Leistungsintensität von Spitex-Klientinnen und -Klienten und ihre Abbildung im Vergütungssystem : Schlussbericht
Creators: name: Meier, Flurina
name: Heiniger, Sarah
name: Egger, Thomas
name: Kobler, Irene
Publisher: name: ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Year: 2024
Subjects: 362.1041: Gesundheitsökonomie

description: Ausgangslage und Erkenntnisinteresse: Seit mehreren Jahren nimmt die Inanspruchnahme von Spitex-Leistungen in der Schweiz zu. Dies liegt unter anderem an früheren Spitalaustritten und späteren Eintritten ins Alters- und Pflegeheim (APH), aber auch an dem weit verbreiteten Wunsch zu Hause alt zu werden. Es ist die Beobachtung von Spitex Schweiz, dass sich durch diese Ambulantisierung die Komplexität der Leistungserbringung für die Spitex-Organisationen erhöht hat. Zudem vermutet Spitex Schweiz, dass diese Komplexität nicht adäquat im Vergütungssystem abgebildet ist. Damit eine erste Abwägung erfolgen kann, welche Komplexitätsfaktoren in Bezug auf die Vergütung relevant sind, wird in der vorliegenden Studie abgeklärt, welche Komplexitätsfaktoren einen Zusammenhang mit Leistungsintensität (Menge an bezogenen Leistungen) der Spitex-Klient:innen haben. Darüber hinaus wird geklärt, wie viele dieser leistungsintensiven Klient:innen die untersuchten Spitex-Organisationen versorgen. Vorgehen Es wurde eine longitudinale multizentrische Beobachtungsstudie in 8 Spitex-Organisationen aus allen drei Sprachregionen durchgeführt. Alle Klient:innen, die während der Studieneinschlussphase routinemässig ein Assessment oder Re-Assessment mit dem interRAI-Home-Care-Schweiz-Assessment-Fragebogen (fortan interRAI-HC) erhielten, wurden in die Studie eingeschlossen. Dies entsprach 1079 Klient:innen. In einem Zusatzfragebogen wurden zudem Komplexitätsfaktoren erfasst, die nicht im interRAI-HC erfragt werden. Des Weiteren wurden auf Klient:innenebene administrative Daten zu den geleisteten Pflegeminuten (nach KLV) sowie zu den Anzahl Einsätzen pro Tag über drei Monate in die Studie einbezogen. Basierend auf diesen Leistungsminuten wurden die Beiträge der Krankenversicherer für jede Klientin und jeden Klienten berechnet. In einer Vorstudie wurde innerhalb von vier Expert:innen-Workshops ein Komplextitätsmodell (Kapitel 2.1) erarbeitet. Für alle Komplexitätsfaktoren dieses Modells schätzten wir den Einfluss auf sechs Leistungsintensitäts-Outcomes ab. Die sechs Outcomes waren a-, b- und c-Leistungen, Summe aller KLV-Leistungen (fortan KLV-Leistungen), Beiträge der Krankenversicherer und Einsätze pro Monat. Wir berechneten jeweils den Gesamtmittelwert der Stichprobe sowie die Mittelwerte und Mittelwertdifferenzen innerhalb der Faktorgruppen sowie die 95%-Konfidenzintervalle basierend auf linearen Regressionsschätzungen. Basierend auf den Erkenntnissen aus den Expert:innen-Workshops nach welchen bei komplexen Fällen in Bezug auf die Vergütung v.a. Fälle mit hohen KLV-Leistungen sowie Fälle mit hohen a-Leistungen relevant sind, wird im Bericht ein Fokus auf diese beiden Outcomes gesetzt. Um die Menge an Daten und Analysen greifbarer zu machen, wurden Annahmen zu den Grenzen für Leistungsintensität und Unterschiede zwischen den Untergruppen festgelegt (Kapitel 3.6).

Resultate: Die Komplexitätsfaktoren die in Zusammenhang mit sehr hohen KLV-Leistungen (ab 1000 Minuten pro Monat) stehen, waren vor allem Bedarfsfaktoren wie z.B. Einschränkungen in den BADL, Mobilitätseinschränkungen, Demenz-Diagnose oder Inkontinenz. Aber auch Personen mit Faktoren der Instabilität, Verhaltensauffälligkeit, Fatigue, oder Konflikte zwischen Klient:in und Angehörigen wiesen eine sehr hohe KLV-Leistungsintensität auf. In Bezug auf die Häufigkeit waren Einschränkungen in der Selbstständigkeit beim Baden/Duschen, Einschränkungen in der Mahlzeitenzubereitung und Mobilitätseinschränkungen die wichtigsten. Auch bei den Komplexitätsfaktoren die einen Zusammenhang mit einer hohen a Leistungsintensität (ab 70 Minuten a-Leistungen pro Monat) aufwiesen, waren Bedarfsfaktoren und Faktoren der Instabilität relevant, wie z.B. Eingeschränkte Mobilität im Bett, Palliative Care Situationen, variabler Gesundheitszustand oder überlastete Angehörige, aber auch wiederum Faktoren wie Konflikte zwischen Klient:in und Angehörigen. Die häufigsten drei Komplexitätsfaktoren mit hohen a-Leistungen gehörten alle zum Bereich der Instabilität: umfangreiche Veränderungen in den BADL in den letzten 90 Tagen, umfangreiche Veränderungen in den IADL in den letzten 90 Tagen und überlastete Angehörige. In Bezug auf die psychischen Gesundheitsfaktoren können in unserer Studie nur beschränkt Aussagen gemacht werden, da wir ausschliesslich Klient:innen eingeschlossen haben, welche ein Assessment mit dem interRAI-Home-Care-Fragebogen erhalten hatten. Personen, welche ein Assessment mit dem interRAI-Community-Mental-Health-Fragebogen erhielten, wurden nicht berücksichtigt, weshalb ein grosser Teil der Klient:innen mit primär psychischen Gesundheitsfaktoren in der Studie fehlen.

Schlussfolgerungen: Die vorliegende Studie ist nach unserem Kennniststand die erste, welche für die Schweiz genauer untersucht hat, welche Komplexitätsfaktoren mit hoher Leistungsintensität von Spitex-Leistungen in Zusammenhang stehen und wie häufig diese vorkommen. Mit Hilfe unserer Resultate könnte nun für die Zukunft aber auch rückblickend untersucht werden, wie sich die relevanten Komplexitätsfaktoren über die Zeit verändern. Unsere Studie zeigt, dass bereits heute viele Klient:innen der Spitex – 21% in unserer Stichprobe – eine Leistungsintensität über 60 Stunden pro Quartal haben, was dem Maximum von Pflegestufe 2 im APH entspricht. Im Schweizer Gesetz «gilt die Vermutung, dass [in der Versorgung zu Hause] nicht mehr als 60 Stunden Pflegemassnahmen […] pro Quartal benötigt werden.» (Bundesamt für Gesundheit (BAG), 2018). Untersuchungen zeigen jedoch, dass sowohl für die Versorgungsqualität als auch aus ökonomischer Sicht eine Versorgung zu Hause auch bei höheren Pflegestufen – bis Pflegestufe 5 respektive 6 – möglich und sinnvoll ist. Mit Blick auf diese wissenschaftlichen Grundlagen, die Demografie, die Wünsche der Betroffenen und die höheren volkswirtschaftlichen Kosten einer Versorgung im APH sollte unserer Meinung nach diese Annahme in der KLV, dass nicht mehr als 60 Stunden an Pflege zu Hause pro Quartal benötigt werden, überdacht werden. Insbesondere, wenn die Verlagerung der Pflege von stationär nach ambulant weiter gefördert bzw. nicht behindert werden soll. Am 22.12.2023 wurde vom Parlament entschieden, dass bei einer Umsetzung der «Einheitlichen Finanzierung von Ambulant und Stationär» (EFAS) die Pflege miteinbezogen werden soll. Vor diesem Hintergrund wurde von Spitex Schweiz ein Benchmark, welcher einen Vergleich zwischen den Spitex-Organisationen in Bezug auf die Kosten ermöglicht, entwickelt. Allerdings berücksichtigt dieser Benchmark bisher keine gesundheitlichen Variablen. Unsere Studie gibt erste Hinweise, welche Faktoren relevant wären, wenn man gesundheitliche Faktoren des Klient:innenguts in den Benchmark miteinbeziehen wollte. Des Weiteren würde eine systematische Verbindung zwischen patientenbezogenen Informationen und Leistungsdaten Aufschluss darüber geben können, inwiefern die Kosten, die in den Organisationen anfallen, durch die Pflegefinanzierung gedeckt sind. Auf dieser Basis könnte auch die Bedingung des Parlaments nach kostendeckenden Tarifen für einen Einbezug der Pflege in die EFAS erfüllt werden, wie auch andere Entscheide in der ambulanten pflegerischen Versorgung oder deren Finanzierung gefällt respektive weiterführende wissenschaftliche Erkenntnisse im Bereich der ambulanten Pflege erarbeitet werden. Einige der von uns untersuchten Komplexitätsfaktoren standen in Zusammenhang mit hohem Bezug von a-Leistungen. Weder das KVG noch die KLV enthalten Limiten für den Umfang an a-Leistungen pro Fall. Somit sollten Komplexitätsfaktoren, die einzig in Zusammenhang mit hohen a-Leistungen stehen, bezüglich der Finanzierung keine Probleme verursachen. Diese Feststellung steht allerdings im Kontrast zu diversen Aussagen aus den Expert:innen Workshops, in welchen mehrfach betont wurde, dass die a-Leistungen v.a. im Bereich «Koordination» ein Problem seien. Wir empfehlen daher, dass diese Diskrepanz zwischen den Vorgaben im Gesetz und den Erfahrungen der Pflegefachpersonen genauer untersucht wird. 18% der von uns untersuchten Einflussfaktoren sind nicht mit einer erhöhten Leistungsintensität verbunden. Aufgrund der bestehenden Literatur und den Expert:innen-Workshops schliessen wir, dass der Begriff «Komplexität» für die Pflegefachpersonen neben dem Aspekt der Leistungsintensität auch Aspekte der Organisation, der Mitarbeitenden-Führung sowie Eigenschaften der Pflegefachperson selbst – z.B. deren Bildung, Erfahrung und Routine – abdeckt. Allerdings geht es über die Grenzen dieser Studie hinaus, auch diese anderen Aspekte der Komplexität zu beleuchten, denn diese spielen im Rahmen der Vergütung und der Tarifierung eine untergeordnete Rolle. Trotzdem würden wir es begrüssen, wenn noch besser geklärt würde, welche Komplexitätsdefinitionen und -Frameworks für welche Zielsetzungen und mit welchen Messinstrumenten in der Pflege fortan genutzt werden sollten.