La prise de décision en médecine : quelques mécanismes mentaux et des conseils pratiques

De nombreux mecanismes mentaux, parfois complexes, sont a la base de la prise de decision en medecine [17]. Plusieurs cadres conceptuels et approches methodologiques, tels que l’analyse decisionnelle, l’approche Bayesienne, ou encore des analyses ethnographiques, sont utilises pour elucider davantage la nature des mecanismes impliques [15,16,22]. Le but du present essai est de demontrer comment une de ces approches, tiree de la semantique structurale en anthropologie et en psychologie cognitive [19,23], a permis de mettre a jour l’importance pour le medecin de se faire une representation mentale du probleme du malade afin de guider sa recherche en memoire d’hypotheses pertinentes et eventuellement de poser un diagnostic juste. Des cliniciens, a la fois etudiants en medecine jusqu’a des medecins specialistes, ont mis a jour leur raisonnement diagnostique et leur demarche decisionnelle soit en pensant tout haut en reponse a des donnees cliniques presentees de facon sequentielle sur papier ([7,21,22] ; soit en presentant leur demarche apres avoir vu des malades simules [5]. A titre d’exemple, considerez le malade suivant [3] : « Monsieur B., 63 ans, debardeur, se plaint d’engourdissements a l’avant-bras droit depuis trois a quatre mois, surtout a la main et pire la nuit. Il se plaint aussi d’engourdissements a la main gauche depuis deux mois, mais moins pire qu’a droite. Il consomme de l’alcool rarement. La revue des systemes est negative. Il a un bon appetit. A l’examen physique, il y a une atrophie des muscles intrinseques de la main droite, une diminution de la sensibilite aux 4 et 5 doigts, et une faiblesse de l’abduction. Il y a aussi une diminution de la musculature de la main gauche, sans perte de sensibilite. Le reflexe brachioradial droit est absent. Il presente des reflexes vifs aux membres inferieurs avec un clonus aux deux pieds. » Deux etudiants ont examine monsieur B. et vous le presentent. Apres une longue presentation detaillee des donnees de l’anamnese et de l’examen physique, la premiere etudiante conclut : « En somme, monsieur B. presente des problemes aux extremites. Il pourrait s’agir d’alcoolisme, une deficience en B-12 ou une polynevrite. Je suis quelque peu incertaine.Auriez-vous des lectures a me suggerer ? » Le deuxieme etudiant en revanche resuma la situation de la facon suivante : « Monsieur B. est un homme âge qui se plaint d’un probleme progressif, moteur et sensitif, bilateral mais asymetrique. Il y a un probleme moteur, peripherique aux membres superieurs par rapport a un probleme medullaire pyramidal aux membres inferieurs. J’ai exclu un probleme peripherique aux membres inferieurs. Une cause centrale est probable avec une cervicarthrose causant un myelopathie de C8 a D1 ainsi que des radiculopathies bilaterales plus prononcees a droite. » Un des faits saillants a noter dans la presentation du deuxieme etudiant est la presence de nombreuses transformations qu’il a abstraites des donnees du malade. Le malade dit « depuis des mois, mains droite et gauche, moins a gauche, mains par rapport aux pieds » et le clinicien pense (transformations en italique) « un homme âge avec un probleme progressif, bilateral, asymetrique, peripherique par rapport a central ». Les malades ne s’expriment pas de cette facon. Ces transformations abstraites, appelees axes semantiques en semantique structurale, representent le sens que le clinicien donne aux signes et symptomes du malade qu’il utilise ensuite pour se bâtir une representation mentale (conceptuelle) du probleme pour acceder a des diagnostics pertinents en memoire. Ainsi « un homme âge avec un probleme d’evolution progressive, bilateral, moteur et sensitif » oriente vers une cause centrale par rapport a « un jeune homme avec un probleme soudain, unilateral, moteur » orientant davantage vers une cause peripherique. Un autre fait saillant de la presentation du deuxieme etudiant est le dynamisme de son discours. Il compare continuellement des donnees cliniques (ex : bilateral mais asymetrique) et des causes (ex : moteur-peripherique ; pyramidalcentral) pour enfin conclure qu’il s’agit d’une « cervicarthrose causant un myelopathie de C8 a D1 ainsi que des radiculopathies bilaterales plus prononcees a droite ». Par contraste, le discours du premier etudiant est statique, a sens unique, fonde sur un element declencheur, « des problemes aux extremites », evoquant une liste prefabriquee de diagnostics en memoire, dont la plupart sont cites hors contexte. Avec essenLa revue de medecine interne 26 (2005) S14–S17