GREEK SUPREME COURT DECISION

Decision ID: 897/2024
Decision Number: 897
Decision Year: 2024
Department: Πολιτικό (Α2)
Court Section: ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ A2' Πολιτικό Τμήμα ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Θεόδωρο Κανελλόπουλο, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κυριάκο Μπαμπαλίδη, Παναγιώτη Βενιζελέα, Κλεόβουλο - Δημήτριο Κοκκορό και Παναγιώτα Γκουδή - Νινέ - Εισηγήτρια, Αρεοπαγίτες. ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 26 Φεβρουαρίου 2024, με την παρουσία και της γραμματέως Θεοδώρας Παπαδημητρίου, για να δικάσει τις υποθέσεις μεταξύ: Α) Του αναιρεσείοντος: νομικού προσώπου ιδιωτικού δικαίου με την επωνυμία "Γ.Ν.Π.", που εδρεύει στη ... και εκπροσωπείται νόμιμα. Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Αθανάσιο Γεωργιάδη, ο οποίος ανακάλεσε την από 8-1-2024 δήλωσή του για παράσταση με το άρθρο 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. και παραστάθηκε στο ακροατήριο. Των αναιρεσιβλήτων: 1) Ν. Μ. του Ε., κατοίκου …. ...., 2) Μ. Μ. του Ν., κατοίκου ..., 3) Ε. Μ. του Ν., κατοίκου .... …., 4) Ε. Μ. του Ν. και Π. Λ. του Ε., κατοίκων αμφοτέρων …. ...., για λογαριασμό της ανήλικης κόρης τους Τ. Μ., ως ασκούντων από κοινού τη γονική μέριμνα και 5) Μ. Μ. του Ν. και Ν. Γ. του Γ., κατοίκων ..., για λογαριασμό των ανηλίκων τέκνων τους: α) Ε. Γ. και ) Χ. Γ., ως ασκούντων από κοινού τη γονική μέριμνα. Εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Νικόλαο Διαλυνά, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Β) Της αναιρεσείουσας: ανώνυμης ασφαλιστικής και αντασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία "…... Α.Α.Α.Ε.", που εδρεύει στην ..... και εκπροσωπείται νόμιμα. Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Χρόνη Χατζημιχαήλ, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Των αναιρεσιβλήτων: 1) Ν. Μ. του Ε., κατοίκου …. ...., 2) Μ. Μ. του Ν., κατοίκου .... ...., 3) Ε. Μ. του Ν., κατοίκου .... ...., 4) Ε. Μ. του Ν. και Π. Λ. του Ε., κατοίκων ….. ...., για λογαριασμό της ανήλικης κόρης τους Τ. Μ., 5) Ε. Γ. του Ν. και 6) Χ. Γ. του Ν., κατοίκων αμφοτέρων ….. ...., οι οποίες εκπροσωπούνται νόμιμα λόγω ανηλικότητας από τους γονείς τους Μ. Μ. του Ν. και Ν. Γ. του Γ.. Εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Νικόλαο Διαλυνά, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 17-1-2019 αγωγή των ήδη αναιρεσιβλήτων, την με αριθμό κατάθεσης 1261/1063/23-01-2019 ανακοίνωση δίκης - προσεπίκληση σε αναγκαστική παρέμβαση - παρεμπίπτουσα αγωγή και την με αριθμό κατάθεσης 2636/2262/12-02-2019 πρόσθετη παρέμβαση, που κατατέθηκαν στο Πολυμελές Πρωτοδικείο ...ς και συνεκδικάσθηκαν. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 187/2020 του ίδιου Δικαστηρίου, όπως αυτή διορθώθηκε με την υπ' αριθμ. 1791/2020 απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου ...ς και 1498/2022 του Τριμελούς Εφετείου ...ς. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητούν οι αναιρεσείοντες με τις από 14-11-2022 και 18-11-2022 αιτήσεις τους. Κατά τη συζήτηση των αιτήσεων αυτών, που εκφωνήθηκαν από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω. Ο πληρεξούσιος του αναιρεσείοντος ζήτησε την παραδοχή της από 14-11-2022 αίτησης και την καταδίκη του αντιδίκου μέρους στη δικαστική δαπάνη.

Judges: Θεόδωρο Κανελλόπουλο, Κυριάκο Μπαμπαλίδη, Παναγιώτη Βενιζελέα, Κλεόβουλο - Δημήτριο Κοκκορό, Παναγιώτα Γκουδή - Νινέ - Εισηγήτρια

COURT COMPOSITION AND PROCEEDINGS
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ A2' Πολιτικό Τμήμα ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές: Θεόδωρο Κανελλόπουλο, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Κυριάκο Μπαμπαλίδη, Παναγιώτη Βενιζελέα, Κλεόβουλο - Δημήτριο Κοκκορό και Παναγιώτα Γκουδή - Νινέ - Εισηγήτρια, Αρεοπαγίτες. ΣΥΝΗΛΘΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του, στις 26 Φεβρουαρίου 2024, με την παρουσία και της γραμματέως Θεοδώρας Παπαδημητρίου, για να δικάσει τις υποθέσεις μεταξύ: Α) Του αναιρεσείοντος: νομικού προσώπου ιδιωτικού δικαίου με την επωνυμία "Γ.Ν.Π.", που εδρεύει στη ... και εκπροσωπείται νόμιμα. Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο του Αθανάσιο Γεωργιάδη, ο οποίος ανακάλεσε την από 8-1-2024 δήλωσή του για παράσταση με το άρθρο 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. και παραστάθηκε στο ακροατήριο. Των αναιρεσιβλήτων: 1) Ν. Μ. του Ε., κατοίκου …. ...., 2) Μ. Μ. του Ν., κατοίκου ..., 3) Ε. Μ. του Ν., κατοίκου .... …., 4) Ε. Μ. του Ν. και Π. Λ. του Ε., κατοίκων αμφοτέρων …. ...., για λογαριασμό της ανήλικης κόρης τους Τ. Μ., ως ασκούντων από κοινού τη γονική μέριμνα και 5) Μ. Μ. του Ν. και Ν. Γ. του Γ., κατοίκων ..., για λογαριασμό των ανηλίκων τέκνων τους: α) Ε. Γ. και ) Χ. Γ., ως ασκούντων από κοινού τη γονική μέριμνα. Εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Νικόλαο Διαλυνά, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Β) Της αναιρεσείουσας: ανώνυμης ασφαλιστικής και αντασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία "…... Α.Α.Α.Ε.", που εδρεύει στην ..... και εκπροσωπείται νόμιμα. Εκπροσωπήθηκε από τον πληρεξούσιο δικηγόρο της Χρόνη Χατζημιχαήλ, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Των αναιρεσιβλήτων: 1) Ν. Μ. του Ε., κατοίκου …. ...., 2) Μ. Μ. του Ν., κατοίκου .... ...., 3) Ε. Μ. του Ν., κατοίκου .... ...., 4) Ε. Μ. του Ν. και Π. Λ. του Ε., κατοίκων ….. ...., για λογαριασμό της ανήλικης κόρης τους Τ. Μ., 5) Ε. Γ. του Ν. και 6) Χ. Γ. του Ν., κατοίκων αμφοτέρων ….. ...., οι οποίες εκπροσωπούνται νόμιμα λόγω ανηλικότητας από τους γονείς τους Μ. Μ. του Ν. και Ν. Γ. του Γ.. Εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Νικόλαο Διαλυνά, με δήλωση του άρθρου 242 παρ.2 του Κ.Πολ.Δ. Η ένδικη διαφορά άρχισε με την από 17-1-2019 αγωγή των ήδη αναιρεσιβλήτων, την με αριθμό κατάθεσης 1261/1063/23-01-2019 ανακοίνωση δίκης - προσεπίκληση σε αναγκαστική παρέμβαση - παρεμπίπτουσα αγωγή και την με αριθμό κατάθεσης 2636/2262/12-02-2019 πρόσθετη παρέμβαση, που κατατέθηκαν στο Πολυμελές Πρωτοδικείο ...ς και συνεκδικάσθηκαν. Εκδόθηκαν οι αποφάσεις: 187/2020 του ίδιου Δικαστηρίου, όπως αυτή διορθώθηκε με την υπ' αριθμ. 1791/2020 απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου ...ς και 1498/2022 του Τριμελούς Εφετείου ...ς. Την αναίρεση της τελευταίας απόφασης ζητούν οι αναιρεσείοντες με τις από 14-11-2022 και 18-11-2022 αιτήσεις τους. Κατά τη συζήτηση των αιτήσεων αυτών, που εκφωνήθηκαν από το πινάκιο, οι διάδικοι παραστάθηκαν, όπως σημειώνεται πιο πάνω. Ο πληρεξούσιος του αναιρεσείοντος ζήτησε την παραδοχή της από 14-11-2022 αίτησης και την καταδίκη του αντιδίκου μέρους στη δικαστική δαπάνη.

REASONING
ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ Κατά τη διάταξη του άρθρου 246 ΚΠολΔ, η οποία εφαρμόζεται και στην αναιρετική διαδικασία κατά το άρθρο 573 παρ.1 Κ.Πολ.Δ., το δικαστήριο σε κάθε στάση τη δίκης μπορεί, αυτεπαγγέλτως ή ύστερα από αίτηση κάποιου διαδίκου, να διατάξει την ένωση και συνεκδίκαση περισσοτέρων εκκρεμών ενώπιον του δικών ανάμεσα στους ίδιους ή διαφορετικούς διαδίκους, αν υπάγονται στην ίδια διαδικασία και, κατά την κρίση του, διευκολύνεται ή επιταχύνεται η διεξαγωγή της δίκης ή επέρχεται μείωση των εξόδων. Στην προκείμενη περίπτωση, κατά την αναφερόμενη στην αρχή της παρούσας δικάσιμο (26-2-2024), συζητήθηκαν οι εξής υποθέσεις: Α') η από 14/11/2022 αίτηση αναίρεσης του Ν.Π.Ι.Δ. με την επωνυμία "Γ. Ν. Π." κατά των Ν. Μ. κ.λ.π. και Β') η από 18/11/2022 αίτηση αναίρεσης της ανώνυμης εταιρείας με την επωνυμία "…... Α.Α.Α.Ε." με αναιρεσίβλητους τους ίδιους της Α' αναίρεσης. Οι ανωτέρω αιτήσεις αναίρεσης στρέφονται κατά της ίδιας απόφασης και συγκεκριμένα κατά της υπ` αριθ. 1498/2022 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου ...ς και, επομένως, πρέπει να συνεκδικαστούν, κατά το ως άνω άρθρο 246 Κ.Πολ.Δ., αφού είναι συναφείς και από τη συνεκδίκασή τους διευκολύνεται η διεξαγωγή της δίκης και επέρχεται μείωση των εξόδων. Οι κρινόμενες αιτήσεις αναίρεσης, έχουν ασκηθεί νομότυπα και εμπρόθεσμα (άρθρα 552, 553, 556, 558, 564, 566 παρ.1 ΚΠολΔ), είναι επομένως παραδεκτές (άρθρα 577 παρ.1 ΚΠολΔ), και πρέπει να ερευνηθούν περαιτέρω ως προς τους λόγους τους (άρθρο 577 παρ. 3 ΚΠολΔ). Σύμφωνα με τη διάταξη του άρθρου 63 του Κ.Πολ.Δ. όποιος είναι ικανός για οποιαδήποτε δικαιοπραξία μπορεί να παρίσταται στο δικαστήριο με το δικό του όνομα, ενώ κατά τη διάταξη του άρθρου 64 παρ. 1 του ίδιου Κώδικα όσοι είναι ανίκανοι να παρίστανται στο δικαστήριο με το δικό τους όνομα εκπροσωπούνται από τους νόμιμους αντιπροσώπους τους. Ικανό για κάθε δικαιοπραξία, σύμφωνα με το άρθρο 127 του Α.Κ., είναι όποιος έχει συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας του (ενήλικος). Άρα ο ανήλικος δεν έχει δικαίωμα να παρίσταται με το δικό του όνομα στο δικαστήριο, αλλά εκπροσωπείται σ` αυτό από τους δύο γονείς του, οι οποίοι από κοινού ασκούν τη γονική μέριμνά του (άρθρο 1510 Α.Κ.). Διάδικος όμως είναι το ανήλικο τέκνο και όχι οι γονείς του, οι οποίοι απλώς αναπληρώνουν την έλλειψη ικανότητας του τέκνου να παρίσταται το ίδιο στο δικαστήριο με το δικό του όνομα. Κατά συνέπεια, σε δίκη με διάδικο ανήλικο τέκνο που δεν έχει περατωθεί, μετά την ενηλικίωσή του, οπότε αυτό καθίσταται ικανό για κάθε δικαιοπραξία, επομένως και για να υπερασπίζεται τα δίκαιά του, παύει αυτοδικαίως η αντιπροσωπευτική εξουσία του νόμιμου αντιπροσώπου του και στο εξής, χωρίς να μεσολαβήσει διακοπή της δίκης κατά τα άρθρα 286 επ. ΚΠολΔ, συνεχίζεται πλέον η διαδικασία με τη συμμετοχή στη δίκη του τέκνου που ενηλικιώθηκε (Α.Π.1342/2023, Α.Π.1002/2022, Α.Π.209/2020, Α.Π.808/2017). Στην ερευνώμενη υπόθεση, οι αναιρεσίβλητοι (ενάγοντες) αμφοτέρων των αναιρέσεων εκπροσωπήθηκαν στο παρόν Δικαστήριο κατά τη συζήτηση των ως άνω αναιρέσεων από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Νικόλαο Διαλυνά. με δήλωση κατ' άρθρο 242 παρ.2 Κ.Πολ.Δ., ο οποίος επιπλέον δήλωσε, διαλαμβάνοντας σχετική δήλωση και στις έγγραφες προτάσεις του, ότι μεταξύ των διαδίκων (εφεσίβλητων - εναγόντων) στη δίκη κατά την οποία εκδόθηκε η προσβαλλόμενη απόφαση ήταν και η ανήλικη Ε. Γ. του Ν., που γεννήθηκε στις 28-1-2005, η οποία εκπροσωπήθηκε από τους γονείς της Ν. Γ. και Μ. Μ., που ασκούσαν τη γονική μέριμνά της, κατ' αυτών δε, με την προαναφερόμενη ιδιότητά τους, στράφηκαν και οι κρινόμενες αιτήσεις αναίρεσης. Όμως, η ανωτέρω διάδικος στις 28-1-2023 (μετά την άσκηση των ως άνω αναιρέσεων) ενηλικιώθηκε, όπως τούτο προκύπτει και από το περιεχόμενο του υπ' αριθ.51783/16-2-2024 ειδικού πληρεξουσίου της Γενικής Προξένου της Ελλάδος στη Φ. Γ. Ι. Κ. Συνεπώς, νομίμως αυτή παρίσταται πλέον με το δικό της όνομα κατά τη συζήτηση των αιτήσεων αναίρεσης ενώπιον του Αρείου Πάγου και συνεχίζει τη δίκη, χωρίς να μεσολαβήσει διακοπή αυτής, αφού μετά την ενηλικίωσή της κατέστη ικανή για να παρίσταται στο δικαστήριο με το δικό της όνομα και έχει ήδη παύσει η αντιπροσωπευτική εξουσία των ως άνω γονέων της. Κατά τη διάταξη του άρθρου 559 αριθ.1 του Κ.Πολ.Δ., αναίρεση επιτρέπεται αν παραβιάστηκε κανόνας του ουσιαστικού δικαίου, στον οποίο περιλαμβάνονται και οι ερμηνευτικοί κανόνες των δικαιοπραξιών. Ο κανόνας δικαίου παραβιάζεται αν δεν εφαρμοσθεί, ενώ συντρέχουν οι πραγματικές προϋποθέσεις για την εφαρμογή του, ή αν εφαρμοσθεί, ενώ δεν συντρέχουν οι προϋποθέσεις αυτές, καθώς και αν εφαρμοσθεί εσφαλμένα, η δε παραβίαση εκδηλώνεται είτε με ψευδή ερμηνεία, είτε με εσφαλμένη εφαρμογή (Ολ.Α.Π.7/2006, Ολ.Α.Π.4/2005). Στην περίπτωση που το δικαστήριο έκρινε κατ` ουσίαν την υπόθεση, η παραβίαση κανόνα ουσιαστικού δικαίου κρίνεται ενόψει των πραγματικών περιστατικών που ανελέγκτως δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν το δικαστήριο της ουσίας και της υπαγωγής αυτών στο νόμο, ιδρύεται δε ο λόγος αυτός, όταν το δικαστήριο εφάρμοσε το νόμο, παρότι τα πραγματικά περιστατικά που δέχθηκε ότι αποδείχθηκαν δεν ήταν αρκετά για την εφαρμογή του ή δεν εφάρμοσε το νόμο, παρότι τα πραγματικά περιστατικά που δέχθηκε αρκούσαν για την εφαρμογή του, καθώς και όταν προέβη σε εσφαλμένη υπαγωγή των πραγματικών περιστατικών σε διάταξη, στο πραγματικό της οποίας αυτά δεν υπάγονται (Ολ.Α.Π.20/2005, Ολ.Α.Π.32/1996). Επίσης, κατά το άρθρο 216 παρ.1 του ΚΠολΔ, η αγωγή για να είναι ορισμένη πρέπει, εκτός από τα στοιχεία που ορίζονται στα άρθρα 118 ή 117 του ΚΠολΔ, να περιέχει: α) σαφή έκθεση των γεγονότων που τη θεμελιώνουν και δικαιολογούν την άσκησή της από τον ενάγοντα κατά του εναγομένου, β) ακριβή περιγραφή του αντικειμένου της διαφοράς, γ) ορισμένο αίτημα. Η νομική αοριστία της αγωγής, δηλαδή εκείνη που συνδέεται με τη νομική εκτίμηση του κανόνα ουσιαστικού δικαίου, που πρέπει να εφαρμοστεί, στηρίζει λόγο αναίρεσης για παραβίαση κανόνα ουσιαστικού δικαίου (άρθρο 559 αριθ.1 ΚΠολΔ), συντρέχει δε αν το δικαστήριο για τη θεμελίωση της αγωγής στο συγκεκριμένο κανόνα ουσιαστικού δικαίου, αρκέστηκε σε στοιχεία λιγότερα ή αξίωσε περισσότερα, από εκείνα που ο κανόνας αυτός απαιτεί για τη γένεση του οικείου δικαιώματος, κρίνοντας αντιστοίχως νόμιμη ή μη στηριζόμενη στο νόμο την αγωγή (Ολ.Α.Π.18/1998). Αντίθετα, η ποσοτική ή ποιοτική αοριστία της αγωγής, η οποία υπάρχει όταν δεν εκτίθενται στην αγωγή όλα τα στοιχεία που απαιτούνται κατά νόμο για τη στήριξη του αιτήματος της αγωγής, τα πραγματικά, δηλαδή, περιστατικά που απαρτίζουν την ιστορική βάση της αγωγής και προσδιορίζουν το αντικείμενο της δίκης, δημιουργεί λόγους αναίρεσης από το άρθρο 559 αριθμοί 8 και 14 του ΚΠολΔ. Ειδικότερα, η έλλειψη εξειδίκευσης των πραγματικών περιστατικών που θεμελιώνουν, κατ` αρχήν, το ασκούμενο με την αγωγή ουσιαστικό δικαίωμα και αποτελούν την προϋπόθεση εφαρμογής του αντίστοιχου κανόνα ουσιαστικού δικαίου, χαρακτηρίζεται ως ποσοτική αοριστία της αγωγής, ενώ η επίκληση απλώς των στοιχείων του νόμου, χωρίς αναφορά πραγματικών περιστατικών, χαρακτηρίζεται ως ποιοτική αοριστία της αγωγής και ελέγχονται αμφότερες αναιρετικά με τους λόγους από τους αριθμούς 8 και 14 του άρθρου 559 του ΚΠολΔ (Oλ.Α.Π.1573/1981, Α.Π.14/2022, Α.Π.1321/2015, A.Π.119/ 2014, Α.Π.2015/2014). Περαιτέρω, από τις διατάξεις των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β` 914 και 932 ΑΚ προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη προς αποζημίωση ή (και) προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης ή της ψυχικής οδύνης προϋποθέτει συμπεριφορά παράνομη και υπαίτια, επέλευση περιουσιακής ζημίας ή (και) ηθικής βλάβης και ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της συμπεριφοράς του δράστη και της, περιουσιακού ή μη χαρακτήρα, ζημίας. Για την κατάφαση της παρανομίας δεν απαιτείται οπωσδήποτε παράβαση συγκεκριμένου κανόνα δικαίου, αλλά αρκεί και η αντίθεση της συμπεριφοράς στο γενικότερο πνεύμα του δικαίου ή στις επιταγές της ένδικης τάξης. Έτσι, παρανομία συνιστά και η παράβαση της γενικής υποχρεώσεως πρόνοιας και ασφάλειας στο πλαίσιο της συναλλακτικής και γενικότερα της κοινωνικής δραστηριότητας των ατόμων, δηλαδή η παράβαση της κοινωνικώς επιβεβλημένης και εκ της θεμελιώδους δικαιϊκής αρχής της συνεπούς συμπεριφοράς απορρέουσας υποχρέωσης για τη λήψη ορισμένων μέτρων επιμελείας για την αποφυγή προκλήσεως ζημίας σε έννομα αγαθά τρίτων προσώπων. Αμέλεια, ως μορφή υπαιτιότητας, υπάρχει όταν, εξαιτίας της παραλείψεως του δράστη να καταβάλει την επιμέλεια που αν κατέβαλε, με μέτρο τη συμπεριφορά του μέσου συνετού και επιμελούς εκπροσώπου του κύκλου δραστηριότητάς του, θα ήταν δυνατή η αποτροπή του ζημιογόνου αποτελέσματος, αυτός (δράστης) είτε δεν προέβλεψε την επέλευση του εν λόγω αποτελέσματος, είτε προέβλεψε μεν το ενδεχόμενο επελεύσεώς του, ήλπισε όμως ότι θα το αποφύγει. Αιτιώδης δε συνάφεια υπάρχει όταν η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά ήταν, σύμφωνα με τα διδάγματα της κοινής πείρας, ικανή κατά τη συνηθισμένη και κανονική πορεία των πραγμάτων να επιφέρει τη ζημία και την επέφερε στη συγκεκριμένη περίπτωση. Οι ανωτέρω έννοιες της υπαιτιότητας και της αιτιώδους συνάφειας είναι αόριστες νομικές έννοιες και γι` αυτό η από το δικαστήριο της ουσίας κρίση περί της συνδρομής ή μη αυτών με την έννοια που προαναφέρθηκε, υπόκειται στον έλεγχο του Αρείου Πάγου, ο οποίος κρίνει το εάν τα κυριαρχικώς διαπιστωθέντα από το δικαστήριο της ουσίας πραγματικά περιστατικά επιτρέπουν το συμπέρασμα ότι ορισμένο γεγονός μπορεί αντικειμενικά, σε συνδυασμό και με τα διδάγματα της κοινής πείρας, να θεμελιώσει ή όχι υπαιτιότητα (δόλο ή αμέλεια) και να θεωρηθεί ή όχι πρόσφορη αιτία του ζημιογόνου (περιουσιακού ή ηθικού) αποτελέσματος που επήλθε. Η συνδρομή των ανωτέρω προϋποθέσεων θεμελιώνει και την αδικοπρακτική ευθύνη του ιατρού για ζημία που προκαλείται από αυτόν κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών του, απαιτείται δηλαδή παράνομη και υπαίτια πρόκληση ζημίας. Αμφότερες οι προϋποθέσεις αυτές (παρανομία και υπαιτιότητα) συντρέχουν ταυτοχρόνως, με βάση τη θεώρηση της αμέλειας, ως μορφής πταίσματος και ως μορφής παρανομίας ("διπλή λειτουργία της αμέλειας") (Α.Π.693/2020, Α.Π.237/2016). Ειδικότερα, κατά το άρθρο 24 του α.ν. 1565/1939 "περί Κώδικος ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος", που διατηρήθηκε σε ισχύ με το άρθρο 47 του Εισ.Ν.Α.Κ., "Ο ιατρός οφείλει να παρέχει μετά ζήλου, ευσυνειδησίας και αφοσιώσεως την ιατρικήν αυτού συνδρομήν, συμφώνως προς τας θεμελιώδεις αρχάς της ιατρικής επιστήμης και της κτηθείσης πείρας, τηρώντας τας ισχύουσας διατάξεις περί διαφυλάξεων της υγείας των ασθενών και προστασίας των υγιών". Από τη διάταξη αυτή, σε συνδυασμό με εκείνες που προαναφέρθηκαν, προκύπτει ότι η αδικοπρακτική ευθύνη ιατρού προς αποζημίωση ή και προς ικανοποίηση της ηθικής βλάβης θεμελιώνεται και εάν ο ιατρός ενεργήσει από αμέλεια, η οποία υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση των θεμελιωδών αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Δηλαδή, θα πρέπει να μην καταβλήθηκε από τον ιατρό η επιβαλλόμενη κατά αντικειμενική κρίση προσοχή και επιμέλεια, την οποία ο μέσος εκπρόσωπος του κύκλου του (Α.Π.687/2013, Α.Π.1009/2013, Α.Π.181/2011), θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις και συγχρόνως να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ιατρικής πράξης ή παράλειψης και του αξιόποινου μη επιδιωκόμενου αποτελέσματος. Κατ` εφαρμογή των ανωτέρω, στο χώρο της ιατρικής ευθύνης γίνεται κάθε φορά αναγωγή στην ειδικότητα του κάθε ιατρού για την ανεύρεση του προτύπου επιμέλειας, το οποίο σχηματίζεται από τα κατά κοινή συνείδηση και αντικειμενική κρίση, δεοντολογικώς κρατούντα σε ορισμένη ειδικότητα ιατρού. Έτσι, αν, στο πλαίσιο μιας ιατρικής πράξης, παραβιασθούν οι κανόνες και αρχές της ιατρικής επιστήμης και εμπειρίας ή (και) οι, εκ του γενικού καθήκοντος πρόνοιας και ασφάλειας, απορρέουσες υποχρεώσεις επιμέλειας του μέσου συνετού ιατρού της ειδικότητας του ζημιώσαντος, τότε η συμπεριφορά αυτή είναι παράνομη και, συγχρόνως, υπαίτια (Α.Π.655/2019, Α.Π.1478/2018, Α.Π. 1598/2017, Α.Π.237/2016). Αντιθέτως, ουδεμία ευθύνη φέρει ο ιατρός, αν ενήργησε σύμφωνα με τους ως άνω κανόνες (lege artis), και ειδικότερα, όπως θα ενεργούσε υπό τις ίδιες συνθήκες και περιστάσεις και έχοντας στη διάθεση του τα ίδια μέσα ένας μέσος, συνετός και επιμελής ιατρός (Α.Π.1478/2018, Α.Π.1343/2017). Μάλιστα, οφείλει ο ιατρός να παρέχει την ιατρική του συνδρομή όχι μόνο, όπως ορίζει το άρθρο 330 ΑΚ, δηλαδή κατά το μέτρο της επιμέλειας που απαιτείται στις συναλλαγές, αλλά με ζήλο, ευσυνειδησία και αφοσίωση, σύμφωνα με τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης και της πείρας που έχει αποκτήσει (Α.Π.668/2022, Α.Π.1194/2021, Α.Π.864/2020, Α.Π.1683/2014). Ακολούθως, από τη διάταξη του άρθρου 932 Α.Κ. συνάγεται ότι προϋποθέσεις της αδικοπρακτικής ευθύνης προς επιδίκαση χρηματικής ικανοποίησης λόγω ηθικής βλάβης ή ψυχικής οδύνης και επομένως στοιχεία της σχετικής αγωγής προκειμένου αυτή να είναι, κατά το άρθρο 216 παρ. 1 Κ.Πολ.Δ., ορισμένη, είναι η ύπαρξη παράνομης συμπεριφοράς, οφειλόμενης σε υπαιτιότητα του δράστη, η πρόκληση ηθικής βλάβης και η αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παράνομης συμπεριφοράς και της ηθικής βλάβης που προκλήθηκαν. Οι ειδικότεροι προσδιοριστικοί παράγοντες της ηθικής βλάβης, όπως είναι η έκταση της βλάβης του παθόντος (κόστος κατασκευής κλπ.), η βαρύτητα του πταίσματος του υπαιτίου, καθώς και οι συμπαρομαρτούσες συνθήκες, δηλαδή η περιουσιακή και κοινωνική κατάσταση των διαδίκων, αποτελούν είτε ιδιότητες των στοιχείων που συνθέτουν την ιστορική βάση της αγωγής (έκταση βλάβης, βαρύτητα πταίσματος), είτε περιστατικά που λαμβάνονται υπόψη για να καθορισθεί το εύλογο χρηματικό ποσό για την ικανοποίηση του παθόντος (συμπαρομαρτούσες συνθήκες). Δηλαδή δεν αποτελούν ίδια και αυτοτελή στοιχεία, ώστε η παράθεσή τους να είναι απαραίτητη για την πληρότητα της αγωγής, ούτε περί τούτων διατάσσεται απόδειξη, αλλά το δικαστήριο αποφαίνεται γι` αυτά κατά κρίση ελεύθερη και μη υποκείμενη σε αναιρετικό έλεγχο (Α.Π.1492/2022, Α.Π. 1097/2017). Στην προκείμενη περίπτωση, από την παραδεκτή επισκόπηση των διαδικαστικών εγγράφων της δίκης (άρθρο 561 παρ. 2 ΚΠολΔ) προκύπτουν τα εξής: Οι αναιρεσίβλητοι των Α' και Β' αναιρέσεων (ενάγοντες), σύζυγος (ο 1ος), τέκνα (οι 2η και 3ος) και εγγονές (οι 4η, 5η και 6η) της αποβιώσασας Ε. Μ., άσκησαν, ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου ...., την από 17/1/2019 αγωγή τους κατά του Α. Σ. (μη διαδίκου στην παρούσα δίκη - πρώτου εναγομένου) και κατά του αναιρεσείοντος της Α' αναίρεσης (δευτέρου εναγομένου), με την οποία ιστορούσαν ότι ο πρώτος εναγόμενος, που ήταν ο υπεύθυνος εφημερεύων ειδικός χειρουργός κατά τον κρίσιμο, εν προκειμένω, χρόνο και ανέλαβε την ως άνω ασθενή, δεν μερίμνησε για την ακριβή διάγνωση της πάθησής της με περαιτέρω κλινικές εξετάσεις και απεικονιστικούς ελέγχους, δεν έδωσε τις κατάλληλες οδηγίες για την θεραπευτική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ειλεού, παρά την αρχική διάγνωση του πιθανού ειλεού, δεν χορήγησε το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα αντιβιοτικών και δεν έλαβε τα απαραίτητα μέτρα προς αποφυγή της εξέλιξης της γενικευμένης περιτονίτιδας και του σηπτικού σοκ, δεν φρόντισε, ενώ η ασθενής είχε αφυδάτωση λόγω του ειλεού, για την κατάλληλη χορήγηση υγρών, με την παρακολούθηση της διούρησης και των ζωτικών σημείων, η ασθενής χαρακτηρίστηκε "περιπατητική" και διέλαθε η βαριά αφυδάτωση και η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, δεν κατέβαλε εγκαίρως όλες τις αναγκαίες προσπάθειες, που απαιτούσε η πάθηση της ασθενούς για την αποτροπή της υποογκαιμικής και σηπτικής καταπληξίας και η χειρουργική αντιμετώπιση της ασθενούς έγινε καθυστερημένα, όταν είχε ήδη εγκατασταθεί το σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας, που είχε ως αποτέλεσμα το θάνατο της ως άνω ασθενούς. Ότι, εξαιτίας της αδικοπρακτικής συμπεριφοράς του πρώτου εναγομένου, προστηθέντος στην υπηρεσία του δεύτερου εναγομένου ΝΠΙΔ, από την οποία επήλθε ο θάνατος της συζύγου, μητέρας και γιαγιάς των εναγόντων, υπέστησαν αυτοί ψυχική οδύνη, προς αποκατάσταση της οποίας δικαιούνται εύλογη χρηματική ικανοποίηση. Με βάση το ιστορικό αυτό ζήτησαν, όπως παραδεκτά μετέτρεψαν το αίτημα της αγωγής τους από καταψηφιστικό σε αναγνωριστικό, να αναγνωριστεί ότι υποχρεούνται οι εναγόμενοι να καταβάλουν, εις ολόκληρον έκαστος, τα αναφερόμενα στην αγωγή ποσά, στον κάθε ενάγοντα. Το ανωτέρω δεύτερο κυρίως εναγόμενο άσκησε ενώπιον του ως άνω Δικαστηρίου την από 22.1.2019 ανακοίνωση δίκης με προσεπίκληση σε παρέμβαση ενωμένη με παρεμπίπτουσα αγωγή κατά της αναιρεσείουσας της Β'αναίρεσης (ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας) ιστορώντας ότι ασκήθηκε εις βάρος του η ως άνω κύρια αγωγή, το περιεχόμενο της οποίας αυτούσιο παρέθεσε, και ότι, κατά την ημέρα του επιδίκου συμβάντος, ήταν ασφαλισμένο στην προσεπικαλούμενη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρεία, με σχετικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο, για ζημίες σε τρίτους που τυχόν θα προκληθούν από προστηθέντες από αυτή ιατρούς κατά την άσκηση του ιατρικού τους επαγγέλματος. Με αυτό το ιστορικό κάλεσε την προσεπικαλούμενη ασφαλιστική εταιρεία να παρέμβει προσθέτως στην εκκρεμή δίκη, προς υποστήριξή του και ζήτησε, μετά τον παραδεκτό περιορισμό του καταψηφιστικού αιτήματός του σε αναγνωριστικό, να αναγνωρισθεί η υποχρέωση της παρεμπιπτόντως εναγομένης, σε περίπτωση ολικής ή μερικής ήττας του, να του καταβάλει οποιοδήποτε ποσό επιδικασθεί υπέρ των εναγόντων της κύριας αγωγής, νομιμότοκα. Η ως άνω προσεπικαλούμενη ασφαλιστική εταιρεία, άσκησε, ενώπιον του ως άνω Δικαστηρίου, την από 12-2-2019 πρόσθετη παρέμβαση υπέρ του προσεπικαλούντος δευτέρου εναγομένου, και συνομολογώντας την ασφαλιστική κάλυψη και την ιδιότητά της ως δικονομικής εγγυήτριας, ζήτησε, κατά τα ειδικότερα εκτιθέμενα στο δικόγραφο αυτής, την απόρριψη της κύριας αγωγής και επικουρικά τη μεταρρύθμισή της. Το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, αφού συνεκδίκασε τα ως άνω δικόγραφα, δέχθηκε εν μέρει την κύρια αγωγή ως κατ' ουσία βάσιμη και αναγνώρισε την υποχρέωση των εναγομένων της κύριας αγωγής να καταβάλουν στους ενάγοντες της αγωγής αυτής, εις ολόκληρον ο καθένας, τα αναφερόμενα στον καθένα ποσά, με τον νόμιμο τόκο από την επίδοση της αγωγής και συνολικά το ποσό των 135.000 ευρώ, δέχθηκε εν μέρει ως κατ' ουσία βάσιμη την προσεπίκληση σε παρέμβαση ενωμένη με παρεμπίπτουσα αγωγή και αναγνώρισε την υποχρέωση της παρεμπιπτόντως εναγομένης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας να καταβάλει στο προσεπικαλούν παρεμπιπτόντως ενάγον, κάθε χρηματικό ποσό που θα καταβάλει το τελευταίο στους ενάγοντες, νομιμότοκα από την επομένη ημέρα της καταβολής και απέρριψε την ασκηθείσα από την προσεπικληθείσα ασφαλιστική εταιρία πρόσθετη παρέμβαση υπέρ του δεύτερου εναγομένου της κύριας αγωγής ως ουσιαστικά αβάσιμη. Κατά της απόφασης αυτής άσκησαν εφέσεις τόσο ο πρώτος εναγόμενος όσο και το δεύτερο εναγόμενο της κύριας αγωγής (αναιρεσείον της Α'αναίρεσης), καθώς και η προσθέτως παρεμβαίνουσα - παρεμπιπτόντως εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία (αναιρεσείουσα της Β' αναίρεσης), ζητώντας την απόρριψη της κύριας αγωγής και επιπλέον η παρεμπιπτόντως εναγομένη τη μεταρρύθμιση της εναντίον της παρεμπίπτουσας αγωγής. Επί αυτών εκδόθηκε, κατά την τακτική διαδικασία αντιμωλία των διαδίκων, η αναιρεσιβαλλόμενη υπ' αριθ. 1498/2022 τελεσίδικη απόφαση του Τριμελούς Εφετείου ...ς, το οποίο δέχθηκε τις εφέσεις και αφού εξαφάνισε την εκκαλούμενη απόφαση, στη συνέχεια, κρατώντας και δικάζοντας την υπόθεση, δέχθηκε εν μέρει την κύρια αγωγή ως κατ' ουσία βάσιμη και αναγνώρισε την υποχρέωση των εναγομένων της κύριας αγωγής να καταβάλουν στους ενάγοντες της αγωγής αυτής, εις ολόκληρον ο καθένας, τα αναφερόμενα στον καθένα ποσά, με τον νόμιμο τόκο από την επίδοση της αγωγής και συνολικά το ποσό των 112.000 ευρώ, δέχθηκε εν μέρει ως κατ' ουσία βάσιμη την προσεπίκληση σε παρέμβαση ενωμένη με παρεμπίπτουσα αγωγή και αναγνώρισε την υποχρέωση της παρεμπιπτόντως εναγομένης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρείας να καταβάλει στο προσεπικαλούν παρεμπιπτόντως ενάγον, κάθε χρηματικό ποσό που θα καταβάλει το τελευταίο στους ενάγοντες της κύριας αγωγής, μέχρι του ποσού των 200.000 ευρώ (ασφαλιστικό ποσό), νομιμότοκα από την επομένη ημέρα της καταβολής και απέρριψε την ασκηθείσα από την προσεπικληθείσα ασφαλιστική εταιρία πρόσθετη παρέμβαση υπέρ του δεύτερου εναγομένου της κύριας αγωγής ως ουσιαστικά αβάσιμη. Με το προαναφερόμενο περιεχόμενο και αίτημα η ένδικη αγωγή, την οποία παραδεκτά επισκοπεί ο Άρειος Πάγος (άρθρο 561 παρ.2 Κ.Πολ.Δ.) είναι ορισμένη και νομικά βάσιμη. Τούτο διότι οι αναιρεσίβλητοι (των Α' και Β' αναιρέσεων) - ενάγοντες εκθέτουν στην αγωγή τους την παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά του πρώτου εναγομένου ιατρού (μη διαδίκου εν προκειμένω), την επέλευση μη περιουσιακής ζημίας σ' αυτούς (ψυχική οδύνη) και την ύπαρξη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της συμπεριφοράς του δράστη και της μη περιουσιακού χαρακτήρα ζημίας. Ειδικότερα, εκτίθεται στην αγωγή η αμέλεια (ως μορφή υπαιτιότητας) του πρώτου εναγομένου ιατρού, ήτοι οι παραλείψεις του ιατρού να καταβάλει την επιμέλεια που αν κατέβαλε, με μέτρο τη συμπεριφορά του μέσου συνετού και επιμελούς εκπροσώπου του κύκλου δραστηριότητάς του, θα ήταν δυνατή η αποτροπή του ζημιογόνου αποτελέσματος, καθώς και η ύπαρξη αιτιώδους συνάφειας μεταξύ των αποδιδόμενων στον πρώτο εναγόμενο παραλείψεων και στον θάνατο της συγγενούς των εναγόντων, αφού οι ενάγοντες ισχυρίζονται ότι αποτέλεσμα των ως αναφερόμενων στην αγωγή τους παραλείψεων του πρώτου εναγομένου ιατρού, προστηθέντος του δευτέρου εναγομένου (αναιρεσείοντος Α'αναίρεσης) ήταν ο θάνατος της ασθενούς-συγγενούς τους, και δεν απαιτείται ειδικότερος προσδιορισμός των περιστατικών της αμέλειας του εναγομένου ιατρού, αφού αυτά τα περιστατικά μπορούν, σε κάθε περίπτωση, να διευκρινιστούν και να συγκεκριμενοποιηθούν, με βάση τα περιστατικά, που προκύπτουν από την αποδεικτική διαδικασία. Επιπλέον, εκτίθενται στην αγωγή τα προσδιοριστικά στοιχεία για τον καθορισμό του ύψους της εύλογης χρηματικής ικανοποίησης, που ζητούν οι ενάγοντες για ψυχική οδύνη, χωρίς να απαιτείται ειδικότερος προσδιορισμός ιδίως σχετικά με την οικονομική και κοινωνική κατάσταση των μερών, όπως οι αναιρεσείοντες αιτιώνται. Περιέχει συνεπώς η αγωγή όλα τα κατά νόμο ικανά και αναγκαία στοιχεία για τη θεμελίωση του δικαιώματος των εναγόντων, η προστασία του οποίου ζητείται, που εξατομικεύουν την επίδικη έννομη σχέση και δεν καταλείπεται αμφιβολία περί της αξίωσης, η οποία απορρέει από αυτά, δεν εμποδίζεται δε η αποτελεσματική άμυνα των εναγομένων, ούτε ο δικαστικός έλεγχος περί του αν πληρούται το πραγματικό των εφαρμοστέων κανόνων δικαίου. Επομένως, το Εφετείο, το οποίο κρίνοντας ομοίως απέρριψε το σχετικό λόγο των εφέσεων των αναιρεσειόντων (των Α' και Β' αναιρέσεων) περί νομικής αοριστίας της αγωγής, δεν παραβίασε τους κανόνες ουσιαστικού δικαίου των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β` 914 και 932 του Α.Κ., τους οποίους ορθά ερμήνευσε και εφάρμοσε, καθόσον συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις για την εφαρμογή τους και δεν αρκέστηκε σε λιγότερα στοιχεία από εκείνα που ο νόμος απαιτεί για τη γένεση του οικείου δικαιώματος. Κατά συνέπεια, ο πρώτος, κατά το πρώτο σκέλος, από τον αριθ. 1 του άρθρου 559 ΚΠολΔ, λόγος των (Α' και Β') αιτήσεων αναίρεσης, με τον οποίο οι αναιρεσείοντες προσάπτουν στην προσβαλλόμενη απόφαση τις αιτιάσεις ότι δεν εφάρμοσε ορθά τους κανόνες ουσιαστικού δικαίου των παραπάνω άρθρων του Α.Κ. και ότι ήταν η αγωγή νομικά αόριστη, είναι αβάσιμος. Κατά τη διάταξη του άρθρου 559 παρ.19 ΚΠολΔ αναίρεση επιτρέπεται αν η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση και ιδίως αν δεν έχει καθόλου αιτιολογίες ή έχει αιτιολογίες αντιφατικές ή ανεπαρκείς σε ζήτημα, που ασκεί ουσιώδη επιρροή στην έκβαση της δίκης. Από τη διάταξη αυτή, που αποτελεί κύρωση της παράβασης του άρθρου 93 παρ.3 του Συντάγματος, προκύπτει ότι ο προβλεπόμενος από αυτή λόγος αναίρεσης ιδρύεται όταν στην ελάσσονα πρόταση του νομικού συλλογισμού δεν εκτίθενται καθόλου πραγματικά περιστατικά (έλλειψη αιτιολογίας), ή όταν τα εκτιθέμενα δεν καλύπτουν όλα τα στοιχεία που απαιτούνται, βάσει του πραγματικού του εφαρμοστέου κανόνα δικαίου, για την επέλευση της έννομης συνέπειας που απαγγέλθηκε ή την άρνηση της (ανεπαρκής αιτιολογία) ή όταν αντιφάσκουν μεταξύ τους (αντιφατική αιτιολογία), δηλαδή όταν τα πραγματικά περιστατικά που στηρίζουν το αποδεικτικό πόρισμά της για κρίσιμο ζήτημα συγκρούονται μεταξύ τους και αλληλοαναιρούνται, αποδυναμώνοντας έτσι την κρίση της απόφασης για την υπαγωγή ή μη της ατομικής περίπτωσης στο πραγματικό συγκεκριμένου κανόνα ουσιαστικού δικαίου, που συνιστά και το νομικό χαρακτηρισμό της ατομικής περίπτωσης. Το κατά νόμο αναγκαίο περιεχόμενο της ελάσσονος πρότασης προσδιορίζεται από τον εκάστοτε εφαρμοστέο κανόνα ουσιαστικού δικαίου, του οποίου το πραγματικό πρέπει να καλύπτεται πλήρως από τις παραδοχές της απόφασης στο αποδεικτικό της πόρισμα, και να μην καταλείπονται αμφιβολίες. Ελλείψεις αναγόμενες μόνο στην ανάλυση και στάθμιση των αποδεικτικών μέσων και γενικότερα ως προς την αιτιολόγηση του αποδεικτικού πορίσματος, αν αυτό διατυπώνεται σαφώς, δεν συνιστούν ανεπαρκείς αιτιολογίες. Δηλαδή, μόνο το τι αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε είναι ανάγκη να εκτίθεται στην απόφαση πλήρως και σαφώς και όχι γιατί αποδείχθηκε ή δεν αποδείχθηκε (Ολ.Α.Π.18/08, Ολ.Α.Π.15/2006). Τα νομικά ή πραγματικά επιχειρήματα των διαδίκων ή του δικαστηρίου, που συνέχονται με την ερμηνεία του νόμου ή την αξιολόγηση και στάθμιση των αποδείξεων, δεν συνιστούν παραδοχές διαμορφωτικές του αποδεικτικού πορίσματος του δικαστηρίου και, επομένως, αιτιολογία της απόφασης ικανή να ελεγχθεί αναιρετικά με τον παραπάνω λόγο για ανεπάρκεια ή αντιφατικότητα, ούτε ιδρύεται ο λόγος αυτός αναίρεσης, αν το δικαστήριο της ουσίας δεν ανέλυσε ιδιαιτέρως ή διεξοδικά τα επιχειρήματα των διαδίκων που δεν συνιστούν αυτοτελείς ισχυρισμούς τους (Α.Π.50/2020, Α.Π.1075/2019, Α.Π.708/2017). Για το ορισμένο του λόγου αυτού πρέπει να περιέχονται στο αναιρετήριο οι ουσιαστικές παραδοχές της προσβαλλόμενης απόφασης, οι οποίες πρέπει να παρατίθενται σ` αυτό με σαφήνεια και πληρότητα και δεν αρκούν περιορισμένες, μεμονωμένες, κατ` επιλογή του αναιρεσείοντος, αποσπασματικές παραδοχές της απόφασης (Ολ.Α.Π.32/1996, Α.Π.658/2019, Α.Π.739/2011) και να αναφέρεται σε αυτό σε τι συνίσταται η ανεπάρκεια ή η αντίφαση των αιτιολογιών, δηλαδή ποιες επιπλέον αιτιολογίες έπρεπε να περιλαμβάνει η απόφαση ή πού εντοπίζονται οι αντιφάσεις (Ολ.ΑΠ 20/2005). Εν προκειμένω, το Εφετείο δέχθηκε, με την προσβαλλόμενη απόφασή του, κατά το ενδιαφέρον τον αναιρετικό έλεγχο μέρος, τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: "Η Ε. Μ., που γεννήθηκε στις 13.7.1954, σύζυγος του πρώτου ενάγοντος, μητέρα της δεύτερης και του τρίτου και γιαγιά των λοιπών εναγόντων και ήδη εφεσιβλήτων (αναιρεσίβλητων των Α' και Β' αναιρέσεων), έπασχε από καρκίνο του μαστού για το οποίο και χειρουργήθηκε στο Θ. Α. Ν. .... το Σεπτέμβριο του 2013 και υποβλήθηκε σε 5 συνεδρίες χημειοθεραπείας, που ολοκληρώθηκαν την 20.12.2013, ενώ από την 10.1.2014 βρισκόταν υπό ακτινοθεραπεία και η τελευταία συνεδρία της είχε λάβει χώρα στις 22.1.2014. Είχε επίσης νοσηλευτεί από 1.5.2013 έως 7.5.2013 στην Α' Παθολογική Κλινική του δεύτερου εναγομένου Νοσοκομείου για κωλικό χοληφόρων και λεμφαδενίτιδα κοιλίας υπό πολύμηνη παρακολούθηση, επιπλέον δε έπασχε από κατάθλιψη εξαιτίας της οποίας είχε νοσηλευτεί στο παρελθόν στη ψυχιατρική κλινική του δευτέρου εναγομένου ΝΠΙΔ (αναιρεσείοντος της Α'αναίρεσης) και λάμβανε κατάλληλη θεραπευτική αγωγή (remeron, seroquel). Την 27.1.2014, ημέρα Δευτέρα, παρουσίασε εμέτους από το πρωί, κοιλιακό άλγος το απόγευμα και δυσκολία στην κένωση και έλαβε υπακτικό (duphalac) που της προκάλεσε διάρροια, προς αντιμετώπιση της οποίας έλαβε το φάρμακο Librax, που είναι συνδυασμός δύο δραστικών ουσιών, της χλωροδιαζεποξείδης και του βρωμιούχου κλιδινίου και έχει σπασμολυτική δράση και αγχολυτικές μυοχαλαρωτικές ιδιότητες και έτσι ηρέμησε μέχρι τις 20.00. Μετά από την πάροδο λίγης ώρας, και επειδή οι πόνοι έγιναν πιο συχνοί τηλεφώνησε στον οικογενειακό τους γιατρό ο οποίος της συνέστησε τη λήψη buscopan (σπασμολυτικό) υποδεικνύοντας την μεταφορά της σε νοσοκομείο σε περίπτωση που οι πόνοι συνεχίζονταν. Με τη λήψη του φαρμάκου αυτού οι πόνοι της ασθενούς μειώθηκαν με αποτέλεσμα, αφού έλαβε και τη φαρμακευτική της αγωγή για το βράδυ (librax για τη διάρροια, tavor για τον κατευνασμό της ταραχής- ηρεμία), να κοιμηθεί έως τις 2 η ώρα της 28ης. 1. 2014, οπότε και εμφάνισε εντονότερους πόνους στην κοιλιακή χώρα. Για τούτο κλήθηκε από τους οικείους της, πρώτο και τρίτο ενάγοντα, τις πρώτες πρωινές ώρες της επόμενης ημέρας, ασθενοφόρο του ΕΚΑΒ, για να την μεταφέρει σε εφημερεύον νοσοκομείο. Διακομίστηκε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του δεύτερου εναγομένου ΝΠΙΔ, την 28.1.2014 και περί ώρα 03.02, σε ημέρα γενικής εφημερίας, συνοδευόμενη από τον τρίτο ενάγοντα, γιό της, με συμπτώματα: κοιλιακό άλγος (ένταση 6 σε κλίμακα με μέγιστο 10), δυσκολία στην κένωση και εμετούς από 24ώρου. Κατά την εισαγωγή της, εξετάστηκε αρχικά από τους εφημερεύοντες ιατρούς παθολόγους με υπεύθυνο τον επιμελητή Α' Α. Κ., οι οποίοι αφού προέβησαν σε κλινική εκτίμηση της ασθενούς, έλαβαν το ιστορικό της εκ του οποίου πληροφορήθηκαν τη φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε καθώς και τα φάρμακα που έλαβε το τελευταίο 24ωρο πριν τη διακομιδή της. Κατά την κλινική εξέτασή της οι εφημερεύοντες παθολόγοι διαπίστωσαν, ότι η ασθενής είχε 75 σφύξεις/λεπτό και κορεσμό οξυγόνου 98%, κοιλία μετεωρισμένη, με τυμπανικότητα στην επίκρουση, και μειωμένους εντερικούς ήχους. Το αρτηριακό ψιθύρισμα και οι καρδιακοί τόνοι δεν μπόρεσαν να εκτιμηθούν. Ζητήθηκε εργαστηριακός έλεγχος, δηλαδή γενική αίματος, εξετάσεις βιοχημικές και πήξης αίματος. Πραγματοποιήθηκε καρδιογράφημα, που έδειξε ήπια φλεβοκομβική ταχυκαρδία (125 σφίξεις/λεπτό), και ακτινογραφικός έλεγχος θώρακα και κοιλίας. Έγινε μία ενδοφλέβια ένεση Lordin και μία αναλγητική ένεση Apotel σε στάγδην χορήγηση με 100ml normal. Μετά τις εξετάσεις, η ασθενής παρέμεινε στο χώρο των ΤΕΠ εν αναμονή των αποτελεσμάτων. Ήταν αιμοδυναμικά σταθερή με καλό επίπεδο συνείδησης. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων αίματος έδειξαν: Λευκά αιμοσφαίρια 13.770 [αυξημένα με φυσιολογικές τιμές ενηλίκων 11.000], Ουδετερόφιλα 89% [αυξημένα με φυσιολογικές τιμές ενηλίκων μεταξύ 70-75%], Αιμοσφαιρίνη 13,9 g/dl [φυσιολογική τιμή 12 - 18], Αιματοκρίτης 43,1%, Αιμοπετάλια 264.000, Ουρία ορού 69 mg/dl [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 50], κρεατινίνη ορού 3,06 mg/dl [αυξημένη με τριπλάσια τιμή περίπου από τα φυσιολογικά, με 1,1 ανώτατη τιμή], SGOT 58 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 34], SGPT 91 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 55], γ-GT 352 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 36], αλκαλική φωσφατάση 199 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 104], χολερυθρίνη ολική 1,56 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 1,2], LDH 333 [αυξημένη με φυσιολογικές τιμές έως 220], κάλιο ορού 4,0, Νάτριο ορού 131, δηλ. φυσιολογικές τιμές των ηλεκτρολυτών. Η κρεατινίνη και η ουρία ήταν αυξημένες λόγω αφυδάτωσης εξαιτίας των αναφερόμενων εμέτων, της μη επαρκούς λήψης ύδατος το προηγούμενο 24ωρο και της αναφερόμενης διάρροιας, μετά τη λήψη του φαρμάκου Duphalac. Οι αυξημένες τιμές των λευκών είναι ένδειξη κάποιας συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Δεν διαπιστώθηκε ηλεκτρολυτική διαταραχή (Κ: 4mmol/lt, Na: 131mmol/lt). Από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, που πραγματοποιήθηκε περί ώρα 04.38 της 28.1.2014, διαπιστώθηκε φλεβοκομβικός ρυθμός και μη ειδικές αλλοιώσεις. Η ήπια φλεβοκομβική ταχυκαρδία (125 σφύξεις/λεπτό) είναι ένδειξη πιθανής αφυδάτωσης. Η ασθενής υποβλήθηκε σε ακτινογραφία θώρακα, σε ύπτια και όχι σε όρθια θέση, και κοιλίας σε πλάγια κατακεκλιμμένη θέση (decubitus), λόγω μη συνεργασίας και άλγους, από τις οποίες διαπιστώθηκε εκσήμανση διαμέσου δικτύου και υποαερισμός βάσεων, καθώς και αεροκοπρανοπλήθεια και παρουσία υδραερικών επιπέδων. Λόγω ανεύρεσης υδραερικών επιπέδων στην ακτινογραφία κοιλίας, του μετεωρισμού της κοιλίας, των μειωμένων εντερικών ήχων με τυμπανικότητα στην επίκρουση κατά την κλινική εξέταση, του εμμένοντος κοιλιακού άλγους, των εμέτων και της λευκοκυττάρωσης, οι παθολόγοι έκριναν ότι αποτελούν ευρήματα που έθεταν υπόνοια ειλεού και η ασθενής παραπέμφθηκε στα εξωτερικά ιατρεία της Β' χειρουργικής κλινικής του δευτέρου εναγομένου, ως πιθανός ειλεός. Δεν διαπιστώθηκαν ιατρικά μη αντιμετωπίσιμες βλάβες. Στο ΤΕΠ Χειρουργικής κλινικής υποβλήθηκε, περί ώρα 05.20 της 28.1.2014, σε κλινική εκτίμηση από την ειδικευόμενη ιατρό της γενικής χειρουργικής Μ.-Ε.Α., που ομοίως διέγνωσε εικόνα πιθανού ειλεού για τη συντηρητική αντιμετώπιση του οποίου τοποθέτησε ρινογαστρικό καθετήρα (Levin) ο οποίος εισάγεται από τη μύτη και προωθείται μέσω αυτής και του οισοφάγου στο στομάχι και προορίζεται κυρίως για παροχέτευση του περιεχομένου του και απομάκρυνση υγρών και αερίων που δεν προωθούνται, από το στομάχι σε δοχείο συλλογής των υγρών στοιχείων που αναρροφώνται. Η τοποθέτηση του ρινογαστρικού καθετήρα που απέδωσε χολώδες υλικό είχε ως συνέπεια την ανακούφιση της ασθενούς καθώς αποσυμπιέστηκε ο πεπτικός σωλήνας. Παραλλήλως δε η ως άνω ειδικευόμενη ιατρός ενημέρωσε τηλεφωνικώς τον πρώτο εναγόμενο, Α. Σ. (μη διάδικο εν προκειμένω), ειδικό ιατρό Χειρουργό, Επιμελητή Β' της Χειρουργικής Κλινικής του δευτέρου εναγομένου ΝΠΙΔ, ο οποίος ήταν σε ενεργό εφημερία (υπεύθυνος βάρδιας από ώρα 04.00'-08.00' το πρωί) και ως εκ τούτου ήταν υπεύθυνος για την αντιμετώπιση του προβλήματος υγείας της ασθενούς τόσο από τον ίδιο όσο και από τους ειδικευόμενους ιατρούς, που λειτουργούν κατ' εντολή του και υπό την άμεση καθοδήγηση και επίβλεψή του. Η ασθενής εισήχθη στη Β' Χειρουργική Κλινική λόγω ειλεού (κοιλιά μετεωρισμένη με τυμπανικότητα και μειωμένους εντερικούς ήχους). Για τη συντηρητική αντιμετώπιση της πάθησης δόθηκαν οι κάτωθι οδηγίες από την ειδικευόμενη (Μ.Ε. Α.), όπως αυτές χειρόγραφα αποτυπώνονται στο φύλλο ιατρικών οδηγιών: "Νήστις, 1 Ringer - 1 Kadalex, για το πρωί, Ivor 2,5, Lordin IV, Αιμοδυναμική Παρακολούθηση ανά τρίωρο, O2 στα 4lt, ΑΠ 120/65 σφ. 80 SpO2 94%, Ασθενής περιπατητική με βοήθεια - τέθηκε Levin - περιεχόμενο χολώδες - φάρμακα από υιό της - ερώτηση. Αρώνη" ήτοι να παραμείνει νήστις (διακοπή σίτισης), να λάβει γαστροπροστασία (Lordin), ενδοφλέβια υγρά, αντιπηκτική αγωγή (Ivor), να τοποθετηθεί οξυγόνο στα 4lt καθώς και να παρακολουθείται αιμοδυναμικά ανά 3ώρες. Κατά την άφιξή της στη Β' Χειρουργική Κλινική περί ώρα 5.50 της 28.1.2014, η ασθενής ήταν αιμοδυναμικά σταθερή και απύρετη, με αρτηριακή πίεση 120/65, 80 σφύξεις/λεπτό και κορεσμό οξυγόνου 94%. Εισήχθη με φορείο στη Β' Χειρουργική Κλινική του δευτέρου εναγομένου, με μάσκα οξυγόνου την οποία και συνέχισε και στο θάλαμο, με ρινογαστρικό καθετήρα και φλεβοκαθετήρα με ορό, χωρίς να είναι κλινήρης αλλά περιπατητική υπό την έννοια ότι είχε την ικανότητα να σηκωθεί και περπατήσει με την υποβοήθεια των οικείων της έως την τουαλέτα του θαλάμου. Αντικαταστάθηκε ο πρώτος ορός 1lt, τον οποίο είχε λάβει η ασθενής από το ΤΕΠ Β' Χειρουργικής και είχε τελειώσει και ρυθμίστηκε από τη νοσηλεύτρια της βάρδιας από 23.00 της 27.1.2014 έως 07.00 της 28.1.2014 (Γ. Χ.) για να τον πάρει, σύμφωνα με τις ως άνω δοθείσες οδηγίες, η ασθενής σε 8 ώρες, όπως κατά κανόνα χορηγούνται τα υγρά, ενώ στην προκειμένη περίπτωση απαιτούνταν αυξημένη χορήγηση υγρών λόγω της πάθησής της, για την οποία όμως, απαιτούνταν σχετική οδηγία από τους επιλαμβανόμενους το περιστατικό χειρουργούς-ιατρούς. Η ίδια δε νοσηλεύτρια μέτρησε τα ζωτικά σημεία της ασθενούς περί το χρόνο εκείνο, όπως αυτά καταγράφονται στο φύλλο οδηγιών "ιατρικές οδηγίες" και ήταν: θερμοκρασία 36,4°C, αρτηριακή πίεση 120/65, 80 σφύξεις/λεπτό και κορεσμό οξυγόνου SPO2 94%. Λίγο μετά την άφιξη της ασθενούς στη Χειρουργική Κλινική, την επισκέφθηκε ο πρώτος εναγόμενος και της έβαλε κάτι στον ορό για τον πόνο, για να μπορέσει να κάνει την αξονική σε δεύτερο χρόνο, που υπολογίζεται μετά το πέρας της εφημερίας στο πλαίσιο της κανονικής ημερήσιας λειτουργίας της κλινικής, την εξέτασε κλινικά και διαπίστωσε ότι η ασθενής είχε μετεωρισμένη κοιλία με ήπια ευαισθησία και μειωμένους εντερικούς ήχους, καθώς και ότι έφερε φλεβοκαθετήρα για ενυδάτωση και ρινογαστρικό καθετήρα προς αποσυμφόρηση του στομάχου, όχι όμως ουροκαθετήρα, ενέκρινε δε τις οδηγίες της ειδικευόμενης ιατρού Μ.Ε.Α., σχετικά με τη συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς και πληροφορήθηκε τα ζωτικά της σημεία όπως αυτά αποτυπώνονταν στο έγγραφο "ιατρικές οδηγίες". `Εκτοτε ο πρώτος εναγόμενος δεν επισκέφθηκε ούτε μερίμνησε να πληροφορηθεί στη συνέχεια για την πορεία της κατάστασης της υγείας της ασθενούς. Περί ώρα 06.15 της 28ης .1.2014 η ειδικευόμενη της χειρουργικής (Μ. Α.) επισκέφθηκε την ασθενή στο θάλαμο νοσηλείας, για να καταγράψει την ποσότητα της παροχής γαστρικού περιεχομένου από το ρινογαστρικό καθετήρα (levin), ο οποίος απέδωσε χολώδες περιεχόμενο περί τα 150ml και είχε ως αποτέλεσμα, όπως προειπώθηκε, την αποσυμφόρηση του στομάχου και την άμεση ανακούφιση της ασθενούς. Σε δεύτερη επίσκεψη της ίδιας ειδικευόμενης ιατρού στο θάλαμο της ασθενούς, περί ώρα 07.30 της ίδιας ημέρας, παρατήρησε αυτή, ότι είχε αποσυνδεθεί ο ρινογαστικός καθετήρας και τον αφαίρεσε τελείως χωρίς να προβεί σε εκ νέου τοποθέτησή του, κρίνοντας μη απαραίτητη την άμεση εκ νέου τοποθέτησή του, διότι ο προηγούμενος είχε αποδώσει μόνο 150 ml χολοβαφούς υγρού μέχρι τότε και η ασθενής δεν είχε τάση για εμετό. Συνεπεία της μη τοποθέτησης εκ νέου του ρινογαστρικού καθετήρα η ασθενής άρχισε και πάλι να αισθάνεται δυσφορία, πρήξιμο στην κοιλιά και πόνους και ο πρώτος και ο τρίτος εκ των εναγόντων που παρέμειναν κοντά της, διαμαρτυρήθηκαν για την κατάσταση αυτή της συγγενούς τους, τόσο στις νοσηλεύτριες, Α. Π. και Α. Κ., που προσέφεραν τις νοσηλευτικές υπηρεσίες τους κατά το πρωϊνό ωράριο, ήτοι από 07.00' το πρωί έως το μεσημέρι της ίδιας ημέρας, όσο και στους παρευρισκόμενους ιατρούς, Χ. Ι., ειδικευόμενο ιατρό γενικής ιατρικής και Γ. Ν., ειδικευόμενο ιατρό χειρουργικής, ο οποίος και έδωσε οδηγία βάσει της οποίας χορηγήθηκε στην ασθενή παυσίπονο (apotel) μέσω ορού προς ανακούφιση του πόνου, όπως καταγράφηκε σχετικά με την ένδειξη "έκτακτη χορήγηση" στις 07.40' καθόσον η ασθενής υπέφερε. Λίγο πριν τις 08.00, ο ειδικευόμενος ιατρός Χ.Ι. επισκέφθηκε το θάλαμο της ασθενούς, επειδή όμως την ώρα εκείνη ήταν στην τουαλέτα, δεν την εξέτασε, αλλά είπε στους συνοδούς της ότι θα ενημέρωνε τους ειδικούς χειρουργούς στην πρωινή συνάντηση των ιατρών, που είχε ήδη ξεκινήσει, όπως και πράγματι έκανε, λαμβάνοντας την απάντηση ότι ήδη ο ιατρός, Γ.Ν. πραγματοποιούσε επισκέψεις στους θαλάμους και θα επισκεπτόταν και την εν λόγω ασθενή. Πράγματι, περί ώρα 08.00 ο ειδικευόμενος της χειρουργικής Γ.Ν. επισκέφθηκε την ασθενή στο θάλαμο και διαπίστωσε ότι αυτή δεν έφερε ρινογαστρικό καθετήρα και καθετήρα κύστεως. Αφού του αναφέρθηκε από τους παρευρισκόμενους συνοδούς της ασθενούς ότι ο καθετήρας αφαιρέθηκε από την ως άνω ειδικευόμενη ιατρό (Α.), αυτός ζήτησε από τους συνοδεύοντες αυτόν ειδικευόμενους της Γενικής Ιατρικής ιατρούς να σημειώσουν ότι έπρεπε να επανατοποθετηθεί, όχι όμως άμεσα, θεωρώντας ότι είχε χρονικό περιθώριο για την τοποθέτησή του τουλάχιστον μετά το πέρας της πρωινής ενημέρωσης των ασθενών και δεν προέβη σε κλινική εξέταση της ασθενούς, παρά μόνον είχε μια μικρή συνομιλία μαζί της κατά την οποία αυτή του ανέφερε άλγος στην κοιλιά της. Μετά την ολοκλήρωση της πρωινής ενημέρωσης των ιατρών, ο Χ.Ι. και η Α.Ν. (ειδικευόμενοι Γενικής Ιατρικής) έλαβαν εντολή να τοποθετήσουν εκ νέου ρινογαστρικό σωλήνα. Περί ώρα 08.50 ο πρώτος ενάγων κινητοποίησε την σύζυγο του-ασθενή, για να πάει στην τουαλέτα, αλλά εκείνη μόλις σηκώθηκε έχασε τις αισθήσεις της και έπεσε λιπόθυμη στο χώρο του θαλάμου. Ειδοποιήθηκε από τη νοσηλεύτρια Α.Π., η Α.Ν., ειδικευόμενη γενικής ιατρικής του δευτέρου εναγομένου Νοσοκομείου, η οποία όταν μετέβη στο θάλαμο, η ασθενής είχε ήδη ανακτήσει τις αισθήσεις της και είχε μεταφερθεί στο κρεβάτι, με τη βοήθεια του νοσηλευτικού προσωπικού και των τραυματιοφορέων, ενώ η νοσηλεύτρια προσπαθούσε να τοποθετήσει νέο φλεβοκαθετήρα, λόγω μετακίνησης της ενδοφλέβιας γραμμής από την πτώση. Αμέσως, η ειδικευόμενη αυτή ιατρός την εξέτασε και διαπίστωσε πως η ασθενής ήταν κάθιδρη, ωχρή, είχε μετεωρισμό και απουσία εντερικών ήχων, και προσπάθησε να της τοποθετήσει εκ νέου ρινογαστρικό καθετήρα πλην όμως η ασθενής, περί ώρα 9.30, παρουσίασε δύσπνοια και υπέστη καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Ακολούθως, της τέθηκε μάσκα οξυγόνου και μεταφέρθηκε με το τροχήλατο επειγόντων στο θάλαμο και ταυτόχρονα κλήθηκε αναισθησιολόγος. Κατά τη διάρκεια της προσπάθειας για ανάνηψη στο χώρο του θαλάμου, ο γιός της ασθενούς, εξοργισμένος από την μέχρι τότε ολιγωρία των ιατρών για την εξέλιξη της κατάστασης της υγείας της μητέρας του, έσπασε έναν υαλοπίνακα στο διάδρομο της κλινικής. Από τα αέρια αίματος που λήφθηκαν διαπιστώθηκε ότι η ασθενής παρουσίαζε βαριά μεταβολική οξέωση. Της χορηγήθηκαν σόδες και ινότροπη υποστήριξη λόγω απροσδιόριστης πίεσης. Μετά τη χορήγηση αδρεναλίνης και ταυτόχρονα με τις καρδιοθωρακικές συμπιέσεις ανέκτησε καρδιακό ρυθμό. Κατά τη διάρκεια των θωρακικών συμπιέσεων η ασθενής έβγαζε από το στόμα αρκετά δύσοσμα εμέσματα. Τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας, έγιναν αναρροφήσεις και η ασθενής μεταφέρθηκε διασωληνωμένη στη ΜΕΘ, περί ώρα 10.00, σε βαριά κλινική κατάσταση με μεγίστη υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών (εικόνα ανεπάρκειας από πολλά συστήματα). Ειδικότερα, η ασθενής παρουσίαζε εικόνα βαρειάς υπο-ογκαιμίας, αναπνευστικά βρισκόταν σε μέγιστη αναπνευστική υποστήριξη, διότι εμφάνιζε βαριά υποξυγοναιμία - αμφοτερόπλευρες διηθήσεις σε όλα τα πνευμονικά πεδία. Αιμοδυναμικά εμφάνιζε βαρύτατη αιμοδυναμική αστάθεια και δεν ανταποκρινόταν στην αθρόα χορήγηση υγρών και στις αυξανόμενες δόσεις αγγειοσυσπαστικών. Παρουσίαζε βαριά μεταβολική - γαλακτική οξέωση και ολιγοανουρία. Νευρολογικά με τη χορήγηση αναλγησίας και μόνο η ασθενής δεν έβηχε στις αναρροφήσεις και δεν αντιδρούσε σε επώδυνα ερεθίσματα. Ο ρινογαστρικός καθετήρας απέδιδε πλέον κοπρανώδες, περιεχόμενο (600ml) ένδειξη μετάπτωσης του ειλεού από αποφρακτικό σε παραλυτικό ειλεό. Αποφασίστηκε, μετά από σχετική προετοιμασία, η διενέργεια επείγουσας ερευνητικής λαπαροτομίας, με σύμφωνη γνώμη του συντονιστή διευθυντή της Β' Χειρουργικής Κλινικής, των εντατικολόγων, των αναισθησιολόγων και κατόπιν ενημέρωσης και γραπτής συγκατάθεσης των συγγενών. Η ασθενής μεταφέρθηκε διασωληνωμένη στο χειρουργείο περί ώρα 13.20 της 28.1.2014 προκειμένου να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση από τους χειρουργούς Ι.Ε., Α.Ε. και Σ.Γ.. Η επέμβαση διήρκησε 1 ώρα και 30 λεπτά περίπου, με ώρα έναρξης 13.30 και λήξης 15.00. Όπως προκύπτει από το πρακτικό χειρουργείου, με τομή μέση υπερυπομφάλιο διανοίχθηκε η περιτοναϊκή κοιλότητα. Διαπιστώθηκε εικόνα ειλεού, λόγω σύμφυσης της μεσότητας του εγκαρσίου (παχέος εντέρου) προς την ουροδόχο κύστη, με αποτέλεσμα σύγκαψη και εγκλωβισμό του τμήματος αυτού του παχέος εντέρου στη μικρή πύελο, πράγμα που οδήγησε σε οίδημα, μικρή τμηματική νέκρωση και μεγάλη δυσκολία προώθησης του εντερικού περιεχομένου. Η νέκρωση του τοιχώματος του εγκαρσίου εντοπιζόταν στο αντιμεσεντερικό τμήμα αυτού. Είχε διάμετρο 5cm περίπου και δεν είχε υποστεί ρήξη, που θα οδηγούσε σε κοπρανώδη περιτονίτιδα. Υπήρχε όμως έντονη διάταση κυρίως του δεξιού παχέος εντέρου και δευτερευόντως του λεπτού εντέρου. Επίσης, στο δουγλάσειο χώρο υπήρχε μέτρια ποσότητα εξιδρωματικού υγρού, μέρος της οποίας απεστάλη για καλλιέργεια μικροβίων και τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Στη συνέχεια, εκτελέστηκε εγκαρσιεκτομή, με συναφαίρεση ολόκληρου του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου με ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς να υποστεί ρήξη από τους διεγχειρητικούς χειρισμούς το νεκρωμένο τμήμα αυτού. Ακολούθησε σύγκλειση του κατιόντος τμήματος του παχέος εντέρου κατά Hartmann και εξωτερίκευση του ανιόντος δίκην προσωρινής τελικής κολοστομίας. Έγινε πλύση της περιτοναϊκής κοιλότητας με πολλά λίτρα φυσιολογικού ορού, τοποθετήθηκε μία παροχέτευση τύπου πολυτρύπου στο δουγλάσειο χώρο και έγινε σύγκλειση της περιτοναϊκής κοιλότητας κατά στρώματα. Μετά το χειρουργείο η ασθενής οδηγήθηκε διασωληνωμένη στη ΜΕΘ του νοσοκομείου σε βαρύτατη κλινική κατάσταση με πολυοργανική ανεπάρκεια, αιμοδυναμική αστάθεια και ολιγοανουρία παρά την αθρόα χορήγηση υγρών και απεβίωσε περί ώρα 08.15 της 29.1.2014. Από τα εργαστηριακά της αποτελέσματα διαπιστώθηκε ότι, πέραν της κατάστασης κυκλοφορικού σοκ, ήταν και σε κατάσταση βαρύτατης σήψης - σοκ από το μικρόβιο E-coli, που απομονώθηκε στο περιτοναϊκό υγρό. Ως αιτία θανάτου καταγράφεται στο από 29.1.2014 πιστοποιητικό θανάτου του ιατρού Δ.Μ. "βαριά πολυοργανική ανεπάρκεια, κατάσταση μετά καρδιακή ανακοπή - ειλεό λόγω ισχαιμικής νέκρωσης τμήματος παχέος εντέρου σε ασθενή με χειρουργηθέν Ca ΔΕ μαστού με χημειο-ακτινοθεραπεία". Από τα αποδειχθέντα αυτά περιστατικά προκύπτει ότι ο θάνατος της Μ. Ε., σε ηλικία 59 ετών, επήλθε από βαρειά πολυοργανική ανεπάρκεια, εξαιτίας καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, που προκλήθηκε από υπο-oγκαιμική και σηπτική καταπληξία, λόγω ισχαιμίας και νέκρωσης του παχέος εντέρου από αποφρακτικό ειλεό, από αμέλεια του πρώτου εναγομένου. Ειδικότερα, υπό τις ως άνω παραδοχές θεμελιώνεται αμελής συμπεριφορά του εκκαλούντος πρώτου εναγομένου ιατρού, ο οποίος, κατά την κατά την εκτέλεση των καθηκόντων ως ειδικού χειρουργού, σε ενεργό εφημερία της Β Χειρουργικής Κλινικής του δευτέρου εναγομένου Νοσοκομείου, και ως τούτου υπεύθυνου για την κατάσταση της υγείας της ασθενούς, Ε. Μ., που εισήχθη ως επείγον περιστατικό κατά τη διάρκεια της εφημερίας στο δεύτερο εναγόμενο ΝΠΙΔ, δεν επέδειξε την επιβαλλόμενη, κατ' αντικειμενική κρίση, προσοχή και επιμέλεια, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος του επαγγελματικού του κύκλου, ήτοι ιατρός-χειρουργός, θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις, με βάση τους νομικούς κανόνες, τους θεμελιώδεις αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, αλλά και με βάση τις προσωπικές του ικανότητες και γνώσεις και τις συγκεκριμένες συνθήκες που επικρατούσαν, αποτέλεσμα δε της αμελούς αυτής συμπεριφοράς του ήταν να μην προβλέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα της πράξης του και να επιφέρει στον ως άνω ασθενή του την προαναφερθείσα πολυοργανική ανεπάρκεια-καρδιακή ανακοπή σε έδαφος σηπτικής καταπληξίας, που αποτέλεσε και την ενεργό αιτία του επελθόντος στις 29.1.2014 θανάτου της. Συγκεκριμένα, από την αξιολογική εκτίμηση και συγκριτική αντιπαράθεση των ως άνω αποδεικτικών μέσων πλήρως αποδείχθηκε ότι η αμέλεια του εκκαλούντος-εναγομένου ιατρού συνίσταται στο ότι, κατά παράβαση των διεθνώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και του ιατρικού του καθήκοντος: δεν επέδειξε την απαιτούμενη επιμέλεια στην κλινική εικόνα της ασθενούς, δεν διέγνωσε έγκαιρα και με ακρίβεια την πάθηση από την οποία έπασχε, ώστε να ακολουθήσει στη συνέχεια την ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση, δεν έδωσε τις κατάλληλες οδηγίες για την αρχική αντιμετώπιση του περιστατικού, δεν παρακολούθησε την εξέλιξη της πάθησής της με συνέπεια να μην αντιληφθεί την εξέλιξη της βαριάς αφυδάτωσης και τη συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση και το αίτιο πρόκλησής τους (λόγω της ισχαιμίας και νέκρωσης τμήματος του παχέος εντέρου), δεν κατέβαλε έγκαιρα τις αναγκαίες προσπάθειες για την αποτροπή της υπο-ογκαιμίας ούτε έλαβε τα απαραίτητα μέτρα για να αποφύγει την εξέλιξη του αποφρακτικού ειλεού σε περιτονίτιδα και σηπτική καταπληξία, καθόσον η ανάταξη της υπο-ογκαιμικής καταπληξίας, της σήψης και της χειρουργικής αντιμετώπισης του αποφρακτικού ειλεού έγιναν καθυστερημένα, όταν είχε ήδη εγκατασταθεί σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας. Ειδικότερα, ειλεός ή απόφραξη του εντέρου ορίζεται η αδυναμία επιτελέσεως της φυσιολογικής προώθησης του εντερικού περιεχομένου (στερεών, υγρών και αερίων) δια του πεπτικού σωλήνα, και αφορά κυρίως το λεπτό αλλά και το παχύ έντερο. Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε κάποιο εμπόδιο (μηχανικός ειλεός) ή στην ελάττωση της κινητικότητας του εντέρου (παραλυτικός ειλεός). Διακρίνεται σε: α) αποφρακτικό (δυναμικό ή μηχανικό), όταν η απόφραξη αφορά μηχανικό κώλυμα του αυλού του εντέρου ή ένα φραγμό που εμποδίζει την προώθηση του εντερικού περιεχομένου, και β) παραλυτικό (αδυναμικό) ειλεό, όταν η αδυναμία προώθησης του εντερικού περιεχομένου είναι αποτέλεσμα παράλυσης των νευρικών πλεγμάτων του εντερικού τοιχώματος (διαταραχών της νεύρωσης του εντέρου) οποιασδήποτε αιτιολογίας με επακόλουθο τη νευρογενή διαταραχή της περισταλτικότητας (παρατηρείται μειωμένος έως ανύπαρκτος περισταλτισμός, ατονία και στάση του εντερικού περιεχομένου, χωρίς να υπάρχει όμως συγκεκριμένη απόφραξη). Η απόφραξη μπορεί να χαρακτηριστεί τέλεια ή ατελής ανάλογα από το εάν ο αυλός είναι τελείως ή μερικώς αποφραγμένος. Τα συμπτώματα εμφάνισης του ειλεού είναι ο πόνος στην κοιλιακή χώρα, η ναυτία και οι συχνοί εμετοί, η δυσκοιλιότητα, η ανορεξία, η απουσία αποβολής εντερικών αερίων, πιθανώς αιματηρές κενώσεις, η αφυδάτωση και οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Κύρια συστατικά στοιχεία του ειλεού είναι ο δυνατός πόνος στην κοιλιά (με κολικοειδή χαρακτήρα, που διαρκώς επιδεινώνεται), οι έμετοι (τροφώδεις ή χολώδεις), ο μετεωρισμός της κοιλίας, η αναστολή της αποβολής αερίων και κοπράνων και η ανεύρεση υδραερικών επιπέδων στον ακτινολογικό έλεγχο. Τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι φυσιολογικά στα αρχικά στάδια, αλλά τελικά η εμφάνιση ταχυκαρδίας και υπότασης είναι ενδεικτικά μεγάλης αφυδάτωσης από τη συνεχή απώλεια υγρών. Η θερμοκρασία είναι φυσιολογική ή ελαφρά αυξημένη. Σε κάθε μηχανικό ή αποφρακτικό ειλεό διακρίνουμε στην αρχή το δυναμικό στάδιο και στην συνέχεια το παραλυτικό. Όταν εγκατασταθεί ο παραλυτικός ειλεός, η κοιλία μετεωρίζεται (φουσκώνει) γίνεται πολύ επώδυνη, σταματούν οι κωλικοί και οι εμετοί γίνονται κοπρανώδεις, ενώ ακροαστικώς υπάρχει σιγή. Για τη διάγνωση της νόσου είναι σημαντική η κλινική εξέταση, η λήψη λεπτομερούς ιστορικού και η διενέργεια εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων. Ο εργαστηριακός έλεγχος δείχνει τα σημεία αιμοσυμπύκνωσης και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές (αύξηση λευκών, χαμηλό νάτριο, κάλιο και χλώριο ορού λόγω παρατεταμένων εμετών, αυξημένη ουρία και κρεατινίνη ορού λόγω νεφρικής ανεπάρκειας εξαιτίας της αφυδάτωσης), μεταβολική οξέωση (λόγω απώλειας αλκαλικών υγρών και της παραγωγής κετονικών σωμάτων) ή μεταβολική αλκάλωση (λόγω παρατεταµένων εμετών) και αναπνευστική οξέωση (λόγω ανύψωσης ημιδιαφραγμάτων), ο προσδιορισμός των γαλακτικών στον όρο μπορεί να αυξήσει τη διάγνωση της ισχαιμίας του εντέρου λόγω της απόφραξης. Ως απεικονιστικές εξετάσεις νοούνται η ακτινογραφία κοιλίας, ο υπέρηχος κοιλιάς, η αξονική τομογραφία κοιλιάς, η κολονοσκόπηση και η μαγνητική τομογραφία. Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας αποτελούν την πιο σημαντική διαγνωστική δοκιμασία στον ειλεό. Πρέπει να γίνονται σε όρθια και σε ύπτια θέση. Αναδεικνύονται διατεταμένες έλικες εντέρου (ημισεληνοειδείς διαυγάσεις) σε διάταξη κλίμακας στην ύπτια ακτινογραφία και υδραερικά επίπεδα, τα οποία είναι εμφανή στην απεικόνιση σε όρθια θέση. Η αξονική τομογραφία με τη χορήγηση του σκιαγραφικού γαστρογραφίνη, έχει τη δυνατότητα να αναδείξει διατεταμένο εγγύς και συμπεπτοκός περιφερικά του σημείου της απόφραξης του λεπτού εντέρου, βοηθώντας στην ταυτοποίηση του "σημείου μετάπτωσης", που αντιστοιχεί στο ύψος της απόφραξης του εντέρου. Η αξονική τομογραφία κοιλίας προσφέρει άριστη διάγνωση, με εξακρίβωση του αιτίου και του σημείου της απόφραξης, παρέχοντας εξαιρετικές πληροφορίες στον χειρουργό για την περαιτέρω αντιμετώπιση (χειρουργική ή συντηρητική). Η μαγνητική τομογραφία κοιλίας έχει επίσης την δυνατότητα να αναγνωρίσει το αίτιο και το σημείο της απόφραξης. Στην προκειμένη περίπτωση, ενώ από την εισαγωγή της ασθενούς στο ΤΕΠ, ετέθη μια πρώτη, μη σαφής, ως προς τον είδος και τη θέση του, διάγνωση περί ειλεού, λόγω της προπεριγραφόμενης κλινικής εικόνας της ασθενούς και της ακτινογραφίας κοιλίας στην οποία διακρίνονταν υδραερικά επίπεδα παχέος εντέρου στο ύψος της μεσότητας του εγκαρσίου κόλου, διάταση του υπολοίπου δεξιού τμήματος του εγκαρσίου, της δεξιάς κολικής καμπής, του ανιόντος κόλου και του τυφλού, καθώς και υδραερικά επίπεδα λεπτού εντέρου, πιθανώς λόγω παλίνδρομης διάνοιξης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας ή λόγω ανεπάρκειας αυτής, εντούτοις δεν διενεργήθηκε από τον υπεύθυνο εναγόμενο-χειρουργό, αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό-δοθέντος ότι η αξονική τομογραφία με σκιαστικό δεν μπορούσε να διενεργηθεί άμεσα λόγω της αυξημένης κρεατινίνης και ουρίας (νεφρικής ανεπάρκειας), που παρουσίαζε η ασθενής - ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας ή νέα ακτινογραφία που είναι οι προσφορότερες απεικονιστικές εξετάσεις - και όχι με βαριούχο υποκλυσμό, που αποτελεί ξεπερασμένη μέθοδο, η οποία δεν εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια, ή με κολονοσκόπηση καθόσον οι μέθοδοι αυτοί ελλοχεύουν τον κίνδυνο ρήξης του εντέρου - προκειμένου να διαπιστωθεί αν ο ειλεός ήταν αποφρακτικός ή παραλυτικός, πλήρης ή ατελής και για να εξακριβωθεί η θέση (αν αφορά το παχύ ή το λεπτό έντερο), το αίτιο και το σημείο της απόφραξης και για να αναγνωριστούν πιθανές επιπλοκές (ισχαιμία, διάτρηση), παρότι υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις περί του αποφρακτικού ειλεού. Την αναγκαιότητα και την αποτελεσματικότητα της αξονικής τομογραφίας στην ακριβή διάγνωση της νόσου δεν αμφισβητεί ο εναγόμενος ιατρός ο οποίος και προετοίμασε την ασθενή προς τούτο πλην όμως εκτιμώντας αμελώς ήτοι χωρίς την απαιτούμενη προσοχή την κατάστασή της αποφάσισε να διενεργήσει αυτή σε μεταγενέστερο χρόνο. Η σαφής διάγνωση ήταν κρίσιμη, αναφορικά με την περαιτέρω εκτίμηση για τη βαρύτητα της νόσου και τις χορηγηθείσες οδηγίες σε συνδυασμό με το έγκαιρο της αντιμετώπισης. Ο ισχυρισμός των εκκαλούντων ότι η κλινική εικόνα της ασθενούς είχε βελτιωθεί, καθόσον δεν είχε κλινικά συμπτώματα, που να υποδήλωναν ότι έπασχε από έντονη φλεγμονή, οφειλόμενη στον ειλεό και ως εκ τούτου δεν ήταν αναγκαία κατά το χρόνο εκείνο η διενέργεια αξονικής τομογραφίας με σκιαστικό κρίνεται απορριπτέος, καθόσον η ασθενής εισήχθη στα ΤΕΠ με αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, που είναι ένδειξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αυξημένη κρεατινίνη και η ουρία, τα οποία σε συνδυασμό με την ταχυκαρδία και την τυμπανικότητα στην επίκρουση της κοιλίας, καθώς και τους μειωμένους εντερικούς ήχους παρέπεμπαν σε αποφρακτικό ειλεό ενώ κατά την εισαγωγή της στη Β Χειρουργική κλινική, στις 5.50 της 28ης.1.2014, η ασθενής ναι μεν ήταν αιμοδυναμικά σταθερή και απύρετη, με αρτηριακή πίεση 120/65, 80 σφύξεις/λεπτό και με κορεσμό οξυγόνου 94%, λόγω δε του ρινογραστικού καθετήρα είχε ηρεμήσει, πλην όμως, έκτοτε και έως την καρδιακή ανακοπή δεν υπήρξε ουδεμία μέτρηση των ζωτικών της σημείων η οποία έπρεπε να γίνεται ανά ώρα, έτσι ώστε να διαπιστωθεί η βαριά της αφυδάτωση και η λοίμωξη. Περαιτέρω αποδείχθηκε, ότι η παράλειψη ακριβούς διάγνωσης της πάθησης της ασθενούς είχε ως αποτέλεσμα τη μη ορθή περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση. Ο πρώτος κυρίως εναγόμενος ιατρός, ειδικός χειρουργός, επέδειξε αμελή συμπεριφορά ως προς την επιλογή της ενδεδειγμένης, κατά τις γενικά κρατούσες αρχές της ιατρικής επιστήμης, αρχικής αντιμετώπισης του περιστατικού καθόσον δεν έδωσε τις κατάλληλες οδηγίες που όφειλε να δώσει στη συγκεκριμένη περίπτωση (μη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος προς αποφυγή σηπτικών φαινομένων παρά την ένδειξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, μη χορήγηση της κατάλληλης ποσότητας υγρών για την αποκατάσταση της αφυδάτωσης, μη τοποθέτηση ουροκαθετήρα για την παρακολούθηση της διούρησης και τον έλεγχο της επάρκειας της ενυδάτωσης, μη μέτρηση και καταγραφή των ζωτικών σημείων ανά ώρα). Η αρχική θεραπεία των ασθενών με απόφραξη παχέος εντέρου περιλαμβάνει ανάνηψη όγκου, κατάλληλη χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών και έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση. Οι ασθενείς με μερική απόφραξη μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά συντηρητικά με την αρχική τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα ήδη από το τμήμα των επειγόντων, για την αντιμετώπιση των εμέτων και την αποφυγή της περαιτέρω διάτασης του εντέρου από τον αέρα. Η αντικατάσταση των ελλειμμάτων ύδατος και ηλεκτρολυτών με ισότονα διαλύματα νατρίου είναι ουσιώδους σημασίας. Η εισαγωγή του ρινογαστρικού σωλήνα, η διόρθωση του ισοζύγιου υγρών και ηλεκτρολυτών, και η εξάλειψη των αιτίων για σήψη, με την χρήση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών είναι επιτακτική θεραπευτική προσέγγιση. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα Foley είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση της αποβολής ούρων, η οποία πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα τουλάχιστον 50cc/ώρα (0,5ml/kg/hr), δείκτης σχετικά επαρκούς ενυδάτωσης. Χλωριούχο κάλιο πρέπει να προστίθεται στα ενδοφλέβια υγρά από τη στιγμή που η διούρηση του ασθενούς έχει αποκατασταθεί, διότι η υποκαλιαιμία είναι συχνό εύρημα μετά την ενυδάτωση. Ο απαιτούμενος όγκος υγρών και η ακριβής σύστασή τους σε ηλεκτρολύτες θα πρέπει να εξατομικεύονται. Κατά την αναζωογόνηση θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και να εκτιμώνται οι συνοδές παθήσεις του. Ο συχνός έλεγχος και η στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση του ασθενούς είναι πρωταρχικής σημασίας στη θεραπεία του ειλεού. Έτσι, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση του χαμηλού αποφρακτικού ειλεού είναι η μη λήψη τροφής ή υγρών από το στόμα (νήστις), η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (levin), αν ο ασθενής κάνει εμετό, η τοποθέτηση ουροκαθετήρα για παρακολούθηση της διούρησης, η ενυδάτωση, η χορήγηση αντιβίωσης, γαστροπροστασίας, αναλγητικής αγωγής, αντιπηκτικής αγωγής διότι συστήνεται κλινοστατισμός, οξυγόνου επί χαμηλού κορεσμού και παρακολούθηση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών. Σε ασθενείς με χαμηλό αποφρακτικό ειλεό γίνεται μέτρηση ζωτικών σημείων (σφίξεις, πίεση, κορεσμό και διούρηση) ανά ώρα, αν είναι βαριά περίπτωση και ανά τρίωρο, αν είναι ελαφρά περίπτωση. Στην υπό κρίση περίπτωση, τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα της ασθενούς έδειχναν, από την πρώτη στιγμή της εισαγωγής της στα ΤΕΠ αφυδάτωση με ήπια ταχυκαρδία, με αυξημένη κρεατινίνη και αυξημένα λευκά, που υποδηλώνουν φλεγμονή. Τα εργαστηριακά ευρήματα της ασθενούς κατά την είσοδό της στην κλινική, ως αυτά προεκτέθηκαν, ήταν ελαφρώς επηρεασμένα λόγω της αφυδάτωσης και της λοίμωξης. Οι εκκαλούντες διατείνονται ότι λόγω της πρόσφατης χημειοθεραπείας και ακτινοβολίας, στις οποίες είχε υποβληθεί η ασθενής, υπήρχε κάποιου βαθμού ανοσοκαταστολή, που επηρέασε τις εργαστηριακές της εξετάσεις. Ωστόσο, δεν επιβεβαιώνεται η ανοσοκατασταλτική δράση της χημειοθεραπείας, καθώς η ασθενής δεν είχε ουδετεροπενία, αλλά αντίθετα είχε αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων (13.770), με 89% (12.255) ουδετερόφιλα. Η αρχική αντιμετώπιση κατά την εισαγωγή της ασθενούς στη χειρουργική κλινική ήταν η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα και η ενυδάτωσή της με δύο λίτρα υγρών για το πρωί. Τις αρχικές οδηγίες για την αντιμετώπιση του περιστατικού έδωσε η ειδικευόμενη χειρουργικής, ιατρός Μ.Ε.Α., τις οποίες πληροφορήθηκε και ενέκρινε ο κυρίως εναγόμενος ειδικός χειρουργός ιατρός. Ο ρινογαστρικός καθετήρας, ανακούφισε την ασθενή, πλην όμως στη συνέχεια μετακινήθηκε κατά λάθος από την τελευταία και αφαιρέθηκε από την προαναφερόμενη ιατρό, χωρίς να επανατοποθετηθεί σε εύλογο χρονικό διάστημα προς αποσυμφόρηση του στομάχου, αντιμετώπιση των εμέτων και αποφυγή της περαιτέρω διάτασης του εντέρου από τον αέρα. Τούτο, είχε ως αποτέλεσμα να μην ανακουφίζεται πλέον η ασθενής, αλλά να δυσφορεί και να πονά, να πρήζεται κι άλλο η κοιλιά της και να μην ελέγχεται η ενυδάτωση από την απόδοση του ρινογαστρικού καθετήρα, που αποτελεί κρίσιμο στοιχείο για την παρακολούθηση της εξέλιξης της κλινικής εικόνας της ασθενούς. Για την ενυδάτωση της ασθενούς η ως άνω ειδικευόμενη ιατρός τοποθέτησε φλεβοκαθετήρα με ορό. Η ασθενής έπρεπε, σύμφωνα με τις οδηγίες αυτής, να λάβει δυο κατάλληλα προς τούτο διαλύματα (1 Ringer - 1 Kadalex), ενός λίτρου έκαστο. Το ένα εξ αυτών είχε αρχίσει να λαμβάνει στο ΤΕΠ Χειρουργικής. Μετά την εισαγωγή της στην Χειρουργική Κλινική, άρχισε να λαμβάνει περί ώρα 07.00' το πρωί και το δεύτερο. Τα δυο λίτρα υγρών το 24ωρο, που σύμφωνα με τις οδηγίες έπρεπε να λάβει, δεν ήταν ικανές ποσότητες για να αποκαταστήσουν το έλλειμμα των υγρών, που δημιουργείται, λόγω του αποφρακτικού ειλεού. Για την αποκατάσταση της αφυδάτωσης και την ανάνηψη του όγκου, απαιτείται ταχεία χορήγηση υγρών, η οποία να παρακολουθείται με ωριαία παρακολούθηση της διούρησής της ασθενούς, των ζωτικών της σημείων ή της κεντρικής φλεβικής πίεσής της. Δεν τοποθετήθηκε όμως στην ασθενή καθετήρας κύστεως, που έπρεπε να τοποθετηθεί από τις νοσηλεύτριες στο ΤΕΠ , ταυτόχρονα με την ενυδάτωση, ούτε τοποθετήθηκε αργότερα στη χειρουργική κλινική, κατόπιν οδηγιών του δευτέρου εναγομένου, καθότι θεωρήθηκε "περιπατητική" για το λόγο ότι μετέβαινε στην τουαλέτα υποβασταζόμενη από το συνοδό της, αν και δεν μπορούσε να υποβληθεί σε ακτινογραφίες σε όρθια θέση και παρότι έπρεπε να είναι κατακεκλιμμένη. Η τοποθέτηση ουροκαθετήρα ήταν απαραίτητη για την παρακολούθηση της αποβολής ούρων, η οποία θα έπρεπε να διατηρείται σε επίπεδα τουλάχιστον 50cc/ώρα και αποτελεί δείκτη σχετικά επαρκούς ενυδάτωσης. Έτσι, δεν ήταν δυνατή η παρακολούθηση της κλινικής πορείας της ασθενούς από την ποσότητα υγρών που εξέρχονται από το ρινογαστρικό καθετήρα, τη διούρηση, που παρακολουθείται με την εισαγωγή του ουροκαθετήρα, και από τα συμπτώματα της ασθενούς (πόνο, μετεωρισμό, πυρετό και κλινική εξέταση της κοιλίας). Η μικρή απώλεια των υγρών (10% του όγκου του αίματος) διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και αποκαθιστά τον όγκο του παλμού και την αρτηριακή πίεση, με εμφάνιση μόνο ταχυκαρδίας. Σε μεγαλύτερη απώλεια υγρών (15-25% του όγκου του αίματος) εμφανίζεται υπόταση και ζάλη, ενώ σε μεγαλύτερη (30% του όγκου του αίματος) οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί δεν επαρκούν, με αποτέλεσμα την έντονη ορθοστατική υπόταση και την εμφάνιση οποογκαιμικής καταπληξίας. Η παρακολούθηση της υπο-ογκαιμίας γίνεται με τη μέτρηση των ζωτικών σημείων και την εκτίμηση της κλινικής εικόνας. Κατά την αναζωογόνηση θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του ασθενούς και να εκτιμούνται οι συνοδές παθήσεις του. Ο συχνός έλεγχος και η στενή κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση είναι πρωταρχικής σημασίας στη θεραπεία του ειλεού. Η κλινική πορεία παρακολουθείται από την ποσότητα υγρών που εξέρχονται από το ρινογαστρικό καθετήρα, τη διούρηση, που παρακολουθείται με την εισαγωγή του ουροκαθετήρα, και τα συμπτώματα της ασθενούς, δηλαδή πόνο, μετεωρισμό, πυρετό και κλινική εξέταση της κοιλίας. Υπο-ογκαιμία, συνεπώς, είχε εμφανίσει η ασθενής κατά την είσοδό της στα ΤΕΠ, λόγω της, κατά το προηγούμενο διάστημα, απώλειας σωματικών υγρών, συνεπεία των εμέτων και της διάρροιας που είχε από το πρωί της 27.1.2014. Πλην όμως, η υπο-ογκαιμία δεν αντιμετωπίστηκε με την κατάλληλη χορήγηση υγρών και δεν έγινε μέτρηση των ζωτικών σημείων και της διούρησης. Η συνέχιση της απώλειας των υγρών και η μη επαρκής αναπλήρωσή τους στην ασθενή, είχε ως συνέπεια την εξέλιξη της υποογκαιμίας και την πρόκληση στον οργανισμό της υπο-ογκαιμικού σοκ. Για τούτο, η ασθενής έχασε τις αισθήσεις και παρουσίασε εφίδρωση και ωχρότητα, είχε μετεωρισμό και απουσία εντερικών ήχων, που αποτελεί ένδειξη μετάπτωσης του αποφρακτικού ειλεού σε παραλυτικό, δύσπνοια και έτσι υπέστη λίγο αργότερα (ώρα 9.30) καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Επιπλέον, δεν χορηγήθηκε στην ασθενή αντιβίωση ευρέως φάσματος, που ήταν επιτακτική θεραπευτική προσέγγιση για την εξάλειψη των αιτίων για σήψη και παρόλο που οι πρώτες ακόμα εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν αυξημένες τιμές λευκών αιμοσφαιρίων και υπήρχε ένδειξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, η εξέλιξη της οποίας διέλαθε της προσοχής του πρώτου εναγομένου ιατρού, ο οποίος κατά παράβαση των κανόνων της ιατρικής μέριμνας και επιμέλειας δεν παρακολούθησε στη συνέχεια την ασθενή, ώστε να διαπιστώσει την περαιτέρω ανάπτυξη της λοίμωξης. Ο ισχυρισμός των εκκαλούντων ότι δεν χορηγήθηκε αντιβίωση προκειμένου να μην επιδεινωθεί η νεφρική της λειτουργία, δεν ευσταθεί. Η χορήγηση της αντιβίωσης θα είχε ως αποτέλεσμα να αποφευχθούν τα σηπτικά φαινόμενα, που μετέπειτα εντοπίστηκαν. Συνεπεία της ως άνω εξέλιξης της κατάστασης της συγγενούς των εναγόντων εξαιτίας του αποφρακτικού ειλεού προκλήθηκαν εκτεταμένες παθοφυσιολογικές μεταβολές που της δημιούργησαν μια βαριά κλινική κατάσταση. Στην εντερική απόφραξη ακινητοποείται το έντερο. Η ακινητοποίηση του εντερικού περιεχομένου κεντρικά της απόφραξης, ευνοεί την ανάπτυξη μικροβίων. Όσο το εντερικό τοίχωμα παραμένει αναλλοίωτο, τα μικρόβια δεν επινέμονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα, με τη δράση τους όμως παράγουν οργανικά αέρια που συμβάλλουν στην επίταση της διάτασης του εντέρου. Μέσα από το αλλοιούμενο προοδευτικά από την ισχαιμία εντερικό τοίχωμα γίνεται διαπίδυση μικροβίων προς την περιτοναϊκή κοιλότητα πριν ακόμα συμβεί γαγγραινοποιηση του τοιχώματος και διάτρηση αυτού. Το αποτέλεσμα της διαπίδυσης είναι η δημιουργία περιτονίτιδας. Τα αθροιζόμενα υγρά παλιδρομούν μερικώς προς το λεπτό έντερο με αποτέλεσμα την καθυστερημένη εμφάνιση εμετών κοπρανώδους περιεχομένου. Η υπο-ογκαιμική καταπληξία οδηγεί σε πολυοργανική ανεπάρκεια (εκδήλωση συμπτωμάτων από το κυκλοφορικό, ουροποιητικό, κλπ), η οποία μπορεί να είναι και η αιτία θανάτου σε ασθενείς που έχουν απλή απόφραξη, ακόμη και χωρίς περίσφιξη. Η υπερανάπτυξη των μικροβίων, που φυσιολογικά λείπουν από το λεπτό έντερο, σε συνδυασμό με τις συνθήκες της φτωχής τοιχωματικής αιμάτωσης και την αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου, οδηγούν σε βακτηριακή μετάθεση από τον αυλό στους μεσεντέριους λεμφαδένες και την κυκλοφορία του αίματος. Η κοιλιακή διάταση ανυψώνει το διάφραγμα και διαταράσσει την αναπνοή, με αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση πνευμονικών επιπλοκών. Η διακοπή της αιμάτωσης και η διαρκώς αυξανόμενη διάταση του εντέρου στην ισχαιμική απόφραξη οδηγούν στην τριχοειδική εξαγγείωση αίματος και πλάσματος μέσα και έξω από τον αυλό του εντέρου. Η παράλυση των νευρομυϊκών πλεγμάτων από την ισχαιμία οδηγεί στη μετάπτωση του μηχανικού σε παραλυτικό, αδυναμικό ειλεό, ενώ η νέκρωση του εντερικού τοιχώματος οδηγεί σε διάτρηση, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη περιτονίτιδας και σηπτικής καταπληξίας. Στην υπό κρίση περίπτωση, λόγω της παύσης προώθησης του εντερικού περιεχομένου, τα αέρια και τα υγρά συσσωρεύτηκαν στο αποφραγμένο τμήμα του εντέρου με αποτέλεσμα την διάτασή του. Διαταράχθηκε η ενεργητική μεταφορά των ηλεκτρολυτών και του ύδατος από τον εντερικό αυλό προς τα αιμοφόρα αγγεία και με τον τρόπο αυτό εντός του αυλού του εντέρου κεντρικότερα της απόφραξης υπήρχε απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών, που δεν κατέστη δυνατό να αντιμετωπιστεί. Εξαιτίας δε της διάτασης μειώθηκε η κινητικότητα του εντέρου και αναπτύχθηκε ατονία και συμφόρηση, με αποτέλεσμα τη μείωση της αιμάτωσης και τη νέκρωση. Τα αθροιζόμενα υγρά και αέρια παλλινδρομούσαν προς το λεπτό έντερο, με αποτέλεσμα την εμφάνιση εμέτων κοπρανώδους, πλέον, περιεχομένου. Η παράλυση των νευρομυϊκών πλεγμάτων από την ισχαιμία οδήγησε στη μετάπτωση του μηχανικού σε παραλυτικό, αδυναμικό ειλεό, για αυτό και ακροαστικώς υπήρχε απουσία εντερικών ήχων. Όταν εγκατασταθεί ο παραλυτικός ειλεός, η κοιλία μετεωρίζεται (φουσκώνει) γίνεται πολύ επώδυνη, σταματούν οι κωλικοί και οι εμετοί γίνονται κοπρανώδεις, ενώ ακροαστικώς έχουμε σιγή. Δεν επήλθε ρήξη (διάτρηση) του εντέρου, αλλά από το αλλοιούμενο προοδευτικά εντερικό τοίχωμα έγινε διαπίδυση μικροβίων, που είχαν αναπτυχθεί λόγω της ακινητοποίησης του εντερικού περιεχομένου κεντρικά της απόφραξης, προς την περιτοναϊκή κοιλότητα, με αποτέλεσμα τη δημιουργία περιτονίτιδας. Λόγω της μη αντιμετώπισης της απώλειας υγρών (αφυδάτωσης) εμφανίστηκε αρχικά ορθοστατική υπόταση και ζάλη, που είχε ως αποτέλεσμα η ασθενής να χάσει τις αισθήσεις της και να λιποθυμήσει στο θάλαμο, και ακολούθως να υποστεί καρδιακή ανακοπή από υπο-ογκαιμικό σοκ. Η υπο-ογκαιμική καταπληξία, σε συνδυασμό με την περιτονίτιδα, που οδήγησε και σε σηπτική καταπληξία, επέφεραν την καρδιακή ανακοπή, απότοκος της οποίας ήταν η πολυοργανική ανεπάρκεια, που με τη σειρά της οδήγησε στο θάνατο της ασθενούς. Η ασθενής υπέστη καρδιακή ανακοπή λόγω βαριάς υπο-ογκαιμίας και όχι λόγω τοξιναιμίας, όπως αβασίμως υποστηρίζουν οι εκκαλούντες, η οποία προέκυψε λόγω της εντερικής νέκρωσης επιφέροντας θανατηφόρο αρρυθμία και ανακοπή. Προτού συμβεί η καρδιακή ανακοπή υπήρχε νεφρική ανεπάρκεια και κυκλοφορική ανεπάρκεια. Τα εργαστηριακά της αποτελέσματα κατά την άφιξή της ασθενούς στο δεύτερο εναγόμενο νοσοκομείο δεν έδειχναν ιατρικά μη αναστρέψιμες βλάβες, με αποτέλεσμα να μην ευσταθεί ο ισχυρισμός, ότι η ασθενής υπέφερε από ειλεό για πολλές ημέρες και έφτασε στο νοσοκομείο με ιατρικά μη αντιμετωπίσιμες βλάβες, αλλά υπήρχε κυρίως επηρεασμός της νεφρικής λειτουργίας. Το μικρόβιο E-Coli, που βρέθηκε στο περιτόναιο έχει μεγάλο τοξινικό φορτίο και μπορούσε να επιδεινώσει την κατάσταση της ασθενούς, με το ως άνω βεβαρημένο ιστορικό, σε ελάχιστο χρόνο, όπως πράγματι συνέβη εν προκειμένω. Η διαπίστωση της σταδιακής πτώσης των λευκών αιμοσφαιρίων της ασθενούς στη ΜΕΘ οφείλεται στη βαρύτατη σήψη που προκάλεσε το απομονωθέν βακτήριο E-Coli, και όχι στην καρδιοτοξική δράση της χημειοθεραπείας στην οποία είχε υποβληθεί η ασθενής τον προηγούμενο μήνα, όπως αβασίμως ισχυρίζονται οι εκκαλούντες, διότι σύμφωνα με το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς η συστολική καρδιακή της λειτουργία ήταν ικανοποιητική. Πριν το θάνατο της ασθενούς τα λευκά αιμοσφαίρια ήταν 590 με 69% ουδετερόφιλα, δηλαδή 407 ουδετερόφιλα σε απόλυτο αριθμό. Αν λοιπόν, ο πρώτος κυρίως εναγόμενος, ειδικός χειρουργός, ως υπεύθυνος για την παρακολούθηση της πορείας και την αντιμετώπιση του συγκεκριμένου προβλήματος της υγείας της ασθενούς, κατά την εισαγωγή της στην Β' χειρουργική κλινική του δευτέρου εναγομένου, μετά την παραπομπή της από τους παθολόγους που την εξέτασαν αρχικά στο ΤΕΠ, εξέταζε κλινικά την ασθενή και παρακολουθούσε την κατάσταση της υγείας της, τηρώντας τους αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, αφενός θα είχε δώσει οδηγίες να διενεργηθεί μαγνητική τομογραφία κοιλίας, χωρίς σκιαστικό ή θα επαναλάμβανε την ακτινογραφία και θα είχε διαγνώσει εγκαίρως ότι πάσχει αυτή από αποφρακτικό ειλεό παχέος εντέρου και αφετέρου θα είχε διαπιστώσει ότι η ασθενής είχε βαριά αφυδάτωση και παρουσίαζε ενδείξεις λοίμωξης, ότι δεν έφερε ουροκαθετήρα εξαρχής και ότι αφαιρέθηκε ο ρινογαστρικός καθετήρας και δεν επανοτοποθετήθηκε, ότι παρουσίαζε μετεωρισμό κοιλίας, με μειωμένους εντερικού ήχους στην αρχή και απουσία τους στη συνέχεια και έντονο κοιλιακό άλγος, καθώς και ότι δεν υπήρχε καταγραφή ζωτικών σημείων της ασθενούς από ώρα 06.00 της 28.1.2014 και μετά, θα προέβαινε στις ενδεδειγμένες ιατρικές πράξεις, όπως θα προέβαινε κάθε μετρίως επιμελής ιατρός υπό τις ίδιες περιστάσεις, ήτοι θα χορηγούσε το κατάλληλο σχήμα αντιβιοτικών προς αντιμετώπιση της λοίμωξης, θα μεριμνούσε για την κατάλληλη χορήγηση των υγρών και θα λάμβανε τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα που απαιτούσε η πάθησή της για να αποφύγει την γενικευμένη περιτονίτιδα και το σηπτικό σοκ, και έτσι θα, υπήρχε, έστω και μικρή, πιθανότητα ανάταξης της υπο-ογκαιμικής καταπληξίας, της σήψης και διενέργειας εγκαίρως της χειρουργικής αντιμετώπισης της πάθησης της ασθενούς, πριν εγκατασταθεί το σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας με πιθανότητα ακόμα και περιορισμένη, επιβίωσής της. Σημειωτέον ότι με το υπ' αρθ. 95/2.4.2015 πόρισμα του Σώματος Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας και Πρόνοιας (Σ.Ε.Υ.Υ.Π) του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης κρίθηκε ότι η Ε. Μ. δεν έτυχε της εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας και της προσήκουσας αντιμετώπισης της πάθησής της, καθότι ο πρώτος εναγόμενος ιατρός δεν μερίμνησε για την ακριβή διάγνωση της πάθησης της ασθενούς, δεν έδωσε τις κατάλληλες ιατρικές οδηγίες για την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ειλεού, δεν φρόντισε να χορηγήσει το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα αντιβιοτικών και να λάβει τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα για να αποφύγει την εξέλιξη σε γενικευμένη περιτονίτιδα και σηπτικό σοκ, ενώ η ασθενής είχε αφυδάτωση λόγω του ειλεού, δεν φρόντισε για την κατάλληλη χορήγηση υγρών, με την παρακολούθηση της διούρησης και των ζωτικών της σημείων, η ασθενής χαρακτηρίστηκε "περιπατητική" και διέλαθε η βαριά αφυδάτωση και η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, αποτέλεσμα της σήψης λόγω ισχαιμίας και νέκρωσης του εντέρου και δεν κατέβαλε εγκαίρως όλες τις αναγκαίες προσπάθειες, που απαιτούσε η πάθηση της ασθενούς για την αποτροπή της υπο-ογκαιμικής και σηπτικής καταπληξίας, με αποτέλεσμα το θάνατο της ασθενούς ενώ δεν επέδειξε και την απαιτούμενη επιμέλεια στην παρακολούθηση της ασθενούς, ώστε να τεθεί έγκαιρα η διάγνωση της πάθησής της και να αντιμετωπιστεί άμεσα. Η ανάταξη της υπο-ογκαιμικής καταπληξίας, της σήψης και η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση της ασθενούς κρίθηκε, από τους ως άνω επιθεωρητές ότι έγιναν καθυστερημένα, όταν είχε ήδη εγκατασταθεί το σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας. Σημειώνεται δε στο πόρισμα αυτό, ότι ο αποφρακτικός ειλεός του εντέρου αποτελεί επείγουσα κατάσταση και κάθε καθυστέρηση στην αντιμετώπιση μπορεί να αποβεί μοιραία και ότι δεν μπορεί να απαντηθεί με βεβαιότητα, αν θα επιβίωνε η ασθενής, εφόσον τύγχανε της ορθής θεραπευτικής αντιμετώπισης, καθώς το ποσοστό θνησιμότητας της πάθησης είναι υψηλό, στην ασθενή, όμως, δεν δόθηκε η ευκαιρία. Το ως άνω πόρισμα απεστάλη στην Εισαγγελία Πλημμελειοδικών ...ς για τη διερεύνηση τυχόν ποινικών ευθυνών του πρώτου κυρίως εναγόμενου ιατρού, γενικού χειρουργού, Επιμελητή Β' της Β' Χειρουργικής Κλινικής του δεύτερου κυρίως εναγομένου ΝΠΙΔ και στον Πρόεδρο του Δ.Σ. του δεύτερου εναγομένου προς πειθαρχικό έλεγχο των ιατρών που επελήφθησαν του περιστατικού. Εξ αφορμής του πορίσματος αυτού ασκήθηκε πειθαρχική δίωξη κατά της ειδικευόμενης ιατρού, Μ.Ε.Α., και κατά του πρώτου εναγομένου, Α. Σ., κατά δε του τελευταίου και ποινική δίωξη για την αξιόποινη πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια. Σύμφωνα με το πόρισμα της Ε.Δ.Ε του Νοσοκομείου που διενεργήθηκε δεν προέκυψε ιατρικό λάθος στην όλη πορεία της ασθενούς, αλλά επιβλήθηκε στην ειδικευόμενη ιατρό (Μ.Ε.Α.) η πειθαρχική ποινή της κράτησης μισθού, για αντιδεοντολογική συμπεριφορά και έγινε αυστηρή έγγραφη σύσταση στον πρώτο εναγόμενο, Α.Σ., να επιδεικνύει μεγαλύτερη προσοχή στη διαχείριση των ασθενών και την επίβλεψη των ειδικευόμενων ιατρών. Αναφορικά με την ποινική δίωξη του κυρίως εναγομένου ιατρού, δυνάμει της υπ` αριθ. 894/2021 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου ...ς κηρύχθηκε τελεσίδικα αθώος για την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια της Ε. Μ.. Το γεγονός αυτό ουδεμία επιρροή ασκεί στην προκείμενη δίκη, προεχόντως διότι, κατ' αρθ. 321 ΚΠολΔ, στην πολιτική δίκη δεν παράγεται δεδικασμένο από απόφαση ποινικού δικαστηρίου... Επομένως, από την εκτίμηση του αποδεικτικού υλικού, προέκυψε η προαναφερόμενη παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά του πρώτου εναγομένου ιατρού ειδικού χειρουργού, κατά την άσκηση των ιατρικών του καθηκόντων, που τελεί, κατά τα προεκτεθέντα, σε αιτιώδη συνάφεια με τον θάνατο της Ε. Μ., συγγενούς των εναγόντων και ήδη εφεσιβλήτων". Με βάση τις παραδοχές αυτές, το Εφετείο, απέρριψε το σχετικό λόγο των εφέσεων των διαδίκων, δεχόμενο ότι το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που έκρινε όμοια και δέχθηκε ότι οι ενάγοντες δικαιούνται να αξιώσουν από τους κυρίως εναγόμενους εύλογη χρηματική ικανοποίηση λόγω ψυχικής οδύνης, δεν έσφαλε. Με αυτά που δέχθηκε και έτσι που έκρινε το Εφετείο, δεν στέρησε την προσβαλλόμενη απόφασή του από νόμιμη βάση, καθόσον διέλαβε σ' αυτήν την απαιτούμενη αιτιολογία, που καθιστά εφικτό τον αναιρετικό έλεγχο περί της ορθής εφαρμογής των ουσιαστικού δικαίου διατάξεων των άρθρων 298, 299, 330 εδ. β` 914 και 932 του Α.Κ., τις οποίες δεν παραβίασε εκ πλαγίου, αφού παρατίθενται στην απόφαση με σαφήνεια, επάρκεια και χωρίς αντιφάσεις τα, κατά την αναιρετικώς ανέλεγκτη κρίση του, γενόμενα δεκτά ως αποδειχθέντα πραγματικά περιστατικά, τα οποία θεμελιώνουν το σαφώς διατυπούμενο αποδεικτικό του πόρισμα, ότι ο θάνατος της συγγενούς των αναιρεσιβλήτων οφείλεται σε αμέλεια του (μη διαδίκου) πρώτου εναγομένου, προστηθέντος από το δεύτερο εναγόμενο και ήδη αναιρεσείον της (Α'αναίρεσης) Νοσοκομείο, με συνέπεια τη θεμελίωση αντικειμενικής ευθύνης αυτού προς αποζημίωση των αναιρεσιβλήτων, με τις υποστηρίζουσες το πόρισμα αυτό ειδικότερες παραδοχές: α) Ότι ο πρώτος εναγόμενος, ως ιατρός ειδικός χειρουργός, κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του σε ενεργό εφημερία (από ώρα 04.00 - 08.00'της 28-1-2024) της Β' Χειρουργικής Κλινικής του δευτέρου εναγομένου, όπου εισήχθη (περί ώρα 5.50'της 28-1-2024) ως επείγον περιστατικό η ασθενής Ε.Μ., με αρχική διάγνωση πιθανός ειλεός, και ως τούτου υπεύθυνος για την κατάσταση της υγείας της, δεν επέδειξε την απαιτούμενη επιμέλεια στην κλινική εικόνα της ασθενούς, ώστε να διαγνώσει έγκαιρα και με ακρίβεια την πάθηση από την οποία έπασχε και δεν προέβη σε συχνό έλεγχο και στενή κλινική παρακολούθηση που είναι πρωταρχικής σημασίας στη θεραπεία του ειλεού, δεδομένου ότι την εξέτασε κλινικά λίγο μετά την άφιξή της στην ως άνω Κλινική, και διαπίστωσε ότι η ασθενής είχε κοιλιά μετεωρισμένη με τυμπανικότητα με ήπια ευαισθησία και μειωμένους εντερικούς ήχους, έφερε φλεβοκαθετήρα για ενυδάτωση και ρινογαστρικό καθετήρα προς αποσυμφόρηση του στομάχου, όχι όμως ουροκαθετήρα, ενώ πληροφορήθηκε τα ζωτικά της σημεία από την αποτύτωση αυτών στο έγγραφο "ιατρικές οδηγίες" και έκτοτε δεν την επισκέφθηκε ούτε μερίμνησε να πληροφορηθεί για την πορεία της κατάστασης της υγείας της. β) Δεν έδωσε οδηγίες ώστε να διενεργηθεί αξονική τομογραφία χωρίς σκιαστικό, ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας ή νέα ακτινογραφία, πρόσφορες απεικονιστικές εξετάσεις, προκειμένου να διαπιστωθεί αν πράγματι η ασθενής εμφάνιζε ειλεό και το είδος του (αποφρακτικός ή παραλυτικός, πλήρης ή ατελής) και να εξακριβωθεί η θέση του (αν αφορά το λεπτό ή παχύ έντερο), το σημείο απόφραξης και πιθανές επιπλοκές (ισχαιμία, διάτρηση), παρότι υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις περί αποφρακτικού ειλεού. γ) Δεν έδωσε τις κατάλληλες οδηγίες για την αρχική αντιμετώπιση του περιστατικού, ώστε να ακολουθήσει στη συνέχεια την ενδεδειγμένη θεραπευτική προσέγγιση, ήτοι παρότι οι αιματολογικές εξετάσεις που διενεργήθηκαν στην ασθενή στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του Νοσοκομείου έδειξαν αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, ένδειξη συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, αυξημένη κρεατινίνη και ουρία δεν χορήγησε αντιβιοτικά ευρέος φάσματος προς αποφυγή σηπτικών φαινομένων. δ) Δεν παρακολούθησε την εξέλιξη της πάθησης της ασθενούς, με συνέπεια να μην αντιληφθεί την εξέλιξη της βαριάς αφυδάτωσης, παρότι στις αιματολογικές εξετάσεις που διενεργήθηκαν στα ΤΕΠ έδειξαν αυξημένη κρεατινίνη και ουρία και είχε εμφανίσει υπο-ογκαιμία, δεν χορήγησε κατάλληλη ποσότητα υγρών για την αποκατάσταση της αφυδάτωσης, δεν τοποθέτησε ουροκαθετήρα για την παρακολούθηση της διούρησης και τον έλεγχο της επάρκειας της ενυδάτωσης με μέτρηση και καταγραφή των ζωτικών σημείων αυτής ανά ώρα. Και ε) Ότι αποτέλεσμα των ως άνω παραλείψεων (αμελούς συμπεριφοράς) του παραπάνω ιατρού (ο οποίος δεν επέδειξε την επιβαλλόμενη, κατ' αντικειμενική κρίση, προσοχή και επιμέλεια, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος ιατρός-χειρουργός, θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις), ήταν η εξέλιξη του αποφρακτικού ειλεού (λόγω της ισχαιμίας και νέκρωσης τμήματος του παχέος εντέρου) σε περιτονίτιδα και σηπτική καταπληξία και η εγκατάσταση συνδρόμου πολυοργανικής ανεπάρκειας, συνεπεία των οποίων επήλθε ο θάνατος της ως άνω ασθενούς την 29-1-2024 (περί ώρα 08.15') και, ως εκ τούτου, οι παραλείψεις αυτές τελούν σε αιτιώδη συνάφεια με το επελθόν αποτέλεσμα. Επομένως, ο πρώτος, κατά το δεύτερο σκέλος, λόγος αναίρεσης, από τον αριθ. 19 του άρθρου 559 ΚΠολΔ, με τον οποίο οι αναιρεσείοντες των Α' και Β' αναιρέσεων υποστηρίζουν τα αντίθετα, είναι αβάσιμος. Όπως συνάγεται από τα άρθρα 335, 338, 339, 340 και 346 ΚΠολΔ, το δικαστήριο της ουσίας, προκειμένου να σχηματίσει την κρίση του για το αποδεικτικό πόρισμα, αναφορικά με τους πραγματικούς ισχυρισμούς των διαδίκων, που έχουν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης και έχουν ανάγκη αποδείξεως, υποχρεούται να λάβει υπόψη του όλα τα αποδεικτικά μέσα, τα οποία νομίμως επικαλούνται και προσκομίζουν οι διάδικοι προς απόδειξη των ισχυρισμών τους, που ασκούν ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης. Εξάλλου, κατά τη διάταξη του άρθρου 559 αριθμ. 11 περ. γ' ΚΠολΔ, αναίρεση επιτρέπεται αν το δικαστήριο, παρά το νόμο, δεν έλαβε υπόψη αποδεικτικά μέσα που οι διάδικοι επικαλέσθηκαν και προσκόμισαν. Αρκεί δε για την ίδρυση του λόγου αυτού και μόνη η ύπαρξη αμφιβολιών για το αν το δικαστήριο της ουσίας έλαβε υπόψη τέτοια αποδεικτικά μέσα, υπό την προϋπόθεση ότι το πραγματικό γεγονός, προς απόδειξη του οποίου επικαλείται ο διάδικος το αποδεικτικό μέσο, ασκεί ουσιώδη επίδραση στην έκβαση της δίκης (Ολ.Α.Π.2/2008), επιδρά δηλαδή στο διατακτικό της απόφασης. Καμιά, ωστόσο, διάταξη δεν επιβάλλει την ειδική μνεία και τη χωριστή αξιολόγηση καθενός από τα αποδεικτικά μέσα που επικαλέσθηκαν και προσκόμισαν οι διάδικοι, αλλ' αρκεί η γενική μνεία των κατ' είδος αποδεικτικών μέσων, που ελήφθησαν υπόψη. Μόνο αν από τη γενική αυτή αναφορά, σε συνδυασμό με το περιεχόμενο της απόφασης, δεν προκύπτει κατά τρόπο αναμφίβολο ότι ελήφθη υπόψη κάποιο συγκεκριμένο αποδεικτικό μέσο, στοιχειοθετείται ο αναιρετικός αυτός λόγος. Ειδικώς δε, όταν πρόκειται για απόφαση ποινικού δικαστηρίου, το δικάσαν Εφετείο, δεν δεσμεύεται μεν από το περιεχόμενο αυτής και δύναται να καταλήξει σε αποδεικτικό πόρισμα αντίθετο εκείνης (Ολ.Α.Π.4/2020), πρέπει, όμως, εν όψει της σοβαρότητας του αποδεικτικού αυτού στοιχείου, να το αντικρούσει (Α.Π. 671/2021, Α.Π.68/2020, Α.Π.441/2019, Α.Π.1436/2017). Εν προκειμένω οι αναιρεσείοντες των Α' και Β' αναιρέσεων, με το δεύτερο και τελευταίο λόγο των αναιρέσεών τους, προσάπτουν στην προσβαλλόμενη απόφαση την πλημμέλεια του άρθρου 559 αριθ. 11γ'ΚΠολΔ, με την αιτίαση ότι το Εφετείο δεν έλαβε υπόψη τα προσκομισθέντα με επίκληση, με τις προτάσεις τους ενώπιον του Εφετείου, έγγραφα που στοιχειοθετούν την μη ύπαρξη αμελούς συμπεριφοράς του πρώτου εναγομένου - ιατρού και συγκεκριμένα την υπ' αριθ.894/2021 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου ...ς, με την οποία αυτός κηρύχθηκε τελεσίδικα αθώος για την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια της ασθενούς Ε. Μ., την υπ' αριθ.7456/2019 ένορκη βεβαίωση του μάρτυρα Δ. Μ., ενώπιον της συμβολαιογράφου .... Α. Γ. και έγγραφα από την ποινική διαδικασία και ειδικότερα την από 10-3-2016 ανωμοτί εξέταση του εγκαλουμένου Α. Σ. και τις από 25-4-2016 ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων Ι. Γ., Κ.Φ., Κ.Κ., Δ.Μ. και Ε.Χ.. Ωστόσο, από το περιεχόμενο της προσβαλλόμενης απόφασης προκύπτει ότι ρητά αναφέρεται σ' αυτήν αφενός μεν η υπ' αριθ.894/2021 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου ...ς, διαλαμβάνοντας το δικαστήριο της ουσίας ότι δεν παράγεται δεδικασμένο από την ως άνω ποινική απόφαση και αντικρούοντας με τις προεκτεθείσες αντίθετες παραδοχές του την απαλλακτική κρίση αυτής, αφετέρου δε η υπ' αριθ.7456/2019 ένορκη βεβαίωση του μάρτυρα Δ. Μ., ενώπιον της συμβολαιογράφου ...ς Α. Γ.. Περαιτέρω, από την αδιάστικτη διατύπωση της προσβαλλόμενης απόφασης, ότι έλαβε υπόψη όλα τα έγγραφα, που προσκόμισαν με επίκληση οι διάδικοι, δεν καταλείπεται αμφιβολία ότι το Εφετείο, κατά την διαμόρφωση του αποδεικτικού του πορίσματος, έλαβε υπόψη και συνεκτίμησε μετά των λοιπών αποδείξεων και τα λοιπά ως άνω, φερόμενα ως αγνοηθέντα, αποδεικτικά μέσα, δεδομένου ότι αρκεί, όπως αναφέρθηκε στην παραπάνω νομική σκέψη, γενική αναφορά στην απόφαση του είδους του αποδεικτικού μέσου (εν προκειμένω έγγραφα). Επομένως, ο ως άνω λόγος είναι αβάσιμος. Σε κάθε περίπτωση, αναφορικά, ειδικότερα, με την αιτίαση για μη λήψη υπόψη της προαναφερόμενης ποινικής απόφασης, εφόσον ήθελε εκτιμηθεί ότι με το λόγο αναίρεσης προβάλλεται πλημμέλεια από τον αριθ. 1 του άρθρου 559 ΚΠολΔ, λόγω προσβολής του τεκμηρίου αθωότητας του πρώτου εναγομένου που πηγάζει από την ως άνω ποινική απόφαση, ο λόγος αυτός είναι επίσης αβάσιμος, αφού το Εφετείο, μη εναρμονίζοντας τις πραγματικές παραδοχές του με τις παραδοχές της αθωωτικής ποινικής απόφασης, δεν παραβίασε ευθέως με εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή τις ουσιαστικού δικαίου διατάξεις των άρθρων 6 § 2 της Ε.Σ.Δ.Α. και 14 § 3 του Διεθνούς Συμφώνου για τα Ατομικά και Πολιτικά Δικαιώματα, αφού ο σεβασμός του τεκμηρίου αθωότητας δεν έχει την έννοια ότι το πολιτικό δικαστήριο, που εξετάζει το ίδιο βιοτικό συμβάν, κωλύεται να καταλήξει, μετά από αποδείξεις και αιτιολογημένα, σε διαφορετικό αποδεικτικό πόρισμα, υποχρεούμενο να αποδεχθεί την ποινική αθώωση και να την θέσει ως βάση στην απόφασή του. Και ναι μεν το πολιτικό δικαστήριο έχει υποχρέωση συνεκτίμησης της αθωωτικής απόφασης χάριν σεβασμού του τεκμηρίου αθωότητας, πλην όμως, η υποχρέωση συνεκτίμησης δεν ισοδυναμεί σε καμία περίπτωση με δέσμευση του πολιτικού δικαστή από την αθωωτική ποινική απόφαση. Στη συγκεκριμένη δε περίπτωση το Εφετείο έλαβε υπόψη του και συνεκτίμησε την υπ' αριθ.894/2021 απόφαση του Τριμελούς Εφετείου ...ς, χωρίς να θέσει υπό αμφισβήτηση, άμεσα ή έμμεσα, με τις ως άνω παραδοχές ή τη συλλογιστική του, την ορθότητα της ως άνω αθωωτικής ποινικής απόφασης, στις αιτιολογίες, κρίσεις και παραδοχές της οποίας άλλωστε δεν αναφέρθηκε ειδικότερα και δεν έθεσε αυτές σε αμφιβολία, ούτε και προέβη σε οποιαδήποτε ερμηνεία της ως προς τους λόγους απαλλαγής του πρώτου εναγομένου διαλαμβάνοντας γι' αυτόν παραδοχές καταλογισμού ποινικής ευθύνης. Κατ' ακολουθίαν των ανωτέρω, πρέπει οι υπό κρίση Α' και Β' αιτήσεις αναίρεσης να απορριφθούν, να διαταχθεί η εισαγωγή του παραβόλου της κάθε μιας στο δημόσιο ταμείο (άρθρο 495 παρ. 3 ΚΠολΔ) και να επιβληθούν τα δικαστικά έξοδα των αναιρεσίβλητων της κάθε αναίρεσης, που παραστάθηκαν και κατέθεσαν προτάσεις, κατά παραδοχή σχετικού αιτήματός τους, σε βάρος του αναιρεσείοντος της κάθε αναίρεσης, λόγω της ήττας τους (άρθρα 176, 183, 191 παρ.2 ΚΠολΔ).

DECISION
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ Συνεκδικάζει την από 14/11/2022 αίτηση του Ν.Π.Ι.Δ. με την επωνυμία "Γ. Ν. Π." καθώς και την από 18/11/2022 αίτηση της ανώνυμης ασφαλιστικής και αντασφαλιστικής εταιρείας με την επωνυμία "... Α.Α.Α.Ε.". Απορρίπτει τις ως άνω αιτήσεις για αναίρεση της υπ' αριθ. 1498/2022 τελεσίδικης απόφασης του Τριμελούς Εφετείου ....... Διατάσσει την εισαγωγή στο Δημόσιο Ταμείο του κατατεθέντος, για την άσκηση της καθεμιάς από τις ένδικες αιτήσεις αναίρεσης, παραβόλου. Καταδικάζει το αναιρεσείον της Α' αναίρεσης καθώς και την αναιρεσείουσα της Β' αναίρεσης στην πληρωμή των δικαστικών εξόδων των αναιρεσίβλητων της αντίστοιχης αναίρεσης, τα οποία ορίζει σε δύο χιλιάδες επτακόσια (2.700) ευρώ για κάθε αναίρεση. ΚΡΙΘΗΚΕ, αποφασίσθηκε στην ..., στις 21 Μαΐου 2024. ΔΗΜΟΣΙΕΥΘΗΚΕ σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του, στην ..., στις 18 Ιουνίου 2024.

LEGAL REFERENCES
Articles Referenced: άρθρο 242 παρ.2, άρθρου 242 παρ.2, άρθρου 246, άρθρο 573 παρ.1, άρθρο 246, άρθρα 552, άρθρα 577 παρ.1, άρθρο 577 παρ. 3, άρθρου 63, άρθρου 64 παρ. 1, άρθρο 127, άρθρο 1510, άρθρα 286, άρθρου 559 αριθ.1, άρθρο 216 παρ.1 του ΚΠολΔ, άρθρα 118, άρθρο 559 αριθ.1, άρθρο 559, άρθρου 559 του ΚΠολΔ, άρθρων 298, άρθρο 24, άρθρο 47, άρθρο 330, άρθρου 932, άρθρο 216 παρ. 1, άρθρο 561 παρ. 2, άρθρο 561 παρ.2, άρθρου 559, άρθρου 559 παρ.19, άρθρου 93 παρ.3, άρθρα 335, άρθρου 559 αριθ. 11, άρθρων 6, άρθρο 495 παρ. 3, άρθρα 176, άρθρο 242, άρθρου 242, άρθρο 573, άρθρα 577, άρθρο 577, άρθρου 64, άρθρο 216, άρθρο 561, άρθρου 93, άρθρο 495
Article Codes: ΚΠολΔ
Law References: nan
Total Articles Cited: 49

DATES MENTIONED: 8-1-2024|17-1-2019|23-01-2019|12-02-2019|14-11-2022|18-11-2022|26-2-2024|28-1-2005|28-1-2023|16-2-2024|22-1-2019|12-2-2019|13-7-1954|20-12-2013|10-1-2014|22-1-2014|1-5-2013|7-5-2013|27-1-2014|28-1-2014|29-1-2014|2-4-2015|28-1-2024|29-1-2024|10-3-2016|25-4-2016|26-02-2024|21-05-2024|18-06-2024

SOURCE: https://areiospagos.gr/nomologia/apofaseis_DISPLAY.asp?cd=0PVD3Q7KAB8BSKBSD34ESFOAOFYXN4&apof=897_2024&info=ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ -  Α2