Anwendung permanenter implantierbarer Rotationspumpen im Kindes- und Jugendalter in der Therapie der terminalen Herzinsuffizienz
Creators: name: Miera, Oliver
Publisher: name: Charité - Universitätsmedizin Berlin
Year: 2021
Subjects: subject: children
subject: ventricular assist devices
subject: continuous-flow pumps
subject: outcomes
subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften::610 Medizin und Gesundheit::610 Medizin und Gesundheit

description: Die Therapie der terminalen Herzinsuffizienz mit mechanischen Unterstützungssystemen im Erwachsenenalter hat sich in den vergangenen 20 Jahren durch technische Innovationen, chirurgische und prozedurale Weiterentwicklungen und Standardisierung wesentlich verbessert. In der vorgelegten Studie über die Anwendung von VAD der ersten Generation bei Kindern konnte nachgewiesen werden, dass sich die Überlebensraten der Therapie mit parakorporalen pulsatilen VAD bei kleinen Kindern unter 10 kg in den letzten 5 Jahren signifikant verbessert haben. Neben der Einführung der 15 ml Pumpe scheinen insbesondere prozedurale Faktoren wie frühzeitige Implantation vor Auftreten von sekundären Organschäden und kritische Indikation zu einer Verbesserung der Überlebensraten beigetragen zu haben. Darüber hinaus belegen die Daten, dass Kinder mit einem geringen Körpergewicht unter 5 kg zwar weiterhin ein signifikant erhöhtes Letalitätsrisiko haben, das niedriges Körpergewicht als alleiniges Kriterium zur Entscheidung gegen eine Implantation jedoch nicht ausreichend ist, sondern eine individuelle Abwägung unter Einbeziehung von Risikofaktoren empfohlen werden kann. Eine zentrale Rolle in der Verbesserung der Ergebnisse der VAD Therapie von Erwachsenen nimmt die Anwendung implantierbarer CF-VAD ein. Für sie ist in randomisierten Studien eine Verbesserung der Überlebensraten und Senkung der Komplikationsraten nachweisbar. Bis heute sind jedoch keine speziell für den pädiatrischen Bereich entwickelte CF-VAD zugelassen. In der Folge sind zunehmend die für Erwachsene geprüften CF-VAD bei Jugendlichen und auch Kindern implantiert worden. Schwerpunkt der vorliegenden Habilitationsschrift ist die Analyse der Möglichkeiten und Limitationen der Therapie mit diesen CF-VAD in der Pädiatrie. In den Publikationen zur Anwendung der CF-VAD im Kindes- und Jugendalter konnten die weltweit ersten Patienten bis zu einer minimalen Körperoberfläche von 0,6 m² beschrieben werden, die erfolgreich mit einem miniaturisierten, für Erwachsene entwickelten CF-VAD der dritten Generation behandelt wurden. Zuvor war die Therapie mit CF-VAD auf Jugendliche limitiert. Mit der Erweiterung des Anwendungsbereichs auf Kinder ab etwa 6 Jahre realisiert sich nun zunehmend die Entlassung dieser Kinder aus der stationären Behandlung nach Hause inklusive der Möglichkeit eine Schule zu besuchen. Die Arbeiten zeigen aber auch kritisch auf, dass anatomische und physiologische Unterschiede zu Erwachsenen und insbesondere auch technische Grenzen der CF-VAD bestehen. Wichtige Aspekte sind hierbei Hinweise auf das erhöhte Auftreten von Pumpen¬thrombosen bei Kindern unter 1 m² Körperoberfläche, Notwendigkeit für zusätzliche passagere rechtsventrikuläre Unterstützung und eine höhere Rate an Schlaganfällen im Vergleich zu jugendlichen Patienten. Als Ursachen sind neben der bauartbedingten Charakteristik mit flachen Pumpenkennlinien im niedrigen Flussbereich von 2 Litern/min auch das Fehlen von alters¬adaptierten Protokollen zur antithrombotischen Therapie zu diskutieren. Eine weitere Limitation ist die potenzielle Notwendigkeit zur langfristigen biventrikulären VAD - Therapie von Kindern. Diese wird bei etwa 25% der Patienten erforderlich und ist für kleine Kinder derzeit nicht ausreichend sicher mit CF-VAD realisierbar. Weltweite Anwendungsbeobachtungen und Auswertungen aus prospektiven Registern (EUROMACS, PEDIMACS) zeigen, dass sich die Therapie der terminalen Herzinsuffizienz mit CF VAD ab dem Schulalter in den letzten Jahren durchgesetzt hat. Die Letalität ist unter 1 m² Körperoberfläche bei selektionierten Patienten, die diese Therapie erhalten nicht erhöht. Um die genannten Limitationen zu überwinden ist die Entwicklung von spezifischen für Säuglinge und Kinder geeigneten CF-VAD erforderlich.