title: Einfluss des Beginns der sequenziellen Geburtseinleitung mittels Doppelballonkatheter und oralem Misoprostol
Creators: name: Böhm, Lena
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: Hintergrund und Ziele Vor dem Hintergrund der stetig wachsenden Zahl an Geburtseinleitungen ist ein evidenzbasierter Prozessablauf für die Durchführung der einleitenden Maßnahmen unabdingbar. Zu welcher Tageszeit der Beginn einer einleitenden Maßnahme am effektivsten und sichersten ist, lässt sich anhand der aktuellen Studienlage nicht eindeutig klären. Bisher veröffentlichte Daten legen nahe, dass sich der optimale Zeitpunkt je nach gewählter Einleitungsmethode unterscheidet. Es war das Ziel dieser Arbeit, als erste Studie zu evaluieren, ob beim geplanten sequenziellen Einsatz von Doppelballonkatheter (Cervical Ripening Balloon, CRB) und oralem Misoprostol ein Einleitungsbeginn am Morgen oder am Abend zu favorisieren ist. Methoden (Patienten, Material und Untersuchungsmethoden) Diese multizentrische historische Kohortenstudie berücksichtigte alle Geburten in den Universitätsfrauenkliniken Mannheim und Erlangen in den Beobachtungszeiträumen 2011 bis 2013 beziehungsweise 2012 und 2013. Eingeschlossen wurden Patientinnen mit Einlingsschwangerschaften, bei denen sich der Fetus zum Geburtstermin (Schwangerschaftsdauer mindestens 259 Tage) in Schädellage präsentierte und die Indikation zur Durchführung einer Geburtseinleitung vorlag. Ausschlusskriterien waren ein reifer Zervixbefund (Bishop-Score &gt;8), ein vorzeitiger Blasensprung, ein vorangegangener Kaiserschnitt, strukturelle oder chromosomale fetale Anomalien, eine Placenta praevia, ein intrauteriner Fruchttod sowie sonstige Kontraindikationen für eine vaginale Geburt. Ebenfalls zum Ausschluss führte der Einsatz weiterer Einleitungsmethoden neben der Einlage eines CRBs und geplanten sequenziellen oralen Gabe von Misoprostol. Die Patientinnen wurden in Abhängigkeit des Zeitpunkts der CRB-Einlage in eine Morgengruppe (Beginn zwischen 02:00 und 15:00 Uhr) und eine Abendgruppe (Beginn zwischen 15:00 und 02:00 Uhr) aufgeteilt. Sofern es nicht bereits vorher zur spontanen Expulsion des CRB gekommen war, wurde dieser nach 12 Stunden entfernt. In beiden Gruppen wurde bei ausbleibendem Einsetzen der Wehentätigkeit am nächsten Morgen die medikamentöse Geburtseinleitung mit Misoprostol oral begonnen. Diese Dosis wurde bei weiterhin fehlender Wehenaktivität nach 4 und 8 Stunden erneut appliziert. Nach 24 Stunden wurde die oral verabreichte Dosis gesteigert und alle 4 Stunden bis zu dreimal täglich gegeben. Am dritten Tag nach Beginn der medikamentösen Einleitung erhielten die Patientinnen mit weiterhin ausbleibender Wehentätigkeit alle 4 Stunden vaginales Misoprostol bis zu dreimal täglich. Primärer Zielparameter der Studie war die Kaiserschnittrate. Zur Bestimmung der Effektivität der Methoden wurden außerdem die Raten vaginaler und vaginal-operativer Geburten, die kumulative Zahl der vaginalen Entbindungen nach 24 und 48 Stunden, die Rate frustraner Geburtseinleitungen, das Einleitung-Geburt-Intervall, das Einsetzen von Wehen nach Einleitung mittels CRB sowie die Anzahl und Gesamtdosis der Misoprostolgaben bestimmt. Daneben analysiert wurden Parameter des kindlichen Outcomes, Infektionen von Mutter oder Kind, Oxytocingaben, Periduralanästhesie (PDA) und das Auftreten von grünem Fruchtwasser oder eines abnormen Kardiotokogramms (Cardiotocography, CTG). Ergebnisse und Beobachtungen Die statistische Auswertung zeigte, dass sich die Kaiserschnittrate zwischen Morgen- und Abendgruppe nicht signifikant unterschied (26,9% vs. 24,3%, p = 0,555). Ein deutlicher Unterschied konnte jedoch in der Rate an frustranen Einleitungsversuchen festgestellt werden: Nach 72 Stunden hatten in der Morgengruppe 8,8% der Patientinnen noch nicht vaginal geboren, in der Abendgruppe lag der Anteil bei nur 3,1% (p = 0,014). Eine weitere Aufteilung nach Parität bestätigte diesen Unterschied in der Gruppe der Erstgebärenden (12% in der Morgengruppe vs. 4% in der Abendgruppe, p = 0,043). Bei den Mehrgebärenden ließ sich hier kein signifikanter Unterschied feststellen (5% vs. 1%, p = 0,307), wobei diesbezüglich jedoch auch die sehr kleinen Fallzahlen (n = 3 vs. n = 1) zu berücksichtigen sind. Für das Einleitung-Geburt-Intervall ergab sich zunächst kein signifikanter Unterschied zwischen Morgen- und Abendgruppe (1946 Minuten vs. 1673 Minuten, p = 0,060); die genauere Analyse hinsichtlich der Parität erbrachte jedoch bei den Mehrgebärenden das Ergebnis einer deutlichen Verkürzung des Intervalls in der Abendgruppe (1349 Minuten vs. 1756 Minuten, p = 0,046). Ebenso verhielt es sich mit der kumulativen Zahl der vaginalen Entbindungen nach 24 Stunden: Diese war für die Mehrgebärenden in der Morgengruppe signifikant niedriger als in der Abendgruppe (35% vs. 56%, p = 0,016). Bei den Erstgebärenden war dieser Unterschied nicht festzustellen (24% vs. 23%, p = 0,877). Für alle weiteren erhobenen Parameter ergab sich im Vergleich zwischen Morgen- und Abendgruppe, sowohl vor als auch nach weiterer Aufteilung in Erst- und Mehrgebärende, jeweils kein signifikanter Unterschied. (Praktische) Schlussfolgerungen und Diskussion Für die Durchführung einer Geburtseinleitung mittels CRB und geplanter sequenzieller Gabe von Misoprostol oral empfiehlt sich eine abendliche Einlage des CRBs. Die hier vorgestellte Studie konnte zeigen, dass dieses Vorgehen im Vergleich zu einem Einleitungsbeginn am Morgen bei Erstgebärenden zu einer niedrigeren Rate an frustranen Geburtseinleitungen führt sowie bei Mehrgebärenden ein kürzeres Einleitung-Geburt-Intervall und eine höhere kumulative Zahl der vaginalen Entbindungen nach 24 Stunden zur Folge hat.
description: Objectives Considering the constantly increasing number of inductions of labour, an evidence-based routine for labour-inducing procedures is inevitable. However, current study data does not sufficiently clarify which time of the day is the most effective and safe for the beginning of a certain induction technique. According to the existing data it can be assumed that the right time differs depending on the method of induction that is chosen. The aim of this study was to evaluate whether planned sequential use of a double-balloon catheter (Cervical Ripening Balloon, CRB) and oral misoprostol should best be started in the morning or in the evening. Design &amp; Methods This multicentre historical cohort study took into account all births in the university hospitals of Mannheim and Erlangen during the study period (2011-2013, 2012 + 2013). Patients with singleton pregnancies and a fetus in cephalic presentation at term (at least 259 days of gestation) with induction of labour were included. Exclusion criteria were a favourable cervix (Bishop score &gt;8), premature rupture of the membranes, previous caesarean section, structural or chromosomal fetal anomalies, placenta previa, intrauterine fetal death as well as any other contraindication to vaginal delivery. The use of other methods of labour induction than CRB and planned sequential use of oral misoprostol also led to exclusion from the study. According to the time of CRB-application, patients were divided into a morning group (start of induction between 02:00-15:00) and an evening group (start between 15:00 and 02:00). In case the CRB did not fall out spontaneously, it was removed after 12 hours. If labour did not commence afterwards, medical induction was started in both groups by administering misoprostol orally. The application of this dosage was repeated after 4 and 8 hours if the first stage of labour had not yet begun. Twenty-four hours after the first administration of misoprostol, an increased dosage was given every 4 hours, up to 3 times a day if necessary. Misoprostol was administered vaginally every 4 hours up to 3 times per day after 48 hours following the start of misoprostol administration. The primary outcome measure of this study was the caesarean section rate. In order to measure the effectiveness of the methods, the rates of vaginal and vaginal operative deliveries, the rate of vaginal deliveries within 24 and 48 hours, the rate of failed induction, the induction-to-delivery interval, the beginning of labour after induction with CRB only, as well as the number and overall dose of misoprostol applications were determined. Other parameters such as neonatal outcome parameters, infections of mother or child, administration of oxytocin, use of epidural anaesthesia (Periduralanästhesie, PDA), occurrence of meconium-stained amniotic liquor or abnormal cardiotocography (CTG) were also defined as secondary outcome parameters. Observations &amp; Results Statistical analysis showed that the caesarean section rate did not differ significantly between morning and evening group (26.9% vs. 24.3%, p = 0.555). However, there was a significant difference regarding the rate of failed labour induction: After 72 hours, 8.8% of the patients of the morning group had not delivered vaginally, compared to only 3.1% (p = 0.014) in the evening group. Further division according to parity confirmed this difference for nulliparous women (12% in the morning group vs. 4% in the evening group, p = 0.043). In parous patients, no significant difference could be found regarding this parameter ((5% vs. 1%, p = 0.307); however, the very little number of cases has to be taken into consideration (n = 3 vs. n = 1). While there was no significant difference for the induction-to-delivery interval between morning and evening group at first (1945.5 minutes vs. 1673 minutes, p = 0.060), further analysis regarding the parity revealed a considerable reduction of the interval in the evening group (1349 minutes vs. 1756 minutes, p = 0.046) for parous women. A similar result could be found for the rate of vaginal deliveries within 24 hours: It was significantly lower for parous women in the morning group than for those in the evening group (35% vs. 56%, p = 0.016). This difference could not be detected for nulliparous women (24% vs. 23%, p = 0.877). Other outcome parameters did not differ significantly between morning and evening group, neither before nor after further division according to parity. Conclusions When induction of labour with a CRB and sequential application of misoprostol is planned, the CRB should preferably be placed in the evening. The present study showed that this approach resulted in a lower rate of failed inductions in nulliparous women and a shorter induction-to-delivery interval and higher rate of vaginal deliveries within 24 hours in parous women, in comparison with placement in the morning.