ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРОМБОЭЛАСТОГРАММЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА
Creators: name: Самохвалов И.М.
name: Жирнова Н.А.
name: Шаламов Д.В.
name: Микитюк С.И.
name: Колчанов Е.А.
name: Кажанов И.В.
name: Афончиков В.С.
Publisher: name: Политравма
Year: 2020
Subjects: тробоэластография; политравма; повреждение тазового кольца; гемостаз

description: В структуре тяжелых сочетанных травм частота повреждения таза достигает 10-42 %. Летальность у таких пострадавших может достигать 58 %. Мониторинг системы гемостаза с целью выявления и своевременной коррекции коагулопатии в процессе лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза (СТТ) и острой массивной кровопотерей вследствие продолжающегося внутритазового кровотечения приобретает первостепенное значение. Использование тромбоэластографии (ТЭГ) позволяет получить данные по всем фазам свертывания крови, оценить физические свойства сгустка крови и активность процессов фибринолиза. Цель исследования – комплексная оценка состояния свертывающей системы крови у пострадавших с тяжелой СТТ, сопровождающейся внутритазовым кровотечением и различной величиной острой кровопотери для коррекции заместительной гемотрансфузионной терапии. Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения 21 пострадавшего с тяжелыми СТТ и внутритазовым кровотечением в острый период травматической болезни, доставленного в травмоцентр I уровня за 2017-2020 гг. Мужчин было 18 (85,7 %), женщин – 3 (14,3 %). 11 человек имели вертикально-нестабильные (тип С), 8 – ротационно-нестабильные (тип В) травмы таза, 2 – сложный перелом вертлужной впадины, согласно классификации М. Tile и М.Е. Muller – AO/ASIF. При поступлении в противошоковую операционную у пострадавших оценивали тяжесть повреждения по шкалам ISS и ВПХ-П (МТ), признаки, указывающие на острую массивную кровопотерю, данные коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО). Пострадавшие были разделены на две группы по величине острой кровопотери: 20-30 % и более 30 % объема циркулирующей крови (ОЦК). Помимо базисных тестов коагулограммы (МНО, АЧТВ), мы использовали ТЭГ для оценки всей системы гемостаза в целом. Вероятную потребность в проведении массивной заместительной гемотрансфузионной терапии оценивали по шкале TASH. Результаты. С целью остановки внутритазового кровотечения выполняли фиксацию таза аппаратом внешней фиксации в 13 наблюдениях (из них одновременно стабилизировали рамой Ганца в 2, крестцово-подвздошными винтами – в 8 наблюдениях). В одном случае провели внебрюшинную тампонаду таза, в двух – диагностическую тазовую ангиографию с эмболизацией. Пострадавшим также проводили операции по устранению жизнеугрожающих последствий травм других областей тела. В динамике гемотрансфузионной терапии отмечали изменения параметров тромбоэластограммы цельной цитратной крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с величиной острой кровопотери 20-30 % ОЦК. Нарастала скорость фаз инициации и амплификации (показатель R, мин) с 11,7 ± 3,1 до 13,5 ± 4,7, изменялась кинетика формирования сгустка (показатели К, мин, и угол α, градусы): с 5,3 ± 2,8 до 4,1 ± 1,0 и с 42,8 ± 8,8 до 43,2 ± 6,0 соответственно, увеличивалась максимальная амплитуда формирования сгустка (показатель МА, мм): с 45,8 ± 19,7 до 60,9 ± 14,7. У пострадавших с величиной кровопотери более 30 % ОЦК нарастала скорость фаз инициации и амплификации (показатель R, мин) с 14,6 ± 9,2 до 18,1 ± 10,8, изменялась кинетика формирования сгустка (показатели К, мин, и угол α, градусы): с 9,1 ± 4,7 до 8,0 ± 7,2 и с 27,3 ± 12,6 до 34,1 ± 13,1 соответственно, увеличивалась максимальная амплитуда формирования сгустка (показатель МА, мм): с 39,9 ± 10,3 до 55,8 ± 15,6. У пострадавших с дефицитом ОЦК более 30 % статистически значимых различий показателя МА ТЭГ в образцах плазмы, обедненной тромбоцитами, при поступлении и через сутки не было. Анализ результатов лечения показал, что в изучаемых группах в остром периоде травмы летальных исходов вследствие жизнеугрожающих последствий повреждений не наблюдали. У двоих пострадавших неблагоприятное течение травматической болезни привело к летальному исходу от развившихся осложнений (пневмонии и сепсиса) в более позднем периоде. Вывод. У пострадавших с тяжелой СТТ по данным тромбоэластографии отмечали нарастание скорости фаз инициации и амплификации (показатель R), кинетику формирования фибринового сгустка (показатели К, угол α), показатель максимальной амплитуды МА, характеризующий механические свойства сформировавшегося сгустка (показатель МА), что позволяло нам оценить эффективность проводимой заместительной компонентной гемотрансфузионной терапии. ТЭГ как метод оценки адекватности заместительной гемотрансфузионной терапии позволяет корригировать качественный и количественный состав компонентов и препаратов крови. У пострадавших с дефицитом ОЦК более 30 % схема заместительной гемотрансфузионной терапии должна основываться не только на показателях ТЭГ цельной цитратной крови, но и плазмы, обедненной тромбоцитами.