Politechnika Wrocławska

Numer sprawy: Wrocław, dnia 

Imię i nazwisko: 

Nr albumu: 

Wydział: 

Kierunek: 

System studiów: 

Stopień studiów: 

Rok studiów: , semestr: 

E-mail: 

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE 
Z WŁASNEGO FUNDUSZU NA STYPENDIA POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ

na semestr akad. 

Piastowane funkcje w kołach naukowych (za ostatni semestr): Osiągnięcia i aktywność naukowa (za ostatni semestr):

Opinie potwierdzające w/w osiągnięcia należy dołączyć do wniosku

Dane do wypłaty stypendium Nazwa Banku Nr rachunku bankowego Poinformowano mnie o tym, że: Tożsamość administratora - o celach i sposobach przetwarzania moich danych osobowych decyduje administrator, którym jest Rektor Politechniki Wrocławskiej z siedzibą we Wrocławiu przy Wybrzeżu Stanisława Wyspiańskiego 27. Wiem, że z administratorem można się skontaktować poprzez formularz i dane umieszczone na stronie www.pwr.edu.pl/kontakt lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz że z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych (IOD)mogę się kontaktować przez adres e-mail: IOD@pwr.edu.pl. Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania - moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania związanego z przyznaniem stypendium z własnego funduszu stypendialnego Politechniki Wrocławskiej. Poinformowano mnie, że dokumentacja stypendialna podlega obowiązkom archiwizacyjnym opartym na przepisach powszechnych stosowanych w szkolnictwie wyższym. Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych - moje dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom uczestniczącym w procedurach stypendialnych. Wiem, że dokumenty i dane osób które otrzymały stypendium trafią do teczek osobowych studenta, a odbiorcami moich danych mogą stać się instytucje i podmioty uprawnione do nadzorowania procedur konkursowych i ich weryfikacji. Poinformowano mnie też, że jeżeli to tylko będzie prawnie dopuszczalne i wykonalne administrator przed udostępnieniem dokumentów dokona anonimizacji danych. Okres przechowywania danych - dane moje będą przetwarzane w czasie trwania postępowania stypendialnego, a następnie przetwarzane w teczkach osobowych studenta przez okres wymagany w myśl przepisów powszechnych. Prawa podmiotów danych - mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania a także mogę skorzystać z prawa do: usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na jego usprawiedliwiony prawnie interes i cofnięcia zgody - jeśli byłaby ona jedyną przesłanką przetwarzania danych przez administratora, a cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem tego, co administrator z danymi czynił wcześniej. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - mogę wnieść skargę do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca wystąpienia domniemanego naruszenia. W RP jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 869. Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych Rozumiem, że brak zgody na przetwarzanie moich danych wyłącza mnie z grona osób mogących się ubiegać w postępowaniach konkursowych o przyznanie stypendium Oświadczam, że zostałem zapoznany z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionych celach. Rozumiem, że zgodę mogę wycofać do chwili rozpatrzenia mojej sprawy i że następnie dokumenty mnie dotyczące będą przetwarzane na podstawie przepisów wykonawczych stosowanych w szkolnictwie wyższym.

Wrocław, dn... 20…… r. ……..…………

Czytelny podpis studenta 

Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika ……