title: Hémorragie du post-partum : Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF
Creators: name: NISAND, Israël
Publisher: name: Académie Nationale de Chirurgie
Year: 2017

description: L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et anesthésique qui constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Or elle semble souvent évitable. Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise en charge pluridisciplinaire est préjudiciable car il favorise l’apparition de troubles de la coagulation et l’installation d’un cercle vicieux. Lorsqu’elle est possible, l’embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif, surtout après les accouchements par voie basse. La dévascularisation utérine étagée est conservatrice de la fertilité maternelle et efficace. 
Traitement chirurgical conservateur : en l’absence d’étude comparative portant sur l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier. L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines ou ligature bilatérale des artères hypogastriques) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 70 %. La Ligature des artères utérines est une technique chirurgicale simple et à faible risque de complication immédiate sévère. Ces ligatures vasculaires ne semblent affecter ni la fertilité ni le devenir obstétrical ultérieur. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % et n’entraînent pas non plus de complications pour une grossesse ultérieure. 
Traitement chirurgical radical : l’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale. Le type d’hystérectomie (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur. 
Stratégie chirurgicale : les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager une hystérectomie d’hémostase de première intention. En cas d’hémorragie per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être réalisé. Le choix de la technique chirurgicale conservatrice dépend des habitudes de chacun. L’hémorragie après césarienne conduit à la reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être tentée. 
L’hémorragie après accouchement par voie basse : un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à une chirurgie d’hémostase sur place. En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent. Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être licite. En cas d’échec du traitement médical, la réalisation d’un traitement chirurgical conservateur de l’utérus a une efficacité de l’ordre de 70 % sur l’arrêt des saignements quelle que soit la technique utilisée (ligature vasculaire ou compression utérine). En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai. 
Face à l’hémorragie de la délivrance, il faut avoir un plan d’action univoque et progressif et lutter contre l’inertie de l’utérus, mais aussi contre celle de l’obstétricien.

description: •	Hémorragie du post-partum
•	Oxytocine
•	Transfusion
•	Hystérectomie d’hémostase
•	Placenta accreta

description: Postpartum hemorrhage (PPH) is an obstetrical and anesthetic emergency which constitutes the second cause of maternal mortality in France. 
Nevertheless, it seems often avoidable. Once the hemorrhage settled, all delay or hesitation in multidisciplinary caretaking is harmful, because it favors the outbreak of coagulation disorders and the setting of a pervert circle. When possible, the arterial embolization constitutes a great progress in the non-invasive conservative treatment, above all after low access birth. The uterine staged devascularization is efficient and conserves maternal fertility.
Conservative surgical treatment: When there is no comparative study concerning the efficiency of various surgical conservative techniques, no one has to be favored. The hemorrhage-stopping efficiency of vascular ligature technologies (bilateral ligation of uterine or hypogastric arteries) at the beginning of conservative surgical treatment of PPH is successful in about 70%. The ligation of uterine arteries is a simple surgical technique with small risk of severe immediate complication. These vascular ligations seem to have no negative effect on later fertility or later obstetrical state. In case of resistance to medical treatment, the efficiency of compressive techniques or of uterine plication to stop the bleeding, is about 75%; those, too, will not induce complication for further pregnancy.
Radical surgery treatment: Comparing to subtotal hysterectomy, total hysterectomy does not seem to increase significantly the occurrence of wounds in the urinary system. 
The choice between those two kinds of hysterectomy is left to the operators' judgement.
Surgical strategy: The conservative treatments of the uterus are efficient and rarely dangerous for the patient. They must be achieved prior to other treatments. For some situations (massive PPH or precarious hemodynamic state) the surgeon will  probably decide to do an hemostatic hysterectomy in first intention. In case of hemorrhage during caesarean parturition (open surgery), the practice of embolization is not advisable; a conservative treatment with vascular ligation or uterine compression must be done. The choice of each conservative technique depends on the habits of the operating surgeons. A post-caesarian hemorrhage will lead to reoperation. However, if there is an interventional radiology unit in the hospital and if the hemodynamic state is preserved (of course without signs of peritoneal hemorrhage which may lead to surgical complications) an arterial embolization may be undertaken.
Hemorrhage after low-access birth: An unstable hemodynamic state is a strict contraindication of transferring the patient to other services and must lead to hemostatic surgery in place. If there is an embolization unit present in the birth-place it is better to prefer embolization, if the hemodynamic state of the mother and the hospital's organization of care allow to do it. If the hemodynamic state is stable and without any heavy bleeding of the patient, a transfer to another hospital having an embolization unit might be a good solution. If no medical treatment is efficient, the realization of a conservative surgical treatment of the uterus can be tried; we note an efficiency of 70% on stopping the bleeding whatever the used technique might be (vascular ligation or uterine compression). 
If there is no rapid reply to the first conservative treatments, a hemostatic hysterectomy must be done without delay.
Facing the post-partum hemorrhage it is necessary to have a unambiguous and progressive plan and to fight against the uterine inertia (but also against the obstetrician's inertia?).

description: •	Postpartum hemorrhage
•	Oxytocin
•	Transfusion
•	Peripartum hysterectomy
•	Placenta accreta