Załącznik do Zasad zawierania umów cywilnoprawnych w Politechnice Wrocławskiej
Zał. nr 14 do ZW 1/2023

RACHUNEK DO UMOWY ZLECENIA*/O DZIEŁO* DLA POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ za wykonanie umowy nr ……..…….. z dnia …… przedmiot rachunku**: za całość umowy rata: …… za okres: ……..……... na kwoty brutto: a) za wykonanie umowy………………zł b) zwrot kosztów podróży: ……zł c) inne: ……..…….zł Razem (a+b+c): ……..zł
Razem słownie zł: …….. DANE ZLECENIOBIORCY/PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE UWAGA! PRACOWNICY Politechniki Wrocławskiej wypełniają WYŁĄCZNIE obszar I, VI i VII. I. DANE IDENTYFIKACYJNE (zgodne z dokumentem tożsamości/ paszportem) Nazwisko: ……...…….…… Imiona: ……..……..…….…… Data urodzenia: …….. Obywatelstwo: …….. PESEL: nie posiadam** Posiadam dane identyfikacyjne zagraniczne** (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) II. IDENTYFIKATOR PODATKOWY**: PESEL NIP: Posiadam identyfikator podatkowy poza Polską**1 (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) Oświadczam, że posiadam miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w rozumieniu Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych1: Miejscowość: Kod pocztowy: Poczta: Gmina: Powiat: Województwo: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego odpowiedniego dla miejsca zamieszkania: Posiadam miejsce zamieszkania poza Polską**1 (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) IV. KONTO BANKOWE (w przypadku przelewu krajowego) Posiadam konto, które obsługuje przelewy zagraniczne** (PROSZĘ WYPEŁNIĆ ZAŁĄCZNIK NR 1 DO RACHUNKU) V. DANE KONTAKTOWE Adres do korespondencji (w celu przesłania PIT): - proszę wpisać, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania - …… …… VI. DODATKOWE OŚWIADCZENIA Dane niezbędne do sprawozdania GUS Z-06 - w trakcie trwania ww. umowy: byłam(em) zatrudniony na podstawie umowy o pracę: TAK*/NIE* byłam(em) emerytem/rencistą: TAK*/NIE* Oświadczam, że powyższe dane podałam(em) zgodnie ze stanem faktycznym. W przypadku zmiany adresu do korespondencji zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Politechniki Wrocławskiej o tym fakcie. [UMOWA ZLECENIA] Oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie na Oświadczeniu Zleceniobiorcy do niniejszej umowy pozostają aktualne. VII. DATA WYSTAWIENIE RACHUNKU I PODPIS WYSTAWCY RACHUNKU …… …….. data wystawienia rachunku podpis Wystawcy rachunku

WYPEŁNIANE PRZEZ JEDNOSTKĘ/KOMÓRKĘ ORGANIZACYJNĄ POLITECHNIKI WROCŁAWSKIEJ ZAWIERAJĄCĄ UMOWĘ: ……..…… nazwa i symbol jednostki/ komórki organizacyjnej Politechniki Wrocławskiej zawierającej umowę ……. pieczątka jednostki …… …… …… …… …… …… …… MPK nr projektu/ nazwa budżetu nr zadania kod rodzaju działalności kod źródła finansowania/ % kod kosztu BI kwota Nazwa dokumentu: RACHUNEK DO UMOWY NR: …… Sprawdzony pod względem merytorycznym rachunek zatwierdzam do wypłaty na sumę [PLN]: ...…… Kwota słownie złotych: ……...…….…….. ……..…… podpis osoby upoważnionej do zawierania umów cywilnoprawnych Wynagrodzenie brutto: ……... Rachunek sprawdził/a pod względem formalnym: …… podpis pracownika Sekcji Płac

*) Skreślić niepotrzebne.
**) Wstawić „X” w odpowiednią kratkę.

*) Skreślić niepotrzebne.
**) Wstawić „X” w odpowiednią kratkę.
1) Zgodnie z art.3 ust.1a Ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych z dnia 26.07.1991 r. z późn. zm. za osobę mającą miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uważa się osobę fizyczną, która posiada na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych) lub przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej dłużej niż 183 dni w roku podatkowym.