title: Strukturelle Veränderungen der Muskel-Sehnen-Einheit und Funktionseinschränkungen nach Achillessehnenruptur
title: eine Analyse der Achillessehnennaht mit dem Dresdener Instrument
titleType: Subtitle
Creators: name: Manegold, Sebastian
Publisher: name: Charité - Universitätsmedizin Berlin
Year: 2020
Subjects: subject: achilles tendon rupture
subject: complication
subject: tendon lengthening
subject: minimally invasive Achilles tendon repair
subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit

description: Die Achillessehnenruptur ist eine der häufigsten Sehnenrupturen des Menschen, deren Inzidenz nicht nur durch die wachsende Bedeutung des Freizeitsports in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen ist (60,61). Trotz gestiegenem wissenschaftlichen Interesse gibt es noch immer keinen international gültigen Konsens für eine Therapie, die einerseits sicher Komplikationen vermeidet und andererseits zuverlässig die Funktion des Triceps surae wiederherstellt. Minimal-invasive Techniken, wie beispielsweise die minimal-invasive Achillessehnennaht mit dem Dresdener Instrument haben mit einer kumulierten Komplikationsrate von 2-5 % studienübergreifend (55,119,120,134) die geringste Komplikationsrate an operativen (Infektion, Nervenläsion) wie nicht-operativen (Re-Ruptur) Komplikationen. Trotz niedriger Komplikationsrate offenbarten sich in den durchgeführten Studien auch nach minimal-invasiver Achillessehnennaht mit dem Dresdener Instrument funktionelle Defizite. Knapp ein Viertel der freizeitsportorientierten Patienten konnte nicht mehr an ihr vorheriges Leistungsniveau anknüpfen. Im Seitenvergleich ließen sich strukturelle wie auch biomecha-nische Veränderungen der Muskel-Sehnen-Einheit detektieren. Strukturelle Veränderungen, wie eine vermehrte Muskelatrophie äußerten sich durch signifikant geringere Score-Ergebnisse, während eine Achillessehnenverlängerung vorrangig mit einer signifikant alterierten Sprunggelenkskinematik beim Gang in der Ebene und auf der Treppe assoziiert war (135). Abgesehen von diesen strukturellen Veränderungen der Muskel-Sehnen-Einheit konnten selbst im mittel- bis langfristigen Verlauf nach Achillessehnennaht noch verminderte bio-mechanische Sehnenqualitäten in Form einer signifikant verringerten Dehnbarkeit, bzw. sig-nifikant erhöhten Steifigkeit nachgewiesen werden. Insbesondere die vermehrte Sehnensteifigkeit korrelierte mit abnehmenden plantaren Bodenreaktionskräfte (136). Es überrascht daher nicht, dass die strukturelle wie auch biomechanische „Narbe“ des Triceps surae maßgeblichen Einfluss auf dessen Funktion bei der Erfüllung seiner statischen und dynamischen Aufgaben nimmt. Die Frage, die sich hieran anschließt, ist, in wie weit die Sehnenheilung extrinsisch so moduliert werden kann, dass die Muskel-Sehnen-Einheit seine ursprüngliche Funktion vollständig wiedererlangt. Eine adäquate Nachbehandlung spielt hierbei elementare Rolle. Vielfach wurde in den vergangenen zwei Jahrzehnten der Stellenwert der früh-funktionellen Mobilisation nach Achil-lessehnenruptur hervorgehoben. Über den Mechanismus der Mechanotransduktion, der durch den mechanischen Reiz der früh-funktionellen Mobilisation initiiert wird, kommt es im Gegensatz zur immobilisierenden Nachbehandlung zu Ausbildung eines histologisch reiferen Sehnengewebes, welches dem strukturellen Aufbau von nativem Gewebe näher kommt. In einer Pilotstudie wurde daher der Einfluss der Vollbelastung mit frühzeitigem Beginn der Krankengymnastik im Vergleich zur herkömmlichen Mobilisation mit Teilbelastung auf die biomechanischen Sehnenqualitäten in der Frühphase der postoperativen Rehabilitation untersucht (137). Entgegen der Annahme konnte allerdings weder eine signifikante Verbesserung der Sehneneigenschaften noch zu eine schnellere Rehabilitation festgestellt werden. Es konnte aber auch gezeigt werden, dass eine frühe Vollbelastung nicht mit einer signifikanten Achillessehnenverlängerung vergesellschaftet ist und somit auch für die postoperative Mobi-lisation nach minimal-invasiver Naht zulässig ist (137). Neben einem früh-funktionellen Nachbehandlungskonzept mögen weitere Faktoren das Er-gebnis positiv beeinflussen. So zeigte es sich in der retrospektiven Untersuchung (134), dass diejenigen Patienten, die innerhalb der ersten 48 Stunden operiert worden waren, ein signifikant schlechteres Ergebnis in den PROMs erreichten sowie ihr eigenes Abschneiden subjek-tiv schlechter einschätzen, als die Patienten, die im Intervall 2. - 10. Tag nach Achillessehnenruptur sich einer Operation unterzogen hatten. Vor dem Hintergrund, dass die Sehnenheilung phasenweise abläuft, ist es also denkbar, dass eine zu unterschiedlichen Zeitpunkten stattfindende Operation auf ein unterschiedliches Expressionsmuster von Matrixproteinen, wie MMPs oder TIMPs trifft. In der Tat, zeigten sich je nach Rupturalter im Vergleich zu gesundem Sehnengewebe ganz unterschiedliche Expressionsmuster an Matrixproteinen und Kollagenen. Mit zunehmend späteren OP-Zeitpunkten fand sich ein Kollagenabbau wie auch eine fortgeschrittene Sehnendegeneration, die möglicherweise mit der zunehmenden proteolytischen Aktivität einzelner MMPs zusammenhängen könnten. Da zum gegenwärtigen Zeitpunkt die physiologische oder auch pathophysiologische Rolle der einzelnen MMPs und TIMPs noch unklar ist, sind weitere Studien gefordert, die molekularbiologischen Prozesse der Sehnenheilung zu entschlüsseln, um ein tieferes Verständnis dieses komplexen Vorganges zu bekommen. Nichtsdestotrotz muss neben der Grundlagenforschung auch die klinische Datenlage ver-bessert und strukturiert werden, denn bei der Suche nach der optimalen Therapieform der Achillessehnenruptur kommt sicherlich die heterogene Studienlage erschwerend hinzu. Das Editorial Board der Fachzeitschrift Foot and Ankle International hat aus ähnlichen Beweg-gründen versucht, die Publikationsflut der Artikel über Sprunggelenkprothetik zu reglementieren, indem es klare Eingangsparameter definiert hat, die für eine Publikation in dem Journal zwingend erforderlich sind (192). Neben einer Verbesserung der Studienqualität erhoffte man sich so auch eine verbesserte Vergleichbarkeit der Studien untereinander. Eine ähnliche Situation trifft auch auf die immense Studienlage der Achillessehnenruptur zu.