Aιμοδυναμική μελέτη της πνευμονικής κυκλοφορίας στην άσκηση σε ασθενείς με πνευμονική ίνωση
Creators: name: Παναγιωτίδου, Ευαγγελία Στ.
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2022
Subjects: Πνευμονική ίνωση
Πνευμονική υπέρταση
Δεξιός καρδιακός καθετηριασμός
Πνευμονική κυκλοφορία
Pulmonary fibrosis
Pulmonary hypertension
Right heart catheterization
Pulmonary circulation

description: Η εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης (ΠΥ) στην πορεία των ινωτικών διάμεσων πνευμονιών (ΙΔΠ) επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργική ικανότητα των ασθενών και επιβαρύνει την ήδη πτωχή πρόγνωση. Συνεπώς, κρίνεται σημαντική η έγκαιρη αναγνώρισή της. Πρόσφατα, αναπτύχθηκε από τους Herve et al. πρωτόκολλο άσκησης για εφαρμογή κατά το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό (ΔΚΚ), παράλληλα με συγκεκριμένα αιμοδυναμικά κριτήρια για τη διάγνωση της πνευμονικής υπέρτασης στην άσκηση (ΠΥΑ). H ΠΥΑ ορίζεται από το συνδυασμό των δύο κριτηρίων: mPAP &gt;30 mmHg και ολικές πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις (TPR) &gt; 3 mmHg·min·L− 1 στη μέγιστη άσκηση. Με αυτόν τον τρόπο, δομήθηκε μία κοινώς αποδεκτή μεθοδολογία για τη μελέτη της παθολογικής ανταπόκρισης στην άσκηση σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΠΥ, με στόχο την ανάδειξη της υποκλινικής αγγειακής νόσου. Στην παρούσα μελέτη, εφαρμόστηκε το προαναφερόμενο πρωτόκολλο άσκησης σε ασθενείς με ιδιοπαθή ινωτική διάμεση πνευμονία (ΙΙΔΠ) ή δευτεροπαθή πνευμονική ίνωση σε έδαφος νοσήματος συνδετικού ιστού (ΝΣΙ). Πρώτο στόχο αποτέλεσε η ανάλυση των μεταβολών των αιμοδυναμικών παραμέτρων από την ηρεμία στην άσκηση. Δεύτερο στόχο αποτέλεσε η συσχέτιση των αιμοδυναμικών παραμέτρων με τα ευρήματα από το συνήθη κλινικό, εργαστηριακό, απεικονιστικό και λειτουργικό έλεγχο. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 40 λειτουργικά περιορισμένοι ασθενείς με μέση ηλικία 68±11 έτη και περιοριστική πνευμονοπάθεια ήπιου έως μετρίου βαθμού. Η αρχική αιμοδυναμική ταξινόμηση κατηγοριοποίησε τους ασθενείς σε 4 ομάδες: (α) φυσιολογική ομάδα (ν=4, 10%), με φυσιολογικές αιμοδυναμικές τιμές ηρεμίας και άσκησης, (β) ομάδα ΠΥΑ (ePH, ν=11, 27.5%), με φυσιολογικές αιμοδυναμικές τιμές ηρεμίας και ΠΥΑ, (γ) ομάδα προτριχοειδικής ΠΥ (preC-PH, ν=15, 37.5%), με προτριχοειδική ΠΥ στην ηρεμία, και (δ) ομάδα μετατριχοειδικής ΠΥ (postC-PH, ν=10, 25%), με μετατριχοειδική ΠΥ στην ηρεμία. Πρόσφατες άρτια σχεδιασμένες μελέτες πρότειναν την ενσωμάτωση του παράγοντα ροής στην ερμηνεία της αύξησης της πίεσης ενσφήνωσης (PAWP) κατά την άσκηση. Η χρήση της αναλογίας ΔPAWP/ΔCO ≤2 mmHg/L*minute αναγνωρίζει φυσιολογική άνοδο της PAWP, ενώ τιμές ΔPAWP/ΔCO &gt;2 mmHg/L*minute αναγνωρίζουν παθολογική άνοδο της PAWP, υποδεικνύοντας πιθανώς μετατριχοειδική αιτιολογία της ΠΥΑ. Η μελέτη μας ήταν η πρώτη που χρησιμοποίησε αυτό το κριτήριο, για τη μελέτη της μεταβολής της PAWP σε ασθενείς με ΠΙ. Συνεπώς, δημιουργήθηκαν 4 υποομάδες: (i) preC-ePH (ν=7), ΠΥΑ με φυσιολογική αύξηση της PAWP, (ii) postC-ePH (ν=4), ΠΥΑ με παθολογική αύξηση της PAWP, (iii) preC-PH+PAWP, (ν=6), preC-PH με παθολογική αύξηση της PAWP κατά την άσκηση, (iv) preC-PH-PAWP, (ν=9), preC-PH με φυσιολογική αύξηση της PAWP κατά την άσκηση. Αναλύοντας τα αποτελέσματα της μελέτης, διαφαίνεται πως η ΠΥ ηρεμίας και άσκησης ήταν πολύ συχνή στο συγκεκριμένο δείγμα λειτουργικά περιορισμένων ασθενών. Οι δείκτες της διαχυτικής ικανότητας είναι οι μόνοι δείκτες που συσχετίστηκαν σημαντικά με την εμφάνιση ΠΥ και ΠΥΑ. Η ΠΥΑ σχετίζεται με ελαττωμένη καρδιακή παροχή ηρεμίας και ευενδοτότητα της πνευμονικής αρτηρίας, με παρόμοιο τρόπο με την ΠΥ ηρεμίας, επιβεβαιώνοντας την επίδραση της καρδιαγγειακής λειτουργίας στο λειτουργικό περιορισμό. Επιπλέον, το κριτήριο ΔPAWP/ΔCO&gt;2 αποκάλυψε επιπλέον διαγνώσεις μετατριχοειδικής αιτιολογίας, υπογραμμίζοντας την πολυπλοκότητα της αιμοδυναμικής κατάστασης στις ΙΔΠ. Η εφαρμογή πρωτοκόλλου άσκησης κατά το δεξιό καρδιακό καθετηριασμό διευρύνει τις διαγνωστικές του δυνατότητες. Εντούτοις, περισσότερες μακροπρόθεσμες μελέτες έκβασης απαιτούνται για την αξιολόγηση της προγνωστικής σημασίας της παθολογικής αγγειακής ανταπόκρισης στην άσκηση στις ΙΔΠ.
description: Pulmonary hypertension (PH) can occur as a complication of interstitial fibrosing lung disease (IFLD), negatively affecting patients’ functional capacity and prognosis. Τhe implementation of an exercise protocol during RHC is gaining ground in the field of IFLD, potentially promising the prompt detection of pulmonary vasculopathy. The criterion of abnormal elevation of mean pulmonary artery pressure (mPAP) above 30 mmHg during exercise, with respect to abnormal elevation of cardiac output (mPAP–CO ratio ⩾3 mmHg·min·L−1) is increasingly being used for the definition of exercise pulmonary hypertension (ePH). Furthermore, criteria to define abnormal pulmonary artery wedge pressure (PAWP) elevation during exercise are currently being established, contributing to an integrated understanding of exercise vascular responses. Driven by these trends, we conducted a prospective study aiming at: (a) assessing the prevalence of PH and ePH in a cohort of 40 functionally limited patients with IFLD and (b) examining the correlations between invasively and non-invasively measured exercise variables among hemodynamic groups. A consecutive population of 40 Caucasian patients presenting with pulmonary fibrosis, either idiopathic or secondary to connective tissue disease (CTD) were evaluated at the Pulmonary Hypertension Outpatient Clinic of the Department of Respiratory Failure, in the General Hospital of Thessaloniki, “G.Papanikolaou”. Forty (N=40) IFLD patients were evaluated. Mean age was 68±11 years, and pulmonary restriction was variable, from mild to moderate. Initial hemodynamic evaluation allocated patients into four groups: (a) normal group (n=4, 10%), presenting normal hemodynamics at rest and exercise, (b) ePH group (n=11, 27.5%), presenting normal resting hemodynamics and ePH, (c) preC-PH group (n=15, 37.5%), presenting preC-PH at rest, and (d) postC-PH group (n=10, 25%); presenting post-C PH at rest. The postC-PH group did not undergo further exercise hemodynamic evaluation. Secondary hemodynamic evaluation involved detection of abnormal PAWP increase at peak exercise in relation to CO (ΔPAWP/ΔCO&gt; 2mm Hg/L per minute), thus dividing the ePH and preC-PH groups into the following subgroups: (i) preC-ePH group (n=7), presenting preC etiology of ePH, (ii) postC-ePH group (n=4), presenting postC etiology of ePH, (iii) preC-PH-PAWP (n=9), presenting preC etiology of PH, (iv) preC-PH+PAWP (n=6), presenting postC etiology of PH. In conclusion, the current study performed pulmonary hemodynamic measurements at rest and at exercise in a stable population of functionally limited IFLD patients with various degrees of respiratory restriction, identifying a high prevalence of ePH (27.5%) and PH (preC=37.5%, postC=25%), suggesting that RHC should be offered more frequently in functionally limited patients. The ePH phenotype displayed lower resting CO and CI values, indicating the contribution of cardiopulmonary function in exercise limitation. Furthermore, the poor correlation in IPF between PH and lung function markers aligns with our results, where no such association was observed. The sole exception were diffusion capacity markers that presented a strong association to pulmonary vasculopathy. Finally, the use of the ΔPAWP/ΔCO&gt;2 criterion further uncovered postcapillary etiology of PH and ePH, highlighting the complexity of hemodynamics in IFLD. However, further studies with a more homogeneous patient population are needed to confirm these findings.