Przychodnia przy Łowieckiej

ul. Łowiecka 24, 50-220 Wrocław e’mail: lowiecka@emc-sa.pl

rejestracja na badania: pn. - pt. od 8.00 do 16.00

tel.: 71 711 74 97

pielęgniarka Med. Pracy: 71 323 17 07

…… ……

(pieczątka pracodawcy) (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE

WSTĘPNE, OKRESOWE, KONTROLNE, UZUPEŁNIAJĄCE*)

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy kieruję na badanie lekarskie:

Pana/Panią*) ……

 (imię i nazwisko)

numer PESEL**) ……

zamieszkałego/zamieszkałą*) …… (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)

zatrudnionego/zatrudnioną*) lub podejmującego/podejmującą pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy …….

……

……

(nazwa i adres zakładu pracy/pracodawcy)

opis stanowiska pracy i wykonywanych czynności zawodowych***) …….

……

informacje dotyczące warunków pracy, w tym narażeń zawodowych****):

Czynniki fizyczne:

hałas (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

ultradźwięki (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

wibracja miejscowa (kończyny górne) (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

……

wibracja ogólna (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

promieniowanie jonizujące

kat. A (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

kat. B (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

promieniowanie i pole elektromagnetyczne (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

……

promieniowanie nadfioletowe (UV) ……

promieniowanie podczerwone (IR) ……

promieniowanie laserowe ……

światło widzialne ……

mikroklimat gorący ……

mikroklimat zimny ……

zmienne warunki atmosferyczne ……

zwiększone lub obniżone ciśnienie atmosferyczne ……

inne – jakie? (czas narażenia, wyniki pomiarów) ……

……

pył przemysłowy:

jaki? (czas narażenia dziennie, wyniki pomiarów) ……

……

czynniki toksyczne – substancje i mieszaniny chemiczne: ……

jakie? (czas narażenia, wyniki pomiarów) ……

……

czynniki biologiczne:

patogeny krwiopochodne (HBV, HCV, HIV)

prątek gruźlicy

borrelia burgdorferi

wirus kleszczowego zapalenia mózgu

inne – jakie? ……

……

inne czynniki:

niekorzystne czynniki psychospołeczne:

stały duży dopływ informacji i gotowości do odpowiedzi

stanowisko decyzyjne i związane z odpowiedzialnością

zagrożenia wynikające z narażenia życia

zagrożenia wynikające z monotonii pracy – zagrożenia wynikające z organizacji pracy (praca pod presją czasu, nierównomierne obciążenie pracą i inne)

obsługa maszyn szczególnie niebezpiecznych

uciążliwości związane z obsługą monitorów ekranowych

prace wymagające odpowiednich funkcji psychicznych i motorycznych

praca wymagająca stałego i nadmiernego wysiłku głosowego

praca na wysokości

praca zmianowa/nocna

praca fizyczna wymagająca dużego wysiłku:

dźwiganie ciężarów – do ilu kg? ……

wydatek energetyczny – ilość kcal/8godz. – wyniki badania/pomiaru ……

praca w wymuszonej pozycji

praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn

praca polegająca na kierowaniu pojazdem do 3,5 tony

praca polegająca na kierowaniu pojazdem powyżej 3,5 tony

praca przy obsłudze wózków jezdnych, widłowych, ładowarek

inne – jakie? ……

……

 Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

……

 (pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej)

Objaśnienia:

*) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy – data urodzenia. ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania. ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: wydane na podstawie: art. 222 §3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, art. 2221 §3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, art. 227 §2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, art. 228 §3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)

UWAGA! Skierowanie na badania lekarskie wydaje się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania;

w „oznaczeniu pracodawcy” należy określić jednostkę/ komórkę organizacyjną Uczelni, kierującą na badania.

Proszę zabrać ze sobą:

dowód osobisty.

wyniki wcześniejszych badań lub konsultacji medycznych, o ile mogą mieć wpływ na wydanie orzeczenia.