Załącznik do Zasad zawierania umów cywilnoprawnych w Politechnice Wrocławskiej
Zał. nr 2 do ZW 1/2023

ZGŁOSZENIE DANYCH OSOBY
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

I DANE OSOBOWE

Imię …… Nazwisko …….……



PESEL:
 Nie posiadam numeru PESEL

Dokument potwierdzający status obcokrajowca (dotyczy osoby nieposiadającej obywatelstwa polskiego):
Typ dokumentu potwierdzającego tożsamość: dowód osobisty paszport 

Nr dokumentu: …… Obywatelstwo: ……


Adres zamieszkania

Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Numer rachunku bankowego



II OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą, a o wszelkich zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia zawiadomię Politechnikę Wrocławską na piśmie, niezwłocznie, nie później niż w dniu złożenia rachunku do ww. umowy.

III KLAUZULA INFORMACYJNA DLA OSOBY FIZYCZNEJ w związku z jej przetwarzaniem jej danych osobowych w zintegrowanym systemie informatycznym (do celów rozliczeń z Politechniką Wrocławską)

Politechnika Wrocławska - jako Administrator danych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 r. (dalej „RODO”) - informuje o przetwarzaniu danych osobowych w związku z niezbędnością 
do przeprowadzenia rozliczeń z użyciem zintegrowanego systemu informatycznego.

1. Kontakt z Administratorem danych i IOD

Z Administratorem można się kontaktować drogą tradycyjną na adres jego siedziby oraz drogą elektroniczną przez formularz na stronie: www.pwr.edu.pl/kontakt. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych z którym przez adres: IOD@pwr.edu.pl można się kontaktować w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych przez Uczelnię. 

2. Przesłanki i okres przetwarzania danych osobowych

Dane osobowe podawane administratorowi mogą być niezbędne do: 

rozliczeń umowy zawieranej z osobą fizyczną (podstawa prawna: z art. 6 ust. 1 lit. b RODO);

rozliczeń w związku z zadaniem realizowanym w interesie publicznym (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. e RODO);

dochodzenia, obrony i ustalania ewentualnych roszczeń z tytułu zawartej umowy – przez okres do 3 lat od zakończenia umowy (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

realizacji obowiązków rachunkowych i podatkowych – przez okres 5 lat od końca roku kalendarzowego (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO).

Podanie danych osobowych pozostaje dobrowolne ale jest niezbędne w powyżej określonych celach. Podawane dane osobowe będą przetwarzane w zakresie koniecznym i nie wykraczającym co do zasady ponad dane z niniejszego Formularza. 


3. Źródło danych

Dostęp do danych osobowych będą mieli upoważnieni pracownicy Administratora, którzy muszą przetwarzać Państwa dane osobowe w ramach wykonywanych obowiązków i zadań służbowych. Administrator przetwarza dane osobowe udostępnione:

bezpośrednio przez osobę fizyczną (np. gdy jest ona Stroną umowy albo rozliczeń) lub

pośrednio - przez inną osobę prawną, podmiot czy instytucję (w związku z odpowiednim stosunkiem prawnym, z osobą, której dane dotyczą (np. pracownikiem, zleceniobiorcą, pełnomocnikiem, opiekunem prawnym).

4. Odbiorcami danych 

mogą być podmioty, którym Administrator udostępni dane w związku z obsługą prawną, informatyczną, audytami, doradztwem, z usługami archiwizacji, przechowywania i niszczenia dokumentów, ochrony mienia i osób, usługami pocztowymi i kurierskimi itp. Odbiorcy mogą stawać się odrębnymi administratorami danych. Przetwarzanie danych może wynikać z uzasadnionego prawnie interesu nie tylko Politechniki Wrocławskiej ale też innego podmiotu. Dane osobowe mogą zostać udostępnione organom publicznym, które mogą otrzymywać takie dane w ramach konkretnego postępowania zgodnie z prawem Unii lub prawem państwa członkowskiego a przetwarzanie danych przez te organy musi być zgodne z przepisami o ochronie danych mającymi zastosowanie do ich odpowiednich celów przetwarzania. 

5. Prawa przysługujące podmiotom, których dane dotyczą

W przypadku uznania, że nasze przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy RODO Administrator zapewnia Panu/Pani prawa do:

uzyskania informacji o zakresie i informacji na swój temat przetwarzanych przez Administratora;

dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

ograniczenia przetwarzania danych osobowych oraz sprzeciwu;

a w określonych okolicznościach nawet do usunięcia danych osobowych (z zastrzeżeniem art. 17 ust. 3 RODO);

W celu skorzystania z tych praw Administrator zastrzega sobie przeprowadzenie weryfikacji (uwierzytelnienia) tożsamości osoby wnoszącej o realizację jej praw. Osobie, której dotyczą dane osobowe, przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych (ul. Stawki 2 00-193 Warszawa). 

6. Dane osobowe przetwarzane będą w sposób zautomatyzowany ale nie zostaną wykorzystane do profilowania osób, których dotyczą. Przetwarzanie będzie prowadzone na obszarze Unii Europejskiej lub co najwyżej Europejskiego Obszaru Gospodarczego.

Szczegółowe informacje o przetwarzaniu danych przez Uczelnię są dostępne w „Polityce prywatności Politechniki Wrocławskiej”: https://pwr.edu.pl/ochrona-danych-osobowych/polityki-prywatnosci 

…… …… podpis osoby, której dane dotyczą podpis osoby upoważnionej przez administratora 
do przetwarzania danych – tj. osoby przyjmującej oświadczenie