title: Die postoperative Schmerztherapie bei Eingriffen am Schultergelenk mit lokaler intraartikulärer Analgesie, interskalenärer Plexusblockade und patientenkontrollierter Analgesie - Eine prospektive Anwendungsbeobachtung zur Patientenzufriedenheit
Creators: name: Wiesmann, Dora
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: Hintergrund und Ziele Eine Operation am Schultergelenk stellt einen schmerzhaften Eingriff dar. Zur Reduktion der postoperativen Schmerzintensität ist daher eine suffiziente Analgesie wichtig. Diese verbessert nachweislich die Mobilisation nach dem Eingriff und hat außerdem einen hohen Stellenwert bezüglich der Patientenzufriedenheit. Es existieren hierfür verschiedene Verfahren: Ein Verfahren stellt die lokale intraartikuläre Analgesie (LIA) dar, bei der ein Lokalanästhetikum kurz nach Hautverschluss durch den Chirurgen appliziert wird. Ein weiteres Verfahren, ist die patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA). Dabei kann sich der Patient selbst bedarfsgerecht ein Opioid mittels einer vorab programmierten Infusionsspritzenpumpe verabreichen. Eine dritte Option ist der interskalenäre Plexusblock (ISB). Bei diesem wird dem Patienten ein Lokalanästhetikum im Bereich der Skalenuslücke appliziert und dabei der Plexus brachialis sensibel und motorisch reversibel blockiert. Diese drei Interventionsverfahren unterscheiden sich untereinander stark hinsichtlich der Durchführung, Technik und des Zeitaufwandes. Alle liefern in separaten Studien gute Ergebnisse bezüglich einer Reduktion der Schmerzintensität. Auch gibt es vergleichende Untersuchungen, welche die Verfahren hinsichtlich ihrer analgetischen Wirkung analysieren. In Hinblick auf die postoperative Zufriedenheit und Analgesiequalität gibt es noch keine Studie, die alle drei Verfahren einander gegenüberstellt. Ziel dieser Arbeit war es daher, die postoperative Patientenzufriedenheit zu erfassen, um mögliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Verfahrensgruppen aufzuzeigen. Methoden Zwischen 2020 und 2021 wurden im Zentrum B des Klinikums Bamberg 154 Patienten, die sich einer elektiven Operation am Schultergelenk unterzogen haben, in diese nicht- randomisierte Anwendungsbeobachtung eingeschlossen. Die Patienten erhielten neben der Allgemeinanästhesie im Target Controlled Infusion Modus (TCI) eine von drei verschiedenen Verfahren zur postoperativen Schmerztherapie, welche sie selbst wählen konnten. Zur Beurteilung der Zufriedenheit wurde von den Patienten ein Fragebogen postoperativ beantwortet und anschließend ausgewertet. Dieser enthielt 10 Fragen, welche die Dimensionen Atmosphäre, Erholung und Schmerzempfinden erfragte. Des Weiteren wurde die analgetische Qualität anhand einer Numerischen Rating Skala (NRS) zu verschiedenen Zeitpunkten erhoben: 5, 15 und 30 Minuten nach Anästhesie Ende und bei Entlassung aus dem Aufwachraum. Als weitere Parameter wurden der zusätzliche Analgetikaverbrauch und die Verweildauer im Aufwachraum erfasst. Diese wurden anschließend deskriptiv analysiert. Ergebnisse Die Patienten der drei Untersuchungsgruppen waren hinsichtlich der anthropometrischen Daten vergleichbar. Die 154 Teilnehmer waren zum Zeitpunkt der Erhebung zwischen 18 und 72 Jahre alt. Insgesamt nahmen 106 Männer und 48 Frauen teil. Der BMI lag im Durchschnitt bei 27,2. In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass die Zufriedenheit sich nicht signifikant zwischen den drei Interventionsgruppen unterscheidet. Alle drei Verfahren wiesen hohe Werte im Index der Gesamtzufriedenheit auf. Die Schmerzintensitäten zeigten in allen erhobenen Zeitpunkten signifikante Unterschiede: 5 Minuten nach dem Anästhesieende wies die PCIA-Gruppe eine signifikant höhere Schmerzintensität als die LIA und ISB-Gruppe auf; LIA und ISB-Gruppe unterschieden sich zu diesem Messzeitpunkt nicht (PCIA&gt;LIA=ISB; p&lt;0,001). Nach 15 Minuten hatten Patienten der PCIA-Gruppe höhere Schmerzintensitäten als die der anderen beiden Verfahren; die LIA- Gruppe hatte eine signifikant höhere Schmerzintensität als die ISB-Gruppe (PCIA&gt;LIA&gt;ISB; p&lt;0,001). Nach 30 Minuten zeigte die ISB-Gruppe eine signifikant niedrigere Schmerzintensität als die beiden anderen Verfahren; LIA und PCIA-Gruppe unterschieden sich hier nicht signifikant (PCIA=LIA&gt;ISB; p&lt;0,001). Der Messzeitpunkt bei Entlassung aus dem Aufwachraum zeigte bei der ISB-Gruppe eine signifikant niedrigere Schmerzintensität als die anderen beiden Verfahren; die PCIA-Gruppe wies hier signifikant höhere Werte als die LIA- Gruppe auf (PCIA&gt;LIA&gt;ISB; p&lt;0,001). Die Aufenthaltsdauer im Aufwachraum ergab keinen wesentlichen Unterschied zwischen den Gruppen. Bezüglich der verbrauchten Opioide im Aufwachraum und in der postoperativen Phase auf Station konnte kein Unterschied zwischen der LIA-Gruppe und der ISB-Gruppe dargestellt werden, wogegen die PCIA-Gruppe einen signifikant höheren Verbrauch an Piritramid im Aufwachraum hatte. Schlussfolgerung Im Rahmen dieser Untersuchung zeigte sich in allen Gruppen eine hohe Zufriedenheit. Sowohl beim interskalenären Plexusblock als auch bei der lokalen intraartikulären Analgesie konnte eine hohe analgetische Qualität nachgewiesen werden. Beide Verfahren überzeugten mit niedrigen NRS zu allen Messzeitpunkten, sowie einem niedrigen Analgetikaverbrauch. Somit stellen beide Verfahren eine geeignete Methode zur postoperativen Schmerztherapie bei elektiven Eingriffen am Schultergelenk dar. Das Verfahren der patientenkontrollierten Analgesie hingegen sollte z.B. bei Vorliegen von Kontraindikationen gegenüber der beiden anderen Verfahren oder bei Patientenwunsch als Alternative angewendet werden. Die verschiedenen Auswahlmöglichkeiten zur postoperativen Schmerztherapie anzubieten, ermöglicht den Patienten selbstbestimmt und aktiv an ihrer Behandlung mitzuwirken. Dieses Konzept sollte wenn möglich weiter im klinischen Alltag etabliert werden. Im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung können dadurch positive Effekte erzielt werden, welche zukünftig in weiteren Studien noch genauer evaluiert werden sollten.