INVESTIGATING INNOVATIVE EVIDENCE SYNTHESIS METHODS: THE TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS, THE GRADE SYSTEM AND THE NETWORK META-ANALYSIS
Creators: name: CASTELLINI, GRETA
Publisher: name: Universit� degli Studi di Milano
Year: 2019

description: Le revisioni sistematiche e meta-analisi sono i migliori disegni di studio per assistere il processo decisionale in ambito clinico. Pazienti, clinici, ricercatori e decisori politici dovrebbero privilegiare la revisione sistematica rispetto a altri tipi di disegno sperimentale in quanto permette di aggregare diversi studi primari contemporaneamente, incrementando la validit� interna ed esterna dei risultati. Inoltre, la meta-analisi aumenta la validit� statistica raggiungendo pi� alti livelli di potenza statistica e precisione rispetto ai singoli studi. Ci� significa comprendere meglio la grandezza dell?effetto del trattamento e identificare il miglior intervento tra due, nel caso di meta-analisi standard, o tra molteplici, nel caso di network meta-analisi. Nonostante i numerosi vantaggi sopra riportati, la meta-analisi ha delle limitazioni importanti. La potenza e la precisione, infatti, dipendono da diversi elementi quali la dimensione campionaria degli studi, il numero di eventi, la variabilit� del campione e la relativa eterogeneit�. Questi elementi sono condizioni imprescindibili e non modificabili dai revisori. Se uno o pi� di questi elementi sono problematici, la meta-analisi replicher� lo stesso problema, sebbene l?entit� del problema stesso pu� diminuire grazie alla presenza di altri studi. Per esempio, le meta-analisi che includono studi con una numerosit� campionaria molto bassa saranno pi� propensi a diversi bias, quali lo small study effect e il publication bias. Inoltre molti studi clinici si propongo di ricercare modesti effetti di un intervento, che, generalmente, sono difficili da identificare: infatti, anche limitate variazioni nei dati di uno studio, o tra uno studio e un altro, possono risultare in bias che nascondono o alterano gli effetti di un intervento. Alla luce di questo background, la prima domanda di ricerca si � focalizzata sull?adeguatezza del reporting degli studi randomizzati e controllati inclusi in revisioni sistematiche e meta-analisi, in particolare in termini di potenza statistica, rilevanza clinica e conclusivit� dei risultati. In secondo luogo, sono stati analizzati metodi innovativi per identificare e valutare meta-analisi sotto-potenziate, inconclusive e imprecise: tali metodi includono la Trial Sequential Analysis e il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Infine, � stata studiata e applicata una nuova tecnica meta-analitica per confrontare allo stesso tempo interventi multipli tra loro considerando sia l?evidenza diretta sia l?evidenza indiretta. Al fine di rispondere alle domande di ricerca proposte, si � passati dall?unit� di analisi delle revisioni sistematiche, lo studio randomizzato e controllato, ai metodi di sintesi cumulativa delle evidenze. Il reporting inadeguato, le meta-analisi sotto-potenziate e le possibili discordanze tra evidenze dirette e indirette a partire dall?analisi dei confronti testa-a-testa, possono alterare le decisioni cliniche portando a errori se viene meno un?attenta disamina e ci si basa su un?analisi statistica grossolana. La presente tesi � organizzata in tre sezioni principali: - Sezione 1: � stata valutato come il calcolo della dimensione campionaria sia stato riportato negli studi randomizzati e controllati che valutano l?efficacia di interventi riabilitativi nella lombalgia e, tra gli studi adeguatamente riportati, come i risultati siano interpretati in termini di significativit� statistica e rilevanza clinica. - Sezione 2: sono state descritte, analizzate e applicate in diverse aree cliniche la Trial Sequential Analysis (TSA) e il metodo GRADE. Inoltre, � stata comparata la loro concordanza nel valutare e giudicare la qualit� dell?evidenza. - Sezione 3: infine, considerato un campione di studi randomizzati e controllati che valutano l?efficacia di interventi riabilitativi e farmacologici per la lombalgia, sono state combinate le evidenze dirette e indirette esistenti tramite la tecnica di network meta-analisi. Il focus di questa tesi � orientato ai metodi avanzati ed innovativi di sintesi delle evidenze. L?introduzione e applicazione di questi metodi rappresentano la necessit� di rispondere al recente bisogno di risultati precisi e affidabili, a metodi trasparenti e di riferimento per valutare la qualit� e affidabilit� dell?evidenza, e alla necessit� di confrontare numerosi interventi senza limitarsi a confronti binari.