Oportunidades para mejorar la asistencia de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST: enfoque sobre la prestación de la asistencia

Full English text available from: www.revespcardiol.org En los pacientes con infarto de miocardio con elevacion del segmento ST (IMCEST), una intervencion coronaria percutanea (ICP) primaria realizada en el momento adecuado mejora la evolucion clinica en comparacion con el uso de tratamiento fibrinolitico1. Esta ventaja depende en un grado importante de que se consiga repermeabilizar la arteria con rapidez, preferiblemente en los primeros 90 min (o menos) despues de que empiece a prestarse atencion medica al paciente. Cuanto mas temprana es la intervencion, menor es el riesgo de mortalidad del paciente2. A pesar de la importancia de la rapidez en la aplicacion de la ICP primaria, los retrasos son muy frecuentes. En una fecha tan reciente como 2002, en Estados Unidos solo alrededor de un tercio de los pacientes recibia el tratamiento en un plazo de 90 min3. Ademas, se trataba a una tercera parte de los pacientes mas de 2 h despues de su llegada al hospital, y algunos de ellos esperaban varias horas antes de recibir tratamiento. En consecuencia, en muchos casos el efecto beneficioso del tratamiento quedaba atenuado o eliminado. El retraso en el tratamiento llevo a la constatacion de que la traslacion a la practica clinica de los resultados de los ensayos que indicaban la superioridad de la ICP era incompleta. Los ensayos ponian de manifiesto lo que era posible en las circunstancias ideales del estudio, en centros en los que se fomentaba la inclusion de pacientes ideales y que eran capaces de obtener unos resultados excelentes. Sin embargo, en la practica clinica real, la aplicacion de los resultados del ensayo estaba obteniendo un rendimiento muy diferente. Los clinicos podian saber lo que convenia hacer por lo indicado por los ensayos, pero el sistema de prestacion de la asistencia sanitaria tenia dificultades para determinar cual era la mejor forma de hacerlo. La investigacion puso de relieve una considerable variabilidad en los resultados obtenidos en los hospitales al aplicar la ICP primaria. Algunos centros alcanzaban de manera uniforme un tiempo puertabalon (tiempo P-B, es decir, el tiempo transcurrido entre la llegada del paciente al hospital y el momento en el que se establecia la reperfusion de la arteria coronaria causal) corto. En otros se tardaba mas, y en la mayor parte de los casos se producian retrasos importantes. Esta variabilidad ponia de manifiesto la posibilidad de reducir los tiempos. Las cuestiones que se planteaban eran las siguientes: ?cuales eran los centros que podian servir de ejemplo por alcanzar tiempos mas cortos? y ?era posible generalizar esas practicas? Bradley et al4 han descrito el enfoque basado en aprender de quienes obtienen mejores resultados como metodo para investigar la desviacion positiva. Con el empleo de un enfoque de metodos mixtos, los investigadores de Estados Unidos visitaron los centros con mejores resultados y llevaron a cabo una encuesta de ambito nacional para validar sus resultados. Observaron que varias estrategias sencillas y poco costosas eran las utilizadas con frecuencia en los centros que alcanzaban la excelencia5. Estas estrategias incluian la activacion del equipo de intervencion por parte de los medicos de urgencias (lo que obvia la necesidad de que un cardiologo se desplace a ver al paciente para tomar la decision); una unica llamada para la activacion (se suprime la necesidad de realizar muchas llamadas para alertar al equipo); la prevision de que el equipo pudiera estar preparado para tratar al paciente en un plazo de 20-30 min, y que el equipo utilizara oportunamente datos de retroalimentacion para valorar sus resultados. Como resultado de las visitas a los centros, el equipo observo tambien que los hospitales que obVease articulo en pags. 518-27