title: Satellitenknoten beim pleomorphen Adenom der Glandula parotidea: Ein histopathologischer „Albtraum“ der minimal-invasiven Parotischirurgie?
Creators: name: Iro, Ann-Kristin
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: 1. Hintergrund und Ziele Das pleomorphe Adenom hat unter den gutartigen Tumoren der Ohrspeicheldrüse eine besondere Bedeutung. Kommt es nach der Entfernung eines solchen Tumors zu einem Rezidiv, so ist dies für den jeweiligen Patienten ein schwerwiegender Befund, denn eine Heilung von einem einmal eingetretenen Rezidiv ist nur sehr selten möglich. Hier gilt der Satz: „Einmal Rezidiv, immer Rezidiv“. Histologische Merkmale von pleomorphen Adenomen sind Kapseldefekte, Pseudopodien und insbesondere Satelliten, die außerhalb des Haupttumors mit einer gewissen Entfernung von diesem zu finden sind. Aufgrund dessen werden Bemühungen, die seit vielen Jahren standardisierten operativen Verfahren einer lateralen oder kompletten Parotidektomie zugunsten einer weniger invasiven operativen Technik zu verlassen durchaus skeptisch gesehen. Bei dieser weniger invasiven Technik handelt es sich um die sogenannte extrakapsuläre Dissektion. Der exakte Pathomechanismus des rezidivierenden pleomorphen Adenoms ist nach wie vor unklar. Es handelt sich jedoch wahrscheinlich um ein multifaktorielles Ereignis, was möglicherweise auf ein postoperatives Residuum hinweist. Somit könnten eine Eröffnung der Tumorkapsel, ein zurückgelassener Satellit oder ein Pseudopodium des Haupttumors zu einem klinisch manifesten Rezidiv führen. Logischerweise steht die Unmöglichkeit der Mitnahme im chirurgischen Präparat eines von der Hauptläsion weit entfernt gelegenen Satelliten im Rahmen einer zu knappen Dissektion des Haupttumors im Mittelpunkt der Kritik gegen die Technik der extrakapsulären Dissektion. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es – anhand der Daten eines einzelnen Behandlungszentrums mit großem diesbezüglichen Patientengut – die Häufigkeit von Satellitenknoten genau zu untersuchen, diese Satellitenknoten in Beziehung zu patientenspezifischen Faktoren (Alter, Geschlecht, Größe des Haupttumors) zu setzen sowie Charakteristika dieser Satellitenknoten herauszuarbeiten (Anzahl, Entfernung von dem Haupttumor). Hierdurch sollte – auch unter Berücksichtigung der möglicherweise aufgetretenen Rezidive - die Frage beantwortet werden, inwieweit die verschiedenen operativen Verfahren (extrakapsuläre Dissektion versus Facialis- dissezierende Verfahren (partielle, laterale oder komplette Parotidektomie) eine Entfernung dieser Satellitenknoten zusammen mit dem Haupttumor sicherstellen können. 2. Material und Methode Die Paraffinblöcke aller primären pleomorphen Adenome (n=845), welche im Zeitraum 2005-2020 in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie des Universitätsklinikums Erlangen behandelt wurden, wurden erneut und zusammen mit einem in der Speicheldrüsenpathologie ausgewiesenen Pathologen mikroskopisch detailliert untersucht und begutachtet. Histopathologische Daten wurden zu bestimmten Merkmalen der Kapsel der pleomorphen Adenome (Intaktheit der Kapsel, Pseudopodien, Satelliten) erhoben und in eine Datenbank eingepflegt. In der gleichen Datenbank wurden bei den entsprechenden Patienten Daten zur Epidemiologie, Art der operativen Modalität und zum onkologischen Ergebnis (Rezidiv) hinzugefügt. 3. Ergebnisse Bei 68 Fällen von 845 pleomorphen Adenome unserer Datenbank wurden Satelliten detektiert (8%). Die primäre Behandlung dieser Fälle erfolgte in 46/68 (67.6%) mittels extrakapsulärer Dissektion, bei den übrigen 22 Fällen wurde das pleomorphe Adenom mittels einer facialisdissezierenden Modalität (partielle superfizielle Parotidektomie, superfizielle Parotidektomie, komplette Parotidektomie) reseziert (32.4%). Tumoren mit einem maximalen Durchmesser größer als 30 mm hatten ein 15.8%-iges Risiko für Satelliten im Gegensatz zu einem Satellitenrisiko von nur 4.4% bei einem Tumordurchmesser kleiner als 20 mm. Interessanterweise zeigten mehr als zwei Drittel unserer Fälle (46/68, 67.6%) nur einen Satelliten im Präparat. Die Ausmessung der Präparate ergab einen Abstand von 3.1 mm (0.4-10.5 mm) zwischen Hauptläsion und Außenfläche des Satelliten. Eine genauere Gesamtbetrachtung aller 68 Präparate führte zur Detektion von zwei Satellitmustern: Zum einen gibt es unterschiedlich große Satelliten umgeben von Pseudopodien oder dem Haupttumor selbst um &gt; 90°. Zum anderen gibt es größere Satelliten in unmittelbarer Nähe von der Hauptläsion, die somit intraoperativ makroskopisch als Pseudopodien oder Teile des Haupttumors identifiziert werden. Logischerweise können beide Satellitmuster durch eine extrakapsuläre Dissektion suffizient adressiert werden. Die Nachsorge der 68 Fälle mit Satelliten ergab keine Rezidive mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 71.4 Monaten (8-177 Monate). Die statistische Analyse ergab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen extrakapsulärer Dissektion (7.9%) und konventioneller facialisdissezierender Chirurgie (8.2%) in der Inzidenz von Satelliten im Präparat (p=0.502). 4. Schlussfolgerung Unsere Analyse konnte Satelliten nicht den Titel eines "Albtraums der extrakapsulären Dissektion" verleihen. In den meisten Fällen bieten ihre günstigen histologischen Muster die idealen Umstände für ihre problemlose Mitnahme im chirurgischen Präparat. Unsere Studie konnte sogar zeigen, dass die häufig beobachteten Muster der Satellitenbildung eher „protektiv“ gegen das Risiko des Verbleibens einer solchen Läsion wirken. Größere Tumore weisen häufiger Satelliten auf und sollten mit einem großzügigeren Abstand reseziert werden. Das bedeutet nicht, dass diese eine Kontraindikation für eine extrakapsuläre Dissektion darstellen. Die chirurgische Erfahrung zeigt, dass sich bei größeren Tumoren das Resektionsausmaß bei einer extrakapsulären Dissektion dem einer partiellen superfiziellen Parotidektomie nähert, da in diesen Fällen meistens ein signifikanter Teil des äußeren Drüsenlappens mit der Parotiskapsel mitentfernt werden muss und nicht selten der N. facialis hierbei teilweise freigelegt wird. Die bei pleomorphen Adenomen bekanntermaßen auftretenden Satelliten- und Pseudopodienbildung bieten somit kein Argument gegen den Einsatz der „schonenden“ und - verglichen mit den Standardtechniken mit prinzipieller Facialisdissektion - mit weniger Komplikationen behaftete Technik der extrakapsulären Dissektion bei diesen Tumoren.