Załącznik nr 1 do ZW 17/2017

Wrocław, dnia ……

L.dz...

WNIOSEK O WYCENĘ I REALIZACJĘ ROBÓT BUDOWLANYCH

Część I Wypełnia Wnioskodawca:

Jednostka . Budynek/ lokalizacja: Zakres prac: Branża budowlana Branża sanitarna Branża elektryczna Osoba do kontaktu: (Imię Nazwisko) (telefon)

……

data i podpis Kierownika jednostki organizacyjnej

Część II Wypełnia Z-ca Kanclerza ds. Technicznych i Inwestycji:

Pieczątka i data wpływu do ACT: Uwagi: …… data i podpis Zastępcy Kanclerza ds. Technicznych i Inwestycji

Część III Wypełnia Dział Inwestycji i Remontów:

Data przyjęcia wniosku przez ACT/DIR Zespół: Lider: Specjaliści: Inspektor Branża budowlana Branża sanitarna Branża elektryczna …… data i podpis Kierownika Działu Inwestycji i Remontów Osoba do kontaktu: (Dział Inwestycji i Remontów) (Imię Nazwisko) (telefon) Klasyfikacja robót budowlanych INWESTYCJA REMONT Proponowana nazwa zadania: Konieczność wykonania dokumentacji projektowo - kosztorysowej TAK NIE Wstępny szacunkowy koszt prac: Dokumentacja projektowa/PFU Roboty budowlane (ostateczny szacunkowy koszt robót budowlanych podany zostanie po wykonaniu kosztorysu inwestorskiego) Prace w trybie zaprojektuj i wybuduj (ostateczny szacunkowy koszt zadania podany zostanie po wykonaniu PFU) Szacowany czas realizacji: (dot. realizacji od zawarcia umowy/wystawienia zlecenia; nie uwzględnia czynności przygotowawczych) Dokumentacja projektowa Roboty budowlane Prace w trybie zaprojektuj i wybuduj Nr wniosku projektowego: UWAGI:

…… ……

 data i podpis Lidera Działu Inwestycji i Remontów data i podpis Kierownika Działu Inwestycji i Remontów

Część IV Wypełnia Wnioskodawca:

Informacje potrzebne do przeniesienia środków z budżetu jednostki do projektu oraz do założenia projektu w systemie ZSI przez ACT/DIR 

A B Dane dotyczące budżetu jednostki, z którego mają zostać przesunięte środki na projekt (bez części finansowanej z Rezerwy Rektora / Prorektora): Dane dotyczące budżetu jednostki, z którego mają zostać przesunięte środki na projekt (część finansowana z Rezerwy Rektora / Prorektora)* Sygnatura pisma ze zgodą Rektora / Prorektora – kopia w załączeniu Nie dotyczy MPK i nazwa jednostki Nazwa budżetu jednostki dla kosztów / nakładów z systemu ZSI Nazwa budżetu jednostki dla przychodów / wyniku roku poprzedniego z systemu ZSI Kod i nazwa rodzaju działalności Kod i nazwa źródła finansowania Rok budżetu Kod i nazwa pozycji budżetowej z systemu ZSI dla kosztów / nakładów Kod i nazwa pozycji budżetowej z systemu ZSI dla przychodów / wyniku roku poprzedniego Kwota (brutto) Dane pozostałe: Sposób rozliczania VAT** (zgodnie z komunikatem kwestora nr 1/2016) Zakup do działalności zwolnionej z podatku VAT Zakup do działalności niepodlegającej VAT Zakup do działalności opodatkowanej VAT Zakup do działalności zwolnionej i niepodlegającej VAT Zakup do działalności zwolnionej i opodatkowanej VAT Zakup do działalności niepodlegającej i opodatkowanej VAT Zakup do działalności opodatkowanej, zwolnionej i niepodlegającej VAT VAT kwalifikowany TAK NIE

wypełnić jeśli dotyczy; załączyć pismo ze zgodą Rektora / Prorektora

** zaznaczyć właściwe

……

data i podpis Kierownika jednostki organizacyjnej

Część V Wypełnia Dział Budżetowania:

Data przyjęcia wniosku Decyzja o przeniesieniu środków: TAK NIE UWAGI:

……

data i podpis Dyrektora Działu Budżetowania

Część VI Wypełnia Prorektor ds. Organizacji i Rozwoju:

Data przyjęcia wniosku Decyzja o wprowadzeniu zadania do UPRB: TAK NIE UWAGI:

……

data i podpis Prorektora ds. Organizacji i Rozwoju

Przyjęto do realizacji: 

Data wpływu: (pieczątka działu) …… data i podpis Kierownika Działu Inwestycji i Remontów