Dane osobowe – podlegają ochronie!

P O L I T E C H N I K A W R O C Ł A W S K A

KARTA KANDYDATA na studia doktoranckie W -……. K -……. Z -……. ROK – 2015/2016 Administrator danych osobowych: Rektor Politechniki Wrocławskiej Siedziba: Wrocław 50-370, Wybrzeże Wyspiańskiego 27

Cel zbierania danych: Przeprowadzenie rekrutacji kandydatów na studia doktoranckie w Politechnice Wrocławskiej Obowiązek podania danych osobowych: Zgodnie z warunkami i trybem rekrutacji na studia doktoranckie w Politechnice Wrocławskiej

DANE OSOBOWE KANDYDATA

Imię i nazwisko ……

Nazwisko rodowe ……

Imiona rodziców……

Data urodzenia …… Miejsce urodzenia ……

PESEL…… Narodowość/Obywatelstwo……

Seria i nr dowodu osobistego* / paszportu* (w przypadku kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej) ……..…….

e-mail: …….…….

Ukończona uczelnia:

1. ……..…….

2. ……..…….

Wydział:.

1.

…… Data ukończenia ……

2. …… Data ukończenia ……

Tytuł zawodowy:

1.

……

2. ……...

Adres do korespondencji: …….

…………

tel. kom.: ……

PODANIE** (wypełnia kandydat na studia doktoranckie w porozumieniu z proponowanym opiekunem naukowym)

Komisja Rekrutacyjna na Wydziale …… Politechnika Wrocławska

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne* / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale ……

……Politechniki Wrocławskiej w dyscyplinie* / interdyscyplinarne* ……...…...……

……

Wrocław, dnia ……

……

Podpis

* niepotrzebne skreślić ** w przypadku kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej wpisać „nie dotyczy”

1

ZGODA OSOBY PROPONOWANEJ NA OPIEKUNA NAUKOWEGO

Imię i nazwisko ……

Tytuł i stopień naukowy …… Stanowisko ……

Katedra* / Zakład Wydziałowy* ……

W przypadku przyjęcia p... na studia doktoranckie wyrażam zgodę na

zapewnienie doktorantowi opieki naukowej oraz na przyjęcie funkcji promotora w przewodzie doktorskim.

Przewidywana tematyka badań, których celem ma być wykonanie rozprawy doktorskiej dotyczy ……

……

i może być wykonana w Katedrze* / Zakładzie Wydziałowym* ……

w całości* / przy udziale *……

Wrocław, dnia ……

……

Podpis

ZGODA OSOBY PROPONOWANEJ NA DRUGIEGO OPIEKUNA NAUKOWEGO (nieobowiązkowa) (w przypadku przygotowywania interdyscyplinarnej rozprawy doktorskiej)

Imię i nazwisko ……

Tytuł i stopień naukowy …… Stanowisko ……

Uczelnia, Wydział* / Instytut Naukowy* ……

W przypadku przyjęcia p... na studia doktoranckie wyrażam zgodę na

zapewnienie doktorantowi opieki naukowej oraz na przyjęcie funkcji drugiego promotora w przewodzie doktorskim.

Przewidywana tematyka badań, których celem ma być wykonanie rozprawy doktorskiej dotyczy ……

……

i może być wykonana w …………

w całości* / przy udziale *……

Wrocław, dnia ……

……

Podpis

ZGODA OSOBY PROPONOWANEJ NA OPIEKUNA POMOCNICZEGO (nieobowiązkowa)

Imię i nazwisko ……

Rok uzyskania stopnia naukowego doktora …… Stanowisko ……

Katedra* / Zakład Wydziałowy* ……

W przypadku przyjęcia p... na studia doktoranckie wyrażam zgodę na

zapewnienie doktorantowi pomocniczej opieki naukowej oraz na przyjęcie funkcji promotora pomocniczego w przewodzie doktorskim.

Wrocław, dnia ……

……

Podpis

* niepotrzebne skreślić ** w przypadku kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej wpisać „nie dotyczy”

2

POSTĘPOWANIE REKRUTACYJNE**

Wypełnia Komisja* / Podkomisja* Rekrutacyjna dla dyscypliny naukowej* / interdyscyplinarna* …….……

……. albo w jednostce organizacyjnej wydziału ……..…….……..…

Wyniki postępowania rekrutacyjnego przeprowadzonego przez Komisję*/Podkomisję* Rekrutacyjną w dniach ……

a. zakres odbytych studiów i wyniki uzyskane w toku studiów

p1 = ……

b. wynik testu lub egzaminu kierunkowego

p2 = ……

c. znajomość języków obcych

p3 = ……

d. aktywność naukowa

p4 = ……

e. odbyte staże i praktyki krajowe lub zagraniczne

p5 = ……

f. wynik testu ogólnego

p6 = ………

g. rozmowa kwalifikacyjna

p7 = ……

h. dyscyplina naukowa

p8 = ……

Liczby przyznanych punktów pi muszą wynosić od 0 do 10. Ustalone przez Radę Wydziału wagi poszczególnych składników wynoszą

k1=……, k2=……, k3= ……, k4= ……, k5= ……, k6= ……, k7= ……, k8= ……

Wynik postępowania rekrutacyjnego ustalony według wzoru

81iiipkW

wynosi W = ……

Podpisy członków Komisji*/Podkomisji* Rekrutacyjnej:

.…………,

…………,

…………,

………,

……, ……,

……,

……,

……,

DECYZJA**

Komisja*/Podkomisja* Rekrutacyjna postanawia

przyjąć* / nie przyjąć* kandydata na stacjonarne* / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale ……

…… Politechniki Wrocławskiej

w dyscyplinie* / interdyscyplinarne* ……

Podpisy członków Komisji*/Podkomisji* Rekrutacyjnej:

.…………,

…………,

…………,

………,

……, ……,

……,

……,

……,

Wrocław, dnia ……

POTWIERDZENIE PRAWIDŁOWOŚCI TRYBU PRZEBIEGU REKRUTACJI

ORAZ PODJĘTEJ DECYZJI (dotyczy także kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej)

KIEROWNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH

DZIEKAN

* niepotrzebne skreślić ** w przypadku kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej wpisać „nie dotyczy”

3

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW

1. Życiorys. 2. Dyplom potwierdzający posiadanie kwalifikacji drugiego stopnia, a w przypadku osób, o których mowa w § 3 ust. 2 p. 3. Regulaminu studiów doktoranckich w Politechnice Wrocławskiej, oświadczenie kandydata potwierdzone przez Dziekanat o zrealizowaniu programu kształcenia na studiach drugiego stopnia i planowanym terminie ukończenia studiów przed rozpoczęciem roku akademickiego, którego dotyczy rekrutacja, albo kopię dokumentu potwierdzającego uzyskanie "Diamentowego Grantu" oraz dyplom potwierdzający posiadanie kwalifikacji pierwszego stopnia. Średnia ocena z przebiegu studiów (bez pracy dyplomowej i egzaminu dyplomowego – określona w zasadach rekrutacji danego Wydziału) potwierdzona przez dziekanat. Jedna fotografia.

3.

4. 5. Charakterystyka aktywności naukowej i dorobku naukowego. 6. Certyfikat potwierdzający znajomość nowożytnego języka obcego uprawniający do zwolnienia z egzaminu językowego w postępowaniu rekrutacyjnym, punkt c. Wykaz certyfikatów potwierdzających znajomość nowożytnego języka obcego stanowi Zał. nr 1 do rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 3 października 2014 r. w sprawie szczegółowego trybu i warunków przeprowadzania czynności w przewodzie doktorskim, w postępowaniu habilitacyjnym oraz w postępowaniu o nadanie tytułu profesora.

7. Egzamin z nowożytnego języka obcego ……

(Należy podać, gdy wydział w swoich zasadach rekrutacji zawarł warunek zdawania egzaminu z nowożytnego języka obcego, a kandydat nie przedstawił certyfikatu)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Politechnikę Wrocławską w związku z czynnościami rekrutacyjnymi na studia doktoranckie. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz o prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.

…… Data i podpis kandydata

* niepotrzebne skreślić ** w przypadku kandydatów cudzoziemców z Unii Europejskiej wpisać „nie dotyczy”

4