Załącznik nr 10 do ZW 36/2021

RACHUNEK DO UMOWY ZLECENIA DLA POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ ……... (nazwa i symbol jednostki/ komórki organizacyjnej Politechniki Wrocławskiej zawierającej umowę i pieczątka) za wykonanie umowy nr ……..…….. z dnia …… przedmiot rachunku**: za całość umowy rata: …… za okres: ……..……... na kwotę brutto: ………………zł razem słownie zł: ……. DANE ZLECENIOBIORCY/PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE DANE IDENTYFIKACYJNE Nazwisko: ……...…….…… Imiona: ……..……..…….…… Data urodzenia: …….. Obywatelstwo: …….. PESEL: nie posiadam** Posiadam dane identyfikacyjne zagraniczne** (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) IDENTYFIKATOR PODATKOWY**: PESEL NIP: MIEJSCE ZAMIESZKANIA (proszę wypełnić, jeżeli miejsce zamieszkania znajduje się w Polsce) Oświadczam, że posiadam miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych1: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego odpowiedniego dla miejsca zamieszkania: Posiadam miejsce zamieszkania poza Polską**1 (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) KONTO BANKOWE (proszę wypełnić, jeżeli konto bankowe założone jest w polskim banku) Posiadam konto bankowe zagraniczne** (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) DANE KONTAKTOWE Adres do korespondencji (w celu przesłania PIT): - proszę wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania - …… ……

DODATKOWE OŚWIADCZENIA Dane niezbędne do sprawozdania GUS Z-06 - w trakcie trwania ww. umowy: byłam(em) zatrudniony na podstawie umowy o pracę: TAK*/NIE* byłam(em) emerytem/rencistą: TAK*/NIE* Oświadczam, że powyższe dane podałam(em) zgodnie ze stanem faktycznym. W przypadku zmiany adresu do korespondencji zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Politechniki Wrocławskiej o tym fakcie. [UMOWA ZLECENIA] Oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie na Oświadczeniu Zleceniobiorcy do niniejszej umowy pozostają aktualne. …… …….. (data wystawienia rachunku) (podpis Wystawcy rachunku)

WYPEŁNIANE PRZEZ JEDNOSTKĘ/KOMÓRKĘ ORGANIZACYJNĄ POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ ZAWIERAJĄCĄ UMOWĘ: …… …… …… …… …… …… (MPK) (nr projektu/ nazwa budżetu) (nr zadania) (kod rodzaju działalności) (kod źródła finansowania/ %) (kod kosztu BI) Nazwa dokumentu: RACHUNEK DO UMOWY NR: …… Sprawdzony pod względem merytorycznym rachunek zatwierdzam do wypłaty na sumę [PLN] …… Kwota słownie złotych: ……...…….. ……..…… (podpis osoby upoważnionej do zawierania umów cywilnoprawnych) WYPEŁNIANE PRZEZ DZIAŁ KSZTAŁCENIA: Stwierdzam zgodność z powierzeniem zajęć i umową ……..…… (podpis pracownika Działu Kształcenia) WYPEŁNIANE PRZEZ SEKCJĘ PŁAC: Wynagrodzenie brutto: Składki płacone przez Płatnika: Ubezpieczenie emerytalne: 9,76% Ubezpieczenie emerytalne: 9,76% Ubezpieczenie rentowe: 6,50% Ubezpieczenie rentowe: 1,50% Ubezpieczenie wypadkowe: 0,93% Ubezpieczenie chorobowe: 2,45% Fundusz Pracy: 2,45% Ubezpieczenie zdrowotne: 9,00% Podatek: 17,00% Wynagrodzenie netto: Rachunek sprawdził/a pod względem formalnym i obliczeń dokonał/a: …… (podpis pracownika Sekcji Płac)

*) Skreślić niepotrzebne.
**) Wstawić „X” w odpowiednią kratkę.

*) Skreślić niepotrzebne.
**) Wstawić „X” w odpowiednią kratkę.
1) Zgodnie z art.3 ust.1a Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych z dnia 26.07.1991 r. z późn. zm. za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uważa się osobę fizyczną, która posiada na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dłużej niż 183 dni w roku podatkowym.