English: If you believe that [Name of covered entity] has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with: [Name and Title of Civil Rights Coordinator], [Mailing Address], [Telephone ], [TTY - if covered entity has one], [Fax], [].
Telugu: [Your Organization] ఈ సేవల్ని అందించడంలో విఫలమైనా లేదా జాత, రంగు, జాతీయత, వయస్సు, వైకల్యత, లేదా లింగం ఆధారంగా ఏదైనా రీతిలో వివక్ష కనపరిచినట్లుగా మీరు విశ్వసించినట్లయితే, దిగువ పేర్కొన్న వారి వద్ద క్లేశ నివృత్తి కొరకు ఫైల్ చేయవచ్చుః [Compliance Officer's Title and Name], [Your Address], [Compliance Phone Number], TTY: [Number for TTY Service], [Compliance Fax Number], [Compliance Officer's Email].