cyanic-selkie/wikianc huggingface dataset:
سرطان بطانة الرحم
الهرمونات
تتضمن معظم عوامل الخطر لسرطان بطانة الرحم مستويات عالية من هرمون الاستروجين، ويُعتقد أن 40% من الحالات مرتبطة بالبدانة ؛ فبسبب السمنة يزيد فائض الأنسجة الدهنية الذي بدوره يُزيد عملية تحويل الأندروستندويون إلى إسترون هو الإستروجين، وتؤدي المستويات العالية من الإسترون في الدم إلى نقصان أو انقطاع الإباضة مما يعرض بطانة الرحم لمستويات عالية باستمرار من هرمون الإستروجين. كما تؤدي السمنة إلى ضعف التخلص من هرمون الاستروجين من الدم ، وترتبط متلازمة تكيس المبايض (PCOS) -التي تسبب أيضًا عدم انتظام أو عدم وجود إباضة- بزيادة معدلات سرطان بطانة الرحم للأسباب نفسها مثل السمنة. على وجه التحديد تُعتبر السمنة والسكري النوع الثاني ومقاومة الإنسولين عوامل خطر للنوع الأول من سرطان بطانة الرحم، حيث تُزيد السمنة من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم بنسبة 300-400%.
يعتبر علاج الإعاضة بالإستروجين أثناء سن اليأس عندما يكون غير متوازن (أو «معاكس») لنشاط البروجستين عامل خطر آخر؛ حيث أن الجرعات العالية أو فترات العلاج الطويلة من الإستروجين تحمل مخاطر أكبر للإصابة بسرطان بطانة الرحم ، وتُعد النساء ذوات الوزن المنخفض أكثر عرضة لخطر زيادة الإستروجين غير المقاوم ، ومن عوامل الخطر أيضًا زيادة فترة الخصوبة وذلك إما بفعل بدء الإحاضة في وقت مبكر أو بسبب تأخر سن اليأس ، حيث يُزيد الإستروجين غير المقاوم من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم بنسبة 2 إلى 10 أضعاف، وهذا يتوقف على الوزن وطول مدة العلاج ، وفي الرجال المتحولين جنسيًا (كانوا نساء سابقاً) الذين يأخذون التستوستيرون ولم يقوموا باستئصال الرحم فإن تحويل هرمون التستوستيرون إلى هرمون الإستروجين عبر الأندروستنديون قد يؤدي إلى ارتفاع خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم.
الجينات
يمكن أن تُسبب الاضطرابات الوراثية أيضًا سرطان بطانة الرحم، وبشكٍل عام فإن الأسباب الوراثية تسهم في 2-10% من حالات سرطان بطانة الرحم ، وتسبب متلازمة لينش (السرطان الوراثي القولوني المستقيمي اللاسليلي) سرطان بطانة الرحم أيضًا وخاصة قبل سن اليأس وهذه المتلازمة عبارة عن اضطراب وراثي صبغي جسمي سائد يؤدي بشكل رئيسي إلى سرطان القولون والمستقيم، وتعاني النساء المصابات بمتلازمة لينش من 40–60% من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم وهو أعلى من خطر الإصابة بسرطان القولون والمستقيم (الأمعاء الغليظة) أو سرطان المبيض. ينمو كلٌّ من سرطان المبيض وبطانة الرحم في وقت واحد في 20% من النساء، يحدث سرطان بطانة الرحم دائمًا قبل سرطان القولون قبل 11 عامًا في المتوسط ، يأتي التسرطن في متلازمة لينش من طفرة في الجينات MLH1 و/أو MLH2: الجينات التي تشارك في عملية إصلاح عدم التطابق، وتسمح للخلية بتصحيح الأخطاء في الحمض النووي. وتشمل الجينات الأخرى المتحورة في متلازمة لينش MSH2 و MSH6، و PMS2، والتي تعد أيضًا جينات لإصلاح عدم التطابق. تمثل النساء المصابات بمتلازمة لينش 2–3% من حالات سرطان بطانة الرحم، بينما ترفع بعض المصادر هذه النسبة لتصل إلى 5 % ، وبناءً على طفرة هذه الجينات فإن النساء المصابات بمتلازمة لينش لديهن مخاطر مختلفة لسرطان بطانة الرحم، فمع طفرات MLH1 تكون نسبة خطر الإصابة 54%، ومع MSH2 تكون النسبة 21%، بينما مع MSH6 تكون النسبة 16%.
تعتبر النساء اللواتي لديهن تاريخ عائلي لسرطان بطانة الرحم أكثر عرضة للخطر ، لا يتسبب جينا بروتين BRCA1 وBRCA2 -المرتبطان ببعض أكثر أنواع سرطانات النساء الأخرى شيوعًا- بسرطان بطانة الرحم، لكن هناك ارتباط واضح مع هذه الجينات ويُعزى ذلك إلى استخدام عقار تاموكسيفين في حالات سرطان الثدي والمبيض وهو دواء يمكن أن يتسبب بحدوث سرطان بطانة الرحم، يمكن لمتلازمة كاودن الوراثية أن تسبب سرطان بطانة الرحم؛ حيث تعاني النساء المصابات بهذا الاضطراب من 5 إلى 10% من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم مقارنة بنسبة 2 إلى 3% عند النساء غير المصابات.
كما وُجِد أن التباين الوراثي الشائع يؤثر على معدل خطورة سرطان بطانة الرحم عن طريق دراسات ارتباط الجينوم على نطاق واسع ، حيث ارتبطت 16 منطقة جينومية بسرطان بطانة الرحم، كما فسرت المتفاوتات الشائعة نسبة تصل إلى 7% من المخاطر المتعلقة بالعائلة.
اضطرابات صحية أخرى
تزيد بعض العلاجات لأشكال أخرى من السرطان من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم مدى الحياة، حيث يكون خطر الإصابة في الأساس 2-3 % ، وقد ارتبط التاموكسيفين -دواء يستخدم لعلاج سرطان الثدي الإيجابي للإستروجين- بسرطان بطانة الرحم في حوالي 0.1% من المستخدمات للعقار خاصة النساء المسنات، ولكن تفوق فوائد التاموكسيفين والنجاة من الإصابة بسببه خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم ، وقد وُجِد أن دورة استخدام مدتها عام إلى عامين لعقار التاموكسيفين تضاعف خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم تقريبًا، ودورة استخدام مدتها خمس سنوات تضاعف خطر الأصابة أربع مرات ، بينما لم يرفع الرالوكسيفين -دواء مشابه- من خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم، وقد كانت الإصابة بسرطان المبيض في السابق عامل خطر لسرطان بطانة الرحم وكذلك العلاج الإشعاعي السابق لمنطقة الحوض، وعلى وجه التحديد ترتبط أورام الخلية الحبيبية في المبيض والورم القرابي بسرطان بطانة الرحم.
وقد لوحظ أيضًا نقص المناعة في سرطان بطانة الرحم ، ويعد ارتفاع ضغط الدم عامل خطر أيضًا ولكن قد يكون هذا بسبب ارتباطه بالبدانة، ويرتبط الجلوس بانتظام لفترات طويلة بارتفاع معدل الوفيات بسبب سرطان بطانة الرحم، بينما ممارسة التمارين الرياضية لا تُزيل خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم لكنها تقلل منه.
عوامل الحماية
يُعد كل من التدخين واستخدام البروجستين عاملين وقائيين ضد سرطان بطانة الرحم؛ حيث يوفر التدخين الحماية عن طريق تغيير التمثيل الغذائي للاستروجين وتعزيز فقدان الوزن وانقطاع الطمث المبكر، ويستمر هذا التأثير الوقائي لفترة طويلة حتى بعد توقف التدخين، بينما يتواجد البروجستين في حبوب منع الحمل المركبة واللولب الرحمي الهرموني ، فتعمل حبوب منع الحمل المركبة على تقليل المخاطر كلما طال استخدامها: حيث تقلل المخاطر بنسبة 56% بعد أربع سنوات، وبنسبة 67% بعد ثماني سنوات، وبنسبة 72% بعد اثني عشر عامًا، ويستمر هذا الحد من المخاطر لمدة خمسة عشر عامًا على الأقل بعد إيقاف استخدام موانع الحمل، وقد تحتاج النساء البدينات إلى جرعات أعلى من البروجستين لحمايتهن، ويُعتبر إنجاب أكثر من خمسة رضع هو أيضًا عامل وقائي ، كما أن إنجاب طفل واحد على الأقل يقلل من الخطر بنسبة 35%، وتؤدي الرضاعة الطبيعية لأكثر من 18 شهرًا إلى تقليل المخاطر بنسبة 23%، بالإضافة إلى أن زيادة النشاط البدني يقلل من مخاطر إصابة المرأة بنسبة 38-46%، وهناك أدلة أولية على أن تناول الصويا يُعد عاملًا وقائيًا.
الفيزيولوجيا المرضية
تميل سرطانات النوع الأول والثاني (الموضحة أدناه) إلى حدوث طفرات مختلفة، فيحمل جين ARID1A في الغالب طفرة نقطية في سرطان بطانة الرحم من النوع الأول، ويتحور أيضًا في 26% من سرطانات بطانة الرحم ذات الخلايا الصافية و 18% من السرطانات المصلية، وفي الغالب يوجد إسكات الجين والطفرات النقطية للعديد من الجينات في سرطان بطانة الرحم النوع الأول ، بينما تكون الطفرات في الجينات الكابتة للورم شائعة في سرطان بطانة الرحم من النوع الثاني ، أما جين PIK3CA فإنه يتحور عادة في كل من النوع الأول والنوع الثاني، وفي النساء المصابات بسرطان بطانة الرحم المصاحب لمتلازمة لينش يكون اضطراب التكرارات المترادفة القصيرة شائعًا.
يعتبر حدوث فرط تنسج بطانة الرحم (فرط نمو خلايا بطانة الرحم) عامل خطر مهم لأن فرط التنسج يمكن أن يتطور في الغالب إلى سرطانة غدية على الرغم من أن السرطان يمكن أن يتطور دون حدوث فرط التنسج ، ففي غضون عشر سنوات تتطور 8% إلى 30% من حالات تضخم بطانة الرحم اللانمطية إلى سرطان، في حين أن 1-3% من حالات فرط التنسج النمطية يحدث لها ذلك ، ويتميز التضخم اللانمطى بحدوث تشوهات واضحة في نوى الخلايا، كما يُشار أيضًا إلى فرط تنسج بطانة الرحم محتمل التسرطن باسم ورم داخل ظهارة البطانة الرحمية ، يمكن للطفرات في جين كيراس أن تسبب فرط تنسج بطانة الرحم وبالتالي سرطان بطانة الرحم من النوع الأول، ويحدث فرط تنسج بطانة الرحم عادة بعد سن الأربعين ، كما يحدث خلل التنسج الغشائي البطاني مع زيادة مفرطة في بي53 ويتطور إلى سرطان مصلي.
دولت‌ أباد (تشناران)
دولت‌ أباد هي قرية تقع في قسم غلمكان الريفي (مقاطعة تشناران) في إيران. يقدر عدد سكانها بـ 805 نسمة.
قصي قاسم
قصي قاسم هاشم مواليد 1 يوليو 1947 في العراق، هو لاعب كرة قدم عراقي سابق.
سرطان بطانة الرحم
الفحص
لا يوصَى بالتنظير الشعاعي الروتيني للنساء اللاتي لا يعانين من الأعراض لأنه يمكن علاج المرض في مراحل أعراضه الأولية، وبدلًا من ذلك فإن النساء -خاصة من وصلت إلى سن اليأس منهن- يجب أن تكون على دراية بأعراض وعوامل خطورة سرطان بطانة الرحم، ويُعد اختبار التنظير الشعاعي لعنق الرحم (مثل لطاخة بابانيكولاو) طريقة غير مفيدة لتشخيص المرض لأن اللطاخة تكون عادية 50% من الوقت ، بينما يتم استخدام لطاخة بابانيكولاو لاكتشاف المرض الذي انتشر بالفعل إلى عنق الرحم ، وتكون نتائج فحص الحوض عادية باستمرار خاصة في المراحل الأولية من المرض، كما يحدث تغيرات في حجم أو شكل أو اتساق الرحم أو الأجزاء المجاورة والداعمة له عندما يكون المرض في مراحله المتطورة ، وقد وُجِد أن ضيق عنق الرحم يُعد إشارة إلى وجود سرطان بطانة الرحم عند تجمُّع قيح أو دم داخل الرحم مما يؤدي إلى ما يعرف ب تقيح الرحم أو تدمي الرحم.
من الضروري أن تبدأ النساء المصابات بمتلازمة لينش الحصول على تنظير شعاعي خزعي سنويًا بدايةً من عمر 35، لكن تختار بعض السيدات القيام باستئصال الرحم والمبيض وقناة فالوب لتقليل احتمالية الإصابة بسرطان بطانة الرحم أو سرطان المبيض.
ازداد استخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل لفحص سمك بطانة الرحم في النساء اللاتي يعانين من نزيف بعد فترة اليأس في الولايت المتحدة مما يساعد على تشخيص سرطان بطانة الرحم ، بينما في المملكة المتحدة يتم استخدام كل من الخزعة البطانية الرحمية والموجات فوق الصوتية عبر المهبل بالاقتران مما يُشكِّل مستوى الرعاية لتشخيص سرطان بطانة الرحم ، ويُمكن أن يساعد تجانس الأنسجة المرئية في الموجات فوق الصوتية عبر المهبل في تحديد ما إذا كان سمك بطانة الرحم سرطانيًا، وتكون نتائج الموجات فوق الصوتية وحدها غير حاسمة في حالات سرطان بطانة الرحم؛ لذلك يتم استخدام وسيلة أخرى مثل الخزعة البطانية الرحمية بالاقتران معها، بينما تكون دراسات التصوير الأخرى ذات استخدام محدود، فتُستخدم الآشعة المقطعية في التصوير قبل العمليات الجراحية للأورام التي تظهر بصورة متقدمة في الاختبارات البدنية أو لديها أنواع فرعية عالية الخطورة (معدل مرتفع من الانبثاث) ، كما يمكن استخدام الآشعة المقطعية أيضًا في فحص الأمراض التي تقع خارج الحوض ، ويُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي في تحديد إذا ما انتشر السرطان إلى عنق الرحم أو إذا كان عبارة عن سرطانة غدية داخل عنق الرحم، أيضًا يتم استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لفحص العقد الليمفاوية المُجاورة.
يتم استخدام كل من توسيع وتجريف الرحم أو الخزعة البطانية الرحمية للحصول على عينة نسيج للفحص الهستولوجي، وتُعد الخزعة البطانية الرحمية هي أقل الوسائل تغلغلًا في الجسم لكنها قد لا تعطي نتائج حاسمة كل مرة، يُظهر تنظير الرحم التشريح العياني لبطانة الرحم فقط والذي لا يكشف عن السرطان غالبًا ولذلك لا يتم استخدامه إذا لم يقترن بالخزعة البطانية الرحمية، لكن يمكن استخدامه في تأكيد تشخيص السرطان، وقد أشارت أدلة جديدة أن توسيع وتجريف الرحم لديه معدل سلبي خاطئ أكثر من الخزعة البطانية الرحمية.
قبل بداية العلاج تتم التوصية بالعديد من الفحوصات الأخرى والتي تشمل: آشعة سينية على الصدر واختبارات وظائف الكبد واختبارات وظائف الكلى واختبار مستويات الواصم الورمي CA-125 الذي تزداد نسبته في حالة الإصابة بسرطان بطانة الرحم.
التصنيف
ربما تكون سرطانات بطانة الرحم مُشتقة من الخلايا الظهارية (وتُعرف ب «السرطانات»)، أو مُشتقة من أورام خلايا ظهارية وجذعية لحمية متوسطة مختلطة (تُعرف ب «ساركوما سرطانية»)، أو مُشتقة من أورام خلايا جذعية لحمية متوسطة.
يُعد التصنيف التقليدي لسرطانات بطانة الرحم قائمًا على: بعض الأورام تكون صعبة التصنيف أو لديها صفات تتداخل مع أكثر من نوع، فمثلًا يكون للأورام الشبيهة ببطانة الرحم ذات الدرجة العالية صفات كل من النوع الأول والثاني.
سرطانة
الغالبية العُظمى من حالات سرطان بطانة الرحم تكون عبارة عن سرطانة (وفي الغالب تكون سرطانة غدية)، مما يعني أنها تنشأ من الطبقة المفردة من الخلايا الظهارية التي تبطن بطانة الرحم وتُكَوِّن غددها، ويوجد العديد من الأنواع الفرعية المجهرية لسرطانة بطانة الرحم، تُقسَّم هذه الأنواع إلى نوعين رئيسيين هما: النوع الأول والنوع الثاني، ويعتمد التقسيم على المظاهر السريرية ومنشأ المرض، كما يتميز كل من النوعين عن الآخر.
سرطانة غدية شبيهة ببطانة الرحم
في السرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم تنمو الخلايا السرطانية في أنماط تُشبه بطانة الرحم الطبيعية، ويصاحبها وجود الكثير من الغدد الجديدة المتكونة من خلايا الظهارة العمادية مع بعض الأنوية غير الطبيعية، ويكون للسرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم ذات الدرجة المنخفضة خلايا متمايزة جيدًا لا تغزو عضل الرحم وتُرى بجانب فرط تنسج بطانة الرحم، وتتكون غدد الأورام بالقرب من بعضها البعض بدون الأنسجة (اللحمية) التي تفصلها عادةً، بينما يكون للسرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم ذات الدرجة الأعلى خلايا أقل تمايزًا وأوراق أكثر صلابة من الخلايا السرطانية التي لا تنتظم في غدد، كما أنها تكون مرتبطة بضمور بطانة الرحم، ويوجد العديد من الأنواع الفرعية للسرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم تحمل نفس المآل، وتشمل متغيرات الخلايا المهدبة والمفرزة والغدية الخملية، ويوجد أيضًا نوع فرعي يتَّصف بتمايز حرشفي، وبعض السرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم تحمل بؤرًا من السرطانة المخاطية.
تحدث الطفرات الجينية الأكثر شيوعًا المرتبطة بالسرطانة الغدية الشبيهة ببطانة الرحم في جينات PTEN المثبط للورم وPIK3CA وهو كيناز وأيضًا جينات KRAS وهو عبارة عن جي تي بيز يقوم بتوصيل الإشارة وكذلك جينات CTNNB1 التي تشارك في تلاصق واستشعار الخلية، ويُعد جين CTNNB1 (بيتا كاتنين) هو الجين الأكثر شيوعًا للتعرض للطفرات في النوع الفرعي الحرشفي من السرطانة الغدية لبطانة الرحم.
سرطانة مصلية
تُعد السرطانة المصلية ورمًا بطانيًا رحميًا من النوع الثاني حيث يُشكِّل 5-10% من حالات سرطان بطانة الرحم المُشَخصة، وهو شائعًا بعد انقطاع الطمث لدى السيدات اللاتي تُعانين من ضمور بطانة الرحم، وأيضًا هو شائع لدى السيدات السوداوات، ويكون مرض سرطانة بطانة الرحم المصلية عدوانيًا ويغزو غالبًا عضل الرحم ثم ينتقل خلال الصفاق (حيثُ يظهر على هيئة كعكة ثربية) أو الجهاز الليمفاوي، وفيما يخُص علم الأنسجة فإن هذا المرض يظهر معه أنوية لانموذجية وتراكيب حليمية، وعلى عكس السرطانات الغدية الشبيهة ببطانة الرحم التي يظهر فيها خلايا عمودية فإنه يظهر في سرطانة بطانة الرحم المصلية خلايا مستديرة، حوالي 30% من حالات سرطانة بطانة الرحم المصلية تمتلك أجسامًا رملية ، وتنتشر السرطانات المصلية بصورة مُختلفة عن أغلب أنواع سرطانات بطانة الرحم الأخرى؛ حيثُ يمكنها الانتشار خارج الرحم بدون غزو عضل الرحم. وتمتاز الطفرات الجينية التي تُرى في حالات السرطانات المصلية بعدم الاستقرار الصبغي، وتحدث في الجين المثبط للورم TP53.
سرطانة الخلية الصافية
تُعد سرطانة الخلايا الصافية ورمًا بطانيًا رحميًا من النوع الثاني، وهي تُشَكل أقل من 5% من حالات سرطانة بطانة الرحم المُشخصة، وكمثل سرطانة الخلايا المصلية فإن سرطانة الخلايا الصافية أيضًا تكون عدوانية وتحمل مآلًا سيئًا، وبالنسبة لعلم الأنسجة فهي تميزها صفات شائعة في كل الخلايا الصافية: حيث يكون السيتوبلازم واضحًا مسماويًا عند صبغه بصبغة H&E، وتكون أغشية الخلايا متميزة ومرئية، كما يكون نظام إشارة خلية p53 غير نشطًا في سرطانة الخلايا الصافية لبطانة الرحم ، ويكون هذا الشكل من السرطانات أكثر شيوعًا في النساء اللاتي تعانين من انقطاع الطمث.
سرطانة مخاطية
تُعد السرطانة المخاطية شكلًا نادرًا لسرطان بطانة الرحم؛ حيث تشكِّل أقل من 1-2% من حالات سرطانة بطانة الرحم المشخصة، وتكون السرطانة المخاطية في أغلب الأحيان مرحلة أولي ودرجة أولى مما يسمح لها بتحسن جيد، وهي تمتلك خلايا عمودية متمايزة جيدًا ومنظمة على شكل غدد، بالإضافة إلى وجود الموسين المميز في السيتوبلازم، ويجب التمييز بين السرطانة المخاطية والسرطانة الغدية العنقية.
سرطانة مختلطة أو لامتمايزة
السرطانات المختلطة هي تلك التي تمتلك خلايا من النوع الأول وأخرى من النوع الثاني، وهي تشكل على الأقل 10% من الورم، وتشمل ورم مولر المختلط الخبيث الذي ينشأ من ظهارة بطانة الرحم وله مآل سيء. وتشكل سرطانات بطانة الرحم اللامتمايزة أقل من 1-2% من حالات سرطان بطانة الرحم المشخصة، ويكون لها مآل أسوأ من مآل أورام الدرجة الثالثة، وبالنسبة لعلم الأنسجة فإن هذه الأورام تُظهر ملاءات من الخلايا الظهارية المتطابقة التي لا يمكن تمييزها عن بعضها.
سرطانات أخرى
تعد كل من سرطانة الخلايا الحرشفية اللانتقالية وسرطانة الخلايا الانتقالية أنواع نادرة الحدوث في بطانة الرحم، ويكون لسرطانة الخلايا الحرشفية في بطانة الرحم مآلًا سيئًا، وقد تم الإبلاغ عن هذا المرض أقل من مائة مرة في المستندات الطبية منذ وصفه عام 1892، ولكي يتم تشخيص سرطانة الخلايا الحرشفية الأولية في بطانة الرحم (والتي يُرمز لها ب PSCCE) فإنه يجب ألا يكون هناك سرطان أولي آخر في بطانة الرحم أو في عنق الرحم ويجب ألا يرتبط المرض بالخلايا الظهارية لعنق الرحم، وبسبب نُدرة حدوث هذا النوع من السرطانات فإنه لا يوجد حتى الآن دلائل إرشادية لكيفية علاجه ولا يوجد علاج مثالي، وتظل الأسباب الوراثية الشائعة غير مميزة ، كما تُعد سرطانة الخلايا الانتقالية الأولية أكثر نُدرة؛ فقد تم الإبلاغ عن 16 حالة فقط منذ عام 2008، ولذلك لم يتم تمييز الفيزيولوجيا المرضية أو العلاج الخاصِّين بالمرض ، وبالنسبة لعلم الأنسجة فإن سرطانة الخلايا الانتقالية التي تحدث في الرحم تُشبه السرطانات الشبيهة ببطانة الرحم ويتم تمييزها عن سرطانات الخلايا الانتقالية الأخرى.
ساركومة
على عكس سرطانات بطانة الرحم فإن الساركومة البطانية السدوية الرحمية هي عبارة عن سرطانات تنشأ من النسيج الضام اللاغدي لبطانة الرحم، وتكون غالبًا غير عدوانية وإذا تكرر حدوثها يمكنها أن تستمر لعقود، كما تُحدث انبثاثات للرئتين والحوض والتجاويف الصفاقية بصورة أكثر تكرارًا ، وتكون لتلك السرطانات مستقبلات للإستروجين والبروجستيرون ، ولساركومة بطانة الرحم السدوية ذات الدرجة المنخفضة مآل جيد حيث تصل نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات 60-90%، بينما يكون للدرجة المتقدمة من المرض مآلًا سيئًا حيث تزداد معدلات تكرار الحدوث وتصل نسبة البقاء لمدة خمس سنوات فقط 25% ، ويتحدد مآل الدرجة المتقدمة إذا كان السرطان قد اخترق الشرايين والأوردة أم لا، فبدون غزو المرض للأوعية الدموية تصل نسبة البقاء لخمس سنوات إلى 83% بينما تقل هذه النسبة إلى 17% في حالات غزو الأوعية الدموية، ويكون للمرحلة الأولى من الساركومة البطانية السدوية الرحمية أفضل مآل فتصل نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات إلى 98% ونسبة البقاء لعشر سنوات إلى 89%، وهي تمثل 0.2% من سرطانات الرحم.
الانبثاث
ينتقل سرطان بطانة الرحم بصورة متكررة إلى المبيضين وقناتي فالوب وذلك عندما يكون السرطان في الجزء العلوي من الرحم، بينما ينتقل إلى عنق الرحم عندما يكون في الجزء السفلى من الرحم، وينشر السرطان بدايةً في عضل الرحم والأغشية المصلية، ثم بعد ذلك ينتشر إلى تراكيب الحوض والأعضاء التناسلية الأخرى، وعندما يصل الانتشار إلى الجهاز اللمفي فإن أول ما يتأثر تكون العقد اللمفاوية الحوضية والمجاورة للأورطى لكن بدون نمط محدد على عكس سرطان عنق الرحم، وتنتشر الانبثاثات الأكثر بعدًا عن طريق الدم وغالبًا تؤثر على الرئتين والكبد والدماغ والعظام ، وينتشر سرطان بطانة الرحم إلى الرئتين في 20-25% من الحالات أي أكثر من أي سرطان نسائي آخر.
علم أمراض الأنسجة
يوجد نظام ثلاثي المستويات لتقسيم سرطانات بطانة الرحم تبعًا لعلم الأنسجة، حيث تتراوح السرطانات من: وتُعد سرطانات الدرجة الأولى هي سرطانات أقل عدوانية ولها أفضل مآل، بينما سرطانات الدرجة الثالثة هي الأكثر عدوانيةً ومن المحتمل تكرار حدوثها، أما سرطانات الدرجة الثانية فهي وسطية بين الدرجة الأولى والدرجة الثالثة من ناحية تمايز الخلايا ودرجة عدوانية المرض.
علم أمراض الأنسجة لسرطانات بطانة الرحم يكون متنوعًا كثيرًا، ولكن الحالات الأكثر شيوعًا هي السرطانة الغدية الشبيهة ببطانة الرحم المتمايزة جيدًا ، والتي تتكون من غدد عديدة صغيرة ومزدحمة بدرجات مختلفة من اللانمطية النووية والنشاط الميتوزي والتطبُّق، وذلك يظهر غالبًا في خلفية فرط تنسج بطانة الرحم، يُمكن تمييز السرطانة الغدية الصريحة عن فرط التنسج اللانمطي عن طريق اكتشاف غزو سدوي صافٍ أو غدد «باك تو باك» التي تمثل استبدال غير مدمر لسدى بطانة الرحم عن طريق السرطان، ومع تطور المرض يرتشح عضل الرحم.
تصنيف المراحل
يتم تصنيف مراحل سرطانة بطانة الرحم جراحيًا بواسطة نظام تصنيف السرطان الذي وضعه الاتحاد الدولي لطب النساء والتوليد عام 2009 ويكون كما يلي:
أكثر أنماط الانتشار التي تظهر تشمل غزو عضل الرحم والحوض والعقد اللمفية المجاورة للأورطى ، في بعض الأحيان قد يشتمل السرطان على مرحلة 0 والتي تشير إلى «سرطانة لابدة» ، في 26% من السرطانات محتملة المرحلة المبكرة يكشف تصنيف المراحل أثناء العملية عن انبثاثات بعيدة وانبثاثات تصل إلى الحوض مما يجعل من الضروري إجراء عملية جراحية شاملة.
الجراحة
إن العلاج المبدئي لسرطان بطانة الرحم هو الجراحة، 90% من السيدات المصابات بالمرض يتم علاجهن ببعض أشكال الجراحة ، ويتكون العلاج الجراحي بالتحديد من استئصال الرحم والذي يتضمن اسئتصال كل من المبيض والبوق على كلا الجانبين، ويتم استئصال العقد الليمفاوية المجاورة للأورطى أو العقد الليمفاوية بالحوض في حالة أورام الدرجة الثانية أو المتقدمة عن ذلك ، لكن في الولايات المتحدة يتم إجراء استئصال العقد اللمفاوية لسرطان بطانة الرحم بجميع الدرجات، بينما في المملكة المتحدة يتم الاستئصال للدرجة الثانية للمرض وما فوقها ، أما بالنسبة لفائدة استئصال العقد المفية في حالات أورام الدرجة الأولى فما زالت مختلف عليها حتى الآن، وفي حالات الدرجة الثالثة والرابعة تكون جراحة الاختزال الخلوي مثالية وقد تشمل أيضًا خزعة الثرب، وفي المرحلة الرابعة يتواجد انبثاثات لأماكن بعيدة ويمكن استخدام الجراحة أيضًا كعلاج ملطف، ويُعد الاستكشاف البطني هو الإجراء الجراحي التقليدي ومع ذلك فإن التنظير البطني (جراحة ثُقب المفتاح) يكون مرتبطًا بالمراضة الأقل قابليةً للجراحة، لا يوجد اختلاف بين كلا الإجرائيين في البقاء ، ويُنصح باستئصال الرحم عبر البطن أكثر من استئصاله عبر المهبل لأنه عبر البطن يسمح بفحص وغسيل التجويف البطني لاكتشاف أي دليل آخر لوجود السرطان، حيث يتم تصنيف مرحلة السرطان أثناء الجراحة.
تشمل موانع إجراء الجراحة وجود ورم عصيّ الجراحة أو السمنة الزائدة أو عملية ذات خطورة كبيرة نسبيًا أو الرغبة في الحفاظ على الخصوبة، موانع الاستعمال هذه تتواجد في حوالي 5-10% من الحالات، السيدات اللاتي يرغبن في الحفاظ على خصوبتهن ويعانون من سرطان مرحلة أولى بدرجة منخفضة يمكن أن يتم علاجهن باستخدام البروجستين مع أو بدون تيموكسيفين متزاول معه، يمكن أن يستمر هذا العلاج حتى لا يستجيب السرطان للعلاج أو حتى الولادة ، يمكن أن يحدث انثقاب للرحم أثناء الخرعة البطانية أو توسيع وكشط الرحم ، يمكن أن تشمل الآثار الجانبية للجراحة فشل الوظيفة الجنسية والسلس المؤقت ووذمة لمفية إلى جانب الآثار الجانبية لأي عملية جراحية بما في ذلك الإمساك.
العلاج الإضافي
يوجد عدد من العلاجات الإضافية الممكنة، يُمكن أن يَتبع الجراحة العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي في حالات زيادة معدل الخطورة أو الإصابة بالسرطانات ذات الدرجة المرتفعة وهو ما يُسمى العلاج المساند.
المعالجة الكيميائية
يُعد العلاج الكيميائي المساند علاجًا مُبتكرًا حديثًا، يتكون من توليفة من باكليتاكسيل (أو تاكسينات أخرى مثل دوسيتاكسيل) ودوكسوروبيسين (والأنثراسيكلين الأخرى) والبلاتينات خاصةً سيسبلاتين وكاربوبلاتين، وقد وُجِد أن العلاج الكيمياوي المساند يُزيد من فرص البقاء على قيد الحياة في المرحلة الثالثة والرابعة من السرطان أكثر من العلاج الإشعاعي ، ويُمكن أن تؤدي طفرات عدم التوافق أثناء إصلاح الجينات –مثل التي تحدث في متلازمة لينش- إلى مقاومة البلاتينات، مما يعني أن العلاج الكيميائي بالبلاتينات يكون غير فعال للأشخاص المصابين بمثل هذه الطفرات ، وتكون الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي شائعة الحدوث وتشمل فقدان الشعر وانخفاض نسبة الخلايا المتعادلة في الدم بالإضافة إلى مشاكل في المعدة والأمعاء.
يكون العلاج الكيمياوي الملطّف خيارًا موجودًا في الحالات التي لا توصَى بها الجراحة، فيرتبط العلاج الكيمياوي ذو الجرعات الأعلى بالبقاء على قيد الحياة لفترات أطول ، وغالبًا يتم استخدام العلاج الكيميائي الملطف –خاصةً الذي يستخدم الكابيسيتابين والجيمسيتابين- في علاج سرطان بطانة الرحم المُرتدّ.
المعالجة الإشعاعية
يُستخدم العلاج الإشعاعي المساند بصورة شائعة في حالات سرطان بطانة الرحم ذات المرحلة المبكرة (المرحلة الأولى أو الثانية)، يُمكن أن يتم إيصاله عن طريق المعالجة الكثبية المهبلية -التي تُصبح الوسيلة المفضلة نتيجة لنقص سُمِّيّتها- أو عن طريق العلاج الإشعاعي بحزمة شعاعية خارجية، تشمل المعالجة الكثبية وضع مصدر الإشعاع في العضو المُصاب، ففي حالة سرطان بطانة الرحم يتم وضع مصدر الإشعاع مُباشرةً في المهبل، يشمل العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الخارجية حزمة من الإشعاعات تصوَّب إلى المنطقة المصابة من خارج الجسم، وتستخدم المعالجة الكثبية المهبلية لعلاج أي سرطان أخمص متبقي في المهبل، بينما يُمكن أن يُستخدم العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الشعاعية الخارجية لعلاج السرطان المتبقي في الحوض بعد الجراحة، ومع ذلك فإن فوائد العلاج الإشعاعي المساند مثيرة للجدل، حيث يقل معدل الانتكاسة في الحوض مع استخدام العلاج الإشعاعي بحزمة خارجية بصورة ملحوظة، لكن لا يتحسن معدل الانبثاثات ومعدل البقاء على قيد الحياة ، توفر المعالجة الكثبية المهبلية جودة أفضل للحياة من العلاج الإشعاعي بحزمة خارجية.
يُمكن أن يُستخدم العلاج الإشعاعي أيضًا قبل الجراحة في حالات معينة، فعندما تُظهر صور ما قبل العملية أو التقييم السريري غزو الورم لعنق الرحم يمكن أن يتم إجراء الإشعاع قبل القيام باستئصال الرحم كاملًا ، يمكن أن يتم استخدام أيضًا المعالجة الكثبية أو بحزمة خارجية –كلٌ على حدة أو الاثنين معًا- عندما يكون هناك موانع لإجراء استئصال الرحم، وكلتا الوسيلتين للعلاج الإشعاعي يكون لها آثار جانبية تصيب خاصةً القناة الهضمية.
تتبُّع المرض
يرتفع الواصم الورمي CA-125 بصورة متكررة في سرطان بطانة الرحم ويمكن استخدامه لمراقبة الاستجابة للعلاج خاصةً في سرطان الخلايا المصلية أو السرطانات المتقدمة ، يمكن أن يُرشح التصوير السينيمائي بالرنين المغناطيسي الدوري أو التصوير المقطعي المحوسب في الأمراض المتقدمة، ويجب على السيدات اللاتي يحملن تاريخ الإصابة بسرطان بطانة الرحم أن يقمن بالفحص الدوري للحوض لمراقبة العلاج لمدة خمس سنوات، حيث يوصى بالفحوصات التي تتم كل ثلاثة لأربعة أشهر وذلك في أول سنتين من تتبع العلاج، وبعد ذلك كل ستة أشهر في الثلاث سنوات التالية.
لا يجب أن تقوم السيدات المصابات بسرطان بطانة الرحم بالتصوير الروتيني لتتبُّع السرطان إذا لم تظهر أعراض جديدة أو تبدأ واصمات الورم بالازدياد، يكون التصوير بدون تلك الدواعي عائقًا لأنه لا يحتمل أن يكتشف انتكاس المرض أو تطور معدل البقاء على قيد الحياة بينما يكلف أموالًا وتكون له آثار جانبية ، وإذا تم الارتياب في حدوث انتكاسة فإنه يوصى بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.
معدلات البقاء على قيد الحياة
يُقدَّر معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات لحالات السرطانة الغدية الشبيهة ببطانة الرحم بعد العلاج المناسب بنسبة 80% ، أكثر من 70% من السيدات يكون لديهن سرطان المرحلة الأولى الذي له أفضل مآل، بينما يكون لسرطانات المرحلة الثالثة والرابعة مآل أسوأ لكن تكون هذه الأنواع نادرة نسبيًا فتحدث فقط في 13% من الحالات، يصل متوسط البقاء على قيد الحياة لسرطانات بطانة الرحم ذات المرحلة الثالثة والرابعة إلى تسعة أو عشرة أشهر ، وتُشير الأعمار الأكبر للمصابين إلى مآل أسوأ، في الولايات المتحدة يكون للنساء البيضاوات معلات أكبر للبقاء عن النساء السوداوات اللاتي يتطور لديهم أشكال أكثر عدوانية للمرض ، يكون للأورام التي لديها تعصير عالٍ لمستقبلات البروجستيرون مآل جيد مقارنةً بالأورام التي لديها تعصير ضئيل لمستقبلات البروجستيرون، يُعد السبب الأكثر شيوعًا لوفاة المصابين بسرطان بطانة الرحم هو مرض القلب بالإضافة إلى المشاكل الأخرى المتعلقة بالبدانة ، لذلك فبعد التشخيص يرتبط تحسين جودة الحياة بنظام حياة صحي (بدون بدانة وبنشاط فيزيائي ونظام غذائي سليم).
معدلات الرجعة
معدلات الرجعة لسرطان بطانة الرحم ذي المرحلة المبكرة تتراوح بين 3 ل 17% بناءً على العلاج الأولي والمساند ، أغلب الانتكاسات (75-80%) تحدث خارج الحوض وغالبًا ما تحدث بعد سنتين لثلاث سنوات من العلاج (حوالي 64% من الحالات تحدث بعد سنتين و87% من الحالات تحدث بعد ثلاث سنوات).
السرطانات ذات المراحل المتأخرة يُحتمل رجوعها كثيرًا كتلك التي قد اخترقت عضل الرحم أو عنق الرحم أو التي انبثت في الجهاز اللمفي، وتُعد كل من السرطانة المصلية اللحمية وسرطانة الخلايا الصافية والسرطانة الشبيهة ببطانة الرحم أنواعًا فرعيةً لها أكبر خطورة للرجعة ، أيضًا يكون للأنواع الفرعية ذات الدرجات المتقدمة مخاطر مرتفعة للرجعة.
أكثر الأماكن شيوعًا لحدوث الرجعة هو المهبل ، انتكاسات سرطان بطانة الرحم التي تحدث في المهبل يكون لها أفضل مآل، فإذا حدث الانتكاس لسرطان لم يتم علاجه بالإشعاع يكون العلاج الإشعاعي ذو الحزمة الخارجية هو الخط الأول للعلاج وغالبًا ما ينجح، بينما إذا حدث انتكاس لسرطان قد تم علاجه بالإشعاع فيكون الخيار الوحيد المتاح كعلاج وقائي هو اجتثاث الحوض، كما يمكن القيام بالعلاج الكيميائي البدائي وجراحة الاختزال الخلوي والإشعاع ، ومع علاج رجعة المهبل المكانية بالإشعاع يصل معدل البقاء لمدة خمس سنوات إلى 50%، يتم علاج رجعة السرطان في الحوض بالجراحة والإشعاع، بينما يتم علاج رجعة السرطان في البطن بالإشعاع والعلاج الكيميائي إن أمكن، ومن أماكن الرجعة الشائعة الأخرى: العقد الليمفاوية بالحوض والعقد الليمفاوية المجاورة للأبهر والصفاق (28% من حالات الانتكاس) والرئتين، ويمكن أن تحدث الرجعة أيضًا في الدماغ (أقل من 1%) والكبد (7%) والغدد الكظرية (1%) والعظام (4-7% خاصةً في الهيكل العظمي المحوري) والعقد الليمفاوية الواقعة خارج البطن (0.4-1%) والطحال والعضلات (2-6%).
الوبائيات
أكثر أنواع السرطان التي تُصيب السيدات اللاتي يتم تشخيص حالاتهن في الولايات المتحدة يكون سرطان بطانة الرحم، فيكون رابع السرطانات شيوعًا عند السيدات حيثُ يشكِّل 6% من كل حالات السرطان التي تحدث لهن ، اعتبارًا من عام 2014 بالولايات المتحدة تم تقدير حوالي 52.630 سيدة تُشخَّص سنويًا بالمرض وحوالي 8.590 منهن يمتن بسببه ، أكبر معدلات الإصابة بهذا المرض تكون في شمال وشرق أوروبا وشمال أفريقيا، بينما أقل معدلات الإصابة بالمرض تكون في أفريقيا وغرب آسيا، ففي عام 2012 تم تشخيص 41% من حالات سرطان بطانة الرحم في آسيا فقط، بينما تم تشخيص 48% من الحالات في شمال وشرق أوروبا وشمال أفريقيا معًا ، وعلى عكس أغلب أنواع السرطان فقد زاد عدد حالات سرطان بطانة الرحم في السنوات الأخيرة مما في ذلك زيادة نسبة الحالات حوالي 40% في المملكة المتحدة من عام 1993 حتى عام 2013 ، بعض من هذه الزيادة ربما تكون بسبب الزيادة في معدلات البدانة وتوقعات الحياة وقلة معدل المواليد في الدول المتقدمة، يقدر متوسط خطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم حوالي 2-3% ، ويتم تشخيص سنويًا حوالي 7.400 حالة في المملكة المتحدة وحوالي 88.000 حالة في الاتحاد الأوروبي.
يظهر سرطان بطانة الرحم بصورة أكثر تكرارًا أثناء فترة ما حول الإياس (الفترة التي تسبق أو تلي الإياس أو فترة الإياس نفسها) بين عمر 50-65 عام ، حوالي 75% من حالات سرطان بطانة الرحم تحدث بعد سن اليأس ، بينما 5% من الحالات تصيب السيدات اللاتي تقل أعمارهن عن 40، و10-15% من الحالات تصيب السيدات اللاتي تقل أعمارهن عن 50، هذه المجموعات العمرية تكون معرضة لتطور سرطان المبيض في نفس الوقت ، متوسط العمر العالمي للحالات التي يتم تشخيصها بسرطان بطانة الرحم هو 63 عام، لكن في الولايات المتحدة يكون متوسط عمر الحالات 60 عامًا، تُعاني المرأة الأمريكية البيضاء من خطورة أكبر للإصابة بسرطان بطانة الرحم من المرأة الأمريكية السوداء حيث يبلغ معدل الخطورة عند كل منهما 2.88% و1.69% على التوالي، المرأة الأمريكية-اليابانية تحمل معدلات خطورة أقل بينما تحمل المرأة التي أصلها من هواوي معدلات أعلى.
البحث
يوجد العديد من العلاجات التجريبية لسرطان بطانة الرحم قيد البحث، ويشمل ذلك العلاج المناعي والهرموني والكيميائي، ويُستخدم التراستوزوماب (الهيرسبتين) –جسم مضاد لبروتين Her2– في السرطانات التي تكون إيجابية للجين الورمي Her2/neu لكن ما زال البحث مستمرًا، تكون العلاجات المناعية أيضًا تحت الفحص خاصةً في السرطانة المصلية الحلمية الرحمية.
يُمكن أن تُحلل السرطانات باستخدام التقنيات الجينية (ويشمل هذا تتابع DNA والكيمياء النسيجية المناعية) لتحديد إذا كان يُمكن استخدام علاجات معينة مخصصة لجينات متحورة لعلاجها، تُستخدم مثبطات PARP لعلاج سرطان بطانة الرحم ذي طفرات PTEN خاصة الطفرات التي يقل بها تمثيل PTEN، المثبط الذي يكون نشطًا ضد سرطان بطانة الرحم هو «أولاباريب»، لا يزال البحث مستمرًا في هذا المجال اعتبارًا من 2010.
ما زالت الأبحاث مستمرة حول استخدام الميتفورمين (علاج السكر) للسيدات البدينات المصابات بسرطان بطانة الرحم قبل الجراحة، وقد أظهرت البحوث المبكرة أنه فعال في إبطاء معدل تكاثر الخلايا السرطانية ، وقد أظهر البحث التمهيدي أن جرعة الميتفورين قبل العملية يمكن أن تُقلل تعصير الأوسمة الورمية، لم يظهر أن الاستخدام طويل الأجل للميتفورين له تأثير وقائي ضد تطور السرطان ولكن من الممكن أن يُحسِّن من معدل بقاء المصابات على قيد الحياة.
يُجرى البحث على تيمزيروليموس –مثبط mTOR- كعلاج مُحتمل، وتُظهر الأبحاث أن مثبطات mTOR يُمكن أن تكون فعالة خاصة للسرطانات التي تحمل طفرات في PTEN ، كما يجرى البحث على ريدافورليموس (ديفورليمس) كعلاج لمن سبق له العلاج الكيميائي، قد أصبح البحث الأولي واعدًا ومحاولة المرحلة الثانية لريدافورليمس تم الانتهاء منها قبل عام 2013، وقد أُجرى البحث على علاجات البروجستين/الريدافورليمس المختلطة لسرطان بطانة الرحم الناكس، كما يُجرى البحث على مثبطات التيروسين كيناز وبيفاسيزوماب –التي تثبط تولد الأوعية الدموية- كعلاج محتمل لسرطان بطانة الرحم ذي المستويات المرتفعة من عامل النمو البطاني الوعائي ، ويُجرى البحث على إكسابيبيلون كعلاج كيميائي محتمل لسرطان بطانة الرحم الناكس أو المتقدم؛ كما يجرى البحث على علاجات للساركومة البطانية الرحمية اللامتمايزة ذات الدرجة العالية النادرة ذلك لأنه لا يوجد مستوى محدد من الرعاية لهذا المرض حتى الآن، بالإضافة إلى أنه يُجرى البحث على العلاجات الكيميائية بما يشمل الدوكسوروبيسين والإيفوسفامايد.
تتطور أيضًا الأبحاث في أغلب الجينات والأوسمة الحيوية التي يُمكن أن ترتبط بسرطان بطانة الرحم، ويتم فحص التأثير الواقي لموانع الحمل الفموية المركبة واللولب. وقد أظهرت الأبحاث البدائية أن لولب ليفونورغيستريل الذي يوضع لمدة عام مع الحقن لمدة ستة أشهر بهرمونات مطلقة لموجهة الغدد التناسلية يمكن أن يوقف تقدم سرطان بطانة الرحم لدى السيدات صغيرات السن ، كما أن العقار التجريبي الذي يربط هرمونًا بدوكسوروبيسين هو أيضًا قيد الفحص للحصول على كفاءة أكبر في السرطانات التي تحمل مستقبلات للهرمونات، العلاج الهرموني الذي يكون مؤثرًا في علاج سرطان الثدي –ويشمل استخدام مثبطات أروماتاز- هو أيضًا قيد الفحص لاستخدامه لعلاج سرطان بطانة الرحم، من هذه العقارات عقار «أناستروزول» الذي يُجرى البحث عليه حاليًا لاستخدامه في الانتكاسات الإيجابية الاستجابة للهرمونات بعد العلاج الكيميائي ، كما أنه ما زال البحث في علاجات هرمونية للساركومة الحلمية البطانية الرحمية مستمرًا، وهو يشمل المحاولات التي تُجرى على عقارات مثل ميفيبريستون -مضاد بروجستين- وأمينوغلوتيثيميد ويتروزول –مثبطا أروماتاز-.
لا تزال الأبحاث على أفضل وسيلة تصوير لاكتشاف وتصنيف سرطان بطانة الرحم مستمرة؛ وقد أظهر البحث أن الاستئصال الكامل للعقد الليمفاوية الحوضية جراحيًا مع استئصال الرحم في المرحلة الأولى لسرطان بطانة الرحم لا يُحسن معدل البقاء على قيد الحياة بينما يزيد من خطورة الآثار الجانبية السلبية بما في ذلك الأوديما اللمفية. تكشف أبحاث أخرى احتمالية تحديد العقد الليمفاوية الخفيرة للخزعة عن طريق حقن الورم بصبغة تضيء أسفل الأشعة تحت الحمراء، يُعد العلاج بالإشعاع المعدَّلة شدته قيد الاختبار وهو يُستخدم بالفعل في بعض المراكز في حالات سرطان بطانة الرحم لتقليل الآثار الجانبية للعلاج الإشعاعي التقليدي، وبذلك لم تعد خطورة الانتكاسة تقدَّر كميًّا، وتستمر الأبحاث على العلاج بالأكسجين عالي الضغط لتقليل الآثار الجانبية.
لا يوجد دليل كافٍ لتحديد إذا كانت المصابات بسرطان بطانة الرحم يستفدن من المزيد من التدخلات السلوكية ونمط الحياة الذي يهدف إلى فقدان المزيد من الوزن.
التاريخ والثقافة
لا يُعرف سرطان بطانة الرحم بصورة شائعة عند العامة على الرغم من تكرار حدوثه، حيث يوجد معرفة ضئيلة بأعراضه مما يؤدي إلى تشخيصه في وقت متأخر وبالتالي يسوء معدل بقاء المصابات.
آبي ودسون
آبي ودسون هو لاعب كرة قدم أمريكية أمريكي، ولد في 15 فبراير 1934 في جاكسون في الولايات المتحدة، وتوفي في 8 فبراير 2014 في لاس فيغاس في الولايات المتحدة.
لويس هنريكي سيلفيرا
لويس هنريكي سيلفيرا (29 يناير 1979 في البرازيل - ) هو لاعب كرة قدم برازيلي في مركز الدفاع. لعب مع أتلتيكو براغانتينو ونادي بارانا ونادي بالميراس و ونادي ميراسول ونادي فيروفياريا وأتلتيكو يوفنتوس.
كريستينا غارسيا
كريستينا غارسيا (4 يوليو 1958 في هافانا - ) كاتِبة، وروائية، وصحفية من الولايات المتحدة.
الدوري المنغولي لكرة القدم 2002
الدوري المنغولي لكرة القدم 2002 هو موسم من الدوري المنغولي لكرة القدم. فاز فيه نادي إركيم.
فاضل عبود التميمي
فاضل عبود التميمي (1955 - ) هو أكاديمي وكاتب وناقد عراقي، من مواليد مدينة بعقوبة، يعمل أستاذًا للبلاغة والنقد الأدبي في كليّة التربية للعلوم الإنسانيّة بجامعة ديالى، مشارك في عدد من الندوات والمؤتمرات العلمية في عدد من الدول العربية.
مكتبة دير سانت كاترين
المكتبة بها نسخ الكتاب المقدس، لكن سرقت ونقلت لروسيا القيصرية وبيعت للمتحف البريطاني في لندن.
بين سنة 1949 و 1950 صورت بعثة مصرية-أمريكية محتويات المكتبة على ميكروفيلم ووضعت نسخ منها في جامعة الإسكندرية، ونشرت أبحاث وفهارس مهمه عن طريق العلماء والباحثين.
الخرطوم (قناة)
الخرطوم قناة سودانية يقع مقرها الرئيسي في أمدرمان ولاية الخرطوم، تٌبث القناة على النايل سات وعرب سات على مدار 24 ساعة في اليوم و7 أيام في الأسبوع.
تردد القناة
تبث القناة علي القمر الصناعي نايل سات 201 7 درجات غرب.
علي التردد الشبكي 12688، معدل الترميز 27500، القطبية العمودية V، معامل تصحيح الخطاء 5/7
برامج القناة
تٌقدم القناة برامج ثقافية، رياضية، سياسية، صحية وأسرية، ، لكنها وفي المقابل تواجه سوء في جودة الصورة و الصوت كذلك.
مطاردة للقتل (فيلم)
مطاردة للقتل هو فيلم حركة تم انتاجه في كندا و صدر سنة 2010 بطولة ماري أفجيروبولس وستون كولد ستيف أوستن وغاري دانيلز.
القصة
ضابط في قوات حرس الحدود الأمريكية يدعى (جيم روهدس)، مطلق ولديه ابنة يقوم بتربيتها منفردًا في (جبال مونتانا) حيث يعيش، وقد فقد شريكه في العمل بعد أن تم قتله. الآن يقوم مجموعة من الهاربين بأخذ (روهدس) وابنته رهينتين لعبور الحدود، لكنهم لم يدركوا أنهم قد عبثوا مع الرجل الخطأ.
وصلات خارجية
مطاردة للقتل على IMDB
مطاردة للقتل على Rotten Tomatos
الدوري البلغاري الممتاز 1963-64
الدوري البلغاري الممتاز 1963-64 هو الموسم 40 من الدوري البلغاري الممتاز. أشرف على تنظيمه اتحاد بلغاريا لكرة القدم، وكان عدد الأندية المشاركة فيه 16، وفاز فيه نادي لوكوموتيف صوفيا.
جورج دانيال كلارك
جورج دانيال كلارك هو سياسي أسترالي، ولد في 30 يوليو 1848، وتوفي في 21 فبراير 1933. حزبياً، نشط في حزب العمال الأسترالي. وقد انتخب عضو الجمعية التشريعية نيو ساوث ويلز.
حزب مجتمع الشعب
حزب مجتمع الشعب هو حزب سياسي جرينلاندي يتبنى فكر اشتراكي ديمقراطي وانفصالي،  يسعى لاستقلال جرينلاند عن مملكة الدنمارك. تأسس الحزب عام 1976. وتعرض الحزب لانتقادات من اليسار لأنه اتجه نحو النهج الرأسمالي ودعم اقتصاد السوق والخصخصة.
في عام 1982، شن الحزب حملة ناجحة في استفتاء وطني في جرينلاند لمغادرة الجماعة الاقتصادية الأوروبية. ويمثل آجا شمنتس لارسن الحزب في البرلمان الدنماركي. ويترأس ميتي بوروب إيجيد الحزب منذ ديسمبر 2018.
حقق الحزب إنجازًا انتخابيًا كبيرًا في انتخابات جرينلاند البرلمانية في عام 2009. بعد تحقيقه مكاسب انتخابات 2005 البرلمانية، ضاعف الحزب إجمالي عدد مقاعده في البرلمان من 7 إلى 14 مقعدًا من أصل 31 مقعدًا، بفارق مقعدين فقط عن الأغلبية، وتضاعفت حصته الإجمالية تقريبًا من 22.4٪ إلى 43.7٪. في انتخابات 2014، حصل الحزب على 11 مقعد في برلمان جرينلاند، ولكن في انتخابات عام 2018، انخفضت حصته إلى ثمانية مقاعد. وفي انتخابات عام 2021، حصل الحزب مرة أخرى على أغلبية في برلمان جرينلاند، بحصوله على 12 مقعدًا.
العلاقات الكاميرونية الإسبانية
مقارنة بين البلدين
هذه مقارنة عامة ومرجعية للدولتين:
باري ويندهام
باري ويندهام هو مصارع محترف أمريكي، ولد في 4 يوليو 1960 في سويتواتر في الولايات المتحدة.
تناضح أمامي
تُستخدَم عملية التناضح الأمامي (بالإنجليزية: Forward Osmosis) في العملية الأسموزية الطبيعيّة؛ والتي تتحرك فيها المادة من منطقة ذات تركيز منخفض إلى منطقة ذات تركيز عالٍ، حيث تستهلك العملية كمية طاقة أقلّ من تلك المستخدَمة لعملية التناضح العكسي، ممّا يؤدي إلى خفض التكلفة إلى النصف مقارنة بتكلفة التناضح العكسي، فبدلاً من ممارسة قوة على المحلول من خلال تدرّج الضغط، فإنّ هذه العملية تسمح للمحلول بالتحرّك بشكل طبيعيّ، فعند تحليّة المياه، يتحرّك محلول البحر عبر غشاء شبه نفّاذ إلى محلول شديد التركيز من أملاح الأمونيا، وتبقى أملاح البحر على الجانب الآخر من الغشاء، ثمّ يتمّ تسخين المحلول لتتبخّر أملاح الأمونيا منه، ويكون الملح الناتج صالحاً للاستخدام، لكن هذه التقنية تعتبر جديدة إلى حدّ ما لتطبيقها على تحلية الماء على نطاق واسع، وبالتالي فهي تحتاج إلى تمويل، وبحث لتحديد النقاط التي يمكن تحسينها، والتي تُقلّل من تكاليف الطاقة.
ويليام غرايمز (صحفي)
ويليام غرايمز هو صحفي أمريكي، ولد في 25 يوليو 1950 في هيوستن في الولايات المتحدة.
ثمار (ابنة داود)
تمار [a] شخصية موصوفة في صموئيل الثاني في الكتاب المقدس العبري. في السرد التوراتي، هي ابنة الملك داود، وأخت أبشالوم. في صموئيل الثاني أصحاح الثالث عشر، تم اغتصابها من قبل أخوها غير الشقيق أمنون.
سرد الكتاب المقدس
تمار هي ابنة الملك داود ومعكة، وهي ابنة تلماي ملك جشور. كان أبشالوم أخوها وأمنون أخوها غير الشقيق.
مناقشة علمية
يعزو مايكل د. كوجان وضع اغتصاب رواية تمار، بعد فترة وجيزة من سرد بثشبا، كطريقة للراوي للمقارنة بين أمنون وديفيد. كما أخطأ داود بثشبا، كذلك أخطأ أمنون تمار، «مثل الأب مثل الابن». [5] ومع ذلك، فإن مارك جراي لا يتفق مع كوجان بشأن هذه النقطة، بحجة أن «اغتصاب تمار هو فعل من هذا النوع من الفظاعة الرهيبة لدرجة أنه تم تمييزه على أنه متميز عن لقاء ديفيد مع بثشبا.»[6]
موريس غاملان
موريس غوستاف غاملان ولد سنة 1872 تعلم في مدرسة سان سير العسكرية، وكان أركان حرب جوفر 1914-16، تولى قيادة فرقة مشاة سنة 1917 وكان على رأس بعثة عسكرية إلى البرازيل من 1919 إلى 1925 ثم تولى قيادة القوات الفرنسية في الشرق الأدنى حتى سنة 1928، وبعدها تولى رئاسة هيئة أركان الحرب للدفاع الوطني سنة 1938 فقائد عام قوات الحلفاء في الحرب العالمية الثانية عام 1939.
ثمار (ابنة داود)
مناقشة علمية
وصفت ماري ج. إيفانز تامار بأنها «ابنة جميلة مطيعة طيبة القلب تدمرها أسرتها تمامًا.» [7] وبعد الاغتصاب، حاولت أمنون إرسال تمار بعيدًا. أجابت «لا يا أخي؛ لأن هذا الخطأ في إرسالي بعيدًا هو أكبر من الآخر الذي فعلته بي» (2 صموئيل 13: 15-16). يشير هذا الرد إلى سفر التثنية 22:28 الذي ينص على أن الرجل الذي يغتصب عذراء يجب أن يتزوجها.
في القانون التوراتي، كان من غير القانوني لرجل أن الجماع مع أخته. يقول Coogan أنه وفقًا للكتاب المقدس، كان من الممكن لأمنون أن يتزوج من تمار (الكتاب المقدس غير متماسك بشأن حظر سفاح المحارم). [8] يقترح Kyle McCarter إما أن القوانين ليست سارية في هذا الوقت أو سيتم تجاهلها بواسطة ديفيد، أو أنها لا تنطبق على الأسرة المالكة. [9]
موريس غاملان
الحكم عليه بالسجن
وكان غاملان بين المجموعة التي أملت كثيراً في قوة تحصينات خط ماجينو وقد إعتبر بين المجموعة التي تسببت في هزيمة يونيو 1940 بالرغم من أن فيجان كان خَلَفَهُ في القيادة قبل أن يبدأ الثلث الأخير من مايو 1940، وحوكم في ريوم سنة 1943 وحكم عليه بالسجن وقد نشر غاملان في سنة 1946 كتابه «الجيوش الفرنسية سنة 1940» كدفاع عن دوره في هزيمة سنة 1940.
ثمار (ابنة داود)
مناقشة علمية
يصف كوجان، في قسمه الخاص بالنساء في صموئيل الثاني، تامار بأنه «شخصية غير فاعلة» تُروى قصته «روايات كبيرة». يشير كوجان أيضًا إلى شدة الصورة في نهاية القصة السردية التي تُترك فيها تامار «امرأة مقفرة في منزل شقيقها أبشالوم» (2 صموئيل 13:20). تهدف هذه الآية عن تمار إلى جعل القارئ يشعر بالرحمة والشفقة عليها. [5]
يقول أدريان بليدشتاين إن وصف تمار بأنها ترتدي «رداءًا غنيًا بالزخارف» قد يكون المقصود منه الإشارة إلى أنها كانت كاهنة أو مترجمة للأحلام، مثل جوزيف مع معطفه ذو الألوان المتعددة. [10]
موريس غاملان
دفاعه عن دوره في هزيمة 1940
وقد حاول غاملان في كتابه أن يوضح جهوده لإعادة تسليح فرنسا وأن يثبت أنه لم يغفل قط عن أن يوضح للفرنسيين طبيعة المعركة القادمة وأن مركزه كان دقيقاً فقد كان هو فعلاً قائد عام القوات الفرنسية ولكن كان الجنرال جورج قائد قوات فرنسا بل وقوات الحلفاء في شمال شرق فرنسا، وقد أطلق جاملان يده ولم يتدخل إلا في التاسع عشر من مايو لإنقاذ الموقف مصدراً أوامره بأن تقوم المجموعة الأولى الفرنسية بالهجوم المضاد على الضلع الجنوبي للزاوية الألمانية، ولم ينفذ هذا الأمر لأنه بعد ساعات من إصداره استبدل بفيجان.
ثمار (ابنة داود)
نقد نسوي لـصموئيل الثاني الأصحاح الثالث عشر
أمضى الباحثون النسائيون وقتًا في استكشاف شخصية تمار وعلاقاتها بأفراد أسرتها الذكور وتجربتها في الاغتصاب.
في صرخة تمار: العنف ضد المرأة ورد الكنيسة، تجادل الكاهنة الأسقفية باميلا كوبر وايت بأن قصة تمار تحمل رسالة مباشرة إلى الكنيسة في ردها على العنف ضد المرأة. يتم سرد قصة اغتصاب تمار على أيدي شقيقها مع التركيز على الأدوار الذكورية للقصة: ديفيد، أمنون، وأبشالوم. «حتى شدة إهانة تمار تُستخلص لغرض أساسي هو تبرير قتل أبشالوم لاحقًا لأمنون، وليس من أجلها» (ص 5).
موريس غاملان
دفاعه عن دوره في هزيمة 1940
والواقع أن جاملان قد فهم الحرب الخاطفة وقدر أهمية المدرعات والجو، وقد أوضح هذا لمرؤسيه كما أوضح في تعليماته أن قطاع مونتميدي- سيدان هو القطاع الذي يحتمل توجيه الهجوم الألماني منه كما حدث فعلا، ولكن أحداً لم يأخذ برأيه.
ثمار (ابنة داود)
نقد نسوي لـصموئيل الثاني الأصحاح الثالث عشر
من خلال التركيز على قصة تمار، بدلاً من التركيز على الرجال، تذكّر كوبر وايت القراء بأن الدرس يجب أن يأتي من الضحية الحقيقية: الأنثى التي تعرضت للاغتصاب، وليس الرجال المتبقين للتعامل مع الموقف. إنها تؤكد على «القوة داخل» بدلاً من «السلطة عبر». مع «انتقال السلطة»، ترتبط قوة الفرد بعدد المخلوقات التي يملكها الفرد. تمار، مع ذلك، توضح «القوة الداخلية»، أو en-theos (God-inside)، من خلال مقاومتها قدر الإمكان لهجوم أمنون والإبعاد اللاحق لها.
خلال كتابها، تتناول كوبر وايت أنواع العنف المختلفة التي تواجهها النساء في كثير من الأحيان، وتنتقد بشدة استجابة الكنيسة لمغفرة مرتكبيها على حساب الضحية. وخلصت إلى أن الدرس المستفاد من تمار هو أنه يجب تمكين النساء، والنساء الضحايا، داخل أنفسهن بدعم كامل من الكنيسة المسيحية. [11]
تجادل تريبل، على سبيل المثال، أنه عندما تُمنح تامار أخيرًا صوتًا (وهي عاجزة عن الكلام في أول 11 آية من السرد)، «تلمح الراوي إلى عجزها عن طريق تجنب اسمها». (ص 46). كلمات يوناداب وأمنون وأبشالوم وديفيد يتم تقديمها باستمرار من خلال الاسم الصحيح لكل منها. ومع ذلك، في المرة الأولى التي تتحدث فيها تامار عن الراوي يجهزها بشكل سلبي، باستخدام الضمير «هي». تقول تريبل إن «هذا الاختلاف الدقيق يشير إلى محنة الأنثى» (ص 46).
لا تركز تريبل فقط على محنة تمار، بل تركز أيضًا على حكمتها الواضحة وعينها للعدالة. تشير إلى طلب ثامار بأن أمنون ببساطة «التحدث إلى الملك، لأنه لن يمنع (تمار) من (أمنون)» (13:13). تقول تريبل إن «كلماتها صادقة ومؤثرة؛ إنها تعترف بالعبودية الأنثوية» (ص 45). أي أن تمار حكيمة في مكانها في العالم وترغب في العمل فيه. حتى بعد أن اغتصبتها أمنون بعنف، فإنها تواصل المطالبة بالعدالة والنظام الصحيح، دون أن تترك الغضب يدين حكمها (ص 46). [12]
المراجع
2 Samuel 13:15-22 According to the Dead Sea Scrolls and Greek version of 2 Samuel 13:21, "... he did not punish his son Amnon, because he loved him, for he was his firstborn." "2 Samuel 13 NLT". Bible Gateway. 2 Samuel 13:23-29 2 Samuel 13:38 Coogan, Michael D. A Brief Introduction to the Old Testament.. (Oxford University Press: 2009), 212. Gray, Mark (1998). "Amnon: A Chip off the Old Block? Rhetorical Strategy in 2 Samuel 13:7-15: The Rape of Tamar and the Humiliation of the Poor". JSOT. 77: 40. Mary J. Evans, "Women," in Bill T. Arnold and H. G. M. Williamson (eds.), Dictionary of the Old Testament Historical Books (Downers Grove: IVP, 2005), 994. Coogan, Michael (2010). God and Sex. What the Bible Really Says (1st ed.). New York, Boston: Twelve. Hachette Book Group. pp. 112–113. ISBN 978-0-446-54525-9. OCLC 505927356. Retrieved 5 May 2011. P. Kyle McCarter Jr, "Second Samuel Commentary," Harold W. Attridge (eds.), Harper Collins Study Bible; Including Apocryphal Deuterocanonical Books Student Edition NRSV (New York: Harper One, 2006), 454. Bledstein, Adrien Janis, "Tamar and the Coat of Many Colors". In Brenner, Athalya (ed.), A Feminist Companion to Samuel & Kings [Second Series] (Sheffield: Sheffield Academic Press, 2000). Cooper-White, Pamela. The Cry of Tamar: Violence Against Women and the Church's Response (Fortress Press: 1995). ISBN 978-0-8006-2730-0 Trible, Phyllis. Texts of Terror: Literary-Feminist Readings of Biblical Narratives (Fortress Press: 1984). (pp. 37-64) ISBN 978-0-8006-1537-6 Danny Yee (1994). "Danny Yee's Book Reviews". Retrieved September 20, 2010. review
موريس غاملان
دفاعه عن دوره في هزيمة 1940
ويلقي جاملان اللوم على الجنرال جورج في عدم تقويته لجيش كوارب الجيش الذي اخترق الألمان الجبهة عنده وبدأوا الزحف البرقي الخاطف إلى ما وراء مؤخرة الفرنسيين مما أوقع الفوضى في صفوفهم كما ينسب إليه إهماله في تقوية جيش هنتزنجر بالمثل وربما يكون من الصحيح أن جاملان كان يواجه مجموعة مضادة في صفوف الجيش إلا أنه ما كان له أن يترك الأعنة من يده والمعركة معركة حياة أو موت ليس بالنسبة له بل بالنسبة لبلاده كلها.
بارسيس
بارسيس هي كومونا في مقاطعة بوردينوني في المنطقة الإيطالية فريولي فينيتسيا جوليا.
وتقع في فالسيلينا على بعد حوالي 110 كيلومترات شمال غرب تريست وحوالي 25 كيلومتر شمال بوردينوني.
صندوق الطوارئ سارك كوفيد-19
في 15 مارس 2020، بالتزامن مع اليوم الدولي لحقوق المستهلك، تم اقتراح صندوق الطوارئ من قبل رئيس الوزراء الهندي ناريندرا مودي خلال مؤتمر فيديو لرؤساء حكومات رابطة جنوب آسيا للتعاون الاقليمي ل نيودلهي نتيجة لوباء فيروس التاجي العالمي. الغرض من هذا الصندوق هو معالجة وتخفيف المخاطر المصاحبة لوباء الفيروس التاجي في منطقة جنوب آسيا. ورحبت دول أعضاء أخرى بقرار مودي لاقتراح صندوق الطوارئ لفيروس كورونا.
أعلنت الهند عن تخصيص 10 ملايين دولار أمريكي كمساهمة أولية لدعم المبادرة، وذكر مودي أن مساهمات الصندوق من الدول الأعضاء ستكون طوعية. حتى 23 مارس 2020، تراكمت على صندوق الطوارئ 18.8 مليون دولار أمريكي مع مجموعة مساهمات من سبع دول أعضاء باستثناء باكستان.
أعلنت بنغلاديش أنها ستساهم بمبلغ 1.5 مليون دولار أمريكي، وأعلنت كل من نيبال وأفغانستان أنها ستساهم طوعًا بمليون دولار أمريكي. في 23 مارس، أعلنت سريلانكا أنها ستساهم بـ 5 ملايين دولار أمريكي وهي ثاني أعلى مساهمة من دولة عضو إلى جانب الهند. أعلنت جزر المالديف أنها ستساهم بمبلغ 200 ألف دولار أمريكي بينما أعلنت بوتان أنها ستساهم بمبلغ 100 ألف دولار أمريكي.
حارة بير الزقار (صنعاء)
حارة بير الزقار هي إحدى حارات حي الثورة بمديرية الثورة إحد مديريات العاصمة اليمنية صنعاء، بلغ تعداد سكانها 4325 نسمة حسب تعداد اليمن لعام 2004.
المركز الثقافي القبطي
المركز الثقافى القبطى الأرثوذكسي هو مركز ثقافي ومكتبة افتتحت في القاهرة في 14 نوفمبر سنة 2008. المركز هو إحياء لمكتبة الكنيسة المصرية الأرثوذكسية القديمة ويجود فيه أعداد كبيرة من الكتب والمخطوطات التاريخية النادرة.
المكتبة
مكتبة مار مرقس التي تتبع المركز بدأت بحوالي 75 ألف كتاب من كل فروع العلم والمعرفة وتبرع البابا شنودة بمكتبته الإسلامية الضخمة للمكتبة للتأكيد على الهوية العامة والمنفتحة للمركز الثقافي، بالإضافة أهدى البابا شنودة عدد من الموسوعات بلغات مختلفة.
مكتبة المركز بها كتب نادرة مثل النسخة الأصلية لقاموس قبطي/عربي كتبة إقلاديوس لبيب سنة 1895، ونسخة مصورة من أول قاموس قبطى/لاتيني كتبة أثناسيوس كتشر وطبع في روما عام 1643. المكتبة تضم كتب ب11 لغه منها التركية والفارسية.
قاعة المخطوطات
قاعة المخطوطات تقع في الدور الخامس في مبنى المركز تضم عدد من المخطوطات الأصلية وعدد كبير من المخطوطات المصورة، وهذا العدد الكبير كان ثمرة لجهود متواصله لتجميع التراث القبطي المصري المتناثرة في الأديرة والكنائس وخارج مصر. المركز الثقافي القبطي به حالياً 1310 مخطوطة من محتويات مكتبة البطركية القبطية في القاهرة و360 مخطوطة علي شرائح ميكروفيلم تضم 7110 و1140 نسخه رقمية طبق الأصل في مليون ورقة مهداة من جمعية القديس الأنبا شنودة في لوس انجلوس، وهي نسخ مماثلة للمجموعة التي أهداها البابا شنوده لمكتبة الإسكندرية.