Prise en charge des troubles trophiques des membres inférieurs chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique : Une approche conservatrice protocolisée

Introduction Les algorithmes traditionnels de soin des troubles trophiques incluent une detection agressive de la maladie arterielle peripherique (MAP) et son traitement par une revascularisation pour tous les patients atteints de MAP associee a un trouble trophique des membres inferieurs. Tous les patients atteints de MAP avec trouble trophique ne repondent pas aux criteres de la conference de consensus inter-societes transatlantiques (TASCII) pour l’ischemie critique de membre. Nous presumons qu’une approche conservatrice de patients selectionnes avec une MAP et des troubles trophiques des membres inferieurs peut etre sure, permettant un nombre de sauvetage de membre acceptable, et que l’echec de cette approche ne se traduit pas en une perte accrue de membre. Methodes Les veterans referes avec une MAP et des ulceres / troubles trophiques resistants au traitement ont ete prospectivement inscrits dans notre programme de soins preventifs d’amputation. Les patients etaient stratifies selon leur prise en charge qui incluait la revascularisation, l’amputation primaire, le soin palliatif du membre, et le soin local agressif sans revascularisation (groupe conservateur). Les patients ont ete affectes au groupe de soin conservateur sur la base d’une mesure transcutanee de l’oxygene (TcpO2) et d’un index de pression systolique (IPS). Les taux de cicatrisation, le besoin de revascularisation « retardee », les taux d’amputation majeure, et la survie de ce groupe conservateur ont ete analyses en termes d’IPS et de pressions a la cheville. Resultats Entre janvier 2006 et mars 2009, un total de 190 troubles trophiques des membres inferieurs chez 178 patients atteints de MAP ont ete analyses. Quarante-neuf patients avec 52 troubles trophiques (27,9%) etaient des candidats au traitement conservateur. Pendant un suivi moyen de 14,5 mois, la guerison complete du trouble trophique a ete documentee chez 33 patients (35 troubles trophiques : 67%). Le temps moyen de cicatrisation du trouble trophique etait de 4,5 mois. Les facteurs predictifs de cicatrisation etaient l’IPS moyen (0,62 contre 0,42 [ p 70 mmHg a la cheville ( p = 0,025). Seize patients (17 troubles trophiques : 33%) n’etaient pas cicatrises a l’heure de l’analyse. Sur ces derniers, trois patients (quatre troubles trophiques : 8%) avaient une cicatrisation active et 13 (13 troubles trophiques : 25%) avaient un echec de leur prise en charge conservatrice. Neuf patients (9 troubles trophiques : 17%) ont subi une revascularisation retardee. Il y a eu un cas d’amputation (2%) et six deces (12,2%). Il n’y avait aucune augmentation des taux d’amputation et de mortalite chez les patients avec un echec de la prise en charge conservatrice ayant subi une revascularisation « tardive ». Conclusions La gestion conservatrice des troubles trophiques des membres inferieurs chez des patients selectionnes avec une MAP est efficace dans plus de deux-tiers des cas. L’echec de la gestion conservatrice n’augmente pas les taux de mortalite ou d’amputation. Quand la TcPO2 est >30 mmHg, les ABI et la definition de la TASC II de l’ischemie critique de membre prevoient la guerison d’un trouble trophique et devraient etre des facteurs cle pour indiquer un traitement conservateur.