Osteosarcodinapenia in et� geriatrica, studio epidemiologico: analisi dei fattori di rischio; studio degli algoritmi e valutazione densitometrica quantitativa e qualitativa (analisi in totalbody e TBS) in coorti di pazienti geriatrici protesizzati selezionati.
Creators: name: CASABELLA, ANDREA
Publisher: name: Universit� degli studi di Genova
Year: 2021

description: Introduzione
Grazie al globale miglioramento delle cure e delle condizioni di vita, la popolazione mondiale sta sempre pi� invecchiando tuttavia come si evince dalla letteratura il bisogno di rendere migliore lo stato qualitativo di questo processo necessit� di ulteriori sviluppi in ricerca.
Il termine fragilit� identifica una condizione di vulnerabilit� provocata dall?incapacit� dei sistemi biologici, a vari livelli, di conservare indenni le riserve funzionali di organi e apparati che regolano la vita della persona.
L?anziano, per motivi legati al processo d?invecchiamento e alle malattie intercorrenti, diviene pi� vulnerabile e molte condizioni possono alterare l?equilibrio omeostatico dell?organismo. La fragilit� � provocata dall?incapacit� dei sistemi biologici, a vari livelli (dalla cellula alla persona), di conservare l?omeostasi . Con l?invecchiamento si assiste alla riduzione delle riserve funzionali di organi e di apparati soprattutto per quanto concerne l?apparato muscolo-scheletrico, che espongono l?individuo a un maggior rischio di ?rottura? e di ?frattura? indotto da agenti patogeni o da modificazioni dell?equilibrio bio-psicologico e della qualit� di vita. Poich� le determinanti di questo processo sono molto diverse (biologico-cliniche o ambientali), � talvolta difficile identificare la fragilit� e i suoi fattori scatenanti, sui quali intervenire, in senso sia preventivo sia terapeutico.
Le persone molto anziane rappresentano la fascia d?et� maggiormente coinvolta dai meccanismi che inducono fragilit� , perch� la condizione clinica caratterizzata da disabilit�, conseguente alle patologie croniche, � spesso apparentemente indistinguibile dalle condizioni di fragilit� stessa . Quest?ultima, quindi, si definisce meglio dall?insieme di molte variabili piuttosto che da una singola entit�, motivo per il quale � difficile fornirne una definizione precisa.
I criteri diagnostici per definire la osteosarcodinapenia , hanno indicato come possibili marker la presenza di disturbi dell?equilibrio e della marcia, la sarcopenia, la ridotta tolleranza allo sforzo, le modificazioni della composizione corporea e dell?aspetto quantitativo e qualitativo del tessuto osseo (perdita di peso, sarcopenia, malnutrizione ). I criteri sono stati validati da una serie di studi che hanno dimostrato l?associazione di queste caratteristiche con l?aumento di rischio di istituzionalizzazione e di morte, nonch� con l?insorgenza di sindromi geriatriche (disabilit�, stato cognitivo, cadute, incontinenza urinaria, malnutrizione ).
Identificare e comprendere il ruolo della fragilit� come condizione che modula la qualit� e la durata della vita dell?anziano costituisce un importante punto di partenza; in quest?ottica, infatti, essa diviene target d?interventi mirati sul piano clinico, chirurgico, psicologico e sociale per ridurre il rischio di eventi negativi. 
Riconoscere quindi le caratteristiche biologiche della osteosarcodinapenia et�-correlata e comprendere le sue determinanti fisiopatologiche sono stati al centro della ricerca gerontologica degli ultimi anni. In particolare la ricerca si � concentrata sull?identificazione di marcatori biologici che permettano uno screening della fragilit� in fase precoce quando le possibilit� di prevenzione e di intervento hanno maggiore probabilit� di successo.
Come gi� indicato dalla letteratura l?attenzione verte principalmente sui problemi fisici indotti dalla fragilit�:
-riduzione del patrimonio minerale osseo quantitativo (Valutazione della BMD [Bone Mineral Density ] tramite metodica DXA [Dual X-ray Absorptiometry] e qualitativo (valutabile mediante metodica TBS [Trabecular Bone Score]);-disabilit�; aumentata vulnerabilit� clinica;-elevato rischio di deterioramento muscolo-scheletrico (stato di malattia osteoporotica; stato sarcopenico valutabile con metodica Total Body Scan iDXA for Metabolic Health);-Riduzione del grado di stato funzionale sulla base della CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) ossia la metodologia della Valutazione Multidimensionale (VMD) � considerata un valido strumento della medicina geriatrica che lo ha elaborato e validato; esso non si limita al solo momento valutativo-diagnostico ma dal punto di vista operativo si estende anche alla gestione del paziente. Essendo l?interdisciplinarit� l?elemento caratterizzante la VMD, risulta un valido strumento di indagine nei confronti dell?anziano fragile.Risulta quindi evidente che l?elemento essenziale � la multidimensionalit� che la valutazione clinica deve avere.[1-13]

Obiettivi.Gli obiettivi di questo studio sono stati di esaminare le associazioni tra i parametri cognitivi neuro-motori e nutrizionale e la densit� minerale ossea, la qualit� dell?osso, la massa grassa , la massa magra in tutto il corpo in pazienti geriatrici protesizzati d?anca,divisi in due gruppi a seconda della terapia per l?osso con Denosumab (DMAB) vs Alendronato (ALD) e nei controlli sani (CNT) di riferimento.





Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 95 pazienti (et� media 80�8 anni) protesizzati d?anca e 50 controlli sani di pari et� (et� media 74�11anni). La popolazione di studio � stata divisa in due gruppi a seconda della terapia con Denosumab (DMAB) vs Alendronato (ALD) . Sono state effettuate le scale di valutazione Geriartrica dello stato funzionale (CGA):HAND GRIP ,BARTHEL index, ADL,IADL,MNA,CIRS com, CIRS sev, Tinetti, MMSE. La Densit� minerale ossea (BMD, g/cm2) a livello del rachide lombare (L1-L4) e dell?intero del femore � stata misurata mediante il densitometro DXA Lunar Prodigy (GE Lunar , Madison, WI, USA) cosi come la valutazione del corpo metabolico totale espresso dall? Indice di massa scheletrica relativa (RSMI). Per tutti i soggetti � stato calcolato l?indice di massa corporea (BMI, kg/m2). Secondo l?equazione antropometrica [14], la sarcopenia � stata definite da RSMI&lt;5.5 kg/m2 nelle donne. Il valore di TBS � stato calcolato su tutti gli esami densitometrici del rachide lombare utilizzando il TBS iNsight Medimaps software (Lunar Prodigy). Valutazione del rischio fratturativo atteso nei 10 anni successivi in rapporto ai fattori di rischio riconosciuti (analisi algoritmo FRAX).Tutti i pazienti sono stati sottoposti al dosaggio sierico della 25 idrossivitamina D (25(OH)D ng/ml),del Paratormone PTH pg/ml e valutazione dell? emoglobina Hb g/L.

Risultati.Nei 95 pazienti arruolati si osservava una riduzione di massa ossea per 78 pazienti (80%); in particolare 52 in condizione di osteoporosi (53%) e 41 (42%) di osteopenia. I valori di BMD sono risultati significativamente pi� ridotti nei pazienti protesizzati d?anca rispetto al gruppo di controllo (rispettivamente, rachide lombare: 0.998�0.161 g/cm2 vs 1.240�0.932 g/cm2;Collo del femore: 0.784�0.212 g/cm2 vs 0.845�0.164 g/cm2; Ward 0.563�0.173 g/cm2 vs 0.657�0.106 g/cm2; Trocantere: 0.666 �0.104 g/cm2 vs 0.725�0.143 g/cm2;Femore Intero: 0.827�0.182 g/cm2 vs 1.033�0.161 g/cm2, entrambi con p&lt;0.001).
Ad Oggi (rispettivamente, rachide lombare: 1.178�0.761 g/cm2 Collo del femore: 0.989�0.712 g/cm2; Ward 0.874�0.982 g/cm2; Trocantere: 0.981 �0.382 g/cm2;Femore Intero: 1.036�0.294 g/cm2).I valori di TBS a livello del rachide lombare sono risultati significativamente pi� bassi nei pazienti protesizzati nei confronti del gruppo di controllo (rispettivamente, 1.012�0.163 score vs 1.361�0.126 score, entrambi con p&lt;0.001).Ad Oggi I Valori RSMI medi sono 5,42�0,078kg/m� al di sotto della media della popolazione di controllo (5,7 Kg/m�) incrementati in media di 2,07�0,078kg/m� rispetto al T0. Tra I livelli di TBS e i livelli di RSMI rispettivamente 1.914�0.152 e 4,72�0,029kg/m� si denota una correlazione positiva con p&lt;0.001; con un?implementazione media del TBS dal T0 dello 0,874�0.121.Da un confronto dei dati ad 1 anno sui 55 pazienti conclusi risulta che i livelli di TBS sembrano influenzati dalla terapia antiriassorbitiva; il miglioramento risulta maggiormente nel gruppo ALD(60%) rispetto al gruppo DMAB (40%); in entrambi i casi il miglioramento non supera il 5-8% di significativit� totale percui non statisticamente rilevabile.
I dosaggi della 25(OH)D sono risultati 13�1.4 ng/ml al T0 e 24�0.7 ng/ml a T1. I Valori del PTH sono risultati 40,36�2.7 pg/ml al T0 e 47�2.7 pg/ml al T1.I Valori dell?Hb sono risultati 12,47�1.1 g/L al T0e 14,18�0.97 g/L al T1.
Dall?analisi dei parametri geriatrici rispettivamente nel gruppo ALD vs DMAB abbiamo riscontrato: Hand-grip strength, Kg � DS
Nelle pazienti donne :15.3 � 5.3 vs 13.5 � 6.2 ,nei pz uomini 22.1 � 5.0 vs 23.2 � 1.6; Barthel Index, score � DS 91 � 14 vs 83 � 23;ADL, n� � DS 5.5 � 0.9 vs 5.1 � 1.5 ;IADL, n� � DS 5.8 � 2.5 vs5.1 � 3.4 ;MNA, score � DS 11.4 � 2.2 vs 10.4 � 2.9 
CIRS comorbidity, score � DS 4.3 � 1.8 vs4.2 � 1.6 ;CIRS severity, score � DS 1.9 � 0.5 vs 1.9 � 0.3 ,SPMSQ, score � DS 2.0�2.2 vs 1.9 � 2.1 ; BMI, media � DS 24.4 � 5.2 vs21.3 � 2.9
Esaminando le caratteristiche basali dal punto di vista osseo e muscolare si evidenzia innanzitutto uno stato carenziale di Vitamina D comune ai due gruppi. In entrambi la BMD � indicativa di osteoporosi a livello del collo femorale ed osteopenia a livello della colonna (verosimilmente per gli artefatti dovuti alla presenza di osteoartrosi e/o fratture vertebrali). 
Il TBS presenta una lieve differenza tra i due gruppi (DMab 1.129 � 0.160 ALD 1.032 � 0.162, p .073), indicando in entrambi una condizione di degradazione ossea. 
Considerando i valori Hand Grip e di RSMI, con riferimento ai cut off indicati nel Consensus EWGSOP2, in entrambi i gruppi si denota uno stato di sarcopenia ?confermata?. In particolare, i valori di RSMI nelle donne sono francamente patologici, mentre quelli degli uomini sono ai limiti inferiori (Ald 7,7 � 1,2, Dmab 7,1� 0,1), ma dobbiamo pesare la prevalenza inferiore del sesso maschile all?interno del campione (12,2%).Non sussiste una reale differenza tra i due farmaci, neppure dopo aggiustamento per le variabili (BMI e TBS).Le variazioni percentuali dell?RSMI mostrano chiaramente un effetto di potenziamento della muscolatura appendicolare da parte di Denosumab, con differenza statisticamente significativa rispetto ad Alendronato (Ald -5.8 � 12.4 vs Dmab 0.5 � 4.5, p=0.046)

Conclusioni.

Attualmente lo studio ci indica come vi sia una correlazione tra il recupero della massa muscolare la riduzione della massa grassa e il recupero funzionale ,motorio e sull?indice di fragilit�.Questo studio mostra come la sarcopenia sia frequente nei pazienti anziani, per lo pi� in quelli classificati come normali o in sovrappeso secondo il BMI. Pertanto i valori di TBS e BMD, potrebbero avere un ruolo chiave in un feedback muscolo-osso nel paziente geriatrico in stato post-operatorio come quello della protesi d?anca.
I pazienti che riportano frattura di femore da fragilit� sono soggetti osteosarcopenici dobbiamo considerare la sindrome, non le singole patologie.La BMD e il TBS ad un anno dalla frattura mostrano un bilancio ?in perdita?, nonostante la prescrizione di terapia anti-riassorbitiva, verosimilmente legato alla transitoria immobilizzazione successiva all?evento indice che si debba raccomandare ed incoraggiare la prosecuzione della terapia oltre il 1�anno, in associazione ad interventi mirati a favorire la mobilizzazione del paziente.Coerentemente ai dati risultanti ,in associazione ad un aumento medio della 25(OH)D, si osserva nei pazienti pi� complianti un recupero maggiormente marcato anche sulla BMD ,specchio della quantit� minerale ossea, minore invece � il recupero sulla qualit� dell?osso mostrata dall?analisi dell?osso trabecolare (TBS).Il Denosumab sembra avere un potenziale effetto di rinforzo muscolare, per cui sembra essere un promettente approccio al paziente anziano osteosarcopenico.
Il TBS in associazione alla valutazione del corpo metabolico totale ,si dimostrano parametri clinici aggiuntivi rispetto ai valori densitometrici standard sul nostro campione di pazienti anziani ,suggerendo come queste metodiche possano migliorare la valutazione di ?fragilit�? del paziente geriatrico nel post-fratturativo per migliorarne l?inquadramento diagnostico-terapeurico e una migliore compliance alla terapia.

Bibliografia

1.Rockwood K et al.Interdiscip Top Gerontol Geriatr. 2015;41:VII-X.;2.Chen KW et al.Worldviews Evid Based Nurs. 2017 Apr 27
3.Mitnitski AB et al. Biogerontology. 2017 Mar 2. ;4.Searle SD, Rockwood K. et al. Alzheimers Res Ther. 2015 Aug 3;7(1):54. 
5.Strawbridge WJ et al.Med S ci 1998;53A:M9-16.;6.Chin A et al.J Clin Epidemiol 1999;52:1015-21.;7.Walston J et al. J Am Geriatr S oc 2006;54:991-1001.;8.Rantanen T et al.J Gerontol A Biol Med Sci 2000;55A:M168-73.;9.Rantanen T et al.J Am Geriatr S oc 2000;48:613-7.;10.Rozzini R et al.Arch I ntern Med 2001;161:299-300.;11.Brown JC et al.Aging Clin Exp Res. 2016 Mar 28
12.Villa P et al.J Endocrinol Invest. 2016 Feb;39(2):191-8..;13.Lamy O et al.Rev Med Suisse. 2011 Nov 2;7(315):2130, 2132-4, 2136.;14.Baumgartner RN et al., J Epidemiol. 147:755?76