Zał. nr 1b do ZW 114/2024 

 Załącznik nr 2 do Wniosku o wydanie opinii w sprawie aspektów etyczno-deontologicznych projektu badań naukowych z udziałem człowieka 

..………

miejscowość, data

OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY BADANEJ

zgoda na udział w badaniach

Imię i nazwisko osoby badanej

……

Imię i nazwisko opiekuna prawnego osoby badanej

……

Wiek osoby badanej……

Niniejszym oświadczam, że zostałem/am* szczegółowo poinformowany/a* o sposobie przeprowadzenia badań i o udziale w nim mojego podopiecznego.

Rozumiem, na czym polegają badania i do czego potrzebna jest moja zgoda. Oświadczam, że otrzymałem/am* wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie odpowiedzi na zadane pytania, dotyczące tego badania.

Zostałem/am* poinformowany/a*, że mogę odmówić uczestnictwa mojego podopiecznego w badaniach w każdym momencie realizacji projektu badawczego.

Wyrażam opartą na przedstawionych mi informacjach zgodę na uczestnictwo mojego podopiecznego w badaniach.

……

 podpis opiekuna prawnego osoby badanej



KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Na podstawie art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE L.2016.119.1 z dnia 04.05.2016 r. – dalej: „Rozporządzenie” lub „RODO”), informujemy, że:

Administratorem Danych Osobowych jest Politechnika Wrocławska z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, strona internetowa: www.pwr.edu.pl). 
Z administratorem danych osobowych można kontaktować się za pomocą formularza kontaktowego na stronie: http://pwr.edu.pl/kontakt. W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych czy skorzystania z praw dotyczących przetwarzania danych osobowych można się też zwracać bezpośrednio do kierownika badania - w tym na jego adres elektroniczny ……....

Podstawą przetwarzania będzie …… (określić odpowiednio do okoliczności danego przypadku a zbędne usunąć: art. 6 ust. 1 lit. a, / art. 6 ust. 1 lit. c, / art. 6 ust. 1 lit. d / art. 6 ust. 1 lit. e / art. 9 ust. 2 lit. a / art. 9 ust. 2 lit. c / art. 9 ust. 2 lit. h) / art. 9 ust. 2 lit. j) RODO.

Twoje dane osobowe będą przetwarzane:

przez …… (np. 20) lat – w związku z prowadzeniem i archiwizacją dokumentacji medycznej od dokonania w niej ostatniego wpisu jeśli dane przetwarza podmiot medyczny;

przez …… (np. 6) lat – w związku z dochodzeniem i obroną przed roszczeniami w związku ze zrealizowanymi usługami;

przez …… (np. 5) lat - na potrzeby rachunkowości oraz ze względów podatkowych, okres liczony jest od końca roku kalendarzowego, w którym powstał obowiązek podatkowy;

przez …… (np. do 90 dni gdyby dane zbierano w PWr) – w związku z prowadzonym monitoringiem wizyjnym;

do czasu wniesienia sprzeciwu lub cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jeśli Twoje dane przetwarzaliśmy na takiej podstawie.

Jednak co do zasady Twoje dane przetwarzane będą przez minimalnie niezbędny okres: ……...

……... (określić odpowiednio a zbędne usunąć – np.: przeprowadzania badań naukowych, a następnie będą usuwane / anonimizowane / przechowywane przez okres trwałości / publikowane / zwracane do podmiotu skąd je otrzymano / inne …….. ).

Źródłem, z którego otrzymujemy Twoje dane osobowe jest …… ……... (wypełnić w razie ustalenia, że dane (lub ich część) pochodzą od podmiotu zewnętrznego)

Odbiorcami danych będą ……
……... (określić odpowiednio a zbędne usunąć: Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Narodowe Centrum Nauki, Narodowe Centrum Badań i Rozwoju oraz innym instytucjom finansującym prowadzone badania).

W imieniu Administratora dane osobowe przetwarzać będą upoważnieni pracownicy - członkowie zespołu badawczego. Ponadto Administrator udostępni dane osobowe podmiotom, które wybrał do przetwarzania danych osobowych, które przetwarzają dane osobowe w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania (np. obsługa IT, przechowywanie danych itp.). Zespół badawczy ……będzie*/nie będzie*….. (określić odpowiednio a zbędne usunąć odpowiednio do tego jak kierownik badania zaplanuje) używał usług związanych z transferem danych poza obszar Unii Europejskiej a podstawą uznania takiego transferu danych za bezpieczny jest w tym przypadku ……..



……..…….. (uzupełnić odpowiednio do powodów decyzji o transferze danych do państwa trzeciego).

Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:

prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych lub badania jakości i satysfakcji – jako że przetwarzamy Twoje dane na podstawie prawnie uzasadnionego interesu,

prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych ze względu na szczególną sytuację – w przypadkach, kiedy przetwarzamy Twoje dane na podstawie naszego prawnie uzasadnionego interesu w celach innych niż w punkcie powyżej,

prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych,

prawo żądania usunięcia Twoich danych osobowych, tylko w sytuacji jeśli nie będziemy zobligowani przepisami prawa do ich przetwarzania,

prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych,

prawo do przenoszenia Twoich danych osobowych, tj. prawo otrzymania od nas Twoich danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie informatycznym nadającym się do odczytu maszynowego. Możesz przesłać te dane innemu administratorowi danych lub zażądać, abyśmy przesłali Twoje dane do innego administratora. Jednakże zrobimy to tylko jeśli takie przesłanie jest technicznie możliwe.

dostępu do Twoich danych osobowych,

Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktować się należy z kierownikiem badania lub wyznaczonym inspektorem ochrony danych. Natomiast do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych można zwrócić się ze skargą w razie uznania, że przetwarzanie Twoich danych osobowych narusza postanowienia RODO.

Zebrane dane osobowe ……. podlegają* / nie podlegają* (określić odpowiednio do danego przypadku) zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, oraz ……. podlegają* / nie podlegają* (określić odpowiednio do danego przypadku) profilowaniu.

Podanie danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne do wzięcia udziału w badaniach.

Osoby, których dane dotyczą mają prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych można przekazać tą samą drogą jaką ją udzielono przy czym Administrator danych zastrzega sobie możliwość przeprowadzenia dalszych czynności w celu upewnienia się co do tożsamości osoby wycofującej zgodę.

Administrator danych wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (adres e-mail: iod@pwr.edu.pl)



formularz świadomej zgody na udział w badaniu

……

temat badania

Ja niżej podpisana/y …… oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y przez …… o celu powyższego badania, czasie trwania, sposobie jego przeprowadzenia, oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym badaniu oraz o prawach i obowiązkach mojego podopiecznego. 

Przeczytałam/em też i zrozumiałam/em treść Formularza Informacyjnego dla Uczestnika badania. Poinformowano mnie, że dodatkowe pytania dotyczące badania mogę kierować bezpośrednio do osoby prowadzącej badania i że uzyskam na nie wyczerpującą odpowiedź. 

Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą i zapewniam, że będę informowała/ł na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie zdrowia mojego podopiecznego. 

Jestem świadoma/y przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału w badaniu na każdym jego etapie, bez podania przyczyny. Wiem również, że skorzystanie z tego prawa nie wpłynie na dalszy przebieg badania. Otrzymałam/em do rąk własnych Formularz Informacyjny dla Uczestnika badania oraz Oświadczenie dotyczące zgody na udział w badaniu z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.

Niniejszym wyrażam pełną, świadomą i dobrowolną zgodę na udział mojego podopiecznego w tym badaniu oraz na …… a także na nie anonimowe* / anonimowe* przetwarzanie, udostępnianie* i na publikację* (określić odpowiednio do danego przypadku) wyników badań ( w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) oraz przyjmuję przedstawione mi warunki.

……

imię i nazwisko uczestnika badania (drukowanymi literami)

………… 

miejscowość , data, czytelny podpis opiekuna prawnego osoby badanej 

Oświadczenie osoby odbierającej ZGODĘ NA UDZIAŁ W BADANIACH 

Ja niżej podpisana/y wyjaśniłam/em opiekunowi prawnemu osoby badanej szczegóły proponowanego badania, zgodnie z opisem w Formularzu Informacyjnym. Zanim podjęte zostały jakiekolwiek procedury omówiłam/em z opiekunem prawnym osoby badanej jej/jego udział w całym programie badawczym informując o celu i charakterze badania oraz o korzyściach i zagrożeniach wynikających z udziału w tym badaniu. Poinformowałem także opiekuna prawnego osoby badanej o przysługujących jej/jemu prawach wynikających z RODO. Przekazałam/em do rąk własnych opiekuna prawnego osoby badanej Formularz Informacyjny, Formularz Świadomej Zgody na udział w badaniu oraz klauzulę informacyjną dot. ochrony danych osobowych.

………

imię i nazwisko badacza (drukowanymi literami)

………… 

miejscowość , data, czytelny podpis badacza

niepotrzebne skreślić