Wzór nr 1

 ……

WPŁYW POCZTY dnia ……200……r. (Departament-Biuro-Wydział)

Poz. Nadawca Pismo nadawcy znak data Odbiorcy znak pokwitow. T Notatka z załatwienia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

 Karta ……

Wzór nr 2

SPIS SPRAW

……

 (Nazwa zakładu pracy)

200 rok (referent) (symbol jedn. org.) (oznacz. teczki) (tytuł teczki wg wykazu akt) L.p. SPRAWA (krótka treść) OD KOGO WPŁYNĘŁA DATA UWAGI /sposób załatwienia/ znak pisma z dnia wszczę- cia sprawy osta-teczn. załat-wienia | | | | | | | | | | | | |

Wzór nr 3

…… …… dnia ……

nazwa jednostki organizacyjnej miejscowość

……

komórka organizacyjna, stanowisko pracy

KARTA ZASTĘPCZA

Pismo /sprawę/……z dnia……

w sprawie……

wypożyczono – przekazano……

w celu……

z terminem zwrotu /załatwienia/ do dnia……

…… ……

podpis osoby wypożyczającej podpis wypożyczającego

Wzór nr 4

……

 (nazwa i adres jednostki organizacyjnej)

SPIS DOKUMENTACJI NIEARCHIWALNEJ (AKTOWEJ)

przeznaczonej na makulaturę lub do zniszczenia

L.p. Nr Lp.ze spisu zdawczo-odbiorczego Symbol akt Tytuł teczki Daty skrajne Liczba tomów Uwagi 1 2 3 4 5 6 7

Spis dokumentacji nierachiwalnej (aktowej)

przeznaczonej na makulaturę lub do zniszczenia

Pu-A-33a

Wzór nr 5

…… ……dnia……200……r.

(nazwa i adres jednostki organizacyjnej)

PROTOKÓŁ OCENY

DOKUMENTACJI NIEARCHIWALNEJ

Komisja w składzie (imiona, nazwiska i stanowiska członków komisji)

Przewodniczący:……

Członkowie:……

 ……

 ……

 ……

dokonała oceny i wydzielenia przeznaczonej do przekazania na makulaturę lub do zniszczenia dokumentacji niearchiwalnej w ilości……mb i stwierdziła, że stanowi ona dokumentację niearchiwalną nieprzydatną do celów praktycznych jednostki organizacyjnej oraz, że upłynęły terminy jej przechowywania określone w wykazie akt lub w wykazie kwalifikacyjnym dokumentacji technicznej.

 Podpisy członków komisji:

 Przewodniczący……

 Członkowie……

 ……

 ……

 ……

Załączniki: ……kart spisu

 ……pozycji spisu

Druga strona wzoru nr 5

…… ……dnia……200……r.

 ARCHIWUM PAŃSTWOWE

 ul. Pomorska 2

WROCŁAW

 Dotyczy: wydania zezwolenia na przekazanie na makulaturę

 lub do zniszczenia niearchiwalnej dokumentacji

 Na podstawie drugostronnego protokołu oceny dokumentacji niearchiwalnej proszę o wydanie zezwolenia na przekazanie na makulaturę lub do zniszczenia niearchiwalnej dokumentacji aktowej*/technicznej*/ rocznika: ……wymienionej w załączonym spisie, której okres przechowywania w archiwum zakładowym już minął.

Załącznik: 1 na……arkuszach

 REKTOR

 ……

/ niepotrzebne skreślić

Wzór nr 6

Wrocław, dnia……

…… Spis zdawczo-odbiorczy akt nr ……

Nazwa zakładu pracy i komórki organizacyjnej

Lp. Znak teczki Tytuł teczki lub tomu Daty skrajne od-do Kat. akt Liczba teczek Miejsce przechowywania akt w archiwum Data zniszczenia lub przeka-zania do AP 1 2 3 4 5 6 7 8

Rubryki 7 i 8 wypełnia archiwum.

 Razem……teczek……tomów

…… …… 

 /zdający/ /kierownik jednostki zdającej/

 …… ……

 /przejmujący/ /kierownik archiwum/

Spis zdawczo-odbiorczy

Pu-A-30

Wzór nr 7

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

 /pieczątka nagłówkowa/

ZNAK AKT KATEGORIA AKT

TYTUŁ TECZKI

DATY SKRAJNE

LICZBA STRON 

 SYGNATURA ARCHIWALNA

Wzór nr 8

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

 /pieczątka nagłówkowa/

ZNAK AKT__________ BE 50

 Liczba stron

AKTA OSOBOWE

 NAZWISKO ____________________________________

 IMIĘ ________________________________________

 IMIĘ OJCA_____________________________________

 ZWOLNIONY__________________________

 SYGNATURA ARCHIWALNA

Wzór nr 9

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA 

NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

 /pieczątka nagłówkowa/ 

ZNAK AKT__________ BE 50

NUMER ALBUMU___________

AKTA STUDENCKIE

 NAZWISKO ____________________________________

 IMIONA _______________________________________

 WYDZIAŁ _____________________________________________

 KIERUNEK I SPECJALNOŚĆ

 DATA WSTĄPIENIA DO SZKOŁY__________________________

 DATA UKOŃCZENIA STUDIÓW __________________________

 DATA OPUSZCZENIA SZKOŁY ___________________________

LICZBA STRON 

 SYGNATURA ARCHIWALNA

Wzór nr 10

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA

NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ

 /pieczątka nagłówkowa/

ZNAK AKT A

DOKUMENTACJA PRZEWODU DOKTORSKIEGO (HABILITACYJNEGO)

 NAZWISKO _________________________

 IMIĘ________________________________

 DATA OTWARCIA PRZEWODU______________________________________ 

 DATA ZAMKNIĘCIA / PRZERWANIA/ PRZEWODU___________________

LICZBA STRON:

 SYGNATURA ARCHIWALNA