cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
آشور الأخمينية
صعود الآرامية
لجأت الإمبراطورية الآشورية إلى سياسة توطين المجموعات المقلقة (الغالبية العظمى منهم قبائل أرامية سامية وكذلك العديد من سكان مدن بلاد الشام) في أراضي بلاد ما بين النهرين. على الرغم من أن هذا سمح ببعض الإتدماج، إلا أنه قد أدى أيضاً إلى تمردات متعددة داخل الإمبراطورية في القرن السابع. وبحلول القرن السادس، كان السكان المحليين لمناطق بابل وآشور الناطقين بالأكدية ويتحدثون لغة سامية، وأثر الكلام بالأكدية على اللهجة الآرامية الشرقية، اللغة التي لا تزال قائمة بين الشعب الآشوري حتى يومنا هذا. ونتيجة لذلك، خلال الحكم الفارسي لآشور، أصبحت الآرامية تدريجياً اللغة الرئيسية التي يتحدث بها الآشوريون.
حتى قبل سقوط الإمبراطورية الآشورية، جعل الآشوريون الآارامية هي لغة تواصل مشترك. كان يمكن للكثيرين التحدث باللغة الآرامية، وكانت النخبة الحاكمة في آشور بحاجة إلى أن تكون ثنائية اللغة، قادرة على التحدث باللغة الأكدية والآرامية. لكن غزو آشور والتدمير العنيف للمدن الآشورية قضى على العديد من الأفراد الذين كانوا ينحدثون بلغتين، فماتت لغتهم معهم وتم إدخال الكتابة الآرامية في الثقافة الآشورية في أواخر القرن السادس قبل الميلاد.
لعدة قرون بعد سقوط الأخمينيين، ظلت الآرامية الإمبراطورية لها تأثير على مختلف اللغات الإيرانية الأصلية. وكان الخط والرسم الفكري الآرامي والمفردات الآرامية هي الأساس لنظام الكتابة البهلوي.
واحدة من أكبر مجموعات النصوص الآرامية الإمبراطورية هي تلك الموجودة في ألواح حصن برسبوليس، والتي يبلغ عددها حوالي خمسمائة. العديد من الوثائق الموجودة التي تشهد على هذا النوع من الآرامية جائت من مصر، من إلفنتين. من أشهرها «حكم أحيقار» وهو كتاب من الأمثال المفيدة يشبه إلى حد بعيد سفر الأمثال التوراتي.
تم اكتشاف مجموعة من ثلاثين وثيقة آرامية إمبراطورية من باكتريا مؤخرًا، ونُشر تحليل في نوفمبر 2006. وتعكس النصوص التي تم كتابتها على الجلود استخدام الآرامية في القرن الرابع قبل الميلاد في مقاطعتي باكتريا وسوغديانا الأخمينية.
تبقى اللهجات الآرامية والخط الآرامي المكتوب حتى يومنا هذا بين الناطقين بالآرامية في العراق وجنوب شرق تركيا وشمال شرق سوريا وشمال غرب إيران.
ثورات آشور 546 و520 قبل الميلاد
في 546 قبل الميلاد و520 قبل الميلاد، ثارت المقاطعتان الأشوريتان مادا وأثورا ضد الإمبراطورية الفارسية. على الرغم من قمع الثورات، إلا أنه يوضح أن المنطقتين تحركتا في انسجام تام، مما يشير إلى وجود صلة عرقية وثقافية. ومن الممكن أن يكون هذا تمرد قد حدث في عدة أجزاء مختلفة من الإمبراطورية لأسباب جغرافية، وربما تكون منطقة بلاد ما بين النهرين كلها قد اكتسحت بالتمرد.
فران أبرامز
فران أبرامز هي مقدمة برامج إذاعية بريطانية، ولدت في 1963 في تشيشير في المملكة المتحدة.
آشور الأخمينية
تأثير الفن الآشوري على النحت الأخميني
استمر الآشوريون في خدمة الفرس في عهد الملك داريوس الأول، الذي كان يعتبر في ذلك الوقت أعظم حاكم في وقته، وغالباً ما كان يصف نفسه بأنه «ملك الملوك». حكم كملك على العديد من المرؤوسين الأقوياء، وبالتالي، كان يعتقد أنه ينبغي بناء قصر كبير في مدينة شوشان الفارسية. وتم استخدام الآشوريين في بناء هذا المبنى، وإن كان مع العديد من الشعوب الأخرى وكذلك الفرس أنفسهم. كان الآشوريون الغربيون في أتورا أقرب إلى جبل لبنان، حيث يمكن العثور على الأشجار الجميلة ومعالجة الأخشاب لقصر داريوس الكبير. تم تكليف الآشوريين الشرقيين في «مادا» بالتنقيب عن الذهب.
يمكن رؤية التأثير الآشوري على الفن والنحت الأخميني في مناطق مختلفة من الإمبراطورية. من الأمثلة على ذلك نقوش مدخل القصور في باسارغاد وفي منطقة بوكان (بالقرب من أرومية) حيث تم تزيين البلاط المختلفة بأشكال مجنحة برأس بشرية، وأسود، ووعل. تم اختيار رمز الإله الآشوري (آشور) باعتباره فارافاهار رمز الله في الزرادشتية، خلال الحكم الأخميني لبلاد آشور.
أفضل مثال على التأثير الآشوري يمكن ملاحظته في بوابة كل الأمم في برسيبوليس، مع ثور مجنح برأس انسان في المدخل. بينما استخدم الآشوريين الثور المجنح لحماية القصور من الأرواح الشريرة الا أن الموجودة في برسبوليس تعبر عن الهدوء والإنسانية. حاول علماء الإيرانيات والآشوريات الإجابة على سؤال حول كيفية انتقال هذا التأثير. وتشمل الاحتمالات الاتصالات بين أشور وبلاد فارس بشكل متكرر، وقيام المهندسون المعماريون الأخمينيون بزيارة القصور الآشورية. ويشير البعض الآخر إلى أن العبيد الآشوريين أعيدوا إلى بلاد فارس لجعلهم يعملون في القصور الجديدة.
الاقتصاد
كانت الأشجار تزرع من أجل ثمارها، ولمنع الرياح الساخنة في المنطقة من تدمير المحاصيل زراعت أشجار النخيل الطويلة حول الأشجار الأصغر، وبالتالي كسر الرياح وتظليل النباتات من حرارة الشمس، التي وفرت كثافتها الكثير للنباتات، حتى عندما تكون مظللة. بعد الفتح الفارسي، تم إضافة الخوخ إلى المزيج الآشوري الأصلي من التفاح والكرز والتين والكمثرى والرمان. نمو الأشجار كان فنًا إذ يتقن تقليم الأشجار وحتى «التأبير الاصطناعي» من أجل الحصول على ثمار أشجار النخيل. في الشمال، استوفى هطول الأمطار في آثورا متطلبات الزراعة ولكن في الأجزاء الجنوبية (التي تغطي مادا)، تم استخدام الشادوف للمساعدة في الري.
اسنخدمت الثيران والحمير والأبقار والأغنام للزراعة أولاً، وللحليب ثانياً (الذي يمكن تحويله إلى زبدة) وكحيوانات جر. وتم تربية الخنازير والبط والإوز والدجاج للحصول على لحومها. واستكمل الصيد إمدادات الغذاء من الطيور والأسماك.
سمح العمل الموسمي الناتج عن الزراعة للرجال والنساء بإتقان مهارات أخرى في الحياة مثل الفنون والفلسفة والترفيه. إذ لولا التربة الخصبة في وادي نهر الفرات لما كانت ستنضج الحضارة.
كالح
تم تدمير مباني كالح (نمرود) بشكل كبير خلال نهبها بين 614–612 ق.م. ومع ذلك، فقد لوحظت أدلة على عودة الأنشطة الحياتية خلال «فترة ما بعد الآشورية» (612-539 قبل الميلاد) في مناطق مختلفة، بما في ذلك قصر آداد نيراري الثالث، والقصر الشمالي الغربي، وقصر بيرنت، ومجمع نابو، وحصن شلمنصر، ومنازل جدار المدينة.
مر زينوفون بنمرود (وأطلق عليها اسم لاريسا) في سنة 401 قبل الميلاد إلى جانب 10,000 جندي يوناني ووصف المدينة بأنها:
على الرغم من وصف زينيفون للمدينة بأنها مهجورة، يبدو أن الأدلة الأثرية تشير إلى أنه كان هناك بعض الأنشطة الحياتية في الفترة الأخمينية. توصف المرحلة 3 أو H في مجمع معبد نابو وقصر بورنت بأنها نشاط أخميني. وهي تشمل آثار الأفران على الجانب الجنوبي من الغرفة 47 في القصر، إلى جانب سبائك زجاجية حمراء، والتي أسفرت بعد تحليل للكربون المشع عن تاريخ 425 +/- 50 قبل الميلاد. في معبد نابو عثر على قناديل الأنابيب (pipe lamp) ومجموعة من سبع أواني فخارية «يُعزى إلى الفترة الأخمينية». وكان هناك أيضًا بعض الأنشطة الأخميني في القصر الجنوبي الشرقي: وعاء عميق ذو أرجل، نصف كروي سلطانية (تُقارن بالفخار الأخميني من قرية في شوشان) ، وثلاث أواني فخارية. وفي القصر الجنوبي الشرقي أيضًا، كان هناك تميمتان من «عين حورس»، وغالبًا ما كانت تُعتبر من السمات المميزة للثقافة المادية لعصر الأخميني. تم العثور على عين أخرى من تميمة حورس في منازل جدار المدينة. في قصر أداد نيراري الثالث، تم تحديد ثلاث أميال كحل من البرونزي برؤوس مخصَّبة على أنها من الفترة الأخمينية.
آشور
مثل العواصم الآشورية الأخرى، تم تدمير أشور إلى حد كبير خلال معارك القرن السابق. أهمية المدينة بعد ذلك ليست واضحة، ولكن هناك أدلة كثيرة تشير إلى أنها كانت مدينة مزدهرة خلال حكم الأخمينيين. بعد الفتح البابلي من قِبل قورش الكبير، تذكر «أسطوانة قورش» آشور باعتبارها واحدة من المدن التي أعيدت فيها تماثيل العبادة. في 401 قبل الميلاد، يصف زينيفون المدينة بأنها:
في معبد آشور، تم تحديد مزارين دينيين بين القرنين الخامس والثالث قبل الميلاد. قد ينتمي عدد من القبور في الموقع إلى الفترة الأخمينية. من موقع القبر، تم التعرف بوضوح على زوج من الأقراط الدائرية مع كريات بأنها من الفترة الأخمينية. هذه الأقراط تشبه القرط الفضي الموجود في دور شروكين بالقرب من نينوى. في قبر آخر، يُعيد هالر (Haller) تاريخ القبر رقم 811 للفترة الأخمينية. احتوى القبر على ثلاث جثث، طبعة ختم تظهر الإلهة عشتار تقف على ظهر أسد. قد يشير هذا إلى أن ديانة ما بين النهرين القديمة كانت لا تزال تمارس داخل المجتمع الآشوري خلال حكم الأخمينيين. الأشياء الأخرى من القبر 811 تشمل شظية برونزية. حلق آخر، ولكن من الذهب بدلاً من الفضة الموصوفة سابقًا؛ أنواع مختلفة من الخرز مصنوعة من الفضة والعقيق والفريت (frit) والزجاج. ألابسترون (alabastron)، وزبدية مصنوع من النحاس. وقارورتين من الفخار. ومع ذلك، فإنه ليس من الواضح ما إذا كانت جميع العناصر هي تعود للعصر الأخميني.
تل الدايم
إلى الشمال الشرقي من كركوك، يُظهر موقع تل الدايم أدلة مهمة على حكم الأخمينيين. يضم القصر الصغير المحصن (على الأرجح يعود للحاكم المحلي) لوحات جدارية من البرونز، وغطاء من البرونز من النوع المعروف جيدًا في السياقات الأخمينية في برسيبوليس، وأنابيب الكحل المزخرفة بزخارف مضلعة، والفخاريات. تظهر الفخار في القصر أوجه التشابه مع الفخار من نمرود الذي تم التعرف عليه باعتباره أخميني.
آشور بعد الفترة الأخمينية
في أواخر القرن الرابع قبل الميلاد، ورث الإسكندر الأكبر عرش أبيه القتيل مما دفع الأحداث إلى منعطف جديد فاستؤنفت الحرب باندفاع شديد لم يسبق له مثيل وقاد جيشه لغزو الإمبراطورية الفارسية الأخمينية، وهكذا توالت المجابهات بين الملك المقدوني الشاب والجيوش الأخمينية، حيث تمكن الإسكندر خلالها من كسر الجيش الفارسي وتحطيم القوة العسكرية للإمبراطورية الفارسية الأخمينية في عدّة وقعات حاسمة، أبرزها معركتيّ وگوگميلا 333 ق.م جنوب الأناضول وإسوس 331 ق.م قرب الموصل. وتوالت الهزائم في كيليكية وفي خليج الاسكندرونة عند أبواب سورية وفي أربيلا الآشورية، وبعد أن دخل الاسكندر بابل وسوسة وبرسبوليس انسحب آخر الملوك الأخمينيين (داريوس الثالث) شرقاً إلى هركانية حيث قتل (330 ق.م) على يد أحد الولاة المحليين، وهكذا انهارت الإمبراطورية الشرقية الشاملة (الاخمينية) لتحل محلها الإمبراطورية العالمية التي جمعت لأول مرة بلاداً من الشرق والغرب.
ضمت آشور إلى الإمبراطورية اليونانية. وبسبب المساحة الشاسعة التي أضيفت للإمبراطورية ولضمان عدم تمرد الشعوب الخاضعة تحت سيطرتها لأن ذلك سيكون مشكلة مستمرة. اعتمدت الإمبراطورية اليونانية الجديدة على النظام الإداري الذي وضعه الفرس لحكم هذه الأراضي الجديدة؛ وبالتالي، كانت الأراضي الآشورية في «أثورا» و«مادا» تدار على هذا النحو من خلال حكامهم. عندما توفي الإسكندر الأكبر، خلفت الدولة السلوقية الأمبراطورية اليونانية بعد الحرب البابلية بالسيطرة على جزء كبير من الإمبراطورية الفارسية. وتظهر السجلات البابلية حيوية الثقافة اليونانية في المدن القديمة مثل بابل.
في حين أن الحكم اليوناني خارج الفرات كان عرضة لتوغلات إيرانية مستمرة وناجحة في النهاية، فقد اضطر آشور إلى تولي دورها في الحدود، ودافعت أولاً عن الإمبراطورية السلوقية ضد البارثيين ثم دافعت لاحقًا عن الإمبراطورية البارثية ضد الرومان. لم يدم الحكم اليوناني في الشرق لفترة طويلة، على الرغم من أن التأثير الثقافي لم يدم طويلًا - بحلول منتصف القرن الثالث قبل الميلاد، بدأ حكام مقاطعة آشور في التمرد ضد الإمبراطورية السلوقية في إيران وباكتريا، حيث أنشأوا نطاقاتهم الخاصة. لكن السلطة السلوقية السيطرة على تلك المناطق في أواخر القرن الثالث وبداية القرن الثاني قبل الميلاد]]، ولكن بعد ذلك جاء البارثيين ودمجوا أراضي بلاد آشور مرة أخرى مع دولتهم بحلول منتصف القرن الثاني قبل الميلاد.
قامت الإمبراطورية البارثية بمحاكاة نظام أسلافهم الفرس الأخمينيين، بواسطة نظام إداري مشابه يشمل الساتراب (حكام المقاطة) ومقاطعات أصغر. في الواقع كان المتمرد الرئيسي وراء صعود البارثيين على حساب السلوقيين هو الساتراب نفسه. علاوة على ذلك، كانت الإمبراطورية البارثية أكثر مركزية وتم تقاسم السلطة بين زعماء العشائر ، بشكل يوحي إلى إمكانية الاحتفاظ بمقاطعاتهم. أصبحت بلاد ما بين النهرين معقل الإمبراطورية السلوقية مع تأسيس عاصمة جديدة أظلقوا عليها اسم سلوقية. نتيجة لذلك، حصل تبادل ثقافي كبير بين الإغريق والآشوريين. كانت غزوات الإسكندر الأكبر لا تتألف من الجنود فقط ولكن ضمت العلماء والمؤرخين.
مع بداية القرن الأول قبل الميلاد، بدأت الإمبراطورية الرومانية في التوسع على حساب البارثيين. في البداية، ساهم التكتيك العسكري البدوي المتمثل في الدوران والرماية في إحداث تأثير فتاك على قوات مشاة الرومان البطيئة الحركة. وبمرور الوقت، كانت التكنولوجيا والإستراتيجية الفائقة للرومان قد أخرجت البارثيين من البحر المتوسط ومعظم الأناضول. واصل البارثيون مقاومة الحكم الروماني، وقاموا بالغزو حيناً وتعرضوا للغزو من قبل الرومان عدة مرات، وسقطت عاصمتهم طيسفون ثلاث مرات. كانت نتيجة هذه الحروب الدموية وغير الحاسمة تعني أن الأقاليم الآشورية حيث تحملت وطأة القتال، مما جعل القوات الآشورية تقاتل مع جانب، وعند تغيير حكم أراضي «مادا» و«أثورا»، تقاتل مع جانب آخر. بطبيعة الحال مثل هذه الأحداث عملت على إنهاك الآشوريين.
بدأ الآشوريون في تبني المسيحية منذ القرن الأول الميلادي وظلت الآرامية اللغة المنطوقة في المنطقة. وبحلول القرن الثاني، بدأت الإمبراطورية الرومانية في عهد تراجان في أن تكون لها اليد العليا على البارثيين وأنشأت مقاطعة آشور على طول نهري دجلة والفرات.
منذ عام 226، أصبحت آشور مقاطعة إلى الإمبراطورية الساسانية وكانت تُعرف باسم آشورستان التي تعني («أرض الآشوريين») باللغة الفارسية الوسطى.
بلايريو الثالثة
بلايريو الثالثة هي طائرة تجريبية أنتجت في 1906 بفرنسا. من صناعة لويس بلايريو وغابرييل فويسن. صنع منها طائرة واحدة.
استقرار بيئي
يقال عن النظام البيئي إنه مستقر بيئيًا (أو متوازنًا) إذا كان قادرًا على العودة إلى حالة التوازن بعد حدوث خلل فيه (صفة تعرف بالمرونة) أو في حال لم يطرأ على خصائصه تغيرات مفاجأة عبر الزمن. على الرغم من استخدام المصطلحين استقرار المجتمع والاستقرار البيئي بنفس المعنى أحيانًا، يشير استقرار المجتمع إلى خصائص المجتمعات فقط. من الممكن أن يكون النظام البيئي أو المجتمع مستقراً في بعض خصائصه وغير مستقر في بعضها الآخر. على سبيل المثال، قد تحافظ مجموعة النباتات استجابةً للجفاف، على الكتلة البيولوجية ولكنها تفقد التنوع البيولوجي.
تكثر النظم البيئية المستقرة في الطبيعة، وقد وثقها الأدبيات العلمية بشكل كبير. تصف الدراسات العلمية بشكل رئيسي مجموعات نباتات المراعي والمجموعات الميكروبية. ومع ذلك، من الجدير بالذكر أنه، لا تكون جميع المجموعات أو النظم البيئية في الطبيعة مستقرة. يلعب الضجيج دورًا مهمًا أيضًا في الأنظمة البيولوجية، وفي بعض السيناريوهات، يمكنه تحديد دينامياتها الزمنية بالكامل.
ظهر مفهوم الاستقرار البيئي في النصف الأول من القرن العشرين. مع تقدم علم البيئة النظري في السبعينيات، اتسع استخدام المصطلح إلى مجموعة متنوعة من السياقات. وأدى الإفراط في استخدام المصطلح إلى نشوء جدل بخصوص تعريفه وتطبيقه.
في عام 1997 جرد غريم وويسل 167 تعريفًا مُستخدمًا في الأدبيات ووجدوا 70 مفهومًا مختلفًا للاستقرار. إحدى الاستراتيجيات التي اقترحها هذان المؤلفان لتوضيح الموضوع هي استبدال الاستقرار البيئي بمصطلحات أكثر تحديدًا، مثل الثبات والمرونة والاستمرارية. عند إضافة معنى لنوع محدد من الاستقرار أو وصفه بشكل كامل، يجب بحثه بشكل أوثق. وبخلاف ذلك، ستكون البيانات التي تم الإدلاء بها بشأن الاستقرار ضعيفة أو معدومة الموثوقية لأنها لن توفر معلومات تدعم الادعاء. باتباع هذه الاستراتيجية، يمكن وصف النظام البيئي الذي يتأرجح دوريًا حول نقطة ثابتة، مثل ذلك التي حددته معادلات المفترس والفريسة، بأنه مستمر ومرن، ولكنه ليس ثابتًا. ومع ذلك، يرى بعض المؤلفين أن هناك سببًا جيدًا وراء كثرة التعريفات، لأنه يعكس التنوع الكبير في الأنظمة الحقيقية والحسابية.
تحليل الاستقرار
عندما يتم التعامل مع كثرة الأنواع في النظام البيئي من خلال مجموعة من المعادلات التفاضلية، فمن الممكن اختبار الاستقرار من خلال جعل النظام خطيًا عند نقطة التوازن. طور روبرت ماي تحليل الاستقرار هذا في السبعينيات والذي يستخدم المصفوفة الجاكوبية.
الأنواع
على الرغم من أن خصائص أي نظام إيكولوجي عرضة للتغيرات، خلال فترة زمنية محددة، يبقى بعضها ثابتًا ويتأرجح، ويصل إلى نقطة ثابتة أو يقدم نوعًا آخر من السلوك الذي يمكن وصفه بأنه مستقر. يمكن تصنيف هذا العدد الكبير من الاتجاهات بأنه أنواع مختلفة من الاستقرار البيئي.
نقاط ثابتة ومستقرة ومؤقتة ودورية
النقطة المستقرة هي أنه يتم تقليص الاضطراب الصغير في النظام ويعود النظام إلى النقطة الأصلية. من ناحية أخرى، في حال تضخم الاضطراب الصغير، فإن النقطة الثابتة تعتبر غير مستقرة.
الاستقرار المحلي والعالمي
يشير الاستقرار المحلي إلى أن النظام مستقر بسبب الاضطرابات الصغيرة قصيرة الأمد، بينما يشير الاستقرار العالمي إلى وجود نظام شديد المقاومة للتغيير في ثراء الأنواع و / أو ديناميكيات الشبكة الغذائية.
الثبات
تستخدم دراسات رصدية للنظم البيئية الثبات لوصف الأنظمة الحية التي يمكنها أن تبقى كما هي بدون تغيير.
إهمال المشردين
إهمال المشرّدين أو إهمال المرضى هو قيام المستشفيات والهيئات التي تقدّم خدمات الطوارئ بإرسال المرضى الذين لا مأوىً لهم أو الفقراء إلى المشافي العامّة أو إلى الطرقات بدلاً من إرسالهم إلى ملاجئٍ خاصّة بالمشرّدين أو الاحتفاظ بهم، وخاصّة عندما يتطلّب علاجهم رعاية طبّيّة مُكلفة مقارنةً مع الحدّ الأدنى من مبالغ تعويضات التأمين الصحّي الحكومي ضمن برنامجي "Medicaid" و""Medicare، وقد بدأ استخدام مصطلح (إهمال المشرّدين) في أواخر القرن التاسع عشر وعاد إلى الظهور مجدّداً خلال القرن العشرين تزامناً مع ظهور التشريعات والتغييرات السياسيّة الهادفة إلى معالجة هذه القضيّة. أظهرت الدراسات البحثيّة المتعلّقة بفعّالية التدخّلات السياسية في الولايات المتحدة نتائجَ مُتعدّدة واقترحت أفكار متنوّعة لحلّ هذه المشكلة.
التاريخ المبكر
تمّ استعمال مصطلح «إهمال المرضى» لأوّل مرة في العديد من مقالات جريدة «نيويورك تايمز» الأمريكية التي نُشرت أواخر عام 1870، والتي تحدّثت عن ممارسات مستشفيات نيويورك الخاصّة بنقل المرضى الفقراء والبؤساء بواسطة سيارة إسعاف تجرّها الخيول إلى مستشفى بلفيو Bellevue Hospital التي كانت تعتبر المركز الطبي العام البارز في المدينة.
وأدّت وسائل النقل هذه -التي تنطوي على كثير من الصرير والضجيج وغياب العناية المستقرّة بالمريض- في كثير من الأحيان إلى وفاة المريض واشتعال غضب الشعب. أفاد المثقّفون بأنّ إدارة المستشفيات الخاصّة بنصحها سائقي سيّارات الإسعاف إرسالَ المرضى الفقراء ذوي الحالات الخطرة إلى المستشفيات العامّة مثل بلفيو مباشرة حتّى وإن كان المشفى الخاص أقرب كانت تتصرف بدافع الرغبة بالحفاظ على معدّل الوفيات وتخفيض التكاليف. تمّ دعم أولى محاولات الإصلاح التشريعي في الولايات المتحدة الأمريكية بعد حالات الوفاة الناتجة عن الإهمال الطبّيّ للمريض أو نقله بطريقة غير مناسبة، وكان ذلك من خلال مجلس الشيوخ في نيويورك عام 1907 وبشكلٍ خاصّ من قبل جوليوس هاربرغر Julius Harburger. يعاقب التشريعُ المستشفياتِ الخاصّة في حال إرسالها المرضى ذوي الحالات الحرجة للخارج، أو في حال إلزامها الموظّفين بإرسالهم إلى مستشفىً آخر. على الرغم من إقرار قوانين المدينة التي تحظر هذه الممارسة لكنّها ظلّت مستمرّة، فقد استمرت ممارسات إهمال المرضى لعدّة عقود، وعاد اهتمام الناس بها في الستينيات عن طريق وسائل الإعلام، ولكن لم يتمّ تقديم ما يلزم لحلّ هذه المشكلة. لم يعُد بإمكان العديد من الأشخاص الذين لا مأوى لهم ممّن يعانون من مشاكل في الصحّةِ العقليّةِ العثورُ على مكانٍ في مستشفى للأمراض النفسية بسبب الاتجاه نحو اعتماد عمليّة «إخراج المرضى من المشافي العقلية والانخراط في المجتمع» أو بالانكليزية (mental health deinstitutionalization) منذ ستينات القرن العشرين.
توجّه أنظار الشعب نحو موضوع إهمال المشرّدين والتدخلات السياسية في عام 1980
عاد «إهمال المرضى» ليظهر في ثمانينات القرن العشرين بشكلٍ واسعٍ على مستوى البلاد، حيث رفضت بعض المستشفيات الخاصّة فحص أو معالجة الفقراء وأولئك الذين لا يملكون تأميناً صحّيّاً في أقسام الطوارئ (ED) وقامت بإرسالهم إلى المستشفيات العامّة ليحصلوا فيها على عناية أكبر وعلاج أفضل. في عام 1987 تمّ تقديم 33 شكوى حول إهمال المرضى إلى وزارة الصحّة والخدمات الإنسانيّة الأمريكيّة، وارتفع العدد إلى 185 شكوى في العام التالي 1988. أشار المحلّلون إلى ارتفاع تكاليف التعامل مع تعويضات برنامج الرعاية الصحّيّة Medicaid وتكاليف علاج المرضى الذين لا يملكون تأميناً صحيّاً نتيجةً لتوقّف المستشفيات الخاصّة عن نشر معدّلات الوفيّات. وأدّى رفض الاعتناء الصحّي بهؤلاء المرضى إلى العديد من الوفيات، والتي بدورها تسبّبت باحتجاجات عامّة بلغت ذروتها مع إقرار القانون الفيدرالي الخاص بمنع إهمال المرضى سنة 1986 والمعروف باسم «قانون العلاج الطبي الطارئ ودَور الوِلادَةِ النَّشِط» أو بالإنكليزية: (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA)). تمّ في عام 1985 تمرير قانون تسوية الميزانية الشاملة الموحّد (COBRA) وكان يهدف إلى تنظيم عمليّة نقل المرضى وأيضاً إنهاء ممارسات إهمال المرضى. ولكن للأسف، فشل قانون (COBRA) بأن يكون حلّا جذريّاً، وعانت المستشفيات في السنوات القليلة التي تلت إقراره في إصدار بروتوكولات براءة ذمّة مناسبة، وفي تأمين تكاليف الرعاية الصحّيّة للمرضى المشرّدين. تصدّرت ولايتا تيكساس وإلينوي قائمة الولايات التي تملك أعلى معدّلات إهمال للمرضى بسبب الصعوبات الاقتصادية، وذلك وفقاً لإحصائيّات رسميّة. أفاد الباحثون بأن اللغة التي كُتب فيها قانون (COBRA) لم تكن دقيقًة بما يكفي لإيقاف مقدّمي الرعاية الصحّيّة عن ممارساتهم بإهمال المرضى. فعلى سبيل المثال حوى قانون تكساس في ثمانينات القرن العشرين على ثغرة تسمح للمستشفيات بنقل المرضى إلى دور رعاية المسنّين.
سياسة أوائل القرن الحادي والعشرين
ظلّ إهمال المشرّدين فضيّة رأي عام في الولايات المتحدة مع بدايات القرن الحادي والعشرين. زعم أستاذ جامعة كاليفورنيا في لوس أنجيلوس (هابيل) في عام 2011 أنّ التدخّلات السياسيّة السابقة لم تكن فعّالة، وذلك لأنّ نظام الرعاية الصحّيّة في الولايات المتّحدة الأمريكية مرتبط بشكلٍ كبير بقدرة المرضى على دفع الأموال. عانت مجموعات كبيرة من المهاجرين في أوائل القرن الحادي والعشرين من الإهمال الطبي وذلك من خلال طردهم أو إعادتهم إلى بلدانهم وهو ما أدّى في العديد من الحالات إلى الوفاة. كما تحدّثت العديد من المقالات البحثيّة عن طرد الشرطة للمشرّدين أو المصابين بالأمراض العقليّة وهو ما يشكّل شكلاً آخر من أشكال نقل الأشخاص من منطقة معينة في المدينة إلى منطقة أخرى بدلاً من نقلهم إلى المرافق التي تٌعنى بتأمين الرعاية الصحية اللازمة لهم كالملاجئ. في شهر سيبتمبر/ أيلول من عام 2014 أصدرت اللجنة الأمريكيّة للحقوق المدنية تقريراً يحمل عنوان «إهمال المرضى».
بطولة أمريكا الجنوبية لألعاب القوى للشباب 2014
بطولة أمريكا الجنوبية لألعاب القوى للشباب 2014 هي النسخة الـ 22 من بطولة أمريكا الجنوبية لألعاب القوى للشباب. أقيمت في كالي. شارك فيها 337 رياضياً من 12 بلداً. تصدرت البرازيل جدول الميداليات برصيد 34 ميدالية منها 12 ذهبية.
نوبة قلبية
انسداد العضلة القلبية، أو احتشاء عضلِ القلب أو الذبحة القلبية ، وتُعرف أيضًا باسم النوبة القلبية ، أو الجلطة القلبية (heart attack)، هي مرض قلبي حاد مهدِّد للحياة يحدث بسبب احتباس الدم نتيجة انسداد أحد الشرايين التاجية مما يؤدي إلى ضررٍ أو موتٍ كاملٍ لجزء من عضلة القلب. غالبًا ما تكون النوبة طارئًا طبيًًا يهدد حياة المريض ويستدعي الرعاية الطبية الفورية. تُشَخّص الحالة بواسطة تاريخ المريض الطبي ونتائج فحص تخطيط القلب وإنزيمات القلب في الدم. أكثر الإجراءات اللازم اتخاذها فورًا هي إعادة تدفق الدم إلى القلب، لذا يجب الإسراع بنقل المصاب فورًا إلى مستشفى أو إلى طبيب أو إحضار الطبيب لموقع المصاب لمعالجته؛ حيث يلعب الوقت هنا دورًا هامًا جدًا فتجب السرعة كي يتم إعادة تدفق الدم في الشريان التاجي بأحد أمرين أو كليهما وهما: إذابة الخثرة (وهي كدرة الدم المسببة لانسداد الشريان) بمضادات التخثر، ورأب الوعاء (وتسمى أيضًا توسعة الشرايين) وهو إيلاج وتد على متنه بالون إلى الوعاء الدموي المنسدّ، بحيث ينتفخ البالون حين يكون بمحاذاة الخثرة فتنحسر الخثرة نحو الجوانب ويتّسع فضاء الوعاء بعدما ضاق، مُتيحًا للدم الانسياب عبره. وينبغي على وحدة العناية التاجية مراقبة المريض عن كثب تحسباً لمختلف التطورات، وتقديم إجراءات الوقاية الثانوية المتمثلة بإزالة العوامل التي قد تجرّ المزيد من النوبات.
تحدث النوبة القلبية عندما يتوقف سريان الدم لجزء من القلب، فتُسبّب تلفًا في عضلة القلب. العَرَض الأكثر شيوعًا لهذا المرض هو حدوث ألم أو عدم راحة في الصدر، والذي يمكن أن ينتقل إلى الذراع أو الظهر أو العنق أو الفكّ. قد يشابه هذا الألم أحيانًا نفس شعور حرقة المعدة، التي هي إحساس حارق في الصدر خلف عظم القص وفي منطقة فوق-المعدة. تشمل الأعراض الأخرى لهذا المرض: ضيق النَفَس والغَثَيان والشعور بالإغماء والتعرّق البارد والشعور بالإعياء.
تحدث معظم النوبات القلبية (MI) بسبب مرض الشريان التاجي. وتشمل عوامل الخطر ما يلي: غالبًا ما تنطوي آلية حدوث النوبة القلبية (MI) على انسداد كامل في الشريان التاجي، ناجم عن تمزق لويحة التصلب العصيدي. قليلًا ما تحدث النوبة القلبية بسبب تشنجات الشريان التاجي التي قد تكون بسبب تعاطي الكوكايين، أو متلازمة القلب المنكسر (ألم عاطفي كبير)، أو البرد القارس، أو غيرها. هناك عدد من الاختبارات المفيدة للمساعدة في التشخيص، ويشمل ذلك تخطيط كهربائية القلب (رسم القلب ECG)، واختبارات الدم، وقسطرة الشريان التاجي. إذا أظهر تخطيط القلب ارتفاع القطعة ST من رسم القلب، فذلك يؤكد وجود نوبة قلبية ذات ST مرتفع. تشمل اختبارات الدم الشائعة التروبونين ، وأقل في كثير من الأحيان كيناز الكرياتين MB.
الأسبرين هو العلاج الفوري المناسب للاشتباه في النوبة القلبية MI. يمكن استخدام النتروجليسرين أو المسكّنات الأفيونية للمساعدة مع ألم الصدر؛ ومع ذلك، فإنها لا تحسن النتائج العامة. في حالات انخفاض مستويات الأكسجين أو ضيق التنفس يجب استخدام العلاج بالأكسجين. وفي حالات ارتفاع قطعة الST في رسم القلب، يوصى بالعلاجات التي تحاول استعادة تدفق الدم إلى القلب ويشمل ذلك رأب الوعاء التاجي وهي عملية غير جراحية تدفع الشرايين لأن تكون مفتوحة، أو عن طريق إذابة الجلطات حيث يتم إزالة الانسداد باستخدام الأدوية. المرضى الذين يصابون بنوبة قلبية بدون ارتفاع ST (يُسمّى ذلك: نوبة قلبية غير مرتفعة الST) وتُعرف بالمُختصر NSTEMI، غالبًا ما يُعالجون بالهيبارين بهدف زيادة سيولة الدم، أما إذا كانت حالة المريض معرضة لمخاطر عالية فيُوصى بالإضافة لذلك بقسطرة لفتح الشرايين (رَأْبُ الوِعاء). أما المرضى الذين يعانون من انسداد شرايين متعدد مع داء السكري، فقد يُوصى لهم بالخضوع لإجراء جراحة فتح مجرى جانبي للشريان التاجي وتُعرف بالمُختصر CABG، وذلك بدلًا من رأب الوعاء التاجي. بعد حدوث النوبة القلبية، يُوصى المريض بتعديل نمط الحياة جنباً إلى جنب مع علاج على المدى الطويل بالأسبرين وحاصرات بيتا والعقاقير المخفضة للكوليسترول (ستاتين).
في عام 2013 حدثت على مستوى العالم حوالي 8.6 مليون حالة احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية). كان منها أكثر من 3 ملايين حالة نوبة قلبية ذات قطعة ST مرتفعة، وأكثر من 4 ملايين حالة نوبة قلبية غير مرتفعة الST (أو NSTEMI). حالات النوبة القلبية غير مرتفعة الST (أو NSTEMI) تحدث عند الرجال ضعف ما تحدث عند النساء. يصاب حوالي مليون شخص بنوبة قلبية كل عام في الولايات المتحدة. أما في العالم المتقدم فإن خطر الموت لدى مرضى النوبة القلبية غير مرتفعة الST (أو NSTEMI) هو حوالي 10٪. وقد انخفضت معدلات حدوث النوبات القلبية عالميًا بين عامي 1990 و 2010 بالنسبة لجميع الفئات العمرية للمرضى.
المصطلح
يشير مصطلح (Myocardial infarction) أو (MI) إلى احتشاء عضلة القلب، وهو أحد أنواع متلازمة الشريان التاجي الحادة التي تصف التغيير المفاجئ أو القصير الأجل في الأعراض المتعلقة بتدفق الدم إلى القلب. على عكس الأسباب الأخرى ل متلازمات الشريان التاجي الحادة،American Heart Association مثل الذبحة الصدرية غير المستقرة، يحدث احتشاء عضلة القلب عندما يكون هناك موت للخلايا.
العلامات والأعراض
عادةً ما تكون بداية ظهور أعراض النوبة القلبية (MI) تدريجية على مدى عدة دقائق، ونادرًا ما تكون لحظية. ألم الصدر هو أكثر الأعراض شيوعًا للنوبة القلبية الحادة (MI)، وغالبًا ما يوصف ذلك الألم بأنه إحساس بالتضيّق أو الضغط أو العَصْر. يُطلق اسم «الذبحة الصدرية» على ألم الصدر الناتج عن نقص التروية الدموية لعضلة القلب، أي نقص كمية الدم وبالتالي نقص إمدادات الأكسجين لعضلة القلب. يشع الألم في أغلب الأحيان إلى الذراع الأيسر، ولكن قد يشع أيضًا إلى الفك السفلي والعنق والذراع الأيمن والظهر والبطن العلوي ، وقد يتشابه هذا الألم مع ألم حرقة المعدة. علامة ليفين التي يحدّد بها المريض موضع الألم في الصدر بواسطة إطباق قبضة اليد على عظم القص في وسط الصدر، كان دائمًا ما يُظنّ أنها تُنبئ بألم الصدر المتعلق بالقلب، وعلى الرغم من ذلك أظهرت مشاهدات دراسة استباقية أن القيمة التنبؤية الإيجابية لعلامة ليفين هي قيمة ضعيفة.
يحدث ضيقٌ في التنفس عندما تُسبب الأضرار التي لحقت بالقلب انخفاضاً في النتاج القلبي للبطين الأيسر، مسببةً قصوراً في البطين الأيسر يترتب عليه استسقاء رئوي في البطين الأيسر. وتشمل الأعراض الأخرى: تعرق غزير ، ضعف، دوار خفيف، غثيان، تقيؤ، وخفقان. من المحتمل أن تكون هذه الأعراض ناجمة عن ارتفاع كبير في تدفق هرمونات الكاتيكولامينات التي تفرزها الغدد الكظرية كرد فعلٍ للتوتر والضغط من الجهاز العصبي الودي ، حيث أن الكاتيكولامينات جزء من الجهاز العصبي الودي (السمبثاوي) وهي هرمونات الهرب والقتال، فتحدث الأعراض السابقة استجابة للألم ولاضطراب تدفق الدم الذي ينتج عن الخلل الناجم في عضلة القلب. يمكن أن يحدث أيضاً في النوبة القلبية: فقدان للوعي (بسبب عدم كفاية تدفق الدم إلى الدماغ، وحدوث الصدمة القلبية) وموت القلب المفاجئ (الذي يحدث كثيرًا بسبب بدء الرجفان البطيني).
تظهر الأعراض غير النمطية أكثر عند النساء والمسنين والذين يعانون من مرض السكري، وذلك بالمقارنة مع الذكور والأصغر سنًا. يظهر عند النساء عددٌ من الأعراض أكثر من الأعراض التي تظهر عند الرجال (2.6 عَرَض في المتوسط مقابل 1.8 عَرَض عند الرجال). وتشمل الأعراض الأكثر شيوعًا في النوبة القلبية (MI) عند النساء: ضيق التنفس والضعف والإعياء. تم الإبلاغ عن ظهور أعراض التعب واضطرابات النوم وضيق التنفس قبل شهر واحد من الحدوث الفعلي للنوبة القلبية السريرية. قد يكون ألم الصدر في النساء أقل قيمة تنبؤية لنقص التروية التاجية عن الرجال. قد تواجه النساء أيضًا خلال النوبة ألم في الظهر أو الفك.
أكثر من ربع النوبات القلبية يكون صامتًا من دون ألم في الصدر أو أية أعراض أخرى. يمكن اكتشاف تلك الحالات (النوبات الصامتة) في وقت لاحق من خلال الصور البيانية الكهربائية للقلب (electrocardiograms)، وذلك باستخدام اختبارات الإنزيمات في الدم أو عند تشريح الجثة في حالة عدم وجود تاريخ سابق من الشكاوى المرضية ذات الصلة. وتختلف تقديرات انتشار نوبات القلب الصامتة ما بين 22% و 64%. النوبة الصامتة أكثر شيوعًا عند كبار السن ، وعند مرضى السكري ، وبعد جراحة زراعة القلب ربما بسبب أن القلب الممنوح لا تكون الأعصاب فيه كاملة التزويد العصبي من قِبَل الجهاز العصبي للمريض المتلقي. في مرضى السكري، يُستشهد بالاختلافات بين البشر في عتبة الشعور بالألم، والاعتلال العصبي اللاإرادي، والعوامل النفسية كتفسيرات محتملة لعدم ظهور أعراض محسوسة.
أي مجموعة من الأعراض تتوافق مع انقطاع مفاجئ لتدفق الدم إلى القلب، والتي تشمل نوبة قلبية ذات قطعة ST (على رسم القلب) غير مرتفعة (تُسمّى NSTEMI) أو نوبة قلبية ذات قطعة ST مرتفعة (تُسمّى STEMI) أو الذبحة الصدرية غير المستقرة، تُسمى كل تلك الأعراض مجتمعة بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.
الأعراض لدى النساء
يمكن أن يحدث احتشاء عضلة القلب أو النوبة القلبية بأعراض مختلفة لدى النساء، فيحدث العرض الكلاسيكي لألم الصدر في حوالي 50% من النساء. كما يمكن أن تعاني النساء أيضًا من ألم في الظهر أو الرقبة أو عسر الهضم أو حرقة في المعدة أو ضيق في التنفس بالإضافة إلى التعب أو الغثيان أو الألم في الجزء الخلفي من الفك. غالبًا ما يتم تجاهل هذه الأعراض أو يتم تشخصها بشكل خاطئ لحالة أخرى.
علامات النوبة القلبية
في أي حالة من تلك الحالات يجب إحضار الطبيب لحقن المريض على الفور بمضاد الجلطة، بحيث يعود سير الدم ثانيًا في عضلة القلب قبل موتها. أو سرعة الذهاب بالمصاب إلى مستشفىً وإدراجه كـ«حالة مستعجلة».
أعراض النوبة القلبية
تسبب النوبة القلبية ألم حاد في منتصف الصدر يُوصف بأنه عاصِر أو طاعِن أو ضاغِط، أو ضيق شديد بالصدر وهو ما يشبه ألم الخناق الصدري ولكنه يختلف عنه بما يلي: يمتد الألم عادةً إلى الذراع الأيسر، ولكنه قد يمتد إلى الرقبة أو الفك السفلي أو الكتف أو الذراع الأيمن أو الظهر أو الشرسوف؛ ويترافق مع أعراض التعرق الشديد والبرودة والخفقان والغثيان والإقياء أو الشعور بالدوار.
عوامل الخطر
عوامل خطر الداء القلبي الإكليلي (التاجي) هي عادة نفس عوامل خطر النوبة القلبية. يمكن حساب خطر الإصابة بالنوبة القلبية خلال العشر سنوات القادمة عن طرق ادخال البيانات في حرز فرامنغهام للخطورة، وأهم تلك العوامل هي:
المسببات
العديد من عوامل خطر النوبة القلبية قابلة للتعديل، وبالتالي يُمكن الوقاية من حدوث النوبة القلبية في كثير من الحالات. حساب عامل المخاطر (مثل حرز فرامنغهام للخطورة في أمريكا، و«هارت سكور» في أوروبا) هو طريقة قائمة على الاحتمالات لمعرفة نسبة الخطر المحتمل للشخص لظهور نوبة قلبية خلال العشر سنوات القادمة. وتشمل المعطيات المطلوبة لحساب نسبة الخطر: تاريخ أمراض القلب والأوعية الدموية، والشيخوخة، تدخين التبغ، ومستويات الدم المرتفعة لبعض الدهون (البروتين الدهني منخفض الكثافة الكولسترول، والدهون الثلاثية) والمستويات المنخفضة في الدم من البروتين الدهني مرتفع الكثافة (HDL) الكوليسترول، مرض السكري، ارتفـاع ضغط الدم، وقلة النشاط البدني، السمنة، مرض الكلى المزمن، الإفراط في استهلاك الكحول، واستخدام الكوكايين والمنشطات. الطريقة الرئيسية لتحديد ما إذا كان الشخص كان قد حدث له نوبة قلبية هي تخطيط كهربية القلب (ECG) التي تتتبّع الإشارات الكهربائية في القلب، واختبارات الدم للمواد المرتبطة بالأضرار التي قد تلحق بعضلة القلب. هناك العديد من اختبارات الدم ولكن بروتينات التروبونين هي الأفضل، ولا يُحبّذ الاعتماد على الاختبارات القديمة مثل كيناز الكرياتين (CK-MB) والميوغلوبين. يستخدم تخطيط كهربية القلب ECG للتفريق بين نوعين من احتشاء عضلة القلب.
نمط الحياة
يتسبب التدخين في حوالي 36% من داء الشريان التاجي، كما تتسبب السمنة في 20%. عدم ممارسة الرياضة ارتبط مع 7-12% من حالات النوبات القلبية. أما الأسباب الأقل شيوعًا فتشمل الأسباب ذات الصلة بالإجهاد النفسي مثل ضغوط العمل، وهو ما يمثل حوالي 3% من الحالات ، وارتفاع مستويات الإجهاد المزمن.
وقد ارتبط بالنوبات القلبية (MI): تدخين التبغ (بما في ذلك التدخين السلبي) ، والتعرض على المدى القصير لتلوث الهواء مثل أول أكسيد الكربون وثاني أكسيد النيتروجين، وثاني أكسيد الكبريت (ولكن ليس الأوزون). ومن العوامل الأخرى التي تزيد من خطر حدوث النوبات القلبية (MI) وترتبط مع أسوأ النتائج عند حدوث نوبة قلبية: قلة النشاط البدني والعوامل النفسية والاجتماعية بما في ذلك الوضع المتدني الاجتماعي والاقتصادي، والعزلة الاجتماعية، والمشاعر السلبية. ويرتبط أيضًا العمل بنظام الورديات (Shift work) مع ارتفاع خطر حدوث نوبة قلبية (MI).
النظام الغذائي
لا يوجد دليل واضح بالنسبة لعلاقة الدهون المشبّعة باحتشاء عضلة القلب، فالبعض يذكر وجود أدلة على أن تناول الدهون المتعددة غير المشبعة بدلًا من الدهون المشبعة في الدراسات يرتبط بانخفاض خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب. في حين أن هناك دراسات أٌخرى توضح أن تقليل الدهون المشبعة في النظام الغذائي أو زيادة تناول الدهون غير المشبعة المتعددة يؤثر على خطر حدوث نوبة قلبية. ليس هناك أدلة قاطعة بأن الكوليسترول الغذائي له تأثير كبير على الكوليسترول في الدم وبالتالي ليس هناك حاجة للتوصيات بخصوص تناوله، بينما الدهون المتحولة تزيد من خطر الإصابة بنوبة قلبية وكذلك التعاطي الحاد تناول كميات كبيرة من المشروبات الكحولية (3-4 أو أكثر) يؤدي إلى زيادة خطر الأصابة بهذه النوبات القلبية.
المرض
كل مايلي وُجد مرتبطًا بالنوبة القلبية (MI):
وقد تم ربط عدد من الالتهابات الحادة والمزمنة مع تصلب الشرايين واحتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية) ، ومن أمثلة ذلك: المتدثرة الرئوية وهي  من البكتيريا، والإنفلونزا (مرض معدٍ تُسببه مجموعة من الفيروسات)، والملوية البوابية (أو جرثومة المعدة)  وهي نوع من البكتيريا، والمثقبة اللثوية  (نوع من الميكروبات)، وغيرها، إلا أنه حتى عام 2013 لم يقم أي دليل على الاستفادة من المضادات الحيوية أو التطعيمات.
يمكن أيضًاتحدث نوبة قلبية كنتيجة متأخرة من داء كاواساكي الذي هو التهاب شامل يصيب الأوعية الدموية الصغيرة والمتوسطة الحجم، ويؤثّر علي جدرانها مما قد يسبب التوسعات الشريانية خاصة الشرايين التاجية التي تغذي القلب.
الوراثة
وجدت «دراسة جميع روابط الجينوم» أو GWAS، ارتباطًا وثيقًا بين سبعة وعشرين (27) متغيرًا جينيًا يرتبط بزيادة خطر حدوث النوبة القلبية. وقد وجدت الدراسة أيضًا أن أقوى ارتباط مع النوبة القلبية (MI) يقع عند المَوضِع الجيني 9p21، الذي يحتوي على الجينات CDKN2A وCDKN2B، وذلك على الرغم من أن الأشكال المتعددة للنوكليوتيدات المفردة التي ثبت ارتباطها بالنوبة القلبية، تقع ضمن المنطقة غير المشفرة (non-coding region). وغالبية هذه المتغيرات تقع في المناطق التي لم ترتبط سابقًا بمرض الشريان التاجي.
الجينات التالية لها صلة مع حدوث النوبة القلبية:
أخرى
في جميع الفئات العمرية، الرجال هم أكثر عرضة لخطر النوبة القلبية من النساء وخاصة قبل انقطاع الطمث (يطلق عليه أيضًا سن اليأس) ، ولكن لأن متوسط العمر عموما عند النساء قد يكون أطول من متوسط أعمار الرجال، فإن مرض نقص تروية القلب يسبب وفيات أكثر قليلًا للنساء.
التاريخ العائلي لمرض نقص تروية القلب أو النوبة القلبية، لا سيما إذا كان أحدهم لديه أقارب من الدرجة الأولى (أب، أخ، أم، أخت) قد عانى من نوبة قلبية «مُبَكّرة» (تُعرّف النوبة القلبية المبكّرة بأنها هي التي تحدث لمن تقل أعمارهم عن 55 عامًا للرجال، أو 65 عامًا للنساء).
النساء اللاتي يستخدمن حبوب منع الحمل عن طريق الفم لديهن زيادة متواضعة لخطر احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، وخاصة في وجود عوامل الخطر الأخرى مثل التدخين.
كوتشة بيشة (مقاطعة فريدونكنار)
كوتشة بيشة هي منطقة سكنية تقع في مازندران في إيران. يقدر عدد سكانها بـ 939 نسمة.
نوبة قلبية
أخرى
من الواضح أن أكثر النوبات القلبية تحدث بشكل أكثر شيوعًا في ساعات الصباح، وخاصة بين الساعة السادسة فجرًا إلى الثانية عشر ظهرًا. وتشير الدلائل إلى أن حالات النوبات القلبية التي تحدث في الصباح هي ثلاثة أضعاف حالات النوبات القلبية التي تحدث في وقت متأخر من المساء.
الفسيولوجيا المرضية
[[ملف:Myocardial infarction 2015.jpg|تصغير|عيّنة لقطاع في القلب تُظهر احتشاء عضلة القلب في البطين الأيسر والحاجز بين البطينين (محددة بالخط الأبيض المنقّط).
العلامة النجمية البيضاء (*) في يسار الصورة تُشير إلى تضخم حاصل في البطين الأيسر أيضاً.
RV: البطين الأيمن.
LV: البطين الأيسر.]] يشير احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) إلى نوعين من متلازمة الشريان التاجي الحادة، وهما: واللذان هما في معظم الأحيان (ولكن ليس دائمًا) أحد مظاهر مرض القلب اب للتا
الحدث المُسبب الأكثر شيوعًا للنوبة القلبية هو تمزق لويحات تصلب الشرايين في الشريان التاجي النخابي (epicardial coronary artery)، الأمر الذي يؤدي إلى متتالية التخثر، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى الانسداد التام للشريان. التصلب العصيدي والمشهور باسم تصلّب الشرايين هو تراكم تدريجي للكوليسترول والأنسجة الليفية في الدم، في لويحات جدار الشرايين (في هذه الحالة، الشرايين التاجية)، وعادة ما يتم ذلك على مدى عقود. عند تصوير الأوعية، إذا وُجد عدم انتظام لمجرى عمود الدم في الأوعية فإن ذلك يعكس وجود تضيّق في التجويف الأنبوبي للشريان نتيجة لعقود من تصلب الشرايين المتقدم. يُمكن للّويحات أن تصبح غير مستقرة، أو تتمزق، وبالإضافة إلى ذلك قد تُعزّز تشكيل جلطات الدم التي تسبب انسداد الشرايين؛ وهذا كله يمكن أن يحدث في غضون دقائق. عندما يحدث تمزق شديد للّويحات في الشرايين التاجية، فإنه يؤدي إلى النوبة القلبية (تنخّر عضلة القلب مع اتجاه تيار الدم أي في الجزء الذي يقع ما بعد الانسداد). وتشير التقديرات إلى أن حوالي مليار خلية قلبية تموت في النوبة القلبية النموذجية.
إذا ضعف تدفق الدم إلى القلب ودام وقتاً طويلا بما فيه الكفاية، فإنه يُطلِق عملية تسمى الشلال الإقفاري ألا وهو أن خلايا القلب في منطقة انسداد الشريان التاجي تموت (أساساً بسبب النخر Necrosis) ولا تنمو مرة أخرى. وتتشكل ندبة من الكولاجين في مكانها. وتشير الدراسات الحديثة إلى أن شكلاً آخر من أشكال موت الخلايا، هو الاستماتة (Apoptosis)، يلعب دورا في عملية تلف الأنسجة بعد النوبة القلبية ، ونتيجة لذلك، يتضرر قلب الشخص بشكل دائم. كذلك فإنّ تندّب عضلة القلب (Myocardial scarring) أي حلول أنسجة ليفية محل النسيج الأصلي، يُعرِّض الشخص لخطر عدم انتظام ضربات القلب المهدد للحياة، والذي يمكن أن يؤدي إلى تمدّد الأوعية الدموية البطينية (أم الدمّ البطينية Ventricular aneurysm) التي يمكن أن تتمزق، مسببة عواقب كارثية.
تم تصميم جهاز مزيل الرجفان القلبي خصيصا لإنهاء عدم انتظام ضربات القلب القاتلة هذه. الجهاز يعمل عن طريق تقديم صدمة كهربائية للشخص ليزيل الاستقطاب من الكتلة الحرجة لعضلة القلب، في الواقع «إعادة تشغيل» القلب. هذا العلاج يعتمد على الوقت ويجب عدم التأخر في استخدامه، واحتمالات الصدمات الكهربائية الناجحة تنخفض بسرعة بعد توقف القلب.
تصلّب اللويحات (plaque) يُنتج النوبة القلبية من جراء تصلب الشرايين. ومن المعروف أن الالتهاب خطوة هامة في عملية تشكيل لويحة تصلب الشرايين. البروتين المتفاعل-C (المعروف اختصارا بـCRP) هو علامة حساسة ولكنه ليس علامة بيولوجية تحدد وجود الالتهاب. إن ارتفاع مستويات البروتين المتفاعل-C في الدم، وخاصة المقاسة بفحوصات ذات حساسية عالية، يمكن أن يتنبأ بخطر النوبة القلبية، وكذلك السكتة الدماغية وتطوّر مرض السكري. وعلاوة على ذلك، هناك بعض أدوية النوبة القلبية التي تقلل أيضا من مستويات البروتين المتفاعل-C. يُوصى باستخدام تحاليل الدم ذات الحساسية العالية للبروتين المتفاعل-C كوسيلة لفحص السكان بصفة عامة، ولكن يمكن استخدام تلك الفحوصات اختياريا في تقدير الطبيب في أولئك الذين عندهم بالفعل عوامل خطر أخرى أو مرض الشريان التاجي المعروف. سواء أكان البروتين المتفاعل-C يلعب دورًا مباشرًا في تصلب الشرايين أم لا، فهذه الفرضية لا تزال غير مؤكدة.
ترسّب الكالسيوم هو جزء آخر من تكوين لويحات تصلب الشرايين. يمكن الكشف عن رواسب الكالسيوم في الشرايين التاجية بالتصوير بالأشعة المقطعية. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن الكالسيوم التاجي يمكن أن يوفر معلومات تنبؤية أكثر من عوامل الخطر التقليدية.
يرتبط ارتفاع مستويات الحوامض الأمينية في الدم في مرض البيلة الهوموسيستينية مع تصلب الشرايين المبكّر ؛ وهناك جدل إن كان السبب هو الهموسيستين في معدله الطبيعي.
الأنماط الفيزيولوجية
استنادا إلى علم الأمراض، هناك نوعان رئيسيان من احتشاء عضلة القلب الحاد (النوبة القلبية الحادة) AMI ، وهما:
التشخيص
إن ارتفاع التروبونين القلبي (التروبونين يتكون من ثلاثة بروتينات تنظيمية: تروبونين C وتروبونين I وتروبونين T)، إذا رافقه: إمّا أعراض نموذجية، أو موجات Q المرضية، أو ارتفاع القطعة ST في رسم القلب أو انخفاضها، أو التدخلات الطبية التاجية، لهو تشخيص لنوبة قلبية.
استُخدمت معايير منظمة الصحة العالمية التي وُضعت في عام 1979 لتشخيص النوبة القلبية. يُشَخَص المريض بالنوبة القلبية إذا اجتمع احتمالان اثنان مما يلي أو تأكّد ثلاثة منهم: في تشريح الجثة (فحص ما بعد الوفاة)، يمكن للأخصائي (الباثولوجي) تشخيص حدوث النوبة القلبية على أساس نتائج علم الأمراض التشريحي.
التصنيفات
يتم تصنيف احتشاء عضلة القلب والنوبة القلبية بصورة عامة إلى نوعين هما: النوبة القلبية ذات مقطع ST مرتفع (STEMI) هي مزيج من الأعراض المرتبطة بنقص أكسجين القلب مع ارتفاع القطعة ST على رسم القلب (ECG)، تليها زيادة في البروتينات في الدم المتعلقة بموت عضلة القلب. وهذا يُشكّل حوالي 25% إلى 40% من الحالات.
كثيرًا ما تُستخدم عبارة «أزمة قلبية» للإشارة إلى احتشاء عضلة القلب (بغير تحديد نوع النوبة القلبية) وللإشارة إلى توقّف القلب المفاجئ أيضاً. إلا أنّ النوبة القلبية تختلف عن توقف القلب، ومع ذلك فالنوبة القلبية (احتشاء عضلة القلب) يمكن أن تًسبب توقف القلب الذي هو عدم تقلص القلب على الإطلاق، أو التقلص بطريقة سيئة تجعل جميع الأجهزة الحيوية في الجسم تتوقف عن العمل. بل إن النوبة القلبية أيضا مختلفة عن قصور القلب (فشل القلب)، الذي هو ضعف عمل ضخ القلب. ومع ذلك، يُمكن للنوبة قلبية أن تؤدي إلى قصور في القلب.
هناك وثيقة صدرت في عام 2007 أجمعت على تصنيف النوبة القلبية إلى خمسة أنواع رئيسية: في السابق، كانت مصطلحات «الموجة Q» و«الموجة غير-Q» تُستخدمان للإشارة إلى نوبة قلبية ذات ST مرتفع STEMI ونوبة قلبية ذات ST غير مرتفع NSTEMI، على التوالي.
تخطيط كهربائية القلب
مخطط كهربائية القلب أو رسم القلب (ECG). تُحدّد حالة المريض بأنها نوبة قلبية ذات مقطع ST مرتفع على رسم القلب (STEMI)، بالإضافة إلى الذبحة الصدرية الظاهرة علاماتها، إذا كان تخطيط القلب يُظهر ارتفاعاً جديداً للقطعة ST في اثنين أو أكثر من اتجاهات رسم القلب (ECG). ويجب أن يكون هذا الارتفاع أكبر من 2 ملم (0.2 مللي فولت) للذكور أو أكبر من 1.5 مم (0.15 مللي فولت) عند الإناث إذا كان في اتجاهات V2 و V3، أما إذا كان في اتجاهات تخطيط القلب الأخرى فلابد أن يكون أكبر من 1 مم (0.1 مللي فولت). كان يُعتقد أن إحصار فرع الحزمة اليسرى (left bundle branch block) استخدام جديد ويمكن استخدامها بديلاً عن ارتفاع قطعة ST، ولكن هذا الظنّ لم يعد كذلك. في بدايات النوبة القلبية ذات مقطع ST مرتفع (STEMI) قد تظهر قمم مدببة وبارزة لموجات T في البداية ثم تتطور وترتفع قطعة ST في وقت لاحق.
جسر بامبان
جسر بامبان هو جسر للسكك الحديدية يربط مدينة ماندابام في البر الرئيسي للهند بجزيرة بامبان ورامسوارام. تم افتتاحة في 24 فبراير عام 1914,
نوبة قلبية
المؤشرات الحيوية القلب
هناك عدد من المؤشرات الحيوية المختلفة، ولكن التروبونينات تُعتبر الأفضل ، ولا يُفضَّل الاعتماد على الاختبارات القديمة مثل CK-MB أو تثبيط الميوجلوبين. وهذا ليس هو الحال في الإطار شبه الإجرائي للنوبة القلبية حيث يُعتبر استخدام التروبونين و CK-MB مفيدًا في التحاليل. الكوبيبتين قد يكون مفيدًا في استبعاد حالة النوبة القلبية بسرعة عند استخدامها جنبًا إلى جنب مع التروبونين.
التصوير
في حالة المرضى المستقرة حالاتهم الذين تَشفي أعراضهم قبل وقت تقييم الأعراض، يُمكن استخدام العامل الصيدلاني سيستاميبي الاسم التجاري له كارديولايت (Cardiolite) ويُسمّى أيضًا مسح ميبي "MIBI scan" (حيث ميبي اختصار لـ Methoxy-IsoButyl-Isonitrile)، أو استخدام كلوريد الثاليوم-201 بدلًا عنه، وذلك في الطب النووي لرؤية وتحديد مناطق انخفاض تدفق الدم في القلب ويتم ذلك مع إجهاد فسيولوجي (وظائفي) أو دوائي للمريض.
يمكن أيضًا أن يُستخدم الثاليوم لتحديد مدى حيوية الأنسجة، والتمييز بين ما إذا كانت عضلة القلب قد ماتت فعلًا أو مجرد في حالة من السبات أو ما إذا كانت تتعرض للصعق.
الجمعيات الطبية والمبادئ التوجيهية المهنية تنصح الطبيب بتأكيد التشخيص إن كان المريض في خطر كبير لاحتشاء عضلة القلب، وذلك قبل إجراء اختبارات التصوير من أجل تشخيص الحالة. , which cites
إن اختبارات التصوير مثل إجهاد النوكليدات المشعة في تصوير إِرْواء العَضَل القَلْبِيّ  المعروف اختصارًا بـ MPI، أو إجهاد تخطيط صدى القلب، يُمكن أن يُؤكدا تشخيصًا ما حين يكون تاريخ المريض، والفحص البدني، وتخطيط القلب، والمؤشرات الحيوية للقلب تشير إلى احتمال وجود مشكلة.
التشخيص التفريقي
يشمل التشخيص التفريقي للنوبة القلبية أسباب أخرى كارثية لآلام الصدر مثل: وتشمل الفروقات الأخرى غير الكارثية:
الوقاية
يمكن الوقاية من احتشاء عضلة القلب (حدوث النوبة القلبية) وغيرها من الأمراض القلبية الوعائية ذات الصلة إلى حد كبير عن طريق تغيير نمط الحياة والتداوي ببعض العلاجات الطبية.
نمط الحياة
هناك بعض الجدل حول تأثير الدهون الغذائية على تطور أمراض القلب والأوعية الدموية. غالبًا ما يُنصح الناس بالحفاظ على نظام غذائي يستمدّ أقل من 30% من استهلاك الطاقة من الدهون، نظام يحتوي على أقل من 7% من مَدْخول الطاقة في شكل دهون مشبّعة، ويحتوي على أقل من 300 ملغ / يوم من الكولسترول. كما يُوصى أيضا باستبدال الدهون المشبعة بدُهن أحادي عَديد اللَّاتَشَبُّع ، لأن استهلاك الدهون عَديدة اللَّاتَشَبُّع بدلًا من الدهون المشبعة قد يقلل الإصابة بأمراض القلب التاجية. يتم استخدام زيت الزيتون وزيت بذور اللفت (الشلجم) والمنتجات ذات الصلة بدلًا من الدهون المشبعة.
النشاط البدني يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وينُصح الأشخاص المعرضين للخطر الانخراط أسبوعياً في تمارين رياضية هوائية لمدة 150 دقيقة تدريبات معتدلة أو 75 دقيقة تدريبات مكثفة في الأسبوع. أيضًا الحفاظ على وزن صحي، وعدم شرب الكحول، والإقلاع عن التدخين، كلها تدابير وقائية تعمل على تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
على المستوى السُكّاني، يُمكن استخدام إجراءات الصحة العامة للحد من النظم الغذائية غير الصحية (الملح الزائد والدهون المشبعة والدهون غير المشبعة)، وذلك يشمل وضع العلامات والبيانات الغذائية، ووضع لوازم التسويق، وكذلك ضرورات التموين والمطاعم، وتحفيز الأنشطة البدنية للسكان. يمكن أن يكون هذا جزءاً من البرامج الإقليمية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية، أو من خلال تقييم الأثر الصحي HIA للخطط والسياسات الإقليمية والمحلية.
التداوي
دُرس أثر الأسبرين على نطاق واسع في المرضى المهددين بخطر زائد لحدوث نوبات قلبية. بُناء على دراسات عديدة لمجموعات مختلفة من المرضى (مثل مرضى السكري أو غير المريضين به)، لا يبدو أن هناك فائدة أو مصلحة قوية بما يكفي لترجيح خطر النزف البليغ. ومع ذلك، فإن العديد من المبادئ التوجيهية للممارسة السريرية تُوصي بالأسبرين للوقاية الأولية ، بل إن بعض الباحثين يرون أن المرضى ذوي مخاطر القلب والأوعية الدموية العالية جدًا ولكن مع انخفاض مخاطر النزيف، يجب أن يستمروا في تلقي الأسبرين.
يمكن استخدام الأدوية الخافضة كوليسترول من فئة الستاتين لدى أصحاب المخاطر المرتفعة لأمراض القلب والشرايين. ويمكن حساب ذلك بواسطة أدوات التنبؤ بالمخاطر الموثقة مثل QRISK2.
عندما يبدأ العلاج طويل الأجل بالهرمونات البديلة في وقت قريب من انقطاع الطمث (سن اليأس) ، فإن ذلك قد يقلل من الإصابة بأمراض القلب.
عندما يؤخذ النترات لمدة يومين إثر الإصابة بأزمة قلبية ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فإن ذلك يُقلل من خطر الموت.
علاج المرض
تشمل العلاجات الفورية حال الاشتباه في احتشاء عضل القلب: عقار الأسبرين الذي يَحُول دون مزيد من تخثر الدم، وأحيانًا النتروجليسرين لعلاج آلام الصدر ونقص الأكسجين. يتم التعامل مع النوبة القلبية من خلال استعادة الدورة الدموية إلى القلب، ويسمى هذا العلاج: إعادة الإرواء ، والأساليب النموذجية هي القسطرة، حيث يتم إجبار الشرايين على أن تظل مفتوحة على الدوام، ويتم إزالة انسداد الجلطات باستخدام الأدوية. النوبة القلبية غير مرتفعة الST (تُسمى NSTEMI) يمكن التعامل معها بالعقاقير، وعلى الرغم من ذلك يكون التدخل في الأوعية الدموية بالقسطرة مطلوبا إذا اعتُبر الشخص في خطر كبير. المرضى الذين لديهم انسداد متعدد في الشرايين التاجية، وخاصة إذا كان لديهم أيضًا مرض السكري، يمكن إجراء جراحة تحويل الشرايين (تحويل مسار الشريان التاجي). كان داء شريان القلب التاجي والذي يتضمن: النوبة القلبية والذبحة الصدرية وقصور القلب، عندما يحدث بعد حدوث النوبة القلبية، فإنه كان سببًا رئيسيًا للوفاة بين الرجال والنساء في جميع أنحاء العالم في عام 2011.
تتطلب النوبة القلبية عناية طبية فورية. تهدف محاولات العلاج لإنقاذ أكبر قدر ممكن من عضلة القلب وتحاشي مزيد من المضاعفات. يمكن أن يُعطَى المريض الأسبرين والنتروجليسرين. يوضع النتروجليسرين تحت لسان المريض أو يُحقن به عن طريق الوريد، ويهدف اعطاء المريض النتروجليسرين تحسين تدفق الدم إلى القلب. يُمكن أن يُستخدم المورفين كمسكن للألم حيث أن الألم يزيد من مجهود القلب مما قد يزيد من حجم الجزء من عضلة القلب المتضرر من انسداد الشريان التاجي إذا كان النتروجليسرين ليس فعّالًا في تسكين الألم. مسكّنات الألم الأخرى مثل أكسيد النيتروس فوائدها غير معلومة.
في السابق، كان يُوصي لكل حالة نوبة قلبية محتملة باستنشاق تدفق عالٍ من الأكسجين. وفي الآونة الأخيرة، وُجد أن هذا الاستخدام الروتيني للأكسجين يُمكن أن يُؤدي إلى زيادة عدد الوفيات وحجم الاحتشاء في القلب. لذلك، يتم حاليًا استخدام الأكسجين فقط إذا كانت مستويات الأكسجين منخفضة أو أن المريض يُعاني من ضائقة تنفسية. وخلص تحليل تلوي (إحصاء) في عام 2015 إلى أن استخدام مضخة بالون داخل شريان الأبهر أثناء النوبة القلبية الحادة مع أو بدون صدمة قلبية، لا يقلل من عدد الوفيات.
نوبة قلبية ذات مقطع ST مرتفع في رسم القلب (STEMI)
يشمل علاج حلّ الخثرة (تذويب الجلطة) إعطاء المريض الأدوية التي تُنشط الإنزيمات التي تدمر عادة جلطات الدم وتمنع تطور الخثرة. عوامل انحلال الخثرة تشمل ما يلي: إذا لم يكن هناك مَوانِعُ اسْتِعْمَال (مثل ارتفاع مخاطر النزيف)، فيُمكن إعطاء المريض أدوية حلّ الخثرة (تذويب الجلطة) في مرحلة ما قبل المستشفى أو في مرحلة الإعداد بالمستشفى. عندما تُعطى أدوية حلّ الخثرة لأشخاص يُشتبه في وجود نوبة قلبية عندهم من نوع STEMI في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض، فإن الأدوية الحالّة للخثرة تنقذ حياة 1 من كل 43 مريض ممن حصلوا عليها، وكانت مخاطر حدوث نزيف كبير (major bleeding) هي 1 من كل 143مريض، ومخاطر حدوث نزيف مخّي (دماغي) هو 1 من كل 250 مريض. ولكن ليس من الواضح ما إذا كان تذويب الجلطات قبل دخول المستشفى يقلل الوفيات عند الأشخاص الذين يعانون من نوبة قلبية من نوع STEMI، بالمقارنة مع تذويب الجلطات في المستشفى. حلّ الخثرة قبل دخول المستشفى يقلل من وقت علاج انحلال الخثرة، وذلك بناءًا على دراسات أجريت في بلدان ذات دخل مرتفع.
إذا انحلّت الخثرة، فعلى الرغم من ذلك قد يُوصى بصورة طارئة إجراء رأب للوعاء التاجي (PCI) لإنقاذ المريض إذا كانت إحدى هذه الحالات مازالت قائمة: وبعد رأب الوعاء التاجي (PCI)، يُوضع المرضى لمدةِ عامٍ واحدٍ على الأقل بشكل عام على علاج مزدوج (و الذي هو بشكل عام: الأسبرين وكلوبيدوغريل) مضاد للصفيحات.