ALTERAZIONI DEL METABOLISMO POSTPRANDIALE NEL DIABETE MELLITO: ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI
Creators: name: Bozzetto, Lutgarda
Publisher: name: Università degli Studi di Napoli Federico II
Year: 2011

description: Il diabete mellito sia tipo 2 che tipo 1 si associa ad alterazioni del metabolismo postprandiale, che rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari e complicanze microangiopatiche.
La dislipidemia postprandiale  è un’alterazione molto frequente nel diabete tipo 2 di cui ancora non si conoscono completamente i meccanismi fisiopatologici né tantomeno le possibili strategie terapeutiche.
Nel diabete tipo 1le alterazioni postprandiali sono costituite principalmente dalla variabilità della risposta glicemica. L’ottimizzazione della terapia insulinica è l’unica strategia possibile per la correzione di queste alterazioni. La composizione del pasto ed in particolare l’indice glicemico degli alimenti sono una criticità per questa ottimizzazione.
Al fine di chiarire queste problematiche gli obiettivi della ricerca svolta durante il dottorato sono stati:
1)	Studiare la relazione tra diabete mellito tipo 2, contenuto epatico di grasso e distribuzione del grasso addominale indipendentemente da obesità ed insulino-resistenza. (Studio 1 pubblicato su European Journal of Clinical Investigation, 2011)
2)	Valutare gli effetti sulla dislipidemia postprandiale e sul grasso epatico di due diete isocaloriche  -una ricca in acidi grassi monoinsaturi (MUFA) e una ricca in carboidrati e fibre e a basso indice glicemico (CHO/fibre)-  (Studio 2 pubblicato su Diabetes Care 2009, e Studio 3 sottomesso alla rivista Diabetes Care).
3)	Valutare gli effetti sulla steatosi epatica e sulla dislipidemia postprandiale , di un programma di attività fisica aerobica da solo o in associazione ad una dieta ricca in acidi grassi monoinsaturi (MUFA) e una ricca in carboidrati e fibre e a basso indice glicemico (CHO/fibre), indipendentemente dal calo ponderale (Studio 3 sottomesso alla rivista Diabetes Care) .
4)	Studiare gli effetti sulla lipemia postprandiale di un trattamento di 6 settimane con l’associazione simvastatina+ezetimibe (Studio 4 pubblicato su Atherosclerosis, 2011)
5)	Studiare gli effetti dell’indice glicemico del pasto sulla risposta glicemica postprandiale in pazienti con diabete mellito tipo 1 in trattamento con microinfusore di insulina (Studio 5 pubblicato su Diabetic Medicine, 2010).

Studio 1. Sono stati studiati 13 uomini con obesità e diabete (OD), 10 con obesità e senza diabete (OND), e 9 sani (C) di età compresa tra 28 e 65 anni, normotrigliceridemici a digiuno. I partecipanti OD erano in buon controllo glico-metabolico (HbA1c = 6.8±0.8%) (M±DS) con dieta o dieta+ metformina. Il contenuto epatico di grasso è stato misurato mediante 1H-spettroscopia di risonanza magnetica, la distribuzione del grasso addominale mediante risonanza magnetica addominale e l’insulino-sensibilità mediante clamp euglicemico iperinsulinemico.
I soggetti DO e NDO erano comparabili per livelli di insulino-resistenza sistemica, IMC e circonferenza vita, che erano più alti rispetto ai controlli  (P&lt;0.001). I soggetti OD avevano un contenuto maggiore di grasso epatico (11.9±7.0%) rispetto a OND (5.2±2.8%, p&lt;0.05) e C (1.6±1.0%, p&lt; 0.001). Il grasso addominale era maggiore in OD e OND che in C (grasso viscerale: OD 3184±843, OND 2843±1378 vs. C 1212±587 cm3, p&lt;0.001; sottocutaneo: OD 4029±362, OND 5197±1398 vs. C 2312±626 cm3, p&lt; 0.001). Il grasso viscerale non era significativamente diverso nei due gruppi di pazienti con obesità e il grasso sottocutaneo era significativamente minore nei DO che nei OND (p&lt;0.05).
Studio 2. Diciotto pazienti con diabete tipo 2 hanno seguito, secondo un disegno randomizzato di tipo cross-over, due diete isoenergetiche, una relativamente ricca in carboidrati, fibre e a basso indice glicemico (Dieta CHO/fibre) ed un’altra ricca in MUFA, povera in CHO e fibre e ad alto indice glicemico (Dieta MUFA) per un mese ciascuna. Alla fine di ciascun trattamento dietetico sono stati valutati i livelli di lipemia postprandiale dopo un pasto test di composizione simile al trattamento seguito. La dieta CHO/fibre ha ridotto significativamente la risposta postprandiale sia dei trigliceridi che del colesterolo dei chilomicroni (area incrementale postprandiale Colesterolo: 2.0±0.3 vs. 3.2±0.6 mg/dl×6h, Tg: 63±31 vs. 91±51). 
Studio 3 Secondo un disegno fattoriale 2x2 randomizzato a gruppi paralleli, 37 uomini e 8 donne, di età compresa tra 35 e 70 anni, con diabete di tipo 2 in controllo glicemico soddisfacente con dieta o dieta + metformina sono stati assegnati ad uno dei seguenti gruppi di intervento per 8 settimane: 1. dieta ricca in carboidrati e fibre e a basso indice glicemico (gruppo CHO/fibre), 2. dieta ricca in MUFA (gruppo MUFA), 3. dieta ricca in carboidrati e fibre e a basso indice glicemico più programma di attività fisica (gruppo CHO/fibre+Ex), 4. dieta ricca in MUFA più programma di attività fisica (gruppo MUFA+Ex). Prima e dopo l'intervento è stato misurato il contenuto epatico di grasso mediante H1-RMN e sono stati determinati a digiuno e dopo un pasto test i lipidi nel plasma e nelle lipoproteine ricche in trigliceridi (chilomicroni+VLDL  separati mediante ultracentrifugazione preparativa). 
Il contenuto epatico di grasso è diminuito significativamente nei gruppi MUFA (-29%) e MUFA+Ex (-25%) rispetto ai gruppi CHO/fibre (-4%) e CHO/fibre+Ex (-6%) (p&lt;0.05, analisi della varianza a due vie), con effetto significativo per il tipo di dieta ma non per l'esercizio fisico.
L’area incrementale dei trigliceridi della frazione VLDL+chilomicroni è diminuita significativamente nel gruppo CHO/fibre (-36%) rispetto a CHO/fibre+Ex (+9%), MUFA (+30%) e MUFA+Ex (+54%) (p&lt;0.05, analisi della varianza a due vie), con effetto significativo per il tipo di dieta ma non per l'esercizio fisico. 
Studio 4 In uno studio in doppio cieco cross-over 15 soggetti con diabete tipo 2 e ipercolesterolemia hanno seguito in ordine casuale un trattamento di 6 settimane con ezetimibe 10 mg + simvastatina 20 mg (EZE+S) o placebo + simvastatina 20 mg (P+S) e, dopo 6 settimane di wash-out, l’altro trattamento. Alla fine di ogni periodo sono state determinate le concentrazione di lipidi, apoB-48 e apoB-100 nel plasma e nelle frazioni lipoproteiche (separate mediante ultracentrifugazione in gradiente di densità discontinuo) prima e durante le 6 ore successive ad un pasto-test ricco in grassi.
In confronto a P+S, EZE+S ha indotto: (a) una maggiore riduzione del colesterolo LDL, (b) una significativa riduzione del colesterolo dei chilomicroni sia a digiuno che dopo il pasto, (c) una significativa riduzione postprandiale dell’apoB-48 dei chilomicroni, (d) una riduzione a digiuno e in fase postprandiale del contenuto in colesterolo di VLDL, IDL e LDL, come dimostrato dalla riduzione significativa del rapporto colesterolo/trigliceridi.
Studio 5 Sedici pazienti con diabete tipo 1 in trattamento insulinico mediante microinfusore,  età 36±2 anni, HbA1c 7,6±0,8%, hanno consumato due pasti test con identica composizione in macronutrienti, ma con diverso indice glicemico: 59 o 90%. La glicemia è stata valutata prima e dopo il pasto test ogni 30 minuti per 3 ore. Nelle due occasioni è stata somministrata la stessa dose di insulina preprandiale.
La glicemia dopo il pasto a basso indice glicemico è risultata significativamente inferiore rispetto al pasto ad alto indice glicemico. L'area sotto la curva della glicemia dopo il pasto a basso indice glicemico è risultata del 20% inferiore a quella successiva al pasto ad alto indice glicemico (p=0,006).
Conclusioni:
1)	Nei pazienti con diabete tipo 2 e dislipidemia postprandiale vi è un aumento del contenuto epatico di grasso, indipendentemente da obesità e insulino-resistenza sistemica. Tale aumento del grasso epatico potrebbe essere il risultato di un’alterata distribuzione regionale del grasso, secondaria ad una inadeguata capacità di deposito da parte del tessuto adiposo sottocutaneo. 
2)	Una dieta relativamente ricca in carboidrati, ricca in fibre e a basso indice glicemico influenza positivamente le alterazioni lipidiche postprandiali, presenti nel diabete tipo 2.
3)	Una dieta ricca in acidi grassi monoinsaturi riduce il contenuto epatico di grasso nei pazienti con diabete tipo 2.
4)	Un periodo di training aerobico associato ad un intervento  variazioni qualitative della dieta non influenza né la lipemia postprandiale né il contenuto epatico di grasso in pazienti con diabete tipo 2.
5)	L’ezetimibe influenza positivamente il profilo lipoproteico sia a digiuno che in fase postprandiale in pazienti con diabete tipo 2 favorendo la produzione di chilomicroni e VLDL poveri in colesterolo e pertanto potenzialmente meno aterogeni.
6)	L’indice glicemico del pasto influenza positivamente la risposta glicemica in pazienti con diabete mellito tipo 1 in trattamento con microinfusore di insulina, per cui andrebbe considerato nella determinazione del dosaggio insulinico preprandiale.