title: Diagnosestrategien in der Allgemeinmedizin: Der Beitrag von deduktivem Hypothesentesten und getriggerten Routinefragen
title: Diagnosestrategien in der Allgemeinmedizin: Der Beitrag von deduktivem Hypothesentesten und getriggerten Routinefragen
title: Diagnostic strategies in primary health care: the contribution of deductive hypothesis testing and triggered routine questions
Creators: name: Seidel, Judith
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2017
Subjects: Qualitative Methode
Medical sciences, Medicine
Medizin, Gesundheit
Cues
cues; decision making; diagnosis
CUE
Entscheidungsprozess , Entscheidungsfindung
Allgemeinmedizin , Qualitative Sozialforschung
Hypothesentesten, getriggerte Routinefragen
Allgemeinmedizin
triggered routines
Diagnose
Entscheidungsfindung
family medicine; general practice; hypothesis testing; qualitative research

description: Hintergrund: Die Diagnosestellung
      ist eine der anspruchsvollsten kognitiven Aufgaben eines
      Arztes. In kurzer Zeit muss eine große Anzahl an
      diagnostischen Möglichkeiten evaluiert werden. Insbesondere
      in der Allgemeinmedizin kommt der Anamneseerhebung, die ohne
      technische Mittel auskommt, eine zentrale Bedeutung zu.
      Bisherige Untersuchungen zum diagnostischen Vorgehen fanden
      unter unrealistischen Bedingungen statt und postulierten vor
      allem ein hypothetiko-deduktives Vorgehen (Elstein et al.
      1978). Demnach werden früh Hypothesen gebildet, die dann eine
      aktive hypothesen-geleitete Informationssuche strukturieren.
      Dieses Vorgehen ist als kognitiv hoch anspruchsvoll
      anzusehen. Es ist zu vermuten, dass es nicht in jedem Fall
      sinnvoll eingesetzt werden kann. Im Sinne einer „adaptiven
      Toolbox“ (Gigerenzer und Todd 1999) werden vermutlich weitere
      heuristische Fragestrategien durch Allgemeinmediziner
      genutzt. Die Rolle von Routinefragen als kognitive Strategie
      wurde in der bisherigen Forschung kaum beachtet und meist
      negativ formuliert. In der vorliegenden Arbeit werden
      getriggerte Routinefragen erstmals als ein positives
      diagnostisches Instrument formuliert und untersucht. Diese
      Routinefragen werden durch ein Symptom getriggert und
      evaluieren ein Organsystem ohne durch eine Hypothese
      geleitetet zu werden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es die
      Rolle der kognitiven Strategien deduktives Hypothesentesten
      und getriggerte Routinefragen erstmals an realen empirischen
      Daten im allgemeinmedizinischen Setting zu untersuchen.
      Methoden: Es wurde eine Querschnittsstudie mit 12
      Allgemeinmedizinern durchgeführt. Unabhängig vom
      Beratungsanliegen wurden 282 Konsultationen auf Video
      aufgezeichnet. 134 dieser Konsultationen enthielten
      mindestens eine diagnostische Episode. Insgesamt wurden 163
      diagnostische Episoden ausgewertet. Nach jeder Konsultation
      reflektierten die Ärzte in einem halb-standardisierten
      Interview den vorangegangenen diagnostischen Prozess. Die
      Konsultationen und Interviews wurden transkribiert und
      anschließend mittels qualitativer und quantitativer Methoden
      analysiert. Der hierbei verwendete Kodierbaum basierte auf
      bereits publizierten Theorien, sowie Erfahrungswissen aus der
      Primärversorgung. Ergebnisse: Deduktives Hypothesentesten
      konnte nur in 39 % der diagnostischen Episoden identifiziert
      werden. Die entwickelten diagnostischen Hypothesen variieren
      je nach Situation zwischen sehr spezifisch und abstrakt. Bei
      der Hypothesenentwicklung und der Informationssuche
      spiegelten sich die Besonderheiten des allgemeinmedizinischen
      Settings stark wieder. Insbesondere konnte eine frühe
      Hypothesenentwicklung auf Basis von komplexem und
      vielschichtigem Kontextwissen identifiziert werden. Jeder
      teilnehmende Allgemeinmediziner nutzte getriggerte
      Routinefragen als diagnostische Strategie. Getriggerte
      Routinefragen konnten in 38% der diagnostischen Episoden
      identifiziert werden. Es fanden sich respiratorische,
      gastrointestinale, urogenitale und globale getriggerte
      Routinefragen. Die Fragen sind inhaltlich mit dem
      Präsentiersymptom des Patienten assoziiert. Sie werden
      genutzt um eine systematische Übersicht über die Symptome des
      Patienten zu gewinnen, bei der Reorientierung im
      diagnostischen Raum und bei der Reduktion der diagnostischen
      Unsicherheit. Diskussion: Im Ergebnis der vorliegenden Studie
      wird das hypothetiko-deduktive Modell deutlich relativiert.
      Deduktives Hypothesentesten bildet nur einen Teil der
      verwendeten kognitiven Fragestrategien ab. Ein mindestens
      ebenso relevanter Baustein der „adpativen Toolbox“ des
      diagnostischen Prozesses sind getriggerte Routinefragen.
      Getriggerte Routinefragen sind als Bindeglied zwischen
      offenen Strategien, wie dem Induktiven Streifen und dem sehr
      spezifischen deduktiven Hypothesentesten zu lokalisieren. Sie
      helfen interessante Areale des diagnostischen Raumes zu
      explorieren, wenn eine Informationssuche mittels spezifischer
      Hypothesen diesen unangemessen einschränken würde und
      kognitiv zu aufwendig wäre. Deduktives Hypothesentesten und
      getriggerte Routinefragen als diversifizierte kognitive
      Fragestrategien sind Bestandteil eines hoch adaptiven
      Prozesses der Informationssuche in der unsicheren
      Entscheidungsumgebung der Allgemeinmedizin. Sie können in ein
      umfassenderes Modell von „bounded rationality“ für komplexe
      Entscheidungssituationen integriert werden.
description: Background: Determining a
      diagnosis is one of the most demanding cognitive tasks for a
      physician. In a short time a large number of diagnostic
      possibilities have to be evaluated. Especially in general
      medical practice the history taking, which requires no
      technical means, is of central importance. Previous research
      on diagnostic procedures where performed under unrealistic
      conditions. It postulated a primarily hypothetico-deductive
      approach (Elstein et al. 1978). According to this model early
      hypotheses are formed, which structure an active
      hypothesis-guided information search. This approach is
      considered to be cognitively highly demanding. It can be
      assumed that it cannot be used effectively in all cases.
      According to the adaptive toolbox (Gigerenzer and Todd 1999)
      there are probably more heuristic questioning strategies used
      by physicians. The role of routine questions as a cognitive
      strategy was largely ignored in previous research and usually
      negatively formulated. In this study triggered routine
      questions are formulated and examined for the first time as a
      positive diagnostic instrument. These routine questions are
      triggered by a symptom and evaluate an organ system without
      being guided by a hypothesis. In this study, the role of
      deductive hypothesis testing and triggered routine
      questioning is being investigated for the first time using
      real empirical data in general practice. Methods: A
      cross-sectional study with 12 general practitioners was
      conducted. 282 consultations were video recorded, regardless
      of patients’ symptoms or concerns. 134 of those consultations
      contained at least one diagnostic episode, a total of 163
      diagnostic episodes were analysed. After each consultation
      the doctors reflected upon their diagnostic process in a
      semi-structured interview. The consultations as well as the
      interviews were transcribed and evaluated by qualitative and
      quantitative methods. The code-tree was derived from
      previously published research and iteratively adapted to the
      data material. Results: Deductive hypothesis testing could
      only be identified in 39% of all diagnostic episodes. The
      developed diagnostic hypotheses vary, depending on the
      situation, between very specific and abstract. In the
      hypothesis development and the search for information, the
      peculiarities of the general medical settings are strongly
      reflected. Especially the early development of hypothesis on
      basis of complex and multi-layered context knowledge was
      identified as a main source of information. Each
      participating general practitioner used triggered routine
      questions as diagnostic strategy. They were used in 38% of
      the diagnostic episodes. There were respiratory,
      gastrointestinal, urogenital and global triggered routine
      questions. They were content associated with the presenting
      complaint of the patient. Triggered routine questions were
      used to win a systematic overview of the patient's symptoms,
      for reorientation in the diagnostic space and for the
      reduction of diagnostic uncertainty. Discussion: As a result
      of the present study, the hypothetico-deductive model is
      clearly put into perspective. Deductive hypothesis testing is
      only one part of the used cognitive strategies. Triggered
      routine questions have been identified also as an important
      component of the adaptive Toolbox. Triggered routine
      questions are the link between open strategies, such as the
      inductive foraging and the very specific deductive hypothesis
      testing. They help to explore interesting areas of the
      diagnostic space, when a search for information by means of
      specific hypotheses would unduly restrict it and would be
      cognitively too costly. Deductive hypothesis testing and
      triggered routine questions are part of a highly adaptive
      process of information search in the uncertain decision
      environment of general practice. They can be integrated in a
      comprehensive model of bounded rationality for complex
      decision situations.