title: Blended Therapy for Depression: Blending Digital and Face-to-Face Interventions from the Perspective of Interventions, Patients, Health Professionals, and Integration into Practice
title: Verzahnte Psychotherapie bei Depression: Die Kombination von digitalen und persönlichen Interventionen aus der Perspektive der Interventionen, Patient:innen, Behandler:innen und der Integration in die Praxis
Creators: name: Titzler, Ingrid
Publisher: name: Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)
Year: 2023
Subjects: subject: Blended Therapy
subject: Blended Care
subject: Internet- and Mobile-based Intervention
subject: Verzahnte Psychotherapie
subject: Depression
subject: Digital interventions
subject: Tele-based Intervention
subject: Integrated blended interventions
subject: Implementation
subject: Theory of Behavioral Activation
subject: Cognitive Behavioral Therapy
subject: Integration into Practice
subject: Barriers and Facilitators
subject: DDC Classification::1 Philosophie und Psychologie :: 15 Psychologie :: 150 Psychologie

description: Major depressive disorder (MDD) is highly prevalent and can be addressed with optimal evidence-based treatment to reduce the burden of disease. With a significant proportion of patients in need of treatment going without for a variety of reasons, such as limited access to treatment services or low help-seeking behavior, digital health services combined with traditional in-person treatments may be a promising new form of care. Blended treatments can be divided conceptually into sequential and integrated blended interventions, with digital components either before or after (sequential approach) or in the same period (integrated approach) with the face-to-face intervention. Blended psychotherapy (bPT), such as blended cognitive behavioral therapy (bCBT) for depression, combine face-to-face therapy sessions with digital interventions. This dissertation addresses challenges in blended treatments for depressive disorders that blend digital and face-to-face interventions by focussing on the perspectives of interventions, patients, health professionals, and integration into practice. Publication 1 (Titzler et al., 2019) described the treatment concept of a bCBT for MDD and evaluated the treatment course in a case report based on the CARE guidelines and quantitative and qualitative measures. The study showed the flexibility in patient's use and the therapist's blending and guiding of all bCBT components depending on needs and treatment plan. The results highlighted that a 4-month short-time depression treatment with bCBT (six face-to-face therapy sessions, six online lessons, and app ratings) can be a promising effective and accepted treatment approach. The 48-year-old female patient reported a reduction in depressive symptom severity and highly positive treatment satisfaction, adherence and therapeutic working alliance at post-treatment. Publication 2 (Kemmeren et al., 2019) described a multicenter comparative study within the European Comparative Effectiveness Research on Internet-Based Depression Treatment (E-COMPARED) project, which conducted an European multisite randomized controlled trial comparing bCBT with regular care for patients with MDD. The study investigated the usage of digital and face-to-face components of bCBT in four trial sites (n=200 intervention group participants), compared differences in usage of bCBT in primary and specialized care and with the treatment protocols, and examined which patients engage (or do not engage) to blended approaches. Results showed a large variability in the usage of the blended treatment with a clear distinction between care settings, with longer treatment duration and more face-to-face sessions in specialized care and a more active and intensive usage of the Web-based component by the patients in primary care. The flexibly available content of the Web-based platform was used for tailoring the treatment to the individual patient. Of the patients who started bCBT, 89.5% continued this form of treatment indicating high compliance. Treatment preference, educational level, and the number of comorbid disorders were associated with bCBT engagement. Publication 3 (van Genugten et al., 2021) described a Smartphone-based ecological momentary assessment (EMA) study which examined the theoretical postulates in behavioral activation (BA) among patients with MDD (n=240) during the course of blended depression treatment. The analyses did not reveal any statistically significant cross-lagged coefficients (all P&gt;.05). In cross-sectional relationships, statistically significant positive associations were found between activities, pleasure, and mood. Scores for engagement in activities, pleasure, and mood increased slightly over the course of treatment. While mood appeared to improve over time, this was not the case for engagement in activities and pleasurable experiences. Publication 4 (Titzler et al., 2018) described a qualitative study with semi-structured theory-based expert interviews in five therapists who blended digital and face-to-face interventions within bPT and treated on average 16.40 patients. Qualitative content analysis by two independent coders identified 29 barriers and 33 facilitators on the levels of ‘implementation in the health care system’, ‘therapy’, ‘therapists’ and ‘patients’. Key barriers stated by all therapists were ‘Limited customizability and autonomy of decisions concerning blending the therapy’ (number of statements, k=44); ‘Disease-related contraindications for bPT’ (k=25); ‘Negative affect was caused by burden through technical problems’ (k=18); ‘Limited number of face-to-face sessions hindered the therapy process’; and ‘Establishment of therapeutic alliance was burdened by technical issues’ (each k=15). Key facilitators stated by all therapists were: ‘Patients’ interest, willingness and motivation to participate’ (k=22); ‘Patients' access to online content between face-to-face sessions and after therapy end’ (k=20); ‘Preset structure of Internet-based part guided the treatment course of bPT’ (k=18); and ‘Effective help with bPT in a short time frame’ (k=15), as well as ‘Reduction of the treatment gap’ (k=13). Publication 5 (Titzler et al., 2020) described a mixed method study including semi-structured theory-based interviews on general practitioners’ (GP) referrals of primary care patients to bPT for depression. Results showed that 110 GPs partaking in the German E-COMPARED trial referred few patients to bPT, although varied in their referral rates, and 12 interviewees referred more than twice as many patients as RCT-GPs. A negative correlation was found between GPs’ referrals and their self-rated pharmacotherapeutic competence, r(73)=−0.31, P&lt;.001. The qualitative content analysis revealed a total of 19 barriers and 29 facilitators, at the levels of ‘GP’, ‘patient’, ‘GP practice’, and ‘sociopolitical circumstances’. Key barriers stated by all interviewed GPs included ‘little knowledge about internet-based interventions’ and ‘patients’ lack of familiarity with technology/internet/media’ (number of statements, each k=22). Key facilitators were ‘perceived patient suitability, e.g., well-educated, young’ (k=22) and ‘no conflict with GP’s role’ (k=16). Descriptive findings indicated differences between GPs with low and high referral rates in terms of which and how many barriers and facilitators they mentioned. Publication 6 (Freund &amp; Titzler et al., 2020) described the study protocol for the multilevel evaluation of a nationwide project which implements Internet- and tele-based interventions as add-on to face-to-face group preventive services for policyholders of a social insurance company for agriculture, forestry and horticulture. The evaluation protocol for the implementation study showed a theory-based and mixed methods approach to track the implementation process, to address involved target groups (intervention user, health professionals) and to identify determinants of successful implementation on various individual and organisational levels. This dissertation shows blended treatments combining digital and face-to-face interventions to be a promising approach in the treatment of MDD that could be applied in routine mental health care and accepted by patients, therapists, and GPs. Main conclusions can be drawn from this dissertation: (1) Blended interventions offer a high degree of variability in their implementation in an integrated treatment protocol and can therefore be adapted to the needs of the setting, e.g., primary or secondary care, on the one hand, and to the needs of the patient on the other. Therapists play a key human supportive role by carrying out the therapy, providing guidance for the patient, and blending all treatment components. (2) Patients who are willing to engage in this treatment show high compliance and acceptance. (3) Health professionals support the use of bPT as treating therapists and referring GPs but note a variety of influencing factors regarding their required behavior change that should be addressed during implementation. (4) Integration into practice should firstly consider the identified hindering and facilitating factors perceived by health professionals and secondly include the different usage patterns observed in routine care in order to derive implementation strategies. Implementation of blended treatments should be evaluated long-term on a multilevel with theoretical implementation frameworks and mixed methods and involving all user groups.
description: Depressive Störungen sind weit verbreitet und können mit einer optimalen evidenzbasierten Therapie behandelt werden, um die Krankheitslast zu verringern. Da ein erheblicher Anteil der behandlungsbedürftigen Patienten aus verschiedenen Gründen, wie z. B. eingeschränktem Zugang zu Behandlungsangeboten oder geringem Hilfesuchverhalten, keine Behandlung erhält, können digitale Behandlungsangebote in Kombination mit traditionellen persönlichen Behandlungen eine vielversprechende neue Form der Versorgung darstellen. Kombinationsbehandlungen können konzeptionell in sequenzielle und integrierte Kombinationsbehandlungen unterteilt werden, wobei die digitalen Komponenten entweder vor oder nach (sequenzieller Ansatz) oder im gleichen Zeitraum mit (integrierter Ansatz) der persönlichen Behandlung stattfinden. Blended Psychotherapie (bPT), wie z. B. die Blended Kognitive Verhaltenstherapie (bKVT) bei Depression, kombiniert persönliche Therapiesitzungen mit digitalen Interventionen. Diese Dissertation befasst sich mit den Herausforderungen bei Kombinationsbehandlungen für depressive Störungen, die digitale und persönliche Interventionen kombinieren, indem sie sich auf die Perspektiven der Interventionen, der Patient:innen, der Gesundheitsfachkräfte und der Integration in die Praxis konzentriert. In Publikation 1 (Titzler et al., 2019) wurde das Behandlungskonzept einer bKVT für MDD beschrieben und der Behandlungsverlauf in einem Fallbericht auf der Grundlage der CARE-Leitlinien sowie quantitativer und qualitativer Messungen bewertet. Die Studie zeigte die Flexibilität in der Anwendung durch die Patientin und die Verzahnung und Begleitung aller bKVT-Komponenten durch die Therapeutin je nach Bedarf und Behandlungsplan. Die Ergebnisse machten deutlich, dass eine viermonatige Kurzzeit-Depressionsbehandlung mit bKVT (sechs persönliche Therapiesitzungen, sechs Online-Lektionen und App-Bewertungen) ein vielversprechender, wirksamer und akzeptierter Behandlungsansatz sein kann. Die 48-jährige Patientin berichtete von einer Verringerung des Schweregrads der depressiven Symptome und einer sehr positiven Behandlungszufriedenheit, Adhärenz und therapeutischen Arbeitsallianz nach der Behandlung. In Publikation 2 (Kemmeren et al., 2019) wurde eine multizentrische Vergleichsstudie im Rahmen des Projekts European Comparative Effectiveness Research on Internet-Based Depression Treatment (E-COMPARED) beschrieben, in der eine europäische, multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich von bKVT mit der regulären Versorgung von Patient:innen mit depressiver Störung durchgeführt wurde. Die Studie untersuchte die Nutzung der digitalen und persönlichen Komponenten der bKVT an vier Studienstandorten (n=200 Teilnehmer der Interventionsgruppe), verglich die Unterschiede in der Nutzung der bKVT in der Primär- und Sekundärversorgung und mit den Behandlungsprotokollen und untersuchte, welche Patient:innen sich auf die Kombinationsbehandlung einlassen (oder nicht). Die Ergebnisse zeigten eine große Variabilität in der Nutzung der Kombinationsbehandlung mit einem deutlichen Unterschied zwischen den Versorgungssettings, mit längerer Behandlungsdauer und mehr persönlichen Sitzungen in der Sekundärversorgung und einer aktiveren und intensiveren Nutzung der webbasierten Komponente durch die Patient:innen in der Primärversorgung. Die flexibel verfügbaren Inhalte der webbasierten Plattform wurden genutzt, um die Behandlung auf die einzelnen Patient:innen abzustimmen. Von den Patient:innen, die eine bKVT begonnen hatten, setzten 89,5 % diese Form der Behandlung fort, was auf eine hohe Compliance hindeutete. Die Behandlungspräferenz, der Bildungsgrad und die Anzahl der komorbiden Störungen standen in Zusammenhang mit der bKVT-Teilnahme. In Publikation 3 (van Genugten et al., 2021) wurde eine Smartphone-basierte ecological momentary assessment (EMA) Studie beschrieben, in der die theoretischen Postulate der Verhaltensaktivierung (VA) bei Patient:innen mit depressiver Störung (n=240) im Verlauf einer verzahnten Depressionsbehandlung untersucht wurden. Die Analysen ergaben keine statistisch signifikanten zeitlich verzögerten Koeffizienten (alle P&gt;.05). In den Querschnittsbeziehungen wurden statistisch signifikante positive Assoziationen zwischen Aktivitäten, angenehme/befriedigende Erfahrungen und Stimmung gefunden. Die Werte für Engagement bei Aktivitäten, angenehme/befriedigende Erfahrungen und Stimmung nahmen im Verlauf der Behandlung leicht zu. Während sich die Stimmung im Laufe der Zeit zu verbessern schien, war dies für das Engagement in Aktivitäten und angenehme/befriedigende Erfahrungen nicht der Fall. In Publikation 4 (Titzler et al., 2018) wurde eine qualitative Studie mit halbstrukturierten theoriebasierten Experteninterviews mit fünf Therapeutinnen beschrieben, die digitale und persönliche Interventionen im Rahmen der bPT kombinierten und im Durchschnitt 16,40 Patienten behandelten. Die qualitative Inhaltsanalyse durch zwei unabhängige Codierer identifizierte 29 Barrieren und 33 Förderfaktoren auf den Ebenen Implementierung im Gesundheitssystem, Therapie, Therapeuten und Patienten. Die wichtigsten Barrieren, die von allen Therapeutinnen genannt wurden, waren: Eingeschränkte Anpassbarkeit und Entscheidungsfreiheit bei der Zusammenstellung der Therapie (Anzahl der Aussagen, k=44); Krankheitsbedingte Kontraindikationen für die bPT (k=25); Negativer Affekt wurde durch die Belastung durch technische Probleme verursacht (k=18); Begrenzte Anzahl von persönlichen Sitzungen behinderte den Therapieprozess; und Der Aufbau der therapeutischen Allianz wurde durch technische Probleme belastet (jeweils k=15). Die wichtigsten Förderfaktoren, die von allen Therapeutinnen genannt wurden, waren: „Interesse, Bereitschaft und Motivation der Patienten zur Teilnahme (k=22); Zugang der Patienten zu Online-Inhalten zwischen den persönlichen Sitzungen und nach Therapieende (k=20); Vorgegebene Struktur des internetbasierten Teils leitete den Behandlungsverlauf der bPT (k=18); und Effektive Hilfe bei der bPT in einem kurzen Zeitrahmen (k=15) sowie Verringerung der Behandlungslücke (k=13). In Publikation 5 (Titzler et al., 2020) wurde eine Studie mit gemischten Methoden beschrieben, die halbstrukturierte, theoriegestützte Interviews mit Hausärzt:innen über die Überweisung von Patient:innen mit Depression aus der Primärversorgung an die bPT umfasste. Die Ergebnisse zeigten, dass 110 Hausärzte, die an der deutschen E-COMPARED-Studie teilnahmen, durchschnittlich nur wenige Patient:innen an bPT überwiesen, sich jedoch auch in ihren Überweisungsraten unterschieden, und weiterhin, dass die 12 Interview-Teilnehmende mehr als doppelt so viele Patient:innen wie die RCT-Hausärzt:innen überwiesen hatten. Es wurde eine negative Korrelation zwischen den Überweisungen der Hausärzt:innen und ihrer selbst eingeschätzten pharmakotherapeutischen Kompetenz festgestellt, r(73)=-0,31, P&lt;.001. Die qualitative Inhaltsanalyse ergab insgesamt 19 Barrieren und 29 Förderfaktoren auf den Ebenen Hausarzt, Patient, Hausarztpraxis und gesellschaftspolitische Rahmenbedingungen. Zu den wichtigsten Barrieren, die von allen 12 interviewten Hausärzt:innen genannt wurden, gehörten geringe Kenntnisse über internetbasierte Interventionen und mangelnde Vertrautheit der Patient:innen mit Technologie/Internet/Medien (Anzahl der Aussagen, jeweils k=22). Die wichtigsten Förderfaktoren waren die wahrgenommene Eignung der Patient:innen“, z. B. gut ausgebildet, jung (k=22) und kein Konflikt mit der hausärztlichen Rolle (k=16). Die deskriptiven Ergebnisse wiesen auf Unterschiede zwischen Hausärzt:innen mit niedrigen und hohen Überweisungsraten hin, was die Art und die Anzahl der von ihnen genannten Barrieren und Förderfaktoren angeht. Publikation 6 (Freund &amp; Titzler et al., 2020) beschrieb das Studienprotokoll für die Mehrebenen-Evaluation eines landesweiten Projekts, das internet- und telebasierte Interventionen als Ergänzung zu persönlichen Gruppenpräventionsangeboten für Versicherte einer Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forstwirtschaft und Gartenbau implementiert. Das Evaluationsprotokoll für die Implementierungsstudie wies einen theoriebasierten und gemischten Methodenansatz auf, um den Implementierungsprozess zu erheben, die beteiligten Zielgruppen (Interventionsnutzer, Gesundheitsfachkräfte) zu involvieren und die Determinanten einer erfolgreichen Implementierung auf verschiedenen individuellen und organisatorischen Ebenen zu identifizieren. Diese Dissertation zeigt, dass Kombinationsbehandlungen, bei denen digitale und persönliche Interventionen verzahnt werden, einen vielversprechenden Ansatz für die Behandlung von depressiven Störungen darstellen, der in der routinemäßigen psychiatrischen Versorgung eingesetzt und von Patient:innen, Therapeut:innen und Hausärzt:innen akzeptiert werden könnte. Die wichtigsten Schlussfolgerungen aus dieser Dissertation lauten: (1) Kombinationsbehandlungen mit digitalen und persönlichen Interventionen bieten ein hohes Maß an Variabilität bei ihrer Umsetzung in einem integrierten Behandlungsprotokoll und können daher einerseits an die Bedürfnisse des Settings, z. B. der Primär- oder Sekundärversorgung, und andererseits an die Bedürfnisse der Patient:innen angepasst werden. Die Therapeut:innen spielen eine wichtige unterstützende Rolle, indem sie die Therapie durchführen, die Patient:innen in der Anwendung begleiten und alle Behandlungskomponenten miteinander verzahnen. (2) Patient:innen, die bereit sind, sich auf diese Behandlung einzulassen, zeigen eine hohe Compliance und Akzeptanz. (3) Angehörige der Gesundheitsberufe unterstützen den Einsatz der blended Psychotherapie als behandelnde Therapeut:innen und überweisende Hausärzt:innen, weisen aber auf eine Vielzahl von Einflussfaktoren hinsichtlich der von ihnen geforderten Verhaltensänderung hin, die bei der Implementierung berücksichtigt werden sollten. (4) Bei der Integration in die Praxis sollten erstens die von den Angehörigen der Gesundheitsberufe wahrgenommenen hinderlichen und förderlichen Faktoren berücksichtigt und zweitens die in der Routineversorgung beobachteten unterschiedlichen Nutzungsmuster der digitalen und persönlichen Interventionen einbezogen werden, um daraus Implementierungsstrategien abzuleiten. Die Implementierung von Kombinationsbehandlungen sollte langfristig auf mehreren Ebenen auf der Basis von Implementierungstheorien und gemischten Methoden sowie unter Einbezug aller Nutzergruppen evaluiert werden.