The effects of pulmonary hypertension targeted therapies on exercise capacity in Fontan circulation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Creators: name: Κοσμίδης, Διαμαντής Ευστράτιου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2022
Subjects: Φάρμακα πνευμονικής υπέρτασης
Κυκλοφορία Fontan
Μετα-Ανάλυση
PAH targeted therapies
Fontan circulation
Meta-Analysis

description: Background: Fontan circulation remains the definitive surgical treatment for patients born with a univentricular heart. When a Fontan circuit is created, there is not a sub-pulmonary ventricle to drive blood through the pulmonary circulation. In this context, low pulmonary pressures and resistance are essential for maintaining the non-pulsatile blood flow. In patients with Fontan circulation, the ventricle is no longer responsible for the cardiac output, which is now mainly associated with the pulmonary circulation. Changes in cardiac output, as a result of an impaired pulmonary hemodynamics, affect the patients’ exercise capacity. Thus, pulmonary arterial hypertension (PAH) targeted therapies could improve the exercise performance of Fontan individuals because they act as modulators of the pulmonary circulation. Objective: To evaluate the effects of PAH targeted therapies on different exercise parameters, as measured by cardiopulmonary exercise testing (CPET) in patients with a stable Fontan circulation. Methods: The designed search strategy included PubMed, CENTRAL and Web of Science databases for randomized controlled trials (RCTs) from inception until March 2, 2022. We further searched for RCTs in ClinicalTrials.gov and grey literature; we also hand-checked the reference lists of the selected full-text studies. The primary outcomes were the oxygen uptake at peak exercise (peak VO2), the heart rate at peak exercise (peak HR), the oxygen uptake at the anaerobic threshold (VO2-AT) and the slope of minute ventilation-produced carbon dioxide (VE/VCO2 slope). Secondary outcomes were additional CPET parameters (the respiratory rate at peak exercise, the minute ventilation at peak exercise and the resting arterial oxygen saturation), the 6-minute walk distance and the B-type natriuretic peptide (or the NT-pro b-type natriuretic peptide). Results: Five RCTs were included in the qualitative and quantitative synthesis. PAH targeted therapies did not improve peak VO2 or peak HR but resulted in a small, significant improvement in VO2-AT. Also, they significantly reduced the VE/VCO2 slope. The effects of PAH drugs on secondary outcomes were non-significant except from resting arterial oxygen saturation. Conclusions: The effects of PAH targeted therapies on the most of included CPET parameters were non-significant. However, they induced slight improvements on submaximal indices. Larger RCTs, focusing also on the anaerobic threshold, are warranted to draw more robust conclusions.
description: Υπόβαθρο: Η κυκλοφορία Fontan παραμένει η οριστική χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με μονήρη κοιλία. Όταν δημιουργείται ένα κύκλωμα Fontan, δεν υπάρχει μία υποπνευμονική κοιλία, για να εξωθήσει το αίμα προς την πνευμονική κυκλοφορία. Επομένως, οι χαμηλές πνευμονικές πιέσεις και αντιστάσεις είναι απαραίτητες για τη διατήρηση αυτής της παθητικής κυκλοφορίας. Σε ασθενείς με κυκλοφορία Fontan, η καρδιακή παροχή δεν εξαρτάται πλέον από την συστηματική κοιλία, αλλά σχετίζεται με την πνευμονική κυκλοφορία. Μεταβολές στην καρδιακή παροχή, ως αποτέλεσμα μίας επηρεασμένης αιμοδυναμικά πνευμονικής κυκλοφορίας, επηρεάζουν την ικανότητα προς άσκηση αυτών των ασθενών. Ως εκ τούτου, τα φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ), θα μπορούσαν να βελτιώσουν την ικανότητα άσκησης των ασθενών με κυκλοφορία Fontan, καθώς λειτουργούν ως τροποποιητικά φάρμακα της πνευμονικής κυκλοφορίας. Σκοπός: Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση των επιπτώσεων των φαρμάκων ΠΑΥ σε διάφορες παραμέτρους της άσκησης, μετρούμενες κατά τη διάρκεια της καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κόπωσης, σε σταθερούς ασθενείς με κυκλοφορία Fontan. Μέθοδοι: Η στρατηγική αναζήτησης συμπεριέλαβε τις ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων PubMed, CENTRAL, Web of Science για την ανεύρεση τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών μέχρι τις 2 Μαρτίου 2022. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στο ClinicalTrials.gov και στη γκρίζα βιβλιογραφία; ακόμη αξιολογήθηκαν και οι βιβλιογραφικές λίστες των άρθρων, που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας. Ως πρωτεύοντες εκβάσεις ορίστηκαν η μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (peak VO2), η καρδιακή συχνότητα στο μέγιστο της άσκησης (peak HR), η κατανάλωση οξυγόνου στο αναερόβιο κατώφλι (VO2-AT) και η καμπύλη συσχέτισης του κατά λεπτό αερισμού-παραγόμενου διοξειδίου του άνθρακα (VE/VCO2 slope). Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν κάποιες επιπρόσθετες καρδιοπνευμονικές παράμετροι (η αναπνευστική συχνότητα στο μέγιστο της άσκησης, ο κατά λεπτό αερισμός στο μέγιστο της άσκησης και ο κορεσμός οξυγόνου στο αρτηριακού αίμα σε ηρεμία), η διανυόμενη απόσταση στην εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης και ο δείκτης BNP (ή το NT-proBNP). Αποτελέσματα: Συνολικά, πέντε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες συμμετείχαν στην ποιοτική και ποσοτική ανάλυση. Τα φάρμακα ΠΑΥ δεν βελτίωσαν το peak VO2 ή το peak HR, αλλά έδειξαν μία μικρή, σημαντική βελτίωση στο VO2-AT. Επίσης, ελάττωσαν σημαντικά το VE/VCO2 slope. Τα φάρμακα ΠΑΥ δεν είχαν σημαντική επίπτωση στις δευτερεύουσες εκβάσεις, παρά μόνο στον κορεσμό οξυγόνου στο αρτηριακού αίμα σε ηρεμία. Συμπεράσματα: Οι επιπτώσεις των φαρμάκων ΠΑΥ στις περισσότερες καρδιοπνευμονικές παραμέτρους, οι οποίες μελετήθηκαν, ήταν μη σημαντικές. Ωστόσο, τα φάρμακα οδήγησαν σε μικρή βελτίωση κάποιων μετρούμενων δεικτών πριν το μέγιστο της κόπωσης. Μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, που θα στοχεύουν στην μελέτη παραμέτρων και στο αναερόβιο κατώφλι, απαιτούνται για την εξαγωγή πιο ασφαλούς επιστημονικού συμπεράσματος.