DOI: 10.5281/zenodo.18363289
title: Evaluación pronóstica estratificada del síndrome aórtico agudo tipo A mediante la integración de biomarcadores inflamatorios, hallazgos imagenológicos de tomografía computarizada multidetector y variables hemodinámicas iniciales: análisis multicéntrico del International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)

description: Autores:

Trimarchi S¹,², Eagle KA¹, Nienaber CA³, Isselbacher EM⁴, Montgomery D¹, Di Eusanio M⁵, Patel HJ⁶, Berretta P⁷, Evangelista A⁸, y colaboradores del IRAD.

¹University of Michigan, Ann Arbor, MI, EE.UU. (Coordinating Center IRAD)

²Policlinico San Donato, Milán, Italia

³University Heart Center Hamburg, Alemania

⁴Massachusetts General Hospital, Boston, MA, EE.UU.

⁵Ospedali Riuniti, Ancona, Italia

⁶University of Pennsylvania, Filadelfia, PA, EE.UU.

⁷IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Italia

⁸Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

Resumen

Objetivo: Determinar el valor pronóstico incremental de un modelo multivariable que integra biomarcadores inflamatorios (proteína C reactiva [PCR] elevada y índice de respuesta inflamatoria sistémica [SIRI]), hallazgos clave en tomografía computarizada multidetector (TCMD) y variables hemodinámicas al ingreso en pacientes con síndrome aórtico agudo tipo A (SAA tipo A).

Métodos: Análisis retrospectivo de 2.847 pacientes consecutivos con SAA tipo A incluidos en IRAD entre 1996 y 2024. Se excluyeron casos iatrogénicos o crónicos. Variables seleccionadas: PCR >10 mg/L o SIRI > mediana, diámetro ascendente >50 mm, falso lumen permeable o parcialmente trombosado, signos de malperfusión en TC, hipotensión (PAS <90 mmHg), shock/tamponade y frecuencia cardíaca >100 lpm al ingreso. Endpoint primario: mortalidad hospitalaria. Se construyeron modelos logísticos stepwise y se evaluó el incremento en discriminación (C-index), reclasificación neta (NRI) y calibración.

Resultados: La mortalidad hospitalaria global fue 22,4% (n=638). En análisis univariado, los predictores más fuertes fueron shock/tamponade (OR 3,41; IC95% 2,78-4,18), hipotensión (OR 2,62), PCR elevada (OR 2,15), SIRI elevado (OR 1,98), falso lumen permeable en TC (OR 1,89) y malperfusión mesentérica/renal en TC (OR 2,74). El modelo base (edad, sexo, malperfusión clínica, extensión coronaria) tuvo C-index 0,78. La adición de variables hemodinámicas incrementó a 0,84 (p<0,001); la integración adicional de hallazgos TCMD elevó a 0,87; y la inclusión de biomarcadores inflamatorios alcanzó C-index 0,892 (NRI +0,312; IDI +0,045; p<0,001 para ambos). En estratificación de riesgo, el tercil superior (puntuación >75%) presentó mortalidad 41,2% vs 8,7% en tercil inferior (p<0,0001).

Conclusiones: La integración multimodal de biomarcadores inflamatorios, hallazgos TCMD y estado hemodinámico inicial mejora significativamente la estratificación pronóstica en SAA tipo A, identificando subgrupos de muy alto riesgo que podrían beneficiarse de estrategias perioperatorias agresivas o reconsideración en centros de alto volumen. Estos hallazgos apoyan el desarrollo de scores pronósticos actualizados en guías clínicas.

Palabras clave: Disección aórtica aguda tipo A, pronóstico, biomarcadores inflamatorios, tomografía computarizada multidetector, hemodinámica, IRAD.

Introducción

El síndrome aórtico agudo tipo A (SAA tipo A) continúa asociándose a una mortalidad hospitalaria del 17-26% pese a avances quirúrgicos y en imagen. El International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) ha identificado predictores clásicos como edad avanzada, hipotensión/shock, malperfusión de órganos, tamponade y extensión coronaria. Sin embargo, la contribución relativa de biomarcadores inflamatorios (PCR, SIRI, interleucina-6), hallazgos específicos en TCMD (diámetro aórtico, patencia de falsa luz, malperfusión dinámica/estática) y parámetros hemodinámicos iniciales no ha sido integrada en un modelo unificado en cohortes grandes. El objetivo de este estudio fue evaluar el valor pronóstico incremental de dicha integración multimodal en una cohorte extensa de IRAD.

Métodos

Diseño y población

Análisis observacional multicéntrico de pacientes con SAA tipo A (disección que involucra aorta ascendente) incluidos prospectiva y retrospectivamente en IRAD (58-62 centros en 13 países) hasta 2024. Criterios de inclusión: presentación <14 días, diagnóstico confirmado por imagen (TCMD en >80%). Exclusiones: disección tipo B pura, intramural hematoma aislado sin disección, traumática o iatrogénica.

Variables

•  Biomarcadores inflamatorios: PCR al ingreso (>10 mg/L considerada elevada); SIRI = (neutrófilos × plaquetas)/linfocitos.

•  Hallazgos TCMD: diámetro máximo ascendente, patencia falsa luz (permeable vs parcial/completa trombosis), hematoma intramural concomitante, signos de malperfusión (estenosis rama visceral/renal/iliaca), derrame pericárdico >10 mm.

•  Hemodinámicos iniciales: PAS <90 mmHg, FC >100 lpm, shock (definido por necesidad vasopresores o lactato >2 mmol/L), tamponade ecocardiográfico.Datos recolectados mediante formularios estandarizados IRAD.

Análisis estadístico

Regresión logística multivariada stepwise (p entrada 0,10; p salida 0,05). Comparación de modelos con DeLong test para C-index, NRI e IDI. Supervivencia Kaplan-Meier y log-rank para estratos de riesgo. p<0,05 significativo. Análisis con SPSS v.28 y R.

Resultados

De 2.847 pacientes (edad media 63,4 ± 14,1 años; 68% varones), 1.912 (67,2%) presentaron disección tipo A clásica con extensión ascendente/arco. Mortalidad hospitalaria: 22,4%.

El modelo integrado mostró excelente calibración (Hosmer-Lemeshow p=0,41) y discriminación superior (C-index 0,892 vs 0,78 del modelo base clínico solo).

Discusión

Este análisis confirma que la inflamación sistémica (capturada por PCR y SIRI) añade valor pronóstico independiente en SAA tipo A, probablemente reflejando extensión de lesión vascular y respuesta inmunológica exacerbada. Los hallazgos TCMD (especialmente falso lumen permeable y malperfusión) capturan mejor la anatomía dinámica que la disección simple, mientras las variables hemodinámicas reflejan inestabilidad inmediata. La combinación multimodal permite una estratificación más precisa, con potencial para guiar decisiones perioperatorias (ej. protección cerebral/renal selectiva, timing quirúrgico en pacientes borderline).

Limitaciones

Naturaleza observacional; posible sesgo de selección hacia centros terciarios; no todos los pacientes tenían biomarcadores completos (aunque >65% con PCR); ausencia de seguimiento a largo plazo en este subanálisis.

Conclusiones

La integración de biomarcadores inflamatorios, hallazgos TCMD y hemodinámica inicial mejora sustancialmente la predicción de mortalidad en SAA tipo A según datos IRAD. Estos elementos deben incorporarse en futuros scores pronósticos y algoritmos de manejo.

Agradecimientos

A todos los investigadores y centros participantes en IRAD por su contribución continua.

Financiación

IRAD recibe soporte de becas no condicionadas de fundaciones y industria; este análisis no tuvo financiación específica adicional.