Φαινόμενα διαφθοράς και απάτης με τη χρήση των Ομοιογενών Διαγνωστικών Κατηγοριών (DRGs). Εμπειρικά δεδομένα από την Ευρώπη
Creators: name: Ισμιρλίδου, Αθηνά Κωνσταντίνου
Publisher: name: Aristotle University of Thessaloniki
Year: 2023
Subjects: Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες
Ευρώπη
Φαινόμενα διαφθοράς και απάτης
Ανακωδικοποίηση Διαγνωστικών Κατηγοριών προς τα πάνω
Προτεινόμενες πολιτικές υγείας
Συστήματα υγείας
Diagnosis Related Groups
Europe
Phenomena of corruption and fraud
up-coding
Health policy recommendations
Healthcare systems

description: Οι κρατικοί και ιδιωτικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί αποζημιώνουν τα νοσοκομεία για τις παρεχόμενες υπηρεσίες τους προς τους ασθενείς, για τις εισαγωγές ασθενών χρησιμοποιώντας τις Ομοιογενείς Διαγνωστικές Κατηγορίες (DRGs). Η ανακωδικοποίηση των Ομοιογενών Διαγνωστικών Κατηγοριών προς τα πάνω (up-coding) για την προσέλκυση υψηλότερων πληρωμών που σχετίζονται με τη διάγνωση, είναι ένα κοινό πρόβλημα σε πολλά συστήματα υγειονομικής περίθαλψης, που οδηγεί σε αναποτελεσματικότητα και οικονομικές απώλειες. Προηγούμενες μελέτες προκάλεσαν ανησυχίες σχετικά με το φαινόμενο της ανακωδικοποίησης προς τα πάνω των DRGs, κατά το οποίο το νοσοκομείο ενδέχεται να επιλέγει λανθασμένους κωδικούς DRG για τη λήψη υψηλότερης αποζημίωσης. Ο σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση του θεωρητικού πλαισίου των Ομοιογενών Διαγνωστικών Κατηγοριών, η αναζήτηση των εμπειρικών δεδομένων σχετικά με τα φαινόμενα διαφθοράς και απάτης στην Ευρώπη συγκεκριμένα του up-coding και τέλος, η σύνθεση των εμπειρικών δεδομένων, έτσι ώστε να καταγραφούν τα στοιχεία τους εκείνα που οδηγούν στο φαινόμενο του up-coding μέσω αναζήτησης μελετών από συγκεκριμένες χώρες. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε στην εν λόγω εργασία είναι η συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση. Έγινε εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών PRISMA και οι χώρες που επιλέχθηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού για να ελεγχθεί κατά πόσο ισχύει το φαινόμενο του up – coding είναι: η Γερμανία , η Αγγλία , η Νορβηγία , η Ιταλία, η Ολλανδία , η Γαλλία , η Πολωνία και η Πορτογαλία. Στην εργασία χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από 25 μελέτες, για τις 8 χώρες που προαναφέρθηκαν, με τα δεδομένα των μελετών να τοποθετούνται χρονολογικά από το 2005 έως το 2021. Οι περισσότερες χώρες έχουν υιοθετήσει τα συστήματα DRG της Αυστραλίας και των Η.Π.Α., τα οποία έχουν προσαρμοστεί ανάλογα με τις ανάγκες τις οποίες έχει η κάθε χώρα. Εξαίρεση αποτελεί η Ολλανδία η οποία έχει υιοθετήσει μια τροποποιημένη παραλλαγή. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των ερευνών στις περισσότερες χώρες παρουσιάζεται το φαινόμενο του up-coding. Συγκεκριμένα, στη Γερμανία στον τομέα της νεογνολογίας προκύπτει up-coding σε νεογνά που χαρακτηρίζονται ως υψηλού κινδύνου ή ελλιποβαρή λόγω αυξημένης αποζημίωσης από τα αντίστοιχα DRGs, ανιχνεύσιμο ή μη ανιχνεύσιμο up-coding ανάλογα με το βάρος που έχει δηλωθεί από τους επαγγελματίες υγείας, ενώ παρατηρείται διαφορά στο ποσοστό εμφάνισης του up-coding σε ο,τι αφορά τους ελέγχους, με το ποσοστό να είναι μεγαλύτερο όταν δεν υφίσταται έλεγχος (75% μη ύπαρξη ελέγχων, 50% ύπαρξη ελέγχων). Συνεπώς, για την αντιμετώπιση του φαινομένου του up-coding, μελετώντας τη βιβλιογραφία που επιλέχθηκε παρουσιάζονται οι συστάσεις πολιτικής υγείας τις οποίες θα ήταν δόκιμο να ακολουθήσουν τα συστήματα υγείας των χωρών, για τον περιορισμό ή και την εξάλειψη του φαινομένου, οι οποίες αποτελούν: η αναβάθμιση πληροφοριακών συστημάτων, ο τακτικός επανϋπολογισμός του κόστους των Ομοιογενών Διαγνωστικών Κατηγοριών, η χρησιμοποίηση εργαλείων ελέγχου ορθής κωδικοποίησης, η εκπαίδευση του διοικητικού και ιατρο-νοσηλευτικού προσωπικού και τέλος, η επιβράβευση των παρόχων και του προσωπικού.
description: State and private insurance agencies reimburse hospitals for their services to patients for admissions using Diagnosis Related Groups (DRGs). Upgrading patients to attract higher diagnosis-related payments is a common problem in many healthcare systems, leading to inefficiency and financial losses. Previous studies have raised concerns about the phenomenon of up-coding in which the hospital may select incorrect DRG codes to receive higher reimbursement. The purpose of the work is the presentation of the theoretical framework of the Diagnosis Related Groups, the search for the empirical data regarding the phenomena of corruption and fraud, in particular up-coding, in Europe and finally the synthesis of the empirical data, so as to record the elements that lead to the phenomenon of up-coding by searching for country-specific studies. The type of study that has been used in the research is the systematic literature review. The PRISMA guidelines were applied and the countries selected according to the inclusion and exclusion criteria to test whether the phenomenon of up-coding is valid are: Germany, England, Norway, Italy, the Netherlands, France, Poland and Portugal. The paper used data from 25 studies, for the 8 countries mentioned above; with the study data placed chronologically from 2005 to 2021. Most countries have adopted the Australian and US DRG systems which they have been adapted according to the needs of each country. An exception is the Netherlands which has adopted a modified variant. According to the results of the researches, the phenomenon of up-coding occurs in most countries. According to the results of the researches, the phenomenon of up-coding occurs in most countries. Specifically, in Germany in the field of neonatology, up-coding occurs in newborns characterized as high risk or underweight due to increased compensation from the respective DRGs, detectable or undetectable up-coding depending on the weight declared by health professionals, while it is observed in the rate of occurrence of up-coding regarding to controls, with the percentage being greater when there is no control (75% no controls, 50% controls). Therefore, in order to deal with the phenomenon of up-coding, by studying the selected literature, the health policy recommendations that the health systems of the countries should follow, in order to limit or even eliminate the phenomenon, are presented, which are: upgrading of information systems, the regular recalculation of the costs of the Diagnosis Related Groups, the use of correct coding control tools, the training of the administrative and medical-nursing staff and finally, the rewarding of the providers and the staff.