Darstellung und Modifikation des linksatrialen Substrates bei Patienten mit Vorhofflimmern
Creators: name: Huemer, Martin
Publisher: name: Charité - Universitätsmedizin Berlin
Year: 2024
Subjects: subject: Cardiac arrhythmia
subject: Atrial fibrillation
subject: Catheter ablation
subject: Mapping
subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit

description: Die Katheterablation von Vorhofflimmern stellt einen essenziellen Bestandteil der rhythmuserhaltenden Therapie von Vorhofflimmern dar. Die alleinige Pulmonalvenenisolation zeigt vor allem bei Patienten mit länger persistierendem Vorhofflimmern noch suboptimale Therapieergebnisse, was auf extrapulmonal auftretende arrhythmogene Trigger und eine Zunahme des extrapulmonalvenösen atrialen Narbensubstrates zurückgeführt wird. Zahlreiche Kaheterablationsstrategien zur Identifikation und Modifikation dieses extrapulmonalvenösen arrhythmogenen Substrates von Vorhofflimmern wurden entwickelt. Für die Katheterablation extrapulmonalvenöser Ziele ist ein differenziertes elektroanatomisches Mapping des Vorhofes essenziell. Es ermöglich eine detailgenaue Darstellung anatomischer Strukturen, wie auch die Integration elektrischer Signalinformationen, die als Surrogatparameter für das zugrundeliegende Substrat herangezogen werden. Eine häufig angewandte extrapulmonale Ablationstechnik ist die Ablation linearer Läsionen im Linken Vorhof. Eine der meist angewendeten linearen Läsionen wird im Bereich des Mitralklappenannulus abladiert, wo die anterior am LA-Septums vor dem Vorhofohr geführte Ablationslinie eine gute Alternative zur teilweise technisch aufwendiger zu abladierenden posterioren Mitralisthmuslinie ist. Bei Ablation linearer Läsionen ist die Erreichung eines sicheren elektrischen Leitungsblockes entlang der Ablationslinien zur Verhinderung von Rezidiven nach Ablation essenziell. Eine simple Methode der Echtzeit Beat-to-beat Beurteilung des Leitungsblockes entlang der anterioren Mitralanuluslinie besteht in der Beurteilung der Erregung in das linke Vorhofohr, welche sich typischerweise mit Erreichen eines Leitungsblockes plötzlich sprunghaft verlängert. Zunehmend werden extrapulmonale Ablationsziele wie beispielsweise linksatriale lineare Läsionen nicht mehr empirisch therapiert, sondern individualisiert an das jeweilige arrhythmogene Substrat des Vorhofes angepasst, abladiert. Vor allem das intraprozedurale Low Voltage Mapping stellt eine vielversprechende Möglichkeit dar, Narbenareale zu identifizieren und individualisiert durch Ablation zu modifizieren. Das Ausmaß der linksatrialen Narbenareale korreliert mit dem Erfolg der Pulmonalvenenisolation, weshalb die Kenntnis der Vorhofvernarbung bereits bei Prozedurplanung oder vor möglichen Re-Ablationseingriffen sinnvoll ist. Eine einfache Möglichkeit ausgeprägte linksatriale Vernarbungen vorherzusagen ohne ein komplettes linksatriales Low Voltage Map zu erstellen, besteht in der Ableitung der Signalamplituden des Koronarvenensinuskatheters. Dieser Katheter wird bei nahezu allen elektrophysiologsichen Untersuchungen eingesetzt. Die mittlere Signalampitude korreliert mit dem Ausmaß der Low-Voltage Areale. Neben der invasiven Vorhersage besteht darüber hinaus als einfache und überall verfügbare nicht-invasive Messmethode die Analyse der P-Wellenamplitude des 12-Kanal-EKGs. Starke Verringerungen der P-Wellenamplitude in Ableitung I korrelieren mit einer ausgeprägten Vorhofvernarbung im Low Voltage Map. Das Ausmaß der abgeleiteten Low Voltage Areale im bipolaren Voltage Map hängt von zahlreichen Faktoren wie Grundrhythmus, ableitender Elektrodengröße und Elektrodenabstand des jeweiligen Mappingkatheters ab. Zur Optimierung der Mappingdauern kann es sinnvoll sein, das Voltage Mapping unter konstanter Vorhofstimulation mit multipolaren Mappingkathetern durchzuführen. Technisch werden zunehmend hochauflösendere Mappingkatheter entwickelt und klinisch eingesetzt, die unter Verwendung von multiplen Mikroelektroden detaillierte elektroanatomische Rekonstruktionen des linken Vorhofes ermöglichen. Im Zusammenhang des Low-Voltage Mappings fehlen derzeit noch klare Standards und Grenzwerte für die Definition von Low-Voltage Arealen in Abhängigkeit dieser neuen Mappingkatheter. Sowohl eine Mapping Standardisierung als auch eine Standardisierung der Art der Low-Voltage Modifikation mittels Katheterablation werden in zukünftigen Studien eine wichtige Rolle spielen.