WZÓR OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO

Część A

Ja …… syn/córka ……

(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,

(imię ojca)

inne nazwiska używane w latach 1944−1990)

urodzony/urodzona …… (data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała …… (adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ……

(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

……

(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 2141), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/ nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

……, ……

(miejscowość, data)

…… (własnoręczny podpis)

Ja …… syn/córka ……

(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,

(imię ojca)

inne nazwiska używane w latach 1944−1990)

urodzony/urodzona …… (data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała …… (adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ……

(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

……

(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracow- nikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

……, ……

(miejscowość, data)

…… (własnoręczny podpis)

Część B​**

Lp.

Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów

Funkcja

Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy

Dodatkowo wyjaśniam:

……

……

……

……

……

……, ……

(miejscowość, data)

…… (własnoręczny podpis)

__________________________ * Właściwe podkreślić. ** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których

mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944−1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.