Chemotherapy for Cancer: Good and Bad News

Rev ARgent CARdiol 2013;81:108-109. http://dx.doi.org/10.7775.rac.es.v81.i2.2497 VEASE CONTENIDO RELACIONADO: http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v81.i2.2300 Rev ARgent CARdiol 2013;81:151-158 Las buenas noticias: los oncologos han mejorado la deteccion temprana y el tratamiento del cancer, reduciendo su mortalidad y prolongando la sobrevida libre de enfermedad. Las malas noticias: la toxicidad cardiaca es mucho mas alta que lo previamente comunicado y representa la principal causa de mortalidad en el sobreviviente de cancer. Aiello y colaboradores, recientemente, refirieron una incidencia acumulada de falla cardiaca del 20,1%, 5 anos despues del tratamiento con antraciclinas y trastuzumab. (1) Esta incidencia es ocho veces mas alta de lo que los megaensayos habian mostrado previamente (2,5%). (2) Sabiendo que la falla cardiaca es la causa mas frecuente de muerte en el paciente sobreviviente de cancer, se hace necesario entonces encontrar estrategias para identificarla tempranamente y tratarla de manera agresiva. Historicamente se ha utilizado la fraccion de eyeccion como parametro para la evaluacion de la funcion ventricular izquierda en estos pacientes. Sin embargo, una publicacion reciente de nuestro centro demostro que utilizando eco 2D para el seguimiento longitudinal de pacientes se pueden reconocer solo cambios superiores a 10 puntos de fraccion de eyeccion, que mejora a 6 puntos si se utiliza eco en 3D. (3) El problema radica en que una vez que se reconoce la toxicidad por caida de la fraccion de eyeccion, aun con herramientas superiores como el eco en 3D, es demasiado tarde. La idea es entonces que el dano miocardico se pueda reconocer temprano. Baratta y colaboradores, (4) en este numero de la Revista, presentan los resultados de su estudio en el que evaluaron el papel de la medicion de parametros de deformacion y biomarcadores en la identificacion temprana de toxicidad. La incidencia de toxicidad cercana al 20% es igual a la comunicada por nuestro centro. El punto de corte optimo es un poco mas alto que el recomendado por nosotros, del 12%. (5) Sin embargo, el hallazgo mas importante de este estudio es la elevacion de los niveles de BNP y de NT-proBNP durante el cuarto mes, que son pronosticos para el diagnostico subsecuente de falla cardiaca. Es importante recordar que el BNP y el NT-proBNP se elevan una vez que las presiones de llenado del ventriculo izquierdo se han elevado. Basados entonces en este estudio podemos postular que la primera manifestacion de toxicidad es la anomalia en el strain longitudinal, la cual sin intervencion farmacologica y debido al deterioro progresivo de la funcion miocardica deriva en elevacion de las presiones intracavitarias. De acuerdo con este estudio se hace necesario adjudicar falla cardiaca en estadio B con la anomalia de deformacion e iniciar cardioprotectores en este momento para prevenir la progresion a elevacion de las presiones intracavitarias y al sindrome clinico de falla cardiaca. Es importante reconocer que en el grupo que no desarrollo toxicidad el 24,1% de los pacientes recibieron inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Es de imaginar que estos pacientes tenian indicaciones para recibirlos, diferentes de las de simple cardioproteccion. Resulta interesante notar que ningun paciente que recibio IECA desarrollo toxicidad y, a la inversa, que ningun paciente que desarrollo toxicidad los habia recibido. La estrategia entonces es movernos hacia el futuro con optimismo, considerando dos posibles alternativas al problema de la cardiotoxicidad: una primera que, de acuerdo con el nuevo entendimiento de la fisiopatologia de la toxicidad, permita la prevencion primaria con medicaciones como el desrazoxano, o una segunda que permita la identificacion temprana con strain y marcadores y el tratamiento rapido con cardioprotectores. Cardinale y colaboradores habian mostrado previamente la presencia de una ventana de oportunidad para la reversibilidad de la toxicidad. (6) Nuestro grupo ha publicado dos estudios que demuestran el papel cardioprotector de dos agentes en estos pacientes: los betabloqueadores y las estatinas. (7, 8) Esperamos con anhelo resultados que nos muestren cual es la estrategia adecuada para la prevencion del desarrollo de falla cardiaca en el paciente que ha recibido tratamiento para el cancer.