End-of-life decision-making for patients admitted through the emergency department: hospital variability, patient demographics, and changes over time.

Background Early studies suggest that racial, economic, and hospital-based factors influence the do-not-attempt-resuscitation (DNAR) status of admitted patients, although it remains unknown how these factors apply to patients admitted through the emergency department (ED) and whether use is changing over time. Objectives The objective was to examine patient and hospital attributes associated with DNAR orders placed within 24 hours of admission through the ED and changes in DNAR use over time. Methods This was a population-based, retrospective cross-sectional study of patients 65 years and older admitted to 367 acute care hospitals in California between 2002 and 2010; the subset of patients admitted through the ED formed the primary sample. The primary outcome was placement of a DNAR order within 24 hours of admission. Associations between DNAR order placement and hospital characteristics, patient demographics, and year were tested. Descriptive statistics are reported, and multivariable logistic regression models with generalized estimating equations (GEEs) were used to account for clustering within hospitals. Results There were 9,507,921 patients older than 65 years admitted to 367 California hospitals over the 9-year period, of whom 1,029,335 (10.8%) had DNAR orders placed within 24 hours of admission; 83% of DNAR orders were placed for patients admitted through the ED. Among patients over 65 years admitted through the ED (n = 6,396,910), DNAR orders were used less frequently at teaching hospitals (9.5% vs. 13.7%), for-profit hospitals (8.6% vs. 14.6% nonprofit), nonrural hospitals (12.0% vs. 26.2%), and large hospitals (11.1% vs. 15.0% for hospitals in the smallest quartile for bed size; all p < 0.0001). In regression modeling adjusted for clustering and patient demographics, these trends persisted for all hospital types, except teaching hospitals. Decreased DNAR frequency was associated with race (African American odds ratio [OR] = 0.59, 95% confidence interval [CI] = 0.51 to 0.67; Asian OR = 0.70, 95% CI = 0.59 to 0.82; reference = white), ethnicity (Hispanic OR = 0.61, 95% CI = 0.55 to 0.68), sex (male OR = 0.90, 95% CI = 0.88 to 0.92), and MediCal insurance (OR = 0.70, 95% CI = 0.57 to 0.85). Statewide rates of DNAR steadily increased from 12.2% in 2002 to 14.3% in 2010, although this trend occurred primarily among white and Asian patients. Conclusions While statewide rates of DNAR use have increased over time among patients admitted through the ED, there is variable penetrance of this practice by hospital types, patient race, and patient ethnicity. These patterns may suggest barriers to end-of-life discussions, differences in hospital case mix, and variation in cultural or institutional beliefs and practices. Resumen La Toma de Decisiones al final de la Vida de los Pacientes Ingresados a traves del Servicio de Urgencias: Variabilidad del Hospital, Caracteristicas Demograficas del Paciente, y Cambios a lo largo del Tiempo Fundamento Estudios recientes sugieren que los factores raciales, economicos y hospitalarios influyen en la orden de no resucitacion (ONR) de los pacientes ingresados, aunque permanece poco conocido como estos factores se aplican a los pacientes ingresados a traves del servicio de urgencias (SU) y si su aplicacion esta cambiando a lo largo del tiempo. Objetivos Examinar las caracteristicas del paciente y el hospital que se asociaron con las ONR en las primeras 24 horas tras el ingreso a traves del SU y los cambios en la aplicacion de las ONR a lo largo del tiempo. Metodologia Estudio transversal retrospectivo de pacientes de 65 anos o mas ingresados en 367 hospitales de atencion aguda de California (Estados Unidos) entre 2002 y 2010; el conjunto de pacientes ingresados a traves de urgencias formo la muestra principal. El resultado principal fue la aplicacion de una ONR en las primeras 24 horas de ingreso. Se analizaron las asociaciones entre la aplicacion de una ONR y las caracteristicas del hospital, las caracteristicas demograficas del paciente y el ano. Se documento la estadistica descriptiva y se utilizaron modelos de regresion logistica multivariable para explicar la agrupacion en hospitales. Resultados Hubo 9.507.921 de pacientes de 65 anos o mas que ingresaron en los 367 hospitales de California en el periodo de 9 anos, de los cuales 1.029.335 (10.8%) tuvieron una ONR en las primeras 24 horas del ingreso; 83% de las ONR tuvieron lugar en los pacientes ingresados a traves del SU. De los pacientes mayores de 65 anos ingresados a traves del SU (n = 6.396.910), las ONR se aplicaron menos frecuentemente en hospitales universitarios (9,5% vs. 13,7%), hospitales con animo de lucro (8.6% vs. 14.6% no animo de lucro), en hospitales no rurales (12.0% vs. 26.2%) en hospitales grandes (11.1% vs. 15.0% para hospitales en el cuartil mas bajo por numero de camas) (todos p < 0,0001). En el modelo de regresion ajustado por los grupos y las caracteristicas demograficas del paciente, estas tendencias persistieron para todos los tipos de hospital, excepto los hospitales universitarios. La menor frecuencia de ONR se asocio con la raza (afroamericana OR 0,59, IC 95% = 0,51 a 0,67; asiatica OR 0,70, IC 95% = 0,59 a 0,82; referencia = blanca), etnia (hispana OR 0,61, IC 95% = 0,55 a 0,68), sexo (masculino OR 0,90, IC 95% = 0,88 a 0,92), y seguro MediCal (OR 0,70, IC 95% = 0,57 a 0,85). Los porcentajes a nivel estatal de ONR se incrementaron progresivamente del 12,2% en 2002 al 14,3% en 2010, aunque esta tendencia ocurrio principalmente entre los pacientes blancos y asiaticos. Conclusiones Mientras que los porcentajes estatales de ONR se han incrementado a lo largo del tiempo entre los pacientes ingresados a traves del SU, hay una practica variable segun el tipo de hospital, la raza y la etnia del paciente. Estos patrones pueden sugerir barreras en la comunicacion al final de la vida, diferencias en la casuistica del hospital y variaciones en las creencias y practicas culturales o institucionales.