A Comparison of Ultrasound‐guided Three‐in‐one Femoral Nerve Block Versus Parenteral Opioids Alone for Analgesia in Emergency Department Patients With Hip Fractures: A Randomized Controlled Trial

Objectives The primary objective was to compare the efficacy of ultrasound (US)-guided three-in-one femoral nerve blocks to standard treatment with parenteral opioids for pain control in elderly patients with hip fractures in the emergency department (ED). Methods A randomized controlled trial was conducted at a large urban academic ED over an 18-month period. A convenience sample of older adults (age ≥ 55 years) with confirmed hip fractures and moderate to severe pain (numeric rating score ≥ 5) were randomized to one of two treatment arms: US-guided three-in-one femoral nerve block plus morphine (FNB group) or standard care, consisting of placebo (sham injection) plus morphine (SC group). Intravenous (IV) morphine was prescribed and dosed at the discretion of the treating physician; physicians were advised to target a 50% reduction in pain or per-patient request. The primary outcome measure of pain relief, or pain intensity reduction, was derived using the 11-point numerical rating scale (NRS) and calculated as the summed pain-intensity difference (SPID) over 4 hours. Secondary outcome measures included the amount of rescue analgesia and occurrence of adverse events (respiratory depression, hypotension, nausea, or vomiting). Outcome measures were compared between groups using analysis of variance for continuous variables and Fisher's exact test for categorical data. Results Thirty-six patients (18 in each arm) completed the study. There was no difference between treatment groups with respect to age, sex, fracture type, vital signs (baseline and at 4 hours), ED length of stay (LOS), pre-enrollment analgesia, or baseline pain intensity. In comparing pain intensity at the end of the study period, NRS scores at 4 hours were significantly lower in the FNB group (p < 0.001). Over the 4-hour study period, patients in the FNB group experienced significantly greater overall pain relief than those in the SC group, with a median SPID of 11.0 (interquartile range [IQR] = 4.0 to 21.8) in the FNB group versus 4.0 (IQR = −2.0 to 5.8) in the SC group (p = 0.001). No patient in the SC group achieved a clinically significant reduction in pain. Moreover, patients in the SC group received significantly more IV morphine than those in the FNB group (5.0 mg, IQR = 2.0 to 8.4 mg vs. 0.0 mg, IQR = 0.0 to 1.5 mg; p = 0.028). There was no difference in adverse events between groups. Conclusions Ultrasound-guided femoral nerve block as an adjunct to SC resulted in 1) significantly reduced pain intensity over 4 hours, 2) decreased amount of rescue analgesia, and 3) no appreciable difference in adverse events when compared with SC alone. Furthermore, standard pain management with parenteral opioids alone provided ineffective pain control in our study cohort of patients with severe pain from their hip fractures. Regional anesthesia has a role in the ED, and US-guided femoral nerve blocks for pain management in older adults with hip fractures should routinely be considered, particularly in cases of refractory or severe pain. Resumen Comparacion del Bloqueo del Nervio Femoral “Tres en Uno” Guiado con Ecografia Frente a Opioides Parenterales para la Analgesia en los Pacientes con Fractura de Cadera en el Servicio de Urgencias: Un Ensayo Clinico Aleatorizado Objetivos El objetivo principal fue comparar la eficacia del bloqueo del nervio femoral “tres en uno” guiado con ecografia (ECO) con el tratamiento estandar mediante opioides parenterales para el control del dolor en los pacientes ancianos con fractura de cadera en el servicio de urgencias (SU). Metodologia Se llevo a cabo un ensayo clinico controlado y con asignacion aleatoria en un SU urbano y universitario durante un periodo de 18 meses. Se aleatorizo una muestra de pacientes adultos (edad > 55 anos) con fractura de cadera confirmada y dolor de moderado a grave (puntuacion de escala numerica ≥ 5) a uno de los dos grupos de tratamiento: bloqueo del nervio femoral “tres en uno” guiado con ecografia mas morfina (Grupo BNF), o tratamiento estandar y placebo (inyeccion de placebo) mas morfina (Grupo TE). La morfina intravenosa (IV) se prescribio y dosifico a discrecion del medico que atendio al paciente; se aconsejo a los medicos conseguir una reduccion del dolor del 50% o lo requerido por el paciente. El resultado principal fue el alivio del dolor o la reduccion en la intensidad del dolor, que se obtuvo usando la escala numerica de 11 puntos (numerical rating scale, NRS) y se calculo como la suma de la diferencia en la intensidad del dolor (summed pain-intensity difference, SPID) a las 4 horas. Los resultados secundarios incluyeron la cantidad de analgesia de rescate y la aparicion de eventos adversos (depresion respiratoria, hipotension, nauseas o vomitos). Los resultados entre los grupos se compararon utilizando el analisis de la varianza para variables continuas y el test exacto de Fisher para las variables cualitativas. Resultados Treinta y seis pacientes (18 en cada grupo) completaron el estudio. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento respecto a la edad, el sexo, el tipo de fractura, los signos vitales (basal y a las 4 horas), el tiempo de estancia en el SU, la analgesia preinclusion o la intensidad del dolor basal. Al comparar la intensidad del dolor al final del periodo del estudio, las puntuaciones NRS a las cuatro horas fueron significativamente menores en el grupo BNF (p < 0,001). En las cuatro horas del periodo del estudio, el grupo BNF experimento significativamente mayor alivio del dolor que el grupo TE, con una media de SPID de 11,0 (rango intercuartilico [RIC] 4,0 a 21,8) en el grupo BNF frente 4,0 (RIC -2,0 a 5,8) en el grupo TE (p = 0,001). Ningun paciente en el grupo TE logro una reduccion clinicamente significativa del dolor. Es mas, el grupo TE recibio significativamente mas morfina IV que el grupo BNF (5,0 mg, RIC 2,0 a 8,4 mg), frente 0,0 mg, (RIC 0,0 a 1,5 mg; p = 0,028). No hubo diferencia en los eventos adversos entre ambos grupos. Conclusiones El bloqueo del nervio femoral guiado mediante ecografia junto al tratamiento estandar: 1) redujo significativamente la intensidad del dolor a las 4 horas, 2) disminuyo la cantidad de analgesia de rescate, y 3) no se apreciaron diferencias en eventos adversos cuando se comparo unicamente con el tratamiento estandar. Es mas, el manejo del dolor estandar solo con opioides parenterales proporciona un control inefectivo del dolor en la cohorte de pacientes del estudio con dolor grave por su fractura de cadera. La anestesia regional tiene un papel en el SU, y el bloqueo del nervio femoral para el manejo del dolor en los pacientes ancianos con fracturas de cadera deberia ser considerado de forma rutinaria, especialmentemente en los casos de dolor grave refractario.