INFORMACJA O SPOSOBIE GROMADZENIA I PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

(** wzór pomocniczy dla badacza)

Tytuł eksperymentu medycznego/badania medycznego …….

Imię i nazwisko badacza …….

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej jako RODO) …….. informuje, że:

ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH
INSPEKTOR OCHRONY DANYCH

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest ……… z siedzibą w ……, ul..., reprezentowany przez ……., z którym kontakt możliwy jest przez ……...

Administrator wyznaczył** / nie wyznaczył** Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować w sprawach przetwarzania danych osobowych przez tego administratora z którym kontakt możliwy jest przez ……. albo przez jego przedstawiciela: …… .

CEL I PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA DANYCH

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji eksperymentu medycznego „ …….. ” , szczegółowo opisanego w dokumencie „Informacja o badaniu”.

Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO, tj. Pani/Pana dobrowolna zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Zgoda ta może być cofnięta w każdej chwili.



ODBIORCY DANYCH OSOBOWYCH

Administrator nie udostępnia Pani/Pana danych żadnym odbiorcom z wyjątkiem przypadków, gdy obowiązek taki wynika z przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Odbiorcami danych mogą zostać członkowie Komisji Bioetycznej jeśli niezbędne będzie nadzorowanie czynności badacza i eksperymentatora łączące się z wglądem w dokumentację uczestnika.

Administrator może powierzyć innemu podmiotowi, w drodze umowy* zawartej na piśmie, przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych w imieniu Administratora.

OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez czas trwania badania oraz do czasu pełnego opracowania i wykorzystania jego wyników.

INFORMACJA O PRZYSŁUGUJACYCH PANI/PANU PRAWACH

1. W przypadkach, na zasadach i w trybie określonym w obowiązujących przepisach, przysługuje Pani/Panu prawo do żądania: 

dostępu do treści danych oraz ich sprostowania (art. 15 i 16 RODO),

usunięcia danych (art. 17 RODO),

ograniczenia przetwarzania (art. 18 RODO),

wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania (art. 21 RODO),

przenoszenia danych (art. 20 RODO).

2. Posiada Pani/Pan także prawo do cofnięcia wyrażonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.3. Przysługuje Pani/Panu także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego w Pani/Pana miejscu zamieszkania lub pobytu w przypadku uznania, że powyżej wskazany administrator dane osobowe przetwarza z naruszeniem przepisów prawa. W Polsce tym organem jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (z siedzibą przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).

INFORMACJA DOT. OBOWIĄZKU/DOBROWOLNOŚCI PODANIA DANYCH OSOBOWYCH

Podanie Pani/Pana danych osobowych jest dobrowolne, jednakże konieczne do wzięcia udziału w eksperymencie medycznym. Odmowa podania danych uniemożliwi Pani/Panu wzięcie udziału w badaniu.



INFORMACJA O ZAUTOMATYZOWANYM PODEJMOWANIU DECYZJI, W TYM PROFILOWANIU

Podane dane osobowe nie podlegają**/podlegają** zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, co oznacza formę zautomatyzowanego przetwarzania danych osobowych, polegającego na wykorzystaniu danych osobowych do oceny niektórych czynników osobowych osoby fizycznej.

INFORMACJA O PRZEKAZYWANIU DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTW TRZECICH LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH

Pani/Pana dane osobowe nie będą**/będą** przekazywane do państw znajdujących się poza Europejskim Obszarem Gospodarczym i organizacji międzynarodowych.

…… 

podpis badanego

…… 

podpis rodzica/opiekuna dziecka** (dotyczy - gdy badany jest niepełnoletni)

zaleca się tu wymienić podmioty, z którymi badacz i jego administrator takie umowy/porozumienia w formie pisemnej zawarli;

** niepotrzebne skreślić.