GREEK SUPREME COURT DECISION

Decision ID: 910/2024
Decision Number: 910
Decision Year: 2024
Department: Ποινικό (Ζ)
Court Section: ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ Ζ' ΠΟΙΝΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Γεώργιο Χριστοδούλου, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Μαρία Βάρκα, Αλεξάνδρα Αποστολάκη, Ελευθέριο Σισμανίδη και Γεώργιο Παπαγεωργίου-Εισηγητή, Αρεοπαγίτες. Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 7 Φεβρουαρίου 2024, με την παρουσία του Αντεισαγγελέως του Αρείου Πάγου Κ. Τζαβέλλα (γιατί κωλύεται ο Εισαγγελέας) και της Γραμματέως Ε. Κ., για να δικάσει την αίτηση της αναιρεσείουσας - κατηγορουμένης Ν. Π. του Γ., κατοίκου ..., η οποία εκπροσωπήθηκε από την πληρεξούσια δικηγόρο της Αλεξάνδρα Σπανάκη, για αναίρεση της υπ'αριθμ. 275, 276, 278, 279, 281, 282, 303 και 326/2023 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης. Με υποστηρίζοντες την κατηγορία τους: 1.Ε. Π. του Ι. και 2. D. M. M. (Δ. Μ. Μ.) του Α., κατοίκων ..., οι οποίοι εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Γεώργιο Παπαδόγιαννη. Το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και η αναιρεσείουσα - κατηγορούμενη ζητεί την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην από 14 Νοεμβρίου 2023 αίτησή της αναιρέσεως, η οποία ασκήθηκε ενώπιον του Γραμματέα του Ποινικού Τμήματος του Δικ. Καταστήματος του Εφετείου Ανατολικής Κρήτης, Ματθαίου Λουλούδη, έλαβε αριθμό 4/2023 και η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό 1053/2023. Αφού άκουσε Τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να απορριφθεί η κρινόμενη αίτηση αναιρέσεως και να επιβληθούν τα έξοδα στην αναιρεσείουσα και τους πληρεξούσιους δικηγόρους των διαδίκων που ζήτησαν όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά.

Judges: Γεώργιο Χριστοδούλου, Μαρία Βάρκα, Αλεξάνδρα Αποστολάκη, Ελευθέριο Σισμανίδη, Γεώργιο Παπαγεωργίου-

COURT COMPOSITION AND PROCEEDINGS
ΤΟ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΑΡΕΙΟΥ ΠΑΓΟΥ Ζ' ΠΟΙΝΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές: Γεώργιο Χριστοδούλου, Αντιπρόεδρο του Αρείου Πάγου, Μαρία Βάρκα, Αλεξάνδρα Αποστολάκη, Ελευθέριο Σισμανίδη και Γεώργιο Παπαγεωργίου-Εισηγητή, Αρεοπαγίτες. Συνήλθε σε δημόσια συνεδρίαση στο Κατάστημά του στις 7 Φεβρουαρίου 2024, με την παρουσία του Αντεισαγγελέως του Αρείου Πάγου Κ. Τζαβέλλα (γιατί κωλύεται ο Εισαγγελέας) και της Γραμματέως Ε. Κ., για να δικάσει την αίτηση της αναιρεσείουσας - κατηγορουμένης Ν. Π. του Γ., κατοίκου ..., η οποία εκπροσωπήθηκε από την πληρεξούσια δικηγόρο της Αλεξάνδρα Σπανάκη, για αναίρεση της υπ'αριθμ. 275, 276, 278, 279, 281, 282, 303 και 326/2023 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης. Με υποστηρίζοντες την κατηγορία τους: 1.Ε. Π. του Ι. και 2. D. M. M. (Δ. Μ. Μ.) του Α., κατοίκων ..., οι οποίοι εκπροσωπήθηκαν από τον πληρεξούσιο δικηγόρο τους Γεώργιο Παπαδόγιαννη. Το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης με την ως άνω απόφασή του διέταξε όσα λεπτομερώς αναφέρονται σ' αυτή, και η αναιρεσείουσα - κατηγορούμενη ζητεί την αναίρεση αυτής, για τους λόγους που αναφέρονται στην από 14 Νοεμβρίου 2023 αίτησή της αναιρέσεως, η οποία ασκήθηκε ενώπιον του Γραμματέα του Ποινικού Τμήματος του Δικ. Καταστήματος του Εφετείου Ανατολικής Κρήτης, Ματθαίου Λουλούδη, έλαβε αριθμό 4/2023 και η οποία καταχωρίστηκε στο οικείο πινάκιο με τον αριθμό 1053/2023. Αφού άκουσε Τον Αντεισαγγελέα, που πρότεινε να απορριφθεί η κρινόμενη αίτηση αναιρέσεως και να επιβληθούν τα έξοδα στην αναιρεσείουσα και τους πληρεξούσιους δικηγόρους των διαδίκων που ζήτησαν όσα αναφέρονται στα σχετικά πρακτικά.

REASONING
ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ Ι. Η κρινόμενη, από 14.11.2023, δήλωση (αίτηση) της αναιρεσείουσας - κατηγορούμενης, Π. Ν. του Γ. και της Μ., κατοίκου ..., (οδός ...), για αναίρεση της υπ' αρ. 275,276, 278, 279, 281, 282, 303, και 326/2023 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης, η οποία εκδόθηκε μετά από αναίρεση της υπ' αριθμ. 474/2022 απόφασης του εν λόγω Δικαστηρίου, καταχωρήθηκε καθαρογραμμένη στο κατ' άρθρο 473 παρ.2 και 3 εδαφ. α' του ΚΠΔ ειδικό βιβλίο στις 26.10.2023 και με την οποία κηρύχθηκε ένοχη, κατά πλειοψηφία, για την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια από πρόσωπο με ιδιαίτερη νομική υποχρέωση, και καταδικάστηκε σε ποινή φυλακίσεως δεκαοκτώ (18) μηνών, ασκήθηκε νομότυπα, με κατάθεση της αίτησης αναιρέσεως στον Γραμματέα του εκδόντος την απόφαση δικαστηρίου την 14.11.2023 (αρ. κατάθ. 4/14.11.2023), και εμπρόθεσμα, εντός της προβλεπόμενης από τη διάταξη του άρθρου 473 παρ. 3 του ΚΠΔ εικοσαήμερης προθεσμίας από τότε που καταχωρίστηκε καθαρογραμμένη στο ειδικό βιβλίο που τηρείται από τη γραμματεία του ποινικού τμήματος του ανωτέρω Δικαστηρίου, είναι δε παραδεκτή (άρθρα 466 παρ. 1, 473 παρ. 2, 3 και 474 παρ. 2Α, 4 του ΚΠΔ), καθόσον περιέχει σαφείς και ορισμένους λόγους, και συγκεκριμένα α) απόλυτη ακυρότητα που συνέβη κατά τη διαδικασία στο ακροατήριο (άρθρο 510§1 στοιχ. Α' ΚΠΔ), και β) έλλειψη από την απόφαση της ειδικής αιτιολογίας, που επιβάλλει το Σύνταγμα (άρθρο 510§1 στοιχ. Δ' ΚΠΔ). Επομένως, πρέπει να ερευνηθεί περαιτέρω για την βασιμότητα των λόγων της. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι κατά την συζήτηση της κρινόμενης υπόθεσης ενώπιον αυτού του Δικαστηρίου (Αρείου Πάγου) παραστάθηκαν ο Ε. Π. του Ι. και η Δ. Μ. Μ., που υποστήριξαν ενώπιον του δευτεροβαθμίου δικαστηρίου την ως άνω κατηγορία εις βάρος της προαναφερθείσας κατηγορουμένης. ΙΙ. Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 του ΠΚ, "όποιος από αμέλεια σκότωσε άλλον τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών (3) μηνών". Εξάλλου, κατά τη διάταξη του άρθρου 28 του ίδιου Κώδικα, "από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής, την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει είτε δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν". Από το συνδυασμό των ανωτέρω διατάξεων, προκύπτει ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξης της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, απαιτείται αντικειμενικά μεν πρόκληση θανατώσεως άλλου, υποκειμενικά δε, α) μη καταβολή από το δράστη της επιβαλλομένης κατ' αντικειμενική κρίση προσοχής, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ενσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες του επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) δυνατότητα αυτού, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, γνώσεις και ικανότητές του, να προβλέψει και να αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο, από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής, είτε δεν προέβλεψε (άνευ συνειδήσεως αμέλεια), είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν (συνειδητή αμέλεια) και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της πράξης ή παράλειψης του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε. Η παράλειψη, ως έννοια, ενυπάρχει σε κάθε είδος αμέλειας, αφού το ένα σκέλος της ευθύνης συνίσταται στην μη καταβολή της προσοχής, δηλαδή σε παράλειψη. Η τυχόν συντρέχουσα συνυπαιτιότητα του παθόντος ή του τρίτου, δεν αναιρεί την ύπαρξη αμέλειας του δράστη και την ποινική ευθύνη του, εκτός εάν η υπαιτιότητα του παθόντος ή του τρίτου συντέλεσε αποκλειστικά στο αποτέλεσμα που επήλθε, οπότε αίρεται ο αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παράλειψης του δράστη και του αποτελέσματος. Όταν, όμως, η αμελής πράξη δεν συνίσταται μόνο σε ορισμένη ενέργεια ή παράλειψη, αλλά αποτελεί σύνολο συμπεριφοράς που προηγήθηκε του εγκληματικού αποτελέσματος, για την ανθρωποκτονία από αμέλεια που διαπράττεται με αυτόν τον τρόπο και συνιστά έγκλημα που τελείται με παράλειψη, απαιτείται (επιπλέον των όρων του άρθρου 28 ΠΚ) και η συνδρομή των όρων του άρθρου 15 παρ. 1 α του ΠΚ, κατά το οποίο, "όπου ο νόμος για την ύπαρξη αξιόποινης πράξης απαιτεί να έχει επέλθει ορισμένο αποτέλεσμα, η μη αποτροπή του τιμωρείται όπως η πρόκλησή του με ενέργεια, αν ο υπαίτιος της παράλειψης είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να προβεί σε ενέργεια για την αποτροπή του αποτελέσματος. Η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση πηγάζει από νόμο, σύμβαση ή προηγούμενη επικίνδυνη ενέργεια του υπαιτίου". Από την τελευταία αυτή διάταξη, συνάγεται ότι αναγκαία προϋπόθεση της εφαρμογής της είναι η ύπαρξη ιδιαίτερης νομικής υποχρέωσης του υπαιτίου να προβεί σε ενέργεια αποτρεπτική του αποτελέσματος, για την επέλευση του οποίου ο νόμος απειλεί ορισμένη ποινή. Δεν αρκεί δηλαδή η ύπαρξη απλής ηθικής υποχρέωσης ούτε γενικής νομικής υποχρέωσης για συνδρομή, ώστε να προληφθεί το επιβλαβές αποτέλεσμα, αλλά απαιτείται ιδιαίτερη (ειδική) νομική υποχρέωση, η οποία επιφορτίζει τον υπαίτιο της παράλειψης να παρεμποδίσει την επέλευση του αποτελέσματος με τη δημιουργία και διασφάλιση πραγματικής κατάστασης, που εξυπηρετεί και διαφυλάσσει τα έννομα αγαθά που προσβάλλονται με την επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος. Η ιδιαίτερη αυτή νομική υποχρέωση αποτελεί πρόσθετο στοιχείο της αντικειμενικής υπόστασης του εγκλήματος που τελείται με παράλειψη και μπορεί να πηγάζει από ρητή διάταξη νόμου που επιβάλλει συγκεκριμένη ενέργεια ή από σύμπλεγμα νομικών καθηκόντων που συνδέονται με ορισμένη έννομη θέση του υπόχρεου για ενέργεια ή από ειδική έννομη σχέση που απορρέει από σύμβαση ή από προηγούμενη μονομερή ενέργεια του υπόχρεου, με την οποία αυτός αυτοβούλως αναδέχεται την αποτροπή μελλοντικών κινδύνων για έννομα αγαθά τρίτων ή από προγενέστερη συμπεριφορά του υπαιτίου που δημιούργησε τον κίνδυνο επέλευσης του εγκληματικού αποτελέσματος (ΑΠ 50/2023, 1115/2022, 1132/2019). Η σχετική κρίση του δικαστηρίου της ουσίας ελέγχεται από τον Άρειο Πάγο, ο οποίος δεν αρκείται στις αφηρημένες εκφράσεις της προσβαλλόμενης αποφάσεως, αλλά εκτιμά τα πραγματικά περιστατικά που δέχθηκε το δικαστήριο της ουσίας, προκειμένου να αποφανθεί για κάθε συγκεκριμένη περίπτωση για το είδος της σωματικής βλάβης που προξενήθηκε ( 493/2019, ΑΠ 508/2015, ΑΠ 492/2010). ΙΙΙ. Περαιτέρω, με τις ως άνω προϋποθέσεις θεμελιώνεται ειδικότερα ποινική ευθύνη του ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια, όταν το ζημιογόνο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση από αυτόν των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση, εφόσον η αντίστοιχη ενέργεια ή παράλειψή του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας, που απορρέει από την άσκηση του επαγγέλματός του και ανάγεται σε νομική υποχρέωσή του με επιτακτικούς κανόνες, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, η οποία δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Ειδικότερα, η ιδιαίτερη νομική υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου του ασθενούς θεμελιώνεται: 1) στον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν. 3418/2005), στις διατάξεις των άρθρων 2 παρ. 3 εδ. α', 3 παρ. 2 και 3 και 10 παρ. 1, 2 και 3 του οποίου ορίζεται ότι: "Το ιατρικό λειτούργημα ασκείται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς και ισχύοντες κανόνες της ιατρικής επιστήμης" (άρθρο 2 παρ. 3 εδ. α'), "Ο ιατρός ενεργεί με βάση: α) την εκπαίδευση που του έχει παρασχεθεί κατά τη διάρκεια των προπτυχιακών του σπουδών, την άσκηση του για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας και τη συνεχιζόμενη ιατρική του εκπαίδευση β) την πείρα και τις δεξιότητες που αποκτά κατά την άσκηση της ιατρικής και γ) τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης" (άρθρο 3 παρ. 2). "Ο ιατρός, κατά την άσκηση της ιατρικής, ενεργεί με πλήρη ελευθερία, στο πλαίσιο των γενικά αποδεκτών κανόνων και μεθόδων της ιατρικής επιστήμης, όπως αυτοί διαμορφώνονται με βάση τα αποτελέσματα της εφαρμοσμένης σύγχρονης επιστημονικής έρευνας. Έχει δικαίωμα για επιλογή μεθόδου θεραπείας, την οποία κρίνει ότι υπερτερεί σημαντικά έναντι άλλης, για τον συγκεκριμένο ασθενή, με βάση τους σύγχρονους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και παραλείπει τη χρήση μεθόδων που δεν έχουν επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση" (άρθρο 3 παρ. 3). "Η άσκηση της ιατρικής γίνεται σύμφωνα με τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Ο ιατρός έχει υποχρέωση συνεχιζόμενης δια βίου εκπαίδευσης και ενημέρωσης σχετικά με τις εξελίξεις της ιατρικής επιστήμης και της ειδικότητάς του" (άρθρο 10 παρ. 1). "Η υποχρέωση αυτή περιλαμβάνει όχι μόνο τις ιατρικές γνώσεις, αλλά και τις κλινικές δεξιότητες, καθώς και τις ικανότητες συνεργασίας σε ομάδα, οι οποίες είναι απαραίτητες για την παροχή ποιοτικής φροντίδας υγείας ...." (άρθρο 10 παρ. 2). "Ο ιατρός οφείλει να αναγνωρίζει τα όρια των επαγγελματικών του ικανοτήτων και να συμβουλεύεται τους συναδέλφους του" (άρθρο 10 παρ. 3), 2) στον ισχύοντα κατά το χρόνο κατά τον οποίο φέρεται ότι τελέστηκε η πράξη, για την οποία κηρύχθηκε ένοχη η αναιρεσίβλητη - κατηγορουμένη, Κώδικα Ασκήσεως Ιατρικού Επαγγέλματος (Α.Ν. 1565/1939), στις διατάξεις των άρθρων 13 και 24 του οποίου οριζόταν ότι: "Ο Ιατρός (οφείλει) να ασκή ευσυνειδήτως το επάγγελμα αυτού και να συμπεριφέρηται τόσον εν τη ενασκήσει του επαγγέλματος, όσον και εκτός αυτής κατά τρόπον αντάξιον της αξιοπρέπειας και εμπιστοσύνης τας οποίας απαιτεί το ιατρικόν επάγγελμα" (άρθρο 13) καθώς και ότι "Ο ιατρός οφείλει να παρέχη μετά ζήλου ευσυνειδησίας και αφοσιώσεως την ιατρικήν αυτού συνδρομήν, συμφώνως προς τας θεμελιώδεις αρχάς της ιατρικής επιστήμης, και της κτηθείσης πείρας, τηρών τας ισχυούσας διατάξεις περί διαφυλάξεως των ασθενών και προστασίας των υγειών" (άρθρο 24) και 3) στην εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, η οποία δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης (ΑΠ 1506/2022, Α.Π. 801/2022, Α.Π. 733/2021, ΑΠ 632/2022 ΑΠ 682/2021 ΑΠ 298/2021, ΑΠ 329/2021, ΑΠ 939/2020, ΑΠ 1161/2020, ΑΠ 234/2019). IV. Εξάλλου, η καταδικαστική απόφαση έχει την απαιτούμενη, από τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 του Κ.Ποιν.Δ., ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, η έλλειψη της οποίας ιδρύει τον εκ του άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Δ' του Κ.Ποιν.Δ. λόγο αναιρέσεως, όταν αναφέρονται σε αυτήν με σαφήνεια, πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις, τα πραγματικά περιστατικά που προέκυψαν από την αποδεικτική διαδικασία, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του δικαστηρίου για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος, για το οποίο κηρύχθηκε ένοχος ο κατηγορούμενος, οι αποδείξεις που τα θεμελιώνουν και οι νομικές σκέψεις υπαγωγής των περιστατικών αυτών στην ουσιαστική ποινική διάταξη που εφαρμόστηκε. Για την ύπαρξη τέτοιας αιτιολογίας, είναι παραδεκτή η αλληλοσυμπλήρωση του σκεπτικού με το διατακτικό της αποφάσεως, που αποτελούν ενιαίο σύνολο. Σε σχέση με τα αποδεικτικά μέσα, που λήφθηκαν υπόψη από το Δικαστήριο για την καταδικαστική του κρίση, για την πληρότητα της αιτιολογίας, αρκεί ο κατ' είδος προσδιορισμός τους (μάρτυρες, έγγραφα, κ.λπ.), χωρίς να απαιτείται ειδικότερη αναφορά ή αναλυτική παράθεσή τους και μνεία του τί προέκυψε από το καθένα χωριστά, πρέπει όμως να προκύπτει με βεβαιότητα ότι το Δικαστήριο τα έλαβε υπόψη και τα συνεκτίμησε όλα και όχι μόνον ορισμένα από αυτά, ενώ δεν είναι απαραίτητη η αξιολογική συσχέτιση και σύγκριση των διαφόρων αποδεικτικών μέσων και των μαρτυρικών καταθέσεων μεταξύ τους και δεν απαιτείται να προσδιορίζεται ποιο βάρυνε περισσότερο για το σχηματισμό της δικανικής κρίσεως ούτε χρειάζεται να διευκρινίζεται από ποιο ή ποια αποδεικτικά μέσα αποδείχθηκε η κάθε παραδοχή. Όμως, δεν αποτελούν λόγους αναιρέσεως η εσφαλμένη εκτίμηση των αποδείξεων και, ειδικότερα, η εσφαλμένη εκτίμηση και αξιολόγηση των μαρτυρικών καταθέσεων και των εγγράφων, η παράλειψη αναφοράς και αξιολογήσεως κάθε αποδεικτικού στοιχείου χωριστά και η παράλειψη συσχετίσεως των αποδεικτικών μέσων μεταξύ τους, καθόσον, στις περιπτώσεις αυτές, με την επίφαση της ελλείψεως αιτιολογίας, πλήττεται η αναιρετικώς ανέλεγκτη κρίση του Δικαστηρίου της ουσίας. Τέλος, κατά το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε' του Κ.Ποιν.Δ., λόγο αναιρέσεως της αποφάσεως αποτελεί και η εσφαλμένη ερμηνεία ή εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διατάξεως. Εσφαλμένη ερμηνεία ουσιαστικής ποινικής διατάξεως υπάρχει όταν το Δικαστήριο αποδίδει σε αυτήν έννοια διαφορετική από εκείνη που πραγματικά έχει, εσφαλμένη δε εφαρμογή ουσιαστικής ποινικής διατάξεως συντρέχει όταν το Δικαστήριο δεν υπήγαγε σωστά τα πραγματικά περιστατικά, που δέχθηκε ότι προέκυψαν από την αποδεικτική διαδικασία, στη διάταξη που εφάρμοσε. Περίπτωση εσφαλμένης εφαρμογής ουσιαστικής ποινικής διατάξεως, υπάρχει και όταν η διάταξη αυτή παραβιάζεται εκ πλαγίου, πράγμα που συμβαίνει όταν στο πόρισμα της αποφάσεως, που περιλαμβάνεται στο συνδυασμό του διατακτικού με το σκεπτικό της και που ανάγεται στα στοιχεία και στην ταυτότητα του οικείου εγκλήματος, έχουν εμφιλοχωρήσει ελλείψεις, ασάφειες, αντιφάσεις ή λογικά κενά, με αποτέλεσμα να καθίσταται ανέφικτος ο έλεγχος της ορθής ή μη εφαρμογής 565/2023 του νόμου, οπότε η απόφαση δεν έχει νόμιμη βάση (Ολ. ΑΠ 3/2008, ΑΠ 753/2023, ΑΠ 1662/2022, ΑΠ 1211/2022, ΑΠ 1043/2022). V. Στην προκειμένη περίπτωση το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης μετά από συνεκτίμηση όλων των αποδεικτικών μέσων, τα οποία προσδιορίζονται κατ' είδος σ' αυτήν (ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας, πρακτικά της πρωτοβάθμιας δίκης και έγγραφα των οποίων έγινε ανάγνωση), δέχθηκε ανελέγκτως, ότι αποδείχθηκαν τα εξής: "Από τις ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης στο ακροατήριο, που περιέχονται στα ενσωματωμένα στην παρούσα απόφαση πρακτικά της δημόσιας συνεδριάσεως του παρόντος Δικαστηρίου, την ανάγνωση των πρακτικών της πρωτοβάθμιας δίκης και όλων ανεξαιρέτως των εγγράφων, τα οποία αναγνώσθηκαν στο ακροατήριο και καταχωρήθηκαν στα ίδια πρακτικά, την από 24-02-2021 έκθεση πραγματογνωμοσύνης των ιατρών Φ. Γ., Διευθυντή ΕΣΥ Αναισθησιολογίας, Ζ. Ε., Διευθυντή ΕΣΥ Καρδιολογίας και Δ. Ν., Επίκουρης Καθηγήτριας Β' Ιατροδικαστικής, τη διενέργεια της οποίας διέταξε το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, σε συνδυασμό με την απολογία της κατηγορουμένης και γενικά από όλη τη συζήτηση της υπόθεσης και από την αξιολογική εκτίμηση όλων των αποδεικτικών μέσων, σύμφωνα με την προβλεπόμενη από το άρθρο 177 παρ. 1 ΚΠΔ αρχή της ηθικής απόδειξης αποδείχθηκε: Κατά τη διάταξη του άρθρου 302 παρ. 1 ΠΚ, "όποιος επιφέρει από αμέλεια το θάνατο άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών", κατά δε την διάταξη του άρθρου 314 του ιδίου κώδικα, όποιος από αμέλεια προκαλεί σωματική κάκωση ή βλάβη της υγείας άλλου, τιμωρείται με φυλάκιση έως δύο έτη ή χρηματική ποινή ή παροχή κοινωφελούς εργασίας. Περαιτέρω κατά τη διάταξη του άρθρου 28 ΠΚ, "από αμέλεια πράττει όποιος από έλλειψη της προσοχής την οποία όφειλε κατά τις περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει είτε δεν προέβλεψε το αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του, είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστεψε όμως ότι δεν θα επερχόταν". Από το συνδυασμό των διατάξεων αυτών προκύπτει ότι, για τη θεμελίωση του εγκλήματος της ανθρωποκτονίας από αμέλεια και της σωματικής βλάβης από αμέλεια απαιτείται: α) να μην καταβλήθηκε από το δράστη η επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος οφείλει υπό τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις να καταβάλει, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνήθειες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή, κατά την συνήθη πορεία των πραγμάτων, πείρα και λογική, β) να μπορούσε αυτός, με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και κυρίως εξαιτίας της υπηρεσίας του ή του επαγγέλματός του, να προβλέψει και αποφύγει το αξιόποινο αποτέλεσμα, το οποίο από έλλειψη της προαναφερόμενης προσοχής είτε δεν προέβλεψε (μη συνειδητή αμέλεια), είτε το προέβλεψε ως δυνατό, πίστευε όμως ότι δεν θα επερχόταν (ενσυνείδητη αμέλεια) και γ) να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ενέργειας ή παραλείψεως του δράστη και του αποτελέσματος που επήλθε. Ενόψει αυτών, ποινική ευθύνη ιατρού για ανθρωποκτονία από αμέλεια και σωματική βλάβη από αμέλεια, κατά την άσκηση του επαγγέλματός του, υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται σε παράβαση από τον ιατρό των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση και που η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Η ιδιαίτερη αυτή υποχρέωση του ιατρού να αποτρέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα του θανάτου ή της βλάβης του ασθενούς απορρέει από το νόμο και τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, καθώς και από την εγγυητική θέση αυτού απέναντι στην ασφάλεια της ζωής ή της υγείας του ασθενούς, που δημιουργείται κατά την εκτέλεση της ιατρικής πράξης. Προϋποτίθεται, βέβαια, ότι για τη θεμελίωση της αξιόποινης πράξεως της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, όπως προαναφέρθηκε, συντρέχει και αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της πράξεως ή της παραλείψεως και του επελθόντος αποτελέσματος του θανάτου ή της βλάβης, η οποία, εκτός των λοιπών στοιχείων του εγκλήματος, πρέπει να αιτιολογείται με σαφήνεια και πληρότητα, προκειμένου να έχει η σχετική καταδικαστική απόφαση την επιβαλλόμενη, κατά τα κατωτέρω, ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία. Η πράξη ή η παράλειψη του δράστη τελεί σε αιτιώδη σύνδεσμο με το επελθόν αποτέλεσμα, όταν αυτή, κατά την κοινή αντίληψη, είναι εκείνη που από μόνη της ή μαζί με τη συμπεριφορά άλλου προσώπου, βρίσκεται σε άμεση αιτιότητα προς το αποτέλεσμα. Στα δια παραλείψεως τελούμενα εγκλήματα, θεωρείται ότι υπάρχει αιτιώδης συνάφεια μεταξύ της παραλείψεως και του επελθόντος εγκληματικού αποτελέσματος στην περίπτωση, κατά την οποία, αν δεν είχε συντρέξει η αμελής συμπεριφορά (παράλειψη) του υπαιτίου, αν γινόταν δηλαδή η επιβεβλημένη ενέργεια, που τελικά δεν έγινε, τότε με μεγάλη πιθανότητα, η οποία εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, θα αποτρεπόταν το συγκεκριμένο εγκληματικό αποτέλεσμα....Η Μ.-Κ. Π. του Ε. και της Δ. (το γένος Μ.), ηλικίας 4 ετών με βάρος σώματος 20 kg, παρακολουθείτο από τον ωτορινολαρυγγολόγο (ΩΡΛ) χειρουργό Χ. Σ. και είχε προγραμματισθεί να υποβληθεί σε αδενοειδεκτομή και άμφω μυριγγοτομή στις 28/12/2015 έχοντας απόλυτη ένδειξη λόγω εκκριτικής ωτίτιδας άμφω και υπερτροφίας αδενοειδών εκβλαστήσεων. Την 22/12/2015 το παιδί συνοδευόμενο από τους γονείς του μετέβη στο Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου "Βενιζέλειο - Πανάνειο" για λήψη εργαστηριακού ελέγχου και συγκατάθεσης των γονέων για την επέμβαση και την αναισθησία, σε κοινό έγγραφο συγκατάθεσης. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιελάμβανε γενική αίματος, έλεγχο πηκτικότητας και βιοχημικές εξετάσεις που ήταν μέσα στα φυσιολογικά όρια. Την 27/12/2015 έγινε εισαγωγή του παιδιού στο Νοσοκομείο "Βενιζέλειο" προκειμένου να ολοκληρωθεί ο προεγχειρητικός κλινικός έλεγχος, δηλαδή να γίνει ΩΡΛ, Παιδιατρική και Αναισθησιολογική εκτίμηση, για να χειρουργηθεί την επόμενη ημέρα. Κατά την προεγχειρητική ΩΡΛ εκτίμηση από τον ιατρό Χ. Σ., από την κλινική εξέταση δεν διαπιστώθηκε σημειολογία οξείας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού, πλην της ύπαρξης λίγων υδαρών εκκρίσεων στις ρινικές θαλάμες, εύρημα που παρατηρείται στη συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών με υπερτροφία αδενοειδών λόγω μηχανικής παρεμπόδισης της παροχέτευσης της βλέννης. Ο ανωτέρω ιατρός συνέστησε ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό και ρινικές σταγόνες Otrivin στα πλαίσια της καλύτερης προετοιμασίας για το χειρουργείο, ως πρακτική ρουτίνας. Η παιδιατρική εκτίμηση (ιστορικό και κλινική εξέταση κατά συστήματα) έγινε από την ιατρό Γ. Β. (Συντ. Διευ/ντρια Παιδιατρικής), η οποία δεν ανέδειξε κάποιο παθολογικό εύρημα, πλην του αναφερόμενου από τους γονείς βήχα (αναφέρεται ότι το παιδί είχε βήξει 2 φορές την προηγούμενη ημέρα). Η Αναισθησιολογική προαναισθηστική εκτίμηση έγινε από την ιατρό Ρ. Ρ. (εκτελούσα χρέη Συντ/ριας Δ/ντριας Αναισθησιολογίας) και περιελάβανε λήψη ιστορικού, αξιολόγηση εργαστηριακού ελέγχου και παιδιατρικής εκτίμησης και κλινική αξιολόγηση του βήχα, η οποία δεν ανέδειξε κάποιο παθολογικό εύρημα. Την ημερα του χειρουργείου (28/12/2015) το παιδί μεταφέρθηκε στο χειρουργείο λίγο μετά την 08:00 ώρα. Υπεύθυνη Αναισθησιολόγος της αίθουσας ήταν η κατηγορουμένη, η οποία ήταν Επιμελήτρια Β' Αναισθησιολογίας και εργαζόταν ήδη δύο χρόνια στο νοσοκομείο. Παρόντες στην αίθουσα ήταν ως παρατηρήτρια η ιατρός Ε. Γ., η οποία είχε προσληφθεί πρόσφατα (προ επτά ημερών) ως Επικουρική Αναισθησιολόγος και τελούσε υπό εκπαίδευση-προσαρμογή και στην αίθουσα παρευρισκόταν η Νοσηλεύτρια Αναισθησιολογικού Β. Δ. και επίσης ο χειρουργός ιατρός Χ. Σ. και η Θ. Κ., ειδικευόμενη ιατρός ΩΡΛ. Το παιδί εξετάσθηκε κλινικά από την κατηγορουμένη και συνδέθηκε σε μόνιτορ παρακολούθησης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ) και του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης (SPΟ2) και σε δεύτερο μόνιτορ για παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης, επειδή το πρώτο μόνιτορ παρουσίασε πρόβλημα στην μέτρησή της. Η αρτηριακή πίεση διεγχειρητικά μετρούταν κάθε 10 λεπτά. Τα ζωτικά σημεία του παιδιού ήταν καλά [καρδιακή συχνότητα (ΚΣ): 120 σφ/λεπτό και συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ): 125mmHg]. Ακολούθως, έγινε εισαγωγή στην αναισθησία με χορήγηση εισπνεόμενου αναισθητικού (σεβοφλουράνιου), τοποθετήθηκε περιφερικός φλεβοκαθετήρας 22g και χορηγήθηκε ενδοφλέβιο αναισθητικό (προποφόλη 40mg), φεντανύλη 25 γ και νευρομυϊκός αποκλειστής (ροκουρόνιο 12 mg). Το παιδί διασωληνώθηκε με ενδοτραχειακό σωλήνα κυρτό Νο 4,5 με αεροθάλαμο (Cuff), ενώ χρησιμοποιήθηκε μανόμετρο για μέτρηση της εφαρμοζόμενης πίεσης στον αεροθάλαμο (πίεση 25 cmH20). Επιβεβαιώθηκε η σωστή τοποθέτηση του ενδοτραχιακού σωλήνα ακροαστικά από την κατηγορουμένη και συνδέθηκε σε καπνογράφο και το παιδί τέθηκε σε μηχανικό αερισμό (Volume Control, F102:O.45, Tidal volume: 160ml, Respiration rate: 18/min, ΡΕΕΡ: 5 cmH20). Η διατήρηση της αναισθησίας γινόταν με χορήγηση σεβοφλουράνιου, ενώ χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως στο παιδί φεντανύλη 25γ, μεθυλπρεδνιζολόνη 20mg, οντασεντρόνη 2mg και παρακεταμόλη 300mg. Σύμφωνα με το διάγραμμα αναισθησίας που η κατηγορουμένη συνέταξε ο χρόνος αναισθησίας ήταν από την 08:18 ώρα έως την 08:53 ώρα ο δε χρόνος της χειρουργικής επέμβασης ήταν από την 08:35 ώρα έως την 08:53 ώρα. Η χειρουργική επέμβαση ήταν ομαλή χωρίς επιπλοκές, ενώ η διεγχειρητική κατάσταση του παιδιού ήταν σταθερή. Μετά το τέλος της επέμβασης ο ιατρός Χ. Σ. ενημέρωσε τους αναισθησιολόγους ότι τελείωσε η επέμβαση και ξεκίνησε η διαδικασία αφύπνισης. Διακόπηκε η χορήγηση του πτητικού αναισθητικού και χορηγήθηκε 100% οξυγόνο. Το παιδί άρχισε να κάνει αναπνευστικές κινήσεις, ΚΡΙΘΗΚΕ κλινικά ότι έχει υπολειπόμενο νευρομυϊκό αποκλεισμό, και του χορηγήθηκαν για αναστροφή 50 mg sugammadex, δηλαδή το ειδικό αντίδοτο του νευρομυϊκού αποκλειστή ροκουρόνιο, σε δόση 2,5 mg/kg. Το παιδί σε διάστημα 5 λεπτών ανέκτησε φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία (φυσιολογικός αριθμός και όγκος αναπνοών) και αποφασίστηκε να αποδιασωληνωθεί. Επανεκτιμήθηκε ο αερισμός του παιδιού με την προσαρμογή προσωπίδας αναισθησίας στο πρόσωπό του από την κατηγορουμένη, μέσω της οποίας χορηγήθηκε οξυγόνο 100% από το μηχάνημα αναισθησίας, διαπιστώθηκε εκ νέου η επάρκεια της αυτόματης αναπνοής και εκλήθη ο τραυματιοφορέας για την έξοδο της ασθενούς από την αίθουσα. Ξαφνικά, περίπου την 9:00 ώρα έγινε αντιληπτό από την κατηγορουμένη ότι είχε μειωθεί ο αναπνεόμενος όγκος του παιδιού, ενώ διαπίστωσε αυξημένες αντιστάσεις κατά την προσπάθεια υποβοήθησης του αερισμού του. Κατά την επανεκτίμηση του αναπνευστικού του παιδιού αποκλείστηκε η πιθανότητα λαρυγγόσπασμου, ενώ κατά την ακρόαση των πνευμόνων από την κατηγορουμένη διαπιστώθηκε βρογχόσπασμος άμφω, ενώ έγινε ακρόαση και της τραχείας χωρίς κάποιο παθολογικό εύρημα. Ακολουθήσε σταδιακή μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, ελάττωση των καρδιακών σφίξεων (ΚΣ) και της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) και τέθηκε στο μόνιτορ η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης να γίνεται ανά λεπτό. Σύμφωνα με την από 1/2/2016 κατάθεση της κατηγορουμένης που δόθηκε στο πλαίσιο της Ένορκης Διοικητικής Εξέτασης, η οποία αναφέρεται στο πόρισμα της διενεργήσασας αυτήν Π. Μ., ο κορεσμός του οξυγόνου (SPO2) έφτασε στο 65%, οι καρδιακές σφίξεις (ΚΣ) στις 70σφ/λεπτό και η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) στο 55/30mmHg, σύμφωνα δε με την από 3/2/2016 ένορκη κατάθεση της ιατρού Ε. Γ. που κατέθεσε στο πλαίσιο της ίδιας Ε.Δ.Ε., η οποία επίσης αναφέρεται στο ίδιο πόρισμα οι αντίστοιχες μετρήσεις ήταν SPO2:60%, ΚΣ:65σφ/λεπτό, ΑΠ:70-75 mmHg. Για την αντιμετώπιση του συμβάμαντος αυτού κατ' εντολή της κατηγορουμένης η Ε. Γ. χορήγησε στο παιδί ενδοφλέβια αδρεναλίνη 200γ ενώ η κατηγορουμένη ζήτησε να κληθεί άμεσα ο Δ/ντης Αναισθησιολογίας του ίδιου νοσοκομείου Γ. Κ. (ήδη αποβιώσας), ο οποίος χορηγούσε αναισθησία σε χειρουργείο της διπλανής αίθουσας. Παράλληλα, δόθηκε εντολή από την κατηγορούμενη στην νοσηλεύτρια Δ. Β. να ετοιμάσει τα απαιτούμενα για νέα διασωλήνωση του παιδιού, ενώ η ίδια υποστήριζε τον αερισμό του παιδιού. Ο ιατρός Γ. Κ. που προσήλθε στην αίθουσα, είδε στο μόνιτορ κορεσμό 96% και ΚΣ:90σφ/λεπτό και επιβεβαίωσε τον βρογχόσπασμο. Αποφασίσθηκε από κοινού με την κατηγορούμενη να γίνει επαναδιασωλήνωση του παιδιού, η οποία έγινε από την κατηγορούμενη παρουσία του Γ. Κ. Τοποθετήθηκε ενδοτραχιακός σωλήνας 4,5 με cuff μετά από χορήγηση προποφόλης (40mg) και σουκκινυλοχολίνης (25mg). Η κατηγορούμενη γνωστοποίησε στον Γ. Κ. την πρόθεσή της να μεταφερθεί το παιδί στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) παίδων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ). Ο Γ. Κ. ενώ αρχικά φάνηκε να μη το θεωρηθεί απαραίτητο, αφού της είχε προτείνει μόλις λυθεί ο βρογχοσπασμος να αφυπνίσει το παιδί, τελικά αποδέχθηκε την πρόθεσή της και ακολούθως αποχώρησε για να επιστρέψει στην αίθουσα που χορηγούσε αναισθησία και κατόπιν αιτήματος της κατηγορουμένης κάλεσε για βοήθεια την ιατρό αναισθησιολόγο Ρ. Ρ., η οποία την ημέρα εκείνη βρισκόταν σε κανονική άδεια. Ωστόσο η επικοινωνία με τους ιατρούς της ΜΕΘ παίδων, για λόγους που δεν διευκρινίστηκαν, αν και η κατηγορουμένη ισχυρίστηκε ότι την ώρα εκείνη αντιμετώπιζε ένα πολύ σοβαρό περιστατικό έγινε πρώτη φορά μετά από 50 λεπτά περίπου από την παιδίατρο, Δ/ντρια της Παιδιατρικής Κλινικής στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο, Σ. Σ., η οποία, όπως η ίδια κατέθεσε, κλήθηκε και προσήλθε στη χειρουργική αίθουσα για το σκοπό αυτό, επειδή γνωρίζει την ιατρό αναισθησιολόγο Ε. Γ., τότε Επιμελήτρια Α' στην ΜΕΘ παίδων του ΠΑΓΝΗ. Το παιδί μετά την επαναδιασωλήνωσή του παρουσίασε σταδιακή βελτίωση της οξυγόνωσης και των αιμοδυναμικών παραμέτρων του (SPΟ2:96%, ΚΣ: 100 σφ/λεπτό, ΑΠ 100/70mmHg), ενώ τα ακροαστικά ευρήματα έδειξαν να υποχωρούν, χωρίς όμως να υπάρχει πλήρης λύση του βρογχόσπασμου. Αμέσως χορηγήθηκαν ενδοφλεβίως στο παιδί 20mg μεθυλπρεδνιζολόνης και 20mg ρανιτιδίνης και τέθηκε σε καταστολή με χορήγηση σεβοφλουράνιου. Η συνολική διάρκεια της υποξαιμίας αναφέρεται ότι ήταν περίπου 1 λεπτό (κατά την ανωτέρω κατάθεση της κατηγορουμένης) με 2 λεπτά (κατά την ανωτέρω κατάθεση Ε. Γ.). Η κατηγορούμενη τοποθέτησε δεύτερη φλεβική γραμμή και χορήγησε φυσιολογικό ορό σε ταχεία έγχυση και έδωσε εντολή στη νοσηλεύτρια να φέρει νεφελοποιητή εισπνεόμενων φαρμάκων και να ετοιμάσει διάλυμα αδρεναλίνης για συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση, που όμως αν και τέθηκαν στη διάθεση της, η κατηγορούμενη δεν χρησιμοποίησε, διότι, κατ' αυτήν δεν ήταν πλέον αναγκαία η χρήση τους λόγω της ανάταξης του παιδιού. Παράλληλα μεταξύ των ωρών 09:30 και 09:45 ειδοποιήθηκαν, όχι από την κατηγορούμενη και προσήλθαν στη χειρουργική αίθουσα για την παροχή συνδρομής η Επικουρική Επιμελήτρια Β' της Παιδιατρικής Κλινικής Α. Τ., μαζί με την ειδικευόμενη ιατρό της Παιδιατρικής Κλινικής Μ. Μ. και η ιατρός Δ/ντια Καρδιολογίας Κ. Τ. Οι ανωτέρω παιδίατροι ακροάστηκαν το παιδί και διαπίστωσαν επίσης βρογχόσπασμο άμφω αν και η Μ. Μ. αναφέρει ότι o βρογχόσπασμος "λύθηκε μέσα στο επόμενο λεπτό" (κατάθεση Μ. στην Ε.Δ.Ε. από 9/3/2016), ενώ η Α. Τ. στην κατάθεσή της λέει ότι "λίγα λεπτά μετά άκουσε ύφεση των ακροαστικών ευρημάτων" (κατάθεση Τ. στην Ε.Δ.Ε. από 1/2/2016). Επισημαίνεται όμως ότι ενώπιον της ιατρού Γενικής Ιατρικής Ε. Κ., η οποία διενέργησε τη πειθαρχική ανάκριση για τη διερεύνηση της Μ. - Κ. Π. η οποία της ανατέθηκε με την υπ' αριθμ. 5/2η συνεδρίαση/18.19.2016 απόφαση του Πρωτοβάθμιου Πειθαρχικού Συμβουλίου της 7ης Υ.ΠΕ Κρήτης, η ιατρός καρδιολόγος Κ. Τ. κατέθεσε την 16/12/2016 ότι όταν προσήλθε την 09:30 ώρα στη χειρουργική αίθουσα και ενώ ήδη είχε χορηγηθεί στο παιδί αδρεναλίνη η συστολική αρτηριακή πίεσή του ήταν "7 - 6 μπορεί και 5" δηλ. 70 - 60 mmHg ή 50mmHg και οι καρδιακές σφίξεις του είχαν παραμείνει στις 60 σφ/λεπτό και πρότεινε στην κατηγορουμένη εκτός από τη χορήγηση της αδρεναλίνης, η οποία είχε ήδη χορηγεί, να χορηγηθεί συνεχής ενδοφλέβια έκχυση νοραδρεναλίνης, να γίνουν θωρακικές συμπιέσεις και να χορηγηθεί ατροπίνη, που η κατηγορούμενη έκρινε ότι δεν είναι σκόπιμο να γίνουν (πόρισμα πειθαρχικής ανάκρισης σελ. 12). Η κατάθεσή της αυτή έρχεται σε αντίφαση με τις προγενέστερες από 3/2/2016 ένορκη κατάθεσή της στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. και από 26/9/2016 ένορκη κατάθεσή της ενώπιον της Πταισματοδίκη Ηρακλείου, στις οποίες κατέθεσε ότι όταν έφτασε είδε ότι το παιδί είχε αρτηριακή πίεση 130/80 και καρδιακές σφίξεις 110 σφ/λεπτό και ότι οι πτώση της αρτηριακής πίεσης και των καρδιακών παλμών, όπως και οι πάνω προτάσεις της, έγιναν μετά το δεύτερο επεισόδιο και ότι ανατάχθηκε με τη χορήγηση αδρεναλίνης. Επίσης περί την ώρα 09:30 προσήλθε στη χειρουργική αίθουσα ο ιατρός Συντ. Δ/ντης ΩΡΛ Κλινικής του ίδιου νοσοκομείου Ε. Κ. και περί την 10:30 ώρα ο Επ. Α' ιατρός της ΜΕΘ Ενηλίκων του Βενιζελείου Ε. Β. και η ιατρός Συντ. Δ/ντρια στην Αναισθισιολογική κλινική Ρ. Ρ. Περί την ώρα 09:45 - 10:00 εκδηλώθηκε νέο επεισόδιο βρογχόσπασμου, βραδυκαρδίας και υπότασης, πλην όμως οι παριστάμενοι ιατροί στην Ε.Δ.Ε. καταθέτουν διαφορετικά ζωτικά σημεία, αφού η κατηγορούμενη κατάθεσε ότι "ο κορεσμός όμως δεν έπεσε ποτέ κάτω από 85% και ότι είχε ΚΣ:70σφ/λεπτό με ΑΠ πάνω από 70mmHg", η Ε. Γ. κατέθεσε ότι "ο κορεσμός ήταν γύρω στο 70%, ΚΣ γύρω στις 65σφ/λεπτό, δεν θυμάται ΑΠ" και η Μ. Μ. κατέθεσε ότι υποξαιμία (κορεσμός γύρω στο 60%), βραδυκαρδία (ΚΣ περίπου 63 σφ/λεπτό) και ΑΠ 70-75mmHg (κατάθεση Μ. από 9/3/2016), ενώ η διενεργήσασα την πειθαρχική ανάκριση ιατρός γενικής ιατρικής Ε. Κ. επικαλούμενη τις ενώπιόν της καταθέσεις των ιατρών Κ. Τ., Α. Τ. και Ε. Κ., στο από 6/2/2018 πόρισμα της αναγράφει ότι στο νέο επεισόδιο ο κορεσμός της ασθενούς ήταν SPO2 55-60% οι ΚΣ 60-65 σφ/λεπτο, και η συστολική ΑΠ 60mmHg. Το επεισόδιο αντιμετωπίσθηκε από την κατηγορουμένη με χορήγηση 200γ ενδοφλέβιας αδρεναλίνης, που δόθηκε από την Ε. Γ. με εντολή της κατηγορουμένης. Η κλινική απάντηση ήταν άμεση (SPΟ2: 98%, ΚΣ: 170 σφ/λεπτό, ΑΠ: 110/70mmHg, χωρίς εκδήλωση αρρυθμίας) ενώ γινόταν φόρτιση με υγρά (Normal Saline). Χορηγήθηκε νοραδρεναλίνη σε συνεχή έγχυση για λίγη ώρα ώστε να επιτευχθεί ΣΑΠ γύρω στα 110mmHg. Πρέπει ωστόσο να επισημανθεί ότι η ιατρός καρδιολόγος Κ. Τ. στην από 3/2/2016 κατάθεσή της στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. κατάθεσε ότι η άνοδος της αρτηριακής πίεσης και των καρδιακών σφίξεων μετά τη χορήγηση της δεύτερης δόσης αδρεναλίνης ήταν μικρή και ότι επειδή η απάντηση στην αδρεναλίνη δεν ήταν ικανοποιητική πρότεινε να χορηγηθεί νοραδρεναλίνη. Τη χρονική εκείνη στιγμή προσήλθε στη χειρουργική αίθουσα η ιατρός Σ. Σ., η οποία βρήκε το παιδί διασωληνωμένο, αιμοδυναμικά σταθερό με διακυμάνσεις στην αρτηριακή πίεση ΑΠ: 80/60 έως 100/70 mmHg, ΚΣ: 70 - 120 σφ/λεπτό, SPO2: 90%, ενώ κατά την ακρόαση του διαπίστωσε βρογχόσπασμο, χωρίς εξάνθημα. Επικοινώνησε με την Ε. Γ., Αναισθησιολόγο Εντατικολόγο Επ. Α' της ΜΕΘ Παίδων του ΠΑΓΝΗ, προκειμένου να την ενημερώσει για την κατάσταση του παιδιού και ότι απαιτείται η μεταφορά του στη ΜΕΘ, πλην όμως η τελευταία της είπε ότι την ώρα εκείνη δεν υπήρχε διαθέσιμο κρεββάτι και ότι η μεταφορά θα έπρεπε να καθυστερήσει. Σε αυτή τη φάση λήφθηκαν αέρια αίματος που έδειξαν οξέωση (10:07=pH:7,103) και χαμηλή τιμή καλίου, γι' αυτό και χορηγήθηκε 1/2 αμπούλα KCI σε 100 m/l N/S (φυσικό ορό). Παράλληλα, ζητήθηκε ακτινογραφία θώρακος και στάλθηκαν εξετάσεις (γενική αίματος και βιοχημικά). Η ακτινογραφία αυτή βάσει και της γνωμάτευσης που έγινε από την Επικ. Καθ. Ακτινολογίας Μ. Ρ. έδειξε "συμμετρικές κυψελιδικού τύπου σκιάσεις στα άνω, μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία, που ασαφοποιούν το περίγραμμα των αγγείων περιπυλαία, με επέκταση των διηθημάτων και της ασαφοποίησης έως την περιφέρεια των κορυφών και των μέσων πνευμονικών πεδίων. Ο καρδιοθωρακικός δείκτης μετρήθηκε 50%", που σημαίνει ότι η ακτινογραφία δεν ήταν φυσιολογική αλλά το παιδί εμφάνιζε εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος αμέσως μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχόσπασμου (πόρισμα πειθαρχικής ανάκρισης σελ. 25). Επίσης η γενική αίματος έδειξε αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (17.100) και των αιμοπεταλίων (462.000) και μικρή μείωση του αιματοκρίτη (30,6%). Το επεισόδιο θεωρήθηκε από την κατηγορουμένη ότι οφειλόταν πιθανά σε αναφυλαξία, σε αυτό συμφώνησε και η ιατρός Α. Τ. (όπως η κατηγορουμένη κατέθεσε στην ΕΔΕ την 1/2/2016). Συζητήθηκε το ενδεχόμενο χορήγησης Fenistil, Aerolin (σαλβουταμόλη) και συνεχούς έγχυσης αδρεναλίνης, που όμως δεν έγιναν, επειδή το παιδί κατά την από 1/2/2016 κατάθεση της κατηγορουμένης ανατάχτηκε άμεσα. Επίσης, διερευνήθηκε από την κατηγορουμένη το ενδεχόμενο να σταλεί έλεγχος για τρυπτάση, αλλά αυτό δεν ήταν εφικτό γιατί αυτή η εξέταση δεν γίνεται στο Βενιζέλειο και στο ΠΑΓΝΗ. Την 10:33 ώρα της 28/12/2015 έγινε πάλι προσδιορισμός των αερίων αίματος που έδειξε παροδική βελτίωση της οξέωσης (ΡΗ = 7,34) και της οξυγόνωσης (ΡαΟ2: 401,3 mmHg με εισπνοή 100 % οξυγόνου) και του αερισμού (PaCΟ2: 39,3mmHg) και ακολούθως παρουσίασε προοδευτική επιδείνωση (σοβαρή οξέωση). Η ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος την ώρα 10:39 έδειξε επιδείνωση της οξέωσης (ΡΗ = 7,158) και υπερκαπνία (PaC02 56.7mmHg), με καλή οξυγόνωση (ΡαΟ2 = 329,4 mmHg με εισπνοή 100 % οξυγόνου), η οποία έκτοτε έβαινε συνεχώς επιδεινούμενη (την ώρα 10:50 (φλεβικό δείγμα) ΡΗ=6,853, P02=26.4mmHg, PC02=85.1mmHg και την ώρα μηχανήματος 11:29 (μη προσδιορίσιμο δείγμα) ΡΗ=6.925, Ρ02=47.5mmHg, PC02=51.5mmHg). Εν αναμονή της απάντησης από τη ΜΕΘ παίδων για την εύρεση κρεββατιού και την μεταφορά του παιδιού έγινε τεστ σακχάρου, όπου διαπιστώθηκε ότι τα επίπεδα γλυκόζης ήταν αυξημένα. Υπήρξε τηλεφωνική επικοινωνία με την Ε. Γ. η οποία τους είπε ότι η υψηλή γλυκόζη οφείλεται στην αδρεναλίνη που είχε χορηγηθεί και η σοβαρή μεταβολική οξέωση στη μειωμένη καρδιακή παροχή. Η Ε. Γ. ρώτησε για το γαλακτικό οξύ, της είπαν ότι είναι υψηλό και τους απάντησε ότι παρουσιάζει υποάρδευση και ότι έχει χαμηλό οξυγόνο στα όργανα του. Κατά το χρονικό διάστημα από την 10:30 ώρα έως την 11:00 ώρα, κατά την προετοιμασία για τη διακομιδή του παιδιού στην ΜΕΘ παίδων και ενώ είχε φτάσει το ασθενοφόρο, παρατηρήθηκαν αφρώδεις εκκρίσεις στον ενδοτραχειακό σωλήνα, προοδευτική πτώση του SPO2 έως 90% της ΑΠ στο 80-90 mmHg και βραδυκαρδία περίπου 80 σφ/λεπτό. Σύμφωνα με την από 3/2/2016 κατάθεση της Ρ. Ρ. στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. το παιδί είχε καλό κορεσμό και πίεση. Η ακρόαση των πνευμόνων του παιδιού από την κατηγορουμένη, την Ε. Γ. και την Α. Τ. ανέδειξε υγρούς ρόγχους. Την 11:07 ώρα έγινε δεύτερη ακτινογραφία θώρακα τα ευρήματα στην οποία συνηγορούσαν υπέρ της αύξησης της έκτασης και της ακτινοσκιερότητας των κυψελιδικών διηθημάτων μεταξύ 1ης και 2ης ακτινογραφίας, δηλ. ήταν ενδεικτική εγκαταστημένου οξέος πνευμονικού οιδήματος (Ο.Π.Ο.). Διακόπηκε η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, δοθήκαν 40 mg φουροσεμίδης (Lasix) σε 4 δόσεις των 10 mg, χορηγήθηκε 100% οξυγόνο με χειροκίνητο αερισμό και θετική τελικοεκπνευστική πίεση (ΡΕΕΡ) στα 8 cmH2O και τοποθετήθηκε από την κατηγορουμένη κεντρικός φλεβοκαθετήρας Νο 20 G στην έξω σφαγίτιδα φλέβα. Μετά από 5 - 10 λεπτά επιτεύχθηκε αυξημένη διούρηση, αποκατάσταση της ΑΠ και των ΚΣ σταμάτησε η έξοδος αφρωδών πτυέλων και η οξυμετρία έδειξε SPO2 98%. Μόλις το παιδί σταθεροποιήθηκε, ετοιμάσθηκαν για τη μεταφορά του. Η μεταφορά ξεκίνησε λίγο μετά τις 11:00 (κατάθεση Μ. στην Ε.Δ.Ε. από 9/3/2016). Το παιδί πριν τη μεταφορά τέθηκε σε καταστολή με προποφόλη, δόθηκε για μυοχάλαση cis-atracurium 2mg και χορηγήθηκε κεφτριαξόνη κατόπιν σύστασης της Α. Τ. Το παιδί διακομίσθηκε συνοδεία πεντε ιατρών (Ρ., Π., Γ., Τ., Μ.), ήταν συνδεδεμένο σε μόνιτορ (ΗΚΓ, ΚΣ μέτρηση ΑΠ ανά 1 λεπτό, SPΟ2) και είχε τοποθετηθεί και θερμαινόμενη κουβέρτα αέρος. Το παιδί ήταν σταθερό κατά τη μεταφορά, ενώ υπήρχε σε ετοιμότητα για άμεση χρήση και διάλυμα νοραδρεναλίνης που δεν χρειάσθηκε να χορηγηθεί. Την 12:00 ώρα εισήχθη στη ΜΕΘ παίδων και το παρέλαβε η Ε. Γ. και η νοσηλεύτρια της ΜΕΘ Σ. Μ. Σύμφωνα με το πόρισμα της Ε.Δ.Ε. η Ε. Γ. κατέθεσε ότι το παιδί κατά την παραλαβή ήταν ωχρό ενώ στο μόνιτορ μεταφοράς είχε ΚΣ περίπου 100 σφ/λεπτό και ΑΠ 79. Σύμφωνα με το πόρισμα της πειθαρχικής ανάκρισης στην από 24/11/2016 κατάθεσή της η ίδια ιατρός κατέθεσε ότι το παιδί ήταν διασωληνομένο, ωχρό, υποθερμικό, το monitor σφύριζε, δεν έδειχνε κορεσμό, έδειχνε 100 σφίξεις και μια πίεση 89 mmHg συστολική, που δεν ήταν αιματηρή πίεση, ενώ σύμφωνα με το ίδιο πόρισμα η Ε. Β., παιδίατρος Δ/ντρια της ΜΕΘ, κατέθεσε ότι το παιδί την ώρα εκείνη ήταν υποθερμικό, με έντονη ωχρότητα, αγγειοκινητικές διαταραχές και σε μυδρίαση. Ακολούθως τα όσα διαδραματίστηκαν στη ΜΕΘ παίδων περιγράφονται στα πορίσματα της Ε.Δ.Ε. και της πειθαρχικής ανάκρισης τα οποία κατά το μέρος αυτό κατά βάση ταυτίζονται. Αμέσως μετά την είσοδό του στο χώρο νοσηλείας και τη σύνδεσή του με το monitor και τον αναπνευστήρα της ΜΕΘ, παρουσίασε κορεσμό 89% και 60 σφίξεις που έπεφταν και αδιευκρίνιστη ΑΠ και μη ψηλαφητό σφυγμό στη μηριαία. Το παιδί δεν παρουσίαζε σημεία ζωής (κινήσεις, βήχα κλπ) και κυκλοφορίας, οπότε ξεκίνησε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασυστολίας. Την 12:18 ώρα χορηγήθηκε ενδοφλέβια 1η δόση αδρεναλίνης παρουσία της Η. Σ. (ΕΑ ΜΕΘ Παίδων). Μετά από δύο λεπτά, έγινε έλεγχος του ρυθμού στο μόνιτορ και διαπιστώθηκε ασυστολία και συνεχίσθηκε η ΚΑΡΠΑ μετά από δύο λεπτά διαπιστώθηκε πάλι ασυστολία, δόθηκε 2η δόση αδρεναλίνης και συνεχίσθηκε η ΚΑΡΠΑ για άλλα 2 λεπτά, όπου πλέον στο μόνιτορ φάνηκε ρυθμός και ψηλαφήθηκε σφυγμός στη μηριαία αρτηρία. Τοποθετήθηκε μηριαία αρτηρία (πρώτη τιμή ΑΠ:55/35 mmHg) και λήφθηκαν αέρια αίματος (ΡΗ:7,05) Ετοιμάσθηκε και χορηγήθηκε άμεσα σε συνεχή έγχυση και διάλυμα αδρεναλίνης. Ακολούθως, έγινε πρώτη εκτίμηση με υπερηχογράφημα καρδιάς από τις ιατρούς Γ. και Η. όπου διαπιστώθηκε διάταση αριστεράς κοιλίας με διάχυτη υποκινησία των τοιχωμάτων κυρίως του μυοκαρδίου, με σοβαρά επηρεασμένη τη λειτουργικότητά της (EF:22-25%) και ξεκίνησε χορήγηση ντομπουταμίνης και νοραδρεναλίνης ενώ παράλληλα χορηγείτο και το διάλυμα αδρεναλίνης. Ακροαστικά το παιδί είχε διάσπαρτους υγρούς άμφω, ενώ στις αναρροφήσεις παρουσίαζε άφθονες ροδόχροες εκκρίσεις. Χορηγήθηκε μία δόση Lasix και βελτιώθηκε η εικόνα του παιδιού όσον αφορά τις ροδόχροες εκκρίσεις και τα ακροαστικά ευρήματα. Ο Δ/ντης Καρδιολογίας ΠΑΓΝΗ Κ. Π., ο οποίος εκλήθη την ώρα 12:30 και προσέτρεξε άμεσα, είδε το παιδί σε shock (ΑΠ 65/40 mmHg, ΡΗ: 7,05) με δικτυωτή πελίδνωση και σε υποστήριξη με ινότροπα φάρμακα (κατάθεση ιδίου από 2/2/2016). Κατά την ακρόαση της καρδιάς (υπό ταχυκαρδία) δεν ακροάσθηκε επιπρόσθετα ευρήματα ενώ εκ του αναπνευστικού δεν ακροάσθηκαν μουσικοί ή μη μουσικοί ήχοι. Ο Κ. Π. ζήτησε να γίνει ΗΚΓ, το οποίο ήταν φυσιολογικό έκανε νέο υπέρηχο της καρδιάς που επιβεβαίωσε τα προηγούμενα ευρήματα και συνέστησε συνεχή έγχυση ντομπουταμίνης και νοραδρεναλίνης και διακοπή της αδρεναλίνης. Με την τιτλοποίηση της ντομπουταμίνης και της νοραδρεναλίνης, επιτεύχθηκε αύξηση της ΑΠ >100mmHg. Κατά την κλινική εξέταση, από το κεντρικό νευρικό σύστημα το παιδί είχε αρχικά μυδρίαση αμφοτερόπλευρα (8/8). Όταν ρωτήθηκε από την ιατρό Ε. Γ. η κατηγορουμένη απέδωσε τη μυδρίαση στη χορήγηση ατροπίνης (2mg), που έγινε στο Βενιζέλειο, χορήγηση όμως που αργότερα και κυρίως και τις απολογία της τόσο ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου όσο και του Εφετείου αρνήθηκε κατηγορηματικά. Το παιδί τέθηκε σε καταστολή, ήταν απύρετο και δεν είχε εξάνθημα στο δέρμα. Την 28/12/2015 και περί ώρα 14:00 οι γονείς ενημερώθηκαν από την Ε. Γ., παρουσία και ιατρών του Βενιζελείου Νοσοκομείου ότι το παιδί ήταν σε πολύ κρίσιμη κατάσταση, η καρδιά του σχεδόν δεν δούλευε και ότι είχε υποστεί κάποια επεισόδια με χαμηλές σφίξεις, χαμηλή πίεση και χαμηλό οξυγόνο, που ισοδυναμούσαν με ανακοπή και ότι μάλιστα το ένα από αυτά συνέβη μόλις μπήκε το παιδί στη ΜΕΘ και έγινε ΚΑΡΠΑ για να συνέλθει. Ο πατέρας του παιδιού Ε. Π. στην από 1/2/2016 κατάθεση του στην Ε.Δ.Ε., η οποία αναφέρεται στο σχετικό πόρισμα, κατέθεσε ότι στην ενημέρωση αναφέρθηκε ότι το παιδί είχε κάνει τρεις ανακοπές, τις δύο στο "Βενιζέλειο" και μία στη ΜΕΘ μόλις έφτασε. Επίσης, οι γονείς του παιδιού ενημερώθηκαν ότι το παιδί υποστηριζόταν αιμοδυναμικά με υψηλές δόσεις φαρμάκων, ότι υπήρχε πιθανότητα να έχουν συμβεί βλάβες στον εγκέφαλο και τους νεφρούς και ότι η πιθανότητα να καταλήξει το παιδί μέσα στις επόμενες 48 ώρες ήταν πολύ υψηλή. Αργότερα υπήρξε δεύτερη ενημέρωση των γονιών του παιδιού κατά το απογευματινό επισκεπτήριο, ότι το παιδί είχε πυρετό και ότι είχε σταθεροποιηθεί, ακολούθως υπήρξε και τηλεφωνική ενημέρωση την 20:30 ώρα ότι υπήρχε βελτίωση στα αέρια αίματος και την 22:30 ώρα κατά την επίσκεψη του πατέρα του παιδιού στη ΜΕΘ ότι είχε κινήσει το χέρι του. Την 29/12/2015 κατά τις 03:30 και ενώ το παιδί ήταν σχετικά σταθερό αιμοδυναμικά, παρουσίασε αιφνίδια πτώση αρχικά της ΑΠ στα 70/35 mmHg και αμέσως μέσα στα επόμενα δευτερόλεπτα στα 30 mmHg και έγιναν φορτίσεις με φυσιολογικό ορό και αλβουμίνη, ενώ παράλληλα χορηγήθηκε διάλυμα αδρεναλίνης. Η κατάσταση μετέπεσε σε βραδυκαρδία και ακολούθως σε ασυστολία και ξεκίνησε άμεσα ΚΑΡΠΑ. Τηρήθηκε πρωτόκολλο ασυστολίας (θωρακικές συμπιέσεις και χορήγηση αδρεναλίνης). Το παιδί δεν ανέκτησε ποτέ αυτόματη κυκλοφορία και οι προσπάθειες αναζωογόνησης διεκόπησαν με κοινή απόφαση μετά από 2ώρες, στις 05:50 παρουσία των γονέων. Η επίσημη άποψη των ιατρών της ΜΕΘ παίδων είναι ότι αντιμετώπιζαν εξ αρχής σύνδρομο μετά από ανακοπή. Σύμφωνα με την υπ' αριθμ. πρωτ. ... ιατροδικαστική έκθεση νεκροτομής που συνέταξε ο ιατροδικαστής Ξ. Μ., Επικ. Ιατροδικαστής του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου, ο θάνατος της ασθενούς "οφείλεται σε σύνδρομο έκπτωσης πολλαπλών οργάνων επί εδάφους συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας μετά από υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενές σοκ) συνεπεία βρογχόσπασμου". Είχε προηγηθεί η υπ. αριθμ. πρωτ. ... έκθεση ιατροδικαστικής εξέτασης των Επικ. Καθηγητών Δ. Β. και Ν. Γ. του Εργαστηρίου ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών, την οποία ο ανωτέρω ιατροδικαστής έλαβε υπόψη του, σύμφωνα με την οποία κατά την ιστοπαθολογική εξέταση "Όλες οι αποσταλείσες περιοχές του εγκεφάλου, του στελέχους και της παρεγκεφαλίδας ελέχθησαν σε πολλαπλές κατά βάθος τομές και δεν διακρίνονται ειδικές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις, εκτός από εστία ήπιου εγκεφαλικού οιδήματος στην περιοχή των βασικών γαγγλίων. Ο λάρυγγας, η επιγλωττίδα και τα περιβάλλοντα μαλακά μόρια δεν εμφανίζουν ουσιώδεις αλλοιώσεις. Στους πνεύμονες παρατηρείται σημαντική πάχυνση των κυψελιδικών τοιχωμάτων λόγω διαμέσου οιδήματος, συμφόρηση των κυψελιδικών τριχοειδών και μικρή αύξηση του αριθμού των διαμέσων μονοπυρήνων κυττάρων. Οι κυψελίδες περιέχουν μεγάλο αριθμό ενεργοποιημένων κυψελιδικών μακροφάγων, ινική και κατά τόπους, μικρές αθροίσεις πολυμορφοπύρηνων (ουδετερόφιλων) λευκοκυττάρων. Στον αυλό λίγων μικρών πνευμονικών αγγείων αναγνωρίζονται θρόμβοι ινικής και πολυμορφοπυρηνική φλεγμονώδης κινητοποίηση. Από την καρδιά παρατηρείται ήπιο διάμεσο οίδημα του μυοκαρδίου. Σε περιφερικές μοίρες αναγνωρίζονται μεμονωμένα τριχοειδή με πολυμορφοπυρηνική φλεγμονώδη κινητοποίηση. Οι περιγραφόμενες ερυθρόφαιες εστίες στο επικάρδιο αντιστοιχούν σε εστίες αιμορραγικών διαποτίσεων. Ο στόμαχος και η περιοχή της γάστοισοφαγικής συμβολής, το ήπαρ, ο σπλην, το πάγκρεας, τα επινεφρίδια και ο νεφρός δεν εμφανίζουν ειδικά ιστοπαθολογικά ευρήματα". Με βάση αυτά το συμπέρασμα της εξέτασης είναι "Εικόνα συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας". Λίγες ημέρες πριν από τη σύνταξη της ιστοπαθολογικής εξέτασης ο εκτελών χρέη Διοικητή ΠΑΓΝΗ - ΓΝ Βενιζελείου Γ. Χ., Καθηγητής Χειρουργικής με την υπ' αριθμ. ... απόφασή του ανέθεσε τη διενέργεια Ένορκης Διοικητικής Εξέτασης για τη διερεύνησης των συνθηκών και αιτίων θανάτου της Μ. - Κ. Π. στην Π. Μ. του Κ., Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, έχουσα εξειδίκευση στο ειδικό αντικείμενο της Παιδοαναισθησιολογίας. Είχε προηγηθεί κατόπιν εντολής του ίδιου Διοικητή η διενέργεια προκαταρκτικής εξέτασης από την Α. Π. του Α., Επίκουρη Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης, η οποία με το υπ' αριθμ. πρωτ. 26/ΕΜΠ/20.1.2016 πόρισμά της εισηγήθηκε τη διενέργεια Ε.Δ.Ε. Από τη διενέργεια της Ε.Δ.Ε. και τις ένορκες καταθέσεις όλων των εμπλεκόμενων ιατρών ενώπιον της Π. Μ., χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν οι από 1/2/2016, 9/3/2016 και 10/3/2016 ένορκες καταθέσεις της κατηγορουμένης κατά το μέρος που περιέχουν επιβαρυντικά στοιχεία για αυτήν....προέκυψαν τα ακολούθα: Όπως η κατηγορουμένη αποδέχεται και αποδεικνύεται από το σύνολο της δικογραφίας αμέσως μετά το πρώτο επεισόδιο βρογχόσπασμου ο πρώτος που κλήθηκε για να παρέχει τη συνδρομή του ήταν ο (ήδη αποβιώσας) Γ. Κ., Διευθυντής Αναισθησιολογίας στο Βενιζέλειο Νοσοκομείο, ο οποίος χορηγούσε αναισθησία σε χειρουργική επέμβαση σε διπλανή χειρουργική αίθουσα. Εξεταζόμενος την 1/2/2016 από την Π. Μ. κατέθεσε ενόρκως μεταξύ άλλων τα εξής: "Εκλήθη από τη διπλανή αίθουσα του χειρουργείου από νοσηλεύτρια του χειρουργείου, από την οποία ενημερώθηκα ότι θέλανε βοήθεια. Πήγα άμεσα δεν θυμάμαι την ακριβή ώρα, αλλά μάλλον πριν την 9:00. Είδα την κ. Π. να αερίζει με μάσκα το παιδί. Μου είπε ότι έκανε βρογχόσπασμο μετά την αποσωλήνωση και ενώ ήταν έτοιμο να μεταφερθεί και ότι του είχε δώσει και αδρεναλίνη (δεν ξέρω δόση και οδό). Το παιδί είδα να έχει κορεσμό 96 και ΚΣ 90. Ακροάστηκα και εγώ το παιδί. Είχε άμφω βρογχόσπασμο. Κατόπιν ανέλαβα εγώ να το αερίσω με μάσκα αλλά δε βελτιώθηκε ο αερισμός ενώ ο βρογχόσπασμος δεν λύθηκε (ακροάστηκα εγώ και η κ. Π.). Αποφασίσαμε να διασωληνώσουμε το παιδί (προποφόλη, σκολίνη). Βελτιώθηκε ο βρογχόσπασμος χωρίς να λυθεί πλήρως και η οξυγόνωση . . . Ερωτ: . . . συζητήσατε το ενδεχόμενο να δοθεί συμπληρωματική αγωγή; . . . Έχετε συσκευές για χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών που συνδέονται στο αναπνευστικό κύκλωμα; Απαντ: Τέτοιες συσκευές έχουμε. Ρώτησα μόνο για κορτιζόνη και μου είπαν ότι είχε δοθεί". Στην από 9/3/2016 συμπληρωματική ένορκη κατάθεσή του ο ίδιος ιατρός κατέθεσε μεταξύ άλλων τα εξής: "Εγώ θεώρησα ότι θα μπορούσε να αφυπνιστεί στην πορεία γιατί υποχωρούσε ο βρογχόσπασμος εννοείται να το παρακολουθήσουν και όταν λυθεί να αποσωληνωθεί, η κ. Π. μου είπε ότι θα το πάει τη ΜΕΘ παίδων και συμφώνησα, κάνε όπως κρίνεις . . . Ερωτ: Τι ενημέρωση είχατε στην αρχική σας παρέμβαση από την κ. Π. για το τι είχε συμβεί στο παιδί; Απαντ: Ότι είχε κάνει βρογχόσπασμο. Ρώτησα αν είχαν δώσει αδρεναλίνη και κορτιζόνη και μου είπε ναι. Τη δόση δεν τη ρώτησα. Ερωτ: Σας είπε ότι είχε κάνει ανακοπή το παιδί; Απαντ: Όχι. Ερωτ: Σας είπε αν είχε βραδυκαρδία και υπόταση; Απαντ: Όχι, εμένα με φώναξε για το βρογχόσπασμο". Τέλος στην από 24/9/2016 ένορκη εξέταση του ενώπιον της Πταισματοδίκη Ηρακλείου κατέθεσε μεταξύ άλλων: "Στις 28-12-2015 και στις 9.00 π.μ. περίπου, με κάλεσε η κ. Π. από την πλαϊνή αίθουσα του χειρουργείο όπου βρισκόμουν για να με συμβουλευτεί τι θα έκανε στο παιδί που παρουσίασε βρογχόσπασμο μετά την αποσωλήνωσή του. Το παιδί είχε 94-95 κορεσμό οξυγόνου και γύρω στις 85 - 90 σφίξεις, δηλαδή τα ζωτικά του σημεία ήταν σε καλή κατάσταση. Όπως ενημερώθηκα ήδη είχαν δοθεί από την κ. Π. βρογχοδιασταλτικά αδρεναλίνη και κορτιζόνη. Ακροάστηκα το παιδί, πράγματι είχε βρογχόσπασμο άμφω και προσπάθησα να το αερίσω με την μάσκα, δηλαδή με λίγο πιο υψηλές πιέσεις για να αποφύγουμε την επαναδιασωλήνωση, αλλά αφού δεν σταματούσε ο βρογχόσπασμος, αποφασίσαμε να επαναδιασωληνωθεί το παιδί. . . . Είδαμε ότι άρχισε να λύνεται ο βρογχόσπασμος μετά τη διασωλήνωση . . . . και τους υπέδειξα αφού σπάσει εντελώς ο βρογχόσπασμος να αποσωληνωθεί το παιδί". Την 9/3/2016 εξετάσθηκε η Θ. Κ., ειδικευομένη ιατρός ΩΡΛ, η οποία βρισκόταν στην αίθουσα του χειρουργείου μαζί με τον ιατρό χειρούργο Χ. Σ., η οποία μεταξύ άλλων κατέθεσε τα εξής: "Μετά την αποσωλήνωση η κ. Π. διαπίστωσε κάποιο πρόβλημα με τον αερισμό του παιδιού και ξεκίνησε τη διαδικασία για επαναδιασωλήνωση . . .Το παιδί όλη αυτή την ώρα ήταν ασταθές άκουγα ότι είχε προβλήματα με το αναπνευστικό του - βρογχόσπασμο - με περιόδους που βελτιωνόταν. . . Ερωτ: Συμπληρωματικά απαντήστε μου για όσο ήσασταν μέσα ακούσατε για ανακοπή στο παιδί ή ασυστολία ή είδατε να κάνουν θωρακικές συμπιέσεις στο παιδί; Απαντ: όχι και στα δύο". Την 3/2/2016 κατέθεσε ενόρκως η Κ. Τ., Δ/ντρια Καρδιολογίας, η οποία είπε μεταξύ άλλων τα εξής: "(κλήθηκε ως βοήθεια στο χειρουργείο) γύρω στις 09:30 π.μ. . . Ρώτησα τι συμβαίνει στο παιδί. . . . Μου απάντησαν . . . ότι το παιδί είχε προηγουμένως κάνει επεισόδιο βρογχόσπασμου, πτώση της πίεσης και των σφυγμών που αντιμετωπίστηκε με χορήγηση αδρεναλίνης" και στην από 26/9/2016 ένορκη εξέτασή της ενώπιον της Πταισματοδίκη Ηρακλείου "Περί τις 09:30 - 09:45 με κάλεσαν να ανέβω στο χειρουργείο διοτι ένας νεαρός είχε κάνει ανακοπή. Ανέβηκα στο χειρουργείο όπου αντίκρισα ένα παιδί το οποίο όπως με ενημέρωσε η κ. Π. ότι έχει κάνει βρογχοσπασμο, πτώση της αρτηριακής πίεσης και των σφίξεων και για αυτόν το λόγο επαναδιασωληνώθηκε το παιδί". Την 1/2/2016 κατέθεσε η παιδίατρος Α. Τ., την κατάθεση της οποίας έλαβε υπόψιν του το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο αλλά και γίνεται μνεία σε αυτή στο υπ' αριθμ. 80/5.5.2016 πόρισμα της Ε.Δ.Ε. σύμφωνα με την οποία "ενημερώθηκα από την κ. Π. ότι το παιδί λίγα λεπτά μετά την αφύπνιση και την αποσωλήνωση παρουσίασε έντονο βρογχόσπασμο και άμεσα ξαναδιασωληνώθηκε. Ακροάστηκα το παιδί και διαπίστωσα άμφω βρογχόσπασμο... Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα που δεν μπορώ να προσδιορίσω ακριβώς το παιδί παρουσίασε προοδευτική πτώση του κορεσμού της ΚΣ και της ΑΠ . . Ερωτ: Ποια θεωρείτε την πιθανή αιτία των αρχικών επεισοδίων του παιδιού; Απαντ: Αλλεργική αντίδραση σε κάποιο από τα φάρμακα που είχαν χορηγηθεί.... Ερωτ: Παρακαλώ διευκρινίστε μου αν υποξαιμία, βραδυκαρδία και υπόταση εκδηλωνόταν ταυτόχρονα ή η ακολουθία ήταν υποξαιμία, ακολουθούσε βραδυκαρδία και υπόταση; Απαντ: Απ' όσο μπορώ να θυμηθώ αρχικά βλέπαμε την υποξαιμία, ακροαστικά διαπίστωσα το βρογχόσπασμο (μιλώ για το 2ο επεισόδιο που ήμουν παρούσα) και ακολουθούσαν βραδυκαρδία και υπόταση". Την 9/3/2016 εξετάστηκε ο Επ. Α' ιατρός της ΜΕΘ ενηλίκων του Βενιζελείου Νοσοκομείου Ε. Β., ο οποίος προσήλθε στο χειρουργείο περί την 10:30 ώρα και ερωτώμενος απάντησε "Ενημερώθηκα από την αναισθ/γο κ. Π. ότι το παιδί εμφάνισε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (υποξαιμία, βρογχόσπασμο κυρίως) και επαναδιασωληνώθηκε". Τέλος την 7/3/2015 εξετάστηκε η νοσηλεύτρια Δ. Β., η οποία κατέθεσε ότι δεν άκουσε τις λέξεις ασυστολία ή ανακοπή παρά μόνο ότι το παιδί έκανε βρογχόσπασμο και ότι το παιδί έκανε συνολικά δυο επεισόδια με βρογχόσπασμο και ένα με Ο.Π.Ο. και ότι είδε μόνο τον κορεσμό να πέφτει όχι κάτω από 60%. Ο ιατρός - χειρουργός Χ. Σ. στην κατάθεσή του ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου κατέθεσε μεταξύ άλλων: "Ενώ το παιδί ήταν στο χειρουργικό κρεβάτι και περιμέναμε τον τραυματιοφορέα για να μεταφερθεί στον θάλαμό του, άκουσα την κ. Π. να λέει ότι το παιδί είχε πρόβλημα με τον αερισμό του, άκουσα ότι έχει βρογχόσπασμο. Κλήθηκε ο κ. Κ., αποφασίστηκε να το επανασωληνώσουν και μετά ξεκίνησε η πτώση. Η κ. Π. είπε ''δεν μπορώ να το αερίσω'', το ακροάστηκε και έβλεπε στο μόνιτορ ότι έχει ρηχό κορεσμό..."Ασυστολία" δεν άκουσα, "Ν. ανακοπή" δεν άκουσα". Τέλος ο ιατρός Ε. Κ. ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου κατέθεσε, ότι περί την 09:30 ώρα ειδοποιήθηκε από τον ιατρό Χ. Σ. για ένα παιδί το οποίο εισήχθη για να κάνει επέμβαση αδενοειδεκτομής, το οποίο μετά την αποδιασωλήνωση παρουσίασε πρόβλημα αερισμού και οι αναισθησιολόγοι προσπάθησαν να το αντιμετωπίσουν, ότι το αέριζαν με μάσκα μέχρι να πάει στην ανάνηψη, δεν έπαιρνε αέρα, παρουσίασε βρογχόσπασμο σύμφωνα με τους αναισθησιολόγους και ακολούθησε η επαναδιασωλήνωση του και συνέχισε λέγοντας "Για άλλα ζητήματα όχι, δεν μου ανέφερε (ο Χ. Σ.) μόνο αυτό τη δυσκολία αερισμού. Έως τις 9:30 δεν είχα τέτοια ενημέρωση για άλλα προβλήματα". Στη συνέχεια της κατάθεσής του ανέφερε μεταξύ άλλων τα εξής "Είχε κάνει επεισόδιο πριν πάω, ενημερώθηκα από τον χειρούργο ιατρό ότι έκανε πτώση κορεσμού. Αυτή ήταν η αιτία που αναφέρθηκε, η αδυναμία κορεσμού. Σταθεροποιημένο το είδα στις 9:30".... "Ανακοπή, ασυστολία τρεχάτε", δεν άκουσα, επικείμενη ανακοπή όχι, δεν άκουσα δυόμιση ώρες στο χειρουργείο. ΚΑΡΠΑ όχι, δεν έγινε. Έγινα κοινωνός διαφωνίας γιατρών μέσα στο χειρουργείο. Το "ωχ, το χάνω το παιδί" δεν το άκουσα, ανακοπή δεν άκουσα, βραδυκαρδία με σοκ δεν άκουσα, βραδυκαρδία σκέτο. Αναφυλαξία δεν άκουσα ούτε αλλεργία". Και ενώπιον του παρόντος Εφετείου κατέθεσε ότι "Ξεκίνησε με πτώση του κορεσμού, άκουσε η αναισθησιολόγος ότι παρουσιάστηκε βροχόσπασμος και ακολούθησε πτώση σφυγμών, πτώση της αρτηριακής πίεσης. Όχι πάνω από ένα τέταρτο, υπήρχε σταδιακή πτώση. Διαπιστώθηκε ο βροχόσπασμος και ακολούθησαν τα υπόλοιπα. Είναι προοδευτική η πτώση. Πτώση του κορεσμού είναι η υποξία. Μπορεί να την προκαλέσει ο βροχόσπασμος. Υπάρχουν και βροχόσπασμοι που δεν συνδέονται με τόσο μεγάλη υποξία. Η κλινική επιδείνωση είναι πτώση του κορεσμού, έκανε πτώση από το 100 στο 90 στο 70.... αν θυμάμαι μέσα σε πέντε λεπτά. Σωστά, η αναπνευστική δυσχέρεια που υπάρχει. Ασυστολία, όχι δεν άκουσα. Ανακοπή μπορώ να το βεβαιώσω ότι δεν άκουσα, για την αλλεργική αντίδραση δεν μπορώ να το βεβαιώσω". Σύμφωνα με όλες τις ως άνω καταθέσεις προεχόντως των ιατρών και της νοσηλεύτριας που παρευρίσκονταν στη χειρουργική αίθουσα στο πρώτο επεισόδιο και ακολούθως εκείνων που προσήλθαν αγριότερα, πληροφορήθηκαν όμως από την κατηγορούμενη για το τι συνέβη το παιδί, σε συνδυασμό με τις υπόλοιπες καταθέσεις και τα λοιπά αποδεικτικά στοιχεία που εισφέρθηκαν ενώπιον του παρόντος Εφετείου αποδεικνύεται ότι στο πρώτο επεισόδιο περί ώρα 09:00 προηγήθηκε ο βρογχόσπασμος και ακολούθησε η υποξαιμία, η οποία προκάλεσε βραδυκαρδία και πτώση της πίεσης, χωρίς όμως να αποδεικνύεται πλήρως ότι η πτώση του κορεσμού, των καρδιακών σφίξεων και της αρτηριακής πίεσης έφτασαν στα επίπεδα που μόνο η κατηγορουμένη και η Ε. Γ. και δευτερευόντως η νοσηλεύτρια Δ. Β. κατέθεσαν και διαφέρουν και από τις μετρήσεις που ανέγραψε η κατηγορούμενη στα δυο έγγραφα ενημερωτικά σημειώματα για την πορεία της κατάστασης του παιδιού που παρέδωσε στους ιατρούς της ΜΕΘ παίδων στο πρώτο εκ των οποίων ανέγραψε "sat μέχρι 40%, βραδυκαρδία μέχρι 60/min και ΑΠ 55/35mmHg" και στο δεύτερο "ΑΠ 80/60mmHg, HR 60/min SPO2 προοδευτικά πτώση έως 50%". Δηλαδή το αρχικό και κυρίαρχο σύμπτωμα ήταν ο βρογχόσπασμος και η συνοδός υποξία. Ο βρογχόσπασμος σε παιδιά, είναι συχνή επιπλοκή σε παιδιά που λαμβάνουν αναισθησία σε ΩΡΛ επεμβάσεις, καθόσον η εμφάνιση μετεγχειρητικού βρογχόσπασμου είναι 1,8% έως 2% του παιδιατρικού πληθυσμού (πόρισμα προκαταρτικής εξέτασης της Παπαϊωάννου, πόρισμα Ε.Δ.Ε. της Μ., οι οποίες παραπέμπουν σε διεθνή βιβλιογραφία). Κατά την καθηγήτρια Μ. στο υπ' αιρθμ. 80/5.5.2016 πόρισμα της Ε.Δ.Ε. όπως συμπληρώθηκε με το υπ' αριθμ. 18/30.6.2016 συμπληρωματικό πόρισμα, αιτία του βρογχόσπασμου θα μπορούσε να είναι χημική πνευμονίτιδα από εισρόφηση, η αλλεργική αντίδραση που προκάλεσε στο παιδί η χορήγηση φαρμάκων (προποφόλη, ρουκουρόνιο, οπιοειδή, sugammadex), κατά την οποία έχει παρατηρηθεί ότι ακολουθεί διφασική αλλεργική αντίδραση, από μηχανικά αίτια λόγω υπεραντιδραστικότητας του αεραγωγού, λόγω καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος. Κατά την ίδια Καθηγήτρια η χημική πνευμονίτιδα από εισρόφηση δεν είναι πιθανή αιτία, διότι τα συμπτώματα και τα ακτινολογικά ευρήματα της αναπτύσσονται συνήθως 12 - 24 ώρες μετά την αρχική πνευμονική βλάβη και όχι άμεσα όπως στη συγκεκριμένη περίπτωση, η υπεραντιδραστικότητα του αεραγωγού λόγω πρόσφατης λοίμωξης του ανωτέρω αεραγωγού δεν εμφανίζεται πιθανή, χωρίς να αποκλείεται, διότι, παρά τον αναφερόμενο από τους γονείς πρόσφατο ήπιο βήχα και διαυγή καταρροή χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα, η κλινική κατάσταση του παιδιού και τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης δεν πιστοποιούν πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού. Η πιθανότητα πρόκλησης βρογχόσπασμου λόγω καρδιογενούς πνευμονικού οιδήματος χωρίς να αποκλείεται, δεν φαίνεται να ισχύει στη συγκεκριμένη περίπτωση τουλάχιστον για το πρώτο επεισόδιο που εκδηλώθηκε με βρογχόσπασμο γύρω στις 09:00, δεδομένου ότι το παιδί είχε ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό και τα ιστολογικά ευρήματα δεν στοιχειοθετούν προϋπάρχουσα μυοκαρδίτιδα ή μυοκαρδιοπάθεια. Τέλος πιθανή αιτία είναι και η αλλεργική αντίδραση στο sugammadex, διότι αυτό ήταν το τελευταίο φάρμακο που χορηγήθηκε και ενοχοποιείται για την πρόκληση αλλεργικών αντιδράσεων, πλην όμως τα παθολογοανατομικά ευρήματα του παιδιού δεν τεκμηριώνουν τη διάγνωση ύπαρξης αλλεργίας αλλά, κατά την Π. Μ., ούτε μπορούν απόλυτα να την αποκλείσουν. Σύμφωνα με την υπ' αριθμ. πρωτ. ΕΦ ΕΜΠ/203/16.2.2018 έκθεση έρευνας της Μ. Α., Επιθεωρήτριας Τομέα Υγειονομικού Φαρμακευτικού Ελέγχου, που πραγματοποιήθηκε σχετικά με τη διερεύνηση της αιτίας του θανάτου της Μ. Κ. Π., η εν λόγω Επιθεωρήτρια αφού θεωρεί ως ελάχιστα ή καθόλου πιθανές τις αιτίες της καρδιολογικής νόσου, της αλλεργίας και της χημικής πνευμονίτιδας, για τους λόγους που εκθέτονται και στο πόρισμα της Ε.Δ.Ε., θεωρεί ως την πιθανότερη αιτία για την εμφάνιση του βρογχόσπασμου την αντιδραστικότητα των αεραγωγών λόγω πρόσφατης λοίμωξης, η οποία βρισκόταν κατά πάσα πιθανότητα σε στάδιο με μη εγκατεστημένες βλάβες και οπότε δεν έγινε αντιληπτή από τους ιατρούς. Δηλ. και στα δυο πιο πάνω πορίσματα η αναφυλαξία παρουσιάζεται ως η λιγότερο πιθανή αιτία του βρογχόσπασμου. Σύμφωνα με το πόρισμα της Ε.Δ.Ε. ο βρογχόσπασμος στα παιδιά αντιμετωπίζεται βάσει αλγορίθμου που συνιστά τα ακόλουθα: Σε δυσκολία αερισμού λόγω βρογχόσπασμου και πτώση SPO2 απαιτείται άμεση κλήση για βοήθεια, χορήγηση οξυγόνου σε υψηλή συγκέντρωση και ροή (6-8 l/min) ώστε να επιτυγχάνεται SpΟ2 94-98% χορήγηση σαλβουταμόλης και ενδοφλέβιας υδροκορτιζόνης 4mg/kg. Η σαλβουταμόλη σε σοβαρές απειλητικές καταστάσεις πρέπει να χορηγείται με νεφελοποιητή μαζί με ιπρατρόπιο, αρχικά κάθε 20 - 30 λεπτά. Εάν δεν υπάρχει απάντηση συνίσταται η χορήγηση σαλβουταμόλης ενδοφλεβίως 15γ/kg μέσα σε 10 λεπτά (που μπορεί να ακολουθηθεί και από συνεχή έγχυση) χορήγηση θειικού μαγνησίου και θειοφυλλίνης ή αμινοφυλλίνης, ενώ σε απειλητικές καταστάσεις χορηγείται αδρεναλίνη ενδομυϊκά. Εάν δοθεί ενδοφλέβια δόση αδρεναλίνης πρέπει να είναι πολύ μικρή (0,1 - 1 γ/kg). Σε καταστάσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας του παιδιού και σοβαρού αποκορεσμού της αιμοσφαιρίνης παρά τη χορήγηση οξυγόνου σε υψηλή συγκέντρωση και της εφαρμοζόμενης θεραπείας συνίσταται η υποστήριξη του αερισμού με μάσκα και ασκό και προετοιμασία για επείγουσα ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Σημαντική είναι η έγκαιρη απόφαση για μεταφορά σε χώρο αυξημένης φροντίδας (Alex Looseley. Management of bronchosposm during general anesthesia. Update in Anaesthesia, 17-21, www.anaesthesiologists.org. Westhorpe RN et al. Crisis management during anesthesia: bronchospasm. Qual Saf Health Care 2005; 14: e7. Advanced Paediatric Life Support - The Practical Aproach, Fifth edition, ΒΜJ Publishing Group (Wiley-Blackwell) Μαy 2011, ISBN: 978-1-4443-3059-5). Σε περίπτωση που πιθανολογείται αλλεργική αντίδραση, αυτή επίσης αντιμετωπίζεται στα παιδιά βάσει αλγορίθμου δηλ. άμεση κλήση για βοήθεια, χορήγηση οξυγόνου, ενδομυϊκή χορήγηση αδρεναλίνης, ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης, διασφάλιση αεραγωγού και φόρτιση υγρών. Επιπρόσθετα, σε αλλεργία με ανθεκτική υπόταση παρά την ενδομυϊκή χορήγηση αδρεναλίνης και την επιθετική χορήγηση υγρών, συνίσταται ενδοφλέβια έγχυση αδρεναλίνης με αρχική δόση 0,1 mg/kg/min και σταδιακή τιτλοποίηση ανάλογα με την απάντηση. Σημειωτέον, η ενδοφλέβια εφάπαξ αδρεναλίνη συνιστάται να γίνεται μόνον από έμπειρους ειδικούς και σε πολύ χαμηλή δόση (1γ/kg). Επιπλέον, σε αλλεργική αντίδραση που εκδηλώνεται και με βρογχόσπασμο συνιστάται επιπρόσθετα και η χορήγηση βρογχοδιασταλτικών (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitation 2015, 95:1-80, Advanced Paediatric Life Support - The Practical Approach, Fifth edition ΒΜJ Publishing Group (Wiley-Blackwell) Μαy 2011, ΙSΒΝ: 978-1-4443-3059-5). Στο ίδιο πόρισμα επισημαίνεται ότι η υψηλή εφάπαξ ενδοφλέβια δόση αδρεναλίνης (200γ) που χορηγήθηκε στη συγκεκριμένη περίπτωση ενδείκνυται μόνο σε καρδιακή ανακοπή ή σε σοβαρή βραδυκαρδία (<60 σφ/λεπτό) που συνοδεύεται από μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική καταπληξία (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Resuscitation 2015, 95:1-80). Μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική καταπληξία σημαίνει ότι δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί από τον οργανισμό, αλλά και που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία (κατάθεση Α. Χ.). Επίσης στην ιστοσελίδα http:// anesthesia.gr /download/ TOMOS 24/036 IORDANIDOU.pdf αναφορικά με θέματα αναισθησιολογίας και εντατικής ιατρικής "παιδιατρική αναισθησία" (Φ. Γ., Δ. Ι., Ε. Ξ., Ο. Γ.) καταγράφονται τα εξής: "Ο βρογχόσπασμος (στα παιδιά) μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε χρονική στιγμή. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ιστορικό βρογχικού άσθματος, οξεία λοίμωξη ή αποδρομή λοίμωξης αναπνευστικού, ιστορικό προωρότητας με βρογχοπνευμονική δυσπλασία. Ο κίνδυνος αυξάνει σε διασωλήνωση της τραχείας. Εκδηλώνεται με άνοδο των πνευμονικών αντιστάσεων, αλλαγή στην καπνογραφία και ακροαστικά με εκπνευστικό συριγμό και παράταση εκπνοής. Η αντιμετώπιση είναι η χορήγηση Ο2, β2 αγωνιστών με νεφελοποίηση ή μέσω τραχειοσωλήνα από ειδικό συνδετικό (σαλβουταμόλη 2,5 - 5 mg ή βρομιούχο ιπρατρόπιο 250μg) και ενδοφλέβια χορήγηση υδροκορτιζόνης 4mg/kg. Σε επίμονες περιπτώσεις προτείνεται ενδοφλέβια έγχυση σαλβουταμόλης, αμινοφυλλίνης (5mg/kg/ ή έγχυση 1mg/kg/h) ή μαγνησίου (25 - 40mg/kg) και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Τέλος βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες έχουν και τα πτητικά αναισθητικά, οπότε προτείνεται η συνέχιση της χορήγησής τους" (Έκθεση Έρευνας της Μ. Α. σελ. 13). Εν προκειμένω, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, η αντιμετώπιση του παιδιού όσον αφορά τα δύο πρώτα επεισόδια που αναφέρεται ότι εκδηλώθηκαν αρχικά με βρογχόσπασμο ως αρχικό και κυρίαρχο πρόβλημα και ακολουθούσαν κατά σειρά ως επακόλουθα υποξαιμία, βραδυκαρδία και υπόταση, δεν ήταν σύμφωνη με το αλγόριθμο του βρογχόσπασμου. Η οδός χορήγησης της αδρεναλίνης - είτε για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου είτε στο σενάριο της αντιμετώπισης της αλλεργίας - δεν ήταν η ενδεδειγμένη (δηλαδή η ενδομυϊκή) ενώ η ενδοφλέβια εφάπαξ δόση της αδρεναλίνης που χορηγήθηκε ήταν πολύ μεγάλη (με βάση τους προαναφερθέντες αλγορίθμους). Επίσης, δεν χορηγήθηκε σαλβουταμόλη, αν και υπήρχε η κατάλληλη συσκευή ούτε άλλα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα. Ειδικά, δε, όσον αφορά το πρώτο επεισόδιο βρογχόσπασμου που εκδηλώθηκε περίπου πέντε λεπτά μετά την αποδιασωλήνωση του παιδιού, βάσει των καταθέσεων των επιληφθέντων, προηγήθηκε ο βρογχόσπασμος, ακολούθησε η υποξαιμία, δηλαδή, το αρχικό και κυρίαρχο σύμπτωμα ήταν ο βρογχόσπασμος και συνοδός η υποξία και αυτό έπρεπε να αντιμετωπισθεί με χορήγηση ενδομυϊκής αδρεναλίνης ή πολύ μικρής ενδοφλέβιας δόσης αδρεναλίνης (μόνον 20 γ) και με χορήγηση βρογχοδιασταλτικών. Επίσης βάσει της μαρτυρίας του Γ. Κ. που προσήλθε αμέσως μετά κατόπιν κλήσης του από την κατηγορουμένη και επιβεβαίωσε τη δυσκολία αερισμού του παιδιού και την ύπαρξη του βρογχόσπασμου, αναφέρεται ότι το παιδί είχε τότε κορεσμό 96% και ΚΣ:90 σφ/λεπτό συνεπώς θα μπορούσαν να είχαν δοθεί βρογχοδιασταλτικά φάρμακα (σαλβουταμόλη) στο παιδί σε αυτή τη φάση. Επιπλέον ο βρογχόσπασμος αν και αναφέρεται ότι βελτιώθηκε δεν λύθηκε πλήρως και εξακολουθούσε να υφίσταται μετά την επαναδιασωλήνωση του παιδιού για τουλάχιστον 30 - 45 λεπτά αφού εκδηλώθηκε περίπου στις 09:00 και οι παιδίατροι που προσήλθαν αργότερα περίπου στις 09:30 - 09:45 επιβεβαίωσαν ακόμα την ύπαρξή του. Μόνη η ειδικευόμενη ιατρός παιδιατρικής Μ. Μ. κατέθεσε στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. ότι ο βρογχόσπασμος στο επόμενο λεπτό από την άφιξη της λύθηκε, ωστόσο το γεγονός ότι σε ελάχιστα λεπτά επήλθε νέο επεισόδιο βρογχόσπασμου, αποδεικνύεται ότι η λύση του δεν ήταν οριστική, με την έννοια της επιτυχούς αντιμετώπισης του επεισοδίου. Συνεπώς για τουλάχιστον 30-45 λεπτά βρογχοδιασταλτικά φάρμακα δεν χορηγήθηκαν στο παιδί, τα οποία αν χορηγούντο η λύση του βρογχόσπασμου θα ήταν άμεση και θα αποκαθιστόταν η αναπνευστική λειτουργία του παιδιού. Με βάση τα δεδομένα αυτά ο βρογχόσπασμος δεν λύθηκε ποτέ, κυρίως στο πρώτο επεισόδιο, παρότι αποκαταστάθηκε προσωρινά με την υποστήριξη της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας με την ενδοτραχειακή διασωλήνωση, τη χορήγηση αδρεναλίνης και των λοιπών φαρμάκων, που όμως έχουν επικουρική δράση και δεν αντιμετωπίζουν το βρογχόσπασμο, με συνέπεια να ακολουθήσει το δεύτερο επεισόδιο που επιβάρυνε την υγεία του παιδιού έτι περεταίρω, με πτώση κορεσμού της αιμοσφαιρίνης, υπόταση και βραδυκαρδία και με αρχόμενο οξύ πνευμονικό οίδημα, κατά τα ανωτέρω εκτεθέντα. Επιπλέον, δεν προτάθηκε η χρήση β2 διεγερτών και κυρίως σαλβουταμόλης, η σκέψη για τη χορήγηση της οποίας συνδέεται απόλυτα με την εμφάνιση του βρογχόσπασμου και η θεραπευτική δράση της οποίας δεν υποκαθίσταται από το αναμενόμενο όφελος της χρησιμοποιούμενης αδρεναλίνης ή της κορτιζόνης στις νοσολογικές οντότητες στις οποίες εμφανίζεται ο βρογχόσπασμος. Εξαιτίας της παραβίασης από την κατηγορουμένη των αλγορίθμων, που προβλέπουν την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου στα παιδιά με δυσκολία αερισμού και πτώση κορεσμού του οξυγόνου και την αντιμετώπιση βρογχόσπασμου στα παιδιά που προκαλείται από αλλεργική αντίδραση με τη χορήγηση των κατάλληλων φαρμάκων με την συνιστάμενη δοσολογία και οδό χορήγησης, πρωτίστως με τη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών, ο βρογχόσπασμος δεν αντιμετωπίστηκε με την ενδεδειγμένη ιατρική μέθοδο, καθόσον αυτός ουδέποτε λύθηκε, αλλά επανήλθε σε ένα ήδη βεβαρημένο παιδί. Ο παρατεταμένος μη αντιμετωπίσιμος βρογχόσπασμος προκάλεσε υποξαιμία (καταθέσεις Γ., Γ., Π., Π., Κ., Ε. Β.), η οποία εκδηλώθηκε και με πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης. Η παρατεταμένη μη επιτυχώς αντιμετωπίσιμη υποξυγοναιμία προκάλεσε τόσο όψιμα όσο και αργότερα κατά τη νοσηλεία του παιδιού στη ΜΕΘ παίδων, σοβαρότατη οξέωση στο αίμα του, τόσο αναπνευστική όσο και μεταβολική, την εγκατάσταση γαλακτικής οξέωσης, δείγμα της αναπνευστικής δυσχέρειας και της μη επαρκούς οξυγόνωσης των ιστών και κυττάρων και της μειωμένης καρδιακής παροχής, δοθέντος ότι επήλθε οξεία δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, που οφείλεται σε βαριά υποξαιμία και ισχαιμία, την ανάπτυξη μη καρδιογενούς Ο.Π.Ο. και τη μετάπτωσή του σε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, από το οποίο και κατέληξε. Μάλιστα οι καταθέσεις όλων των ιατρών που εξετάστηκαν, σύμφωνα με τις οποίες ο βρογχόσπασμος που δεν αντιμετωπίζεται και παρατείνεται επιφέρει βραδυκαρδία και υπόταση, πόσο μάλλον στα παιδιά που δεν έχουν τη δυνατότητα να αντιμετωπίσουν ένα παρατεταμένο βρογχόσπασμο (δεν έχουν "εφεδρείες" όπως κατέθεσαν Γ. και Γ.), βρίσκονται σε αρμονία με την επισήμανση της Π. Μ., η οποία ερωτώμενη από την Επιθεωρήτρια Μ. Α., στο πλαίσιο της έρευνάς της, απάντησε ότι η μη ορθή αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του αερισμού με επίπτωση και στο καρδιαγγειακό, απάντηση που κατά την ως άνω επιθεωρήτρια έρχεται σε αντιστοίχιση με τη βιβλιογραφία, στην οποία αναφέρεται ότι η μη έγκαιρη λύση του βρογχόσπασμου και της υποξυγοναιμίας που επιφέρει συμβάλει στη μετάπτωση σοβαρότατων κλινικών καταστάσεων οι οποίες μπορούν να μετατοπίσουν αρνητικά την πρόγνωση (Έκθεση έρευνας σελ. 42). Άλλωστε κανείς από τους μάρτυρες κατάθεσε το αντίθετο. Ιδιαίτερα όμως η κατάθεση της ιατρού Ε. Γ. ήταν σαφής στο σημείο που ανέφερε ότι αν χορηγούντο στο πρώτο επεισόδιο βρογχοδιασταλτικά φάρμακα ενδεχομένως δεν θα ακολουθούσε δεύτερο επεισόδιο. Συναφώς με τα ανωτέρω στο πόρισμα της προκαταρτικής εξέτασης η Καθηγήτρια Α. Π. αναγράφει ότι εκτός της αναφυλακτικής αντίδρασης η βραδυκαρδία και η υπόταση θα μπορούσαν να οφείλονται στη μείωση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης που παρατηρήθηκε μέχρι να επαναδιασωληνωθεί η ασθενής. Προφανώς η ανωτέρω καθηγήτρια θεωρεί ότι μέχρι την επαναδιασωλήνωση του παιδιού υφίστατο βραδυκαρδία και υπόταση και ότι σχεδόν ταυτόχρονα με την επαναδιασωλήνωση χορηγήθηκε η αδρεναλίνη, πλην όμως τα ανωτέρω δεν επιβεβαιώνονται κυρίως από τις ανωτέρω καταθέσεις του Γ. Κ. Ωστόσο δεν παύει να αποτελεί πολύ σημαντικό ότι και για την ως άνω καθηγήτρια η πτώση του κορεσμού που προκαλεί ο βρογχόσπασμος σε μη αναφυλακτική αντίδραση μπορεί να επιφέρει βραδυκαρδία και υπόταση μέχρι την επαναδιασωλήνωση, όπως δηλ. ακριβώς συνέβη στην ένδικη περίπτωση. Πάντως από την κατάθεση του Γ. Κ. στην Ε.Δ.Ε., στην οποία κατάθεσε ότι όταν εισήλθε στη χειρουργική αίθουσα, το παιδί παρουσίαζε καλές καρδιακές σφίξεις και αρτηριακή πίεση, ωστόσο ο αερισμός του βελτιώθηκε μόνο μετά την επαναδιασωλήνωσή του, σε συνδυασμό με το περιεχόμενο των ανωτέρω αλγορίθμων, σύμφωνα με τους οποίους η πρώτη ενέργεια του θεράποντος ιατρού συνίσταται να είναι η χορήγηση οξυγόνου στο παιδί με βρογχόσπασμο και ότι σε κάθε επείγουσα κατάσταση αυτό που προέχει είναι η εκτίμηση και η αναζωογόνηση του ασθενούς με βάση το πρωτόκολλο ABCDE (όπου Α: Airway = Αεραγωγός και Β: Breathing =Αναπνοή), επιβεβαιώνεται ότι η άνοδος και η σταθερότητα του κορεσμού του οξυγόνου του παιδιού σε ικανοποιητικά επίπεδα δεν οφείλεται στη χορήγηση της αδρεναλίνης, η δράση της οποίας είναι διάρκειας 15 - 20 λεπτών, αλλά κυρίως στην επαναδιασωλήνωσή του, χωρίς να σημαίνει ότι η άνοδος του κορεσμού του μετά από κάθε επεισόδιο αποτελούσε απόδειξη της αποκατάστασης της υγείας του, για την οποία απαιτείτο η ακολουθία της περαιτέρω θεραπευτικής αγωγής. Επίσης σύμφωνα με το πόρισμα της Α. Π. και στις δυο περιπτώσεις (εννοεί και στην αναφυλακτική αντίδραση) η αντιμετώπιση είναι κοινή: Εξασφάλιση αεραγωγού και αερισμού και χορήγηση αδρεναλίνης (χωρίς όμως να αναφέρει δοσολογία και τρόπο χορήγησης) (παραπέμπει Maconochiea K et al. European Resuscitation Counsil Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 81s (2015) e 213 -e259). Όλα τα ανωτέρω συμπεράσματα βρίσκονται σε πλήρη σύμπνοια τόσο με την ιατροδικαστική έκθεση νεκροτομής, αφού σύμφωνα με αυτή, ως συνέπεια βρογχόσπασμου, προκλήθηκαν υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενές σοκ), εξαιτίας των οποίων επήλθε έκπτωση πολλαπλών οργάνων, λόγω του εγκαταστημένου συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας, στο οποίο οφείλεται ο θάνατος του παιδιού, όσο και με την ιστολογική εξέταση, σύμφωνα με την οποία ο θάνατος του παιδιού οφείλεται στο σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας. Κατά την ακροαματική διαδικασία αμφισβητήθηκε αυτή καθ' εαυτή η ύπαρξη των ανωτέρω αλγορίθμων (πρωτοκόλλων) ως ενδεδειγμένων ιατρικών κανόνων για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου και της αλλεργικής αντίδρασης στα παιδιά. Το Δικαστήριο ωστόσο κρίνει ότι οι αλγόριθμοι συνιστούν αποτέλεσμα εντατικής εργασίας και μακροχρόνιων παρατηρήσεων (κατάθεση Κ.) οι οποίοι δεν είναι απλά στατιστικά δεδομένα και ενδεικτικές κατευθυντήριες γραμμές, η τήρηση των οποίων εναπόκειται στη διακριτική ευχέρεια του θεράποντος ιατρού, αλλά αποτελούν ιατρικούς κανόνες άσκησης της ιατρικής, σύμφωνα με το ν. 3418/2005. Και ναι μεν η τήρησή τους δεν είναι απόλυτα δεσμευτική, αφού η περίπτωση κάθε ασθενούς είναι διαφορετική και απαιτεί εξατομίκευση. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ο ιατρός δεν πρέπει να έχει ως πρώτη επιλογή την τήρησή τους. Αντίθετα ο ιατρός πρέπει να δικαιολογεί γιατί η θεραπευτική μέθοδος που ακολούθησε υπερτερεί σημαντικά έναντι άλλης για το συγκεκριμένο ασθενή με βάση τους σύγχρονους κανόνες της ιατρικής επιστήμης (άρθρο 3 παρ. 3 του ανωτέρω νόμου). Χαρακτηριστική ήταν η κατάθεση της καθηγήτριας Π. Μ. ότι τα πρωτόκολλα πρέπει να τοιχοκολλώνται σε κάθε χειρουργείο, ώστε ο ιατρός να έχει τη δυνατότητα να καταφεύγει άμεσα σε αυτά, αν δεν τα γνωρίζει πλήρως. Σε απόλυτη ταύτιση με την Π. Μ. κατά τη 13η συνεδρίαση της 23/4/2018 του Πρωτοβάθμιου Πειθαρχικού Συμβουλίου της 7ης Υγειονομικής Περιφέρειας Κρήτης εξετάσθηκε η αναισθησιολόγος Ρ. Ρ. η οποία, ερωτώμενη από το μέλος του συμβουλίου Ι. Τ., αν, όσον αφορά το πρωτόκολλο και τις ιατρικές οδηγίες, η εκτίμηση της είναι ότι οι χειρισμοί (της κατηγορουμένης) ήταν ενδεδειγμένοι για το περιστατικό, απάντησε ότι θεωρεί ότι οι δόσεις (αδρεναλίνης) ήταν υψηλές. Επανερχόμενος ο ίδιος ερώτησε αν υπήρχε αναρτημένο το πρωτόκολλο και οι ιατρικές οδηγίες για την αντιμετώπιση παρόμοιων περιστατικών σε εμφανές σημείο μέσα στην αίθουσα του χειρουργείου και η ιατρός απάντησε ότι τώρα πλέον υπάρχουν με εύκολη πρόσβαση για όλους. Επίσης στο σκεπτικό του το πιο πάνω Πειθαρχικό Συμβούλιο αναφέρει μεταξύ άλλων: "Η θεραπευτική αγωγή που αρχικά επελέγη (αδρεναλίνη) ήταν κατάλληλη για την αντιμετώπιση της ασθενούς βάσει της κλινικής εικόνας. Όμως ο τρόπος χορήγησης και η δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής δεν είναι σύμφωνες με τη διεθνώς αναγνωρισμένη πρακτική και αλγορίθμους, που εφαρμόζονται σε ανάλογες περιπτώσεις, ενώ δεν χορηγήθηκαν βρογχοδιασταλτικά αν και από καταθέσεις των αυτοπτών μαρτύρων δεν είναι απολύτως σαφές ότι είχε λυθεί πλήρως ο βρογχόσπασμος, καθώς και δεν ελήφθη υπόψιν το γεγονός της πιθανότητας εμφάνισης διφασικής αλλεργικής αντίδρασης στο suggamadex, κατά πόσο οι υψηλές δόσεις αδρεναλίνης που χορηγήθηκαν αρχικά (τουλάχιστον 400 mcg) στο ΓΝΗ ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ αλλά και η συνολική ποσότητα ινοτρόπων ουσιών που έλαβε στη συνέχεια στη ΜΕΘ του ΠΑΓΝΗ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της συντέλεσαν αρνητικά στην πορεία της ασθενούς είτε μέσω μυοκαρδιακής βλάβης είτε με άλλο μηχανισμό είναι κάτι που δεν μπορεί να αποκλειστεί αλλά στην ιστολογική εξέταση δεν διαπιστωθήκαν τα τυπικά ευρήματα που τεκμηριώνουν τοξική δράση κατεχολαμινών (αδρεναλίνης) στο μυοκάρδιο". Με βάση το πιο πάνω σκεπτικό το Πειθαρχικό Συμβούλιο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι "Στον παραπάνω τόπο και χρόνο η Κα Ν. Π.,...ως αναισθησιολόγος της συγκεκριμένης επέμβασης δεν ακολουθήσε αυστηρά το πρωτόκολλο που έχει διαμορφωθεί σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης αλλεργικής αντίδρασης σε παιδιά, ως όφειλε, κατά την αντιμετώπιση της σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης η οποία εκδηλώθηκε στην ασθενή με επιμένοντα βρογχόσπασμο, υπόταση και βραδυκαρδία, χορηγώντας υψηλότερες δόσεις ουσιών από τις συνιστώμενες. Εν συνεχεία δεν χορήγησε ως όφειλε βρογχοδιασταλτικά με νεφελοποιητή, αν και τα είχε ζητήσει, αφού αποδεικνύεται από τις μαρτυρικές καταθέσεις ότι δεν είναι απολύτως σαφές ότι είχε λυθεί πλήρως ο βρογχόσπασμος με τη χορήγηση της φαρμακευτικής αγωγής. Αν και οι παραπάνω πράξεις και παραλείψεις δεν συνδέονται αναμφίβολα με το θάνατο της ασθενούς εν τούτοις αυτές αποτελούν πειθαρχικά παραπτώματα. Συγκεκριμένα, με τις παραπάνω πράξεις και παραλείψεις η Ν. Π. παρέβη τις διατάξεις της παρ. 1 εδ. 1 του άρθρου 10 του ν. 3418/2005 (Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας), όπου αναφέρεται ότι: "Η άσκηση της ιατρικής γίνεται σύμφωνα με τους γενικά παραδεκτούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης", το οποίο συνιστά το πειθαρχικό παράπτωμα της παράβασης κανόνων ιατρικής δεοντολογίας, όπως αυτό περιγράφεται στο εδ. δ παρ. 1 άρθρο 77 του ν. 2071/1992 και το πειθαρχικό παράπτωμα της αμελούς ή ατελούς εκπλήρωσης του υπηρεσιακού καθήκοντος, όπως αυτό περιγράφεται στο εδ. κη παρ. 1 άρθρο 107 του ν. 3528/2007". Το πόρισμα αυτό βρίσκεται σε απόλυτη αρμονία με όλα τα πιο πάνω αποδειχθέντα και κυρίως με το υπ' αριθμ. 18/30.6.2016 συμπληρωματικό πόρισμα της Ε.Δ.Ε. σύμφωνα με το οποίο "Από την αναισθησιολόγο κ. Π. χορηγήθηκε σε μικρό παιδί δόση αδρεναλίνης ενδοφλέβια που είναι αυξημένη και δεν είναι σύμφωνη με τους ως άνω αναφερόμενους ιατρικούς αλγορίθμους αντιμετώπισης βρογχόσπασμου και αλλεργίας σε παιδιά που συνιστούν τους κοινώς αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης για τους οποίους δεν μπορεί να υπάρξει αμφισβήτηση και η πράξη αυτή συνιστά σφάλμα ιατρικής ενέργειας. Η μη χορήγηση βρογχοδιασταλτικών για την αντιμετώπιση εμμένοντος βρογχόσπασμου διάρκειας τουλάχιστον 30 λεπτών της ώρας από την ίδια ιατρό αναισθησιολόγοι έγινε κατά παράβαση παιδιατρικών αλγορίθμων και δια τους αυτούς λόγους συνιστά σφάλμα ιατρικής παράλειψης οφειλόμενης ιατρικής ενέργειας". Και ναι μεν στο πόρισμά του το Πειθαρχικό Συμβούλιο δεν συνδέει "αναμφίβολα" τις ως άνω πράξεις και παραλείψεις της κατηγορουμένης, που δέχεται ότι συνιστούν παράβαση ιατρικών κανόνων, με το θάνατο του παιδιού, χωρίς όμως να εξετάζει αν αυτός θα αποφευγόταν αν η κατηγορουμένη δεν παραβίαζε τους κανόνες αυτούς, ωστόσο αυτό ουδεμία επιρροή ασκεί, διότι η κρίση για τη ύπαρξη ή μη αιτιώδους συνδέσμου μεταξύ της παραβίασης των ιατρικών κανόνων από την κατηγορουμένη και του θανάτου του παιδιού ανήκει στην απόλυτη κρίση και δικαιοδοσία του Δικαστηρίου. Ενδεχομένως, βέβαια, η σκέψη της κατηγορουμένης να κατευθύνθηκε στη διατήρηση της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας του παιδιού, θεωρώντας, ότι το συχνότερο αίτιο του βρογχόσπασμου ήταν η αλλεργία, κάνοντας προσπάθειες να αρθεί το αίτιο με την έκχυση αδρεναλίνης και κορτιζόνης από την ενδοφλέβια οδό για συντομότερη απόκριση του οργανισμού του παιδιού. Ακόμα όμως και αν ήθελε υποτεθεί ότι ως πρώτη σκέψη ήταν αυτή, η κατηγορουμένη όφειλε να τηρήσει στη συνέχεια, μετά τη χορήγηση της αδρεναλίνης, της οποίας τη βραχύβια δράση προφανώς και γνώριζε, τόσο στο πρώτο όσο και στο δεύτερο επεισόδιο, τους πιο πάνω αλγορίθμους, ενόψει του εμμένοντος βρογχόσπασμου, που σήμαινε ότι η αιτία που τον προκάλεσε δεν ήρθη με την αδρεναλίνη και να διαβλέψει ότι παρά τη χορήγηση υψηλών δόσεων αδρεναλίνης η ανταπόκριση του παιδιού δεν ήταν η αναμενόμενη και ότι υπάρχει μεγάλη πιθανότητα διφασικής αλλεργικής αντίδρασης. Πολύ δε περισσότερο που γνωρίζει ή τουλάχιστον οφείλει να γνωρίζει, ότι η ιατρική βάσει του ν. 3418/2005 ασκείται σύμφωνα με τους ενδεδειγμένους κανόνες, αλγόριθμους και μέσα, τόσο για τη δοσολογία όσο και για την επιλογή των φαρμάκων για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων συμπτωμάτων και νόσων (Έκθεση Έρευνας σελ. 51). Η κατηγορούμενη ως κύριο υπερασπιστικό της επιχείρημα προβάλει ότι η αιτία του βρογχόσπασμου ήταν η οξεία αναφυλακτική αντίδραση του παιδιού στο φάρμακο suggamadex. Τούτο, διότι, κατά τους ισχυρισμούς της αμέσως μετά τη διαπίστωση του βρογχόσπασμου, άμεσα, ραγδαία και κατακλυσμιαία, το παιδί κατέρρευσε αιμοδυναμικά, παρατηρήθηκε ταυτόχρονη και σε ελάχιστα δευτερόλεπτα πτώση του κορεσμού, των καρδιακών σφίξεων και της αρτηριακή πίεσης στις μετρήσεις που πιο πάνω εκτέθηκαν, οι οποίες την παρέπεμπαν ότι ο παιδί πρόκειται να κάνει ανακοπή. Επειδή διέγνωσε ότι το παιδί υπέστη αναφυλακτικό σοκ και κινδύνευε άμεσα η ζωή του χορήγησε τη συγκεκριμένη δόση αδρεναλίνης, με τον τρόπο που τη χορήγησε, ώστε να επιτύχει την άμεση ανάταξή του όπως και την πέτυχε. Το ίδιο συνέβη και στο δεύτερο επεισόδιο το οποίο οφείλεται στη διφασική αλλεργική αντίδραση, για την αντιμετώπιση της οποίας επέλεξε την ίδια θεραπευτική μέθοδο, η οποία επίσης είχε επιτυχή αποτελέσματα. Καταλήγοντας ισχυρίζεται ότι στη συγκεκριμένη περίπτωση είχε να αντιμετωπίσει το συγκεκριμένο κρίσιμο σύμβαμα, το οποίο ήταν άμεσα απειλητικό για τη ζωή του παιδιού και ο μόνος τρόπος να το αντιμετωπίσει ήταν η χορήγηση της συγκριμένης ποσότητας αδρεναλίνης και μάλιστα εφάπαξ και ενδοφλέβια και όχι ένα απλό βρογχόσπασμο ώστε να απαιτείτο να εφαρμόσει τους πιο πάνω αλγόριθμους και να ακολουθήσει τη συγκεκριμένη θεραπευτική μέθοδο, η οποία δεν θα απέτρεπε την κατάληξη του παιδιού. Πλην όμως το Δικαστήριο με βάση τα πιο πάνω δεδομένα κρίνει ότι όσα ισχυρίζεται είναι αβάσιμα και δεν δικαιολογούν επαρκώς την επιλογή της να μην ακολουθήσει τους κατάλληλους ιατρικούς κανόνες. Καταρχάς το αν το παιδί στο πρώτο επεισόδιο, η παράλειψη αντιμετώπισης του οποίου με βάση τους ενδεδειγμένους ιατρικούς κανόνες οδήγησε στην επακολούθηση των άλλων δύο επεισοδίων και την προοδευτική επιδείνωση της υγείας του, υπέστη αναφυλακτικό σοκ, επικίνδυνο για την υγεία του, δεν συνιστά αποτέλεσμα υποθετικού συλλογισμού, αλλά αντικειμενικό γεγονός, στηριζόμενο σε συγκεκριμένα ιατρικά ευρήματα. Αυτά είναι μεταξύ άλλων η ραγδαία, άμεση και μεγάλη πτώση του κορεσμού, η βραδυκαρδία και κυρίως η υπόταση. Ότι συνέβη τέτοια κατακλυσμιαία πτώση όλων των αιμοδυναμικών παραμέτρων κατέθεσε στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. μόνο η κατηγορουμένη και η Ε. Γ. και ακροθιγώς η νοσηλεύτρια Δ. Β. κατά τα ανωτέρω. Τέτοια αιμοδυναμική κατάρρευση που να παραπέμπει σε επαπειλούμενη ανακοπή δεν επιβεβαιώνεται από καμία άλλη κατάθεση που λήφθηκε κατά τη διενέργεια της Ε.Δ.Ε. κυρίως των εξ αρχής παρόντων ιατρών Χ. Σ. και Θ. Κ. Κυρίως δεν επιβεβαιώνεται από την κατάθεση του Γ. Κ., ο οποίος κατέθεσε ότι κλήθηκε από την κατηγορουμένη μόνο για το βρογχόσπασμο και ουδέποτε άκουσε για βραδυκαρδία και υπόταση. Πολύ δε περισσότερο, ο ισχυρισμός της κατηγορουμένης, στην απολογία της ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου και του παρόντος Εφετείου, ότι αρνήθηκε να αποδιασωληνώσει το παιδί, μετά το πρώτο επεισόδιο, κατόπιν πρότασης του Γ. Κ., γιατί "χάνει το παιδί", δεν αποδείχθηκε. Είναι αυτονόητο, ότι, αν η κατηγορουμένη αντιμετώπιζε αναφυλακτικό σοκ και μάλιστα βαθμού 3 ή 4, όπως κατατέθηκε, στους προστρέξαντες για βοήθεια ιατρούς θα τους ενημέρωνε, ώστε να της παράσχουν τη δέουσα συνδρομή, ότι το παιδί υπέστη αναφυλαξία από το φάρμακο sugammadex, ότι έκανε βραδυκαρδία και υπόταση και πτώση κορεσμού σε τόσο χαμηλά επίπεδα και ότι η ζωή του βρισκόταν σε άμεσο κίνδυνο. Με δεδομένο άλλωστε ότι σε μια κατάσταση αναφυλαξίας ο βρογχόσπασμος είναι ένα από τα κλινικά συμπτώματα και ίσως το λιγότερο επικίνδυνο, αφού όπως κατατέθηκε, το απειλητικό για τη ζωή του παιδιού δεν ήταν ο βρογχόσπασμος αλλά η αιμοδυναμική κατάρρευση και αυτή έπρεπε να αντιμετωπίσει, αν η κατηγορουμένη πράγματι αντιμετώπιζε αναφυλαξία, οι ιατροί δεν θα ανέφεραν ότι η κατηγορουμένη τους ενημέρωσε ότι στο πρώτο επεισόδιο συνέβη μόνο βρογχόσπασμος, αλλά και ότι επίκειτο ανακοπή και ότι υπήρξε σοβαρός αποκορεσμός και υπόταση. Για τέτοιες παραμέτρους κανείς ιατρός κατέθεσε. Αλλά ούτε και κατά την παράδοση του παιδιού στη ΜΕΘ παίδων ενημέρωσε τους ιατρούς του ΠΑΓΝΗ που το παρέλαβαν ότι είχε υποστεί αναφυλακτικό σοκ, πρωτίστως διότι, αν ενημέρωνε σχετικά, στο ενημερωτικό σημείωμα που συνέταξε η ιατρός Ε. Β. θα αναγραφόταν. Επίσης στον ιατρικό φάκελο περιέχονται δυο ιδιόχειρα σημειώματα της κατηγορουμένης που αυτή συνέταξε και αναφέρονται στο πόρισμα της Ε.Δ.Ε., στα οποία κάνει λόγο μόνο για έντονο βρογχόσπασμο και υποξυγοναιμία και όχι για αναφυλακτικό σοκ, ενώ στο δεύτερο σαφώς χαρακτηρίζει σε δυο διαφορετικά σημεία την πτώση του κορεσμού προοδευτική. Μάλιστα ψευδώς στο πρώτο από αυτά ανέφερε ότι κάθε 15 λεπτά το παιδί έκανε επεισόδια βρογχόσπασμου και ακολουθούσε πτώση κορεσμού, βραδυκαρδία και υπόταση και ανατασσόταν συνεχώς με αδρεναλίνη, ότι χορήγησε τρεις αμπούλες αδρεναλίνης (3.000γ) και δύο αμπούλες ατροπίνης (2.000γ), ενώ η αλήθεια είναι, όπως και η ίδια αποδέχεται, ότι τα επεισόδια ήταν τρία, ότι χορηγήθηκε συνολικά 400γ αδρεναλίνης και ότι δεν χορηγήθηκε ατροπίνη. Το λόγο που ανέγραψε γεγονότα που ουδέποτε συνέβησαν, όπως και γιατί, όταν ρωτήθηκε για τη μυδρίαση που εμφάνιζε το παιδί όταν παραδόθηκε στη ΜΕΘ, την απέδωσε στην ατροπίνη που δήθεν του είχε χορηγηθεί, η κατηγορούμενη δεν μπόρεσε να εξηγήσει πειστικά ούτε στο πρωτοβάθμιο ούτε στο παρόν Δικαστήριο. Ωστόσο στα σημειώματα αυτά και στην ενημέρωση που είχαν προφορικά από την κατηγορουμένη στηρίχθηκαν οι ιατροί του ΠΑΓΝΗ Ε. Γ. και Ε. Β. για να καταθέσουν ότι οι ανά 15 λεπτά αιμοδυναμικές καταρρεύσεις και οι επανειλημμένες ανανήψεις με τη χορήγηση αδρεναλίνης δεν παραπέμπουν μόνο σε βρογχόσπασμο, αλλά σε αναφυλακτικό σοκ. Πέραν των ανωτέρω, αντικειμενικά ευρήματα που να καταδεικνύουν την ύπαρξη το έντονου αναφυλακτικού σοκ που κατά την κατηγορουμένη οδήγησε στο θάνατο του παιδιού δεν υπάρχουν. Στην από 22/3/2016 ένορκη κατάθεση του στο πλαίσιο της Ε.Δ.Ε. ο Ν. Γ. Επ. Καθηγητής Παθολογικής Ανατομίας Ιατροδικαστικής του Εργαστηρίου Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας του ΕΚΠΑ κατέθεσε ότι η ιστολογική εξέταση των πνευμόνων δεν αναγνωρίζει στοιχεία που να τεκμηριώνουν πιθανή αλλεργική αντίδραση, διότι θα έπρεπε να έχει αυξημένο αριθμό ηωσινόφιλων και οξέα φλεγμονώδη στοιχεία. Σύμφωνα με την υπ' αριθμ. πρωτ. 651/2017 από 4/9/2017 ιατροδικαστική πραγματογνωμοσύνη του ο Ιατροδικαστής Δρ. Α. Π., Προϊστάμενος της Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας Κρήτης, απαντώντας σε ερωτήματα που του υπέβαλε η διενεργήσασα την πειθαρχική ανάκριση ιατρός Ε. Κ. είπε ότι "Σε γενικές γραμμές από τη διερεύνηση μου δεν προέκυψαν μακροσκοπικά αλλά κυρίως μικροσκοπικά ισοδύναμα τέτοια που να σχετίζονται με αλλεργική αντίδραση, όπως παρουσία μαστοκυττάρων, μικροαιμμοραγίες και ανάπτυξη ηωσηνοφιλίας στα διάφορα όργανα...Η περίπτωση του "αλλεργικού εμφράγματος" οφείλεται σε σπασμό στεφανιαίου αγγείου μετά από αλλεργική αντίδραση σε φαρμακευτικές ουσίες, όμως μεταθανάτια δεν δύναται να τεκμηριωθεί λόγω υποχώρησης του σπασμού, συνεπώς δεν υπάρχει μακροσκοπικό ισοδύναμο σε μεταθανάτιο υλικό. Μικροσκοπικά ευρήματα αλλεργικής αντίδρασης επίσης δεν αναγνωρίστηκαν... Όπως έχει προαναφερθεί δεν υπάρχουν ευρήματα τέτοια, που να στηρίζουν το ενδεχόμενο αλλεργικής αντίδρασης". Επίσης την 15/3/2017 ο ιατροδικαστής Ξ. Μ. που συνέταξε την ιατροδικαστική έκθεση Νεκροψίας - Νεκροτομής, ερωτώμενος από την Επιθεωρήτρια Μ. Α. απάντησε ότι από τη διενέργεια της νεκροψίας - νεκροτομής δεν επιβεβαιώθηκε κανένα εύρημα μακροσκοπικά ορατό που να συνηγορεί υπέρ της ύπαρξης αναφυλαξίας. Σημειώνει δε ότι ιατροδικαστικά - μακροσκοπικά δεν παρατηρήθηκε εύρημα που να έχει σχέση με τον βρογχόσπασμο. Η παρατήρηση αυτή κρίνεται σημαντική διότι καταδεικνύεται ότι ο ιατροδικαστής, ο οποίος στοιχεία του βρογχόσπασμου δεν θα μπορούσε να διαπιστώσει κατά την νεκροψία - νεκροτομή, αφού ο βρογχόσπασμος είναι κλινικό σύμπτωμα, αποκλείοντας, με βάση την ιστοπαθολογική εξέταση, το ενδεχόμενο της αναφυλαξίας ή τουλάχιστον θεωρώντας την ως τη λιγότερο πιθανή, απέδωσε ως αρχική αιτία της πολυοργανικής κατάρρευσης και του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας το βρογχόσπασμο, συνεκτιμώντας και τα πιο πάνω ενημερωτικά σημειώματα της κατηγορουμένης των οποίων είχε λάβει γνώση και παραθέτει στην έκθεσή του ως "ιατρικό ιστορικό". Συνεπώς αντικειμενικό εύρημα για την ύπαρξη αναφυλαξίας δεν υπάρχει. Και ναι μεν τόσο ο Ν. Γ. όσο και η Π. Μ. ανέφεραν ότι δεν μπορούν να αποκλείσουν το ενδεχόμενο της αναφυλαξίας ωστόσο από την ακροαματική διαδικασία δεν ανέκυψε ισχυρή πιθανότητα ότι πράγματι υπήρξε οξεία αναφυλακτική αντίδραση και όχι βρογχόσπασμος, έστω από αλλεργική αντίδραση, η οποία όμως δεν έχει την κρισιμότητα για την υγεία ενός ασθενούς που έχει η ισχυρή αναφυλακτική αντίδραση και το αναφυλακτικό σοκ. Τούτο διότι: α) Δεν παρατηρήθηκε σε κανένα χρονικό σημείο ερυθρότητα στο σώμα του παιδιού, αν και η ερυθρότητα, χωρίς να είναι απαραίτητη, είναι η πρώτη και πιο συχνή χαρακτηριστική ένδειξη αναφυλακτικής αντίδρασης (κατάθεση Γ., Χ.). Άλλωστε όπως εκθέτεται στην προσκομιζόμενη από την κατηγορουμένη από 30/11/2020 ιατροδικαστική έκθεση της ιατροδικαστή Μ. Γ. "Ως αναφυλαξία ορίζεται η σοβαρή αλλεργική αντίδραση με οξεία έναρξη, η οποία μπορεί να προκαλέσει το θάνατο. Θεωρείται πιθανή εφόσον πληρούται ένα από τα εξής τρία κριτήρια σε διάστημα λεπτών ή ωρών: 1. Οξεία έναρξη νόσου που αφορά το δέρμα ή/και τους βλεννογόνους, με δυσλειτουργία του αναπνευστικού (βρογχόσπασμος) ή δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού (υπόταση) ή δυσλειτουργία τελικών οργάνων στόχων, 2. Δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω έπειτα από έκθεση σε πιθανό αλλεργιογόνο: συμμετοχή του δέρματος ή/και των βλεννογόνων, δυσλειτουργία του αναπνευστικού, δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού είτε εμμένοντα συμπτώματα από το πεπτικό, και 3. Υπόταση έπειτα από έκθεση σε γνωστό αλλεργιογόνο...Στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις του εν λόγω φαρμάκου (suggamadex) καταγράφονται αντιδράσεις υπερευαισθησίας, συμπεριλαμβανομένης της αναφυλαξίας με αυτές να ποικίλουν από μεμονωμένες δερματικές αντιδράσεις έως σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις όπως αναφυλαξία - αναφυλακτική καταπληξία σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη έκθεση σε αυτό. Τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτές τις αντιδράσεις μπορεί να περιλαμβάνουν: έξαψη, κνίδωση, ερυθηματώδες εξάνθημα, ταχυκαρδία, διόγκωση της γλώσσας, διόγκωση του φάρυγγα, σοβαρή υπόταση, βρογχόσπασμο και πνευμονικά αποφρακτικά συμβάματα, με τις πιο σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας να αποβαίνουν μοιραίες". Επιβεβαιώνεται επομένως ότι η αναφυλαξία δεν είναι απλή αλλεργική αντίδραση και ότι οι ανωμαλίες του δέρματος, είναι από τις συχνότερες αντιδράσεις του οργανισμού στην περίπτωση της αναφυλαξίας, πόσο μάλλον στην περίπτωση του αναφυλακτικού σοκ. Στη συγκεκριμένη περίπτωση όμως ουδέποτε παρατηρήθηκε ερυθρότητα, κνίδωση ή εξάνθημα σε κανένα σημείο του δέρματος της ασθενούς. Ο ορισθείς από το πρωτοβάθμιο δικαστήριο πραγματογνώμονας Ε. Ζ., Δ/ντης ΕΣΥ Καρδιολογίας, στην ενώπιον του παρόντος Εφετείου κατάθεσή του, προκειμένου να εξηγήσει ότι το οξύ πνευμονικό οίδημα ήταν αποτέλεσμα και ταυτόχρονα απόδειξη της εγκατάστασης της αναφυλαξίας, κατέθεσε ότι "Ο βροχόσπασμος ακολούθησε το μοντέλο της αναφυλακτικής αντίδρασης, είναι συνοδευτικό στοιχείο της αγγειοσύσπασης, αγγειοδιαστολής. Ο άλλος μηχανισμός είναι η καταστροφή της συστολής των αγγείων". (Στο σημείο αυτό ο μάρτυρας επιδεικνύει το σχέδιο το οποίο προσκόμισε και στο πρωτοβάθμιο Δικαστήριο) "Τα τριχοειδή αγγεία περιέχουν αίμα, φυσιολογικά ο οργανισμός δεν επιτρέπει τη διέλευση του αίματος μέσα στις φυσαλίδες, τα αλλεργιογόνα καταστρέφουν αυτό το φραγμό, εξ ου και η ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος στο παιδί. Αυτό συμβαίνει και στους μεγάλους ανθρώπους, τους φεύγει υγρό στου πνεύμονες και αντιμετωπίζουν πολλά προβλήματα. Το παιδί αυτό έπαθε, καταργήθηκε ο τριχοειδής κυψελιδικός φραγμός, η αντιμετώπιση του έγινε με το υπερόπλο που λέγεται αδρεναλίνη...διαταράχτηκε η περατότητα των αγγείων και έμπαιναν υγρά στους πνεύμονες. Μάλιστα ειπώθηκε γατί είχε αναιμία το παιδί. Να πως έγινε και βρέθηκαν αιμόφυρτα πτύελα, μπήκε αίμα στους πνεύμονες και είχαμε ανακατανομή των υγρών". Κατάθεσε δηλ. ότι η αναφυλαξία επέφερε την αγγειοδιαστολή και την κατάρρευση των μεμβρανών των αγγείων που επέτρεψε στο αίμα που διέρχεται μέσα από αυτά να εξέλθει και να καταλήξει στους πνεύμονες, με αποτέλεσμα να παρατηρηθούν τα ροδόχρωα πτύελα. Σε μια τέτοια περίπτωση όμως είναι λογικό να ειπωθεί ότι τα αιμοφόρα αγγεία που διατρέχουν ολόκληρο το σώμα, επομένως και το δέρμα, θα παρουσίαζαν και σε άλλα σημεία διαπερατότητα και συνεπώς η εμφάνιση τουλάχιστον ερυθρότητας στο δέρμα θα ήταν αναμενόμενη. Και ναι μεν το κυκλοφορικό αποκαταστάθηκε παροδικά με τη χορήγηση των ισχυρών δόσεων αδρεναλίνης, αυτό όμως δεν σημαίνει ότι απέτρεψε την εμφάνιση ερυθρότητας, αφού δεν απέτρεψε να εισέλθει αίμα στις κυψελίδες του πνεύμονα. Περαιτέρω δεν παρατηρήθηκαν, μικροσκοπικά ή μακροσκοπικά ηωσυνόφιλα, βλαστοκύτταρα, μικροαιμορραγίες και θρομβώσεις, η έλλειψη των οποίων κατά τους Γ., Μ. και Π. οδηγούν κατά κανόνα στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρξε αναφυλαξία, χωρίς όμως να αποκλείεται. Ο ισχυρισμός ότι η χορήγηση της αδρεναλίνης εξαφάνισε όλα τα ευρήματα δεν αποδείχθηκε, πολύ δε περισσότερο σε μια περίπτωση αναφυλακτικού σοκ που χαρακτηρίστηκε βαθμού 3 προς 4. Η ορισθείσα από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο πραγματογνώμονας, Επίκουρη Καθηγήτρια Β' Ιατροδικαστικής Δ. Ν., προσκόμισε στο πρωτοβάθμιο Δικαστήριο ξένη βιβλιογραφία σύμφωνα με την οποία το 50% των ανθρώπων που πέθαναν λόγω αναφυλαξίας δεν ανιχνεύτηκαν μεταθανάτια στο αίμα τους μακροσκοπικά και μικροσκοπικά ευρήματα αναφυλαξίας. Το στοιχείο αυτό, χωρίς να αμφισβητείται από το Δικαστήριο, δεν μπορεί από μόνο του, ελλείψει άλλων αντικειμενικών κλινικών ευρημάτων, να οδηγήσει στο συμπέρασμα ότι παρά την απουσία των μεταθανάτιων ευρημάτων της αναφυλαξίας στο παιδί, ο θάνατος του οφείλεται σε αναφυλακτικό σοκ. Στην κατάθεσή του ο καρδιολόγος Ε. Ζ. απέδωσε στο αναφυλακτικό σοκ την πτώση του αιματοκρίτη του παιδιού από το 40 που είχε πριν από τη χειρουργική επέμβαση στο 30,6 που εμφανίζεται στα αέρια αίματος την 10:33 ώρα, αφού κατ' αυτόν η πτώση αυτή οφείλεται στην ανακατανομή των υγρών λόγω της αναφυλαξίας, με το ίδιο μηχανισμό που προκλήθηκε το Ο.Π.Ο., δηλ. "έχασε αίμα μέσα στο σώμα του", όπως κατέθεσε. Ωστόσο ούτε η παράμετρος αυτή αποτελεί από μόνη της ισχυρή ένδειξη, διότι η πτώση του αιματοκρίτη αποδίδεται και στην επιθετική φόρτιση υγρών, στην οποία υποβλήθηκε το παιδί ήδη από το πρώτο επεισόδιο (καταθέσεις Χ., Μ.), η χορήγηση των οποίων διακόπηκε στο τρίτο επεισόδιο. Ο Ε. Ζ. στην ίδια κατάθεσή του εκτίμησε ότι η άνοδος του αιματοκρίτη του παιδιού στο 45 κατά την είσοδό του στη ΜΕΘ παίδων του ΠΑΓΝΗ είναι αποτέλεσμα της βελτίωσης της κατάστασής του και της διακοπής της ανακατανομής των υγρών. Πλην όμως από το υπ' αριθμ. πρωτ. ΕΜΠ 85/3.8.2016 απαντητικό υπόμνημα του καθηγητή Εντατικής Θεραπείας παίδων και Δ/ντη της ΜΕΘ παίδων του ΠΑΓΝΗ Γ. Μ. στην Επιθεωρήτρια Μ. Α. (σελ. 30 της έκθεσης έρευνας) η διακύμανση αυτή (δηλ. η άνοδος του αιματοκρίτη από το 30,6 στο 46,5 κατά το υπόμνημά του) πιθανόν οφείλεται σε αιμοσυμπύκνωση, η οποία προϋπήρχε της εισαγωγής του παιδιού στη ΜΕΘ, δηλ. στη συμπύκνωση του αίματος λόγω έλλειψης υγρών. Η έλλειψη υγρών οφείλεται στο γεγονός ότι λίγο πριν από τη διακομιδή του παιδιού στη ΜΕΘ και ενώ είχε διακοπεί η χορήγηση υγρών με την έναρξη του τρίτου επεισοδίου, περί την 10:30, το παιδί είχε αυξημένη διούρηση (πόρισμα Ε.Δ.Ε., πόρισμα Πειθαρχικής Ανάκρισης). Επίσης σύμφωνα με το ίδιο υπόμνημα του ανωτέρω Καθηγητή η κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ παίδων πτώση του αιματοκρίτη του παιδιού οφείλεται στη χορήγηση υγρών - φορτίσεις με φυσιολογικό ορό, λόγω της αιμοδυναμικής αστάθειάς του. Επιβεβαιώνεται δηλ. η κρίση ότι η πτώση του αιματοκρίτη στο Βενιζέλειο νοσοκομείο οφείλεται στην ίδια αιτία. Κατόπιν όλων αυτών μόνη η αναφορά της κατηγορουμένης στη μητέρα του παιδιού κατά τη διακομιδή του, ότι μάλλον το παιδί έκανε αλλεργική αντίδραση σε κάποιο φάρμακο αλλά και η συνομιλία της με τη ιατρό Τ. "μήπως το παιδί έκανε αλλεργική αντίδραση στο suggammadex" δεν αποδεικνύει την ύπαρξη της αναφυλαξίας και όχι βρογχόσπασμου έστω από αλλεργική αντίδραση. Ούτε η αναφυλαξία αποδεικνύεται μόνο από τη μεταβολική οξέωση που αναδείχθηκε στα αέρια αίματος, με την έννοια ότι η αναφυλαξία δεν επέτρεπε το οξυγόνο που εισέρχονταν στον οργανισμό της ασθενούς να μεταφέρει στους ιστούς και στα κύτταρα, διότι όπως πιο πάνω λέχθηκε η οξέωση ήταν τόσο αναπνευστική, που σημαίνει αναπνευστική δυσχέρεια, όσο και μεταβολική. Τέλος και σχετικά με την από 24/2/2021 έκθεση πραγματογνωμοσύνης των ιατρών Γ. Φ., Δ/ντη ΕΣΥ Αναισθησιολογίας, Ε. Ζ. Δ/ντη ΕΣΥ Καρδιολογίας και Δ. Κ., Επίκουρης Καθηγητριας Β' Ιατροδικαστικής σύμφωνα με την οποία το αλλεργικό κλινικό σύνδρομο όπως τους ετέθη σύμφωνα με τα ζωτικά σημεία που τους δόθηκαν (SPO2 65%, ΚΣ:70 σφ/λεπτό, ΑΠ: 55/30mmHg) αναγνωρίζεται ως εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή κατάσταση και ότι τα αναφερόμενα ζωτικά σημεία και η κλινική εικόνα δηλώνουν αναμφισβήτητα ότι η μικρή ασθενής βρισκόταν λίγο πριν από την ανακοπή, ότι εκ του λόγου αυτού ορθά χορηγήθηκαν από την κατηγορουμένη δύο εφάπαξ και ενδοφλέβιες δόσεις αδρεναλίνης 200γ η κάθε μια, η οποία είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για τη σοβαρή αναφυλαξία και ότι η χορήγηση σαλβουταμόλης δεν θα εξυπηρετούσε την κατάσταση του παιδιού, αφού μετά τη χρήση της αδρεναλίνης που έχει βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες ο βρογχόσπασμος υποχώρησε σημαντικά και ότι μόνη η σαλβουταμόλη δεν θα αντιμετώπιζε την υπόταση και τη βραδυκαρδία πρέπει να λεχθούν τα ακόλουθα: Καταρχάς το Δικαστήριο δεν έχει τις γνώσεις για να αμφισβητήσει οποιοδήποτε σημείο της εν λόγω πραγματογνωμοσύνης και της ορθότητας του επιστημονικού συμπεράσματος των ανωτέρω πραγματογνωμόνων στο οποίο κατέληξαν με βάση τα δεδομένα που έλαβαν υπόψη τους. Ωστόσο πρέπει να επισημανθεί ότι τα ζωτικά σημεία που δόθηκαν στους πραγματογνώμονες από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο είναι όσα η κατηγορούμενη ανέφερε στο πλαίσιο της διενέργειας της Ε.Δ.Ε., χωρίς να διασταυρώνονται από πουθενά (εκτός από την κατάθεση της Ε. Γ.), πλην όμως ήδη από την ακροαματική διαδικασία ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου αμφισβητήθηκαν από τους παριστάμενους για την υποστήριξη της κατηγορίας γονείς του παιδιού, με την έννοια ότι οι μετρήσεις αυτές παραπέμπουν στην ανακοπή που δεν συνέβη και όχι στο βρογχόσπασμο. Κατά την κρίση του Δικαστηρίου η λήψη υπόψιν ως δεδομένο και ως βάση συλλογισμού της σοβαρής αναφυλαξίας μόνο από τα ανωτέρω κλινικά ευρήματα είναι εσφαλμένος, διότι, όπως και ανωτέρω καταδείχθηκε, άλλα ευρήματα προθανάτια ή μεταθανάτια αναφυλαξίας δεν ανευρέθηκαν και στη χειρουργική αίθουσα δεν ακούστηκε ή ειπώθηκε η λέξη ανακοπή ή ασυστολία. Από την 09:00 ώρα οπότε εκδηλώθηκε το πρώτο επεισόδιο έως την 11:30 ώρα περίπου όποτε άρχισε η διακομιδή του παιδιού στη χειρουργική αίθουσα, εκτός από την κατηγορουμένη παρευρέθηκαν έντεκα ιατροί (Σ., Γ., Κ., Κ., Τ., Μ., Τ., Σ., Κ., Ρ., Β.) και η νοσηλεύτρια Δ. Β. Κανείς από όλους αυτούς κατάθεσε ότι άκουσε τις λέξεις ανακοπή ή ασυστολία ή ότι η κατηγορουμένη αντιμετώπιζε εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή της ασθενούς κατάσταση. Όλοι ενημερώθηκαν από την κατηγορουμένη ότι αντιμετωπίζει περίπτωση βρογχόσπασμου ο οποίος προκάλεσε βραδυκαρδία και υπόταση λόγω της υποξυγοναιμίας. Ουδέποτε η κατηγορούμενη είπε σε κάποιον ιατρό ότι αντιμετώπιζε αναφυλακτικό σοκ, "κατάσταση ισοδύναμη με καρδιοαναπνευστική ανακοπή" ή σοβαρή αλλεργική αντίδραση, όπως κατέθεσε ενώπιον του πειθαρχικού συμβουλίου. Αν οι μετρήσεις του παιδιού ήταν οι ανωτέρω, οπωσδήποτε η κατηγορούμενη θα αντιλαμβανόταν ότι το παιδί βρισκόταν λίγο πριν από την ανακοπή, ότι κινδύνευε άμεσα η ζωή του και θα παρείχε την ενημέρωση αυτή στους ιατρούς που προέτρεξαν προς συνδρομή της. Άλλωστε στην περίπτωση αυτή οι παρευρισκόμενοι ιατροί θα μπορούσαν να διακρίνουν, λόγω της εμπειρίας τους, από τις κινήσεις και τις αντιδράσεις της κατηγορούμενης, ότι το περιστασιακό δεν ήταν ένας απλός βρογχόσπασμος και να το καταθέσουν. Κυρίως η κατηγορούμενη θα προέβλεπε, ως πολύ πιθανή, τη διφασική αλλεργική αντίδραση και θα επικοινωνούσε άμεσα με τη ΜΕΘ παίδων για την ταχύτερη δυνατή μεταφορά του. Η κλήση της ιατρού Σ. μια ώρα μετά το πρώτο επεισόδιο για να επικοινωνήσει με την ιατρό Γ. για να κινηθεί τότε η διαδικασία για τη μεταφορά του παιδιού στη ΜΕΘ δεν καταδεικνύει εγρήγορση και επείγουσα κατάσταση απειλητική για τη ζωή της μικρής. Σε κάθε περίπτωση θα ενημέρωνε τους ιατρούς της ΜΕΘ παίδων για την αναφυλαξία (δεν το έκανε) και θα το ανέγραφε στα ενημερωτικά σημειώματά της (επίσης δεν το έκανε). Για τους ίδιους λόγους το Δικαστήριο δεν μπορεί να αχθεί στην εκδοχή της αναφυλαξίας και από τις καταθέσεις των μαρτύρων υπεράσπισης Ά. Μ. και Γ. Γ. - Κ., χωρίς να αμφισβητεί την ορθότητα και επιστημονική τεκμηρίωση οποιουδήποτε σημείου των καταθέσεών τους, διότι και εκείνες έλαβαν ως βάση των καταθέσεων τους τις πιο πάνω αναπόδεικτες, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, μετρήσεις και ότι αυτές αποτελούν σαφείς ενδείξεις αναφυλακτικού σοκ. Είναι προφανές αν δεν είχαν τα δεδομένα αυτά οι καταθέσεις τους θα ήταν διαφορετικές. Η δε απολογία της κατηγορουμένης δεν διαφώτισε το Δικαστήριο για ποιο λόγο όλοι οι ιατροί που εισήλθαν στην χειρουργική αίθουσα μιλούν μόνο για βρογχόσπασμο και όχι για αναφυλαξία, για ποιο λόγο την αναφερόμενη αγωνιώδη φράση της "χάνω το παιδί" προς τον Γ. Κ. δεν επιβεβαιώνει κανείς από τους παρόντες τότε ιατρούς, για ποιο λόγο αν και διέγνωσε οξεία αναφυλακτική αντίδραση δεν προέβλεψε τη διφασική αλλεργική αντίδραση, ώστε να χορηγήσει το διάλυμα αδρεναλίνης σε στάγδην έκχυση και τη σαλβουταμόλη με νεφελοποιητή, αν και ζήτησε να ετοιμαστούν και τέθηκαν στη διάθεσή της, για ποιο λόγο τα ενημερωτικά σημειώματα που υπάρχουν στον ιατρικό φάκελο ως προς τον αριθμό των επεισοδίων και τις δόσεις αδρεναλίνης απέχουν παρασάγγας από την πραγματικότητα, για ποιο λόγο, αν και η ίδια στην απολογία της είπε ότι ατροπίνη δεν δόθηκε, διότι δεν ήταν ιατρικά ορθό να δοθεί αφού το παιδί δεν έκανε μόνο βραδυκαρδία, στο ενημερωτικό σημείωμά της έγραψε ότι δόθηκε και μάλιστα δυο αμπούλες και κυρίως για ποιο λόγο δεν ενημέρωσε τις ιατρούς της ΜΕΘ κατά την παράδοση του ότι ο παιδί υπέστη ισχυρό αναφυλακτικο σοκ. Τέλος, εκ του περισσού και επειδή τέθηκε στο πρωτοβάθμιο Δικαστήριο κυρίως από την εισαγγελική πρόταση, χωρίς όμως να συμπεριλαμβάνεται στο κατηγορητήριο, δεν αποδείχθηκε κατά την κρίση του παρόντος Δικαστηρίου ολιγωρία ή καθυστέρηση αντίδρασης της κατηγορουμένης στην αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου βρογχόσπασμου, με την ελλιπή έστω θεραπευτική μέθοδο που ακολούθησε, διότι δεν αποδείχθηκε ότι έως την 09:20 ώρα δεν χορήγησε κανένα φάρμακο στο παιδί. Η θέση αυτή στηρίζεται αποκλειστικά στο διάγραμμα αναισθησίας που η κατηγορουμένη συνέταξε, στο οποίο πράγματι διαφαίνεται ότι η πρώτη δόση αδρεναλίνης χορηγήθηκε 20 λεπτά μετά το πρώτο επεισόδιο, το οποίο όμως αν και επιδείχθηκε από το συνήγορο των παρισταμένων για την υποστήριξη της κατηγορίας τόσο πρωτόδικα όσο και ενώπιον του παρόντος Εφετείου σε όλους σχεδόν τους μάρτυρες, κανείς δεν μπόρεσε να το ερμηνεύσει, ούτε να επιβεβαιώσει την ακρίβειά του και προφανώς η θέση επί του διαγράμματος της αναγραφής της πρώτης δόσης στην ασθενή ήταν ενδεικτική. Άλλωστε ο Γ. Κ. με σαφήνεια και στις τρεις καταθέσεις του ανέφερε ότι όταν προσήλθε στη χειρουργική αίθουσα της κατηγορουμένης μεταξύ 09:00 και 09:05 το παιδί είχε αναταχθεί χωρίς να είχε επαναδιασωληνωθεί. Κατόπιν όλων των ανωτέρω το Δικαστήριο κρίνει ότι η κατηγορούμενη από αμέλεια της, δηλ. από έλλειψη της προσήκουσας προσοχής την οποία όφειλε υπό τις συγκεκριμένες περιστάσεις και μπορούσε να καταβάλει ως μέσος συνετός ιατρός, παραβίασε τον αλγόριθμο για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου στα παιδιά, ακόμα και τον αλγόριθμο για την αντιμετώπιση της αλλεργικής αντίδρασης στα παιδία (στην περίπτωση που έκρινε ότι ο βρογχόσπασμος οφειλόταν στην αλλεργική αντίδραση στο suggamadex), χορηγώντας αδρεναλίνη σε εσφαλμένη δοσολογία και οδό και παραλείποντας να χορηγήσει στάγδην έκχυση αδρεναλίνης με τον προβλεπόμενο τρόπο και δοσολογία και τα κατάλληλα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στους αλγορίθμους, που είναι κοινώς αναγνωρισμένοι κανόνες και διεθνώς αναγνωρισμένη πρακτική της ιατρικής επιστήμης, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση, στην τήρηση των οποίων αυτή όφειλε να προβεί ως μέσος συνετός ιατρός, προκειμένου να αντιμετωπίσει επιτυχώς το βρογχόσπασμο και την προκληθείσα υποξυγοναιμία που παρατηρήθηκε στην ασθενή Μ. - Κ. Π., όπως είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση λόγω της προαναφερόμενης ιδιότητάς της, αποτρέποντας με βεβαιότητα τον επελθόντα θάνατο της ασθενούς, τον οποίο, αν και είχε τη δυνατότητα λόγω των γνώσεών της ως αναισθησιολόγος να προβλέψει και να αποτρέψει, με την τήρηση των ενδεδειγμένων ιατρικών κανόνων αυτών, δεν προέβλεψε. Οι δε ως άνω πράξεις και παραλείψεις της συνέβαλαν στο θάνατο της ασθενούς, ο οποίος δεν θα επερχόταν αν είχαν λάβει χώρα εγκαίρως οι αναφερόμενες ως ενδεδειγμένες κατά τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης ενέργειες, οπότε ο βρογχόσπασμος θα αντιμετωπιζόταν επιτυχώς και θα αποτρεπόταν ο θάνατος της ως άνω ασθενούς που ως αιτία είχε το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας συνεπεία βρογχόσπασμου, σύμφωνα και με όσα ανωτέρω έχουν εκτεθεί. Περαιτέρω, μεταβολή κατηγορίας, που συνεπάγεται απόλυτη ακυρότητα καταδικαστικής απόφασης δευτεροβάθμιου δικαστηρίου, επειδή δεν τηρήθηκαν οι διατάξεις που καθορίζουν την ποινική δίωξη (άρθρα 27, 43 και 171 παρ. 1 περ. β' ΚΠΔ) και παραβιάστηκαν οι διατάξεις του άρθρου 6 παρ. 3 περ. α' και β' της ΕΣΔΑ, θεμελιώνει δε λόγο αναίρεσης από το άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Α' του ΚΠΔ., υπάρχει όταν με τη σχετική απόφαση ο κατηγορούμενος καταδικάστηκε σε πράξη ουσιωδώς διαφορετική κατά τόπο, χρόνο και ιστορικές περιστάσεις από εκείνη για την οποία ασκήθηκε η ποινική δίωξη και παραπέμφθηκε αυτός στο ακροατήριο, και όχι από εκείνη που δέχτηκε το πρωτοβάθμιο δικαστήριο με την εκκαλούμενη απόφαση του, η οποία με την τυπική παραδοχή της έφεσης ατονεί και κάθε ακυρότητα της καλύπτεται από την απόφαση της ουσίας του εφετείου, το οποίο επανεξετάζει την υπόθεση σε νομική και ουσιαστική βάση, δεσμευόμενο μόνο να μην εκδώσει επιβλαβέστερη απόφαση για τον εκκαλούντα κατηγορούμενο. Αντίθετα, δεν υπάρχει ανεπίτρεπτη μεταβολή κατηγορίας, όταν, κατ' εφαρμογή της διάταξης του άρθρου 369 παρ. 3 ΚΠΔ, με την απόφαση του δευτεροβάθμιου δικαστηρίου προσδιορίζονται με περισσότερη ακρίβεια και σαφήνεια, βάσει των πραγματικών περιστατικών που προέκυψαν κατά την αποδεικτική διαδικασία ενώπιον αυτού, τα στοιχεία που συγκροτούν την υποκειμενική και αντικειμενική υπόσταση της εγκληματικής πράξης, για την οποία ασκήθηκε η ποινική δίωξη ή όταν διορθώνονται ή συμπληρώνονται και βελτιώνονται κάποια ιστορικά στοιχεία, χωρίς να μεταβάλλεται ουσιωδώς η ταυτότητα της σχετικής πράξης ή όταν απλώς δίδεται ο ορθός νομικός χαρακτηρισμός σ' αυτή από το δικάζον δικαστήριο, το οποίο οφείλει, κατά την άσκηση της εξουσίας του, να εξετάζει την πράξη υπό όλες τις μορφές που καλύπτει το δεδικασμένου της απόφασης του και να προβαίνει στον ορθό χαρακτηρισμό αυτής. Σε αυτές τις περιπτώσεις δεν αποδίδεται στον κατηγορούμενο νέα και διαφορετική πράξη από εκείνη που έχει αποδοθεί σ' αυτόν με την άσκηση της ποινικής δίωξης, ώστε να μπορεί να θεωρηθεί ότι παραβιάζεται, η διάταξη για άσκηση ποινικής δίωξης από τον εισαγγελέα, ούτε βλάπτονται, ούτε εμποδίζονται τα δικαιώματα του κατηγορουμένου να πληροφορηθεί τη φύση και τον λόγο της εναντίον του κατηγορίας και να έχει τη χρονική δυνατότητα για προετοιμασία της υπεράσπισης του.... Εν προκειμένω από την ακροαματική διαδικασία δεν αποδείχθηκε ότι τον έντονο βρογχόσπασμο στο πρώτο επεισόδιο ακολούθησε σοβαρή αιμοδυναμική κατάρρευση της ασθενούς (SPO2 65%, ΚΣ 70 σφ/λεπτό και ΑΠ 55/30mmHg) και επαπειλούμενη καρδιακή ανακοπή της, όπως αναγράφεται στο κατηγορητήριο και ασκήθηκε η ποινική δίωξη. Πρέπει επομένως να διορθωθεί το κατηγορητήριο ως προς τα στοιχεία αυτά χωρίς να συνιστά αυτό ανεπίτρεπτη μεταβολή της κατηγορίας, διότι δεν αποδίδεται στην κατηγορούμενη νέα και διαφορετική πράξη από εκείνη που της έχει αποδοθεί με την άσκηση της ποινικής δίωξης, καθόσον η διόρθωση του κατηγορητηρίου ως προς τα στοιχεία αυτά δεν μεταβάλει ουσιωδώς την πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια δια παραλείψεως για την οποία ασκήθηκε η ποινική δίωξη η οποία κατά τα ουσιώδη αυτής στοιχεία που τη συγκροτούν παρέμεινε η ίδια, ούτε και προσδόθηκε σε αυτή βαρύτερος χαρακτηρισμός που να επηρεάζει την ποινική μεταχείριση της. Σε κάθε περίπτωση το θέμα της έλλειψης της αιμοδυναμικής κατάρρευσης και της επαπειλούμενης ανακοπής είχε τεθεί ήδη ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου και η κατηγορούμενη είχε το χρονικό περιθώριο για την προετοιμασία της υπεράσπισής της. Συνεπώς πρέπει η κατηγορουμένη να κηρυχθεί ένοχη της πράξης για την οποία κατηγορείται.".Ακολούθως, το ανωτέρω δευτεροβάθμιο Δικαστήριο της ουσίας, αφού, προηγουμένως, έκρινε τυπικά δεκτή, την ασκηθείσα και κρινόμενη, υπ' αυτού, έφεση του Αντεισαγγελέως Πρωτοδικών Ηρακλείου, κατά της πρωτόδικης, υπ' αριθμ. 1049 - 1118 - 1435 - 1514 - 1528 - 1533Α - 1538 - 1550 - 1564/2020 και 5 - 29 - 63 - 69 - 84/05-03- 2021 πρωτόδικης αθωωτικής απόφασης του Α' Τριμελούς Πλημμελειοδικείου Ηρακλείου, κήρυξε, κατά πλειοψηφία, ένοχη την κατηγορουμένη και ήδη, αναιρεσείουσα, για την αξιόποινη πράξη της ανθρωποκτονίας, από αμέλεια (παράβαση άρθρων 1, 14, 15, 16, 17, 18 εδ. β ·, 26, 28, 302 του ισχύοντος ΠΚ, σε συνδυασμό με τα άρθρα 1, 2, 3, 4, 9 του Ν. 3418/2005) και αφού, εν συνεχεία, αναγνώρισε τη συνδρομή, στο πρόσωπο αυτής, των ελαφρυντικών περιστάσεων του πρότερου σύννομου βίου (άρθρο 84§2 περ. α' ΠΚ) και της καλής συμπεριφοράς αυτής, για σχετικά μεγάλο διάστημα, μετά την πράξη της (άρθρο 84§2 περ. ε' ΠΚ), την καταδίκασε σε ποινή φυλάκισης δέκα οκτώ (18) μηνών, της οποίας την εκτέλεση ανέστειλε, κατ' άρθρο 99§1 ΠΚ, για τρία (3) έτη. Η ανωτέρω, δε, πράξη, για την οποία κηρύχθηκε ένοχη, η κατηγορουμένη και ήδη, αναιρεσείουσα, συνίσταται στο ότι: "...στο Ηράκλειο, την 28η Δεκεμβρίου 2015, τέλεσε έγκλημα που προβλέπεται και τιμωρείται από το νόμο με στερητική της ελευθερίας ποινή και ειδικότερα: Κατά τον ως άνω χρόνο και τόπο από αμέλειά της, δηλαδή από την έλλειψη της προσήκουσας εκ των περιστάσεων επιβαλλόμενης προσοχής που όφειλε και μπορούσε κατά τις προσωπικές της δυνατότητες να καταβάλει, προξένησε τον θάνατο άλλου χωρίς να προβλέψει το αξιόποινο αποτέλεσμα που παράχθηκε από την κάτωθι περιγραφόμενη πράξη της. Συγκεκριμένα, η ανωτέρω αν και είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση σε καταβολή αυξημένης επιμέλειας και προσοχής συνεπεία του επαγγέλματός της, έχοντας από τις κείμενες διατάξεις περί ιατρικής δεοντολογίας (αρ. 1, 2, 3, 4, 9 του Ν. 3418/2005) ως νοσοκομειακή ιατρός του Ε.Σ.Υ ενταγμένη οργανικά στο "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ" Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου και δη της εκ της ιδιότητάς της αυτής την εγγυητική θέση έναντι της ασφάλειας της ζωής και της υγείας των ασθενών ήτοι υπέχουσα ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προς παρεμπόδιση του εγκληματικού αποτελέσματος του θανάτου τους, από έλλειψη προσοχής που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει ως μέση συνετή ιατρός, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η συμπεριφορά της ως σύνολο ενεργειών και παραλείψεων και ενεργώντας αμελώς και κατά παράβαση των γενικά παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας που επέβαλαν την άμεση διάγνωση και ορθή εκτίμηση των ιατρικών ενδείξεων, δεν εκτίμησε ούτε αξιολόγησε αλλά και ούτε επενέβη προσηκόντως, ορθά και έγκαιρα κατά τα διδάγματα του λόγου της ειδικότητάς της ιατρικής επιστήμης κατά τη μετεγχειρητική διαχείριση της διαδικασίας αφύπνισης της ανήλικης ασθενούς, Μ.-Κ. Π. του Ε., γεν. στις 29-9-2011, σε προγραμματισμένη πραγματοποίηση επέμβασης που διενεργήθηκε στο "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ" Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου. Ειδικότερα, η κατηγορουμένη υπό την ιδιότητά της ως Ιατρός Αναισθησιολόγος, με το βαθμό της Επιμελήτριας Β' του Γ.Ν.Ηρακλείου "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ" ορισθείσα υπεύθυνη κατά το λόγο της ειδικότητας της για την lege artis συνεπικουρία κατά την πραγματοποίηση της ως άνω επέμβασης αδενοειδεκτομής και άμφω μυριγγοτομής επί της ανήλικης που είχε προτέρως διαγνωστεί με υπετροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και εκκριτική ωτίτιδα άμφω, επικεφαλής της αναισθησιολογικής ομάδας του Γ.Ν. Ηρακλείου "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ", αναλαμβάνοντας ως επιτετραμμένη ειδική ιατρός αναισθησιολόγος τόσο την εισαγωγή της ασθενούς σε αναισθησία με εισπνοή πτητικού αναισθητικού, τη διατήρηση αυτής της αναισθησίας διεγχειρητικά με ενδοτραχειακή διασωλήνωση όσο και την ενεργοποίηση και παρακολούθηση της διαδικασίας αφύπνισης και μετεγχειρητικής πορείας της και την εξ αυτού του καθήκοντος την συνεκδοχική παροχή εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας μέχρι και την πλήρη αποκατάσταση της υγείας της ανήλικης που να επιτρέπει την ασφαλή έξοδό της από την χειρουργική κλίνη και εν συνεχεία από το Νοσηλευτικό Ίδρυμα, δεν τήρησε αυστηρά ως όφειλε το πρωτόκολλο που έχει διαμορφωθεί σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης αλλεργικής αντίδρασης στα παιδιά κατά την αντιμετώπιση της σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης η οποία εκδηλώθηκε στην ασθενή με τον επιμένοντα βρογχόσπασμο, υπόταση και βραδυκαρδία, χορηγώντας καταφανώς υψηλότερες δόσεις ινοτρόπων ουσιών και αδρεναλίνης από τις συνιστώμενες κατ' αναλογία ενώ ούτε ο τρόπος χορήγησης ούτε αυτή καθεαυτή η δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής ήταν σύμφωνες με την διεθνώς αναγνωρισμένη πρακτική και ισχύοντες παιδιατρικούς αλγορίθμους που εφαρμόζονται σε αντίστοιχες περιπτώσεις καθώς χορήγησε ενδομυϊκώς με υπερβολικά ταχεία έγχυση κι εφάπαξ δόση υπερβολική ποσότητα αδρεναλίνης ενώ δεν χορήγησε άμεσα και δη εντός των πρώτων λεπτών (1-5 min) ως όφειλε κατάλληλες βρογχοδιασταλτικές ουσίες με νεφελοποιητή μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων εμμένοντος βρογχόσπασμου, ο οποίος ενόψει της μη έγκαιρης χορήγησής τους, πυροδότησε μια αλυσιδωτή έκπτωση πολλαπλών οργάνων της ασθενούς επί εδάφους αναπνευστικής δυσχέρειας με υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενής καταπληξία), συνισταμένη ενεργειών και παραλείψεων που συνετέλεσαν ως αιτιώδης μόνος ενεργός εκλυτικός παράγοντας στην κατάρρευση των λειτουργιών της ασθενούς, η οποία αφού μεταφέρθηκε επειγόντως διασωληνωμένη με ειδική μονάδα του Ε.Κ.Α.Β στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑ.Γ.ΝΗ) παρά τις επίπονες και εμμένουσες προσπάθειες του ιατρικού προσωπικού να ανακτήσει αιμοδυναμική σταθερότητα και αυτοδύναμη προσήκουσα αναπνευστική λειτουργία εντούτοις κατέληξε στις 29-12-2015, με το θάνατό της να επέρχεται κατ' απόλυτη αιτιακή συνθήκη και ως απότοκο της ως άνω επιδειχθείσας ιατρικής αμέλειας της κατηγορουμένης και παράβασης του αντικειμενικού καθήκοντος επιμέλειας που όφειλε και μπορούσε να επιδείξει κατά τις περιστάσεις. Στην ως άνω ασθενή, Μ. Κ. Π., ηλικίας 4 ετών και με σωματικό βάρος 20 kg, αμέσως μετά την διενέργεια της ιατροχειρουργικής επέμβασης της αδενοειδεκτομής και περί ώρα 8.50 π.μ στις 28-12-2015, χορηγήθηκε εκ μέρους της κατηγορουμένης ενδοφλεβίως 50 mg (2,5 mg/kg) σεβοφλουρανίου σε βραδεία ροή και μετά από αραίωση, με συνέπεια η ασθενής μετά την πάροδο πέντε λεπτών να ανακτήσει επαρκή αυτόματο αερισμό (συχνότητα αναπνοών 18-20/λεπτό, αναπνεόμενο όγκο>150 ml αερισμό 3,5 lt/ λεπτό και κορεσμό οξυγόνου 100%) διατηρώντας επαρκή αερισμό με αυτόματη ρυθμική αναπνοή και παραμένουσα αιμοδυναμικά σταθερή, οπότε και περί ώρα 9.00 π.μ όσο ακόμη ευρισκόταν εντός της χειρουργικής αίθουσας και προς αναμονή μεταφοράς της προς την κλίνη του δωματίου νοσηλείας διαπιστώθηκε εκ μέρους της κατηγορουμένης και δη από την ακρόαση των ανωτέρω αεραγωγών έντονος βρογχόσπασμος άμφω με τον αναπνεόμενο όγκο αέρα να ελαττώνεται διαρκώς, χωρίς σοβαρή αιμοδυναμική κατάρρευση της ασθενούς και χωρίς να απειλείται καρδιακή ανακοπή, οπότε και αποφάσισε την χορήγηση ενδοφλεβίως (200) mcg αδρεναλίνης και (20) mg μεθυλπρεδνιζολόνης και 20 mg ρανιτιδίνης με την ασθενή να διασωληνώνεται εκ νέου περί ώρα 09.15 - 9.20 π.μ. και να τίθεται σε καταστολή με σταδιακή βελτίωση των παραμέτρων οξυγόνωσης και αιμοδυναμικής λειτουργίας, χωρίς όμως να έχει προκύψει λύση του βρογχόσπασμου, στοιχείο που δεν συνεκτίμησε η ως άνω ιατρός, οπότε και περί ώρα 10:00 π.μ η ασθενής εμφάνισε εκ νέου επεισόδιο υποξαιμίας, βραδυκαρδίας και βρογχόσπασμου που ομοίως αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση ενδοφλεβίως (200) mcg αδρεναλίνης και έγχυση διαλύματος νοραδρεναλίνης και φυσιολογικού ορού στη μέγιστη δυνατή ροή, χωρίς τη χορήγηση ατροπίνης και τη διενέργεια θωρακικών πιέσεων, όπως της είχε υποδειχθεί από την Διευθύντρια της Καρδιολογίας του ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ Γ.Ν.Η., με την ασθενή να έχει περιέλθει σε έντονη μεταβολική οξέωση, υποξαιμία υποκαπνία και υποκαλιαιμία, ως αντικειμενικές ενδείξεις μειωμένης καρδιακής λειτουργίας, καθόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση του πρώτου και δεύτερου επεισοδίου με επιλογή χορήγησης εφάπαξ (200) mgr αδρεναλίνης ενδοφλεβίως αντίστοιχα κρίθηκε ιδιαίτερα υψηλή και μη ενδεικνυόμενη για την συγκεκριμένη ιατρική συμπτωματολογία της ασθενούς (ενδεικνυόμενη δοσολογία 1mcg ανά kg ήτοι 20mcg) παρά η άπαξ χορήγηση (200mcg) αδρεναλίνης με ταχεία έγχυση, προσήκει σε περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής ή σε σοβαρή βραδυκαρδία με μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική καταπληξία, προϋποθέσεις που δεν ίσχυαν στη συγκεκριμένη περίπτωση, παρά εν προκειμένω η ως άνω κατηγορουμένη επέλεξε την διαδοχική χορήγηση (200mcg+200mcg) αδρεναλίνης κατά τρόπο που συνιστά ευθεία παράβαση των παιδιατρικών αλγορίθμων της κοινής διεθνούς ιατρικής πρακτικής βάσει των γενικά παραδεδεγμένων κανόνων, ενώ δεν επιλέχθηκε ως μέθοδος η χορήγηση της αδρεναλίνης σε τιτλοποιημένες ενδοφλέβιες δόσεις όπως συστήνεται, συγχρόνως δεν προέκυψε η έγκαιρη και προσήκουσα χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμακευτικών ουσιών κατά τα πρώτα λεπτά διάγνωσης των συμπτωμάτων του βρογχόσπασμου αμέσως μετά το πέρας της επέμβασης και δη εντός των πρώτων πέντε λεπτών οπότε και χορηγήθηκε το σκεύασμα sugammadex, στο οποίο είναι κλινικά αποδεδειγμένο ότι μπορεί να εμφανισθεί διφασική αλλεργική αναφυλαξία ως εν προκειμένω και να οδηγήσει αυτοδυνάμως σε δύσπνοια και αιμοδυναμική αστάθεια, οπότε και αποφασίστηκε η άμεση διακομιδή της ανήλικης σε ειδικώς οργανωμένη νοσοκομειακή μονάδα ήτοι στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων ΠΑ.ΓΝΗ όπου εισήχθη συνοδευόμενη από ομάδα ιατρών πολλαπλών ειδικοτήτων περί ώρα 12.00-12.15 μμ με νέο επεισόδιο καρδιακής ανακοπής το οποίο ανατάχθηκε με τη μέθοδο ΚΑΡΠΑ και δόσεις υποστηρικτών φαρμάκων, σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασυστολίας. Μετά την εισαγωγή της στην Μ.Ε.Θ και καθ' όλη τη διάρκεια της επισταμένης νοσηλείας και ιατρικής φροντίδας, η ασθενής τελούσε σε κατάσταση καταπληξίας με εξάρσεις και υφέσεις, με την κλινική εικόνα της καρδιακής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας σοβαρά επηρεασμένης και καταφανώς μη φυσιολογικής (διάταση αυτής με διάχυτη υποκινησία των τοιχωμάτων, χαμηλή συσταλτικότητα) η οποία επιχειρήθηκε να αντιμετωπιστεί με χορήγηση ινοτρόπων φαρμακευτικών ουσιών (νοραδρεναλίνης, δοβουταμίνης) καθώς εμφάνιζε πολλαπλά επεισόδια χαμηλής οξυγόνωσης, σφύξεων και αρτηριακής πίεσης, φαινόμενο που ισοδυναμούσε με καρδιακή ανακοπή οπότε και μετά από αδιάλειπτη νοσηλεία από 12.00 μ. της 28ης-12-2015 τελικώς απεβίωσε στις 29-12-2015 και περί ώρα 5.50 π.μ, καθώς ουδέποτε κατάφερε να ανακτήσει αυτόματη και αυτοδύναμη καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία με συνοδό έκπτωση των ως άνω οργανικών λειτουργιών της και αιτία θανάτου της την καρδιακή καταπληξία επί εδάφους αναπνευστικής δυσχέρειας μετά από υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενές σοκ), συνεπεία βρογχόσπασμου, οι οποίες ήταν και οι μόνες ενεργές αιτίες που τελώντας ως αναπόδραστος αιτιώδης σύνδεσμος ένεκα της παράβασης του αντικειμενικού καθήκοντος επίδειξης της προσήκουσας επιμέλειας της κατηγορουμένης και των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, οδήγησαν στο αποτέλεσμα του θανάτου της ανήλικης". VI. Με αυτά που δέχθηκε το δικαστήριο της ουσίας διέλαβε στην προσβαλλόμενη απόφασή του την απαιτούμενη από τα άρθρα 93 παρ. 3 του Συντάγματος και 139 ΚΠΔ ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού εκθέτει σε αυτή με πληρότητα, σαφήνεια και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά τα πραγματικά περιστατικά, τα οποία αποδείχθηκαν από την ακροαματική διαδικασία και συγκροτούν την αντικειμενική και υποκειμενική υπόσταση του ανωτέρω εγκλήματος για το οποίο καταδικάστηκε η αναιρεσείουσα. Ειδικότερα με τις ανωτέρω παραδοχές του το Τριμελές Εφετείο Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης, ως δευτεροβάθμιο δικαστήριο, διέλαβε στην προσβαλλόμενη απόφασή του την απαιτούμενη ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, εκθέτοντας σε αυτήν, με σαφήνεια πληρότητα και χωρίς αντιφάσεις ή λογικά κενά, τα προκύψαντα από την αποδεικτική διαδικασία πραγματικά περιστατικά, στα οποία στηρίχθηκε η κρίση του για τη συνδρομή των αντικειμενικών και υποκειμενικών στοιχείων του εγκλήματος ανθρωποκτονίας από αμέλεια καθώς και την παράβαση των άρθρων 1, 14 , 15, 16, 17, 18 εδάφιον β', 26, 28, 302 του ισχύοντος ΠΚ σε συνδυασμό με τα άρθρα 1, 2, 3, 4, 9 του νόμου 3418/2005, τις αποδείξεις που θεμελίωσαν αυτά και τους νομικούς συλλογισμούς υπαγωγής των αποδειχθέντων περιστατικών στις εφαρμοσθείσες ουσιαστικές ποινικές διατάξεις τις οποίες ορθά ερμήνευσε και εφάρμοσε, χωρίς να τις παραβιάσει, ευθέως ή κατά πλάγιο τρόπο, με ελλιπείς, ασαφείς ή αντιφατικές αιτιολογίες και έτσι, δεν στέρησε την απόφασή του της νόμιμης βάσης, αιτιολογώντας, παράλληλα, με πληρότητα και επάρκεια, την συντρέξασα αμέλεια της αναιρεσείουσας - κατηγορουμένης, ως προς την επέλευση του αξιοποίνου αποτελέσματος της πράξης της. Το δικαστήριο έλαβε υπόψη του όλα ανεξαιρέτως τα αποδεικτικά μέσα που τέθηκαν υπόψη του, δηλαδή τις ένορκες καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης στο ακροατήριο, τα πρακτικά της πρωτοβάθμιας και όλα τα έγγραφα που θεώρησε ως αναγνωστέα, αναγνώστηκαν στο ακροατήριο και καταχωρήθηκαν στα πρακτικά καθώς επίσης και την από 24/02/2021 έκθεση πραγματογνωμοσύνης που συνέταξαν οι Ε. Ζ. - γιατρός καρδιολόγος- Δ. Ν. - ιατροδικαστής- και Γ. Φ. - γιατρός αναισθησιολόγος-, την οποία μνημονεύει ειδικά στη σελίδα 215, σε συνδυασμό με την απολογία της κατηγορουμένης και ήδη αναιρεσείουσας. Περαιτέρω η προσβαλλόμενη απόφαση κάνει εκτενή αναφορά στους λόγους για τους οποίους το δικαστήριο και έλαβε υπόψιν του το πόρισμα της ανωτέρω πραγματογνωμοσύνης, χωρίς να αμφισβητεί την ορθότητα αυτής, έκρινε αντίθετα από τις παραδοχές της. Η δε αναφορά της αυτή, συνιστά απολύτως ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία, αφού σε αυτή εκτενώς αναφέρονται οι συλλογισμοί του δικαστηρίου, το οποίο εκτιμώντας αφενός τις καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπιση και αφετέρου την απολογία της κατηγορουμένης και ήδη αναιρεσείουσας και παραθέτοντας ό,τι πραγματικά προέκυψε κατά την ακροαματική διαδικασία, αιτιολογεί με σαφήνεια και πληρότητα την αντίθετη κρίση του. Ειδικότερα στην προσβαλλόμενη αναφέρονται τα ακόλουθα (σελ 241 - 243) : "Τέλος και σχετικά με την από 24/2/2021 έκθεση πραγματογνωμοσύνης των ιατρών Γ. Φ., Δ/ντη ΕΣΥ Αναισθησιολογίας, Ε. Ζ. Δ/ντη ΕΣΥ Καρδιολογίας και Δ. Κ., Επίκουρης Καθηγητριας Β' Ιατροδικαστικής σύμφωνα με την οποία το αλλεργικό κλινικό σύνδρομο όπως τους ετέθη σύμφωνα με τα ζωτικά σημεία που τους δόθηκαν (SPO2 65%, ΚΣ:70 σφ/λεπτό, ΑΠ: 55/30mmHg) αναγνωρίζεται ως εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή κατάσταση και ότι τα αναφερόμενα ζωτικά σημεία και η κλινική εικόνα δηλώνουν αναμφισβήτητα ότι η μικρή ασθενής βρισκόταν λίγο πριν από την ανακοπή, ότι εκ του λόγου αυτού ορθά χορηγήθηκαν από την κατηγορουμένη δύο εφάπαξ και ενδοφλέβιες δόσεις αδρεναλίνης 200γ η κάθε μια, η οποία είναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για τη σοβαρή αναφυλαξία και ότι η χορήγηση σαλβουταμόλης δεν θα εξυπηρετούσε την κατάσταση του παιδιού, αφού μετά τη χρήση της αδρεναλίνης που έχει βρογχοδιασταλτικές ιδιότητες ο βρογχόσπασμος υποχώρησε σημαντικά και ότι μόνη η σαλβουταμόλη δεν θα αντιμετώπιζε την υπόταση και τη βραδυκαρδία πρέπει να λεχθούν τα ακόλουθα: Καταρχάς το Δικαστήριο δεν έχει τις γνώσεις για να αμφισβητήσει οποιοδήποτε σημείο της εν λόγω πραγματογνωμοσύνης και της ορθότητας του επιστημονικού συμπεράσματος των ανωτέρω πραγματογνωμόνων στο οποίο κατέληξαν με βάση τα δεδομένα που έλαβαν υπόψη τους. Ωστόσο πρέπει να επισημανθεί ότι τα ζωτικά σημεία που δόθηκαν στους πραγματογνώμονες από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο είναι όσα η κατηγορούμενη ανέφερε στο πλαίσιο της διενέργειας της Ε.Δ.Ε., χωρίς να διασταυρώνονται από πουθενά (εκτός από την κατάθεση της Ε. Γ.), πλην όμως ήδη από την ακροαματική διαδικασία ενώπιον του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου αμφισβητήθηκαν από τους παριστάμενους για την υποστήριξη της κατηγορίας γονείς του παιδιού, με την έννοια ότι οι μετρήσεις αυτές παραπέμπουν στην ανακοπή που δεν συνέβη και όχι στο βρογχόσπασμο. Κατά την κρίση του Δικαστηρίου η λήψη υπόψιν ως δεδομένο και ως βάση συλλογισμού της σοβαρής αναφυλαξίας μόνο από τα ανωτέρω κλινικά ευρήματα είναι εσφαλμένος, διότι, όπως και ανωτέρω καταδείχθηκε, άλλα ευρήματα προθανάτια ή μεταθανάτια αναφυλαξίας δεν ανευρέθηκαν και στη χειρουργική αίθουσα δεν ακούστηκε ή ειπώθηκε η λέξη ανακοπή ή ασυστολία. Από την 09:00 ώρα οπότε εκδηλώθηκε το πρώτο επεισόδιο έως την 11:30 ώρα περίπου όποτε άρχισε η διακομιδή του παιδιού στη χειρουργική αίθουσα, εκτός από την κατηγορουμένη παρευρέθηκαν έντεκα ιατροί (Σ., Γ., Κ., Κ., Τ., Μ., Τ., Σ., Κ., Ρ., Β.) και η νοσηλεύτρια Δ. Β. Κανείς από όλους αυτούς κατάθεσε ότι άκουσε τις λέξεις ανακοπή ή ασυστολία ή ότι η κατηγορουμένη αντιμετώπιζε εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή της ασθενούς κατάσταση. Όλοι ενημερώθηκαν από την κατηγορουμένη ότι αντιμετωπίζει περίπτωση βρογχόσπασμου ο οποίος προκάλεσε βραδυκαρδία και υπόταση λόγω της υποξυγοναιμίας. Ουδέποτε η κατηγορούμενη είπε σε κάποιον ιατρό ότι αντιμετώπιζε αναφυλακτικό σοκ, "κατάσταση ισοδύναμη με καρδιοαναπνευστικη ανακοπή" ή σοβαρή αλλεργική αντίδραση, όπως κατέθεσε ενώπιον του πειθαρχικού συμβουλίου. Αν οι μετρήσεις του παιδιού ήταν οι ανωτέρω, οπωσδήποτε η κατηγορούμενη θα αντιλαμβανόταν ότι το παιδί βρισκόταν λίγο πριν από την ανακοπή, ότι κινδύνευε άμεσα η ζωή του και θα παρείχε την ενημέρωση αυτή στους ιατρούς που προέτρεξαν προς συνδρομή της. Άλλωστε στην περίπτωση αυτή οι παρευρισκόμενοι ιατροί θα μπορούσαν να διακρίνουν, λόγω της εμπειρίας τους, από τις κινήσεις και τις αντιδράσεις της κατηγορούμενης, ότι το περιστασιακό δεν ήταν ένας απλός βρογχόσπασμος και να το καταθέσουν. Κυρίως η κατηγορούμενη θα προέβλεπε, ως πολύ πιθανή, τη διφασική αλλεργική αντίδραση και θα επικοινωνούσε άμεσα με τη ΜΕΘ παίδων για την ταχύτερη δυνατή μεταφορά του. Η κλήση της ιατρού Σ. μια ώρα μετά το πρώτο επεισόδιο για να επικοινωνήσει με την ιατρό Γ. για να κινηθεί τότε η διαδικασία για τη μεταφορά του παιδιού στη ΜΕΘ δεν καταδεικνύει εγρήγορση και επείγουσα κατάσταση απειλητική για τη ζωή της μικρής. Σε κάθε περίπτωση θα ενημέρωνε τους ιατρούς της ΜΕΘ παίδων για την αναφυλαξία (δεν το έκανε) και θα το ανέγραφε στα ενημερωτικά σημειώματά της (επίσης δεν το έκανε). Για τους ίδιους λόγους το Δικαστήριο δεν μπορεί να αχθεί στην εκδοχή της αναφυλαξίας και από τις καταθέσεις των μαρτύρων υπεράσπισης Ά. Μ. και Γ. Γ. - Κ., χωρίς να αμφισβητεί την ορθότητα και επιστημονική τεκμηρίωση οποιουδήποτε σημείου των καταθέσεων τους, διότι και εκείνες έλαβαν ως βάση των καταθέσεων τους τις πιο πάνω αναπόδεικτες, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, μετρήσεις και ότι αυτές αποτελούν σαφείς ενδείξεις αναφυλακτικού σοκ. Είναι προφανές αν δεν είχαν τα δεδομένα αυτά οι καταθέσεις τους θα ήταν διαφορετικές. Η δε απολογία της κατηγορουμένης δεν διαφώτισε το Δικαστήριο για ποιο λόγο όλοι οι ιατροί που εισήλθαν στην χειρουργική αίθουσα μιλούν μόνο για βρογχόσπασμο και όχι για αναφυλαξία, για ποιο λόγο την αναφερόμενη αγωνιώδη φράση της "χάνω το παιδί" προς τον Γ. Κ. δεν επιβεβαιώνει κανείς από τους παρόντες τότε ιατρούς, για ποιο λόγο αν και διέγνωσε οξεία αναφυλακτική αντίδραση δεν προέβλεψε τη διφασική αλλεργική αντίδραση, ώστε να χορηγήσει το διάλυμα αδρεναλίνης σε στάγδην έκχυση και τη σαλβουταμόλη με νεφελοποιητή, αν και ζήτησε να ετοιμαστούν και τέθηκαν στη διάθεσή της, για ποιο λόγο τα ενημερωτικά σημειώματα που υπάρχουν στον ιατρικό φάκελο ως προς τον αριθμό των επεισοδίων και τις δόσεις αδρεναλίνης απέχουν παρασάγγας από την πραγματικότητα, για ποιο λόγο, αν και η ίδια στην απολογία της είπε ότι ατροπίνη δεν δόθηκε, διότι δεν ήταν ιατρικά ορθό να δοθεί αφού το παιδί δεν έκανε μόνο βραδυκαρδία, στο ενημερωτικό σημείωμά της έγραψε ότι δόθηκε και μάλιστα δυο αμπούλες και κυρίως για ποιο λόγο δεν ενημέρωσε τις ιατρούς της ΜΕΘ κατά την παράδοση του ότι ο παιδί υπέστη ισχυρό αναφυλακτικο σοκ.". Η ανωτέρω αναφορά συνιστά απολύτως ειδική και εμπεριστατωμένη αιτιολογία καθόσον παρουσιάζονται οι παραδοχές του δικαστηρίου, το οποίο εκτιμώντας τις καταθέσεις των μαρτύρων κατηγορίας και υπεράσπισης σε συνδυασμό με την απολογία της κατηγορουμένης, παραθέτοντας και το τι προέκυψε ή δεν προέκυψε κατά την ακροαματική διαδικασία, δεν δέχτηκε τα συμπεράσματα της ως άνω πραγματογνωμοσύνης και οδηγήθηκε σε αντίθετη κρίση από αυτήν. Επομένως, ο δεύτερος λόγος αναίρεσης περί α) έλλειψης ειδικής και εμπεριστατωμένης αιτιολογίας, β) έλλειψης νομίμου βάσεως, λόγω μη συνεκτίμησης και συναξιολόγησης του συνόλου των αποδεικτικών μέσων και της από 24.2.2021 πραγματογνωμοσύνης (άρθρο 510 παρ. 1 εδ Δ' και Ε') είναι αβάσιμος . VII. Περαιτέρω κατά τη διάταξη του άρθρου 171 §1 εδ. β` και δ` του ΚΠοινΔ απόλυτη ακυρότητα της διαδικασίας η οποία δημιουργεί λόγο αναίρεσης της απόφασης κατά το άρθρο 510§1 στοιχ. Α` του ίδιου Κώδικα, επιφέρει και η μεταβολή κατηγορίας, γιατί παραβιάζονται οι διατάξεις που καθορίζουν την κίνηση της ποινικής δίωξης από τον εισαγγελέα, την εμφάνιση, την εκπροσώπηση και την υπεράσπιση του κατηγορουμένου και την άσκηση των δικαιωμάτων που του παρέχονται από το νόμο, την ευρωπαϊκή σύμβαση για την προάσπιση των δικαιωμάτων του ανθρώπου και των θεμελιωδών ελευθεριών (Ε.Σ.Δ.Α.) και το Διεθνές Σύμφωνο για τα ατομικά και πολιτικά δικαιώματα (Δ.Σ.Α.Π.Δ.). Τέτοια μεταβολή υπάρχει, όταν η πράξη, για την οποία επήλθε η καταδίκη του κατηγορουμένου, είναι ουσιωδώς διαφορετική από εκείνη, για την οποία ασκήθηκε ποινική δίωξη, κατά χρόνο, τόπο και λοιπές περιστάσεις, ώστε να αποτελεί αντικειμενικά διαφορετικό έγκλημα. Αντίθετα, δεν υπάρχει ανεπίτρεπτη μεταβολή κατηγορίας, όταν το Δικαστήριο της ουσίας με βάση τα πραγματικά περιστατικά που αποδείχθηκαν από την ακροαματική διαδικασία, αποσαφηνίζει και συμπληρώνει εκείνα που απαρτίζουν την αντικειμενική υπόσταση του εγκλήματος, για το οποίο διώχθηκε και έχει εισαχθεί σε δίκη ο κατηγορούμενος ή καθορίζει ακριβέστερα τον τρόπο τέλεσης αυτού, χωρίς να μεταβάλλεται η ταυτότητα της πράξης ως ιστορικού γεγονότος, υπό την απαραίτητη προϋπόθεση, ότι ο ακριβέστερος αυτός προσδιορισμός δεν καθιστά την πράξη ουσιωδώς διάφορη από εκείνη για την οποία ασκήθηκε η δίωξη . Ομοίως δεν υπάρχει ανεπίτρεπτη μεταβολή της κατηγορίας όταν το εφετείο επαναδιατυπώνει την κατηγορία σύμφωνα με την οποία ο κατηγορούμενος έχει καταδικαστεί, αλλά τα στοιχεία της αντικειμενικής υπόστασης παραμένουν τα ίδια , διότι σε αυτή την περίπτωση ο κατηγορούμενος έχει ήδη πραγματική ευκαιρία να υπερασπιστεί τον εαυτό του και ως εκ τούτου η ενημέρωση της αναδιατυπωμένης κατηγορίας μετά την έκδοση της απόφασης δεν συνιστά παραβίαση των δικαιωμάτων του προσφεύγοντος βάσει του άρθρου 6 της σύμβασης για την προστασία των δικαιωμάτων του ανθρώπου (CASE OF LEKA v. ALBANIA της 5 Μαρτίου 2024 - Application no. 60569/09 - παρ. 64 - 67). Εξάλλου, κατά τις διατάξεις του άρθρου 343 ΚΠΔ, που τιτλοφορείται "Θέση επί της κατηγορίας. Ενημέρωση του κατηγορουμένου", "1. Ο διευθύνων τη συζήτηση καλεί τον κατηγορούμενο να διατυπώσει συνοπτικά τη θέση του επί της κατηγορίας, παράλληλα δε τον πληροφορεί ότι έχει το δικαίωμα να αντιτάξει στην κατηγορία πλήρη έκθεση των ισχυρισμών του, καθώς και να διατυπώσει τις παρατηρήσεις του ύστερα από την εξέταση κάθε μάρτυρα ή την έρευνα οποιουδήποτε άλλου αποδεικτικού μέσου. 2 (όπως αντικαταστάθηκε με το άρθρο 135 του Ν. 4855/2021 ΦΕΚ Α' 215/12.11.2021) Εφόσον το δικαστήριο μετά το πέρας της αποδεικτικής διαδικασίας και πριν από την απόφαση για την ενοχή, προσανατολίζεται σε βελτίωση της κατηγορίας ή ορθότερο νομικό χαρακτηρισμό, οφείλει να ενημερώσει τον παρόντα κατηγορούμενο και να του δώσει τον αναγκαίο χρόνο προετοιμασίας. Η πιθανολογούμενη βελτίωση της κατηγορίας ή ο ορθότερος νομικός χαρακτηρισμός ουδέποτε συνιστούν λόγο αναβολής της δίκης". Με βάση γενική αρχή του Ποινικού Δικονομικού Δικαίου, που συνάγεται από τα άρθρα 2 του κυρωθέντος με το Ν. 4619/2019 και ισχύοντος από 1-7-2019 νέου Ποινικού Κώδικα και 590 παρ. 1 του κυρωθέντος με το Ν. 4620/2019 και ισχύοντος από 1-7-2019 νέου Κώδικα Ποινικής Δικονομίας, οι δικονομικοί νόμοι, αν δεν ορίζουν με μεταβατική διάταξη το αντίθετο, έχουν άμεση εφαρμογή από την έναρξη της ισχύος τους και στις εκκρεμείς και μη εκδικασθείσες ακόμη ποινικές υποθέσεις, από το χρονικό σημείο που καταλαμβάνουν αυτές. Η διαδικασία, δηλαδή, χωρεί σύμφωνα με το νόμο που ισχύει κατά το χρόνο, κατά τον οποίο επιχειρείται η κάθε διαδικαστική πράξη και συνεπώς, οι πράξεις, οι οποίες έγιναν υπό το κράτος του παλαιού νόμου, είναι ισχυρές, ενώ το ατέλεστο μέρος της διαδικασίας και επομένως και η μη διεξαχθείσα ακόμη δίκη, θα γίνει σύμφωνα με το νέο νόμο (ΟλΑΠ 1/2020). Μία σημαντική καινοτομία εισάγεται με την προσθήκη δεύτερης παραγράφου στο άρθρο 343 ΚΠοινΔ, με την οποία θεσπίζεται το δικαίωμα του κατηγορουμένου να ζητεί από το δικαστήριο τον αναγκαίο χρόνο προετοιμασίας για την αντίκρουση της κατηγορίας, "αν από την αποδεικτική διαδικασία προκύψουν νέες περιστάσεις, οι οποίες θα μπορούσαν να συνδεθούν με επιτρεπτή μεταβολή της". Με τη διάταξη αυτή εξασφαλίζεται πληρέστερα το δικαίωμα σε αποτελεσματική υπεράσπιση, όπως προσδιορίζεται αυτό στην πάγια νομολογία του ΕΔΔΑ για το άρθρο 6 παρ. 1 β' ΕΣΔΑ. Για να αποφευχθούν περιπτώσεις καταχρηστικής άσκησης του συγκεκριμένου δικαιώματος προβλέπεται ρητά ότι ο αναγκαίος χρόνος προετοιμασίας προσδιορίζεται κατά την κρίση του δικαστηρίου και μπορεί να δικαιολογήσει μόνον διακοπή της δίκης και ουδέποτε αναβολή (σελ. 103 Αιτιολογικής έκθεσης ΚΠΔ). (ΑΠ 746/2023) Από τις προαναφερθείσες διατάξεις του άρθρου 343 ΚΠΔ, προκύπτει ότι σε κάθε περίπτωση βελτίωσης της κατηγορίας ή ορθότερου νομικού χαρακτηρισμού, το δικαστήριο έχει υποχρέωση να ενημερώσει προηγουμένως τον εμφανισθέντα κατηγορούμενο και να του δώσει τον αναγκαίο χρόνο για να προετοιμάσει την υπεράσπισή του, άλλως παραβιάζεται το άρθρο 6 παρ. 3 της ΕΣΔΑ και προκαλείται απόλυτη ακυρότητα κατά το άρθρο 171 παρ. 1 περ. δ' ΚΠΔ, για την οποία ιδρύεται ο από το άρθρο 510 παρ. 1, στοιχ. Α' του ιδίου κώδικα, λόγος αναιρέσεως.(ΑΠ 746/2023). Τέτοια ανεπίτρεπτη μεταβολή κατηγορίας δεν υπάρχει, όταν το δικαστήριο προσδιορίζει ακριβέστερα τα πραγματικά περιστατικά, που συγκροτούν τον τρόπο τελέσεως της πράξεως και ειδικότερα όταν προσδιορίζει ακριβέστερα κατά τα προκύψαντα από την αποδεικτική διαδικασία, τα πραγματικά περιστατικά, που συνιστούν την πράξη, ούτε όταν το δευτεροβάθμιο δικαστήριο, αποσαφηνίζει, συμπληρώνει και προσδιορίζει ακριβέστερα, σύμφωνα με τα πορίσματα της αποδεικτικής διαδικασίας, τα πραγματικά περιστατικά που συνιστούν την πράξη ή όταν, με βάση τα πραγματικά περιστατικά που αποδείχθηκαν, προσδίδει στην πράξη τον προσήκοντα νομικό χαρακτηρισμό, εφόσον αυτός στηρίζεται στα ίδια γεγονότα της ποινικής διώξεως που ασκήθηκε, ή όταν διορθώνεται και βελτιώνεται κάποιο ιστορικό στοιχείο που δεν μεταβάλει ουσιωδώς την κατηγορία (ΑΠ 564/2023, 1274/2022 ΑΠ 1166/2019, ΑΠ 2005/2017, ΑΠ 63/2015, Α.Π. 1217/2014). VIII. Στην προκείμενη περίπτωση, από τα παραδεκτώς επισκοπούμενα, για τις ανάγκες του αναιρετικού ελέγχου, έγγραφα της δικογραφίας προκύπτει ότι κατά της αναιρεσίβλητης -κατηγορουμένης ασκήθηκε ποινική δίωξη για την αξιόποινη πράξη της ανθρωποκτονίας από αμέλεια, από υπόχρεο [άρθρα 28, 302 του Π.Κ. (ιατρική αμέλεια)], που κατηγορούταν ότι τέλεσε την 28-12-2015, στο Ηράκλειο Κρήτης, σε βάρος της Μ. - Κ. Π., και της αποδόθηκε η ακόλουθη κατηγορία κατά πιστή αντιγραφή, διατηρουμένης της ορθογραφίας, σύνταξης και στίξης, : "Στο Ηράκλειο, την 28η Δεκεμβρίου 2015, τέλεσε έγκλημα που προβλέπεται και τιμωρείται από το νόμο με στερητική της ελευθερίας ποινή και ειδικότερα: ..... Συγκεκριμένα, η ανωτέρω αν και είχε ιδιαίτερη νομική υποχρέωση σε καταβολή αυξημένης επιμέλειας και προσοχής συνεπεία του επαγγέλματος της, έχοντας από τις κείμενες διατάξεις περί ιατρικής δεοντολογίας (αρ. 1, 2, 3, 4, 9 του Ν. 3418/2005) ως νοσοκομειακή ιατρός του Ε.Σ.Υ. ενταγμένη οργανικά στο "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ" Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου και δη της εκ της ιδιότητάς της αυτής την εγγυητική θέση έναντι της ασφάλειας της ζωής και της υγείας των ασθενών ήτοι υπέχουσα ιδιαίτερη νομική υποχρέωση προς παρεμπόδιση του εγκληματικού αποτελέσματος του θανάτου τους από έλλειψη προσοχής που όφειλε και μπορούσε να καταβάλει ως μέση συνετή ιατρός, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η συμπεριφορά της ως σύνολο ενεργειών και παραλείψεων και ενεργώντας αμελώς και κατά παράβαση των γενικά παραδεδεγμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και δεοντολογίας που επέβαλαν την άμεση διάγνωση και ορθή εκτίμηση των ιατρικών ενδείξεων, δεν εκτίμησε ούτε αξιολόγησε αλλά και ούτε επενέβη προσηκόντως, ορθά και έγκαιρα κατά τα διδάγματα του λόγου της ειδικότητάς της ιατρικής επιστήμης κατά τη μετεγχειρητική διαχείριση της διαδικασίας αφύπνισης της ανήλικης ασθενούς Μ. - Κ. Π. του Ε., γεν. στις 29-9-2011, σε προγραμματισμένη πραγματοποίηση επέμβασης που διενεργήθηκε στο "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟ" Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου. Ειδικότερα, η κατηγορουμένη υπό την ιδιότητά της ως Ιατρός Αναισθησιολόγος με το βαθμό της Επιμελήτριας Β' του Γ. Ν. Ηρακλείου "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ" ορισθείσα υπεύθυνη κατά το λόγο της ειδικότητάς της για την lege artis συνεπικουρία κατά την πραγματοποίηση της ως άνω επέμβασης αδενοειδεκτομής και άμφω μυριγγοτομής επί της ανήλικης που είχε προτέρως διαγνωστεί με υπετροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων και εκκριτική ωτίτιδα άμφω, επικεφαλής της αναισθησιολογικής ομάδας του Γ. Ν. Ηρακλείου "ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ", αναλαμβάνοντας ως επιτετραμμένη ειδική ιατρός αναισθησιολόγος τόσο την εισαγωγή της ασθενούς σε αναισθησία με εισπνοή πτητικού αναισθητικού, τη διατήρηση αυτής της αναισθησίας διεγχειρητικά με ενδοτραχειακή διασωλήνωση όσο και την ενεργοποίηση και παρακολούθηση της διαδικασίας αφύπνισης και μετεγχειρητικής πορείας της και την εξ αυτού του καθήκοντος την συνεκδοχική παροχή εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας μέχρι και την πλήρη αποκατάσταση της υγείας της ανήλικης που να επιτρέπει την ασφαλή έξοδό της από την χειρουργική κλίνη και εν συνεχεία από το Νοσηλευτικό Ίδρυμα, δεν τήρησε αυστηρά ως όφειλε το πρωτόκολλο που έχει διαμορφωθεί σύμφωνα με τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης αλλεργικής αντίδρασης στα παιδιά κατά την αντιμετώπιση της σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης η οποία εκδηλώθηκε στην ασθενή με τον επιμένοντα βρογχόσπασμο, υπόταση και βραδυκαρδία, χορηγώντας καταφανώς υψηλότερες δόσεις ινοτρόπων ουσιών κι αδρεναλίνης από τις συνιστώμενες κατ' αναλογία ενώ ούτε ο τρόπος χορήγησης ούτε αυτή καθεαυτή η δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής ήταν σύμφωνες με την διεθνώς αναγνωρισμένη πρακτική και ισχύοντες παιδιατρικούς αλγορίθμους που εφαρμόζονται σε αντίστοιχες περιπτώσεις καθώς χορήγησε ενδομυϊκώς με υπερβολικά ταχεία έγχυση κι εφάπαξ δόση υπερβολική ποσότητα αδρεναλίνης ενώ δεν χορήγησε άμεσα και δη εντός των πρώτων λεπτών (1 - 5 min) ως όφειλε κατάλληλες βρογχοδιασταλτικές ουσίες με νεφελοποιητή μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων εμμένοντος βρογχόσπασμου, ο οποίος ενόψει της μη έγκαιρης χορήγησής τους, πυροδότησε μια αλυσιδωτή έκπτωση πολλαπλών οργάνων της ασθενούς επί εδάφους αναπνευστικής δυσχέρειας με υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενής καταπληξία), συνισταμένη ενεργειών και παραλείψεων που συνετέλεσαν ως αιτιώδης μόνος ενεργός εκλυτικός παράγοντας στην κατάρρευση των λειτουργιών της ασθενούς, η οποία αφού μεταφέρθηκε επειγόντως διασωληνωμένη με ειδική μονάδα του Ε.Κ.Α.Β. στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑ.Γ.Ν.Η.) παρά τις επίπονες και εμμένουσες προσπάθειες του ιατρικού προσωπικού να ανακτήσει αιμοδυναμική σταθερότητα και αυτοδύναμη προσήκουσα αναπνευστική λειτουργία εντούτοις κατέληξε στις 29-12-2015, με το θάνατό της να επέρχεται κατ' απόλυτη αιτιακή συνθήκη κι ως απότοκο της ως άνω επιδειχθείσας ιατρικής αμέλειας της κατηγορουμένης και παράβασης του αντικειμενικού καθήκοντος επιμέλειας που όφειλε και μπορούσε να επιδείξει κατά τις περιστάσεις. Στην ως άνω ασθενή, Μ. - Κ. Π., ηλικίας 4 ετών και με σωματικό βάρος 20 kg, αμέσως μετά την διενέργεια της ιατροχειρουργικής επέμβασης της αδενοειδεκτομής και περί ώρα 8.50 π.μ. στις 28-12-2015, χορηγήθηκε εκ μέρους της κατηγορουμένης ενδοφλεβίως 50 mg (2,5 mg/kg) σεβοφλουρανίου σε βραδεία ροή και μετά από αραίωση, με συνέπεια η ασθενής μετά την πάροδο πέντε λεπτών να ανακτήσει επαρκή αυτόματο αερισμό (συχνότητα αναπνοών 18 - 20/λεπτό, αναπνεόμενο όγκο >150 ml αερισμό 3,5 It/λεπτό και κορεσμό οξυγόνου 100%) διατηρώντας επαρκή αερισμό με αυτόματη ρυθμική αναπνοή και παραμένουσα αιμοδυναμικά σταθερή, οπότε και περί ώρα 9.00 π.μ. όσο ακόμη ευρισκόταν εντός της χειρουργικής αίθουσας και προς αναμονή μεταφοράς της προς την κλίνη του δωματίου νοσηλείας διαπιστώθηκε εκ μέρους της κατηγορουμένης και δη από την ακρόαση των ανωτέρω αεραγωγών έντονος βρογχόσπασμος άμφω με τον αναπνεόμενο όγκο αέρα να ελαττώνεται διαρκώς, με σοβαρή αιμοδυναμική κατάρρευση της ασθενούς (SpΟ2 65%, ΚΣ 70 σφ/λεπτό και ΑΠ 55/30 mm Hg) και με επαπειλούμενη την καρδιακή ανακοπή οπότε και αποφάσισε την χορήγηση ενδοφλεβίως (200) mcg αδρεναλίνης και (20) mg μεθυλπρεδνιζολόνης και 20 mg ρανιτιδίνης με την ασθενή να διασωληνώνεται εκ νέου περί ώρα 09.15 - 9.20 π.μ. και να τίθεται σε καταστολή με σταδιακή βελτίωση των παραμέτρων οξυγόνωσης και αιμοδυναμικής λειτουργίας, χωρίς όμως να έχει προκύψει λύση του βρογχόσπασμου, στοιχείο που δεν συνεκτίμησε η ως άνω ιατρός, οπότε και περί ώρα 10:00 π.μ. η ασθενής εμφάνισε εκ νέου επεισόδιο υποξαιμίας, βραδυκαρδίας και βρογχόσπασμου που ομοίως αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση ενδοφλεβίως (200) mcg αδρεναλίνης και έγχυση διαλύματος νοραδρεναλίνης και φυσιολογικού ορού στη μέγιστη δυνατή ροή, χωρίς τη χορήγηση ατροπίνης και τη διενέργεια θωρακικών πιέσεων όπως της είχε υποδειχθεί από την Διευθύντρια της Καρδιολογίας του ΒΕΝΙΖΕΛΕΙΟΥ Γ.Ν.Η., με την ασθενή να έχει περιέλθει σε έντονη μεταβολική οξέωση, υποξαιμία υποκαπνία και υποκαλιαιμία, ως αντικειμενικές ενδείξεις μειωμένης καρδιακής λειτουργίας, καθόσον η φαρμακευτική αντιμετώπιση του πρώτου και δεύτερου επεισοδίου με επιλογή χορήγησης εφάπαξ (200) mcg αδρεναλίνης ενδοφλεβίως αντίστοιχα κρίθηκε ιδιαίτερα υψηλή και μη ενδεικνυόμενη για την συγκεκριμένη ιατρική συμπτωματολογία της ασθενούς (ενδεικνυόμενη δοσολογία 1mcg ανά kg ήτοι 20 mcg) παρά η άπαξ χορήγηση (200 mcg) αδρεναλίνης με ταχεία έγχυση, προσήκει σε περιπτώσεις καρδιακής ανακοπής ή σε σοβαρή βραδυκαρδία με μη αντιρροπούμενη κυκλοφορική καταπληξία προϋποθέσεις που δεν ίσχυαν στη συγκεκριμένη περίπτωση, παρά εν προκειμένω η ως άνω κατηγορουμένη επέλεξε την διαδοχική χορήγηση (200 mcg + 200 mcg) αδρεναλίνης κατά τρόπο που συνιστά ευθεία παράβαση των παιδιατρικών αλγορίθμων της κοινής διεθνούς ιατρικής πρακτικής βάσει των γενικά παραδεδεγμένων κανόνων, ενώ δεν επιλέχθηκε ως μέθοδος η χορήγηση της αδρεναλίνης σε τιτλοποιημένες ενδοφλέβιες δόσεις όπως συστήνεται, συγχρόνως δεν προέκυψε η έγκαιρη και προσήκουσα χορήγηση βρογχοδιασταλτικών φαρμακευτικών ουσιών κατά τα πρώτα λεπτά διάγνωσης των συμπτωμάτων του βρογχόσπασμου αμέσως μετά το πέρας της επέμβασης και δη εντός των πρώτων πέντε λεπτών οπότε και χορηγήθηκε το σκεύασμα sugammadex, στο οποίο είναι κλινικά αποδεδειγμένο ότι μπορεί να εμφανισθεί διφασική αλλεργική αναφυλαξία ως εν προκειμένω και να οδηγήσει αυτοδυνάμως σε δύσπνοια και αιμοδυναμική αστάθεια, οπότε και αποφασίστηκε η άμεση διακομιδή της ανήλικης σε ειδικώς οργανωμένη νοσοκομειακή μονάδα ήτοι στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Παίδων ΠΑ.Γ.Ν.Η. όπου εισήχθη συνοδευόμενη από ομάδα ιατρών πολλαπλών ειδικοτήτων περί ώρα 12.00 - 12.15 μ.μ. με νέο επεισόδιο καρδιακής ανακοπής το οποίο ανατάχθηκε με τη μέθοδο ΚΑΡΠΑ και δόσεις υποστηρικτών φαρμάκων, σύμφωνα με το πρωτόκολλο ασυστολίας. Μετά την εισαγωγή της στην Μ.Ε.Θ. και καθ' όλη τη διάρκεια της επισταμένης νοσηλείας και ιατρικής φροντίδας, η ασθενής τελούσε σε κατάσταση καταπληξίας με εξάρσεις και υφέσεις, με την κλινική εικόνα της καρδιακής λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας σοβαρά επηρεασμένης και καταφανώς μη φυσιολογικής (διάταση αυτής με διάχυτη υποκινησία των τοιχωμάτων, χαμηλή συσταλτικότητα) η οποία επιχειρήθηκε να αντιμετωπιστεί με χορήγηση ινοτρόπων φαρμακευτικών ουσιών (νοραδρεναλίνης, δοβουταμίνης) καθώς εμφάνιζε πολλαπλά επεισόδια χαμηλής οξυγόνωσης, σφύξεων και αρτηριακής πίεσης, φαινόμενο που ισοδυναμούσε με καρδιακή ανακοπή οπότε και μετά από αδιάλειπτη νοσηλεία από 12.00 μ. της 28ης-12-2015 τελικώς απεβίωσε στις 29-12-2015 και περί ώρα 5.50 π.μ., καθώς ουδέποτε κατάφερε να ανακτήσει αυτόματη και αυτοδύναμη καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία με συνοδό έκπτωση των ως άνω οργανικών λειτουργιών της και αιτία θανάτου της την καρδιακή καταπληξία επί εδάφους αναπνευστικής δυσχέρειας μετά από υποτροπιάζοντα επεισόδια βαριάς υποξαιμίας (οξύ πνευμονικό οίδημα) και βαριάς υπότασης (καρδιογενές σοκ), συνεπεία βρογχόσπασμου, οι οποίες ήταν και οι μόνες ενεργές αιτίες που τελώντας ως αναπόδραστος αιτιώδης σύνδεσμος ένεκα της παράβασης του αντικειμενικού καθήκοντος επίδειξης της προσήκουσας επιμέλειας της κατηγορουμένης και των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, οδήγησαν στο αποτέλεσμα του θανάτου της ανήλικης". Το Α' Τριμελές Πλημμελειοδικείο Ηρακλείου με την με αρ. 1049 - 1118 - 1435 - 1514 - 1528 - 1533Α - 1538 - 1550 - 1564/2020 και 5 - 29 - 63 - 69 84/2021 απόφαση του την κήρυξε αθώα της ανωτέρω αποδοθείσας κατηγορία, ενώ ερευνήθηκαν, σύμφωνα με το πρακτικά της πρωτοβάθμιας δίκης, " νέες περιστάσεις αναφορικά με την ερευνώμενη υπαιτιότητα (αμέλεια) και ευθύνη της κατηγορουμένης για τον θάνατο της ως άνω ασθενούς, και δη ως προς τυχόν σφάλμα ή πλημμέλειά της κατά την εκτέλεση των ως άνω καθηκόντων της, δηλαδή περιστάσεις διαφορετικές από αυτές που διατυπώνονται στο κατηγορητήριο και οι οποίες θα μπορούσαν να συνδεθούν με επιτρεπτή μεταβολή της κατηγορίας." και για το λόγο αυτό μετά από αίτημα της κατηγορουμένης παρασχέθηκε επιπλέον χρόνος προκειμένου να προετοιμαστεί προς αντίκρουση των ισχυρισμών αυτών. Η μοναδική διαφοροποίηση των παραδοχών της προσβαλλομένης αποφάσεως του δευτεροβαθμίου δικαστηρίου σε σχέση με την αποδοθείσα κατηγορία στην αναιρεσείουσα-κατηγορούμενη, εντοπίζεται και αναφέρεται στην εκτίμηση, με βάση τα στοιχεία της ακροαματικής διαδικασίας του δευτεροβάθμιου δικαστηρίου ότι μετά το πρώτο επεισόδιο έντονου βρογχόσπασμου της ανήλικης ασθενούς, Μ.- Κ. Π., δεν ακολούθησε σοβαρή αιμοδυναμική κατάρρευση της εν λόγω ασθενούς (SPO2 65%, ΚΣ 70σφ/λεπτό και ΑΠ 55/30mmHg) και επαπειλούμενη καρδιακή ανακοπή της έναντι της αντίθετης εκτιμήσεως, ότι, μετά το πρώτο επεισόδιο έντονου βρόγχόσπασμου της ανήλικης ασθενούς Μ.- Κ. Π., ακολούθησε σοβαρή αιμοδυναμική κατάρρευση της εν λόγω ασθενούς (SPO2 65%, ΚΣ 70σφ/λεπτό και ΑΠ 55/30mmHg) και απειλούμενη καρδιακή ανακοπή της, που αποτελούσε παραδοχή, τόσο, κατά την άσκηση της σχετικής ποινικής δίωξης, σε βάρος της κατηγορουμένης, όσο και της πρωτόδικης αθωωτικής για αυτήν απόφασης του πρωτοβαθμίου δικαστηρίου. Η ανωτέρω διαφοροποίηση της προσβαλλομένης αποφάσεως του δευτεροβάθμιου δικαστηρίου της ουσίας, πέραν του ότι δεν συνιστά μεταβολή στις κατηγορίες κατά την εκτεθείσα και αναφερθείσα στη μείζονα σκέψη της παρούσας , έννοια , δεδομένου ότι η κατηγορούμενη δεν καταδίκασθηκε για πράξη ουσιωδώς διαφορετική κατά τόπο, χρόνο και ιστορικές περιστάσεις από εκείνη για την οποία ασκήθηκε σχετική ποινική δίωξη και παραπέμφθηκε αυτή στο ακροατήριο, περαιτέρω, δεν συνιστά ούτε βελτίωση της κατηγορίας με την έννοια του προσδιορισμού με περισσότερη ακρίβεια και σαφήνεια βάσει των πραγματικών περιστατικών που προέκυψαν κατά την αποδεικτική διαδικασία το στοιχείο που συγκροτούν την υποκειμενική και αντικειμενική υπόσταση της εγκληματικής πράξης για την οποία ασκήθηκε η ποινική δίωξη ή της διόρθωσης συμπλήρωσης του και η βελτίωση κάποιων ιστορικών στοιχείων χωρίς την ουσιώδη μεταβολή της ταυτότητας σχετικής πράξης, ώστε για αυτήν να χρειάζεται κατ' εφαρμογή του άρθρου 343 παρ. 2 του ΚΠΔ η προηγούμενη ενημέρωση της κατηγορουμένης και η παροχή σ' αυτήν του αναγκαίου χρόνου προετοιμασίας προς αποφυγή του ενδεχομένου αιφνιδιασμού της καθόσον τα πραγματικά περιστατικά είχαν ήδη εισφερθεί κατά την αποδεικτική διαδικασία. Κατόπιν τούτων ο σχετικός με την ανωτέρω αίτηση πρώτος λόγος της κρινόμενης αίτησης αναίρεσης είναι αβάσιμος. IX. Κατ' ακολουθία των ανωτέρω, εφόσον δεν υπάρχει άλλος παραδεκτός λόγος αναίρεσης προς έρευνα, πρέπει να απορριφθεί, στο σύνολο της, η κρινόμενη από 14 Νοεμβρίου 2023, αίτηση αναίρεσης και να επιβληθούν στην αναιρεσείουσα τα δικαστικά έξοδα (άρθρο 578 παράγραφος 1 ΚΠΔ).

DECISION
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ Απορρίπτει την από 14.11.2023 ασκηθείσα αίτηση αναίρεσης της Π. Ν. κατά της υπ' αρ. 275,276, 278, 279, 281, 282, 303, και 326/2023 απόφασης του Τριμελούς Εφετείου Πλημμελημάτων Ανατολικής Κρήτης. Καταδικάζει την αναιρεσείουσα στα δικαστικά έξοδα, που ανέρχονται στο ποσό των διακοσίων πενήντα (250) ευρώ. Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 17 Απριλίου 2024.

LEGAL REFERENCES
Articles Referenced: άρθρο 473 παρ.2, άρθρου 473 παρ. 3 του ΚΠΔ, άρθρα 466 παρ. 1, άρθρο 510, άρθρου 302 παρ. 1 του ΠΚ, άρθρου 28, άρθρου 15 παρ. 1, άρθρων 2 παρ. 3 εδ. α', άρθρο 2 παρ. 3 εδ. α', άρθρο 3 παρ. 2, άρθρο 3 παρ. 3, άρθρο 10 παρ. 1, άρθρο 10 παρ. 2, άρθρο 10 παρ. 3, άρθρων 13, άρθρο 13, άρθρο 24, άρθρα 93 παρ. 3, άρθρου 510 παρ. 1 στοιχ. Δ', άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Ε', άρθρο 177 παρ. 1, άρθρου 302 παρ. 1, άρθρου 314, άρθρου 10 του ν. 3418/2005, άρθρο 77 του ν. 2071/1992, άρθρο 107 του ν. 3528/2007, άρθρα 27, άρθρου 6 παρ. 3 περ. α', άρθρο 510 παρ. 1 στοιχ. Α' του ΚΠΔ, άρθρου 369 παρ. 3, άρθρων 1, άρθρα 1, άρθρο 84, άρθρο 99, άρθρο 510 παρ. 1 εδ Δ', άρθρου 171, άρθρου 6, άρθρου 343, άρθρο 135 του Ν. 4855/2021, άρθρα 2, άρθρο 343, άρθρο 6 παρ. 1, άρθρο 6 παρ. 3, άρθρο 171 παρ. 1 περ. δ', άρθρο 510 παρ. 1, άρθρα 28, άρθρου 343 παρ. 2 του ΚΠΔ, άρθρο 578, άρθρο 473, άρθρου 473, άρθρα 466, άρθρου 302, άρθρου 15, άρθρων 2, άρθρο 2, άρθρο 3, άρθρο 10, άρθρα 93, άρθρου 510, άρθρο 177, άρθρου 10, άρθρο 77, άρθρο 107, άρθρου 369, άρθρα 1, 2, 3, 4, 9 του Ν. 3418/2005, άρθρο 135, άρθρο 6, άρθρο 171
Article Codes: ΠΚ|ΚΠΔ
Law References: ν.3418/2005|ν.2071/1992|Ν.4855/2021|ν.3528/2007|Ν.3418/2005
Total Articles Cited: 64

DATES MENTIONED: 14-11-2023|26-10-2023|24-02-2021|28-12-2015|22-12-2015|27-12-2015|1-2-2016|3-2-2016|9-3-2016|16-12-2016|26-9-2016|6-2-2018|24-11-2016|2-2-2016|29-12-2015|20-1-2016|10-3-2016|24-9-2016|5-5-2016|7-3-2015|30-6-2016|16-2-2018|23-4-2018|22-3-2016|4-9-2017|15-3-2017|30-11-2020|3-8-2016|24-2-2021|29-9-2011|12-11-2021|1-7-2019|07-02-2024|05-03-2024|17-04-2024|02-07-2024

SOURCE: https://areiospagos.gr/nomologia/apofaseis_DISPLAY.asp?cd=PODSR7XYWYACU6UEQO3JUXU5MZTVP3&apof=910_2024&info=ΠΟΙΝΙΚΕΣ -  Ζ