– 4 –

Załącznik 1 do PO 10/2024

 Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 maja 2019 r. (Dz. U. z 2023 r. poz. 368) 

WZÓR

WNIOSEK O PRZYZNANIE NAGRODY PREZESA RADY MINISTRÓW WNIOSKODAWCA nazwa podmiotu imię i nazwisko pełniona funkcja adres do korespondencji numer telefonu adres poczty elektronicznej Wnioskuję o przyznanie nagrody Prezesa Rady Ministrów za1): □ wyróżniającą się rozprawę doktorską □ wysoko ocenione osiągnięcia będące podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego □ osiągnięcia w zakresie działalności naukowej, w tym twórczości artystycznej, lub działalności wdrożeniowej KANDYDAT DO NAGRODY2) imiona i nazwisko tytuł zawodowy, stopień naukowy, stopień w zakresie sztuki, tytuł profesora dziedzina nauki albo sztuki dyscyplina naukowa albo artystyczna miejsce zatrudnienia określenie procentowego udziału w powstaniu osiągnięcia3) TYTUŁ (NAZWA) I OPIS OSIĄGNIĘCIA KANDYDATA DO NAGRODY 4),5),6) Miejscowość, data, podpis DOKUMENTY PRZEDKŁADANE WRAZ Z WNIOSKIEM 1) 2) 3) … Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Miejscowość, data,
podpis Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, 
o których mowa w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 
z 2020 r. poz. 344). Miejscowość, data, podpis

Objaśnienia:

1) Należy zaznaczyć właściwy kwadrat.

2) W przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej należy wpisać dane członków zespołu, rozpoczynając od danych osoby kierującej pracami zespołu.

3) Należy wypełnić, jeżeli wniosek dotyczy nagrody zespołowej.

4) Należy wpisać odpowiednio do rodzaju nagrody:

a) w przypadku nagrody za wyróżniającą się rozprawę doktorską:

– tytuł rozprawy doktorskiej,



– zwięzły opis przedmiotu rozprawy doktorskiej,

– datę obrony rozprawy doktorskiej,

– datę nadania stopnia naukowego doktora albo doktora w zakresie sztuki,

– nazwę podmiotu doktoryzującego, w którym zostało przeprowadzone postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora albo przewód doktorski,

– informację o trybie przygotowania rozprawy doktorskiej,

b) w przypadku nagrody za wysoko ocenione osiągnięcia będące podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego:

– datę nadania stopnia naukowego doktora habilitowanego albo doktora habilitowanego w zakresie sztuki,

– nazwę podmiotu habilitującego, w którym zostało przeprowadzone postępowanie w sprawie nadania stopnia doktora habilitowanego albo postępowanie habilitacyjne,

– zwięzły opis wyróżniających się osiągnięć będących podstawą nadania stopnia doktora habilitowanego,

c) w przypadku nagrody za osiągnięcia w zakresie działalności naukowej, w tym twórczości artystycznej, lub działalności wdrożeniowej, stosownie do zakresu osiągnięcia zwięzłą informację o:

– publikacjach naukowych kandydata do nagrody,

– przebiegu badań naukowych lub prac rozwojowych, lub działań artystycznych, w wyniku których zostało uzyskane osiągnięcie objęte wnioskiem,

– w przypadku wniosku o przyznanie nagrody zespołowej – zwięzłą informację o składzie zespołu, utworzeniu, celach zespołu oraz wskazanie zasięgu jego działania,

– sposobie wykorzystania wyników badań naukowych lub prac rozwojowych, lub działań artystycznych, wraz ze wskazaniem podmiotu, który je wykorzystał, lub

– działaniach podjętych przez kandydata do nagrody, zmierzających do komercjalizacji wyników działalności naukowej oraz know-how związanego z tymi wynikami lub o wynikach komercjalizacji przeprowadzonej przez kandydata.

5) Wskazanie osiągnięcia kandydata do nagrody nie powinno przekraczać 5000 znaków. W przypadku, gdy wskazanie osiągnięcia kandydata do nagrody przekracza dopuszczalną 



liczbę znaków, należy je sporządzić w formie odrębnego dokumentu i przedłożyć wraz z wnioskiem.

6) Należy w szczególności wykazać spełnienie kryteriów określonych w § 3-5 lub § 21 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 21 maja 2019 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania nagród Prezesa Rady Ministrów oraz wzoru wniosku o ich przyznanie (Dz. U. z 2023 r. poz. 368).