Διαχείριση και περιγεννητική έκβαση κυήσεων με ανωμαλίες του ομφαλίου λώρου
Creators: name: Λιάρας, Νικόλαος Θεοχάρη
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2023
Subjects: Ανωμαλίες ομφαλίου λώρου
Περιγεννητική έκβαση
Διαχείριση
Umbilical cord abnormalities
Pregnancy outcome
Management

description: Ο ομφάλιος λώρος περιέχει δύο αρτηρίες και μία φλέβα, οι οποίες περιβάλλονται από ένα ζελατινώδες στρώμα (πηκτή του Wharton) και καλύπτονται από ένα στρώμα αμνίου. Βασικό στόχο της απεικόνισης του ομφαλίου λώρου αποτελεί ο προσδιορισμός του αριθμού των ομφαλικών αγγείων και η εκτίμηση της εμβρυικής και της πλακουντιακής του πρόσφυσης. Οι δύο αρτηρίες και η φλέβα μπορούν να απεικονιστούν ξεκάθαρα σε εγκάρσιες και επιμήκεις τομές, χρησιμοποιώντας το 2D υπερηχογράφημα. Το Color Doppler βελτιώνει την απεικόνιση. Οι ανωμαλίες του ομφαλίου λώρου μπορεί να είναι αγγειακές, κυστικές, στερεές, σύνθετες ή ανωμαλίες πρόσφυσης. Επίσης, μπορεί να περιλαμβάνουν κόμβους ή ανώμαλο τύλιγμα, καθώς και ανωμαλίες του πάχους ή της θέσης του λώρου. Η μονήρης ομφαλική αρτηρία, η υμενώδης έκφυση, η περιαυχενική περιτύλιξη και τα προδρομικά αγγεία αποτελούν τις πιο σημαντικές από αυτές τις ανωμαλίες. Η ενδεχόμενη κλινική σημασία μιας ανωμαλίας του ομφαλίου λώρου, καθώς και η διαχείριση αυτών των κυήσεων, εξαρτώνται από την εκάστοτε ανωμαλία. Η μονήρης ομφαλική αρτηρία (ΜΟΑ) αποτελεί μια παραλλαγή της ανατομίας του ομφαλίου λώρου, στην οποία υπάρχει μία μόνο ομφαλική αρτηρία. Μονήρης ομφαλική αρτηρία ανευρίσκεται περίπου στο 0,5% των κυήσεων του γενικού πληθυσμού που υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα 2ου τριμήνου. Μπορεί να αποτελεί ένα μεμονωμένο εύρημα ή να συνοδεύεται από άλλες εμβρυικές ανωμαλίες. Μια εκτενής υπερηχογραφική εκτίμηση του εμβρύου, του λώρου και του πλακούντα πρέπει να πραγματοποιηθεί προκειμένου να ανιχνευθούν συνοδές ανωμαλίες, και κυρίως ουρογεννητικές, καρδιολογικές, γαστρεντερικές και ανωμαλίες του ΚΝΣ. Για τις κυήσεις με μεμονωμένη ΜΟΑ, ο έλεγχος για τρισωμία 21, 13 και 18 αποτελεί αποδεκτή προσέγγιση πρώτης γραμμής. Μικρές επιπτώσεις στην ανάπτυξη του εμβρύου και αυξήσεις στους εμβρυικούς, νεογνικούς και βρεφικούς θανάτους έχουν αναφερθεί σε περιστατικά με μεμονωμένη ΜΟΑ, αλλά τα δεδομένα είναι ανεπαρκή για να βγει ένα ξεκάθαρο συμπέρασμα. Σε μη μεμονωμένη ΜΟΑ, οι χρωμοσωμικές και οι ανατομικές ανωμαλίες είναι πιθανό να έχουν μεγαλύτερο αντίκτυπο στην ανάπτυξη του εμβρύου και στην περιγεννητική θνητότητα/θνησιμότητα, απ΄ότι η απουσία της μιας αρτηρίας του ομφαλίου λώρου. Έτσι, είναι αποδεκτές κάποιες αλλαγές στην περιγεννητική φροντίδα ρουτίνας, όσον αφορά τον υπερηχογραφικό έλεγχο για FGR και την παρακολούθηση του καλώς έχειν του εμβρύου (NST ή βιοφυσικό προφίλ). Η ΜΟΑ από μόνη της δεν επηρεάζει τον χρόνο ή τον τρόπο του τοκετού. Η προγεννητική διάγνωση της υμενώδους έκφυσης του ομφαλίου λώρου βασίζεται στην παρουσία κάποιων συγκεκριμένων υπερηχογραφικών ευρημάτων (διαχωρισμένα και υμενώδη ομφαλικά αγγεία χωρίς την παρουσία πηκτής του Wharton) στην περιοχή της πλακουντιακή πρόσφυσης του ομφαλίου λώρου. Η οριστική διάγνωση της υμενώδους έκφυσης γίνεται με την παθολογοανατομική εξέταση του πλακούντα, του λώρου και των μεμβρανών μετά τον τοκετό. Τα αγγεία ενός υμενώδους ομφαλίου λώρου βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο συμπίεσης σε σχέση με αυτά ενός φυσιολογικού ομφαλίου λώρου. Για το λόγο αυτό, προτείνεται η πραγματοποίηση περιοδικής υπερηχογραφικής εκτίμησης της ανάπτυξης του εμβρύου κάθε 4 – 6 w. Αν εντοπιστεί περιορισμός της εμβρυικής ανάπτυξης ή ολιγάμνιο, η διαχείριση προσαρμόζεται στην αντίστοιχη ρουτίνα αυτών των παθολογιών. Δεν έχει αποδειχτεί ότι η πρόκληση τοκετού ή η προγραμματισμένη καισαρική τομή βελτιώνουν το περιγεννητικό αποτέλεσμα κυήσεων με υμενώδη έκφυση ομφαλίου λώρου χωρίς προδρομικά αγγεία. Ωστόσο, προτείνεται η διεκπεραίωση του τοκετού στις κυήσεις που φτάνουν τις 40 w, καθώς υπάρχει ελάχιστη νεογνική θνησιμότητα σε αυτή την ηλικία κύησης και επίσης η μείωση του όγκου του αμνικού υγρού μετά τις 40 w μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο συμπίεσης των υμενωδών αγγείων. Οι περιαυχενικές περιτυλίξεις αποτελούν μονές ή πολλαπλές περιστροφές του ομφαλίου λώρου γύρω από τον εμβρυικό αυχένα. Η εμφάνιση αυτών των περιτυλίξεων φαίνεται ότι αποτελεί τυχαίο γεγονός. Μια περιαυχενική περιτύλιξη μπορεί να σχηματιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία κύησης, αλλά φαίνεται να είναι συχνότερη στο τέλος της κύησης. Η προγεννητική διάγνωση μια τυχαίας περιαυχενικής περιτύλιξης βασίζεται στην υπερηχογραφική τεκμηρίωση ότι ο λώρος περιτριγυρίζει τουλάχιστον το 75% του εμβρυικού αυχένα. Παρόλο που τα διαθέσιμα δεδομένα είναι χαμηλής έως μέτριας ποιότητας, οι περιαυχενικές περιτυλίξεις φαίνεται να συσχετίζονται αυξημένο ποσοστό αλλοιώσεων στο καρδιοτοκογράφημα κατά τη διάρκεια του τοκετού, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό επεμβατικού τοκετού. Οι μονές περιτυλίξεις δεν συσχετίζονται με εμβρυικό θάνατο. Τα δεδομένα που αφορούν τις πολλαπλές περιτυλίξεις είναι λιγότερο σαφή. Παρόλο που φαίνεται πως υπάρχει μια αυξημένη τάση για FGR και SGA, οι περιαυχενικές περιτυλίξεις δεν έχουν συσχετιστεί με βάρος γέννησης &lt; 2500 gr. Δεν υπάρχουν υψηλής ή έστω μέτριας ποιότητας δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι οι περιαυχενικές περιτυλίξεις επηρεάζουν δυσμενώς την περιγεννητική έκβαση ή ότι η προγεννητική διάγνωση τους βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Έτσι, ο υπερηχογραφικός έλεγχος ρουτίνας για παρουσία περιτυλίξεων κατά τη διάρκεια της κύησης δεν συστήνεται. Ένα τυχαίο εύρημα μιας περιαυχενικής περιτύλιξης στον υπερηχογράφημα δεν απαιτεί κάποια τροποποίηση της διαχείρισης προγεννητικά ή κατά τη διάρκεια του τοκετού, καθώς δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν κλινικά σημαντική αύξηση των δυσμενών περιγεννητικών αποτελεσμάτων. Η ανίχνευση σύνθετων περιτυλίξεων (&gt;=3 περιτυλίξεις, οποιοσδήποτε συνδυασμός με αληθείς κόμβους ή παρουσία μονήρους ομφαλικής αρτηρίας) δικαιολογεί πιο εντατική παρακολούθηση. Η προγεννητική διάγνωση των προδρομικών αγγείων βασίζεται στην παρουσία χαρακτηριστικών υπερηχογραφικών ευρημάτων, συμπεριλαμβανομένων υμενωδών αγγείων που διασχίζουν ή βρίσκονται πολύ κοντά ( &lt; 2 cm) στο έσω τραχηλικό στόμιο. Όταν δεν έχει γίνει προγεννητική υπερηχογραφική διάγνωση, πρέπει κανείς να υποπτευθεί την ύπαρξη προδρομικών αγγείων αν κατά την ρήξη των εμβρυικών υμένων υπάρξει κολπική αιμόρροια που συνοδεύεται από ανωμαλίες του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού, και ειδικά ημιτονοειδές πρότυπο ή βραδυκαρδία. Εμβρυική αφαίμαξη μπορεί να συμβεί εντός ολίγων λεπτών. Παράγοντες κινδύνου για την ύπαρξη προδρομικών αγγείων αποτελούν η υμενώδης έκφυση του ομφαλίου λώρου, η πρόσφυση του ομφαλίου λώρου στο κατώτερο τμήμα της μήτρας στο υπερηχογράφημα 1ου τριμήνου, προδρομικός ή χαμηλής πρόσφυσης πλακούντας στο υπερηχογράφημα 2ου τριμήνου, επικουρικός λοβός/παραπλακούντας ή δίλοβος πλακούντας, IVF και πολύδυμη κύηση. Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για προδρομικά αγγεία, η θέση του πλακούντα και η σχέση μεταξύ του πλακούντα και του έσω τραχηλικού στομίου πρέπει να εκτιμώνται με ιδιαίτερη προσοχή χρησιμοποιώντας διακολπικό υπερηχογράφημα και Color Doppler. Ασθενείς με προδρομικό πλακούντα (ακόμα και αν έχει μεταναστεύσει υψηλότερα) ή χαμηλή πρόσφυση πλακούντα στο υπερηχογράφημα 2ου τριμήνου, πρέπει να υποβάλλονται σε διακολπικό υπερηχογράφημα και Color Doppler στις 32 w για να εκτιμηθεί η πιθανή ύπαρξη προδρομικών αγγείων. Για τις μονήρεις κυήσεις με ανεπίπλεκτα προδρομικά αγγεία, συστήνεται προγραμματισμένη καισαρική τομή στις 34+0 έως 35+6 w. Δεν υπάρχουν ξεκάθαρα δεδομένα που να υποστηρίζουν κάποια διαφορετική προσέγγιση στις δίδυμες κυήσεις με προδρομικά αγγεία. Προγραμματισμένη καισαρική τομή νωρίτερα στις 32+0 ή στις 33+0 w είναι αποδεκτή αν υπάρχει πιθανότητα επικείμενου τοκετού.
description: The umbilical cord contains two arteries and one vein surrounded by a gelatinous stroma (Wharton's jelly) and covered by a single layer of amnion. Basic goals of umbilical cord imaging are to determine the number of vessels and assess the fetal and placental insertion sites. The two arteries and vein can be seen clearly in both the transverse and longitudinal planes using conventional 2D imaging techniques. Color Doppler improves visualization. Abnormalities of the umbilical cord can be vascular, insertional, cystic, solid or complex, or may involve knotting, twisting, thinning, or position. Single umbilical artery, velamentous umbilical cord insertion, nuchal cord and vasa previa are the most important of them. The potential clinical significance of a cord abnormality and management of affected pregnancies depends on the specific abnormality. Single umbilical artery (SUA) refers to a variation of umbilical cord anatomy in which there is only one umbilical artery. SUA occurs in approximately 0.5% of unselected pregnancies undergoing second-trimester ultrasound examination. It may be an isolated finding or associated with fetal abnormalities. A comprehensive sonographic evaluation of the fetus, cord, and placenta should be performed to look for other anomalies, especially genitourinary, cardiac, gastrointestinal, and central nervous system anomalies. For pregnancies with isolated SUA, screening for trisomy 21, 13, or 18 is a reasonable first-line approach. Small effects on fetal growth and increases in fetal, neonatal, and infant death have been reported with isolated SUA but data are inadequate to make a clear conclusion. In non-isolated SUA, chromosomal and anatomic abnormalities likely have a greater impact on fetal growth and perinatal morbidity/mortality than the absence of one artery in the umbilical cord. So, it may be acceptable to make some changes in routine prenatal care concerning sonographic screening for FGR and antepartum fetal monitoring (NST or biophysical profile). SUA alone does not affect the timing or route of delivery. The prenatal diagnosis of velamentous cord insertion is based upon the presence of characteristic sonographic findings (splayed, membranous umbilical vessels with no Wharton's jelly) at the placental umbilical cord insertion site. A definitive diagnosis of velamentous cord insertion is made by pathologic examination of the placenta, cord, and membranes after delivery. The vessels in a velamentous umbilical cord are at increased risk of compression compared with a normal cord. Therefore, it is suggested to perform serial assessment of fetal growth every 4 to 6 weeks. If growth restriction or oligohydramnios is present, management will be as per routine for these disorders. There is no evidence that induction of labor or scheduled cesarean birth improves the outcome of pregnancies complicated by velamentous cord insertion without vasa previa. However, it is suggested to accomplish delivery for pregnancies that reach 40 weeks of gestation since there is minimal neonatal morbidity at this gestational age and decreasing amniotic fluid volume in the late term period may place the membranous vessels at increased risk of compression. Nuchal cords can occur as single or multiple entanglements around the fetal neck. The occurrence of a nuchal cord appears to be a random event. A nuchal cord can form at any gestational age, but appears to be more common at term. The prenatal diagnosis of an incidental nuchal cord is based on an ultrasound examination documenting that at least 75 percent of the neck is encircled by umbilical cord. Although available data are of low to moderate quality, nuchal cords are associated with an increased rate of intrapartum fetal heart rate abnormalities leading to an increased rate of operative delivery. Single nuchal cords are not associated with stillbirth. Data for multiple nuchal cords are less clear. While there is a trend toward fetal growth restriction and small for gestational age infants, nuchal cords are not associated with birth weight &lt; 2500 grams. There is no high or even moderate quality evidence that nuchal cords adversely affect pregnancy outcome or that prenatal diagnosis of nuchal cords improves pregnancy outcome. Thus, screening for nuchal cords during pregnancy is not suggested. An incidental finding of a nuchal cord on ultrasound examination does not warrant a change in prenatal or intrapartum care, given the lack of evidence of a clinically significant increase in adverse pregnancy outcome. Detection of a complex nuchal cord entanglement (&gt;= 3 loops, any combination with true knots or presence of a single umbilical artery) may warrant prudent follow-up.The prenatal diagnosis of vasa previa is based upon characteristic sonographic findings, including membranous vessels that cross or are in close proximity (&lt; 2 cm) to the internal cervical os. In the absence of prenatal sonographic diagnosis, a clinical diagnosis of vasa previa should be suspected in the setting of vaginal bleeding that occurs upon rupture of the membranes and is accompanied by fetal heart rate abnormalities, particularly a sinusoidal pattern or bradycardia. Fetal exsanguination can occur within minutes. Risk factors for vasa previa include velamentous cord insertion, umbilical cord insertion in the lower part of the uterus at first-trimester ultrasound, placenta previa or low-lying placenta on second-trimester ultrasound scan, succenturiate placental lobe or bilobed placenta, in vitro fertilization, and multiple gestation. In patients with risk factors for vasa previa, the placental location and the relationship between the placenta and internal cervical os should be evaluated carefully using transvaginal sonography and Color Doppler. Patients with placenta previa (even if resolved) or a low-lying placenta on mid-trimester ultrasound examination should undergo transvaginal ultrasound with Color Doppler at 32 weeks of gestation to screen for vasa previa. For singleton pregnancies with uncomplicated vasa previa, it is suggested scheduled cesarean delivery at 34+0 to 35+6 weeks of gestation. There is no clear evidence to recommend a different approach in twin pregnancies with vasa previa. Earlier scheduled birth at 32+0 or 33+0 weeks is reasonable if imminent birth seems likely.