Zał. nr 1 do ZW 53/2021

Academia Iuvenum

Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów

DANE KANDYDATA Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Liczba urodzonych lub przysposobionych dzieci Dane kontaktowe: adres, telefon, e-mail Aktualne miejsce zatrudnienia Zajmowane stanowisko Stopień / tytuł naukowy Dyscyplina naukowa Historia zatrudnienia i edukacji (proszę wyszczególnić staże naukowe podając opiekuna/partnera naukowego, ośrodek, czas trwania stażu

PLAN BADAŃ KANDYDATA Opis planów badań jakie Kandydat zamierza prowadzić w trakcie kadencji (do 2 stron tekstu A4, Times New Roman 11pkt; interlinia 1,5; marginesy 2 cm).

OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA Wykaz prac w recenzowanych czasopismach o cyrkulacji międzynarodowej (proszę podać IF, poz. na liście MNiSW, punktację MNiSW oraz informację czy autor jest tzw. corresponding author): 1. 2. 3. Wykaz prac w recenzowanych czasopismach o zasięgu krajowym (proszę podać poz. na liście MNiSW oraz punktację MNiSW): 1. 2. 3. Wykaz wydawnictw zwartych (rodzaj, charakter autorstwa: autor, współautor, edytor, współedytor, itp.): 1. 2. 3. Wykaz projektów badawczych, projektowych lub konstrukcyjnych, w których Kandydat uczestniczył/kierował (podać tytuł projektu, źródło finansowania, partnerów, okres realizacji): 1. 2. 3. Wykaz patentów oraz zgłoszeń patentowych: 1. 2. 3. Najważniejsze krajowe i zagraniczne nagrody i wyróżnienia: 1. 2. 3. Informacje o wykładach na zaproszenie (proszę podać datę, organizatora oraz charakter wykładów): 1. 2. 3. Organizacja warsztatów/konferencji. Proszę podać zakres obowiązków, datę, miejsce i zasięg imprezy (krajowy, międzynarodowy): 1. 2. 3. Inne aktywności naukowe (np. recenzje, konferencje): 1. 2. 3. Co Kandydat uważa za swoje najbardziej znaczące osiągnięcie naukowe, projektowe lub konstrukcyjne (maks. 200 słów). Proszę wymienić inne aktywności (np. popularyzacja nauki, działalność społeczna itp., maks. 200 słów).



KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWANIU DANYCH

Dla wykonania obowiązków informacyjnych określonych w przepisach o ochronie danych osobowych Politechnika Wrocławska informuje:

Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z procesem wyboru na członka Academia Iuvenum i uczestnictwem w programie jest Politechnika Wrocławska z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, a kontakt z przedstawicielem Administratora możliwy jest za pomocą formularza kontaktowego na stronie: http://pwr.edu.pl/kontakt. W Politechnice Wrocławskiej został ustanowiony Inspektor Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem: iod@pwr.edu.pl.

Dane osobowe przetwarzane będą w celu wyboru na członka Academia Iuventum i uczestnictwa w programie, co jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (w związku z art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO).

Przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne przez cały okres uczestnictwa w programie Academia Iuvenum, ale również później - w okresie przedawnienia ewentualnych roszczeń, a także w celach archiwalnych przez okres wyznaczony w przepisach o archiwizacji. W przypadku osób, które nie zakwalifikowały się do programu dane osobowe będą przetwarzane do czasu usunięcia wniosków z bazy Politechniki Wrocławskiej, tj. nie później niż 3 miesiące od momentu poinformowania o wynikach naboru lub do czasu wycofania zgody przez kandydata na członka Academia Iuvenum.

Przetwarzane (w związku z realizacją zadań finansowanych ze środków publicznych) dane osobowe podlegać mogą ujawnieniu w odpowiednim zakresie na zasadach określonych przepisami o informacji publicznej i podanie w systemach informatycznych czy publicznie dostępnych zbiorach danych.

Osoba, której dane osobowe dotyczą posiada prawo dostępu do treści swych danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Osoba taka ma też prawo do przenoszenia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na usprawiedliwiony prawnie interes. Osobie, której dane dotyczą - w razie uznania, że przetwarzanie narusza przepisy RODO - służy prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych - w Polsce jest to Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa.

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne w związku z procesem wyboru i uczestnictwem w Academia Iuvenum. Nieudostępnienie danych oznaczałoby niemożność wyboru i uczestnictwa w programie Academia Iuvenum.

OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH

 Potwierdzam, że przedstawiono mi informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych wpisanych do formularza w celu wyboru na członka Academia Iuvenum oraz uczestnictwa w programie. Rozumiem, że podanie tych danych jest niezbędne w powyższych celach i ma charakter dobrowolny. Przyjmuję do wiadomości, że podane przeze mnie dane (w tym informacja o wyniku naboru i inne informacji związane z moim uczestnictwem w Academia Iuvenum) mogą zostać ujawnione na stronie internetowej Politechniki Wrocławskiej, w komunikatach wewnętrznych Uczelni i na stronie podmiotowej BIP.  Wyrażam zgodę na udostępnianie i publikowanie przez Politechnikę Wrocławską moich danych osobowych (w tym wizerunku) w uzasadnionych celach administratora - promocyjnych, informacyjnych i związanych z popularyzowaniem nauki na stronach internetowych, w mediach (w tym mediach społecznościowych).

 pole wymagające zaznaczenia

Miejsce, data, podpis …… ……