجية الإفراز. يختلف نطاق النتائج المحتملة اختلافًا كبيرًا؛ فبعض الأنواع لديها معدل بقاء مرتفع جدًا بعد الجراحة، بينما البعض الآخر لديه نظرة مستقبلية سيئة. نظرًا لأن كل هذه المجموعة نادرة فإن الإرشادات تؤكد ضرورة العلاج في مركز متخصص. يمكن النظر في استخدام زرع الكبد في حالات معينة من النقيلة الكبدية.
بالنسبة للأورام العاملة يمكن لفئة مضاهيات السوماتوستاتين -مثل الأوكتريوتيد- أن تقلل من الإنتاج المفرط للهرمونات، كما يمكن أن يبطئ اللانريوتيد نمو الورم. إذا كان الورم غير قابل للإزالة الجراحية ويسبب أعراضًا فإن العلاج الموجه باستخدام الإيفيروليموس أو السونيتينيب يمكن أن يقلل الأعراض ويبطئ تقدم المرض. لا يعتبر العلاج الكيميائي القياسي السُمِّي للخلايا فعالًا بشكل عام مع الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية ولكن يمكن استخدامه عندما تفشل العلاجات الدوائية الأخرى في منع المرض من التقدم أو في الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية المتمايزة بشكل سيئ.
تستخدم المعلاجة الإشعاعية أحيانًا إذا كان هناك ألم بسبب الامتداد التشريحي مثل انبثاث إلى العظام. تمتص بعض الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية ببتيدات أو هرمونات معينة، وقد تستجيب الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية للعلاج بالطب النووي باستخدام الببتيدات أو الهرمونات الموسومة بالنظائر المُشعَّة مثل يوبينجوين (اليود 131-MIBG). يمكن أيضًا استخدام الاستئصال الراديوي والاستئصال بالتبريد وانصمام الشريان الكبدي.
رعاية تلطيفية
الرعاية التلطيفية هي رعاية طبية تركز على علاج أعراض الأمراض الخطيرة مثل السرطان وتحسين جودة الحياة، نظرًا لأن سرطانة البنكرياس الغدية تُشخَّص عادةً بعد تقدمها إلى مرحلة متقدمة فإن الرعاية الملطفة كعلاج للأعراض غالبًا ما تكون العلاج الوحيد الممكن.
الأعراض أو المضاعفات الأخرى التي يمكن علاجها بالجراحة الملطفة هي الانسداد بسبب ورم الأمعاء أو القنوات الصفراوية. بالنسبة للحالة الأخيرة -التي تحدث في أكثر من نصف الحالات- يمكن إدخال أنبوب معدني صغير يسمى الدعامة بواسطة المنظار الداخلي للحفاظ على تصريف القنوات. يمكن أن تساعد الرعاية الملطفة أيضًا في علاج الاكتئاب الذي يأتي غالبًا مع تشخيص سرطان البنكرياس.
غالبًا ما تؤدي كل من الجراحة والأورام المتقدمة غير الصالحة للجراحة إلى اضطرابات في الجهاز الهضمي بسبب نقص إفراز البنكرياس الخارجي، يمكن علاج هذه الاضطرابات عن طريق تناول البنكرياتين الذي يحتوي على إنزيمات البنكرياس المصنعة ويفضل تناوله مع الطعام، تعد صعوبة إفراغ المعدة (تأخر إفراغ المعدة) أمرًا شائعًا ويمكن أن تكون مشكلة خطيرة تتضمن دخول المستشفى، قد يشمل العلاج مجموعة متنوعة من الأساليب بما في ذلك تصريف المعدة عن طريق الشفط الأنفي المعدي وأدوية تسمى مثبطات مضخة البروتون أو مضادات مستقبلات الهستامين 2 وكلاهما يقلل من إنتاج العصارة الهضمية. يمكن أيضًا استخدام الأدوية مثل ميتوكلوبراميد لتنظيف محتويات المعدة.
النتائج
لسرطانة البنكرياس الغدية وغيرها من السرطانات الخارجية الأقل شيوعًا مآلًا سيئًا للغاية؛ حيث تشخَّص عادة في مرحلة متأخرة عندما يكون السرطان بالفعل متقدمًا موضعيًا أو قد انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم. النتائج أفضل بكثير بالنسبة للأورام العصبية الصماوية البنكرياسية: فالعديد منها حميدة وبدون أعراض سريرية تمامًا، وحتى تلك الحالات التي لا يمكن علاجها بالجراحة لها معدل بقاء لمدة خمس سنوات يبلغ 16٪، على الرغم من أن التوقعات تختلف اختلافًا كبيرًا وفقًا للنوع.
يرتبط حوالي 1500 جين بالنتائج في سرطانة البنكرياس الغدية، وتضم هذه الجينات جينات غير مرغوبة حيث يرتبط التعبير العالي لبعض الجينات بالنتيجة السيئة (على سبيل المثال: جين مستقبل عامل نمو الخلية الكبدية ومستضد الغشاء الظهاري)، وجينات مرغوبة حيث يرتبط التعبير العالي لبعض الجينات ببقاء أفضل (على سبيل المثال: عامل النسخ HMX3).
التوزيع
في عام 2015 تسببت سرطانات البنكرياس بجميع أنواعها في وفاة 411600 شخص على مستوى العالم، في عام 2014 كان من المتوقع أن يُشخَّص ما يقدر بنحو 46000 شخص في الولايات المتحدة بسرطان البنكرياس وموت 40.000 شخص بسببه. على الرغم من أنه يمثل 2.5% فقط من الحالات الجديدة، إلا أن سرطان البنكرياس مسؤول عن 6% من وفيات السرطان كل عام. وهو سابع أعلى سبب للوفاة من السرطان في جميع أنحاء العالم، كما أنه خامس أكثر أسباب الوفاة شيوعًا من السرطان في المملكة المتحدة، وثالث الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة.
يحتل سرطان البنكرياس عالميًا المرتبة الـ 11 بين أكثر أنواع السرطانات شيوعًا بين النساء، والمرتبة الـ 12 الأكثر شيوعًا عند الرجال، تحدث غالبية الحالات المسجَّلة في البلدان المتقدمة. يتعرض الأشخاص من الولايات المتحدة لخطر متوسط مدى الحياة يبلغ حوالي 1 من 67 (أو 1.5٪) للإصابة بالمرض، وهو ما يُعتبر أعلى قليلاً من الرقم في المملكة المتحدة. يُعد المرض أكثر شيوعًا بين الرجال منه لدى النساء على الرغم من أن الاختلاف في المعدلات قد تقلص خلال العقود الأخيرة مما يعكس -على الأرجح- الزيادات السابقة في تدخين الإناث. في الولايات المتحدة يكون الخطر على الأمريكيين الأفارقة أكبر بنسبة 50% منه بالنسبة للبيض، لكن المعدلات في إفريقيا وشرق آسيا أقل بكثير من تلك الموجودة في أمريكا الشمالية أو أوروبا. لدى كل من: الولايات المتحدة وأوروبا الوسطى والشرقية والأرجنتين والأوروغواي معدلات عالية.
الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية
يُعد معدل الحدوث السنوي للأورام العصبية الصماوية البنكرياسية المعترف بها سريريًا منخفضًا (حوالي 5 لكل مليون شخص كل سنة) وتهيمن عليه الأنواع غير العاملة، يُعتقد أن ما بين 45% و 90% من الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية من الأنواع غير العاملة. كشفت الدراسات التي أجريت على تشريح الجثث عن أورام عصبية صماوية بنكرياسية صغيرة بشكل متكرر، مما يشير إلى أن انتشار الأورام التي تظل خاملة وبدون أعراض قد يكون مرتفعًا نسبيًا. يُعتقد أ تلك الأورام بشكل عام مسؤولة عن حوالي 1 إلى 2% من جميع أورام البنكرياس. لقد تغير تعريفها وتصنيفها بمرور الوقت مما أثر على ما هو معروف عن علم الأوبئة وأهميتها السريرية.
التعرُّف والتشخيص
يُعزى أول اكتشاف لسرطان البنكرياس في القرن الثامن عشر إلى العالم الإيطالي جيوفاني باتيستا مورجاني -الأب التاريخي لعلم الأمراض التشريحي الحديث- الذي ادعى أنه تتبَّع عدة حالات من السرطان في البنكرياس، كان العديد من الأطباء في القرنين الثامن عشر والتاسع عشر متشككين في وجود المرض وذلك لأن علاماته كانت ممائلة لالتهاب البنكرياس. نُشر عدد من تقارير حالات في عشرينيات وثلاثينيات القرن التاسع عشر، وسجل الطبيب الأمريكي جاكوب مينديز دا كوستا تشخيصًا اعتمادًا على علم أمراض الأنسجة، وقد كان من المشكِّكين أيضًا في موثوقية تفسيرات مورغاني. مع بداية القرن العشرين أصبح سرطان رأس البنكرياس تشخيصًا راسخًا.
فيما يتعلق بالاعتراف بـ الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية اقتُرِحَت إمكانية الإصابة بسرطان الخلايا الجزيرية في البداية في عام 1888. بُلِّغ عن أول حالة لفرط الإنسولينية بسبب ورم من هذا النوع في عام 1927. يُنسب التعرف على نوع الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية غير المفرز للأنسولين بشكل عام إلى الجراحين الأمريكيين: آر إم زولينجر وإي إتش إليسون، اللذين أعطيا اسميهما لمتلازمة زولينجر إيليسون بعد افتراض وجود ورم بنكرياس يفرز الغاسترين في تقرير عن حالتين من القرحة الهضمية الشديدة بشكل غير عادي نُشر عام 1955. في عام 2010 أوصت منظمة الصحة العالمية بأن يشار إلى الأورام العصبية الصماوية البنكرياسية باسم الأورام «العصبية الصماء» بدلاً من الأورام «الصماء».
يُكشَف عن الأورام الصغيرة محتملة التسرطن للعديد من سرطانات البنكرياس بمعدلات متزايدة بشكل كبير عن طريق التصوير الطبي الحديث. أحد أنواع الأورام المخاطية الحليمية داخل القناة وُصِف لأول مرة من قبل الباحثين اليابانيين عام 1982، ولوحظ في عام 2010 أنه: "بالنسبة للعقد التالي لم يُعطى اهتمام كبير لهذا التقرير؛ ومع ذلك فإنه على مدى السنوات الخمسة عشر اللاحقة كان هناك انفجارًا فعليًا في التعرف على هذا الورم.
الجراحة
أجرِيت أول عملية استئصال جزئي للبنكرياس والإثني عشر أُبلِغ عنها من قبل الجراح الإيطالي أليساندرو كوديفيلا في عام 1898، لكن المريض نجا فقط 18 يومًا قبل الخضوع للمضاعفات. تعرضت العمليات المبكرة للخطر جزئيًا بسبب الاعتقاد الخاطئ بأن الناس سيموتون إذا أُزيلت الإثني عشر، وأيضًا سيموتون في البداية إذا توقف تدفق عصارة البنكرياس. في وقت لاحق ساد اعتقاد خاطئ آخر أن القناة البنكرياسية يمكن ببساطة ربطها دون آثار ضارة خطيرة؛ في الواقع غالبًا ما تتسرب العصارة منها لاحقًا. في عامي 1907-1908 بعد بعض العمليات غير الناجحة التي قام بها جراحون آخرون جُرِّبت الإجراءات التجريبية على الجثث من قبل الجراحين الفرنسيين.
في عام 1912 كان الجراح الألماني فالتر كوش أول من أزال أجزاء كبيرة من الإثني عشر والبنكرياس معًا (جملة)، كان هذا في بريسلاو -فروتسواف الآن- في بولندا. في عام 1918 ثبت في العمليات التي أجريت على الكلاب أنه من الممكن البقاء على قيد الحياة حتى بعد الإزالة الكاملة للعفج، ولكن لم يبلَّغ عن مثل هذه النتيجة في الجراحة البشرية حتى عام 1935 عندما نشر الجراح الأمريكي ألين أولدفاذر ويبل نتائج سلسلة من ثلاث عمليات جراحية في مستشفى نيويورك-بريسبيتيريان. أزيلت الاثنا عشر بالكامل لمريض واحد فقط، لكنه نجا لمدة عامين قبل أن يموت من ورم خبيث في الكبد.
كانت العملية الأولى غير مخطط لها، حيث اكتُشِفَ السرطان في غرفة العمليات فقط، أظهر نجاح ويبل الطريق إلى المستقبل، لكن العملية ظلت صعبة وخطيرة حتى العقود الأخيرة. نَشر العديد من التحسينات على إجرائه بما في ذلك أول إزالة كاملة للاثني عشر في عام 1940 لكنه أجرى 37 عملية فقط.
أدى كل من الاكتشاف في أواخر الثلاثينيات من القرن الماضي إلى أن فيتامين ك منع النزيف المصحوب باليرقان، وتطور نقل الدم كعملية يومية إلى تحسين البقاء على قيد الحياة بعد الجراحة، ولكن حوالي 25% من الأشخاص لم يغادروا المستشفى أحياءً حتى أواخر السبعينيات. في سبعينيات القرن الماضي مجموعة من الجراحين الأمريكيين كتبوا يحثون على أن الإجراء خطير للغاية ويجب التخلي عنه، منذ ذلك الحين تحسنت النتائج في المراكز الكبيرة بشكل كبير، وغالبًا ما تكون الوفيات الناتجة عن العملية أقل من 4٪.
في عام 2006 نُشر تقرير عن سلسلة من 1000 عملية استئصال للبنكرياس والإثني عشر متتالية قام بها جراح واحد من مستشفى جونز هوبكنز بين عامي 1969 و2003، وزاد معدل هذه العمليات بشكل مطرد خلال هذه الفترة مع ثلاث عمليات فقط قبل عام 1980، وانخفض متوسط مُدَّة العملية من 8.8 ساعة في السبعينيات إلى 5.5 ساعة في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، وبلغ معدل الوفيات في غضون 30 يومًا أو في المستشفى 1% فقط. أظهرت سلسلة أخرى من 2050 عملية جراحية في مستشفى ماساتشوستس العام بين عامي 1941 و 2011 صورة مماثلة من التحسن.
اتجاهات البحث
تتضمن أبحاث المراحل المبكرة حول سرطان البنكرياس دراسات في علم الوراثة والاكتشاف المبكر والعلاج لمراحل السرطان المختلفة والإستراتيجيات الجراحية والعلاجات المستهدفة مثل تثبيط عوامل النمو والعلاجات المناعية واللقاحات.
السؤال الرئيسي هو توقيت الأحداث مع تطور المرض وتقدمه -ولا سيما دور مرض السكري- وكيف ومتى ينتشر المرض. إن معرفة أن الظهور الجديد لمرض السكري يمكن أن يكون علامة مبكرة للمرض يمكن أن يسهل التشخيص والوقاية في الوقت المناسب إذا أمكن تطوير إستراتيجية فحص عملية. تهدف تجربة السجل الأوروبي لالتهاب البنكرياس الوراثي وسرطان البنكرياس العائلي إلى تحديد ما إذا كان الفحص المنتظم مناسبًا للأشخاص الذين لديهم تاريخ عائلي للمرض.
تقيَّم جراحة ثقب المفتاح (تنظير البطن) بدلاً من إجراء ويبل خاصة فيما يتعلق بوقت الشفاء. ويُعد التخريم الكهربائي اللا عكسي تقنية استئصال جديدة نسبيًا مع إمكانية تقليل مرحلة السرطان وإطالة فترة بقاء الأشخاص المصابين بمرض متقدم موضعيًا خاصةً بالنسبة للأورام القريبة من الأوعية المحيطة بالبنكرياس دون التعرض لخطر الإصابة برضح وعائي.
تجري الجهود حاليًا نحو تطوير عقاقير جديدة، بما في ذلك تلك التي تستهدف الآليات الجزيئية لظهور السرطان والخلايا الجذعية وتكاثر الخلايا. كما ينطوي نهج آخر على استخدام العلاج المناعي مثل فيروسات الورم. تُعد الآليات الخاصة بالجالكتين للبيئة المكروية للورم قيد الدراسة.
سيانيد الكوبالت الثنائي
سيانيد الكوبالت الثنائي مركب كيميائي له الصيغة Co(CN)2، ويكون على شكل مسحوق بلوري أزرق. ينتمي المركب إلى فئة السيانيدات اللاعضوية، وهو من المركبات شديدة السميّة.
التحضير
يحضر سيانيد الكوبالت الثنائي ثلاثي الهيدرات من إضافة سيانيد البوتاسيوم إلى محلول أحد أملاح الكوبالت الثنائي، مثل كلوريد الكوبالت الثنائي حسب المعادلة:
يترسب الناتج من المحلول في البداية، لكن إضافة كمية زائدة من سيانيد البوتاسيوم تؤدي إلى تشكيل معقد منحل له لون أحمر والصيغة التالية: K4Co(CN)6، والذي يتأكسد بدوره في حال وجود مؤكسد مناسب إلى مركب K3Co(CN)6 أصفر اللون.
آيت واحي ايشن (سيدي المخفي)
آيت واحي ايشن هي إحدى مشيخات المملكة المغربية، تتبع جغرافيا لإقليم إفران وإداريًا لسيدي المخفي. يقدر عدد سكانها بـ 3028 نسمة حسب الإحصاء الرسمي للسكان والسكنى لسنة 2004.
غويت
بَلدَة غويت (بالأَلمانِيَّة:  Gemeinde Reut ) هي بَلدَة أَلمانِيَّة في مِنطَقَة غُوتّال-إِن التَّابِعة لمُحافظة باڤارِيا السُّفلَى في وِلاَية باڤارِيا في جُمهُوريَّة أَلمَانيَا الاِتّحاديّة بمِساحة تُقَدَّر بحَوالَي 31 كم².
بيت الحريبي (إب)
بيت الحريبي محلة تابعة لقرية اللفج، التابعة لعزلة حرد بمديرية إب إحدى مديريات محافظة إب في الجمهورية اليمنية ، بلغ تعداد سكانها 78 حسب تعداد اليمن لعام 2004.
سرخاب (شلال ودشتغل)
سرخاب هي منطقة سكنية تقع في إيران في قسم شلال ودشتغل الريفي.
جون باتل
جون باتل هو سياسي بريطاني، ولد في 26 أبريل 1951 في برادفورد في المملكة المتحدة. نشط حزبياً في حزب العمال.
الشكل
الفلاسفة السابقون لسقراط، بدءاً من طالس، لاحظوا التغير الدائمللظواهر، و بدءوا بالتساؤل عن مكمن التغيير، و كانت الإجابة أنه في الجوهر، الذي يقع وراء التغيرات الظاهرة المشاهدة. و انتهت دراسة الظواهر إلى سؤال: ما هو الشكل حقيقةً؟ و كيف يرتبط بالجوهر؟ .. لذا فإنه يمكن اعتبار أن نظرية المادة و الشكل (و تعرف اليوم ب: hylomorphism )، قد بدأت مع أفلاطون، و ربما وجدت نواتها عند بعض الفلاسفة السابقين لسقراط؛ حيث اعتبرت الأشكال كشيء موجود في شيء آخر، و هو ما سماه أفلاطون بالطبيعة (أو الفيزياء).
عند أفلاطون
و لكن .. ما هي الأشكال؟ .. في محاورات أفلاطون، و في مجمل فلسفته عموماً، هناك شكل و تمثل لكل غرض أو قيمة في العالم، أشكال ل: الكلاب، البشر، الجبال، الشجاعة، الحب، الخير .. إذاً الشكل هو ما يجيب عن سؤال: ما هو الشيء؟ .. و قد ذهب أفلاطون إلى أبعد من ذلك، فتسائل عن مفهوم الشكل ذاته؛ حيث افترض أن الشيء هو بالأصل الشكل (بمعنى البُنية أو النموذج المثالي)، و أن الظواهر هي كالظل بالنسبة له، حيث تعتبر بمثابة تصوير لحظي للنموذج في ظروف معينة.
شهيد بهشتي (فلاورجان)
شهيد بهشتي هي منطقة سكنية تقع في أصفهان في إيران. يقدر عدد سكانها بـ 25 نسمة.
الشكل
عند أفلاطون
نظرية أفلاطون عن الأشكال تؤكد على التجريد الجوهري غير المادي للأشكال، و على أنه ليس العالم المادي المتغير - المعروف لنا عن طريق الإحساس - هو الأكثر واقعية. يتحدث أفلاطون عن الأشكال فقط من خلال شخصيات محاوراته (بالدرجة الأولى: سقراط)، و الذي يرى أحياناً أن الأشكال هي موضوعات الدراسة الوحيدة التي يمكن ان تزودنا بالمعرفة الحقيقية.
بازار كاشان
بازار قزوين هي بازار تاريخية تعود إلى عصر السلالة الصفوية، وتقع في كاشان.
الرومانسية في إسكتلندا
كانت الرومانسية في إسكتلندا حركة فنية وأدبية وفكرية تطورت في الفترة بين آخر القرن الثامن عشر وبداية القرن التاسع عشر. كانت جزءًا من الحركة الرومانسية الأوروبية الأكبر، التي كانت جزئيًا بمثابة رد فعل ضد عصر التنوير، مؤكدةً على الاستجابات الفردية والوطنية والعاطفية، وتذهب إلى ما هو أبعد من نماذج عصر النهضة والعصر الكلاسيكي وتحديدًا حتى العصور الوسطى.
تظهر الرومانسية نفسها في الفنون والأدب والدراما في تبني الشاعر الأسطوري أوسيان، واستكشاف الشعر الوطني في أعمال روبرت بيرنز وفي روايات والتر سكوت التاريخية. كان لسكوت أيضًا تأثير كبير على تطور الدراما الإسكتلندية الوطنية. تأثر الفن بشدة بأوسيان وبنظرة جديدة للمرتفعات كموقع للمناظر الطبيعية البرية والدرامية. أثر سكوت على الفن المعماري بشدة عبر إعادة بناء منزل أبوتسفورد في بداية القرن التاسع عشر، والذي أدى إلى طفرة في إعادة إحياء العمارة الإسكتلندية البارونية. في الموسيقى، كان بيرنز جزءًا من محاولة إصدار قانون للأغنية الإسكتلندية، مما أدى إلى الإخصاب المتبادل للموسيقى الكلاسيكية الإسكتلندية والقارية، فصارت الموسيقى الرومانسية سائدة في إسكتلندا في القرن العشرين.
معرفيًا، لعب كل من سكوت وأشخاص مثل توماس كارليل دورًا في تطوير علم التاريخ وفكرة التخيل التاريخي. أثرت الرومانسية أيضًا على العلم، خاصةً علوم الحياة، والجيولوجيا، وعلم البصريات، وعلم الفلك، وهو ما أعطى لإسكتلندا التميز في هذه المجالات واستمر هذا التميز إلى آخر القرن التاسع عشر. هيمنت واقعية الحس المشترك الإسكتلندية على الفلسفة الإسكتلندية، التي كانت لها سمات مشتركة مع الرومانسية وكانت ذات تأثير كبير على تطور الفلسفة المتعالية. لعب سكوت دورًا هامًا في تحديد السياسة الإسكتلندية والبريطانية، مساعدًا في إنشاء وجهة نظر رومانسية لإسكتلندا والهضاب وغير الهوية الوطنية الإسكتلندية.
بدأت حركة الرومانسية في التراجع في ثلاثينيات القرن التاسع عشر، لكن تأثيرها ظل مستمرًا في بعض المجالات مثل الموسيقى حتى بداية القرن العشرين، وتركت أيضًا انطباعًا دائمًا على طبيعة الهوية الإسكتلندية والتصورات الخارجية عن إسكتلندا.
تعريفات
كانت الرومانسية حركة فنية أدبية معرفية معقدة نشأت في النصف الثاني من القرن الثامن عشر في غرب أوروبا، وأصبحت قوية أثناء الثورة الصناعية والثورة الفرنسية وبعدهما. كانت ثورة ضد الأعراف السياسية لعصر التنوير التي سوغت الطبيعة وتجسدت بأكبر قوة في الفنون البصرية والموسيقى والأدب، لكن تأثيرها الأهم كان على علم التاريخ والفلسفة والعلوم الطبيعية.
أرخيداموس الثاني
كان أرخيداموس صديق بريكليس وكان ذا طبيعة حذرة ومعتدلة، وخلال المفاوضات التي سبقت الحرب البيلوبونيسية، حاول ما بوسعه كي يتجنب أو يؤجل النزاع الذي كان محتما، ولكن غلب عليه الفريق المساند للحرب. واحتل أتيكا على رأس القوات البيلوبونيسية في صيف 431 وكذلك أعوام 430، 428، وفي عام 429 قاد الهجمات ضد بلاتايا، وكان موته في الغالب عام 427 ق م ولكن من المؤكد أنه كان قبل صيف 426 حيث نجد ابنه أجيس الثالث على العرش.
قاعدة دعم جيش التحرير الشعبي الصيني في جيبوتي
قاعدة دعم جيش التحرير الشعبي الصيني في جيبوتي، هي قاعدة عسكرية تابعة للبحرية الصينية، تقع في جيبوتي بمنطقة القرن الأفريقي. وهي أول قواعد البحرية الصينية وراء البحار وبُنيت بتكلفة 590 مليون دولار. ومن المتوقع أن تزيد المنشأة بشكل كبير من إمكانات الصين لاستعراض قوتها في منطقة القرن الإفريقي والمحيط الهندي. اعتباراً من 2017، كان قائد هو القاعدة ليانج يانج. تحتل جيبوتي موقعاً استراتيجياً على مضيق باب المندب، الذي يفصل خليج عدن عن البحر الأحمر ويعتبر البوابة المؤدية إلى قناة السويس. تقع القاعدة الصينية متاخمة لميناء دوراليه الذي تشغله الصين إلى الغرب من مدينة جيبوتي. جنوب المدينة هناك عدة قواعد عسكرية أجنبية أخرى، منها معسكر ليمونيه التابع للبحرية الأمريكية، قاعدة إيريان 188 التابعة للقوات الجوية الفرنسية، وقاعدة قوات الدفاع الذاتي اليابانية في جيبوتي.
التاريخ
في 11 يوليو 2017، أرسلة البحرية الصينية سفن من أسطول بحر الجنوب في زانجيانغ لافتتاح المنشأة رسمياً. وأفتتحت القاعدة رسمياً في 1 أغسطس. عقد أول تدريبات حية لإطلاق النار في 22 سبتمبر 2017.
في مايو 2018 تقريباً، بدأت الصين إنشاء رصيف ضخم (بعمق يزيد عن 330 متر) في القاعدة.
الأهمية
أعلنت الصين أن المنشأة ستستخدم بصفة رئيسية لدعم الإمدادات العسكرية للقوات الصينية في خليج عدن، وحفظ السلام والعمليات الإنسانية في أفريقيا. كما يعزز جهود البحرية الصينية لمنع القرصنة في أعالي البحار.
تبلغ مساعدة القاعدة 0.5 كم² ويخدم فيها 400 فرد تقريباً. تضم القاعدة مدرج هبوط بطول 400 متر ملحق به برج مراقبة جوية.
التوترات مع القوات العسكرية الأجنبية
خلق وجود قاعدة صينية على مقربة من قاعدة أمريكية توترات جيوسياسية. أغلقت الولايات المتحدة قاعدة روسية عام 2014 وبدأت تحديث معسكر ليمونيه بتكلفة بلغت مليار دولار. كان المسؤولون الحكوميون الأمريكيون «مصدومون» من موافقة جيبوتي على إقامة قاعدة صينية بعد عامين فقط. ادعى الرئيس الجيبوتي إسماعيل عمر جيلي أن للولايات المتحدة متحيزة ضد القاعدة الصينية وشكت «باستمرار» من أن الصينيين يعيقون عملياتهم. كما قال أن اليابانيين كانوا أكثر تخوفاً من الأمريكان. صرح جيلي بأن الصينيين لن يواجهوا أي مشكلة في التعايش مع القوى الغربية إذا لم تقم تلك القوى «بالتجسس المستمر» على الصينيين.
تبعاً للمدعي العام الصيني جيان جيامين، فإن قوة الدفاع الذاتي البحرية اليابانية قد أرسلت غواصين للوصول إلى إحدى السفن الحربية الصينية أثناء رسوها في القاعدة، حيث قام بتفحصها ثم عاد أدراجه. عام 2018، أصدرت وزارة الدفاع الأمريكية إخطار صادر إلى الطيارين يفيد بتعرض الطيارين الأمريكيين لهجمات بالليزر أثناء تحليقهم بالقرب من القاعدة الصينية. وصفت وزارة الدفاع الصينية الاتهامات بأنها "عارية من الصحة" وطالبت الولايات المتحدة "عدم التسرع في تهكناتها وتوجيه الاتهامات"."
ماركوس جاكسون
ماركوس جاكسون هو لاعب كرة قدم أمريكية أمريكي، ولد في 30 نوفمبر 1986 في هيوستن في الولايات المتحدة.
إيمان همام
إيمان همام (من مواليد 5 أكتوبر 1996) عارضة أزياء هولندية من أصل مصري و مغربي. وقد ظهرت على غلاف مجلة فوج الأمريكية ثلاث مرات.
الحياة الشخصية
لديها أخت اسمها عائشة همام.
إيمان هي مسلمة، وقد ذكرت من قبل: "أنا نصف مغربية، ونصف مصرية، ولدت في أمستردام. أنا مسلمة، وفخورة بتراثي وجذوري. أريد أن أكون نموذجا يحتذى به للفتيات الصغيرات اللواتي يصارعن العنصرية أو يصارعن مظهرهن أو لون بشرتهن. كان لدي ناعومي كامبل، والتي نظرت إليها كامرأة سوداء قوية. لكن ليس هناك العديد من عارضات الأزياء العرب، وكوني عارضة أزياء عربية أفريقية، أحاول فتح الأبواب أمام المزيد من الفتيات العربيات. "
العلاقات الكرواتية الليتوانية
العلاقات الكرواتية الليتوانية هي العلاقات الثنائية التي تجمع بين كرواتيا وليتوانيا.
منظمات دولية مشتركة
يشترك البلدان في عضوية مجموعة من المنظمات الدولية، منها:
بيل تايلور (سياسي)
بيل تايلور هو  وسياسي أسترالي، ولد في 14 سبتمبر 1938 في توومبا في أستراليا. حزبياً، نشط في الحزب الليبرالي الأسترالي. وقد انتخب (4 فبراير 1999 – 30 يوليو 2003) وانتخب عضو مجلس النواب الأسترالي عن دائرة  (9 أبريل 1988 – 31 أغسطس 1998).
ستان غرانت
ستان غرانت ؛(30 سبتمبر 1963 -) هو مراسل ومذيع بقناة سي إن إن.
النشأة والمسيرة
ولد ستان غرانت في غريفث في نيو ساوث ويلز بأستراليا في 30 سبتمبر 1963. قدّم ستان غرانت برنامج ذي بريزم على قناة سي إن إن وهو الآن مراسل للمحطة في الصين.
طباعة باستخدام شرارة
الطباعة باستخدام الشرارة هي شكل قديم من الطباعة بواسطة الكمبيوتر وجدت قبل الفاكس ومسجل الرسوم البيانية الذي يستخدم ورقًا خاصًا مطليًا بطبقة موصلة على خلفية غير متجانسة، مثل الكربون الأسود على ورق أبيض، أو الألومنيوم على ورق أسود. تستخدم هذه الطباعة نبضات التيار الكهربائي لحرق نقاط الطبقة الموصلة. طورت ويسترن يونيون تقنية الطباعة هذه في أواخر الأربعينيات من القرن الماضي. كانت آلة الفاكس ديسكفاكس التي أعُلن عنها في عام 1948 من قبل ويسترن يونيون إحدى أوائل الطابعات التي تستخدم هذه التكنولوجيا. كانت الطباعة باستخدام الشرارة تقنية بسيطة وغير مكلفة. كانت جودة الطباعة رديئة نسبيًا، ولكن في الوقت الذي تكلف فيه الطابعات التقليدية مئات الجنيهات كان سعر هذه الطابعات أقل من 100 جنيه إسترليني. الجانب السلبي الرئيسي الآخر هو الطباعة على ورق معدني خاص، ولم يعد هذا الورق متاحًا بسهولة الآن.
نماذج
استخدمت طابعة سينكلير زيد إكس التي طُرحت في نوفمبر عام 1981 لحاسوب زيد إكس 81 طريقة الطباعة باستخدام الشرارة، وأعيد بيعها مقابل 49.95 جنيهًا إسترلينيًا. أصدرت كاسيو في أوائل الثمانينيات من القرن الماضي طابعة إلكترونية صغيرة لبعض الآلات الحاسبة العلمية الخاصة بها.
بعض الأشكال المختلفة للطابعة
استخدم نمط آخر من طابعات الشرارة طريقة دفع الحبر الجاف من فتحة صغيرة في نهاية قضيب زجاجي، وذلك باستخدام شرارة ذات جهد كهربائي عالٍ بين أسطوانة الطابعة ورأس الطباعة. يحتوي قضيب الحبر الزجاجي على حبر صلب يُدفع نحو طرف الإخراج بواسطة نابض. تميزت هذه الطريقة بالطباعة على الورق العادي، ولكن الحبر لا يعالج على الورق وبالتالي يمكن تلطيخ الورق بسهولة. تحتوي هذه الطابعة على قلم واحد فقط (قضيب الحبر) على غرار الطابعة السابقة، لأن اللوحة خلف الورقة تشكل قطب الشرارة الآخر. يمكن للطابعة طباعة سطر واحد فقط لكل دور طباعة.
الصفوح
الصفوح هو حي يقع في إمارة دبي في الإمارات العربية المتحدة ويبلغ عدد سكانها 3,337 نسمة.
كويتشي سوقياما
كويتشي سوقياما (27 أكتوبر 1971 في أوساكا في اليابان – )؛ هو لاعب كرة قدم ياباني سابق كان يلعب كمدافع.
مسجد السيد أحمد خان
مسجد السيد أحمد خان هو مسجد يقع في قلب حرم جامعة عليكرة الإسلامية في مدينة عليكرة في ولاية أتر برديش في الهند, ويقع المسجد في الجامعة في الاتجاه المعاكس للواقف على أرضية ملعب الكريكيت , وهو موجود داخل قاعة السيد أحمد خان في قلب الجامعة , ويوجد في المسجد قبر السير سيد أحمد خان داخل أسوار المسجد, تصميم المسجد مشابه لمسجد بادشاهي في لاهور.
مايكل كروفورد
مايكل باتريك سميث ـ (ولد في 19 يناير 1942)، ويشتهر باسم مايكل كروفورد  هو ممثل وكوميدي ومغنٍّ إنجليزي. حصل على العديد من الجوائز عن أعماله الإذاعية والتلفزيونية والسينمائية والمسرحية. احتل المركز السابع عشر في قائمة أعظم مائة بريطاني في التاريخ سنة 2002.
آنا رودريغيز (مغنية)
آنا رودريغيز هي ملحنة ومغنية مؤلفة ومغنية كوبية وأمريكية، ولدت في 22 فبراير 1974 في هافانا في كوبا.
تشال علي شير (شلال ودشتغل)
تشال علي شير هي منطقة سكنية تقع في إيران في قسم شلال ودشتغل الريفي. يقدر عدد سكانها بـ 166 نسمة.
فيروس محاكي
إن الفيروس المحاكي هو أكبر من جميع الفيروسات المكتشفة ويبلغ قطر قفيصة 400 نانومتر. خيوط البروتين المنتشرة على سطح القفيصة تبلغ 100 نانومتر ما يجعل الطول الإجمالي للفيروس يصل إلى 600 نانومتر.
غيمباخ (غوتال-إن)
بَلدَة غِيمبَاخ (بالأَلمانِيَّة:  Gemeinde Rimbach ) هي بَلدَة أَلمانِيَّة في مِنطَقَة غُوتّال-إِن التَّابِعة لمُحافظة باڤارِيا السُّفلَى في وِلاَية باڤارِيا في جُمهُوريَّة أَلمَانيَا الاِتّحاديّة بمِساحة تُقَدَّر بحَوالَي 22 كم².
خيرمان روجاس
خيرمان روجاس هو اقتصادي وسياسي باراغواياني، ولد في 1950.
غوسباخ (بافاريا السفلى)
بَلدَة غُوسبَاخ (بالأَلمانِيَّة:  Gemeinde Roßbach ) هي بَلدَة أَلمانِيَّة في مِنطَقَة غُوتّال-إِن التَّابِعة لمُحافظة باڤارِيا السُّفلَى في وِلاَية باڤارِيا في جُمهُوريَّة أَلمَانيَا الاِتّحاديّة بمِساحة تُقَدَّر بحَوالَي 48 كم².
حزب تحرير جامو وكشمير الديمقراطي
حزب تحرير جامو وكشمير الديمقراطي هو حزب سياسي انفصالي في جامو وكشمير أسسه السياسي الهندي الكشميري هاشم قريشي في عام 1994، يدعو إلى انفصال ولاية جامو وكشمير عن الهند.
أمل مفتي أوغلو
أمل مفتي أوغلو (ولدت 14 أكتوبر 1961 في أزمير)، مغنية بوب وممثلة.
حياتها
يعود نسب أمل الي عائلة والدتها بمردفن، وهي ذو أصل يعود إلى أيفون كاراحصار، اما والدها فبسبب عمله كعسكرى فقد تلقت وأنهت تعليمها في المراحل الابتدائية والإعدادية بأماكن مختلفة. وقبل ان تكون مشهورة، فقد عملت لسنوات في اماكن عديدة بكاراحصار.
عملها بالموسيقي
قد اتخذت أمل اولى خطواتها في حياتها الموسيقية المهنية في عام 1985 ، وذلك من خلال دخولها إحدى مسابقات الموسيقى بجريدة الشمس. وقد اتخذت قرارا بالانضمام مرة أخرى إلى مسابقة موسيقى والمسؤول عنها أردال تشيلك.
وقد قام كل من أمل واردال بتكوين أتيلا اوزدمير اوغلو للفنون، وبعدها قاموا بأصدار ألبومين، إحداهما (العشق الحقيقى) في عام 1985 ، والاخر هو (عزيرى أتاتورك) في عام 1988.
وقد قام كل من أمل وأردال ببدء العمل بمجالات السولو، وبرفع سقف طموحاتهم من خلال تطوير أعمالهم الموسيقية، وبدأ تحقيق ذلك منذ عام 1989.
قاموا بالاتفاق مع شاهين اوزر، وفي 25 سبتمبر 1990 فقد حققوا أرقام قياسية، وذلك من خلال مبيعاتهم بألبوم (تساقط الثلوج)، الذي انتجته إحدى الشركات الموسيقية. وكانت من إحدى أغاني الألبوم كانت (أيهما؟)، وقد كتبت هذه الأغنية التركية على نسق كلمات أغنية يونانية. وبعد ذلك فقد نشر الألبوم الثاني في 5 سبتمبر 1992 ، والمعروف باسم (الصحافة الوهمية).
وعلى الرغم من عدم نجاح الألبوم الأول بصورة كبيرة، الا ان الألبوم الثاني قام بتحقيق أرقام قياسية كبيرة في المبيعات. وكان هذا الألبوم هو الأول من نوعه في بيلبورد، وقاموا بتصوير إحدى الأغاني من هذا الألبوم والذي أخرجها سينان شاتين.
وحتى هذا الوقت فقد كانت كل الكليبات يقوم بتصويرها وأخراجها مديرين، ومخرجين، ومصورين بالتلفزيون. وبالكليب الذي قامت به أمل فقد كان أول كليب يتم اخراجه بشكل سينمائي. وكانت هذه الاغنية هي (الصحافة الوهمية).
العقلة (الرضمة)
العقلة محلة تابعة لقرية ذى لحية، التابعة لعزلة كحلان بمديرية الرضمة إحدى مديريات محافظة إب في الجمهورية اليمنية. ، بلغ تعداد سكانها 84 حسب تعداد اليمن لعام 2004.
أمل مفتي أوغلو
عملها بالموسيقي
وبعد إصدار أول ألبومين لها قامت بأصدار ألبومها الثالث، والذي سمته باسم أمل وقامت به بمفردها في 12 مايو 1994. وقد ألتقطت صور ولوح هذا الألبوم في فرنسا. وقد كانت من الأغاني الموجودة في هذا الألبوم (اخاف)، (لا تجننى)، (يكفى)، (لحنلى). وقد أخرجت كليب (اخاف) مع أكينور بوزكورت، وقد عملته على أكمل وجه. وقد كان هذا الألبوم في ذلك الوقت هو دخل كبير لتركيا.
وبعد عام من أصدار ألبوم أمل، قامت أمل بالتوقيع على عقد بأنتاج ألبوم آخر وذلك في 20 يناير 1995. وقد قامت أمل في هذا الألبوم بأخذ أغنيتين من سيزين أكسو، إحداهما هي أغنية (هوفاردا)، وقد قامت هاتين الأغنيتين بعمل مبيعات كبيرة، ورفع نسبة نجاح الألبوم بنسب عالية.
وقد دخلت بعدها أمل إلى مسابقة (الجائزة الكبرى الأوروبية للفيديو كليب) التي نظمتها قناة ام تى في بين الدول المختلفة في أوروبا، وقد دخلت أمل بين ثلاث مرشحين أتراك بأغنية (هوفارد)، وحصلت بهذه الأغنية على تصويت 16 دولة ب 51 درجة. وقد عرفت العديد من المشاهير في هذه المسابقة مثل: دنيز أرجاك، سراى سفر.
وفي ديسمبر 1995 فقد وقفت سيزين اكسو امام مشجعين أمل، اما من حيث الترتيبات المتخذة، فقد أصدرت أمل ألبوم آخر عرف باسم (الروح لا تسمع) وقامت فيه بالتعامل مع اونو تونش، مراد ياتير. وعلى الرغم من نجاح أغاني مثل (الاصابات لدى) فقد قامت بعدها بالتعاون الموسيقى مع ارجان ساعتشى في أغاني (ألا يولد امل)، (كل ليلة)، إلا أنها بمجرد صدور الألبوم فقد أصيبت بخيبة امل كبيرة حيث أنه لم يباع سوى 150 الف نسخة فقط.
وعقب صدور ألبوم (الروح لا تسمع)، فقد أصدرت ألبوم (خاص بى) في 28 مايو 1998. وقد عملت في هذا الألبوم على إنتاج العديد من الأغاني، وكانت أول أغنية أصدرتها (حسابى) مع نزان أونجل. وبنزول أغنية (خاص بى) فقد زادت نسبة استماع الجمهور لأغنايها، وقد وضعت في مقدمة الألبوم أغاني شهرزاد.
وبعدها بعامين أصدرت أمل ألبومها الثاني، والذي عرف باسم (مرحبا). وفي 2000 فقد خرجت للغناء على المسرح ب (معجزة). وقامت على المسرح بغناء أغنية (هيا، لنلتقى بالخطيئة) لسيزين اكسو، وقامت بتلحينها بجميع اللغات. وكانت هذه أول الأهداف والمبادئ في الألبوم. وقد قامت أمل التي اتخذت أغاني من سردار اورتاش، ودوغوش، بغناء مرة أخرى (ابقى معى)، (لحن لى) من الألبومات القديمة، وبعدها قامت بعمل دويتو غنائي مع تشغرى.
وبإذاعة أغنية (معجزة) لسيزين اكسو على شاشات التلفزيون، فقد بدأ تحميل هذه الأغنية من على صفحات الانترنت في تركيا، وبدأ توزيع السديهات التي تضم هذه الأغنية.
وبالأضافة إلى ذلك فأنه في عام 2000، فقد قامت أمل بالاستمرار بأعمال الاخراج الخلفى للكثر من مغنيين البوب ومنهم أوزر بلاك، وذلك ليس من خلال التعامل مع هويات المقيمين. وقد بدأت بعدها الاهتمام بجمع ما يهم أعمال (التلفزيون، الراديو، الصحافة) وذلك من خلال الغلاف الخارجى للعديد من الألبومات مثل (انا الجريح) لانيل ياركن، (شرحت) لدنيز سكى، (مراد الناجح) لازجاك أوجوندان، (لو يأتى إحداهما) لفولدن أوراس.
وفي الواقع فقد قامت أمل في 15 ديسمبر 2004، بعمل العديد من الأغاني المنفردة، ورجع هذا لأصرار سيزين أكسو على عمل مشروعهذا الألبوم.
ومن ضمن الأغاني الناجحة في الراديو في ذلك الوقت (جاء الصيف)، (الغصب)، وقد عملت علي هذا الألبوم طوال فترة الصيف، ولكن اقترب صدور الألبوم في بداية العام. وما زال عمل الألبوم يجمع الأصدقاء المقربين لأمل مفتي اوغلو وسمى الألبوم (العار)، والذي تولت عمله وانتاجه سيزين أكسو. وقد اختيرت العديد من الأصوات من اجل عمل الألبوم مثل (أزيل، دنيز سكى، اشن كراجا).
وقد لفت انتباه العديد من الصحف، والمجلات، والتلفزيون حلقات مفتي أوغلو عن (زواج البنات، والتمتع بزواجهم)، والذي صدر في 25 مايو 2007. وكان ذلك أيضا مع أغاني سيزين اكسو، سوده دمير، الأغاني الخاصة بايدا-متين، وعمل أصوات لكينان دوغلو، وايضا أغاني سيلا جنيش أوغلو.
البرامج التلفزيونية، المسلسلات، الأفلام
وفي عام 2003 لعبت دور البطولة مع طلعت بولوت، وذلك من خلال أول الأعمال بثا لها على التلفزيون بقناة كنال دى وهو عمل (أشك أولسون/اللعنة). وقد قام باخراج هذا المسلسل ياسمين توركميل، وإلى قام بكتابة السيناريو مصطفى اوغور ياغجى أوغلو وهو كاتب للعديد من سلسلة المسلسلات الناجحة في تركيا.
وبمجرد انتهاء هذا المسلسل فقد كان مشغول بالعديد من المسلسلات الأخرى، وقال محبين المسلسل في هذا الوقت متسائلين (لماذا انتهى؟)
وفي عام 2005 فقد ظهرت أمل لاخر مرة بالتلفزيون لفترة قصيرة وذلك من خلال تلفزيوم شو، وبعدها لعبت دور في مسلسل (الليلة الصامتة) الذي كتبه السيناريست أنجى اولتشاى، والذي قام بتمثيله معها كل من كارتال شدملى، أرسوى جولير.
وبخلاف ذلك فقد قامت بالعديد من البرامج التلفزيونية الثنائية لفترة طويلة مثل: شفتى كفرولمش مع شفك سيزر في صيف 2008، الصباح مع أيملجا مع أديل شيلكر في تى جى ار تى، وأمل اشجودو في قناة كنال دى، وايملجا في أي تى في، وتى في 8.
وفي سبتمبر 2004 فقد قدمت برنامج تلفزيونى شاركى فيليك عرضت في الصباح، وذلك بالعمل مع دنيز سكى، وكان برنامج نسائي.
وقد لعبت بعدها دور البطولة مع تامر كارادغلى في مسلسل سون أغا الذي عرض في تلفزيون ستار. وبعدها لعبت دور البطولة من خلال مسلسل (خطاب الرئيس)، وذلك بالتعاون مع أحمد أوغورلو في قناة تي ار تي. واعتبارا من سبتمبر 2013، فقد لعبت دور في مسلسل سماع الأطفال الذي عرض في قناة فوكس.
ألبوماتها
-سقوط الثلج (25 سبتمبر 1990)
-الصحافة الوهمية (1992)
-ايملجا (1994)
-الروح لا تسمع (1995)
-خاص بى (1998)
-معجزة (2000)
-أرابيسك (2002)
-العار (2004)
جيري أونيل
جيري أونيل هو سياسي أمريكي، ولد في 10 مايو 1943 في كاليسبيل في الولايات المتحدة. حزبياً، نشط في الحزب الجمهوري. وقد انتخب عضو مجلس ولاية مونتانا وانتخب عضو مجلس نواب مونتانا.
سجل أعمال (قانون)
سجل الأعمال هو لغة شائعة في قطاع الخدمات القانونية في الولايات المتحدة الأمريكية ويشير إلى مجموعة من العملاء التي يجمعها محام (عادة شريك) من خلال مهنته. وغالبًا يستخدم للإشارة إلى تقييم متابعة هؤلاء العملاء.
حيث إن معظم مكاتب المحاماة في الولايات المتحدة الأمريكية مُنشأة باعتبار أنها شركة ذات مسؤولية محدودة أو شركة مهنية، فإن كل شريك عادة ما يكون مسئولاً عن مراعاة عملائه في مناطق التركيز المحددة لهذا الشريك، مثل إقامة الدعاوى أو الضريبة أو الأوراق المالية. وفي السوق القانونية التنافسية، خاصة في أسواق المدن الكبيرة، تُقيم الأطراف من قبل لجان من زملائهم الشركاء بمساعدة مهنيين ماليين ومن خارج السوق القانونية داخل وخارج مكتب المحاماة على أساس سنوي وتضع الخطوط الإرشادية على أهداف قوائم الحساب. ومن الممكن لالشريك المالك لسجل أعمال راكد أو متدهور أن «يقلل» أو يُخفض درجة الشريك الذي يستقبل سهمًا من أرباح المكتب إلى درجة شريك براتب أو مستشار.