title: Evaluation der methodischen Qualität von Leitlinien der medizinischen Versorgung aus dem System der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland (AWMF)
Creators: name: Hartig, Sabine
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2006
Subjects: Medical sciences, Medicine
Medizin, Gesundheit
Leitlinien der medizinischen Versorgung
AWMF
Evaluation

description: Leitlinien gewinnen als Hilfen zur Qualitätsförderung und für die Umsetzung notwendiger Reformen im Gesundheitswesen zunehmende Bedeutung. Mit der immer größeren Zahl an veröffentlichten Leitlinien verschiedenster Organisationen steigt aber auch die Sorge um ihre Qualität, inhaltliche Unabhängigkeit und damit auch ihrer tatsächlichen Auswirkungen auf die medizinische Versorgung. In Deutschland haben die Mitgliedsgesellschaften der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Hunderte von Leitlinien erarbeitet. Eine Qualitätsdarlegung erfolgt durch Selbstbeurteilung der Fachgesellschaften nach drei Entwicklungsstufen: S1 -Handlungsempfehlungen von Expertengruppen, S2 -formale, interdisziplinäre Konsensfindung, S3 -evidenz- und konsensbasierte Leitlinie mit Berücksichtigung von Logik des Versorgungsablaufs, erreichbarem Ergebnis für den Patienten und Abwägung alternativ möglicher Vorgehensweisen. Im Rahmen einer deskriptiven Querschnittsstudie wurde die Zuverlässigkeit der Klassifikation und die tatsächliche Kohärenz dieser Leitlinien zu methodischen Standards anhand einer Zufallsstichprobe geprüft. Dabei sollten Problembereiche erfasst und in einem weiteren Schritt die systematische Verbesserung der Leitlinienentwicklung auf der Grundlage eines „Ist-Soll-Vergleichs“ gewährt werden. Eingeschlossen wurden Leitlinien mit Angabe der Entwicklungsstufe, publiziert über die AWMF-Internetseite, erstellt oder aktualisiert vom 01.09.1997 bis 31.08.2002. Die Einschlusskriterien erfüllten 445 Leitlinien S1, 121 Leitlinien S2 und 17 Leitlinien S3. Für den Vergleich der Gruppen ergab sich bei =0.05, =0,2 und angenommener Differenz von =0,3 ein notwendiger Stichprobenumfang von n=35. Die Stichproben S1 und S2 wurden mit Hilfe eines Zufallsgenerators ermittelt, die S3-Leitlinien wurden aufgrund der zu geringen Anzahl vollständig bewertet. Insgesamt wurden 87 Leitlinien anhand der Checkliste „Methodische Qualität von Leitlinien“ des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) bewertet. Diese enthält 44 explizit formulierte Fragen (Kriterien), die gruppiert jeweils einen Beurteilungsbereich abbilden: Qualität der Leitlinienentwicklung (21 Fragen), Inhalt und Format der Leitlinie (17 Fragen), Anwendbarkeit (6 Fragen). Zum Vergleich der Gruppen S1-S3 wurde der Kruskall-Wallis-Test verwandt. Die Bewertung der methodischen Qualität der Leitlinien bestätigt die Validität der S1 – S3-Klassifikation im Sinne einer hoch signifikanten Differenz zwischen den Gruppen (² (df = 2) =28,36, p &lt; 0,001). Das Ziel der Klassifikation, dem Nutzer auf einen Blick eine Orientierung über den methodischen Hintergrund einer Leitlinie zu ermöglichen, ist damit erreicht. Die formale Bewertung zeigt auch Bereiche mit Optimierungspotenzial. Bezüglich der Leitlinienentwicklung sind dies vor allem die Diskussion möglicher Interessenkonflikte, externe Begutachtung und Pilottestung der Leitlinie in der Praxis sowie Festlegung der Verantwortlichkeit für Fortschreibung/Aktualisierung. Im Bereich Inhalt und Format sind vor allem die Berücksichtigung der Ansichten und Präferenzen der betroffenen Patienten, Nutzenbewertung von diagnostischen und therapeutischen Verfahren unter Einschluss der Lebensqualität als Zielgröße sowie Abwägung von Nutzen, Kosten und Risiko alternativer Vorgehensweisen anzuführen. Das Hauptproblem ist jedoch bei Kriterien der Anwendbarkeit zu sehen: Verbreitung von geeigneten Anwenderversionen und Schulungsinstrumenten (auch für Patienten), Planung der Implementierung unter Berücksichtigung der damit verbundenen Verhaltensänderung und möglicher Hindernisse sowie Definition geeigneter Messgrößen zur Prüfung von Umsetzung und Auswirkungen der Leitlinie. In dieser Hinsicht sollte das Fortbildungsangebot für Leitlinienentwickler zur Vermittlung methodischer Kenntnisse ausgebaut werden mit einer problemorientierten Beratung und Unterstützung.Die Begutachtung ergab aber auch Schwachpunkte des Bewertungsinstruments. So wird zum Beispiel die Durchführungsqualität des Konsensusprozesses, die entscheidenden Einfluss auf die Qualität und Reproduzierbarkeit der Ergebnisse hat, nicht erfragt. In Zukunft wird es auch wichtig sein, inhaltlich die Qualität von Leitlinien zu erfassen. Dazu wäre eine Zusammenfassung der Schlüsselempfehlungen hilfreich, um Vergleiche gegen den bisherigen „Goldstandard“ (Expertenmeinung) und gegen die Ergebnisse einer systematischen Aufarbeitung der Literatur (Evidenz) zu ermöglichen. Diese Aspekte sollten bei einer Aktualisierung der Checkliste berücksichtigt werden.