MOBILIZZAZIONE PRECOCE DOPO IMPIANTO DI PACEMAKER: IDENTIFICAZIONE DEI LIVELLI DI DOLORE ED INCIDENZA DELLE COMPLICANZE
Creators: name: SIMONELLI, NICCOLO'
Publisher: name: Universit� degli Studi di Milano
Year: 2015

description: Introduzione: Ai pazienti che ricevono un impianto di pacemaker (PM) viene comunemente prescritto un periodo di riposo a letto per ridurre le complicanze secondarie all?impianto. Nella pratica clinica, in mancanza di Linee Guida sui tempi di allettamento e ripresa della mobilit�, c?� una certa eterogeneit� nella prescrizione e durata di tale periodo nonch� nelle indicazioni fornite dai sanitari sulla mobilit� di spalla e braccio omolaterali all?impianto. Nel corso degli studi di dottorato per valutare la prevalenza di complicanze e la frequenza della somministrazione di analgesici per Dolore Lombare (DL) o Dolore alla Tasca (DT) del PM si � realizzato un?analisi retrospettiva su due campioni di pazienti con differenti tempistiche (24 o 48 ore) di riposo a letto dopo impianto di PM. I risultati hanno mostrato, nel gruppo mobilizzato a 48 ore dall?impianto, la manifestazione prevalente dell?ematoma della tasca e la dislocazione degli elettrocateteri; la somministrazione di analgesici seppur registrata in misura minore nel gruppo mobile a 24 ore dall?impianto ha messo in evidenza una notevole frequenza in entrambi i gruppi. Tramite uno stage di tirocinio presso la Link�ping University (Svezia) si � appreso che in altri Paesi, rispetto all?Italia, non viene applicata nessuna limitazione alla mobilizzazione dei pazienti che hanno subito un impianto di PM e la frequenza di complicanze correlate all?impianto resta comunque in linea con i dati reperibili in letteratura. Gli studi in merito sono esigui ma mettono in risalto l?effetto positivo della mobilizzazione precoce dopo l?impianto di PM sulla sicurezza dei pazienti a confronto con il protrarsi dell?allettamento; uno studio sperimentale che osserva gli effetti di una mobilit� a 3 ore dall?impianto di PM, rispetto ad un riposo a letto di 24 ore, non descrive una differenza significativa nell?incidenza di complicanze correlate all?intervento. Il presente studio pilota ha lo Scopo di identificare i livelli di dolore (DL e DT) e descrivere l?incidenza di complicanze (ematoma e dislocazione) per pazienti che, dopo l?impianto di PM, subiscono due differenti tempistiche (3 ore e 24 ore) di riposo a letto. Metodi: Lo studio � di disegno sperimentale e di tipologia pre-post test con gruppo di controllo. La popolazione a cui � destinato lo studio sono i pazienti ricoverati nelle Unit� Operative di Cardiologia/Aritmologia del Centro Cardiologico Monzino (CCM) di Milano. Il campionamento si realizza con metodo di convenienza sulla base di criteri di inclusione ed esclusione e di drop-out. La randomizzazione � realizzata dopo l?impianto di PM attraverso software informatico. Prima dell?inizio della raccolta dati � stato richiesto il parere del Comitato Etico del CCM ed ottenuto il consenso allo svolgimento della ricerca. La raccolta dati � partita a Settembre 2014 e terminata a Dicembre 2014. I pazienti del gruppo sperimentale hanno la possibilit� di mobilizzarsi dopo 3 ore dall?impianto del PM previa applicazione di una medicazione alla spalla - arto superiore ipsilaterale il sito chirurgico; di contro i pazienti del gruppo di controllo hanno seguito il protocollo di mobilizzazione abituale (24 ore) dell?unit� operativa di degenza del CCM. I livelli di DL e DT sono stati accertati secondo l?utilizzo di una Number Rating Scale (NRS), per entrambi i gruppi in studio, in quattro diverse tempistiche: all?ingresso in reparto, dopo 3, 6, 12 ore dall?impianto di PM ed infine alla dimissione. I casi di Ematoma della tasca e di Dislocazione degli elettrocateteri correlati all?impianto di PM sono stati registrati entro la dimissione dei pazienti; le complicanze sono state definite usando degli indicatori di risultato elaborati dalla consultazione della letteratura. I casi di Ematoma sono stati ulteriormente classificati secondo il livello di gravit� (minore, moderato e severo). L?analisi dei dati � realizzata mediante la consulenza di uno statistico con l?utilizzo del software SAS. versione 9.2. I dati sono presentati come frequenze e percentuali per la descrizione delle variabili categoriche ed il Test X2 o il Test esatto di Fisher sono utilizzati per confrontare le differenze fra i gruppi. Le variabili continue sono presentate come medie e deviazioni standard o come mediane e intervallo interquartile in base alla distribuzione delle variabili. Si ricorrer� al test T di Student o al Test non parametrico di Wilcoxon per paragonare le variabili numeriche in base sempre alla distribuzione delle variabili in studio. Si identifica l?incidenza di complicanze correlate all?impianto ed i livelli di dolore; per valutare eventuali differenze tra i gruppi di ricerca � stata considerata significativa una soglia di p value inferiore al 5%. Risultati: Sono stati inclusi 30 pazienti; 15 mobilizzati dopo almeno 3 ore (Gruppo3h) dall?impianto di PM e 15 dopo 24 ore (Gruppo24h). La motivazione pi� comune per l?impianto di uno stimolatore cardiaco permanente � stata la diagnosi medica di blocco atrioventricolare elevato (n=10) e la sindrome del seno-atriale o la sincope (n=12). Per nessuna delle variabili registrate (sesso, et�, scolarit�, BMI, durata del ricovero, tipologia di PM impiantato, terapia antitrombotica, anamnesi positiva per dolore, tipologia di fissaggio elettrocateteri, trattamento emostatico e materiali di sutura tasca) sono state rilevate differenze significative (p&lt;0.05) al confronto fra i due gruppi di studio. Il Gruppo3h ha sempre registrato di livelli medi di DL minori rispetto al Gruppo24h ed alle rilevazioni del dolore, effettuate a 6 e 12 ore dall?impianto ed alla dimissione, la differenza fra i gruppi � risultata significativa (p&lt;0.05). I livelli medi di DT rimangono similari fra i due gruppi, il Gruppo24h ha un innalzamento di DT rispetto al Gruppo3h nelle ultime due rilevazioni di DT (12h e dimissione) (p&lt;0.05). A nessun paziente del Gruppo3h � stato somministrato analgesico per DL mentre per il 33.3% (n=5) del Gruppo24h � stato indicata l?analgesia farmacologica (p=0.042). Il 46.7% (n=7) dei pazienti di entrambi i gruppi (p=1) ha richiesto terapia analgesica per DT, 2 pazienti del Gruppo24h hanno avuto l?analgesico sia per DT che per DL. Mettendo a confronto i pazienti che hanno ricevuto analgesia, rispetto a quelli per cui non c?� stata indicazione, � stata descritta, a livello significativo, la maggiore et� dei pazienti che hanno dimostrato DL (Et� media�SD: NO DL=73�6.03 Vs. DL=79�2.68; p=0.008) ed il pi� frequente riscontro di donne con DT (Maschi, n%: NO DT=14, 87.5% Vs. DT=3, 21.4%; p=0.01). Le analisi di covarianza, aggiustata per le variabili di sesso, et� e somministrazione di analgesici, dei Delta (?) fra i livelli medi di DL e di DT ai tempi di 3 ore dall?impianto e le successive valutazioni del dolore (6, 12 ore dall?intervento ed alla dimissione) descrivono una significativa (p&lt;0.05) differenza fra i due gruppi di studio. Le complicanze correlate all?impianto di PM si sono verificate solo nei casi di ?Ematoma minore? e la maggiore incidenza dei casi si � osservata nel Gruppo24h (n=4, 26.7%) rispetto al Gruppo3h (n=3, 20%) (p=1). Nei pazienti con Ematoma minore � stata rilevata una significativa maggioranza di quelli che avevano ricevuto la somministrazione di terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) o simili il giorno dell?impianto (n=4, 67%) rispetto a chi non ha avuto tale complicanza (n=2, 33%)(p=0.016). Sulla base dei risultati ottenuti, � stato calcolato un sample size di 166 pazienti, ovvero 83 pazienti per gruppo, per una futura ricerca sperimentale; tale dimensione campionaria consentirebbe l?osservazione di una differenza tra i due gruppi di 0.07 per quanto riguarda l?outcome ematoma minore, e deviazione standard della differenza di 0.16, con una potenza dell?80% e un livello di significativit� pari al 5%. Conclusioni: Un riposo a letto di 3 ore dopo l?impianto di PM migliora il comfort dei pazienti abbassando i livelli di DL e DT rispetto ad una mobilit� pi� tardiva (24 ore). Sulla base delle complicanze osservate sono stati confermati i dati di precedenti studi che descrivono anche una maggiore sicurezza dei pazienti che ricevono una mobilit� precoce (3 ore) dopo l?impianto; in merito all?analisi effettuata sui dati, si sostiene che l?aumento della dimensione campionaria di questo studio, possa portare ad una significativit� statistica per le differenze nelle incidenze di complicanze dei gruppi di studio. Nonostante un effetto positivo della mobilizzazione a tre ore dall?impianto di PM, rispetto ad un tempo di riposo di 24 ore, si descrive una componente rilevante del dolore nelle ore successive l?impianto per entrambi i gruppi in studio; sarebbe auspicabile la costruzione di protocolli assistenziali e terapeutici per la profilassi ed il trattamento uniformato di tale frequente casistica. Visti i risultati ottenuti da studi precedenti, dove la riduzione del tempo di riposo a letto, da 48 a 24 ore, ha descritto una diminuzione del 9% dei casi di dolore, e considerato che la mobilizzazione da 24 a 3 ore, ha descritto un?ulteriore riduzione del 30% dei casi registrati, si suppone che una mobilit� immediata, da adottare per futuri studi, possa ottenere una ulteriore diminuzione dei casi di dolore.