The mortality benefit threshold for patients with suspected pulmonary embolism

ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2012; 19:1109–1113 © 2012 by the Society for Academic Emergency Medicine Abstract Objectives: The mortality benefit for pulmonary embolism (PE) is the difference in mortality between treated and untreated patients. The mortality benefit threshold is the mortality benefit above which testing for a condition should be initiated and below which it should not. To illustrate this concept, the authors developed a decision model to estimate the mortality benefit threshold at several pretest probabilities for low-risk emergency department (ED) patients with possible PE and compare those thresholds with contemporary management of PE in the United States and what is known and not known about treatment benefits with anticoagulation. Methods: The authors built a decision model of a 25-year-old female with suspected PE. Model inputs were obtained from the literature or clinical judgment when data were unavailable. One-way sensitivity analysis was used to derive the mortality benefit threshold at several fixed pretest probabilities, and two-way sensitivity analysis was used to determine drivers of the mortality benefit threshold. Results: At a 15% pretest probability, the mortality benefit threshold was 3.7%; at 10% it was 5.2%; at 5% it was 9.8%; at 2% it was 23.5%; at 1% it was 46.3%; and at 0.5% it was 92.1%. In two-way sensitivity analyses, D-dimer specificity, CT angiography (CTA)/CT venography (CTV) sensitivity, annual cancer risk, probability of death from renal failure, and probability of major bleeding were major model drivers. Conclusions: The mortality benefit threshold for initiating PE testing is very high at low pretest probabilities of PE, which should be considered by clinicians in their diagnostic approach to PE in the ED. The mortality benefit threshold is a novel way of exploring the benefits and risks of ED-based testing, particularly in situations like PE where testing (i.e., CT use) carries real risks and the benefits of treatment are uncertain. Resumen Objetivos: El beneficio en mortalidad para el embolismo de pulmon (EP) es la diferencia en la mortalidad entre los pacientes tratados y los no tratados. El umbral del beneficio en mortalidad es el beneficio de mortalidad por encima del cual la prueba para una enfermedad deberia ser iniciada, y por debajo del cual no se deberia iniciar. Para ilustrar este concepto, se desarrollo un modelo de decision para estimar el umbral del beneficio en mortalidad de varias probabilidades pretest para pacientes de bajo riesgo en el servicio de urgencias (SU) con posible EP, y comparar aquellos umbrales con el manejo actual del EP en Estados Unidos, y con lo que es y lo que no es conocido sobre los beneficios del tratamiento con anticoagulacion. Metodos: Se construyo un modelo de decision para una mujer de 25 anos con sospecha de EP. Se obtuvo las entradas al modelo a partir de la literatura o del juicio clinico cuando los datos no estaban disponibles. Se uso un analisis de sensibilidad de una direccion para obtener el umbral del beneficio en mortalidad de varias probabilidades pretest fijadas y una analisis de sensibilidad de dos direcciones para determinar los conductores del limite de beneficio en mortalidad. Resultados: Con una probabilidad pretest del 15%, el umbral del beneficio en mortalidad fue del 3,7%; con una del 10%, fue del 5,2%; con una del 5%, fue del 9,8%; con una del 2%, fue del 23,5%; con una del 1%, fue del 46,3%; y con una del 0,5%, fue del 92,1%. En el analisis de sensibilidad de 2 vias, los principales conductores del modelo fueron la especificidad de los dimeros-D, la sensibilidad de la tomografia computarizada (TC), el riesgo de cancer anual, la probabilidad de muerte por insuficiencia renal y la probabilidad de sangrado mayor. Conclusiones: El umbral del beneficio en mortalidad para iniciar las pruebas de EP es muy alta cuando las probabilidades pretest de EP son bajas, lo cual deberia ser considerado por los clinicos en su abordaje diagnostico de la EP en el SU. El umbral del beneficio en mortalidad es una manera novedosa para explorar los beneficios y riesgos de las pruebas de los SU, particularmente en situaciones como el EP donde las pruebas (ej: el uso de la TC) conllevan riesgos reales y los beneficios del tratamiento son inciertos.