Η ηπαρίνη στην εξωσωματική κυκλοφορία-Διαχείριση Θρομβοπενίας προκαλούμενης από ηπαρίνη
Creators: name: Μωυσέως, Μαρία Ανδρέα
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2023
Subjects: Ηπαρίνη
Εξωσωματική κυκλοφορία
Θρομβοπενία
Heparin
Cardiopulmonary bypass
Thrombocytopenia

description: Για την πραγματοποίηση της πλειονότητας των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων, απαιτείται η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας. Η μηχανή εξωσωματικής κυκλοφορίας υποκαθιστά προσωρινά τη λειτουργία της καρδιάς και των πνευμόνων, ώστε να διατηρηθεί η ανταλλαγή των αερίων και η καλύτερη άρδευση των τελικών οργάνων κατά τη διάρκεια της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Η επαφή του αίματος όμως με τις ξένες επιφάνειες του κυκλώματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας, έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του καταρράκτη της πήξης και ως εκ τούτου, κατά τη χρήση της απαιτείται αντιπηκτική αγωγή. Η ηπαρίνη, ένας πολυσακχαρίτης ο οποίος ενώνεται με την αντιθρομβίνη ΙΙΙ (ΑΤΙΙΙ) ενισχύοντας τη δράση της, παραμένει ως η πρώτη επιλογή φαρμάκου για την αντιπηκτική αγωγή κατά τη χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας, κυρίως για τη δυνατότητα αναστροφής της με τη θειϊκή πρωταμίνη. Η έκθεση στην ηπαρίνη μπορεί να προκαλέσει τον σχηματισμό παθογόνων IgG αντισωμάτων, που αναγνωρίζουν τα μακρομοριακά συμπλέγματα ανάμεσα στον παράγοντα Platelet Factor 4 (PF4) και την ηπαρίνη που εμφανίζονται επάνω στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων. Αυτό οδηγεί στην ενδοαγγειακή ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και μετά, στη μαζική συγκόλληση και κατανάλωσή τους, με αποτέλεσμα την πρόκληση εκτεταμένης θρομβοπενίας. Παράλληλα, ενεργοποιείται ο καταρράκτης της πήξης, όπου παρατηρείται παραγωγή θρομβίνης, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό μαζικών θρομβώσεων και την καταστολή της θρομβοαντίστασης του αγγειακού ενδοθηλίου. Το τελικό αποτέλεσμα, είναι η παρατεταμένη δημιουργία θρομβίνης και ο σχηματισμός φλεβικών και αρτηριακών θρομβώσεων που αποτελεί και το χαρακτηριστικό κλινικό σημείο στη ΗΙΤ. Καθότι η ΗΙΤ αποτελεί ένα κλινικοπαθολογικό σύνδρομο, η διάγνωσή της πρέπει να βασίζεται τόσο στην κλινική εικόνα, αλλά κυρίως στην ανίχνευση παθογόνων αντισωμάτων ΗΙΤ μέσω εργαστηριακών δοκιμών (Serotonin Release Assay-SRA, Heparin Induced Platelet Activation assay-HIPA, Enzyme ImmunoAssay-EIA, Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay-ELISA). Η αντιμετώπιση της ΗΙΤ συνιστά άμεση απόσυρση όλης της ηπαρίνης, συμπεριλαμβανομένων και των καθετήρων που περιέχουν ηπαρίνη (π.χ Swan-Ganz, stents κλπ) και αντικατάστασή της με εναλλακτικά της ηπαρίνης αντιπηκτικά, συνήθως με άμεσους αναστολείς θρομβίνης (Αργκατρομπάνη - Argatropan, Λεπιρουδίνη - Lepirudin, Μπιβαλιρουδίνη - Bivalirudin) ή Εκλεκτικούς Αναστολείς του ενεργοποιημένου παράγοντα Χ (Δαναπαροϊδικό νάτριο - Danaparoid, Φονταπαρινόξη – Fondaparinux). Στους ασθενείς με ΗΙΤ που θα υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας, συνίσταται η χρήση της ηπαρίνης όταν δεν ανιχνεύονται πλέον αντισώματα ΗΙΤ. Σε διαφορετική περίπτωση, όπου η επέμβαση κρίνεται επείγουσα (και δεν υπάρχει η δυνατότητα αναβολής μέχρις ότου δεν υπάρχουν ανιχνεύσιμα αντισώματα ΗΙΤ), τότε συνίσταται η χρήση εναλλακτικών αντιπηκτικών, κυρίως άμεσων αναστολέων θρομβίνης και ιδιαίτερα της μπιβαλιρουδίνης, ως τον μόνο ευρέως μελετημένο άμεσο ανταγωνιστή της θρομβίνης. Στην περίπτωση των ασθενών που βρίσκονται σε υποστήριξη από ECMO, συνίσταται η χρήση αργκατρομπάνης ή μπιβαλιρουδίνης λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ΗΙΤ από την πολυήμερη και τη χορήγηση υψηλών δόσεων μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης.
description: The majority of cardiac surgery requires the use of extracorporeal circulation, which temporarily takes over the function of the heart and lungs to maintain gas exchange and better end-organ irrigation during cardiac surgery. However, contact of the blood with foreign surfaces of the extracorporeal circulation circuit results in the activation of the coagulation cascade and therefore, during its use, anticoagulant treatment is required. Heparin, a polysaccharide that binds to antithrombin III (ATIII) enhancing its action, remains the first drug of choice for anticoagulation when using extracorporeal circulation, mainly for its reversibility with protamine sulfate. Exposure to heparin can induce the formation of pathogenic IgG antibodies, which recognize the macromolecular complexes between Platelet Factor 4 (PF4) and heparin that appear on the surface of platelets. This leads to the intravascular activation of platelets and then to their massive aggregation and consumption, resulting in widespread thrombocytopenia. At the same time, the coagulation cascade is activated, where thrombin production is observed, resulting in the formation of massive thrombi and suppression of the thromboresistance of the vascular endothelium. The end result is the prolonged generation of thrombin and the formation of venous and arterial thrombi, which is also considered as the characteristical clinical sign in HIT. Since HIT is a clinicopathological syndrome, its diagnosis must be based both on the clinical grounds, but also on the detection of pathogenic HIT antibodies through laboratory tests (Serotonin Release Assay-SRA, Heparin Induced Platelet Activation assay-HIPA, Enzyme ImmunoAssay-EIA, Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay-ELISA). The treatment of HIT is the immediate withdrawal of all heparin, including catheters containing heparin (e.g. Swan-Ganz, stents, etc.) and its substitution with alternative anticoagulants to heparin, either with direct thrombin inhibitors (Argatroban, Lepirudin, Bivalirudin) or with selective inhibitors of activated factor X (Danaparoid sodium, Fondaparinux). In patients with HIT who undergo cardiac surgery using extracorporeal circulation, heparin is recommended when HIT antibodies are no longer detected. Otherwise, when the operation is considered urgent (and there is no possibility of postponement until there are no detectable HIT antibodies), then the use of alternative anticoagulants is recommended. Direct thrombin inhibitors and especially bivalirudin is recommended, which is considered as the most studied direct thrombin antagonist. In case of patients on ECMO support, the use of argatroban or bivalirudin is recommended because of the increased risk of HIT from multiday and high-dose unfractionated heparin administration.