Der Einfluss des intraoperativen Volumenmanagements auf postoperative Pleura- und Perikardergüsse nach einer Fontan-Operation
Creators: name: Kaul, Rebekka Maria
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2023

description: Univentrikuläre Herzfehlbildungen, wie zum Beispiel das hypoplastische Linksherzsyndrom oder die Trikuspidalatresie sind ohne chirurgische oder interventionelle Behandlung primär letale Diagnosen und benötigen für eine langfristig erfolgreiche chirurgische Palliation eine stufenweise Kreislauftrennung. Diese abgestufte Kreislauftrennung wird heute in der Regel in drei operativen Schritten vorgenommen, von denen der letzte die Operation nach Fontan ist. Management und Vorbereitung für ein optimales Langzeitergebnis des Eingriffs zählen auf dem Gebiet der Kinderkardiologie und Kinderherzchirurgie als besonders anspruchsvoll. Ein noch nicht abschließend geklärtes klinisches Problem dieser Palliation ist die postoperative Entstehung länger anhaltender Perikard- und Pleuraergüsse. Ziel dieser retrospektiven Studie war es beeinflussende Risikofaktoren zu erkennen, um sie eventuell durch entsprechende Behandlungsprotokolle eliminieren zu können. Das Patientenkollektiv umfasste alle Patienten, die sich zwischen Januar 2000 und Dezember 2017 am Universitätsklinikum Erlangen einer Fontan-Operation unterzogen. Ausgeschlossen wurden Kinder, welche zum Zeitpunkt der Operation über 10 Jahre alt waren (n=9) oder welche noch während des stationären Aufenthaltes nach der Operation verstarben (n=16). Insgesamt wurden 111 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Studienpopulation war sehr heterogen und umfasste viele verschiedene Ausprägungsgrade und Typen von Fehlbildungen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt, je nachdem ob ein rechter (N=53) oder linker (N=58) Ventrikel bei Geburt als Systemventrikel vorlag. Weiterhin wurde nach Operationsvariante und nach vorliegender Fenestrierung des Fontan-Kreislaufs unterschieden. Verschiedene präoperative und intraoperative Parameter wurden statistisch untersucht und in Bezug auf die Ergussdauer nach der Operation ausgewertet. Um auch kleine Effekte mehrerer zusammentreffender Variablen auf die Dauer der postoperativen Ergüsse zu erfassen, wurde eine multiple Regressionsanalyse verschiedenster Merkmalskombinationen durchgeführt. Als Parameter, welche die Dauer der postoperativen Ergüsse beeinflussten, ergaben sich der Durchmesser der linken Pulmonalarterie, sowie deren Fläche und z-Score. Je kleiner die linke Pulmonalarterie dabei war, desto länger hielten die Ergüsse an. Eine längere Drainagedauer durch ein Mismatch in der Blutverteilung durch kleine linke und große rechte Pulmonalarterien konnte nicht gezeigt werden. Patienten mit einer niedrigen McGoon-Ratio und damit hypoplastischen Pulmonalarterien vor der Fontan-Operation litten länger unter postoperativen Ergüssen. Eine Verlängerung der Drainagedauer zeigte sich ebenso bei einer längeren Operationszeit, einem höheren zentralvenösen Druck, einer höheren intraoperativen Flüssigkeitseinfuhr und positiven Flüssigkeits-Bilanz, sowie niedrigeren postoperativen Gesamteiweißwerten im Blut. Als Parameter, welche bei gleichzeitigem Auftreten die Dauer der postoperativen Ergüsse besonders verlängerten, stellten sich vor allem eine hohe Flüssigkeitseinfuhr und ein niedriges postoperatives Gesamteiweiß heraus. Alle Parameter, welche die Drainagedauer einzeln verlängerten, hatten einen stärkeren Einfluss bei gleichzeitigem Vorliegen eines kleinen Durchmessers der linken Pulmonalarterie. Bei der Betrachtung besonderer Patientengruppen ergab sich, dass im Verlauf verstorbene Patienten kleinere linke Pulmonalarterien hatten. Patienten mit besonders langer Drainagedauer über 15 Tagen hoben sich durch signifikant höhere intraoperative Flüssigkeitszufuhr, höhere zentralvenöse Drücke und niedrigeres postoperatives Gesamteiweiß von den anderen Patienten ab. Länger anhaltende, therapeutisch schwer zu beeinflussende postoperative Ergüsse sind eine relevante Komplikation, welche die Fontan-Operation nach wie vor mit sich bringt. Verschiedene Parameter, welche während des intraoperativen Managements beeinflusst werden können, konnten identifiziert werden, die lange postoperative Drainageverluste begünstigen. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit lassen diesbezüglich besonders zwei Schlussfolgerungen zu. Zum einen scheint sich eine intraoperative Hämodilution negativ auf die Drainagedauer des Patienten auszuwirken. Dieser Effekt wird durch eine hohe intraoperative Flüssigkeitseinfuhr und die damit verbundenen Verdünnungseffekte, welche den Gesamteiweißwert im Blut senken, verstärkt. Soweit die hämodynamische 2 Situation dies zulässt, sollte die intraoperative Hämodilution durch Flüssigkeitszufuhr mit kristalloiden Lösungen also möglichst gering gehalten werden. Dieser Effekt wird durch eine lange Operationszeit, einen hohen zentralvenösen Druck und ein niedriges postoperatives Gesamteiweiß besonders verstärkt, wenn Patienten mit präoperativ kleinen Durchmessern der linken Pulmonalarterie operiert werden. Bei der Patientengruppe, welche präoperativ ein hypoplastisches Lungenarteriengefäßbett hat, muss deshalb besonders gründlich geprüft werden, welches der ideale Zeitpunkt für die Operation ist und ob es präoperativ noch Möglichkeiten gibt die präoperative Kreislaufsituation zu verbessern.