Εφαρμογή νέων μεθόδων οξυγόνωσης σε νεογνά με συγγενή διαφραγματοκήλη
Creators: name: Ρούσσης, Ξενοφών Στ.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2006
Subjects: Υγρός αερισμός
Περφθοράνθρακες
Liquid ventilation
Perfluorocarbon

description: Η συγγενής διαφραγματοκήλη (ΣΔΚ) είναι συγγενής πάθηση των νεογνών με μεγάλη θνητότητα (46-60%), η οποία οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συνοδό υποπλασία των πνευμόνων και στην πρώϊμη ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης. Η πνευμονική υπέρταση εμφανίζεται κλινικά ως αναπνευστική δυσχέρεια κατά τις πρώτες 12 ώρες της ζωής και προσβάλλει ορισμένα νεογνά με ΣΔΚ, έχει χαρακτήρες παραμένουσας εμβρυϊκής κυκλοφορίας και ονομάστηκε Παραμένουσα Πνευμονική Υπέρταση (ΠΠΥ). Νέα θεραπευτικά μέσα και μέθοδοι, όπως η εξωσωματική οξυγόνωση δια μεμβράνης (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) και ο υγρός αερισμός (liquid ventilation), έχουν αναζωπυρώσει το ενδιαφέρον για την αντιμετώπιση της ΣΔΚ. Η εργασία αυτή έχει σκοπό να εξετάσει την αποτελεσματικότητα των σύγχρονων αυτών μεθόδων θεραπείας της ΣΔΚ, όπως αυτές εφαρμόζονται στην νεογνική χειρουργική εντατική μονάδα του νοσοκομείου παίδων Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill NHS Trust, Glasgow, Scotland. Οι μέθοδοι αυτές περιλαμβάνουν τον HFOV, τη χορήγηση iNO και την εφαρμογή ECMO με ή χωρίς αερισμό με υγρό. Στην μελέτη αυτή αναλύθηκε η στρατηγική αντιμετώπισης 43 νεογνών με ΣΔΚ τα οποία νοσηλεύθηκαν στο Royal Hospital for Sick Children (RHSC),Yorkhill. Η ομάδα των 43 νεογνών καλύπτει την χρονική περίοδο μεταξύ 1997-2002, δηλαδή 6 ημερολογιακά έτη. Περιλαμβάνει τον συνολικό αριθμό νεογνών με ΣΔΚ που νοσηλεύθηκαν στο συγκεκριμένο κέντρο με το πλήρες εύρος των σύγχρονων μέσων εντατικής θεραπείας. Σε 7 νεογνά αναπτύχθηκε παραμένουσα πνευμονική υπέρταση από τα οποία απεβίωσαν τα τρία. Οκτώ νεογνά έπασχαν από κάποια καρδιαγγειακή συγγενή ανωμαλία (τετραλογία του Fallot, PDA, VSD, ASD, Patent Foramen Ovale, Two vessel Cord) από τα οποία απεβίωσαν τρία. Άλλες συγγενείς ανωμαλίες εντοπίσθηκαν σε 12 νεογνά, εκ των οποίων χρωμοσωμικές ανωμαλίες έφεραν 3 νεογνά. Σε 4 νεογνά διαγνώσθηκαν μυοσκελετικές ανωμαλίες, σε 3 νευρολογικές ανωμαλίες, ενώ σε άλλα 5 εντοπίσθηκαν ανωμαλίες των γονάδων. Από τα 41 νεογνά που τέθηκαν σε μηχανικό αερισμό, 30 ανταποκρίθηκαν αρχικά στο συμβατικό αερισμό (CMV=conventional mechanical ventilation). Από τα 30 αυτά νεογνά, τα 20 αντιμετωπίσθηκαν μόνο με συμβατικό μηχανικό αερισμό, ενώ σε 10 εφαρμόστηκε HFOV, από τα οποία 1 συνδέθηκε τελικά σε ECMO. Έντεκα (11) νεογνά δεν ανταποκρίθηκαν στην αρχική εφαρμογή του συμβατικού αερισμού και συνδέθηκαν με HFOV. Από αυτά βελτιώθηκαν και σταθεροποιήθηκαν 2. Συνολικά ο HFOV χρησιμοποιήθηκε σε 21 νεογνά, σε κάποια χρονική περίοδο, κατά την προεγχειρητική ή και την μετεγχειρητική περίοδο. Στο HFOV απάντησαν 11/21 (52 %). Τα 10 που δε βελτιώθηκαν στον HFOV συνδέθηκαν με ECMO. Έτσι, συνολικά 10 νεογνά τοποθετήθηκαν σε ECMO, σε 7 από τα οποία εφαρμόστηκε ταυτόχρονα αερισμός με υγρό. Εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (iΝΟ) χορηγήθηκε σε 9 νεογνά, από τα οποία τα δύο βρισκόταν σε συμβατικό αερισμό και τα 7 σε HFOV. Από τα 7 αυτά νεογνά, 2 βρίσκονταν ταυτόχρονα σε ECMO. Ανάλυση των αποτελεσμάτων από τα 43 νεογνά που μελετήθηκαν έδειξε σημαντική βελτίωση όλων των δεικτών εκτίμησης της αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων σε σχέση με την εφαρμογή ECMO έδειξε ότι στην ομάδα που υποβλήθηκε σε ECMO οι δείκτες ήταν πιο παθολογικοί συγκριτικά με την ομάδα που δεν υποβλήθηκε σε ECMO σε όλη τη διάρκεια της παρακολούθησης. Το εύρημα αυτό αποδίδεται στη βαρύτερη αναπνευστική ανεπάρκεια που παρουσίαζαν από την εισαγωγή στη μελέτη τα νεογνά της ομάδας ECMO. Από το σύνολο των 43 ασθενών που νοσηλεύθηκαν 6 απεβίωσαν. Έτσι η θνητότητα στον πληθυσμό μελέτης ανήλθε σε 6/43 ή 14%, η οποία είναι μικρότερη από την αναφερόμενη από άλλα κέντρα. Η θνητότητα στην ομάδα ECMO (30%) ήταν παρόμοια με αυτήν που αναφέρεται από άλλους συγγραφείς (Ahmad A et al, 1999) και η οποία κυμαίνεται μεταξύ 39% και 31%. Τα νεογνά που απεβίωσαν παρουσίαζαν σημαντικά υψηλότερο δείκτη προβλεπόμενης θητότητας (PMR, p= 0,026) και σε σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες, όπως είναι η ύπαρξη συγγενούς καρδιοπάθειας ή/και ΠΠΥ, a/APO2 &lt;0,05 (p=0,0042), AaDO2&gt;600 (p=0.0059) και OI&gt;40 (p=0.0061). Η ανάλυση των τιμών των δεικτών εκτίμησης της οξυγόνωσης και του αερισμού σε σχέση με την έκβαση έδειξε ότι στα νεογνά που απεβίωσαν κανένας από τους δείκτες δε βελτιώθηκε σημαντικά κατά την παρακολούθηση. Αντίθετα, στα νεογνά που επιβίωσαν, όλοι οι δείκτες βελτιώθηκαν πολύ σημαντικά.
description: Despite the advancements in neonatal care, changes in the outcome of treatment of Congenital Diaphragmatic Hernia (CDH) have not been achieved and the mortality has remained at 40-60%. This high mortality is attributed to the early development of persistent pulmonary hypertension that ensues during the first 12 hours from birth and it makes its clinical appearance as respiratory distress. We are now standing on the threshold of an exciting stage in the development of neonatal cardiorespiratory support. The application of new therapeutic modalities such as the ΕCMO and liquid ventilation has intensified the debate on the management of CDH. The aim of this research project is to examine the effectiveness of the modern modalities in the management of CDH such as HFOV, iNO, ECMO and liquid ventilation with perfluorodecalin in the set up of the ECMO unit at the Royal Hospital for Sick Children (RHSC) in Glasgow, Scotland, UK. We examined the strategy of management of 43 neonates with CDH who were treated in the Surgical Neonatal Unit at the RHSC between 1997-2002. This group of neonates received the full range of modern therapeutic means. Seven neonates developed persistent pulmonary hypertension. Three of those neonates died. Eight neonates suffered from a congenital cardiovascular anomaly (Fallot Tetralogy, PDA, VSD, ASD, PFO, two vessel cord). Three of those neonates died. Four neonates had musculoskeletal anomalies, three neonates had neurological anomalies and five neonates had gonadal anomalies. Two neonates did not require any respiratory support either pre or post operatively. Fourty one neonates were ventilated after birth with CMV of which initially 30 responded well. From those thirty neonates 20 continued responding well to CMV and 10 of them were later supported with HFOV. One of those neonates received ECMO eventually. Eleven neonates did not respond to the initial CMV and they received HFOV. Two of those neonates responded well to HFOV and nine of them received ECMO. In total HFOV was used in 21 neonates at some point in the course of their treatment either pre or post operatively. Responders to HFOV were 11 out of 21 neonates (52%). Ten (10) neonates who failed to improve were connected to ECMO. Of those ten neonates on ECMO seven received liquid ventilation with perfluorodecalin. Nine neonates received iNO of whom 2 were on CMV and seven were on HFOV. An analysis of the data of the 43 neonates who were included in this study shows improvement of the indexes of respiratory failure [a/APO2 (p=0,0042), AaDO2 (p=0.0059), OI (p=0.0061)] during the course of treatment. Analysis of the results of ECMO application showed that in the ECMO group of neonates the examined indexes were more pathological than the indexes calculated in the non ECMO group. This finding could be attributed to a more severe respiratory failure in the ECMO group of neonates. From a total of 43 neonates with CDH, 6 died. Therefore the mortality in the population of our study was 6/43 or 14% which is lower than that reported from other centres. The mortality in the ECMO group was 30% which is similar to that reported in the literature by different authors and is ranging between 31%-39%.The neonates who died had a higher PMR (p=0,026) and presented with a higher frequency of aggravating factors such as congenital cardiovascular disease or PPHN, a/APO2 &lt;0,05 (p=0,0042), AaDO2&gt;600 (p=0.0059) and OI&gt;40 (p=0.0061). An analysis of the different values of OI and of VI recorded in conjunction with the outcome showed no considerable improvement in any of them. On the contrary all the indexes improved with time in the surviving neonates. In conclusion our study shows that the application of new therapeutic means such as HFOV, iNO, ECMO and Liquid Ventilation with PFC, can improve the ventilation and oxygenation of the neonates with CDH. Their use gives time to the lungs for resting and development before and after the surgical correction of CDH. Experience and training together with proper selection criteria are also required