Incremental value of objective cardiac testing in addition to physician impression and serial contemporary troponin measurements in women.

Objectives Guidelines recommend that patients presenting to the emergency department (ED) with chest pain who are at low risk for acute coronary syndrome (ACS) receive an objective cardiac evaluation with a stress test or coronary imaging. It is uncertain whether all women derive benefit from this process. The study aim was to determine the incremental value of objective cardiac testing after serial cardiac markers and physician risk assessment. Methods Women enrolled in the 18-site Myeloperoxidase in the Diagnosis of Acute Coronary Syndrome (MIDAS) study had serial troponin I measured at time 0 and 90 minutes and physician risk assessment for the presence of ACS. Risk estimates obtained at the time of ED evaluation were dichotomized as high or non–high risk. The primary outcome was the composite of acute myocardial infarction (AMI) or revascularization at 30 days. Logistic regression with receiver operator characteristic (ROC) curves and net reclassification index were used to determine the diagnostic accuracy for the composite outcome of 30-day MI or revascularization for two models: 1) troponin I results and physician risk assessment alone and 2) troponin I results, physician risk assessment, and objective cardiac testing. Results A total of 460 women with a median age 58 years (interquartile range [IQR] = 48.5 to 68 years) were included, and 32 (6.9%) experienced AMI or revascularization by 30 days. Comparison of the area under the ROC curves (AUC) showed that the addition of objective cardiac testing to the combination of troponin I results and physician risk assessment did not significantly improve prediction of 30-day AMI or revascularization (AUC = 0.85 vs. 0.89; p = 0.053). Using a threshold of 1%, net reclassification index showed that the addition of objective cardiac testing to troponin I results and physician risk assessment worsened the prediction for 30-day AMI and revascularization. All of the reclassified patients were false positives, with nine (2.1%) patients incorrectly reclassified from <1% risk to ≥1% risk of 30-day AMI or revascularization. Conclusions In the era of contemporary troponin assays, objective cardiac testing after an ED clinician risk assessment of non–high risk and negative troponin I results at 0 and 90 minutes does not improve the prediction of 30-day AMI or revascularization in women presenting with chest pain or other symptoms of cardiac ischemia. Resumen Valor Anadido de las Pruebas Diagnosticas Cardiologicas Objetivas a la Impresion del Medico y a la Actual Seriacion de la Medicion de Troponina en las Mujeres Objetivos Las guias clinicas recomiendan que los pacientes que acuden al servicio de urgencias (SU) con dolor toracico que son de bajo riesgo para un sindrome coronario agudo (SCA) reciban una evaluacion cardiaca objetiva con una prueba de esfuerzo o de imagen coronaria. No esta claro si todas las mujeres obtienen beneficio de este proceso. El objetivo del estudio fue determinar el valor anadido de las pruebas cardiologicas objetivas tras la seriacion de marcadores cardiacos y la evaluacion del riesgo por el medico. Metodologia Se incluyeron mujeres en los 18 centros del estudio MIDAS (Myeloperoxidase in the Diagnosis of Acute Coronary Syndrome) que tuvieron una seriacion de la troponina I medida en el momento 0 y a los 90 minutos, y la evaluacion del riesgo para la presencia de SCA por parte del medico. Las estimaciones del riesgo obtenidas en el momento de la evaluacion en el SU se clasificaron en dos categorias: riesgo alto o no riesgo alto. El resultado principal fue el compuesto de infarto agudo de miocardio (IAM) o revascularizacion a los 30 dias. Se usaron la regresion logistica con curvas ROC y el indice de reclasificacion neto para determinar la certeza diagnostica para el resultado compuesto de IAM o revascularizacion a los 30 dias para dos modelos: 1) los resultados de troponina I y evaluacion del riesgo por el medico; y 2) resultados de troponina I, la evaluacion del riesgo por el medico y las pruebas diagnosticas cardiologicas objetivas. Resultados Se incluyeron 460 mujeres con una mediana de edad de 58 anos (RIC 48,5 a 68), y 32 (6,9%) experimentaron IAM o revascularizacion a los 30 dias. La comparacion del area bajo las curvas (ABC) ROC mostro que la adicion de pruebas diagnosticas cardiologicas objetivas a la combinacion de los resultados de la troponina I y la evaluacion del riesgo por el medico no mejoro significativamente la prediccion a los 30 dias de IAM o revascularizacion (ABC 0,85 vs. 0,89; p = 0,053). Utilizando un umbral de un 1%, el indice de reclasificacion neto mostro que la adicion de pruebas diagnosticas cardiologicas objetivas a los resultados de la troponina I y la evaluacion del riesgo por el medico empeoro la prediccion a los 30 dias de IAM y revascularizacion. Todos los pacientes reclasificados fueron falsos positivos, con nueve (2,1%) pacientes incorrectamente reclasificados de <1% de riesgo a ≥ 1% de riesgo de IAM o revascularizacion a los 30 dias. Conclusiones En la actual era de evaluacion mediante troponina, las pruebas diagnosticas cardiologicas objetivas en pacientes clasificados en el SU como de no alto riesgo y con resultados negativos de troponina I a los 0 y 90 minutos, no mejoran la prediccion de IAM o revascularizacion a los 30 dias en mujeres que acuden por dolor toracico u otros sintomas de isquemia cardiaca.