cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
التنكس الإسفنجي للجهاز العصبي المركزي
النوع الطفلي
تشمل أعراض المرحلة الأخيرة من تطور المرض كلًا من التعرق، والتقيؤ، وفرط الحرارة، والنوبات وانخفاض ضغط الدم، إذ تنتهي هذه المرحلة عادة بموت الطفل. يختلف متوسط العمر المتوقع بين الأطفال المصابين، لكن لا يتمكن معظمهم من البقاء حتى سن العشر سنوات.
النوع الخلقي
يبدأ ظهور المرض نموذجيًا بعد أيام قليلة من الولادة في النوع الخلقي. لا يحمل المرض أي تأثيرات على الحمل وعملية الولادة إذ يولد الطفل بمظهر طبيعي دون مشاكل صحية ظاهرة. مع ذلك، قد يعاني الأطفال المصابون من الخمول في الأيام التالية للولادة مع صعوبات في مختلف الحركات مثل المص والبلع. مع ترقي المرض، يختبر المرضى تدهورًا في التوتر العضلي وتعطل رد فعل مورو، الذي يُعرف أيضًا باسم المنعكس الإجفالي. قد يؤدي ذلك إلى تطور تنفس تشاين ستوكس بعد أسابيع أو حتى أيام قليلة من الولادة، ما قد يسبب الموت.
الوسائل العلاجية
لا يوجد في الوقت الحالي أشكال علاجية معينة للتنكس الإسفنجي في الجهاز العصبي المركزي. تخضع بعض الوحدات العلاجية المحددة للدراسات التجريبية ويتلقى المرضى الحاليون الدعم عبر الإجراءات التلطيفية الموضحة أدناه.
حقن حمض الليبويك داخل الصفاق
خضع حمض الليبويك، الذي يستطيع عبور الحاجز الدماغي الشوكي، مؤخرًا للاختبار في الدراسات قبل السريرية، التي شملت حقنه داخل الصفاق لدى الفئران المصابة بالرعاش. تُعتبر الفئران المصابة بالرعاش إحدى النماذج الطبيعية للتنكس الإسفنجي للجهاز العصبي المركزي الناجم عن الإجهاد التأكسدي المحرض بواسطة «إن إيه إيه». أظهرت هذه الدراسات نتائج إيجابية، ما يشير إلى إمكانية استخدام حمض الليوبيك كنهج محتمل للعلاجات المركزة على الأعراض.
إعطاء الليثيوم داخل الصفاق
تتمثل إحدى العلاجات المحتملة في استخدام تقنيات الوقاية العصبية بهدف تعويض التلف العصبي للجهاز العصبي المركزي الناجم عن تراكم «إن إيه إيه». يُعتبر الليثيوم أحد هذه العلاجات المحتملة المحددة، إذ لُوحظت قدرته على إحداث تأثيرات وقائية عصبية لدى مرضى الخرف. خضع إعطاء الليثيوم داخل الصفاق للاختبار لدى كل من الفئران المصابة بالرعاش وفئران النوع البري، إذ أدى ذلك إلى انخفاض مستويات «إن إيه إيه» في كلا النوعين. في التجارب البشرية، لُوحظ انخفاض مستويات «إن إيه إيه» في الدماغ والبول بعد سنة واحدة من العلاج. ترافق هذا مع ارتفاع مستوى اليقظة والتتبع البصري. مع ذلك، استمرت أعراض التنكس الإسفنجي بما في ذلك نقص التوتر المحوري والشلل المزدوج التشنجي.
العلاج الجيني
نظرًا إلى حدوث التنكس الإسفنجي نتيجة خلل أحادي الجين إلى جانب تموضعه في الجهاز العصبي المركزي، يبرز علاج الاستبدال الجيني كأحد العلاجات المحتملة للمرض. يشمل هذا العلاج استبدال جين كامل وظيفيًا بالجين الطافر للمرض بواسطة الناقل؛ الذي ينقل الدنا العلاجية إلى داخل الخلايا، ما يسمح للخلايا بإنتاج «إيه إس بّي إيه». تُستخدم الفيروسات المرتبطة بالغدية (إيه إيه في إس) على نطاق واسع كناقلات من أجل العلاج الجيني. اعتمد العلاج الجيني هذه الفيروسات لعدم قدرتها على نسخ نفسها ولاعتبارها تقريبًا غير سامة. يوجد نوعان من الأنماط المصلية المستخدمة من أجل العلاج: «إيه إيه في 2» و«إيه إيه في 9». يكمن الاختلاف بين هذين النمطين المصليين في عدم قدرة «إيه إيه في 2» على عبور الحاجز الدماغي الدموي (بي بي بي)، بينما يستطيع «إيه إيه في 9» تجاوز «بي بي بي»، ما يسمح بإجراء العلاج في المراحل المتأخرة من المرض. مع ذلك، تشير الأبحاث الحالية إلى قدرة الفيروسات المرتبطة بالغدية على تحريض الاستجابات المناعية غير المرغوبة لدى الأطفال بالإضافة إلى سعة تمحفظ الجين المحدودة.
جورايزو
بلدية جورايزو ، هي إحدى بلديات منطقة كانتابريا, المصنفة على أنها مقاطعة أيضاً، في شمال إسبانيا.
يبلغ عدد سكانها 1.784 نسمة وفقاً لإحصائية سنة (2002).
ألم السرطان
الألم في السرطان قد ينشأ نتيجةً لضغط الأورام أو الانتشار إلى أجزاء الجسم المجاورة؛ وقد يحدث الألم بسبب العلاجات وإجراءات التشخيص، أو من الجلد، والأعصاب، والتغيرات الأخرى الناجمة عن عدم توازن الهرمونات أو الاستجابة المناعية. تحدث معظم الآلام المزمنة (طويلة الأمد) بسبب المرض، وينتج معظم الألم الحاد (قصير الأجل) عن العلاج أو الإجراءات التشخيصية، ومع ذلك، قد ينتج عن العلاج الإشعاعي، والجراحة، والعلاج الكيميائي آلامٌ تستمر لفترة طويلة بعد انتهاء العلاج.
يعتمد وجود الألم بشكل رئيسي على مكان السرطان ومرحلة المرض. في أي مرحلة من المراحل، يعاني حوالي نصف الأشخاص المصابين بسرطان خبيث من الألم، ويعاني ثلثي المصابين بالسرطان المتقدم من آلام شديدة لدرجة أنه يؤثر سلبًا على نومهم، ومزاجهم، وعلاقاتهم الاجتماعية، وأنشطتهم اليومية.
مع المعالجة الجيدة، يمكن القضاء على ألم السرطان أو السيطرة عليه بشكل جيد في 80% إلى 90% من الحالات، ولكن ما يقارب 50% من مرضى السرطان في العالم المتقدم يتلقون أقل من الرعاية المثلى، وفي جميع أنحاء العالم، ما يقارب 80% من المصابين بالسرطان يتلقون القليل من علاجات الألم أو لا يتلقونه بتاتًا. كما وُثقَ أن علاج ألم السرطان لدى الأطفال دون المستوى المطلوب.
قد نُشِرت المبادئ التوجيهية لاستخدام الأدوية في علاج آلام السرطان من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) وغيرها. Other clinical guidelines:
الألم
يصنف الألم على أنه حاد (قصير الأجل) أو مزمن (طويل الأجل). قد يكون الألم المزمن متواصلًا مع ارتفاع حاد في بعض الأحيان (نوبة شديدة)، أو متقطعًا: فترات من توقف الألم تتخللها فترات من الألم. على الرغم من أن الألم يتم السيطرة عليه بشكل جيد بواسطة العقاقير طويلة الأمد أو العلاجات الأخرى، إلا أنه يمكن الشعور بنوبات شديدة من حين لآخر. وهذا ما يسمى بالألم الاختراقي، ويتم علاجه باستخدام المسكنات سريعة المفعول.
يلاحظ غالبية الناس الذين يعانون من ألم مزمن صعوبات في الذاكرة والانتباه. وجد الاختبار النفسي الموضوعي مشاكل في الذاكرة، والانتباه، والقدرة اللفظية، والمرونة العقلية، وسرعة التفكير. كما يرتبط الألم بزيادة الاكتئاب، والقلق، والخوف، والغضب. يقلل الألم المستمر من وظائف ونوعية الحياة بشكل عام، ويقلل من معنويات الشخص الذي يعاني من الألم ومن يعتني بهم.
تختلف شدة الألم عن المكروه الذي ينتج عنه. على سبيل المثال، من الممكن من خلال الجراحة النفسية وبعض العلاجات الدوائية، أو عن طريق الإيحاء (كما في التنويم المغناطيسي والعلاج الوهمي)، الحد من المكاره والشعور بعدم الراحة الناجمة عن الألم دون التأثير على شدته.
في بعض الأحيان، يتم الإحساس بالألم الذي يحدث في جزء معين من الجسم وكأنه قادم من جزء آخر من الجسم. وهذا ما يسمى الألم المنقول.
يمكن أن ينتج الألم في السرطان عن طريق التحفيز الميكانيكي (مثل القرص) أو التحفيز الكيميائي (مثل الالتهاب) للنهايات العصبية الخاصة بإشارات الألم الموجودة في معظم أجزاء الجسم (يسمى ألم مستقبلة الأذية)، أو قد يكون ناتجًا عن عصب مريض، أو مضغوط، أو تالف، وفي هذه الحالة يطلق عليه ألم الأعصاب. غالبًا ما يكون الألم العصبي مصحوبًا بمشاعر أخرى مثل الدبابيس والإبر.
وصف المريض هو أفضل مقياس للألم. عادةً ما يُطلب منهم تقدير الشدة على مقياس من 0 إلى 10 (حيث 0 يعني عدم وجود ألم على الإطلاق و10 كون أسوأ ألم شعروا به على الإطلاق). ومع ذلك، قد يكون بعض المرضى غير قادرين على إعطاء ملاحظات لفظية عن آلامهم. في هذه الحالات، يجب أن تعتمد على المؤشرات الفسيولوجية مثل تعابير الوجه، وحركات الجسم، والأصوات مثل الأنين.
الفيزيولوجيا المرضية
مستقبلات الأذية (أو مستقبلات الألم) هيَ ألياف عصبية تكتشف المنبهات التي قد تسبب تلفًا في الجسم مثل الحرارة الشديدة، أو الضغط، أو التلامس مع المواد الكيميائية الكاوية. عندما تكتشف مستقبلات الأذية وجود محفز، يبدأ مسار الألم. يتكون مسار الألم من أربعة أجزاء: التحاس، والنقل، والإدراك الحسي، والتعديل. التحاس هو عندما يتم تحويل الطاقة الحرارية، أو الميكانيكية، أو الكيميائية من المنبهات المسببة للألم إلى طاقة كهربائية بحيث يمكن نقلها عبر الجهاز العصبي. أما النقل فيحدث عندما يتم تحويل الطاقة وتُنقل النبضات العصبية على طول الألياف العصبية إلى النخاع الشوكي والدماغ. إن المكان المستهدف للإشارة هو المهاد، الذي يعمل بمثابة لوحة تحكم ويعيد توجيه المعلومات إلى القسم (الأقسام) المناسب من الدماغ. عندما تصل المعلومات إلى الدماغ، يحدث الإدراك. هذه هي النقطة في مسار الألم التي يصبح الشخص على بينة من الألم. واستنادًا إلى المعلومات الموجودة في النبضات العصبية، يستطيع الدماغ تحديد موقع وشدة الألم ونوع التفاعل الذي سيصدره. تفاعل المخ هذا يُعرف بالتعديل. تنقبض العضلات للانسحاب من مصدر الألم ويطلق الدماغ مواد كيميائية مثبطة لتقليل عملية النقل وإعطاء راحة وسكينة للجسم.
أسباب متعلقة بالورم
تسبب الأورام الألم عن طريق سحق أو اختراق الأنسجة، مما يؤدي إلى عدوى أو التهاب، أو إطلاق مواد كيميائية تجعل المؤثرات غير المؤلمة عادة مؤلمة.
غزو العظام عن طريق السرطان هو المصدر الأكثر شيوعا لآلام السرطان. عادة ما يشعر بها كمضض، مع ألم مستمر في الخلفية وحالات من تفاقم الألم من تلقاء نفسه أو بفعل الحركة، وغالبًا ما توصف بأنها شديدة. تعتبر الكسور الضلعية شائعة في سرطان الثدي والبروستاتا وغيرها من السرطانات التي تتضمن انبثاث السرطان للضلوع.
يمكن أن يتأثر نظام الأوعية الدموية (الدم) بالأورام الصلبة. وينجم ما بين 15 و25 في المئة من التجلط الوريدي العميق عن السرطان (غالباً بواسطة ورم يضغط على الوريد)، وقد يكون أول إشارة إلى وجود السرطان. يسبب تورم وألم في الساقين، وخاصة منطقة الربلة، و (نادرًا) في الذراعين. يمكن أن ينضغط الوريد الأجوف العلوي (وهو وريد كبير يحمل دمًا متدفقًا خاليًا من الأكسجين إلى القلب) بفعل الورم، مسببًا متلازمة الوريد الأجوف العلوي، والتي يمكن أن تسبب ألم جدار الصدر من بين أعراض أخرى.
عندما تضغط الأورام، أو تغزو، أو تسبب التهابًا أجزاء من الجهاز العصبي (مثل الدماغ، والحبل الشوكي، والأعصاب، والعقد، أو الضفيرة العصبية)، فإنها يمكن أن تسبب الألم وأعراض أخرى. على الرغم من أن أنسجة المخ لا تحتوي على مستشعرات للألم، إلا أن أورام المخ يمكن أن تسبب الألم عن طريق الضغط على الأوعية الدموية أو الغشاء الذي يغلف الدماغ (السحايا)، أو بشكل غير مباشر عن طريق التسبب في تراكم السوائل (الوذمة) التي قد تضغط على الأنسجة الحساسة للألم.
إنّ ألم سرطان أعضاء، مثل المعدة أو الكبد (ألم حشوي)، منتشر ويصعب تحديد مكانه، وغالبًا ما يسبب ألمًا في أماكن بعيدة، وسطحية عادة. يمكن أن يسبب غزو الورم للأنسجة الرخوة الألم عن طريق التحفيز الالتهابي أو الميكانيكي لمستشعرات الألم، أو تدمير الأجزاء المتحركة مثل الأربطة، والأوتار، والعضلات الهيكلية.
يختلف الألم الناتج عن السرطان داخل الحوض باختلاف الأنسجة المصابة. قد يظهر في موقع السرطان ولكنها غالبًا ما ينتشر للفخذ العلوي، وقد ينتشر لأسفل الظهر، والأعضاء التناسلية الخارجية أو العجان.
الإجراءات التشخيصية
يمكن لبعض الإجراءات التشخيصية، مثل البزل القطني (انظر صداع ثقب الجافية)، وبزل الوريد، والبزل، وبزل الصدر أن تكون مؤلمة.
أسباب متعلقة بالعلاج
تشمل علاجات السرطان محتملة الألم ما يلي:
العدوى
يمكن أن تتسبب التغيرات الكيميائية المصاحبة لعدوى الورم أو الأنسجة المحيطة به في حدوث ألم متصاعد بسرعة، ولكن يتم التغاضي في بعض الأحيان عن العدوى كسبب محتمل. وجدت دراسة واحدة أن العدوى كانت سببًا للألم في أربعة في المئة من ما يقرب من 300 شخص مصاب بالسرطان الذين أحيلوا لتخفيف الألم. وصف تقرير آخر سبعة أشخاص مصابين بالسرطان، الذين تصاعدت آلامهم في السابق بشكل ملحوظ على مدى عدة أيام. أدت المعالجة بالمضادات الحيوية لتخفيف الألم في كل منها في غضون ثلاثة أيام.
العلاج
يهدف علاج آلام السرطان إلى تخفيف الألم بأقل قدر ممكن من الآثار الضائرة، مما يسمح للشخص بالحصول على نوعية حياة جيدة ومستوى وظيفي ووفاة غير مؤلمة نسبيًا. على الرغم من أنه يمكن التخلص من 80-90% من آلام السرطان أو السيطرة عليها بشكل جيد، فإن ما يقرب من نصف الأشخاص الذبن يعانون من ألم السرطان في العالم المتقدم، وأكثر من 80% من المصابين بالسرطان يتلقون أقل من الرعاية المثلى.
يتغير السرطان مع مرور الوقت، ويجب أن تعكس معالجة الألم ذلك. قد تكون هناك حاجة لعدة أنواع مختلفة من العلاج مع تقدم المرض. يجب أن يشرح معالجو الألم بوضوح للمريض سبب الألم وإمكانيات العلاج المختلفة، ويجب أن يأخذوا بعين الاعتبار، بالإضافة إلى العلاج الدوائي، العلاج المباشر للمرض الأساسي، ورفع عتبة الألم، أو قطع، أو تدمير، أو تحفيز مسارات الألم، واقتراح تعديل نمط الحياة. إن تخفيف الضغط النفسي، والاجتماعي، والروحاني هو عنصر أساسي في المعالجة الفعالة للألم.
يجب إحالة الشخص الذي لا يمكن السيطرة على آلامه بشكل جيد إلى الرعاية التلطيفية، أو أخصائي معالجة الألم، أو العيادة.
إستراتيجيات المواجهة
تؤثر الطريقة التي يستجيب بها الشخص للألم على شدة الألم (باعتدال)، ودرجة الإعاقة التي يتعرضون لها، وتأثير الألم على نوعية حياتهم. تشمل الإستراتيجيات التي يستخدمها الناس لمواجهة ألم السرطان تجنيد مساعدة الآخرين؛ والاستمرار بالقيام بالمهمات على الرغم من الألم؛ والإلهاء؛ وإعادة التفكير في الأفكار السيئة التي تؤثر على التكيف؛ والصلاة أو غيرها من الشعائر.
يميل بعض الأشخاص الذين يعانون من الألم إلى التركيز على مبالغة وتضخيم معنى التهديد الناجم عن الألم، وتقدير قدرتهم على التعامل مع الألم على أنها فقيرة وضعيفة. وهذا التوجه «كارثي». تشير الدراسات القليلة التي أجريت حتى الآن إلى أن كارثية ألم السرطان ترتبط بمستويات عالية من الألم وضيق نفسي. سيستمر الأشخاص الذين يعانون من آلام السرطان والذين يقبلون هذا الألم وسيكونون قادرين على الانخراط في حياة ذات معنى، ويصبحون أقل عرضة للإصابة بالآثار الكارثية والاكتئاب في إحدى الدراسات. وجدت دراستين أن الأشخاص المصابين بألم السرطان الذين لديهم أهداف واضحة، ودافع، ووسائل لتحقيق هذه الأهداف، لديهم مستويات أقل بكثير من الألم، والتعب، والاكتئاب.
لدى الأشخاص المصابين بالسرطان الذين يثقون في فهمهم لحالتهم ومعالجتهم، ويثقون في قدرتهم على (أ) السيطرة على أعراضهم، (ب) التعاون بنجاح مع مقدمي الرعاية غير الرسميين (ج) التواصل بشكل فعال مع مقدمي الرعاية الصحية الذين يتمتعون بخبرة أفضل نتائج جيدة فيما يخص الألم. ولذلك يجب على الأطباء اتخاذ خطوات لتشجيع وتسهيل التواصل الفعال، ويجب أن يأخذوا بعين الاعتبار التدخل النفسي الاجتماعي.
التدخلات النفسية الاجتماعية
تؤثر التدخلات النفسية الاجتماعية على كمية الألم التي يعيش معها المريض والدرجة التي يتداخل بها مع الحياة اليومية؛ ويدعم كلٌّ من المعهد الأمريكي للطب وجمعية الألم الأمريكية إدراج الرعاية النفسية والاجتماعية الخبيرة التي يتم التحكم فيها بجودة عالية كجزء من معالجة ألم السرطان. تشمل التدخلات النفسية الاجتماعية التعليم (بمعالجة جملة أمور منها الاستخدام الصحيح للأدوية المسكنة، والتواصل الفعال مع الأطباء السريريين) والتدريب على مهارات التأقلم (تغيير الأفكار، والعواطف، والسلوكيات من خلال التدريب على مهارات مثل حل المشكلات، والاسترخاء، والإلهاء، وإعادة البناء الإدراكي). قد يكون التعليم أكثر فائدة للأشخاص الذين يعانون من المرحلة الأولى من السرطان ومقدمي الرعاية لهم، وقد يكون التدريب على مهارات التأقلم أكثر فائدة في المرحلتين الثانية والثالثة.
يعتمد تكييف الشخص على السرطان بشكل حيوي على دعم أسرته ومقدمي الرعاية الآخرين غير الرسميين، ولكن الألم يمكن أن يعرقل بشكل خطير مثل هذه العلاقات بين الأشخاص، لذا يجب على الأشخاص المصابين بالسرطان والمعالجين التفكير في إشراك أفراد الأسرة وغيرهم من مقدمي الرعاية غير الرسميين في التدخلات العلاجية النفسية-الاجتماعية الخبيرة التي تحكمها الجودة.
الأدوية
توصي المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بتناول الأدوية عن طريق الفم فور حدوث الألم، وذلك في حال لم يكن الشخص في حالة ألم شديد، ويبدأ بالأدوية غير الأفيونية مثل الباراسيتامول، أو الديبيرون، أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو مثبطات كوكس-2. ثم، إذا لم يتم تخفيف الألم بشكلٍ كامل أو تطلب تطور المرض علاجًا أكثر قوة، فإن المواد الأفيونية المعتدلة مثل الكودين، أو الديكستروبربوكسيفين، أو ثنائي هيدروكودايين أو الترامادول تضاف إلى نظام العلاج الحالي غير الأفيوني. إذا كان هذا أو أصبح غير كافٍ، تُستبدل المواد الأفيونية الخفيفة بأفيونيات أقوى مثل المورفين، وذلك مع الاستمرار في العلاج غير الأفيوني، وزيادة جرعة المواد الأفيونية تدريجيًا حتى يصبح الشخص غير متألم أو حتى يتحقق أقصى قدر ممكن من الراحة دون آثار جانبية لا تطاق. إذا كان العرض الأولي هو ألم سرطان شديد، يجب أن يتم تخطي عملية التنقُّل هذه ويجب البدء بقوة في الأفيونيات القوية مع مسكن غير أفيوني. ومع ذلك وجدت مراجعة كوكرين لعام 2017 أنه لا يوجد دليل عالي الجودة لدعم أو دحض استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (دواء لاستيرويدي مضاد للالتهاب) وحدها أو بالاشتراك مع المواد الأفيونية في سُلّم الخطوات الثلاث لعلاج ألم السرطان الخاص بمنظمة الصحة العالمية وأن هناك أدلة منخفضة الجودة للغاية على أن بعض الأشخاص الذين يعانون من ألم سرطان معتدل أو شديد يمكن أن يحصلوا على مستويات كبيرة من النتائج الفعالة خلال أسبوع أو أسبوعين.
يتحدى بعض المؤلفين صحة الخطوة الثانية (المواد الأفيونية الخفيفة)، ويشيرون إلى سُمْيتها المرتفعة ونجاعتها المنخفضة، ويجادلون بأنه يمكن استبدال المواد الأفيونية الخفيفة بجرعات صغيرة من المواد الأفيونية القوية (مع احتمال وجود الترامادول بسبب فعاليته المثبتة في ألم السرطان، واستخدامه بشكل خاص لألم الأعصاب، وانخفاض خصائصه المهدئة، وتقليل احتمال الإصابة باكتئاب الجهاز التنفسي بالمقارنة مع المواد الأفيونية التقليدية).
يحتاج أكثر من نصف الأشخاص المصابين بالسرطان المتقدم والألم إلى مواد أفيونية قوية، ويمكن لهذه الأدوية مجتمعةً مع أدوية الألم غير الأفيونية أن تنتج تسكينًا مقبولًا في 70-90% من الحالات. يعتبر المورفين فعالًا في تخفيف آلام السرطان. ونادرًا ما تكون الآثار الجانبية كالغثيان والإمساك شديدة بما يكفي لوقف العلاج. يظهر الضعف الإدراكي وتسكين الألم عادة مع الجرعة الأولية أو مع الزيادة الكبيرة في جرعة المواد الأفيونية القوية، ولكن تتحسن هذه الآثار بعد أسبوع أو أسبوعين من الجرعة الثابتة. يجب أن يبدأ العلاج المضاد للقيء والملينات في وقت واحد مع الأفيونيات القوية، لمواجهة الغثيان والإمساك المعتاد. عادةً ما يزول الغثيان بعد أسبوعين أو ثلاثة أسابيع من العلاج، ولكن يجب الحفاظ على استعمال الأدوية المسهلة بقوة.
يجب عدم أخذ المسكنات «عند الطلب» بل «على مدار الساعة» (كل 3 - 6 ساعات)، بحيث تؤخذ كل جرعة قبل انتهاء مفعول الجرعة السابقة، وذلك بجرعات تكفي لضمان تخفيف الألم بشكل مستمر. يجب أيضًا إعطاء الأشخاص الذين يتناولون المورفين بطيء العبور للأغشية الحيوية مورفين فوري العبور («الإنقاذي») لاستخدامه عند الضرورة، لعلاج نوبات الألم (ألم الاختراق) التي لا يتم كبتها بواسطة الأدوية العادية.
إن استعمال المسكنات عن طريق الفم هو أرخص وأبسط طريقة لإعطاء الدواء. يجب النظر في طرق إعطاء أخرى مثل تحت اللسان، أو الدواء الموضعي، أو عبر الجلد، أو الحقن، أو المستقيم، أو العمود الفقري إذا كانت هناك حاجة ملحة، أو في حالة التقيؤ، أو ضعف البلع، أو انسداد الجهاز الهضمي، أو سوء الامتصاص أو الغيبوبة. يوجد ضعف في الدليل الحالي على فعالية لصاقة الفنتانيل الجلدية في السيطرة على آلام السرطان المزمنة ولكنها قد تقلل من حدة الإمساك مقارنة بالمورفين الفموي.
يمكن أن تؤثر أمراض الكبد والكلى على النشاط البيولوجي للمسكنات. عندما يعالج الأشخاص الذين يعانون من نقص في وظائف الكبد أو الكلى بالأفيونيات الفموية، يجب مراقبتهم للتأكد من الحاجة المحتملة لخفض الجرعة، أو تمديد فترات الجرعات، أو التحويل إلى مواد أفيونية أخرى أو طرق إعطاء أخرى. يجب موزانة فوائد العقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية مع الخطورة على الجهاز الهضمي، والقلب، والأوعية الدموية، والكلى.
لا يستجيب كل الألم تمامًا للمسكنات الكلاسيكية، والأدوية التي لا تعتبر تقليديًا مسكنات، ولكنها تقلل الألم في بعض الحالات، مثل الستيرويدات، أو البايفوسفونيت، فيمكن استخدامها بالتزامن مع المسكنات في أي مرحلة. تعد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ومضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى، أو مضادات الاختلاج الأدوية المفضلة لألم الأعصاب. هذه المواد المساعدة هي جزء شائع من الرعاية التلطيفية وتستخدم من قبل ما يصل إلى 90 في المئة من المصابين بالسرطان وهم يقتربون من الموت. تحمل العديد من المواد المساعدة مخاطر كبيرة ومضاعفات خطيرة.
يمكن أن يسهم تخفيف القلق من الشعور الغير مريح المصاحب للألم ولكنه أقل فعالية للألم المعتدل والشديد. بما أن مضادات القلق مثل البنزوديازيبينات، ومهدئات الأعصاب الرئيسية تضاف بهدف التهدئة وتسكين الألم، فيجب استخدامها فقط لمعالجة القلق، والاكتئاب، واضطراب النوم، أو تشنج العضلات.
علاج تدخلي
إذا كان نظام العلاج بالمسكنات والمواد المساعدة الموصى بها أعلاه لا يخفف الألم بشكلٍ كافٍ، فيوجد خيارات إضافية.
الإشعاع
يستخدم العلاج الإشعاعي عندما يفشل العلاج الدوائي في السيطرة على ألم الورم المتزايد في النمو، كما يحدث في النقيلة العظمية (وهي الأكثر شيوعًا)، أو اختراق الأنسجة الرخوة، أو ضغط الأعصاب الحسية. في كثير من الأحيان، تكون الجرعات المنخفضة كافية لإنتاج تسكين للألم، ويعتقد أنه كان بسبب انخفاض في الضغط أو، ربما، تدخل في إنتاج الورم للمواد الكيميائية المعززة الألم. تُستخدم الأدوية المشعة التي تستهدف أورامًا محددة لعلاج ألم الأمراض السرطانية المنتشرة. قد يزول الألم في غضون أسبوع من العلاج وقد يستمر من شهرين إلى أربعة أشهر.
إحصار حال العصب
يتم الإحصار الحال للعصب عن طريق إصابة متعمدة للعصب باستخدام مواد كيميائية (وفي هذه الحالة يسمى الإجراء «تخريب أو افتكاك العصب») أو عوامل فيزيائية مثل التجميد أو التسخين («بضع العصب»). تفسد هذه التدخلات ألياف العصب وتتداخل بشكل مؤقت مع انتقال إشارات الألم. في هذه الإجراءات، يتم الحفاظ على الطبقة الواقية الرقيقة حول الألياف العصبية، الصفيحة القاعدية، بحيث عند نمو الألياف المدمرة مجددًا فإنها تنتقل داخل أنبوب الصفيحة القاعدي الخاص بها وتتصل بالنهاية الصحيحة، بالتالي يمكن استعادة الوظيفة. يمزق القطع الجراحي للعصب أنابيب الصفيحة القاعدية هذه وبدونهم لا يمكن ربط الألياف التي تنمو مجددًا بنهاياتهم الصحيحة، وهذا من شأنه أن يسبب ورم عصبي مؤلم أو قد يتطور ألم ناجم عن إزالة التدفعات الواردة (الحسية). ولهذا السبب يفضلون الإحصار الحال للعصب على الإحصار الجراحي.
يجب تجربة إحصار بسيط «كبروفة» باستخدام مخدر موضعي قبل الإحصار الحال للعصب الفعلي، لتحديد فعالية الإجراء وكشف الآثار الجانبية. يهدف هذا العلاج للقضاء على الألم، أو الحد منه إلى النقطة التي قد تكون المواد الأفيونية فيها فعالة. على الرغم من أن الإحصار الحال للعصب يفتقر إلى دراسات للنتائج طويلة الأمد والمبادئ التوجيهية لاستخدامه، إلا أنه يمكن أن يلعب دورًا أساسيًا للأشخاص المصابين بسرطان متقدم وألم غير قابل للشفاء.
قطع أو تدمير الأنسجة العصبية
نادرًا ما يستخدم القطع الجراحي أو تدمير الأنسجة العصبية المركزية أو الطرفية في علاج الألم. وتشمل الإجراءات بضع العصب، وقطع النخاع، ودخول الجذر الظهري لمنطقة الآفة، وبضع التلفيف الحزامي.
يشمل قطع النخاع قطع الألياف العصبية التي تسير في الربع الأمامي الجانبي للحبل الشوكي، التي تحمل إشارات الحرارة والألم إلى الدماغ.
تم علاج آلام ورم بانكوست بشكل فعّال من خلال دخول منطقة الجذر الظهراني للآفة (تدمير منطقة الحبل الشوكي حيث تتقاطع إشارات الألم المحيطية مع ألياف الحبل الشوكي)؛ تحمل هذه الجراحة الكبرى مخاطر حصول آثار جانبية عصبية هامة.
يشمل استئصال التلفيف الحزامي قطع الألياف العصبية في الدماغ. يقلل هذا من الشعور بالألم (دون التأثير على شدته)، ولكن قد يكون له آثار جانبية على القدرة المعرفية للمريض.
استئصال النخامية
يتم في استئصال النخامية تدمير الغدة النخامية، وخفض الألم في بعض حالات انتشار سرطان الثدي وسرطان البروستات.
تسكين المريض التي تسيطر عليها
يسمح التسكين الذي يتحكم فيه المريض (PCA ) للشخص يعاني من الألم بتخفيف آلامه الخاصة. يتم برمجة الجرعات بواسطة واصف الدواء. إذا تمت برمجتها وعملها على النحو المنشود، فمن غير المحتمل أن تقدم الماكينة جرعة زائدة من الدواء. يجب أن يراقب مقدمو العلاج الجرعة الأولى دائمًا لأي دواء من الـ PCA لم يتم إعطاؤه من قبل مقدم العلاج لملاحظة ردود الفعل التحسسية.
تحفيز الحبل الشوكي
يمكن للتحفيز الكهربائي للأعمدة الخلفية للحبل الشوكي أن ينتج تسكينًا. أولًا، يتم زرع الأسلاك ويُستهدى لزراعتها بالكشف الفلوري والتغذية الراجعة من المريض، ويبقى المولد في الخارج لعدة أيام لتقييم الفعالية. إذا تم تقليل الألم لأكثر من النصف، يعتبر العلاج مناسبًا. يتم قطع جيب صغير في النسيج تحت الجلد في الأرداف العلوية، أو جدار الصدر، أو البطن، ويتم توزيع الأسلاك تحت الجلد من موقع التحفيز إلى الجيب، حيث يتم توصيلها بالمولد الملائم بشكل مريح. يبدو أنها أكثر فائدة مع ألم الاعتلال العصبي وألم نقص التروية من ألم مستقبلات الأذية، ولكن الأدلة الحالية ضعيفة للغاية ولا يوصي باستخدامها في علاج آلام السرطان.
الطب التكميلي والبديل
نظرًا لسوء نوعية معظم الدراسات من الطب التكميلي والبديل في علاج آلام السرطان، فمن غير الممكن أن يوصي بدمج هذه العلاجات في معالجة آلام السرطان. هناك أدلة ضعيفة لفائدة متواضعة من التنويم المغناطيسي. أعطت الدراسات حول العلاج بالتدليك نتائج مختلطة ولم يظهر تخفيف للألم بعد 4 أسابيع؛ كذلك كانت نتائج الريكي والعلاج باللمس غير حاسمة؛ لم يثبت الوخز بالإبر، وهو أكثر العلاجات التي تمت دراستها، أي فائدة كمسكن إضافي في ألم السرطان؛ أيضًا الأدلة على العلاج بالموسيقى مبهمة؛ ومن المعروف أن بعض التدخلات العشبية مثل PC-SPES، ونبات الدبق شبه الطفيلي، والبلميط المنشاري تكون سامة لبعض الأشخاص المصابين بالسرطان. أكثر الأدلة الواعدة، وإن كانت لا تزال ضعيفة، هي لتدخلات العقل - الجسد مثل تقنيات الارتجاع البيولوجي والاسترخاء.
موانع العلاج
على الرغم من النشر وتوافر إرشادات معالجة الألم البسيطة والفعالة القائمة على الأدلة بشكل فوري من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) وغيرها، لدى العديد من مقدمي الرعاية الطبية فهم ضعيف للجوانب الرئيسية لمعالجة الألم، بما في ذلك التقييم، والجرعات، وتحمل الدواء، والإدمان، والآثار الجانبية، والكثير لا يعرفون أن الألم يمكن السيطرة عليه بشكل جيد في معظم الحالات. في كندا، على سبيل المثال، يحصل الأطباء البيطريون على تدريب لمعالجة الألم خمسة أضعاف مقارنة بالأطباء، وثلاثة أضعاف التدريب مقارنة بالممرضات. قد يهمل الأطباء علاج الألم بسبب الخوف من التدقيق من هيئة تنظيمية.
قد لا يبلغ الأشخاص المصابون بالسرطان عن الألم بسبب تكاليف العلاج، أو الاعتقاد بأن الألم لا مفر منه، أو النفور من الآثار الجانبية للعلاج، أو الخوف من الإدمان أو تحمل الدواء، أو الخوف من تشتيت الطبيب عن علاج المرض، أو الخوف من إخفاء عارض مهم لمراقبة تقدم المرض. قد يكون الناس مترددين في تناول دواء الألم المناسب لأنهم غير مدركين لمآل هذا الألم، أو قد يكونون غير مستعدين لقبول تشخيصهم. يمكن التغلب على عدم الإبلاغ عن الألم أو الإحجام عن تناول أدويته عن طريق التدريب الحساس.
وبائيات
يعاني 53 في المائة من جميع الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بورم خبيث من الألم، و59 في المائة من الأشخاص الذين يتلقون العلاج المضاد للسرطان، و64 في المائة من المصابين بالنقيلة أو السرطان المتقدم، و33 في المائة من الأشخاص بعد الانتهاء من العلاج الشافي. يوجد شح في الأدلة على انتشار الألم في السرطان المشخص حديثًا. وجدت إحدى الدراسات ألمًا في 38% من الأشخاص الذين تم تشخيصهم حديثًا، ووجدت أخرى أن 35% من هؤلاء الأشخاص قد عانوا من الألم في الأسبوعين السابقين، بينما ذكرت أخرى أن الألم كان عرضًا مبكرًا في 18-49% من الحالات. يصف أكثر من ثلث المصابين بألم السرطان الألم بأنه معتدل أو حاد.
ترتبط الأورام الأولية في المواقع التالية بارتفاع معدل انتشار الألم:
الاعتبارات القانونية والأخلاقية
يُلزم العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية الدول الموقعة على إتاحة علاج الألم لمن هم داخل حدودهم كواجب من حقوق الإنسان في الصحة. يمكن اعتبار الفشل في اتخاذ تدابير معقولة للتخفيف من معاناة الأشخاص الذين يعانون من الألم فشلًا في الحماية من المعاملة اللاإنسانية والمهينة بموجب المادة 5 من الإعلان العالمي لحقوق الإنسان. وقد أكدت المحكمة العليا للولايات المتحدة الحق في الرعاية التلطيفية الكافية في قضيتين هما فاكو ضد كويل وواشنطن ضد غلوكسبيرغ، اللتين تقررتا في عام 1997. وقد تم التأكيد على هذا الحق أيضًا في القانون الوضعي، كما هو الحال في قانون المهنة والأعمال في ولاية كاليفورنيا رقم 22، وفي سوابق قضائية أخرى في محاكم الدائرة وفي محاكم المراجعة الأخرى في الولايات المتحدة. وينص قانون العلاج الطبي لعام 1994 في مقاطعة العاصمة الأسترالية على أن «للمريض تحت رعاية أخصائي صحي الحق في الحصول على علاج للألم والمعاناة قدر الإمكان حسب الظروف».
يجب إخطار المرضى وأولياء أمورهم بأية مخاطر وآثار جانبية شائعة لعلاج الألم. ما يبدو للأخصائي أنه خطر أو ضرر مقبول بشكل واضح قد يكون غير مقبول للشخص الذي يجب عليه القيام بهذا الخطر أو تجربة التأثير الجانبي. على سبيل المثال، الأشخاص الذين يعانون من الألم أثناء الحركة قد يكونون مستعدين للتخلي عن الأفيونيات القوية من أجل التمتع بإحساس اليقظة أثناء فترات عدم وجود الألم، في حين أن الآخرين سيختارون التسكين على مدار الساعة حتى يتخلصوا من شعور الألم. لا ينبغي لمقدم الرعاية الإصرار على العلاج الذي يرفضه شخص ما، ويجب ألا يوفر العلاج الذي يعتقد مقدمه أنه أكثر ضررًا أو أكثر خطورة مما يمكن تبريره من الفوائد المحتملة.
قد لا يرغب بعض المرضى - ولا سيما المرضى الذين يعانون من أمراض قاضية - في المشاركة في اتخاذ قرارات معالجة الألم، وقد يفوضون هذه الخيارات لمقدمي العلاج. تعتبر مشاركة المريض في علاجه حقًا وليس التزامًا، وبالرغم من أن مشاركة المريض الضعيفة في هكذا قررات قد تؤدي إلى معالجة أقل من الأمثل للألم، إلا أنه يجب احترام هذه الخيارات.
عندما يصبح الأطباء أكثر اطلاعًا على العلاقة المتبادلة بين الألم الجسدي، والعاطفي، والاجتماعي، والروحاني، والفوائد المثبتة للألم الجسدي قي التخفيف من هذه الأشكال الأخرى من المعاناة، قد يميلون إلى سؤال المريض وعائلته حول العلاقات بين الأشخاص. ما لم يطلب الشخص مثل هذا التدخل النفسي الاجتماعي - أو على الأقل الموافقة الحرة على مثل هذا السؤال - سيكون هذا تدخلًا غير مبرر أخلاقيًا في الشؤون الشخصية للمريض (مماثلاً لتقديم الأدوية دون موافقة المريض المستنيرة).
وقد يتعارض التزام مقدم الرعاية الطبية المهنية للتخفيف من المعاناة من حين لآخر مع الالتزام بإطالة أمد الحياة. إذا كان الشخص المريض ميؤوس من شفائه يفضّل أن يكون ألا يشعر بالألم، على الرغم من وجود مستوى مرتفع من التسكين وخطر تقصير حياته، يجب أن يتم توفير المستوى الذي يرغبه من تخفيف الألم (على الرغم من تكلفة التخدير وحياة أقصر قليلاً). إذا كان الشخص غير قادر على المشاركة في هذا النوع من القرار، يسمح القانون ومهنة الطب في المملكة المتحدة للطبيب أن يفترض أن الشخص يفضل ألا يشعر بالألم، وبالتالي قد يصف مقدم الرعاية التسكين الكافي، حتى إذا كان العلاج يُعجِل الموت قليلاً. يؤخذ أن السبب الأساسي للوفاة في هذه الحالة هو المرض وليس معالجة الألم اللازمة.
أحد التبريرات الفلسفية لهذا النهج هو مذهب التأثير المزدوج، حيث لتبرير الفعل الذي ينطوي على تأثير جيد وسيئ على حد سواء، يوجد هناك أربعة شروط ضرورية:
باول هايد
باول هايد (7 أبريل 1963 - ) هو لاعب كرة قدم بريطاني في مركز حراسة المرمى. لعب مع ليستر سيتي ونادي ليتون أورينت وويكمب وندررز.
سية تششمة
سية تششمة هي مدينة في مقاطعة تشالدران، إيران. عدد سكان هذه المدينة هو 17,804 في سنة 2016.
الإسلام في إسواتيني
مملكة إسواتيني هي مملكة ذات أغلبية مسيحية ساحقة، إذ يشكل المسلمون أقلية صغيرة. بسبب الطبيعة العلمانية لدستور إيسواتيني، يتمتع المسلمون بحرية الدعوة إلى الإسلام وبناء دور العبادة في البلاد.
المملكة هي موطن لأكثر من مليون شخص، أقل من 1٪ منهم يعتبرون مسلمين، ومعظمهم ينتمون إلى الطائفة السنية مع أقلية تنتمي إلى الطائفة الأحمدية. يعتقد أن تاريخ الإسلام في إيسواتيني يعود إلى الفترة الاستعمارية، عندما استقر العديد من المسلمين في إيسواتيني مهاجرين من بلدان أخرى تحت سيطرة الإمبراطورية البريطانية، كما هو الحال في جنوب إفريقيا.
وفقًا لكتاب حقائق العالم الذي أصدرته وكالة المخابرات المركزية الأمريكية، فإن 2٪ فقط من سكان إيسواتيني ذو الأغلبية المسيحية مسلمون. يتألف المجتمع المسلم في إيسواتيني من مسلمين محليين (معظمهم من المسلمين السنة) ولاجئين ومهاجرين من آسيا والدول الأفريقية المجاورة. الجماعة الأحمدية تضم 250 عضوًا في البلاد.
تاريخ
استقر المسلمون في إيسواتيني خلال الفترة الاستعمارية، ظهر مجتمع نشط في أوائل الستينيات عندما وصل مسلمو ملاوي إلى إسوانتي للعمل في مناجم الأسبستوس. تحول عدد قليل من السكان المحليين إلى الإسلام وتشكلت مجتمعات مسلمة في بعض البلدات الصغيرة. أصبح الإسلام دينًا معترفًا به في عام 1972 في عهد سوبهوزا الثاني. ومنذ ذلك الحين شارك المسلمون في احتفالات الجمعة العظيمة الوطنية للصلاة من أجل رفاهية الملك، وإنشأت العديد من المؤسسات الإسلامية في المناطق الحضرية.
وودمان (ويسكونسن)
وودمان هي قرية تقع في الولايات المتحدة في مقاطعة غرانت (ويسكونسن). يقدر عدد سكانها بـ 132 نسمة ومساحتها 0.62 كم2 وترتفع عن سطح البحر 201 متر.
التركيبة السكانية
قام مكتب تعداد الولايات المتحدة بتحديد بيانات التركيبة السكانية لوودمان في تعداد الولايات المتحدة. في ما يلي، التركيبة السكانية حسب تعدادي 2000 و2010.
تعداد عام 2000
بلغ عدد سكان وودمان 96 نسمة بحسب تعداد عام 2000، وبلغ عدد الأسر 45 أسرة وعدد العائلات 25 عائلة مقيمة في القرية. في حين سجلت الكثافة السكانية. وبلغ عدد الوحدات السكنية 52 وحدة بمتوسط كثافة قدره. وتوزع التركيب العرقي للقرية بنسبة 100.00% من البيض. بلغ عدد الأسر 45 أسرة كانت نسبة 24.4% منها لديها أطفال تحت سن الثامنة عشر تعيش معهم، وبلغت نسبة الأزواج القاطنين مع بعضهم البعض 48.9% من أصل المجموع الكلي للأسر، ونسبة 4.4% من الأسر كان لديها معيلات من الإناث دون وجود شريك، وكانت نسبة 44.4% من غير العائلات. تألفت نسبة 42.2% من أصل جميع الأسر من أفراد ونسبة 26.7% كانوا يعيش معهم شخص وحيد يبلغ من العمر 65 عاماً فما فوق. وبلغ متوسط حجم الأسرة المعيشية 3.00، أما متوسط حجم العائلات فبلغ 2.13. بلغ العمر الوسطي للسكان 46 عاماً. وكانت نسبة 17.7% من القاطنين تحت سن الثامنة عشر، وكانت نسبة 7.3% بين الثامنة عشر والأربعة وعشرون عاماً، ونسبة 24.0% كانت واقعةً في الفئة العمرية ما بين الخامسة والعشرون حتى والأربعة وأربعون عاماً، ونسبة 27.1% كانت ما بين الخامسة والأربعون حتى الرابعة والستون، ونسبة 24.0% كانت ضمن فئة الخامسة والستون عاماً فما فوق. يوجد لكل 100 أنثى 95.9 ذكر، ويوجد لكل 100 أنثى في الثامنة عشر من عمرها فما فوق 102.6 ذكر.
بلغ متوسط دخل الأسرة في القرية 27,500 دولار، أما متوسط دخل العائلة فبلغ 41,875 دولار. وكان متوسط دخل الذكور 28,750 دولار مقابل 21,875 دولار للإناث. وسجل دخل الفرد الخاص بالقرية 16,363 دولار. ولم يكن هناك عوائل تحت خط الفقر، وكانت نسبة 8.8% من غير العوائل تحت خط الفقر،
تعداد عام 2010
بلغ عدد سكان وودمان 132 نسمة بحسب تعداد عام 2010، وبلغ عدد الأسر 49 أسرة وعدد العائلات 33 عائلة مقيمة في القرية. في حين سجلت الكثافة السكانية. وبلغ عدد الوحدات السكنية 58 وحدة بمتوسط كثافة قدره. وتوزع التركيب العرقي للقرية بنسبة 93.2% من البيض و 1.5% من الأمريكيين الأصليين و 1.5% من الأمريكيين الأفارقة و 3.8% من عرقين مختلطين أو أكثر. بلغ عدد الأسر 49 أسرة كانت نسبة 34.7% منها لديها أطفال تحت سن الثامنة عشر تعيش معهم، وبلغت نسبة الأزواج القاطنين مع بعضهم البعض 49.0% من أصل المجموع الكلي للأسر، ونسبة 6.1% من الأسر كان لديها معيلات من الإناث دون وجود شريك، بينما كانت نسبة 12.2% من الأسر لديها معيلون من الذكور دون وجود شريكة وكانت نسبة 32.7% من غير العائلات. تألفت نسبة 26.5% من أصل جميع الأسر من أفراد ونسبة 6.1% كانوا يعيش معهم شخص وحيد يبلغ من العمر 65 عاماً فما فوق. وبلغ متوسط حجم الأسرة المعيشية 3.30، أما متوسط حجم العائلات فبلغ 2.69. بلغ العمر الوسطي للسكان 34.7 عاماً. وكانت نسبة 28% من القاطنين تحت سن الثامنة عشر، وكانت نسبة 6% بين الثامنة عشر والأربعة وعشرون عاماً، ونسبة 25.7% كانت واقعةً في الفئة العمرية ما بين الخامسة والعشرون حتى والأربعة وأربعون عاماً، ونسبة 28.8% كانت ما بين الخامسة والأربعون حتى الرابعة والستون، ونسبة 11.4% كانت ضمن فئة الخامسة والستون عاماً فما فوق. وتوزع التركيب الجنسي للسكان بنسبة 55.3% ذكور و44.7% إناث.
ماعز الأنجلونوبيان
ماعز الأنجلونوبيان هي سلالة ماعز محلية. تم الوصول إلى هذه السلالة في بريطانيا، وذلك عن طريق اندماج سلالتين من ماعز الشرق الأوسط وشمال أفريقيا. خصائصها المميزة تتمثل في آذانها الطويلة المدلاة، والأنف الروماني. نظرا لأصولها الشرق أوسطية، اكتسب السلالة قدرة علي العيش في المناطق شديدة الحرارة، كما أن موسم تزاوجها أصبح أطول من السلالات الأخرى. باعتبارها سلالة حلوب أو سلالة ثنائية الإنتاج، تعرف السلالة باحتواء حليبها على نسبة عالية من زبد الحليب، وذلك رغما عن أن متوسط إنتاجها يقل عن سلالات آخري.
النشأة
ترجع نشأة هذه السلالة إلى إنجلترا، وهي هجين الماعز الإنجليزي القديم مع ذكور الماعز الزرايبي والنوبي المستورد من كل من الهند وروسيا ومصر. أعيد تصدير السلالة الناتجة لأغلب دول العالم انطلاقا من إنجلترا، وتسمى في الولايات المتحدة بالسلالة النوبية اختصارا. سلالة نشات بخلط الماعز النوبي المصري مع الجمنباري الهندي وهي تشبة الماعز الزرايبي المصري في الشكل الانها اكبرحجما ويصل التيس60كج والعنزة 40-35كج وانتاجها من اللبن يصل700كج في الموسم الواحد
أنانية (توضيح)
الأنانية Egoism يمكن أن تشير لأحد المعاني :
الأنوية ترتبط بفلسفات مثل :
منايل (توضيح)
منايل قد تعني:
ماندريفا اس.ايه
ماندريك سوفت  (بالإنجليزية: Mandrakesoft) أو ماندريفا اس.ايه (بالإنجليزية: Mandriva S.A) تستخدم للتداول العام في البورصة (الرموز: MLMAN) شركة يقع مقرها في باريس، فرنسا، مختصة في توزيع لينكس والبرمجيات المفتوحة المصدر، ويقع مركز التطوير في كوريتيبا بالبرازيل. ماندريفا اس.ايه هي منشئة وراعية توزيعة ماندريفا لينكس واصفة نفسها بانها «البادئة بالمشروع ومنظمة للمهارات في مجال المصدر المفتوح», أحد الأعضاء المؤسسين لاتحاد سطح المكتب لينكس.
تاريخ
ماندريفا اس.ايه بدات باسم ماندريك سوفت في عام 1998. وتضم حاليا نحو 70 موظفا (منهم 45 مهندسا) ولها مكاتب في كلا من فرنسا والولايات المتحدة الأمريكية، والبرازيل. وتبيع الشركة منتجاتها في أكثر من 140 بلدا ويقدر عدد مستخدمي ماندريفا لينكس ما يقارب من 3 ملايين مستخدم، حسب موقع ماندريفا دوت كوم.
واضطرت ماندريك سوفت لتغيير اسمها نتيجة خسارة الدعوى التي رفعتها هيرست على الاسم «ماندريك». انتهت الدعوى في فبراير 2004، وانتهت الطعون في أوائل عام 2005 (أي ان الحكم القضائي الصادر أصبح قطعيا لايمكن الطعن فيه واستئنافه ويجب تنفيذه). نشأ الخلاف بسبب مطالبة هيرست بالاسم «ماندريك» المستوحى من الفكاهي الساحر ماندريك، هيرست التي رفعت دعوى قضائية انتهت باجبار ماندريك سوفت بتغيير اسمها. في عام 2005 استحوذت ماندريك سوفت على أصول شركة Lycoris، واشترت كونيكتيفا. وكنتيجة لتغيير الإجباري للاسم، اختير الاسم «ماندريفا» الذي جاء نتيجة جمع الاسمين ماندريك سوفت وكونيكتيفا.
في 2010/9/18، اعلنت مجموعة من الموظفين السابقين في ماندريفا وأنصار المجتمع عزمها على عمل انشقاق عن ماندريفا لينكس، وعمل توزيعة اطلقو عليها اسم ماجيا. بسبب أن أغلب موظفي "Edge-It" الذين يتولون مهمة تطوير التوزيعة تم تسريحهم، وأيضا الصعوبات المالية التي تمر بها الشركة، جعلت مجتمع ماندريفا يفقد الثقة في الشركة الراعية للتوزيعة.
بمبوقاوية
البمبوقاوية هي  من النباتات تتبع  الخبازية من  الخبازيات.
أجناس
تضم هذه القبيلة الأجناس التالية:
آنا ناكاجاوا
آنا ناكاجاوا (و. 1965 – 2014 م) هي ممثلة، من اليابان، ولدت في سوغينامي، طوكيو، توفيت في طوكيو، عن عمر يناهز 49 عاماً.
راي رايت
راي رايت (6 سبتمبر 1918 في المملكة المتحدة - 1 يناير 1987) هو لاعب كرة قدم بريطاني (وحمل سابقاً جنسية المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا) في مركز الهجوم. لعب مع نادي إكزتر سيتي ووولفرهامبتون واندررز ويوفل تاون.
طيران البلطيق
شؤون الشركات
افتتح المكتب الرئيسي الحالي في مطار ريغا في عام 2016.
الملكية
شركة طيران البلطيق هي شركة مساهمة (اعتبارًا من يناير 2022):
اتجاهات الأعمال
لم يتم دائمًا نشر الحسابات الكاملة لشركة الطيران بانتظام؛ الأرقام التي كشفت عنها طيران البلطيق من خلال منشورات مختلفة موضحة أدناه (للسنوات المنتهية في 31 ديسمبر):
الوجهات
تدير شركة طيران البلطيق رحلات مباشرة على مدار العام ورحلات موسمية قصيرة المدى من ريغا وتالين وفيلنيوس ، ومعظمها إلى الوجهات الحضرية والترفيهية داخل أوروبا.
اتفاقية الرمز المشترك
لدى طيران البلطيق اتفاقية الرمز المشترك مع الشركات التالية:
الأسطول التاريخي
، تشغل طيران البلطيق الطائرات التالية:
قامت شركة طيران البلطيق سابقًا بتشغيل الطائرات التالية:
كريس ويلكوكس
كريس ويلكوكس مواليد  في وايتفيل، هو لاعب كرة سلة أمريكي سابق بدأ مسيرته الاحترافية في سنة 2002 حيث تم اختياره من قبل فريق لوس أنجلوس كليبرز خلال الدرافت. يبلغ طوله. اعتزل اللعب في 2013.
ويليام هود
ويليام هود (3 نوفمبر 1914 في المملكة المتحدة - 1992) هو لاعب كرة قدم بريطاني (وحمل سابقاً جنسية المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا) في مركز الدفاع. لعب مع ديري سيتي ونادي كروسيدرز ونادي كليفتونفيل ونادي ليفربول.
هازاس دي كيستو
بلدية هازاس دي كيستو ، هي إحدى بلديات منطقة كانتابريا, المصنفة على أنها مقاطعة أيضاً، في شمال إسبانيا.
يبلغ عدد سكانها 1.247 نسمة وفقاً لإحصائية سنة (2002).
نادي يوبين
نادي أويبن لكرة القدم نادي كرة قدم بلجيكي يلعب في الدوري البلجيكي الممتاز، تم تأسيس النادي في سنة 1945 مملوك لأكاديمية أسباير القطرية.
نازك عليا
نازك عليا هي مدينة في مقاطعة بل دشت، إيران. عدد سكان هذه المدينة هو 2,667 في سنة 2016.
فرانسيس لايتفوت لي
فرانسيس لايتفوت لي (1734-1797) هو سياسي أمريكي وكان أحد أفراد أسرة لي المرموقة في أمريكا. كان عضو مجلس ممثلي المقاطعات في فرجينيا في أعوام 1770-1775 وكان مندوبا إلى الكونغرس القاري في أعوام 1775-1779، وقد وقع إعلان الاستقلال. خدم في اللجنة التي صاغت وثائق الكونفدرالية، وأكد بأنه لا يجب أن تكون هناك معاهدة للسلام مع بريطانيا العظمى التي لم تمنح إلى الولايات المتحدة حقوقها في ثروات نيوفندلاند السمكية والملاحة المجانية في الميسيسيبي. وبعد تقاعده من الكونغرس خدم في مجلس الشيوخ في ولاية فرجينيا في أعوام 1780-1782.
محمد عايش (إعلامي)
محمد عايش كاتب وصحفي فلسطيني يقيم في بريطانيا. يكتب في جريدة السبيل الأردنية ولديه العديد من الكتب والمؤلفات.
ولد محمد عايش في العاصمة الأردنية عمان عام 1979، حصل على شهادة البكالوريوس في العلوم السياسية من جامعة مؤتة عام 2001، انتقل إلى العمل الصحفي منذ عام 2000، وبدأ كتابة المقالات منذ عام 1998.
عضو اتحاد الصحفيين والكتاب الفلسطينيين وعضو اتحاد الصحفيين في بريطانيا.
أبرز مؤلفات الكاتب والصحفي محمد عايش
1- معاهدة وادي عربة وإمكانية الغائها: دراسة تحليلية - دار البيارق - عمان 2001.
2- قوانين المطبوعات الأردنية ومدى انسجامها مع المعايير الدولية لحقوق الإنسان - الناشر: مركز عمان لدراسات حقوق الإنسان - عمان 2003.
3- حسن التل الفكر السياسي والتجربة الاعلامية - الناشر: مؤسسة رسالة الحسن - عمان 2003.
قنوات التلفزيون التي يشارك فيها محمد عايش
2- قناة الأخبارية - السعودية.
4- قناة صانعو القرار - دبي.
5- قناة العالمية - لندن.
6- مؤسسة الإذاعة والتلفزيون التركية التركية.
أسس محمد عايش جريدة العرب نيوز في لندن، وموقع ألوان نيوز الأخباري.
ناتالي أشونوا
ناتالي أشونوا مواليد  في تورونتو، هي لاعبة كرة سلة كندية. بدأت مسيرتها الاحترافية في سنة 2015. تم اختيارها من قبل فريق إنديانا فيفر خلال الدرافت. تلعب مع إنديانا فيفر في دوري الاتحاد الوطني لكرة السلة النسائية كلاعب وسط. وتحمل الرقم 11. يبلغ طولها. مثلت منتخب بلادها. شاركت في دورة الألعاب الأولمبية الصيفية سنة 2012. حققت المركز الأول في بطولة أمم الأمريكتين لكرة السلة 2015.
سجل المنافسة
شاركت في المنافسات التالية:
كدخدالو
كدخدالو هي قرية تقع في أردبيل في إيران. يقدر عدد سكانها بـ 189 نسمة بحسب إحصاء 2016.
حصار الإسكندرية (1174)
حصار الإسكندرية عام 1174 هو حصار إقامة الاسطول الصقلي ضد مدينة الإسكندرية بمصر في يوم الأحد 28 يوليو 1174 الموافق 26 ذي الحجة 569هـ، وكان الملك عموري الأول ملك أورشليم قد اتفق مع الملك وليم ملك صقلية على مهاجمة الإسكندرية برا وبحرا على أن يقوم المصريون أنصار الدولة الفاطمية بالثورة ضد صلاح الدين الأيوبي، افتضح أمر الهجوم فعدل الملك عموري عن مهاجمة الإسكندرية برا بينما نفذ الاسطول الصقلي الجزء الموكل إليه ونزل إلى الساحل المصري وشرع في مهاجمة الإسكندرية لكن مع وصول التعزيزات العسكرية إلى مدينة الإسكندرية فشل الهجوم واضطر الاسطول الصقلي إلى الإبحار رجوعا إلى صقلية في يوم الخميس 1 أغسطس 1174. يقول ابن الأثير في ذكر حوادث سنوات 570هـ: «وفي هذه السنة ظفر أهل الأسكندرية وعسكر مصر باسطول الفرنج من صقلية، وكان سبب ذلك ما ذكرناه من إرسال أهل مصر إلى ملك الفرنج بساحل الشام، وآلة صاحب صقلية ليقصدوا ديار مصر ليثوروا بصلاح الدين ويخرجوه من مصر. فجهز صاحب صقلية اسطولا كبيرا عدته مائتين شيني تحمل الرجالة وستا وثلاثين طريدة تحمل الخيل وستة مراكب كبار تحمل الات الحرب واربعين مركب تحمل الأزواد وفيها من الرجال خمسون ألفا ومن الفرسان ألفا وخمسمائة تركبلي وكان المقدم عليهم ابن عم صاحب صقلية وسيره إلى الأسكندرية من ديار مصر فوصل اليها في سادس وعشرين من ذي الحجة سنة تسع وستين..»
هوتة تافرنوت (اجبالة)
هوتة تافرنوت هو دُوَّار يقع بجماعة كيسان، إقليم تاونات، جهة فاس مكناس في المملكة المغربية. ينتمي الدوّار لمشيخة اجبالة التي تضم 16 دوار. يقدر عدد سكانه بـ 214 نسمة حسب الإحصاء الرسمي للسكان والسكنى لسنة 2004.
باري نيومان
باري نيومان (و. 1930 – م) هو ممثل، وممثل تلفزيوني، من الولايات المتحدة الأمريكية، ولد في بوسطن.
مفهوم الذات
مفهوم الذات (ويُعرف أيضا باسم تكوين الذات أو الهوية الذاتية أو الهيكل الذاتي) هو مجموع العقائد والأفكار بخصوص النفس. بصورة عامة، يجسد مفهوم الذات الإجابة عن سؤال «من أنا؟».
يتكون مفهوم الذات من مخططات الفرد الذاتية، ويتفاعل مع تقدير الذات والذات الاجتماعية ليكوّن الذات ككل. يشمل مفهوم الذات في كل من الماضي والحاضر والمستقبل، في حين تمثل ذوات المستقبل (أو الذوات الممكنة) أفكار الفرد عن ما يمكنه أن يكونه، أو ما يرغب أن يكونه، أو ما يخاف من أن يكونه. قد تعمل الذوات الممكنة كحوافز لبعض السلوكيات.
إن التصورات التي يحملها الناس بخصوص ذواتهم الماضية أو المستقبلية مرتبطة بتصورهم عن ذواتهم الحالية. تجادل نظرية التقييم الذاتي الزمني بأن الناس يميلون إلى الحفاظ على تقييم ذاتي إيجابي من خلال إبعاد أنفسهم عن ذواتهم السلبية وتركيز الانتباه على ذواتهم الإيجابية. بالإضافة إلى ذلك، يميل الناس إلى تصور ذواتهم الماضية بأنها أقل تفضيلا (على سبيل المثال، «أنا أفضل مما اعتدت أن أكون»)، كما يميلون إلى تصور ذواتهم المستقبلية بأنها أكثر تفضيلا (على سبيل المثال: «سأكون أفضل مما أنا عليه الآن»).
التاريخ
لعالمي النفس كارل روجرز وأبراهام ماسلو تأثير كبير على إشاعة فكرة مفهوم الذات في الغرب. طبقا لروجرز، فإن الجميع يسعون للوصول إلى «الذات المثالية». وضع روجرز فرضية أيضا بأن الناس الصحيحين نفسيا يبتعدون إيجابيا عن الأدوار التي شكلتها لهم توقعات الآخرين، وبدلا منها يبحثون في ذواتهم عن تصديق ذاتي. على الجانب الآخر، يمتلك الناس العصبيون «مفاهيم ذاتية لا تناسب خبراتهم، فهم خائفون من تقبل خبراتهم وتصديقها، لذا فهم يحرفونها سواء لحماية أنفسهم أو لكسب التصديق من الآخرين».
تنص نظرية تصنيف الذات التي طورها جون تيرنر على أن مفهوم الذات يتكون على الأقل من مستويين: الهوية الشخصية والهوية الاجتماعية. بعبارة أخرى، يعتمد التقييم الذاتي للفرد على التصورات الذاتية وعلى كيفية تصور الآخرين لها. قد يتحول مفهوم الذات سريعا بين الهوية الشخصية والهوية الاجتماعية. يبدأ الأطفال والمراهقون إدخال الهوية الاجتماعية داخل مفهوم الذات الخاص بهم في المدرسة الابتدائية من خلال تقييم مكانتهم بين أقرانهم. بحلول عمر الخامسة، يؤثر القبول من الأقران بصورة كبيرة على مفهوم الذات الخاص بالأطفال، مؤثرا على تصرفاتهم وعلى نجاحهم الأكاديمي.
التطور
يتناقش الباحثون بخصوص متى يبدأ تطور مفهوم الذات. يؤكد البعض أن الأدوار الاجتماعية المحددة لكل نوع والتوقعات التي يحملها الآباء لأطفالهم تؤثر على فهم الأطفال لأنفسهم وهم في عمر الثالثة تقريبا. إلا أنه في هذا العمر التطوري، نجد عند الأطفال شعورا واسعا جدا بالذات، إذ يستخدمون كلمات مثل كبير أو لطيف لوصف أنفسهم للآخرين. في حين يمثل ذلك بداية مفهوم الذات، يقترح البعض أن مفهوم الذات يبدأ لاحقا قرب عمر السابعة أو الثامنة. عند هذه النقطة، يكون الأطفال مجهزين تطوريا لتفسير أحاسيسهم وقدراتهم، بالإضافة إلى استقبال وتقدير التعليقات من أقرانهم ومعلميهم وعائلتهم. في المراهقة، يختبر مفهوم الذات تغيرا كبيرا. عموما، يتغير مفهوم الذات بصورة تدريجية، وبدلا من ذلك يتم تنقيح وتقوية المفاهيم الموجودة سلفا. إلا أن تطور مفهوم الذات أثناء سن المراهقة يظهر منحنى شكل U، والذي فيه يقل مفهوم الذات العام في سن المراهقة المبكر، ويليه زيادة في مفهوم الذات لاحقا في آخر سن المراهقة.
بالإضافة إلى ذلك، يبدأ المراهقون تقييم قدراتهم باستمرار، في مقابل تقييم «نعم أو لا» عند الأطفال. على سبيل المثال، في حين قد يقيم الأطفال أنفسهم على أنهم «أذكياء»، قد يقيم المراهقون أنفسهم على أنهم «ليسوا الأكثر ذكاء، ولكنهم أعلى من المتوسط». على الرغم من الآراء المتضاربة بخصوص توقيت تطور مفهوم الذات، إلا أن الباحثين متفقون على أهمية مفهوم الذات لدى الفرد، إذ يؤثر على تصرفات الناس وعلى النواتج المعرفية والشعورية لهم بما في ذلك الإنجازات الأكاديمية، ومستويات السعادة، والقلق، والإدماج الاجتماعي، وتقدير الذات، والرضا عن الحياة.
أنتيسة
أنتيسة أو أنتيشة أو أنتنيشة أو أتينثا هي بلدية تقع في مقاطعة وادي الحجارة في إسبانيا. وفقًا لإحصاء عام 2006 للسكان الذي أجراه المعهد الوطني للإحصائيات في إسبانيا، فقد بلغ عدد سكانها ذاك العام 437 نسمة.
روبن بينتو
روبن بينتو هو لاعب كرة قدم برتغالي في مركز الوسط، ولد في 24 أبريل 1992 في أوديفلاس في البرتغال. شارك مع منتخب البرتغال تحت 17 سنة لكرة القدم ومنتخب البرتغال تحت 18 سنة لكرة القدم ومنتخب البرتغال تحت 19 سنة لكرة القدم ومنتخب البرتغال تحت 20 سنة لكرة القدم ومنتخب البرتغال تحت 21 سنة لكرة القدم. أما مع النوادي، فقد لعب مع نادي باسوج دي فيريرا ونادي بنفيكا ونادي بيلينينسش.
عبد الهادي الجزار
عبد الهادي محمد عبد الله الجزار (الإسكندرية مارس 1925 - مارس 1966) فنان تشكيلي إسكندراني تخصص في التصوير.
المراحل الدراسية
- كانت دراسته الأكاديمية في كلية الطب ثم تركها 1944. - التحق بمدرسة الفنون الجميلة العليا قسم التصوير وتخرج فيها 1950. - التحق بمعهد الآثار من 1950 : 1954. - حصل على الأستاذية في فن التصوير من أكاديمية الفنون الجميلة روما 1954 المعادلة للدكتوراه. - درس نظم وبرامج تدريس الفنون الجميلة في أكاديميات ومعاهد إنجلترا وفرنسا وإيطاليا في البعثة الصيفية 1956. - حصل على دبلوم معهد الترميم والتكنولوجيا روما 1957 : 1961 وكان ترتيبة الأول وكان أول مصري يحصل على هذا الدبلوم.
الوظائف والمهن التي اضطلع بها الفنان
- عين معيداً بكلية الفنون الجميلة قسم التصوير 1950 حتى شغل منصب أستاذ مساعد. - كان يقوم بتدريس التكنولوجيا والترميم والفرسك في نفس الكلية بعد عودته من البعثة. - قام بالتدريس لطلبة مرسم الأقصر الذي كان بمثابة الدراسات التكميلية لطلبة كلية الفنون الجميلة.
الأماكن التي عاش بها الفنان
- حى القبارى بالإسكندرية. - السيدة زينب بالقاهرة. - المنيل بالقاهرة. - روما، إيطاليا.
البعثات والمنح
- حصل على منحة دراسية من الحكومة الإيطالية لمدة عام قضاها بمدينة روما 1954. - حصل على منحة دراسية ثانية ليقضى اربع سنوات في إيطاليا 1956. - حصل على منحة من الحكومة المصرية لدراسة الترميم والتكنولوجيا والفرسك بروما. - حصل على منحة التفرغ من وزارة الثقافة والإرشاد القومى 1965.
الموسوعات المحلية والعالمية المدرج فيها اسم الفنان
- اسمه مسجل في موسوعات عربية وإيطاليا وفرنسية وعالمية كثيرة منها: International directore of arts، Artists - collectors associations names - موسوعة اعلام مصر في القرن العشرين. وكالة الشرق الأوسط للانباء. - اليونسكو ـ الموسوعة الأفريقية (الشخصيات التي اثرت في التاريخ) عربى وانجليزى.
المؤلفات والأنشطة الثقافية
- كان يتقن اللغة الإنجليزية التي كتب بها بعض مقالاته وترجمة بعض الكتب الفنية. - كان يتكلم باللغة الإيطالية والفرنسية والألمانية ودرس الهيروغليفية في معهد الآثار. - سجلت لقاءات معه في برامج فنية في الراديو والتليفزيون في إيطاليا ومصر. - تحدث في ندوات ومحاضرات في كلية الفنون الجميلة والتربية الفنية والفنون التطبيقية. - له مجموعة من الأشعار والأزجال الشعبية. - قام بكتابه بعض القصص للأطفال مع عمل رسومها. - له قصتان (دكان الحلاق)، (خروج الروح). - درس الموسيقى العربية على يد الموسيقار عبد المنعم عرفة وكان يعزف على العود وقد رشح للظهور في الحفلات الفنية وكان ترتيبه الأول من قبل (المكتب الشرقي للتسجيلات الفنية سنة 1953). - له ابحاث في الفنون الشعبية. - كان عضواً دائماً يكتب في مجلة البريد الإسلامي. - اشترك في تقديم البرامج الفنية في مجلة (الصوت العربي) مجلة هيئة الإذاعة العربية براديو روما. - كان له قراءات في العلوم والرياضيات التي تتحدث عن التكنولوجيا والخيال العلمي. - له تجارب كثيرة في الرسوم التجريبية الناجحة. - كان يحافظ على تلاوة القرآن الكريم وله بعض التسجيلات بصوته.