title: Optimierung der Effekte von Psychotherapie: Wirksamkeit, Prädiktoren und Nebenwirkungen in der stationären Routineversorgung
title: Optimizing the effects of psychotherapy: Effectiveness, predictors, and side effects in routine inpatient care
titleType: AlternativeTitle
Creators: name: Herzog, Philipp
Publisher: name: Philipps-Universität Marburg
Year: 2020
Subjects: subject: clinical prediction models
subject: negative effects
subject: Prädiktoren
subject: Effekte
subject: effectiveness
subject: Psychotherapie
subject: Psychology
subject: FOS: Psychology
subject: Psychologie
subject: prognostic variables
subject: routine inpatient
subject: predictors
subject: side effects
subject: Nebenwirkungen
subject: Klinische Prädiktionsmodelle
subject: Prognostische Variablen
subject: Wirksamkeit
subject: negative Effekte
subject: effects
subject: psychotherapy

description: Over the last decades, clinical studies with methodologically sound designs have created a broad evidence base of psychotherapy for various mental disorders. Numerous randomized controlled trials (RCT), which are subsequently summarized in meta-analyses, have demonstrated the efficacy of psychotherapy with mostly large effects. According to the phase model of psychotherapy research, the last phase - phase IV - investigates psychotherapy in a naturalistic context, i.e. under everyday routine conditions. Within the framework of a practice-oriented research paradigm, such practice-based studies can complement RCTs to address existing problems in psychotherapy research (e.g. research-practice gap, stagnation of effects). In Germany in particular, patients with severe mental disorders are often treated in an inpatient setting (e.g. in psychosomatic or psychiatric clinics). In this naturalistic context, there is a lack of studies that investigate the clinical effectiveness with lower inclusion and exclusion criteria. Furthermore, the findings on variables that predict treatment outcome are often heterogeneous. Therefore, the objectives of this dissertation are (1) to examine the effectiveness of inpatient psychotherapy for various mental disorders (borderline personality disorder, post-traumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder, depression) in German psychosomatic clinics, and (2) to identify starting points for optimizing these effects by analyzing predictors of outcome. Overall, studies 1-4 indicate that specific evidence-based psychotherapy programs have been effectively implemented in inpatient psychosomatic care according to the respective national treatment guidelines, but indicate differences in their effectiveness expressed by different effect sizes. While the effect sizes for the treatment of obsessive-compulsive disorders (OCD; N = 1,595 and N = 514, respectively) and depression (N = 22,681 and N = 6,377, respectively) can be classified as large, there are medium to large effects for the treatment of post-traumatic stress disorders (PTSD; N = 612) and small to medium effects for the treatment of borderline personality disorders (BPD; N = 878 and N = 703, respectively). Due to large sample sizes, the effects might serve as a benchmark and therefore can be used as a comparison in future studies. Moreover, the present dissertation aims to identify general predictors for treatment outcome of psychotherapy considering the above-mentioned mental disorders. In the sense of prognostic variables, patient characteristics were determined - separately for the various mental disorders - within the framework of clinical prediction models that indicate which patient benefit more vs. less from the treatment. In patients suffering from BPD, the most important predictors for treatment completion are a higher education and a comorbid recurrent depressive disorder, and low affect regulation skills and no previous outpatient psychotherapy for symptom-specific changes. In patients with PTSD, a higher degree of psychoticism, total number of diagnoses, and a diagnosis of bronchial asthma consistently show a stable negative predictive relationship to treatment outcome. In patients with OCD, symptom severity at admission, general psychopathological distress, higher social support and more washing compulsions are important predictors of symptom changes. In patients suffering from depression, almost all sociodemographic and clinical pretreatment factors significantly influence the overall psychopathological burden on various baseline factors, but this direct influence weakens over the course of treatment. Several factors are resistant to change and indicate stable psychopathological factors during treatment, such as suicidality, agoraphobia, life dissatisfaction, physical disability and pain. The strongest impact is exerted by suicidality at the beginning of treatment on negative cognitions at the end of treatment, by agoraphobia at the beginning of treatment on anxiety at the end of treatment and by physical disability at the beginning of treatment on perceived disability at the end of treatment. Ultimately, the other side of the coin is also considered: in addition to positive effects, psychotherapy can also produce negative effects. Within the framework of a systematic review, study 5 evaluates instruments for assessing negative effects in the light of psychometric properties, proposes a consual definition and conceptualization of negative effects and derives recommendations for improving the assessment. This systematic review shows that although the existing instruments cover many relevant domains, their psychometric properties are usually unsatisfactory. Subsequently, the implications of this review are used to investigate the relationship between the occurrence of negative effects and treatment outcome during an inpatient CBASP program for chronic depression as described in study 6. It is shown that although almost all patients report having experienced at least one negative effect, only a perceived dependence on the therapist is negatively related to treatment outcome. Overall, it can be stated that the results from phase III studies of efficacy research can be transferred to an applied inpatient setting. With regard to studies 1-4, some predictors (e.g. symptom severity at admission) could be replicated to previous findings of RCTs; however, other variables also play an important role in predicting treatment outcome in these samples of inpatients, which can be attributed to different reasons, such as the specifics of the setting (e.g. higher treatment dose in a shorter period of time) and the heterogeneity of the samples. In studies 5-6, both definitional aspects of negative effects could be addressed in order to further improve their detection, and the relevance of specific negative effects could be determined in more detail by establishing the relationship to treatment outcome. In summary, all studies can provide starting points for optimizing the effects of inpatient psychotherapy in Germany. For example, studies 1-4 in particular provide benchmarks for the absolute effectiveness of psychotherapy in routine inpatient care as well as practice-based evidence through the predictor analyses, which in turn can be taken into account in future RCTs, e.g. in randomisation procedures. By feedback loops of the results of studies 1-6 to clinical practitioners, an evidence-based outcome monitoring can take place in the short term and, in the long term, the practice-research network in Germany can be strengthened.
description: In den letzten Jahrzehnten hat sich durch klinische Studien mit methodisch fundierten Designs eine breite Evidenzbasis von Psychotherapie für verschiedene psychische Störungen gebildet. Durch verschiedene randomisiert-kontrollierte Studien (engl.: „randomized controlled trial“; RCT), die in Meta-Analysen zusammengefasst werden, konnte die Wirksamkeit (im Sinne der „efficacy“) mit meist großen Effekten nachgewiesen werden. Gemäß des Phasenmodells der Psychotherapieforschung werden in der letzten Phase – Phase IV – Psychotherapien im naturalistischen Kontext, d.h. unter alltäglichen Routinebedingungen, untersucht. Im Rahmen eines praxisorientierten Forschungsparadigmas können solche praxisbasierten Studien eine Ergänzung zu RCTs darstellen, um vorhandene Probleme in der Psychotherapieforschung zu adressieren (z. B. Research-Practice-Gap, Stagnation von Effekten). Insbesondere in Deutschland werden psychisch schwer erkrankte Patient*innen oft im stationären Kontext (z. B. in psychosomatischen oder psychiatrischen Kliniken) behandelt. In diesem Rahmen mangelt es an Studien, welche diese Art der klinischen Wirksamkeit (im Sinne der „effectiveness“) mit geringeren Ein- und Ausschlusskriterien untersucht. Die Befunde zu Variablen, welche den Behandlungserfolg stabil vorhersagen, sind dabei oft heterogen. Daher soll im ersten Schritt dieser Dissertation die Wirksamkeit von stationärer Psychotherapie bei verschiedenen psychischen Störungen (Borderline-Persönlichkeitsstörung, Posttraumatische Belastungsstörung, Zwangsstörung, Depression) in deutschen psychosomatischen Kliniken untersucht als auch Ansatzpunkte zur Optimierung der Effekte durch die Analyse von Prädiktoren identifiziert werden. Die Studien 1-4 deuten darauf hin, dass spezifische evidenzbasierte Psychotherapieprogramme gemäß der jeweiligen nationalen Behandlungsleitlinien in der stationären psychosomatischen Versorgung wirksam implementiert wurden, jedoch in ihrer Wirksamkeit Unterschiede aufweisen. Während die Effektstärken für die Behandlung von Zwangsstörungen (N = 1.595 bzw. N = 514) und depressiven Störungen (N = 22.681 bzw. N = 6.377) als groß beurteilt werden können, sind sie für die Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen (N = 612) mittel bis groß sowie für die Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen (N = 878 bzw. N = 703) klein bis mittel. Aufgrund der großen Stichproben können die Effekte als Benchmark dienen und in zukünftigen Studien als Vergleich herangezogen werden. Darüber hinaus zielt die vorliegende Dissertation im nächsten Schritt darauf ab, allgemeine Prädiktoren für den Behandlungserfolg von Psychotherapie bei den o. g. Störungsbildern zu identifizieren. Im Sinne von prognostischen Variablen werden – getrennt für die verschiedenen Störungsbilder – solche Charakteristika von Patient*innen im Rahmen von klinischen Prädiktionsmodellen bestimmt, die angeben, welche Patientin besser bzw. schlechter von der Behandlung profitiert. Bei Patient*innen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen erweisen sich als wichtige Prädiktoren für den Therapieaabschluss ein höherer Schulabschluss sowie eine komorbide rezidivierende depressive Störung und für symptomspezifische Veränderungen niedrige Affektregulationsfähigkeiten und keine vorherige ambulante Psychotherapie. Bei Patient*innen mit Posttraumatischen Belastungsstörungen scheint eine stärkere Ausprägung im Bereich Psychotizismus, die Anzahl an Diagnosen und eine Asthma-Diagnose konstant in einem negativen prädiktiven Zusammenhang zum Behandlungserfolg zu stehen. Bei Patient*innen mit Zwangsstörungen sind die Symptomschwere bei Aufnahme, die allgemeine psychopathologische Belastung, eine höhere soziale Unterstützung und mehr Waschzwänge wichtige Prädiktoren für Symptomveränderungen. Bei Patient*innen mit Depressionen beeinflussen zwar fast alle soziodemographischen und klinischen Faktoren vor der Behandlung die psychopathologische Gesamtbelastung auf unterschiedlichen Faktoren zu Beginn der Behandlung, dieser direkte Einfluss schwächt sich im Verlauf der Behandlung jedoch ab. Während dieser Behandlung sind diverse Faktoren veränderungsresistent und deuten auf stabile psychopathologische Faktoren hin, wie z. B.: Suizidalität, agoraphobische Ängste, Lebensunzufriedenheit, physische Beeinträchtigung und Schmerzen. Der stärkste Einfluss ergibt sich von der Suizidalität zu Behandlungsbeginn auf negative Kognitionen bei Behandlungsende, von agoraphobischen Symptomen bei Behandlungsbeginn auf die Ängstlichkeit bei Behandlungsende und von der körperlichen Beeinträchtigung bei Behandlungsbeginn auf die wahrgenommene Beeinträchtigung bei Behandlungsende. Letztlich wird auch die andere Seite der Medaille betrachtet: neben positiven Effekten kann Psychotherapie auch negative Effekte hervorrufen. Im Rahmen eines systematischen Reviews werden in Studie 5 die Messinstrumente zur Erhebung von negativen Effekten unter psychometrischen Gesichtspunkten evaluiert sowie eine konsensuale Definition und Konzeptualisierung von negativen Effekten vorgeschlagen und Empfehlungen zur Verbesserung der Erfassung von negativen Effekten abgeleitet. Dieses systematische Review ergibt, dass die vorhandenen Messinstrumente zwar viele Bereiche abdecken, ihre psychometrischen Gütekriterien hingegen zumeist als unbefriedigend zu beurteilen sind. Anschließend wird aus den Implikationen des Reviews der Zusammenhang zwischen dem Auftreten von negativen Effekten und dem Behandlungserfolg während eines stationären CBASP-Programms für chronische Depression in Studie 6 untersucht. Es zeigt sich, dass fast alle Patient*innen mindestens einen negativen Effekt berichten, aber lediglich die wahrgenommene Abhängigkeit von der Therapeutin in einem negativen Zusammenhang zum Behandlungserfolg steht. Insgesamt lässt sich feststellen, dass sich die Ergebnisse aus Phase III-Studien der Wirksamkeitsforschung auf ein angewandtes stationäres Setting übertragen lassen. Im Rahmen der Studien 1-4 konnten einige Prädiktoren (z. B. Symptomschwere zur Aufnahme) aus vorherigen Befunden von RCTs repliziert werden; zum Teil spielen jedoch bei stationären Psychotherapiepatient*innen auch andere Variablen eine wichtige Rolle zur Vorhersage des Behandlungserfolgs, was auf unterschiedliche Gründe vor allem im Hinblick auf die Spezifika des Settings (z. B. höhere Therapiedosis in kürzerer Zeitspanne) und der Heterogenietät der Stichproben zurückzuführen ist. Bei den Studien 5-6 konnten sowohl definitorische Aspekte von negativen Effekten adressiert werden, um deren Erfassung noch zu verbessern, als auch die Relevanz durch die Zusammenhänge zum Behandlungserfolg näher beleuchtet werden. Durch alle Studien können insgesamt Ansatzpunkte dafür gefunden werden, um die Effekte von stationärer Psychotherapie in Deutschland noch zu optimieren. Die Studien 1-4 liefern beispielsweise sowohl Benchmarks für die absolute Wirksamkeit von Psychotherapie in der stationären Routineversorgung als auch durch die Prädiktoranalysen praxisbasierte Evidenz, welche wiederum in zukünftigen RCTs z. B. bei Randomisierungsprozeduren berücksichtigt werden kann. Durch Rückmeldeschleifen der Ergebnisse aller Studien an klinisch-tätige Praktiker*innen kann kurzfristig ein evidenzbasiertes Outcome-Monitoring stattfinden und langfristig das Praxis-Forschungsnetzwerk in Deutschland gestärkt werden.