title: Risikoanalyse in der ambulanten Pflege: Ein systematischer Ansatz zur Betrachtung von Pflegediensten als Kritische Infrastruktur
Creators: name: Hofmann, Daniel
Publisher: name: Hochschulbibliothek der Technischen Hochschule Köln
Year: 2024
Subjects: subject: 600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften

description: Problemstellung: Mit Stand Dezember 2021 wurden in Nordrhein-Westfalen rund 235.000 Menschen durch ambulante Pflegedienste versorgt. Gleichzeitig haben die vergangenen Jahre gezeigt, wie anfällig Pflegedienste gegenüber Schadensereignissen sind. Beispiele hierfür sind die Starkregenereignisse im Juli 2021, die COVID-19 Pandemie und das Winterhochwasser 2023, welche teils zum Totalausfall von Pflegediensten führten.
Zielsetzung: Ziel dieser Thesis war es zu prüfen, inwieweit die Resilienz von ambulanten Pflegediensten durch die Nutzung von Risikoanalysen gestärkt werden kann und wie sich dies in den Arbeitsalltag integrieren lässt. Weitergehend sollte daher ermittelt werden, welche Komponenten in der ambulanten Pflege als besonders kritisch zu bewerten sind. Die Frage, ob ambulante Pflege als Kritische Infrastruktur (KRITIS) zu bewerten sei, wurde basierend auf geltendem Recht analysiert. Der Betrachtungsraum wurde dabei auf die ambulanten Pflegedienste des Arbeiter-Samariter-Bundes in Nordrhein-Westfalen eingegrenzt. 
Stand der Wissenschaft: Die ambulanten Pflege ist geprägt von einer hohen Arbeitsbelastung, Personalmangel und Zeitdruck bei einer gleichzeitig hohen Verantwortung. Die Leistungen werden zwischen Grundpflege (SGB XI) und Behandlungspflege (SGB V) unterschieden. Die Versorgung der Kund*innen erfolgt meist in eng getakteten Touren, bei denen ausschließlich die vorgesehenen Maßnahmen durchgeführt wird, jedoch keine Flexibilität besteht. Als relevante Forschungsprojekte in der ambulanten Pflege können AUPIK und KOPHIS angesehen werden.
Methodik: Für die Beantwortung der Forschungsfragen wurde ein mixed-methods Ansatz gewählt, welcher aus einer quantitativen Umfrage, einer Bestimmung der Kritikalität mittels mathematischer Formel und der qualitativen Umsetzung einer exemplarischen Risikoanalyse bestand. Dabei lag der Schwerpunkt auf der Anwendung der Methodik. Für die Umfrage wurden insgesamt 32 Pflegestationen des Arbeiter-Samariter-Bundes in Nordrhein-Westfalen befragt, wie sie die Auswirkungen des Ausfalles von insgesamt sieben vorgegebenen Prozessen und Anlagen bewerten. Die Ergebnisse wurden statistisch ausgewertet und die Daten in einer Formel modelliert und priorisiert. Die quantitativen Daten bildeten das Fundament für eine qualitative Durchführung der Risikoanalyse, welche anhand einer Literaturanalyse durchgeführt wurde. Die Literaturanalyse wurde anhand der Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) und der Erweiterung PRISMA-S durchgeführt.
Ergebnisse: Anhand der Literatur wurden zunächst strategische Schutzziele definiert, auf denen die Risikoanalyse aufbaute. Anschließend wurden die Ergebnisse der Umfrage betrachtet. Die Antwortrate der Umfrage lag bei 34,38 %. Der Ausfall der Prozesse und Anlagen wurden hinsichtlich der Schwere und des Umfangs, als auch ihrer Ersetzbarkeit bewertet. Nach erfolgter mathematischer Priorisierung konnten folgende Kritikalitäten berechnet werden: Ausfall des Zugangs zu den Kund*innen und Ausfall der Pflegestation mit einer Kritikalität &gt;7,5 (von 10) nach 4 Stunden; Dokumentation, Medikation, Kraftstoffversorgung und Ausfall des Fuhrparks lagen nach 4 Stunden bei einer Kritikalität von &lt;2,5. 
Der Ausfall eines Großteils des Personals lag bei einer Kritikalität von 2,6 (4h). Die Kritikalität entwickelte sich in Abhängigkeit der Zeit und zeigte ab 24 Stunden eine deutliche Eskalation. 
Für die weitere Betrachtung wurde von einem Überflutungsszenario nach Starkregen ausgegangen, wobei Intensität, Ausmaß und Sekundäreffekte berücksichtigt wurden. Die Verwundbarkeit resultierte dabei aus der Kritikalität in Kombination mit den zu erwarten-den Beeinträchtigungen. Das Risiko konnte nicht abschließend bestimmt werden, da Parameter wie die Exposition nicht konkret benannt werden konnten. Es erfolgte daher eine Abschätzung. Die Visualisierung des zu erwartenden Risikos wurde in einer Risikomatrix umgesetzt. Abschließend wurde beispielhaft anhand der ermittelten Daten das operationalisierte Schutzziel für Leben und Gesundheit formuliert. Es wurde außerdem festgestellt, dass das KRITIS-Dachgesetz wahrscheinlich keine Anwendung in der ambulanten Pflege finden wird. Die NIS-2-Richtlinie jedoch schon.
Diskussion: Der verwendete mixed-methods-Ansatz hat sich in seiner Anwendung bewährt und überzeugte durch die hohe Flexibilität bei gleichzeitig festem Rahmen. Aufgrund des Umfangs konnten jedoch nicht alle Bereiche ausreichend detailliert analysiert werden, sodass eine lokale Vertiefung in einzelne Bereiche stattfinden sollte. So ist es erforderlich, die erhobenen Daten aus der Umfrage durch Expert*innen-Interviews zu überprüfen und zu validieren. Auch im Bereich der Quantifizierung zeigte sich die Me-thodik zwar als wirksam, jedoch nicht ausreichend trennscharf. Inhaltlich muss zukünftig der qualitative Teil der Risikoanalyse mehr in den Fokus genommen werden – u.a. durch eine engere Eingrenzung des Betrachtungsraumes auf eine einzelne Pflegestation. Denkbar ist auch ein semi-quantitativer Ansatz zur Bestimmung des Risikos. Auch die Betrachtung von mehreren Szenarien und deren Vergleich ist für zukünftige Risikoanaly-sen zielführend und bietet einen Mehrwert hinsichtlich der Datenqualität. 
Schlussfolgerungen: Schlussendlich konnten zehn Aspekte aus den Ergebnissen der Thesis herausgefiltert werden, welche die Steigerung der Resilienz in der ambulanten Pflege in Zukunft unterstützen können. (1) Die Anwendbarkeit des Leitfadens zur Risikoanalyse des BMI, 2011 hat sich bewährt und kann kontinuierlich mit verschiedenen Methoden kombiniert werden. (2) Als kritischste Komponenten der ambulanten Pflege konnten der Zugang zum/zur Kund*in und die eigene Pflegestation identifiziert werden. Kraftstoffversorgung und Dokumentation fielen hingegen deutlich weniger kritisch aus. (3) Resilienz muss als gesamtverbandliche Aufgabe gesehen werden und darf sich nicht nur auf die ambulante Pflege beschränken. Es gilt, Ressourcen effizient zu nutzen. (4) Es müssen gemeinsame Redundanzen und Netzwerke geschaffen werden, Synergieeffekte sollten genutzt werden. (5) Pflegedienste und Kund*innen müssen sich zukünftig auf Schadensereignisse besser vorbereiten. (6) Ambulante Pflege wird sich zukünftig mit Cybersicherheit beschäftigen müssen. Eine Einstufung als KRITIS ist jedoch unwahrscheinlich (7) Die Zusammenarbeit zwischen Pflegediensten und Behörden muss gestärkt werden, um voneinander profitieren zu können. (8) Die angewendete Methodik hat sich bewährt, muss jedoch insbesondere im quantitativen Bereich weiter ausgearbeitet werden. (9) Betrachtungsraum und einzelne Abschnitte müssen jedoch an lokale Gegebenheiten angepasst werden, um ihre volle Wirkung zu erzielen. (10) Es besteht ein weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich mathematischer Modellierung und der Berücksichtigung von Kaskaden, Korrelationen und Interdependenzen.
description: Problem: As of December 2021, around 235,000 people in North Rhine-Westphalia were cared for by outpatient care services. At the same time, the past few years have shown how vulnerable care services are to damaging events. Examples of this include the heavy rainfall events in July 2021, the COVID-19 pandemic and the winter floods of 2023, some of which led to the total cancellation of care services.
Objectives: The aim of this thesis was to examine the extent to which the resilience of outpatient care services can be strengthened by risk analyses and how this can be integrated into everyday working life. The aim was therefore to determine which components in outpatient care are particularly critical. The question of whether outpatient care should be formally assessed as critical infrastructure (KRITIS) was analysed based on current legislation. The area under consideration was narrowed down to the outpatient care services of the Arbeiter-Samariter-Bund in North Rhine-Westphalia. 
State of the art: Outpatient care is characterised by a high workload, staff shortages and time pressure combined with a high level of responsibility. The services are divided into basic care (SGB XI) and treatment care (SGB V). Client care is usually provided in tightly scheduled tours, in which only the planned measures are carried out, but there is no flex-ibility. AUPIK and KOPHIS can be regarded as relevant research projects in outpatient care.
Methodology: A mixed-methods approach was chosen to answer the research questions, which consisted of a quantitative survey, a determination of criticality using a thematic formula and the qualitative implementation of an exemplary risk analysis. The focus was on the application of the methodology. For the survey, a total of 32 care services of the Arbeiter-Samariter-Bund in North Rhine-Westphalia were asked how they would assess the effects of the failure of a total of seven predefined processes and systems. The results were statistically evaluated and the data modelled and prioritised in a formula. The quantitative data formed the basis for a qualitative implementation of the risk analysis, which was carried out based on a literature analysis. The literature analysis was carried out using the Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) and the PRISMA-S extension.
Results: Based on the literature, strategic protection goals were first defined on which the risk analysis was based. The results of the survey were then analysed. The response rate to the survey was 34.38%. The failure of the processes and systems was assessed in terms of severity and scope, as well as their replaceability. After mathematical prioritisation, the following criticalities were calculated: Loss of access to customers and loss of the nursing station with a criticality &gt;7.5 (out of 10) after 4 hours; documentation, medication, fuel supply and loss of the vehicle fleet had a criticality of &lt;2.5 after 4 hours. The loss of a large part of the staff had a criticality of 2.6 (4h). The criticality developed as a function of time and showed a clear escalation from 24 hours onwards.
The further analysis was based on a flooding scenario following heavy rainfall, taking into account the intensity, extent and secondary effects. The vulnerability resulted from the criticality in combination with the expected impairments. The risk could not be conclusively determined as parameters such as exposure could not be specified. An estimate was therefore made. 
The visualisation of the expected risk was implemented in a risk matrix. Finally, the operationalised protection target for life and health was formulated using the data obtained as an example. It was also determined that the KRITIS umbrella law will probably not be applied in outpatient care. However, the NIS-2 directive will.
Discussion: The mixed-methods approach used has proven itself in its application and was convincing due to its high degree of flexibility while maintaining a fixed framework. However, due to the scope, not all areas could be analysed in sufficient detail, so that a local deepening into individual areas should take place. It is therefore necessary to review and validate the data collected from the survey through expert interviews. The methodology also proved to be effective in quantification, but not sufficiently clear-cut. In terms of content, the qualitative part of the risk analysis must be focussed on more in the future - for example, by narrowing the scope of the analysis to a single care ward. A semi-quantitative approach to determining the risk is also conceivable. Analysing several scenarios and comparing them is also expedient for future risk analyses and offers added value in terms of data quality.
Conclusions: In the end, ten aspects could be filtered out of the results of the thesis that can support the increase of resilience in outpatient care in the future. (1) The applicability of BMI, 2011 guideline for risk analysis has proven itself and can be continuously combined with various methods. (2) As the most critical components of outpatient care were identified “access to the client” and the nursing station. Fuel supply and docu-mentation, on the other hand, were much less critical. (3) Resilience must be seen as a task for the entire organisation and must not be limited to outpatient care alone. Re-sources must be utilised efficiently. (4) Joint redundancies and networks must be created, and synergy effects should be utilised. (5) Care services and customers must be better prepared for incidents in the future. (6) Outpatient care will have to deal with cyber security in the future. However, it is unlikely to be categorised as KRITIS (7) Cooperation between care services and authorities must be strengthened to benefit from each other. (8) The methodology used has proved its worth, but needs to be further developed, particularly in the quantitative area. (9) However, the area under con-sideration and individual sections must be adapted to local conditions to achieve their full effect. (10) There is a need for further research into mathematical modelling and the consideration of cascades, correlations and interdependencies.