[Critical Incident Reporting on medication errors regarding units of measurement and calculations].
Critical Incident Reporting zu Medikationsfehlern mit Masseinheiten und Berechnungen.
Creators: name: Kerker-Specker, Carmen
name: Brühwiler, Lea D
name: Paula, Helmut
name: Schwappach, David L B
Publisher: name: Elsevier, Urban & Fischer
Year: 0
Subjects: 610 Medicine &amp; health
360 Social problems &amp; social services

description: INTRODUCTION Medication safety is an important hot spot of patient safety. This fact prompted the Swiss Patient Safety Foundation to conduct its annual CIRRNET (Critical Incident Reporting &amp; Reacting NETwork) reporting month on the topic of "Units of measurement of medicines and calculation errors in prescription/dispensing (mg, g, mmol etc.)". METHODS During the CIRRNET reporting month 2018, the CIRS (Critical Incident Reporting System) managers of the health institutions participating in CIRRNET forwarded all incident reports on the topic to the CIRRNET database. The archive was also searched for usable reports on the same topic. The reports were analysed according to the type of medication involved (type of application and medication class according to ATC codes), the process stage affected (prescription, preparation, administration and documentation) and the error category. RESULTS Of the 110 reports analysed, 27 reports originated directly from the reporting month, 83 reports were additionally extracted from the archive. 67 reports (60 %) concerned intravenously administered medications and analgesics (opioids and non-opioids, such as NSAIDs) were the most frequently affected/involved medication class with 21 reports (18 %). The process step preparation/calculation was the one where most of the errors analysed occurred. With a total of 48 reports (44 %), the most errors analysed were classified here. Regarding error categories, it becomes apparent that the categories "Derivation of the amount to be administered (volume/number of single doses) from strength or concentration" with 33 (30 %), "Unit of measurement ml - mg" with 20 (18 %) and "Dose/volume per time" with 14 reports (13 %) were reported most frequently. CONCLUSION Errors concerning units of measurement or the calculation of medication have been numerously reported by the CIRRNET institutions. Often, these were cases in which, for example, the volume of a drug to be administered was derived incorrectly. Such calculations are demanding, prone to error and represent a system problem. Therefore, good solution strategies need to be implemented in order to sustainably improve medication safety and thus patient safety.
description: Hintergrund Die Medikationssicherheit ist ein wichtiger Hot-Spot der Patientensicherheit. Diese Tatsache nahm die Stiftung Patientensicherheit Schweiz zum Anlass, ihren jährlichen CIRRNET-Meldemonat (Critical Incident Reporting &amp; Reacting NETwork) zum Thema «Masseinheiten von Medikamenten und Berechnungsfehler bei der Verordnung/Abgabe (mg, g, mmol etc.)» durchzuführen. Methode Die CIRS-Verantwortlichen (Critical Incident Reporting System) der am CIRRNET beteiligten Gesundheitsinstitutionen leiteten während des CIRRNET-Meldemonats 2018 alle Meldungen zum Thema an die CIRRNET-Datenbank weiter. Zudem wurde das Archiv auf verwertbare Meldungen zum gleichen Thema durchsucht. Die Meldungen wurden nach Art der involvierten Medikation (Applikationsart und Medikamentenklasse nach ATC-Codes), nach betroffenem Prozessschritt (Verordnung, Zubereitung, Verabreichung und Dokumentation) und nach Fehlerkategorie analysiert. Ergebnisse Von den insgesamt 110 analysierten Meldungen stammten 27 Meldungen direkt aus dem Meldemonat, 83 Meldungen wurden ergänzend aus dem Archiv extrahiert. 67 Meldungen (60%) betrafen intravenös verabreichte Medikamente und Analgetika (Opioide und Nicht-Opioide, wie beispielsweise NSAR) waren mit 21 Meldungen (18%) die am häufigsten betroffene/involvierte Medikamentenklasse. Beim Prozessschritt Zubereitung/Berechnung/Richten geschahen die meisten der analysierten Fehler. Insgesamt 48 Meldungen (44 %) wurden hier eingeteilt. Betrachtet man die Fehlerkategorien wird ersichtlich, dass Fehler der Kategorien «Ableitung der Abgabeeinheit (Volumen/Stück) von Stärke oder Konzentration» mit 33 (30 %), «Masseinheit ml – mg» mit 20 (18 %) sowie «Dosis/Volumen pro Zeit» mit 14 Meldungen (13 %) am häufigsten berichtet wurden. Schlussfolgerung Fehler im Zusammenhang mit Masseinheiten oder dem Berechnen der Medikation wurden von den CIRRNET-Institutionen zahlreich gemeldet. Häufig handelte es sich um Fälle, bei denen beispielsweise das Verabreichungsvolumen eines Medikaments fehlerhaft hergeleitet wurde. Diese Berechnungen sind anspruchsvoll, fehleranfällig und stellen ein Systemproblem dar. Es bedarf daher guter Lösungsstrategien, um die Medikationssicherheit und somit auch die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.