Aktuelle Aspekte der operativen Therapie gynäkologischer Tumoren
Creators: name: Muallem, Mustafa Zelal
Publisher: name: Charité - Universitätsmedizin Berlin
Year: 2018
Subjects: subject: cervical cancer
subject: ovarian cancer
subject: AGO score
subject: total mesometrial resection
subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit

description: Die operative Therapie bleibt trotz der rasanten Entwicklung der Radiotherapie und der medikamentösen Tumortherapie (Chemotherapie und Zielgerichtete Therapie) unverändert die wichtigste Säule der Krebsbehandlung. Über Jahrzehnte hinweg hat Deutschland sich besonders im Bereich der gynäkologischen Tumoren als operationsfreundliches Land gezeigt. Dieser Trend hat sich heutzutage im Therapiestandard der gynäkologischen Onkologie sehr gut etabliert. Die meisten großen operativen Studien zum Ovarialkarzinom (LION-Studie für die primäre Therapie) oder Ovarialkarzinomrezidiv (DESKTOP I, II, und III-Studien), die weltweit durchgeführt wurden, sind in Deutschland entworfen und geleitet worden. Für die operative Behandlung des Zervixkarzinoms hat die deutsche Schule auch das TMMR-Konzept beigetragen und die therapeutische Lymphadenektomie als neue operative vielversprechende Behandlungsmethode des Zervixkarzinoms etabliert, welche den Vorteil erbringt, auf die adjuvante Radiotherapie verzichten zu können. Im Rahmen einer retrospektiven Studie mit sehr großer Fallzahl konnten wir zeigen, dass die Zwerchfellinterventionen im Rahmen der primären zytoreduktiven Operation des Ovarialkarzinoms mit akzeptabler Komplikationsrate durchführbar sind und in 50% der Fällen als wesentliche und erforderliche Prozeduren notwendig sind, um die komplette Tumorresektion zu erreichen. Erhöhte CA-125 Werte, FIGO-Stadium IV, Serös-papilläre Histologie und Aszitesmenge &gt; 500 mL gelten als präoperative statistisch signifikante Risikofaktoren, die auf Zwerchfellbeteiligung hindeuten können. 60% der Patientinnen mit fortgeschrittenen Ovarialkarzinomen werden trotzt der optimalen Operation und der Standardchemotherapie ein Rezidiv entwickeln und eine neue Therapie benötigen. Zwar gelten diese Patientinnen als unheilbar aber die retrospektiven Daten zeigen, dass das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben durch eine optimale sekundäre zytoreduktive Operation mit Erreichung der Tumorfreiheit verlängert werden. In unserer zweiten Arbeit haben wir eine sehr mutige aber berechtigte Frage an die DESKTOP-Studien-Serie gestellt. Die Hälfte der Patientinnen mit Erstrezidiv eines platinsensiblen Ovarialkarzinoms gelten laut DESKTOP-II-Daten als AGO-score-negative Patientinnen und würden keine Operation angeboten bekommen. Wir analysierten unsere Daten von sekundären zytoreduktiven Operationen bei AGO-score negativen Patientinnen und konnten dabei deutlich zeigen, dass diese Patientinnen mit negativem AGO- Score noch die Chance haben, eine optimale Tumorresektion durch eine sekundäre zytoreduktive Operation in 50% zu erreichen. Die radikale Hysterektomie ist die Therapie der Wahl bei Frühstadien des Zervixkarzinomes. Die erste radikale Hysterektomie wurde systematisch von Ernst Wertheim (1864-1920) vor mehr als hundert Jahren beschrieben und durchgeführt. Im Jahr 1911 berichtete Wertheim über 500 Fälle mit einer Operabilitätsrate von 50%, einer Mortalitätsrate von 18,6% und einer 5-Jahres-Progressionsfreie Überlebensrate von 42,4%. Wegen der vorteilhafteren Mortalitäts- und Morbiditätsraten wurde die Radiotherapie als Standardtherapie für Zervixkarzinom in den nächsten 2-4 Jahrzehnten gesehen. In den 1950er Jahren wurde die radikale Hysterektomie jedoch nach den Vorschlägen von Wertheim und Meigs modifiziert und neu etabliert. Die chirurgischen Prinzipien dieser Operation wurden im Laufe der Jahre nur geringfügigen Änderungen unterzogen und sind noch heute die Grundlage für den chirurgischen Ansatz, der aktuell von gynäkologischen Onkologen genutzt wird. Im Jahr 2009 publizierte Prof. Höckel seine offen-operierte totale mesometriale Resektion (TMMR) als Alternative zur radikalen Hysterektomie für das Zervixkarzinom im Frühstadium und berichtete über 212 Patientinnen, die nach dem neuen Konzept operiert und keiner Radiotherapie untergezogen wurden. Die Ergebnisse waren so vielversprechend, dass das neue Konzept schnell deutschlandweites Interesse geweckt hat und von vielen Operateuren übernommen wurde. Seit 2012 haben wir das Konzept an der Charité in Berlin auch akzeptiert und angenommen und zügig als minimalinvasiven Ansatz interpretiert und in der Klinik etabliert. Wir waren (mit unseren Kollegen aus Italien) die erste Gruppe weltweit, welche die laparoskopische TMMR mit therapeutischer Lymphadenektomie publizieren konnte. Wir berichteten, dass die laparoskopische TMMR bei ausgewählten Patientinnen mit Zervixkarzinom im Frühstadium sicher durchgeführt werden kann. Wir haben noch keine reifen onkologischen Daten zu veröffentlichen, aber die R0-Resektion konnte in unserer Serie in 89% der Fälle erreicht werden. Die durchschnittliche Zahl der entfernten Lymphknoten war in unseren Studien im Vergleich mit anderen laparoskopisch durchgeführten Lymphadenektomie im Rahmen der Behandlung vom Zervixkarzinomen fast doppelt so hoch. Beim Endometriumkarzinom ist die Durchführung einer Lymphadenektomie in einem scheinbar frühem Stadium immer noch ein umstrittener Punkt. Die Patientinnen im Stadium Ia ohne Risikofaktoren haben ein weniger als einprozentiges Risiko (in unserer Studie 0,6%), Lymphknotenmetastasen aufzuweisen. Bei klinisch-pathologischen Risikofaktoren erhöht sich das lymphogene Metastasierungsrisiko auf 10-16%. Die separate Erkennung dieser Risikofaktoren für die pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasierung war die Fragestellung unserer Arbeit. Wir schlussfolgerten, dass G3 und tiefe Tumorinvasion in das Myometrium die einzigen statistisch signifikanten Risikofaktoren sind, welche mit LK-Metastasierung korrelieren. Die tiefe Invasion des Myometriums war dabei assoziiert mit der paraaortlaen LK-Metastasierung.