Hochgradige Aortenklappenstenose mit geringer Kalziumbelastung: eine computertomographische Analyse
Creators: name: Neukam, Sarah
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2024

description: HINTERGRUND Die degenerative Aortenklappenstenose ist eine häufige Ursache für die Mortalität und Morbidität der älteren Bevölkerung und kennzeichnet sich durch eine erhöhte Kalziumbelastung der Aortenklappensegel. Die Schweregradeinstufung der Aortenklappenstenose (AS) spielt eine zentrale Rolle für das weitere Management und wird sehr oft durch nicht übereinstimmende Gradienten- und Aortenklappenflächenbefunde erschwert. Die Quantifizierung der Kalzifizierung der Aortenklappe wird in aktuellen Leitlinien als diagnostisches Hilfsmittel für die Diagnose schwerer Aortenklappenstenosen vorgeschlagen, insbesondere bei der Untersuchung von Patienten mit niedriger Fluss- und Gradientenhämodynamik. Hierfür wurden geschlechtsspezifische Schwellenwerte definiert, die für eine wahrscheinliche bzw. unwahrscheinlich schwere AS gelten. In hier dargelegter Studie wurde eine konsekutive Kohorte von Aortenklappenstenose-Patienten analysiert, die vor einem Transkatheter-Aortenklappenersatz zur CT-Untersuchung überwiesen wurden. Stratifiziert wurde das Patientenkollektiv nach Cut-off-Schwellenwerten, die für eine hohe bzw. niedrige Wahrscheinlichkeit einer schweren AS stehen. METHODEN Für die Analyse wurden konsekutive Patienten ausgewählt, die aufgrund einer symptomatischen AS zur CT-Untersuchung zugewiesen wurden, zur Analyse der Aortenwurzelanatomie und des peripheren Zugangsweges vor einer Transkatheter- Aortenklappenimplantation. Bei allen Patienten wurde vor der Aufnahme der kontrastmittelverstärkten Datensätze der Aortenwurzel und des peripheren Zugangs ein nativer Datensatz zur Beurteilung von Aortenklappenverkalkungen aufgenommen. Die nativen Akquisitionen wurden mittels prospektiver EKG-gesteuerter Spiral- Datenakquisition mit einem CT-System der dritten Generation (Siemens Somatom Force, Siemens Healthineers, Forchheim, Deutschland) durchgeführt. Alle nativen Datensätze wurden mit 120 kV Röhrenleistung mit folgenden Rekonstruktionsparametern akquiriert: 3,0 mm Schichtdicke, 1,5 mm Inkrement und mittelscharfer Rekonstruktionskern. Die Datensätze wurden auf eine spezielle Workstation übertragen und das Calcium-Scoring wurde mittels einer kommerziell erhältlichen Software (Syngo CaScore, Siemens Healthineers, Forchheim, Deutschland) durchgeführt. Zur Quantifizierung der Aortenklappenverkalkung wurde der Agatston-Score mit einem Standardschwellenwert von 130 Hounsfield-Einheiten (HU) für die Kalziumdetektion verwendet. Ein Grenzwert von 1600 Agatston-Einheiten für Männer und 800 Agatston-Einheiten für Frauen wurde festgesetzt, um die Kohorte in eine Gruppe mit niedriger und hoher Kalziumbelastung aufzuteilen. ERGEBNISSE Zwischen 2018 und 2019 wurden 300 Patienten für die Aufnahme in diese Studie gescreent. Davon wurden 53 Patienten aufgrund von vorherigem Aortenklappenersatz, schweren Artefakten in der CT-Bildgebung, die eine Kalziumquantifizierung nicht möglich machten, oder echokardiographisch indizierter Aortenklappenöffnungsfläche &gt; 0,6 cm²/m² Aortenklappenöffnungsfläche &gt; 1,0 cm² ausgeschlossen. 224 Patienten wurden in die Gruppe mit hoher Kalziumbelastung und 23 Patienten in die Gruppe mit niedriger Kalziumbelastung stratifiziert. Das Durchschnittsalter betrug 79,7 ± 6,6 Jahre, 54,9 % Männer vs. 81,4 ± 4,6 Jahre, 60,9 % Männer für die hohe vs. niedrige Gruppe (p = n.s.). Der mediane Agatston-Score für die hohe vs. niedrige Gruppe betrug 3589 vs. 980 Agatston-Einheiten (p &lt; 0,001). Die Ejektionsfraktion (EF) und der Schlagvolumenindex (SVi) zeigten keine signifikanten Unterschiede in beiden Gruppen (EF 51,4 ± 10,2 % und SVi 41,6 ± 11,6 ml/m² vs. 50 ± 15,2 % bzw. 37,9 ± 15,6 ml/m²; EF p = 0,0690; SVi p = 0,305). Patienten mit hoher Kalziumbelastung zeigten höhere maximale und mittlere Druckgradienten über Aortenklappe und ein dickeres interventrikuläres Septum (in der transösophagealen Echokardiographie) (64,4 ± 22,3 mmHg, 38,9 ± 14,6 mmHg und 13,1 ± 1,8 mm vs. 43,4 ± 20,1 mmHg, 25,4 ± 13,5 mmHg und 12,1 ± 1,3 mm, p &lt; 0,05 für alle). Die Anzahl der Patienten mit übereinstimmender Aortenklappenöffnungsfläche und mittlerem Gradienten (Aortic valve area (AVA) ≤ 1,0 cm², mittlerer Gradient ≥ 40 mmHg) war signifikant höher in der Gruppe mit hoher Kalziumbelastung (38,4 % vs. 8,7 % für Gruppen mit hoher/niedriger Kalziumbelastung, jeweils, p = 0,005). SCHLUSSFOLGERUNG Die Beurteilung des Schweregrades einer AS bleibt eine Herausforderung. Bei 9 % der Patienten mit schwerer AS, die zur „Transcatheter aortic valve implantation“ (TAVI) überwiesen wurden, lag das Ausmaß der Klappenverkalkung unter den veröffentlichten Schwellenwerten für eine wahrscheinliche AS. Eine relevante AS mit geringer Kalziumbelastung ist möglich, wenn auch selten. Diese Patienten weisen im Vergleich zu Patienten mit hoher Kalziumbelastung niedrigere Gradienten auf. Somit sollten die vorgeschlagenen Schwellenwerte für eine unwahrscheinlich schwere AS nur zur Bestätigung, nicht aber zum Ausschluss einer klinisch signifikanten AS verwendet werden.
description: BACKGROUND Degenerative aortic valve stenosis is a common cause of mortality and morbidity in older humans and is characterized by increased calcium burden of the aortic valve leaflets. Severity grading of aortic stenosis plays a central role in further management and is very often challenging and hampered by discordant gradient and aortic valve area findings. Quantification of aortic valve calcium has been proposed by recent guidelines as a diagnostic adjunct to diagnose severe valvular stenosis especially in the work up of patients with low-flow / low-gradient hemodynamics with gender-based thresholds for likely versus unlikely severe aortic valve stenoses. We analyzed a consecutive cohort of aortic valve stenosis patients referred for CT assessment prior to transcatheter aortic valve replacement stratified according to cut-off thresholds for unlikely vs. likely severe aortic valve stenosis. METHODS Consecutive patients referred for CT assessment of aortic root anatomy and peripheral access prior to transcatheter aortic valve implantation due to symptomatic aortic valve stenosis were screened for inclusion in this analysis. In all patients, a native data set for assessment aortic valve calcifications was acquired prior to acquisition of contrast- enhanced data sets of the aortic root and peripheral access. Native acquisitions were performed using prospectively electrocardiogram-gated spiral data acquisition with a third generation CT systems (Siemens Somatom Force, Siemens Healthineers, Forchheim, Germany). All native data sets were acquired using 120 kV tube output with following reconstruction parameters: 3.0 mm thickness, 1.5 mm increment and medium sharp reconstruction kernel. The data sets were transmitted to a workstation and calcium scoring was conducted using a commercially available software (Syngo CaScore, Siemens Healthineers, Forchheim, Germany). The Agatston method was used for quantification of aortic valve calcification using a standard threshold of 130 Hounsfield units (HU) for calcium detection. A cut off of 1600 Agatston units for men and 800 Agatston units for women was used to stratify the cohort to a low and high calcium burden group. RESULTS Between 2018 and 2019, 300 consecutive patients were screened for inclusion in this analysis. Out of these, 53 patients were excluded due to prior aortic valve replacement, severe artefacts rendering calcium quantification not possible or echocardiographic indexed aortic valve area (AVAi) &gt; 0.6 cm²/m² or AVAi &gt; 1.0 cm². 224 patients were stratified in the high calcium burden group and 23 patients in the low calcium burden group. Mean age was 79,7 ± 6,6 years, 54,9 % males vs. 81,4 ± 4,6 years, 60,9 % males for the high vs. low group, respectively. (p = n. s.) The median Agatston score for the high vs. low group was 3589 vs. 980 Agatston units (p &lt; 0.001). Ejection fraction (EF) and stroke volume index (SVi) showed no significant differences in both groups (EF 51,4 ± 10,2 % and SVi 41,6 ± 11,6 ml/m² vs. 50 ± 15,2 % and 37,9 ± 15,6 ml/m², EF p = 0,0690; SVi p = 0,305). Patients with high calcium burden showed higher maximum and mean aortic valve gradients and thicker interventricular septum measured in echocardiography (64,4 ± 22,3 mmHg, 38,9 ± 14,6 mmHg and 13,1 ± 1,8 mm vs. 43,4 ± 20,1 mmHg, 25,4 ± 13,5 mmHg and 12,1 ± 1,3mm, respectively, p &lt; 0.05 for all). The number of patients with concordant aortic valve area (AVA) and mean gradient (AVA ≤ 1.0 cm², mean gradient ≥ 40 mmHg) was significantly higher in the group with high calcium burden (38,4 % vs. 8,7 % for high/low calcium burden groups, respectively, p = 0.005). CONCLUSION Assessment of aortic valve stenosis severity remains challenging. In 9 % of patients with severe aortic valve stenosis referred for transcatheter aortic valve implantation (TAVI), the amount of valvular calcification was below the published thresholds for likely aortic valve stenosis. Relevant aortic valve stenosis with low calcium burden is possible albeit less frequent with patients exhibiting lower gradients compared to patients with high calcium burden. Proposed thresholds for unlikely severe aortic valve stenosis should only be used to confirm but not exclude clinically significant aortic valve stenosis.