FLT3 E BCR-ABL1 CONCOMITANTE EM LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA: RELATO DE CASO

Introducao Nos ultimos anos a identificacao de mutacoes em genes direcionaveis, como IDH1, IDH2 ou FLT3 tem ajudado a definir o prognostico e orientar a terapia nos casos de leucemia mieloide aguda (LMA). Ja a mutacao BCR-ABL1 em LMA de novo trata-se de uma entidade provisoria na classificacao atual da World Health Organization (WHO) de 2017. A descricao de ambas as mutacoes concomitantes, e um evento raro na literatura. Relato de caso Homem, 25 anos, admitido com queixa de astenia, necessidade de suporte transfusional e presenca de blastos em hemograma. O aspirado de medula ossea demonstrou a presenca de 54% de blastos. Na imunofenotipagem, encontrou-se 83% de blastos que foram positivos para MPO, CD13, CD7, CD2, CD34, CD123, CD99, CD117, CD38 e HLA-DR, compativel com LMA. O paciente mostrou-se positivo para a mutacao FLT3-ITD (por reacao de cadeia de polimerase alelo especifico fluorescente e genotipagem por eletroforese capilar), BCR ABL1 positivo para a isoforma p190, com quantificacao de 0,02482% transcritos (por reacao de cadeia de polimerase em tempo real). O cariotipo revelou, que em 20 metafases analisadas foram detectados: 3 com cariotipo 46, XY, t(9;22); 7 com cariotipo 45, XY, t(9;22), -7; 10 com cariotipo 46, XY, t(9;22), + 21. O paciente foi induzido com I3A7 e midostaurin, sem resposta. Sendo, reinduzido com MEC em associacao com sorafenibe. Ainda refratario a segunda linha de tratamento, foi submetido a inducao com Ida-Flag e iniciado dasatinibe, com resposta completa no D26 e encaminhado ao transplante alogenico em uso de dasatinibe. Discussao O surgimento de BCR-ABL1 como uma anormalidade secundaria e resultado de uma possivel evolucao clonal na LMA recidivante/refrataria, esporadicamente foi relatado no tratamento pos-quimioterapia e na pos-terapia com agentes inibidores de FLT3. Poucos estudos demonstram a deteccao concomitante das anormalidades geneticas ja no momento do diagnostico. Em um deles a mutacao FLT3 identificada foi do tipo TKD, diferentemente do paciente citado, em outro houve ainda a associacao da mutacao NPM1, nao pesquisada no paciente relatado. Pacientes com LMA associada a BCR-ABL1 normalmente sao refratarios a quimioterapia convencional e a terapia com inibidores de tirosina quinase (ITK) isolada nao parece controlar a doenca. No caso em questao, com apenas 0,02482% de transcritos, o resultado foi considerado falso positivo e o paciente foi tratado para a mutacao FLT3. Apos o resultado do cariotipo e refratariedade demonstrada, foi associado ITK ao tratamento com excelente resposta. O tratamento ideal para esses casos ainda nao esta estabelecido, contudo, relatos recentes sugerem que a baixa taxa de inducao de remissao completa e a sobrevida curta de casos de LMA BCR-ABL1 implicaram melhores resultados com a quimioterapia combinada com ITK seguida por transplante alogenico, sendo ate o momento a unica maneira eficaz de melhorar a sobrevida desses pacientes. O ponatinibe parece ser um potente ITK com atividade inibidora pan BCR-ABL1 e forte atividade inibidora de FLT3. Para o caso relatado, com as duas mutacoes presentes no inicio, o uso de ponatinibe em conjunto com a terapia convencional, seguido pelo transplante alogenico parecia uma alternativa apropriada. Conclusao Outrossim, o presente relato pode contribuir e estimular uma melhor compreensao da fisiopatologia da concomitância das mutacoes FLT3 e BCR-ABL no inicio da patologia e ensaios clinicos que promovam alternativas terapeuticas.