Εξωσωματική οξυγόνωση και υποστήριξη της κυκλοφορίας (VV ECMO)
Creators: name: Πατσιάλας-Ελευθεράκης, Βασίλειος Θεόδωρου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2021
Subjects: Εξωσωματική οξυγόνωση με μεμβράνη
Φλεβοφλεβική υποστήριξη
Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας
VV ECMO
ECLS
ARDS

description: Η εξωσωματικής υποστήριξης της ζωής είναι μία σχετικά καινούρια τεχνική η οποία αποσκοπεί στην παράταση του χρόνου ζωής, ασθενών που πάσχουν από κάποια παροδική, απειλητική για την ζωή πάθηση. Η παρούσα βιβλιογραφική μελέτη πραγματεύεται την περίπτωση της φλεβοφλεβικής υποστήριξης με εξωσωματική μεμβράνη (VV-ECMO), η οποία δύναται να υποστηρίξει το αναπνευστικό σκέλος του οργανισμού. Το ECMO αποτέλεσε την εξέλιξη της εξωσωματικής οξυγόνωσης που πραγματοποιείται κατά την διάρκεια των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Η πρώτη εφαρμογή του ήταν το 1971 σε 24χρονο ασθενή που έπασχε από σοβαρό μετατραυματικό ARDS, ενώ η πρώτη εφαρμογή του σε νεογνό πραγματοποιήθηκε το 1975. Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό που επικράτησε οι πρώτες κλινικές δοκιμές δεν έδειξαν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά αποτελέσματα στους ενήλικες ασθενείς. Παρόλο που η τεχνική τέθηκε υπό αμφισβήτηση για αρκετά χρόνια, δεν απορρίφθηκε χάρη στα θετικά αποτελέσματα που είχε στις περιπτώσεις των νεογνών. Η χρήση του κατά την νέα χιλιετία άρχισε να αυξάνεται και η ανάγκη για πραγματοποίηση νέων κλινικών μελετών ήταν επιτακτική. Ξεχωρίζουν οι μελέτες CESAR, και EOLIA οι οποίες αναλύονται εκτενώς και θεωρούνται καθοριστικές στην ιστορία του ECMO. Τροχοπέδη στην επικράτηση του ECMO ως θεραπευτική επιλογή αποτέλεσαν οι διαταραχές τις μικροκυκλοφορίας οι οποίες συντελούνται κατά την διάρκεια της εξωσωματικής οξυγόνωσης. Από την πρώτη στιγμή που το αίμα του ασθενούς έρχεται σε επαφή με την ξένη επιφάνεια του κυκλώματος της εξωσωματικής, ενεργοποιούνται μια σειρά από συστήματα του οργανισμού τα οποία ενισχύουν την φλεγμονώδη αντίδραση. Οι μηχανισμοί αυτοί είναι κυρίως, το σύστημα της επαφής ο ενδογενής και ο εξωγενής καταρράκτης της πήξης, το σύστημα του συμπληρώματος, τα ενδοθηλιακά κύτταρα, τα λευκοκύτταρα, τα αιμοπετάλια και οι κυτοκίνες. Το ECMO είναι μία πολύ επεμβατική τεχνική, και για αυτόν τον λόγο η χρήση του θα πρέπει να εξετάζεται μονάχα για ασθενείς με υψηλά ποσοστά πιθανής θνητότητας. Στα πλαίσια αυτού, ο Οργανισμός ELSO έχει θεσπίσει συγκεκριμένα κριτήρια που θα πρέπει να πληρούνται προκειμένου να επιλεγεί η χρήση του. Αναλυτικότερα ο Οργανισμός έχει εκδώσει κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την υποστήριξη του αναπνευστικού για ενήλικες, παιδιά και νεογνά με την χρήση του ECMO. Καθοριστικό ρόλο στην έκβαση του VV-ECMO παίζει η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής. Προκειμένου να υποστηριχθεί ο ασθενής με τον καλύτερο δυνατό τρόπο, λαμβάνονται υπόψιν παράμετροι όπως η μέγιστη ροή που χρειάζεται, το επιτρεπτό ποσοστό επαναρρόφησης, η άνεση ειδικά εάν πρόκειται για ασθενή που έχει τις αισθήσεις του, καθώς και ανατομικές δυσκολίες οι οποίες πιθανόν να υπάρχουν. Οι επικρατέστερες τεχνικές είναι η μηριαίο-μηριαία και η μηριαίοσφαγιτιδική προσέγγιση καθώς και η χρήση καθετήρα διπλού αυλού. Παρά τις όποιες επιφυλάξεις, όλες οι μεγάλες κλινικές μελέτες έδειξαν πως η χρήση του ECMO μειώνει την αναμενόμενη θνητότητα σε ασθενείς με ARDS, έναντι των συνηθισμένων τεχνικών. Παρόλα αυτά οι μελέτες εξαιτίας είτε μεθοδολογικών προβλημάτων, είτε βιοηθικών περιορισμών δεν κατάφεραν να πείσουν τους περισσότερο σκεπτικιστές. Ο μεγαλύτερος προβληματισμός σχετίζεται με το κατά πόσων η διαφορά ως προς την επιβίωση των ασθενών που υποστηρίζεται με την τεχνική αυτή είναι αρκετή, προκειμένου να ξεπεραστεί το εμπόδιο του υψηλού κόστους δημιουργίας προγράμματος ECMO.
description: Extracorporeal Life Support is a new technique that aims to extend the life time of patients suffering from a temporary, life-threatening condition. The present study deals with the case of veno-venous support with extracorporeal membrane (VV-ECMO), which can support the respiratory part of the body. ECMO was the evolution of extracorporeal oxygenation performed during cardiac surgery. Its first application was in 1971 in a 24-year-old patient suffering from severe post-traumatic ARDS, while its first application in a newborn was made in 1975. Despite the initial excitement that prevailed, the first clinical trials did not show particularly encouraging results in adult patients. Although the technique was challenged for several years, it was not rejected thanks to its positive effects in neonatal cases. The use of ECMO during the new millennium began to increase and the need for new clinical trials was imperative. The CESAR and EOLIA studies stand out, which are extensively analyzed and are considered decisive in the history of ECMO. The main problem of ECMO use as a treatment option was the microcirculation disorders that occur during extracorporeal oxygenation. From the first moment that the patient's blood comes in contact with the foreign surface of the extracorporeal circuit, a number of body systems are activated which enhance the inflammatory response. These mechanisms are mainly the contact system, the endogenous and exogenous coagulation cascade, the complement system, endothelial cells, leukocytes, platelets and cytokines. ECMO is a very invasive technique, and for this reason its use should be considered only for patients with high rates of potential mortality. In this context, the ELSO has established specific criteria that must be met in order to choose its use. More specifically, the Organization has issued guidelines on respiratory support for adults, children and infants using ECMO. The choice of the appropriate technique plays a decisive role in the outcome of VV-ECMO. In order to support the patient in the best possible way, parameters such as the maximum flow required, the recirculation tolerable, the comfort especially if the patient is conscious, as well as anatomical difficulties that may exist. The most common techniques are the femoral-femoral and femoral-jugular approach as well as the use of a double lumen catheter. Despite any reservations, all major clinical trials have shown that the use of ECMO reduces mortality in patients with ARDS compared to conventional techniques. However, the studies failed to convince the most skeptics due to either methodological problems or bioethical limitations. The biggest concern is whether the difference in patient survival supported by this technique is large enough to overcome the obstacle of the high cost of setting up an ECMO program.