title: Penetrierende arterielle Gefäßverletzungen im Hinblick auf Diagnostik, Therapie und Amputationsrate
title: Penetrating arterial injuries of the limbs with regard to diagnosis, treatment and amputationrate
Creators: name: Florido, Carla
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2016
Subjects: Vascular repair
Vascular surgeon
Outcome
Amputation
Medizin, Gesundheit
Medical sciences, Medicine
Gefäß
Popliteal artery, Penetrating trauma
Treatment protocol
Schussverletzung , Gefäßchirurgie
Amputation rate

description: Background: Penetrating arterial
      injuries to the limbs are common injuries in high volume
      trauma centers. Their overall surgical results reported in
      the literature are satisfactory - apart of those of the
      popliteal artery that still may lead to a significant
      incidence in amputations. With the present study we assessed
      our outcome with penetrating arterial injuries to the limb as
      to see if the direct involvement of vascular surgeons in the
      management of popliteal artery injuries leads to an improved
      (lowered) amputation rate. Results were benchmarked with our
      published results from previous years. Methods: All patients
      sustaining penetrating arterial injuries to the limbs
      admitted to the Chris Hani Baragwanath Academic Hospital
      during an 18- month period ending in September 2011 were
      included in this study. Axillary, brachial and femoral artery
      injuries were operated on by the trauma surgeons as in the
      past. All popliteal artery injuries were operated on by the
      vascular surgeons (new). Results: There were a total of 113
      patients with 116 injuries, as some patients had multiple
      vascular injuries: 10 axillary, 47 brachial, 34 femoral and
      25 popliteal artery injuries. Outcome of axillary, brachial
      and femoral artery injury repair were excellent and not
      significantly different from our previous reported
      experience. Injury to the popliteal artery showed a
      diminished re-exploration rate from 34% down to 10% (p =
      0,049) and a decrease of amputation rate from 16% to 11%
      which was statistically not significant (p = 0,8).
      Conclusion: Penetrating arterial trauma to the axillary,
      brachial and femoral artery is followed by excellent results
      when operated by trauma surgeons. In the case of popliteal
      artery injury operated by the vascular surgeons, the results
      of this study do not show any statistically significant
      difference related to amputation rate from our previous
      reported studies when operated by trauma surgeons. Taking
      into consideration the diminished re-exploration rate and a
      tendency to a lower amputation rate, we feel that there is
      possible tendency of better outcome if operated by vascular
      surgeons. Multicenter studies with large number of enrolled
      patients will be required to prove the validity of this
      suggestion.
description: Penetrierende arterielle
      Gefäßverletzungen zeigen ein vermehrtes Aufkommen in Ländern
      mit hoher Gewaltbereitschaft und Kriminalität wie Südafrika
      oder USA. Deutschland weist hingegen nur geringe Zahlen an
      penetrierenden Verletzungen auf. Durch das komplexe
      Verletzungsmuster stellt die penetrierende Gefäßverletzung
      eine gefäßchirurgische Notfallsituation dar und erfordert
      hohe Expertise seitens behandelnder Ärzte. Die vorgelegte
      Arbeit soll anhand von Patientendaten der „Trauma Unit“ des
      Chris Hani Baragwanath Hospital in Johannesburg, Südafrika,
      das Management von Patienten mit penetrierenden arteriellen
      Gefäßverletzungen der Extremitäten untersuchen. Insbesondere
      sollen Aussagen über Diagnostik, Therapie und Outcome
      gewonnen, sowie unterschiedliche Behandlungsstrategien der A.
      poplitea hinsichtlich Revision und Amputation verglichen
      werden. Es wurden Daten von 113 Patienten mit penetrierenden
      arteriellen Gefäßverletzungen der Extremitäten in einem
      18-monatigen Zeitraum, vom 1. März 2010 bis 1. September 2011
      ausgewertet. Gefäßverletzungen der oberen Extremität sowie
      der A. femoralis wurden von „Trauma Surgeons“,
      Allgemeinchirurgen mit einer Subspezialisierung in
      Traumatologie, versorgt. Die Behandlung von Verletzungen der
      A. poplitea erfolgte mit dem Einführen eines neuen
      Behandlungsprotokolls seit 2010 durch Gefäßchirurgen.
      Hauptursache von penetrierenden arteriellen Gefäßverletzungen
      waren Gewalttaten von überwiegend Männern im jungen
      Erwachsenenalter mit durchschnittlich 25 Jahren.
      Verletzungsmechanismen waren bei über der Hälfte
      Schussverletzungen, mit dem höchsten Anteil in der Gruppe der
      A. poplitea Verletzungen (84%), gefolgt von Stichverletzungen
      bei ca. jedem dritten Patienten. Gefäßläsionen lagen zu etwa
      gleichen Anteilen an oberer Extremität (10. A. axillaris, 47
      A. brachialis) und unterer Extremität (34 A. femoralis, 25 A.
      poplitea) vor und traten gehäuft in Kombination mit
      Verletzungen anderer Körperregionen auf. Typische
      Begleitverletzungen wie Frakturen, Nervenläsionen und
      Venenverletzungen waren bei ca. jedem dritten Patienten
      vorzufinden. Nervenverletzungen bestanden vermehrt an der
      oberen Extremität, Frakturen wiederum an der unteren
      Extremität, in erster Linie im Zusammenhang zu Verletzungen
      der A. poplitea (60%). Die klinische Untersuchung erfolgte
      anhand der Dokumentation von “soft signs“ (Pulsabschwächung,
      nicht expandierende Hämatom, Parästhesie/Parese) und „hard
      signs“ (Pulslosigkeit, kalte Extremität, Gefäßschwirren,
      pulsatile Blutung, pulsierende/expandierende Hämatom). Eine
      sofortige Op-Indikation bestand bei Vorhandensein von „hard
      signs“. Die apparative Diagnostik beinhaltete die Doppler
      Sonographie, bei über einem Drittel die CT-Angiographie sowie
      das Low Dosis Röntgen (Lodox) für die Darstellung von
      Weichteil, Knochen und Gefäßen. Bei über der Hälfte der
      Patienten (58%) erfolgte eine Fasziotomie, überwiegend an der
      unteren Extremität und in hoher Assoziation zu Verletzungen
      der A. poplitea (68%). Bei ca. 1/5 bestand hierbei ein
      Kompartmentsyndrom. Patienten mit Fasziotomien wurden
      vermehrt auf die Intermediate Care Unit verlegt und zeigten
      verlängerte Krankenhaus Liegezeiten sowie erhöhte
      Komplikationsraten. Die operative Gefäßversorgung erfolgte
      bei 67,3% der Patienten innerhalb der ersten 24h und im
      Mittel innerhalb von 5h3min, was der „golden period“ von 6h
      entspricht. Die Gefäßläsion war in der Regel die primär zu
      versorgende Verletzung vor anderen Begleitverletzungen, wurde
      jedoch in 10% aufgrund schwerwiegender Begleitverletzungen
      verschoben. Die schlussendliche Amputationsrate dieser
      Patienten betrug 45% im Vergleich zu Patienten, deren
      Begleitverletzung sekundär versorgt wurde mit einer
      Amputationsrate von nur 11%. Das häufigste Therapieverfahren
      war in 58% die Verwendung eines autologen Veneninterponates,
      gefolgt von 23% Gefäßnaht und 14% PTFE
      (Polytetrafluorethylen). Ein Extremitätenerhalt konnte bei
      88% der Patienten mit penetrierenden arteriellen
      Gefäßverletzungen erreicht werden. Bei 94% erfolgten
      gefäßrekonstruktive Maßnahmen mit einer Erfolgsquote von 87%
      in der primären Gefäßversorgung. Bei 13% folgte ein
      Sekundäreingriff mit einer Erfolgsquote und einer
      Amputationsrate von jeweils 50%. Das Outcome von
      Gefäßverletzungen der oberen Extremität sowie der A.
      femoralis gleichen vorherigen Studien aus demselben
      Krankenhaus, im Falle von Schussverletzungen der A. poplitea
      zeigt sich im Vergleich eine signifikant geringere
      Revisionsrate (p= 0,049), sowie eine geringere
      Amputationsrate, die ggfs. auf das veränderte
      Behandlungsprotokoll zurückzuführen sind. Frühe Amputationen
      mussten in einer „life before limb“ Situation erfolgen und
      wurden bei 6% der Patienten durchgeführt, mit dem höchsten
      Anteil in der Gruppe der A. poplitea Verletzungen (20%). Die
      Mortalität des Patientenkollektivs betrug 4%.