Διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως. – Πόσο συχνός είναι στην κλινική πράξη;
Creators: name: Χριστοφοράκης, Χριστόφορος Αντωνίου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2022
Subjects: Χοληδόχος κύστη
Καρκίνος
Κλινική πράξη
Gallbladder
Cancer
Clinical practice

description: Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστεως αποτελεί σπάνια κλινική οντότητα στον Δυτικό κόσμο, με επίπτωση 1 – 2 άτομα ανά 100000 πληθυσμού, αλλά είναι και η συνηθέστερη κακοήθεια των χοληφόρων. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες, αναλογία 3:1, μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, Ινδιάνικής ή Ασιατικής καταγωγής, που συνήθως πάσχουν, ήδη, από χολολιθίαση (σπουδαιότερος προδιαθεσικός παράγοντας). Άλλοι παθογενετικοί παράγοντες ανάπτυξης κακοήθειας στην χοληδόχο είναι: οι πολύποδες του οργάνου, η χρόνια τυφοειδής φλεγμονή, οι συγγενείς διαμαρτίες των χοληφόρων, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα, η κατάχρηση καπνού και αλκοόλ και η παχυσαρκία. Κατά κανόνα η νόσος έχει «φτωχή» πρόγνωση και καθυστερημένη διάγνωση, οπότε και τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών δεν ξεπερνούν το 10 – 15% σε εξειδικευμένα κέντρα. Τα νεοπλάσματα της χοληδόχου έχουν την τάση να μεθίστανται νωρίς λεμφογενώς και αιματογενώς και να διασπείρονται εύκολα στο περιτόναιο. Άλλες φορές, πάλι, ανακαλύπτονται τυχαία, κατά την διενέργεια χολοκυστεκτομής για καλοήθη πάθηση. Από την στιγμή που τίθεται η κλινική υποψία ή η ιστοπαθολογική διάγνωση μιας κακοήθειας στην χοληδόχο μία πλειάδα εργαστηριακών εξετάσεων και επεμβατικών ή μη απεικονιστικών μεθόδων, συνεπικουρούν στην εντόπιση, περιγραφή και σταδιοποίηση της. Η χειρουργική θεραπεία είναι θεμελιώδης στην αντιμετώπιση του καρκίνου της χοληδόχου και αποτελεί την μοναδική δυνητικά θεραπευτική επιλογή. Οι βασικοί στόχοι της είναι η επίτευξη R0 εκτομής και η σωστή σταδιοποίηση της νόσου. Η έκταση της χειρουργικής επέμβασης, καθορίζεται με βάση την εντόπιση και το βάθος διήθησης (Τ) στο τοίχωμα της νεοεξεργασίας και την διήθηση των πέριξ ανατομικών δομών. Αυτές δε, που διαγιγνώσκονται προεγχειρητικά ή διεγχειρητικα, εξαιρούνται με χολοκυστεκτομή και en block εκτομή των τμημάτων IVb και V του ήπατος και ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό του ηπατοδωδεκαδακτυλικού και των πυλών του ήπατος. Σε περίπτωση πιο προχωρημένης νόσου, σταδίων IIb έως IV κατά AJCC, απαιτούνται ευρύτερες ηπατεκτομές (όπως (ΔΕ) ηπατεκτομή) και πιθανή συναφαίρεση με ανακατασκευή διηθημένων αγγειακών δομών ή/και του χοληδόχου πόρου, προκειμένου να διασφαλιστεί R0 εκτομή. Όταν ο καρκίνος επεκτείνεται σε πέριξ όργανα ή ανατομικές δομές (στόμαχος, πάγκρεας κ.α.) επιβάλλονται ευρύτερες εκτομές – συναφαιρέσεις των διηθημένων οργάνων, προκειμένου να διασφαλιστεί εκτομή σε υγιή όρια, που αποτελεί και τον σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης. Από την πλευρά της, η επικουρική χημειοθεραπεία εφαρμόζεται είτε σε εξαρχής τοπικά προχωρημένους (Τ3/4) έως και μη εξαιρέσιμους όγκους με σκοπό την ανταπόκριση (downstaging) της νόσου, είτε μετά από ογκολογικά επιτυχή (R0) χειρουργεία. Συνήθως χορηγούνται συνδυασμοί των φαρμάκων Gemcitabine/Cisplatin και Gemcitabine/Oxaliplatin, ενώ άλλες φορές προτιμάται η χορήγηση 5-FU ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με Capecitabine. Η ακτινοθεραπεία προτείνεται σε ασθενείς με εντοπισμένη υπολειπόμενη νόσο και μετά την χορήγηση 1ης γραμμής χημειοθεραπείας και υπό προϋποθέσεις, στα πλαίσια νεοεπικουρικής θεραπείας, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Οι νέες γονιδιακές – μοριακές θεραπείες, δεν έχουν ακόμη σαφείς ενδείξεις (οδηγίες) χορήγησης, αλλά τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα των κλινικών ερευνών, που δοκιμάζονται, καθιστούν πιθανή την standard-of-care χρήση τους στο μέλλον. Δεδομένης της «φτωχής» πρόγνωσης των νεοπλασμάτων της χοληδόχου, σε συνδυασμο με την συχνή αδυναμία εξαιρεσιμότητάς τους και με τις λανθάνουσες μεταστάσεις, που εμφανίζουν, ακόμα και μετά από R0 εκτομή, επιβάλλεται η συνεργασία πολλών ιατρικών ειδικοτήτων (MDT), για την καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών, που θα παρουσιάσουν, κατά κανόνα, υποτροπή και επιπλοκές σε δεύτερο χρόνο.
description: Gallbladder cancer is a rare clinical entity in the Western world, with an incidence of 1-2 people per 100,000 population, but it is also the most common biliary malignancy. It occurs more often in women, ratio 3:1, middle-aged and older, of Indian or Asian origin, who usually already suffer from gallstones (greatest predisposing factor). Other pathogenic factors for the development of malignancy in the gallbladder are: polyps of the organ, chronic typhoid inflammation, congenital malformations of the bile and pancreatic ducts, primary sclerosing cholangitis, tobacco and alcohol abuse, and obesity. As a rule, the disease has "poor" prognosis and late diagnosis, so the survival rates of patients do not exceed 10-15% in specialized centers. Gallbladder neoplasms tend to metastasize early lymphogenously and hematogenously and easily spread to the peritoneum. Other times, they are discovered accidentally, during a cholecystectomy for presumed benign disease. As the clinical suspicion or the histopathological diagnosis of a malignancy in the gallbladder is raised, a multitude of laboratory tests and invasive or non-invasive imaging methods assist in its precise localization, description and staging. Surgical treatment is fundamental in the treatment of gallbladder cancer and is the only potentially curative option. Its main goals are to achieve R0 resection and offer correct staging of the disease. The extent of the surgery is determined based on the location and depth of infiltration (T) in the wall gallbladder and the invasion of the surrounding anatomical structures. Neoplasms who are diagnosed preoperatively or intraoperatively, are excised by cholecystectomy and en bloc excision of sections IVb and V of the liver and simultaneous lymphadenectomy of the hepatoduodenal ligament and porta hepatis. In case of more advanced disease, AJCC stages IIb to IV, patients should undergo major operations, such as an extended right hepatectomy and resection with reconstruction of infiltrated vascular structures and/or bile duct, to ensure R0 resection. When the cancer invades surrounding organs or anatomical structures (stomach, pancreas, etc.), more extensive resections of the infiltrated organs are required at the same time, in order to achieve R0 resection again, which is the most important prognostic factor for survival. Furthermore, adjuvant chemotherapy is applied to patients with initially locally advanced (T3/4) or unresectable tumors with the aim of downstaging the disease and to patients with high-risk (T3/4, N1-2, positive margin) pathologic features. Combinations of the drugs Gemcitabine/Cisplatin and Gemcitabine/Oxaliplatin are usually administered, while sometimes administration of 5-FU as monotherapy or in combination with Capecitabine is preferred. Radiotherapy is recommended for patients with localized residual disease and after the administration of “1st line” chemotherapy and under conditions, in the context of neoadjuvant therapy, in combination with chemotherapy. The new gene-molecular therapies do not yet have clear indications for administration, but the encouraging results of clinical research, make their standard-of-care use possible in the future. Given the "poor" prognosis of gallbladder neoplasms, combined with their frequent inability to be excised, the collaboration of several medical specialties (MDT) is of great significance as to deal with patients, who will soon experience relapse and complications.