Συστηματική ανασκόπηση για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χρήσης της ριτουξιμάμπης(rituximab) σε ασθενείς με πρωτοπαθή σπειραματονεφρίτιδα
Creators: name: Κυρικλίδου, Παρθένα Παύλου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2021
Subjects: Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα
Ριτουξιμάμπη-θεραπεία
Αποτελεσματικότητα
Membranous nephropathy
Rituximab, therapy
Efficacy

description: Σκοπός της μελέτης: Η παρούσα συστηματική ανασκόπηση έχει ως στόχο τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της χρήσης της ριτουξιμάμπης (rituximab) σε ασθενείς με πρωτοπαθή μεμβρανώδη σπειραματονεφριτιδα (ΠΜΣ). Η ανασκόπηση αφορά ενήλικες. Εισαγωγή: Η ΠΜΣ είναι μία από κύριες αιτίες νεφρωσικού συνδρόμου στους ενήλικες (περίπου 25% των περιπτώσεων). Η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα είναι η σπειραματική νόσος που χαρακτηρίζεται από υποεπιθηλιακή εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων και δευτεροπαθείς αλλοιώσεις της μορφολογίας του σπειραματικού τριχoειδικού τοιχώματος. Μελέτες αναφέρουν ότι σε ποσοστό απο 5% έως 30-40% οι ασθενείς καταλήγουν σε χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ΧΝΝ) σε χρονικό διάστημα από 5 έως και 15ετη από την έναρξη της νόσου. Το 2009, o Beck και συν. πρώτοι ανέφεραν ότι στο μεγαλύτερο ποσοστό τους οι περιπτώσεις της ιδιοπαθούς μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας οφείλονταν σε αντισώματα έναντι του υποδοχέα της φωσφολιπάσης Α2 (phospholipase A2 receptor, PLA2R) των ποδοκυττάρων (70% των περιπτώσεων). Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΠΜΣ είναι αφενός αμφιλεγόμενη, αφετέρου αποτελεί πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς και είναι συνάρτηση της βαρύτητας της πρωτεϊνουρίας, της νεφρικής λειτουργίας και των βιοπτικών ευρημάτων κατά τη διάγνωση. Σε ήπια ευρήματα η θεραπεία μπορεί να είναι συντηρητική με αναστολείς του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, στατίνες και ενίοτε αντιθρομβωτική αγωγή, ενώ εάν σε 6 μήνες δεν βελτιωθεί χρήζει θεραπείας με ανοσοκατασταλτική αγωγή. Η ανοσοκατασταλτική αγωγή πρώτης γραμμής στηρίζεται στο κλασσικό ή τροποποιημένο 6μηνο σχήμα μηνιαίας εναλλαγής κορτιζόνης και χλωραμβουκίλης ή κυκλοφωσφαμίδης (κλασσικό ή τροποποιημένο σχήμα Ponticelli αντίστοιχα) ή κυκλοσπορίνη σε συνδυασμό με χαμηλές δόσεις κορτικοστεροειδών. Εντούτοις, τα παραπάνω θεραπευτικά σχήματα θέτουν πολλά ερωτήματα όσον αφορά τόσο στην αποτελεσματικότητα όσο και στην ασφάλεια τους. Η ριτουξιμάμπη (ΡΤΧ) είναι ένα χιμαιρικό αντίσωμα μυός/ανθρώπου το οποίο συνδέεται ειδικά με το διαμεμβρανικό αντιγόνο ή σύμπλεγμα διαφοροποίησης CD20 (Cluster of differentiation, CD), μία μη γλυκοζυλιωμένη φωσφοπρωτείνη που εντοπίζεται στα προ-Β και ώριμα Β λεμφοκύτταρα. Η ΡΤΧ είναι βιολογικός παράγοντας που εξαλείφει τα CD20 Β-λεμφοκύτταρα από το περιφερικό αίμα για 3-6 μήνες. Η συγκεκριμένη ιδιότητά της την κατέστησε τμήμα της συνήθους θεραπείας σε ασθενείς με μη-Hodgkin λέμφωμα. Πρόσφατες αναφορές καταγράφουν ότι η ΡΤΧ είναι το ίδιο αποτελεσματική και ασφαλής και σε νοσήματα με αυτοάνοαση αιτιολογία συμπεριλαμβανομένης της μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας. Υλικό και Μέθοδος Αρχικά έγινε αναζήτηση για ανεύρεση μελετών μέσα από έρευνα στις βάσεις δεδομένων PubMed &amp; Cochrane library και Google Scolar, χρησιμοποιώντας ως λέξεις κλειδιά: membranous nephropathy, rituximab, therapy, efficacy. Ως κριτήρια εισαγωγής χρησιμοποιήθηκαν: κλινικές μελέτες (clinical trials), σε ενήλικες (humans, adult). Από την αναζήτηση προέκυψαν 311 μελέτες. Από αυτές επιλέχθηκαν βάσει κριτηρίων 9, εκ των οποίων οι 2 ήταν τυχαιοποιημένες μελέτες (Randomized Controlled Trials-RCTs) οι 2 αναδρομικές (Retrospective), οι 4 κοόρτης σε ομάδες (Matched-Cohort) και τέλος 1 προοπτική μελέτη (Prospective). Όπως είναι γνωστό, οι συστηματικές ανασκοπήσεις αποτελούν σημαντικά εργαλεία αντικειμενικής προσέγγισης της βιβλιογραφίας, της σύνθεσης και της κριτικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων των πρωτογενών μελετών, με εξαιρετική συμβολή στην αποσαφήνιση θεμάτων και στην αναζήτηση νέων ερευνητικών κατευθύνσεων. Αποτελέσματα: Η χρήση της ΡΤΧ όπως προκύπτει από την ανασκόπηση των μελετών που επιλέχθηκαν είναι καλά ανεκτή, ασφαλής και εξίσου αποτελεσματική με την κλασσική θεραπεία της πρωτοπαθούς μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας. Συμπεράσματα: Χρήζει να γίνουν στο μέλλον περισσότερες διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες για να επιβεβαιώσουν την ασφάλεια αλλά και την ενδεχόμενη θεραπευτική υπεροχή της ΡΤΧ.
description: Purpose of the study: This systematic review aims to investigate the efficacy and safety of the use of rituximab in the treatment of membranous nephropathy. The above review refers to human adults. Systematic reviews are considered as important tools for an objective approach to bibliography literature synthesis and critical analysis of the results of primary studies, with an excellent contribution to clarifying issues and seeking new research directions Background: Idiopathic Membranous Nephropathy (IMN) is one of the leading causes of nephrotic syndrome in adults (about 25% of all cases). IMN is characterized by an accumulation of immune deposits on the outer aspect of the glomerular basement membrane, causing a membrane-like thickening. Previous studies have reported that 5% to 30%-40% of patients suffering from IMN progressed to End-stage Renal Disease (ESRD) within 5 to 15 years of Chronic Kidney Disease. In 2009, Beck and co-workers first reported that the major pathogenic antibody of Idiopathy Membranous Nephropathy targets M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R) (approximately 70% of the patients). Optimum treatment of IMN is both controversial and challenging. It depends on the levels of proteinuria and renal function and also on the histological findings of the renal biopsy at the time of diagnosis. A mild disease may be treated only with renin-angiotensin-aldosterone axis inhibitors and statins, as well as occasionally with anticoagulants, with the addition of immunosuppression treatment in case of no remission after six months of therapy. First line immunosuppression treatment consists of a six-month regimen of monthly alternating steroids and chlorambucil or cyclophosphamide (classic or modified Ponticelli’s regimen respectively), or cyclosporine in combination with low dose steroids. However, in a large portion of patients the above treatment options are of questionable efficacy as well as safety. Rituximab is a chimeric mouse/human monoclonal antibody, that specifically binds the trasmembrane antigen CD20, a glycosylated phosphoprotein found in precursor and mature B lymphocytes. Rituximab is a biologic agent that eliminates the CD20+ B lymphocytes from the peripheral blood for 3 to 6 months. This property has rendered rituximab an essential component in the treatment of patients with non-Hodgkin’s lymphoma6. According to recent reports, rituximab is equally efficient and safe in autoimmune diseases, including IMN. Materials and methods: Initially we searched for studies in PubMed, Cochrane library and Google Scolar using the keywords: membranous nephropathy, rituximab, therapy, and efficacy. We included only clinical trials conducted in adults. The search resulted in 311 studies. Of those only 9 met the inclusion criteria and were selected. Among them, 2 were Randomized Controlled Trials (RCTs), 2 Retrospective Trials, 4 Matched-cohort trials, and one Prospective trial. Results: From the review of the selected studies, rituximab use proved to be well tolerated, safe and equally effective with traditional treatment regimens for primary MN. Conclusion: More double-blind Randomized Clinical Trials (RCTs) are required to confirm the safety as well as the potential superior efficacy of rituximab in the treatment of IMN.