text: Vigilância alimentar e nutricional: limitações e interfaces com a
  rede de saúde
  Inês Rugani R. de Castro
  
  SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros
  CASTRO, IRR. Vigilância alimentar e nutricional: limitações e interfaces com a rede de saúde
  [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1995. 108 p. ISBN 85-85676-12-4. Available from
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  O Sistema de Vigilância
  Alimentar e Nutricional
  (SISVAN) é um enorme
  desafio, tal o alcance do
  seus discurso, em busca de
  uma eqüidade que as
  Nações Unidas consideram
  desejável: a superação das
  desigualdades retratadas
  no perfil epidemiológico
  das doenças relacionadas
  com a situação alimentar e
  nutricional. Na busca deste
  objetivo maior, o SISVAN
  assumiu conceitos,
  direções, perplexidades,
  propostas, limitações e
  responsabilidades variadas
  e às vezes conflitivas, como
  se depreende da excelente
  análise apresentada nesta
  obra pioneira.
  Vigilância Alimentar e
  Nutricional: Limitações e
  Interfaces com a Rede de
  Saúde consolida a
  contribuição brasileira no
  campo ainda indefinido da
  vigilância alimentar e
  nutricional e tem todas as
  condições para se
  converter num marco
  historiográfico do tema.
  
  Inês Rugani Ribeiro de Castro
  
  Vigilância Alimentar
  e Nutricional:
  Limitações e Interfaces com a Rede de Saúde
  
  Copyright © 1995 Inês Rugani Ribeiro de Castro
  Todos os direito desta edição reservados à
  EDITORA FIOCRUZ
  ISBN: 85-85676-12-4
  
  Capa: Roberto Antunes Moreira
  Projeto Gráfico: Heloísa Diniz
  Revisão: Marcionílio Cavalcanti de Paiva
  
  C355v Castro, Inês Rugani R. de
  Vigilância alimentar e nutricional : limitações e interfaces com a rede de
  saúde/ Inês Rugani R. de Castro. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 1995.
  108p. il. tab.
  Inclui bibliografia.
  1. Vigilância nutricional. 2. Assistência a saúde. 3. Sistema de saúde. 4.
  Cuidados primários de saúde. I. Título.
  CDD - 20.ed. - 363.6
  
  1995
  EDITORA FIOCRUZ
  Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - Manguinhos
  21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
  Tel.: 590-3789 r. 2009
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  Vigilância Alimentar
  e Nutricional:
  Limitações e Interfaces com a Rede de Saúde
  
  FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
  Presidente
  Carlos Médicis Morei
  Vice-Presidente de Ensino e Informação
  Paulo Marchiori Buss
  EDITORA FIOCRUZ
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  Paulo Marchiori Buss
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  José da Rocha Carvalheiro
  Luiz Fernando Ferreira
  Paulo M. Buss
  Sergio Goes de Paula
  Zigman Brener
  Coordenador Executivo
  Francisco Edmilson M. Carneiro
  
  "Quando amanheceu veio o vento e arrancou a folha de seu galho. Não doeu. Ela
  sentiu que flutuava no ar, muito serena. E, enquanto caía, ela viu a árvore inteira
  pela primeira vez. Como era forte e firme! Teve certeza de que a árvore viveria por
  muito tempo, compreendeu que fora parte de sua vida e isto deixou-a orgulhosa.
  A folha pousou num monte de neve. Estava macio, até mesmo aconchegante. Naquela nova posição, a folha estava mais confortável do que jamais se sentira. Ela fechou os olhos e adormeceu. Não sabia que a primavera se seguiria ao inverno, que a
  neve derreteria e viraria água. Não sabia que a folha que fora, seca e aparentemente
  inútil, se juntaria com a água e serviria para tornar a árvore mais forte.
  E, principalmente, não sabia que ali, na árvore e no solo, já havia planos para novas
  folhas na primavera."
  Leo Buscaglia
  A história de uma folha.
  
  A Bia, maninha tão querida, por tudo que sonhamos e fizemos,
  e por tudo que não deu tempo.
  
  Agradecimentos
  
  Agradeço a todos aqueles que, de formas e em momentos diversos, contribuíram
  para a elaboração de minha dissertação de mestrado - defendida em março de 1994 na Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz - que deu origem a este livro. Agradeço, também, a Maria Helena D'Aquino Benício, por ter, gentilmente, revisado trechos da versão
  final do mesmo. Em especial, agradeço a
  Alberto Lopes Najar, por sua absoluta cumplicidade, seu estímulo e sugestões, sempre
  lúcidas e criativas;
  Luiz Antonio dos Anjos, por sua disponibilidade e apoio constantes ao longo de minha
  formação acadêmica, bem como pelas contribuições preciosas durante a elaboração da
  dissertação de mestrado e feitura deste livro, e a
  Malaquias Batista Filho, por ter-me iniciado no tema aqui desenvolvido e por apoiar-me
  integralmente, de forma extremamente atenciosa, nesta empreitada.
  
  Sumário
  
  Prefácio
  
  11
  
  Introdução
  
  13
  
  Capítulo 1
  Sisvan: antecedentes
  Formalização da proposta
  Evolução do Sisvan
  Determinantes do perfil nutricional
  O SISVAN e a Segurança Alimentar
  
  17
  17
  20
  25
  28
  
  O SISVAN no Brasil
  
  31
  
  Os anos 70 e 80
  Os anos 90
  
  31
  34
  
  Capítulo 2
  Saúde e nutrição da população brasileira
  A transição epidemiológica
  Perfil de morbimortalidade
  Perfil de nutrição
  Peso ao nascer
  Crescimento de crianças
  Situação nutricional de adultos
  Situação nutricional de gestantes
  
  41
  41
  45
  49
  51
  52
  57
  60
  
  Capítulo 3
  Vigilância epidemiológica e atenção à saúde
  Vigilância epidemiológica
  Programas de atenção integral à saúde
  Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC)
  Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM)
  Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD)
  
  63
  63
  67
  70
  71
  72
  
  Programa Nacional de Saúde do Idoso (PNSI)
  Programas voltados para a saúde do adulto
  Programa de Controle do Diabetes Mellitus
  Programa Nacional de Educação e Controle da
  Hipertensão Arterial (PNECHA)
  Capítulo 4
  O SISVAN no setor saúde
  O SISVAN na rede de saúde
  Sobre o marco teórico do planejamento multisetorial
  Sobre a subnutrição infantil
  Sobre a vertente de consumo alimentar
  O SISVAN, a vigilância epidemiológica e a atenção integral à saúde
  O SISVAN e a vigilância epidemiológica
  O SISVAN e os programas de atenção integral
  Considerações finais
  Referências Bibliográficas
  
  73
  74
  74
  75
  77
  77
  80
  81
  83
  85
  85
  88
  90
  95
  
  Prefácio
  
  O tempo verbal do SISVAN acha-se no particípio presente: é um instrumento que ainda está se fazendo, num processo construtivo elaborado mais a partir de
  conceitos que propriamente de usos validados interna e externamente pela experiência técnica, científica, política e administrativa. Sua história, de apenas vinte
  anos, alcançaria somente o limiar da maioridade formal de uma pessoa física, juridicamente autônoma para responder pelos próprios atos.
  Pode parecer prematura, portanto, a resenha retrospectiva que Inês Rugani
  faz do SISVAN, numa abordagem meta-analítica, com o "agravante" de que a própria autora é também uma quase adolescente, com seus vinte e poucos anos de
  vida.
  Na realidade, o estudo e a autora são exemplos ilustrativos e interativos de
  que não poderia existir um sistema métrico decimal para aferir, com a escala ine¬
  lástica dos padrões, a compreensão dos fatos e processos mais recentes, face à
  própria aceleração que caracteriza os tempos modernos. Há muito mais densidade
  de eventos e de pensamentos nos vinte anos mais próximos do que no curso anterior de um século, face às mudanças "metamorfósicas" que marcam o ritmo exponencial dos fatos nos tempos atuais.
  O SISVAN é um enorme desafio, tal o alcance de seu discurso, em busca de
  uma equidade que as Nações Unidas consideram desejável e possível: a superação
  das desigualdades retratadas no perfil epidemiológico das doenças relacionadas
  com a situação alimentar e nutricional. Na busca deste objetivo maior, o SISVAN
  assumiu conceitos, direções, perplexidades, propostas, limitações e responsabilidades variadas e às vezes conflitivas, como se depreende da excelente análise
  apresentada por Inês Rugani neste livro pioneiro que a Fiocruz em boa hora lança
  no mercado editorial, com todas as condições para se converter num marco historiográfico do SISVAN no Brasil e no mundo.
  Mesmo sendo um livro para pensadores, trata-se de uma publicação de elevado alcance pragmático, na medida em que questiona e fornece elementos de de¬
  
  cisão para os formuladores de políticas, planejadores e executores de programas e
  atividades de alimentação e nutrição, especialmente no contexto do setor saúde.
  Ainda com o risco de confessar sentimentos menores, é com uma sensação íntima
  (e aqui já explícita) de inveja que registro, como profissional em fim de carreira,
  o lançamento desta publicação que consolida a contribuição brasileira no campo
  ainda indefinido da vigilância alimentar e nutricional.
  Valeu, Inês. Valeu pela equipe que você nomeia como atores da experiência pioneira da Escola Nacional de Saúde Pública. Valeu e vale pelos que fazem o
  SISVAN no Brasil e na América Latina, e que devem consultar este livro como
  uma referência obrigatória para se posicionar face às questões e desafios desta
  proposta inovadora e até revolucionária, que é a vigilância alimentar e nutricional.
  Suas reflexões finais são antológicas, no sentido de se evitar o apriorismo
  "politicamente ingênuo, operacionalmente ambicioso, embora teoricamente elegante" mencionado pela ORALC/FAO, numa observação crítica sobre o modelo
  convencional da planificação nutricional na América Latina e até no mundo.
  Malaquias Batista Filho
  
  Introdução
  
  Nos últimos vinte anos, diferentes organismos internacionais vêm preconizando,
  particularmente para os países não-desenvolvidos, a implantação de sistemas de vigilância
  alimentar e nutricional (SISVAN), apontando-os como um instrumento capaz de subsidiar e
  avaliar políticas e programas de diversos setores governamentais 61,63,102,157 . Para tal, estes sistemas deveriam ser multisetoriais, abarcando e articulando informações da agricultura, economia, planejamento, educação e saúde, cabendo a este último setor a produção
  de dados sobre estado nutricional da população 5,8 .
  Concretamente, no entanto, o SISVAN tem apresentado inúmeras limitações operacionais em vários dos países que o implantaram, mantendo-se, na maioria deles, restrito
  ao setor saúde, dirigido principalmente a crianças menores de cinco anos 10,17,154 . Ainda
  assim, os documentos e autores que debatem a relação entre aquele sistema e este setor
  costumam deter-se na discussão sobre quais dados e indicadores - diretos e indiretos - de
  estado nutricional deverão ser produzidos, com vistas à estruturação de um sistema inter¬
  setorial 5,102,154 .
  Não tem havido, portanto, historicamente, uma preocupação em se abordar de que
  forma este setor poderia utilizar as informações por ele mesmo produzidas para o planejamento e avaliação de suas próprias políticas e intervenções e, em especial, para a redefinição e consequente melhoria da assistência prestada. Ou seja, embora se tenha claro o papel do setor saúde no SISVAN (produzir dados sobre estado nutricional), pouco se tem re¬
  fletido (ou, pelo menos, registrado) sobre o papel do SISVAN no setor saúde, particularmente na rede pública de assistência.
  Publicações mais recentes, que procuram articular o SISVAN com a rede de saúde, o
  fazem de maneira ainda um tanto geral, como uma primeira aproximação, sem uma discussão de maior fôlego sobre as possibilidades e limitações desta articulação, e sem lapidar desdobramentos operacionais mais detalhados 10,11,17,62 . A despeito desta discussão,
  vem crescendo, no Brasil, o número de estados e municípios que estão implantando o SISVAN17, em geral vinculado às secretarias de saúde.
  A convivência diária com esta implantação tem sugerido que a mencionada articulação entre SISVAN e rede de saúde não é nada trivial. Ao contrário, parece existir uma
  distância entre a proposta de SISVAN, tal como está formulada por organismos como OMS,
  OPS, FAO, UNICEF e INAN, e a lógica que orienta a prática dos profissionais nesta rede de
  
  assistência, fazendo daquele sistema um instrumento limitado para a formulação, implementação e avaliação de respostas desta rede aos agravos nutricionais da população.
  Entre os aspectos que explicitam a distância acima mencionada, podem ser apontados os seguintes:
  1. para o SISVAN, proposto como um sistema intersetorial, o que interessa são informações agregadas, com o propósito de subsidiar políticas governamentais, cabendo ao
  setor saúde fornecer dados sobre o perfil nutricional. Para a rede de saúde, particularmente no nível local, as informações coletivas só têm sentido se subsidiam e redimensionam o atendimento individual, carro-chefe da prática de assistência;
  2. o SISVAN vem sendo tradicionalmente proposto como um sistema de informações estrito (não lhe sendo atribuídas atividades de intervenção), entendendo-se como papel
  da rede de saúde, para fins deste sistema, apenas a produção de informações sobre estado nutricional102. Na rede de saúde, por sua vez, qualquer sistema de informações
  só tem sentido se for intimamente vinculado às intervenções viáveis e condizentes
  com a sua (da rede) estrutura. Até porque, principalmente no nível local, os que geram e consolidam dados são os mesmos que prestam assistência, sendo, portanto, irreal e ilógico pensar nestas duas práticas de maneira desarticulada; e
  3. nos últimos anos, as publicações que discutem ou fazem referência ao processo de determinação do perfil nutricional - entre elas as que sistematizam a proposta de SISVAN
  e as que refletem sobre a prática no setor saúde frente àquele perfil - parecem apontar
  para um consenso sobre a complexa rede de determinantes do mesmo: estrutura econômica do país; distribuição de renda; poder aquisitivo da família; condições de vida
  e moradia; produção, acesso, consumo e utilização biológica dos alimentos; acesso
  aos serviços de saúde, entre outros 8,18,22,24 ' 105,196 .
  Embora tanto para o SISVAN como para a rede de saúde esta formulação sobre o processo de determinação do perfil nutricional seja um marco referencial, no SISVAN é
  enfatizada, historicamente, a relação entre estado nutricional e produção e consumo
  de alimentos 63,102,154 , determinantes que extrapolam a capacidade de intervenção da
  rede de assistência. Sob a perspectiva da rede, no entanto, tem sido valorizada a relação entre perfil nutricional e utilização biológica dos alimentos, enfoque que possibilita ações mais apropriadas aos serviços de saúde 16,57 .
  A partir dos elementos comentados acima, fica explicitada a necessidade de serem
  repensadas as possibilidades e limitações do SISVAN na rede pública de assistência à saúde, à luz tanto da prática nela já vivenciada quanto do seu papel frente aos agravos nutricionais da população. Esta necessidade se justifica, também, pela atualidade do assunto62
  e por ser ainda escassa a produção acadêmica brasileira sobre o mesmo.
  É este, portanto, o tema central deste livro: analisar e repensar a proposta de SISVAN, tendo como núcleo a reflexão sobre suas possibilidades e limitações como instrumento de resposta institucional da rede pública de saúde aos agravos nutricionais da população brasileira.
  
  Para o desenvolvimento do mesmo, são assumidas as seguintes premissas:
  1. o estado nutricional é um elemento fundamental do processo saúde-doença. Portanto,
  quaisquer inadequações - sejam subnutrição, obesidade ou carências específicas
  como as de ferro ou vitamina A - guardam estreita relação com a ocorrência ou agravamento de doenças e vice-versa;
  2. o setor saúde tem o papel de dar resposta, em diferentes níveis e de maneira resoluti¬
  va, aos agravos da população. Para tal, é fundamental conhecer o perfil de morbimor¬
  talidade da população e, com base nisto, planejar ações diversas, entre elas, a reorganização da rede pública de assistência, e
  3.
  
  pensar em respostas resolutivas da rede pública de assistência aos agravos nutricionais da população brasileira implica pensar ações que respondam de maneira integra¬
  da aos perfis nutricional e de morbimortalidade da mesma.
  
  Por fornecerem subsídios interessantes para a reflexão proposta, os seguintes temas
  lhe servem de pilares: (a) o perfil de saúde e nutrição da população brasileira; (b) o histórico e as características teóricas e operacionais do SISVAN e (c) o histórico e as características teóricas e operacionais das práticas de vigilância epidemiológica e de atenção integral à saúde, desenvolvidas na rede pública de assistência.
  O desenrolar do tema proposto se dá através do seguinte trajeto reflexivo: inicialmente, situa-se historicamente o surgimento da proposta de SISVAN em âmbito internacional e sistematiza-se sua evolução, particularmente nos países não-desenvolvidos, para, em
  seguida, ser articulada a história desta proposta no Brasil com as políticas sociais de alimentação e nutrição implementadas nas duas últimas décadas (Capítulol). Depois, é comentada a situação atual de saúde e nutrição da população brasileira (Capítulo 2), bem
  como sistematizadas as práticas de vigilância epidemiológica e aquelas contempladas em
  programas de atenção integral, hoje em andamento na rede de saúde (Capítulo 3). Reunin¬
  do-se os elementos registrados ao longo deste percurso, discute-se o papel da rede de saúde - e do SISVAN como seu instrumento - em relação ao perfil de saúde e nutrição da população brasileira, cotejando-se, depois, a proposta de SISVAN com as práticas de vigilância epidemiológica e de atenção integral, delineando-se possíveis interações e diferenças
  (Capítulo 4).
  
  CAPÍTULO 1
  
  SISVAN: antecedentes
  
  Neste capítulo, será comentado o contexto histórico da proposição de Sistema de
  Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN); discutido seu conteúdo inicial, sua evolução
  ao longo dos anos e sua situação atual, particularmente na América Latina. Serão apresentados alguns modelos de determinação do estado nutricional adotados na sua fundamentação; comentada a relação deste sistema com a Segurança Alimentar e, por fim, relatada a
  história de sua implantação no Brasil.
  
  Formalização da proposta
  Para uma melhor compreensão do contexto do surgimento da proposta de SISVAN,
  formalizada em 1974, quatro elementos merecem ser brevemente comentados.
  O primeiro diz respeito ao estado da arte do conhecimento acadêmico na área de
  alimentação e nutrição. Entre 1915 e 1935, foram criados, em diversos países, centros e
  comissões de pesquisa ligados ao campo da alimentação e nutrição, direcionados para a
  definição das necessidades alimentares do ser humano, o estudo dos recursos disponíveis
  para satisfazê-las e a colocação destes ao alcance daquelas necessidades96.
  No entanto, até as décadas de 50 e 60, muito do que se afirmava sobre os perfis alimentar e nutricional das populações não tinha respaldo científico. Neste período, estudos
  bastante extensos e complexos foram realizados e apontaram a gravidade do quadro de
  deficiências alimentares e nutricionais das populações de países subdesenvolvidos 17,19,154 , havendo, inclusive, já nesta época, indicações de um potencial agravamento
  desta situação8.
  Em fins dos anos 60 e início dos 70, foram sendo evidenciadas importantes limitações destas pesquisas, ligadas ao seu alto custo e ao longo tempo de realização, fazendo
  com que os resultados só fossem divulgados alguns anos após o estudo e, ainda assim,
  sem uma análise mais profunda dos dados.
  Na verdade, estes estudos não conseguiram dar respostas suficientes, seja em relação aos fatores que originavam os agravos nutricionais ou aos desdobramentos no campo
  de ações preventivas24.
  A partir de então, tomou corpo um novo enfoque, mais pragmático, que buscava
  
  conhecer o perfil nutricional das populações, suas tendências e seus determinantes através
  de procedimentos menos minuciosos, porém mais rápidos e baratos24. Foi justamente este
  enfoque que se fez presente na proposta de SISVAN.
  O segundo aspecto a ser comentado se refere ao investimento, pelos governos de
  então, na planificação multisetorial como estratégia para a construção do desenvolvimento socioeconômico.
  Depois da II Guerra Mundial, o desenvolvimento econômico era entendido como
  sendo equivalente ao crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), acreditando-se que um
  investimento intensivo em capital e tecnologia levaria os países subdesenvolvidos a caminharem para um crescimento auto-sustentado23.
  No entanto, diante do real aumento do número de desempregados, analfabetos e
  desnutridos nestes países, começou-se a falar em desenvolvimento socioeconômico e desenvolvimento com redistribuição23. Foi-se lapidando a idéia de que o desenvolvimento
  econômico não poderia ficar à mercê das leis de mercado, sendo necessário racionalizá-lo
  através do planejamento171. Este, por sua vez, deveria envolver o crescimento econômico
  e, também, as necessidades humanas básicas, valorizando-se a equidade social 102,106 . Perpassaria, portanto, os vários setores das políticas governamentais, incluindo-se as de alimentação e nutrição 102,103 , cuja meta seria a erradicação da desnutrição158.
  O terceiro tema a ser comentado trata das situações econômica e de produção de
  alimentos naquele período. Em fins da década de 60 e início da de 70, um número expressivo de países não-desenvolvidos viveu um período de otimismo em relação ao seu crescimento econômico, com boas taxas de crescimento do produto real e aumento da exportação dos seus produtos.
  A mudança deste quadro de expansão não foi repentina. Entre os fatores que a desencadearam figuram a crise monetária internacional, iniciada com a desvalorização do
  dólar em 1971 e, fundamentalmente, a quadruplicação dos preços do petróleo, em outubro
  de 1973. A partir de 1974, aprofundou-se a crise na economia mundial, criando-se uma
  grave situação nas regiões mais pobres, para as quais foi transferido o ónus do aumento
  dos custos do petróleo, através do endividamento externo, da queda dos preços dos produtos por elas exportados e do aumento dos preços daqueles importados138.
  O desdobramento disto, nos anos seguintes, foi, por parte de muitos países não-desenvolvidos, o engajamento em um processo de adaptação da economia, através de políticas de ajuste econômico, marcadas por elevação da inflação, recessão com desemprego e
  empobrecimento dos assalariados, pequenos empresários, aposentados e pensionistas, entre outros 35,138 . Para "aliviar" o ónus pago por esta parcela da população, inúmeros governos lançaram mão de uma série de politicas sociais compensatórias138.
  O quarto tema a ser citado diz respeito à enorme escassez mundial de cereais e ao
  aumento exorbitante dos preços de trigo e arroz, ocorrida concomitantemente aos acontecimentos anteriores, no período de 1972 a 1974, tudo isto conduzindo a uma profunda crise alimentar mundial 8,179 .
  Foi neste contexto que surgiu e tomou corpo a proposta de SISVAN. Na Conferência
  Mundial de Alimentação (Roma, 1974), foi formalizada a proposta de vigilância nutricional, fazendo-se uma transposição do conceito de vigilância das enfermidades, largamente
  
  aceito à época. Esta proposta ampliou uma idéia que havia sido pensada em relação ao socorro em caso de seca e tomou emprestado uma experiência já iniciada nos Estados Unidos da América 63,154,157,178 . Ainda neste fórum, ficou definido que esta proposta seria
  operacionalizada através de um sistema de vigilância, a ser estabelecido pela FAO, OMS e
  UNICEF,
  "(...) para monitorizar as condições dos grupos desfavorecidos da população
  a risco, e para proporcionar um método de avaliação rápida e permanente
  de todos os fatores que influenciam os padrões de consumo alimentar e o
  estado nutricional." (FAO/OMS, 1974, resolução V.13).
  Como desdobramento, um comitê de especialistas da FAO, UNICEF e OMS elaborou
  um relatório que deveria fornecer instruções sobre a natureza de um sistema de vigilância
  nutricional, sua estruturação e os princípios para sua operacionalização. Este documento
  sistematizou a proposta formulada na Conferência, procurando dar-lhe contornos operacionais factíveis63.
  Nele, embora se afirmasse que um sistema de vigilância nutricional pudesse ser necessário em qualquer país, assumiu-se como tema central a vigilância de agravos nutricionais em
  países não-desenvolvidos, para os quais ela foi vista como sendo de grande urgência. Isto porque, nestes, a oferta de alimentos e o estado nutricional de grupos vulneráveis eram muitas vezes marginais, a desnutrição podia ser endêmica e variações não usuais de fatores ambientais
  podiam levar a desnutrição a alcançar proporções epidêmicas.
  Tendo estes argumentos como pano de fundo, o SISVAN foi apresentado como um
  sistema intersetorial de coleta, processamento e análise de informações, que teria como
  objetivo geral promover
  "(...) informação contínua sobre as condições nutricionais da população e os
  fatores que as influenciam. Esta informação irá fornecer uma base para decisões a serem tomadas pelos responsáveis por políticas, planejamento e ge¬
  renciamento de programas relacionados com a melhoria dos padrões de
  consumo alimentar e do estado nutricional." (FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 8)
  E, como objetivos específicos,
  "1. Descrever o estado nutricional da população, com particular referência
  a subgrupos definidos que são identificados como estando sob risco.
  Isto permitirá a descrição do caráter e magnitude do problema nutricional e mudanças nestas características.
  2.
  
  Prover informação que irá contribuir para a análise das causas e fatores
  associados e, então, permitir uma seleção de medidas preventivas, que
  poderão ser ou não nutricionais.
  
  3.
  
  Promover decisões por parte dos governos relativas a prioridades e disponibilidade (uso) de recursos para satisfazer as necessidades tanto do
  desenvolvimento normal quanto de emergências.
  
  4. Permitir predições a serem feitas com base nas tendências atuais a fim
  de indicar a evolução provável dos problemas nutricionais. Consideradas em associação com as medidas e recursos existentes e potenciais,
  estas irão ajudar na formulação de políticas.
  5. Monitorar programas nutricionais e avaliar sua efetividade"
  (FAO/UNICEF/WHO, 1976, p. 9)*.
  Portanto, o SISVAN foi pensado para servir, ao mesmo tempo, como um sistema
  que avisasse precocemente possíveis desastres nutricionais e como um método de monito¬
  ramento de tendências numa situação de privação crônica, subsidiando o planejamento
  multisetorial. Para tal, seria imprescindível que estivesse estreitamente vinculado a organismos responsáveis pela execução de políticas e gerasse informações oportunas 63,102 .
  
  Evolução
  
  do SISVAN
  
  Ainda na década de 70, cerca de 20 países em todo o mundo já iniciavam a implantação do SISVAN 102 . Nos anos 80, este número cresceu e, atualmente, só na América
  Latina e Caribe, os seguintes países estão envolvidos com esta proposta: Bolívia, Brasil,
  Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Equador, Guatemala, Guiana, Honduras,
  México, Nicarágua, Panamá, Peru, República Dominicana, Uruguai e Venezuela 64,106 . A
  maioria destes tem como grupo alvo as crianças até cinco anos e, em menor escala, as
  gestantes, escolares e adultos 102,106,154,207 .
  Em linhas gerais, os diversos sistemas existentes produzem informações sobre uma
  ou mais das seguintes áreas: estado nutricional e estado de saúde da população; fornecimento de alimentos e sua composição e padrões de consumo, conhecimento e atitudes alimentares207.
  Há uma série de diferenças entre estas experiências em relação, por exemplo,
  a 106,154 :
  1. quais setores governamentais são responsáveis pela viabilização do SISVAN, possibilitando ou não sua dimensão intersetorial. Na maioria dos países, somente o Ministério
  da Saúde está envolvido, havendo, em alguns, a participação dos Ministérios da Agricultura, Educação, Economia e Bem-Estar Social;
  2. a articulação dos diversos níveis dentro de cada setor;
  3. a cobertura da população alvo;
  4. quais índices, populações de referência e pontos de corte são utilizados, dificultando
  comparações entre países. Por exemplo, para o grupo de crianças menores de cinco
  anos, há os que empregam massa corporal para idade, outros, massa corporal para es¬
  *
  
  Tradução da autora.
  
  tatura; uns utilizam referências nacionais, outros, a sugerida pela OMS; alguns lançam
  mão do Critério de Classificação de Gòmez75, outros, percentis 10 e/ou 3, outros ainda, menos 2 desvios-padrão.
  Inicialmente, a vigilância alimentar e nutricional foi pensada numa perspectiva
  "(...) unicista, na medida em que se propõe a reunir elementos para a definição de políticas e instrumentação de programas de ação cujo objetivo final seria a obtenção de padrões
  adequados de alimentação e nutrição da coletividade" (Batista Filho & Rissin, 1993,
  p. 100).
  No entanto, nas experiências dos países não-desenvolvidos, foram delineadas ativi¬
  dades de vigilância nutricional com fins diferentes, de acordo com a realidade de cada um
  e com a vontade política de seus governantes. Estes fins não se excluem e, em alguns países, acontecem de maneira integrada.
  Podem ser organizados em três grupos: vigilância nutricional para planejamento da
  saúde e do desenvolvimento socioeconômico; avaliação da adequação de programas (co¬
  mumente de suplementação alimentar), empregando-se métodos de vigilância nutricional;
  e programas de alarme oportuno e intervenção, em países que apresentem flutuações rápidas na produção e fornecimento de alimentos devido a fatores sazonais, como por exemplo a seca 102 .
  Mais recentemente, estes 'tipos' de SISVAN foram apresentados como 'componentes
  com identidade própria', sendo agrupados de uma maneira um pouco diferente: vigilância da
  segurança alimentar, ligada à definição de políticas econômicas e sociais; sistema de alerta rápido, com o papel de registrar ou prever crises alimentares agudas sejam por motivos climáticos ou políticos, e.g., guerras; vigilância do crescimento de crianças, vinculado ao serviços de
  saúde e mais difundido; e vigilância das medidas de ajuste econômico17.
  Confere-se, ainda, ao SISVAN, o papel de instrumento de advocacia, por parte de
  técnicos, outras instâncias governamentais ou mesmo da sociedade civil, junto aos organismos decisores a partir das informações produzidas158.
  Nos países de primeiro mundo, o SISVAN assumiu um contorno diferente, sendo caracterizado, na Europa, por dois subsistemas: a vigilância dietética, que avalia os hábitos
  alimentares da população, e a vigilância do impacto da nutrição na saúde, especificamente
  nas doenças cardiovasculares, infertilidade por excesso de aditivos nos alimentos, entre
  outros agravos à saúde93.
  Nos Estados Unidos da América, este sistema comporta os dois perfis descritos
  acima. Inicialmente dirigido, ainda na década de 70, para o grupo materno-infantil de baixa renda contemplado no Programa Especial de Suplementação Alimentar, expandiu-se,
  mais recentemente, envolvendo vários ministérios 178,192,207 .
  Hoje abarca adultos, acompanhando fatores de risco para doenças crônicas relacionados com a alimentação, e adolescentes, acompanhando também os hábitos relacionados
  com a alimentação, através de dados de escolares192.
  Particularmente nos países não-desenvolvidos, o avanço do SISVAN se deu em duas
  direções. A primeira foi o investimento no aperfeiçoamento técnico dos instrumentos, la¬
  pidando-se um SISVAN referenciado no marco do planejamento nutricional, composto pe¬
  
  los subsistemas de disponibilidade, acesso, consumo e nutrição. A segunda foi a busca de
  soluções para a debilidade do componente alimentar no SISVAN e a distância entre este e
  os níveis de decisão 158 .
  Esta evolução do SISVAN, especialmente nos países não-desenvolvidos, foi marcada por uma série de decisões e tendências internacionais ocorridas nos últimos vinte anos,
  entre elas:
  "(...) a ênfase dada à atenção primária à saúde (...); o conceito de integração
  das necessidades básicas (...); a idéia de que as políticas de planejamento e
  desenvolvimento econômicos devem levar em consideração as questões de
  nutrição (...) e a tendência crescente de se empregarem os indicadores nutricionais para medir qualidade de vida, em particular como meio de avaliar
  tanto os programas de desenvolvimento como os de saúde" (Mason et al,
  1984, p. 16) .*
  Estas decisões e tendências têm se explicitado, ao longo dos anos, através de documentos e eventos internacionais, como por exemplo: a Conferência de Alma-Ata, em
  1978 205 ; a Conferência Mundial sobre Reforma Agrária e Desenvolvimento Rural, em
  197962; a proposta de uma Revolução pela Sobrevivência e Desenvolvimento da Criança,
  patrocinada pelo UNICEF, em 198317; a Conferência de Cúpula de Nova Iorque, em
  1990 16,194 e a Conferência Internacional sobre Nutrição, em 199262.
  Os dois últimos eventos merecem, por seu teor e atualidade, maiores comentários.
  Na Conferência de Cúpula de Nova Iorque, firmou-se o compromisso internacional de se
  alcançarem, até o ano 2000, em todos os países do mundo, metas específicas de nutrição,
  entre elas:
  "(...) - a redução à metade do nível do ano de 1990 da desnutrição energéti¬
  co-protéica moderada e grave nas crianças menores de cinco anos;
  - a redução a menos de 10% da proporção de crianças nascidas com baixo
  peso (menos de 2,5 kg) (...);
  - a redução em 1/3 do nível do ano de 1990 da anemia ferropriva (...) entre
  as mulheres em idade fértil;
  - A eliminação quase total das doenças causadas pela falta de iodo (...);
  - A eliminação quase total da carência de vitamina A e suas consequências,
  incluindo a cegueira" (UNICEF, 1990, p. 15).
  Para que estas metas fossem alcançadas apontou-se como um dos componentes estratégicos a estruturação e/ou aperfeiçoamento de sistemas de informação em nutrição.
  Reforçou-se, também, a importância de os programas nutricionais estarem articulados
  com as práticas de atenção primária à saúde, baseando-se nas experiências que obtiveram
  sucesso na década de 80, nas quais esta articulação foi garantida.
  
  *
  
  Tradução da autora.
  
  Na Conferência Internacional de Nutrição, assumindo "o valor intrínseco da vida
  humana e da dignidade que leva consigo" (FAO/OMS, 1992, p. 5) foi reconhecido que
  "(...) o acesso a uma alimentação nutricionalmente adequada e saudável é
  um direito de cada pessoa" e que "(...) globalmente existem suficientes alimentos para todos; o problema principal é o de um acesso desigual a estes
  alimentos" (FAO/OMS, 1992, p. 1),
  firmando-se o compromisso de se fazer todo o possível para eliminar, antes do final desta
  década:
  "(...) - a fome e as mortes por fome;
  - a inanição e as enfermidades por carências nutricionais em comunidades
  afetadas por catástrofes tanto naturais como causadas pelo homem;
  - as carências de iodo e vitamina A " (FAO/OMS, 1992, p. 5).
  e reduzir consideravelmente, durante esta década:
  "(...) - a inanição e a fome crônica generalizada;
  - a desnutrição, especialmente entre as crianças, mulheres e anciãos;
  - outras importantes carências de micronutrientes, incluindo o ferro;
  - as enfermidades transmissíveis e não-transmissíveis relacionadas com a
  alimentação;
  - os impedimentos sociais e de outra índole a uma lactância materna ótima;
  - as condições inadequadas de saneamento e de uma higiene deficiente, incluindo o uso de água potável" (FAO/OMS, 1992, p. 5).
  Para que estes compromissos se viabilizassem, foi formulado um plano de ação, no
  qual estão previstas, através do SISVAN, atividades de avaliação e acompanhamento de situações nutricionais62,194.
  O relato destes eventos sugere uma perspectiva otimista para a aplicabilidade e legitimação do SISVAN. No entanto, a história da sua implantação nos diversos países revela
  sérias limitações em dar conta do seu objetivo fundamental, qual seja o de gerar informações oportunas, que subsidiem e avaliem políticas e intervenções.
  Embora tenha se desenvolvido de forma satisfatória em termos técnicos, as informações geradas por ele não têm influenciado as decisões políticas dos governos. Isto porque, comumente, este sistema é viabilizado de forma paralela, por grupos técnicos de nutrição vinculados ao setor saúde, não havendo, a priori, uma demanda real das informações a
  serem geradas 10,17,154,201 .
  Como cita ORALC/FAO (sd, p. 2):
  " (...) é legítima a frustração dos técnicos, empenhados em operar estes sistemas com grandes dificuldades técnicas e falta de recursos, ao ver seus informes engavetados nos despachos superiores. Junto com os especialistas
  
  que os assessoram, buscam com obstinação sistemas mais manejáveis (por
  exemplo o estabelecimento de centros sentinelas), instrumentos mais práticos para medição de indicadores (gráfico de Navarro), indicadores mais
  sensíveis (altura de escolares) ou mais elásticos (baixo peso ao nascer), com
  a esperança de que, com um melhor serviço e uma maior qualidade do produto, terminem ganhando a atenção dos que têm a última palavra, os decisores. Mas, apesar dos progressos técnicos, a penetração nos níveis de decisão tem sido pobre".
  Segundo Mock e Bertrand (1993), três grupos de fatores intervêm no processo de
  tomada de decisões no campo social: os relacionados com a responsabilidade dos que tomam as decisões (forças políticas, valores sociais, organização, legislação, meios de comunicação), as caracterísitcas de controle de recursos (e.g. descentralização) e as características da informação (conteúdo, apresentação e oportunidade).
  Fica claro, portanto, que o papel do SISVAN - subsidiar os poderes públicos na formulação e avaliação de suas políticas - só é viável se houver interesse governamental para tal.
  Não se pode esperar que este sistema, por melhor que seja planejado e operacionalizado, contribua para a melhoria do perfil nutricional da população a médio e longo prazos se, no país, as
  políticas econômica e social caminharem distantes desta perspectiva23,102.
  No entanto, antes de se atribuir a responsabilidade desta pouca utilidade do SISVAN exclusivamente à falta de vontade política dos governantes, é interessante comentar alguns aspectos comumente presentes na estruturação deste sistema, ao menos na América Latina, que
  têm também papel decisivo nesta pouca legitimidade do SISVAN. São eles 10,106,154,158 :
  1. criação de estruturas técnico-administrativas paralelas, exclusivas para o SISVAN, dificultando a integração entre esta proposta e as organizações já existentes;
  2. formulação de modelos muito complexos, de operacionalização inviável;
  3. vinculação excessiva a financiamentos externos, sem serem garantidos recursos próprios para o sistema;
  4. ausência de interligação, dentro do setor saúde, com a vigilância epidemiológica, embora, quando do seu surgimento, tenha nela se inspirado;
  5. evolução maior no campo dos dados antropométricos que nos de alimentação, saben¬
  do-se mais sobre as consequências do que sobre o processo de determinação dos agravos nutricionais;
  6. informações geradas não conseguirem ser oportunas, seja porque os consolidados e
  análises demoram a ser produzidos, porque as informações são muito gerais ou, ainda, porque não são entendidas ou de interesse dos usuários potenciais. Este último aspecto se dá pelo fato de os técnicos, desconectados do âmbito das decisões, e ignorando, comumente, sua realidade e complexidade, decidirem quais são as informações
  mais relevantes para os potenciais usuários (governantes), sem consultá-los. Na verdade, a frágil relação informação/decisão reflete a distância técnico/decisor;
  
  7. o sistema ainda se encontrar muito centralizado no nível federal, não conseguindo co¬
  lar-se às realidades locais;
  8. haver a supervalorização das estatísticas em detrimento do investimento em ações;
  9. por ter se concentrado tanto em melhorias técnicas, a vigilância se tornou um campo
  de aplicação de instrumentais de informação, isolando-se como uma especialidade à
  parte, com finalidade própria.
  
  Determinantes do perfil nutricional
  Nos textos que fundamentam e discutem a operacionalização do SISVAN, está sempre presente, de maneira subjacente ou explícita, a idéia de que o processo de determinação do perfil nutricional da população é multicausal, sendo influenciado por inúmeros fatores 5,16,23,63 .
  Daí a necessidade de o SISVAN ser intersetorial, manuseando indicadores de diferentes áreas, dando suporte informativo para o modelo de planejamento multisetorial, comentado anteriormente 8,10,102,154 , apostando-se na sua capacidade de monitoramento e
  avaliação de impacto158.
  É importante deixar claro que não se espera do SISVAN a elucidação ou comprovação de relações de causa e efeito, tarefa que cabe à pesquisa científica102. Seu papel é
  acompanhar indicadores que sintetizem os diversos fatores envolvidos na determinação
  do perfil nutricional da população.
  Os modelos adotados para a análise deste processo de determinação comumente
  aparecem nas entrelinhas20 ou são citados na fundamentação do SISVAN, através da menção de "situações ou fatores condicionantes" 14,22,77,99,139,196 , ou da chamada "cadeia alimentar"7,77 ou, ainda, através de esquemas explicativos - diagramas da própria "cadeia
  alimentar"93 ou, finalmente, mais amplos, denominados "marco conceituai"106 ou "modelo causal" 16,18,102 . Este último é definido como um esquema que ordena, de forma explícita, hierarquizada e simplificada, o complexo processo de determinação do estado nutricional de um grupo ou população21.
  Além de ser citado na fundamentação, alguns autores sugerem a construção do
  modelo causal como etapa preliminar à implantação do SISVAN. Ela seria um componente
  da avaliação inicial da situação do país, região, município ou comunidade, fornecendo
  maior instrumental para a escolha dos indicadores a serem utilizados na rotina do siste¬
  ma15,17,23,24,63,106,195.
  Embora a multicausalidade seja consenso no discurso dos mais diversos autores e
  organismos internacionais, a forma de enfocá-la apresenta nuances que merecem ser discutidas. Apesar de óbvio, vale comentar que, na tentativa de se explicar a determinação
  do perfil nutricional, as diferentes formas de se recortar a realidade poderão influenciar,
  entre outros, a escolha dos indicadores e, portanto, a definição dos contornos que o SISVAN venha assumir.
  Com o amadurecimento da proposta de SISVAN e a evolução da rede pública de as¬
  
  sistência à saúde nos países não-desenvolvidos, foram se configurando, neste modelo,
  duas grandes vertentes de determinação do perfil nutricional. Uma, relativa ao consumo
  de alimentos, que envolve, entre outros, fatores como as políticas econômica e agrícola,
  poder aquisitivo, hábitos e distribuição intrafamiliar de alimentos. Outra, referente à utilização biológica dos alimentos, que abarca, entre outros, fatores como condições de moradia, acesso a serviços de saúde e ocorrência de agravos infecciosos ou não 16,21,23,24 .
  Tomando o modelo causal como instrumento norteador da estruturação do SISVAN,
  chama atenção o fato de, no primeiro esquema associado formalmente ao SISVAN63, a vertente de utilização biológica dos alimentos praticamente inexistir, sendo representada apenas pelo fator "infecção" (Figura 1).
  Por este esquema, então, o SISVAN deveria estar fundamentalmente estruturado nos
  setores de agricultura e economia, que dariam conta de acompanhar indicadores relativos
  ao eixo de consumo alimentar. No entanto, à revelia desta análise, foi justamente o setor
  saúde que tradicionalmente implantou o SISVAN na maioria dos países.
  
  Ainda em fins da década de 70, já circulavam propostas de modelo nas quais a vertente de utilização biológica se apresentava mais desenvolvida, inclusive apontando-se a
  atenção à saúde como um dos seus determinantes23. No entanto, documentos sobre o SIS¬
  VAN, publicados pela OMS e OPS em meados e fins da década de 80 102,154 , embora baseados na experiência de países onde o setor saúde tinha participação fundamental ou exclusiva na execução deste sistema, ainda mantiveram bastante restrita a vertente em questão
  (Figura 2).
  Alguns autores, entretanto, neste mesmo período, já apresentaram este eixo mais
  estruturado (exemplo na Figura 3), dando subsídios para a escolha de indicadores do setor
  saúde para o acompanhamento dos determinantes do estado nutricional18,24. Recentemente, tem sido enfatizada, nos debates sobre as possibilidades de atuação do setor saúde
  frente à questão nutricional, a atenção a esta segunda vertente, argumentando-se que é
  nela que o setor saúde tem mais condições de intervir16.
  
  Atualmente, dirigindo-se este modelo para a desnutrição em crianças, incorporou¬
  se mais uma vertente, o cuidado infantil, que seria o dispêndio de tempo e de atenção para
  atender às necessidades da criança194 (Figura 4). Caracterizar os elementos que compõem
  este determinante como uma vertente em si é, sem dúvida, um avanço na compreensão do
  processo de derminação da desnutrição neste grupo específico, uma vez que valoriza uma
  dimensão da vida cotidiana que é crucial para a sobrevivência e crescimento infantil adequado.
  
  O SISVAN e a Segurança Alimentar
  A princípio, pode parecer curioso que, entre os elementos que compuseram o contexto de surgimento da proposta de SISVAN, não tenha sido citado, no início do capítulo, o
  conceito de Segurança Alimentar (SA), uma vez que este também foi inicialmente proposto no início da década de 70, quando da crise mundial de produção de alimentos158.
  Esta não inclusão e a opção de se discutir este tema em um item próprio foram devidas à constatação de que este marco referencial, embora apresente uma interface interessante com o SISVAN, não foi mencionado nem se fez presente, mesmo que de forma
  
  não explícita, nos documentos de proposição deste sistema ainda na década de 70 6 1 , 6 3 e
  de atualização do mesmo até meados da década de 80 102 .
  O seguinte fato talvez esclareça esta constatação: à crise de escassez de alimentos,
  no período 1972-74, seguiu-se uma crise de sobreoferta dos mesmos que, embora tenha
  tido efeitos fortemente desestabilizadores nos preços internacionais, secundarizou a discussão da SA, que, à época, se restringia à idéia de produção suficiente de gêneros 179 .
  Esta discussão foi retomada na década de 80, quando da ampliação da crise econômica
  internacional de caráter recessivo, que afetou profundamente a qualidade de vida principalmente das populações de baixa renda dos países não-desenvolvidos. Este período foi marcado,
  de maneira geral, pelo aumento do desemprego e da inflação, queda dos salários reais, diminuição dos gastos públicos em áreas ligadas à alimentação e nutrição e aumento (ou, pelo menos, desaceleração da queda) da mortalidade infantil e da desnutrição40,60,179.
  Reconheceu-se, nesta época, que a oferta suficiente de gêneros alimentícios não
  garantia o acesso universal aos alimentos básicos, sendo então revisitado e reformulado o
  conceito de SA 48,157,179 . Este, sistematizando o que é desejável de ser alcançado pelos
  países em geral em termos de alimentação, passou a ter como objetivo final
  
  "(...) assegurar em todo momento e a toda população, a possibilidade material e econômica de obter os alimentos básicos de que necessita" (FAO, 1983
  apud ORALC/FAO, sd, p. 1)*.
  E, como objetivos específicos:
  (...) assegurar a produção de alimentos em quantidades suficientes; conseguir a máxima estabilidade dos subsídios de tais alimentos e garantir a possibilidade de obtenção dos alimentos àqueles que necessitam" (FAO, 1983
  apud ORALC/FAO, sd, p. 2).
  Na operacionalização desta formulação, são comuns dois enfoques que se complementam. O primeiro valoriza a capacidade de os países que apresentam déficits alimentares satisfazerem minimamente as necessidades nutricionais dos indivíduos ou famílias. O
  segundo se refere ao grau de auto-suficiência no abastecimento de alimentos, de acordo
  com padrões pré-estabelecidos 48,60 .
  Quatro problemas alimentares embasam a formulação de SA, quais sejam 60,179 :
  1. desequilíbrios conjunturais de disponibilidade de alimentos, relacionados com lacunas cíclicas entre a produção e a demanda de alimentos;
  2. desequilíbrios estruturais de disponibilidade dos alimentos, ligados a lacunas persistentes entre produção e demanda;
  3. desequilíbrios cíclicos ou sazonais de acesso aos alimentos, devido à ocorrência de
  dificuldades ocasionais, que impedem determinadas famílias de satisfazerem seus requerimentos nutricionais básicos, e
  4. restrições estruturais de acesso, que se referem a uma lacuna sistemática, em determinados setores sociais, entre as necessidades nutricionais e a renda disponível para o
  consumo alimentar.
  Embora estes problemas apresentem algum grau de interligação, são determinados
  por fatores diferentes. Portanto, são necessárias medidas de naturezas distintas para sua
  solução, buscando-se a obtenção de uma disponibilidade nacional de alimentos que reúna,
  simultaneamente, as seguintes características: suficiência, estabilidade, autonomia, equidade e sustentabilidade, descritas a seguir 48,60,69,181 :
  1. Suficiência - diz respeito à capacidade de se gerar, através de produção interna e importações, uma oferta adequada de alimentos que atenda à demanda efetiva existente e às necessidades alimentares básicas das camadas de baixa renda (demanda potencial);
  2. Estabilidade - refere-se à intensidade das flutuações a que está submetida a disponibilidade de alimentos ao longo do tempo, expressando a capacidade de serem neutralizadas as inevitáveis flutuações cíclicas;
  3. Autonomia - expressa o grau de vulnerabilidade ou dependência externa do sistema
  
  alimentar. Na perspectiva da SA, o objetivo seria lograr auto-suficiência nacional
  pelo menos na produção dos alimentos básicos;
  4. Equidade - relaciona-se à universalidade do direito de acesso ao mínimo nutricional,
  do ponto de vista quantitativo e qualitativo. Embora haja consenso sobre o direito universal de acesso aos alimentos, as formas de sua materialização são as mais diversas,
  variando desde uma prática permeada pela concepção de que o funcionamento irrestrito do mercado irá determinar o quanto cabe a cada um, até uma que estabelece mecanismos para assegurar um acesso igualitário, o que, muitas vezes, supõe racionamento, e
  5. Sustentabilidade - corresponde à capacidade de o sistema assegurar o alcance, a curto
  e longo prazos, da estabilidade, suficiência, autonomia e equidade distribuitiva, ga¬
  rantindo-se a preservação dos recursos naturais.
  Atualmente, cada vez mais o alcance da SA tem se apresentado como um objetivo
  central da política alimentar de diversos países, alcançando-se um consenso que transcende a posição destes no mercado alimentar mundial e as características dos regimes políticos vigentes 42,48 .
  Entende-se, portanto, que, mais do que o enfoque multisetorial da problemática nutricional e seu desdobramento através de políticas coerentes com ele, faz-se necessário o
  estabelecimento de relações entre os vários setores48. A partir desta concepção, vem-se
  incentivando a articulação entre os conceitos de SA e de SISVAN, resgatando-se o papel
  intersetorial deste último como um sistema de informações que subsidiaria as políticas
  voltadas para o alcance da SA 9,157,158 .
  
  O SISVAN no
  
  Brasil
  
  Será enfocado, fundamentalmente, o desenrolar da proposta de SISVAN no âmbito
  do governo federal. Para maior aprofundamento desta discussão, será traçado um paralelo
  entre a história daquele sistema e a das políticas sociais de alimentação e nutrição desenvolvidas no Brasil a partir da década de 70.
  
  Os anos 70 e 80
  Fruto da evolução das políticas sociais de alimentação e nutrição e das instituições
  responsáveis por sua execução, foi criado, em 1972, o Instituto Nacional de Alimentação
  e Nutrição (INAN), autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, cujo papel era formular
  uma política na área de alimentação e nutrição para o país 96,180,197 . Como será visto a seguir, este órgão teve participação relevante tanto na proposição e execução de políticas
  nesta área como na tentativa de estruturação do SISVAN em nível nacional.
  A partir de 1974, concomitantemente, portanto, â proposição internacional do SISVAN, a política social, antes presente de maneira tímida e desarticulada no discurso do Es¬
  
  tado brasileiro, passou a ganhar maior visibilidade, sendo assumida como um dos eixos do
  mesmo. Além de receber maior alocação de recursos que no período anterior, passou a ter
  objetivos próprios, sendo marcada pela ênfase no seu papel redistributivo em relação à
  renda e preventivo em relação à saúde, dirigida à população com baixo poder aquisitivo e
  sendo viabilizada através de uma série de programas 26,162 .
  O primeiro modelo de uma política social com dimensão nacional foi sistematizado, em 1976, no Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONANII) - o PRONANI
  não chegou a ser implementado. Englobava programas de suplementação alimentar, alimentação do trabalhador, amparo ao pequeno produtor rural, combate às carências específicas e apoio à realização de pesquisas e capacitação de recursos humanos 180 .
  Como exemplos podem ser citados o Projeto de Abastecimento em Áreas de Baixa
  Renda, Racionalização da Produção de Alimentos Básicos e os Programas de Alimentação do Trabalhador, Nacional de Alimentação Escolar, de Comercialização e Abastecimento em Áreas Rurais, de Complementação Alimentar, Combate às Carências Nutricionais Específicas e de Nutrição em Saúde ( P N S ) 9 7 , 1 3 9 , 1 6 2 , 1 8 0 . Este último, por ser vinculado
  diretamente à rede de saúde, será brevemente comentado.
  Iniciado em 1975 e melhor estruturado em 1976, o PNS tinha como objetivos: reduzir a prevalência de carências nutricionais, aumentar a resistência a diversos agravos, diminuindo a morbimortalidade e a pressão sobre os serviços de saúde e melhorar, indireta¬
  mente, a distribuição de renda 97,139,162,180 .
  Seu eixo de ação foi a suplementação alimentar para gestantes, nutrizes e crianças
  de seis meses a sete anos (incompletos) de idade cuja família apresentasse renda inferior a
  dois salários mínimos. Sua operacionalização se deu através da distribuição de alimentos
  básicos in natura via secretarias estaduais de saúde, sob supervisão do INAN.
  Este programa se propunha a incentivar a integração dos serviços públicos estaduais com o Ministério da Saúde, associando suas ações à prestação de ações básicas. Os
  beneficiários deveriam ser selecionados nas unidades de assistência à saúde, sendo priori¬
  zadas as gestantes que tivessem filhos desnutridos e condições biológicas tidas como de
  risco, além das crianças filhas destas gestantes. Embora mencionados, não foram normati¬
  zados critérios orgânicos para seleção dos beneficiários, sendo formalizados somente os
  de idade e faixa de renda.
  Simultaneamente, ainda na década de 70, foram formuladas, por parte do INAN ou a
  seu pedido, propostas de viabilização do SISVAN bastante consistentes tecnicamente, tendo
  sido feitas, em 1976, as primeiras tentativas de implantação, que não saíram do papel195.
  Em 1977, novos documentos foram escritos e outra vez não resultaram em desdobramentos concretos. Em 1981, a vigilância alimentar e nutricional, através de dispositivos legais, passou a compor as atribuições da Secretaria de Programas Especiais do INAN,
  sendo que as propostas então formuladas não conseguiram ultrapassar a fase piloto 195 .
  As primeiras tentativas efetivas de implantação desta proposta ocorreram entre
  1983 e 1984, em áreas dos estados da Paraíba e de Pernambuco, através de convênio firmado entre o INAN, a Fundação Instituto de Planejamento (PB) e a Fundação Joaquim Na¬
  buco (PE), separadamente. Os projetos não sobreviveram à fase experimental, sucumbindo no ano seguinte, quando o INAN suspendeu o financiamento12,17,195.
  
  Paralelamente, entre 1980 e 1984, os programas de alimentação descritos anteriormente tiveram continuidade, inclusive com aumento dos recursos neles alocados, não conseguindo, entretanto, nem de longe, acompanhar as perdas salariais ocorridas no perío¬
  do 162 .
  Em 1985, na passagem do regime militar para o civil, com o advento da Nova República, houve maior alocação de recursos na área de políticas sociais, entre elas as de alimentação e nutrição. Ocorreram, também, algumas modificações no discurso sobre as políticas sociais e na orientação dos programas já existentes, sendo também criados outros
  novos 162,180,197 .
  Em relação ao discurso governamental, o eixo passou da "proteção aos grupos sociais e biologicamente vulneráveis à desnutrição" para a "política de combate à fome e ao
  desemprego". Retoma-se, portanto, aqui, em lugar da desnutrição, o uso da palavra fome,
  cuja menção nos documentos oficiais havia sido proibida durante o regime militar76. Este
  eixo, no entanto, foi, aos poucos, sendo relativizado nos documentos oficiais, prevalecendo a idéia de que a "(..) essência da génese e reprodução da miséria social e da fome/desnutrição (...) é inatingível" (Vasconcelos, 1988, p. 44).
  Quanto à reorientação dos programas já existentes, destacaram-se as tentativas de
  descentralização das atividades e de racionalização dos gastos públicos, buscando garantir
  maior efetividade. Além da continuação destes, foram criados o Programa de Abastecimento Popular e o Programa Nacional do Leite para Crianças Carentes 12,162,180,197 .
  Nas análises realizadas por inúmeros autores sobre estes programas desenvolvidos
  nas décadas de 70 e 80, destacam-se os seguintes c o m e n t á r i o s 1 9 , 3 2 , 8 6 , 8 9 , 9 6 , 9 7 , 1 3 9 , 1 6 0 ,
  162, 163, 165, 169, 180, 181, 197
  .
  1. funcionaram de forma paralela, não se associando de maneira sistemática à saúde e à
  educação, havendo, muitas vezes, superposição de beneficiários;
  2. sua cobertura real foi muito menor do que a anunciada oficialmente, sendo deficiente
  em áreas e grupos mais vulneráveis;
  3. tiveram atuação irregular, no sentido de haver interrupções no fornecimento de alimentos ou no subsídio ao pequeno produtor;
  4. muitos deles veicularam alimentos industrializados, beneficiando grandes indústrias,
  afastando-se da idéia inicial de serem privilegiados os produtos in natura e os pequenos produtores;
  5. foram criticados, muitas vezes, pela má qualidade dos alimentos fornecidos;
  6. mais que a função de garantir boa alimentação e melhoria da situação nutricional da
  população, foram pensados com o intuito de servir como um estímulo à ida aos serviços de saúde ou à diminuição do absenteísmo nas escolas ou locais de trabalho;
  7. por motivos de alocação de recursos e operacionais, os estratos de maior renda e regiões mais desenvolvidas do país apresentaram melhor evolução dos indicadores an¬
  tropométricos, indicando que se mantiveram as diferenças regionais existentes;
  
  8. serviram como instrumento de manipulação política, particularmente em períodos eleitorais, e de reforço à dependência do clientelismo estatal;
  9. tiveram sua operacionalização extremamente centralizada no nível federal, dependente de uma série de instituições emaranhadas numa complexa teia burocrática, dando
  margem para irregularidades administrativas, desvios e corrupções nos mais diversos
  níveis de atuação, como, por exemplo, concorrências ilícitas de empresas fornecedoras de alimentos;
  10. até a realização da Pesquisa Nacional de Alimentação e Nutrição - PNSN, em 1989,
  não havia ocorrido, em nível nacional, uma avaliação da implementação destes pro¬
  gramas;
  11. em termos globais, não foram suficientes para alterar o quadro alimentar e nutricional
  do país.
  Paralelamente à execução destes programas, foram iniciadas, entre 1987 e 1989,
  experiências de implantação do SISVAN em diferentes estados (e.g. Pernambuco, São Paulo e Ceará) e municípios (e.g. Rio de Janeiro) que, embora tenham tido papel fundamental
  na experimentação da proposta e no amadurecimento de sua operacionalização17, não tinham a possibilidade de deslanchá-la e articulá-la em nível nacional.
  
  Os anos 90
  A dimensão nacional do SISVAN SÓ começou a se viabilizar no início dos anos 90,
  quando foi instituído legalmente pelo Ministério da Saúde 10,12,31 e o INAN, como instância governamental federal, assumiu o papel articulador das experiências existentes e nor¬
  matizador de um sistema minimamente padronizado, que permitisse a comparação de dados produzidos em diferentes realidades60.
  Ainda em 1990 e durante parte de 1991, o INAN investiu na articulação entre as experiências de SISVAN nos diversos estados e municípios. Definiu, para tal, duas diretrizes:
  apoio à operacionalização deste sistema, através de convênios com instâncias interessadas, e padronização dos indicadores de estado nutricional e pontos de corte para fins de
  Vigilância Nutricional (VN) 84 . Para a viabilização destas diretrizes, foi constituído o Grupo Técnico de Coordenação Executiva - GT-SISVAN, tendo como atribuição a promoção
  de ações necessárias para a implantação do SISVAN 30 .
  No entanto, neste mesmo período, o INAN sofreu progressivo enfraquecimento político, passando, durante vários meses, por indefinição dos quadros dirigentes e do seu papel institucional164, o que limitou seus investimentos nesta área.
  Ainda no início dos anos 90, outro fato no campo legislativo merece destaque: na
  Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde, a inclusão da VN e da orientação alimentar
  como responsabilidade deste29. Como desdobramento desta, nas discussões sobre a reforma administrativa do Ministério da Saúde, vem sendo proposto um departamento de Vigilância Nutricional, que, junto com os departamentos de Vigilância de Agravos à Saúde,
  
  Vigilância de Produtos, Processos e Serviços, de Saneamento e Meio Ambiente e de Operações, comporia a subsecretaria de Vigilância da Secretaria de Atenção à Saúde 129 .
  No campo das políticas sociais de alimentação e nutrição, no período entre 1990 e
  início de 1993, o discurso oficial do Poder Executivo foi o do atendimento integral à
  criança como prioridade social, explicitado em planos e projetos bastante indefinidos em
  termos de estratégia de operacionalização164. Concretamente, o que se observou foi
  "(...) uma redução significativa dos programas nacionais de alimentação e
  nutrição, tanto nas suas metas de atendimento quanto nos volumes de recursos dispendidos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1),
  resultando na
  "(...) eliminação, após 1991, de todos os programas voltados para o grupo
  materno-infantil (...) e a redução no período de atendimento da merenda escolar para apenas 32 dias letivos" (Peliano & Beghin, 1992, p. 1).
  O enxugamento dos recursos era, a princípio, recomendável, visto a grande superposição apresentada pelos programas em termos de população alvo e atividades desenvolvidas. No entanto, a ele não se seguiu uma redefinição das políticas de alimentação e nutrição. Na verdade, o que se observou, apesar do discurso oficial citado anteriormente, foi
  a falta de prioridade política para esta área 163,164 .
  As poucas iniciativas que se mantiveram foram aquelas voltadas
  "(...) à garantia de mercado às indústrias modernas de alimentos (via Programa de Suplementação Alimentar, merenda escolar etc.) e ao subsídio di¬
  reto ao capital por intermédio do Programa de Alimentação do Trabalhador.
  Em paralelo, continuam a ser montados programas de distribuição de cestas
  de alimentos (industrializados), em bases clientelistas que vêm gerando episódios de escândalo e corrupção (...)" (Silva & Silva, 1991).
  No âmbito do Poder Legislativo, entre maio de 1991 e maio de 1992, foi realizada
  a Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da Fome, "destinada a examinar as causas da
  fome e a iminente ameaça à segurança alimentar" (Brasil, 1992, p. 1).
  Fizeram parte do relatório final desta CPI, entre outras, as seguintes conclusões e
  recomendações32:
  1. o Brasil possuiria condições naturais e humanas para produzir alimentos suficientes
  para toda a população, mas mais de 70 milhões de brasileiros não tinham acesso a
  uma alimentação minimamente suficiente para suprir suas necessidades nutricionais;
  2. a fome seria uma das manifestações sociais da miséria, e a desnutrição, a manifestação da fome no indivíduo, sendo o estado nutricional de uma determinada população
  um claro indicador de seu estágio de desenvolvimento econômico e social;
  
  VIGILÂNCIA AUMENTAR E NUTRICIONAL
  
  3. nos programas assistenciais de distribuição de alimentos, entre outras críticas e constatações, foram evidenciados 'Veementes indícios da existência de cartelização no
  mercado de alimentos formulados" (p. 7), sendo indicada a apuração das irregularidades licitatórias e a unificação dos programas alimentares, com utilização de produtos
  básicos, com progressiva desativação;
  4. a primeira causa determinante da fome no Brasil seria a má distribuição de renda,
  uma das piores do mundo, acentuada ao longo de sucessivas políticas recessivas. Portanto, a solução definitiva para a fome passaria necessariamente pela mudança do modelo econômico vigente, devendo ser assumido como prioridade o atendimento às necessidades básicas da população e
  5. seria imprescindível uma política de apoio aos pequenos e médios produtores rurais,
  redefinição da política de abastecimento e reforma tributária para os produtos básicos,
  entendendo-se o barateamento alimentar como estratégico para a retomada do crescimento econômico.
  Chamou atenção, nesta iniciativa do Legislativo, a ausência de comentários, neste
  documento, sobre as irregularidades existentes na área de políticas de irrigação no Nordeste - a "indústria da seca". Por outro lado, foi explicitada a preocupação com o alcance
  da Segurança Alimentar,
  "(...) entendida como coordenação e integração de mecanismos governamentais para garantir o consumo diário de alimentos em quantidade e qualidade, a fim de suprir as necessidades nutricionais de cada indivíduo" (Brasil, 1992, p. 2).
  Além da CPI da Fome, ocorreram, no início da década, outros fatos de interesse
  para esta análise, como, por exemplo, os decorrentes do processo de impeachment do presidente da República, em 1992, experiência internacional inédita.
  O desdobramento deste, em termos da abordagem da questão alimentar e nutricional, foi marcado por acontecimentos também inéditos: a fome, a desnutrição e a falta de
  acesso aos alimentos para uma grande parte da população passaram a ter prioridade dentro
  de vários movimentos e instituições da sociedade civil, bem como na agenda dos organismos governamentais 46,81,91,92 .
  Esta mobilização nacional teve como marco a estruturação do Movimento de
  Combate à Fome, à Miséria e Pela Vida, originado da ampliação do Movimento pela Ética na Política, criado em 1992 por diversos órgãos e entidades da sociedade civil, quando
  do processo de impeachment. Após a conquista de seus objetivos iniciais, ganhou nova dimensão, originando o "Movimento da Fome", como é amplamente chamado, sob a coordenação nacional do sociólogo Herbert de Souza 46,81 .
  Desde então, uma série de iniciativas foram viabilizadas. No campo da ação governamental federal, merecem destaque quatro iniciativas.
  A primeira, que desencadeou as demais, foi a incorporação, pelo governo de então,
  do documento "Política Nacional de Segurança Alimentar" (PNSA), formulado pelo Go¬
  
  verno Paralelo. Este foi fundado em 1990, pelo Partido dos Trabalhadores, com o intuito
  de fiscalizar o governo eleito diretamente em 1989 e propor políticas alternativas para o
  país 91,181 .
  Neste documento, em consonância com o que preconiza a FAO (1988), como já
  abordado anteriormente, afirmou-se que o papel da PNSA seria assegurar a todos os brasileiros, em todo momento, o acesso aos alimentos básicos que necessitassem, assumindose o pressuposto de que as chamadas ''leis do mercado" não seriam capazes de solucionar
  os problemas centrais do subdesenvolvimento (fome, desequilíbrios sociais e regionais,
  entre outros) e garantindo-se uma abordagem estratégica,
  "(...) oposta ao enfoque restritivo que transforma a fome e a desnutrição
  num problema, a ser enfrentado por programas sociais compensatórios da
  pobreza" (Silva & Silva, 1991, p. 7).
  Entre as medidas apontadas como condicionantes do alcance da Segurança Alimentar figuraram: crescimento do emprego e a recuperação dos salários, com crescimento
  sustentado das atividades econômicas; política de expansão da produção agroalimentar,
  investindo-se na busca de auto-suficiência na produção dos gêneros básicos e reforma
  agrária e barateamento relativo dos alimentos básicos, com controle de preços e margens
  de lucro daqueles incluídos na cesta básica 76,181 .
  A segunda iniciativa, que concretizou a parceria entre governo e sociedade civil,
  foi a criação do Conselho Nacional de Segurança Alimentar (Consea), presidido pelo próprio presidente da República e composto por 8 ministros e 21 membros notáveis da sociedade civil, escolhidos e demissíveis por iniciativa presidencial. A esta nova instância foram atribuídas as funções de consulta, assessoria e indicação de prioridades em relação às
  medidas de combate à fome e às políticas que buscassem alcançar a Segurança Alimentar28,51.
  A terceira foi a elaboração do Mapa da Fome pelo Instituto de Pesquisa econômi¬
  ca Aplicada (IPEA), órgão ligado ao Ministério de Planejamento, que teve o papel de dimensionar a população que apresentava condições mais graves de insuficiência alimentar,
  através de indicadores de indigência e fome, e de tecer considerações sobre prioridades de
  intervenção para o enfrentamento do problema alimentar no país161.
  A outra iniciativa importante foi a formulação do "Plano de Combate à Fome e à
  Miséria - Princípios, Prioridades e Mapa das Ações de Governo", que sistematizou as
  principais ações a cargo do governo, os princípios que as nortevam e as ações específicas
  de cada ministério45.
  Como medida emergencial de combate à fome, na área de políticas sociais de alimentação e nutrição, foi implemementado o "Programa de Atendimento a Crianças Desnutridas e Gestantes de Risco Nutricional - Leite é Saúde", direcionado para crianças desnutridas entre seis meses e dois anos de idade, seus contatos familiares e gestantes sob risco nutricional.
  Embora tenha surgido como resposta ao movimento de combate à fome e à miséria, este programa foi estruturado com o objetivo de reduzir a desnutrição. Não há dúvida
  
  que, em várias realidades, a redução da pobreza, do "gap" alimentar e da desnutrição são
  objetivos que podem apresentar interfaces. No entanto, a tradução destes na estrutura de
  programas de suplementação alimentar guarda especificidades, por exemplo, nos critérios
  de escolha de beneficiários, nos alimentos a serem distribuídos, na forma de distribuição
  destes alimentos, entre outros71. Portanto, esta dubiedade entre o objetivo primeiramente
  anunciado (redução da miséria e da fome) e o de fato estruturado (redução da desnutrição)
  deve ser afastada, de forma a evitar expectativas inatingíveis e frustrações posteriores entre os que elaboram e executam o programa.
  Afora o aspecto abordado acima, o desenho do programa em questão explicita a
  tentativa de superação de alguns dos pontos negativos ocorridos em experiências nacionais e internacionais anteriores71,72: (a) aquisição dos alimentos descentralizada, feita pelos próprios municípios, com verba repassada pelo Ministério da Saúde; (b) distribuição
  de alimentos (leite integral - em pó ou fluido - e óleo de soja) através da rede de saúde,
  explicitamente articulada às ações básicas; (c) concentração das ações, no caso das crianças, na faixa etária que apresenta maior chance de resposta a programas com este perfil e
  (d) seleção dos beneficiários nos próprios serviços, segundo critérios antropométricos, ro¬
  tinizados pelo SISVAN. Para que este programa se viabilizasse, portanto, um dos pré-requi¬
  sitos seria a implantação do SISVAN na rede de saúde 45,125 .
  Observe-se, portanto, que a história do SISVAN no Brasil teve uma trajetória própria, já sendo realidade em vários municípios e estados quando, em 1993, com o deslan¬
  char do Movimento de Combate à Fome, o governo federal incorporou, pela primeira vez,
  a SA como pano de fundo para a formulação de suas políticas e o SISVAN como um dos
  instrumentos para sua viabilização.
  Até então, não tinha havido, em termos de normatização governamental, a mencionada articulação entre as políticas viabilizadas, a SA e o SISVAN. Isto a despeito de terem
  sido mencionadas, na formulação de inúmeros programas, a necessidade de se garantir
  alimentação às populações mais pobres e a prioridade de cuidados aos grupos biologicamente vulneráveis, em particular os desnutridos 96,97,162,197 ; argumentações semelhantes
  às apresentadas internacionalmente para a proposição do SISVAN.
  Vale ressaltar que, no ano de 1992, tanto o SISVAN como a Segurança Alimentar
  foram mencionados em dois documentos de instâncias ligadas ao governo federal: a SA,
  na CPI da Fome, e a Vigilância Nutricional, citada como vigilância alimentar, mas opera¬
  cionalizada dentro do Sistema Único de Saúde, em relatório do IPEA, a partir de análise
  sobre a situação das políticas de alimentação e nutrição163.
  É fato que, neste momento de ampla discussão sobre as participações do governo,
  da sociedade civil e da mídia frente à questão da fome e da miséria, o SISVAN ganhou
  maior respaldo político junto aos organismos governamentais. No entanto, o papel a ele
  atribuído restringiu-se às políticas sociais e ao Ministério da Saúde, sendo caracterizado,
  fundamentalmente, como instrumento de triagem de beneficiários de programas de suplementação alimentar71. Não lhe foi conferida, portanto, a dimensão intersetorial preconizada pelos organismos internacionais que o formularam 63,102,154 .
  Observe-se, portanto, que, no Brasil, o SISVAN caminhou, durante muitos anos, paralelo às políticas e programas federais, inclusive de alimentação e nutrição. Ademais,
  
  quando o debate político deu elementos para que tomasse dimensões intersetoriais, foi
  vinculado exclusivamente ao setor saúde, com o papel de racionalizar ações de suplemen¬
  tação alimentar.
  Além destas características, outras, semelhantes às dos países não-desenvolvidos,
  compõem a situação atual do SISVAN no Brasil17:
  1. tem se resumido, praticamente, a variáveis antropométricas, principalmente de crianças menores de cinco anos, sendo, portanto, um instrumento limitado até mesmo para
  o setor saúde;
  2. tem coberturas geográfica e populacional restritas, exceto em alguns projetos localizados;
  3.
  
  o trabalho de geração e consolidação dos dados tem ocupado a maior parte do tempo
  dedicado pelos técnicos ao SISVAN, ficando sua interpretação e aplicação secundariza¬
  das;
  
  4. tem tido, em consequência, pouca utilidade.
  
  Saúde e nutrição da população brasileira
  
  Neste capítulo serão comentados os perfis demográfico, de morbimortalidade e de
  nutrição da população brasileira nas últimas duas décadas. Quando for relevante para a
  discussão, estas informações se estenderão à década de 30.
  A discussão sobre perfil de nutrição poderia vir inserida na de morbimortalidade,
  uma vez que, em uma das premissas desta dissertação, assume-se o perfil nutricional
  como componente do processo saúde-doença da população. No entanto, pelo fato de o SIS¬
  VAN, historicamente na área da saúde, ter sido direcionado aos agravos nutricionais exclusivamente, faz-se necessária uma revisão mais aprofundada desta dimensão, com vistas a
  melhor subsidiar a reflexão realizada no capítulo 4.
  Mesmo sendo de amplo conhecimento, não se pode deixar de registrar que, embora
  se deseje discutir o perfil de saúde da população, só estão disponíveis, e ainda assim com
  restrições quantitativas e qualitativas, dados de sua ausência: mortes e agravos em geral:
  doenças infecciosas ou não, acidentes de trânsito, de trabalho, incapacidade temporária ou
  permanente, entre outros.
  
  A transição epidemiológica
  Uma forma bastante corrente de se analisar a evolução do perfil de saúde de uma
  população é a comparação de situações de mortalidade em diferentes momentos. Vários
  fatores podem ser os responsáveis por uma alteração nem sempre real deste perfil, principalmente quando os momentos comparados situam-se distantes no tempo. Entre os que
  podem levar a mudanças reais figuram100:
  1. alteração na duração da doença (sobrevivência) devido ao diagnóstico precoce e melhoria nas técnicas de tratamento (diminuição da letalidade) e
  2. mudança na incidência do agravo como resultado de, por exemplo, fatores comportamentais ou ambientais.
  Entre os fatores que podem levar a mudanças artificiais figuram79,100:
  1. alterações nas técnicas de diagnóstico: técnicas mais apuradas (a) diagnosticando ca¬
  
  sos que antes não seriam incluídos como sendo da doença em questão e/ou (b) deixando de diagnosticar como casos os conjuntos de sinais e sintomas antes interpretados como sendo da doença em questão;
  2. alteração não exatamente da técnica de diagnóstico, mas da classificação do agravo
  em determinada codificação, como o Código Internacional de Doenças ou similares;
  3. alterações na capacidade de delimitar a população sob risco (alterando o denominador
  da taxa) e
  4. modificação na estrutura etária da população com manutenção das taxas de mortalidade em cada faixa etária.
  Estes últimos fatores, no entanto, não serão valorizados, uma vez que serão enfatizadas as tendências gerais da evolução do perfil de mortalidade da população brasileira,
  mais que os valores numéricos das taxas propriamente ditos. Estes, quando mencionados,
  o serão em caráter ilustrativo.
  O conceito que parece melhor sistematizar estas tendências gerais de evolução é o
  de transição epidemiológica, por conferir-lhes uma abordagem mais dinâmica - analisan¬
  do-as sob uma perspectiva processual - e global - articulando-as com as mudanças no
  perfil demográfico e socioeconômico da população 6,98,146,167,168 .
  Antes de uma análise da situação brasileira sob a ótica desta proposta, porém, faz¬
  se necessário resgatar não só seu conteúdo inicial mas também as revisões que este vem
  sofrendo atualmente.
  O conceito de transição epidemiológica refere-se às complexas mudanças nos padrões de saúde e doença, predominantemente mortalidade e morbidade, que ocorrem em
  populações específicas, através do tempo. Refere-se, também, às interações destes padrões e seus determinantes e consequências demográficas, econômicas e sociais. Nesta transição, as doenças infecciosas associadas com carências primárias (condições de moradia,
  nutrição, fornecimento de água) são substituídas por doenças crônico-degenerativas e causadas pelo homem (lesões, padecimentos mentais), como principais causas de mor¬
  t e 6 7 , 6 8 , 1 6 , 1 7 , 1 6 8 . Em linhas gerais, há declínio da mortalidade e aumento da morbidade,
  uma vez que mudam não só os tipos de doenças, mas também suas características de duração: antes, predominantemente agudas e de letalidade alta, passam a ser de longa duração,
  acarretando um acúmulo de doentes, particularmente nas faixas etárias mais avançadas98.
  Segundo Omran (1971), primeiro autor a sistematizar este conceito, cinco proposições básicas o compõem, quais sejam:
  1. a mortalidade é um fator fundamental na dinâmica populacional;
  2. durante a transição, ocorre uma mudança de longa duração nos padrões de mortalidade e doença, na qual as doenças infecciosas são gradualmente substituídas por doenças degenerativas e causadas pelo homem como a forma principal de morbidade e primeira causa de morte;
  
  3.
  
  durante a transição, as mudanças mais profundas nos padrões de saúde e doença ocorrem entre crianças (principalmente) e mulheres jovens;
  
  4. as mudanças nos padrões de saúde e doença que caracterizam a transição estão estreitamente associadas às transições demográfica e socioeconômica que caracterizam a
  modernização;
  5. as variações peculiares no padrão, velocidade (ritmo), determinantes e consequências
  da mudança populacional diferenciam três modelos básicos de transição epidemiológica:
  5.1. clássico ou ocidental: descreve quedas graduais e progressivas da mortalidade e da
  fecundidade, acompanhando o processo de modernização das sociedades européias
  ocidentais. Os fatores socioeconômicos foram os principais determinantes desta
  transição, sendo ampliados por medidas de saúde pública no século XX;
  5.2. acelerado: descreve uma transição semelhante à anterior, só que ocorrida posteriormente e num período de tempo relativamente curto. Tem como exemplo o Japão;
  5.3. contemporâneo ou tardio: descreve uma transição relativamente recente e a ser completada na maioria dos países não-desenvolvidos. É marcado por queda substancial
  da mortalidade a partir da II Guerra Mundial e manutenção de alta fertilidade, tendo
  as medidas de saúde pública um papel decisivo nesta transição.
  Ainda segundo este autor, independentemente do modelo seguido, três estágios sucessivos principais compõem a transição epidemiológica: o primeiro, a "Era da Pestilência
  e da Fome", com altas taxas de mortalidade e baixa expectativa de vida. O segundo, a
  "Era do Declínio das Pandemias", com queda gradativa da mortalidade, aumento da expectativa de vida e grande crescimento populacional. O terceiro, a "Era das Doenças Degenerativas e Causadas pelo Homem", quando a mortalidade continua a declinar e até alcança estabilidade em níveis relativamente baixos, a expectativa de vida aumenta e a fertilidade passa a ser o principal fator no crescimento da população.
  Todos os países, portanto, passariam pelos mesmos estágios de transição, cada um
  destes caracterizado por um padrão dominante de morbimortalidade, estando as diferenças entre os diversos modelos, fundamentalmente, no momento do seu início e no ritmo
  de cada estágio.
  Algumas formulações, apresentadas por outros autores nesta mesma época (início
  da década de 70) ou mais recentemente, utilizam conceitos semelhantes à proposição de
  Omran68. Complementando o modelo deste autor, Olshansky e Ault (1986) sugerem um
  quarto estágio de transição epidemiológica: a "Era do Retardamento das Doenças Degenerativas", na qual há queda da mortalidade nas idades mais avançadas por retardamento das
  mortes por doenças crônicas, ficando a expectativa de vida acima de 80 anos.
  Atualmente, vem sendo revista a pertinência destes conceitos, destacando-se os
  questionamentos apresentados a seguir.
  A experiência de uma série de países de Terceiro Mundo indica não só que as etapas da transição podem se superpor, como também as mudanças nos padrões de morbi¬
  
  mortalidade podem ser reversíveis. Portanto, não parece se aplicar a postulação de que a
  transição epidemiológica aconteceria de forma linear e sequencial 6,67,68,167 .
  Um segundo aspecto que vem sendo levantado atualmente é a crítica ao juízo de
  valor, implícito nas proposições clássicas, de que a substituição das doenças infecciosas
  por crônicas não-transmissíveis e acidentes ("doenças da civilização") seria um sinal de
  progresso. Estas últimas, portanto, não só seriam socialmente mais aceitáveis que as primeiras como também poderiam ser entendidas como consequência inevitável do processo
  de envelhecimento da população e, portanto, não passíveis de modificação67,68.
  Contrapondo esta afirmação, autores afirmam que os agravos emergentes na transição seriam, na verdade, expressão de processos de industrialização, urbanização e consumo massivo que priorizaram o crescimento econômico em detrimento do bem-estar humano. Estes processos se traduziriam, entre outros, em problemas de poluição atmosférica
  (esta convivendo com a perene contaminação biológica), acidentes de trabalho e de trânsito, transtornos mentais, consumo de tabaco, álcool e drogas e hábitos alimentares pouco
  saudáveis.
  Ademais, o declínio da prevalência das doenças cardiovasculares em países do Primeiro Mundo sugere a possibilidade de uma nova transição nos mesmos 98,168 . Isto não só
  reforça a afirmação de que os agravos mais prevalentes depois da transição epidemiológica não são irredutíveis como, também, coloca para os países não-desenvolvidos o desafio
  de superarem os agravos infecciosos e a desnutrição sem repetirem os padrões de morbi¬
  dade dos países desenvolvidos68.
  Um terceiro questionamento à proposição clássica de transição epidemiológica diz
  respeito à idéia implícita de que as tendências na mortalidade têm correspondência na incidência das doenças, particularmente as transmissíveis. Embora possa ser real nos países
  desenvolvidos, nos outros esta assertiva não obrigatoriamente se confirma 67,167,168 .
  Como mencionado anteriormente, naqueles países, os principais fatores determinantes da queda da mortalidade por doenças transmissíveis foram de natureza socioeconô¬
  mica, enquanto, nestes, estiveram mais relacionados a intervenções na área de saúde pública, as quais tiveram mais impacto nas taxas de mortalidade do que nas de incidência.
  Podem ser citadas, como exemplo, as técnicas de reidratação oral e de tratamento de infecções respiratórias67. Os agravos que tiveram suas incidência e mortalidade diminuídas
  com a implementação e ampliação do programa de imunização estão sempre sujeitos a recrudescimento, caso este programa, por alguma razão, diminua sua cobertura.
  Complementando-se as ponderações levantadas anteriormente, frente à complexidade das experiências de transição epidemiológica vivenciadas nos países da América Latina, a proposta de três modelos (clássico, acelerado e tardio) torna-se imprecisa, não conseguindo diferenciar países com características bastante distintas.
  Segundo Frenk et al. (1991), as diferentes experiências latino-americanas podem
  ser reunidas, de acordo com suas características, em três grupos. O primeiro abarca países
  como Cuba, Costa Rica e Chile, que estariam em uma etapa avançada da transição, seguindo uma modalidade semelhante à dos países desenvolvidos (modelo tardio). O segundo reúne países como Haiti, Bolívia e Peru, que estariam em uma etapa inicial de transição, com altos índices de mortalidade infantil e morbidade marcada por infecções e des¬
  
  nutrição. O terceiro grupo é representado por países como o México, que estariam viven¬
  ciando uma nova experiência de transição, definida como sendo um modelo diverso, caracterizado como "modelo polarizado prolongado". Suas características podem ser assim
  resumidas:
  1. superposição de etapas, com proporções semelhantes de mortes por diarréias, doenças do aparelho respiratório, doenças cardiovasculares e causas externas;
  2. contratransição, com recrudescimento de enfermidades transmissíveis, estas apresentando menor letalidade;
  3.
  
  transição prolongada, com estancamento em uma situação de morbimortalidade mista. Embora os países desenvolvidos tenham convivido com a superposição de etapas e
  coexistência de tipos de morbidade, o que marca este modelo é o caráter prolongado
  desta situação;
  
  4. polarização epidemiológica, caracterizada por diferenças qualitativas no perfil de
  morbimortalidade de diferentes regiões geográficas e grupos sociais.
  Cabe aqui uma ressalva sobre a proposição de 'transição prolongada'. Embora os
  autores critiquem a presença, na proposição clássica, da idéia subliminar de que a transição epidemiológica seria linear e sequencial, parece ainda permanecer, nesta última proposição, a perspectiva de que todo país chegará - mesmo que não de forma linear - a um
  padrão previsível de mortalidade tido como pós-transição. O que o caracterizaria seria a
  "demora" na conclusão da transição e o "estancamento" em uma situação mista.
  
  Perfil de morbimortalidade
  A proposição que mais se aproxima da experiência do Brasil em termos de mudança do seu perfil de morbimortalidade é o modelo polarizado prolongado. Sua transição
  epidemiológica vem sendo marcada pela coexistência de distintos padrões de mortalidade,
  com aumento crescente do peso das doenças cardiovasculares, neoplasias e causas externas no seu perfil de mortalidade, ao lado de taxas ainda relevantes de mortes por doenças
  infecciosas. Somam-se a este perfil as altas prevalências de endemias como a doença de
  Chagas, esquistossomose, malária, além do recrudescimento da hanseníase e do dengue,
  reintrodução do cólera e aumento da incidência de AIDS 6 , 9 8 , 1 6 7 .
  A polarização se expressa, de um lado, nas regiões Norte e Nordeste, no meio rural
  e periferias urbanas (recorte geográfico) ou na população de baixa renda (recorte socioe¬
  conômico), pela predominância de morte por doenças infecciosas e causas mal definidas,
  evidenciando uma situação de carência de condições mínimas de vida, falta de assistência
  médica e má qualidade dos registros de óbito, classicamente comum aos países subdesenvolvidos. De outro, nas regiões Sul e Sudeste, em áreas mais centrais (recorte geográfico)
  ou na população de melhor renda (recorte socioeconômico), pela predominância de agravos crónicos e causas externas, evidenciando uma situação classicamente comum aos países desenvolvidos6,167.
  
  A seguir, serão apresentados dados que ilustram, sucintamente, os processos de
  transição demográfica e epidemiológica brasileiros.
  No período de 1930 a 1970, registrou-se relevante queda da mortalidade geral e relativa estabilidade nos níveis de fecundidade, com aceleração do crescimento demográfico e manutenção da distribuição etária da população brasileira. A partir dos anos 70, ocorreu uma rápida queda da fecundidade, desacelerando-se o ritmo de crescimento populacional, alterando-se a configuração da estrutura etária da população. Simultaneamente,
  elevaram-se a esperança de vida ao nascer e o índice de envelhecimento - proporção de
  indivíduos
  com 65 anos e mais para cada cem indivíduos com quinze anos e me¬
  89,153,167
  nos
  
  .
  
  Estas mudanças, no entanto, não ocorreram de forma homogênea nem nos diversos
  setores socioeconômicos nem nas regiões do país. Dois exemplos desta segunda dimensão
  podem ser observados nos comportamentos da esperança de vida ao nascer e da fecundidade nas últimas décadas. Embora todas as regiões geográficas apresentem tendências semelhantes de aumento, para o primeiro indicador, e de queda, para o segundo, há um claro
  gradiente entre elas, caracterizando a heterogeneidade referida acima (Figuras 5 e 6).
  
  Acompanhando estas modificações, além da diminuição da mortalidade geral, houve importantes transformações no perfil de mortalidade da população brasileira6,168: enquanto em 1930 as doenças infecciosas foram responsáveis por 46% e as do aparelho circulatório por 12% dos óbitos ocorridos, em 1985 representaram 7 e 33%, respectivamente
  (Figura 7). Esta mudança de perfil também se deu de forma heterogênea nas diversas regiões geográficas.
  
  Atualmente, as seis principais causas de morte no país são as doenças do aparelho
  circulatório, causas externas (fundamentalmente acidentes de trânsito e homicídios), neo¬
  plasias, doenças do aparelho respiratório, doenças infecciosas e parasitárias e afecções
  originadas no período perinatal 153,167 , variando seu número de ordem de região para região (Tabela 1).
  
  É interessante observar, ainda, a enorme oscilação da frequência de sinais e sintomas mal definidos de uma região para outra, expressando situações bastante distintas em
  termos de qualidade e confiabilidade dos dados disponíveis (Tabela 1).
  Em relação ao Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), componente fundamental da transição epidemiológica, registra-se uma queda importante em seus índices globais: de 160 para 82 por mil nascidos vivos entre 1940 e 1980. Embora tenha sido reduzido â metade, este coeficiente ainda se apresentava muito elevado naquele momento. Entre
  1970 e 1990, a tendência deste coeficiente foi a seguinte: declínio intenso e sistemático
  entre 1977 e 82; interrupção do declínio entre 1983 e 84 e reduções menores, porém contínuas, até 1989. Também neste indicador a heterogeneidade se faz presente (Figura 8).
  Em 1989, por exemplo, este coeficiente foi de 59, 35 e 92 por mil nascidos vivos no Brasil e nas regiões Sudeste e Nordeste, respectivamente 89,182,186 .
  O componente do CMI que sofreu maior redução foi o tardio (após o primeiro mês
  de vida), variando-se a estrutura das principais causas de óbito em menores de um ano,
  com diminuição do peso relativo das doenças infecciosas e aumento das causas perina¬
  tais 152,153 .
  
  Embora os poucos dados disponíveis sobre morbidade não sejam sistemáticos nem
  tenham representatividade nacional, análises recentes têm reforçado a ocorrência simultânea de agravos crônicos não-transmissíveis e doenças infecciosas, estas últimas com menor letalidade que no passado 167,168 .
  
  Perfil de nutrição
  Na análise do perfil nutricional de populações dos países não-desenvolvidos, em
  um dado momento ou período, os problemas enfocados usualmente são a desnutrição
  energético-protéica em crianças menores de cinco anos e escolares, e os agravos decorrentes de carências específicas como ferro, iodo, vitamina A, entre outros13. Mais recentemente, também o baixo peso em gestantes e a obesidade, particularmente em adultos, vêm
  sendo incorporados a esta análise 44,84,86 ' 90 .
  As variáveis, índices e indicadores comumente utilizados nesta análise podem ser
  reunidos em dois grandes grupos: indiretos (de processo) e diretos (de estado).
  Do primeiro fazem parte 80,85,90,114 :
  1. aqueles que expressam a situação alimentar, por exemplo: produção de alimentos per
  capita, disponibilidade de energia per capita.dia-1, relação salário mínimo e cesta alimentar básica, horas de trabalho mensais necessárias para obtenção do aporte energético recomendado, história de desmame completo ou parcial aos quatro e seis meses
  de idade;
  
  2. os que traduzem as condições socioeconômicas, entre eles: índice de analfabetismo,
  cobertura de serviços de saneamento básico, indicadores de condições de moradia e
  de concentração de renda e
  3. os que exprimem a situação de saúde e prestação de serviços diretamente ligados a
  ela, como:
  3.1. taxas de mortalidade: infantil, entre 1 e 4 anos, proporção de mortes por doenças mais
  relevantes para a nutrição - infecções, agravos cardiovasculares - entre outras e
  3.2. cobertura vacinal, cobertura de pré-natal, entre outros.
  Compõem o segundo grupo 73,85,90 :
  1. aqueles que traduzem o estado nutricional global a partir de observação clínica ou
  medidas antropométricas, por exemplo: baixo peso ao nascer; os índices massa corporal para idade, massa corporal para estatura e estatura para idade (para menores de
  cinco anos e escolares), massa corporal para estatura para idade gestacional e índice
  de massa corporal (massa corporal.estatura-2);
  2. aqueles que expressam composição corporal, entre eles: perímetros (braquial, do quadril, da cintura) e dobras cutâneas (triciptal, supra-ilíaca, subescapular) e
  3.
  
  aqueles que indicam carência específica de nutrientes, como: hemoglobina sérica
  abaixo de 11g.dl"-1, hematócrito abaixo de 33%, nível de retinol sérico, presença de
  Mancha de Bitot e índice de dentes Cariados, Perdidos e/ou Obturados (CPO).
  
  Desta gama de indicadores, serão abordados aqui apenas os antropométricos de estado nutricional global, por serem os mais disponíveis na literatura e por permitirem uma
  boa noção da evolução geral do perfil de nutrição da população nos últimos anos, como
  na análise feita para o perfil de mortalidade.
  Em linhas gerais, em consonância com as transições epidemiológica e demográfica, estão ocorrendo mudanças alimentares e nutricionais de grande monta nos países nãodesenvolvidos, entre eles o Brasil. Nestes países, sub e sobrenutrição coexistem, sendo registrada rápida mudança na composição corporal dos adultos, marcado declínio da desnutrição e importantes modificações nos padrões de atividade física e composição da die¬
  ta 167 .
  Especificamente em relação à evolução do perfil nutricional da população brasileira, a análise a seguir será baseada, fundamentalmente, nas duas únicas pesquisas com representatividade nacional sobre nutrição aqui realizadas: o Estudo Nacional da Despesa Familiar (ENDEF), ocorrido em 1974/75, e a Pesquisa Nacional Sobre Saúde e Nutrição
  (PNSN), feita em 1989 44,83,86,112 .
  Embora seja possível fazer uma análise consistente das tendências do perfil nutricional da população brasileira nas últimas duas décadas, cabe ressaltar que não há dados
  disponíveis para o mapeamento, em nível nacional, de possíveis oscilações ocorridas ao
  longo do período entre os dois estudos citados.
  
  Eventualmente, em caráter ilustrativo, serão utilizados resultados de estudos menos
  amplos, produzidos em amostras probabilísticas de municípios ou na rotina de serviços de
  saúde.
  
  Peso ao nascer
  O peso ao nascer tem sido cada vez mais valorizado como indicador das condições
  de saúde e nutrição da população materno-infantil, sendo identificado como o fator isolado mais importante para a sobrevivência infantil, particularmente no primeiro ano de
  vida 200 .
  Embora tenha sido implantado o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SI¬
  NASC), no ano de 1990, em nível nacional, não estão ainda disponíveis dados sistemáticos
  de incidência de Baixo Peso ao Nascer (BPN - ponto de corte: 2500g) para todos os estados e regiões do Brasil.
  Estudos recentes têm apontado uma incidência de nascidos de baixo peso em torno
  de 10%, valor considerado entre médio (8%) e alto (14%), segundo proposição internacional 115,200 . Dados parciais do SINASC do município do Rio de Janeiro também indicam incidência próxima a 10% 184 .
  Confirmando a relação deste indicador com as condições familiares de vida, os resultados da PNSN demonstram que a incidência de BPN apresenta claro gradiente por região geográfica (Figura 9), situação urbana ou rural, renda per capita (Figura 10) e grau
  de instrução da mãe 115 .
  
  Além da análise da incidência total de BPN, é importante considerar, também,
  quais proporções de pré-termos e de nascidos a termo (pequenos para idade gestacional,
  provavelmente desnutridos intra-útero) a compõem. Nos países desenvolvidos, há uma relação direta entre BPN e prematuridade, enquanto, nos subdesenvolvidos, o retardo de
  crescimento intra-uterino é o principal responsável pela ocorrência deste evento 142 .
  Segundo a PNSN, por exemplo, 23,9% dos nascidos de baixo peso eram pré-termos.
  Em contrapartida, dados disponíveis para dois municípios brasileiros mostram situações
  bastante diversas desta: 42% em Pelotas 200 e 43,7% no Rio de Janeiro (SMS-RJ, dados de
  1993, inédito). Como era de se esperar, por estarem em regiões com melhores indicadores
  socioeconômicos que a média brasileira, estes municípios apresentam uma situação menos distante daquela dos países desenvolvidos.
  
  Crescimento de crianças
  O perfil nutricional de crianças menores de cinco anos será expressado por três índices antropométricos: Massa Corporal para Idade (MC/I), que reflete a situação global,
  não diferenciando os comprometimentos nutricionais atuais ou agudos dos pregressos ou
  crônicos; Massa Corporal para Estatura (MC/E), que identifica a harmonia do crescimento, sendo comprometido por agravos agudos, e Estatura para Idade (E/I), que examina o
  crescimento linear, sendo afetado por agravos ao crescimento de caráter crónico, de longa
  duração 57,116,119,203 .
  
  Assumiu-se como população de referência a do National Center for Health Statis¬
  tics, sendo consideradas desnutridas as crianças situadas abaixo de -2 escores z 1 4 1 , 1 4 8 , 2 0 6 .
  Quanto ao indicador MC/I, observou-se, entre 1975 (ENDEF) e 1989 (PNSN), uma
  redução importante da prevalência de crianças abaixo do ponto de corte estipulado: de
  18,4 para 7,1%, ou seja, uma queda de mais de 60% para o grupo etário em geral, sendo
  ainda maior para a faixa acima de 24 meses (Figura 11). Houve uma redução também expressiva (53%) em números absolutos: em 1975, o contingente de crianças desnutridas era
  de 2.222.843, enquanto, em 1989, era de 1.167.347112.
  
  Puderam ser observados progressos importantes em todas as regiões geográficas,
  nos meios urbano e rural e nas diversas faixas de renda, sendo proporcionalmente mais
  significativos no Centro-Sul (Figura 12), nos estratos de renda mais altos (Figura 14) e no
  meio urbano para o país como um todo (Figura 13). As regiões Sudeste e Sul apresentaram quedas semelhantes tanto no meio rural como urbano. Em linhas gerais, portanto, aumentaram os diferenciais geográficos, urbano/rural e socioeconômicos83,112.
  Os resultados encontrados na PNSN para os índices MC/E indicam que, no Brasil, a
  desnutrição aguda é irrelevante em termos coletivos. Abaixo de -2 Z escores encontram-se
  cerca de 2% das crianças menores de cinco anos em todas as regiões geográficas e faixas
  de renda. Esta frequência é semelhante à da população de referência111.
  Já em relação ao índice E/I, quando comparados os dois estudos, foi registrado,
  para o Brasil como um todo, um aumento da estatura não só entre as crianças menores de
  cinco anos, mas também entre escolares e adolescentes83.
  Ainda assim, a desnutrição crônica é bastante relevante: 15,4% das crianças meno¬
  
  res de cinco anos foram diagnosticadas como tendo baixa estatura, estando presentes,
  também aqui, importantes diferenciais entre as diversas regiões geográficas (Figura 15),
  meios urbano e rural (idem) e faixas de renda 108,111 . Vale destacar que a maior prevalência de desnutrição crônica nas regiões Norte e Nordeste é decorrência de dois fatores: o
  menor nível de renda das famílias que aí vivem em relação às do Centro-Sul e a maior frequência de baixa estatura mesmo em estratos de renda iguais 107,108 .
  Lançando mão de estudos menos amplos, complementares ao ENDEF e ao PNSN, Iu¬
  nes & Monteiro (1993) sugerem que, em relação à evolução do perfil nutricional infantil,
  o período de 1970 a 1989 pode ser dividido em três subperíodos: o primeiro, de estagnação do estado nutricional (1970 a 1975), o segundo, de ganhos importantes e continuados
  (1975 a 1982) e o terceiro, de ganhos moderados e descontínuos (1982 a 1989).
  Comparado a outros países não-desenvolvidos da África, Ásia, América Latina e
  Oceania, o Brasil se encontra no grupo de baixa prevalência de desnutrição infantil, com
  frequências globais menores que 10% para o índice MC/I; inferiores a 4% em relação a
  MC/E e abaixo de 20% para E/I. Em termos absolutos, entretanto, encontra-se em situação intermediária49.
  Entre os principais determinantes destes avanços globais no perfil nutricional da
  população infantil estão: queda da fecundidade, urbanização, redução da prevalência de
  pessoas abaixo da linha de pobreza absoluta, aumento das coberturas vacinai e de serviços
  de saneamento básico, ampliação da rede básica de assistência e das práticas de atenção
  primária à saúde, aumento da proporção alfabetizada e com escolaridade elementar na população (em especial as mulheres) e ampliação dos meios de comunicação de mas¬
  sa86,89,112.
  
  Além disto, parece ainda ser positivo o balanço econômico global do período
  1975-1989, apesar da grave crise econômica deflagrada na década de 80, com aprofundamento da concentração de renda, aumento estupendo da inflação, deterioração dos níveis
  de renda da população e recrudescimento da pobreza absoluta.
  Observe-se, portanto, que o que garantiu os avanços no estado nutricional da população infantil não foi a melhoria dos níveis de renda em si, mas a ampliação do entitle¬
  ment, ou oportunidade de acesso, definida por Drèze & Sen (1989, p. 23) como "o conjunto de bens e serviços que podem ser adquiridos através do uso de vários canais legais de
  aquisição abertos para aquela pessoa" (tradução transcrita de Iunes & Monteiro, 1993,
  p.55).
  É como se os ganhos da década de 70, principalmente nos cinco primeiros anos, tivessem uma inércia suficiente para se manterem ao longo do período recessivo que se seguiu. Nada garante, no entanto, que este perfil não se reverta, caso a deterioração dos níveis de renda se mantenha.
  Vale lembrar que os avanços globais da população infantil se deram de forma hete¬
  rogênea
  te/Nordeste versus Sul/Sudeste/Centro-Oeste). Isto reflete os investimentos também heterogêneos, nestas regiões, em termos de saneamento básico, cobertura vacinai e de serviços
  de saúde, entre outros.
  
  Situação nutricional de adultos
  Para a análise do perfil nutricional de adultos, aqui assumidos como indivíduos
  com 18 anos e mais, será usado o índice de massa corporal (IMC), que é a razão entre a
  massa corporal (em quilogramas) e o quadrado da estatura (em metros). Embora apresente
  limitações, este ainda é o índice que, através de medidas antropométricas globais bastante
  difundidas, melhor reflete indiretamente a composição corporal de adultos2.
  As situações de baixo peso, normalidade, sobrepeso e obesidade foram definidas como
  sendo as seguintes faixas de IMC, respectivamente: <20; 20-24,9; 25-29,9 e = >3044.
  Os resultados da PNSN3,43,44 indicam que a prevalência de baixo peso é semelhante, em torno de 16%, entre homens e mulheres (Figura 16), concentrando-se nas faixas etárias extremas (Figura 17). O diferencial de renda, pouco relevante entre os jovens,
  intensifica-se a cada faixa etária, atingindo os valores mais altos entre os idosos. Ou seja,
  os indivíduos com 65 anos e mais, com renda mais baixa, apresentam prevalências superiores de baixo peso. Este diferencial também se faz presente entre as regiões geográficas
  e entre os meios rural e urbano, com frequências mais altas no Nordeste e no meio rural.
  Em relação ao excesso de peso, os achados são bastante diferentes: 32% da população adulta apresentam sobrepeso ou obesidade: entre os homens, os percentuais estão
  em torno de 27%; entre as mulheres, 38% (Figura 16). De modo geral, as discrepâncias
  entre os gêneros, com maiores prevalências de sobrepeso e obesidade sistemáticas entre as
  mulheres, aparecem independentemente da renda e situação de moradia, sendo maior no
  meio rural e nas rendas mais baixas.
  
  Estas prevalências aumentam até a faixa de 45 a 54 anos, quando então, nos homens, decrescem um pouco e, nas mulheres, mantêm-se relativamente estáveis (Figura
  18). Embora haja uma tendência semelhante em relação às faixas etárias nos diferentes níveis de renda, observa-se um importante gradiente entre os homens: 16% de excesso de
  peso nos mais pobres e 44% nos mais ricos. Entre as mulheres, um diferencial menos
  marcado: 31 e 41%, respectivamente.
  Todas as regiões geográficas apresentam prevalências importantes de sobrepeso e
  obesidade, variando de 24%, no Nordeste, a 38,7%, no Sul, havendo, também aqui, um
  claro gradiente entre elas. Em números absolutos, o Sudeste apresenta a pior situação:
  mais de 10 milhões de adultos apresentam excesso de peso, dos quais mais de 3 milhões
  são obesos. O Nordeste e o Sul, embora sejam os extremos no gradiente de frequência
  percentual, apresentam contingentes semelhantes, cerca de 5 milhões, nesta situação nutricional.
  Quanto à situação de moradia, registram-se valores ligeiramente maiores no meio
  urbano para ambos os gêneros e todas as faixas de renda, exceto para as mulheres de renda mais alta. Nelas a tendência se inverte: as maiores prevalências ocorrem entre as do
  meio rural.
  Comparando-se com países desenvolvidos, o Brasil apresenta menos excesso de
  peso e, curiosamente, maior prevalência de obesidade entre as mulheres, superando, por
  exemplo, o Canadá, o Reino Unido, a Holanda e a Austrália.
  Complementando esta constatação, Anjos, Silva, Serrão & Silva (1992) observa¬
  
  ram que mais de 50% das mulheres faveladas atendidas em determinado serviço de atenção primária à saúde apresentaram excesso de peso. Este se faz presente, em média, entre
  os 30 e 40 anos, enquanto, entre as norueguesas, este ocorre entre os 40 e 50 anos. Embora sejam pontuais, estes dados levantam um questionamento relevante para a análise da situação nutricional da população brasileira, qual seja o da precocidade do aparecimento do
  excesso de peso, ao menos entre as mulheres.
  Em linhas gerais, tendo sido ajustada a estrutura etária de 1989 para aquela vigente
  em 1974, os resultados da PNSN, quando comparados aos do ENDEF, apontam para queda
  da prevalência de baixo peso e aumento do sobrepeso e obesidade para ambos os gêneros,
  mantendo-se semelhantes as frequências de indivíduos com estado nutricional adequado
  (Figura 19). Estes achados são semelhantes aos de outros países da América Latina, nos
  quais o excesso de peso tem também aumentado153.
  Os fatores que parecem explicar esta mudança de perfil são, entre outros: envelhecimento da população; substituição de alimentos ricos em proteínas e vitaminas por outros
  ricos em gorduras e carboidratos, sem aumento do consumo global de alimentos; possível
  diminuição dos níveis de gasto energético, seja por ampliação das ocupações do setor de
  serviços, e/ou por mudança na forma de se viver, com aumento do sedentarismo, e/ou,
  ainda, por redução da ocorrência de doenças infecciosas e da espoliação orgânica dela decorrente44. No entanto, são necessários outros estudos para que se elucidem, com mais
  profundidade, os determinantes do perfil nutricional dos adultos brasileiros.
  
  Situação nutricional de gestantes
  É consenso, hoje, que o estado nutricional da gestante é fator fundamental para a
  saúde dela própria e do bebe e que, particularmente nos países não-desenvolvidos, as mulheres grávidas representam um grupo bastante vulnerável nutricionalmente 57,150,152,200 .
  No entanto, em muitos países, entre eles o Brasil, não há informações que espelhem nacionalmente a situação nutricional deste grupo. Os poucos resultados disponíveis
  são os produzidos pelo SISVAN na rede pública de assistência à saúde de alguns municípios, sendo utilizado o índice massa corporal para estatura para idade gestacional através
  do gráfico de Rosso (1985) 173 . Este instrumento foi preconizado pelo Ministério da Saúde
  na segunda metade da década de 80 sem ter sofrido prévia validação para a população
  brasileira. Estudo multicêntrico desenvolvido em seguida demonstrou que a curva então
  recomendada apresenta especificidade e valor preditivo positivo baixos 187 . Portanto, os
  dados apresentados a seguir devem ser encarados com cautela.
  Em Fortaleza, por exemplo, os consolidados de 1991 indicaram que, das gestantes
  atendidas, 39,6% apresentaram baixo peso e 14,5% sobrepeso em 1991 e 43% e 15%, respectivamente, no primeiro semestre de 1992 87,88 . Valores semelhantes foram encontrados
  para o baixo peso em Pernambuco: no período de maio a agosto, sua prevalência oscilou
  entre 37 e 40% 64 .
  Já na rede municipal de saúde do Rio de Janeiro, as prevalências de baixo peso e
  sobrepeso foram, respectivamente, de 39 e 17% em 1991 55 e de 32 e 21% em 1993 56 .
  
  Estes resultados apontam para uma prevalência bastante relevante de baixo peso
  nas diversas realidades e de sobrepeso, principalmente no Rio de Janeiro. É fato que eles
  expressam o perfil da clientela que frequenta os serviços públicos de saúde, não podendo,
  portanto, ser extrapolados para toda população gestante brasileira. De qualquer modo,
  apontam para o fato de que mais de 50% da clientela gestante atendida está fora da faixa
  de ganho adequado de peso, reforçando a necessidade de um mapeamento mais criterioso
  e representativo que subsidie uma análise ampla deste perfil.
  
  Vigilância epidemiológica e atenção à saúde
  
  Neste capítulo será revisado material bibliográfico de dois campos de atuação da
  rede pública de assistência: (a) a Vigilância Epidemiológica (VE), que serviu como base
  para a proposição e estruturação do SISVAN63,102,154, e (b) as atividades inseridas nos programas de atenção integral, apontadas, mais recentemente, como canal fundamental para a
  viabilização do SISVAN nos serviços de saúde 10,16,17,57 .
  O intuito desta revisão, mais que avaliar a situação atual destes dois campos de
  atuação, é delinear que práticas e concepções embasaram seu surgimento e quais ações
  são hoje preconizadas em cada um deles, a fim de subsidiar a discussão realizada no capítulo 4.
  
  Vigilância Epidemiológica
  Podem ser apontadas como primórdios da VE as práticas de quarentena, existentes
  desde a antiguidade, que tinham como objetivo a identificação e o isolamento de pessoas
  com doenças transmissíveis com vistas ao controle da propagação das mesmas 175,204 .
  Sua conformação, no entanto, perpassou vários séculos, sendo necessário, para tal,
  uma estruturação mínima dos sistemas de saúde, o que pressupunha a existência de um
  governo estável; algum tipo de sistema classificatório de síndromes, sintomas e doenças
  que fosse largamente conhecido e, também, uma forma mais organizada de medir, contar
  e somar eventos, iniciada no século XVII 58 .
  O fim do século XVIII e o século XIX foram marcados por processos, entre outros,
  como o da Revolução Industrial, com crescimento das cidades e aglomeração dos indivíduos, levando à grande disseminação de doenças; a expansão do colonialismo, introduzindo na Europa enfermidades não conhecidas até então e as descobertas no campo da microbiologia. Tudo isto favoreceu uma maior estruturação das práticas que, na primeira metade do século XX, compuseram campanhas e programas verticalizados de controle de
  doenças transmissíveis específicas, que funcionavam de forma isolada e em lugares ou situações determinados, como portos ou construção de estradas 50,149,204 .
  Em 1955, o então Centro de Doenças Transmissíveis (hoje Centro de Controle de
  Doenças) dos Estados Unidos da América propôs uma nova conotação para a VE: a de um
  
  conjunto de atividades dirigidas ao conhecimento de uma determinada enfermidade (e não
  mais vigilância do indivíduo) na população 50,66,172 .
  Ainda neste período, o grande avanço tecnológico alcançado após a II Guerra
  Mundial acarretou a formulação da idéia de erradicação de doenças. Dela derivaram programas, em especial o de erradicação da varíola, cuja experiência marcou decisivamente a
  metodologia das práticas de VE adotadas até hoje 175 .
  O controle efetivo de algumas enfermidades transmissíveis, através de práticas
  como a imunização; o aumento do peso relativo da mortalidade por doenças crônicas nãotransmissíveis e outros agravos e a perspectiva de sistema para a VE, proposta no modelo
  de atenção primária - comentado no item a seguir - levaram à ampliação do conceito de
  VE.
  Este conceito, nos últimos anos, tem recebido inúmeras definições que trazem em
  comum as idéias de estado de constante atenção, de obtenção de informações necessárias
  e de realização de investigações para avaliar a situação de saúde da população e suas tendências66. No entanto, nem todas contemplam como atribuição da VE a adoção de medidas de controle, circunscrevendo seu papel ao fornecimento de informações contí¬
  nuas 50,198 .
  Assumindo-se que a execução de ações de controle componha o rol de atividades
  da VE, esta pode ser definida como um conjunto de atividades regulares e contínuas de
  observação, investigação e análise de parâmetros de saúde e ambientais, geralmente utili¬
  zando-se métodos escolhidos por sua praticidade, uniformidade e rapidez de obtenção,
  mais do que sua acurácia198. Deve ser capaz de medir a magnitude de um agravo em uma
  população, estabelecendo sua incidência e prevalência, identificar grupos e área sob risco
  e prever ou detectar possíveis mudanças nas situações ambientais e de saúde da população. Tem como finalidades principais recomendar e adotar, oportunamente, medidas que
  levem à prevenção e controle de agravos, bem como avaliar a pertinência destas medi¬
  das 58,120 .
  Uma vez definido o que será diagnosticado como "caso", determinados os indicadores a serem usados e os consolidados a serem produzidos, as atividades que compõem a
  VE são 58,66,140 :
  1. coleta de dados: abarca, fundamentalmente, a seleção dos dados necessários; a elaboração de formulários padronizados, contendo somente as informações essenciais, devendo ser claros, simples e sem ambiguidade; estabelecimento de canais de envio dos
  mesmos e de normas de periodicidade deste envio; identificação de fontes de informação; realização de investigações especiais para melhor configuração do quadro em
  estudo e reunião dos dados necessários para a coordenação do funcionamento do sistema de informações;
  2. processamento, análise e interpretação: engloba o cálculo de taxas e proporções, feitura de tabelas e gráficos, fixação de padrões de comparação, análise da informação
  produzida e elaboração de informes que apresentem esta análise;
  
  3. divulgação das informações: envolve a comunicação dos achados e a indicação de
  medidas de controle a instâncias de decisão, bem como a publicação de boletins ou similares e sua divulgação para os serviços de saúde e outros interessados;
  4. recomendações: dizem respeito ao estabelecimento e atualização de normas para os
  procedimentos, ações de controle e avaliação destas últimas, e
  5. ações de controle: contemplam a proteção dos susceptíveis, interferência em um surto, orientação e tratamento dos casos, acompanhamento do cumprimento de normas
  de ações que extrapolem a alçada dos organismos de vigilância.
  Esta definição de VE está vinculada a uma compreensão ampliada - nem sempre
  consensual 34,193 - das potencialidades da epidemiologia, e em particular da vigilância
  epidemiológica, no planejamento de ações de saúde e organização de serviços.
  Inúmeros autores têm apontado a aplicabilidade de sua metodologia, entre outros:
  no acompanhamento sistemático de agravos não-infecciosos e determinantes do processo
  saúde-doença 25,58,190 ; na avaliação de procedimentos preventivos, terapêuticos ou diagnósticos 58,202 ; no mapeamento do perfil global de saúde para a elaboração de políticas de
  saúde 52,82,199 ; no seguimento de indicadores de equidade na prestação de serviços de saúde 189 ; na avaliação dos resultados de programas de saúde33.
  Outros autores, entretanto, mais recentemente, vêm afirmando ser inadequado o
  uso do termo "epidemiológica" para caracterizar uma prática ampliada de vigilância em
  saúde, já que discordam de que as dimensões de controle e pesquisa componham as ações
  da mesma. Sugerem como sendo mais apropriado o termo "vigilância em saúde pública" e
  propõem como sendo seus objetivos os seguintes: (a) descrever o padrão atual de ocorrência de doenças e ligá-lo à ação em saúde pública; (b) aumentar o conhecimento da história
  natural e epidemiologia das doenças e (c) fornecer informação e dados de base ("baseline
  data")50.
  No entanto, apesar de intensa produção acadêmica sobre a pertinência da aplicação
  do instrumental epidemiológico nas frentes citadas acima, de algumas experiências localizadas destas proposições202 e, ainda, à revelia da polêmica sobre como melhor caracterizar a prática ampliada de vigilância, a VE continua, em boa parte dos países não-desen¬
  volvidos, restrita ao controle de um grupo de doenças infecciosas156. Além disto, as tentativas de estruturação de sistemas de vigilância em saúde são ainda muito fragmentadas191.
  No Brasil, a experiência de VE seguiu, em linhas gerais, um processo semelhante
  ao descrito acima. Inicialmente vinculou-se à vigilância dos portos para o controle de epidemias, sendo organizados, com o passar dos anos, vários programas verticalizados e independentes uns dos outros175.
  Na década de 70, o Ministério da Saúde instituiu o Sistema Nacional de Vigilância
  Epidemiológica que, em tese, procurou acompanhar as tendências internacionais de ampliação das dimensões da VE, mas manteve-se restrito às doenças transmissíveis. Mesmo
  estruturados dentro de um sistema, os programas continuaram a ser gerenciados por instituições diferentes, mantendo-se pouca ou nenhuma articulação entre si 159,170 .
  Nos anos 80, o investimento no controle das doenças imunopreveníveis, através de
  
  atividades como campanhas de vacinação e produção nacional de vacinas, contribuiu para
  uma melhor estruturação e articulação (ainda tênue) das práticas de VE 175 . Nesta década,
  eram objeto de controle pela VE as seguintes doenças: tuberculose, hanseníase, poliomielite, sarampo, tétano, coqueluche, difteria, meningites, raiva, doenças sexualmente transmissíveis e febre tifóide. Já as endemias estavam sujeitas a ações verticalizadas da então
  Superintendência de Campanhas de Saúde Pública120. Até este período, portanto, o sistema de vigilância epidemiológica, restrito às doenças transmissíveis, não abarcou os agravos que passaram a ser relevantes com a mudança do perfil de morbimortalidade da população brasileira, comentada no capítulo anterior37.
  A década de 80 foi, também, marcada por intensa produção científica sobre os paradigmas e as perspectivas da epidemiologia, assim como por inúmeros eventos e debates
  sobre o papel desta área de conhecimento e, como desdobramento, da VE, na elaboração e
  avaliação das políticas de saúde. Estes contribuíram decisivamente para a reformulação da
  inserção desta área e deste campo de práticas quando da estruturação do Sistema Único de
  Saúde (sus), a partir da promulgação da Constituição Federal e da Lei Orgânica da Saú¬
  de 2 7 , 2 9 , 1 5 6 , 1 5 9 , 1 7 8 .
  Entre as modificações ocorridas em termos de institucionalização da epidemiologia e da VE no processo de estruturação do SUS, merecem destaque as seguin---104,129,159,170
  --.
  1. o reconhecimento de que a não utilização da epidemiologia no planejamento em saúde se
  deve menos ao desconhecimento de sua importância e à insuficiência de quadros técnicos
  e mais ao fato de sua racionalidade competir com outras lógicas de planificação;
  2. a ampliação do conceito de VE, que não se restringe mais a doenças transmissíveis e
  assume a adoção de medidas de controle também como atribuição sua;
  3.
  
  a incorporação dos municípios como instâncias também responsáveis pela viabilização do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, descentralizando-se, portanto, sua gerência;
  
  4. o investimento na revisão do sistema de informações em saúde - tradicionalmente
  fragmentado em inúmeros subsistemas que funcionaram de maneira paralela e descoordenada - com o intuito de evitar superposições desnecessárias e aumentar a utilidade das informações geradas;
  5. a retomada da divulgação, pelo Ministério da Saúde, de informações epidemiológicas,
  agora reunidas numa única publicação periódica, o Informe Epidemiológico do sus;
  6. a criação do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), instância de referência técnica
  que deve integrar-se aos demais órgãos do sus e articular-se com instituições acadêmicas.
  Tem como atribuições a promoção e a disseminação do uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do sus, subsidiando a formulação e implementação de políticas, a
  organização dos serviços e as ações de saúde. Como áreas básicas de sua atuação figuram
  a vigilância e controle de doenças e agravos, avaliação e acompanhamento das condições
  de vida e saúde e promoção do uso da epidemiologia;
  
  7. a estruturação do Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC), iniciada em
  1990, através de um trabalho conjunto do CENEPI com as coordenações de epidemiologia de diversos estados e municípios;
  8. na lista das doenças que são objeto de controle pela VE, a inclusão de agravos como a
  AIDS e as doenças ocupacionais, e.g., acidentes de trabalho que levam a óbito ou que
  necessitam de internação médica de emergência, intoxicações por agrotóxico e outras
  intoxicações exógenas, dermatoses ocupacionais, doenças hiperbáricas e surdez de
  origem ocupacional e
  9. na discussão da reforma administrativa do MS, a proposição de uma subsecretaria de
  vigilância dentro da secretaria de atenção à saúde, que reuniria os departamentos de
  vigilância de agravos à saúde (responsável por doenças transmissíveis e não-transmis¬
  síveis, crônico-degenerativas, saúde bucal e do trabalhador), de vigilância de produtos, processos e serviços, de vigilância nutricional, de saneamento e meio ambiente e
  de operações (responsável pelos serviços de portos, aeroportos e fronteiras e pelas ati¬
  vidades a serem descentralizadas na área de doenças endêmicas e saneamento).
  Há, no entanto, uma distância muito grande entre esta gama de mudanças - que
  apontam a metodologia epidemiológica como instrumento para definição e avaliação de
  políticas e programas - e a prática de VE já instituída38. Esta tem tido um desempenho
  bastante heterogéneo, comumente precário, nas diversas unidades de saúde. Além disto,
  com sua prática ainda restrita, em geral, ao acompanhamento de determinados agravos
  transmissíveis, está longe de apresentar uma integração concreta com as práticas de atenção integral, estruturadas nos diversos programas preconizados pelo MS, comentados no
  item a seguir 34,175 .
  Quanto aos agravos não-transmissíveis, embora estejam previstos como objeto de
  controle da VE, têm ainda sido alvo de ações bastante dispersas, restritas a alguns serviços
  especiais, como, por exemplo, o Instituto Nacional do Câncer175.
  Pode-se depreender, portanto, que está em andamento um processo de ampla redefinição do papel e da inserção da epidemiologia e da vigilância epidemiológica no sistema
  de saúde. No entanto, embora tenha avançado nos últimos anos, este ainda não se desdobrou em muitas mudanças concretas na prática cotidiana deste sistema.
  
  Programas de Atenção Integral à Saúde
  Os programas de atenção integral à saúde no Brasil, tal como se apresentam hoje,
  têm como referências o lema "Saúde para todos no ano 2000" (SPT2000), assumido na
  30a Conferência Mundial de Saúde, em 1977, e desdobrado na 32ª Conferência, em 1979,
  e a estratégia de Atenção Primária à Saúde (APS), aprovada na Conferência de Alma-Ata,
  em 1978 175,205 . Ambos representaram um marco na reorientação do enfoque dos problemas e sistemas de saúde 95,101,143 .
  O lema SPT2000, "alcançar para todos os cidadãos do mundo no ano 2000 um
  grau de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente ativa" (OMS,
  
  1977 apud OPS/OMS, 1980), foi proposto como meta social para os governos e a Organização Mundial da Saúde. Teve como eixo central elevar a qualidade de vida da população e
  a contribuição do setor saúde na diminuição das desigualdades sociais e eliminar a pobreza extrema.
  Para tal, foram definidas prioridades em três áreas:
  1. grupos humanos: populações de extrema pobreza em áreas rurais e urbanas e, nelas,
  as crianças menores de cinco anos, mulheres e trabalhadores. Nos países cuja população já demonstrasse envelhecimento, deveriam também ser incluídos como prioritários os idosos;
  2. nível e estrutura de saúde: aumento da esperança de vida ao nascer, através da diminuição e mudança do padrão de mortalidade;
  3. melhoramento dos níveis nacionais de bem-estar: aumento da disponibilidade e acessibilidade de toda população a serviços de saúde, educação, ambiente, alimentação,
  moradia e lazer, bem como melhoria dos níveis de renda e emprego155.
  A Atenção Primária à Saúde, aprovada como estratégia fundamental para o alcance do lema SPT2000, foi definida como a
  "(...) assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticos, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, posta ao alcance de
  todos os indivíduos e famílias da comunidade mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, em todas e
  cada uma das etapas de seu desenvolvimento com um espírito de auto-res¬
  ponsabilidade e autodeterminação. A atenção primária forma parte integrante tanto do sistema nacional de saúde, do qual constitui a função central
  e o núcleo principal, como do desenvolvimento social e econômico global
  da comunidade. Representa o primeiro nível de contato entre os indivíduos,
  a família e a comunidade com o sistema nacional de saúde, levando o mais
  próximo possível a atenção de saúde ao lugar onde residem e trabalham as
  pessoas, e constitui o primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária" (WHO/UNICEF, 1978).
  Nesta estratégia foi proposto, ainda, que a prática de atenção primária seria adequada à cada realidade, devendo contemplar, pelo menos: a promoção de uma nutrição
  adequada, saneamento básico, atenção materno-infantil - incluindo planejamento familiar, imunização contra as principais doenças transmissíveis, prevenção e controle de endemias, educação em saúde e tratamento apropriado dos agravos mais comuns 205 .
  Como componentes básicos da APS, foram preconizadas a melhoria do meio ambiente e a extensão da cobertura dos serviços de saúde. Além disto, sugeriu-se que a ope¬
  racionalização destes se desse através de programas práticos, com ênfase em atividades
  de promoção e prevenção devidamente combinadas com as de tratamento e reabilitação,
  estruturados de acordo com as necessidades dos grupos prioritários. Estes deveriam con¬
  
  templar ações dirigidas à saúde materno-infantil, ao acompanhamento do desenvolvimento integral da criança, imunizações, enfermidades diarréicas, respiratórias agudas, de
  transmissão sexual, ocupacionais, cardiovasculares, degenerativas e câncer, e também dirigidas à saúde mental, malária e outras parasitoses, alimentação e nutrição, água potável
  e saneamento básico e saúde pública veterinária155,205.
  Portanto, sem formalizar um esquema explicativo do processo de determinação do
  perfil nutricional, a estratégia de APS preconizou, para a rede de saúde, ações ligadas tanto à vertente de utilização biológica quanto à de consumo alimentar, seja investindo-se na
  quebra do círculo vicioso desnutrição-infecção ou na suplementação alimentar para crianças e gestantes. Esta última comporia um leque intersetorial de intervenções que combinariam estratégias para aumentar a disponibilidade de alimentos com outras específicas de
  correção da subnutrição.
  A repercussão destas preconizações internacionais coincidiram, no Brasil, com o
  processo de redemocratização da sociedade, marcado, no campo da saúde, entre outros,
  pela valorização da necessidade de melhoria do atendimento à população; crise do modelo
  previdenciário vigente até o início dos anos 80; surgimento de propostas de reformas na
  prestação de serviços, buscando reverter o modelo que privilegiava os produtores privados de serviços de saúde e a ênfase à assistência médico-hospitalar; proposição de medidas que respondessem às necessidades da população; formulação de propostas racionali¬
  zadoras na prestação pública de serviços e investimento na ampliação de sua cobertura,
  através da criação de novas unidades de saúde 118,119,144,151 .
  Retomando o já mencionado no capítulo anterior, nos últimos anos tem acontecido
  um profundo reordenamento político e institucional do setor saúde, que tem como marco,
  no campo legislativo, a promulgação da Constituição Federal, em 1988, e a Lei Orgânica
  da Saúde, em 1990 27,29,153 . Este reordenamento, sem dúvida, vem propiciando modificações na estrutura do sistema de saúde que, em linhas gerais, reforçam a política de atenção
  primária à saúde.
  Em relação aos programas de atenção integral, vale dizer que sua estruturação, no
  início dos anos 80, inspirou-se em alguns programas isolados de atenção primária expe¬
  rienciados até então, como será visto a seguir144.
  É importante reforçar que não se pretende, aqui, avaliar os programas quanto à pertinência de seu conteúdo ou à sua real execução, mas, sim, buscar elementos que subsidiem a discussão, realizada no capítulo 4, sobre a viabilidade de articulação entre eles, tal
  como estão preconizados, a vigilância epidemiológica e o SISVAN.
  Em linhas gerais, estes programas assumem a assistência integral como pressuposto básico, implicando ações dirigidas ao atendimento global das necessidades prioritárias
  dos grupos-alvo, visando o impacto em sua morbimortalidade. Estas ações devem ser de
  ampla aplicação no sistema básico de assistência, alta eficácia na resolução de problemas
  específicos de saúde, baixos custos e complexidade tecnológica adequada para execução
  nos vários níveis dos serviços119.
  A integralidade da assistência pressupõe, também, uma prática educativa que permeie todas as ações desenvolvidas, permitindo que a população se aproprie dos conhecimentos necessários para a manutenção e recuperação de sua saúde 118,119 .
  
  Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC)
  Proposto pelo MS em 1984, o PAISC é dirigido a crianças menores de cinco anos e
  tem, como marca fundamental, o investimento no deslocamento de uma assistência baseada em patologias para um enfoque que contemple a criança em seu processo de crescimento e desenvolvimento118.
  Seu principal objetivo é reduzir a morbimortalidade naquele grupo etário, procurando responder, de maneira racional e precoce, aos agravos mais frequentes e de maior
  peso na mortalidade do mesmo, através de cinco ações básicas, quais sejam: acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (CD), incentivo ao aleitamento materno e
  orientação alimentar para o desmame, imunização, controle das doenças diarréicas e controle das Infecções Respiratórias Agudas (IRA).
  Acompanhamento do CD: proposto como metodologia para organização da assistência à criança, deve atuar como atividade integradora das outras ações previstas no Programa, propiciando identificação oportuna daqueles doentes ou com risco de adoecerem,
  favorecendo intervenções precoces e possibilitando maior alocação de recursos assistenciais aos grupos mais vulneráveis118,130.
  Tem como instrumento básico o Cartão da Criança, composto por dados de identificação, gráfico de crescimento (índice peso/idade, população de referência NCHS, pontos de corte: percentis 90 e 10), calendário vacinai e, depois de revisão normatizada em
  92, roteiro de acompanhamento do desenvolvimento128,130.
  Reconhecendo-se o sinergismo desnutrição-infecção, recomenda-se a articulação
  da prática de acompanhamento do CD com os programas de suplementação alimentar
  existentes.
  Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame:
  tendo como objetivo principal a reversão da tendência de desmame precoce, ocorrida a
  partir dos anos 40, esta ação já vinha sendo desenvolvida há mais de três anos, através do
  Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, quando foi incorporada ao
  PAISC 1 1 8 , 1 3 1 .
  
  Reúne, no âmbito do sistema de saúde, práticas educativas quanto ao processo de
  lactação, suas vantagens e importância e quanto às técnicas de preparo da mama e de aleitamento; procedimentos capazes de tratar ou reduzir condições biológicas que poderão dificultar ou impedir o aleitamento; estruturação de alojamento conjunto nas maternidades;
  instruções para a introdução de outros alimentos no período do desmame e para a recuperação nutricional em nível ambulatorial131.
  Entre as ações que envolvem outros setores além da saúde estão as de rígido controle do marketing dos "sucedâneos" do leite materno e similares e as de cumprimento das
  leis que contemplam a mulher trabalhadora que está amamentando 118,134 .
  Imunização: operacionalizada pelos serviços de VE, objetiva ampliar a cobertura
  vacinai entre os mais suscetíveis através de, entre outros, intensificação da aplicação das
  vacinas de rotina, valorização do cumprimento do calendário vacinai preconizado, captação precoce para vacinação, busca de faltosos para complementação de doses de vacinas e
  campanhas de imunização118.
  
  Controle das Doenças Diarréicas: iniciada em 1982 e integrada às demais ativida¬
  des do PAISC em 1984, esta ação visa a diminuição dos agravos nutricionais e da mortalidade por desidratação. Para tal, envolve: normatização da definição de caso e uso de medicamentos em situações específicas; atividades de ampla utilização e difusão da terapia
  de reidratação oral; utilização da reidratação endovenosa em determinados casos; orientação alimentar durante o episódio diarréico, no sentido da manutenção do aleitamento materno e de dietas adequadas energeticamente; incentivo às outras ações do Programa descritas anteriormente; práticas educativas sobre saneamento e cuidados no manuseio de alimentos e controle das epidemias, estando, esta última ação, vinculada diretamente ao serviço de VE 117,118,132 .
  Controle das IRA: tem como objetivos centrais a queda da mortalidade, particularmente por pneumonia em menores de um ano, a redução de casos graves e complicações,
  bem como do uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos. Abrange, fundamentalmente, a normatização da definição de caso, baseada em observação clínica (revisada em 1991), e da conduta específica a ser adotada 118,121,133 .
  
  Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM)
  Procurando minimizar as principais causas de morbimortalidade da população feminina, o PAISM tem como objetivos programáticos: o aumento da cobertura e da concentração de consultas do atendimento pré-natal; a melhoria da cobertura e da qualidade da
  assistência ao parto, com diminuição do índice de cesarianas desnecessárias; aumento dos
  índices de aleitamento materno; implantação ou ampliação de atividades de identificação
  e controle do câncer cérvico-uterino e de mama, das doenças transmitidas sexualmente e
  de outras patologias de maior prevalência no grupo; desenvolvimento de atividades de regulação da fertilidade humana, através da contracepção ou correção de situações de infertilidade, e prevenção da gravidez indesejada, evitando-se o aborto provocado143.
  Estes objetivos são operacionalizados através de três grupos de atividades de assistência: clínico-ginecológica, pré-natal e ao parto e puerpério imediato.
  Assistência clínico-ginecológica: tem como instrumento o Cartão da Mulher e engloba ações e procedimentos voltados para a identificação, diagnóstico e tratamento de patologias
  sistémicas, do aparelho reprodutivo - incluindo prevenção do câncer de mama e de colo uterino, orientação sobre planejamento familiar e atendimento ao puerpério tardio.
  A avaliação do estado nutricional é mencionada como um dos procedimentos incluídos nesta assistência. No entanto, não há preconização de indicadores e instrumentos
  que permitam operacionalizá-la.
  Assistência pré-natal: dirigida para promoção da saúde e identificação precoce de
  situações de risco para a gestante ou o concepto, reúne os seguintes procedimentos: anam¬
  nese e exame clínico inicial, acompanhamento periódico e sistemático, orientações tanto
  em relação ao processo de lactação e sua importância, quanto a futuras alternativas de
  contracepção.
  Tem como instrumento o Cartão da Gestante, que contempla o índice peso para es¬
  
  tatura para idade gestacional como indicador do estado nutricional, sendo operacionaliza¬
  do através do gráfico de Rosso (1985)173.
  Assistência ao parto e ao puerpério imediato: engloba as seguintes ações: anam¬
  nese e exame clínico-obstétrico, buscando detectar fatores que possam trazer complicações ao
  parto ou puerpério; acompanhamento sistemático dos períodos de dilatação, expulsão e
  dequitadura, garantindo que estes processos aconteçam de forma natural, sempre que possível; assistência ao recém-nascido; estímulo ao aleitamento materno, se possível ainda na
  sala de parto; implementação do alojamento conjunto nas maternidades; melhoria da qualidade da assistência ao parto hospitalar - através da capacitação da equipe de saúde - e
  ao parto domiciliar - através da capacitação de parteiras, fornecimento de material de parto e estabelecimento de mecanismos de referência; assistência ao puerpério imediato, com
  supervisão continuada; orientações sobre alternativas de contracepção; incentivo à manutenção da amamentação, manuseio de técnicas de relactação e tratamento de doenças mamárias.
  Aqui também é citada a avaliação nutricional como procedimento inerente a esta
  assistência, mas sem formalização de indicadores para tal.
  
  Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD)
  Desde 1986, o MS já havia englobado em suas ações a assistência primária à saúde
  do adolescente, dentro do contexto de atenção integral à saúde da mulher e da criança74.
  O PROSAD, tal como se apresenta hoje, foi oficializado em 1989, sendo dirigido a
  indivíduos entre 10 e 19 anos. Além de pautar-se no princípio da integralidade das ações
  de saúde, reforça a perspectiva multidisciplinar da operacionalização da mesmas, bem
  como a integração intersetorial e interinstitucional dos órgãos envolvidos nesta operacio¬
  nalização 122,127 .
  É composto pelas seguintes áreas de atuação ou ações programáticas: acompanhamento do CD, sexualidade, saúde bucal, saúde mental, saúde reprodutiva, saúde do escolar adolescente e prevenção de acidentes.
  Acompanhamento do CD: preconizado como eixo central do PROSAD, engloba a
  avaliação do crescimento estatural (índice estatura/idade, população de referência NCHS,
  percentis disponíveis em gráfico: 97,90,50,10 e 3). Abarca também a avaliação da maturação sexual, utilizando-se dos diagramas de Tanner (1976) 188 , que levam em conta o tamanho dos testículos e do pênis e o grau de aparecimento de pêlos pubianos, para os meninos, e o desenvolvimento das mamas, o grau de aparecimento dos pêlos pubianos e a
  idade da menarca, para as meninas122.
  Sexualidade: sabendo-se ser impossível a normatização desta área de atuação, em
  vez da padronização de procedimentos, as diretrizes do Programa oferecem uma exposição sintética do assunto, considerando os níveis de atenção e os conteúdos pertinentes à
  adolescência. Estão contemplados nesta exposição conteúdos de anatomia, fisiologia, esquema corporal, identidade psicossexual e aspectos psicossociais e socioculturais da sexualidade123.
  
  Saúde bucal: envolve ações que enfatizem aspectos preventivos da saúde bucal 127 .
  Saúde mental: reúne abordagem ampla sobre o desenvolvimento psicológico do
  adolescente, orientações de condutas que estimulem seu desenvolvimento harmónico e
  ações que permitam diagnóstico e tratamento precoces de distúrbios emocionais, psicomotores, de conduta, psicossomáticos, entre outros 123 .
  Saúde reprodutiva: abarca as ações contempladas no PAISM: assistência ao pré-na¬
  tal, parto e puerpério, planejamento familiar, prevenção e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis e de problemas ginecológicos, com abordagem peculiar para a faixa
  etária alvo, quando necessário124.
  Saúde do escolar adolescente: sugere investimento em trabalho conjunto dos seto¬
  res saúde e educação no sentido de melhor compreender a relação entre saúde do adolescente e processo de aprendizagem127.
  Prevenção de acidentes: sugere programas de caráter multisetorial e interdisciplinar que envolvam, entre outros, ações de educação para saúde e capacitação dos próprios
  adolescentes, pais e professores na promoção da segurança127.
  
  Programa Nacional de Saúde do Idoso (PNSI)
  São duas as principais justificativas para a proposição do PNSI126:
  1. o rápido e acentuado processo de envelhecimento da população brasileira, com consequente aumento da ocorrência de doenças crônicas não-transmissíveis e
  2. a participação desproporcional dos idosos (indivíduos com 60 anos ou mais) na demanda aos serviços de saúde: levantamentos esporádicos têm sugerido que estes ocupam três vezes mais leitos do que sua proporção na população.
  Estes dois fatos têm consequências profundas no financiamento do setor saúde, po¬
  dendo-se prever uma enorme sobrecarga do mesmo, caso nenhuma medida seja tomada.
  Ainda em fase de estruturação, o PNSI não prevê ações programáticas propriamente
  ditas, mas linhas gerais de atuação. Tem como proposta básica a adequação da estrutura
  do SUS às necessidades do idoso e a capacitação de profissionais de saúde para o atendimento especializado a este grupo alvo.
  Estas linhas gerais de atuação podem ser resumidas em: promoção da saúde do
  idoso, procurando mantê-lo com autonomia em sua comunidade o maior tempo possível;
  desenvolvimento de pólos de excelência que realizem atendimento multidisciplinar e permitam capacitação de profissional; sensibilização e treinamento de profissionais para
  atenção específica à saúde do idoso, permitindo um atendimento básico integrado a ações
  de prevenção e reabilitação de incapacidades; promoção da educação em saúde da população para as questões específicas dos idosos, buscando otimizar o suporte familiar e social a eles e realização de estudos epidemiológicos que subsidiem futuras ações de saúde.
  
  Programas Voltados para a Saúde do Adulto
  As ações dirigidas aos adultos diferem das anteriormente descritas para os outros
  grupos populacionais, uma vez que não estão articuladas na forma de um programa de
  atenção integral. O comumente denominado "programa do adulto" é, na verdade, a execução dos programas de controle do diabetes mellitus e da hipertensão arterial. Normati¬
  zados pela Divisão Nacional de Doenças Crônico-Degenerativas da Secretaria Nacional
  de Programas Especiais de Saúde do Ministério da Saúde, são dirigidos ao controle específico de um agravo, funcionando de forma paralela.
  
  Programa de Controle do Diabetes Mellitus
  O objetivo principal deste programa é a redução da mortalidade por diabetes. Entre
  as justificativas apontadas para a proposição do mesmo figuram136:
  1. a magnitude deste agravo na população brasileira (estimada em 5,6%), que vem crescendo à medida que a população envelhece e que se aprofunda a urbanização, com
  todos os seus desdobramentos - sedentarismo, mudança de hábitos alimentares, entre
  outros;
  2. suas repercussões em termos de mortes prematuras, incapacidades e encurtamento do
  tempo médio de vida produtiva;
  3. sua importante relação com a ocorrência de doenças cardiovasculares, principal causa
  de morte no país, e
  4. a grande desinformação, por parte dos pacientes, profissionais de saúde e população
  sobre a dimensão deste agravo em termos de morbimortalidade.
  Partindo-se da premissa de que o melhor controle da doença reduz a incidência e a
  gravidade das complicações secundárias, são valorizadas e normatizadas as seguintes
  ações e temas:
  1. diagnóstico - baseando-se em presença de sintomas e sinais clínicos e confirmação
  laboratorial (glicemia em jejum e teste oral de tolerância à glicose), são definidas
  duas classes clínicas deste agravo: Tipo I ou insulino-dependente e Tipo II ou não-in¬
  sulino-dependente;
  2. tratamento - através do manuseio da dieta, hipoglicemiantes orais, insulina, exercícios físicos e educação do paciente diabético;
  3.
  
  incentivo à automonitorização da glicemia como melhor forma de controle do diabetes e
  
  4.
  
  valorização do papel da rede básica de assistência à saúde, atrelada a um sistema de
  referência e contra-referência, no controle do agravo em questão.
  
  Vale ressaltar que a obesidade é apontada como fator não genético mais frequentemente relacionado ao diabetes Tipo II, sendo o controle daquela uma das principais intervenções na prevenção e tratamento deste agravo. Como referência para o cálculo do 'peso
  ideal', são sugeridas, sem maiores justificativas desta escolha, as seguintes fórmulas:
  - para homens: estatura (cm) - 100 - (estatura-100).20-1
  - para mulheres: estatura (cm) -100 - (estatura-100). 1O-1
  É interessante observar que, embora a obesidade seja indicada como importante
  determinante do diabetes e seja fornecida uma forma de cálculo de 'peso ideal' em relação à estatura, não são normatizados pontos de corte que definam grupos sob risco nutricional.
  
  Programa Nacional de Educação e Controle da Hipertensão Arterial
  (PNECHA)
  O PNECHA foi proposto tendo como base as seguintes argumentações:
  1. as doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no país, já sendo responsáveis por 30,8% dos óbitos em todas as faixas etárias e 20% dos ocorridos na faixa entre 20 e 49 anos;
  2. entre os fatores de risco mais relevantes para este grupo de agravos - alcoolismo, diabetes mellitus, hereditariedade, hipercolesterolemia, obesidade, tabagismo, estresse a Hipertensão Arterial (HA) é um dos mais importantes;
  3. este agravo é hoje considerado um problema de saúde pública, com 39% dos casos
  ocorrendo na população entre 20 e 49 anos;
  4. mais da metade dos casos não sabem que são hipertensos e
  5. a HA e suas complicações figuram entre as causas mais frequentes de auxílios-doença
  e invalidez permanente concedidos137.
  Como ações do programa são padronizados e recomendados:
  1. critérios para o diagnóstico da HA, baseados nos valores de pressão arterial sistólica e
  diastólica e
  2. tratamento dirigido à normalização da pressão arterial, com manuseio da dieta, abolição do tabagismo, abolição ou redução do consumo de bebidas alcoólicas, exercício
  físico aeróbico regular e medicamentos apropriados.
  Também neste programa é valorizado o acompanhamento do peso corporal com
  vistas a controlar a obesidade, sendo sugeridas as seguintes fórmulas para o cálculo do
  peso de referência:
  
  - para homens de compleição: pequena: (estatura (cm) - 100) -10%
  média : (estatura (cm) - 100) - 5%
  grande : (estatura (cm) - 100)
  - para mulheres de compleição: pequena: (estatura (cm) - 100) - 5%
  média : (estatura (cm) - 100) - 10%
  grande : (estatura (cm) -100) - 15%
  Como faixas de estado nutricional são sugeridas:
  - peso normal: até 5% do peso-referência;
  - excesso de peso: peso 6 a 19% superior ao de referência e
  - obesidade: peso 20% ou mais superior ao de referência.
  
  O SISVAN no setor saúde
  
  São inúmeras as possibilidades de recorte do tema central deste ensaio, qual seja o
  de cotejar a proposta de SISVAN com determinadas práticas implementadas na rede de saúde, buscando delinear possibilidades e limitações daquela em servir de instrumento para
  as respostas que esta possa dar aos agravos nutricionais da população brasileira.
  Optou-se pela utilização da revisão bibliográfica realizada nos capítulos anteriores
  como, mais que subsídio, um roteiro para análise do tema. Portanto, esta será dividida em
  dois itens: o primeiro, tendo como base os capítulos 1 e 2, confrontará a proposta de SISVAN, tal como vem sendo implementada, com o papel da rede saúde em lidar com o perfil
  nutricional da população. O segundo, baseado no capítulo 3, tratará das possibilidades e
  limitações do SISVAN junto às práticas de vigilância epidemiológica e atenção integral, estas últimas norteadas pelos programas preconizados pelo Ministério da Saúde.
  Para facilitar uma eventual reconsulta da revisão já apresentada, os trechos que
  abordarem conteúdos comentados em capítulos anteriores trarão indicada a página onde
  isto foi feito.
  
  O SISVAN na rede de saúde
  Antes de serem analisadas as possibilidades e limitações do SISVAN, na rede, como
  instrumento de resposta aos agravos nutricionais da população, faz-se necessário refletir
  sobre qual o papel atribuído ao setor saúde frente a estes agravos, isto é, que ações lhe cabem institucionalmente.
  - Em documento específico sobre o tema, a OMS (1981)147 atribuiu a este setor as seguintes funções gerais na área de alimentação e nutrição:
  1. cooperação do nível federal no processo de planejamento e implementação de estratégias multisetoriais de alimentação e nutrição, através do diagnóstico e análise dos
  problemas nutricionais da população, operacionalização de programas e contribuição
  na estruturação de um 'sistema de vigilância de alimentos e nutrição;
  2. realização de ações preventivas e curativas na rede de saúde, figurando, entre elas, o
  tratamento das doenças nutricionais (e.g. kwashiorkor e marasmo) e de infecções
  
  como diarréias e infecções respiratórias, imunização, planejamento familiar, incentivo
  ao aleitamento materno, atividades educativas destinadas a melhorar as práticas dietéticas e suplementação alimentar e/ou de nutrientes específicos;
  3. participação na vigilância e avaliação de planos e programas nutricionais.
  Ainda neste documento, foram explicitados dois pressupostos que embasaram a
  proposição destas funções. O primeiro diz respeito ao reconhecimento da determinação
  múltipla do perfil nutricional (p. 25) e à adoção do planejamento multisetorial em nutrição
  (p. 18) como marco teórico promissor para a definição das atribuições do setor saúde nesta área. Como ressalva, levantou-se o risco de os problemas nutricionais serem vistos
  como "preocupação de todo mundo e responsabilidade de ninguém" (OMS, 1981, p. 10).
  O segundo refere-se à estratégia de atenção primária (p. 68) como norteadora das
  ações previstas, ressaltando-se a área de nutrição como sendo de responsabilidade do setor
  saúde e a subnutrição infantil como principal problema a ser enfrentado. Além disto, foi
  valorizada a importância de as intervenções propostas serem subsidiadas pelo conhecimento da magnitude dos problemas nutricionais e seus determinantes. Lançando-se mão
  do modelo causal do perfil nutricional (p. 26), foi reforçada a atuação primordial daquele
  setor junto aos determinantes da utilização biológica - particularmente os mais imediatos,
  como as infecções - e a atuação complementar junto aos de consumo dos alimentos.
  Além destas colocações, vale a pena serem retomadas as premissas apresentadas
  no capítulo 1 (p. 15), quais sejam:
  1. o estado nutricional é um elemento do processo saúde-doença,
  2. o setor saúde tem o papel de responder resolutivamente aos agravos da população ba¬
  seando-se no perfil de morbimortalidade da mesma e
  3. esta resolutividade frente aos agravos nutricionais só será possível se forem viabilizadas ações que respondam a eles de maneira integrada aos outros agravos que
  compõem o perfil de morbimortalidade da população.
  Sob estas perspectivas, justifica-se um sistema de informações que diagnostique a
  situação nutricional da população e avalie o impacto das ações propostas. No entanto, o
  fato de ser cabível um sistema de informações não significa que ele deva ter os moldes do
  SISVAN.
  
  Chega-se, então, ao tema central deste capítulo: a análise sobre as possibilidades e
  limitações do SISVAN, como vem sendo proposto e implementado, em cumprir o que é esperado dele. Para tal, será retomada a revisão, feita no capítulo 1, sobre seu histórico.
  A proposição do SISVAN teve como pano de fundo, entre outros fatores, crises internacionais de caráter econômico e de produção de alimentos e o empobrecimento das
  populações mais vulneráveis dos países não-desenvolvidos (p. 18). Além disto, ainda estava por vir a reformulação do papel do setor saúde frente aos agravos nutricionais, des¬
  lanchada pela proposição do lema "Saúde Para Todos no Ano 2000" (SPT2000) e da estratégia de Atenção Primária à Saúde (APS) (p. 68).
  
  Provavelmente estes foram alguns dos motivos pelos quais o modelo explicativo
  do processo de determinação do estado nutricional então adotado tenha contemplado, quase que exclusivamente, a vertente de consumo alimentar, sendo secundarizada a de utilização biológica dos alimentos e a de cuidado infantil (p. 26). Ademais, uma vez que a
  subnutrição infantil era apontada como o aspecto nutricional mais relevante nos países
  não-desenvolvidos, o SISVAN foi dirigido à vigilância deste agravo, incorporando, em algumas experiências, o binômio mãe-filho 63,102,147 .
  O marco teórico do planejamento multisetorial, presente à época (p. 18), operacio¬
  nalizou-se na formulação de um SISVAN com perspectivas intersetoriais (p. 19). Neste,
  previa-se a participação do setor saúde fundamentalmente na produção de dados sobre estado nutricional, dando subsídios para a avaliação do impacto das ações viabilizadas pelos
  diferentes setores102.
  Como desdobramento do modelo explicativo adotado, que enfatiza o consumo de
  alimentos como vertente principal de determinação do estado nutricional, a ação específica de nutrição comumente esperada para o setor saúde tem sido, historicamente, a viabilização de programas de distribuição de alimentos, estando o SISVAN vinculado à triagem
  de beneficiários para estes.
  Reforçando este enfoque, na argumentação que fundamenta a proposta de segurança alimentar, a distribuição de alimentos, comumente prevista para o setor saúde, é apontada como uma das ações responsáveis pela diminuição da insegurança no acesso aos alimentos, um dos componentes fundamentais da mesma. O SISVAN, por sua vez, é visto
  como uma forma de otimizar estes programas de distribuição de gêneros157.
  É verdade que o lema SPT2000 e a estratégia de APS, propostos em fins dos anos
  70 (p. 68), serviram não só para legitimar as ações de nutrição já desenvolvidas no setor
  saúde, mas também para delinear melhor o papel deste, ressaltando o impacto de medidas
  gerais de saúde no perfil nutricional 147,155 . Sob este enfoque, então, tanto as ações previstas quanto o SISVAN poderiam estar, na rede de saúde, articulados não só às duas vertentes
  de determinação do estado nutricional mais tradicionalmente documentadas: a de consumo e a de utilização biológica de alimentos (p. 26), como também à terceira: cuidado infantil (p. 28). Em inúmeros países, entre eles o Brasil, no entanto, o que prevaleceu como
  principal resposta do setor saúde à questão nutricional, até recentemente, foi a suplemen¬
  tação alimentar.
  Os principais pilares desta resposta têm sido, então, o planejamento multisetorial
  como marco teórico para a formulação de ações; a compreensão da subnutrição infantil
  como sendo o principal (na prática, exclusivo) agravo nutricional a ser enfrentado por
  este setor e a valorização da vertente de consumo alimentar no norteamento das ações do
  mesmo no campo da alimentação e nutrição. Os comentários traçados a seguir sobre cada
  um destes pilares baseiam-se, fundamentalmente, na realidade brasileira, podendo, em linhas gerais, ser extrapolados para outros países com características semelhantes.
  
  Sobre o marco teórico do planejamento multisetorial
  O marco teórico do planejamento multisetorial em nutrição apresentou, sob a perspectiva do desenvolvimento econômico, a meta de erradicação da subnutrição (p. 18).
  Apostou na produção de dados de saúde e nutrição com o intuito de sensibilizar e instrumentalizar os níveis políticos decisórios, acreditando que, com estas informações, seria
  possível avaliar as medidas de desenvolvimento adotadas. No entanto, aquelas só apontaram problemas inerentes à própria condição de subdesenvolvimento dos países, cujas soluções - comumente amplas, como melhores condições de vida, redução do analfabetismo, geração de empregos, entre outras - estão previstas nos planos de desenvolvimento
  dos países, havendo ou não SISVAN 158 . Além disto, por serem acompanhados indicadores
  de resultado do processo de determinação do estado nutricional, que não apresenta relações
  simples e diretas com medidas no campo da economia e alimentação, o sistema implementado não tem servido às necessidades dos planejadores (p. 24).
  Têm sido apontadas limitações importantes na viabilização de um SISVAN que tenha como pano de fundo este marco teórico, afirmando-se, por exemplo, que
  "(...) o modelo da planificação nutricional é teoricamente elegante mas operacionalmente ambicioso; politicamente é ingênuo" (ORALC/FAO, sd, p. 1);
  Ou, ainda, que
  "(...) o empenho em conseguir a participação multisetorial, conceitualmente
  indispensável, pode ser entrave para o SISVAN. ÀS vezes, por conflitos de
  interesses, alguns setores envolvidos se sentem desmotivados a participar,
  somando-se o fato de inexistirem modelos realistas de coordenação" (Arruda, 1992, p. 97).
  Como alternativas de referência teórica, são valorizadas a atenção primária, para o
  setor saúde, e a segurança alimentar, para este e outros setores como a agricultura e a economia. De qualquer forma, tem sido enfatizado o fortalecimento e a utilização do SISVAN
  intra-setorialmente:
  "(...) as prioridades na apreciação do "problema nutricional" têm mudado ao
  longo do tempo. As carências de vitaminas representaram a preocupação
  principal até 1950; a insuficiência de proteínas, desde o início da década de
  1950 até meados da década de 1970; e a planificação multisetorial em nutrição até fins da mesma década. Em 1978, adotou-se em Alma-Ata o enfoque
  de atenção primária da saúde, que devolveu o papel de protagonista às comunidades, como estratégia para atingir a saúde para todos no ano 2.000.
  Alguns dos programas nutricionais com melhores resultados foram implementados com este enfoque" (UNICEF, 1990, p. 11-12);
  "(...) diante de quadro tão promissor (estruturação do Sistema Único de
  Saúde no Brasil), considero mais importante fortalecer a política setorial
  
  do SISVAN do que despender esforços ingentes na coordenação de outros setores influentes na política de alimentação e nutrição, que seguem cumprindo sua função" (Arruda, 1992, p. 100)
  "(...) dentro do setor saúde, parece consensual o reconhecimento de que a vigilância alimentar e nutricional deve resgatar, ao máximo, o compromisso das
  ações básicas e integradas de saúde" (Batista Filho & Rissin, 1993, p. 103)
  "(...) surge como estratégia operativa que a construção de um SISVAN tem
  como primeira fase necessária a consolidação dos sistemas de informação
  existentes e o fortalecimento da capacidade de análise e interpretação em
  níveis chaves de decisão. A conformação de uma unidade central de análise
  e a integração das ações dispersas de informação-decisão em um sistema
  nacional é tarefa de uma fase posterior" (ORALC/FAO, sd, p. 10);
  "(...) ao operacionalizar-se a interação entre informação e decisão, e ao inte¬
  grar-se a relação entre técnicos e políticos, o esquema institucional se fortalece; de igual maneira, ao afirmar-se a segurança alimentar como objetivo
  nacional, o binômio "vigilância central" - "decisão multisetorial" encontrará seu espaço natural dentro do aparato" (ORALC/FAO, sd, p. 10-11).
  Partindo destas colocações, fica clara a necessidade de o setor saúde fazer do SISVAN um instrumento para uso próprio, qualificando as intervenções que lhe cabem, antes
  ou independentemente de pretender orientar ações de demais setores. Para tal, é importante que o SISVAN esteja estruturado de forma a subsidiar e avaliar ações específicas do setor
  saúde não só nos níveis central e regional, mas, especialmente, no nível local de assistência, instância que mantém contato direto com a clientela.
  Sob este enfoque, o estado nutricional deverá ser valorizado como um componente
  fundamental do processo saúde-doença e como fator de risco para enfermidades relevantes no atual perfil de morbimortalidade da população (p. 15). Ademais, a informação sobre a magnitude dos próprios agravos nutricionais e suas características de ocorrência devem servir como elemento norteador da reorganização dos serviços.
  
  Sobre a subnutrição
  
  infantil
  
  Sem dúvida, foi pertinente a escolha, tanto pelos propositores do SISVAN quanto da
  APS, da subnutrição infantil como agravo central a ser enfrentado pelos países não desenvolvidos, devido à sua magnitude e influência nas principais causas de morte deste grupo
  na década de 70 6 3 , 1 0 2 , 1 5 5 , 2 0 5 .
  No entanto, ao menos para a realidade brasileira, fatores como mudanças demográficas (p. 46) e epidemiológicas (p. 46), intervenções implementadas, particularmente no
  setor saúde (p. 56), e ampliação das atribuições deste setor (p. 66) e da compreensão do
  seu papel no campo da alimentação e nutrição colocaram, para o mesmo, novos desafios.
  
  Entre estes, o de responder criativa e resolutivamente aos seguintes agravos: desnutrição
  infantil, principalmente crônica (p. 53), baixo peso ao nascer (p. 51), baixo peso e o sobrepeso em gestantes (p. 60) e excesso de peso em adultos e idosos (p. 57).
  O fato de a desnutrição infantil ser eminentemente crônica, ou seja, fruto de espoliações repetidas e continuadas, reforça a pertinência do investimento em ações de promoção à saúde e prevenção e controle dos agravos mais comuns neste grupo. Além disto,
  aponta para a necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre as complexas interaçõ¬
  es do binômio desnutrição-infecção no atual perfil de morbimortalidade infantil.
  A queda do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI), fundamentalmente pela diminuição do seu componente tardio (p. 48), realça a necessidade de se manterem e ampliarem as ações a este dirigidas. Por outro lado, o importante peso das causas perinatais
  no CMI, bem como a incidência ainda alta de baixo peso ao nascer, explicitam a urgência
  de se ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento ao pré-natal, parto e
  puerpério.
  Quanto ao estado nutricional de gestantes, merece ser ampliado o enfoque tradicional, que se concentra no controle do ganho insuficiente de peso com vistas à prevenção do
  baixo peso ao nascer. Complementando-se esta dimensão, indiscutivelmente importante,
  deve ser ressaltado o acompanhamento da saúde da própria mulher, valorizando-se os
  controles de baixo peso e sobrepeso57. Este último influencia a saúde materna durante e
  depois da gravidez (obesidade), aumenta o risco de complicações no parto e do baixo peso
  ao nascer, uma vez que pode contribuir para a ocorrência de partos prematuros, devido a
  intercorrências como diabetes e hipertensão.
  A obesidade tem seu acompanhamento previsto nos programas de controle do diabetes (p. 75) e da hipertensão (p. 75). No entanto, sua magnitude (p. 58) e relevância
  como fator de risco para as doenças cardio-vasculares, principal causa de morte no país
  (p. 48; 75), justificam uma melhor estruturação do seu acompanhamento na rede de saúde.
  Ademais, por ser também prevalente em populações de baixa renda, coloca, para pesquisadores e profissionais de saúde, o desafio de rever a concepção tradicional de que a obesidade seria sempre expressão da opulência147, implicando o redimensionamento das condutas adotadas.
  Vale ressaltar que as mudanças no perfil nutricional da população brasileira entre
  1974 e 1989 - redução da desnutrição em menores de cinco anos, também em números
  absolutos (p. 53), maior relevância da desnutrição crônica neste grupo (p. 53), redução do
  baixo peso e aumento do sobrepeso e obesidade em adultos (p. 59) - acompanham o relatado sobre a transição epidemiológica e a atual complexidade do perfil de morbimortali¬
  dade da população brasileira. Com isto, reforça-se a pertinência de serem pensadas ações
  que respondam de maneira integrada a estes perfis, aspecto levantado nas premissas deste
  ensaio (p. 15).
  À luz dos comentários anteriores, então, justifica-se a urgência em se superar a
  concepção de que a subnutrição infantil seria o principal agravo nutricional a ser enfrentado pela rede de saúde. Não se trata de secundarizá-la, mas de, respondendo à complexidade do perfil epidemiológico da população, ampliar o leque de agravos a serem acompanhados pelo setor saúde, de acordo com peculiaridades regionais e locais.
  
  Portanto, para que o SISVAN cumpra seu papel de subsidiar e avaliar ações que respondam a este perfil epidemiológico, faz-se necessária a ampliação também do leque de
  indicadores sobre os quais este sistema fornece informações.
  
  Sobre a vertente de consumo alimentar
  Dada a inserção do setor saúde no processo de determinação do estado nutricional,
  a valorização exclusiva da vertente alimentar circunscreve a atuação deste a duas possibilidades de práticas: (a) as educativas, dirigidas fundamentalmente ao incentivo ao aleitamento materno, orientação alimentar para o desmame e orientações dietéticas para a
  clientela em geral, e (b) as de suplementação alimentar ou medicamentosa, esta última no
  caso de nutrientes específicos, como o ferro e a vitamina A 16 .
  Sobre estas duas possibilidades de atuação, é muito corrente se ouvir, na rede de saúde,
  que de pouco ou nada adiantam orientações alimentares se o problema da desnutrição (como
  único agravo relevante) é social, ou, mais diretamente, falta de comida57. Portanto, se a rede
  não puder lançar mão de programas de suplementação alimentar, não terá como agir.
  Este enfoque, baseado numa compreensão simplista do processo de determinação
  do estado nutricional (fome = desnutrição), comumente imobiliza os profissionais de saúde e secundariza não só as práticas educativas mas também outras, ligadas à vertente de
  utilização biológica dos alimentos, comentadas mais à frente, que são de responsabilidade
  intransferível do setor saúde.
  Ao mesmo tempo em que se reconhece que a desnutrição tem uma dimensão social
  muito mais ampla que as possibilidades e características de atuação do setor saúde 147 , a
  ele é atribuída a mediação desta dimensão, através da prática de suplementação alimentar.
  Embasa esta atribuição a compreensão de que cabem a este setor a diminuição das desigualdades sociais155 bem como a colaboração com programas multisetoriais, como visto
  anteriormente.
  Parece que é este o enquadramento que faz a suplementação alimentar estar prevista dentro da estratégia de APS (p. 69), ser proposta por documentos e conferências internacionais 147,194 , aparecer como um dos componentes das ações específicas da Saúde para
  o controle das deficiências nutricionais16 e estar preconizada como um dos eixos da política de combate à fome do atual governo brasileiro (p. 37).
  No entanto, as opiniões sobre a prática de suplementação alimentar, particularmente via rede de saúde, não são consensuais. Por sua complexidade, este tema merece um
  aprofundamento que extrapola as dimensões deste livro.
  Apenas a título de ilustração, retomando e complementando alguns aspectos da
  análise destes programas já comentados anteriormente (p. 33), podem ser apontados como
  aspectos polêmicos os seguintes 96,160,162,163,165 :
  1. a escolha da suplementação alimentar como resposta governamental à questão nutricional em detrimento de outras intervenções, menos onerosas e com maior possibilidade de cobertura, como o subsídio a determinados alimentos e a execução de programas alternativos de comercialização de gêneros;
  
  2. o alto custo dos programas em contraposição à sua baixa cobertura e seu impacto
  questionável;
  3. a utilização destes programas em práticas clientelistas e de manipulação política;
  4. os problemas inerentes à sua operacionalização, no que diz respeito à compra, estoca¬
  gem e distribuição, e
  5. a escolha do alimento a ser distribuído: se in natura ou formulado; se dirigido à toda a
  família ou a um determinado indivíduo ou subgrupo da mesma.
  Em relação ao setor saúde especificamente, podem ser citados também:
  1. a definição dos critérios de admissão no programa: se geográficos (determinada área), sociais (renda familiar) e/ou orgânicos (índices antropométricos inferiores ao esperado);
  2. a discussão sobre se é ou não papel da rede de saúde distribuir alimentos;
  3. a vinculação dos programas às ações básicas de saúde, que, se por um lado, pode aumentar a frequência e o vínculo com os serviços de saúde, por outro pode distorcer o
  papel destes, deslocando a compreensão da população para aquelas ações como mediadoras da distribuição de alimentos, e
  4. a proposição de que os beneficiários sejam triados entre a clientela da rede de saúde,
  embora se saiba que esta ainda tem baixa cobertura dos grupos alvo, não conseguindo
  captar muitos dos beneficiários potenciais.
  De qualquer forma, independentemente deste debate, importa para esta discussão a
  constatação de que a suplementação alimentar para crianças menores de cinco anos e, às
  vezes, gestantes, é tradicionalmente apontada como possibilidade exclusiva ou, pelo menos, central, de resposta da rede de saúde frente à questão nutricional. Como desdobramento, o papel do SISVAN se restringiria à seleção e acompanhamento de beneficiários de
  programas de distribuição de gêneros. Por este raciocínio, se não estiver prevista esta distribuição na rede, não haverá possibilidades de intervenção.
  As afirmações feitas no parágrafo anterior podem parecer exageradas, uma vez que
  vêm sendo implementadas, nos últimos anos, ações de atenção primária que têm impacto
  no perfil nutricional da população (p. 70), bem como vem sendo recomendada a articulação entre programas de suplementação alimentar e ações básicas de saúde (p. 22, 38). No
  entanto, não parece estar presente, na conduta dos profissionais de saúde em geral, o reconhecimento de que estas ações, por si só, já sejam uma resposta do setor saúde frente à
  questão nutricional 57,147 .
  Para a reversão deste quadro, é fundamental que o setor saúde tome para si as ações
  que são de sua responsabilidade intransferível, dando conta de aspectos vinculados às vertentes de utilização biológica, consumo dos alimentos e cuidado infantil 10,16,194 . O SISVAN, por sua vez, deve ser estruturado de forma a contemplar indicadores que contribuam
  para este processo.
  
  O SISVAN, a vigilância epidemiológica e a atenção integral à saúde
  O SISVAN e a vigilância epidemiológica
  Embora a Vigilância Epidemiológica (VE) tenha servido de referência para a formulação da Vigilância Nutricional (VN) (p. 18), só muito recentemente tem-se incentivado, no Brasil, algum nível de vínculo institucional e operacional entre elas 10,129 . Pode-se
  mesmo afirmar que, antes de fins da década de 80, no Brasil, as dimensões previstas para
  a VE (p. 66), a não-legitimidade do SISVAN em nível nacional (p. 32, 34) e a estrutura do
  sistema de saúde então vigente (p. 69) não ofereciam condições mínimas para algum nível
  de articulação entre estes dois sistemas de vigilância. Concretamente, até então, a implementação de ambas na rede de saúde vinha sendo paralela, apresentando, entretanto, uma
  semelhança: a falta de consenso sobre a etapa de "intervenção" fazer parte ou não de suas
  atribuições (p. 64) 84,102,147 .
  Na verdade, estes dois sistemas apresentaram, historicamente, objetos de controle e
  estruturas de funcionamento bastante diferentes. A VE, inspirada nas práticas de quarentena e campanhas de controle de agravos específicos, esteve voltada, tradicionalmente, para
  doenças transmissíveis (p. 65). Entre suas características de funcionamento figuram uma
  definição de "caso" o mais precisa possível, a fim de que se garantam medidas de controle
  (busca ativa, investigações, tratamento profilático dos contatos) e um tratamento específico para o mesmo, comumente viável através do manuseio de drogas pelo próprio setor
  saúde. Seu fluxo de informações tem como fonte básica a notificação de casos incidentes.
  A VN, por sua vez, tem como objeto de controle agravos não-transmissíveis, que
  não possuem um agente etiológico específico passível de medicalização, sendo causados
  por fatores múltiplos (p. 25). Fora formas clínicas como marasmo e kwashiorkor, a definição de "caso" no campo dos agravos nutricionais é bastante complexa, sendo reconhecida
  a dificuldade em se determinar "o ponto em que uma adaptação biológica deve ser considerada patológica" (OMS, 1981, p. 7). O controle e o tratamento envolvem medidas diversas, tradicionalmente atribuídas a setores externos à Saúde ou a programas específicos
  nela desenvolvidos, como a suplementação alimentar. Seu fluxo de informações tem
  como fonte básica a notificação de casos prevalentes.
  Nos últimos anos, entretanto, ampliaram-se as atribuições da VE (p. 67). Esta passou a incorporar, entre outros, o acompanhamento do perfil global de saúde, de agravos
  não-transmissíveis e de determinantes do processo saúde-doença, devendo, então, inte¬
  grar-se às demais atividades da rede de saúde e, para tal, rever suas metodologias em relação a indicadores, fluxo de dados e intervenções.
  Esta ampliação acena para um quadro promissor de articulação entre VE e VN. Na
  verdade, pode-se vislumbrar esta última não mais como um sistema de informações à parte, mas como um elemento da dimensão ampliada da primeira, podendo ter participação
  em várias das suas atribuições. Indicadores como peso ao nascer e crescimento de crianças podem fornecer informações importantes sobre o perfil global de saúde da população.
  Vários indicadores de estado nutricional podem oferecer um panorama importante sobre
  
  fatores de risco de causas de adoecimento e morte relevantes no atual perfil epidemiológico da população (p. 48). Agravos nutricionais propriamente ditos podem (e devem) compor o leque de agravos não transmissíveis a serem acompanhados pela VE. Para que esta
  integração se dê de forma tecnicamente consistente, a revisão de indicadores, fluxo de dados e intervenções também deve perpassar a VN.
  O investimento na implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SI¬
  NASC) (p. 67), parece ser um passo viável e fundamental para a ampliação da VE e sua integração com a VN. A viabilização deste sistema representa um avanço para a rede sob vários
  aspectos. Além de potencializar a qualificação da atenção à mulher e à criança, significa uma
  ampliação concreta das perspectivas da atividade de vigilância epidemiológica, não só pela
  natureza dos eventos a serem acompanhados, particularmente o baixo peso ao nascer, mas
  também pela possibilidade de interface com os programas de atenção integral.
  Portanto, a incorporação do acompanhamento do perfil nutricional da população
  pela VE, a começar pelo baixo peso ao nascer, parece ser um filão estratégico e promissor
  para a integração daquela com as outras ações da rede.
  Para que esta articulação entre VN e VE ocorra, entretanto, como citado acima, é
  necessário rever, nos dois sistemas, fluxo de dados, indicadores e intervenção, esta última
  aprofundada, em relação ao SISVAN, no tópico a seguir. Quanto aos dois primeiros, cabem, ainda neste item, alguns comentários, com o intuito de se levantarem aspectos preliminares para este debate. Os exemplos usados a seguir deter-se-ão a crianças menores de
  cinco anos por ser o grupo etário em que o SISVAN está mais difundido no Brasil.
  Em relação aos indicadores, já foi mencionada a necessidade da ampliação do leque daqueles sobre os quais cabe ao SISVAN fornecer informações. Além disto, devem ser
  garantidas, simultaneamente (a) a comparabilidade das informações geradas nas diversas
  regiões geográficas, o que implica padronização nacional de índices, pontos de corte e populações de referência e (b) a manutenção do Valor Preditivo Positivo (VPP) dos indicadores escolhidos em realidades com diferentes prevalências do evento sob vigilância, o
  que implica incluir pontos de corte complementares, que apresentem diferentes especificidades (capacidade de um teste de conferir diagnóstico negativo a quem de fato não apresenta um determinado agravo)79. O VPP de um teste é a probabilidade de uma pessoa de
  fato apresentar um determinado agravo dado que seu teste deu positivo79. No caso, seria a
  probabilidade de uma criança de fato estar com seu estado nutricional comprometido,
  uma vez que esteja abaixo de um determinado ponto de corte.
  Por exemplo: para o índice massa corporal/idade, preconizado no Programa de
  Atenção Integral à Saúde da Criança (p. 70), seriam utilizados dois pontos de corte: os
  percentis 10 e 3 (PIO e P3, respectivamente) da curva do NCHS 141 . A inclusão do P3
  como ponto de corte complementar para baixo peso em menores de cinco anos facilitaria
  a triagem dos que apresentam maior risco36, além de acrescentar, a um instrumento já
  existente (o Cartão da Criança), uma curva que se aproxima da de -2 desvios-padrão, recomendada pela OMS como limite para o déficit nutricional (p. 49) 206 . Ademais, naquelas
  realidades onde a prevalência de crianças abaixo do PIO não é alta, esta inclusão permitiria o aumento do VPP.
  A título de ilustração, observe-se o caso do município do Rio de Janeiro (dados da
  
  rede básica de saúde municipal, primeiro semestre de 1994): enquanto a prevalência de
  crianças abaixo de P1O, na faixa etária de maior risco (entre 6 e 24 meses), fica próxima a
  18% (1,8 vezes o esperado, que seria 10%), a de crianças entre P1O e P3 fica em torno de
  11% (1,57 vezes o esperado, que seria 7%) e a daquelas abaixo de P3 fica próxima a 9%
  (3 vezes o esperado, que seria 3%). Portanto, de cada 3 crianças entre P1O e P3, duas recebem diagnóstico de risco nutricional sem o apresentarem ('falsos positivos'), dos quais
  apenas uma apresenta risco de fato ('verdadeiro positivo'). Em relação àquelas abaixo de
  P3, a situação se inverte: de cada 3 crianças, duas são 'verdadeiro positivo'.
  Quanto ao fluxo de dados, um aspecto que merece revisão é a periodicidade de co¬
  leta e consolidação. Tradicionalmente, os dados são coletados cotidianamente na rotina
  dos serviços, sendo consolidados mensalmente. Em algumas experiências, só são consideradas as primeiras consultas do mês, em outras, todas as consultas, havendo ou não diferenciação da primeira para as subsequentes57. Em contraste a esta forma de produzir informações, vem sendo proposto, internacionalmente, o uso de pesquisa por amostragem e
  sistemas sentinela, particularmente para análise em nível central194. Cabe regsitrar que
  um dos primeiros movimentos neste sentido, aqui no Brasil, vem ocorrendo na rede estadual de saúde de São Paulo, que está em processo de reestruturação de seu fluxo.
  Para se aprofundar a discussão sobre periodicidade de coleta e consolidação, faz-se
  necessário levar em conta, além de questões que dizem respeito à factibilidade de opera¬
  cionalização, dois aspectos centrais. O primeiro diz respeito à natureza do evento ou agravo sob vigilância que, no caso de crianças menores de cinco anos, é a desnutrição. Tratase, portanto, como abordado anteriormente, de um agravo não-transmissível, com comportamento diferente daqueles acompanhados tradicionalmente pela vigilância epidemiológica. De que maneira esta diferença está contemplada na estrutura do fluxo de dados,
  particularmente na coleta e consolidação? Isto é, a natureza do evento demanda (ou mesmo justifica) uma coleta diária com vistas a uma consolidação mensal?
  O segundo refere-se à utilidade da coleta e consolidação 'tradicionais' (a partir de
  dados diários ou mensais) para um dos objetivos centrais do SISVAN, que é o de produzir
  informações para uma análise agregada de tendências do evento sob vigilância. De fato,
  as alterações das frequências de desnutrição infantil nas unidades de saúde parecem ter
  menos a ver com mudanças reais de incidência e prevalência e mais com oscilações de
  oferta de serviços (e.g. (a) maior adesão, levando a consultas frequentes; (b) oferta seleti¬
  va, com triagem dos de maior risco).
  Diante destes argumentos preliminares, a proposta de pesquisa por amostragem parece ser, a princípio, interessante, até porque, por ser periódica (por exemplo, semestral),
  permitiria aprofundar o diagnóstico sobre quem são as crianças de fato em risco. Isto não
  significa que o acompanhamento do estado nutricional em nível ambulatorial, bem como
  seu registro cotidiano, devam ser abandonados ou realizados só periodicamente em amostras. Eles se justificam por si mesmos e devem ser mantidos dentro da perspectiva de qualificação do atendimento prestado. O que deve ser modificada é a compreensão sobre a interface da dimensão individual (acompanhamento ambulatorial) com a coletiva (análise
  agregada de tendências).
  Fato é que este debate está ainda muito incipiente em nosso meio, tanto acadêmico
  
  como na rede de saúde, devendo ser incentivado e fortalecido, contemplando, inclusive,
  as diferenças regionais, em termos de magnitude e peculiaridades do processo de determinação do agravo sob vigilância. Não é demais reforçar que quaisquer mudanças de fluxo
  devem ser amplamente discutidas, de forma a garantir que sejam amadurecidas entre os
  agentes envolvidos no SISVAN.
  
  O SISVAN e os programas de atenção integral
  Tem sido corrente a alusão ao papel do SISVAN no resgate e racionalização das ações
  básicas de saúde, particularmente no nível local de assistência 10,17,194 . Não são muitas, no
  entanto, as publicações em que se aprofunda a forma como isto se daria57. Na verdade,
  parece que o que mobiliza as diversas instâncias da rede de saúde para o resgate e racionalização mencionados acima não é exatamente o fluxo de dados em si, com suas informações produzidas rotineiramente, mas sim a proposta de se repensar a prática de assistência à luz de um componente (o nutricional) do perfil epidemiológico da população, va¬
  lorizando-se o monitoramento do estado nutricional como procedimento relevante para a
  qualificação da assistência. Ou seja, o responsável por aquele resgate e racionalização seria mais o "movimento pró-SISVAN" do que o sistema de informações em si.
  Buscando-se aprofundar a reflexão sobre o papel do SISVAN na atenção integral,
  parece ser um bom começo a afirmação de que o SISVAN conferiria uma dimensão coleti¬
  va aos programas, sendo ilustrativa a metáfora entre estes e o olhar para uma árvore. O
  atendimento clínico representaria um olhar minucioso para cada folha, atentando para
  seus contornos, textura, vitalidade, entre outros, sem, no entanto, conseguir vislumbrar as
  dimensões da árvore da qual aquelas fariam parte. O SISVAN, ao contrário, representaria o
  olhar para a árvore que, embora perdesse o detalhamento das folhas, conseguiria vislumbrar a silhueta destas juntas, podendo distinguir áreas daquela que necessitariam de maior
  cuidado. Este sistema, então, teria como papel fundamental subsidiar a reorganização dos
  serviços, sendo o perfil nutricional da população um dos critérios para a mesma.
  Embora aquele possa ser um bom começo, não é suficiente. De pouco adianta, por
  exemplo, os consolidados do SISVAN apontarem qual a proporção de gestantes sob risco
  nutricional e o serviço reorganizar-se de forma a garantir o vínculo daquelas a ele, se, na
  conduta do profissional que as atende, não estiver presente uma atenção diferenciada para
  este componente do seu estado de saúde. O que se quer dizer é que, sendo a abordagem
  individual o carro-chefe das práticas de atenção implementadas no nível local de assistência, a dimensão coletiva só tem sentido quando, integrando-se à primeira, contribuir para
  qualificá-la. Mais que isto, de pouco adianta o investimento na implantação do SISVAN se
  não forem propostas, simultaneamente, formas de intervenção que respondam resolutiva¬
  mente ao perfil nutricional diagnosticado por aquele sistema e que sejam passíveis de ope¬
  racionalização na rede de saúde.
  Portanto, para que as informações produzidas de fato instrumentalizem a prática
  dos serviços, reforça-se a necessidade - comentada no item anterior - de revisão dos indicadores e pontos de corte escolhidos, bem como os contornos do fluxo de dados do sis¬
  
  VAN. Complementarmente, um passo fundamental para a articulação entre este sistema e
  as ações de saúde é a incorporação do acompanhamento do estado nutricional de toda
  clientela à prática clínica, como forma de qualificá-la. Para tal, faz-se necessário não só
  normatizar este acompanhamento, mas também sensibilizar e capacitar os profissionais
  para implementá-lo no dia-a-dia.
  Quanto à normalização deste procedimento junto aos programas de atenção integral já implementados, observam-se situações bastante distintas. No Programa de Atenção
  Integral à Saúde da Criança, este acompanhamento é tido como eixo das demais ações
  contempladas, servindo o Cartão da Criança como instrumento para tal (p. 70). Além disto, embora não signifiquem que este esteja implantado satisfatoriamente na rede, dois aspectos facilitam a incorporação do mesmo à prática clínica do grupo alvo deste programa:
  o fato de o binômio infecção-desnutrição ser amplamente reconhecido como central no
  seu perfil de morbimortalidade, e o acompanhamento do crescimento ser legitimado como
  uma prática inerente à assistência infantil.
  Já no Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher, embora o acompanhamento do estado nutricional da gestante e o instrumento para tal estejam preconizados (p. 72),
  sua implementação é ainda bastante incipiente. Portanto, valorizar este acompanhamento
  como qualificação do pré-natal é condição básica para se pensar o SISVAN neste programa.
  Quanto ao Programa de Saúde do Adolescente, embora assim preconizado (p. 72),
  o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento não conseguiu ser, ainda, o carro¬
  chefe das demais ações previstas. Dois motivos parecem explicar este fato: a pressão que
  outros aspectos deste grupo alvo exercem sobre a organização dos serviços (sexualidade,
  uso de drogas, fracasso escolar, gravidez indesejada, entre outros), e a ausência de norma¬
  tização pelo Ministério da Saúde, até fins de 1993, de índices, população padrão e instrumentos para aquele acompanhamento122.
  Em relação ao Programa Nacional de Saúde do Idoso, ainda bastante embrionário, não
  há nenhum tipo de indicação explícita para o acompanhamento em questão (p. 73). Para adultos em geral, por outro lado, há menção de controle da obesidade entre os incluídos nos programas de controle do diabetes (p. 75) e da hipertensão arterial (p. 75). Ou seja, só depois de o
  cliente ser diagnosticado como apresentando características que o incluem em um dos dois
  programas, o estado nutricional passa, em tese, a ser acompanhado.
  Sob a perspectiva da atenção primária à saúde, no entanto, seria esperado que o
  acompanhamento nutricional deste grupo fosse anterior àqueles diagnósticos, expressando
  o papel da nutrição nas doenças do aparelho circulatório, principal causa de morte no
  país 106 . Isto permitiria a detecção, ainda mais precoce, de indivíduos sob risco de desenvolver diabetes, hipertensão e seus complicadores, além de outros fatores que oferecem
  risco para a ocorrência de doenças cardiovasculares, como, por exemplo, dieta desbalan¬
  ceada e hipercolesterolemia135.
  Na verdade, o acompanhamento do estado nutricional como prática rotineira deveria fazer parte de uma reordenação da assistência prevista para os adultos, ainda comparti¬
  mentalizada e direcionada para problemas específicos39. Assim como o acompanhamento
  do crescimento e desenvolvimento deve articular as ações dirigidas aos menores de cinco
  anos, o acompanhamento do estado nutricional de adultos poderia cumprir o papel de in¬
  
  tegrar as ações voltadas para este grupo. Uma experiência piloto de implantação de um
  Cartão do Adulto vem sendo organizada por profissionais do Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, unidade vinculada à Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação
  Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Neste cartão, entre outras informações, consta um gráfico
  de acompanhamento do estado nutricional através do índice de Massa Corporal2.
  À luz da discussão realizada neste capítulo, quanto às respostas da rede pública de
  assistência à saúde frente ao perfil nutricional da população, além de se mostrar necessária a experimentação de novas e criativas intervenções, devem ser reforçados e amplia¬
  dos16,17,57,194.
  
  1. o atendimento diferenciado aos indivíduos sob risco, garantindo-se agendamento específico e ações de prevenção e tratamento precoce de infecções (principalmente para
  o grupo infantil) e de agravos ligados às doenças cardiovasculares (principalmente
  para os adultos);
  2. as práticas educativas ligadas ao consumo alimentar: incentivo ao aleitamento materno, orientação efetiva para o período do desmame, orientações alimentares dirigidas a
  agravos carenciais bem como à prevenção e controle da obesidade, hipertensão e
  doenças cardiovasculares, e
  3. outras ações de promoção à saúde, como o pré-natal, atendimento ao parto e puerpé¬
  rio, contracepção, que contribuem direta ou indiretamente para o estado nutricional da
  mulher e da criança.
  Quanto ao SISVAN, ficou evidenciada e fundamentada a necessidade de sua reestruturação, esperando-se que seja gradual, acompanhando a consolidação do SUS. Para que
  esta de fato ocorra, então, deve-se ter como pano de fundo não só os argumentos apresentados neste capítulo, mas também a experiência concreta de implantação deste sistema na
  rede pública de assistência à saúde, o paralelismo histórico entre este, as ações de saúde e
  as políticas de alimentação e nutrição no Brasil (p. 38), sua situação ainda bastante incipiente (p. 39) e, ainda, o atual momento de profunda reformulação do sistema de saúde e
  de ampla discussão sobre a questão alimentar e nutricional no país (p. 38). Caso todos estes aspectos não sejam levados em conta, corre-se o risco de a reestruturação mencionada
  acima restringir-se ao âmbito técnico, não tendo o respaldo político necessário para ser
  implementada.
  
  Considerações finais
  A reflexão realizada neste ensaio procurou delinear alguns aspectos que contribuíssem para a compreensão do porquê do distanciamento entre as práticas desenvolvidas na
  rede pública de assistência à saúde e a proposta de SISVAN, tal como vem sendo preconizada e implantada. O desenvolvimento do tema explicitou que, para aquele sistema se tornar de fato orgânico à rede e cumprir o papel de subsidiar respostas efetivas aos agravos
  nutricionais da população, é necessário que assuma um contorno integrado às práticas
  
  nela desenvolvidas, e, ao mesmo tempo, contribua para a reformulação das mesmas. Para
  tal, deve ser reestruturado de forma a:
  1. qualificar as intervenções específicas daquele setor, particularmente no nível local de assistência, contemplando indicadores que contribuam para a estruturação das mesmas;
  2. ampliar o leque de indicadores sobre os quais fornece informações, com vistas a abarcar o complexo perfil nutricional da população brasileira;
  3. contribuir para a articulação entre vigilância epidemiológica e os programas de atenção integral à saúde e
  4.
  
  influenciar não só a reorganização dos serviços mas também o redimensionamento da
  prática de atendimento individual, contribuindo para a legitimação do acompanhamento do estado nutricional da clientela atendida como qualificador da assistência
  prestada.
  
  Para que todos estes aspectos da reestruturação do SISVAN sejam melhor fundamentados, uma série de temas e experiências merecem ser aprofundados e amadurecidos,
  tanto em relação às práticas da rede, no campo da alimentação e nutrição, quanto sob a
  perspectiva do SISVAN como sistema de informações. Faz-se necessário, para tal, um empreendimento conjunto de instituições acadêmicas e órgãos e unidades do Sistema Único
  de Saúde, no sentido de, por exemplo:
  1. experimentar, na rede de saúde, novos modelos de intervenção nutricional para os diversos grupos sob risco, contemplando ações educativas e de atenção diferenciada,
  adaptadas às realidades dos diferentes estados e municípios;
  2. revisitar e aprofundar os modelos explicativos dos determinantes do atual perfil nutricional da população, detalhando a especificidade de cada um dos agravos mais relevantes em cada região do país e, diante disto, concentrar esforços nos fatores passíveis de intervenção no setor saúde. Em alguns contextos, as ações que trariam maior
  impacto não seriam obrigatoriamente da área de nutrição, mas influenciariam a frequência dos agravos nutricionais. Um exemplo seriam as ações voltadas para a redução do baixo peso ao nascer: em regiões menos empobrecidas - como as áreas metropolitanas da região Sudeste -, a educação sexual de adolescentes, a garantia de acesso
  a contraceptivos, campanhas antifumo e o controle precoce de intercorrências durante
  a gravidez talvez tivessem mais impacto na incidência do evento em questão do que o
  monitoramento do ganho de peso gestacional e a suplementação alimentar durante a
  gravidez113;
  3. revisar e preconizar orientações alimentares básicas, principalmente para o período do
  desmame, pré-natal e para adultos, passíveis de difusão por qualquer profissional de
  saúde 185 ;
  4.
  
  investir em estudos sobre como se expressa o binômio infecção-desnutrição infantil
  numa população onde prevalece a desnutrição crônica. Isto é, quantificar e qualificar,
  se possível, o risco de adoecer que esta forma de desnutrição possa apresentar. Um
  
  primeiro passo talvez seja refinar os dados de morbidade produzidos na rotina dos
  serviços de atenção primária, de forma a possibilitar análises mais aprofundadas. Este
  refinamento poderia se dar, por exemplo, através da utilização de grupos de agravos
  menos abrangentes do que os apresentados no Classificação Internacional de Problemas em Atenção Primária- (CIPSAP, 1986)41 uma vez que estes parecem não conseguir apontar muitas diferenças entre grupos em diferentes situações nutricionais36;
  5. ampliar para outros municípios a experiência do sistema de vigilância de nascidos de
  baixo peso, já existente em alguns 183 , tendo como subsídio as informações produzidas pelo Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC);
  6. viabilizar diagnósticos nutricionais de grupos outros que não da clientela atendida na
  rotina dos serviços de atenção primária. Como exemplo, avaliação da estatura em escolares, já realizada em alguns países, ampliando os grupos-alvo e indicadores sob vigilância 106,158 ; avaliação de crianças menores de cinco anos que compareçam às
  campanhas de vacinação, como uma forma a mais de captação de grupos sob risco,
  mediando a baixa cobertura dos serviços de saúde54; avaliação de adultos funcionários de uma determinada instituição (como, por exemplo, no exame anual periódico) 177 , como etapa inicial de um elenco de atividades dirigidas à prevenção de doenças cardiovasculares;
  7. experimentar estratégias de implantação do SISVAN que dêem conta de sua inserção
  na prática da rede de saúde 47,55,57,176 . Estas devem envolver sensibilização e capacitação dos profissionais de todos os níveis, tendo como pano de fundo a preocupação
  de, além da viabilização de um fluxo de dados confiável, contribuir para a mudança
  da postura dos profissionais frente à questão nutricional, influenciando sua conduta na
  prática de atenção à saúde;
  8. redimensionar o fluxo de dados do SISVAN de forma a contemplar o perfil epidemiológico e as características dos agravos nutricionais dos diversos grupos-alvo;
  9. revisar os indicadores de estado nutricional preconizados para o SISVAN, tanto em relação à sua validade (capacidade de expressar o evento que se quer acompanhar)
  quanto em relação à pertinência da escolha de seus pontos de corte, para fins de intervenção na rede (sensibilidade, especificidade, valor preditivo). Quando necessário, investir em estudos de construção e/ou validação de novos índices e/ou pontos de corte;
  10. testar modelos de avaliação formal do SISVAN. Como qualquer sistema de vigilância,
  deve ser submetido a critérios que avaliem (a) a importância dos eventos sob vigilância, através de elementos como, por exemplo, prevalência, severidade e capacidade de
  serem prevenidos; (b) objetivos e componentes do fluxo de dados; (c) a utilidade do
  sistema (se alcança seus objetivos e se isto leva a resultados positivos no perfil de
  saúde da população) (d) seus custos (diretos e indiretos); (e) sua qualidade, determinada, fundamentalmente, por características como: simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade, sensibilidade, valores preditivos positivo e negativo, representatividade e
  oportunidade 50,57,94 .
  
  O investimento nestes temas e experiências poderá propiciar uma ampliação da
  compreensão do papel da rede de saúde frente aos agravos nutricionais da população. Poderá, também, fornecer subsídios para que o SISVAN contribua, de forma mais plena, para
  a maior efetividade das ações implementadas neste campo.
  
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  Trata-se de uma
  publicação de elevado
  alcance pragmático, na
  medida em que questiona e
  fornece elementos de
  decisão para os
  formuladores de políticas,
  planejadores e executores
  de programas e atividades
  de alimentação e nutrição,
  especialmente no contexto
  do setor saúde.
  Aqueles que fazem o
  SISVAN no Brasil e na
  América Latina devem
  consultar este livro como
  uma referência obrigatória
  para se posicionar face às
  questões e desafios desta
  proposta, no sentido de se
  evitar o apriorismo
  "politicamente ingênuo,
  operacionalmente
  ambicioso, embora
  teoricamente elegante"
  mencionado pela Food and
  Agriculture Organization,
  numa observação crítica
  sobre o modelo
  convencional da
  planificação nutricional na
  America Latina e até no
  mundo.
  
  V
  
  igilância Alimentar e Nutricional: Limitações e Interfaces com a Rede de Saúde é
  uma publicação de elevado alcance pragmático, na medida em
  que questiona e fornece elementos de decisões para os formula¬
  dores de políticas, planejadores e
  executores de programas e ativi¬
  dades de alimentação e nutrição,
  especialmente no setor saúde.
  
  E
  
  sta obra consolida a contribuição brasileira no campo
  ainda indefinido da vigilância
  alimentar e nutricional e tem todas as condições para se converter em um marco historiográfico
  do tema.
  
  