title: Έκτοπη οστεοποίηση αγκώνα : αποτελέσματα πρώιμης εξαίρεσης
titleType: AlternativeTitle
Creators: name: Τσιώνος, Ιωάννης
Publisher: name: University of Thessaly
Year: 2005
Subjects: subject: ΑΚΡΑ, ΑΝΩ -- ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
subject: ΟΣΤΕΟΠΟΙΗΣΗ, ΕΚΤΟΠΗ

description: Έκτοπη οστεοποίηση είναι η ανάπτυξη οστίτη ιστού εντός ιστών που φυσιολογικά δεν οστεοποιούνται. Η έκτοπη οστεογένεση διαδράμει πορεία από την παραγωγή οστεοειδούς και την εμφάνιση αώρου οστίτη ιστού μέχρι και τον σχηματισμό ώριμου πεταλειώδους εκτόπου οστού με αναγνωρίσιμες οστικές δοκίδες. Η έκτοπη οστεοποίηση είναι δυνατόν να εμφανισθεί στα πλαίσια γενετικά προσδιοριζόμενων νόσων, αλλά πολύ συχνότερη είναι η εμφάνισή της ως επακόλουθου τοπικού τραύματος, βλάβης, τραυματικής ή μη, του κεντρικού νευρικού συστήματος και εγκαυμάτων. Η έκτοπη οστεοποίηση είναι ευρύτερα γνωστή στην ορθοπαιδική κοινότητα από την χειρουργική του ισχίου, καθώς επιπλέκει την χειρουργική των καταγμάτων της κοτύλης όσο και τις προθετικές αντικαταστάσεις του ισχίου, ενώ στην περιοχή του αγκώνα είναι λιγότερο συχνή. Ως μετατραυματική φαίνεται να προκύπτει συνηθέστερα μετά από βαρείες κακώσεις του αγκώνα (όπως κατάγματα - εξαρθρήματα), ενώ εμφανίζεται και στα πλαίσια βλαβών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Λιγότερο συχνά, προκύπτει ως επιπλοκή εγκαυμάτων (συνηθέστερα εκτεταμένων και τουλάχιστον 2ου βαθμού). Η εμπειρία, εν τούτοις, από την χειρουργική της έκτοπης οστεοποίησης του αγκώνα είναι μικρότερη και οι δημοσιεύσεις, μέχρι πρότινος, αφορούσαν μικρό αριθμό ασθενών. Στις αναθεωρήσεις της βιβλιογραφίας που σταχυολογούν την δημοσιευμένη εμπειρία πάνω στην έκτοπη οστεοποίηση του αγκώνα αναφέρεται κλασσικά ότι η εξαίρεσή της πρέπει να γίνεται αφού τεκμηριωθεί η βιολογική της ωρίμανση, δηλ. όταν τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης του ορρού των ασθενών και η καθήλωση στην τρίτη φάση του σπινθηρογραφήματος οστών επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα. Αυτή η τακτική, εκ μεταφοράς από την χειρουργική της έκτοπης οστεοποίησης του ισχίου, ουσιαστικά οδηγεί στην αναβολή της αφαίρεσης για σημαντικό χρονικό διάστημα, συχνά μεγαλύτερο των I1/) - 2 ετών. Μία τέτοια καθυστέρηση παρατείνει την λειτουργική έκπτωση του αγκώνα και επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, η οποία είναι, τουλάχιστον για τους έχοντες υποστεϊ βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος ή έγκαυμα, ήδη επιβεβαρυμμένη. Επιπλέον, μερικοί από αυτούς τους ασθενείς αναπτύσσουν συμπτωματολογία και σημειολογία από παγίδευση νευρικών στελεχών (συνηθέστερα του ωλενίου νεύρου) μέσα στην μάζα της έκτοπης οστεοποίησης. Η ανάνηψη της νευρικής λειτουργίας μετά από αφαίρεση έκτοπης οστεοποίησης περί τον αγκώνα προκαλούσας παγίδευση νευρικού στελέχους έχει γίνει αντικείμενο ολιγάριθμων, μόνον, αναφορών στην βιβλιογραφία, κυρίως ανεκδοτολογικού χαρακτήρα. Γίνεται φανερό από τα προηγουμένως αναφερθέντα ότι οι έκτοπες οστεοποιήσεις στην περιοχή του αγκώνα αντιμετωπίζονταν μέχρι πρόσφατα αρκετά «αμυντικά», με βάση και τα δεδομένα από την χειρουργική του ισχίου και με αναμονή προ της εξαιρέσεως που υπερέβαινε συνηθέστερα τον ενάμισυ χρόνο. Η παρούσα μελέτη προέκυψε από την αμφισβήτηση της σκοπιμότητας αυτής της τακτικής, επί τη βάσει των αποτελεσμάτων μίας σειράς ασθενών που είναι μέχρι σήμερα η μεγαλύτερη της βιβλιογραφίας. Πρόκειται για 37 εγκαυματίες ασθενείς (46 αγκώνες), 11 ασθενείς (13 αγκώνες) με πρόσφατο ιστορικό κρανιογκεφαλικής κακώσεως και 4 ασθενείς (4 αγκώνες) με πρόσφατη κάκωση στην περιοχή του αγκώνα. Σε 18 από τους αγκώνες της ομάδας των εγκαυματιών και σε 6 από τους αγκώνες της ομάδας των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων υπήρχαν προεγχειρητικά σημεία και συμπτώματα παγιδεύσεως του ωλενίου νεύρου (αμιγής αισθητική ή μεικτή αισθητικοκινητική συνδρομή). Όλοι οι ασθενείς αυτής της σειράςχειρουργήθηκανχωρίς να ληφθεί υπ' όψιν το επίπεδο βιολογικής ωρίμανσης της έκτοπης οστεοποίησης, όπως αυτό θα συναγόταν από τις τιμές αλκαλικής φωσφατάσης του ορρού και την καθήλωση 99mTc methylene diphosphonate στο σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων. Αντιθέτως, γενικά προβλήματα υγείας (πχ. σήψη, γενικότερα νευρολογικά προβλήματα ή αναπνευστική ανεπάρκεια στους εγκαυματίες, - βαρύτητα της νευρολογικής εκτττώσεως και παρουσία σπαστικότητας στους έχοντες υποστεί κρανιοεγκεφαλκή κάκωση) καθώς και τοπικές παράμετροι (πχ. η κατάσταση των υπερκειμένων μαλακών μορίων στους εγκαυματίες ή η πώρωση τυχόν καταγμάτων) επηρέασαν κατά περίπτωση την επιλογή του χρόνου για την χειρουργική αντιμετώπιση της έκτοπης οστεοποίησης και αποτέλεσαν το κύριο αίτιο τυχόν καθυστέρησης της αφαίρεσης. Σημαντικό στοιχείο της προεγχειρητικής μελέτης αποτέλεσε ο απεικονιστικός έλεγχος του αγκώνα με 3d-CT (αξονική τομογραφία με τρισδιάστατη ανακατασκευή) ο οποίος επέτρεψε την αντίληψη της ανατομίας της οστεοποίησης στις τρεις διαστάσεις και κυρίως την απεικόνιση (α) της σχέσης της με τα παρακείμενα φυσιολογικά οστικά στοιχεία και (β) της τυχόν επέκτασής της προς ανατομικές περιοχές που απαιτείται να παραμένουν ελεύθερες οστού για να εξασφαλίζεται η ανεμπόδιστη κινητικότητα του αγκώνα (ωλεκρανικός και κορωνοειδής βόθρος). Η 3d-CT επέτρεψε τον ακριβέστερο προεγχειρητικό σχεδίασμά της επέμβασης. Όσον αφορά την εντόπιση, κυριαρχούσε γενικώς η οπίσθια και/ή έσω θέση, που γεφύρωνε την οπίσθια-έσω επιφάνεια της άπω μετάφυσης του βραχιονίου με το έσω χείλος της εγγύς ωλένης. Πρόσθιες εντοπίσεις μεταξύ βραχιονίου και ωλένης ή βραχιονίου και κερκίδας υπήρξαν μόνον μεταξύ των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση και αυτών με τοπικό τραύμα και όχι μεταξύ των εγκαυματιών. Αυτό πιθανότατα επιβεβαιώνει την σχέση μεταξύ σπαστικότητας των καμπτήρων του αγκώνα και έκτοπης οστεοποίησης. Η εντόπιση στην εγγύς κερκιδοωλενική άρθρωση συχνότερα συνόδευε άλλες εντοπίσεις και είχε τυπικά θέση οπίσθια, ώστε η αφαίρεσή της αποδείχθηκε ευχερής με οπίσθιες προσπελάσεις. Τελικά οι εγκαυματίες χειρουργήθηκαν με μία μέση καθυστέρηση 11.3 μήνες από το έγκαυμα. Η διάμεση τιμή της καθυστέρησης ήταν 9.25 μήνες, κάτι που σημαίνει ότι πρακτικά οι μισοί αγκώνες χειρουργήθηκαν με καθυστέρηση 9 μηνών ή μικρότερη από το έγκαυμα. Στους ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση η μέση καθυστέρηση ήταν 14.5 μήνες (διάμεση 12.5 μήνες) και στους 4 ασθενείς με έκτοπη οστεοποίηση μετά από τοπικό τραύμα οι καθυστερήσεις ήταν 7, 10, 13 και 28 μήνες. Στην σειρά αυτή χρησιμοποιήθηκε ως προφύλαξη κατά της υποτροπής μετά το χειρουργείο η ινδομεθακίνη, σε ημερήσια δοσολογία 75 mg, για 3 εβδομάδες μετεγχειρητικά, συνδυασμένη με γαστροπροφύλαξη με Η2-ανταγωνιστές. Το χειρουργείο ακολουθήθηκε από πρόγραμμα μετεγχειρητικής φυσιοθεραπείας, του οποίου βασική συνιστώσα στην πλειοψηφία των ασθενών ήταν η ελεγχόμενη παθητική κινησιοθεραπεία. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης στους εγκαυματίες ήταν 18 μήνες και στους υπολοίπους ασθενείς 17 μήνες. Τελικά, στους εγκαυματίες κερδήθηκαν κατά μέσον όρο 101° σε κάμψη / έκταση και 64° σε πρηνισμό / υπτιασμό. Για τους ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση τα αντίστοιχα μεγέθη ήταν 53° και 10° και στους έχοντες υποστεί τοπικό τραυματισμό στον αγκώνα τα μεγέθη ήταν 60° και 45°. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το κέρδος σε κάθε τομέα κίνησης εξαρτάται από τα προεγχειρητικό επίπεδα κίνησης και άρα από το κατά πόσον ο συγκεκριμένος τομέας κίνησης ήταν επηρεασμένος προεγχειρητικώς από την παρουσία της έκτοπης οστεοποίησης. Πχ., αν απομονωθούν οι εγκαυματίες με κατάληψη της εγγύς κερκιδοωλενικής άρθρωσης, το μέσο κέρδος από την αφαίρεση της έκτοπης οστεοποίησης στον πρηνισμό / υπτιασμό ήταν 125° (συγκρίνατε με το κέρδος των 64° σε όλη την ομάδα), γεγονός που αποδίδει ακριβέστερα την αποτελεσματικότητα της αφαίρεσης μίας έκτοπης οστεοποίησης που θίγει την στροφή του αντιβραχίου. Κατά συνέπεια, σε κάθε μελλοντική αναφορά ικανού αριθμού περιπτώσεων νομίζουμε ότι θα πρέπει να γίνεται ομαδοποίηση των ασθενών κατά εντόπιση, ώστε τα αποτελέσματα να αντικατοπτρίζουν ακριβέστερα την προσφορά της χειρουργικής πράξης σε κάθε τομέα κίνησης. Όσον αφορά τις υποτροπές μετά την εξαίρεση, έγινε διάκριση μεταξύ κλινικών υποτροπών (που συνεπάγονται απώλεια κινητικότητας που είχε κερδηθεί διεγχειρητικώς) και ακτινολογικών υποτροπών (όπου η υποτροπή γινόταν ορατή ακτινολογικώς). Ενώ στην πλειοψηφία των αγκώνων (28 στους 46 των εγκαυματιών και 11 στους 17 υπολοίπους αγκώνες) υπήρχαν σημεία ακτινολογικής υποτροπής της οστεοποίησης ή επιμονής της προεγχειρητικής έκτοπης μάζας, μόνον σε 4 αγκώνες εγκαυματιών και σε 2 αγκώνες ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση υπήρξαν κλινικώς αξιόλογες υποτροπές. Και σε αυτούς, όμως, τους ασθενείς η χειρουργική επέμβαση προσέφερε κατά μέσον όρο 56° κέρδος στην κάμψη / έκταση και 65° στον πρηνισμό / υπτιασμό. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι υποτροπές σε όλες τις ομάδες ασθενών έγιναν αντιλητττές εντός των δύο πρώτων μηνών μετεγχειρητικά. Παρ ’ ότι ο αριθμός των υποτροπών δεν ήταν στατιστικά μεγαλύτερος στην ομάδα των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, τα αποτελέσματα ως προς το τελικό εύρος κίνησης ήταν σ’ αυτούς κατώτερα αυτών που επιτεύχθηκαν στους εγκαυματίες. Η ύπαρξη σπαστικότητας, νευρολογικών ελλειμμάτων και προβλημάτων από την νοητική σφαίρα στους ασθενείς με τραύμα στο κεντρικό νευρικό σύστημα εξηγούν την διαφορά αυτή. Όσον αφορά τους παράγοντες που ενδεχομένως επηρεάζουν την πιθανότητα εμφάνισης μιας υποτροπής μετά την αφαίρεση μιας έκτοπης οστεοποίησης του αγκώνα, από όλες τις πιθανές παραμέτρους που εξετάσθηκαν εντοπίσθηκαν δύο με στατιστικά σημαντική σχέση με τις κλινικές υποτροπές: (1) η προεγχειρητική αγκύλωση του αγκώνα, δηλ. πρακτικά η κατάργηση (κίνηση κάτω των 10°) σε έναν τομέα της κινητικότητας και (2) η δυσανεξία στην φυσιοθεραπεία. Βεβαίως, η δυσανεξία αυτή ήταν εμφανώς αποτέλεσμα του άλγους και του περιορισμού της κίνησης από την επανεμφάνιση της έκτοπης οστεοποίησης και άρα ήταν μάλλον το αποτέλεσμα και όχι το αίτιο της υποτροπής. Ως προς την εμπειρία του χειρουργού, αξιολογούμενη από τον αριθμό των εξαιρέσεων εκτόπων οστεοποιήσεων αγκώνα που είχαν προηγηθεί του κάθε χειρουργείου, οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές στο επίπεδο του 5%. Εν τούτοις, οι μέσοι όροι δείχνουν διαφορές που ενδεχομένως να τεκμηριώνονταν με μεγαλύτερο αριθμό περιπτώσεων. Όσον αφορά τους ασθενείς με προεγχειρητική παγίδευση του ωλενίου νεύρου, βελτίωση της σημειολογίας παρατηρήθηκε στην μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που έφεραν τέτοια εικόνα παγίδευσης προεγχειρητική. Ειδικά στις περιπτώσεις μεικτού τύπου συνδρομής (αισθητικοκινητικής) η βελτίωση επερχόταν βραδέως στην διάρκεια μηνών ή ετών (δείγμα αξονότμησης) και ήταν συχνά μερική. Πιστεύουμε ότι η ευνοϊκή πρόγνωση της παγίδευσης του ωλενίου νεύρου σ’αυτή την σειρά οφείλεται εν μέρει στην πρωιμότητα της εξαίρεσης της ΕκτΟστ και είναι ένα επιπλέον όφελος που προκύπτει από αυτή. Συμπερασματικά, η λεγάμενη «πρώιμη» αφαίρεση μίας έκτοπης οστεοποίησης περί τον αγκώνα, ανεξαρτήτως των παραμέτρων βιολογικής της ωριμάνσεως, όταν συνοδεύεται από καλό προεγχειρητικό σχεδίασμά, βασισμένο σε απεικόνιση της έκτοπης μάζας στις τρεις διαστάσεις και ακολουθείται από μετεγχειρητική κάλυψη κατά της υποτροπής με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και επίμονη μετεγχειρητική φυσιοθεραπεία, παράγει ικανοποιητικά αποτελέσματα για την κινητικότητα και την συνόλη λειτουργία του αγκώνα και χαρακτηρίζεται από αποδεκτό, χαμηλό ποσοστό υποτροπών.