Η παρακολούθηση της αντιπηξίας στην καρδιοχειρουργική: Η συσχέτιση της αιμορραγίας με τις τιμές του ACT
Creators: name: Βασιλείου, Αικατερίνη Λάμπρου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2025
Subjects: Μέθοδοι παρακολούθησης της ηπαρίνης
Χρόνος ενεργοποιημένης πήξης
Αιμορραγία
Monitoring of heparin
Activated Clotting Time
Haemorrhage

description: Η χρήση της ηπαρίνης για την πραγματοποίηση καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων χρονολογείται από το 1953. Από το 1957 μέχρι σήμερα η απαραίτητη δοσολογία της ηπαρίνης για την ασφαλή εξωσωματική κυκλοφορία παραμένει ίδια. Για τη διατήρηση των ασφαλών επιπέδων ηπαρίνης στο αίμα του ασθενούς αλλά και την επιβεβαίωση αναστροφής της μετά το πέρας της ΕΚ έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι τρόποι παρακολούθησης. Αυτός που έχει επικρατήσει ωστόσο είναι το Activated Clotting Time (ACT). Το ACT ανακαλύφθηκε από τον Hattersley το 1966 και αντικατοπτρίζει το χρόνο εμφάνισης θρόμβου έπειτα από την επαφή του αίματος του ασθενούς με έναν ενεργοποιητή της πήξης. O Bull, ο Young και οι συνεργάτες τους καθιέρωσαν τη χρήση του στην παρακολούθηση της ηπαριναιμίας κατά την ΕΚ και όρισαν το εύρος των ασφαλών τιμών ACT. Οι τιμές αυτές δεν διαφέρουν από τα σημερινά δεδομένα και την πρακτική στα καρδιοχειρουργικά κέντρα. Όσον αφορά τη διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής κατά την ΕΚ λαμβάνεται υπόψη η ευαισθησία του ασθενούς στην ηπαρίνη, τυχόν αντίσταση στην ηπαρίνη και η εξουδετέρωσή της με τη σωστή δόση πρωταμίνης. Στόχος είναι η αποφυγή τυχόν υπολειπόμενης δράσης ηπαρίνης αλλά και των αντιπηκτικών ιδιοτήτων της πρωταμίνης. Οι τιμές του ACT επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες σχετικούς με την υποκείμενη παθολογία του ασθενούς αλλά και με τη φύση του χειρουργείου. Παρόλο που υπάρχουν πλέον πιο προηγμένοι και πιο ακριβείς τρόποι παρακολούθησης της αντιπηξίας στην ΕΚ, το ACT εξακολουθεί να είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος. Για το λόγο αυτό υπάρχει πληθώρα συσκευών μέτρησής του, καθεμία από τις οποίες χρησιμοποιεί διαφορετικό ενεργοποιητή πήξης και διαφορετική τεχνολογία ανίχνευσης του θρόμβου και προσδιορισμού του χρόνου. Διάφορες μελέτες προσπάθησαν να προσδιορίσουν την εγκυρότητα της χρήσης του ACT, συγκρίνοντας το ACT με τη μέθοδο προσδιορισμού του συμπλέγματος ηπαρίνης-αντιθρομβίνης. Οι μελέτες αυτές έχουν μικρό αριθμό δείγματος και αντικρουόμενα αποτελέσματα. Συγκρίνοντας τις συσκευές ACT μεταξύ τους αρκετές μελέτες έδειξαν ότι οι χρόνοι των συσκευών διαφέρουν και γι’ αυτό το λόγο είναι απαραίτητο το κάθε καρδιοχειρουργικό κέντρο να χρησιμοποιεί συγκεκριμένες συσκευές ACT και πρωτόκολλα χορήγησης ηπαρίνης. Η πρόληψη της αιμορραγίας και η στοχοκατευθυνόμενη χορήγηση παραγώγων αίματος αποτελούν ακρογωνιαίο λίθο στη μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι παράγοντες που οδηγούν σε περιεγχειρητική αιμορραγία είναι πολλαπλοί και περιλαμβάνουν όλα τα στάδια της επέμβασης και φυσικά την αντιπηκτική αγωγή. Το εύρος των αποδεκτών τιμών ACT κατά την ΕΚ είναι μεγάλο ενώ δεν υπάρχει ένα ανώτερο επιτρεπτό όριο ACT. Αρκετοί μελετητές προσπάθησαν να προσδιορίσουν τη σχέση μεταξύ υψηλών δόσεων ηπαρίνης και υψηλών στόχων ACT με τη μετεγχειρητική αιμορραγία. Η πλειονότητα των μέχρι τώρα μελετών συμπεραίνει ότι δεν υπάρχει στατιστική σημαντικότητα μεταξύ αυτών των στοιχείων. Στην αναδρομική μελέτη παρατήρησης που περιλαμβάνει 163 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση στην Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του ΑΠΘ στο ΓΝΘ ΑΧΕΠΑ αναδείχθηκε ότι η μέγιστη τιμή ACT κατά τη διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας έχει αρνητική συσχέτιση με την ελάχιστη τιμή του αιματοκρίτη κατά τη διάρκεια αυτής. Αντίθετα, συσχετίζενται θετικά σημαντικά με την ανάγκη για μεταγγίσεις παραγώγων αίματος. Επιπλεόν, οι ασθενείς που χρησιμοποιήθηκε MiECC κύκλωμα εμφάνισαν μικρότερη ανάγκη μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων συγκριτικά με όσους χρησιμοποιήθηκε συμβατικό κύκλωμα.
description: The use of heparin to perform cardiac surgery dates back to 1953. From 1957 until now, the heparin dosing for secure extracorporeal circulation remains the same. Various monitoring methods have been used to maintain safe heparin level in blood and to confirm its reversal after weaning from CPB. However, the one that has prevailed is the Activated Clotting Time (ACT). The ACT was discovered by Hattersley in 1966 and reflects the time of clot forming after the contact of patient’s blood with a coagulation activator. Bull and Young et al established the use of ACT for heparinemia assessment and defined the range of ACT values for a safe CPB. The range of the ACT values does not differ from today’s practice. Regarding the management of anticoagulation therapy during CPB, the patient’s sensitivity to heparin, possible resistance to heparin and its neutralisation with the accurate dose of protamine are taken into consideration. The avoidance of the effects of residual heparin in blood but also the anticoagulant properties of protamine is of great importance. The ACT values are influenced by many factors related to the underlying patient’s pathology and the nature of the surgery. Despite the fact that there are more accurate methods to monitor the anticoagulation during CPB, the ACT remains the most prevelant method. For this reason, there is a variety of ACT devices, each using a different coagulation activator and different clot detection and timing technology. Several studies have attempted to determine the validity of the use of ACT by comparing the ACT method with the heparin-antithrombin complex assay method. These studies have small sample sizes and conflicting results. Comparing the ACT devices with each other, several studies have shown that the results of the devices differ. For this reason, it is necessary for every cardiac surgery centre to use specific ACT devices and protocols of heparin administration. Prevention of bleeding and targeted administration of blood products are cornerstones in reducing morbidity and mortality in patients undergoing cardiac surgery. The factors that lead to perioperative bleeding are multiple and include all the stages of the operation, the anticoagulation also. The range of acceptable ACT values during CPB is wide while there is no upper permissible ACT limit. Several scientists have attempted to determine the relation of high heparin doses and high target ACT values with the postoperative bleeding. The majority of the studies to date conclude that there is no statistical significance between these objects. In the retrospective observational study that includes 163 patients who underwent cardiac surgery at the Cardiothoracic Surgery Clinic of the AUTH at the GNTH AHEPA, it was shown that the maximum ACT value during extracorporeal circulation has a negative correlation with the minimum value of hematocrit during it. On the contrary, the maximum ACT value has a positve correlation with the need for transfusions of red blood cells products. Furthermore, the patients who underwent surgery with MiECC circuit were transfused with less red blood cells products than those who underwent surgery with cCPB circuit.