Risonanza magnetica cerebrale e outcome neurologico nei pazienti con peso molto basso alla nascita: ruolo delle alterazioni di sostanza bianca e delle altre lesioni cerebrali connesse con la prematurit�
Creators: name: MALOVA, MARIYA
Publisher: name: Universit� degli studi di Genova
Year: 2021

description: Introduzione e Scopo dello Studio. Negli ultimi decenni il miglioramento delle cure perinatali e l?aumento della sopravvivenza dei nati pretermine di peso molto basso alla nascita (&lt; 1500g, Very Low Birth Weight, VLBW) � stato accompagnato da una drastica riduzione delle lesioni cerebrali gravi, come la leucomalacia periventricolare (PVL). Nel contempo un pi� diffuso uso della risonanza magnetica ha permesso di identificare lesioni sempre pi� lievi, con significato prognostico incerto, come lesioni puntate della sostanza bianca (Punctate White Matter Lesions, PWML). Recentemente sono stati evidenziati due sottotipi di PWML: di tipo emorragico (visibili alla sequenza SWI) e non-emorragico (negative alla SWI e visibili nelle sole sequenze T1 e T2). Un primo scopo dello studio � stato quello di evidenziare i fattori di rischio clinici e il significato prognostico in termini di follow-up psicomotorio di entrambi i sottotipi di PWML. Secondariamente, si � voluto definire la tipologia e la frequenza delle lesioni di sostanza bianca in confronto alle altre lesioni cerebrali tipiche della prematurit� evidenziando eventuali differenze nell?outcome neurologico a tre anni di vita. Metodi. Per la prima parte dello studio sono stati inclusi tutti i pazienti VLBW ricoverati presso la U.O. Terapia Intensiva e Patologia Neonatale dell?Istituto G. Gaslini di Genova da gennaio 2012 ad agosto 2016 sottoposti ad RM cerebrale all?et� corretta del termine; nella seconda parte dello studio la popolazione era ampliata aggiungendo pazienti ricoverati fino a settembre 2017. Per ogni paziente sono stati raccolti dati clinici dettagliati e valori di scala Griffiths a 2 e 3 anni di et� corretta. Le PWML, definite come lesioni puntiformi della sostanza bianca periventricolare iperintense in sequenza T1 e/o ipointense in sequenza T2, sono stati suddivise in SWI+ PWML e SWI- PWML in base alla visibilit� in SWI. Le lesioni sono state inoltre classificate in base al numero di lesioni per singolo paziente, alla distanza di lesioni dal ventricolo laterale, alla loro posizione ed alle caratteristiche morfologiche (lineari, a grappolo o singole). � stata eseguita una analisi multivariata dei fattori di rischio clinici per diverse tipologie delle PWML, inoltre le SWI+ PWML e SWI- PWML sono state confrontate in base alla sede anatomica e al significato prognostico a 2 anni. Nella seconda parte dello studio abbiamo caratterizzato le lesioni cerebrali tipiche della prematurit� - lesioni di sostanza bianca, emorragia intraventricolare da sanguinamento della matrice germinativa (GMH-IVH), ed emorragia cerebellare (CBH) - in funzione di gravit�, con gli score da 1 a 3. Abbiamo successivamente confrontato l?incidenza di diverse tipologie di lesioni. Sono stati eseguite le misurazioni di parametri lineari caratterizzanti dimensioni cerebrali, come diametro biparietale (BPW) e diametro trans-cerebellare (TCD). � stato eseguito confronto di valori di Griffiths a 3 anni di et� tra pazienti con diversi tipologie e gradi di lesioni e pazienti senza lesioni cerebrali; sono state inoltre esplorate possibili correlazioni tra le misure cerebrali e l?outcome. Risultati. Nella prima parte dello studio, le PWML si sono registrate nel 19% (61/321) dei neonati VLBW, dei quali solo il 25% (15/61) presentavano lesioni visibili nella sequenza SWI (SWI+). Le lesioni puntate sono risultate pi� frequenti nei nati con et� gestazionale &gt; 28 settimane. Sono risultati fattori di rischio significativi per lo sviluppo delle PWML la profilassi steroidea incompleta (p&lt;0,05) e un peso maggiore alla nascita (p&lt;0,05). Erano pi� a rischio di sviluppare PWML multiple (pi� di 6) pazienti che hanno subito l?intubazione (p&lt;0,05) e che avevano un punteggio di Apgar pi� alto alla nascita (p&lt;0,05). Le SWI+ PWML sono stati associate con la presenza di GMH-IVH (p=0,001) e con et� gestazionale alla nascita pi� bassa, inoltre queste lesioni sono risultate pi� vicino al ventricolo laterale rispetto alle puntate non emorragiche (p&lt;0,001). Al follow-up a 2 anni di et�, pazienti con SWI+ PWML isolate presentavano la riduzione di quoziente di sviluppo su scala D (coordinazione occhio-mano e motricit� fine) rispetto ai pazienti con imaging normale. Dalla analisi dei dati nella seconda parte dello studio � emerso che 187 su 408 pazienti (46% di tutti i VLBW) presentavano almeno una lesione cerebrale alla risonanza magnetica, mentre 37 su 408 (9%) presentavano lesioni gravi (grado 3). La lesione pi� frequente era la emorragia intraventricolare da sanguinamento della matrice germinativa (28% della popolazione), seguita da lesioni della sostanza bianca (PWML e PVL, 21%) ed infine dall?emorragia cerebellare (17%). Presenza di lesioni cerebrali, anche di grado 1, comportava diminuzione significativa dei valori medi della scala di Griffith rispetto ai pazienti che non hanno presentato alcuna lesione cerebrale. Inoltre, abbiamo osservato differenze significative nell?outcome locomotorio (scala A di Griffiths) in modo progressivo tra i pazienti con tre livelli di lesioni della sostanza bianca, da PWML di grado 1 a PVL cistica. Per quanto riguarda le misure lineari, � stata osservata la correlazione positiva tra valori di Griffiths totale a 3 anni e BPW (r=0.18, p=0.0057), cos� come TCD (r=0.27, p&lt;0.001), anche se le correlazioni non erano pi� statisticamente significativi se si escludevano i pazienti con lesioni. Conclusioni. Abbiamo osservato che le lesioni puntate di natura emorragica (SWI+ PWML) hanno fattori di rischio, posizione anatomica e significato pronostico diversi da quelli non-emorragiche, e che la loro presenza � collegata alle et� gestazionali pi� basse, come succede anche per altre emorragie (GMH-IVH e CBH). Potrebbe quindi essere utile utilizzare questa distinzione anche in ambito clinico. Abbiamo inoltre osservato che anche per lesioni di basso grado (sia per le emorragie che per le lesioni della sostanza bianca) esiste una correlazione negativa con outcome a 3 anni di vita, il fatto che sottolinea l?importanza di diagnostica specifica e valorizza la ricerca in ambito di prevenzione di tali lesioni.