title: A Meta-analysis of the randomized controlled trials on elective neck dissection versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically node negative neck
title: Eine Metaanalyse von randomisiert-kontrollierten Studien zur elektiven vs. therapeutischen Neck Dissection bei Patienten mit Karzinomen der Mundhöhle bei Klinischem N0-Hals
Creators: name: Fasunla, Ayotunde James
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2011
Subjects: Mundhöhlentumor
Medizin, Gesundheit
Randomized controlled trials
Elective neck dissection
Node negative neck
Therapeutic neck dissection
Oral cavity cancer

description: There is no greater controversy on
      the management of oral cancers than the optimal treatment for
      clinical N0 necks. Researchers have however demonstrated that
      these clinical N0 neck have shown evidence of occult
      metastases in about 30% or higher, depending on the size,
      site of primary tumor and the histological diagnostic
      methods. The greatest challenge that is being faced by the
      head and neck oncologists and surgeons is the correct
      identification of the subset of these patients with cervical
      nodal micro metastases that will require elective neck
      treatment. Clinical palpation of the neck is grossly
      inadequate. Although the available radiological investigative
      tools have shown some improvement in the detection of neck
      metastasis but the sensitivity rates have been reported to be
      in the range of about 70 – 80%. Despite the increase in
      knowledge and advancement in cancer management, there is
      still no method to determine correctly the real micro
      metastatic disease free neck. Although squamous cell
      carcinoma of head and neck regions is a locally aggressive
      disease with a great tendency for loco-regional and distant
      metastasis, researchers have shown that not all the head and
      neck tumors metastasize, especially at the early stage.
      Treating the neck which is actually node negative means
      incurring unnecessary costs, prolong hospital stay and
      causing avoidable morbidity. However, when the neck is not
      included in the management plan for the primary tumor in a
      clinically N0 neck but with unidentified micro metastases,
      the implication of this is poor treatment outcome with
      increased morbidity and mortality rate. The reality is that
      some patients with a clinical N0 neck indeed have no cancer
      cells in the cervical lymphatics and their neck must not be
      over treated. In employing proper oncologic therapy for the
      neck, one must balance the desire to preserve the present
      function of the neck with the wish to prevent future
      morbidity or loss of neck function. This requires that all
      persons involved in the multimodality treatment of oral
      carcinomas; surgeons, radiation oncologists, and medical
      oncologists must have a unified therapeutic modality that may
      achieve the desired goal, while minimizing morbidity.
      Although there are many available retrospective studies on
      oral cancers patients with clinical N0 necks and modalities
      of therapies but there is no consensus on the unique
      therapeutic approach. The benefits of elective neck
      dissection in patients with early oral cavity tumors have
      remained obscure. Few prospective studies are available but
      there is still inconclusive evidence on whether elective neck
      dissection is of any value over therapeutic neck dissection
      in oral cancers with N0 neck. A systematic review of
      prospective randomized controlled trials is needed to answer
      these questions owing to the inherently biased nature of the
      available studies. Only few of such randomized controlled
      trials are available in the literature and none of these
      studies have a study population above eighty patients. This
      study therefore systematically reviewed the existing
      published randomized controlled trials on the unresolved
      questions of elective versus therapeutic neck dissection in
      the clinically N0 neck of oral carcinoma and performed a
      meta-analysis of their data. The PRISMA (Preferred Reporting
      Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) guideline for
      randomized trials was followed. The objectives were to
      evaluate the effectiveness of elective neck dissection in the
      successful reduction of neck node recurrence in oral
      carcinomas with clinically N0 neck, to determine and compare
      the disease-specific death rate of elective neck dissection
      to the policy of observation in early oral squamous cell
      carcinoma with N0 neck and to compare the survival outcome of
      elective neck dissection to the policy of observation in oral
      squamous cell carcinomas. Out of the 613 studies identified
      during the comprehensive search, only 4 randomized controlled
      trials met the criteria and were included in the
      metaanalysis. The total number of patients from the studies
      was 283. All the studies had their patients randomized into
      two groups; END group and OBS group. There was no statistical
      difference between these two groups in terms of sex and age
      of patients, histologic type and staging. All the trials
      reported on the patients´ pathologic distributions, neck
      recurrences and metastasis, survival and death outcome and
      follow-up. Despite the intention to include other factors as
      the primary outcome measures in this meta-analysis, the only
      clinically meaningful endpoint to measure the outcome benefit
      of elective neck dissection is the disease-specific death
      rate. The meta-analyses of these studies showed that elective
      neck dissection can effectively reduce the risk of death from
      the disease (disease-specific death) thereby, increasing the
      chance of survival {Fixed effect model RR=0.57, 95% CI of
      0.36 - 0.89, p=0.014} or {Random effects model RR=0.59, 95%
      CI of 0.37 - 0.96, p=0.034}. It is possible that this
      observed pooled effect in the metaanalysis between END and
      OBS might have been largely influenced by the older studies.
      Perhaps, if the studies are conducted now that there are
      better investigative tools to identify and better stage neck
      node metastasis, this observed difference may be absent.
      There was also a significant evidence of reduction in neck
      nodal recurrences when elective neck dissection was
      performed. A few retrospective studies have reported on the
      survival benefit of elective neck dissection in early stage
      oral carcinoma. Only the study by Kligerman et al from this
      systematic review showed statistical significant evidence of
      disease-free survival rates benefit of elective neck
      dissection over observation. However, this systematic review
      did not show any significant survival outcome benefit of
      elective neck dissection over the policy of observation. In
      conclusion, the benefits of statistical significant reduction
      in disease-specific death rates and neck node recurrences may
      justify the need for elective neck dissection in oral
      carcinomas with clinically N0 neck.
description: Die optimale Behandlung des
      klinischen N0 Halses bei Mundhöhlenkarzinomen wird in der
      Literatur kontrovers diskutiert. Je nach Größe und Lage des
      Primärtumors sowie der Histologie liegt die okkulte
      Metastasierungsrate bei Patienten mit klinischem N0-Hals bei
      circa 30%. Kopf-Hals-Onkologen und - Chirurgen stehen daher
      vor der Herausforderung, die Untergruppe der Patienten mit
      zervikalen, nodalen Mikrometastasen zu identifizieren, die
      einer elektiven Neck dissection zugeführt werden sollten. Die
      alleinige Palpation ist zur Bestimmung des Lymphknotenstatus
      absolut unzureichend. Die Sensitivitätsraten der bildgebenden
      Verfahren liegen trotz Verbesserungen in den letzten Jahren
      jedoch weiterhin nur bei 70 - 80%. Trotz der Zunahme an
      Wissen und Fortschritt in der Krebstherapie gibt es noch
      keine Methode zur korrekten Bestimmung der tatsächlichen
      Metastasierungssituation im Bereich des Halses. Obwohl
      Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereiches eine große
      Neigung zur Bildung von locoregionären und distanten
      Metastasen haben, konnten verschiedene Studien zeigen, dass
      vor allem Tumore in frühen Stadien häufig nicht
      metastasieren. Die Operation von Patienten ohne manifeste
      Lymphknotenmetastasen führt zu unnötigen Kosten, einer
      Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und vermeidbaren
      Komorbiditäten. Wird der Hals jedoch nicht in das
      Therapiekonzept miteinbezogen obwohl nicht identifizierte
      Mikrometastasen vorliegen, kann dies zu einem unvorteilhaften
      Behandlungsergebnis mit erhöhter Morbidität und Mortalität
      führen. Die Realität ist, dass bei einigen Patienten mit
      klinischem N0-Hals keine Lymphknotenmetastasen bestehen und
      diese Patienten nicht überbehandelt werden dürfen. Die
      optimale onkologische Therapie der Halslymphknoten muss daher
      zum Ziel haben, die Funktion zu erhalten und die Morbidität
      nach Möglichkeit zu minimieren, was eine multidisziplinäre
      Behandlung erfordert. Obwohl viele retrospektive Studien zu
      oralen Karzinomen mit klinischen N0- Hals und deren
      Therapiemodalitäten vorliegen, gibt es keinen Konsens über
      die optimale Therapie und den etwaigen Nutzen einer elektiven
      Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und
      N0-Hals. Es gibt in der Literatur nur wenige prospektive
      Studien zu diesem Thema und es gibt bisher keine Evidenz, ob
      eine elektive Neck dissection einer therapeutischen Neck
      dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und N0-Hals
      überlegen ist. Eine systematische Analyse der vorliegenden
      prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien ist
      daher erforderlich, um diese Frage zu beantworten. Insgesamt
      gibt es nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien und
      keine dieser Studien hat eine Patientenpopulation über 80
      Patienten untersucht. Die vorliegende Analyse untersuchte
      systematisch publizierte randomisierte, kontrollierte Studien
      hinsichtlich ungelöster Fragen zur elektiven Neck dissection
      versus therapeutischen Neck dissection bei Patienten mit
      oralen Karzinomen und klinischem N0-Hals und erstellte eine
      Metaanalyse ihrer Daten. Die Studie folgte den
      PRISMA-Leitlinien (Preferred Reporting Items for Systematic
      reviews and Meta-Analyses). Das Ziel dieser Arbeit war, die
      Wirksamkeit der elektiven Neck dissection hinsichtlich der
      Verringerung von Lymphknotenrezidiven bei Patienten mit
      oralen Karzinomen mit klinischem N0-Hals zu evaluieren und
      die krankheitsspezifische Mortalität sowie das Überleben von
      Patienten nach elektiver Neck dissection gegenüber Patienten,
      die keine Neck dissection erhielten, zu bestimmen und zu
      vergleichen. Aus 613 Studien, die während der umfassenden
      Suche identifiziert wurden, erfüllten nur 4 randomisierte,
      kontrollierte Studien die Einschlusskriterien und wurden in
      die Meta-Analyse eingeschlossen. Die Gesamtzahl der Patienten
      aus den Studien betrug 283. In allen Studien waren die
      Patienten in zwei Gruppen randomisiert: Elektive Neck
      dissection (END)-Gruppe und Observation (OBS)-Gruppe. Es gab
      keinen statistischen Unterschied zwischen diesen beiden
      Gruppen in Bezug auf Geschlecht und Alter der Patienten,
      histologischen Typ und Staging. Alle Studien untersuchten
      histologische Entität, Rezidive im Bereich des Halses,
      Metastasen, Überleben und Follow- Up. Trotz der Absicht,
      andere Faktoren als primäre Zielparameter in dieser Meta-
      Analyse zu erfassen, ist der einzige klinisch bedeutungsvolle
      Endpunkt, um den Nutzen der elektiven Neck dissection zu
      messen, die krankheitsspezifische Mortalität. Die
      Meta-Analyse dieser Studien zeigte, dass die elektive Neck
      dissection die krankheitsspezifische Mortalität signifikant
      reduzieren kann und damit das Überleben verbessert {Fixed
      Effects-Modell RR = 0,57, 95% CI von 0,36 bis 0,89 , p =
      0,014} oder {Random Effects-Modell RR = 0,59, 95% CI von 0,37
      bis 0,96, p = 0,034}. Es ist jedoch möglich, dass dieser
      beobachtete Unterschied zwischen OBS- und END-Gruppe durch
      das Alter der Studien beeinflusst wurde und nicht zu
      beobachten wäre, wenn die Studien heute mit den neuesten
      Untersuchungsmethoden durchgeführt worden wären. Zusätzlich
      konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer elektiven
      Neck dissection das Risiko eines Lymphknotenrezidivs
      verringert. Eine verbesserte Überlebensrate nach elektiver
      Neck dissection bei Patienten mit frühen Stadien oraler
      Karzinome wurde ebenfalls in einigen retrospektiven Studien
      berichtet. Nur die Studie von Kligerman et al. [79] aus
      dieser systematischen Übersichtsarbeit zeigte einen
      statistisch signifikanten Nutzen der elektiven Neck
      dissection gegenüber engmaschiger Kontrolle hinsichtlich des
      krankheitsfreien Überlebens. Die systematische
      Übersichtsarbeit zeigte jedoch keinen signifikanten Vorteil
      der elektiven Neck dissection gegenüber wait-andsee
      hinsichtlich des Überlebens. Zusammenfassend kann
      festgehalten werden, dass die statistisch signifikante
      Verringerung der krankheitsspezifischen Mortalität und
      Lymphknotenrezidivrate die Notwendigkeit einer elektiven Neck
      dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und
      klinischem N0-Hals rechtfertigen.