L'IDRATAZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA CEFALEA POST RACHICENTESI: STUDIO DI COORTE
Creators: name: MARZO, ELISABETTA
Publisher: name: Universit� degli Studi di Milano
Year: 2017

description: L?IDRATAZIONE NELLA PREVENZIONE DELLA CEFALEA POST RACHICENTESI: STUDIO DI COORTE. Tesi di: Elisabetta MARZO Coordinatore: Chiar.mo Prof. Carlo LA VECCHIA Tutor: Chiar.mo Prof. Silvano MILANI Background e scopo dello studio La rachicentesi eseguita a scopo diagnostico consiste nel prelievo del liquido cefalorachidiano dallo spazio subaracnoideo per accertare la presenza di patologie neurologiche. La complicanza maggiormente osservata in seguito alla procedura � la cefalea post rachicentesi (CPR), definita come una cefalea posturale caratterizzata da un dolore pulsante, continuo, d'intensit� spesso severa, che pu� insorgere da poche ore a un giorno dopo la rachicentesi e durare da tre a sette giorni, ed � talvolta accompagnata da fotofobia, fonofobia e nausea. La letteratura riporta che l?incidenza di CPR � del 36% e ha come principali fattori predisponenti l'essere di sesso femminile e l?avere anamnesi positiva per cefalea. La CPR pu� costringere il paziente a letto, causare difficolt� nello svolgimento delle normali attivit� di vita quotidiana, aumentare la durata della degenza e le riammissioni ospedaliere. Tra gli interventi preventivi pi� diffusi vi � l?idratazione supplementare, sebbene non vi siano evidenze sufficienti a provarne l'efficacia. Si deve inoltre considerare che la terapia infusionale comporta per il paziente il rischio d'infezione, l'aumento della durata della degenza e il conseguente aumento dei costi legati al ricovero. Lo studio di coorte qui presentato ha come obiettivo verificare l?esistenza di una relazione tra insorgenza di CPR e idratazione supplementare, e indagare la relazione tra i fattori di rischio descritti dalla letteratura e insorgenza e intensit� di CPR. Pazienti e metodi La popolazione obiettivo � costituita da tutti i pazienti adulti ricoverati nell?U.O. di Neurologia dell?Ospedale IRCCS San Raffaele di Milano, sottoposti a rachicentesi a scopo diagnostico. Il reclutamento � stato effettuato tra il 2013 e il 2015, limitatamente al periodo marzo-ottobre per motivi organizzativi, tempo necessario ad arruolare un numero di pazienti consecutivi pari a quello pianificato (almeno 100 pazienti). I criteri di esclusione sono stati la presenza di uno stato di coscienza alterato o di decadimento cognitivo. La raccolta dei dati � stata effettuata attraverso la cartella clinica e un diario d'idratazione, compilato dai pazienti, a partire dal giorno della rachicentesi, per i tre giorni di durata dello studio. L'endpoint principale prefissato era la presenza di CPR al giorno 2, l'associazione tra tale endpoint e il livello d'idratazione al giorno 0 (sopra o sotto la mediana della distribuzione del totale dei liquidi assunti) � stata saggiata con il test esatto di Fisher. Il ruolo di sesso, et�, anamnesi positiva per cefalea e idratazione per via orale nell'insorgenza di CPR e sulla sua intensit� � stato indagato per mezzo di modelli lineari generalizzati, assumendo che il termine casuale del modello avesse distribuzione binomiale o Gaussiana a seconda dell'endpoint. Lo studio � stato autorizzato dal Comitato Etico dell?Ospedale e tutti i pazienti inclusi hanno fornito consenso informato scritto. Risultati e discussione Sono stati reclutati 139 pazienti: 76 di sesso femminile di et� compresa tra i 18 e i 77 anni e 63 di sesso maschile di et� compresa tra i 18 e i 73 anni. 29 donne e 15 uomini riferivano anamnesi positiva per cefalea. L?analisi � stata effettuata su 132 pazienti, poich� 6 sono stati dimessi al giorno 1, e di un paziente vi erano dati incompleti. Al giorno 0, i pazienti hanno assunto in media circa 2 L di liquidi al giorno, met� dei quali per via orale e met� per via endovenosa. Nelle giornate seguenti l?idratazione totale decresceva linearmente. La nausea nelle tre giornate si � presentata, in associazione con CPR, in 6 pazienti su 26, e l?intensit� di CPR � aumentata leggermente dal giorno 0 al giorno 2. Endpoint principale. Al giorno 2, la CPR si � manifestata in 26 pazienti sui 62 che al giorno 0 hanno assunto una quantit� totale di liquidi inferiore alla mediana (2 L), e in 19 pazienti sui 70 pi� idratati (test esatto di Fisher: p=0.078). La riduzione assoluta del rischio di CPR (AAR) nei soggetti pi� idratati al giorno 0 rispetto ai soggetti meno idratati � risultata 13% (95%CL: -4%, 30%). Nel protocollo, la minima differenza clinicamente importate era stata fissata al 24%. Il corrispondente rapporto tra gli odds di CPR � risultato 0.55 (95%CL: 0.26, 1.15). L?aggiustamento per quantit� di liquidi assunti per via orale, sesso, et�, e anamnesi per cefalea non ha modificato le conclusioni circa l'effetto dell'idratazione totale, ma ha posto in luce una maggiore probabilit� di soffrire di CPR nei pazienti di sesso femminile (OR 2.43; 95%CL: 1.05, 5.61) e nei pazienti con anamnesi positiva per cefalea (OR 2.48; 95%CL: 1.06, 5.78). Endpoint secondari. Le analisi degli endpoint secondari (insorgenza di CPR al giorno 2 in funzione dell?idratazione nei giorni 1 e 2, insorgenza di CPR al giorno 1 in funzione dell?idratazione nei giorni 0 e 1, insorgenza di CPR al giorno 0 in funzione dell?idratazione al giorno 0, e intensit� di CPR al giorno 2 in funzione dell?idratazione al giorno 0) hanno confermato quanto osservato valutando l?endpoint principale. In sintesi, non si � rilevata l'esistenza di associazione tra idratazione e insorgenza di CPR, mentre si � osservato che pazienti con anamnesi positiva per cefalea hanno una probabilit� dalle due alle tre volte maggiore di avere CPR nei tre giorni di osservazione, e che i pazienti di sesso femminile presentano un rischio doppio di sviluppare CPR in seconda giornata. L?intensit� di CPR non � risultata significativamente diversa tra pazienti pi� e meno idratati. Conclusioni In accordo con la letteratura, lo studio non ha dimostrato l?associazione tra idratazione supplementare e insorgenza di CPR, ma ha confermato che pazienti di sesso femminile e con anamnesi positiva di cefalea sono maggiormente a rischio di manifestare CPR. L?efficacia dell?idratazione supplementare nella prevenzione della CPR � stata messa in discussione gi� negli anni ?80, poich� gli studi effettuati non hanno potuto dimostrarne l?effetto preventivo. Inoltre, non vi sono basi fisiologiche per sostenere che aumentare l?introito di liquidi protegga dall?insorgenza di CPR. Nonostante ci�, l?idratazione supplementare � ancora considerata un metodo di prevenzione e trattamento della CPR. Anche nel caso in cui si dimostrasse che l?idratazione diminuisce il rischio di CPR, sarebbe sufficiente far assumere al paziente la quantit� di liquidi necessaria per via orale, evitando pratiche mediche invasive e non appropriate che comportano rischi per i pazienti, con conseguente riduzione della durata della degenza e dei costi a essa associati.