Funzionalizzazione della mandibola dopo ricostruzione con lembo libero rivascolarizzato di fibula "single strut". Al di là del deficit di verticalità.
Creators: name: Gessaroli, Manlio <1964>
Publisher: name: Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Year: 2009
Subjects: MED/35 Malattie cutanee e veneree

description: Obiettivi: Valutare la modalità  più efficace per la riabilitazione funzionale del limbo libero di fibula "single strut", dopo ampie resezioni per patologia neoplastica maligna del cavo orale. 
Metodi: Da una casistica di 62 ricostruzioni microvascolari con limbo libero di fibula, 11 casi sono stati selezionati per essere riabilitati mediante protesi dentale a supporto implantare. 6 casi sono stati trattati senza ulteriori procedure chirurgiche ad eccezione dell'implantologia (gruppo 1), affrontando il deficit di verticalità  della fibula attraverso la protesi dentaria, mentre i restanti casi sono stati trattati con la distrazione osteogenetica (DO) della fibula prima della riabilitazione protesica (gruppo 2). Il deficit di verticalità  fibula/mandibola è stato misurato. I criteri di valutazione utilizzati includono la misurazione clinica e radiografica del livello osseo e dei tessuti molli peri-implantari, ed il livello di soddisfazione del paziente attraverso un questionario appositamente redatto. 
Risultati: Tutte le riabilitazioni protesiche sono costituite da protesi dentali avvitate su impianti. L'età  media è di 52 anni, il rapporto uomini/donne è di 6/5. Il numero medio di impianti inseriti nelle fibule è di 5. Il periodo massimo di follow-up dopo il carico masticatorio è stato di 30 mesi per il gruppo 1 e di 38.5 mesi  (17-81)  di media per il gruppo 2. Non abbiamo riportato complicazioni chirurgiche. Nessun impianto è stato rimosso dai pazienti del gruppo 1, la perdita media di osso peri-implantare registrata è stata di 1,5 mm. Nel gruppo 2 sono stati riportati un caso di tipping linguale del vettore di distrazione durante la fase di consolidazione e un caso di frattura della corticale basale in assenza di formazione di nuovo osso. L'incremento medio di osso in verticalità è stato di 13,6 mm (12-15). 4 impianti su 32  (12.5%) sono andati persi dopo il periodo di follow-up. Il riassorbimento medio peri-implantare, è stato di 2,5 mm.
Conclusioni: Le soluzioni più utilizzate per superare il deficit di verticalità  del limbo libero di fibula consistono nell'allestimento del lembo libero di cresta iliaca, nel posizionare la fibula in posizione ideale da un punto di vista protesico a discapito del profilo osseo basale, l'utilizzo del lembo di fibula nella versione descritta come "double barrel", nella distrazione osteogenetica della fibula.
La nostra esperienza concerne il lembo libero di fibula che nella patologia neoplastica maligna utilizziamo nella versione "single strut", per mantenere disponibili tutte le potenzialità  di lunghezza del peduncolo vascolare, senza necessità  di innesti di vena.
Entrambe le soluzioni, la protesi dentale ortopedica e la distrazione osteogenetica seguita da protesi, entrambe avvitate su impianti, costituiscono soluzioni soddisfacenti per la riabilitazione funzionale della fibula al di là  del suo deficit di verticalità .
La prima soluzione ha preso spunto dall'osservazione dei buoni risultati della protesi dentale su impianti corti, avendo un paragonabile rapporto corona/radice, la DO applicata alla fibula, sebbene sia risultata una metodica con un numero di complicazioni più elevato ed un maggior livello di riassorbimento di osso peri-implantare, costituisce in ogni caso una valida opzione riabilitativa, specialmente in caso di notevole discrepanza mandibulo/fibulare.
Decisiva è la scelta del percorso terapeutico dopo una accurata valutazione di ogni singolo caso.
Vengono illustrati i criteri di selezione provenienti dalla nostra esperienza.
description: Objectives: To evaluate the best way for functional restoration of the fibular flap "single strut",  after wide resections for oral cavity malignancy. 
Methods: Out of 62 mandibular reconstructions using fibular flap during a five-year  period, 11 cases were selected for rehabilitation by implant supported dental prosthesis. 6 cases were treated without any further surgical procedure but implantology (group 1), overcoming the fibular height deficiency by prosthodontics, while the remainder underwent to distraction osteogenesis before dental restoration (group 2).
The fibular/mandibular height discrepancy was recorded. The evaluation criteria included x-rays and clinical measurement of perimplant bone and gum (skin) level and reported satisfaction of the patients, as recorded by a questionnaire. 
Results: All 11 of the prosthetic rehabilitations were obtained by screw retained fixed prosthesis. The average age was 52; the male/female ratio was 6/5. The average number of implants placed into the fibula was five. The maximum observation follow-up period after loading was two 30 months for the group 1 and  38.5 (17-81) months on average for the group 2. There were no reports of surgical complications. No implant loss were recorded in the group 1, the mean peri-implant bone loss was 1,5 mm.  In the group 2 one case of vector lingual tipping during consolidation phase and  a fracture of basal fibula cortex with no bone formation  were noted. The mean vertical bone gain was 13.6 (12-15) mm. Four implants on thirty-two (12.5%) were lost during the follow-up period. The mean peri-implant bone resorption was 2.5 mm. 
 Conclusions: The solutions used for overcoming fibular height deficiency included: harvesting the iliac crest, the fixation of the flap in an ideal position from a prosthetic viewpoint, the utilization of the "double-barrel" technique, the vertical distraction osteogenesis. 
Our experience concerns the fibular osteocutaneous free flap that we utilize in oral malignancy as a "single strut flap" because we prefer to preserve the whole length of the pedicle. 
Both orthopaedic dental prosthesis and vertical distraction osteogenesis are good solutions in order to overcame the fibular height deficiency.
The first is based on the same biomechanics of the dental prosthesis on short implants having a  comparable crown/implant ratio, DO procedure applied on fibulas, although it seems to be impaired by a remarkable number of complications and a relevant bone resorption around implants, still constitute a good option especially in case of wide fibular/mandibular height discrepancy.
What is very important is the right choice of the therapeutic path after an accurate examination of each case. The criteria of selection from our experience are done.