Marcadores indirectos para definir “Centros de Excelencia” en el tratamiento de aneurismas de aorta abdominal

El analisis de resultados se utiliza cada vez mas para desarrollar politicas sanitarias y establecer la referencia de pacientes. Por ejemplo, la iniciativa de calidad sanitaria Leapfrog Group ha propuesto criterios de referencia a la hora de seleccionar “hospitales basados en la evidencia” para intervenciones especificas como la reparacion programada del aneurisma aortico abdominal (R-AAA). Entre estos criterios destacan un volumen de cirugias de AAA mayor de 50 casos anuales y la atencion sanitaria en unidades de cuidados intensivos (UCI) por parte de intensivistas autorizados. Los resultados tras una R-AAA estan influidos supuestamente por la presentacion (intacta frente a rotura), la estrategia operatoria (endovascular frente a abierta, transperitoneal frente a retroperitoneal), la subespecialidad quirurgica, el volumen de casos (hospital y cirujano), y la provision de cuidados postoperatorios por parte de un intensivista. El objeto de este estudio fue comparar nuestros resultados obtenidos en un unico centro con respecto a aquellos con mayor volumen de patologia, a fin de evaluar la validez de la hipotesis de que algunos marcadores indirectos, tales como el volumen de casos o la intervencion de intensivistas, pueden utilizarse para estimar el resultado de las intervenciones. Se realizo una revision retrospectiva de R-AAA en un centro medico academico de bajo volumen desde enero de 1994 hasta marzo de 2005. Se obtuvieron los datos demograficos, el diametro y la localizacion del aneurisma, las indicaciones quirurgicas y la estrategia de reparacion. Se registraron las complicaciones postoperatorias, las tasas de mortalidad y la duracion de la estancia (DE) en la UCI y en el hospital, y se compararon con los valores de referencia establecidos. Durante el periodo de estudio, 270 pacientes fueron sometidos a R-AAA (media anual = 27 casos hospitalarios y 13,4 casos/cirujano vascular). Los cuidados intensivos fueron proporcionados por un servicio de cirugia vascular dedicado sin la intervencion rutinaria de un intensivista. Se realizo la R-AAA abierta, infrarrenal y programada en 161 pacientes (60%), con una tasa de mortalidad hospitalaria del 2,5% (30 dias, 3,1%). Treinta y tres pacientes (12%) fueron sometidos a una reparacion endovascular (EVAR) programada, sin que se produjese mortalidad. La duracion de la estancia en la UCI (3,7 frente a 1,4 dias, p = 0,03) o en el hospital (9,2 frente a 2,8 dias, p = 0,002) se redujo significativamente tras la EVAR en comparacion con la reparacion abierta. La duracion de la estancia (DE) hospitalaria fue significativamente menor tras la reparacion retroperitoneal abierta que tras la reparacion transperitoneal (6,1 dias frente a 10,3 dias, p = 0,001). Treinta y cinco pacientes (13%) fueron sometidos a una reparacion de una rotura de AAA con una mortalidad solamente del 34,3% (intrahospitalaria y a 30 dias). Cuarenta y un pacientes (15%) fueron sometidos a una reparacion de aneurisma aortico complejo, con una mortalidad del 14,1%. Existe cada vez mas presion social y economica para referir a los pacientes a “centros de excelencia” para determinadas intervenciones quirurgicas. Si bien nuestro centro no cumple ninguno de los criterios propuestos por el Leapfrog Group, nuestra mortalidad y duracion de la estancia en caso de reparaciones de AAA infrarrenales, tanto intactos como rotos, son equivalentes o mejores que los valores de referencia publicados para los hospitales con un gran volumen de patologia. Los resultados de los desenlaces de centros individuales sugieren que la referencia y el cuidado del paciente deben basarse en datos de resultados actualizados y cuidadosamente comprobados y no en la utilizacion de marcadores indirectos, como el volumen de casos y la intervencion de subespecialistas en los cuidados postoperatorios.