Recurrent postictal pulmonary edema: a case report and review of the literature.

Summary: A 37-year-old woman with a post-traumatic seizure disorder had four well-documented episodes of postical acute pulmonary edema and respiratory failure. Subtherapeutic blood concentrations of phenytoin were documented on each admission. Each episode followed one or more grand mal seizures and was characterized by the development of diffuse nodular-appearing alveolar infiltrates, tachypnea, and severe hypoxemia that rapidly resolved with supportive therapy. There was no evidence of gastric acid aspiration, acute lung infection, or underlying heart or lung disease. To determine the frequency of postictal pulmonary edema in our institution, we reviewed the clinical records and chest roentgenograms of 45 consecutive patients who were admitted to our emergency room following a well-documented grand mal seizure. Only one patient (described in this report) had chest roentgenographic evidence of pulmonary edema. A review of the English literature revealed only 11 reported cases of postictal pulmonary edema since 1965 and a total of 42 episodes in 27 patients since 1908. There were no clearly documented cases of postical pulmonary edema following electroconvulsive therapy in 18 published reports totaling more than 38,000 subjects. Our findings suggest that while postictal pulmonary edema may occur repeatedly in the same patient, the overall frequency of this complication is low. RESUME Une femme de 37 ans souffrant d'une epilepsie post-traumatique a presente 4 episodes bien etudies d'oedeme aigu pulmonaire avec defaillance re-spiratoire. Un taux sanguin de phenytoine inferieur aux valeurs therapeutiques a ete constatea chaque occasion. Chaque episode a suivi la survenue d'une ou plusieurs crises Grand Mal et a ete caracterise par le developpement d'infiltrats alveolairess nodulaires diffus, d'une tachypnee et d'une hypoxemic severe qui ont cede rapidement au traitement. II n'y avait aucun signe d'aspiration d'acide gastrique, d'infection pulmonaire aigue ou de maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente. Une revue des dossiers cliniques et des radiographias pulmonaires de 45 malades consecu-tivement admis au service des urgences de notre institution a la suite de crises de Grand Mai n'a montre qu'un seul cas (celui rapporte ci-dessus) comportant des signes radiologiques d'oedeme pulmonaire. Une revue de la litterature de langue anglaise fait apparaitre 11 cas d'oedeme aigu du poumon post-critique depuis 1965 et 42 episodes chez 27 patients depuis 1908. II n'y a pas un seul cas d'oedeme pulmonaire dans les suites de traitement par electrochoc rapportes dans 18 publications concernant plus de 38 000 patients. Ces observations suggerent que, bien que l'oedeme pulmonaire post-critique puisse survenir de facon repetee chez un meme malade, la frequence de cette complication est faible. RESUMEN Una mujer de 37 anos con epilepsia post-traumatica tuvo 4 episodios bien documentados de edema pulmo-nar post-ictal e insuficiencia respiratoria. En cada una de las admisiones se documentaron niveles sub-terapeuticos de fenitoina. Cada episodio tuvo lugar de uno o mas ataques de gran mal y se caracterizaron por la aparicion de infiltrados alveolares de aspecto nodular, taquipnea e hipoxemia severa que se resolvio con rapidez usando tratamiento de sosten. No hubo evidencia de aspiracion gastrica, infection pulmonar aguda o enfermedad pulmonar y cardiaca subyacente. Con objeto de determinar la frecuencia de edema pulmonar post-ictal en nuestro centro, revisamos las his-torias y las radiograffas de torax de 45 pacientes con-secutivos que fueron ingresados en Urgencias despues de un ataque de gran mal bien documentado. Solo un paciente (el que se describe aqui) mostro en la radio-grafia edema pulmonar. Una revision de la literatura inglesa mostro 11 casos de edema pulmonar post-ictal desde 1965 y un total de 42 episodios en 27 pacientes desde 1908. No hubo ningiin caso bien documentado de edema pulmonar post-ictal despues de tratamiento con electroshock (18 trabajos totalizando mas de 38.000 pacientes). Nuestros hallazgos sugieren que, aunque edema pulmonar post-ictal puede ocurrir de manera repetida en un mismo paciente, la frecuencia general de esta complication es baja. ZUSAMMENFASSUNG Eine 37 Jahre alte Frau mit posttraumatischem Anfallsleiden erlebte 4 gut dokumentierte Episoden eines postiktalen akuten Lungenodems mit Ateminsuffizienz. Subtherapeutische Blutkonzentration von Phenytoin wurden bei jeder Aufnahme dokumentiert. Jede Episode ereignete sich im Anschlus an einen oder mehrere Grand Mal Anfalle. Sie war charakterisiert durch die Entwicklung von diffusen, knotig erscheinenden alveolaren Infiltraten, einen Tachypnoe und schweren Hypoxamie, die sich bei unterstutzen-der Therapie rasch besserten. Es bestand kein Hinweis einer Aspiration von saurem Mageninhalt, einer akuten Lungeninfektion oder einer unterlagernden Herzbzw. Lungenerkrankung. Um die Haufigkeit eins postiktalen Lungenodems in unserer Institution zu bestimmen, schauten wir die Krankenblatter und Thorax-Rontgenbilder von 45 aufeinanderfolgenden Patienten durch, die als Notfalle mit wohl dokumen-tiertem Grand Mal Anfall aufgenommen worden waren. Nur ein Patient (der hier beschrieben wird), hatte im Rontgenbild des Thorax Hinweise auf ein Lungenodem. Ein Uberblick der englischen Literatur zeigte nur 4 Mitteilungen eines postiktalen Lungenodems seit 1965 und insgesamt 42 Episoden bei 27 Patienten seit 1908. Es gibt keine eindeutig dokumen-tierten Falle eines postiktalen Lungenodems als Folge einer Elektroschockbehandlung bei 18 publizierten Arbeiten uber mehr als 38 000 Patienten. Unsere Be-funde legen die Vermutung nahe, dafS ein postiktales Lungenodem sich zwar wiederholt beim gleichen Patienten entwickeln kann, die allgemeine Haufigkeit dieser Komplikationen aber niedrig ist.