When Coverage Expands: Children's Health Insurance Program as a Natural Experiment in Use of Health Care Services

Background Expanding insurance coverage is designed to improve access to primary care and reduce use of emergency department (ED) services. Whether expanding coverage achieves this is of paramount importance as the United States prepares for the Affordable Care Act. Objectives Emergency and outpatient department use was examined after the State Children's Health Insurance Program (CHIP) coverage expansion, focusing on adolescents (a major target group for CHIP) versus young adults (not targeted). The hypothesis was that coverage would increase use of outpatient services, and ED use would decrease. Methods Using the National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), the years 1992–1996 were analyzed as baseline and then compared to use patterns in 1999–2009, after the CHIP launch. Primary outcomes were population-adjusted annual visits to ED versus nonemergency outpatient settings. Interrupted time series were performed on use rates to ED and outpatient departments between adolescents (11 to 18 years old) and young adults (19 to 29 years old) in the pre-CHIP and CHIP periods. Outpatient-to-ED ratios were calculated and compared across time periods. A stratified analysis by payer and sex was also performed. Results The mean number of outpatient adolescent visits increased by 299 visits per 1,000 persons (95% confidence interval [CI] = 140 to 457), while there was no statistically significant increase in young adult outpatient visits across time periods. There was no statistically significant change in the mean number of adolescent ED visits across time periods, while young adult ED use increased by 48 visits per 1,000 persons (95% CI = 24 to 73). The adolescent outpatient-to-ED ratio increased by 1.0 (95% CI = 0.49 to 1.6), while the young adults ratio decreased by 0.53 across time periods (95% CI = –0.90 to –0.16). Conclusions Since CHIP, adolescent non-ED outpatient visits have increased, while ED visits have remained unchanged. In comparison to young adults, expanding insurance coverage to adolescents improved use of health care services and suggests a shift to non-ED settings. Expanding insurance through the Affordable Care Act of 2010 will likely increase use of outpatient services, but may not decrease ED volumes. Resumen Cuando la Cobertura se Amplia: Programa de Seguro Sanitario de Ninos como un Experimento Natural en el Uso de los Servicios Sanitarios Introduccion La ampliacion de la cobertura del seguro se diseno para mejorar el acceso a la atencion primaria y reducir el uso de los servicios de urgencias (SU). El que esta ampliacion de la cobertura lo consiga es de una importancia capital ya que Estados Unidos se prepara para la Ley del Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act). Objetivos Se examino el uso del servicio ambulatorio y de urgencias tras la ampliacion de la cobertura del Programa de Seguro Sanitario de los Ninos (Children's Health Insurance Program, CHIP), por parte de los adolescentes (un gran grupo contemplado por el CHIP) frente a los adultos jovenes (no contemplado). La hipotesis fue que la cobertura incrementaria el uso de los servicios ambulatorios y disminuiria el de los SU. Metodologia Utilizando la National Ambulatory Medical Care Survey y la National Hospital Ambulatory Medical Care Survey, se analizaron los anos 1992–1996 como basal y despues se compararon con los patrones de uso en 1999–2009, tras la introduccion del CHIP. Los resultados principales fueron las visitas anuales a los SU frente a los servicios ambulatorios no urgentes ajustadas por la poblacion. Se realizaron series temporales interrumpidas en las tasas de uso de los SU y los servicios ambulatorios entre adolescentes (11 a 18 anos) y adultos jovenes (19 a 29 anos) en los periodos pre-CHI y CHIP. Se calcularon los porcentajes ambulatorio-SU y se compararon a traves de los periodos de tiempo. Se realizo tambien un analisis estratificado por sexo y pagador. Resultados El numero medio de visitas ambulatorias de adolescentes se incremento 299 visitas por 1.000 personas (IC 95% = 140 a 457), mientras que no hubo un incremento significativo en las visitas ambulatorias de adultos jovenes a lo largo de los periodos de tiempo. No hubo cambio estadisticamente significativo en la media de numero de visitas al SU de adolescentes a lo largo de los periodos de tiempo, mientras que se incremento el uso de los SU de los adultos jovenes, 48 visitas por 1.000 personas (IC 95% = 24 a 73). La proporcion ambulatorio-SU del adolescente se incremento un 1,0 (IC 95% = 0,49 a 1,6), mientras que la proporcion de los adultos jovenes descendio un 0,53 a lo largo de los periodos de tiempo (IC 95% = –0,90 a –0,16). Conclusiones Desde el CHIP, las visitas ambulatorias no urgentes de los adolescentes se han incrementado, mientras que las visitas a los SU permanecen sin cambios. En comparacion con los adultos jovenes, la ampliacion de la cobertura del seguro a los adolescentes mejoro el uso de los servicios sanitarios y sugiere un cambio hacia los servicios no relacionados con el SU. La ampliacion del seguro a traves de la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010 incrementara probablemente el uso de los servicios ambulatorios, pero puede no disminuir los volumenes del SU.