Качественная клиническая практика стартовой интенсивной терапии при боевой и цивильной политравме (обзор литературы)
Creators: name: Йовенко И.А.
name: Кобеляцкий Ю.Ю.
name: Царев А.В.
name: Кузьмова Е.А.
name: Дубовская Л.Л.
name: Мынка В.Ю.
name: Селезнева У.В.
Publisher: name: Медицина неотложных состояний
Year: 2017
Subjects: ПОЛИТРАВМА
МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ
КОАГУЛОПАТИЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ГЕМОТРАНСФУЗИЯ
МОНИТОРИНГ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ОБЗОР
ПОЛіТРАВМА
МАСИВНА КРОВОВТРАТА
КОАГУЛОПАТіЯ
іНФУЗіЙНА ТЕРАПіЯ
ГЕМОТРАНСФУЗіЯ
МОНіТОРИНГ
іНТЕНСИВНА ТЕРАПіЯ
ОГЛЯД
MULTITRAUMA
MASSIVE BLEEDING
COAGULOPATHY
INFUSION THERAPY
BLOOD TRANSFUSION
MONITORING
INTENSIVE CARE
REVIEW

description: В обзоре литературы представлены современные взгляды в отношении стартовой интенсивной терапии при политравме. Обоснована важность определения факторов риска и превалирующих травматических повреждений для выбора состава и объема инфузии в зависимости от особенностей клинической ситуации (черепно-мозговая травма, проникающая/тупая травма, продолжающееся кровотечение, компартмент-синдром). Показана необходимость использования протокола массивного кровезамещения при массивной кровопотере с прогнозированием предполагаемой кровопотери, оценкой риска и выраженности коагулопатии. Акцентировано внимание на необходимости обеспечения раннего введения продуктов крови в соотношении эритроцитов : свежезамороженной плазмы : тромбоцитов, равном 1 : 1 : 1 или 1 : 1 : 2. Описаны преимущества, недостатки и потенциальные риски использования различных кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей. Ключевая задача инфузионной терапии обеспечение перфузии тканей, адекватной доставки и потребления кислорода с учетом опасностей как гиповолемии, так и чрезмерной гемодилюции, тканевых отеков и дисфункции органов. Сбалансированные кристаллоидные растворы рекомендованы в качестве препаратов выбора, а синтетические коллоиды могут понадобиться для поддержания жизнеобеспечения при длительной транспортировке в стационар и отсутствии продуктов крови. Представлены стратегические задачи, целевые конечные точки и рекомендуемый мониторинг при инфузионной терапии у пациентов с политравмой. Оценку гемокоагуляции необходимо проводить доступными методами (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, фибриноген, тромбоциты) с предпочтением тромбоэластографического анализа. Ультразвуковые методы оценки функции сердечно-сосудистой системы (сердечный выброс) в режиме реального времени рекомендовано соотносить с другими клиническими параметрами. Предпочтительно сочетание динамической оценки аортального потока с изменениями теста пассивного подъема ног. При отсутствии ультразвукового исследования должны быть использованы доступные динамические параметры, такие как тест пассивного подъема ног, хотя они могут иметь ограниченную пользу в экстренной ситуации. При невозможности использовать ультразвуковое исследование или тест пассивного подъема ног можно использовать другие динамические маркеры, хотя они могут быть непрактичными в экстренной ситуации. Оценка реакции пациента на повторные болюсы внутривенной жидкости (100-250 мл) может быть использована с осторожностью в отношении риска перегрузки жидкостью. Представлены особые клинические ситуации (дети, пожилые пациенты, беременные, ожоговая травма, рабдомиолиз), а также отдельные вопросы damage control surgery и ее роль при тяжелой политравме.
description: The literature review presents the modern views on the initial management of intensive care of multitrauma. It is substantiated the importance of identifying risk factors and prevailing traumatic injuries to select the composition and volume of infusion therapy on the base of the trauma characteristics and the clinical situation (head injury, penetrating or blunt trauma, continued bleeding, compartment syndrome). The paper shows the necessity of the massive bleeding protocol in the case of massive blood loss with prediction of the expected blood loss, risk assessment and severity of coagulopathy. It is focused on the need for early introduction of blood products in the ratio of red blood cells : FFP : platelet as 1 : 1 : 1 or 1 : 1 : 2. The paper describes the advantages, disadvantages and potential risks of the use of different crystalloid and colloid plasma substitutes. The key task of infusion therapy is to ensure tissue perfusion, and adequate oxygen delivery and its consumption, considering danger of hypovolemia and extreme hemodilution, tissue edema and organ dysfunction. Balanced crystalloid solutions are recommended as drugs of choice in most cases, but synthetic colloids may be necessary to maintain life support during long distance transport to the hospital in the absence of blood products. The article presents the strategic objectives, target endpoints and the recommended variants of infusion therapy monitoring in patients with multitrauma. The assessment of blood coagulation should be carried out by available methods (PTI, APTT, INR, fibrinogen and platelets) with a preference for viscoelastic methods (thromboelastography). Ultrasonic methods of evaluating cardiovascular function (cardiac output) in real time are recommended to correlate with other clinical parameters. A combination of dynamic assessment of aortic flow with passive legraising (PLR) test is preferred. In the absence of ultrasound methods, dynamic parameters, such as passive leg raising (PLR) test must be used, although they may have limited utility in an emergency cases. If it is impossible to use ultrasound test or passive leg raising test, you can use other dynamic markers, although they may be impractical in an emergency. Evaluation of the patient’s response to repeated boluses of intravenous fluid (100-250 ml) can be used with caution in relation to the risk of fluid overload. The paper described the specific clinical situations (children, elderly patients, pregnant women, burn injury, rhabdomyolysis), and some issues of damage control surgery and its role in intensive care of severe multitrauma.