title: Klinischer Nutzen des PFA-100 als präoperativer Screeningtest zum Erkennen von Störungen der primären Hämostase bei Patienten mit komplizierten, elektiven intrakraniellen Eingriffen aufgrund raumfordernder Prozesse
title: Clinical utility of the PFA-100 as preoperative screening test for detecting disorders of primary haemostasis in patients undergoing complex, elective intracranial procedures for space-occupying masses
Creators: name: Reuter, Karoline
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2011
Subjects: PFA-100
Platelet Function Tests
Thrombozytenfunktion
Medizin, Gesundheit
Neurosurgery
Neurochirurgie
Thrombozyt
Blutstillung

description: Das menschliche Gehirn ist durch
      den umgebenden Liquor und die Schädelkalotte geschützt. Eine
      schnelle intrakranielle Drucksteigerung führt aufgrund der
      engen Verhältnisse allerdings frühzeitig zu teils
      irreversiblen Parenchymschäden. Blutungen stellen neben dem
      Hirnödem eine Haupt¬ursache für Hirndruckerhöhungen dar. Eine
      präoperative Detektion einer erhöhten Blutungsneigung wäre
      daher insbesondere vor intrakraniellen Eingriffen
      wünschenswert. Störungen der primären Hämostase, wie
      beispiels¬weise die von-Willebrand-Erkrankung mit einer
      Prävalenz von 1 - 2 % in der Normalbevölkerung, sind häufig
      unerkannte Ursachen für vermehrte Blutungsneigung. Zur
      Beurteilung der primären Hämostase wurde von Kundu et. al.
      1995 der auf einem Versuchsaufbau von Kratzer und Born
      basierende PFA-100® entwickelt. Dieses einfach zu bedienende
      Gerät der Firma Dade Behring® simuliert die
      Thrombozytenadhäsion und -aggregation bei hohen Scherraten
      und findet mittlerweile Anwendung in vielen Gerinnungslabors.
      In der Klinik für Neurochirurgie der Universität Marburg
      wurde der PFA-100® im April 2005 als Screeningtest vor jeder
      großen elektiven, intrakraniellen Operationen eingeführt. In
      dieser Studie wurde retrospektiv untersucht, ob daraufhin
      eine Verbesserung des Outcomes und eine Verminderung der
      Blutungskomplikationen stattgefunden hat. Dazu wurden
      insgesamt 102 Patienten, die in den neun Monaten vor der
      Einführung des PFA operiert wurden, mit 93 Patienten, die
      innerhalb der ersten neun Monate nach der Einführung ein
      PFA-Screening erhalten haben und operiert wurden, verglichen.
      Dabei fanden sich keine wesentlichen Abweichungen in der
      Gruppenzusammensetzung. Hinsichtlich der demografischen Werte
      Alter, Größe, Gewicht, BMI und Geschlecht konnte kein
      signifikanter Unterschied festgestellt werden. Auch bezüglich
      des durchschnittlichen präoperativen Gesundheits- und
      Bewusstseinszustandes der Patienten (beurteilt anhand des
      ASA- Wertes und des präoperativen GCS) unterschieden sich die
      Gruppen nicht signifikant. In beiden Gruppen waren die
      verschiedenen Tumorentitäten (nach WHO) weitgehend ähnlich
      häufig vertreten. Eine Thrombozytopenie als Ursache für eine
      gestörte Hämostase konnte bei einem Patienten identifiziert
      werden, die durchschnittliche Thrombozytenzahl war in beiden
      Gruppen vergleichbar. Auch die übrigen erfassten Parameter
      zur groben Beurteilung der Gerinnung (INR, aPTT, Fibrinogen)
      und von Organfunktionen (Kreatinin) und der Hb-Wert wiesen
      keine signifikanten Unterschiede auf. Schließlich gab es auch
      keine wesentlichen Differenzen bei der Verteilung des
      Erfahrungsgrades des Operateurs. Die Ausgangssituation in den
      Gruppen war somit vergleichbar. Als Resultat konnten keine
      Hinweise für eine vermehrte intraoperative Blutungsneigung in
      einer Gruppe festgestellt werden. Die dazu erhobenen
      Parameter postoperativer Hb-Wert, OP- und Anästhesiedauer und
      Transfusionsrate von EKs, FFPs, Thrombozytenkonzentraten, und
      die Anwendung von Gerinnungsfaktorkonzentraten wie Fibrinogen
      und PPSB unterschieden sich nicht signifikant. Die Operateure
      waren angehalten, eine subjektiv empfundene vermehrte
      Blutungsneigung des Patienten im OP-Bericht zu erwähnen,
      wobei auch hier bei geringer Anzahl der Vermerke (insgesamt
      10) kein signifikanter Unterschied in den Gruppen
      festgestellt werden konnte. Der einzige signifikante
      Unterschied (p = 0.045) findet sich in der Applikation von
      DDAVP (Minirin®, Desmopressin), das in der PFA-Gruppe
      deutlich häufiger verabreicht wurde. Die potenziellen
      Nebenwirkungen des Medikamentes sollten bei fraglicher
      Verbesserung des Outcomes berücksichtigt werden. Das
      wichtigste untersuchte Kriterium dieser Studie ist die
      relevante (lebensbedrohliche, ggf. revisionsbedürftige)
      postoperative Einblutung. Es kam nur bei 4 Patienten zu
      solchen relevanten Einblutungen, je zwei in jeder Gruppe und
      somit nicht signifikant. Bei drei dieser Patienten wurde eine
      Revisionsoperation zur Hämatomentlastung durchgeführt. Das
      postoperative Outcome der Patienten wurde anhand des
      postoperativen GCS, der GCS-Reduktion
      präoperativ-postoperativ, dem GOS und der Aufenthalts¬dauer
      der Patienten auf der Intensivstation beurteilt, wobei beiden
      Gruppen durchgängig vergleichbar sind. Es ergibt sich somit
      keine Bestätigung des PFA-100®-Screenings als suffizientes
      Verfahren zur Reduktion von Blutungskomplikationen bei
      elektiven intrakraniellen Eingriffen. Allerdings kann
      aufgrund der geringen Fallzahl ein Fehler 2. Art nicht
      ausgeschlossen werden. Eine randomisierte, prospektive Studie
      wäre für die Entscheidung über ein dauerhaftes Fortsetzen
      oder Einstellen des PFA-Screenings sinnvoll.
description: Background: Based on the clinical
      experience perioperative bleeding in complex neurosurgery can
      be related to an unidentified impairment of primary
      haemostasis. The Platelet Function Analyzer (PFA-100) has
      been evaluated as a screening tool for disorders of primary
      haemostasis. This study investigates whether the inclusion of
      the PFA-100 in the preoperative screening of neurosurgery
      patients might help reducing perioperative bleeding
      complications. Methods: Beginning in April 2006, patients
      with intracranial space occupying lesions who were scheduled
      for complex neurosurgical interventions underwent routine
      preoperative PFA-100 testing. Patients suffering from
      vascular mal-formations or intracranial aneurysms were
      excluded. In case of abnormal PFA, patients were further
      evaluated and/or received prophylactic treatment with
      desmopressin. Post-operative outcomes were compared to
      patients operated before introduction of PFA testing. The
      patients were enrolled consecutively over an 18-month period.
      Preoperative PFA-testing was introduced after 9 months.
      Inclusion criteria remained unchanged during the study
      period. Results: 102 patients were enrolled in the 9-month
      period before PFA introduction (non-PFA group), and 93
      patients were enrolled thereafter (PFA group). The groups
      were highly comparable in terms of basic patient
      characteristics (age, gender, height, weight, BMI, ASA, Hb)
      and the spectrum of intracranial pathologies. Duration of
      anaesthesia or surgery, as well as experience of the
      operating surgeons were not significantly different between
      the two groups. Four patients (3.9 %) in the non-PFA group
      and six patients (6.5 %) in the PFA group experienced an
      increased intraoperative bleeding tendency according to a
      subjective assessment of the respective surgeon (p = 0.42).
      Two patients (2.0 %) in the non-PFA group and two patients
      (2.2 %) in the PFA group experienced a clinically relevant
      intracranial bleeding complication confirmed by postoperative
      computed tomography (odds ratio (OR) 1.05, 95% confidence
      intervall (95%-CI) 0.39-2.82; p = 1.0). Red blood cell,
      plasma or platelet transfusions were not significantly
      different between the two groups. Administration of
      coagulation factors (only fibrinogen concentrate was
      administered) or antifibrinolytic agents was also not
      significantly different between the groups. Five patients
      (4.9 %) in the non-PFA group and thirteen patients (14.0 %)
      in the PFA-group received desmopressin infusions
      perioperatively (OR 3.2, 95%-CI 1.1-9.2; p = 0.045).
      Conclusion: Prophylactic haemostatic treatment based on
      preoperative screening with the PFA-100 did not reduce the
      occurrence of perioperative bleeding complications related to
      complex intracranial surgical interventions, but resulted in
      a significant increase in the administration of desmopressin.
      A larger prospective randomized trial is needed to definitely
      determine the real clinical benefit of this approach.