Załącznik nr 3: Wzór zaświadczenia o przychodzie potwierdzanego przez przez Urząd Skarbowy.

Pieczęć Urzędu Skarbowego Data

Zaświadczenie o przychodach za rok_______

dla celów świadczeń pomocy materialnej w Politechnice Wrocławskiej

Zaświadcza się, że tutejszy Urząd Skarbowy jest w posiadaniu zeznań podatnika (informacji podatkowej płatnika) oraz innych dokumentów, w których wykazano podane niżej przychody roczne oraz odliczenia.

A. Dane wnioskodawcy (lub wnioskodawców, jeśli rozliczali się łącznie). Jeśli osoby brak w ewidencji w Urzędzie Skarbowym właściwym ze względu na adres zamieszkania, wpisać przychód ZERO lub BRAK W EWIDENCJI.

Nazwisko wnioskodawcy Imię Rok urodzenia NIP Adres

B. Przychody opodatkowane na ogólnych zasadach.

Łączny przychód roczny ze wszystkich rodzajów działalności, wg PIT: pozarolnicza działalność gospodarcza, w tym również wykonywanie wolnego zawodu, działy specjalne produkcji rolnej, wynagrodzenia ze stosunku pracy, służbowego, spółdzielczego i pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego, wypłacone przez zakład pracy, emerytury - renty krajowe, prawa majątkowe (w tym prawa autorskie i pokrewne), działalność wykonywana osobiście, w tym umowy o dzieło i zlecenia, najem lub dzierżawa, pozostałe źródła przychodów wykazane w załączniku PIT-P. B.1 (Wpisać RAZEM przychód ze wszyst-kich źródeł wg PIT) Składki na ubezpieczenie społeczne zapłacone przez podatnika lub potrącone przez płatnika, B.2

C. Koszty uzyskania w działalności gospodarczej opodatkowanej na ogólnych zasadach

Pozarolnicza działalność gospodarcza, w tym wykonywanie wolnego zawodu  W działalności wykazano DOCHÓD  W działalności wykazano STRATĘ, C.1 Działy specjalne produkcji rolnej  W działalności wykazano DOCHÓD  W działalności wykazano STRATĘ, C.2 Jeżeli w działalności wykazano DOCHÓD, w polu C.1, C.2 należy wpisać koszty uzyskania w tej działalności wg. PIT. Jeżeli w działalności wykazano STRATĘ, w polu C.1, C.2 należy wpisać przychód z tej działalności wg. PIT.

D. Przychody z działalności gospodarczej opodatkowanej ryczałtowo

Działalność gospodarcza opodatkowana ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych W polu D.1 należy wpisać oddzielnie przychody opodatkowane różną stawką podatku (P1, P2, P3) W polu D.2 należy wpisać odpowiednie stawki procentowe podatku od przychodów (S1, S2, S3) Przychody roczne D.1 P1 P2 P3 ie D.2 S1 S2 S3 Działalność gospodarcza opodatkowana ryczałtem w formie karty podatkowej, na podstawie decyzji Urzędu Skarbowego Miesięczna stawka podatku wg decyzji Urzędu Skarbowego (M) D.3

Podpis i pieczęć 

Wzór podania do Urzędu Skarbowego w sprawie wydania zaświadczenia.

Poświadczenie przychodów rocznych wg wzoru na odwrocie jest dokumentem wymaganym przez Politechnikę Wrocławską jako niezbędny załącznik wniosku o przyznanie stypendium socjalnego, na mocy Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 stycznia 1991 roku w sprawie warunków, form, trybu przyznawania i wypłacania oraz wysokości świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów dziennych, Dz.U.91.9.32.

Władze Politechniki Wrocławskiej zwracają się z prośbą do Urzędów Skarbowych o okazanie studentom życzliwej pomocy w wydawaniu poświadczeń, które stanowią jedyną podstawę oceny ich sytuacji materialnej.

Politechnika Wrocławska, Wyb. Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, tel. (71) 320 34 80, fax. (71) 320 39 25.

Data……

Wnioskodawca Imię…… Nazwisko…… NIP…… Adres……

Do Urzędu Skarbowego w……

Wnoszę o potwierdzenie wysokości przychodów, odliczeń oraz innych danych wg wykazu na 

odwrocie za rok……

Poświadczenie wymagane jest przez Politechnikę Wrocławską celem przyznanie pomocy materialnej dla studenta (imię i nazwisko)……

studiującego (-cej) na wydziale……

Oświadczam, że w roku tym uzyskałem (am) przychody (zaznaczyć właściwe kwadraty):

 - Opodatkowane na zasadach ogólnych. 

Złożyłem zeznanie podatkowe PIT ……

 - Opodatkowane na zasadach ogólnych.

 Rozliczenia dokonał płatnik. 

 - Z działalność gospodarczej opodatkowanej ryczałtem 

od przychodów ewidencjonowanych.

 - Z działalności gospodarczej opodatkowanej ryczałtem

w formie karty podatkowej.

  - Nie uzyskałem(am) przychodów podlegających opodatkowaniu.

Podpis wnioskodawcy

Załącznik nr 4: Wzór wniosku o stypendium socjalne

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

Wydział Nr albumu Rok studiów Nr PESEL Nazwisko i imię studenta Przyznano stypendium socjalne Stawka podstawowa …… Powiększenia stypendium …… Razem stypendium socjalne …… (Podpis dziekana) Adres stałego zamieszkania Województwo Powiat Gmina Rok akademicki  Semestr letni  Semestr zimowy

Wyliczenie średniego miesięcznego dochodu brutto na jednego członka rodziny

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, prowadzonych wspólne gospodarstwo domowe, których przychody roczne potwierdzone są w załączonych dokumentach, wymienionych na odwrocie.

Lp. Nazwisko Imię Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa Łączny dochód brutto rodziny za rok kalendarzowy wyliczony na odwrocie (w polu J) Średni miesięczny dochód brutto na jedną osobę w rodzinie

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej

(Zaznaczyć właściwy kwadrat)

 Wnoszę o przyznanie mi stypendium socjalnego. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia dziekanatu o trwałych zmianach w sytuacji materialnej mojej rodziny.

 Oświadczam, że jestem uprawniony(a) do otrzymania powiększonego stypendium socjalnego, na zasadach określonych w § 13 Regulaminu Pomocy Materialnej. Spełniam wskazane niżej warunki powiększenie stypendium socjalnego*.

 40%, na mocy § 13, ust. 6 (na zakwaterowanie)  40%, na mocy § 13, ust. 8, pkt. 1 (na dziecko/dzieci) lub  20%, na mocy § 13, ust. 7 (na niepracującego męża/żonę jeśli nie pobiera stypendium)  30%, na mocy § 13, ust. 8, pkt. 2 (na dziecko/dzieci) Oświadczam, że mąż/żona nie ubiega się o ten dodatek. Aktualny adres czasowego zamieszkania w miejscu studiów

 Data i podpis studenta

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

Nazwisko i imię studenta Wydział/rok Nr albumu

Wyliczenie rocznego dochodu brutto osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Specyfikacja Kwota Wpisać odrębnie kwoty z zaświadczeń osób Łączny przychód roczny ze wszystkich rodzajów działalności opodatkowanej na ogólnych zasadach, wykazany polu B.1 zaświadczenia Urzędu Skarbowego A Szacunkowy przychód osobisty z działalności gospodarczej opodatkowanej ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych, wyliczony na podstawie całkowitych przychodów rocznych (P1, P2, P3) oraz odpowiadających im procentowych stawek podatku (S1, S2, S3) wykazanych w polach D.1 oraz D.2 zaświadczenia Urzędu Skarbowego. Wpisać wynik obliczenia (P1 x S1 + P2 x S2 + P3 x S3) / 19 B Szacunkowy przychód roczny z działalności gospodarczej opodatkowanej ryczałtem w formie karty podatkowej, wyliczony na podstawie stawki miesięcznej podatku M wykazanej w polu D.3 zaświadczenia Urzędu Skarbowego. Wpisać wynik obliczenia (12 x M x 100 / 19) C Razem przychody roczne na podstawie zaświadczenia Urzędu Skarbowego Wpisać (A+B+C) D Odliczenia. Wpisać sumę kwot wykazanych w polach B.2+C.1+C.2 w zaświadczeniu U. Skarbowego E Dochód brutto na podstawie zaświadczeń Urzędu Skarbowego. Wpisać wynik odjęcia (D-E) F Dochód roczny z działalności rolniczej/leśnej na podstawie zaświadczenia Urzędu Gminy: liczba hektarów przeliczeniowych x przeciętny dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym G Inne dochody roczne wykazane w dodatkowych zaświadczeniach H Łączny dochód brutto rodziny za rok kalendarzowy Wpisać sumę (F+G+H) J

Załączone poświadczenia

Lp. Rodzaj dokumentu Nazwisko osoby, której dokument dotyczy

Poświadczenie właściwego urzędu skarbowego jest wymagane dla każdej osoby we wspólnym gospodarstwie domowym, która ukończyła lat 18, w tym również dla studenta wnioskodawcy.

Zaświadczenie z Urzędu Gminy o liczbie hektarów przeliczeniowych oraz o przeciętnym dochodzie z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolniczym jest wymagane, gdy rodzina zamieszkuje na terenie gminy rolniczej.

Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni jest wymagane dla członków rodziny w wieku 18-25 lat jeżeli pobierają naukę.

Kserokopię aktu urodzenia wydanego przez Urząd Stanu Cywilnego należy dostarczyć dla każdego członka rodziny, który nie ukończył 18 lat.