CRRT nel paziente ad alto rischio emorragico: ottimizzazione di un protocollo di anticoagulazione regionale con citrato
CRRT in patients at high risk of bleeding: optimization of a regional citrate anticoagulation protocol
Creators: name: Pistolesi, Valentina <1979>
Publisher: name: Alma Mater Studiorum - Università di Bologna
Year: 2012
Subjects: MED/14 Nefrologia

description: L’anticoagulazione regionale con citrato (RCA) è una valida opzione in pazienti ad alto rischio emorragico. Lo scopo del nostro studio è stato di valutare, in pazienti critici sottoposti a CRRT per insufficienza renale acuta post-cardiochirurgica, efficacia e sicurezza di un protocollo di RCA in CVVH con l’impiego di una soluzione di citrato a bassa concentrazione (12mmol/L). 
Metodi: L’RCA-CVVH è stata adottata come alternativa all’eparina o alla CRRT senza anticoagulante (no-AC). Criteri per lo switch verso l’RCA: coagulazione dei circuiti entro 24h o complicanze legate all’eparina. Per facilitare l’impostazione dei parametri CVVH, abbiamo sviluppato un modello matematico per stimare il carico metabolico di citrato e la perdita di calcio. 
Risultati: In 36 mesi, sono stati sottoposti a RCA-CVVH 30 pazienti. La durata dei circuiti con RCA (50.5 ± 35.8 h, mediana 41, 146 circuiti) è risultata significativamente maggiore (p&lt;0.0001) rispetto all’eparina (29.2±22.7 h, mediana 22, 69 circuiti) o alla no-AC CRRT (24.7±20.6 h, mediana 20, 74 circuiti). Il numero di circuiti funzionanti a 24, 48, 72 h è risultato maggiore durante RCA (p&lt;0.0001). I target di Ca++ sistemico e del circuito sono stati facilmente mantenuti (1.18±0.13 e 0.37±0.09  mmol/L). Durante l’RCA-CVVH nessun paziente ha avuto complicanze emorragiche e il fabbisogno trasfusionale si è ridotto rispetto alle altre modalità (0.29 vs 0.69 unità/die, p&lt;0.05). Le piastrine (p=0.012) e l’AT-III (p=0.004) sono aumentate durante RCA riducendo la necessità di supplementazione. L’RCA è stata interrotta per accumulo di citrato in un solo paziente (calcemia totale/s-Ca++ &gt;2.5).
Conclusioni: L’RCA ha consentito di prolungare la durata dei circuiti riducendo il fabbisogno trasfusionale e la necessità di supplementazione di AT-III e piastrine. L’utilizzo di un modello matematico ha facilitato l’impostazione dei parametri CVVH. L’RCA appare meritevole di maggiore considerazione come metodica di anticoagulazione di prima scelta in pazienti ad alto rischio emorragico sottoposti a CRRT.
description: Regional citrate anticoagulation (RCA) is a valid option in patients at high risk of bleeding. The aim was to evaluate the efficacy and safety of RCA-CVVH using a low concentration citrate solution in critically ill patients at high risk of bleeding undergoing Continuous Renal Replacement Therapies (CRRT) for Acute Kidney Injury (AKI) following cardiac surgery. 
Methods: In cardiac surgery patients we adopted, as alternative to heparin or no anticoagulation (no-AC), RCA-CVVH using a 12 mmol/L citrate solution. Criteria for switching to RCA: early circuit clotting or heparin related complications. To facilitate CVVH settings, we developed a mathematical model to estimate metabolic citrate load and calcium loss. 
Results: Thirty patients were switched to RCA-CVVH from no-AC or heparin. RCA-CVVH filter life (50.5 ± 35.8 hrs, median 41, 146 circuits) was significantly longer (p&lt;0.0001) if compared to heparin (29.2±22.7 hrs, median 22, 69 circuits) or no-AC (24.7±20.6 hrs, median 20, 74 circuits). Probability of circuit running at 24, 48, 72 hrs was higher during RCA-CVVH (p&lt;0.0001). Targets circuit and systemic Ca++ were easily maintained inside the target range (0.37±0.09 and 1.18±0.13 mmol/L). During RCA-CVVH no patients had bleeding complications and transfusion rate was lower if compared to other AC modalities (0.29 vs 0.69 blood units/day, p&lt;0.05). PLT count (p=0.012) and AT-III activity (p=0.004) increased throughout days of RCA reducing supplementation needs. RCA has been stopped for citrate accumulation in one patient (total calcemia/s-Ca++ &gt;2.5).
Conclusions: In this study, RCA allowed to safely prolong filter life decreasing transfusion rate and supplementation needs for AT-III and PLT. The use of a mathematical model allowed to simplify CVVH settings. Therefore, RCA should be worthy of more consideration as first choice CRRT anticoagulation modality in patients at high risk of bleeding.