The Massachusetts abscess rule: a clinical decision rule using ultrasound to identify methicillin-resistant Staphylococcus aureus in skin abscesses.

Objectives Treatment failure rates for incision and drainage (I&D) of skin abscesses have increased in recent years and may be attributable to an increased prevalence of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Previous authors have described sonographic features of abscesses, such as the presence of interstitial fluid, characteristics of abscess debris, and depth of abscess cavity. It is possible that the sonographic features are associated with MRSA and can be used to predict the presence of MRSA. The authors describe a potential clinical decision rule (CDR) using sonographic images to predict the presence of CA-MRSA. Methods This was a pilot CDR derivation study using databases from two emergency departments (EDs) of patients presenting to the ED with uncomplicated skin abscesses who underwent I&D and culture of the abscess contents. Patients underwent ultrasound (US) imaging of the abscesses prior to I&D. Abscess contents were sent for culture and sensitivity. Two independent physicians experienced in soft tissue US blinded to the culture results and clinical data reviewed the images in a standardized fashion for the presence or absence of the predetermined image characteristics. In the instance of a disagreement between the initial two investigators, a third reviewer adjudicated the findings prior to analysis. The association between the primary outcome (presence of MRSA) and each sonographic feature was assessed using univariate and multivariate analysis. The reliability of each sonographic feature was measured by calculating the kappa (κ) coefficient of interobserver agreement. The decision tree model for the CDR was created with recursive partitioning using variables that were both reliable and strongly associated with MRSA. Results Of the total of 2,167 patients who presented with skin and soft tissue infections during the study period, 605 patients met inclusion criteria with US imaging and culture and sensitivity of purulence. Among the pathogenic organisms, MRSA was the most frequently isolated, representing 50.1% of all patients. Six of the sonographic features were associated with the presence of MRSA, but only four of these features were reliable using the kappa analysis. Recursive partitioning identified three independent variables that were both associated with MRSA and reliable: 1) the lack of a well-defined edge, 2) small volume, and 3) irregular or indistinct shape. This decision rule demonstrates a sensitivity of 89.2% (95% confidence interval [CI] = 84.7% to 92.7%), a specificity of 44.7% (95% CI = 40.9% to 47.8%), a positive predictive value of 57.9 (95% CI = 55.0 to 60.2), a negative predictive value of 82.9 (95% CI = 75.9 to 88.5), and an odds ratio (OR) of 7.0 (95% CI = 4.0 to 12.2). Conclusions According to our putative CDR, patients with skin abscesses that are small, irregularly shaped, or indistinct, with ill-defined edges, are seven times more likely to demonstrate MRSA on culture. Resumen Objetivos Los porcentajes de fracaso terapeutico para la incision y el drenaje (IyD) de los abscesos cutaneos se han incrementado en los ultimos anos y puede ser atribuible a una prevalencia creciente de Staphylococcus aureus meticilin-resistente adquirido en la comunidad (SARM-AC). Algunos autores han descrito hallazgos ecograficos de los abscesos, como la presencia de liquido intersticial, las caracteristicas de los detritus del absceso y la profundidad de la cavidad del absceso. Es posible que los hallazgos ecograficos se asocien con SARM y puedan ser usados para predecir la presencia de SARM. Los autores describen un potencial regla de decision clinica (RDC) que usa imagenes ecograficas para predecir la presencia de SARM-AC. Metodologia Estudio piloto de derivacion de una RDC que utilizo las bases de pacientes que acudieron a dos servicios de urgencias (SU) por un absceso cutaneo no complicado y en los que se llevo a cabo IyD y cultivo de los contenidos del absceso. A los pacientes se les realizo una ecografia de partes blandas previamente a la IyD. Los contenidos del absceso se enviaron para cultivo y antibiograma. Dos medicos independientes con experiencia en ecografia de partes blandas, ciegos a los resultados del cultivo y a los datos clinicos, revisaron las imagenes de una manera estandarizada para comprobar la presencia o la ausencia de los hallazgos de la imagen predeterminada. En caso de desacuerdo entre los investigadores, un tercer revisor asigno los hallazgos previamente al analisis. La asociacion entre el resultado principal (presencia de SARM) y cada hallazgo ecografico se evaluo mediante un analisis univariado y multivariado. La fiabilidad de cada hallazgo ecografico se midio calculando el coeficiente kappa (k) de concordancia interobservador. Se creo un modelo de arbol de decision para la RDC con particion recursiva usando variables que fueron tanto fiables como fuertemente asociadas con el SARM. Resultados Del total de 2.167 pacientes que acudieron por una infeccion de piel y partes blandas durante el periodo del estudio, 605 cumplieron los criterios de inclusion con imagenes ecograficas y cultivo y antibiograma del exudado. Entre los organismos patogenos, SARM fue el mas frecuentemente aislado, y represento un 50,1% de todos los pacientes. Seis de los hallazgos ecograficos se asociaron con la presencia de SARM, pero solo cuatro fueron fiables mediante el analisis kappa. La particion recursiva identifico tres variables independientes que fueron fiables y asociadas con la presencia de SARM: 1) la falta de borde bien definido; 2) el volumen pequeno; y 3) la forma irregular o indeterminada. Esta regla de decision demuestra una sensibilidad del 89% (IC 95% = 85% a 93%), una especificidad del 45% (IC 95% = 41% a 48%), un valor predictivo positivo del 57,9% (IC 95% = 55,0 a 60,2), un valor predictivo negativo del 82,9% (IC 95% = 75,9% a 88,5%), y una razon de ventajas de 7,0 (IC 95% = 4,0 a 12,2). Conclusiones Conforme a nuestra supuesta RDC, los pacientes con un absceso cutaneo que es pequeno, de forma irregular o indeterminada y con borde poco definido tienen una probabilidad 7 veces mayor de que se identifique SARM en el cultivo.