Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στη νεογνική, βρεφική και παιδική ηλικία: αιτιολογική διερεύνηση, αντιμετώπιση και πρόγνωση
Creators: name: Σαμακοβίτης, Δημήτριος Π.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2013
Subjects: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
Θρόμβωση φλεβωδών κόλπων του εγκεφάλου
Προθρομβωτικές διαταραχές
Αντιθρομβωτική αγωγή
Stroke in childhood
Sinovenous thrombosis
Thrombophilic disorders
Antithrombotic treatment

description: Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) της παιδικής, βρεφικής και νεογνικής ηλικίας παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες, σε σχέση με τα ΑΕΕ των ενηλίκων, ως προς τους αιτιολογικούς παράγοντες, τη νοσηρότητα και την έκβαση. Ακόμη, ο μεγάλος κίνδυνος επανεμφάνισης, καθώς και το γεγονός ότι οι πληροφορίες σχετικά με τη θεραπευτική προσέγγιση προέρχονται κατ’ εξοχήν από μελέτες που αφορούν ενήλικες, κάνουν επιτακτική την ανάγκη δημιουργίας καταγραφών των περιπτώσεων παιδιατρικού ΑΕΕ στον Ελλαδικό χώρο, ανάλογων με τις διεθνείς καταγραφές (π.χ. Canadian Registry for Stroke), με σκοπό την κατάταξη των αιτιών και την προσπάθεια συσχέτισής τους με την θεραπευτική αντιμετώπιση και την έκβαση, καθώς και τη δημιουργία κλινικών πρωτοκόλλων, τόσο σε επίπεδο παιδιατρικών κλινικών, όσο και σε εθνικό επίπεδο. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή περιπτώσεων ΑΕΕ σε παιδιατρικούς ασθενείς, όσον αφορά στην αιτιολογία, στους υποκείμενους παράγοντες κινδύνου, στη θεραπευτική προσέγγιση, καθώς και στην έκβαση και επανεμφάνιση. Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς (ηλικίας 0-17 ετών) που εμφάνισαν οξεία ή υποξεία κλινική νευρολογική συμπτωματολογία, που ορίζεται ως αρτηριακό ισχαιμικό έμφρακτο, θρόμβωση φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου, ενδοκράνια αιμορραγία ή παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ (σύμφωνα με τους ορισμούς του Pediatric Stroke Working Group of the Royal College of Physicians of London), ενώ εξαιρέθηκαν νεογνά με ηλικία κύησης μικρότερη των 37 εβδομάδων, περιπτώσεις τραυματικής αιτιολογίας ενδοκράνιας αιμορραγίας , καθώς και περιπτώσεις σιωπηλού εμφράκτου. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε νευροαπεικονιστικός έλεγχος, που περιελάμβανε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, μαγνητική αγγειογραφία ή φλεβογραφία εγκεφάλου, αξονική τομογραφία εγκεφάλου, ενώ συμβατική αγγειογραφία έγινε επί συγκεκριμένων ενδείξεων. Σε όλους τους ασθενείς διενεργήθηκε υπερηχογραφικός έλεγχος καρδίας. Ακόμη, όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εργαστηριακό έλεγχο που αφορούσε βασικό και εξειδικευμένο έλεγχο της πήξης, έλεγχο για αιμοσφαιρινοπάθειες, ενδελεχή έλεγχο για προθρομβωτικές διαταραχές, τόσο κληρονομικές όσο και επίκτητες, έλεγχο για μεταβολικά και αυτοάνοσα νοσήματα, έλεγχο του λιπιδαιμικού προφίλ, καθώς και ορολογικό έλεγχο για λοιμώξεις. Τέλος σε όλες τις περιπτώσεις καταγράφηκε το φύλο, η ηλικία εκδήλωσης του επεισοδίου, το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και ο χρόνος που μεσολάβησε από την έναρξη των συμπτωμάτων μέχρι τη διάγνωση. Επανέλεγχος διενεργήθηκε σε κάθε ασθενή σε χρονικό διάστημα 6 μηνών και ενός έτους από το επεισόδιο. Κατά τον επανέλεγχο έγινε εκτίμηση των κινητικών και νοητικών παραμέτρων, με τη χρήση σταθμισμένων μέσων και εκτιμήθηκε η έκβαση, όσον αφορά στη διάρκεια και στη βαρύτητα των νευρολογικών δυσλειτουργιών, με βάση θεσπισμένα κριτήρια. Στη μελέτη συμμετείχαν 82 παιδιατρικοί ασθενείς [44 (53,6%) αγόρια και 38 (46,3%) κορίτσια]. Προοπτικά μελετήθηκαν 63 περιπτώσεις (77%) ενώ αναδρομική καταγραφή έγινε σε 19 περιπτώσεις (23%). Με βάση τα ευρήματα από τον απεικονιστικό έλεγχο βρέθηκαν 56 (68,3%) ασθενείς με αρτηριακό έμφρακτο, 10 (12,1%) ασθενείς με θρόμβωση φλεβώδους κόλπου του εγκεφάλου και 16 (19,5%) ασθενείς με παροδικό ισχαιμικό ΑΕΕ. Περιπτώσεις νεογνικού ΑΕΕ καταγράφηκαν σε ποσοστό 13,4% (11 περιπτώσεις). Από την πρώτη ομάδα οι 44 (78,5%) έπασχαν από ισχαιμικό έμφρακτο ενώ οι 12 (21,4%) από αιμορραγικό έμφρακτο. Από τους ασθενείς που διαγνώσθηκαν στην Α’ Παιδιατρική κλινική, καθυστέρηση στη διάγνωση μεγαλύτερη των 6 ωρών, καταγράφηκε σε ποσοστό 72%. Η κλινική εκδήλωση αφορούσε ημιπάρεση στην πλειοψηφία των περιπτώσεων (62,1%) ενώ με επιληπτικούς σπασμούς εκδηλώθηκε το 17% των επεισοδίων. Η εντόπιση αφορούσε στο 41% των αρτηριακών εμφράκτων, στη μέση εγκεφαλική αρτηρία, ενώ στην πλειοψηφία των φλεβικών θρομβώσεων αφορούσε στον οβελιαίο κόλπο (60%). Υποκείμενη νόσος, σχετιζόμενη με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ, βρέθηκε στο 41,4% των περιπτώσεων, με συχνότερη την ύπαρξη συγγενούς καρδιοπάθειας (11%), την ύπαρξη αγγειακής νόσου (8,5%) και την υποκείμενη σιδηροπενική αναιμία (7,3%). Προθρομβωτική διαταραχή ανευρέθηκε στο 42,4% των περιπτώσεων. Από τις περιπτώσεις αυτές 11% παρουσίαζε περισσότερα από ένα παθολογικά ευρήματα από τον έλεγχο της θρομβοφιλίας. Τέλος συνδυασμός υποκείμενης νόσου και παθολογικών ευρημάτων από τον έλεγχο της θρομβοφιλίας ανευρέθηκε στο 13,4% των περιπτώσεων. Θεραπευτική αντιθρομβωτική αγωγή κατά την οξεία φάση χορηγήθηκε στο 22% των περιπτώσεων, ενώ προφυλακτική αγωγή (αντιθρομβωτική ή αντιαιμοπεταλιακή) στο 56% για 3 έως 6 μήνες. Θρομβόλυση, με τη χρήση του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tpA) δεν διενεργήθηκε σε κανέναν ασθενή της παρούσας μελέτης, σύμφωνα με τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα. Όσον αφορά στην έκβαση, πλήρη αποκατάσταση καταγράφηκε σε ποσοστό 15,1%, ενώ νευρολογικά υπολείμματα βρέθηκαν κατά τον επανέλεγχο στο 83,3% των περιπτώσεων, από τις οποίες, κακή έκβαση διαπιστώθηκε σε ποσοστό 20%. Επανεμφάνιση του επεισοδίου καταγράφηκε στο 4,9% των περιπτώσεων και αφορούσε ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη νόσο, ενώ οι 2 θάνατοι (2,4%) που σημειώθηκαν αφορούσαν επίσης ασθενείς με σοβαρή υποκείμενη παθολογία. Τα συμπεράσματα από την παρούσα μελέτη είναι: 1) Το μεγάλο ποσοστό καθυστερημένης διάγνωσης του ΑΕΕ (72%), που βρέθηκε στην παρούσα μελέτη, υποστηρίζεται σε διεθνείς καταγραφές και πιθανώς οφείλεται στην χαμηλή υποψία του ιατρικού κόσμου όσον αφορά το παιδιατρικό ΑΕΕ. 2) Η ύπαρξη υποκείμενης αρτηριοπάθειας στην παρούσα μελέτη βρέθηκε σε μικρό ποσοστό (8,5%) σε σχέση με άλλες μελέτες, όπου καταγράφονται ποσοστά έως και 50%. Αυτό ίσως μπορεί να εξηγηθεί από την εξαίρεση των περιπτώσεων τραυματικής αιτιολογίας αρτηριακού διαχωρισμού από την παρούσα καταγραφή. 3) Το μικρό ποσοστό περιπτώσεων νεογνικού ΑΕΕ στην παρούσα μελέτη (13,4%) έχει καταγραφεί και σε διεθνείς μελέτες, όπου υποστηρίζεται η υποδιάγνωση του νεογνικού ΑΕΕ, ειδικά κατά την περιγεννητική περίοδο, καθώς ένα μεγάλο ποσοστό των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικό περιγεννητικά. 4) Το ποσοστό της υποκείμενης θρομβοφιλίας της παρούσας μελέτης έρχεται σε συμφωνία με παλαιότερες μελέτες, όπου τα ποσοστά θρομβοφιλίας κυμαίνονται από 10-79%, δημιουργώντας σύγχυση σχετικά με το ρόλο της θρομβοφιλίας ως παράγοντα κινδύνου για πρόκληση ΑΕΕ στους παιδιατρικούς ασθενείς. 5) Το ποσοστό αναδρομικής καταγραφής (23%) στην παρούσα μελέτη, πιθανώς μπορεί να επηρέασε την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την έκβαση, όμως τα ποσοστά πλήρους αποκατάστασης (15,1%) και κακής έκβασης (20%) φαίνεται να συμφωνούν με τη διεθνή βιβλιογραφία. 6) Το μικρό ποσοστό υποτροπής (4,9%) που καταγράφηκε στην παρούσα μελέτη, φαίνεται να είναι ενδεικτικό της προστατευτικής επίδρασης της προφυλακτικής αγωγής (αντιθρομβωτικής ή αντιαιμοπεταλιακής), όσον αφορά στην πρόληψη υποτροπών, ενώ η σοβαρή υποκείμενη παθολογία φαίνεται να καθορίζει την τελική κακή έκβαση, παρά τη χορήγηση προφυλακτικής αγωγής. Συμπερασματικά, τονίζεται ότι η ανάγκη νέων μελετών που αφορούν τα ΑΕΕ της παιδικής ηλικίας είναι επιτακτική, τόσο για την δημιουργία ομοφωνιών σχετικά με την εφαρμογή αντιθρομβωτικής αγωγής και θρομβόλυσης στους παιδιατρικούς ασθενείς, όσο και για την χρήση πιστοποιημένων μέσων εκτίμησης της έκβασης και της ποιότητας ζωής.
description: Stroke in neonatal age, infancy and childhood seems to have significant differences comparing to stroke in adults, in terms of etiology, morbidity and outcome. Furthermore, the high risk of recurrence and the fact that every available information, regarding treatment procedures and outcome, are coming from studies in adult populations, also stresses the need for further studies in childhood populations, in order to form regional stroke databases. This could help clinicians to classify etiologic factors and correlate them with treatment and outcome, in order to develop clinical protocols of national width for childhood stroke. The purpose of the present study is the registration of pediatric patients with stroke, in terms of etiology, underlying risk factors, treatment approach, outcome and recurrence. In the present study we included pediatric patients (aged 0-17 years) who presented acute or subacute clinical neurologic symptoms, defined as: arterial ischemic stroke, intracranial hemorrhage, sinovenοus thrombosis and transient ischemic stroke, according to the definitions of the Pediatric Stroke Working group of the Royal College of Physicians of London. Neonates with gestational age lower than 37 weeks, cases of traumatic intracranial hemorrhage and cases of silent stroke were excluded from the study. All the patients underwent neuroimaging scans, including magnetic resonance imaging, magnetic arteriography or venography and CT scans, while the use of conventional angiography was limited to specific indications. In addition, all patients underwent ultrasonographic imaging of the heart. Thorough laboratory investigations for clotting function, congenital and acquired thrombophilia, hemoglobinopathies, metabolic and autoimmune disorders, hyperlipidemia and underlying infections were conducted to all cases. Furthermore, all cases were recorded for gender, age of presentation, personal and family medical history and time of diagnosis. All patients were followed up at 6 months and 12 months after presentation. At follow up motor and cognitive function were evaluated using standardized measures, in order to draw conclusions regarding outcome. Eighty two (82) pediatric patients participated in the present study [44 (53,6%) boys and 38 (46,3%) girls]. Prospective inclusion was the case for 63 (77%) cases, while 19 (23%) cases were studied retrospectively. According to neuroimaging findings, there were reported 56 (68,3%) cases of arterial stroke [44 (78,5%) with ischemic and 12 (21,4%) with hemorrhagic stroke], 10 (12,1%) cases of sinovenous thrombosis and 16 (19,5%) cases of transient ischemic stroke. Only 11 (13,4%) cases were neonates. Delay in diagnosis for more than 6 hours after presentation was reported in 72% of cases. The majority of cases (62,1%) presented with hemiparesis, with the second most frequent presentation being epileptic seizures (17%). The middle cerebral artery was involved in the majority of arterial infarctions (41%), while the sagittal venous sinus was involved in 60% of cases of sinovenous thrombosis. Underlying disease was reported in 42,7% of all cases, with high rates of congenital heart disease (11%) brain arteriopathy (8,5%) and iron deficiency anemia (7,3%). Thrombophilia was revealed in 42,4% of all cases with 11% presenting multiple thrombophilic factors. Presence of underlying disease along with thrombophilia was revealed in 13,4% of all cases. Antithrombotic treatment during the acute phase was administered in 22% of patients, while 56% received prophylactic treatment (antithrombotic or antiplatelet) for 3-6 months. The use of tissue plasminogen activator (tpA) was not applied to any patient of the present study, according to the international guidelines for thrombolysis. Complete recovery was reported in 15,1% of all cases, neurologic sequelae was present in 83,3%, while in 20% of the cases poor outcome was recorded. Recurrence rate was low (4,9%) and was reported exclusively in patients with serious underlying disease. Similarly, fatal outcome was attributed to serious underlying conditions in 2 patients. The conclusions of the present study are: 1) The high rate of delayed diagnosis has been reported previously in the literature and is probably attributed to low suspicion index of the clinicians, as far as childhood stroke is concerned. 2) Central nervous system arteriopathy has been reported previously at rates as high as 50%. The low rate reported in the present study could be explained by the exclusion of cases of traumatic arterial dissection from the study. 3) The low percentage of neonatal stroke cases, which was reported in the present study, is in accordance with the literature and is attributed to hypodiagnosis of neonatal stroke, due to the high rate of asymptomatic presentation perinatally. 4) Underlying thrombophilia rate in the present study was similar to those reported previously (rates ranging from 10-79%). This may cause confusion regarding the role of thrombophilia, as underlying risk factor for the occurrence of pediatric stroke. 5) Despite the fact that retrospective registration (23%) in the present study, may have affected conclusions regarding outcome, the rates of complete recovery (15,1%) and poor outcome (20%) were in accordance with the literature. 6) The low recurrence rate (4,9%) which was reported in the present study, seems to favor the protective role of antithrombotic and antiplatelet treatment, while the presence of serious underlying pathology seems to predict poor outcome, despite treatment. Finally, the need for further studies concerning pediatric stroke is imperative, while guidelines for antithrombotic treatment and thrombolysis must be adapted to pediatric patients and measures for evaluating outcome and quality of life must be standardized.