Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado

espanolIntroduccion: La seguridad del paciente, en el contexto actual, paso a ser investigada en los diversos campos de la salud, con el objetivo de reducir la incidencia de danos y eventos adversos a los pacientes. Objetivo: Identificar y analizar los eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente durante la asistencia de enfermeria en un hospital privado. Metodos: Investigacion exploratoria, documental y retrospectiva. El instrumento de recoleccion de datos fue el informe de notificacion de eventos adversos utilizado por el hospital compuesto por cuestiones abiertas y cerradas. Resultados: Se analizaron 262 informes de notificacion de eventos adversos / incidentes que ocurrieron en el periodo de 2015 a 2016. Se demuestra que los factores contribuyentes para la ocurrencia de los eventos adversos fueron causados por fallo humano. Del total de formularios analizados, 161 (61,83%) indicaron descuido y distraccion. La omision se destaco con 11 (4,20%) casos. La falta de atencion con el paciente propicio 116 (44,27%) errores en la administracion de medicamentos, 46 (17,56%) fallos durante la digitacion y transcripcion de la prescripcion medica y 35 (13,36%) fallos en la asistencia. Conclusion: Se percibe que los incidentes son causados por factores humanos y de posible reversion. Cuando son investigados, pueden ser minimizados, lo que contribuye a la calidad y seguridad en el cuidado al paciente. EnglishIntroduction: patient safety, in the current context, began to be investigated in the different health fields, aiming to reduce the incidence of damages and adverse events to patients. Objective: to identify and analyze adverse events that compromise patient safety during nursing care in a private hospital. Methods: exploratory, documentary and retrospective research. The instrument of data collection was the report of adverse event notification used by the hospital composed of open and closed questions. Results: the researchers analyzed 262 reports of adverse/incident events that occurred in the period 2015 to 2016. The contributing factors for the occurrence of adverse events were caused by human failure. Of the total number of forms analyzed, 161 (61.83%) reported carelessness and distraction. The omission was highlighted with 11 (4.20%) cases. The lack of attention with the patient led to 116 (44.27%) errors in medication administration, 46 (17.56%) failures during the typing and transcription of the medical prescription and 35 (13.36%) failures in care. Conclusion: the incidents are caused by human factors, with possible reversion. When investigated, they can be minimized, which contributes to quality and safety in patient care. portuguesIntroducao: A seguranca do paciente, no contexto atual, passou a ser investigada nos diversos campos da saude, com o objetivo de reduzir a incidencia de danos e eventos adversos aos pacientes. Objetivo: Identificar e analisar os eventos adversos que comprometem a seguranca do paciente durante a assistencia de enfermagem em um hospital privado. Metodos: Pesquisa exploratoria, documental e retrospectiva. O instrumento de coleta de dados foi o relatorio de notificacao de eventos adversos utilizado pelo hospital composto por questoes abertas e fechadas. Resultados: Analisaram-se 262 relatorios de notificacao de eventos adversos/incidentes que ocorreram no periodo de 2015 a 2016. Demonstra-se que o fatores contribuintes para a ocorrencia dos eventos adversos foram causados por falha humana. Do total de formularios analisados, 161 (61,83%) apontaram descuido e distracao. A omissao se destacou com 11 (4,20%) casos. A falta de atencao com o paciente propiciou 116 (44,27%) erros na administracao de medicamentos, 46 (17,56%) falhas durante a digitacao e transcricao da prescricao medica e 35 (13,36%) falhas na assistencia. Conclusao: Percebe-se que os incidentes sao causados por fatores humanos e de possivel reversao. Quando investigados, podem ser minimizados, o que contribui para a qualidade e seguranca no cuidado ao paciente.