title: Diagnostische Strategien bei Patienten mit Kopfschmerz in der Hausarztpraxis. Eine qualitative Untersuchung.
title: Diagnostic reasoning in patients with heachache. A qualitative analysis.
Creators: name: Hartel, Simone
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2014
Subjects: Allgemeinarzt
Headache
qualitative analysis
Medizin, Gesundheit
general practitioner
Diagnostik
diagnostic
general practice
Kopfschmerz
qualitative Untersuchung
Hausarzt

description: Hintergrund: Das Symptom
      Kopfschmerz ist ein häufiger Beratungsanlass in der
      Primärversorgung,dessen zugrunde liegende Ursachen eine große
      Bandbreite umfassen. Die Differentialdiagnose von
      Kopfschmerzpatienten stellt den Hausarzt vor erhebliche
      Herausforderungen. Hierbei sind gerade bei primären
      Kopfschmerzen Anamnese und klinische Untersuchung die
      wichtigsten diagnostischen Mittel. Ziel der Studie war es,
      das differentialdiagnostische Vorgehen von Hausärzten bei
      Patienten mit Kopfschmerzen zu analysieren. Methoden: In
      semistrukturierten Interviews wurden 15 Hausärzte aus
      städtischem sowie ländlichem Gebieten gebeten, ihre
      persönliche Vorgehensweise und Konzepte bezüglich der
      Diagnose bei dem Symptom Kopfschmerz darzulegen. Die
      Interviews wurden aufgenommen, wörtlich transkribiert und
      qualitativ von zwei unabhängigen Untersuchern nach Erstellen
      eines Kodierungssystems inhaltsanalytisch ausgewertet.
      Ergebnisse: Grundsätzlich sehen die Hausärzte die Diagnostik
      von Kopfschmerz wegen der hohen Prävalenz des Symptoms und
      der großen diagnostischen Bandbreite der möglichen Ursachen
      als ihre Aufgabe an. Diese Diagnostik ist eine permanente
      Gratwanderung zwischen abwartendem Offenhalten auf der einen
      und schnellem Handeln bei abwendbar gefährlichen Verläufen
      auf der anderen Seite. Abwendbar gefährliche Verläufe wurden
      hauptsächlich durch bestimmte Warnsignale wie neurologischen
      Auffälligkeiten und der Vertrautheitsheuristik
      herausgefunden. Dabei war die Aussage „der Schmerz ist neu“
      besonders alarmierend, bekannter Schmerz ist für den Arzt
      eher beruhigend. Nach Ausschluss abwendbar gefährlicher
      Verläufe wurde dem abwartendem Offenhalten eine große
      Bedeutung beigemessen, da Kopfschmerzen oft spontan wieder
      verschwinden. Eine genaue Diagnose ist in solchen Fällen für
      den Hausarzt irrelevant. Der Therapieversuch wurde sowohl als
      diagnostisches Mittel wie auch als Methode des abwartenden
      Offenhaltens häufig angewendet. Die teilnehmenden
      Allgemeinärzte besaßen diverse diagnostische Referenzbilder
      für das Symptom Kopfschmerz mit dem sie das jeweilige Bild
      eines individuellen Patienten mit Kopfschmerz abglichen. Die
      Ärzte nutzten bereits sehr früh im diagnostischen Prozess
      bestimmte Schlüsselwörter und nonverbale Informationen durch
      das Auftreten des Patienten als diagnostische Wegweiser. Eine
      besonders große Rolle kommen der erlebten Anamnese mit dem
      individuellen Patienten und der eigenen, teilweise
      langjährigen medizinischen Erfahrung sowie einer gewachsenen
      Arzt-Patienten-Beziehung zu. Abweichungen im diagnostischen
      Schema entstanden, wenn die Schilderung des Patienten
      inklusive der nonverbalen Kommunikation mit keinem der
      klassischen Referenzbilder übereinstimmte. Dies erkennt der
      Arzt oft intuitiv. Auch Therapieversagen, eine zu große
      Restunsicherheit und eine fehlende Besserung nach einer Zeit
      des abwartenden Offenhaltens waren Gründe für weiterführende
      Diagnostik, meist in Form einer Überweisung zum jeweiligen
      Fachspezialisten. Die Hausärzte haben unterschiedliche
      Strategien entwickelt um der Angst des Patienten vor einem
      Hirntumor als Ursache der Kopfschmerzen zu begegnen. Migräne
      wurde hauptsächlich durch die Akkumulation verschiedener
      diagnostischer Kriterien wie Einseitigkeit, Lichtscheu und
      starke vegetative Beschwerden diagnostiziert. In der
      Diagnostik von Spannungskopfschmerz war die erlebte Anamnese
      besonders relevant. Dem zervikogenem Kopfschmerz und der
      psychosomatischen Komponente der einzelnen Kopfschmerzbilder
      maßen viele Ärzte eine große Bedeutung zu.
      Schlussfolgerung/Implikation: Als ein Schlüsselkriterium zur
      Diagnosefindung bei dem Symptom Kopfschmerz wurde die
      persönliche Erfahrung des jeweiligen Allgemeinarztes und die
      erlebte Anamnese mit dem individuellem Patienten geäußert.
      Die Ärzte besaßen verschiedene Referenzbilder bestehend aus
      anamnestischen Schlüsselwörtern und nonverbaler Information,
      die mit dem Patienten abglichen wurden. Die körperliche
      Untersuchung spielte dabei oft nur eine untergeordnete
      Rolle.
description: Background: The symptom headache
      is a common reason for consultation in primary care and has a
      large range of underlying causes. The differential diagnosis
      of headache poses considerable challenges for the primary
      care physician. Patient history and clinical examination are
      especially for primary headache the most important diagnostic
      tools. The aim of the study was to analyze the diagnostic
      approach of primary care physicians in patients with
      headaches. Methods: 15 primary care physicians from rural and
      urban regions were asked to elucidate their personal
      diagnostic proceedings and concepts of the symptom of
      headache during semi-structured Interviews. Interviews were
      recorded and transcribed verbatim. After development of a
      coding system, qualitative analysis was conducted by two
      independent researchers. Results: Due to the high prevalence
      of the symptom and the wide range of possible underlying
      causes, primary care physicians consider the diagnostic
      workup of headache patients as a genuine general practice
      task. Hereby diagnostic workup is considered as a permanent
      tightrope walk between watchful waiting on the one side and
      fast acting in case of avertable adverse outcomes on the
      other side. Avertable adverse outcomes are identified by
      specific warning signals like neurological abnormalities and
      discrepancy heuristics. Therefore the statement „the pain is
      new“ was particularly alarming, a known pain is rather
      reassuring for the physician. Watchful waiting was attached
      an important value after exclusion of avertable adverse
      outcomes, because headaches often disappear spontaneously. In
      these cases a precise diagnosis is not relevant for the
      general practitioner. The test of treatment was often used as
      both a diagnostic tool and a method of watchful waiting. The
      participating doctors had different diagnostic reference
      patterns for the symptom headache that they were comparing
      with the presenting pattern of the individual headache
      patient. Doctors already used special key words and nonverbal
      information derived from the behavior of the patient as
      diagnostic markers early in the diagnostic process. The
      doctor’s knowledge of the past history of an individual
      patient together with the physician’s own often long-lasting
      professional experience played a particularly important role.
      Deviances from the diagnostic scheme occurred when the
      patient narrative including nonverbal communication was not
      conform with the classic reference patterns. Doctors often
      recognized this intuitively. Therapy failure, remaining
      uncertainty and lacking improvement after a period of
      watchful waiting were reasons for further diagnostic steps,
      mostly in the form of a referral to the respective
      specialist. The primary care physicians have developed
      different strategies to meet the fear of the patient that a
      brain tumor could be the reason of their headache Migraine
      was mostly diagnosed by accumulation of different diagnostic
      criteria such as unilateral pain, light avoidance and
      extensive accompanying vegetative symptoms. In the diagnosis
      of tension-type headache the doctor’s knowledge of the past
      history of an individual patient was particularly relevant.
      Cervicogenic headache and psychosomatic components of the
      respective headache patterns were two important points for
      many doctors. Conclusion / Implication: Key criteria for the
      diagnosis of the symptom headache were the personal
      experience of the respective primary care physician and the
      doctor’s knowledge of the past history of an individual
      patient. Doctors had different reference patterns composed of
      anamnestic key words and nonverbal information that were
      compared with the patient. The physical examination often did
      not play a prominent role.