Εξωσωματική Οξυγόνωση και Υποστήριξη της Κυκλοφορίας με V-A ECMO
Creators: name: Ζαβαρόπουλος, Πρόδρομος Νικολάου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2021
Subjects: Εξωσωματική Οξυγόνωση
Καρδιοχειρουργική
Υποστήριξη Κυκλοφορίας
ECMO
Cardiothoracic
Circulation Support

description: Το V-A ECMO είναι μια γέφυρα διάσωσης για ασθενείς κυρίως με κυκλοφορική ανεπάρκεια, με/ή δίχως αναπνευστική ανεπάρκεια, ανθεκτική/μη-ανταποκρινόμενη στη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή. Το V-A ECMO μπορεί να σταθεροποιήσει τους ασθενείς για ημέρες ή εβδομάδες. Στην καρδιολογία/καρδιοχειρουργική, οι κύριες ενδείξεις για την εφαρμογή ECMO περιλαμβάνουν καρδιακή ανακοπή, καρδιογενή καταπληξία πριν ή/και μετά την καρδιοτομία, εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία και οξεία αντιμετώπιση επιπλοκών των επεμβατικών διαδικασιών (TAVI/PCI). Αντιστοιχα, υπάρχουν οι αντενδείξεις που περιλαμβάνουν μη αναστρέψιμη καρδιακή βλάβη, παρατεταμένη καρδιοπνευμονική ανάνηψη (CPR) χωρίς επαρκή υποστήριξη ιστών, χρόνια δυσλειτουργία οργάνων (πνευμονική ίνωση, κίρρωση ήπατος, νεφρική ανεπάρκεια), και ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση ή μακρόχρονη υποστήριξη με VAD. Επιπλέον, υπάρχουν οικονομικοί, ψυχιατρικοί και κοινωνικοί περιορισμοί. Οι ιατροί πρέπει να εξετάσουν την πρόγνωση του ασθενούς, τις συννοσηρότητες και τις στρατηγικές απογαλακτισμού πριν αναλάβουν την προσπάθεια υποστήριξης ενός ασθενούς με V-A ECMO. Ωστόσο, η δυνατότητα υποστήριξης με V-A ECMO θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε οποιαδήποτε νοσηλευτική δομή που εκτελεί θωρακοκαρδιοχειρουργικές και καρδιολογικές επεμβάσεις και παρεμβάσεις, εφόσον μπορεί να παρέχει αποτελεσματική μηχανική υποστήριξη σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης. Το κύκλωμα του συστήματος απαρτίζεται από μια αντλία παροχής αίματος και μια συσκευή ανταλλαγής αερίων με ενσωματωμένο εναλλάκτη θερμότητας, που συνδέονται με σωλήνες ιατρικής ποιότητας. Ένα έτοιμο απαερωμένο κύκλωμα πρέπει να είναι διαθέσιμο άμεσα σε περίπτωση επείγοντος και να περιλαμβάνει ειδικούς καθετήρες αγγειακής προσπέλασης, οθόνες παρακολούθησης και μηχανισμούς ασφαλείας, για την οριοθέτηση της αρνητικής και θετικής πίεσης του συστήματος, προς αποφυγή σοβαρών λαθών κατά την έναρξη αλλά και τη διάρκεια της υποστήριξης του ασθενή. Ιδανικά, το κύκλωμα πρέπει να είναι απλό, ώστε με ελάχιστες παρεμβάσεις να υποστηρίζεται σωστά ο ασθενής. Ο καλύτερος δείκτης αυτής της επάρκειας είναι ο μικτός φλεβικός κορεσμός σε οξυγόνο να είναι 65-75% στη φλεβική γραμμή του κυκλώματος. Κάθε σύστημα διαφέρει ανάλογα με τον ασθενή, το μέγεθος, τη διάγνωση και την εκτιμώμενη αποθεραπεία. Η θεμελιώδης προϋπόθεση στην οποία βασίζεται το V-A ECMO είναι ότι πρόκειται για μια προσωρινή γέφυρα προς ανάκαμψη, μέχρι την ίαση ή απόφαση για σοβαρότερη θεραπεία στον ασθενή (VAD, μεταμόσχευση). Ως παρέμβαση με αξιόλογο κόστος σε πόρους οικονομικού και ιατρονοσηλευτικού επιπέδου, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται αλόγιστα σε ανέλπιδες καταστάσεις και καθώς η χρήση αυτής της τεχνολογίας συνεχίζει να εξελίσσεται ταχέως, είναι σημαντικό να εκσυγχρονίζονται οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις και τα πρωτόκολλα διαχείρισης και απογαλακτισμού. Αν και οι επιπλοκές σε ασθενείς και μηχανήματα μειώθηκαν με την τεχνολογική και επιστημονική πρόοδο, παραμένει ακόμη υψηλό το ποσοστό νοσηρότητας και κινδύνων που σχετίζονται με το ECMO.
description: V-A ECMO is a rescue bridge for patients mainly with cardiac failure, with/or without respiratory failure, refractory to maximal medical management. V-A ECMO can stabilize the patients for days or weeks. In cardiology / cardiac surgery, the main indications for ECMO application include cardiac arrest, cardiogenic shock before and / or after cardiotomy, persistent abdominal tachycardia and acute complication of invasive procedures (TAVI/PCI). On the other hand, contraindications for VA-ECMO do exist and include unrecoverable cardiac function, prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) without adequate tissue perfusion, chronic organ dysfunction (pulmonary fibrosis, liver cirrhosis, renal failure), patients who are not candidates for transplantation or durable mechanical support (VAD). Moreover, there are financial, psychiatric, and social limitations. Physicians/doctors should consider patient prognosis, comorbidities, and weaning strategies before undertaking the endeavor of supporting a patient on V-A-ECMO. Anyway, V-A ECMO support should be available in any hospital facility performing thoracic cardiac surgery and cardiology, provided that it can provide effective mechanical support in an emergency. The circuit consists of a blood pump, gas exchange device with integrated heat exchanger that connected by medical grade tubing. A fully primed circuit should be available within minutes of an emergency and should include special catheters for vascular access, monitors and safety devices delimiting negative and positive pressure, to avoid serious errors during emergent cannulation and support of the patient. Ideally the circuit should be simple, so that minimal manipulations are required to support right the patient.The best indicator of adequate systemic perfusion is a mixed venous saturation 65-75% measured from the venous line of the circuit. Each circuit can vary according to patient, size, diagnosis and expected treatment. The fundamental premise underlying the ECMO is that it is a temporary bridge to recovery, until healing or decision on more serious patient intervention (VAD, transplant). As a cost-effective intervention in financial and medical-level resources, it should not be used unreasonably in hopeless situations and as the use of this technology continues to evolve rapidly, it is important to modernize indications and contraindications, management and weaning protocols. Although many patient and mechanical complications are decreasing due to technological and scientific progress, there remains a high percentage of morbidities and risks associated with ECMO.