title: Kontrastmittelsonographie in der Beurteilung von residualen Lymphknoten nach Abschluss der Therapie bei Patienten mit malignen Lymphomen und Hodentumoren
title: Diagnostic Accuracy and Interobserver Agreement of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Evaluation of Residual Lesions after Treatment for Malignant Lymphoma and Testicular Cancer: a retrospective Analysis in 52 patients
Creators: name: Peil-Grun, Anke
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2016
Subjects: Lymphom
lymphoma , testicular cancer
residual lesion
Medical sciences, Medicine
Medizin, Gesundheit
residuale Raumforderungen ,
Kontrastmittelsonographie
contrast-enhanced ultrasound
Hodentumor , Ultraschalldiagnostik

description: A critical point in the treatment
      of lymphoma and also testicular cancer is the detection of
      residual tumor mass after finishing chemotherapy. In the
      final examination computerized tomography (CT) scan finds
      residual tumor mass in 40-60% of patients with Hodgkin
      disease, non-Hodgkin lymphoma and testicular cancer, but only
      15-20% of these patients will relapse. It is the question if
      there is vital tumor tissue in the residual mass or necrosis
      or fibrosis. In each case we must come to a decision whether
      the patient needs further treatment or only follow-up. For
      patients with nonseminomatous testicular cancer, the
      resection of the residual lesion is standard. Patients with
      seminoma and lymphoma were mostly controlled with CT scan or
      positron emission tomography (PET). CT scan shows only the
      size of the residual mass and has a rather low specificity.
      In contrast, positron emission tomography (PET) visualizes
      the glucose metabolism of the tissue and improves
      differentiation between vital and avital tumor tissue in
      residual masses. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) is also
      a functional imaging test and detects the vascularization of
      a tissue. There are a few small studies about CEUS in the
      evaluation of treatment response. They show a decrease in
      contrast uptake if the chemotherapy or molecularly targeted
      treatment was effective. The purpose of this study was to
      receive first insights into the diagnostic accuracy of CEUS
      in the evaluation of residual lesions after treatment for
      malignant lymphoma and testicular cancer. For response
      evaluation, the patients of the study received B-mode
      sonography first. In case of residual mass immediately CEUS
      was performed and the contrast enhancement was evaluated. A
      high contrast enhancement indicated a high vascularity in the
      residual mass and was interpreted as the presence of vital
      tumor tissue in the residual lesion and the presence of
      active disease. No contrast enhancement indicated a low or no
      vascularity and was seen as a sign for avital tissue and the
      absence of active disease. The patients with low enhancement
      were first examined carefully but at last viewed as no
      contrast enhancement. Histology of the residual lesion was
      performed in several patients. All remaining patients were
      examined every three months with sonography, CT scan,
      sometimes PET with a follow-up for a minimum of 12 months.
      Both were taken as the reference standard to judge the
      presence of vital tumor issue within the residual lesion
      indicating active disease after treatment and the need for
      further treatment. To determine the diagnostic accuracy, we
      compared the results of CEUS with the reference standard and
      calculated the sensitivity, specificity, likelihood ratios
      and the predictive values. The calculated value of
      sensitivity and the negative predictive value (NPV) are
      satisfactory, so that an investigation with an adequate power
      seems useful. If the results are confirmed in larger studies,
      the high NPV would suggest the possibility to perform first
      CEUS in patients with residual tumor mass. Then, in case of
      high contrast enhancement further diagnostic as PET or biopsy
      of the residual lesion should be performed. In case of no
      contrast enhancement the patients should be observed with
      CEUS. By using this approach it will be possible to reduce
      the exposition to radiation for the patient and in addition
      to save costs. Our study has considerable limitations.
      Nevertheless, in our opinion the data shows that an
      investigation with an adequate power seems useful. Therefore,
      we calculated the sample size which is needed for a study to
      receive an adequate power. One of the main disadvantages of
      ultrasound is that the result depends on the investigator.
      This is why we destined the agreement of two judges in terms
      of the contrast enhancement. In our study the agreement
      between two investigators is good/substantial.
description: Bei Patienten mit Malignen
      Lymphomen und Hodentumoren werden in 40-60% der Fälle
      residuale Raumforderungen nach Beendigung der Chemotherapie
      in der Abschlussuntersuchung gefunden. Aber nur ein Teil der
      Patienten entwickelt im weiteren Verlauf ein Rezidiv. Es
      stellt sich daher die Frage, ob die residuale Raumforderung
      (RF) noch vitales Tumorgewebe enthält oder es sich um
      nekrotisches oder fibrotisches Gewebe handelt. In jedem Fall
      muss bei Vorliegen eines residualen Tumors die Entscheidung
      getroffen werden, ob der Patient weitere Therapie benötigt
      oder eine Verlaufskontrolle ausreichend ist. Während bei
      Nichtseminomen die Resektion der residualen RF Standard ist,
      werden Patienten mit Seminomen und Lymphomen meist mit
      bildgebenden Verfahren kontrolliert. Bildgebende Verfahren
      wie die Computertomographie (CT), die im Wesentlichen die
      Größe einer RF beurteilen, können jedoch wenig zur
      Entscheidungsfindung beitragen. Die Spezifität der CT in
      dieser Fragestellung ist gering. Demgegenüber kann die
      Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als funktionelles
      Verfahren deutlich besser zwischen residualer Erkrankung und
      Narbengewebe/Nekrose der residualen RF differenzieren. Die
      Kontrastmittelsonographie (contrast enhanced ultrasound,
      CEUS) ist durch ihre Darstellung der Vaskularisation eines
      Gewebes ebenfalls ein funktionelles Verfahren. Es gibt einige
      kleinere Studien, die zeigen, dass die Abnahme des
      Kontrastmittelenhancements in der CEUS mit einem Ansprechen
      auf Chemo- bzw. Targettherapie einhergeht. Ziel dieser
      Untersuchung war es zu untersuchen, ob sich der Nachweis
      eines Kontrastmittelenhancements in der Histologie,
      beziehungsweise in der Entwicklung eines Rezidivs
      widerspiegelt. Damit sollten erste Erkenntnisse darüber
      gewonnen werden, ob die CEUS als diagnostische Methode einen
      Beitrag in der Untersuchung residualer RF leisten kann. Bei
      den Patienten des Studienkollektivs erfolgte nach Abschluss
      der Therapie zunächst eine B-Bildsonographie im Rahmen des
      Abschlussstagings. Bei Nachweis von residualen RF wurde
      direkt anschließend eine CEUS durchgeführt. Es erfolgte eine
      qualitative Beurteilung des Kontrastmittelenhancements.
      Zeigte die Restraumforderung ein sehr starkes Enhancement,
      und damit eine gute Vaskularisation, postulierten wir dies
      als Hinweis darauf, dass noch vitales Tumorgewebe in der
      Restraumforderung vorhanden war. Zeigte die RF kein
      Kontrastmittelenhancement, wurde dies als Zeichen einer
      Nekrose/Fibrose gewertet. Die Patienten mit leichtem
      Kontrastmittelenhancement wurden zunächst gesondert
      betrachtet in der Auswertung aber der Gruppe ohne
      Kontrastmittelenhancement zugeordnet. Die Diagnosesicherung
      erfolgte über eine Histologie oder die Beurteilung des
      klinischen Verlaufs. Die Testparameter Sensitivität,
      Spezifität, positive und negative Likelihood Ratio und die
      prädiktiven Werte wurden anhand der vorliegenden Daten
      bestimmt. Die erreichte Sensitivität und der hohe negative
      prädiktive Wert deuten darauf hin, dass die CEUS in dieser
      Fragestellung sinnvoll sein könnte. Ziel könnte sein, bei
      residualen RF zunächst eine CEUS durchzuführen, um bei
      Kontrastmittelenhancement weiterführende Maßnahmen wie PET/CT
      oder Biopsie durchzuführen, beziehungsweise bei fehlendem
      Enhancement die RF weiter kontrastmittelsonographisch zu
      kontrollieren. Mit diesem Vorgehen wäre es möglich die
      Strahlenbelastung der Patienten zu reduzieren und Kosten
      einzusparen. Obwohl unsere Studie erhebliche Limitationen
      hat, kann man nach unserem Erachten aus den Daten schließen,
      dass die Durchführung einer größeren diagnostischen Phase 3
      Studie zur Untersuchung der Wertigkeit der CEUS in der
      Beurteilung von residualen RF sinnvoll ist. Es wurde daher
      eine Fallzahlkalkulation durchgeführt um die Stichprobengröße
      zu berechnen, die eine hinreichend präzise Schätzung der
      Parameter der Testgenauigkeit erlaubt. Ein häufiger
      Kritikpunkt an der Sonographie, die Beurteiler Abhängigkeit
      bestätigte sich in unserer Untersuchung nicht. Unsere Studie
      zeigte eine gute/ substanzielle Übereinstimmung zwischen zwei
      verschiedenen Untersuchern.