Multidisciplinair dossieronderzoek naar de incidentie en vermijdbaarheid van adverse events die leiden tot een ongeplande transfer naar een hoger niveau van zorg: een pilootstudie

Disciplines: Psychology, Other Disciplines, Sociology, Social Health Sciences

Een adverse events(AE) wordt gedefinieerd als onbedoelde schade of complicatie, die resulteert in tijdelijke of permanente gezondheidsbeperking en/of verlengd bedrijf of overlijden, hetgeen hoofdzakelijk veroorzaakt is door de gezondheidszorgprofessional of -organisatie (inclusief omissies) eerder dan door de gezondheidstoestand. Wereldwijd beschrijven diverse retrospectieve dossierstudies incidenties van AE tussen 2,9% en 16,6%. Belgisch onderzoek op basis van secundaire gegevens toont gelijkaardige cijfers van 1500 à 2000 sterfgevallen per jaar. Het voorkomen van vermijdbare AE dient de hoofdopdracht te zijn in het streven naar veilige zorg. AEs kunnen op de patiënt een impact hebben dat een transfer naar een hoger niveau van zorg noodzakelijk maakt. Dit komt grotendeels neer op een ongeplande opname op een eenheid voor intensieve zorgen of een tussenkomst van de interne MUG (mobiele  urgentie groep). Uit recente internationale studies blijkt dat het percentage van AEs volgend op een operatieve of geneeskundige behandeling die een opname vereisen op intensieve zorgen eenheid variëren van 1,1% tot 37,2%. De vermijdbaarheid van deze AEs varieert van 17% tot 76,5%. Doelstellingen:  De doelstellingen van deze  pilootstudie zijn het bepalen van de incidentie en 
vermijdbaarheid van adverse events die aanleiding geven tot een hoger niveau van zorg door 
middel van een multidisciplinair dossieronderzoek. 
Methodologie: Het multidisciplinair dossieronderzoek werd uitgevoerd in een Limburgs ziekenhuis 
gedurende twee maanden. Het retrospectief dossieronderzoek was opgebouwd uit drie fasen. In de 
eerste fase werden patiënten met een ongeplande transfer naar intensieve zorgen of een 
tussenkomst van de interne MUG geïncludeerd door de patiëntveiligheidscoördinator. Deze 
patiëntendossiers werden in een tweede fase geanalyseerd door een klinisch team bestaande uit 
een arts, verpleegkundige en een klinische apotheker. In een laatste fase werd een consensus 
bereikt. Een expertenpanel was beschikbaar wanneer inhoudelijke ondersteuning gewenst was.
Resultaten:  15,9% (n: 82) van de 517  opnames op intensieve zorgen waren ongepland. 13 
patiënten verkregen een interventie van de interne MUG zonder transfer naar de intensieve zorgen 
afdeling. Een of meerdere AEs werden gevonden in 69,5% van deze patiëntengroep (n: 95). 65,3% 
van deze AEs waren hoog vermijdbaar. De AEs waren geassocieerd met medicatie of intraveneus 
beleid (27,8%), diagnose  en/of behandeling (25%), operaties en/of anesthesie (19,5%), 
interventionele  behandelingen  (9,7%)  en systeemfactoren (9,7%).  Het niveau van schade 
varieerde.  45,8% of AEs  resulteerde in tijdelijke schade en deze patiënten hebben een verlengd
verblijf.  13,9% of the AEs resulteerde in permanente schade en in 29,2%  was  de  patiënt
overleden.  In de groep van overleden patiënten kon bij 80,9% een hoog vermijdbaar AE 
gedetecteerd worden. 
Conclusie: Uit de pilootstudie blijkt dat het selectiecriterium “ongeplande verhoging van zorg” een 
goede trigger is voor de inclusie van patiëntendossiers. De methodiek van dossieronderzoek door 
een multidisciplinair team blijkt effectief te zijn voor de detectie van deze AEs en voor de bepaling 
van de vermijdbaarheid. Multidisciplinair dossieronderzoek bij deze patiënten is als audittool 
essentieel voor een gerichte opstart van verbetertrajecten om zo te komen tot kwaliteitsvolle en patiëntveilige zorg. In de nabije toekomst wordt het onderzoek uitgebreid naar andere Limburgse 
ziekenhuizen.