Załącznik do Zasad zawierania umów cywilnoprawnych w Politechnice Wrocławskiej
Zał. nr 10 do ZW 1/2023

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DO CELU USTALENIA OBOWIĄZKU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH/ UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO 

Z TYTUŁU UMOWY ZLECENIA

Ja niżej podpisana(y): , 

PESEL/ nr dokumentu tożsamości: , 

w związku z zawarciem umowy zlecenia nr , 

oświadczam, że (proszę zaznaczyć krzyżykiem odpowiednie pola ):

I Informacje zawarte w oświadczeniu obowiązują:

od dnia rozpoczęcia realizacji umowy

od dnia: (w przypadku korekty lub zmiany danych w oświadczeniu)

II Na terytorium Polski:

Jestem pracownikiem Politechniki Wrocławskiej.

Jestem zatrudniona(y) na podstawie stosunku/-ów pracy poza Politechniką Wrocławską. Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe ze wszystkich stosunków pracy, w przeliczeniu na okres miesiąca, wynosi:

Przebywam na urlopie: w okresie od: do:

Pobieram zasiłek macierzyński za okres od: do:

Jestem zatrudniona(y) na podstawie innej/ych umów zlecenia lub umów równoważnych poza Politechniką Wrocławską. Przyjmuję do wiadomości, że Politechnika Wrocławska nie naliczy składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z tytułu umowy zawartej z PWr. tylko w przypadku dostarczenia przeze mnie dokumentów, z których wynika brak konieczności opłacania ww. składek, do dnia złożenia rachunku do tej umowy.

Prowadzę pozarolniczą działalność, o której mowa w art. 8 ust 6 Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, z tytułu której obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne. Przedmiot ww. umowy nie wchodzi w zakres prowadzonej przeze mnie pozarolniczej działalności gospodarczej.

Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z tego tytułu w przeliczeniu na okres miesiąca wynosi: 

Jestem emerytem:

nazwa i adres instytucji wypłacającej świadczenie:

nr świadczenia:

Jestem rencistą:

nazwa i adres instytucji wypłacającej świadczenie:

nr świadczenia:

Przedkładam orzeczenie o: stopniu niepełnosprawności.

Jestem doktorantem:

Studiów Doktoranckich Przyjmuję do wiadomości, że w związku z zawarciem umowy z Politechniką Wrocławską, w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia z tytułu tej umowy, zostanę wyrejestrowana(y) z ubezpieczenia zdrowotnego jako doktorant, za którego PWr jest zobowiązana(y) do opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Aby zostać ponownie zgłoszonym, po zakończeniu trwania ubezpieczenia z tytułu umowy zlecenia, proszę wypełnić odpowiednie dokumenty w Dziale Kształcenia.

Szkoły Doktorskiej i otrzymuję z tego tytułu stypendium w wysokości: (w przypadku innej jednostki niż PWr, proszę dołączyć zaświadczenie o wysokości stypendium).

Jestem studentem:

Politechniki Wrocławskiej. Przyjmuję do wiadomości, że w związku z zawarciem umowy z Politechniką Wrocławską, w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia z tytułu tej umowy, zostanę wyrejestrowana(y) z ubezpieczenia zdrowotnego jako student, za którego PWr jest zobowiązana(y) do opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Aby zostać ponownie zgłoszonym, po zakończeniu trwania ubezpieczenia z tytułu umowy zlecenia, proszę wypełnić odpowiednie dokumenty w odpowiednim Dziekanacie.

innej Uczelni (proszę dołączyć aktualne zaświadczenie z Uczelni, potwierdzające status studenta w okresie trwania umowy zlecenia zawartej z PWr).

Jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej zgodnie z Ustawą Prawo oświatowe (proszę dołączyć aktualne zaświadczenie ze szkoły potwierdzające status ucznia w okresie trwania umowy zlecenia zawartej z PWr).

Jestem w innej, niż wyżej wymienione, sytuacji. Opis sytuacji: Z tego tytułu podlegam: .

III Dodatkowe informacje dotyczące zgłoszenia do ubezpieczenia z tytułu zawarcia umowy zlecenia z Politechniką Wrocławską:

Wnoszę o objęcie dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi.

Wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Zgłaszam dane o następujących członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego (proszę dołączyć wypełniony druk ZUS ZCNA):

Lp. Nazwisko i imię 1. 2. 3.

Dostarczam formularz A-1 (zaświadczenie wydawane w celu potwierdzenia, ustawodawstwu dotyczącemu zabezpieczenia społecznego którego państwa Pan/Pani podlega, oraz w celu poświadczenia, że jest Pan/Pani zobowiązany(-a) do opłacania składek w innym państwie, w nawiązaniu do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29.04.2004r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego).

IV Pouczenia i zgody

18a) Przyjmuję do wiadomości, że:

a) umowa zlecenia jest tytułem do obowiązkowego ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego, z wyłączeniem uczniów szkół ponadpodstawowych i studentów, do ukończenia 26 lat,

b) tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego ustaje po 30 dniach od dnia zakończenia realizacji umowy, ale tylko wówczas, gdy z tytułu realizowanej umowy Zleceniobiorca jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym

c) w przypadku zbiegu tytułów do ubezpieczeń, ograniczenie zakresu ubezpieczeń wyłącznie do ubezpieczenia zdrowotnego, może nastąpić jedynie na podstawie dokumentów dostarczonych przez Zleceniobiorcę, z których będzie wynikać brak konieczności opłacania składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, z tytułu przedmiotowej umowy,

d) spoczywa na mnie obowiązek wyrejestrowania się z ubezpieczeń, do których przystąpiłem poza PWr jako: członek rodziny, student, doktorant studiów doktoranckich, osoba bezrobotna, ale tylko wówczas, gdy umowa zawarta z PWr rodzi obowiązek objęcia ubezpieczeniami społecznymi i/lub zdrowotnym,

e) spoczywa na mnie obowiązek wpłaty zaległych składek wraz z odsetkami, jeżeli w wyniku błędnego wypełnienia przeze mnie niniejszego oświadczenia lub niepoinformowania o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z niniejszego oświadczenia, zostanę zgłoszony do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i/lub zdrowotnego w sposób nieprawidłowy.

18b) Wyrażam zgodę na:

a) objęcie mnie dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, z tytułu niniejszej umowy, gdy ZUS poinformuje PWr o istniejącym zbiegu tytułów do ubezpieczeń,

b) objęcie mnie dobrowolnymi ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, jeżeli, w wyniku błędnego wypełnienia przeze mnie niniejszego oświadczenia lub niepoinformowania PWr o zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z niniejszego oświadczenia, zostanie dokonane nieprawidłowe zgłoszenie do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego i rentowego, zamiast jedynie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ponadto oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne z prawdą, a o wszelkich zmianach w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia zawiadomię Politechnikę Wrocławską na piśmie, niezwłocznie, nie później niż w dniu złożenia rachunku do ww. umowy.

V Data wypełnienia oświadczenia i podpis

Dotyczy: 

Data wypełnienia: Podpis: ……

Potwierdzam przedłożenie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (zgodnie z punktem 9): 

Data i czytelny podpis upoważnionego pracownika: 

……..……