Zał. nr 1 do ZW 109/2023

Academia Professorum Iuniorum

Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów

A. DANE KANDYDATA

Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Dane kontaktowe:
adres, telefon, e-mail Aktualne miejsce zatrudnienia Zajmowane stanowisko Data uzyskania habilitacji Dyscyplina naukowa Historia zatrudnienia
i edukacji (informacja o studiach, doktoracie, habilitacji, stażach naukowych, zajmowanych stanowiskach, itp.) Liczba urodzonych lub przysposobionych dzieci po habilitacji



B. PLAN UTWORZENIA LUB ROZWOJU ZESPOŁU BADAWCZEGO
LUB PODJĘCIA NOWEJ TEMATYKI BADAWCZEJ

Opis działań jakie Kandydat zamierza prowadzić w Akademii w celu utworzenia lub rozwoju zespołu badawczego (zwłaszcza interdyscyplinarnego lub obejmującego doktorantów i młodych badaczy) lub podjęcia nowej tematyki badawczej (zwłaszcza wpisującej się w priorytetowe obszary badawcze Uczelni) maks. 2 strony tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C. OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE

C1. Najważniejsze osiągnięcie

Opis najważniejszego osiągnięcia naukowego, projektowego lub konstrukcyjnego maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C2. Publikacje i patenty

Liczba wszystkich publikacji naukowych Liczba publikacji z listy Journal Citation Reports Liczba cytowań przez innych autorów (wg Scopus) Indeks Hirscha (wg Scopus) Liczba zgłoszeń patentowych Liczba patentów krajowych/międzynarodowych

Wykaz maks. 5 reprezentatywnych publikacji z ostatnich 5 lat
(lista autorów, tytuł, czasopismo/wolumin/strona/rok, impact factor, punktacja MEiN) 1. 2. …

Wykaz zgłoszeń patentowych i patentów (także informacja o wdrożeniu) 1. 2. …



C3. Wykłady na zaproszenie

Informacje o wykładach na zaproszenie (tytuł, nazwa konferencji/szkoły, miejsce, data) 1. 2. …

C4. Projekty

Wykaz projektów badawczych/projektowych/konstrukcyjnych Kandydata 
(tytuł projektu, źródło finansowania, okres realizacji, rola Kierownika w projekcie) 1. 2. …

Opis maks. 3 wybranych/najważniejszych projektów maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C5. Nagrody i wyróżnienia

Najważniejsze krajowe i zagraniczne nagrody i wyróżnienia, także w konkursach architektonicznych/artystycznych (nazwa, rok przyznania) 1. 2. …

Nagrodzone realizacje projektowe/artystyczne (nazwa i krótki opis) 1. 2. …

C6. Inne osiągnięcia naukowe

Zwięzły opis innych osiągnięć naukowych Kandydata maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5



D. KSZTAŁCENIE KADRY

Promotorstwa pomocnicze doktoratów zakończonych (liczba) Promotorstwa pomocnicze doktoratów trwających (liczba) Promotorstwa doktoratów zakończonych (liczba) Promotorstwa doktoratów trwających (liczba) Recenzje doktoratów (liczba) Recenzje habilitacji (liczba)



KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH

Dla wykonania obowiązków informacyjnych określonych w przepisach o ochronie danych osobowych Politechnika Wrocławska informuje:

Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z procesem wyboru na członka Academia Professorum Iuniorum i uczestnictwem w programie jest Politechnika Wrocławska z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, a kontakt z przedstawicielem Administratora możliwy jest za pomocą formularza kontaktowego na stronie: http://pwr.edu.pl/kontakt. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem: iod@pwr.edu.pl.

Dane osobowe przetwarzane będą w celu wyboru na członka Academia Professorum Iuniorum i uczestnictwa w programie, zarówno na podstawie mojej dobrowolnej zgody na etapie kandydowania jak i potem - z uwagi na niezbędność do wypełnienia obowiązków prawnych Administratora i do realizacji celów wynikających z prawnie uzasadnionych jego interesów (w rozumieniu art. 6 ust. 1 lit. a), c), f) RODO).

Przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne przez cały okres uczestnictwa w programie Academia Professorum Iuniorum, oraz później - w okresie przedawnienia ewentualnych roszczeń, a także w celach archiwalnych przez okres wyznaczony w przepisach o archiwizacji. W przypadku osób, które nie zakwalifikowały się do programu dane osobowe będą przetwarzane do czasu usunięcia wniosków tj. nie dłużej niż 3 miesiące od momentu poinformowania o wynikach naboru. Dane zostaną też usunięte niezwłocznie w przypadku wycofania zgody przez kandydata na członka Academia Professorum Iuniorum.

W związku z realizacją zadań finansowanych ze środków publicznych Administrator może ujawnić w niezbędnie minimalnym zakresie na zasadach określonych przepisami o informacji publicznej w tym przez podanie w systemach informatycznych czy publicznie dostępnych zbiorach danych. Odbiorcami danych mogą być też dostawcy usług informatycznych, doradczych, podatkowych i prawnych oraz audytorzy działający na zlecenie Administratora lub podmiotów trzecich.

Osoba, której dane osobowe dotyczą posiada prawo żądania dostępu do treści swych danych oraz praw żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Prawo do przenoszenia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na usprawiedliwiony prawnie interes – przysługują w określonych przepisami sytuacjach. W razie uznania, że przetwarzanie danych przez Administratora narusza przepisy RODO osoba, której dane dotyczą może złożyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne w związku z procesem wyboru i uczestnictwem w Academia Professorum Iuniorum. Nieudostępnienie danych oznaczałoby niemożność wyboru i uczestnictwa w programie Academia Professorum Iuniorum.



OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH

* Potwierdzam, że przedstawiono mi informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych wpisanych do formularza w celu wyboru na członka Academia Professorum Iuniorum oraz uczestnictwa w programie. Rozumiem, że podanie tych danych jest niezbędne w powyższych celach i ma charakter dobrowolny. Przyjmuję do wiadomości, że podane przeze mnie dane (w tym informacja o wyniku naboru i inne informacje związane z moim uczestnictwem w Academia Professorum Iuniorum) mogą zostać ujawnione na stronie internetowej Politechniki Wrocławskiej, w komunikatach wewnętrznych Uczelni i na stronie podmiotowej BIP.  Wyrażam zgodę na udostępnianie i publikowanie przez Politechnikę Wrocławską moich wypowiedzi, wizerunku i głosu w celach administratora - promocyjnych, informacyjnych i związanych z popularyzowaniem nauki na stronach internetowych oraz w mediach (w tym społecznościowych).

wymagane zaznaczenie

Miejsce, data, podpis ……