Vertiefungsbericht zur Klassifikation und Kodierung der Diagnosen und Prozeduren bei ambulanten Pauschalen
Creators: name: Cakir, Louisa
name: Schärer, Xavier
name: Stucki, Michael
name: Wieser, Simon
name: Kohler, Andreas
Publisher: name: Bundesamt für Statistik BFS
Year: 2024
Subjects: 362: Gesundheits- und Sozialdienste

description: Dieser Bericht basiert auf dem BFS-Grundlagenbericht (Wieser et al., 2023) und liefert einen vertieften Blick auf die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren im Kontext ambulanter Pauschalen. 
Die Analyse basiert auf einer Literaturrecherche sowie Interviews mit den relevanten Anspruchsgruppen. Die Literaturrecherche dient dazu, spezifische Anforderungen an die Kodierung und Klassifikation von Diagnosen und Prozeduren im Kontext ambulanter Pauschalen zu identifizieren sowie Beispiele ambulanter Pauschalen aus dem Ausland zu diskutieren. Auf Basis der Interviews wird in erster Linie der Vorschlag für einen ambulanten Pauschaltarif der solutions tarifaire suisse in Bezug auf die Kodierung und Klassifikation von Diagnosen und Prozeduren analysiert.
Aus der wissenschaftlichen Literatur lassen sich keine spezifischen Kriterien an die Klassifikation und Kodierung von Diagnosen für die Verwendung im Kontext ambulanter Pauschalen ableiten. Die im BFS-Grundlagenbericht (Wieser et al., 2023) erarbeiteten grundlegenden Anforderungen an eine Klassifikation, wie Vollständigkeit, Eindeutigkeit, Revision und Vergleichbarkeit (von ambulanter und stationärer Versorgung) sind deshalb auch im Kontext ambulanter Pauschalen relevant. Die Klassifikationen ICD-10 und ICPC-2 erfüllten diese Kriterien. Insofern die Swiss Classification Groups of Disease and Health Related Problems (SCD) als eine eigenständige Klassifikation von Diagnosen verstanden werden kann, erfüllt die SCD diese Kriterien ebenfalls, da sie auf ICD-10 und ICPC-2 basiert. 
Die in der Literatur diskutierten ambulanten Pauschalen, die bereits bestehenden freiwilligen TARMED-Pauschalen sowie der geplante ambulante Pauschaltarif sind alle klar Prozedurenorientiert. Die Kodierung von Diagnosen spielt hingegen nur eine untergeordnete Rolle. 
Im Beispiel des geplanten ambulanten Pauschaltarifs wird die Hauptdiagnose nur für die Eingruppierung in das richtige Capitulum verwendet. Die Eingruppierung in die Pauschale selbst erfolgt aufgrund der kodierten Prozedur. Die Kodierung der Diagnosen basiert auf der ICD-10-Klassifikation und die der Prozeduren auf der Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP). Mit der ICD-10-Klassifikation sind die grundlegenden Anforderungen an eine Klassifikation im Kontext ambulanter Pauschalen erfüllt. Somit besteht auch Spielraum für eine Weiterentwicklung der ambulanten Pauschalen, bei der die Kodierung von Diagnosen eine wichtigere Rolle in der Eingruppierung und Vergütung spielt.
Damit bei der Kodierung von Diagnosen in der ambulanten Versorgung das Verhältnismässigkeitsprinzip gewahrt werden kann, scheint es wichtig, dass die Kodierungsinstrumente der SCD und des geplanten ambulanten Pauschaltarifs aufeinander abgestimmt sind.
Dies hat auch Auswirkungen auf die Interpretation allfälliger Statistiken, welche auf den kodierten Diagnosen basieren (z.B. epidemiologische Statistiken). Damit die kodierten Diagnoseinformationen in der ambulanten Versorgung für statistische Zwecke verwendet werden können, müssen bestehende Datenflüsse zwischen Leistungserbringern und dem BFS ausgebaut werden.
Dieser Vertiefungsbericht empfiehlt dem BFS folgendes Vorgehen. Das BFS legt basierend auf Art. 42 3bis KVG ICD-10 und ICPC-2 als Klassifikation von Diagnosen und CHOP als Klassifikation von Prozeduren in der ambulanten Versorgung fest. Dies sollte in Absprache mit den relevanten Stakeholdern erfolgen. Das BFS erarbeitet und pflegt die Kodierungsinstrumente. Es gibt ein Kodierungshandbuch für die Kodierung in der ambulanten Versorgung, welches sowohl die Anwendung für die Tarifstruktur als auch ausserhalb der Tarifstruktur festlegt. Im Kodierungshandbuch wird die Kodierung nach SCD in Abstimmung auf die Tarifstruktur geregelt. Weiter definiert das BFS den Revisionsprozess, welcher insbesondere den Einbezug der Organisation ambulante Arzttarife (OAAT) beinhaltet. Schlussendlich definiert das BFS einen Datenlieferungsprozess für detaillierte Diagnosedaten zum Zweck der Statistik.