Maladies inflammatoires intestinales: la colite sévère et ses complications

Les colites «severes» et «fulminantes» sont les formes complexes a risque lethal des maladies inflammatoires du colon et necessitent souvent un traitement chirurgical. La colite «fulminante» est la forme plus severe. Le terme fulminant est defini par son evolution «soudaine, severe, et rapide». Les principales maladies compliquees de colite severe ou fulminante sont: la colite ulcereuse, la maladie de Crohn, et les colites «indeterminees»; toutefois d’autres formes de colites infectieuses specifiques peuvent egalement evoluer vers cette forme severe. La colite «fulminante» peut survenir spontanement comme premiere manifestation de la maladie, ou encore evoluer rapidement sur le mode aigu au cours d’une colite chronique. Au cours de la colite ulcereuse, les complications principales sont le megacolon toxique, la perforation colique et les hemorragies. Les complications de la maladie de Crohn sont l’obstruction intestinale, la formation d’abces, de fistules, le megacolon toxique, la perforation intestinale et les hemorragies. Les types perforants et non perforants de la maladie sont distincts. Les perforations intestinales, en particulier lorsqu’elles sont associees au megacolon toxique, constituent la forme a risque lethal le plus eleve. La probabilite d’une intervention chirurgicale au cours d’une attaque severe de colite depasse 80% lorsque le nombre de selles hemorragiques par jour depasse 8, la temperature est superieure a 37,8°C (100°F). La colite ulcereuse fulminante, en l’absence de complications, devient une indication chirurgicale lorsqu’elle ne repond pas a un traitement medical comportant: steroides, antibiotiques, et aspiration intestinale. Dans la maladie de Crohn, les complications associees a la colite severe n’impliquent pas habituellement une sanction chirurgicale. En presence des complications de la colite, megacolon toxique et/ou hemorragie massive, l’absence de reponse aux mesures medicales impose la colectomie. La perforation libre survient generalement sur megacolon toxique dans la colite ulcereuse, en revanche, elle survient en l’absence de dilatation intestinale dans la maladie de Crohn, mais constique une indication chirurgicale urgente et absolue. Les abces intra-abdominaux ou retro-perineaux representent presqu’exclusivement des complications de la colite de Crohn fulminante. En presence d’une perforation, l’intervention chirurgicale est urgente alors que le traitement medical du megacolon toxique est autorise sous surveillance stricte du patient. Dans la majorite des cas de colite ulcereuse, la colectomie avec ileostomie de decharge et conservation du rectum reste la technique chirurgicale de choix. Dans la maladie de Crohn, la derivation peut etre envisagee, specialement s’il y a peritonite, mais autant que possible, en cas de lesion localisee, les resections segmentaires sont preferables. Dans la colite ulcereuse, mais egalement dans la maladie de Crohn colique, l’intervention chirurgicale precoce peut reduire significativement les taus de mortalite et de morbidite. La prise en compte de l’importance de la presentation clinique, une connaissance approfondie des interventions chirurgicales, du choix du moment de l’operation et de la strategie a adopter, sont les cles de la surveillance des colites severes ou «fulminantes». Actuellement, le probleme diagnostique le plus difficile en matiere de MICI reste la difficulte du diagnostic differentiel entre les colites «intermediaires» et les autres formes de colites idiopathiques. Tant que ce probleme n’est pas resolu, le choix d’une proctocolectomie avec restauration ulterieure reste difficile et constitue un enjeu clinique majeur.