Σύγκριση αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των φαρμακευτικών παρεμβάσεων για την ελκώδη κολίτιδα: μετα-ανάλυση πολλαπλών παρεμβάσεων
Creators: name: Πάσχος, Πασχάλης H.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2021
Subjects: Ελκώδης κολίτιδα
Θεραπεία
Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή
Μετα-ανάλυση δικτύου
Ulcerative colitis
Therapy
Randomised controlled trial
Network meta-analysis

description: ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της διδακτορικής διατριβής ήταν η μελέτη της αποτελεσματικότητας, της ασφάλειας και της επίδρασης στην ποιότητα ζωής των φαρμακευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με ήπια ως μέτρια και μέτρια ως σοβαρή ελκώδη κολίτιδα. ΜΕΘΟΔΟΙ: Η αναζήτηση μελετών έγινε στις ηλεκτρονικές βιβλιοθήκες Medline, Embase και CENTRAL και στη γκρίζα βιβλιογραφία. Όλες οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν ξεχωριστά για τις θεραπείες επαγωγής και συντήρησης της ύφεσης. Πραγματοποιήσαμε κλασσική ανά ζεύγη μετα-ανάλυση με μοντέλο τυχαίων επιδράσεων και μετα-ανάλυση δικτύου τυχαίων επιδράσεων χρησιμοποιώντας ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο μετα-ανάλυσης Πραγματοποιήσαμε ιεραρχική ταξινόμηση των συγκρινόμενων παρεμβάσεων. Αξιολογήσαμε την εμπιστοσύνη στα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης δικτύου χρησιμοποιώντας το μεθοδολογικό πλαίσιο CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Σαράντα οκτώ κλινικές δοκιμές αξιολογήσαν 7 μονοθεραπείες και 2 συνδυασμούς παρεμβάσεων ως θεραπεία επαγωγής σε ασθενείς με αριστερόπλευρη και εκτεταμένη, ήπια ως μέτρια, ενεργό, ελκώδη κολίτιδα. Οι δυο συνδυασμένες θεραπείες (συνδυασμός τοπικής και από του στόματος χορήγησης μεσαλαζίνης, συνδυασμός μπεκλομεθαζόνης και μεσαλαζίνης) ήταν οι πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές. Η μεσαλαζίνη σε δόση ≥ 2.4gr/ημέρα ήταν πιο αποτελεσματική από τις μικρότερες δόσεις. Η βαλσαλαζίδη, η ολσαλαζίνη και η βουδεσονίδη ΜΜΧ ήταν εξίσου αποτελεσματικές με τη μεσαλαζίνη. Τέλος, τα προβιοτικά δεν είχαν ευεργετική επίδραση. Η αποτελεσματικότητα στη διατήρηση της ύφεσης αξιολογήθηκε σε 30 μελέτες, συγκρίνοντας 5 μονοθεραπείες και 2 συνδυασμούς παρεμβάσεων (συνδυασμός τοπικής και από του στόματος χορήγησης μεσαλαζίνης, συνδυασμός προβιοτικών και μεσαλαζίνης). Η συνδυασμένη χορήγηση μεσαλαζίνης υπερείχε όλων των άλλων διαθέσιμων παρεμβάσεων. Όλες οι μονοθεραπείες ήταν αποτελεσματικές, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ τους. Τα προβιοτικά υπερείχαν έναντι του εικονικού φαρμάκου, με μικρότερα ποσοστά υποτροπής όταν συγχορηγήθηκαν με μεσαλαζίνη. Δεκαέξι κλινικές δοκιμές ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο, στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς με μέτρια ως βαριά ελκώδη κολίτιδα, αξιολογήσαν τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις ως θεραπεία επαγωγής, ενώ η αποτελεσματικότητα στη διατήρηση της ύφεσης αξιολογήθηκε σε 11 μελέτες. Σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη έκθεση σε anti-TNF θεραπεία, όλες οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab, tofacitinib) ήταν αποτελεσματικές τόσο στην επαγωγή όσο και στη διατήρησης της ύφεσης. Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των φαρμακευτικών παραγόντων. Μόνο το infliximab υπερείχε έναντι του adalimumab και του golimumab στην επίτευξη βλεννογονικής επούλωσης. Για τους ασθενείς με προηγούμενη έκθεση στην anti-TNF θεραπεία μόνο το vedolizumab και το tofacitinib ήταν αποτελεσματικά. Ως προς την βελτίωση στην ποιότητα ζωής, όλες οι παρεμβάσεις ήταν αποτελεσματικές στην φάση επαγωγής. Ωστόσο, τα δεδομένα για τη φάση διατήρησης της ύφεσης ήταν ελάχιστα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ο συνδυασμός τοπικής και από του στόματος χορήγησης μεσαλαζίνης αποτελεί την πρώτη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ήπια ως μέτρια ελκώδη κολίτιδα. Η ταυτόχρονη χορήγηση μεσαλαζίνης και μπεκλομεθαζόνης ίσως αποτελεί μια εξίσου αξιόπιστη εναλλακτική επιλογή για την επαγωγή της ύφεσης. Όλες οι μορφές αμινοσαλικυλικών και η βουδεσονίδη ΜΜΧ είναι εξίσου αποτελεσματικά. Οι υψηλές δόσεις μεσαλαζίνης επιτυγχάνουν υψηλότερα ποσοστά επαγωγής και διατήρησης της ύφεσης σε σχέση με τις μικρότερες δόσεις. Τα προβιοτικά ίσως να συμβάλλουν στην πρόληψη της υποτροπής, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με τη μεσαλαζίνη. Σε ασθενείς με μέτρια ως σοβαρή ελκώδη κολίτιδα χωρίς προηγούμενη έκθεση σε anti-TNF θεραπεία, όλες οι παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές. Για τους ασθενείς με προηγούμενη έκθεση στην anti-TNF θεραπεία μόνο το tofacitinib και το vedolizumab είναι αποτελεσματικά.
description: AIM: Aim of the present thesis was to assess the efficacy, the safety, and the impact on the quality of life of pharmaceutical interventions for mild to moderate and moderate to severe ulcerative colitis. METHODS: We searched Medline, Embase, CENTRAL and grey literature sources. We analysed data separately for induction of remission and maintenance of remission. We performed a pairwise meta-analysis with a random-effects model and random-effects network meta-analysis, using the frequentist approach. We obtained hierarchy of the competing interventions using the surface under the cumulative ranking curve (SUCRA). We evaluated the quality of evidence contributing to each network estimate by using CINeMA (Confidence in Network Meta-Analysis). RESULTS: We included 48 clinical trials comparing 7 monotherapies and 2 combinations treatments as induction therapy in patients with active, left-sided, and extensive, mild to moderate ulcerative colitis. The 2 combination treatments (combined oral and rectal mesalazine, combined beclomethasone and mesalazine) were the most effective treatment strategy. High dose mesalazine (≥ 2.4gr/day) was superior to lower dose. Balsalazide, Olsalazine and budesonide MMX were equally effective to mesalazine. Finally, probiotics were not effective in induction of remission. The efficacy in maintenance of remission was evaluated in 30 trials, comparing 5 monotherapies and 2 combination treatments (combined oral and rectal mesalazine, combined probiotics and mesalazine). Combined oral and rectal mesalazine was also the most effective treatment strategy. All treatments were superior to placebo, without any significant differences among them. High dose mesalazine (&gt; 2gr/ημέρα) had numerically lower rates of relapse compared to low dose mesalazine. Probiotics were effective especially when combined with mesalazine. For moderate to severe ulcerative colitis, infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab and tofacitinib were evaluated as induction therapy in 16 placebo-controlled trials and as maintenance therapy in 11 placebo-controlled trials. In patients without prior exposure to anti-TNF therapy, all interventions were effective in both induction and maintenance of clinical remission. There were no differences among treatments except for infliximab which was superior to adalimumab and golimumab in induction of mucosal healing. In patients with prior exposure to anti-TNF, only evidence for adalimumab, vedolizumab and tofacitinib were available. Only vedolizumab and tofacitinib were effective. All available interventions improved quality of life as induction therapy compared to placebo. Evidence during maintenance phase were scarce. CONCLUSION: In patients with left-sided or extensive, mild to moderate ulcerative colitis, combined oral and rectal mesalazine is the first treatment choice for induction and maintenance of remission. Combined beclomethasone and oral mesalazine could be an alternative option, although more evidence are needed. Mesalazine, olsalazine and balsalazide and budesonide MMX are equally effective. High dose mesalazine has better remission rates compared to lower doses. Probiotics may reduce the rates of relapse, especially when combined with mesalazine. In patients with moderate to severe ulcerative colitis and without prior exposure to anti-TNF therapy, all interventions are effective. In patients with prior exposure to anti-TNF therapy, only vedolizumab and tofacitinib are effective.