Η επίδραση του τοπικού αναισθητικού υδροχλωρικής λεβοβοϋπιβακαϊνης (levobupivacaine HCI) στον πηκτικό μηχανισμό:
Creators: name: Βαγάνωφ, Ευμορφία Ι.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2008

description: Η διαπίστωση, κατά την τελευταία 25ετία, ότι κατά τη χορήγηση τοπικών αναισθητικών εκτός από τη διακοπή της επώδυνης αγωγιμότητας (πρόκληση αναλγησίας) προκαλείται αγγειοδιαστολή περιφερικού και κεντρικού τύπου, τόσο στο αρτηριακό όσο και στο φλεβικό δίκτυο, καθώς και μεταβολές του πηκτικού μηχανισμού (π.χ. η λιδοκανη αναστέλλει τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και αυξάνει την ινωδόλυση) οδήγησε σε έρευνα των μηχανισμών των μεταβολών αυτών και επιπλέον της συμπεριφοράς ορισμένων τοπικών αναισθητικών (τύπου αμιδίων). Η δράση αυτή, κατά την περιεγχειρητική περίοδο, μπορεί να είναι ευεργετική καθώς αποφεύγεται η θρόμβωση των εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Μπορεί, όμως, να είναι ανεπιθύμητη σε περίπτωση χειρουργικής ή μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Συνεπώς, ενδέχεται η παρουσία τοπικού αναισθητικού τύπου αμιδίου στον επισκληρίδιο χώρο: 1)Να συμβάλλει στην αποτυχία ενός θεραπευτικού αιματικού πωματισμού (ΕΒΡ, Epidural Blood Patch), ο οποίος χρησιμοποιείται συχνά για τη θεραπεία της κεφαλαλγίας μετά από ατυχηματική τρώση της σκληράς μήνιγγος και προστατεύει από την περαιτέρω εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) και 2)Να επαυξήσει/επιτείνει την αιμορραγία λόγω ατυχηματικής τρώσης επισκληριδίου αγγείου, καταστάσεις οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ισχαιμία του Νωτιαίου Μυελού. Η Υδροχλωρική Λεβοβουπιβακαϊνη (Levobupivacaine HCl) ή Chirocaine, το νεώτερο αμιδικό τοπικό αναισθητικό, χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη όλο και συχνότερα για επισκληρίδια αναισθησία και αναλγησία. Μέχρι σήμερα, οι επιδράσεις της στην πήξη, in vivo, δεν έχουν διερευνηθεί. Οι ελάχιστες βιβλιογραφικές αναφορές αφορούν in vitro ή ex vivo μόνο προσεγγίσεις και με τη μέθοδο της θρομβολεστογραφίας. Η τεχνολογική επανάσταση στον τομέα της μοριακής βιολογίας οδήγησε στη χρήση νέων μοριακών δεικτών ευαισθήτων στην αξιολόγηση της πήξεως [π.χ. F1+2 θραύσματα προθρομβίνης (F1+2 prothrombin fragments) και σύμπλεγμα θρομβίνης-αντιθρομβίνης (ΤΑΤ complex, Thrombin-antithrombin complex)] και της ινωδόλυσης [δ-διμερή (d-dimers)]. Συνεπώς, η δυνατότητα διερεύνησης in vivo θρομβοτικών ή ινωδολυτικών καταστάσεων από την επισκληρίδια χορήγηση λεβοβουπιβακαϊνης 0,75% αποτελεί ενδιαφέρον θέμα σύγχρονης έρευνας για την αξιολόγηση τυχόν επίδρασής της στον πηκτικό μηχανισμό και αποτελεί τον σκοπό της παρούσης κλινικοεργαστηριακής μελέτης. Η χρήση σύγχρονων μοριακών δεικτών, ευαισθήτων στην αξιολόγηση της πήξεως και ινωδόλυσης, και μάλιστα σε in vivo καταστάσεις, αποτελεί την πρωτοτυπία της μελέτης. Η μελέτη είναι κλινικοεργαστηριακή και το γενικό περίγραμμα του πρωτοκόλλου αρχικά περιελάμβανε 2 ομάδες Ενηλίκων Εθελοντών: Α. Ενήλικες Υγιείς Εθελοντές, 15, από τους οποίους επελέγησαν οι 12 διότι πληρούσαν τα κριτήρια του πρωτοκόλλου, κλάσης I κατά ASA, οι οποίοι αποτελούσαν την ομάδα Α, και οι οποίοι έλαβαν, μετά από ενυπόγραφη συναίνεση, ενδομυϊκά 1,5mg/kg Β.Σ λεβοβουπιβακαϊνη 0,75% στον έξω πλατύ μυ του μηρού του κάτω άκρου. Β. Ενήλικες Ασθενείς, 43, από τους οποίους οι 31 επελέγησαν διότι πληρούσαν τα κριτήρια του πρωτοκόλλου, φυσικής κατάστασης I-II κατά ASA, και οι οποίοι έλαβαν επισκληριδίως, μετά από ενυπόγραφη συναίνεση, 1,5mg/kg Β.Σ. λεβοβουπιβακαϊνη 0,75%, και υπεβλήθησαν σε χειρουργική αποκατάσταση/ /πλαστική βουβωνοκήλης με την τεχνική της τοποθέτησης πλέγματος και απετέλεσαν την ομάδα Β. Στη συνέχεια, απεκλείσθησαν από τη μελέτη οι Εθελοντές της ομάδος Α, οι οποίοι θα εχρησιμοποιούντο ως μάρτυρες για την επίδραση μόνης της λεβοβουπιβακαϊνης χωρίς τη χρήση χειρουργικού παράγοντος, με το σκεπτικό κυρίως ότι: α. Οι ίδιοι οι ασθενείς της ομάδος Β αποτελούν την καλύτερη ομάδα ελέγχου ως μάρτυρες του εαυτού τους κατά τη φάση C (Control/Ελέγχου), δηλαδή φάση μη επίδρασης αναισθητικού ή χειρουργικού παράγοντος και β. Ο αριθμός των ασθενών που υπεβλήθησαν σε ενδομυική χορήγηση της λεβοβουπιβακαϊνης ήταν πολύ μικρός, n=12, για να επιτρέψει σαφή και ασφαλή συμπεράσματα ως προς την πιθανή παρεμβολή/επίδραση της λεβοβουπιβακαϊνης, χορηγουμένης ενδομυικώς, στον πηκτικό μηχανισμό. Συνεπώς, η μελέτη αυτή περιλαμβάνει μόνο τους Χειρουργηθέντες Ασθενείς της ομάδος Β και όσα αναφέρονται αφορούν μόνον αυτούς. Οι αιμοδυναμικές μετρήσεις (HR, BPS, BPD και SPO2) γινόντουσαν στους καθορισμένους χρόνους 10, 20, 40 και 60 min καθώς και στις φάσεις C, I, ΙΙ και III., στις οποίες γινόντουσαν και οι αιμοληψίες για την εκτίμηση της κινητοποίησης του πηκτικού μηχανισμού, όπου: Φάση C = Control/Ελέγχου, χωρίς καμία παρέμβαση/χορήγηση, Φάση Ι = 60 min μετά την επισκληρίδιο χορήγηση της λεβοβουπ/νης και πριν τη χειρουργική τομή Φάση ΙΙ=120 min μετά την επισκληρίδιο χορήγηση της λεβοβουπ/νης και συνεπώς 60 min μετά τη χειρουργική τομή και Φάση ΙΙΙ =24 ώρες μετά την επισκληρίδιο χορήγηση της λεβοβουπιβακαΐνης. Για τον έλεγχο κινητοποίησης ή μη του πηκτικού μηχανισμού, ευαίσθητοι μοριακοί δείκτες της πήξεως (F1+2, ΤΑΤ complex) και της ινωδόλυσης (d-dimers) συγκρίθηκαν μεταξύ των φάσεων και ανεπιθύμητες δράσεις κατεγράφησαν. Συμπερασματικά, τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η λεβοβουπιβακαϊνη, χορηγουμένη επισκληριδίως, δεν φαίνεται να προκαλεί κλινικά σημαντικές μεταβολές στην πήξη ή την ινωδόλυση
description: The ascertainment during the past 25 years that after the administration of local anaesthetics, except the interruption of painful conductance (analgesia), peripheral or central vasodilation occur in the arterial as well as in the venous bed in addition to disturbances of the coagulation mechanism (e.g. lidocaine inhibits the platelet function and increases fibrinolysis), led to the investigation of these mechanisms and especially the behaviour of certain local anaesthetics (amides). This effect during the perioperative period may be beneficial as lower limb deep vein clotting formation is avoided. It may also be undesirable in case of intraoperative or postoperative haemorrhage. Therefore, the presence of an amide type local anaesthetic in the epidural space might : 1)contribute to the therapeutic failure of an Epidural Blood Patch (EBP) which is often used for the management of an accidental Post Dural Puncture Headache (PDPH) in order to limit the further leakage of cerebrospinal fluid. 2)increase/worsen the haemorrhage due to accidental rupture of an epidural vein. The above mentioned conditions might induce ischaemia of the spinal cord. Levobupivacaine HCl or Chirocaine, the newest amide type local anaesthetic, is used nowadays in clinical practice for epidural anaesthesia and analgesia. Till now, its effect on the coagulation mechanism in vivo has not been investigated. The scarce references concern in vitro or ex vivo approaches using thromboelastography. Technological revolution in the domain of molecular biology led to the use of the new susceptible molecular indicators for the investigation of coagulation [e.g. F1+2 prothrombin fragments, thrombin antithrombin complex (TAT)] and fibrinolysis [d-dimers]. Therefore, the in vivo investigation of thrombotic or fibrinolytic situations due to the epidural administration of levobupivacaine 0.75% is an interesting research topic for the assessment of its effect on coagulation. The former mentioned investigation is the object/purpose of the present research clinico-laboratory study. The use of contemporary susceptible molecular indicators for the assessment of coagulation and fibrinolysis in in vivo situations makes this study original. The study is a clinico-laboratory one. The initial protocol outline included two (2) groups of adult volunteers: Group A : Healthy adult volunteers (15) out of which 12 were enrolled as they complied to the protocol criteria (ASA - PS I). They received after informed consent 1.5 mg/kg b.w of 0.75% levobupivacaine i.m. in the vastus lateralis muscle of the lower limb. Group B : Adult patients (43) out of which 31 were enrolled as they complied to the protocol criteria (ASA- PS I-II). They were administered after informed consent 1.5 mg/kg b.w 0.75% levobupivacaine epidurally and they underwent surgical hernia repair with the use of a plexus technique. Finally, all Group A volunteers, who were supposed to be the reference group in which the effect of levobupivacaine alone without any surgical stimulus was to be investigated, were excluded for the following reasons mainly: a. The patients in Group B constitute per se their own reference during the control phase (C), i.e. during the phase of the effect of neither the anaesthetic nor the surgical factor. b. The number of volunteers was too small (n=12) in order to obtain specific and safe conclusions as to the effect of levobupivacaine on the coagulation when administered i.m. Therefore, the present study includes solely the patients in Group B who underwent surgical repair of their hernia. So, everything mentioned below is refered to the patients of Group B. Haemodynamic measurements (HR, BPS, BPD and SpO2 ) were done every 10, 20, 40, 60 min as well as during phases C, I, II, III when blood withdrawal was performed in order to estimate the reaction of the coagulation mechanism, where: Phase C = Control, without any intervention or drug administration. Phase I = 60΄ after epidural levobupivacaine administration prior to surgical incision. Phase II = 20΄ after epidural levobupivacaine administration and 60΄ post surgical incision. Phase III = 24 hours after epidural levobupivacaine administration. In order to detect or not any changes in the coagulation parameters, the susceptible molecular indicators (F1+2, TAT and d-dimers) were compared between phases and adverse reactions recorded. As a conclusion, the results of the present study showed that levobupivacaine administered epidurally does not seem to induce clinically significant changes in coagulation and fibrinolysis