title: Robotergestützte Radiochirurgie (CyberKnife) zur Behandlung diverser Tumorentitäten in der Augenheilkunde
Creators: name: Schneider, Valerie
Publisher: name: Ludwig-Maximilians-Universität München
Year: 2024
Subjects: subject: CyberKnife, Tumortherapie, Augenheilkunde, Melanom
subject: 600
subject: 610
subject: FOS: Medical and Health Sciences
valueUri: http://www.oecd.org/science/inno/38235147.pdf

description: Aus dem uvealen Trakt des Auges, zu dem neben der Aderhaut auch der Ziliarkörper und die Regenbogenhaut zählen, können sich verschiedene Tumoren entwickeln. Während die meisten bösartigen Läsionen aus der Aderhaut (Uvea) stammen (80%), sind der Ziliarkörper und die Regenbogenhaut nur in 12% bzw. 8% betroffen1. Nävi der Regenbogenhaut sind relativ häufige Veränderungen, die insgesamt 25% aller Irisraumforderungen bei Kindern und 47% aller Irisläsionen im mittleren Erwachsenenalter ausmachen2. Für die Rate der Transformation eines Irisnävus in ein Irismelanom gibt es in der Literatur keine einheitlichen Zahlen: Schätzungsweise liegt die Rate der Transformation bei ca. 5% in 5 Jahren.3
Die angeführten Häufigkeiten zeigen, dass die meisten malignen Raumforderungen die Aderhaut und nicht Ziliarkörper und Regenbogenhaut betreffen. Die generell häufigste maligne Läsion des Auges stellt die Aderhautmetastase dar, die in ca. 4-12% der Patienten mit soliden Tumoren, insbesondere der Brust und der Lunge, als metastatisches Geschehen zu finden ist4,5.
Das Aderhautmelanom ist daher der häufigste primär maligne intraokulare Tumor des Erwachsenen6. Die Inzidenz liegt jährlich in den USA, Europa und Australien bei etwa 2-8 Fällen pro eine Million Einwohner7.
Melanome der Aderhaut können sich sowohl de novo, als auch aus vorbestehenden Nävi der Aderhaut entwickeln8.
Zur Behandlung des Aderhautmelanoms stehen unterschiedliche Therapieoptionen zur Verfügung. Die Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) konnte in ihren randomisierten Arbeiten zeigen, dass eine chirurgische Entfernung des Augapfels (Enukleation) hinsichtlich der Mortalität in einem Nachbeobachtungszeitrum von 12 Jahren einer Radiotherapie nicht überlegen ist9. Da die Lebensqualität der betroffenen Patienten mit dem Erhalt der Sehfähigkeit in Zusammenhang steht, erfahren augenerhaltende (Bulbus erhaltende) Therapieoptionen mehr Interesse und Aufmerksamkeit von Seiten der Patienten.
Die Bestrahlung besitzt den höchsten Stellenwert in der Behandlung der Aderhautmelanome und wird heutzutage oftmals als Standardtherapie verwendet10. Ziel der Strahlentherapie ist das Induzieren einer Tumorzellnekrose und die gleichzeitige Schonung strahlensensiblen Gewebes (Netzhaut, Sehnerv, Aderhaut, Linse, Hornhaut). Dies stellt die behandelnden Ärzte vor eine Herausforderung11,12. Als mögliche Bestrahlungsmodalitäten stehen neben der am Brachytherapie mit verschiedenen Isotopen, die externe Bestrahlung mit Photonen, sowie die stereotaktische Radiochirurgie (CyberKnife, Leksell Gamma Knife Linearbeschleuniger (LINAC)) dar13 . Die Behandlung mittels robotergestützten Radiochirurgie (CyberKnife) ist eine Weiterentwicklung des Gamma Knifes. Dabei erfolgt die Behandlung als einzeitige Applikation einer hohen Strahlendosis in einem gut umschriebenen, chirurgisch nicht zugängigem Zielvolumen. Stereotaktische Lokalisations- und Positionssysteme erlauben die dafür nötige geometrische Präzision11,14. Eine Akinesie des Augapfels wird durch Retrobulbäranästhesie erzielt. Abhängig von der Tumorgröße und Tumorlage, wird eine Strahlendosis von 18-22 Gy auf einer 70% Isodosis- Linie appliziert14
Neben bösartigen Aderhautmelanomen zeigen auch gutartige Raumforderungen der Netzhaut, beispielsweise vasoproliferative Tumore, ein gutes Ansprechen auf die Behandlung mit Strahlenträgern. Ein Goldstandard zur Behandlung von vasoproliferativen Tumoren existiert bisher nicht. Bewährte Behandlungsmethoden der entsprechenden Komplikationen vasoproliferativer Tumore, die aus anderen Krankheitsbildern bekannt sind (Diabetische Retinopathie, altersbedingte Makuladegeneration/AMD), finden hier Verwendung und umfassen die intravitreale anti-VEGF Eingabe, Laserkoagulation, Kryotherapie sowie Photodynamische Therapie 15-18. Eine adäquate Schrumpfung der Tumore sowie Abnahme der exsudierten Flüssigkeit mit entsprechendem Anstieg der Sehschärfe, konnte in einigen Arbeitsgruppen beobachtet werden18-20.
Während viele Berichte ein initial gutes Ansprechen der Tumore auf die eine Brachytherapie aufweisen, häufen sich ebenso Beobachtungen, dass einige Patienten kein Ansprechen zeigen und Rezidive auftreten können21. Heimann und Kollegen zeigten auf, dass die häufig bei Hämangiomen angewandte Therapie mittels Protonenbestrahlung keine valide Behandlungsoption für die Behandlung vasoproliferativer Tumoren darstellt21. Eine Behandlung mittels GammaKnife oder robotergestützter Radiochirurgie (CyberKnife) wurde bisher in der Literatur nicht beschrieben.
Die vorliegende Habilitationsschrift beschäftigt sich mit der Auswertung und sekundären Optimierung der robotergestützten Radiochirurgie (CyberKnife) in der Behandlung von intraokularen Tumoren. Im ersten Teil werden die Ergebnisse zur Behandlung von Aderhautmetastasen, Iristumoren und vasoproliferativen Tumoren vorgestellt (drei Publikationen). Der zweite Teil befasst sich mit der Optimierung der Behandlung kleiner Aderhautmelanome. Insbesondere werden Risikofaktoren in der Behandlung beleuchtet, die ein etwaiges Rezidiv nach dem heutigen Stand der Dinge begünstigen (zwei Publikationen). Die Rolle der standardisierten Echographie, auf der maßgeblich die Einteilung und die Behandlungsmöglichkeiten des Aderhautmelanoms beruhen, wird in einem Teil in der Auswertung von postoperativen Endophthalmitiden, diskutiert. 
Zusammenfassend zeigt sich, dass die Entwicklung und Etablierung einer neuen Therapieform ein Prozess ist und eine stetige Re-Evaluation und Vergleich mit etablierten Therapieformen notwendig ist, um die Ergebnisse zu optimieren. Insbesondere das zunehmende Erfahrungswissen, führt zur steten Verbesserung und Anpassung der spezifischen Behandlungsform. Die CyberKnife Radiochirurgie wurde an der Augenklinik der Universität München 2005 begonnen und inzwischen wurden mehr als 1000 Patienten mit Aderhautmelanom behandelt. Die Ausweitung des Therapiespektrums auf andere Entitäten wie das Irismelanom, die Aderhautmetastasen oder vasoproliferative Tumore konnte vielversprechende Ergebnisse zeigen. Die Analyse der behandelten Patienten mit Ziliarkörpermelanomen konnte einen wesentlichen Vorteil bezüglich der lokalen Kontrolle zeigen in jenen Patienten, die mindestens 21 Gy Bestrahlungsdosis erhielten. Weitere Risikofaktoren, die die lokale Kontrolle kompromittierenkonntne zudem identifiziert werden: Eine suffiziente Bestrahlung der flachen Ausläufer des Tumors ist immens wichtig zur Vermeidung etwaiger Randrezidive.