title: Physical activity referral scheme components. Identifying and exploring the role of components on effectiveness
title: Komponenten der Bewegungsversorgungsketten. Identifizierung und Analyse der Rolle der Komponenten in Bezug auf die Wirksamkeit
Creators: name: Mino, Eriselda
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: Physical activity referral schemes (PARS) have been developed and implemented in the healthcare systems of many countries to promote physical activity among people at an increased risk of, or with, noncommunicable diseases. They are more effective than standard care in increasing physical activity [13, 14]. However, the difference in effect is less clear when compared with physical activity advice [14, 20]. The mixed results on the effectiveness of PARS are mainly explained by suboptimal scheme uptake and adherence rates, which do not allow for the demonstration of the true impact of PARS [13, 14, 18, 23–28]. Thus, researchers have called for understanding what can improve scheme uptake and adherence as proximal outcomes; and effectiveness in terms of physical activity as the ultimate goal of PARS [13, 14, 21, 29]. Two main known properties of PARS can help: complexity and heterogeneity in design. On the one hand, PARS are complex in their design because they are made up of a number of components. For example, written prescription, person-centered approach, and brief advice. On the other hand, PARS designs are heterogeneous within and across countries due to the number and type of components included. It has been suggested that the variability in the effectiveness of PARS may be due to the variability in their design, that is, components they contain [21]. Schemes with certain components, such as the Swedish model, have been upheld as more effective than others [22, 30]. However, the contribution of each of these components to effectiveness remains unclear [22]. This topic was particularly important in the context of the BewegtVersorgt project, which aimed to develop, implement, and evaluate a PARS for the German healthcare system [31]. The first phase of the project was to design the PARS through a co-production process involving various stakeholders [33, 148]. Since the PARS design is made up of components, we wanted to know which components were available and which were essential for effectiveness. Although there have been some studies that have examined the isolated effects of components, the results have been mixed. In addition, there was inconsistency about what a PARS component was, as they were often mentioned but never systematically defined. To this end, two main questions were considered to be of practical and research relevance: i) what are the components of PARS? and ii) what is their association with scheme uptake, scheme adherence, and physical activity? To answer these questions, it was helpful to adopt a “simple” intervention complexity perspective [134, 140]. In this perspective, PARS are defined as multi-component interventions where the components are the main source of complexity. The components are then used to explain the variability in scheme outcomes. The dissertation is part of the BewegtVersorgt project and is based on three main manuscripts that address the two questions above. Manuscript A describes in detail the methods chosen to identify and analyze the components: systematic review, meta-analysis, and meta-regression. A deductive and inductive content analysis was planned to identify the components (research question (i)). This would produce a list of components found in all PARS models. The identified components would then be used to compare the PARS models based on their presence or absence and analyzed through meta-regression for their relationship with scheme uptake, scheme adherence, and physical activity (research question (ii)). Moreover, meta-analysis for each of these outcomes were planned. Manuscript B presents the components identified from the systematic review and content analysis of 36 PARS models in 57 studies. PARS consist of 19 components: person‑centered approach, individualized content, behavior change theory and techniques, screening, brief advice, written materials, written prescription, referral, baseline and exit consultation, counseling support session(s), physical activity sessions, education session(s), action for non‑attendance, structured follow‑up, physical activity network, feedback to the referrer, and exit strategies/routes. Manuscript C explores the relationship between these components with scheme uptake, scheme adherence, and physical activity, and also presents the meta-analysis results. Univariate meta-regression indicated that PARS that include a person-centered approach, screening, or brief advice have higher scheme adherence rates. However, lower adherence rates were reported in PARS with physical activity sessions. No other significant associations were found. The scheme uptake and adherence rates were heterogeneous and higher in experimental studies (87% and 68%) than in nonexperimental studies (68% and 53%). The meta-analysis showed no difference in increasing physical activity between PARS and advice only or enhanced scheme versions. However, PARS were more effective than standard care in increasing physical activity. The identified components proved to be very helpful in the BewegtVersorgt project for the development of a PARS, which was implemented and evaluated in the metropolitan region of Nuremberg [32]. The components can facilitate not only the development of interventions, as in BewegtVersorgt, but also the communication and synthesis of research. In the past, PARS has been approached as a single, undifferentiated intervention. This dissertation makes an important contribution to the research on PARS as interventions by analyzing the complexity of the models based on the PARS components. However, there are other sources of complexity that may affect the effectiveness of PARS and these are discussed in detail in the Discussion chapter. The components can be further analyzed using other complexity-oriented methods, taking into account the interrelationships between them and outside the intervention. Mixed-methods approaches, including qualitative data from the experiences of different stakeholders, can provide information that is specific to the context in which the PARS is to be implemented. Meta-analysis results confirmed previous evidence that PARS are more effective than standard care in increasing physical activity. Nevertheless, efforts should continue to understand the factors that influence scheme uptake and adherence so that PARS can benefit those most in need of physical activity promotion.
description: Bewegungsversorgungsketten (englisch: Physical Activity Referral Schemes - PARS) wurden in den Gesundheitssystemen vieler Länder entwickelt und implementiert, um die körperliche Aktivität von Personen mit chronischen nichtübertragbaren Krankheiten, oder von Personen mit Risikofaktoren diese zu entwickeln, zu fördern. PARS sind zwar effektiver als die Standardversorgung, um die körperliche Aktivität zu erhöhen [13, 14], jedoch ist der Unterschied in der Wirkung weniger deutlich, wenn man sie mit einer ärztlichen Kurzberatung zur Bewegungsförderung vergleicht [14, 20]. Die uneinheitlichen Ergebnisse zur Wirksamkeit von PARS werden hauptsächlich durch suboptimale Programmaufnahme und –adhärenz erklärt, die einen Nachweis der tatsächlichen Effekte von PARS nicht zulassen [13, 14, 18, 23–28]. Aus diesem Grund fordern Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler ein besseres Verständnis darüber, was die Programmaufnahme und –adhärenz als proximale Ergebnisse, sowie die Wirksamkeit im Hinblick auf körperliche Aktivität als ultimatives Ziel von PARS, verbessern kann [13, 14, 21, 29]. Zwei Hauptmerkmale von PARS können bei der Beantwortung dieser Forschungsfragen helfen: Komplexität und Heterogenität der PARS-Modelle. Einerseits sind PARS komplex aufgebaut, da sie sich aus mehreren Komponenten zusammensetzen. Dazu gehören z.B. die schriftliche Verordnung, der personenzentrierte Ansatz und die Kurzberatung. Andererseits weisen die PARS-Modelle aufgrund der Anzahl und der Art der enthaltenen Komponenten eine hohe Heterogenität auf, sowohl innerhalb als auch zwischen den verschiedenen Ländern. Es wird vermutet, dass die Variabilität in der Wirksamkeit von PARS auf die Variabilität in ihrem Design zurückzuführen sein könnte, d. h. auf die Variabilität in den PARS-Komponenten [21]. Einige PARS mit bestimmten Komponenten, wie z.B. das schwedische Modell, haben sich als wirksamer erwiesen als andere [22, 30]. Der Beitrag der einzelnen Komponenten zur Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig [22]. Im Kontext des Projektes BewegtVersorgt hatten diese Forschungsthemen in Bezug auf PARS eine hohe Relevanz [31]. Ziel des Projektes war die Entwicklung, Implementierung und Evaluation eines PARS für das deutsche Gesundheitssystem. In der ersten Phase des Projekts wurde ein PARS-Modell in einem Koproduktionsprozess, unter Beteiligung verschiedener Stakeholder, entwickelt [33, 148]. Eine zentrale Frage für die Entwicklung eines PARS war, welche Komponenten besonders wirksam und welche passfähig für das deutsche Gesundheitssystem sind. Es gibt einige Studien, die die Wirkung einzelner Komponenten untersucht haben, die Ergebnisse sind jedoch widersprüchlich. Darüber hinaus bestand Unklarheit darüber, wie sich eine PARS-Komponente definiert, da sie zwar häufig erwähnt, aber nie systematisch beschrieben wurde. Zu diesem Zweck wurden zwei Hauptfragestellungen als praxis- und forschungsrelevant identifiziert: (i) Was sind die Komponenten von PARS? und (ii) in welchem Zusammenhang stehen sie mit der Programmaufnahme, der Programmadhärenz und der Veränderung der körperlichen Aktivität? Zur Beantwortung dieser Fragen war es von Vorteil, eine "einfache" Perspektive der Interventionskomplexität einzunehmen. In dieser Perspektive werden PARS als Interventionen mit mehreren Komponenten definiert, wobei die Komponenten die Hauptquelle der Komplexität darstellen. Die Komponenten werden dann verwendet, um die Variabilität der PARS-Outcomes zu erklären. Die vorliegende Dissertation ist im Rahmen des Projektes BewegtVersorgt entstanden und basiert auf drei Manuskripten, welche die zuvor genannten Hauptfragestellungen adressieren. In Manuskript A werden die zur Identifizierung und Analyse der Komponenten gewählten Methoden ausführlich beschrieben: Systematische Übersichtsarbeit, Meta-Analyse und Meta-Regression. Zur Identifizierung der Komponenten (Forschungsfrage (i)) war eine deduktive und induktive Inhaltsanalyse geplant. Auf diese Weise sollte eine Liste von Komponenten erstellt werden, die in allen PARS-Modellen vorkommen. Die identifizierten Komponenten sollten dann verwendet werden, um die PARS-Modelle auf der Basis ihres Vorhanden- oder Nichtvorhandenseins zu vergleichen und durch eine Meta-Regression auf ihren Zusammenhang mit der Programmaufnahme, der Programmadhärenz und der körperlichen Aktivität zu analysieren (Forschungsfrage (ii)). Darüber hinaus waren Meta-Analysen für jedes dieser Outcomes geplant. Manuskript B zeigt die Komponenten auf, die bei der systematischen Übersicht und Inhaltsanalyse von 36 PARS-Modellen in 57 Studien identifiziert wurden. Es stellte sich heraus, dass PARS-Modelle aus 19 verschiedenen Komponenten bestehen: Personenzentrierter Ansatz, Individualisierung, Verhaltensänderungstheorien, Verhaltensänderungstechniken, Screening, Kurzberatung, schriftliche Materialien, schriftliche Verordnung, Eingangsberatung, Unterstützung durch Beratung, Ausgangsberatung, Bewegungsprogramm, Schulung, Maßnahmen bei Nichterscheinen, strukturiertes Follow-up, Netzwerk zur Förderung körperlicher Aktivität, Rückmeldung an den Überweisenden und Nachsorgestrategien. Manuskript C untersucht den Zusammenhang zwischen diesen identifizierten Komponenten und der Programmaufnahme, der Adhärenz und der körperlichen Aktivität und stellt die Ergebnisse der Metaanalyse vor. Die univariate Meta-Regression ergab, dass PARS, die einen personenzentrierten Ansatz, ein Screening oder eine Kurzberatung beinhalten, höhere Adhärenzraten aufweisen. Im Gegensatz dazu zeigten sich bei PARS mit einem integrierten Bewegungsprogramm niedrigere Adhärenzraten. Andere signifikante Zusammenhänge wurden nicht gefunden. Die Teilnahme- und Adhärenzraten waren heterogen und in experimentellen Studien höher (87% und 68%) als in nicht-experimentellen Studien (68% und 53%). Die Metaanalyse ergab keinen Unterschied in der Steigerung der körperlichen Aktivität zwischen PARS und alleiniger Kurzberatung, oder intensivere Versionen des PARS. Die Metaanalyse bestätigte jedoch, dass PARS effektiver sind in der Erhöhung der körperlichen Aktivität, als die Standardversorgung im Gesundheitssystem. Die in dieser Dissertation gewonnen Erkenntnisse zu PARS und dessen einzelne Komponenten erwiesen sich im Projekt BewegtVersorgt als sehr hilfreich für die Entwicklung eines PARS, das in der Metropolregion Nürnberg umgesetzt und evaluiert wurde [32]. Die identifizierten Komponenten können nicht nur die Entwicklung von Interventionen, wie in BewegtVersorgt, sondern auch die Kommunikation und Synthese der Forschung erleichtern. In der Vergangenheit wurde PARS als eine einzige, undifferenzierte Intervention betrachtet. Die vorliegende Dissertation leistet einen wichtigen Beitrag in der Erforschung von PARS als Interventionen zur Bewegungsförderung, indem sie die Komplexität der Modelle anhand der PARS-Komponenten analysiert. Es gibt jedoch noch andere Quellen der Komplexität, welche die Wirksamkeit von PARS beeinflussen können. Diese werden im Diskussionsteil dieser Arbeit ausführlich erörtert. Die Komponenten können mit anderen komplexitätsorientierten Methoden weiter analysiert werden, wobei die Abhängigkeiten zwischen ihnen und die Beziehungen außerhalb der Intervention berücksichtigt werden. Mixed-Methods-Ansätze, einschließlich qualitativer Daten aus den Erfahrungen verschiedener Akteure, können Informationen liefern, die spezifisch für den Kontext sind, in dem die PARS implementiert werden sollen. Die Ergebnisse der Meta-Analyse bestätigten die bisherige Evidenz, dass PARS bei der Steigerung der körperlichen Aktivität wirksamer sind als die Standardversorgung. Allerdings sollte die Forschung fortgesetzt werden, um die Faktoren zu verstehen, die die Programmaufnahme und –adhärenz beeinflussen, damit die PARS denjenigen dienen können, die eine Förderung der körperlichen Aktivität am dringendsten benötigen.