English: Of course, there is space for your name and address, your age, the date, a place for your doctor's signature, and a blank area in which your doctor writes the following directions:
Telugu: అయితే, మీ పేరు మరియు చిరునామా, మీ వయస్సు, తేదీ, మీ డాక్టరు సంతకానికి స్థలం మరియు మీ వైద్యుడు కింది దిశలను వ్రాసే ఖాళీ స్థలం కోసం స్థలం ఉందిః