title: Essays on the labor market and migration effects of social health protection
title: Aufsätze zu den Arbeitsmarkt- und Migrationseffekten der sozialen Krankenversicherung
Creators: name: Khan, Arsalan
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: Over the past few decades, implementing universal health coverage (UHC) has gained increasing importance, particularly in the least developed countries. This has led to the global introduction of social health protection programs. According to the (World Bank, 2015), between 2006 and 2011, over 1.6 billion individuals were affected by various social protection reforms, with more than 1.4 billion residing in the Global South. This extensive proliferation of social protection programs has sparked significant interest among researchers in exploring the relationship between these initiatives and their subsequent socio-economic and health outcomes. With a growing focus on ensuring equitable access to healthcare services, scholars are actively investigating the complex effects of social health protection programs on individuals, communities, and society at large. The current literature on social health protection programs, including health insurance, focuses mainly on the utilization of health services (Anderson et al., 2012, Helmsmüller and Landmann, 2022) and financial protection (Jütting, 2004, Wagstaff and Manachotphong, 2012). However, the literature is starting to build up investigating the impact of social health protection programs on the labor market (Dague et al., 2017, Ham and Ueda, 2020), including child labor (Frölich and Landmann, 2018, Landmann and Frölich, 2015), and education outcomes (Alcaraz et al., 2017). This dissertation contributes to the current literature in several ways. Chapter 1 ”The impact of social health protection on migration: Evidence from Pakistan” and chapter 2 The impact of non-contributory health insurance on labor force participation: Evidence from Pakistan focus on the effect of a large scale non-contributory health insurance on labor market outcomes and migration decisions. Chapter 1 focuses on the impact of non-contributory health insurance on international and inter-district migration decisions. Chapter 2 analyzes the program’s effect on the household’s labor force participation. Furthermore, chapter 3 focuses on the impact of contributory voluntary health insurance on the household’s labor force participation. The first two chapters analyze a large-scale publicly financed health insurance program for inpatient hospitalization using administrative and household survey data. The last chapter is based on a large-scale randomized control trial where the villages are randomly assigned to either treatment (voluntary health insurance) or control groups. All three papers focus on the impact of different social health insurance programs on outcomes that are not directly health-related. The first chapter (co-authored with Andreas Landmann) investigates the impact of a publicly financed health insurance program on household migration decisions. Utilizing the two-way fixed effects difference-in-differences (diff-in-diff) estimation technique, we examine whether this large-scale program influences household migration behavior. Our analysis does not reveal a significant effect on international migration or inter-district migration. However, when considering the program’s impact on rural versus urban migration, we find that the non-contributory health insurance program notably reduces inter-district migration from urban areas. Further investigation shows that migration from urban areas to treated districts remains unaffected by the program, whereas migration from urban to control districts decreases significantly following the program’s implementation. This reduction in out-migration from urban areas may be attributed to the opportunity costs associated with leaving treated districts, alongside the direct costs of inter-district migration (see for example Gazeaud et al., 2020, for mechanisms affecting migration decision). The existing literature primarily investigates the effects of various social protection programs on migration decisions (see, for example, Adhikari and Gentilini, 2018b, Hagen-Zanker and Himmelstine, 2013, for a comprehensive review), with most studies concentrating on conditional cash transfer programs (Angelucci, 2004, 2012) or unconditional cash transfer programs (Ardington et al., 2009). However, research specifically examining the impact of social health protection programs on migration decisions remains limited. This study aims to fill this gap by focusing on this often-overlooked aspect of social health protection. Given the global importance of these programs and the theoretical proposition that health insurance may influence migration differently than other social programs (see Conceptual Framework), this research seeks to contribute to an underexplored area in the literature. The second chapter of the dissertation investigates the impact of a non-contributory social health protection program on the labor force participation of the household. This study also utilizes the dataset of a large-scale non-contributory public health insurance program introduced in Pakistan. Similar to Chapter 1, both the provincial program, introduced in one of Pakistan’s provinces (KP), and the federal program introduced in 33 districts across Pakistan, are studied. Employing the two-way fixed effect difference-in-differences (diff-indiff) estimation technique, I test the hypothesis of whether a large-scale publicly financed health insurance program affects labor force participation. I use two household surveys in this study. The first is the Labor Force Survey (LFS) while the second is the Pakistan Social and Living Standards Measurement (PSLM) survey conducted in Pakistan. I further utilize the administrative dataset of the program to construct the insurance utilization intensities by dividing the treatment districts into two groups e.g. Higher-treated, and Lower-treated districts. The district-level analysis indicates that the health insurance program does not significantly affect labor force participation. Further heterogeneity analysis corroborates that the program’s impact on female labor force participation and child labor is also insignificant. Using the PSLM dataset, I constructed a poverty proxy index based on household income and expenditure, subsequently dividing households into five quintiles according to their poverty scores. Given that the social health protection program was originally targeted at the poorest segment of the population, I specifically analyzed its impact on the lowest quintile. I found no significant effect on labor force participation. The literature on the impact of health insurance on labor supply is mixed. The introduction of health insurance programs is often opposed by the argument that it creates work disincentive (see for example Moffitt and Wolfe, 1990, Yelowitz, 1995), motivated by the argument that the program might encourage the transfer of workers from formal to informal markets (Dague et al., 2017, Wagstaff and Manachotphong, 2012). However, some current literature suggests that the health insurance program might as well increase the labor supply (Del Valle, 2021, Karan and Mahal, 2019). The impact of health insurance programs on labor force participation is widely studied in developed countries (see for example Garthwaite et al., 2014, Kaestner et al., 2017), however in the developing world the evidence is limited. Though the impact of the health insurance program on other outcomes is studied (see for example Helmsmüller and Landmann, 2022, for the impact on healthcare utilization in Pakistan), (Landmann and Frölich, 2015, for the impact on child labor in Pakistan), but the evidence in terms of labor force participation is still missing. This chapter provides evidence of the impact of large-scale social health protection programs on labor force participation. The third chapter analyzes the impact of contributory micro health insurance on household labor supply. This chapter differs from the previous two in several ways. First, it is based on a randomized control trial conducted in a district in rural Sindh (a province in Pakistan), while the other chapters focus on a large-scale program that covers more than 80 districts across Pakistan. Second, this chapter examines the effects of contributory, premium-based health insurance, whereas the programs studied in the previous chapters are non-contributory. Additionally, this chapter utilizes both experimental data and household survey data (initially conducted for Fischer et al., 2023) to assess the impact of contributory, voluntary health insurance programs for hospitalization on household labor supply, whereas the previous chapters relied on administrative and household survey data. This chapter investigates the impact of voluntary health insurance offered by the National Rural Support Program (NRSP) on labor supply, using data from a large-scale randomized control trial and household surveys. The chapter aims to determine whether access to voluntary health insurance for additional household members influences labor supply decisions. Despite using ordinary least squares (OLS), difference-in-differences (diff-in-diff) methods, and Local Average Treatment Effect (LATE) estimates, the findings reveal no significant impact on household labor supply. The findings of the chapter indicate that the voluntary health insurance program for additional household members of primary credit clients does not have a significant impact on household labor supply. The heterogeneity analysis further confirms that the program’s effects on child labor and female labor force participation are also not significant. Additionally, a proxy for health needs was constructed using a probability model to estimate the likelihood of hospitalization based on baseline characteristics. Households were then categorized into five groups based on their probability of hospitalization. The analysis of the program’s impact on households with higher health needs reveals that even within these groups, the effect remains statistically insignificant due to the small coefficient size. This chapter contributes to several strands of the literature. First, it contributes to the literature examining the impact of health insurance programs on labor force participation through caregiving mechanisms as studied by (Del Valle, 2021, Karan and Mahal, 2019). The existing literature examined the large-scale programs and their impact on labor market activities (see for example Garthwaite et al., 2014, Helmsmüller and Landmann, 2022, Kaestner et al., 2017, Khan, 2024), however, the labor market impact of micro-finance health insurance schemes is still lacking behind.
description: Universal Health Coverage, UHC) vor allem in den am wenigsten entwickelten Ländern zunehmend an Bedeutung gewonnen und zur weltweiten Einführung sozialer Gesundheitsschutzprogramme geführt. Wie (World Bank, 2015) berichtet, waren zwischen 2006 und 2011 über 1,6 Milliarden Menschen von verschiedenen Sozialschutzreformen betroffen, von denen mehr als 1,4 Milliarden in den Entwicklungsländern lebten. Diese umfassende Verbreitung sozialer Schutzprogramme hat bei Forschern großes Interesse geweckt, die Beziehung zwischen diesen Initiativen und ihren nachfolgenden sozioökonomischen und gesundheitlichen Auswirkungen zu untersuchen. Da der Fokus zunehmend auf der Gewährleistung eines gleichberechtigten Zugangs zu Gesundheitsleistungen liegt, untersuchen Wissenschaftler aktiv die komplexen Auswirkungen von Programmen zur sozialen Gesundheitsvorsorge auf Einzelpersonen, Gemeinschaften und die Gesellschaft als Ganzes. Die aktuelle Literatur zu Programmen zur sozialen Gesundheitsvorsorge, einschließlich Krankenversicherung, konzentriert sich hauptsächlich auf die Nutzung von Gesundheitsleistungen (Anderson et al., 2012,Helmsmüller and Landmann, 2022) und finanzielle Absicherung (Jütting, 2004, Wagstaff and Manachotphong, 2012). Es gibt jedoch zunehmend Literatur, die sich mit dem Arbeitsmarkt (Dague et al., 2017, Ham and Ueda, 2020), einschließlich Kinderarbeit (Frölich and Landmann, 2018, Landmann and Frölich, 2015), und Bildungsergebnissen (Alcaraz et al., 2017) befasst. Diese Dissertation trägt in mehrfacher Hinsicht zur aktuellen Literatur bei. Kapitel 1 „Die Auswirkungen des sozialen Gesundheitsschutzes auf die Migration: Belege aus Pakistan“ und Kapitel 2 Die Auswirkungen der beitragsfreien Krankenversicherung auf die Erwerbsbeteiligung: Belege aus Pakistan konzentrieren sich auf die Auswirkungen einer groß angelegten beitragsfreien Krankenversicherung auf die Arbeitsmarktergebnisse, einschließlich der Migrationsentscheidung. Kapitel 1 konzentriert sich auf die Auswirkungen der beitragsfreien Krankenversicherung auf internationale und zwischenbezirkliche Migrationsentscheidungen. Kapitel 2 analysiert die Auswirkungen des Programms auf die Erwerbsbeteiligung des Haushalts. Darüber hinaus konzentriert sich Kapitel 3 auf die Auswirkungen der beitragsfreien freiwilligen Krankenversicherung auf die Erwerbsbeteiligung des Haushalts. Die ersten beiden Kapitel analysieren ein groß angelegtes, öffentlich finanziertes Krankenversicherungsprogramm für stationäre Krankenhausaufenthalte anhand von Verwaltungs- und Haushaltsumfragedaten. Das letzte Kapitel basiert auf einer groß angelegten randomisierten Kontrollstudie, bei der die Dörfer zufällig entweder Behandlungs- (freiwillige Krankenversicherung) oder Kontrollgruppen zugewiesen werden. Alle drei Artikel konzentrieren sich auf die Auswirkungen verschiedener sozialer Krankenversicherungsprogramme auf die Arbeitsergebnisse. Das erste Kapitel untersucht die Auswirkungen eines öffentlich finanzierten Krankenversicherungsprogramms auf die Migrationsentscheidungen von Haushalten. Mithilfe der zweiseitigen Schätzmethode „Differenz-in-Differenzen“ (Diff-in-Diff) mit festen Effekten untersuchen wir, ob dieses groß angelegte Programm das Migrationsverhalten von Haushalten beeinflusst. Unsere Analyse zeigt keine signifikanten Auswirkungen auf die internationale Migration oder die Migration zwischen Bezirken. Wenn wir jedoch die Auswirkungen des Programms auf die ländliche im Vergleich zur städtischen Migration betrachten, stellen wir fest, dass das beitragsfreie Krankenversicherungsprogramm die Migration zwischen Bezirken aus städtischen Gebieten deutlich reduziert. Weitere Untersuchungen zeigen, dass die Migration aus städtischen Gebieten in behandelte Bezirke vom Programm nicht beeinflusst wird, während die Migration aus städtischen in Kontrollbezirke nach der Umsetzung des Programms erheblich abnimmt. Diese Verringerung der Abwanderung aus städtischen Gebieten kann auf die Opportunitätskosten zurückgeführt werden, die mit dem Verlassen behandelter Bezirke verbunden sind, sowie auf die direkten Kosten der Migration zwischen Bezirken (siehe zum Beispiel Gazeaud et al., 2020, für Mechanismen, die Migrationsentscheidungen beeinflussen). Die vorhandene Literatur untersucht in erster Linie die Auswirkungen verschiedener Sozialschutzprogramme auf Migrationsentscheidungen (siehe zum Beispiel Adhikari and Gentilini, 2018b, Hagen-Zanker and Himmelstine, 2013, für eine umfassende Übersicht), wobei sich die meisten Studien auf bedingte Bargeldtransferprogramme (Angelucci, 2004, 2012) oder bedingungslose Bargeldtransferprogramme (Ardington et al., 2009) konzentrieren. Allerdings ist die Forschung, die speziell die Auswirkungen von Sozialschutzprogrammen auf Migrationsentscheidungen untersucht, nach wie vor begrenzt. Diese Studie zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie sich auf diesen oft übersehenen Aspekt des Sozialschutzes konzentriert. Angesichts der globalen Bedeutung dieser Programme und der theoretischen Annahme, dass die Krankenversicherung die Migration anders beeinflussen kann als andere Sozialprogramme (siehe Konzeptioneller Rahmen), soll diese Forschung zu einem in der Literatur wenig erforschten Bereich beitragen. Das zweite Kapitel der Dissertation untersucht die Auswirkungen eines beitragsfreien Sozialversicherungsprogramms auf die Erwerbsbeteiligung des Haushalts. Diese Studie verwendet auch den Datensatz eines groß angelegten beitragsfreien öffentlichen Krankenversicherungsprogramms, das in Pakistan eingeführt wurde. Ähnlich wie in Kapitel 1 werden sowohl das Provinzprogramm, das in einer der Provinzen (KP) Pakistans eingeführt wurde, als auch das Bundesprogramm, das in 33 Distrikten in ganz Pakistan eingeführt wurde, untersucht. Unter Verwendung der zweiseitigen Schätzmethode „Differenz von Differenzen“ mit festem Effekt (Diff-in-Diff) prüfe ich die Hypothese, ob ein groß angelegtes öffentlich finanziertes Krankenversicherungsprogramm die Erwerbsbeteiligung beeinflusst. Ich verwende in dieser Studie zwei Haushaltsumfragen. Die erste ist die Arbeitskräfteerhebung (LFS), die zweite die in Pakistan durchgeführte Umfrage zur Messung des sozialen und Lebensstandards (PSLM). Ich verwende außerdem den Verwaltungsdatensatz des Programms, um die Versicherungsnutzungsintensitäten zu ermitteln, indem ich die Behandlungsbezirke inzwei Gruppen aufteile, d. h. höher behandelte und niedriger behandelte Bezirke. Die Analyse auf Bezirksebene zeigt, dass das Krankenversicherungsprogramm die Erwerbsbeteiligung nicht signifikant beeinflusst. Weitere Heterogenitätsanalysen bestätigen, dass die Auswirkungen des Programms auf die Erwerbsbeteiligung von Frauen und Kinderarbeit ebenfalls unbedeutend sind. Anhand des PSLM-Datensatzes habe ich einen Armuts-Proxy-Index auf der Grundlage von Haushaltseinkommen und -ausgaben erstellt und die Haushalte anschließend entsprechend ihrer Armutsbewertungen in fünf Quintile unterteilt. Da das Programm zur sozialen Gesundheitsvorsorge ursprünglich auf den ärmsten Teil der Bevölkerung ausgerichtet war, habe ich speziell seine Auswirkungen auf das unterste Quintil analysiert und keine signifikanten Auswirkungen auf die Erwerbsbeteiligung festgestellt. Die Literatur über die Auswirkungen der Krankenversicherung auf das Arbeitskräfteangebot ist gemischt. Die Einführung von Krankenversicherungsprogrammen wird häufig mit dem Argument abgelehnt, dass sie arbeitsfeindliche Anreize schaffen (siehe zum Beispiel Moffitt and Wolfe, 1990, Yelowitz, 1995), mit der Begründung, dass das Programm den Transfer von Arbeitnehmern vom formellen zum informellen Arbeitsmarkt fördern könnte (Dague et al., 2017, Wagstaff and Manachotphong, 2012). Einige der aktuellen Literatur deutet jedoch darauf hin, dass das Krankenversicherungsprogramm auch das Arbeitskräfteangebot erhöhen könnte (Del Valle, 2021, Karan and Mahal, 2019). Die Auswirkungen von Krankenversicherungsprogrammen auf die Erwerbsbeteiligung werden in Industrieländern umfassend untersucht (siehe zum Beispiel Garthwaite et al., 2014, Kaestner et al., 2017), in Entwicklungsländern sind die Belege jedoch begrenzt. Obwohl die Auswirkungen des Krankenversicherungsprogramms auf andere Ergebnisse untersucht werden (siehe zum Beispiel Helmsmüller and Landmann, 2022, für die Auswirkungen auf die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens in Pakistan), (Landmann and Frölich, 2015, für die Auswirkungen auf Kinderarbeit in Pakistan), fehlen noch immer Belege hinsichtlich der Erwerbsbeteiligung. Dieses Kapitel liefert Belege für die Auswirkungen groß angelegter sozialer Gesundheitsschutzprogramme auf die Erwerbsbeteiligung. Das dritte Kapitel analysiert die Auswirkungen der beitragspflichtigen Mikrofinanzierungskrankenversicherung auf das Arbeitsangebot der Haushalte. Dieses Kapitel unterscheidet sich in mehreren Punkten von den beiden vorherigen. Erstens basiert es auf einer randomisierten Kontrollstudie, die in einem Distrikt im ländlichen Sindh (einer Provinz in Pakistan) durchgeführt wurde, während sich die anderen Kapitel auf ein groß angelegtes Programm konzentrieren, das mehr als 80 Distrikte in ganz Pakistan abdeckt. Zweitens untersucht dieses Kapitel die Auswirkungen der beitragspflichtigen, prämienbasierten Krankenversicherung, während die in den vorherigen Kapiteln untersuchten Programme beitragsfrei sind. Darüber hinaus verwendet dieses Kapitel sowohl experimentelle Daten als auch Haushaltsumfragedaten (ursprünglich durchgeführt für Fischer et al., 2023), um die Auswirkungen beitragspflichtiger, freiwilliger Krankenversicherungsprogramme für Krankenhausaufenthalte auf das Arbeitsangebot der Haushalte zu bewerten, während sich die vorherigen Kapitel auf Verwaltungsund Haushaltsumfragedaten stützten. Dieses Kapitel untersucht die Auswirkungen der freiwilligen Krankenversicherung, die vom National Rural Support Program (NRSP) angeboten wird, auf das Arbeitsangebot und verwendet dabei Daten aus einer groß angelegten randomisierten Kontrollstudie und Haushaltsumfragen. Ziel des Kapitels ist es, zu ermitteln, ob der Zugang zu einer freiwilligen Krankenversicherung für zusätzliche Haushaltsmitglieder die Entscheidungen über das Arbeitsangebot beeinflusst. Trotz der Verwendung von OLS-Methoden (Ordinary Least Squares), Differenzin-Differenzen-Methoden (Diff-in-Diff) und Schätzungen des lokalen durchschnittlichen Behandlungseffekts (Local Average Treatment Effect, LATE) zeigen die Ergebnisse keine signifikanten Auswirkungen auf das Arbeitsangebot der Haushalte. Die Ergebnisse des Kapitels zeigen, dass das freiwillige Krankenversicherungsprogramm für zusätzliche Haushaltsmitglieder von Primärkreditkunden keine signifikanten Auswirkungen auf das Arbeitsangebot der Haushalte hat. Die Heterogenitätsanalyse bestätigt außerdem, dass die Auswirkungen des Programms auf Kinderarbeit und die Erwerbsbeteiligung von Frauen ebenfalls nicht signifikant sind. Zusätzlich wurde mithilfe eines Wahrscheinlichkeitsmodells ein Proxy für den Gesundheitsbedarf erstellt, um die Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts auf der Grundlage von Basismerkmalen zu schätzen. Anschließend wurden die Haushalte anhand ihrer Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts in fünf Gruppen eingeteilt. Die Analyse der Auswirkungen des Programms auf Haushalte mit höherem Gesundheitsbedarf zeigt, dass der Effekt selbst innerhalb dieser Gruppen aufgrund der geringen Koeffizientengröße statistisch unbedeutend bleibt. Dieses Kapitel trägt zu mehreren Strängen der Literatur bei. Erstens leistet es einen Beitrag zur Literatur, die die Auswirkungen von Krankenversicherungsprogrammen auf die Erwerbsbeteiligung durch Betreuungsmechanismen untersucht, wie sie von (Del Valle, 2021, Karan and Mahal, 2019) untersucht wurden. Die vorhandene Literatur untersuchte die groß angelegten Programme und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsmarktaktivitäten (siehe zum Beispiel Garthwaite et al., 2014, Helmsmüller and Landmann, 2022, Kaestner et al., 2017, Khan, 2024), die Auswirkungen von Mikrofinanz-Krankenversicherungssystemen auf den Arbeitsmarkt bleiben jedoch noch hinterher.