title: Descriptive analysis of errors in internal ultrasound level DEGUM III in the timeperiod 03/2006-03/2013
title: Deskriptive Fehleranalyse im internistischen Ultraschall der Stufe DEGUM III im Zeitraum 03/2006-03/2013
Creators: name: Lesker, Helena
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2016
Subjects: Medical sciences, Medicine
Medizin, Gesundheit
Ultraschall
Fehleranalyse
ultrasound errors analysis sonography

description: Descriptive analysis of errors in
      internal ultrasound of level DEGUM III for the period 03/2006
      - 03/2013 Helena Lesker, Prof. Dr. med. C. Görg Purpose: To
      analyse and describe errors in internal ultrasound and to
      investigate these with regard to basic factors of influence.
      Material &amp; methods: Diagnostic errors (n=154) met the
      inclusion criteria and were analysed retrospectively. Errors
      were distinguished in the categories major and minor errors
      (with / without consequences for the patients) as well as
      preventable and non-preventable errors. Factors of influence
      like 1. device-related factors, 2. patient-related factors,
      3. external factors and 4. observer related factors were
      differentiated. Results: Major errors occurred at n=43
      patients (27,9%); minor errors occurred at n=111 patients
      (72,1%). In n=40 cases (26%) the errors were considered as
      preventable and in n=114 cases (74%) as non-preventable. The
      following factors were influential for the error rate: CEUS,
      Age of patient, ultrasound conditions, organ regions,
      daytime, incorrect ultrasound-requirements. Conclusion: The
      retrospective analysis of errors provides useful approaches
      for the prevention of errors. The standardised application of
      a prospective detection, documentation and analysis of errors
      in every ultrasound laboratory is demanded.
description: Deskriptive Fehleranalyse im
      internistischen Ultraschall der Stufe DEGUM III im Zeitraum
      von 3/2006-3/2013 Helena Lesker, Prof. Dr. med. C. Görg
      Hintergrund: Die Rate von diagnostischen Fehlern wird mit ca.
      10 % angegeben (1). Ein transparenter Umgang mit Fehlern ist
      im Hinblick auf Patientensicherung notwendig. Im oben
      genannten Zeitraum waren 224 diagnostische Fehler bei einem
      Untersucher der DEGUM Stufe III evident. Ziel: Fehler im
      internistischen Ultraschall zu analysieren und zu
      beschreiben, sowie anhand grundlegender Einflussfaktoren zu
      untersuchen. Methoden: n= 154 diagnostische Fehler erfüllten
      die Einschlusskriterien und wurden retrospektiv analysiert.
      Es wurde unterschieden zwischen major / minor Fehlern (mit /
      ohne Konsequenz für Patienten) und vermeidbaren/ nicht
      vermeidbaren Fehlern. Einflussfaktoren wie 1.gerätebedingte
      Faktoren, 2. patientenbedingte Faktoren, 3. äußere klinische
      Faktoren und 4.untersucherbedingte Faktoren wurden
      differenziert. Ergebnisse: Bei n=43 Patienten (27,9%) lagen
      Majorfehler und in n= 111 lagen Minorfehler (72,1%) vor. Die
      Fehler wurden in n= 40 Fällen (26%) als vermeidbar und in n=
      114 Fällen (74%) als nicht vermeidbar eingestuft. Folgende
      Faktoren hatten Einfluss auf Fehlerrate: CEUS,
      Patientenalter, Schallbedingungen, Organregion, Tageszeit,
      inkorrekte Ultraschallanforderung. Schlussfolgerung: Die
      retrospektive Fehleranalyse zeigt hilfreiche Ansätze zur
      Fehlervermeidung. Es ist zu fordern, dass eine prospektive
      transparente Fehlerdetektion, Dokumentation und Analyse
      standardisiert in jedem Ultraschallzentrum durchgeführt
      wird.