Προγνωστικοί δείκτες ατροφίας του όρχεως σε παιδιά με κρυψορχία
Creators: name: Τζαντζαρούδη, Αικατερίνη Γ.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2009
Subjects: Κρυψορχία
Ατροφία
Υπογονιμότητα
Σπερματογένεση
Ινχιμπίνη Β
Ανασυνδυασμένη FSH (θυλακιοτρόπος ορμόνη)
Cryptorchidism
Atrophy
Subfertility
Spermatogenesis
Inhibin B
r-FSH

description: Τα χαμηλά ποσοστά γονιμότητας που εμφανίζουν άνδρες με ιστορικό κρυψορχίας, εγείρουν ένα σοβαρό προβληματισμό, όσον αφορά στη δυνατότητα της πρώιμης διάγνωσης μελλοντικών διαταραχών σπερματογένεσης στα παιδιά με κρυψορχία. Η μελέτη επιχειρεί, μέσα από την ανάλυση του ανατομικού, παθοφυσιολογικού και ενδοκρινικού περιβάλλοντος, μέσα στο οποίο αναπτύσσονται τόσο οι κρυψόρχεις όσο και οι ετερόπλευροι όρχεις στις περιπτώσεις ετερόπλευρης κρυψορχίας, να απομονώσει συγκεκριμένες παραμέτρους (κλινικές, υπερηχογραφικές, ορμονικές) και να τις αξιολογήσει ως πρώιμους προγνωστικούς δείκτες ατροφίας του όρχεως σε παιδιά με κρυψορχία. Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν προεγχειρητικά το μέγεθος των όρχεων καθώς και ορμονικές παράμετροι, εξετάστηκε η επίδραση της ορχεοπηξίας στις παραπάνω παραμέτρους και επιχειρήθηκε η αξιολόγηση της ανταπόκρισης των όρχεων και ειδικότερα των κυττάρων Sertoli, μέσω της μέτρησης των επιπέδων της ινχιμπίνης Β (Inh B), στη δοκιμασία διέγερσης με ανασυνδυασμένη FSH (r-FSH), η οποία είναι μία μέθοδος αξιολόγησης της δυναμικής των κυττάρων Sertoli. Την ομάδα ελέγχου αποτέλεσαν 36 αγόρια με κρυψορχία (μ.ο. ηλικίας 41,86 μήνες), ενώ 30 αγόρια (μ.ο ηλικίας 50,5 μήνες) αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων. Η ομάδα ελέγχου υποβλήθηκε σε προεγχειρητικό κλινικό, υπερηχογραφικό και ορμονικό έλεγχο. Οι ορμόνες που αξιολογήθηκαν ήταν οι: FSH, LH, Ιnh B, AMH, PRL, T, fr- T, DHEA, TSH, T3, T4 (ELISA). Οι μάρτυρες υποβλήθηκαν και αυτοί σε ορμονικό έλεγχο για τη σύγκριση των αποτελεσμάτων. Εν συνεχεία, τα αγόρια της ομάδας ελέγχου υποβλήθηκαν σε ορχεοπηξία και ακολούθησε μετεγχειρητική παρακολούθηση, κλινική και υπερηχογραφική (μ.ο. 17,71 μήνες, 4-54 μήνες). Μία υποομάδα 22/36 αγόρια, μ.ο. 20,54 μήνες μετά την ορχεοπηξία, υποβλήθηκε σε μετεγχειρητικό ορμονικό έλεγχο και ακολούθησε δοκιμασία διέγερσης με r-FSH (200 i.u. r-FSH υποδορίως) και νέος ορμονικός έλεγχος στις 24 και 48 ώρες μετά τη διέγερση. Τα αποτελέσματα υποβλήθηκαν σε στατιστική ανάλυση (SPSS, δοκιμασίες Mann-Whitney και Wilcoxon, Monte Carlo p&lt;0,05). Η ομάδα ελέγχου εμφάνισε 43 περιπτώσεις ορχεοπηξίας (38,8% δεξιά, 41,6% αριστερά, 19,4% άμφω). Διενεργήθηκαν 42 ορχεοπηξίες (μ.ο. ηλικίας 41,86 μήνες). Ο όρχις ανευρέθηκε ατροφικός στο 30,9% των περιπτώσεων, σε όλες δε τις περιπτώσεις (23,7%) που ήταν ενδοκοιλιακός ή κοντά στο έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου. Διαχωρισμός όρχεως – επιδιδυμίδας διαπιστώθηκε στο 40,4% των κρυψόρχεων. Οι κρυψόρχεις ήταν μικρότερου μεγέθους από τους ετερόπλευρους όρχεις τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά (p=0,009 και p=0,007 αντίστοιχα). Προεγχειρητικά, τα αγόρια με κρυψορχία παρουσίασαν υψηλά επίπεδα FSH (p1-tailed=0,000) και AMH (p=0,004) σε συνδυασμό με χαμηλά επίπεδα fr-T (p=0,011) και DHEA (p=0,035) σε σχέση με τους μάρτυρες. Μετεγχειρητικά, καταγράφηκε πτώση στα επίπεδα των Inh B (p1-tailed=0,036) και AMH (p=0,019), παρά την άνοδο της fr-T (p=0,018). Kατά τη δοκιμασία διέγερσης με r-FSH, οι FSH (p=0,000), Inh B (p=0,000) και AMH (p=0,011) εμφάνισαν τις μέγιστες τιμές τους στις 24h μετά τη διέγερση, και σε αυτή τη χρονική στιγμή υπολογίστηκε ο χαμηλότερος λόγος Inh B / FSH. Με βάση τα παραπάνω, αρνητικοί προγνωστικοί δείκτες ατροφίας του όρχεως μπορούν να θεωρηθούν, από κλινικής άποψης, το μικρό προεγχειρητικό μέγεθος του όρχεως, η εντόπιση του όρχεως στο έσω στόμιο του βουβωνικού πόρου ή ενδοκοιλιακά, η παρουσία αμφοτερόπλευρης κρυψορχίας, καθώς και ο καθυστερημένος χρόνος χειρουργικής αντιμετώπισης της πάθησης, ενώ η παρουσία ανατομικών ανωμαλιών του όρχεως (διαχωρισμός όρχεως – επιδιδυμίδας) σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης υπογονιμότητας κατά την ενήλικο ζωή. Από ορμονικής άποψης, υψηλά επίπεδα FSH σε συνδυασμό με χαμηλά επίπεδα fr-T και DHEA φαίνεται ότι χαρακτηρίζουν το περιβάλλον υπό την επίδραση του οποίου αναπτύσσονται τόσο οι κρυψόρχεις όσο και οι ετερόπλευροι όρχεις, και το οποίο φαίνεται ότι αποκαθίσταται, τουλάχιστον εν μέρει (fr-T), μετά τη διενέργεια ορχεοπηξίας. Η πτώση, ωστόσο, των Inh B και AMH αντανακλά την ελαττωμένη λειτουργικότητα των κυττάρων Sertoli μετεγχειρητικά, λόγω της συνεχιζόμενης εκφύλισης τους, παρά τη διενέργεια ορχεοπηξίας. Η ινχιμπίνη Β (Inh B) και ο ανασταλτικός παράγοντας των πόρων του Müller (AMH), ως κύριοι και αποκλειστικοί εκφραστές των κυττάρων Sertoli, αποτελούν ιδανικούς δείκτες για την αξιολόγηση της λειτουργικής τους ικανότητας, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τη δοκιμασία διέγερσης με r-FSH, η οποία όπως προκύπτει από την παρούσα μελέτη, μπορεί να εφαρμοστεί με επιτυχία και ασφάλεια και στον παιδιατρικό πληθυσμό. Οι παραπάνω δείκτες (κλινικοί, υπερηχογραφικοί, ορμονικοί) μπορούν να συμβάλλουν στην πρώιμη διάγνωση μελλοντικών διαταραχών σπερματογένεσης στα παιδιά με κρυψορχία, αποφεύγοντας έτσι πιο επεμβατικές τεχνικές, όπως η βιοψία του όρχεως, που αποτελεί μέχρι πρόσφατα το σημείο αναφοράς στη διάγνωση των παθήσεων αυτών και επιτρέποντας την έγκαιρη αντιμετώπιση τους.
description: The low fertility rates of formely cryptorchid men underline the importance of the early diagnosis of future spermatogenic disorders in boys with cryptorchidism. This study aims at the introduction and the evaluation of specific parameters (clinical, ultrasonographic, hormonal) as early prognostic markers of testicular atrophy in boys with cryptorchidism, through the analysis of the anatomic, the pathophysiolgic and the endocrine environment, which affects the cryptorchid as well as the contralateral testis, in case of unilateral cryptorchidism, during their development. Toward this purpose, the size of the testes and the hormonic profile of boys with cryptorchidism were examined preoperatively, the effect of orchidopexy on these parameters was studied and an effort took place in order the response of the testes, and particularly of the Sertoli cells, by measuring the serum levels of Inhibin B (Inh B), to the r-FSH stimulation test, a procedure that offers a dynamic evaluation of the function of the Sertoli cells, to be evaluated. The study group consisted of 36 boys with cryptorchidism (mean age 41,86 months), whereas the control group consisted of 30 boys with normally descended testes (mean age 50,5 months). The study group The study group underwent clinical, ultrasonographic and hormonal evaluation, preoperatively. The hormones measured were FSH, LH, Ιnh B, AMH, PRL, T, fr-T, DHEA, TSH, T3, T4 (ELISA). The control group also underwent hormonic evaluation for comparison reasons. After orchidopexy, the study group was followed up clinically and ultrasonographically (mean time 17,71 months, 4-54 months). A subgroup (22/36 boys), underwent also postoperative harmonic evaluation, mean time 20,54 months after orchidopexy, followed by the r-FSH stimulation test (200 i.u. r-FSH s.c.) and re-evaluation at 24h and 48h after the stimualtion. The results were statistically analyzed (SPSS, Mann-Whitney and Wilcoxon tests, Monte Carlo p&lt;0,05). 43 cases of undescended testes were recognized at the study group (38,8% right-sided, 41,6% left-sided, 19,4% bilateral). 42 rchidopexies were performed (mean age 41,86 months). The cryptorchid testes were found atrophic in 30,9% of the cases, and in all of the nonpalpable cases (23,7%). Epidymal anomalies were reported in 40,4% of the cases. The size of the cryptorchid testes was significantly smaller both pre- and postoperatively compared with the normal contralateral testes (p=0,009 και p=0,007 respectively). Preoperatively, high levels of FSH (p1-tailed=0,000) and AMH (p=0,004) in association with low levels of fr-T (P=0,011) and DHEA (p=0,035) were reported in boys with cryptorchidism. Postoperatively, the levels of Inh B (p1-tailed=0,036) and AMH (p=0,019) declined significantly, whereas the levels of fr-T (p=0,018) rose. After the r-FSH stimulation test, the highest levels of FSH (p=0,000), Inh B (p=0,000) and AMH (p=0,011) were recorded at 24h after the stimulation, whereas the ratio Inh B / FSH resulted in its lowest values at this time-point. In conclusion, the small nonpalpable cryptorchid testes show greater predisposition to atrophy, especially when involved in bilateral cryptorchidism. Delay of the surgical treatment is another aggravating factor. Moreover, the presense of epidymal anomalies raise significantly the risk of future fertility problems. The harmonic evaluation showed that both the cryptorchid and the contralateral testes develop under the influence of a disturbed endocrine environment, characterized by high leves of FSH in association with low levels of fr-T and DHEA. The orchidopexy seems to normalize this environment, at least as far as fr-T is concerned. On the other hand, the decline in the levels of Inh B and AMH reflects the impaired function of the Sertoli cells, due to their continuing degeneration, despite orchidopexy. Inh B and AMH, as exclusive products of the Sertoli cells, are considered to be unique markers for the evaluation of the function of the Sertoli cells, especially when supported by the r-FSH stimulation test, which was introduced in the peadiatric population by this study. The above markers (clinical, ultrasonographic, hormonal) can contribute to the early diagnosis of future spermatogenic disorders in boys with cryptorchidism, bypassing more invasive methods, such as the biopsy of the testis, which is considered the gold standard in the diagnosis of these disorders, thus offering the opportunity of early treatment.