Minimierung von Komplikationen und Optimierung von aktiven Herzrhythmusimplantaten
Creators: name: Schwerg, Marius
Publisher: name: Charité - Universitätsmedizin Berlin
Year: 2021
Subjects: subject: pacemaker
subject: cardiac resynchronization therapy
subject: pacemaker induced cardiomyopathy
subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit

description: Zu den aktiven Herzrhythmusimplantaten gehören Schrittmacher-, ICD- und CRT-Aggregate. Bei der Implantation sowie bei der Optimierung dieser Aggregate kann es zu verschiedenen Komplikationen und Problemen kommen. Eine schwere Komplikation insbesondere nach Revisions und Wechsel-OPs ist die Tascheninfektion. Die empfohlene Therapie ist die komplette Entfernung von Aggregat und allen Sonden. Insbesondere nach Aggregatwechseln sind die Sonden meist schon Jahre implantiert und können nur mittels Sondenextraktion entfernt werden. Dies ist eine aufwendige Operation welche mit einer gewissen Mortalität vergesellschaftet ist. Insbesondere für Patienten im hohen Alter und mit Komorbiditäten ist dies oft eine schwierige Entscheidung. In dieser Arbeit konnten wir zeigen, dass mit einer lokalen Therapie mittels Aggregatentfernung, Kürzen der Sonden sowie Verschluss der Wunde mittels sekundärer Wunderheilung über einen VAC-Verband in 80% der Fälle eine dauerhafte Fokussanierung erreicht werden kann. Dies ist eine wichtige alternative Therapiestrategie für Hochrisikopatienten. Eine weiter schwere Komplikation bei der Implantation von aktiven Herzrhythmusimplantaten ist die Sondenperforation. Dies ist eine potentiell letale Komplikation durch Entstehung einer Perikardtamponade. In dieser Arbeit analysierten wir Zeichen der Sondenperforation sowie wie Prädiktoren mit besonderem Fokus auf die RV-Wanddicke. Es zeigte sich, dass die Diagnose einer Sondenperforation über verschieden klinische, bildgebene und elektrische Parameter gestellt werden kann. Die häufigste Auffälligkeit bei einer Sondenperforation war eine erhöhte Reizschwelle bei 92%. Die RV-Wanddicke zeigte keinen Unterschied zwischen Patienten mit Perforation und einer Vergleichsgruppe. Eine häufige Komplikation der TAVI ist die Notwendigkeit einer Schrittmacherimplantation. Im Rahmen der TAVI erhält der Patient Heparin und meist eine duale Thrombozytenaggregationshemmung. Wir konnten zeigen, dass eine Implantation am Tag der TAVI sicher ist und es zu keinen vermehrten Blutungen kommt. Für die Sapien 3 Klappe analysierten wir Faktoren, die zu einer Schrittmacherimplantation führen. Die Sapien 3 Klappe hat ein angepasstes Design um transvalvuläre Insuffizienzen zu verhindern. Dieses Design führte zu mehr Druck auf den AV-Knoten. Wir konnten zeigen, dass eine angepasste Implantationshöhe mit einer Implantation um 2 mm höher in die Aorta die Schrittmacherimplantationsrate von 18% auf 4,7% senken kann. Wir untersuchten die voreingestellten AV-Zeit bei Schrittmachern auf Optimierungsmöglichkeiten. Es zeigte sich, dass bei sequentieller Stimulation, d.h. Stimulation der Vorhof- und der Ventrikelaktion, bei allen Patienten die voreingestellte AV-Zeit zu einem guten transmitralen Einflussprofil führt. Bei wahrgenommener P-Welle und stimulierten QRS-Komplex war das voreingestellte AV-Intervall in nahezu einem Fünftel zu lang vorprogrammiert. Eine Verkürzung des eingestellten AV-Intervall führte zu einem verbesserten Flussprofil. Die CRT zeigt leider im Durchschnitt lediglich eine Ansprechen von ca. 70%. Daher untersuchten wir prädiktive Faktoren für das Ansprechen auf ein CRT. Wir konnten zeigen, dass die akute Reduktion der Asynchronie ein Prädiktor für die spätere Response ist. Dies ist allerdings ein Parameter der am Tag nach der Implantation erhoben wurde. Eine Positionierung der Sonde am Ort der größten Asynchronie zeigte keinen Vorteil. Außerdem beschäftigt sich diese Arbeit mit den negativen Folgen der RV-Stimulation. In einer Querschnittsstudie mit 1869 Patienten zeigten wir, dass bereits bei einer RV-Stimulationsrate von 30% es zu einer Verschlechterung der LVEF kommen kann. Weiterhin zeigten wir, dass Patienten mit einem Schrittmacher induzierten Kardiomyopathie, d.h. nach Ausschluss alternativer Ursachen, weniger symptomatisch sind als Patienten z.B. mit einer ischämischen Kardiomyopathie. Diese eingeschränkte LVEF war oft unbekannt, da viele Patienten neben der Schrittmacherkontrolle keine regelmäßige kardiologische Untersuchung erhalten. Daher empfehlen wir eine regelmäßige echokardiographischen Untersuchung von Patienten mit vermehrter RV-Stimulation zur frühen Diagnose einer eingeschränkten LVEF. In der Therapie der Schrittmacher induzierten Kardiomyopathie zeigte die medikamentöse Therapie keinen Effekt. Dem gegenüber zeigte die CRT ein sehr gutes Ansprechen mit einer Response-rate von 85%.