Συσχέτιση των κυρίων μεταλλάξεων του γονιδίου του παράγοντα VIII με την κλινικοεργαστηριακή εικόνα και την ανάπτυξη αναστολέα σε αιμορροφιλικά παιδιά:
Creators: name: Βαγιάνου, Ισιδώρα Ηλ.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2013
Subjects: Αιμορροφιλία Α
Αναστροφή του ιντρονίου 22
Βαρύτητα
Αναστολείς
Haemophilia A
Inversion of the introne 22
Severity
Inhibitors

description: Η αιμορροφιλία Α αποτελεί την πιο σοβαρή κληρονομική διαταραχή της πήξης του αίματος. Μεταβιβάζεται με το φυλοσύνδετο υπολειπόμενο χαρακτήρα. Τα άτομα με αιμορροφιλία Α παρουσιάζουν μερική ή πλήρη έλλειψη του παράγοντα VIII της πήξης η οποία οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου F8. Ο τύπος της μετάλλαξης του γονιδίου του παράγοντα VIII είναι καθοριστικής σημασίας για την σοβαρότητα της αιμορροφιλίας. Η μετάλλαξη, η οποία σχετίζεται συχνότερα με σοβαρή νόσο, είναι η αναστροφή του ιντρονίου 22. Η κλινική εικόνα της νόσου περιλαμβάνει αιμορραγίες που εντοπίζονται κυρίως στις αρθρώσεις και τους μαλακούς ιστούς. Η διάγνωση της αιμορροφιλίας προκύπτει βάσει της κλινικής εικόνας του ασθενούς, του οικογενειακού και ατομικού ιστορικού, των αιμορραγικών εκδηλώσεων και τέλος, των αποτελεσμάτων του εργαστηριακού ελέγχου. Θεραπευτικά χορηγούνται σκευάσματα του ελλείποντα παράγοντα VIII. Δυστυχώς σε ένα ποσοστό 30% των ασθενών με σοβαρή νόσο αναπτύσσονται αντισώματα - αναστολείς του χορηγούμενου παράγοντα. Σκοπός της μελέτης μας ήταν η ανίχνευση της μετάλλαξης του ιντρονίου 22 σε παιδιατρικούς ασθενείς με αιμορροφιλία Α και η αναζήτηση ύπαρξης συσχέτισης της συγκεκριμένης μετάλλαξης με τη βαρύτητα της μορφής, καθώς και με την ανάπτυξη αναστολέων έναντι του παράγοντα VIII. Το γεγονός ότι δεν υπάρχει παρόμοια συγκριτική μελέτη σε Ελληνικό πληθυσμό καθιστά πρωτότυπη τη μελέτη. Στην παρούσα διατριβή μελετήθηκαν συνολικά 39 παιδιά και έφηβοι ηλικίας 3 μηνών έως 21 ετών με αιμορροφιλία Α από τη Βόρεια Ελλάδα, οι οποίοι πάσχουν από αιμορροφιλία Α. Η παρακολούθηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε στο αιματολογικό ιατρείο της Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Για κάθε ασθενή συγκεντρώθηκαν στοιχεία από το οικογενειακό και ατομικό ιστορικό του και καταγράφηκε η βαρύτητα της νόσου (ήπια, ενδιάμεση, σοβαρή σύμφωνα με το ποσοστό του παράγοντα VIII), η θεραπεία και η ανάπτυξη ή όχι αναστολέα έναντι του παράγοντα VIII. Το κλινικό μέρος της μελέτης περιελάμβανε την καταγραφή και αξιολόγηση των αιμορραγικών εκδηλώσεων και των επιπλοκών της νόσου. Ειδικά η εκτίμηση της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας έγινε μέσω της καταγραφής του αριθμού αρθρώσεων - στόχος και του φυσιοθεραπευτικού score HJHS (Haemophilia Joint Health Score). Το πειραματικό μέρος της μελέτης περιελάμβανε την απομόνωση DNA από τους 39 ασθενείς. Ακολούθησε η ανίχνευση της αναστροφής του ιντρονίου 22 με τη μέθοδο της subcycling PCR. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μας, στο 30,8% των παιδιατρικών ασθενών ανιχνεύθηκε η αναστροφή του ιντρονίου 22. Παρατηρήθηκε υψηλός επιπολασμός της αντιστροφής του ιντρονίου 22 της τάξεως του 44% των αιμορροφιλικών ασθενών με σοβαρή νόσο και 20 % στους ασθενείς με μέτρια βαρύτητα νόσου. Παράλληλα έγινε συσχέτιση των συνοδών επιπλοκών της νόσου. Βρέθηκε ότι το 42,86% και το 50% των ασθενών που παρουσίασαν αιματουρία και οστεοπενία αντίστοιχα, έφερε την μετάλλαξη. Επίσης παρατηρήθηκε σαφής συσχέτιση της ύπαρξης της μετάλλαξης με την αιμορροφιλική αρθροπάθεια και την κατάσταση των αρθρώσεων των ασθενών, όπως αυτή εκφράζεται με τον αριθμό αρθρώσεων στόχος και το HJHS. Η προφυλακτική θεραπεία με σκευάσματα του ελλείποντα παράγοντα VIII ελαττώνει τη συχνότητα των αιμορραγικών επεισοδίων και των επιπλοκών τους και είναι καθοριστική ειδικά για την πορεία της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας. Στην παρούσα μελέτη από τα άτομα με σοβαρή νόσο, τα οποία έλαβαν προφυλακτική θεραπεία, μόνο το 25% παρουσιάζουν υψηλό HJHScore (&gt;10).Η ανάπτυξη αναστολέα παραμένει μια απο τις πιο σοβαρές επιπλοκές της σύγχρονης θεραπείας της αιμορροφιλίας Α. Οι αναστολείς εξουδετερώνουν την αιμοστατική δράση του θεραπευτικώς χορηγούμενου παράγοντα και έτσι οι ασθενείς εξακολουθούν να αιμορραγούν σε ιστούς και αρθρώσεις. Στη μελέτη μας παρατηρήθηκε σαφής συσχέτιση της ύπαρξης αναστολέα με την αιμορροφιλική αρθροπάθεια και την κατάσταση των αρθρώσεων των ασθενών, όπως αυτή εκφράζεται με τον αριθμό των αρθρώσεων στόχος και το HJHS. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία η φυλή, το θετικό οικογενειακό ιστορικό ανάπτυξης αναστολέα, η πρώϊμη ηλικία έναρξης χορήγησης παράγοντα και το εντατικό σχήμα θεραπείας πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται υπόψην ως παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αναστολέα στους ασθενείς με αιμορροφιλία Α. Το σημαντικότερο είναι όμως ότι σύμφωνα με διεθνείς μελέτες φαίνεται πως η ανάπτυξη αναστολέα σχετίζεται άμεσα με τον τύπο και τη θέση των μεταλλάξεων του χρωμοσώματος F8. Στην παρούσα μελέτη το 41,6% των ασθενών που έφερε τη μετάλλαξη ανέπτυξε αναστολέα στον παράγοντα VIII. Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι σύμφωνα και με τα δικά μας αποτελέσματα η γνώση της ύπαρξης της αναστροφής του ιντρονίου 22 είναι σημαντική για την πρόβλεψη τόσο της πιθανότητας σοβαρής νόσου όσο και της πιθανότητας ανάπτυξης αναστολέα. Εξίσου σημαντική όμως είναι η εξατομικευμένη μελέτη και θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε ασθενούς και η τακτική παρακολούθησή του. Τέλος είναι ιδιαιτέρως σημαντικός ο έγκαιρος εντοπισμός των ασθενών με αιμορροφιλία Α που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης αναστολέα. Η φυλή, το θετικό οικογενειακό ιστορικό ανάπτυξης αναστολέα και η παρουσία της αναστροφής του ιντρονίου 22 πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνονται υπόψην ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης αναστολέα στους ασθενείς με σοβαρή αιμορροφιλία Α, κατά την επιλογή του χρόνου έναρξης, του είδους, της ποσότητας και της διάρκειας χορήγησης της θεραπείας υποκατάστασης.
description: Hemophilia A is the most severe hereditary bleeding disorder. It is transmitted via X- linked recessive inheritance. People suffering from Hemophilia A present with total or partial deficiency of Clotting Factor VIII, which is attributed to genetic damage of Gene F8. The nature of the mutation of this gene is of paramount importance to the severity of hemophilia. The mutation most closely associated with severe disease is the inversion of intron 22. The clinical course of the disease is characterized by frequent bleeding incidents, mostly in the joints and the soft tissues. The diagnosis of hemophilia is based on the clinical signs of the patient, his familial and personal history of hemorrhagic events, and the results of laboratory tests. Treatment is performed through the administration of Factor VIII products. Unfortunately, about 30% of patients with severe disease develop antibodies – inhibitors to the administered factor VIII. The purpose of this study was to investigate the presence of intron 22 mutation in pediatric patients suffering from hemophilia A and to determine whether there is a correlation between severity of the disease and the presence of that mutation, and the development of Factor VIII inhibitors. The fact that no previous studies in Greece had looked into that aspect of this disease made this study original. The experimental part of this dissertation consisted of sampling from 39 children and adolescents from Northern Greece with hemophilia A, aged from 3 months up to 21 years. They were being treated at the Hematology section of the 1st Pediatric Clinic of the Aristotle University of Thessaloniki. Data collection for each patient included a detailed family and personal medical history, a recording of the severity of the condition (light, moderate or severe depending on the amount of factor VIII), treatment rendered and whether there was development of inhibitors to factor VIII. The clinical part of the study included a recording and assessment of the hemorrhagic events and the complications of the condition. The assessment of hemophilic joint disease was performed by recording the number of target joints and the physiotherapeutic Haemophilia Joint Health Score (HJHS). The experimental part of the study consisted of DNA sampling from 39 patients. After that, detection of intron 22 inversion was achieved through subcycling PCR.According to our results, 30.8% of the pediatric patients exhibited intron 22 inversion. There was increased prevalence of intron 22 inversion (44%) in hemophilic patients with severe disease and 20% in patients with moderate disease. Possible correlations with the accompanying complications of the disease were investigated. The results showed that the mutation was present in 42.86% and 50% of patients presenting with hematuria and osteopenia, respectively. A definite correlation was also observed between presence of the mutation and hemophilic joint disease, as well as the condition of the joints, as described by the number of target joints and the HJHS.Timely preventive intervention has been shown to reduce the frequency of bleeding episodes and accompanying complications, and has also been very important to controlling the course of hemophilic joint disease. In the present study, in patients with severe disease who received preventive therapy, only 25% exhibited high HJHS scores (&gt;10). The development of Factor VIII inhibitor is still one of the most severe complications in the treatment of Hemophilia A. Inhibitors neutralize the hemostatic effects of the administered factor, thus causing further bleeding episodes in tissues and joints. In our study we observed a definite correlation between inhibitor development and hemophilic joint disease and the condition of the joints in these patients, as described by the number of target joints and the HJHS. According to the literature, race, family history of inhibitor development, early initiation of factor VIII treatment and an intensive therapeutic regimen are definite risk factors for the development of an inhibitor in patients with hemophilia A. However, the most important factor appears to be the type and location of mutations in chromosome F8. In the present study, 41.6% of patients who exhibited this mutation developed an inhibitor to factor VIII. In conclusion, our results corroborate the findings that detection of intron 22 inversion is important in predicting the presence of severe disease, as well as an increased probability in the development of factor VIII inhibitor. However, it is equally important to individualize the assessment and the treatment for each patient, as well as their follow-up. Finally, timely detection of hemophelia A patients that are at higher risk of developing an inhibitor is also very important. Race, family history of inhibitor development and intron 22 inversion should be considered as the most important risk factors for the development of factor VIII inhibitors in patients with severe hemophilia. These factors should be taken into account when selecting the initiation, the nature, the dosage and the duration of replacement therapy.