title: Untersuchung der klinischen und ökonomischen Effizienz einer Prävention von Mangelernährung im Umfeld von operativen Eingriffen
Creators: name: Hamberger, Nicole
Publisher: name: :none
Year: 2011

description: Einleitung und Fragestellung: Internationalen Studien zum Ernährungszustand zufolge, leiden 20-60 Prozent der in europäischen Krankenhäusern stationären Patienten in unterschiedlichem Ausmaß an Mangelernährung. In 75 Prozent der Fälle verschlechtert sich der Ernährungszustand bei mangelernährten Patienten noch während des Krankenhausaufenthalts. In zahllosen klinischen Studien konnte dokumentiert werden, dass Mangelernährung mit einer verschlechterten Prognose der Patienten zusammenhängt. Und es konnte auch belegt werden, dass die medizinische Behandlung und Pflege mangelernährter Patienten zu höheren Belastungen des Gesundheitssystems führt. Das primäre Ziel der vorliegenden Arbeit war, den Ernährungszustand chirurgischer Patienten bei deren stationären Aufnahme mit Methoden, die auch in der klinischen Routine einsetzbar sind, zu ermitteln, und darüber hinaus den davon profitierenden Patienten eine fundierte, in der Krankenhausroutine praktikable Ernährungstherapie an zu bieten und die klinische und ökonomische Effizienz dieser Therapie zu dokumentieren. Probanden und Methoden: In die vorliegende monozentrische Beobachtungsstudie sollten 150 Patienten (geschätzte Fallzahl) in den prospektiven Teil der Studie eingeschlossen und mit nach dem Analogprinzip ausgewählten Patienten retrospektiv verglichen werden. Prospektiv wurden Patienten der Chirurgischen Abteilung des Krankenhauses der Barmherzigen Schwerstern in Linz mit der Indikationsstellung für eine Operation im Gastrointestinaltrakt eingeschlossen und mit retrospektiv erhobenen Patienten, mit dem Potential zur Bildung von Matched Pairs, verglichen. Die Kohorten wurden nach den Zielparametern BMI, Körperzusammensetzung, Oberarmumfang, Ernährungsparameter, Ernährungsrelevante Laborparameter, Krankenhausaufenthaltsdauer, Dauer der Antibiotikatherapie, postoperative Komplikationen gegenübergestellt. Als Untersuchungsmethoden wurden NRS, AKE-Score, BIA sowie die Anthropometrie heran gezogen. Während des Krankenhausaufenthalts erfolgte die Nahrungszufuhr gemäß den Richtlinien der Österreichischen Arbeitsgesellschaft für klinische Ernährung (AKE) und lag im Verantwortungsbereich des Ernährungsteams des Krankenhauses der Barmherzigen Schwestern Linz. Ergebnisse und Diskussion: Es wurden insgesamt 258 den Einschlusskriterien entsprechende Patienten in die Studie aufgenommen. 142 davon wurden in den prospektiven Teil der Studie und 116 in den retrospektiven Teil der Studie eingeschlossen. Von den 142 (w=44, m=98) Patienten des prospektiven Teils der Studie wurden 99 (w=35, m=64) konventionell und 43 (w=9, m=34) nach Fast-Track Konzept behandelt. Sowohl Ernährungs- als auch Gesundheitszustand der FT Patienten zeigten sich zu U1 signifikant (p&lt;0,01) besser als bei konventionellen Patienten. Während des Krankenhausaufenthalts (ΔU1-U2) nahmen konventionelle Patienten mehr an KG ab als FT Patienten, nahmen jedoch weniger FM und BCM ab als die Vergleichskohorte. Der Vergleich ΔU1-U3 zeigte, dass konventionelle Patienten mehr an KG und FM verloren als FT Patienten. Beide Kohorten nahmen BCM zu, FT Patienten mehr als konventionelle Patienten. Der Phasenwinkel stieg insgesamt bei FT Patienten, während er bei konventionellen Patienten sank. Wie in anderen Studien verschlechterte sich der Zustand der Patienten mit schlechterem Ausgangszustand während des Krankenhausaufenthalts weiter und diese erholten sich auch langsamer als Patienten mit gutem Ernährungszustand. Zur Beurteilung der ökonomischen Effizienz zeigten sich bei FT Patienten der orale Kostaufbau signifikant (p&lt;0,01) schneller und die Krankenhausaufenthaltsdauer signifikant (p&lt;0,05) kürzer. Im Vergleich der postoperativen Komplikationen sowie im Antibiotikaverbrauch zeigten sich keine Signifikanzen, die Unterschiede können aber auf die Behandlungsmaßnahmen in der Fast-Track Chirurgie bezogen werden. In Teil 2 (n=215) der Ergebnissauswertungen konnten prospektiv 99 (w=35, m=64) und retrospektiv 116 (w=52, m=64) konventionell behandelte Patienten verglichen werden. Die beiden Kohorten waren bei der Einstufung nach ASA sehr ähnlich, die Diagnosestellung Karzinom war aber bei prospektiv beobachteten Patienten signifikant (p&lt;0,01) höher als bei retrospektiv beobachteten Patienten. Die Kohorten waren zu U1 in KG, BMI, Krea, Leuko, Alb sehr ähnlich, prospektiv eingeschlossene Patienten wiesen aber ein signifikant (p&lt;0,01) niedrigeres Hb und einen signifikant (p&lt;0,01) höheren BUN auf, was auf die Anämie und Katabolie dieser Patientengruppe mit einem höheren Anteil an Karzinomerkrankungen hinweist. Während der Krankenhausaufhaltsdauer nahmen beide Kohorten gleichermaßen 1,8kg bis 2kg an KG ab. Krea, BUN ist in beiden Kohorten, retrospektiv jedoch signifikant (p&lt;0,01) stärker gesunken, was auf einen Fortschritt des Ernährungsregimes hinweisen könnte. Die Krankenhausaufenthaltsdauer war prospektiv signifikant (p&lt;0,05) kürzer und der Antibiotikaverbauch signifikant (p&lt;0,05) niedriger. Der Anteil an postoperativen Wundinfektionen war prospektiv signifikant (p&lt;0,01) höher, ansonsten konnten im Vergleich postoperativer Komplikationen keine Signifikanzen gezeigt werden. Die Darstellungsvariante der vorliegenden Beobachtungsstudie in Ergebnissteil 3 umfasst 58 der insgesamt 258 in die Studie eingeschlossenen Patienten. Neun Frauen und 20 Männer aus dem prospektiven Teil der Studie wurden mit neun Frauen und 20 Männern, aus dem retrospektiven Teil der Studie hinsichtlich der Kriterien Geschlecht, Alter, BMI und Diagnose Karzinom übereingestimmt. Auch in der Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung über ASA glichen sich die Matched Pairs. Die Kohorten stimmten zu U1 in allen anthropometrischen und ernährungsrelevanten Parametern überein, ausgenommen des Hb, welches bei prospektiv Beobachteten signifikant (p&lt;0,01) niedriger war. Während des Krankenhausaufenthalts sind Krea, BUN und Alb gleichermaßen gesunken, dahingegen stiegen die Leukozyten prospektiv und sanken retrospektiv. Der Vergleich postoperativer Komplikationen zeigt keine Signifikanzen, und die Krankenhausaufenthaltsdauer war bei beiden Kohorten gleich. Der Gesamtantibiotikaverbrauch war jedoch retrospektiv beobachtet um zwei Tage länger. In allen drei Vergleichen, FT und konventionell behandelte Patienten prospektiv beobachtet, konventionell behandelte Patienten prospektiv und retrospektiv beobachtet sowie der Matched Pairs zeigte sich, dass mit Hilfe der Scores und der BIA ca. 60-90% als mangelernährt identifiziert werden konnten. Ein viel geringerer Prozentsatz wurde über BMI und Laborparameter identifiziert. Im prospektiven und retrospektiven Vergleich konventionell behandelter Patienten zeigte sich eine Verbesserung der Parameter Krea, Alb und RbP, während sich alle anderen Parameter während der Krankenhausaufenthaltsdauer verschlechterten. Außerdem konnte dieser Vergleich einen stabilen BMI zeigen, während der PA zu U2 niedriger war als zu U1. In Teil 5 der Studienergebnisse wurde die Eignung des AKE-Scores, des NRS und des BMI im Vergleich zum PA als „Goldstandard“ zur Diagnostik von Mangelernährung betrachtet. Die Betrachtung von Sensitivität und Spezifität von AKE-Score, NRS und BMI gemessen am PA als „Goldstandard“ zeigte, dass der AKE-Score am besten zur Diagnostik von Mangelernährung geeignet ist, gefolgt vom BMI. In unserem Vergleich mit der von uns gewählten Risikogruppe chirurgischer Patienten – ist das NRS am wenigsten zur Erkennung von Mangelernährung geeignet. Die Beurteilung des Anteils mangelernährter Patienten durch den AKE-Score kommt also der Realität am nächsten. Schlussfolgerung: Die vorliegende Beobachtungsstudie zur Untersuchung der klinischen und ökonomischen Effizienz einer perioperativen Ernährungstherapie veranschaulichte vor allem mit ihren prospektiven und retrospektiven Kohortenvergleichen, dass Ernährung in der Krankenhausroutine trotz zahlreicher, darauf hinweisender Studien immer noch deutlich unterbewertet ist. Die Effizienz einer Prävention von Mangelernährung konnte dennoch gezeigt werden. Um Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und ihr effizient entgegen zu wirken, sind verbindliche Standards und Richtlinien für das Screening, die Behandlung und die Überwachung des Therapieerfolgs und damit eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Ernährungsteam unbedingt notwendig. Es konnte gezeigt werden, dass zur Erhebung des Ernährungsstatus Körpergewicht, BMI und laborchemische Parameter allein nicht mehr angemessen sind, sondern dass vor allem Scoring Systeme für die Routine zu empfehlen sind.