The joint effects of water and sanitation on diarrhoeal disease: a multicountry analysis of the Demographic and Health Surveys.

Objectives To assess whether the joint effects of water and sanitation infrastructure, are acting antagonistically (redundant services preventing the same cases of diarrhoeal disease), independently, or synergistically; and to assess how these effects vary by country and over time. Methods We used data from 217 Demographic and Health Surveys conducted in 74 countries between 1986 and 2013. We used modified Poisson regression to assess the impact of water and sanitation infrastructure on the prevalence of diarrhoea among children under 5. Results The impact of water and sanitation varied across surveys, and adjusting for socio-economic status drove these estimates towards the null. Sanitation had a greater effect than water infrastructure when all 217 surveys were pooled; however, the impact of sanitation diminished over time. Based on survey data from the past 10 years, we saw no evidence for benefits in improving drinking water or sanitation alone, but we estimated a 6% reduction of both combined (prevalence ratio = 0.94, 95% confidence limit 0.91–0.98). Conclusions Water and sanitation interventions should be combined to maximise the number of cases of diarrhoeal disease prevented in children under 5. Further research should identify the sources of variability seen between countries and across time. These national surveys likely include substantial measurement error in the categorisation of water and sanitation, making it difficult to interpret the roles of other pathways. Objectifs Evaluer les effets conjoints des infrastructures de l'eau et d'assainissement afin de voir si elles sont des services redondants prevenant les memes cas de maladies diarrheiques, si elles agissent independamment ou en synergie et d’evaluer comment ces effets varient selon les pays et au fil du temps. Methodes Nous avons utilise les donnees de 217 enquetes demographiques et sante menees dans 90 pays entre 1986 et 2013. Nous avons utilise la regression de Poisson modifiee pour evaluer l'impact des infrastructures de l'eau et d'assainissement sur la prevalence de la diarrhee chez les enfants de moins de cinq ans. Resultats L'impact de l'eau et de l'assainissement variait dans toutes les enquetes et l'ajustement pour le statut socioeconomique conduisait ces estimations vers le neant. L'assainissement avait un effet plus important que l'infrastructure de l'eau lorsque toutes les 217 enquetes ont ete poolees. Toutefois, l'impact de l'assainissement a diminue au fil du temps. Base sur des donnees d'enquetes des dix dernieres annees, nous n'avons vu aucune preuve pour les benefices de l'amelioration de l'eau potable ou de l'assainissement seuls, mais nous avons estime une reduction de 6% pour la combinaison des deux (rapport de prevalence = 0,94; IC95%: 0,91 a 0,98). Conclusions Les interventions sur l'eau et l'assainissement devraient etre combinees pour maximiser le nombre de cas de maladies diarrheiques prevenus chez les enfants de moins de cinq ans. Des recherches supplementaires devraient identifier les sources de variabilite observees entre les pays et dans le temps. Ces enquetes nationales comportent probablement une erreur importante de mesure dans la categorisation de l'eau et de l'assainissement, ce qui rend difficile l'interpretation des roles des autres voies. Objetivos Evaluar el efecto conjunto del agua e infraestructura sanitaria, y determinar si son servicios redundantes que previenen los mismos casos de enfermedad diarreica, actuan de forma independiente o actuan de forma sinergica; y evaluar como dichos efectos varian segun el pais y a lo largo del tiempo. Metodos Hemos utilizado los datos de 217 Censos Demograficos y de Salud realizados en 90 paises entre 1986 y 2013. Hemos realizado una regresion de Poisson modificada para evaluar el impacto del agua y de la infraestructura sanitaria sobre la prevalencia de la diarrea en ninos menores de cinco anos. Resultados El impacto del agua y del saneamiento variaba a lo largo de los censos, y el ajustar segun el estatus socioeconomico llevaba los resultados a cero. El saneamiento tenia un mayor efecto que la infraestructura para el agua si se agrupaban los 217 censos; sin embargo, el impacto del saneamiento disminuia a lo largo del tiempo. Basado en los datos censales de los ultimos diez anos, no encontramos evidencia de los beneficios de la mejora del agua para consumo o del saneamiento por si solos, pero hemos estimado una reduccion del 6% de las dos intervenciones combinadas (tasa de prevalencia = 0.94, IC 95% 0.91-0.98). Conclusiones Las intervenciones en el agua o el saneamiento deberian combinarse para maximizar el numero de casos de enfermedad diarreica prevenidas en ninos menores de cinco anos. Estudios futuros deberian identificar las fuentes de variabilidad observada entre paises y a lo largo del tiempo. Es posible que los censos nacionales incluyan un error sustancial en la medicion de las categorias de agua y saneamiento, lo cual complica la determinacion del papel de vias alternativas.