Governo clinico e vincoli di economicità: l'appropriatezza come driver di gestione nelle organizzazioni complesse sanitarie
Creators: name: Cuccaro, Patrizia
Publisher: name: Università degli Studi di Napoli Federico II
Year: 2011

description: Abstract
Le organizzazioni complesse, tra cui quelle sanitarie,  si trovano a fronteggiare difficoltà sempre più significative nel garantire servizi di qualità ai clienti. Una delle principali ragioni è la crescente divisione e formalizzazione delle strutture e delle procedure che, spesso, comporta una separazione tra le diverse aree funzionali, rendendo difficile sviluppare un orientamento congiunto al "mercato" e ai suoi bisogni. Gli strumenti organizzativi di tipo orizzontale e le strutture che si organizzano per processi, immaginati e introdotti per facilitare l’integrazione fra le unità operative, spesso si trasformano in nuovi apparati burocratici che amplificano e ripropongono le patologie delle forme organizzative tradizionali. In questo contesto sembra essere sempre più frequente il ricorso all’utilizzo di comunità di pratica e network informali che dimostrano come nuovi modelli relazionali, basati principalmente sulla partecipazione volontaria e sul ricorso alle nuove tecnologie, possano rendere più fluide le relazioni interpersonali, valorizzare il capitale sociale diffuso e disperso nelle organizzazioni e, pertanto, invogliare ogni attore a diventare protagonista attivo delle strutture organizzative. Questa evoluzione pone un naturale e rinnovato accento sul rapporto fra strategia e organizzazione e sulla possibilità che nuove forme organizzative siano in grado di generare o di facilitare la creazione di vantaggio competitivo.
In tali contesti organizzativi ad alta complessità e fondati sulla burocrazia professionale (Mintzberg, 1996), l’adozione di comportamenti aderenti a standard di riferimento, come linee guida o disposizioni normative tendenti alla qualità e all’efficienza di sistema,  rappresenta una tecnologia dinamica (Berti, Casolari, Grilli, 2004)  influenzata da contesti culturali e politico-amministrativi e dai diversi rapporti tra clinici e componenti manageriali, oltre che da “fattori di ostacolo” molto spesso misconosciuti o trascurati. 
Infatti, imputare alla sola "irresponsabilità organizzativa" dei clinici ed alla variabilità delle loro strategie terapeutiche la causa del malfunzionamento delle organizzazioni sanitarie risulta fuorviante e miope.
Convince di più pensare che l'atteggiamento dei professionisti sia il sintomo laddove le cause potrebbero essere ricercate nelle modalità inadeguate di gestione e nelle scarse capacità di offrire ai professionisti ragioni sufficienti e convincenti per decidere se lasciarsi coinvolgere. 
Come coniugare quindi i processi di cambiamento che fanno leva sul coinvolgimento dei professionisti medici con un sistema che non ne riconosce fino in fondo l’autorità e che li spinge a porsi come primi oppositori del cambiamento stesso? Come costruire, nelle strutture sanitarie, meccanismi partecipati di gestione del valore prodotto utilizzando i quali, oggetto di riferimento del sistema di controllo diventa non solo il “cosa” (ad esempio i DRG prodotti) ma anche il “come” della gestione sanitaria, ovvero i processi che portano all’erogazione di servizi definiti? 
Per dare risposte concrete a questi quesiti occorre, probabilmente, rivitalizzare i tradizionali concetti di governo clinico e di appropriatezza ed esaltare, in particolare, la vocazione implicita nella dimensione clinica dell'appropriatezza quale mediatore tra governo della offerta e governo della domanda di assistenza sanitaria. Ed è quanto ci si propone di approfondire con il progetto proposto, che è, ovviamente, contestualizzato rispetto alla dimensione regionale ma con un approccio di metodo che ne permette esportabilità e astrazione.
In questo scenario, il Governo Clinico, se inteso come “prospettiva unificante degli aspetti clinici e di quelli economico-gestionali delle prestazioni sanitarie” (Cicchetti, 2004), può consentire un tentativo di allineamento tra il comportamento professionale dei medici (responsabili dell’assistenza e, quindi, attori del comportamento organizzativo sul singolo caso clinico) e gli obiettivi delle organizzazioni in cui operano e delle istituzioni (responsabili del continuo miglioramento della qualità complessiva dei servizi e della sostenibilità delle risorse impiegate).
A tale dimensione si può tendere se l’organizzazione identifica un linguaggio comune tra medici e managers che tenga in debito conto tanto il vincolo di gestione quanto il rispetto della decisionalità clinica e che ponga la giusta attenzione agli aspetti di contesto (organizzativi, clinici ma anche cognitivi, attitudinali e motivazionali) che potrebbero ostacolare o favorire l’adozione dei comportamenti prescritti/attesi.
Rispetto a tale premessa, la letteratura scientifica, ancorché acerba,  e le prime esperienze di settore (il Progetto T.Ri.P.S.S. II, Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione “Programmi Speciali” – Art. 12, comma 2, lett. B del d.lgs. 502/92 con il coordinamento del CeVEAS - Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria - Modena) hanno prodotto numerosi  contributi e riferimenti riguardo al trasferimento  delle prove di efficacia clinica nella pratica medica e relativi al tema dell’impatto delle linee guida sui comportamenti assistenziali.
Tutto questo ha condotto a “rivedere” le strategie di programmazione degli interventi di miglioramento della qualità imperniati attorno alle linee-guida, e a concentrare gli sforzi sul processo di adattamento locale di documenti elaborati centralmente e a puntare sulla contestualizzazione delle raccomandazioni attraverso una valutazione della specifica situazione assistenziale e delle risorse disponibili localmente.
Molto più carente è, invece, la ricerca delle migliori strategie di implementazione delle logiche di efficientamento dei sistemi di cura (riduzione dell’ospedalizzazione impropria, introduzione della preospedalizzazione, implementazione dei percorsi di cura ecc), che pur condividono – con le premesse fin ora tracciate – sia il riconoscimento dell’appropriatezza come conduttore di comportamenti virtuosi sia l’apparente incomunicabilità tra il mondo dei clinici e il mondo dei managers.
La tesi presentata propone la ricerca di nuove vie per l’implementazione degli strumenti di efficienza e qualità del sistema e di un modello di cooperazione tra medici e manager funzionale alle logiche di governo clinico e alle strategie regionali di rientro dal disavanzo e fondato sugli stessi presupposti di contestualizzazione e adattamento che tanta parte hanno nel processo di implementazione delle linee guida.
In tale logica, la riduzione dell’ospedalizzazione impropria con concentrazione della casistica complessa, e l’ottimizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali con razionalizzazione degli accessi rappresentano i principali goal perseguiti, mentre il monitoraggio degli obiettivi di efficienza fornisce il valore aggiunto sul fronte gestionale.
Il modello teorizzato, basato sull’implementazione, è stato definito Modello del S.A.R.T.O. (Strategie di Appropriatezza e Rientro come Tecnologia Organizzativa), in quanto fonda sul processo di contestualizzazione e di nurturing locale le potenzialità di attecchimento del comportamento clinico-organizzativo raccomandato.
Ne sono strumenti fondamentali: la formazione, la creazione di database ad hoc e il collegamento con i sistemi di controllo interno (budget e valutazione della dirigenza) ma anche l’identificazione di sistemi di reminder e l’utilizzo di opinion leader.  
I limiti principali della valutazione dell’applicabilità e dell’esportabilità del modello stanno:
-	nella costosità degli interventi da mettere in campo in termini di risorse umane, tecnologiche, strumentali e organizzative, rispetto alla quale non risultano attualmente valutati benefici ottenuti rispetto ad efficacia ed efficienza;
-	nella unicità del contesto di osservazione.
Occorre che la ricerca sull’implementazione si arricchisca di studi in grado di rispondere a quesiti relativi alla identificazione dei determinanti del comportamento clinico e organizzativo, alla dimostrazione di come gli interventi agiscono su questi determinanti, e alla descrizione dei fattori di contesto che limitano o amplificano gli effetti degli interventi, in riferimento agli investimenti necessari per il raggiungimento di ciascuna unità di output.