Zał. nr 1 do Warunków i trybu rekrutacji oraz form studiów doktoranckich prowadzonych na Politechnice Wrocławskiej w roku akademickim 2011/2012 ( zał. do ZW 26/2010)

 Dane osobowe – podlegają ochronie!

P O L I T E C H N I K A W R O C Ł A W S K A KARTA KANDYDATA na studia doktoranckie W -……. I -…….. K -……. Z -……. ROK – 2011/2012 Administrator danych osobowych: Rektor Politechniki Wrocławskiej Siedziba: Wrocław 50-370, Wybrzeże Wyspiańskiego 27 Cel zbierania danych: Przeprowadzenie rekrutacji kandydatów na studia doktoranckie w Politechnice Wrocławskiej Obowiązek podania danych osobowych: Zgodnie z warunkami i trybem rekrutacji na studia doktoranckie w Politechnice Wrocławskiej

DANE OSOBOWE KANDYDATA 

Imię i nazwisko …… Imiona rodziców……

Nazwisko panieńskie …… Miejsce urodzenia ……

Data urodzenia …… PESEL……

NIP…… Obywatelstwo …………

Seria i nr dowodu osobistego………… e-mail: ……

Ukończone studia: Uczelnia ……

Wydział ……Data ukończenia ……

Tytuł zawodowy ……

Miejsce pracy i stanowisko ……

……

Adres stałego zameldowania kandydata: …………

Adres kandydata do korespondencji: ……...

………… tel... /tel. kom. ……

PODANIE (wypełnia kandydat na studia doktoranckie w porozumieniu z proponowanym opiekunem naukowym) 

 Kierownik Studiów Doktoranckich

Wydziału ……

 Politechniki Wrocławskiej

 w miejscu

Uprzejmie proszę o przyjęcie mnie na stacjonarne / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale ……

……Politechniki Wrocławskiej w dyscyplinie ……

Wrocław, dnia …… ……

Podpis

ZGODA OSOBY PROPONOWANEJ NA OPIEKUNA NAUKOWEGO 

Imię i nazwisko ……

Tytuł i stopień naukowy …… Stanowisko ……

Instytut / Katedra / Zakład Wydziałowy *……

Wyrażam zgodę na podjęcie się opieki naukowej w przypadku, gdy p...

zostanie przyjęty(a) na studia doktoranckie.

Przewidywana tematyka badań, których celem ma być wykonanie rozprawy doktorskiej dotyczy ……

……

i może być wykonany w Instytucie / Katedrze / Zakładzie Wydziałowym *……

 w całości / przy udziale *……

Wrocław, dnia …… ……

Podpis

POSTĘPOWANIE KWALIFIKACYJNE (wypełnia Komisja Rekrutacyjna)

Wyniki postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego przez Komisję Rekrutacyjną w dniach ……

a. zakres odbytych studiów i wyniki uzyskane w toku studiów p1 = ……

b. wynik testu lub egzaminu kierunkowego p2 = ……

c. znajomość języków obcych nowożytnych p3 = ……

d. aktywność naukowa p4 = ……

e. odbyte staże i praktyki zagraniczne p5 = ……

f. wynik testu ogólnego p6 = ………

g. rozmowa kwalifikacyjna p7 = ……

i. preferowana dyscyplina naukowa p8 = …… 

Liczby przyznanych punktów pi muszą wynosić od 0 do 10. Ustalone przez Radę Wydziału wagi poszczególnych składników wynoszą 

k1=……, k2=……, k3= ……, k4= ……, k5= ……, k6= ……, k7= ……, k8= ……

Wynik postępowania kwalifikacyjnego ustalony według wzoru wynosi W = ……

Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:

Kierownik Studium Doktoranckiego …………,

Członkowie Komisji .…………, …….…………, ………,. ……, ………, ……, ……, ……..

WNIOSEK KOMISJI REKRUTACYJNEJ NA WYDZIALE ……

Przyjąć /, Nie przyjąć* kandydata na stacjonarne / niestacjonarne* studia doktoranckie na Wydziale ……

……Politechniki Wrocławskiej

w dyscyplinie …… .

Wrocław, dnia …… 

KIEROWNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH DZIEKAN 

 – PRZEWODNICZĄCY KOMISJI – 

WNIOSEK KANDYDATA O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO

(dotyczy wyłącznie kandydatów na stacjonarne studia doktoranckie)

 Kierownik Studiów Doktoranckich

Wydziału ……

 Politechniki Wrocławskiej

 w miejscu

Uprzejmie proszę o przyznanie mi stypendium doktoranckiego w roku akademickim 20 ……/ 20 …....

Wrocław, dnia ……... ……... 

 Podpis 

Wypełnia kierownik studiów doktoranckich w przypadku przyjęcia kandydata na studia doktoranckie

Liczba godzin zajęć dydaktycznych w ramach praktyk zawodowych, które w roku akademickim 20…. / 20…. będą prowadzone samodzielnie przez kandydata jako doktoranta Wydziału ..…….

Kandydat wypełnił warunki * / nie wypełnił warunków * przyznania stypendium doktoranckiego na pierwszym roku studiów określonych w Regulaminie.

Proponuję przyznać w roku akademickim 20…. / 20…. stypendium doktoranckie kategorii A ze środków finansowych:

przekazanych do dyspozycji Wydziału *

pozostających w dyspozycji Rektora *

Stwierdzam, że w roku akademickim 20…. / 20…. stypendium doktoranckie nie może zostać przyznane.* 

Wrocław, dnia ……. KIEROWNIK STUDIÓW DOKTORANCKICH

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW

Życiorys

Dyplom ukończenia studiów wyższych magisterskich lub innych równorzędnych, a w przypadku osób, o których mowa w § 3 ust. 5 p. 3. Regulaminu studiów doktoranckich, oświadczenie kandydata potwierdzone przez Dziekana o przewidywanym zakończeniu studiów do dnia 30.09.br.

Średnia ocena z przebiegu studiów (bez pracy dyplomowej i egzaminu dyplomowego - określona w zasadach rekrutacji danego Wydziału) potwierdzona przez Dziekanat.

Fotografie szt .2 ( 1 x zdjęcie do dowodu osobistego; 1 x zdjęcie do dyplomu).

Charakterystyka aktywności naukowej i dorobku naukowego.

Oryginały posiadanych certyfikatów zaświadczających znajomość języka obcego nowożytnego: język angielski – FCE, CAE, CPE, TOEFL, język francuski – DELF, DL, język hiszpański – DELE, język niemiecki – ZD, język rosyjski – PURJ, język włoski – CILS, CELI, uprawniające do zwolnienia z egzaminu z języka obcego w Postępowaniu Kwalifikacyjnym, punkt c.

Zaświadczenie lekarskie (od lekarza rodzinnego) stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia studiów doktoranckich w wybranej dyscyplinie lub dyscyplinie i specjalności.

Potwierdzenie wniesienia opłaty za przeprowadzenie postępowania rekrutacyjnego.

Politechnika Wrocławska
Bank Zachodni WBK SA 16 O/Wrocław
nr 37 1090 2402 0000 0006 1000 0434
z dopiskiem: REKRUTACJA 451 341

 9. Egzamin z języka obcego……..…….……

(Należy podać, gdy wydział w swoich zasadach rekrutacji zawarł warunek zdawania egzaminu z języka obcego)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Politechnikę Wrocławską w związku z czynnościami rekrutacyjnymi na studia doktoranckie. Oświadczam, iż zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania .

 …… Data i podpis kandydata

* niepotrzebne skreślić 5