title: Neue Versorgungsstrukturen erproben: Ein ambulanter, interdisziplinärer Behandlungspfad für Patienten mit koronarer Herzkrankheit - Entwicklung und Evaluation im Mixed-Methods-Design
title: Testing new healthcare structures: Development and evaluation of an ambulatory, interdisciplinary treatment pathway for patients with coronary heart disease - A mixed-method study
titleType: AlternativeTitle
Creators: name: Schlößler, Kathrin
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2022
Subjects: treatment pathway
general practice
Behandlungspfad
coronary heart disease
Komplexe Intervention
Medical sciences Medicine
Medizin
Implementierung
Allgemeinmedizin
KHK
complex intervention
Implementation

description: i. Hintergrund: Leitlinien haben zum Ziel, die Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern. In Deutschland sind sie jedoch unzureichend in die Praxis implementiert. Eine weiter Herausforderung stellt die schwache Steuerungsfunktion von Hausärztinnen und Hausärzten (HÄ) dar. Am Beispiel einer häufigen und relevanten Erkrankung, der koronaren Herzkrankheit (KHK), er-probten wir die Entwicklung eines Behandlungspfades als Implementierungswerkzeug für Leitlinien. Behandlungspfade standardisieren die Versorgung einer Zielerkrankung und definieren Aufgaben und Zuständigkeiten. Solche komplexen Interventionen sollen in Pilot-Studien untersucht werden. Unsere Forschungsfragen waren: Ist eine gemeinsame Entwicklung von Behandlungspfaden mach-bar (feasable)? Wird der Behandlungspfad implementiert und warum (nicht)? ii. Methodik: Kardiologinnen und Kardiologen (Ka) und HÄ der Region Marburg entwickelten in moderierten Gruppendiskussionen gemeinsam einen Behandlungspfad zur medikamentösen Therapie, Konsulta-tionen und Dokumentation von Patienten mit KHK. In der sich anschließenden Pilotstudie unterschieden wir zwischen einer Kontrollgruppe mit her-kömmlicher Therapie und zwei Interventionsgruppen: „Pfad-Entwickler“ und „Pfad-Anwender“ (er-hielten eine Pfad-Schulung). Je Studienarm sollten sechs Hausärzte 150 Patienten rekrutieren. Wir befragten diese zum Studienbeginn (T0) sowie nach sechs (T1) und zwölf (T2; Interventions-) bzw. neun Monaten (T1, Kontrollgruppe; Annahme: keine Änderung). Wir untersuchten die Machbarkeit einer randomisiert-kontrollierten (Haupt-)Studie (RCT) durch Fallzahlplanung, Analyse der Instrumente und explorative Gruppenvergleiche (MANOVA) der pati-entenrelevanten Zielkriterien Lebensqualität (EQ-5D-Index, VAS) und Behandlungszufriedenheit (modifizierter PACIC). Zusätzlich erfassten wir Qualitätsindikatoren der ärztlichen Pfad-Umsetzung anhand von Case-Report-Forms und Patientenbefragung. Durch Identifikation mit dem Pfad und den Entwicklern gingen wir von einer positive Einstellung, subjektive Norm und erwartete Verhaltenskontrolle in den Interventionsgruppen aus („Theorie des geplanten Verhaltens“ TpB). In teilstrukturierten Interviews mit Entwicklern und Anwendern un-tersuchten wir, was zum (Nicht-)Gelingen des Pfades beigetragen hat und triangulierten diese qua-litativen Daten mit den Qualitätsindikatoren der Umsetzung. In vergleichenden Fallanalysen identi-fizierten wir Implementierungsfaktoren und ordneten sie zu einem ökosystemischen Modell an. iii. Ergebnisse: An der Pfad-Entwicklung nahmen neun HÄ und vier Ka teil; ein HA schied vor der Pilotstudie aus. Wir führten Interviews mit den verbliebenen Entwicklern und Ka, sowie vier der sechs Anwender. In der Pilotstudie rekrutierten 17 Praxen 334 Patienten. Zu T1 waren 290 Datensätze vollständig. Der entwickelte Behandlungspfad beinhaltete eine klare Aufgabenverteilung zwischen den Arztgrup-pen und umfasste empfohlene Medikamente und Untersuchungen. Für die Dokumentation wurde ein Patientenpass entwickelt. Sowohl Ärzte als auch Patienten waren zufrieden mit dem Pfad. Jedoch waren etwa 25% der Patienten weniger gut/schlecht über den Pfad informiert. Die Ärzte kritisierten den Aufwand der Entwicklung, schätzten aber den konstruktiven gemeinsamen Austausch. In der Pilotstudie wiesen die Patienten der Entwickler-Gruppe zu allen Erhebungszeitpunkten die beste Lebensqualität auf. Die Fallzahlplanung basierte auf dem EQ-5D-Index und ergab für eine RCT 268 Patienten und einen Inflationsfaktor von vier für eine Cluster-RCT. Bei den eingesetzten Instrumenten zur Zufriedenheit lagen Deckeneffekte vor und einige Items er-wiesen sich als problematisch. In den Qualitätsindikatoren der Implementierung beobachteten wir im Einklang mit den Pfad-Emp-fehlungen eine Zunahme von hausärztlichen- und eine Abnahme von kardiologischen Terminen in den Interventionsgruppen. Hingegen erhielten nur weniger als 20% der Patienten den entwickelten Pass, anhand dessen die Kardiologen die Studienpatienten identifizieren sollten. Das stellte eine Schlüsselbarriere der Studie dar. Gemäß der Theorie des geplanten Verhaltens ging eine positive Einstellung mit einer guten- sowie eine negative Einstellung mit einer schlechten Wahrnehmung der eigenen Umsetzung einher. Ab-weichungen konnten durch die erwartete Verhaltenskontrolle und Barrieren erklärt werden. Entge-gen unserer Annahme, die „Identifikation“ würde die Pfad-Umsetzung begünstigen, berichteten die Pfad-Entwickler „nichts ändern zu müssen“, da ihr Verhalten automatisch in den Pfad eingeflossen sei und diesem daher entspreche („Identifikationsfalle“). Wir ordneten weitere Barrieren und fördernde Faktoren in Bezug auf die Nähe zum Individuum und der Intervention an (ökosystemisch) und ergänzten eine Zeitebene der Verhaltensänderung zu einem Mehr-Ebenen Modell der Implementierung. iv. Diskussion: Die Entwicklung eines ambulanten Behandlungspfades von Hausärzten und Kardiologen ist mög-lich. Alle Zielgruppen waren zufrieden mit dem Ergebnis. Jedoch führte die gemeinsame Entwick-lung nicht automatisch zu einer besseren Umsetzung der Pfad- bzw. Leitlinienempfehlungen. Be-handlungspfade adressieren die regionale und interaktionale Ebene. Implementierungsfaktoren be-standen jedoch auf vielfältigen Ebenen. Unser Mehr-Ebenen-Modell kann helfen, veränderbare Fak-toren systematisch zu analysieren und somit die Machbarkeit von Behandlungspfaden retrospektiv zu untersuchen oder deren Umsetzung prospektiv zu planen. Diese Pilotstudie hat konkrete Implikationen für Folgestudien. Solche Effektivitäts-Studien sind in-sofern wünschenswert, als dass der Stellenwert von Behandlungspfaden in dem wachsende For-schungsfeld der Implementierungswerkzeuge für Leitlinien weiterhin unklar ist.
description: i. Background: Guidelines aim to improve the care of patients. However, they are yet insufficiently implemented in everyday practice in Germany. Another challenge in the German health care system is the limited gate-keeping role of General Practitioners (GPs). Using the example of coronary heart disease as common and relevant disease, we piloted the devel-opment of a treatment pathway as an implementation tool for guidelines. Treatment pathways standardize the care of a target disease and define tasks as well as interprofessional responsibilities. Such “complex interventions” should be examined in feasibility-studies. Our research questions were: Is it feasible to jointly develop a treatment pathway? Is the treatment pathway implemented in daily practice and why (not)? ii. Methods: GPs and cardiologists from the Marburg region jointly developed a treatment pathway in moderated group discussions covering medical treatment, documentation and appointments. In the subsequent pilot study, we differentiated two intervention groups (pathway-developers who participated in the development, and pathway-users who received a training only) and one control group with “usual care”. Per study arm, six GP-practices should recruit 150 patients. We obtained data by a patient-survey at study begin and after six (T1) and twelve (T2; intervention group) or nine months (T1; control group; assumption: no change), respectively. Additionally, we assessed clinical data and quality indicators by case-report forms. We investigated the feasibility of a randomized-controlled trial by sample size calculation, analysis of instruments and exploratory group comparisons (MANOVA) of the patient-relevant outcomes quality of life (EQ-5D index, VAS) and satisfaction (modified PACIC). In addition, we assessed quality indicators of pathway-implementation using case report forms and patient surveys. According to the “theory of planned behaviour” (TpB), we assumed that pathway-developers would hold a positive attitude, subjective norm and perceived behavioural control enhanced by a feeling of “ownership” due to pathway development or regional factors. In semi-structured interviews with all physicians of the intervention group, we explored the implementation process and triangulated qual-ity indicators and GPs’ self-assessment. Using content analysis and cross-case comparisons, we iden-tified implementation factors and ordered them into a model using an ecosystemic approach. iii. Results: Nine GPs and four cardiologists participated in the pathway development. One GP dropped out be-fore the pilot study. We conducted interviews with all remaining developers and cardiologists, as well as four of the six pathway-users. In the pilot study, 17 practices recruited 334 patients. At T1, 290 data sets could be analysed. The treatment pathway included a clear distribution of tasks between the physician groups and cov-ered the topics of medication, examinations and documentation. A patient-passport was developed for documentation and exchange of information. Both, physicians and patients, were satisfied with the pathway. However, about 25% of patients were less well or poorly informed about the pathway. Physicians criticized the effort required for development, but appreciated the constructive exchange. In the pilot study, the patients of the developer group had the best quality of life at all assessment points. The sample size calculation based on the EQ-5D-Index and resulted in 268 patients per study arm for an RCT and an inflation factor of four for a Cluster-RCT. Regarding patient satisfaction, we observed ceiling effects and some items proved to be problematic. Quality indicators of pathway implementation showed an increase in primary care appointments and a decrease in cardiological appointments in the intervention groups (consistent with the path-way). Contrary, fewer than 20% of patients received the recommended patient-passport. As cardiol-ogists used this passport to identify study-patients, this represented a key barrier regarding the study. According to the theory of planned behaviour, a positive attitude was associated with a good self-perception of implementation and a negative attitude was associated with a poor self-perception of implementation. Deviations could be explained by perceived behavioural control or barriers. Contrary to our theoretical assumption, “ownership” would favour pathway-implementation, devel-oper reported “not having to change anything” as their behaviour was “automatically” reflected in the pathway and therefore consistent with it (“ownership-trap”). We mapped further barriers and facilitating factors in relation to proximity to the individual and the intervention (ecosystemically), and added a time-level of behaviour change to an implementation model. iv. Discussion: The development of an ambulatory treatment pathway by GPs and cardiologists is feasible and the result was accepted by peers. However, the joint development did not automatically result in better implementation of the pathway or guideline recommendations. Several implementation factors influence implementation. Treatment pathways, however, can only influence a regional and interactional level. Our multilevel model can help to systematically analyse modifiable factors and thus support researcher in retrospectively explaining implementation as well as prospectively planning implementation. This pilot study has concrete implications for following studies. Such effectiveness studies are desirable in that the value of treatment pathways in the grow-ing research field of guideline implementation-tools remains unclear.