Zał. nr 1 do ZW 120/2023
(załącznik nr 1 do Regulaminu Academia Iuvenum)

Academia Iuvenum

Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów

A. DANE KANDYDATA

Imię (imiona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Dane kontaktowe:
adres, telefon, e-mail Aktualne miejsce zatrudnienia Zajmowane stanowisko Data uzyskania doktoratu Dyscyplina naukowa Historia zatrudnienia
i edukacji (informacja o studiach, doktoracie, stażach naukowych, zajmowanych stanowiskach, itp.) Liczba urodzonych lub przysposobionych dzieci po doktoracie



B. PLAN AKTYWNOŚCI W ACADEMIA IUVENUM

B1. Plan badań

Opis badań jakie Kandydat zamierza prowadzić w Academia Iuvenum maks. 2 strony tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

B2. Plan innych aktywności

Opis aktywności na rzecz Academia Iuvenum jakie Kandydat zamierza podjąć poza obowiązkami określonymi w Regulaminie maks. 1 strony tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C. DOROBEK NAUKOWY

C1. Najważniejsze osiągnięcie

Opis najważniejszego osiągnięcia naukowego, projektowego lub konstrukcyjnego maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C2. Publikacje i patenty

Liczba wszystkich publikacji naukowych Liczba publikacji z listy Journal Citation Reports Liczba cytowań przez innych autorów (wg Scopus) Indeks Hirscha (wg Scopus) Liczba zgłoszeń patentowych Liczba patentów krajowych/międzynarodowych

Wykaz publikacji z zaznaczeniem czasopism z listy Journal Citation Reports
(lista autorów, tytuł, czasopismo/wolumin/strona/rok, impact factor, punktacja MEiN) 1. 2. …

Wykaz zgłoszeń patentowych i patentów (także informacja o wdrożeniu) 1. 2. …

C3. Wykłady na zaproszenie

Informacje o wykładach na zaproszenie (tytuł, nazwa konferencji/szkoły, miejsce, data) 1. 2. …

C4. Projekty

Wykaz projektów badawczych/projektowych/konstrukcyjnych Kandydata 
(tytuł projektu, źródło finansowania, okres realizacji, rola Kierownika w projekcie) 1. 2. …

Opis maks. 3 wybranych/najważniejszych projektów maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5

C5. Nagrody i wyróżnienia

Najważniejsze krajowe i zagraniczne nagrody i wyróżnienia, także w konkursach architektonicznych/artystycznych (nazwa, rok przyznania) 1. 2. …

Nagrodzone realizacje projektowe/artystyczne (nazwa i krótki opis) 1. 2. …

C6. Inne osiągnięcia naukowe

Zwięzły opis innych osiągnięć naukowych Kandydata maks. 1 strona tekstu A4, marginesy 2 cm, Times New Roman 11pkt, interlinia 1,5



KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWRZANIU DANYCH

Dla wykonania obowiązków informacyjnych określonych w przepisach o ochronie danych osobowych Politechnika Wrocławska informuje:

Administratorem danych osobowych przetwarzanych w związku z procesem wyboru na członka Academia Iuvenum i uczestnictwem w programie jest Politechnika Wrocławska z siedzibą we Wrocławiu, ul. Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, a kontakt z przedstawicielem Administratora możliwy jest za pomocą formularza kontaktowego na stronie: http://pwr.edu.pl/kontakt. W Politechnice Wrocławskiej został ustanowiony Inspektor Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pod adresem: iod@pwr.edu.pl.

Dane osobowe przetwarzane będą w celu wyboru na członka Academia Iuvenum i uczestnictwa w programie, co jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze (w związku z art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO).

Przetwarzanie danych osobowych będzie niezbędne przez cały okres uczestnictwa w programie Academia Iuvenum, ale również później - w okresie przedawnienia ewentualnych roszczeń, a także w celach archiwalnych przez okres wyznaczony w przepisach o archiwizacji. W przypadku osób, które nie zakwalifikowały się do programu dane osobowe będą przetwarzane do czasu usunięcia wniosków z bazy Politechniki Wrocławskiej, tj. nie później niż 3 miesiące od momentu poinformowania o wynikach naboru lub do czasu wycofania zgody przez kandydata na członka Academia Iuvenum.

Przetwarzane (w związku z realizacją zadań finansowanych ze środków publicznych) dane osobowe podlegać mogą ujawnieniu w odpowiednim zakresie na zasadach określonych przepisami o informacji publicznej i podanie w systemach informatycznych czy publicznie dostępnych zbiorach danych.

Osoba, której dane osobowe dotyczą posiada prawo dostępu do treści swych danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. Osoba taka ma też prawo do przenoszenia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na usprawiedliwiony prawnie interes. Osobie, której dane dotyczą - w razie uznania, że przetwarzanie narusza przepisy RODO - służy prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych - w Polsce jest to Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa.

Przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne w związku z procesem wyboru i uczestnictwem w Academia Iuvenum. Nieudostępnienie danych oznaczałoby niemożność wyboru i uczestnictwa w programie Academia Iuvenum.



OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH

 Potwierdzam, że przedstawiono mi informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych wpisanych do formularza w celu wyboru na członka Academia Iuvenum oraz uczestnictwa w programie. Rozumiem, że podanie tych danych jest niezbędne w powyższych celach i ma charakter dobrowolny. Przyjmuję do wiadomości, że podane przeze mnie dane (w tym informacja o wyniku naboru i inne informacji związane z moim uczestnictwem w Academia Iuvenum) mogą zostać ujawnione na stronie internetowej Politechniki Wrocławskiej, w komunikatach wewnętrznych Uczelni i na stronie podmiotowej BIP.  Wyrażam zgodę na udostępnianie i publikowanie przez Politechnikę Wrocławską moich danych osobowych (w tym wizerunku) w uzasadnionych celach administratora - promocyjnych, informacyjnych i związanych z popularyzowaniem nauki na stronach internetowych, w mediach (w tym mediach społecznościowych).

 pole wymagające zaznaczenia

Miejsce, data, podpis ……